Cerrahi Düzeltme Uygulanmış Fallot Tetralojili

Cerrahi Düzeltme Uygulanmış Fallot
Tetralojili Gebede Atriyal Flutter ve
Kardiyoversiyon Uygulaması
Uzm.Dr. Emine Arzu KÖSE*, Doç.Dr. Vedat YILDIRIM**, Dr. Suat DOĞANCI***,
Prof.Dr. Sedat KÖSE****, Prof.Dr. Ahmet COŞAR**
*Çubuk Halil Şıvgın Devlet Hastanesi, Anesteziyoloji Kliniği, Ankara
**Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Ankara
***Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Kalp Damar Cerrahi Anabilim Dalı, Ankara
****Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Kardiyoji Anabilim Dalı, Ankara
ÖZET
Yirmiüç yaşında, 8 yıl önce Fallot tetralojisi için tam cerrahi düzeltme uygulanmış olan 22 haftalık gebe
hastanın elektrokardiografisinde 2:1 iletili atrial flutter mevcuttu. Hemodinamik bozukluğu olan hasta,
sedasyon altında senkronize elektriksel kardiyoversiyonla sinüs ritmine döndürüldü. Aritmi ve kalp hızının
kontrolü için günde 100 mg metoprolol verildi. Gebeliğinin 38. haftasında genel anestezi altında elektif
sezaryen operasyonu ile sağlıklı bir erkek bebek doğurtuldu.
A NAHTAR K ELİMELER
Atriyal flutter, kardiyoversiyon, gebelik, Fallot Tetralojisi
Cardioversion of Atrial Flutter in a Pregnant Woman
with Total Correction of Tetralogy of Fallot
ABSTRACT
A 23 year old pregnant woman, gravida 1, para 0, abortus 0, with a 8-year history of complete surgical repair
of tetralogy of Fallot presented at 22 weeks’ gestation. Electrocardiography revealed atrial flutter with 2:1
conduction. The episode was complicated by hemodynamic instability. Sinus rhythm was restored after synchronized electrical cardioversion under sedation. Metoprolol 100 mg daily was given for arrhytmia and to
control heart rate. She delivered a healthy male baby at 38 weeks of gestation via scheduled cesarean section
under general anesthesia.
K EYWORDS
Atrial flutter, cardioversion, pregnancy, tetralogy of Fallot
İLETİŞİM ADRESİ
Prof.Dr. Sedat KÖSE
Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, Ankara
40
Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi
Giriş
G
ebelikte gerek hormonal faktörler, gerekse kan volümü ve kardiyak outputdaki artış gibi hemodinamik değişikliklerin etkisiyle
taşiaritmilerin insidansında artış gözlenir (1,2).
Sağlıklı gebelerde bu taşiaritmi atakları çoğunlukla antiaritmik tedaviye gereksinim göstermezken, konjenital kalp hastalıkları gibi altta yatan kardiyak hastalığı olan gebelerde ciddi hemodinamik bozukluklara neden olabilir (2).
Konjenital kalp hastalıklarının tedavisinde sağlanan ilerlemeler hastaların yaşam süresi ve kalitesinde düzelme sağladığı gibi bu hastalarda
gebelik oranlarında artış sonucunu da beraberinde getirmiştir (2). Hastaların gebelik sürecinde altta yatan kardiyak sorunun yanı sıra kullanılacak tedavi yaklaşımları ve ilaçların fetüse etkileri de göz önünde bulundurulmalıdır (3).
Bu olgu sunumunda, Fallot tetralojisine yönelik olarak cerrahi tam düzeltme uygulanmış
gebe bir hastada hemodinamik bozulmaya yol
açan 2:1 iletili atriyal flutter atağının elektriksel
kardiyoversiyon ile sinüs ritmine döndürülmesi
deneyimimizi paylaşmak istedik.
Olgu Sunumu
Yirmi üç yaşında, 22 haftalık primipar gebe;
çarpıntı, baş dönmesi, göğsünde sıkışma hissi şikayetleriyle kardiyoloji acil servisde görüldü. 8 yıl önce Fallot tetralojisi nedeniyle cerrahi tam düzeltme uygulanmış olan hasta daha önce geçirilmiş bir çarpıntı atağı tanımlamamaktaydı. Çarpıntı sırasında çekilen 12 derivasyonlu elektrokardiyogramda (EKG) 2:1 iletil Atriyal flutter (A Flutter), sağ dal bloğu ve sağ ventrikül hipertrofisi bulguları mevcuttu (Şekil 1).
ŞEKİL 1
Çarpıntı sırasında çekilen 12 derivasyonlu EKG
CİLT 8, SAYI 1, Şubat 2010
Cerrahi Düzeltme Uygulanmış Fallot Tetralojili Gebede Atriyal Flutter ve Kardiyoversiyon Uygulaması
Kalp hızı (KH) 123/ dakika olan hastada kan
basıncı (KB) 80/ 50 mmHg olarak ölçüldü. Yapılan laboratuvar incelemelerinde tam kan sayımı, karaciğer fonksiyon testleri, böbrek fonksiyon testleri, serum elektrolit değerleri, tiroid
fonksiyon testleri ve kardiyak enzimleri normal değerlerdeydi. Hemodinamik olarak stabil
olmayan hastaya uteroplasental kan akımının
ve fetusun hipotansiyondan olumsuz yönde etkileneceği göz önüne alınarak sedasyon altında
elektriksel kardiyoversiyon ve işlem öncesinde
transözofajiyal ekokardiyografi yapılması planlandı. Hastaya yüz maskesi ile 2 L/dk.’dan oksijen verilirken, 18G kanül ile damar yolu açılıp
pulse oksimetri, noninvaziv kan basıncı ölçümü
ve EKG ile standart monitörizasyon sağlandık-
41
tan sonra 1 mg/kg ketamin intravenöz (IV) verildi. Ketamin ile sedoanaljezi sağlanan hastaya
öncelikle transözofajiyal ekokardiyografi yapıldı ve trombüsle uyumlu bir bulgu saptanmaması
üzerine bifazik eksternal defibrilatörle 50 joule
(J) direkt akım ile senkronize kardiyoversiyon
uygulandı. Kardiyoversiyon sonrası hasta sinüs
ritmine döndü (Şekil 2), ve hemodinamik stabilite sağlandı. Devamlı olarak takip edilen fetal
kalp atımlarında deselerasyon gözlenmedi. KH:
75-80/dakika, KB: 120-125/ 65-70 mmHg olan
hasta kardiyoloji kliniğinde takibe alındı. Hastaya kalp ritmi ve hızını kontrol altında tutmak
için günde 2 kez 50 mg metoprolol ile farmakolojik tedavi başlandı. Tekrarlayan aritmisi olmayan hastada anti-trombotik tedaviye yönelik
ŞEKİL 2
Kardiyoversiyon sonrası çekilen 12 derivasyonlu EKG
CİLT 8, SAYI 1, Şubat 2010
42
Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi
olarak gebeliliği süresince kullanmak üzere düşük ağırlıklı heparin molekülü planlandı. Olgu
kardiyoloji yoğun bakım ünitesinde 48 saat takip edildikten sonra taburcu edildi. Gebeliği süresince metoprolol ile tedavisi sürdürülen, aritmi atağı gözlenmeyen hastada doğum ağrılarının supraventriküler taşikardiyi (SVT) tetikleyebileceği ve maternofetal hemodinaminin bozulabileceği düşünülerek gebeliğin 38. haftasında genel anestezi altında sezaryen operasyonu planlandı. Gebelik 2800 gram ağırlığında,
Apgar skoru 1. dakikada 8, 5. dakikada 9 olan
sağlıklı bir erkek bebeğin doğumuyla sonlandı.
Postoperatif dönemde herhangi bir kardiyak sorunu olmayan hastada günde iki kez 80 mg sotalol ile tedaviye devam edildi.
Tartışma
Gebelik sürecinde ortaya çıkan hormonal ve
hemodinamik değişiklikler nedeniyle gebelerde
aritmiler gebe olmayan popülasyona göre daha
sıklıkla görülür (1,2). Eşlik eden konjenital veya
edinsel bir kardiyak hastalığın varlığında aritmi insidansıyla beraber anne ve fetus yaşamını tehdit eden hemodinamik bozuklukların ortaya çıkma ihtimali de artmaktadır (2). Gebelerde en sıklıkla karşılaşılan SVT, atriyoventriküler reentrant nodal taşikardi (AVNRT) olup
bunu ikinci sıklıkla atriyoventriküler reentrant
taşikardi (AVRT) izler (2,4). Atriyal fibrilasyon (AF) ve A Flutter gebelikte daha az karşılaşılan bir aritmi tipi olmakla beraber genellikle olgumuzda olduğu gibi konjenital veya edinsel bir kardiyak hastalık ya da tirotoksikozla beraberdir. Özellikle hızlı ventrikül cevaplı AF ve
A flatter, ciddi maternofetal hemodinamik bozukluklara yol açabilir (5). Gebelikte karşılaşılan aritmilerin tedavisinde farmakolojik ve kardiyoversiyon gibi non-farmakolojik tedavi yöntemleri kullanılabilir. Ancak antiaritmik ilaçCİLT 8, SAYI 1, Şubat 2010
ların büyük bölümü FDA (US Food and Drug
Administration) tarafından tanımlanmış olan
gebelikte ilaç kullanımıyla ilgili güvenlik sınıflandırılmasında kategori C’de yer almaktadır.
Yani, hayvan çalışmalarında yan etkiler olduğu
gösterilmiştir ve gebe kadınlarda yeterli ve iyikontrollü çalışma yoktur ya da herhangi bir hayvan çalışması yapılmamıştır ve iyi-kontrollü çalışma yoktur (6,7). Bu nedenle özellikle ilk trimestrde, antiaritmik ilaçların kullanımından
mümkün olduğunca kaçınılması önerilmektedir (1, 5-7). Hemodinamik bozukluklara neden
olan hızlı A Flutter’da önerilen öncelikli tedavi
yöntemi 50-100 J direkt akımla senkronize kardiyoversiyondur (2,5-7). Bu olguda da hemodinamik instabilite nedeniyle sedasyon altında bifazik 50 J direkt akımla senkronize kardiyoversiyon uygulanarak sinüs ritmine dönüş sağlandı. Hastanın mevcut hipotansiyonu göz önünde
bulundurularak kardiyoversiyon sırasında sedoanaljezi sağlamak için sempatomimetik etkiyle
kan basıncında artışa neden olduğu bilinen bir
ajan olan ketamin (kategori B) tercih edildi ve
1 mg/kg dozda IV yolla verildi (3,6,7). Kardiyoversiyonla sinüs ritmine dönüş sağlandıktan
sonra kalp hızı ve ritminin kontrolü için günde
iki kez 50 mg metoprolol (kategori C) ile farmakolojik tedaviye başlandı. Beta bloke edici ajanlar ve digoksin; supraventriküler aritmilerin tedavisi için ACC/AHA/ESC tarafından hazırlanmış olan tedavi kılavuzunda gebeler için ilk sırada önerilen ilaçlardır (7). Digoksinin gebelikte güvenle kullanımına ait deneyimler sayıca
daha fazla olmakla beraber aritmilerin tedavisi ve profilaksisindeki etkinliği gösterilmemiştir. Propranolol ve metoprolol gibi beta bloker
ajanların kullanımından ilk trimestirde kaçınılması önerilmekte; 2 ve 3. trimes süresince kullanımlarının güvenli olduğu bildirilmektedir
(7). Yine bir beta bloke edici olan sotalol’ün ge-
Cerrahi Düzeltme Uygulanmış Fallot Tetralojili Gebede Atriyal Flutter ve Kardiyoversiyon Uygulaması
belerde antiaritmik amaçla kullanımına ait klinik deneyimler yeterli olmadığından gebelerde
kullanımına temkinle yaklaşılması önerilmektedir (7). Atenolol ise Amerikan FDA tarafından Kategori D’de yer alan yani gebelikte kullanımı kontrendike olan ilaçlar arasında gösterilmektedir (7).
Gebeliği süresince metoprolol ile tedavisi
sürdürülen ve aritmi atağı gözlenmeyen hastada doğum ağrılarının SVT’yi tetikleyebileceği ve maternofetal hemodinaminin bozulabileceği düşünülerek gebeliğin 38. haftasında genel
anestezi altında sezaryen operasyonu planlandı.
2 mg/kg propofol (kategori B), 1 µgr/kg fentanil (kategori B) ve 0.6 mg/kg rokuronyum ile
anestezi indüksiyonunu takiben endotrakeal entübasyon uygulandı. %50 oksijen - % 50 hava
karışımı içinde 1 MAC sevofluran (kategori B)
ile anestezi idamesi sağlandı. Anestezi indüksiyonunda, intraoperatif ve postoperatif dönemde
hemodinamik bulgular stabil seyretti, kardiyak
problemle karşılaşılmadı.
Konjenital kalp hastalıklarının tedavisinde
kaydedilen ilerlemenin sonucu olarak hastala-
43
rın yaşam süreleri ve kalitelerinde artışla beraber bu hastalarda gebelik oranları da artmıştır.
Literatürde de bildirildiği gibi en sıklıkla görülen siyanotik konjenital kalp hastalığı olan Fallot tetralojisinin cerrahi tedavisi sonrasında kullanılan farmakolojik ajanların teratojenik etkileri göz önünde bulundurularak düzenlenen bir
tedavi ile hastalar gebeliği iyi tolere etmektedir (8,9). Fallot tetralojili annelerin bebeklerinde konjenital kalp hastalıkları genel popülasyona göre daha sıklıkla ortaya çıkmaktadır (8,
9). Ancak olgumuzda yenidoğanda herhangi bir
konjenital anomali saptanmadı.
Gebelerde A Flutter sık gözlenmemekle beraber özellikle eşlik eden konjenital veya edinsel bir kalp hastalığıyla beraber olduğunda maternal hemodinamide ciddi bozulmalara yol
açabilmektedir. Bu olguda olduğu gibi anne ve
fetus hayatını tehdit eden hemodinamik instabiliteye neden olan veya farmakolojik tedaviye dirençli SVT olgularında 50-100 J direkt akımla
senkronize kardiyoversiyon uygulaması ilk sırada önerilen bir tedavi yöntemidir.
K AYNAKLAR
1. Yeomans ER, Gilpstrap LC. Physiologic changes in
pregnancy and their impact on critical care. Crit Care Med
2005; 33: 256-8.
6. Joglar JA, Page RL. Treatment of cardiac arrhythmias
during pregnancy: safety considerations. Drug Saf 1999; 20:
85-94.
2. Lin CH, Lee CN. Atrial fibrillation with rapid ventricular
response in pregnancy. Taiwan J Obstet Gynecol 2008;
47:327-3.
7. Blomström-Lundqvist C, Scheinman MM, Aliot EM,
et al. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of
patients with supraventricular arrhythmias. J Am Coll
Cardiol 2003; 42: 1493-1531.
4. Perloff JK. Epidemiology of heart disease and pregnancy:
In: Zipes D, Rowlands D, eds. Progress in cardiology.
Philedelphia:Lea and Febiger, 1992.
5. Trappe HJ. Acute therapy of maternal and fetal arrhytmias during pregnancy. J Intensive Care Med 2006; 21:
305-15.
8. Pedersen LM, Pedersen Ta, Ravn RB, Hjortdal VE.
Outcomes of pregnancy in women with tetralogy of Fallot.
Cardiol Young 2008; 18: 423-9.
9. Veldtman GR, Connolly HM, Grogan M, Ammash NM,
Warnes CA. Outcomes of pregnancy in women with tetralogy of Fallot. J Am Coll Cardiol 2004; 44: 174-
CİLT 8, SAYI 1, Şubat 2010