Slide 1
advertisement
KANSERLİ HASTADA AĞRIYA YAKLAŞIM Dr. Fuat DEMİRELLİ Sağlık Slaytları İndir http://hastaneciyiz.blogspot.com Kanserli hastalarda ağrı gerçekten önemli bir sorun mu? •Kanserli hastaların – % 20-50’sinde ilk başvuruda, – % 30-40’ında tedavi sırasında, – %75-90’ında terminal dönemde AĞRI vardır Hastanın “kanseri kadar” ağrısı da yeterli ilgiyi görüyor mu? • ASLINDA HAYIR – Kanserli olguların %90’ında basit yöntemlerle ağrı giderilebilir – Ancak hastaların çoğunluğu yetersiz tedavi edilmektedir Yetersiz ağrı tedavisi hastaların yaşam kalitesini olumsuz etkilemektedir Ağrı ve eşlik edebilecek diğer semptomların kontrol edilememesi veya ÖNEMSENMEMESİ •Hastaların günlük aktivitesini bozmakta •Duygusal yaşamı, motivasyonu, aile ve yakınları ile etkileşimini olumsuz etkilemektedir. Hasta ve yakınları için AĞRI: – ÖLÜMÜN kendisinden bile daha büyük bir korku kaynağıdır. Kanser Ağrısı -Ölüm Korkusu Çaresizlik Izdırap Korku Anksiyete İrritabilite ÖLÜM Öfke Başkalarına bağımlı olma Kişisel özgürlüklerin kaybı Depresyon Umutsuzluk Ağrı tedavisindeki eksiklikler • Hastayla ilgili sorunlar • Doktorla ilişkili problemler • Sistem sorunları Hastayla ilişkili ağrı tedavisinde yetersizlikler • Tedavi olanaklarının bilinmemesi • Kanserde ağrı olmasının doğal sayılması Doktorla ilişkili sorunlar • Bilgi eksikliği • Dozların az verilmesi • Tolerans ve bağımlılık korkusu • İlacın tam anlaşılamaması Opioid Tedavisi İle İlgili Sorunlar Ve Yanlış Algılamalar OPIOFOBİ Yetersiz tedavi Hekim Opiofobisi • Morfin ölmek üzere olan hastalara verilir • Ölümü çabuklaştırır • Etkisizdir • Solunum depresyonuna yol açar • İstenmeyen yan etkileri çoktur • Tolerans, fiziksel bağımlılık, psikolojik bağımlılık yapar Sistem ile ilişkili problemler • İlaçların ulaşılabilirliği • İlaç yönetmelikleri • Araştırma desteği • Kanuni düzenlemelerdeki eksiklikler AĞRI ÖZELLİKLERİ Altta yatan hastalık Akut Somatik Viseral Lokal Yaygın a Kronik Sempatik Kanserde Ağrı Nedenleri • Tümöre bağlı nedenler 70% • Tedaviye bağlı nedenler 20% • Diğer 10% Kanserde ağrı sendromları • Kemik ağrısı • Başağrısı ve fasiyal ağrı sendromları • Sinir sistemi lezyonlarına bağlı ağrı sendromları • Viseral ağrı sendromları • Pelvik ve perineal ağrı Kemik ağrısı • Kafa tabanı ağrı sendromları • Vertebral sendromlar – Epidural spinal kord kompresyon riski!!!! • Difüz kemik ağrısı – Multipl metastaz – Kemik iliği infiltrasyonu • Fokal kemik ağrısı – Uzun kemikler – Kotlar – Pelvis kemikleri Kanserli hastada yeni ortaya çıkan baş ağrısı • Beyin metastazı • Kranyum metastazı • Leptomeningeal metastaz • Vasküler lezyonlar – Serebral hemoraji – Serebral infarkt – Subdural hematom – Tümöre bağlı subdural efüzyon Kanserli olgularda yüz ağrısı • Fasiyal nevralji – Baş-boyun tümörleri – Kafa tabanı metastazları – Leptomeningeal tutulum • Baş-boyun tm’lerinde görülen mukoza-cilt • • • infiltrasyonları Maksilla ve mandibulaya ait kemik lezyonları Sinüs infeksiyonları Akciğer tümörlerinde yüzde görülen yansıyan ağrı Viseral-retroperitoneal ağrı sendromları Sendrom • Ösefageal-mediastinal ağrı • Diyafragma infiltrasyonu • Pankreas-üst abdomen tm epigastrik ağrı Ağrı özelliği Retrosternal-epigastrik Omuz ağrısı Sırta yayılan • Adrenal mtz/retroperitoneal LAP Öne boşluklara vuran ağrı, bel ağrısı • KC kapsül gerilme ağrısı sağ üst kadran, sağ omuz-boyun ağrısı • • • • Kramp tarzında Difüz abdominal ağrı Splenomegaliye bağlı sol üst kadran ağrısı Mesane irritasyonuna bağlı suprapubik ağrı Perineal ağrı Spazm ve tenezm Tedaviye veya girişimlere bağlı akut ve subakut ağrı sendromları I • • • • • • Interkostal plevral kateter tatbiki Kimyasal plöredesis Biliyer stent Perkütan nefrostomi Ösofagusa stent tatbiki ve dilatasyon Özel kemoterapi uygulamaları – Kemoembolizasyon – İntraperitoneal kemoterapi – İntratekal metotreksat Tedaviye veya girişimlere bağlı akut ve subakut ağrı sendromları II • Sistemik kemoterapi – Mukozit – Nörotoksik ajanlara bağlı çene, bacak ve karın ağrısı – G-CSF’e bağlı yaygın kemik ağrısı • Hormonal tedavi – Prostat kanserinde LHRH’a bağlı alevlenme • Radyoterapi – Oral mukozit, özofajit, rektit, sistit – Brakyal pleksopati Kanser tedavisiyle ilişkili kronik ağrı sendromları I • Postoperatif insizyon ağrıları • Postoperatif nöropatik sendrom – Post-mastektomi – Post-torakotomi – Rektal amputasyon sonrası – Ekstremite amputasyonu sonrası Kanser tedavisiyle ilişkili kronik ağrı sendromları I • Radyoterapi sonrası görülen kronik sendromlar – – – – – Enterit, sistit Dermatit ve kas fibrozu Osteoradyonekroz Brakyal ve lumbosakral pleksusun radyasyon fibrozu Radyasyon miyelopatisi • Kemoterapi sonrası kronik sendromlar – Aseptik kemik nekrozu – Difüz polinöropati Sinir sistemi infiltrasyonuna bağlı ağrı • Mononöropati • • • – Interkostal (göğüs duvarı infiltrasyonu) – Femoral – Obturator – N. ischiaticus Radikülopati Ağrılı polinöropati Pleksopati – Brakyal – Lumbosakral – Servikal • Kranyal sinir tutulumu • Epidural spinal kord kompresyonu • Tümörle ilişkili baş ağrısı – Kafa tabanı dışındaki kranyum kemiğindeki lezyonlar – Intrakranyal tümöre bağlı baş ağrısı Kansere Bağlı Özel Send. ( < % 10 ) • Paraneoplastik sendromlar • Yatak yaraları, kabızlık, rektal spazm, mesane spazmı • Postherpetik nevralji Kronik kanser ağrısı sadece onkoloji uzmanının sorunu mu? Aile hekimi pratisyen İç hastalıkları Nöroşirürji uzm. ortopedist psikiyatrist jinekolog Anestezi uzm. ONKOLOG Ağrı Tedavisinde Kötü Prognostik Faktörler • Nöropatik Ağrı • “Arada” ağrı (breakthrough pain) • Psikososyal stress • Hızlı tolerans gelişimi • Alkol/ilaç bağımlılık hikayesi KANSERLİ OLGULARIN VE AYNI ZAMANDA BU İŞLE UĞRAŞAN HEKİMLERİN AĞRIYA BAKIŞ AÇISI KLİNİĞİMİZDE HALEN DEVAM EDEN ÇALIŞMANIN ÖN SONUÇLARI ÇALIŞMANIN DİZAYNI • Polikliniğe başvuran kanserli tüm olgulara 24 • • sorudan oluşan anket formları verildi Anket formlarının hastalar tarafından doldurulmasına özen gösterildi AMAÇ: – Ağrının ve farklı ağrı tedavilerinin kanser hastaları tarafından ne şekilde algılandığı – “Hastaların bakış açısı” ile kanserli hastayla uğraşan doktorların ağrıya verdiği önemin saptanması Ön sonuçlar: n=368 Kanser tanısıyla izlenen hastalarda ağrı oranı ağrısı olmayanlar 39% (n=139) ağrısı olanlar 61% (n=216) KANSERLİ OLGULARIN EĞİTİM DURUMU Okuma-yazma bilmeyen 12% üniversite mezunu 15% okur-yazar 3% lise mezunu 23% ortaokul mezunu 9% ilkokul mezunu 38% Ağrısı olan olguların analjezik kullanım oranları Analjezik Kullanmayan %37 Analjezik Kullanan %63 Analjezik kullanmayanların başlamama nedenleri diğer nedenler 23% bürokratik nedenler 1% ekonomik nedenler 5% Hekimin tavsiye etmesi fakat hastanın reddi 6% Hastanın ağrısını söylememesi 15% Hekimin gerek görmemesi 50% Kanser hastalarını izleyen hekimlerin ağrıya verdikleri önem eşit düzeyde mi? % 60 50 50 40 35,2 30 20,4 18,2 20 19,2 11,5 6,7 10 1,9 0 Medikal Onkologlar G. Cerrahlar İç Hastalıkları uzman/asistanlar Radyasyon onkologları Ağrısı olan hastaları değerlendiren hekim lerin tüm hekim ler içindeki oranı Ağrısı olan hastalara ağrı kesici tedavi başlayan hekim lerin tüm hekim ler içindeki oranı Doktorlar analjezik kullanımı esnasında hastayı yeterli düzeyde bilgilendiriyor mu? Bilgilendir meyenler 53% Bilgi verenler 47% Kanserli hastaların ağrı tedavisinde ilk kullanılan analjezik Morfin 5% Durogesic 4% Parasetamol 23% Contramal 11% Parasetamol + kodein 11% NSAID 46% Kanserli olgular analjezikleri düzenli olarak kullanıyor mu? Düzenli aralıklarla kullanım Lüzumu halinde kullanım Kanserli hastalara analjezik öneren doktorların önerileri hangi doğrultuda? Ağrın olduğu zaman kullan 45% Düzenli aralıklarla kullan 55% Narkotik analjezik kullanımında tedirginlik duyan hasta oranı Evet duyuyorum 23% Hayır duymuyorum 77% 1 2 Narkotik analjezik kullanımındaki tereddüt nedenleri Diğer 12% Teminindeki sorunlar 12% Zamanla etkisinin azalmasından korkma 19% Yan etkiler 38% Bağımlılık korkusu 19% Hekiminiz ağrınıza yeterince önem veriyor mu ? HAYIR 14% EVET 86% AĞRIYI GİDERMEK İLAHİ BİR SANATTIR HİPPOCRATES VE HIPPOCRATES SONRASI 21. YÜZYILDA Dr DECLAN WALSH Sağlık Slaytları İndir http://hastaneciyiz.blogspot.com
