selđm prolđferatđf meme lezyonlarına yaklaşım

MARMARA ANADOLU YAKASI MEME HASTALIKLARI
SÜREKLĐ EĞĐTĐM TOPLANTISI
(MAYMET Toplantı no: 08/01)
SELĐM PROLĐFERATĐF MEME
LEZYONLARINA YAKLAŞIM
Doç. Dr. Bahadır M. GÜLLÜOĞLU
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Genel Cerrahi Anabilim Dalı
Meme ve Endokrin Cerrahisi Ünitesi
PROLĐFERATĐF LEZYONLAR
• Tarama
• Bilgilenme
• Uyanıklık
PROLĐFERATĐF LEZYONLAR
• Meme kanseri için risk oluşturan lezyonlar
(prekanseröz durumlar)
• Meme kanseri için risk oluşturmayan lezyonlar
PROLĐFERATĐF LEZYONLAR
• Atipik Duktal Hiperplazi (ADH)
• Lobuler Neoplazi (LN)
– Atipik lobuler hiperplazi (ALH)
– Lobuler karsinoma in situ (LCIS)
• Papiller Lezyonlar
• Radyal Skar
PROLĐFERATĐF LEZYONLAR
AMAÇ
Kor biyopsi ile elde edilmiş bir takım proliferatif lezyonların (atipik
duktal hiperplazi, lobüler hiperplazi, papilomatöz lezyon, radyal
skar v.b.) daha ileri biyopsi teknikleri ile verifiye edilip edilmemesi
gerekliliği (eşlik eden kanser varlığı)
ve
elde edilen sonuca dayanarak ileri yaklaşımın (takip,
kemoprevensiyon, cerrahi) nasıl olması gerektiği
konusunda bugüne kadar elde edilen kanıtlar ışığında
incelenmesidir.
PROLĐFERATĐF LEZYONLAR
Çok yakın zamana kadar tedavi gerektiren
yegane biyopsi sonucu “kanser”di.
PROLĐFERATĐF LEZYONLAR
1998
NSABP P-1 çalışması
• Bir takım benign proliferatif lezyonlar meme kanseri için
artmış risk taşımaktadır.
• Tamoksifen artmış riski olan kadınlarda meme kanseri
sıklığını azaltmıştır.
• Bugün Tamoksifen ve Raloksifen FDA onaylı
kemoprevensiyon ilacı olarak kullanılmaktadır.
PROLĐFERATĐF LEZYONLAR
Elle saptanamayan lezyonların %80’inin benign
proliferatif özellikler içermesi görüntüleme
yardımlı biyopsi tekniklerini gündeme sokmuştur.
Minimal invaziv yöntemlerle tanı %95 kesinlikle
koyulabilmektedir.
PROLĐFERATĐF LEZYONLAR
Ancak yine de bazı patolojik tanılarda daha iyi,
geniş örneklemeye ihtiyaç duyulabilmektedir.
•
Kor iğne biyopsilerinin yeterliliği:
(Tanısal Kesinlik)
• Yanlış örnekleme oranı
Tanı atlama “Underdiagnose” oranı
KOR BĐYOPSĐ
Ne Kadar Güvenli?
“Benign değişiklik”
• Radyoloji ve klinik ile uyumlu olmayan durumlarda %27 oranında
eksizyonel biyopsi sonrası tanı “upgrade” olmuş:
– %14 invaziv kanser
– %7 DCIS
– %6 Lobuler neoplazi veya ADH
Crowe JP, et al. Am J Surg 186;397,2003.
• Radyolojik ve klinik olarak şüpheli olmayan durumlarda
negatif prediktif değer = 311/312 (%99.7)
Acheson MB, et al. J Am Coll Surg 195;462,2002.
ATĐPĐK DUKTAL HĐPERPLAZĐ
ATĐPĐK DUKTAL HĐPERPLAZĐ
ATĐPĐK DUKTAL HĐPERPLAZĐ
ADH sonrası gelişen meme kanserleri
ipsilateral memede ortaya çıkmaktadır:
1. Prekanseröz lezyon
Newman LA, et al. Problems Gen Surg 20;99,2003
Diğer memede de risk artmaktadır:
2. Bilateral risk artışı göstergesi
Dupont WD ve Page DL. N Eng J Med 312;146,1985
London SJ, et al. JAMA 267;941,1992
Dupont WD, et al. Cancer 71;1258,1993
ATĐPĐK DUKTAL HĐPERPLAZĐ
Kor Biyopside ADH Saptanırsa Ne Yapılmalı?
• Takip ?
• Tekrar kor biyopsi ?
• Eksizyonel biyopsi ?
ATĐPĐK DUKTAL HĐPERPLAZĐ
ATĐPĐK DUKTAL HĐPERPLAZĐ
• %50’ye yakın eksizyonel biyopside DCIS veya
invaziv kanser saptanmaktadır.
• Bu kanserlerin 2/3 ila 3/4’ünün DCIS olduğu
görülmüştür.
ATĐPĐK DUKTAL HĐPERPLAZĐ
Neden Eksizyonel Biyopsi Sonrası
Tanı Değişiyor (Upgrade Oluyor) ?
• ADH ile DCIS arasındaki tanım farklılığı
• DCIS veya invaziv kanser etrafında
sıklıkla ADH saptanıyor olması
ATĐPĐK DUKTAL HĐPERPLAZĐ
Kor biyopside ADH saptanmış olması kuvvetli
olarak komşu dokuda kanseröz patoloji
olduğunu tahmin ettirmektedir.
“Upgrade (kanser) oranı %31-38.”
Margenthaler JA., et al. Am J Surg 192; 534-537, 2006.
Liberman L., et al. AJR Am J Roentgenol 188; 684-690, 2007.
ATĐPĐK DUKTAL HĐPERPLAZĐ
Yandaş kanseröz lezyon saptanmasını tahmin ettiren faktörler:
• Kullanılan biyopsi yöntemi (kor biyopsi / vakum eşlikli biyopsi)
• Kullanılan iğnenin kalınlığı
• Görüntülemede saptanan patolojinin niteliği (mikrokalsifikasyon / kitle)
• ADH saptanan örnek sayısı (4 veya daha fazla)
ATĐPĐK DUKTAL HĐPERPLAZĐ
Kullanılan Biyopsi Yöntemi
• Kor bx yapılanlarda sonradan kanser
saptananların oranı %41
• Vakum yardımlı (Mamotom) bx
yapılanlarda ise bu oran %15
Reynolds HE, et al. AJR Am J Roentgenol 171;611,1998
ATĐPĐK DUKTAL HĐPERPLAZĐ
Kullanılan Đğne Tipi ve Bx Yöntemi
• 14 G otomatik tru cut cihazla yapılan kor
biyopsi sonrası yapılan eksizyonel biyopside
kanser saptama oranı: %44
• 14 G Mamotom sonrası oran: %39
• 11 G Mamotom sonrası oran: %19
Darling ML, et al. AJR Am J Roentgenol 175;1341,2000
ATĐPĐK DUKTAL HĐPERPLAZĐ
Görüntülenen Patolojinin Niteliği
• Mamografik mikrokalsifikasyonların
örneklenmesi sonrası kanser saptama oranı %30
• Solid kitlelerin örneklemesi sonrası oran: %5
Lieberman L, et al. AJR Am J Roentgenol 164;1111,1995
ATĐPĐK DUKTAL HĐPERPLAZĐ
Saptanan ADH Odağı Sayısı
• 2≥ ADH odağı saptananlarda kanser saptama oranı %0
• 3 ADH odağı saptananlarda bu oran %50 olarak
saptanmış
• 4≤ ADH odağı saptananlarda %86.7 kanser saptanmış
Ely KA, et al. Am J Surg Pathol 25;1017,2001
ATĐPĐK DUKTAL HĐPERPLAZĐ
MR eşlikli 9 G Mamotom (ort. 9 parça) ile ADH
saptanan kitlelerin %38’inde eksizyonel biyopsi
sonrası DCIS saptanmış.
Liberman L., et al. AJR Am J Roentgenol 188; 684-690, 2007.
ATĐPĐK DUKTAL HĐPERPLAZĐ
Kor biyopsi sonrası eksizyonel biyopside kanser
saptama olasılığını tahmin ettirecek herhangi
başkaca bir klinik, mamografik veya histolojik
özellik saptanmamış.
Jackman RJ, et al. Radiology 224;548,2002
ATĐPĐK DUKTAL HĐPERPLAZĐ
BUGÜNKÜ DURUM
Herhangi bir şekilde kor ya da vakum
yardımlı biyopsi sonucu ADH saptanan
her lezyon eksizyonel biyopsi ile geniş
olarak örneklenmelidir.
ATĐPĐK DUKTAL HĐPERPLAZĐ
YAKLAŞIM
• Gail modelinde risk faktörü
• NSABP P-01 ve P-02 çalışmalarında kullanıldı.
ATĐPĐK DUKTAL HĐPERPLAZĐ
Nerede ise tüm ADH olguları östrojen reseptörü
ekspresyonu içeriyor.
Shoker BS, et al. J Pathol 188;237,1999
NSABP P-1 çalışmasında Tamoksifen en dramatik
risk azalmasını bu grupta (ADH içeren)
gerçekleştirmiş:
%86 plasebo koluna göre kanser görülme
insidansında azalma saptanmış.
Fisher B, et al. J Natl Cancer Inst 90;1371,1998
ATĐPĐK DUKTAL HĐPERPLAZĐ
PROFĐLAKTĐK MASTEKTOMĐ
Sağlıklı kadınlarda bilateral profilaktik mastektomi için
yeterli bir risk faktörü değil.
Ancak meme kanseri tanısı olan kadında kontrlateral
memede saptanmış olması kontrlateral profilaktik
mastektomi için bir endikasyon olarak kabul
edilmektedir.
Society of Surgical Oncology
LOBULER NEOPLAZĐ
LOBULER NEOPLAZĐ
• Atipik Lobuler Hiperplazi (ALH)
• Lobuler Karsinoma in Situ (LCIS)
LOBÜLER KARSĐNOMA ĐN SĐTU
(LCIS)
• Risk faktörü ?
• Prekürsör lezyon ?
LCIS olgularının 12 yıllık takibi
180 hasta
Eksizyonel biyopsi sonrası takip:
Genel nüks: 36 hasta (%20)
Đpsilateral nüks: 26 hasta (%14.4)
Kontrlateral nüks: 14 hasta (%7.8)
Đpsilateral Nüks (26 hasta)
• 9 (%35) hasta invaziv nüks (%5*)
– 8 (%89) hasta lobüler kanser
– 1 (%11) hasta duktal kanser
• 17 (%65) hasta in situ nüks
– 6 (%35) hasta DCIS
– 1 hasta DCIS + LCIS
– 10 (%59) hasta LCIS
Kontrlateral Nüks (14 hasta)
• 10 (%71) hasta invaziv nüks (%5.6*)
– 6/8 (%75) hasta lobüler kanser
– 2/8 (%25) hasta duktal kanser
• 4 (%29) hasta in situ nüks
– 2 (%50) hasta DCIS
– 1 (%25) hasta DCIS + LCIS
– 1 (%25) hasta LCIS
Nüks Zamanlaması
Đpsilateral invaziv kanser nüksü (n=9)
Đlk 5 yıl: 5 hasta
Sonraki 5 yıl: 4 hasta
Kontrlateral invaziv kanser nüksü (n=10)
Đlk 5 yıl: 3 hasta
Sonraki 5 yıl: 7 hasta
Tüm ipsilateral nüksler (invaziv ve DCIS) indeks
lezyonun olduğu kadranda gerçekleşmiş.
SONUÇ
• Eksizyonel biyopsi sonrası invaziv kanser nüksü (%5) daha az
sıklıkta oluşmaktadır.
• Tüm neoplazilerde nüks ipsilateral memede daha fazla
gerçekleşmektedir.
• Đpsilateral invaziv nüksler çoğunlukla (%90) lobüler tip.
• Đpsilateral memede nüksler kontrlateral nükslere göre daha çok ilk
5 yıl ortaya çıkmaktadır.
LCIS
SONUÇ
• Đnvaziv lobüler kanser için prekürsör bir
patolojidir.
“Bunlardan ötürü bölgesel tedaviye
ihtiyaç var mıdır?”
SORU
Lobüler Karsinoma Đn Situ (LCIS)
Eksizyonel biyopsi ile tanısı konulan LCIS tedavi edilmeli mi?
(Cerrahi sınırı temiz lumpektomi ?)
MKC + RT
25 hasta (1980-1992)
12 hasta ek olarak 2 yıl TMX kullanmış
•
Medyan 13 yıllık takip sonrası bir hastada (%4) ipsilateral nüks (invaziv duktal
kanser) gelişmiş (indeks lezyonun olduğu alanda 179 ay sonra)
•
Kontrlateral nüks: 1 hasta (%4; 20 ay sonra invaziv duktal kanser)
•
DCIS veya LCIS nüksü yok
•
Sağkalım %100
1985-2000
330 hasta
Retrospektif
Multisentrik (12 Fransız merkez)
Ortanca yaş 49 (23-79)
Ortanca takip 9.4 yıl
5 yıl
8 yıl
10 yıl
Konservatif cerrahi
(n=255; %77)
%12
%20
%23
Konservatif cerrahi + RT (n=37; %11)
Mastektomi
(n=38; %12)
(RT grubunda 23 hasta ek olarak TMX almış)
%55 nüks invaziv
Toplam nüks
49
2
0
LCIS
.
• LCIS tanısı eksizyonel biyopsi ile konuldu ise:
Daha geniş bir eksizyona gerek yoktur.
• Đnvaziv kanser için cerrahi eksizyon yapıldığında (varsa)
cerrahi sınırda yer alan LCIS rapor edilmelidir. Ancak
invaziv tümör tamamı ile çıkarılmış ise temiz cerrahi sınır
için reeksizyon gerekmemektedir.
• LCISde radyoterapinin yeri yoktur.
LCIS tanısı sonrası yüksek risk nedeni ile
bilateral memenin yakın takibi
yapılmalıdır.
LCIS
• Rölatif Risk = 6.9-12
• Bu risk aile öyküsü birinci derece akrabada meme
kanseri içeriyorsa daha da artıyor.
LCIS
LCIS
LCIS tanısı alan hastalara ne yapalım?
• Yakın takip
• Kemoprevensiyon
• Bilateral mastektomi + aynı seansta
rekonstrüksiyon
LOBULER NEOPLAZĐ
Kemoprevensiyon (Tamoksifen)
NSABP P-01
LCIS olan hastalar n=826
411 plasebo, 415 tamoksifen
TMX %56 kanser insidansını azaltmış
(ALH alt grup olarak analiz edilmemiş)
LOBULER NEOPLAZĐ
ATĐPĐK LOBÜLER HĐPERPLAZĐ (ALH)
• ALH için risk (RR=3) ADH ila LCIS arasında,
• Aile öyküsü riski iki misli artırıyor.
• %66-75 hastada aynı memede kanser ortaya çıkıyor
Page DL, et al. Lancet 361;125,2003
• Lobuler neoplazi hem “marker” hem prekürsör
Lakhani SR. Lancet 361;96,2003
ATĐPĐK LOBULER HĐPERPLAZĐ
LOBULER NEOPLAZĐ
Kor Biyopsi Sonucu Lobüler Neoplazi (ALH veya LCIS)
Gelen Hastalara Ne Yapılmalı?
• Kor biyopside ALH ile LCIS arasında tanı kolay değil.
• Genellikle lobuler neoplazi mamografik anomali oluşturmaz.
• O nedenle kor biyopsi mamografik veya ultrasonografik anomali
üzerine yapılmışsa ilk olarak örneklemenin doğruluğu
araştırılmalı:
Rebiyopsi veya eksizyonel biyopsi
LOBULER NEOPLAZĐ
LOBULER NEOPLAZĐ
SORU: Kor biyopsi sonucu lobüler neoplazi gelen
hastalara ne yapılmalı?
Ardısıra eksizyonel biyopsi yapılmalı mı?
• Gereksiz
Bassett L, et al. CA Cancer J Clin 47;171,1997
Page DL, et al. Lancet 361;125,2003
• Gerekli
Lakhani SR. Lancet 361;96,2003
Arpino G, et al. Cancer 101;242,2004
Elsheikh TM ve Silverman JF. Am J Surg Pathol 29;534;2005
Margenthaler JA., et al. Am J Surg 192;534,2006
LOBULER NEOPLAZĐ
Genellikle kor biyopside yalnız lobuler neoplazi
saptananlarda (% 14) yalnız ADH saptananlar
(% 22) ile LN ile ADH’nın beraberce saptananlara
(% 33) oranla eksizyonel biyopsi sonrası kanser
saptama olasılığı daha düşük olarak bulunmuştur.
Arpino G, et al. Cancer 101;242,2004
LOBULER NEOPLAZĐ
Şu ana kadar yapılan tüm çalışmaların
meta-analizinde;
Kor biyopsi ile saptanan LN içeren
lezyonlara eksizyonel biyopsi yapılmasını
destekleyen yeterince kanıt yoktur.
Bowman K., et al. J Surg Res 142; 275-280, 2007.
LOBULER NEOPLAZĐ
Hangi Durumlarda Kor Biyopsi Yeterlidir?
• Yalnız LN (ALH veya LCIS) olması
• DCIS ile örtüşen histolojik bulgunun olmaması
• Beraberinde ADH olmaması
• Mamografik-patolojik uyumsuzluk olmaması
Liberman L, et al. AJR Am J Roentgenol 173;291,1999
PAPĐLLER LEZYONLAR
PAPĐLLER LEZYONLAR
• Đnvaziv papiller karsinom
• Papiller DCIS
• Atipik papillom
• Multiple papillomatozis
• Soliter benign papillom
PAPĐLLER LEZYONLAR
• Meme başı akıntısı
• Palpable kitle
Santral selim papillom eğer atipi içermiyor
ise meme kanseri riski içermemektedir.
PAPĐLLER LEZYONLAR
Periferik papillomlar
(Diffüz papillomatozis)
Terminal kanal-lobul ünitelerinden gelişir.
Atipi içermiyor ise kanser riski taşımamaktadır.
Ancak periferik yerleşimli papillomlar daha fazla atipi
içerir.
Reynolds HE, et al. AJR Am J Roentgenol 174;1245, 2000
PAPĐLLER LEZYONLAR
Atipi içeren papiller lezyonlarda
kanser gelişme riski:
RR=7.5
Page DL, et al. Cancer 78;258,1996
PAPĐLLER LEZYONLAR
Kor Biyopside Papiller Lezyon Rapor Edilirse?
Ardısıra eksizyonel biyopsi %0-50 oranında kanser
saptamış.
Ancak çoğu kanser olgusunda kor biyopsi atipik
papiller lezyon tarif etmiş.
• Ardısıra eksizyonel biyopsi önerilmektedir.
PAPĐLLER LEZYONLAR
PAPĐLLER LEZYONLAR
n=87
Eksizyonel biyopsi sonrası;
31/87 (%36) meme kanseri veya ADH
saptanmış
PAPĐLLER LEZYONLAR
PAPĐLLER LEZYONLAR
PAPĐLLER LEZYONLAR
PAPĐLLER LEZYONLAR
PAPĐLLER LEZYONLAR
Santral ya da periferik yerleşim kanser
varlığını predikte ettirmiyor.
PAPĐLLER LEZYONLAR
Benign özellikte olsa da tüm papiller
lezyonların komplet olarak eksize
edilmesi önerilmektedir.
Jacobs TW, et al. Am J Surg Pathol 26;1095,2002
RADYAL SKAR
RADYAL SKAR
RADYAL SKAR
ÖNEMĐ
• Malignite ile karışır
• Malignite ile birlikteliği olasıdır
• Đlerisi için risk faktörü (mü?)
RADYAL SKAR
Kor Biyopsi Đyi Bir Seçim Midir?
Sensitivitesi %85-100
Philpotts LE, et al. Radiology 216;831,2000
Kirwan SE, et al. Clin Radiol 55;763,2000
Cawson JN, et al. Cancer 97;345,2003
Brodie C, et al. Cancer 100;652,2004
RADYAL SKAR
Meme kanseri gelişen memelerde yapılan kesit
incelemelerde radyal skar saptama oranı %7.1
Jacobs TW, et al. N Eng J Med 340;430,1999
RADYAL SKAR
Kor Biyopside Radyal Skar Saptanırsa Ne Yapalım?
Eksizyonel Biyopsi Gerekir Mi?
• Çünkü radyolojik görüntü BIRADS 4-5
• Beraberinde kanser saptama oranı %0-43
• Beraberinde DCIS saptama oranı %0-27
• Beraberinde ADH saptama oranı %12-57
• Kanser saptama oranı lezyonun çapı ile direkt orantılı
RADYAL SKAR
Prospektif Çalışma
n=74
Beraberinde invaziv kanser saptama oranı %0
Beraberinde DCIS saptama oranı %7
Beraberinde ADH saptama oranı %57
Cawson JN, et al. Cancer 97;345,2003
RADYAL SKAR
Kor Biyopsi Sonucu Normal Radyal Skar Đse Đleri
Eksizyonel Biyopsi Gerekli Mi?
Tüm DCIS olguları kor biyopside saptanmış
8/29 hastada ADH eksizyonel biyopsi sonrası
saptanmış
Cawson JN, et al. Cancer 97;345,2003
RADYAL SKAR
RADYAL SKAR
Beş veya daha fazla örnek alınıyor ise ve
beraberinde ADH yok ise ileri eksizyona
ihtiyaç olmadan hastalar takip edilebilir.
Cawson JN, et al. Cancer 97;345,2003
RADYAL SKAR
Postbiyopsi 12 yıllık takip sonrası RR = 2
Riski artıran faktörler:
• Lezyonun boyutu
• Atipi varlığı
Sloane JP, et al. Histopathology 23;225,1993
Risk bilateral
Jacobs TW, et al. N Eng J Med 340;430,1999
RADYAL SKAR
Risk Faktörü mü?
• Saptanmış olması bağımsız bir risk faktörü değil.
• Beraberinde atipi veya diğer risk faktörleri yok ise
risk danışması yapılmasına gerek yok.