Can Zafer Karaman-Fungal İnfeksiyonlarda Tanı Sorunları

FUNGAL İNFEKSİYONLARDA TANI
SORUNLARI – RADYOLOJİK SORUNLAR
Dr. Can Zafer Karaman
Adnan Menderes Üniversitesi
Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı
AYDIN
[email protected]
BASKILANMIŞ BAĞIŞIKLIKTA
PÖMONİLİ HASTAYA YAKLAŞIM
 Klinik değerlendirme (bağışıklık durumuna yönelik




değerlendirme, çevresel etmenler, latent enfeksiyonlar...)
Laboratuvar testler
Göğüs grafileri / Bilgisayarlı Tomografi
Bronkoskopi, BAL, TBB
Açık akciğer biyopsisi...
Kuşadası, BAMÇAG 2015
RADYOLOJİK ÖRNEKLER
 Lober: Bakteri %90, Mantar (Aspergillus)
 Lobüler (bronkopnömoni): Bakteri (Staf. aureus,
Hemofilus, mikoplasma, mikobakteri), virüs, mantar
 İnterstisiyel (diffüz-bilateral): Virüs, Mantar
 Nodüler: Mikobakteri, Mantar (aspergilloz,
kandidioz), Virüs (sentrilobüler)
Kuşadası, BAMÇAG 2015
RADYOLOJİK YAKLAŞIM
 Radyolojik örnekler mikroorganizma gruplarının
ayrımına yarar.
 Radyolojik örnekler örtüşebilir.
 Bağışıklık durumunun etkisi vardır.
 Var olan veya eşzamanlı akciğer hastalığı bulguları
değiştirebilir.
 Bulguların enfeksiyon dışı nedenleri olabilir.
Kuşadası, BAMÇAG 2015
DÜŞÜK KALİTELİ TETKİK
Asperjiloz
 Anjioinvaziv asperjiloz
 Hava yolu invaziv asperjiloz
 Kronik nekrotizan (semiinvaziv) asperjiloz
 Sağlıklı bireylerde saprofitik asperjiloz
 Duyarlı kişilerde ABPA
Kuşadası, BAMÇAG 2015
Asperjiloz
 Bağışıklık sistemi sorunlu hastalarda invaziv
formlar
 Anjioinvaziv asperjiloz
 Hava yolu invaziv asperjiloz
Kuşadası, BAMÇAG 2015
İNVAZİF ASPERJİLLOZ
Kanıtlanmış İPA
 Mantar invazyonunun histopatolojik olarak
gösterilmesi
 Steril vücut örneklerinden (plevra sıvısı, BOS, doku
örnekleri) asperjillus’un izole edilmesi
Kuşadası, BAMÇAG 2015
İNVAZİF ASPERJİLLOZ
Olasılıkla İPA
 İmmün zayıflık gibi risk faktörlerinin bulunması
(Nötropeni, hematolojik kök hücre
transplantasyonu, kortikosteroid kullanımı...)
 Klinik ve radyolojik majör kıstasın bulunması
(haleli nodül, kresent ....)
 Steril olmayan vücut örneklerden doğrudan/dolaylı
mikrobiyolojik kanıt
Kuşadası, BAMÇAG 2015
İNVAZİF ASPERJİLLOZ
İPA olasılığı
 İmmün zayıflık gibi risk faktörlerinin bulunması
(Nötropeni, hematolojik kök hücre
transplantasyonu, kortikosteroid kullanımı...)
 Klinik ve radyolojik majör kıstasın bulunması
(haleli nodül, kresent ....)
Kuşadası, BAMÇAG 2015
Anjioinvaziv Asperjiloz
 Patolojik olarak;
Orta ve küçük çaplı pulmoner arterlerin fungus
hifleriyle invasyonu ve oklüzyonu

Kanamalı nodüller yada plevra tabanlı, kama şekilli,
kanamalı konsolidasyonlar
Kuşadası, BAMÇAG 2015
Anjioinvaziv Asperjiloz
Radyolojik Bulgular
Göğüs grafileri
 Periferik nodül/kitle/konsolidasyon
 Lober/Diffüz konsolidasyon
 Nodül/kitle’de kavite  hava kresenti  İyi prognoz
işareti
Kuşadası, BAMÇAG 2015
Anjioinvaziv Asperjiloz
Radyolojik Bulgular
BT/YÇBT
 Nodül/kitle/konsolidasyon
 Buzlu cam haresi  “Hale bulgusu”
Kuşadası, BAMÇAG 2015
Kuşadası, BAMÇAG 2015
Hale Bulgusu
Diğer sebepler
Enfeksiyon
 Mukorales,
 Kandida,
 Herpes simpleks,
 Sitomegalovirüs
 Tüberküloz
 Mukormikoz
Enfeksiyon dışı
 Wegener
granülomatozu,
 Kaposi sarkomu,
 Hemorajik metastaz
 Lenfoma
Kuşadası, BAMÇAG 2015
Sequential morphological changes in
follow-up CT of pulmonary mucormycosis
Choo JY, et al. Diagn Interv Radiol 2014; 20:42–46
Anjioinvaziv Asperjiloz
Radyolojik Bulgular
BT/YÇBT
 Nodülde hava kresenti  “Hilal Bulgusu”
 Nodülde kavite
Kuşadası, BAMÇAG 2015
Anjioinvaziv Asperjiloz
Radyolojik Bulgular
 Peribronşial dağılımlı yamalı
konsolidasyonlar
 Buzlu cam infiltrasyonları
Kuşadası, BAMÇAG 2015
Anjioinvaziv Asperjiloz
Radyolojik Bulgular
Nadir Bulgular
 Plevrada serbest sıvı
 Lenf düğümlerinde büyüme
 Göğüs duvarı yada mediasten invasyonu
Kuşadası, BAMÇAG 2015
İnvaziv Asperjiloz
Tanısal Bulgular
 Nodül/kitle/konsolidasyon
 Peribronşial, yamalı konsolidasyonlar
 Buzlu cam infiltrasyonları
Kuşadası, BAMÇAG 2015
MDS, Nötropenik ateş
20 Ekim
Kuşadası, BAMÇAG 2015
27 Ekim
KAN KÜLTÜRÜ:
ACINETOBACTER
31 Ekim
7 Kasım
17 Kasım
25 Kasım
78 Y – K, Opere meme Ca, AML,
Pansitopeni, Ateş (+)
Kuşadası, BAMÇAG 2015
3. HAFTA SÜRPRİZİ
COP, 2 HAFTA SONRA KONTROL
Kuşadası, BAMÇAG 2015
Feasibility and outcome of CT-guided lung
biopsy in patients with hematological
diseases and suspected fungal pneumonia
 Prospektif
 776 febril nötropenili hasta
 235 hastada BT  Fungal pnömoni
 178 hastaya BT kılavuzluğunda biyopsi
 Trombositopeni,
 Nodül çapının küçük oluşu
 Empirik sağaltıma olumlu yanıt
 Genel durum bozukluğu
 34 hastaya uygulanabilmiş
Sharma SK, et al, J Infect Dev Ctries 2013; 7:748-752.
Feasibility and outcome of CT-guided lung
biopsy in patients with hematological
diseases and suspected fungal pneumonia
Bulgular
 15/34  fungal pnömoni
 3 mukormikoz / 12 asperjilloz
 Sağaltımda değişiklik
Sonuçlar
 BT kılavuzluğunda biyopsi trombositopeni yoksa yada
düzeltilmişse güvenli bir yöntemdir.
 Sağaltıma yön verebilir.
Sharma SK, et al, J Infect Dev Ctries 2013; 7:748-752.
Anjioinvaziv Asperjiloz
Radyolojik Bulgular
Sağaltım altında lezyonlarda
 Büyüme,
 Sayıca artış
 Yapısal değişiklikler
Başarısız Sağaltım
Kuşadası, BAMÇAG 2015
Kuşadası, BAMÇAG 2015
Anjioinvaziv Asperjiloz
İzlem:
Son radyolojik bulgu kaybolana veya
değişmezliği kanıtlanana kadar
Kuşadası, BAMÇAG 2015
AML, kemoterapi sonrası, allojenik kemik
iliği nakli öncesi
14 Ağustos
Kuşadası, BAMÇAG 2015
18 Ağustos
Kan kültürü:
Acremonium
26 Ağustos
Kuşadası, BAMÇAG 2015
1 Eylül
30 Eylül
Kuşadası, BAMÇAG 2015
14 Ekim
Acremonium
Aspergillus
H.E.
Gümüşleme
Kuşadası, BAMÇAG 2015
Postop kontrol
Hava Yolu İnvaziv Asperjilozu
 İnvaziv asperjilozun %10’unda görülür.
 Patoloji; hava yolu bazal membranına yerleşmiş
aspergillus
 Klinik tablo: akut trakeobronşit, bronşiolit yada
bronkopnömoni
 Akut trakeobronşiti olan hastaların radyografileri
çoğu zaman doğaldır.
Kuşadası, BAMÇAG 2015
Hava Yolu İnvaziv Asperjilozu
BT/YÇBT Bulguları
 Dallanan çizgisel ve
nodüler, sentrlobüler
infiltrasyonlar 
“Tomurcuklanan ağaç”
 Yamalı tutulum
Kuşadası, BAMÇAG 2015
Kuşadası, BAMÇAG 2015
59 Y, E, IgA nefropatisi, uzun süreli
kortikosteroid kullanımı, solunum sıkıntısı
Kuşadası, BAMÇAG 2015
Hava Yolu İnvaziv Asperjilozu
 Asperjilus bronkopnömonisi  peribronşial
konsolidasyonlar
 Nadiren lober konsolidasyon
 Tıkayıcı bronkopulmoner asperjiloz (AIDS’te)
Kuşadası, BAMÇAG 2015
İnvaziv Asperjiloz
Tanısal Bulgular
 BT/YÇBT
 Nodül/Kitle/Konsolidasyon(peribronşial/lober)
 Hare bulgusu
 Hilal bulgusu
 Kavite
 Tomurcuklanan ağaç
Kuşadası, BAMÇAG 2015
AML, ALLOJENİK KÖK HÜCRE
AML, ALLOJENİK KÖK HÜCRE
2. HAFTA
AML, ALLOJENİK KÖK HÜCRE
3. HAFTA
İNVAZİF FUNGAL İNFEKSİYON
Kuşadası, BAMÇAG 2015
PCP
Pneumocystis Jirovecii pnömonisi
 Baskılanmış bağışıklığı olan hastalarda en sık
enfeksiyon
 Kemoterapinin bitiminde, kortikosteroid
sağaltımı, kemik iliği nakli sonrası, AIDS
 Bölgesel yada yaygın bilateral pnömonilerin ~
%40’ını oluşturur.
Kuşadası, BAMÇAG 2015
PCP
Pneumocystis Jirovecii pnömonisi
 Tipik klinik tablo:
› Ani başlangıçlı ateş,
› Nefes darlığı,
› Takipne
 Bağışıklık sistemini etkileyen durumların
çeşitlenmesiyle sıradışı klinik tablo sıklaşmakta
Kuşadası, BAMÇAG 2015
PCP
Radyolojik Bulgular
Radyografik Bulgular
 Göğüs grafileri %90 hastada (+)
 Grafinin normal oluşu PCP’yi dışlamamaktadır.
Kuşadası, BAMÇAG 2015
PCP
Radyolojik Bulgular
BAŞLANGIÇTA
 Bilateral, santralperihiler bölgede
yoğunlaşan interstisiyel
infiltrasyon
 Retiküler
 Nadiren nodüler
Kuşadası, BAMÇAG 2015
PCP
Radyolojik Bulgular
3-5 GÜN İÇERİSİNDE
 Bulutsu
konsolidasyonlar,
 Buzlu cam benzeri
görünüm
Kuşadası, BAMÇAG 2015
PCP
Radyolojik Bulgular
Sıradışı bulgular:
 Asimetrik ve/veya
nodüler infiltrasyonlar,
Nadir Bulgular
 Hilusta LAM
 Plevrada sıvı
 Apikal tutulum,
 Lobüler pnömoni,
 Kaviteli nodüller,
 Kistler,
 Miliyer nodül
 Pnömotoraks
Kuşadası, BAMÇAG 2015
PCP
Radyolojik Bulgular
 BT > Göğüs grafisi
 Göğüs grafisi N  BT/YÇBT
BT Bulguları
 Buzlu cam
 Jeografik, dağınık, yamalı
 Üst ve santral tercihli
 ± küçük konsolidasyonlar
Kuşadası, BAMÇAG 2015
Kuşadası, BAMÇAG 2015
PCP
Radyolojik Bulgular
 Miliyer örnek,
 Küçük nodüller,
 Fokal kitleler;
 Retiküler infiltrasyon,
interlober septal
kalınlaşma
 Küçük kistler
Buzlu Cam
+
Retiküler örnek

Arnavut Kaldırımı
PCP
Radyolojik Bulgular
 Küçük kistler
 Üst/Santral akciğer alanlarında
 Başlanıçta peribronşial kalın duvarlı
 Sonrasında değişken şekilli
Kuşadası, BAMÇAG 2015
BUZLU CAM
43 Y, E, ITP, Uzun süreli kortikosteroid
kullanımı, ani solunum güçlüğü
ÖNCESİ
Kuşadası, BAMÇAG 2015
PULMONER ÖDEM
Kuşadası, BAMÇAG 2015
30-Y-E, OPERE TESTİS TM (LENFOMA), AML,
SOLUNUM GÜÇLÜĞÜ, YÜKSEK ATEŞ
30 Nisan
30 Nisan
30-Y-E, OPERE TESTİS TM (LENFOMA), AML,
SOLUNUM GÜÇLÜĞÜ, YÜKSEK ATEŞ
30 Nisan
15 Mayıs
FİBROZ
30-Y-E, OPERE TESTİS TM (LENFOMA), AML,
SOLUNUM GÜÇLÜĞÜ, YÜKSEK ATEŞ
20 Haziran
20 Haziran
AKUT İNTERSTİSİYEL PNÖMONİ T KORTİKOSTEROİD
SAĞALTIM ALTINDA 2. HAFTA
7 Temmuz
SORUNLAR - SONUÇ
 Düşük kaliteli incelemeler (hareketli, soluk





tutmamış hasta)
Tipik bulgular – yeni tanımlanan bulgular, artan
bilgi birikimi
Birden fazla patojen varlığı (sağaltımda güçlükler)
Enfeksiyon dışı nedenler (ayırıcı tanıda güçlükler)
Etken izolasyonunda güçlükler (kesin kanıt
güçlüğü)
Yeni tanılı hastalar (eski tetkiklerin bulunmaması)
[email protected]