Kanserli Hastada Beslenme - Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri
Güncel Klinik Onkoloji
Sempozyum Dizisi No: 37 • Aralık 2003; s. 115-118
Kanserli Hastada Beslenme
Prof. Dr. Taner Damcı
Kanserli hastada kilo kaybı azalmış yaşam beklentisinin bir göstergesidir.
Sarkom, non-Hodgkin lenfoma, kolon veya prostat kanserinde kilo kaybetmemiş bir hastanın yaşam beklentisi kilo kaybetmiş bir hastaya göre iki kat fazladır.İyi performans statusunda olan bir hasta için bile kilo kaybı tedaviye kötü
yanıt ve azalmış yaşam beklentisini göstermektedir.
Anoreksiya sinsi ve progressif bir semptomdur ve açıklanamayan kilo kaybı olan bir hastada okült neoplazm aranması gerekmektedir.
Hücresel immünite ile beslenme arasında yakın bir ilişki vardır.
Organizmada malignite gelişimi ve bunun ilerlemesi önemli metabolik
değişikliklere yol açar. Dinlenme enerji harcanması (resting energy expenditure REE) metabolik hızın bir göstergesidir. Yapılan çalışmalar kanserli hastalarda ve özellikle kilo kaybı olanlarda kanserli olmayan insanlara göre REE’nin
arttığını göstermiştir. Bu durum kanserli hastada kilo kaybı ve kaşeksiye
katkıda bulunmaktadır. Diyet yapan sağlıklı insanlarda REE kompansatuar
olarak azalmakta ancak kanserli hastada beslenme azalmasına bu yanıt oluşmamaktadır.
Malignite ve glukoz intoleransı arasında da doğrusal bir ilişki bulunmakta
ve tümör yükü arttıkça glukoz intoleransı sıklığı ve ağırlığı da artmaktadır. Bu
bozukluğun tümörlü hücre tipi ile de ilişkisi vardır. Glukoz intoleransı kansere eşlik eden kilo kaybının sebeplerinden biridir.
Kansere eşlik eden tüm bozukluklarda olduğu gibi beslenme bozukluğu
ve artmış katabolizma da olabildiğince erken tedavi edilmelidir.
a. Pek çok çalışmada kanser hastalarında lipolizin arttığı gösterilmiştir.
Bunun sebepleri: Azalmış gıda alımı ve malnutrisyon
ğı
b. Yağsız beden kitlesi kaybının yağ dokusu kaybına göre relatif fazlalıc. Stres artışına bağlı katekolaminlerin ve insülin direncinin artışı
115
• Taner Damcı
d. Tümör tarafından salgılanan lipolitik maddelerdir.
Akut starvasyona lipoliz yanıtı kanserli hastalarda normal kişilere göre
daha yüksektir, başka deyişle kanserli hastalarda yağ daha hızlı okside olmaktadır. Bununla birlikte kanserli hastalarda plazmadaki lipid düzeyleri genellikle artmamıştır. Bunun istisnası lipoprotein lipaz aktivitesinin azaldığı akciğer
kanseridir. Akciğer kanserli hastalarda LPL düzeyleri ile kilo kaybı arasında
ters bir ilişki bulunmaktadır. Kanser ve kansere bağlı kilo kaybı ilerledikçe
tüm vücut protein turnover’i ve kas yıkımı artmaktadır. Tüm vucud protein
turnoverının küçük hücreli akciğer kanseri, akciğer kanseri ve kolorektal kanserlerde %50-70 düzeylerine kadar yükseldiği gösterilmiştir.
Kanser kaşeksisi olan hastalarda (> %15 kilo kaybı) tüm vucut protein katabolizması artmaktadır. Buna yanıt olarak kas, karaciğerde protein sentezi artmaktadır. Bu durumda beslenmesi zaten bozuk olan kanserli hasta aminoasit
gereksinimini karşılayamamaktadır. Metastaz olan hastalarda bu kısır döngü
daha belirgindir.
Bu kaskad genellikle irreversibldir. Bu nedenle kanserin çok erken aşamalarında bile beslenme girişimleri hastanın prognozu bakımından büyük önem
taşımaktadır.
Kanserin beslenme üzerine en belirgin direkt etkisi bir veya daha çok
düzeyde parsiyel veya tam obstriksiyona yol açan gastrointestinal tümörlerde
görülmektedir. Bu tümörlerde semptomlar genellikle anoreksi, bulantı kusma,
diare, disfaji veya yaygın ağrıdır
Bunun yanında kan kaybı ve malnutrisyona bağlı anemi de görülebilir.
Gastrointestinal maligniteli hastalarda beslenme desteği sıklıkla ileri aşamada
hastanın obstriksiyon ve tümöre rağmen beslenmesini sağlayacak örneğin tüpler gibi önlemlerle ortaya çıkar.
Periferik veya santral yolla uygulanan parenteral beslenme de bu hastalarda bir seçenektir. Ancak bu yöntem sadece acil ve kritik durumlarda uygulanmalıdır. Total parenteral beslenmenin uzun süreli sonuçları parlak değildir ve
sadece geçici olarak uygulanmalıdır.
TPN uygulanan hastalarda amaç bir an önce enteral beslenme şekillerine
geçmek olmalıdır..
Sitotoksik ajanlarla tedavi edilen hastalarda bu ilaçların yan etkilerini azaltmak için sıklıkla kan yapımını uyarıcı ilaçlar, antiemetikler, iştah artırıcılar ve
androjenik steroidler kullanılır.
Tüm bu yardımcı ajanların da beslenme durumuna olumsuz etkileri olabilir örneğin kan yapımını uyarıcı ajanlar hipokalsemi, hipomagnesemi, hipokalemi, hipoalbuminemiye yol açabilir.
İmmunoterapi kanser hücrelerini yok etmek için hücreleri ve hücre ürün-
116
Kanserli Hastada Beslenme •
lerini kullanarak doğal savunma mekanizmalarını harekete geçirmektir.
İmmunoterapi yöntemleri nutrisyonel durumu iyi olan hastalarda daha etkili
olmaktadır. Değişik diyet tiplerinin toksisite ve tedavi etkinliği üzerine etkilerini araştıran çaşitli çalışmalar yayınlanmıştır. Aminoasitlerin serbest formlarını bol olarak içeren hidrolize proteinden oluşan elemantal diyetin kısa süreli
uygulamada değişik ajanlarla oluşan toksisiteyi azalttığı gösterilmiştir. Günümüzde kemoterapi uygulamaları resistans gelişimini önleme amacıyla değişik
ajanların maksimum dozda kombinasyonunu içermektedir. Bu ajanlar yalnız
kanser hücreleri öldürmekle kalmaz sağlıklı hücreler üzerinde de toksiktir.
Hemen tüm ajanlar anoreksi, bulantı-kusma ve diareye yol açar. Bu semptomlar tedavi etkinliği ve yaşam kalitesi kalitesi bakımından tedavi edilmelidir.
Sağlıklı bir beslenme programının uygulanmasında beslenme uzmanlarının önemli yeri vardır. Sağlıklı beslenme hastalıkların önlenmesinde bugüne
dek gösterilmiş en etkin yöntemlerden biridir. Beslenme durumunun değerlendirilmesinde sıklıkla atlanan faktörlerden ikisi çeşitli vitamin/bitkilerin
uygunsuz kullanımı ve alkol tüketimidir.
Kişinin psikolojik durumu, kültürel faktörler, sosyoekonomik düzeyi de
beslenme durumunun belirlenmesinde önemli faktörlerdir.
Beslenme durumunun değerlendirilmesinde ayrıca eşlik eden hastalıklar
(örneğin diabet), kullanılan ilaçlar (örneğin antibiyotikler, antidepresanlar,
analjezikler) da göz önüne alınmalıdırlar.
a. Bazı hastalarda protein ve nitrojen depolarının kaybolmasından önce
kas kaybı başlar. Kas kaybı öldürücü malnutrisyonun ilk belirtisi olabilir.
Bunu test etmek için aşağıdaki dört testten birisi kullanılabilir.Kas gücü: Hastaya baş ve işaret parmaklarınızı 10 saniye sıkmasını söyleyin. Bunu güç veya
süre olarak yapamıyorsa kas gücü kaybolmuştur.
b. Soluk gücü: Küçük bir parça kağıdı üfleyerek 10 cm hareket ettirmesini
söyleyin bunu yapamıyora önemli kas gücü kaybı vardır.
c. Kas atrofisi: Hastanın yüz, sırt, üst kol ve el kaslarını gözlemleyin ve
palpe edin. Kemikler farkediliyorsa protein depoları %30’dan fazla kaybolmuştur.
d. Pozitif başparmak testi: Hastanın üst kolunu hafifçe sıkın biseps ve triseps elinize geliyorsa yağ depoları %10’dan fazla azalmıştır.
Hastanın nutrisyonel durumunu gösteren tek bir laboratuar testi yoktur.
Bu amaçla laboratuar, öykü ve fizik muayene birlikte değerlendirilir. Serum
albumini total serum proteinin %50 sini oluşturur. Bu kadar çok miktarda ve
yıkımının yavaş olması nedeniyle nutrisyon durumunu kısa sürede değil daha
uzun sürede yansıtır.
Lökosit sayımı da nutrisyonel durumu ve buna bağlı immün sistem fonksi-
117
• Taner Damcı
yonlarını gösteren basit ama değerli bir testttir.
Febril hastalar normal kişilere göre %30 fazla kalori harcarlar. Kanserli hastalarda kronik infeksiyonların ve hafifçe yükselmiş ateşin sık olarak
bulunabildiği unutulmamalı ve beslenme durumu değerlendirilirken bu da
gözönünde bulundurulmalıdırMalnutrisyonu önlemek onu tedavi etmekten
daha kolaydır ve hatta kritik bir noktadan sonra malnutrisyonu tedavi etmek
olanaksızdır.
Kanserli bir hastada oral gıda alımının 30 kal/kg/gün olacak ve
gr/kg/gün protein içerecek şekilde planlanması gerekmektedir.
1.5
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
5.
118
Langstein HN, Norton JA. Mechanisms of cancer cachexia. Hemayol Oncol Clin North Am 5(1):103-23, 1991.
Bosaeus I, Daneryd P, Svanberg E et al. Dietary intake and resting energy expenditure in relation to weight loss
in unselected cancer patients. Int J Cancer 93(3):380-3, 2001.
American Cancer Society Web Site. Atlanta.
Ottery FD. Rethinking nutritional support of the cancer patient: the new field of nutritional oncology. Semin
Oncol 21(6):770-8, 1994.
Laviano A, Meguid MM. Nutritional issues in cancer management. Nutrition 12(5):358-71, 1996.