Nöroendokrin Tümörlerinin İyot 131 MIBG Sintigrafisi ile

ORİJİNAL ARAŞTIRMA
Nöroendokrin Tümörlerinin
İyot 131 MIBG Sintigrafisi ile
Değerlendirilmesi
Dr.Tülay KAÇAR GÜVELİ,a
Dr. Müge ÖNER TAMAM,a
Dr. Mehmet MÜLAZIMOĞLU,a
Dr. Şerafettin HACIMAHMUTOĞLU,a
Dr. Sadık ERGÜR,a
Dr. Tevfik ÖZPAÇACIa
a
Nükleer Tıp Bölümü,
Okmeydanı Eğitim ve
Araştırma Hastanesi, İstanbul
Geliş Tarihi/Received: 20.11.2010
Kabul Tarihi/Accepted: 12.05.2011
Yazışma Adresi/Correspondence:
Dr. Müge ÖNER TAMAM
Okmeydanı Eğitim ve
Araştırma Hastanesi
Nükleer Tıp Bölümü, İstanbul
TÜRKİYE/ TURKEY
[email protected]
Copyright © 2010 by
Türkiye Nükleer Tıp Derneği
118
ÖZET Amaç: İyot-131-metaiyodobenzilguanetidin (I-131 MIBG) sintigrafisinin nöroendokrin tümörlü
hastaların tanı, evrelemede ve uzun takip süreleri boyunca gelişebilecek nükslerinin tespitindeki rolünü
değerlendirmeyi amaçladık. Gereç ve Yöntemler: Kliniğimize Ocak 2006- Mayıs 2008 tarihleri arasında I131 MIBG ile sintigrafik görüntüleme istemiyle başvuran toplam 64 hasta çalışmaya dahil edildi. I-131
MIBG sintigrafisi ile patolojik tutulum saptanan hastalar biyopsi veya cerrahi patoloji sonuçlarıyla karşılaştırıldı. Sintigrafide patolojik tutulum sahası saptanmayan hastalar ise 6 ay süresince takip edildi. Bulgular: I-131 MIBG ile 64 hastanın 17’sinde patolojik tutulum saptandı. 15 hasta histopatolojik olarak
doğrulandı. 1 hasta diğer yöntemlerle korele edildi, patolojik doğrulamaya gerek duyulmaksızın tedaviye
alındı. Tedavi sonrası patolojik tutulumun kaybolduğu izlendi. 1 hastada histopatolojik tanı ile I-131 MIBG
tutulumunun yanlış pozitif olduğu saptandı. 64 hastanın 47 sinde I-131 MIBG dağılımı fizyolojik sınırlarda saptandı. Çekim sırasında veya 6 ay süreyle yapılan takiplerde; 7 hastada I-131 MIBG sintigrafisi negatif olduğu halde, nöral krest tümörü ile uyumlu histopatoloji saptandı. 11 hastanın cerrahi ya da biopsi ile
histopatoloji sonucuna ulaşıldı ve I-131 MIBG negatifliği doğrulandı. 29 hastanın 6 aylık takibinde bulgularda değişiklik izlenmedi. Sonuç: Feokromasitoma, nöroblastoma ve benzer nöroendokrin kökenli tümörlerin tanı ve takipleri süresince I-131 MIBG ile yapılan sintigrafik görüntülemenin kullanımı gerek
yetişkin gerekse pediatrik yaş gruplarında konvansiyonel radyolojik yöntemlerle elde edilemeyen önemli ve vazgeçilmez bilgiler sunmaktadır.
Anahtar Kelimeler: Nöroendokrin tümörler; nöroblastoma; feokromositoma; paragangliyom;
tiroid tümörleri; radyonuklit görüntüleme; iyot izotopları
ABSTRACT Objective: We aimed to evaluate the role of Iodine -131 metaiodobenzylguanidine (I-131
MIBG) scintigraphy in the diagnosis and staging of neuroendocrine tumors and detecting the recurrences
that may have developed over the long follow-up periods. Material and Methods: Total of 64 patients referred to our clinic between January 2006 and May 2008 with a request for an I-131 MIBG scintigraphic
imaging were included in the study. The patients who had pathological uptake on I-131 MIBG scintigraphy were confirmed with biopsy or surgical pathology outcomes. The patients with no I-131 MIBG uptake were followed-up for 6 months. Results: Pathological involvement was defined in 17 of 64 patients.
Fifteen patients were histopathologically confirmed. One patient was correlated with the other methods
and treated without a need of pathological confirmation. Disappearance of pathological involvement was
observed after the treatment. False positivity of I-131 MIBG involvement was defined in one patient by
histopathological diagnosis. I-131 MIBG distribution was found within normal physiologic limits in 47 of
64 patients. By scintigraphy or at the follow-up of 6 month period, histopathology in compliance with neural crest tumor was identified in 7 patients despite I-131 MIBG scintigraphy was negative. Surgical or histopathological outcomes with biopsy were reached for 11 patients and I-131 MIBG negativity was
confirmed. There was not any change detected in the findings of 29 patients for the 6 month period. Conclusion: During the diagnosis and follow-up of pheochromocytoma, neuroblastoma, and similar neuroendocrine originated tumors, the use of I-131 -MIBG scintigraphy in both adult and pediatric age groups
offers important and indispensable information that can not be obtained by other conventional radiological methods.
Key Word s: Neuroendocrine tumors; neuroblastoma; pheochromocytoma; paraganglioma;
thyroid neoplasms; medullary carcinoma; radionuclide ımaging; iodine ısotopes
Turk J Nucl Med 2010;19(3):118-25
Turk J Nucl Med 2010;19(3)
NÖROENDOKRİN TÜMÖRLERİNİN İYOT 131 MIBG SİNTİGRAFİSİ İLE DEĞERLENDİRİLMESİ
öroendokrin kökenli tümörler nadir görülen tümörlerdir. Klinik bulguları kitle etkilerine (ağrı, bası belirtisi gibi) veya
salgıladıkları ürünlere bağlı (hipertansiyon, “flushing”, baş ağrısı, solukluk, çarpıntı vs) olabilmektedir. Tanıda ve tedavi sonrası uzun vadeli takipte
radyolojik ve sintigrafik görüntüleme yöntemleri,
tümör ürünlerinin kan ve idrardaki ölçümleriyle
biokimyasal yöntemler kullanılır. Tedavide mümkünse primer tümörün ve metastazlarının çıkarılmasına ve çeşitli ilaçlarla semptomların kontrol
edilmesine çalışılır.1-3
Bilgisayarlı Tomografi (BT), Ultrasonografi
(USG) ve İyot-131-metaiyodobenzilguanetidin (I131 MIBG) tanıda en sık kullanılan yöntemlerdir.
Ayrıca Magnetik Resonans (MR), Indium-111 ile
işaretli somatostatin reseptör sintigrafisi ve Tc-99mmetilen difosfonat (Tc-99m MDP) kemik sintigrafisi primer odağın veya metastazların saptanması için
kullanılabilir diğer görüntüleme yöntemlerindendir. Ayrıca Tc-99m-metilen difosfonat (Tc-99m
MDP) kemik sintigrafisi de kemik metastazlarını
göstermede yardımcı olan diğer nükleer tıp yöntemlerindendir.
MIBG nörepinefrin analoğu olup kromafin
(APUD = Amin Prekürsör Uptake ve Dekarboksilasyon) hücrelerince tutulur. Başlıca nöral krest kökenli tümörlerin tanı ve tedavisinde, evreleme ve
metastaz tayininde, tedavi sonrası rezidüel doku,
takiplerde nüks araştırılmasında, tedavi yanıtlarının değerlendirilmesinde kullanılır. I-131 MIBG
primer olarak feokromasitoma (paraganglioma) ve
nöroblastom görüntülemede kullanılır. Diğer
APUD hücreli tümörler daha düşük oranlarda I131 MIBG tutulumu gösterirler. I-131 MIBG ile
görüntülemeye olanak sağlayan diğer tümörler arasında karsinoid tümör, medüller tiroid kanseri,
merkel hücreli tümör, kemodektoma, VIPoma,
shwannoma sayılabilir.2
BT ve MR’ın sensivitesi %90 düzeyindedir, ancak spesifitesi %50 gibi düşük oranlardadır. Buna
karşın I-131 MIBG yöntemi yüksek sensivite (%7790) ve spesifite (%95-100) oranları ile en ideal görüntüleme yöntemidir. Bu tetkikin bir diğer üstün
tarafı; extra-adrenal tümörlerin saptanmasında ve
Turk J Nucl Med 2010;19(3)
Tülay KAÇAR GÜVELİ ve ark.
metastatik küçük odakların bulunmasında etkili olmasıdır. Ayrıca ameliyat sonrasında rekürren tümör aranmasında yararlı olduğu için takip protokolünde kullanılmaktadır.3-6
GEREÇ VE YÖNTEMLER
Okmeydanı Eğitim ve Araştırma hastanesi Nükleer Tıp Kliniğine Ocak 2006-Mayıs 2008 tarihleri
arasında I-131 MIBG sintigrafi istemiyle başvuran
64 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastaların 22’si nöroblastom, 36’sı feokromasitoma, 4’ü paraganglionoma ve 2’side Medüller tiroid kanser öntanısıyla;
tanı koyma, evrelendirme, tedaviye cevabı değerlendirme ya da nüks-metastaz araştırması amacıyla I-131 MIBG görüntüleme çalışmasına alındı.
Hastalarda rutin olarak klinik öykü, tümör lokalizasyonunu belirlemek amacıyla yapılan BTMR-USG verileri ve biyokimyasal tetkikleri (kan:laktik dehidrogenaz, ferritin, nöron spesifik enolaz, idrar: katekolamin metabolitlerinin tayini (vanilmandelik asid (VMA), Homovanilik asid (HVA))
araştırıldı ve veriler kaydedildi.
I-131 MIBG çekim protokolü gereği serbest iyotun normal tiroid dokusunda tutulumunu engellemek amacıyla radyofarmasötik enjeksiyonundan
2 gün önce tiroid blokajı için, günde 1-2 mg/kg satüre potasyum iyodür solüsyonu (iyoda alerjisi olan
hastalarda potasyum perklorat 200 mg günde 3 kere) başlandı, tetkik sonrası 2. haftaya kadar devam
edildi. Hastaların gebelik durumlarının olup olmadığı sorgulandı. Kullandıkları ilaçlar sorgulanarak
MIBG ile etkileşime girecek yada tutulumunu azaltacak ilaçlar düzenlendi. 0.5-1 mCi radyofarmasötik iv yavaş enjeksiyon ile yapıldı. Görüntülemede
paralel delikli yüksek enerjili kolimatör kullanıldı.
Tüm vücut tarama yapıldı ve şüpheli bölgelerden
statik görüntü alındı. 24, 48. saatlerde ve gerekli görülen hastalarda 72. saatlerde de geç görüntüleme
yapıldı.
Hastalar yaş, cinsiyet, saptanmışsa primer
odakları, histopatolojik ve sitolojik tanıları, tanı
sonrası geçen süre, nüks ve metastaz odakları açısından değerlendirildi. Patolojik tutulum rapor edilen hastalar takibe alınarak histopatolojik doğrulama yapıldı.
119
Tülay KAÇAR GÜVELİ ve ark.
NÖROENDOKRİN TÜMÖRLERİNİN İYOT 131 MIBG SİNTİGRAFİSİ İLE DEĞERLENDİRİLMESİ
Sintigrafi görüntüleri 1 veya 2 nükleer tıp uzmanı tarafından değerlendirildi ve bulgular konusunda fikir birliğine varıldı.
BULGULAR
Yaşları 6ay-75 yaş (ortalama yaş: 34.5) arasında değişen 31 kadın 33 erkek olmak üzere çalışmaya toplam 64 hasta dahil edildi. Yirmiiki hastanın ön
tanısı nöroblastoma (10 kadın, 12 Erkek), 36 hastanın feokromasitoma (18 kadın,18 Erkek), 4 hastanın paraganglioma (2 kadın, 2 Erkek), 2 hastanın
medüller tiroid kanserdi (1 kadın,1 Erkek). Hastaların demografik verileri Tablo 1’de sunuldu.
Tanı ve evreleme için I-131 MIBG sintigrafisi
yapılan 34 hastanın 9’unda patolojik tutulum sahası izlendi (Tablo 2). Bu 9 hastanın patolojik tutulum alanları; 4’ü sağ surrenal gland, 2’si sol surrenal
glandda, 1’ i batın (Şekil 1), 1’i batın ve mediasten,
1’i batın ve tibia diafizinde idi. Patolojik tanısı kesinleşmemiş, şüpheli radyolojik labaratuar veya klinik bulgusu mevcut feokromasitoma öntanılı 6
hastada patolojik MIBG tutulumu saptanarak öntanı desteklendi. Bu 6 hastanın 5’inde histopatolojik
doğrulama sağlandı. Bir hastada ise feokromasitoma lehine değerlendirilen tutulumun cerrahi patolojisi nodüler adrenal hiperplazi geldi. Nöroblastom tanısı almış 4 nöroblastom hastasında
evreleme amacıyla yapılan görüntülemede 3 hastada patolojik tutulum izlendi.1 hastada tümör görüntülemesi yapılamadı. 3 hastanın 2 sinde
metastaz alanları tesbit edilerek evresi değişti.
TABLO 1: Hastaların demografik verileri.
Ön Tanı
Nöroblastoma
Feokromasitoma
Paraganglionoma
Medüller tiroid kanseri
Kadın
Erkek
18
18
53,2
1
41.2
10
2
1
12
Ortalama yaş Toplam(n)
2
4
22
35
4
36
2
Tedavi sonrası değerlendirme istemiyle başvuran 12 hastanın 1’inde tedavi yetersiz olarak değerlendirildi. Bu hastada tedavi protokolü değişti
(Tablo 3).
I-131 MIBG sintigrafik değerlendirmenin en
önemli uygulama alanı nüks ve metastaz varlığının
tespitidir. Takipteki 20 şüpheli hastanın 7’sinde patolojik I-131 MIBG tutulumu izlenmiş olup, nüksmetastaz lehine değerlendirilmiştir (Tablo 4).
Patolojik I-131 MIBG tutulumu olan 1 medüller tiroid kanserli hastada boyun disseksiyonu yapıldı. Patolojisinde disseke edilen lenf nodlarında
metastatik odaklar tesbit edildi. 2 paraganglionoma
tanılı hastada yapılan cerrahi ile kitleler rezeke
edildi patolojik doğrulama sağlandı. Dört nöroblastom hastasından 2’sine biyopsi, 1’ine cerrahi uygulandı, patolojik tanıları I-131 MIBG tutulumunu
destekler nitelikteydi. Bir hastada ise labaratuar ve
klinik verilerinde destekliyor olmasıyla klinisyen
tarafından nüks kabul edilip kemoterapi başlandı.
Patolojik I-131 MIBG tutulumu olmayan hastalar
6 ay takip edildi. Nöroblastom hastalarının 3’ünde
nüks belirlendi.
TABLO 2: Tanı ve evreleme sürecinde sintigrafi istem nedenleri ve patolojik I-131 MIBG tutulumu.
Feokromasitoma
Hasta sayısı
30
İstem nedeni
Pozitiflik Oranı
8 hasta AB
0
10 hasta A
3 hasta AC
3 hasta CB
Nöroblastom
4
6 hasta ABC
4 hasta D
2
1
1
2
3
Patolojik tutulum alanları
4 sağ sürrenal loja uyan alanda
2 sol sürrenal loja uyan alanda
1 hasta batın
1 hasta batın ve mediasten
1 hasta batın ve tibia diafizine uyan alanda
A: Radyolojik inceleme bulgusu (BT-MR-USG’de saptanan adenom veya kitle bulgusu), B:Labaratuar verisi (Metanefrin, Normetanefrin,VMA yüksekliği),
C: Tanıyı destekler klinik (hipertansiyon, yürüyememe)
D: Patolojik tanısı mevcut hastalarda evreleme
120
Turk J Nucl Med 2010;19(3)
NÖROENDOKRİN TÜMÖRLERİNİN İYOT 131 MIBG SİNTİGRAFİSİ İLE DEĞERLENDİRİLMESİ
Tülay KAÇAR GÜVELİ ve ark.
SONUÇ
Yapısal olarak MIBG nörepinefrin ve guanitidine
benzer. MIBG adrenal medulla ve sempatik sinir
sisteminin görüntülenmesinde kullanılır. I-123 veya I -131 ile işaretlenebilir. MIBG nöral krest kökenli adrenerjik dokularda salgı granüllerinde
tutulur. Bir kez hücre içine girdiğinde, MIBG intraselüler olarak hormon depolayan veziküllerde
konsantre olur. Uptake miktarı tümör dokusundaki nörosekretuar granül sayısı ile koreledir. Nöroblastomda, MIBG granüler depolardan bağımsız
olarak hücre stoplazmasında kalır.1,2,7
Nöroblastom çocukluk çağının en sık ekstrakranial solid tümörü olup, tüm çocukluk çağı kanserleri arasında %8-10’luk bir orana sahiptir.
İnsidansı her yıl 7000 canlı doğumda 1 olup bu insidans tüm dünyada benzerdir. Erkek, kız oranı 1.1
olup erkeklerde daha fazladır.1,5,7
Hastaların %20’sinde bilateral adrenal tümör
veya multifokal tümör vardır. Nöroblastom sempatik sinir sisteminin bir tümörüdür ve sempatik nöral yol boyunca herhangi bir yerde görülebilir.
Çoğunlukla primer tümör batında görülür (%65).
ŞEKİL 1: Karında şişkinlik, çarpıntı, yüzde aniden başlayan kızarıklık, aşırı terleme şikayetleri ile başvuran 42 yaşında erkek hastanın I-131 MIBG sintigrafisinde
orta hattın sağında yoğun MIBG tutulum gösteren kitle saptandı.
TABLO 3: Tedavi sonrası değerlendirme ve patolojik I-131 MIBG tutulumu.
Feokromasitoma
Nöroblastoma
Paraganglionoma
Hasta sayısı
Yanıtsızlık
8
1
2
2
Patolojik tutulum sahası
-
-
-
-
1 hasta primer odakta devam eden patolojik tutulumu ve yeni odak tesbiti
TABLO 4: Takipteki hastaların tanı sonrası geçen süre nüks varlığı nüks bölgesi.
Feokromasitoma
Nöroblastoma
1 hasta batın ve mediasten
1 hasta tibia
Medüller tiroid kanseri
Paraganglionoma
Turk J Nucl Med 2010;19(3)
Hasta
Sintigrafik olarak
4
-
sayısı
10
1-4 yıl
4
2
nüks varlığı
Odak
bölgesi
-
4
2 hasta batın
1
Boyun LAP
2
Vertebral kolon, pelvis, femur, karaciğer ve batın
Tedavi sonrası
geçen süre
6 yıl
3 yıl
1-3 yıl
121
Tülay KAÇAR GÜVELİ ve ark.
NÖROENDOKRİN TÜMÖRLERİNİN İYOT 131 MIBG SİNTİGRAFİSİ İLE DEĞERLENDİRİLMESİ
Ayrıca bebeklerde servikal ve torasik primer tümör
daha fazla görülmektedir. Yaklaşık %1 hastada primer tümör saptanamayabilir. Tanı esnasında hastaların %75 kadarında metastaz mevcuttur.4,5
En yaygın başvuru semptomu asemptomatik
abdominal kitledir. Nöroblastomdaki semptomlar,
abdominal kitle, topallama, nistagmus veya yürüyememedir. Hastaların %30’unda hipertansiyon
görülür. Kemik ve kemik iliği en sık metastaz görülen bölgelerdir (%60). Metastazlar ayrıca lenf nodlarına (%40), karaciğere ve intrakranial bölgeye
olabilir. Cilt metastazı da göreceli olarak sıktır.8
Nöroblastom hastalarının %10’unda tümör dokusu I131- MIBG tutmayabilir. Bu nedenle tanıda
kemik metastazlarının araştırılmasında mutlaka
Tc-99m MDP kemik sintigrafisi I-131 MIBG ile
birlikte çekilmelidir.9
Kemik sintigrafisi primer nöroblastom lezyonlarının 2/3’sinde tutulum gösterir gösterir ve bu durum tümöral dokudaki kalsifikasyonla ilişkilidir.
Hastaların %40-60’ında kemik metastazları kemik
sintigrafisi ile gösterilebilir, fakat ensık kemik metastaz alanı olan metafizlerdeki metastazlar epifizyel aktivite nedeniyle ayrılamayabilir. Metafizdeki
metastaz odakları hastalıklı bölgenin büyüme plağı ve metafiz arasındaki düzgün sınırı bozması ile
anlaşılabilir. Nöroblastomların kemik metastazlarında; kemikte litik lezyonlar, metafizyel lusent
bantlar ve vertebra kollapsı izlenir. Hastaların yaklasık %30’unda direkt grafide tümörde kalsifikasyon görülebilir.9
I-131 MIBG sintigrafisi özellikle tümöral hormonal üretimi, paraneoplastik sendromlar ve yaygın sistemik hastalık varlığına karşın belirgin
lokalizasyon bulgusu olmayan hastalarda primer
tümör lokalizasyonunda önemli rol üstlenir. Primer nöroblastom odağını göstermede I-131 MIBG
sintigrafisinin duyarlılığı %90 ve üzerinde olarak
rapor edilmiştir.10,11
In-111 ile işaretli somatostatin reseptör sintigrafisi de nöroblastomun görüntülenmesinde kullanılabilir, fakat I-131 MIBG ile karşılaştırıldığında
daha düşük duyarlılığa sahiptir (%55-70) ve özgünlüğü de lenfoma gibi non-nöroendokrin tümörlerde ve enflamasyonlarda tutulması nedeniyle
kötü etkilenir. Pozitron Emisyon Tomografi görüntüleri I-131 MIBG de tutulum bölgeleri ile iyi
korelasyon gösterir, ve MIBG’de saptanamayan
küçük lezyonların saptanmasıda mümkün olabilir.14,15
Değerlendirmede yanlış raporlamaya neden
olabilecek hata kaynakları arasında sintigrafik rezolüsyon sınırından daha küçük lezyon varlığı
(2cm’nin altında), nöroendokrin olmayan tümörler (adrenokortikal ve hepatosellüler kanser, adrenokortikal adenom, pyelonefrit gibi) adrenomedüller hiperplazi, fizyolojik tutulum yerlerine
yakın bölgedeki lezyonlar, hasta hazırlığındaki yetersizlikler (mesanenin tam boşaltılamaması) tümör
diferensiyasyonunda değişiklik, I-131 MIBG tutulumunu engelleyen ilaç kullanımı, tiroid.5
Nöroblastomu saptamada I-131 MIBG nin genel olarak duyarlılığı %90’dır özgünlüğü ise %94
olarak saptanmıştır. Kemik ve kemik iliği metastazları I-131 MIBG ile kemik sintigrafisinden daha
iyi saptanır.8 Tedavi sonrası kemik iliği tutulum
bölgelerinin I-131 MIBG sintigrafisinde normalizasyonu tedaviye cevabı değerlendirmede MR’dan
daha duyarlıdır, MR’da tedaviye rağmen sinyal bozuklukları 2 yıl kadar devam edebilir.7,11 Karaciğer
metastazları I-131 MIBG ile saptanamayabilir, bu
durum da sürpriz değildir çünkü karaciğer MIBG
için normal tutulum bölgesidir. Fizyolojik karaciğer I-131 MIBG tutulumu küçük metastaz odakla-
I-131 MIBG tüm vücut tarama, tedavi sonrası
takipte de önemli rol oynar. Tedavi sonrası artmış
I131––MIBG tutulumu canlı tümörün göstergesidir.12 Bununla birlikte negatif I-131 MIBG tutulumu hemen her zaman yanlış negatif sonuç
potansiyeline sahiptir. Yapılan bir çalışmada, canlı
nöroblastom hücresi içeren bazı torasik ve abdominal lezyonların I-131 MIBG tutulumu göstermedikleri saptanmıştır.13
122
Bilgisayarlı Tomografi görüntülerinde nöroblastom kompleks büyük kitleler halinde izlenirler,
genellikle komşu dokulara invazyon ve tipik olarak büyük damar tutulumu mevcuttur. Genelde
kapsülsüzdür ancak psödokapsül oluşturabilir. Nöroblastom genellikle nekroz, kalsifikasyon ve hemoraji alanları içerir.11
Turk J Nucl Med 2010;19(3)
NÖROENDOKRİN TÜMÖRLERİNİN İYOT 131 MIBG SİNTİGRAFİSİ İLE DEĞERLENDİRİLMESİ
rının örtülmesine neden olabilir. SPECT (Single
photon emission computed tomography) tanısal
kesinliği artırır, fakat lezyon saptanma oranını artırmaz. Tekrarlayan nöroblastomlarda I-131 MIBG
tutulumu hastaların %50’sinde görülmeyebilir, bu
hasta grubunda I-131 MIBG kullanımı daha sınırlıdır.7,14
Son yıllarda I-123 MIBG ile yapılan sintigrafik görüntüleme de ülkemizde sıkça kullanılmaya
başlamıştır. I-123 MIBG görüntüleme, I-131
MIBG’ye göre daha hassas, yarı ömrü daha kısa,
görüntü kalitesi daha iyi ve radyasyon maruziyeti
daha düşüktür. I-123 MIBG ile goruntulemede
SPECT calışması da yapılabilmektedir. Planar görüntülemesi negatif olan ya da lokalizasyonu tam
yapılamayan hastalarda I-123 MIBG ile SPECT çalışması yapılabilme imkanı bulunmaktadır. Ancak
Iyot 131, maliyetinin daha düşük olması ve daha
geç görüntüler alınabilmesi nedeniyle halen kullanılmaktadır.16,17
Kemik iliği tutulumunu değerlendirme açısından kemik iliği aspirasyonu ve biyopsisi yapılmalıdır.Biyokimyasal tetkikler (Laktik dehidrogenaz,
Ferritin, Nöron Spesifik Enolaz) idrarda katekolamin metabolitlerinin tayini (VMA, HVA) tanıda
yol gösterici diğer önemli laboratuvar yöntemlerdir.5 Tümörün araştırılmasında son derece duyarlı
olan VMA ve HVA’nın spot idrar örneğinde araştırılması ve mg/kreatinin olarak standardize edilmesi tanıda, ayırıcı tanıda, tedaviye yanıtın izlenmesinde oldukça değerlidir.4
Türk Pediatrik Onkoloji Grubu’nun araştırmalarına göre konvansiyonel tedavi ile hastaların
yalnızca %5’ini oluşturan lokalize hastalık grubunda sonuçlar iyi, ancak uzun dönem olaysız yaşam evre 3’de %30 iken evre 4’de %5’de kalmaktadır.
Feokromasitoma 100.000 kişide 1-2 oranında
görülen nadir bir patolojidir. Tüm hipertansiyon
hastalarının %0.05-1’ini oluşturan katekolamin salgılayan bir tümördür. Kadınlarda erkeklere göre biraz daha fazla görülür ve 30-50 yaşlarında sıktır.
Ancak 5 aylık ile 82 yaşına kadar her yaşta görülebilir. Feokromositoma tanı konmadığı takdirde
Turk J Nucl Med 2010;19(3)
Tülay KAÇAR GÜVELİ ve ark.
yüksek oranda morbidite ve mortaliteye sahiptir.11
Feokromasitomaların %90’ı adrenal medüllasından
çıkarken; %10’u paraganglionik sinir sisteminin
kraniumdan pelvise kadar uzanan bölümlerinden
kaynaklanır. Adrenal dokusu dışında gelişen ve
fonksiyon gören tümörlere “extra-adrenal feokromasitoma”, fonksiyon görmeyenlerine ise “paraganglioma” denir. Feokromasitomaların %9-23’ü
adrenal dışı gelişen feokromasitomalardır ve bunların %85’i diafragmanın altında yerleşir. Paragangliomalar %85’i infradiafragmatik yerleşimlidir.
Paraganglioma’ların %7’si multisentrik yerleşimlidir ve malign olma olasılığı yüksektir (%30-40).
Prognozları da feokromasitomadan daha kötüdür.11
Feokromasitomada klinik olarak başağrısı hipertansiyon ve taşikardi ön plandadır. Feokromasitomada bir ‘onlar’ kralı vardır: %10 maligndir, %10
bilateraldir, %10 pediatrik hasta grubunda görülür
ve %10 extra-adrenal yerleşimlidir. Feokromasitoma ayrıca Neurofibromatosis Tip I, von HippelLindau (hastaların %10-20’sinde), Multipl Endokrin Neoplazi (MEN) sendromu IIa (%50 prevalans
) ve MEN IIb (%90 prevalans), ve Carney sendromu
ile birlikte görülebilir. MEN sendromu ile birlikte
görülenler bilateral olma eğilimindedir, bilateral
olanların %75’ini MEN grubu hastalar oluşturur ve
hemen hepsi adrenalde yerleşimlidir ve beningdir.18
Katekolaminlerin ana metabolitlerinden ikisi
ön plana çıkar, biri idrarda VMA, diğeri idrarda
metanefrin ölçümüdür. Plazma serbest metanefrin
tetkiki feokromasitoma tanısında kullanılan en spesifik testtir. Sensivitesi %99 ve spesifitesi %87’dir.
Bu testin 1.0 pmol/ml’nin üstünde bulunması tanı
için yeterlidir.12 Tümör lokalizasyonunda MR ve
BT eşit duyarlılıktadır (%98 ve %100), ancak spesifiteleri düşüktür (%70 ve %67). Tercih edilen görüntüleme yöntemi MR’dır. Kontrast maddelerin
tümörü göstermede bir yararı olmadığı gibi hipertansif krizi tetikleyebileceği için kullanılmamalıdır.9,10
Metaiodobenzylguanidine sintigrafisinin spesifitesi oldukça yüksek olmasına karşın (%95-99)
sensitivitesi %78’dir. Bu tetkikin üstün tarafı; ex123
Tülay KAÇAR GÜVELİ ve ark.
NÖROENDOKRİN TÜMÖRLERİNİN İYOT 131 MIBG SİNTİGRAFİSİ İLE DEĞERLENDİRİLMESİ
tra-adrenal tümörlerin saptanmasında ve metastatik küçük odakların bulunmasında etkili olmasıdır.
Ayrıca ameliyat sonrasında nüks ve rekürren tümör aranmasında yararlı olduğu için takip protokolünde yer alır. Yapılan çalışmalarda katekolamin
üreten tümörlerin görüntülenmesinde I-131 MIBG
sintigrafisinin hem primer tümörü hem de metastatik bölgeleri tespiti açısından faydalı olduğu gösterilmiştir.13
Nöroblastomdan farklı olarak feokromasitomalı hastalarda kemik metastazlarının belirlenmesinde kemik sintigrafisi daha duyarlıdır. Kistik
dejenerasyon gelişen lezyonlarda hormonal aktivite devam ettiğinden MR’dan farklı olarak I-131
MIBG tutulumu izlenir.7,19
Klinik ve laboratuvar bulguları şiddetle feokromositoma düşündürdüğü halde hiçbir görüntüleme yöntemi ile tümör saptanamazsa arteriografi
ve/veya venöz örnekleme uygulanabilir. Indium111 ile işaretli somatostatin reseptör sintigrafisinin
tanı değeri düşüktür. Tedavide primer tümörün ve
mümkün ise metastazların cerrahi rezeksiyonu gereklidir. Metastatik hastalarda radyoterapi ve kemoterapi kısmen faydalı olabilir, genellikle palyatif
yarar sağlanabilmektedir.
Malign feokromasitoma metastazı 5-6 yıl gibi
uzun süreler sonrasında görülür. Bu nedenle hastaları uzun süre takip etmek ve katekolamin deşarjını kontrol altında tutmak gerekir. En sık metastaz
yaptıkları yerler; kemik, akciğer ve karaciğerdir.
Metastaz oluştuktan sonra 5 yıllık yaşam oranı %40
ve ortalama yaşam süresi 94 aydır da metastaz 5-6
yıl gibi uzun süreler sonrasında görülür.12
1.
2.
3.
Taggart DR, Han MM, Quach A, Groshen S, Ye
124
Medüller tiroid kanserinde görüntüleme yöntemlerinin sensitiviteleri sırasıyla 99mTc(V)DMSA’da; ~%60, I-131 MIBG’de;<%40, Indium111 ile işaretli somatostatin reseptör sintigrafisinde;~%70, USGde;~%60, CT-MRI birlikte; ~%80,
99mTc(V)-DMSA-Indium-111 ile işaretli somatostatin reseptör sintigrafisi birlikte ~%85’dir.13
Sonuç olarak feokromasitoma, nöroblastoma
ve diğer nöroendokrin kökenli tümörlerin tanı ve
takiplerinde Iyot-131 MIBG sintigrafik görüntülemenin kullanımı her yaş grubunda konvansiyonel
radyolojik yöntemlerine göre oldukça etkili ve vazgeçilmezdir.
KAYNAKLAR
Pashankar FD, Dorisio S, Menda Y. MIBG and
somatostatin receptor analogs in children: current concepts on diagnostic and therapeutic
use. J Nucl Med 2005; 46 Suppl 1:55S-61S.
Englaro EE, Gelfand MJ, Harris RE, Smith
HS. I-131 MIBG imaging after bone marrow
transplantation for neuroblastoma. Radiology
1992: 182 (2): 515-20.
Medüller tiroid kanserleri tiroid kanserlerinin
%3-10’unu oluşturan nadir görülen bir kanser türüdür. Ailesel formu (MEN tip 2A ve 2B) vakaların
%25’ini oluşturmaktadır. Lokal lenf nodu metastazı
oldukça sık görülmekte ve tanı sırasında hastaların
%71-80’inde saptanmaktadır. Uzak metastaz saptanma oranı %20 civarındadır. Gerek anatomik gerekse fonksiyonel görüntüleme yöntemlerinden hiçbirisi tek başına medüller tiroid kanseri metastazlarının saptanmasında yeterli duyarlılık ve özgüllüğe
sahip değildir. Bu amaçla radyolojik görüntüleme
metodlarının yanısıra Tc-99m Pentavalent Dimerkaptosüksinik Asid (99mTc(V)-DMSA), Tc-99msestamibi, Talyum 201, Indium- 111 ile işaretli
somatostatin reseptör sintigrafisi, anti-CEA antikorları ve MIBG ile yapılan sintigrafik görüntülemeler
sıklıkla kullanılmaktadır. Medüller tiroid kanserli
hastalarda total tiroidektomi sonrası yükselen kalsitonin ve CEA seviyeleri rezidüel veya rekürren tümör dokusu varlığının kuvvetli göstergeleri olup bu
hastaların takibinde kullanılmaktadır.14
4.
5.
W, Villablanca JG, et al. Comparison of iodine123 metaiodobenzylguanidine (MIBG) scan
and [18F]fluorodeoxyglucose positron emission
tomography to evaluate response after iodine131 MIBG therapy for relapsed neuroblastoma.
J Clin Oncol 2009: 10;27(32): 5343-9.
Roelants V, Goulios C, Jamar F. Iodine-131MIBG scintigraphy in adults: Interpretation revisited? J Nucl Med 1998; 39(6):1007-12.
Shulkin BL, Shapiro B. Current concepts on
6.
7.
the diagnostic use of MIBG in children. J Nucl
Med 1998; 39(4):679-88.
Bravo EL. Adrenal medullary function. Diagnostic Endocrinology. In: Moore TB, Eastman
RC, eds. Mosby Inc; 1996. p. 299-309 .
Lebtahi N, Gudinchet F, Nenadov-Beck M,
Beck D, Bischof Delaloye A. Evaluating bone
marrow metastasis of neuroblastoma with Iodine-123-MIBG scintigraphy and MRI. J Nucl
Med 1997; 38(9):1389-92
Turk J Nucl Med 2010;19(3)
NÖROENDOKRİN TÜMÖRLERİNİN İYOT 131 MIBG SİNTİGRAFİSİ İLE DEĞERLENDİRİLMESİ
8.
9.
Rha SE, Byun JY, Jung SE, Chun HJ, Lee
HG, Lee JM. Neurogenic tumors in the abdomen: tumor types and imaging characteristics. Radiographics 2003; 23(1):29-43.
Shapiro B, Copp JE, Sisson JE, Eyre PL,
Wallis J.Iodine-131 metaiodobenzylguanidine
for the locating of suspected pheochromocytoma:experienced in 400 cases. J Nucl Med
1985:26(6): 576-85.
10. Limouris GS, Giannakopoulos V, Stavraka A,
Toubanakis N, Vlahos L. Comparison of Indium-111-pentetreotide, Tc-99m (V) DMSA
and I-123 MIBG scintiimaging in neural crest
tumors. Anticancer Res 1997: 17(3B):1589-92.
11. Maurea S, Cuocolo A, Reynolds JC, Tumeh
SS, Begley MG, Linehan WM, et al. Iodine131-metaiodobenzylguanidine scintigraphy in
preoperative and postoperative evaluation of
paragangliomas: comparison with CT and
MRI. J Nucl Med 1993; 34(2):173-9.
Turk J Nucl Med 2010;19(3)
12. Maurea S, Lastoria S, Caraco C, Indolfi P,
Casale F, di Tullio MT, et al. Iodine-131-MIBG
imaging to monitor chemotherapy response in
advanced neuroblastoma: comparison with
laboratory analysis. J Nucl Med 1994;
35(9):1429-35.
13. Arslan N, Ilgan S, Yuksel D, Serdengecti M,
Bulakbasi N, Ugur O, et al. Comparison of In111 octreotide and Tc-99m (V) DMSA scintigraphy in the detection of medullary thyroid
tumor foci in patients with elevated levels of
tumor markers after surgery. Clin Nucl Med.
2001:26(8):683-8.
14. Turkmen C, Adalet I, Sönmezoğlu K. Tiroid
kanserlerinde pozitron emisyon tomografisi,Endokrinolojide Diyalog 2004;1(1): 3.
15. Lonergan GJ, Schwab CM, Suarez ES, Carlson CL. From the archives of the AFIP. Neuroblastoma, ganglioneuroblastoma, and
Tülay KAÇAR GÜVELİ ve ark.
ganglioneuroma: radiologic-pathologic correlation. Radiographics 2002; 22(4):911-34.
16. Brink I, Hoegerle S, Klisch J, Bley TA. Imaging
of pheochromocytoma and paraganglioma.
Fam Cancer 2005;4(1):61-8.
17. Demir H, Ak İ, Aydın A, Bekiş R, Bozkurt F,
Burak Z, et al. 123 I / 131 I Metaiyodobenzilguanidin (MIBG) sintigrafisi uygulama kılavuzu
Turk J Nucl Med 2003; 12:181-5.
18. Schmidt ML, Lal A, Seeger RC, Maris JM, Shimada H, O'Leary M, et al. Favorable prognosis for patients ages 12-18 months with stage
4 MYCN nonamplified neuroblastoma: a children’s cancer study group study. J Clin Oncol
2005;23 (27):6474-80.
19. Shulkin BL, Shapiro B, Hutchinson RJ. Iodine–
131-metaiodobenzylguanidine and bone
scintigraphy for the detection of neuroblastoma. J Nucl Med 1992: 33(10):1735-40.
125