146-149 sadece medikal

Olgu Sunumu/Case Report
Sadece Medikal Tedavi ile Kür Sağlanan
Bir Brucella Endokardit Olgusu
Kutbeddin DEMİRDAĞ*, Nuran AKMİRZA İNCİ*, Mehmet ÖZDEN*,
Gülden ESER KARLIDAĞ*, Yılmaz ÖZBAY**
* Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı,
** Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, ELAZIĞ
ÖZET
Bruselloz olgular›nda endokardit nadir görülen bir komplikasyon olmakla birlikte, hastal›¤a ba¤l› geliflen
ölümlerin büyük ço¤unlu¤undan sorumludur. Bu yaz›da, önceden mitral darl›¤› olan ve rekürren bruselloz seyri s›ras›nda Brucella endokarditi geliflen bir olgu sunulmufltur. Bu hastada, cerrahi tedaviye gerek duyulmaks›z›n sadece medikal tedavi ile vejetasyonlar›n kayboldu¤u ve hastan›n tamamen iyileflti¤i görülmüfltür. Prostetik kapak, ekstravalvüler bozukluk, konjestif kalp yetmezli¤i, apse formasyonu ve valvüler dejenerasyon gibi
risk faktörlerinin efllik etmedi¤i Brucella endokarditli hastalarda sadece kombine ve uzun süreli antibiyotik tedavisi yeterli olabilmektedir.
Anahtar Kelimeler: Brucella endokarditi, Mitral stenoz, Medikal tedavi
SUMMARY
A Case of Brucella Endocarditis Treated by Only Medical Therapy
Endocarditis is a rare complication of brucellosis cases, but is the most frequent cause of brucellosis-related deaths. We present a case of Brucella endocarditis occurring during course of recurrent brucellosis in
a patient with history of mitral valve stenosis. The patient was cured with medical therapy alone without need for any surgical intervention. Long-term combined antibiotic treatment may be sufficient for Brucella endocarditis when there is no associated risk factors including prosthetic valve, extravalvular impairment, congestive heart failure, abscess formation and valvular degeneration.
Key Words: Brucella endocarditis, Mitral stenosis, Medical treatment
Bruselloz, Brucella türlerinin etken olduğu, ülkemiz de dahil olmak üzere dünyada yaygın olarak görülen, pek çok organ ve sistemi etkileyen zoonotik
bir infeksiyon hastalığıdır.
Brucella endokarditi (BE); brusellozun nadir görülen bir komplikasyonu olmakla birlikte, hastalığa
bağlı ölümlerin büyük çoğunluğundan sorumludur[1,2]. Brucella türleri romatizmal ateş veya konjenital malformasyonlar ile hasar görmüş kalp kapağına yerleşmekle birlikte nadiren normal kalp kapağı-
146
na da yerleşebilir. En sık aort kapağı daha az sıklıkla
mitral kapak tutulmaktadır[3-5].
BE’nin tanı ve tedavisi etkenin izolasyonunun
zorluğu ve klinik olarak sinsi progresyon göstermesi
nedeniyle zordur. BE’nin tedavisinde fikir birliği olmamakla birlikte sıklıkla medikal ve cerrahi tedavi
birlikte uygulanmaktadır. Bu yazıda, önceden mitral
darlığı olan ve nüks bruselloz seyri sırasında BE gelişen, cerrahi tedavi uygulanmaksızın medikal tedavi
ile kür sağlanan bir olgu sunulmuştur.
FLORA 2008;13(3):146-149
Sadece Medikal Tedavi ile Kür Sağlanan
Bir Brucella Endokardit Olgusu
OLGU SUNUMU
Yaygın eklem ve kalça ağrısı, ateş ve kilo kaybı
şikayetleri ile ortopedi polikliniğine başvuran 35 yaşındaki erkek hasta Brucella standart tüp aglutinasyon (STA) testinin 1/640 olarak rapor edilmesi üzerine kliniğimize yatırıldı.
Fizik muayenesinde; genel durumu iyi olan hastada, aksiller ateş 37.8°C, nabız 72/dakika, TA
130/80 mmHg ve mitral odakta 3/6 şiddetinde sistolik üfürüm saptandı. Hastanın bilateral femoral sinir
germe testi pozitif idi. Diğer sistem muayeneleri normaldi. Hastanın özgeçmişinde sekiz yıldır mitral darlık
nedeniyle kardiyoloji kliniğince takip edildiği, operasyon önerilmesine rağmen kabul etmediği öğrenildi.
Laboratuvar incelemesi: Tam kan sayımında lökosit 10.050/mm3 (%54 nötrofil, %36 lenfosit, %6
monosit); hemoglobin 14 g/dL, hematokrit %41;
trombosit 256.000/mm3; eritrosit sedimentasyon
hızı (ESH) 53 mm/saat; C-reaktif protein (CRP) 31
mg/L (normal değeri 0-5 mg/L) olarak saptandı.
Karaciğer fonksiyon testleri (AST 63 IU/L, ALT 85
IU/L) orta derecede yükselmişti. Diğer biyokimyasal
değerleri ve idrar tetkiki normal idi. Alınan kan kültürlerinde Brucella spp. üredi. Hastaya akut bruselloz tanısı ile doksisiklin (2 x 100 mg/gün, oral) ve rifampisin (1 x 600 mg/gün, oral) kombinasyon tedavisi başlandı. Hastanın mitral stenozu olduğu için endokardit açısından transtorasik ekokardiyografi yapıldı. Ekokardiyografi incelemesinde vejetasyon saptanmadı.
Hastanın takiplerinde dördüncü günden sonra
ateşi geriledi. Şiddetli bel ağrısı olan ve tedavi ile gerilemeyen hastaya lomber manyetik rezonans çekildi. Sağ nöral köke bası yapan santral disk protrüzyonu saptandı. Spondilit lehine bir bulguya rastlanılmadı. Takiplerinde herhangi bir şikayeti olmayan hasta
tedavisinin 45 güne tamamlanması planlanarak taburcu edildi.
Demirdağ K, Akmirza İnci N, Özden M, Eser Karlıdağ G, Özbay Y.
%7 monosit); hemoglobin 14 g/dL, hematokrit
%44; trombosit 127.000/mm3; ESH 41 mm/saat;
CRP 11.8 mg/L idi. Diğer biyokimyasal değerleri
ve idrar tetkiki normaldi. Hastaya nüks bruselloz tanısı ile doksisiklin (2 x 100 mg/gün, oral) ve streptomisin (1 g/gün, intramusküler) kombinasyonu
başlandı. Özgeçmişindeki mitral stenoz öyküsü nedeniyle tekrar transtorasik ekokardiyografi yapıldı.
Transtorasik ekokardiyografide, mitral kapağın kalsifik, açılımının 1.1 cm2 ve kapak üzerinde hareketli iki adet vejetasyon olduğu izlendi (Resim 1). Hastanın alınan kan kültürlerinde tekrar Brucella spp.
üredi. Brucella infektif endokardit tanısı ile tedaviye rifampisin (1 x 600 mg/gün, oral) eklenerek üçlü kombinasyon tedavisine geçildi. Takiplerinde ateşi beşinci günde geriledi.
Hastaya tedavinin ikinci haftasında kontrol transözefageal ekokardiyografi yapıldı ve vejetasyonların
bir tanesinin küçülmekle birlikte her ikisinin de sebat
ettiği tespit edildi (Resim 2). Takiplerinde herhangi
bir komplikasyon gelişmeyen hasta kalp-damar cerrahisi, kardiyoloji ve kliniğimizce tekrar değerlendirildi. Hastanın medikal tedavisinin altı-sekiz haftaya
tamamlandıktan sonra tekrar değerlendirilmesine
karar verildi.
Kliniğimizce takibi yapılan hastanın 21. günde
streptomisin tedavisi sonlandırılarak yerine trimetoprim-sülfametoksazol (TMP-SMZ) (2 x 160/800
mg/gün, PO) ilave edildi. Tedavinin sekizinci haftasında hastaya yapılan kontrol transözefageal ekokardiyografi incelemesinde vejetasyonların kaybolduğunun belirlenmesi üzerine hastanın medikal tedavi ile
izlenmesine karar verildi. Tedavinin üçüncü ayında
klinik ve laboratuvar bulguları gerileyen hastada brusella STA titresinin 1/320 olduğu saptandı. Tedavinin altıncı ayında yapılan kontrolde herhangi bir patolojiye rastlanılmadı ve tedavi sonlandırıldı (Resim 3).
Tedavisi 45 güne tamamlanan ve tedavi sonrası
iki aylık izleminde şikayeti olmayan hasta son bir
haftadır ateş ve bel ağrısı şikayeti ile tekrar polikliniğimize başvurdu. Tekrarlanan brusella STA’nın
1/640 olması üzerine hasta ikinci kez kliniğimize
yatırıldı.
Fizik muayenesinde genel durumu orta, aksiller
ateş 38.3°C, TA 110/80 mmHg, nabız 78/dakika
idi. Mitral odaktaki 3/6 şiddetindeki sistolik üfürümünün dışında diğer sistemik muayeneleri normaldi.
Laboratuvar incelemesinde tam kan sayımında
lökosit 8190/mm3 (%53 nötrofil, %35.7 lenfosit,
FLORA 2008;13(3):146-149
Resim 1. Hastanın transtorasik ekokardiyografisinde kalsifik mitral kapak ve üzerindeki vejetasyonlar.
147
Demirdağ K, Akmirza İnci N, Özden M, Eser Karlıdağ G, Özbay Y.
Sadece Medikal Tedavi ile Kür Sağlanan
Bir Brucella Endokardit Olgusu
rin yarısından fazlasından sorumludur[1-3]. Aort kapağı tutulumu mitral kapağa göre daha sıktır. Doğal kapakları tutabileceği gibi önceden var olan kapak lezyonu BE’ye zemin hazırlayabilmektedir. Mitral kapağı tutan BE olgularında hemen daima altta yatan kapak lezyonunun varlığı bildirilmektedir[3-5]. Olgumuzda da endokardit mitral darlık zemininde gelişmiştir.
Resim 2. Tedavinin ikinci haftasında transözefageal ekokardiyografi. Vejetasyonlarda küçülme tespit
edildi.
Resim 3. Tedavinin altıncı ayında transtorasik
ekokardiyografi. Patolojiye rastlanmadı.
TARTIŞMA
Bruselloz, oldukça geniş klinik bulguları olan ve
pek çok sistemi etkileyebilen bir hastalıktır. Brucella
infeksiyonunun kendine özgü, diğer infeksiyonlardan ayırt edici belirtileri yoktur. Klasik olarak titreme
ile yükselen ateş, aşırı terleme, baş ağrısı, kırıklık,
halsizlik, kilo kaybı, bel ve yaygın vücut ağrıları ile
seyreder. Klinik olarak subklinik, akut, subakut ve
kronik seyir gösterebilir. Hastalığın ister tedavi ile ister tedavisiz iyileştikten sonra yeniden akut bir şekilde başlaması “nüks bruselloz” olarak isimlendirilir.
Genellikle hastalıktan üç-altı ay sonra olur. Olguların
%5’inden fazlasında relaps görülür. Relapsın sebebi
bakterilerin fagositler içinde, granülomlarda ve süpüratif odaklarda bulunmasıdır. Yüksek ateş ve daha
şiddetli semptomlarla seyredebilir ve reinfeksiyondan ayrılması güçtür[6]. Olgumuz tedavi sonlandırıldıktan iki ay sonra şikayetlerinin tekrar başlaması
nedeniyle nüks bruselloz olarak kabul edildi.
Brusellozda endokardit komplikasyonu %0.4-2
oranında görülmekle birlikte bruselloza bağlı ölümle-
148
BE’de genel semptomların yanı sıra kalp yetmezliği, akut aort ve/veya mitral regürjitasyon, bradiaritmi, kardiyak fistül, mikroapseler, kalsifikasyonlar ve
kommissür dejenerasyonu görülebilir[7-9]. BE tanısı
klinik bulgular, ekokardiyografide infektif endokarditle uyumlu bulguların saptanması, kan kültüründe
etkenin üretilmesi ve/veya pozitif serolojik testler ile
konur[1,3,10]. Olgumuzda BE tanısı kan kültür pozitifliği, STA pozitifliği ve transtorasik ekokardiyografide vejetasyon saptanması ile konuldu.
BE’nin tedavisinde medikal ve cerrahi tedavi
kombinasyonu önerilmektedir[11,12]. Kalp yetmezliği
gelişmesi, hemodinamik bozukluk, büyük vejetasyon
ve emboli varlığı başlıca cerrahi endikasyonlarıdır.
Çoğu araştırmacı tarafından tek başına antibiyotik tedavisi önerilmemekle birlikte, sadece antibiyotik tedavisi ile kür sağlanan ve cerrahiye gereksinim duyulmayan olgular da bildirilmiştir[11,13]. Nisbeten hafif
ekstravalvüler bozukluğu olan, antibiyotik tedavisi
başlamadan önce semptomatik periyodu kısa süren
ve konjestif kalp yetmezliği olmayan hastalarda sadece medikal tedavi düşünülebileceği bildirilmektedir.
Diğer yandan, prostetik kalp kapağı veya antibiyotik
tedavisine dirençli apsesi olan hastalarda cerrahi tedavi düşünülmelidir[11,12]. Murdaca ve arkadaşları tarafından prostetik mitral kapağı olan ve BE gelişen
bir vakanın medikal tedavi ile altı haftalık izlemde
ateşsiz kaldığı, kan kültürünün negatifleştiği ve transözefageal ekokardiyografide vejetasyonun kaybolduğu bildirilmiştir[14]. Aynı vakada, konjestif kalp yetmezliği gelişmediği için ve septik vejetasyonun kaybolması nedeniyle sadece medikal tedavi ile devam
edilmiş ve hastada tam remisyon gözlenmiştir. Mert
ve arkadaşları; relaps bruselloz geçiren ve endokardit
gelişen bir vakada cerrahi tedavi uygulamaksızın dört
ay medikal tedavi ile tam kür sağladıklarını bildirmişlerdir[15]. İnceledikleri literatürlerde BE’li hastalarda
prostetik kapak, kalp yetmezliği, apse formasyonu ve
valvüler dejenerasyon gibi risk faktörlerinin yokluğunda tek başına medikal tedavinin, cerrahi ve medikal
tedavi kombinasyonuna alternatif olabileceğini belirtmişlerdir. Olgumuzun izleminde de kan kültürünün
negatifleşmesi, STA titresinin düşmesi, herhangi bir
kardiyak komplikasyon gelişmemesi ve vejetasyonla-
FLORA 2008;13(3):146-149
Sadece Medikal Tedavi ile Kür Sağlanan
Bir Brucella Endokardit Olgusu
Demirdağ K, Akmirza İnci N, Özden M, Eser Karlıdağ G, Özbay Y.
rının altı-sekiz hafta gibi kısa sürede kaybolması nedeniyle cerrahi tedavi düşünülmedi.
5.
Akıncı E, Göl MK, Balbay Y. A case of prosthetic mitral
valve endocarditis caused by Brucella abortus. Scand J
Infect Dis 2001;33:71-2a.
BE’nin medikal tedavisinde kullanılan antibiyotikler ve tedavi süresi konusunda tam bir görüş birliği
yoktur. Antimikrobiyal tedavi olarak doksisiklin ve
streptomisin kombinasyonuna yüksek doz TMPSMZ veya rifampisin eklenmesi önerilir. Antimikrobiyal tedavinin süresi konusu da tartışmalıdır. İki ay
ile 13 ay arasında değişen tedavi süreleri bildirilmiştir[1,3,5]. On dört BE vakasının değerlendirildiği bir
meta-analizde tedavi sürelerinin ve kombinasyonlarının değişken olduğu bildirilmiştir[15]. Olgumuzda,
TMP-SMZ, rifampisin ve doksisiklin tedavisi altı aya
tamamlandı ve yapılan kontrolünde klinik ve laboratuvar olarak herhangi bir patolojiye rastlanılmadı.
6.
Çelen MK. Komplike bruselloz. Ankem Dergisi 2006;
20:214-8.
7.
Delvecchio G, Fracassetti O, Lorenzi N. Brucella endocarditis. Int J Cardiol 1991;33:328-9.
8.
Saal Al-Harthi S. The morbidity and mortality pattern of
brucella endocarditis. Int J Cardiol 1989;25:321-4.
9.
Manuel Fernandez-Guerrero L. Zoonotic endocarditis.
Infect Dis Clin North Am 1993;7:135-52.
Sonuç olarak; ülkemizde Brucella infeksiyonu
endemik olduğundan özellikle zeminde kalp hastalığı ve protez kalp kapağı bulunan vakalarda endokardit komplikasyonunun unutulmaması gerekmektedir.
BE’li hastalarda prostetik kapak, ekstravalvüler bozukluk, konjestif kalp yetmezliği, apse formasyonu
ve valvüler dejenerasyon gibi risk faktörlerinin yokluğunda sadece medikal tedavinin yetebileceği, cerrahi tedaviye gereksinim olmayabileceği dikkate alınmalıdır. Bu hastaların izlemi sırasında kontrol transözefageal ekokardiyografide vejetasyon kaybolmuş ve
kan kültürü negatifleşmiş ise kombine ve uzun süreli medikal tedavi yeterli olabilmektedir.
10. Sekeres AM, Abrutyn E, Berlin JA, et al. An assessment
of the usefulness of the Duke criteria for diagnosing active infective endocarditis. Clin Infect Dis 1997;24:118590.
11. Keles C, Bozbuga N, Sismanoglu M, et al. Surgical treatment endocarditis. Ann Thorac Surg 2001;71:1160-3.
12. Udin MJ, Sanyal SC, Mustafa AS, et al. The role of aggressive medical therapy along with early surgical intervention in the cure of brucella endocarditis. Ann Thorac
Cardiovasc Surg 1998;4:209-13.
13. Cohen N, Golik A, Alon I, et al. Conservative treatment
for brucella endocarditis. Clin Cardiol 1997;20:291-4.
14. Murdaca G, Colombo BM, Caite M, et al. Remission of
brucella endocarditis in a patient with mitral valve mechanical prosthesis by antibiotic therapy alone: A case report.
Int J Cardiol 2007;117:35-6.
15. Mert A, Kocak F, Ozaras R, et al. The role of antibiotic
treatment alone for the management of brucella endocarditis in adults: A case report and literature review.
Ann Thorac Cardiovasc Surg 2002;8:381-5.
Yazışma Adresi:
Doç. Dr. Kutbeddin DEMİRDAĞ
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
Young EJ. Brucella species. In: Mandell GL, Bennett E,
Dolin R (eds). Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2005:
2669-74.
Sözen TH. Bruselloz. Topçu-Willke A, Söyletir G, Doğanay M (editörler). İnfeksiyon Hastalıkları. İstanbul: Nobel
Tıp Kitapevi, 1996:486-93.
Jacobs F, Abramowicz D, Vereerstraeten P, et al. Brucella endocarditis: The role of combined medical and surgical treatment. Rev Infect Dis 1990;5:740-4.
Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi
İnfeksiyon Hastalıkları ve
Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı
ELAZIĞ
E-posta: [email protected]
Makalenin Geliş Tarihi: 22.11.2007
Kabul Tarihi: 31.05.2008
Flugeeman MY. Brucellosis in patients with heart disease. When should endocarditis be diagnosed? Cardiology
1990;77:313-7.
FLORA 2008;13(3):146-149
149