Kardiyopulmoner Resüsitasyon

Kardiyopulmoner Resüsitasyon
Dr.Sedat Yıldız
Kanıtların Değerlendirilmesi - 1
• Kanıt ve öneri
– %25’inin class I,
– %68’inin class II,
– %7’sinin class III
www.noralterapikursu.com - Dr.Sedat Yıldız
Kanıtların Değerlendirilmesi - 2
• Kanıt düzeyleri,
– %1’i A düzeyinde,
– %15’i B-R (randomize çalışmalar dayanan),
– %15’i B-NR düzeyinde (nonrandomize çalışmalar
dayanan),
– %46’si C-LD (limited data – sınırlı veri),
– %23’ünün C-EO (expert opinion – uzman görüşü)
www.noralterapikursu.com - Dr.Sedat Yıldız
www.noralterapikursu.com - Dr.Sedat Yıldız
Etik Konular
• Ekstrakorporeal resüsitasyon
• Arrest sırasındaki prognostik faktörler
• Preterm infantlarda prognostik skorların kanıt
derecelendirmesi
• Çocuk ve erişkinlerde kardiyak arrest sonrası
prognoz tahmini
• Kardiyak arrest sonrası organ transplantasyonu
www.noralterapikursu.com - Dr.Sedat Yıldız
• Sağkalım zincirindeki değişiklik
– Hastane içi arrestler
– Hastane dışı kardiyak arrestler
• Hastane dışı arrestler: Arrestin tanınması,
yardım çağırılması, KPR’ye başlanması…
• Hastane içi arrestler: Hastane içinde yaratılan
farkındalık, bölümler arası uyumlu çalışma…
www.noralterapikursu.com - Dr.Sedat Yıldız
Yeni Zincir
www.noralterapikursu.com - Dr.Sedat Yıldız
Temel Yaşam Desteği
(Sağlık Profesyoneli Olmayanlar) - 1
• Acil yanıt sisteminin aktivasyonu (mobil cihazlar sayesinde kurtarıcının
hastanın başından ayrılması şart değildir).
• Nefes almayan veya normal nefes almayan (gasping vb) bir hasta için acil
yanıt sisteminin aktivasyonu gereklidir.
• Tek kurtarıcı için A-B-C yerine C-A-B.
• Tek kurtarıcı göğüs kompresyonlarına öncelikle başlamalıdır (30:2
oranında).
• Kompresyonlara olabildiğince az ara verilmelidir, abartılı ventilasyondan
kaçınılmalıdır.
• Önerilen göğüs kompresyon hızı 100-120/dk’dır (eski kılavuzdan farklı
olarak).
• Göğüs kompresyon derinliği 5 cm olmalıdır, kompresyon sırasında 6 cm
geçilmemelidir (eski kılavuzdan farklı olarak).
• Olası opioid ilişkili acil durumlarda, eğitimli halktan kurtarıcılar için
naloksan uygulaması düşünülebilir (intramuskuler / intranazal).
www.noralterapikursu.com - Dr.Sedat Yıldız
Temel Yaşam Desteği
(Sağlık Profesyoneli Olmayanlar) - 2
• Otomatik eksternal defibrilatör (AED) kullanımının etkin KPR ile
birlikte sağkalımı artırdığı bilinmektedir. Evlerde AED kullanımıyla
ilgili kanıtlar belirsizken, topluma açık yerlerde AED kullanımı
özendirilmelidir.
• Acil yanıt sisteminde görev alan dispatcherlar, hastanın
cevapsızlığını değerlendirmek üzere kurtarıcıları
yönlendirebilmelidir.
• Eğitimsiz halktan kurtarıcılar, diğer kurtarıcılar olay yerine gelinceye
kadar hands-only CPR yapmalıdırlar.
• Eğer halktan kurtarıcılar, kurtarıcı nefes verebileceklerse; 30:2
oranında ventilasyon uygulayabilirler.
• Halktan kurtarıcı eğer ilkyardım konusunda eğitim aldılarsa, kurtarıcı
nefes vererek temel yaşam desteği uygulamalıdırlar.
www.noralterapikursu.com - Dr.Sedat Yıldız
Temel Yaşam Desteği
(Sağlık Profesyonelleri) - 1
• Yüksek kaliteli resüsitasyon (kompresyon
derinliği, frekansı, abartılı ventilasyondan
kaçınma) ana hedeftir.
• Kompresyon hızı 100-120/dk, derinliği 5
cm’dir.
• Hedef kompresyon fraksiyonu %60’tır.
– Kompresyon fraksiyonu: total KPR süresinin ne
kadarının kompresyona ayrıldığı.
www.noralterapikursu.com - Dr.Sedat Yıldız
Temel Yaşam Desteği
(Sağlık Profesyonelleri) - 2
• Kardiyak arrest esnasında pasif solutma
tekniklerinin uygulanması düşünülebilir.
• KPR sırasında ileri havayolu uygulanabilen
hastalarda basitleştirilmiş ventilasyon hızı her
6 sn’de bir nefestir.
• Temel yaşam desteği uygulayan sağlık
personelinden, kurtarıcı nefes uygulaması da
beklenmektedir.
www.noralterapikursu.com - Dr.Sedat Yıldız
www.noralterapikursu.com - Dr.Sedat Yıldız
www.noralterapikursu.com - Dr.Sedat Yıldız
Alternatif Teknikler ve Cihazlar
• Impedans threshold device’ın rutin kullanımı
önerilmemektedir (eski kılavuzdan farklı olarak).
• Mekanik göğüs kompresyon cihazlarının rutin kullanımı
önerilmemektedir. Buna rağmen bazı spesifik durumlarda
(kurtarıcı sayısı az, uzamış KPR gereksinimi, hipotermik
arrest, hareketli bir ambulansın içinde, anjiyografi
esnasında, ekstrakorporeal KPR’ye hazırlanılırken
kullanılması düşünülebilir.
• Resusitasyon esnasında ekstrakorporeal oksijenizasyon
uygulaması seçilmiş hastalarda düşünülebilir. Bu uygulama
için resusitasyon sırasında geniş ven ve arter kanülasyonu
gerekli olduğundan, seçilmiş hasta gruplarında uygulanması
daha mantıklıdır.
www.noralterapikursu.com - Dr.Sedat Yıldız
Erişkin İleri Kardiyak Yaşam Desteği
• Eski öneri olan, vazopressinin kardiyak arrestte epinefrinin ilk ve ikinci
dozlarının yerinde kullanılabileceği kısmı algoritmden çıkarılmıştır
(algoritmin sadeleştirilmesi için).
• Şoklanabilir olmayan bir ritm varlığında, epinefrin olabildiğince erken
uygulanmalıdır.
• Entübe olan hastalarda 20 dakikalık KPR’nin ardından kapnografik ölçümde
ETCO2’nin <10 mmHg ölçülmesi resüsitasyonun sonlandırılması için
kullanılabilecek parametrelerden biridir.
• Kardiyak arrestte lidokain kullanımını destekleyen hala yeterli kanıt
olmamasına karşın, VF/nabızsız VT durumunda ritmin dönüşünün
ardından, hastalara lidokain başlanması veya uygulanan lidokain
tedavisinin sürdürülmesi düşünülebilir (tekrarlayan VF/VT’yi engelliyor,
uzun dönem sonlanımda olumlu/olumsuz etkisi yok).
• VF/nabızsız VT sonrasında hastaneye yatan hastalarda, iv veya oral beta
bloker başlanması düşünülebilir. Kardiyak arrestte rutin beta bloker
kullanımını destekleyen kanıtlar oldukça sınırlıdır.
www.noralterapikursu.com - Dr.Sedat Yıldız
Postkardiyak Arrest Bakım - 1
• Hastane dışında kardiyak arrest olan bir hastanın arrest nedeninin
STEMI veya olası kardiyak etyolojiye bağlı olduğu düşünülüyorsa, bu
hastalara gecikmeden (hastaneye yattıktan sonra değil) koroner
anjiyografi uygulanmalıdır. Perkutan koroner girişim ve
trombolitikler, hastanın koma durumundan bağımsız olarak endike
hastalara uygulanmalıdır.
• Tüm komatöz hastalar, en az 24 saat hedefli sıcaklık yönetimine
(hipotermi) tabi tutulmalıdır. (2010 kılavuzunda 32-34 C olarak
geçen hedef sıcaklıklar, burada 32-36 C olarak güncellenmiştir.
Hedef sıcaklık, klinisyenin tercihleri ve hastanın kliniğine göre
belirlenmelidir.
• 24 saati geçen sürelerde, aktif sıcaklık yönetimi bu hastalar için
düşünülmelidir. Bunun nedeni, 24 saatin ardından kontrolsüzce
yükseltilen sıcaklığın da nörolojik sonlanımı kötüleştirebilmesi
olasılığıdır.
www.noralterapikursu.com - Dr.Sedat Yıldız
Postkardiyak Arrest Bakım - 2
• Hastane öncesi hipotermi veya hedefli sıcaklık yönetimi önerilmemektedir.
• Postkardiyak arrest bakımda hedeflenmesi gereken hemodinamik nokta,
sistolik kan basıncının > 90 mmHg veya ortalama arteryel basıncın > 65
mmHg olmasının sağlanmasıdır.
• Kardiyak arrest sonrasında prognoz belirlenmesi; 72 saatten önce
yapılmamalıdır. Sedasyon ve paralizi uygulamaları bu süreyi de uzatabilir.
Kardiyak arrestin 72. saatinde pupiller refleksin alınamaması, myoklonik
statusun (jerk değil) devam ediyor olması, N20 somatosensoryel uyarılmış
potansiyellerin yokluğu (24-72 saatte), arrestin 2.-6. günlerinde MR’da
belirgin difüzyon kısıtlaması, 72. saatte EEG’de reaktivite yokluğu – dirençli
satatus varlığı kötü nörolojik sonlanım belirteçleridir.
• Kardiyak arrest esnasında resüsite edilen, fakat sonradan ölüme / beyin
ölümüne ilerleyen hastalar potansiyel organ donörlüğü açısından
değerlendirilmelidirler.
www.noralterapikursu.com - Dr.Sedat Yıldız
Akut Koroner Sendrom - 1
• Olası AKS hastalarına hastane öncesinde 12 derivasyonlu EKG
çekilmelidir.
• Yeterince deneyimi olmayan kişiler, bilgisayar yardımlı EKG okuma
programlarını kullanabilirler.
• Hastane öncesi EKG’de STEMI tespit edilmesi durumunda, gelinen
hastane ve kateter laboratuvarı bu konuda uyarılmalıdır.
• Hastane öncesinde perkutan koroner girişim (PKG) yapılabilen bir
hastaneye doğrudan gidilebilmesi mümkünse, hasta buraya
götürülmelidir.
• Eğer STEMI hastası PKG uygulanamayan bir hastaneye getirildi ve
trombolitik uygulandı ise, PKG yapılabilen bir merkeze tercihen 3-6
saat içinde, eğer bu yapılamadıysa ilk 24 saat içinde sevk edilmelidir.
www.noralterapikursu.com - Dr.Sedat Yıldız
Akut Koroner Sendrom - 2
• AKS tanısının dışlanması için tek başına high sensitif Troponin T veya
Troponin I kullanılması yüksek mortaliteyle ilişkilidir. Buna karşın bir
risk skoruyla birleştirilmesi (TIMI 0-1, HEART skoru ve Vancouver
risk skorlarının düşük riskli olması gibi) ve 0.- 2. saatlerde negatif
high sensitif Troponin I ölçümü yapılması durumunda risk oldukça
azalmaktadır (30 günlük majör advers kardiyak olay < %1).
• Hastane öncesinde hastalara ADP inhibitörü ve heparin
verilmesinin, gösterilmiş bir fayda veya zararı yoktur (hastanede
uygulanmasına göre).
• Satürasyonu > %94 olan hastalara rutin oksijen uygulanması
zararlıdır.
• STEMI hastalarında anfraksiyone heparin veya bivalirudinin hastane
öncesi kullanılması düşünülebilir.
• Primer PKG’ye giren hastalarda enoksaparin uygulaması, standart
heparin yerine düşünülebilir.
www.noralterapikursu.com - Dr.Sedat Yıldız
Pediatrik Temel Yaşam Desteği - 1
• KPR sekansı C-A-B’dir.
• Arrest olan hastada tek kurtarıcı olması
durumunda, eğer kurtarıcı ani kollapsa şahitse
112 aktivasyonu yapıp ardından KPR’ye
dönmektedir.
• Eğer ani kollaps sözkonusu değilse (tanıklı
değilse), kurtarıcı 30:2 oranında KPR
uygulamakta, 2 dakikanın sonunda hala yalnız
olması durumunda acil yanıt sistemini aktive
etmektedir.
www.noralterapikursu.com - Dr.Sedat Yıldız
Pediatrik Temel Yaşam Desteği - 2
• Çoklu kurtarıcı durumunda, bir kişi acil durum sistemini
aktive ederken, diğer kişi doğrudan KPR uygulamaya
başlamakta (30:2), yanına aktivasyonu yapan kişi geldikten
sonra 15:2 oranında kompresyon ve ventilasyona devam
etmektedir.
• Pediatrik hastalarda göğüs kompresyonları, göğüs ön-arka
mesafesini 1/3 oranında çöktürecek ölçüde olmalıdır. Bu
infantlarda yaklaşık 4 cm’e, pediatrik hastalarda ise 5 cm’e
denk gelir.
• Kompresyon hızı 100-120/dk’dır.
• İnfant ve çocuklarda kompresyon + ventilasyon
uygulanmalıdır. Fakat kurtarıcı eğer ventilasyon yapamıyor
veya yapmak istemiyorsa, hands-only KPR da uygulayabilir.
www.noralterapikursu.com - Dr.Sedat Yıldız
Pediatrik Temel Yaşam Desteği - 1
• Özellikle septik şoktaki çocuklarda erken izotonik sıvı
tedavisi gittikçe önem kazanmaktadır. Şoktaki çocuklarda 20
cc/kg başlangıç sıvı bolusu uygulanmalıdır. Kritik bakım
olanaklarına uzak merkezlerde (inotropik destek veya
mekanik ventilasyonun sağlanamaması), hızlı sıvı bolusları
tehlikeli olabilir.
• Pediatrik entübasyonlarda, premedikasyonda (bradikardinin
engellenmesine yönelik) atropin uygulanması
önerilmemektedir (eski kılavuzdan farklı olarak).
• KPR esnasında, KPR’nin kalitesinin değerlendirilmesine
yönelik olarak invaziv hemodinamik monitorizasyon
düşünülebilir.
www.noralterapikursu.com - Dr.Sedat Yıldız
Pediatrik Temel Yaşam Desteği - 2
• Refrakter VF ve nabızsız VT tedavisi için amiodaron veya
lidokain kullanılabilir
• Kardiyak arrest esnasında epinefrin kullanılmalıdır (öneri
düzeyi azaltılmış).
• Konusunda deneyim ve ekipmanı yeterli olan merkezlerde,
hastane içi arrestlerde ekstrakorporeal KPR uygulaması
düşünülebilir.
• Komatöz çocuklarda 5 günlük 36-37.5 C sıcaklık yönetimi
veya 2 günlük sürekli hipotermi (32-34 C) düşünülebilir (eski
öneri hepsi için 32-34 C sıcaklığı hedeflemekteydi).
• Kötü sonlanımı arrest sırası veya sonrasında yeterince güçlü
şekilde öngören bir prognostik faktör yoktur.
• Oksihemoglobin saturasyonu > %94 tutulmaya çalışılmalıdır.
www.noralterapikursu.com - Dr.Sedat Yıldız
İlkyardım - 1
• Stroke değerlendirmesi Face, Arm, Speech, Time
(FAST) veya Cincinnati Hastane Öncesi
Değerlendirme Ölçeği kullanılarak yapılmalıdır.
• Hafif semptomatik hipoglisemisi olan
hastalarda,oral glukoz (tabletleri) kullanılabilir.
• Açık göğüs yaralanmasıyla karşılaşan bir
ilkyardımcı, bu yaralanmayı örtmeden, üstü açık
şekilde bırakabilir. Bu önerinin nedeni,
ilkyardımcılar tarafından uygunsuz şekilde
kapatılan göğüs yaralanmalarının tansiyon
pnömotoraksa dönüşmesiyle ilgili çekincedir.
www.noralterapikursu.com - Dr.Sedat Yıldız
İlkyardım - 2
• Herhangi bir ilkyardım görevlisinin, hastaya
oksijen kullanmasıyla ilgili yeterince kanıt yok.
• Göğüs ağrısı: Miyokard infarktı olabileceği
düşünülen hastalara, eğer bu hastaların daha
önceden aspirin allerjileri yoksa bir erişkin veya iki
düşük doz aspirini çiğnemesi söylenebilir.
• İlkyardımcılar tarafından travma hastalarına, rutin
servikal boyunluk uygulanması önerilmemektedir.
www.noralterapikursu.com - Dr.Sedat Yıldız
Sosyal Medya
• Sosyal medya aktivasyonu ve mobil telefon
kullanımı kardiyak arrest yönetiminde faydalı
olabilir. Potansiyel olarak zararsızdır.
www.noralterapikursu.com - Dr.Sedat Yıldız