Soru-Yan›t / Questions and Answers

Soru-Yan›t / Questions and Answers
128
Haz›rlayan: Mustafa Hac›mustafao¤lu
Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Anabilim Dal›,
Çocuk Enfeksiyon Hastal›klar› Bilim Dal›, Bursa, Türkiye
Soru: Respiratuvar sinsityal virus gibi viral
enfeksiyonlar›n ülkemizdeki s›kl›¤› nedir?
Akut bronfliyolit klini¤i olan bir bebekte
akci¤erde krepitasyon saptanmas› durumunda bronkopnömoni ek tan›s›yla antibiyotik
bafllanabilir mi?
Respiratuvar sinsityal virus gibi viral enfeksiyonlar›n tan›s›nda h›zl› antijen testlerinin güvenilirli¤i nas›ld›r?
Akut bronfliyolit ile yatan bir hasta di¤er
hastalarla ayn› odada kalabilir mi?
Birden çok doktorun sorusu özetlenerek
verilmifltir.
Yaz›flma Adresi
Correspondence Address
Dr. Mustafa
Hac›mustafao¤lu
Uluda¤ Üniversitesi
T›p Fakültesi Çocuk Sa¤l›¤›
ve Hastal›klar› Anabilim
Dal›, Çocuk Enfeksiyon
Hastal›klar› Bilim Dal›
16059 Görükle, Bursa,
Türkiye
Tel.: +90 224 442 87 29
Faks: +90 224 442 87 49
E-posta:
[email protected]
Yan›t: Dr. Mustafa Hac›mustafao¤lu
Respiratuvar sinsityal virus (RSV) özellikle
küçük bebeklerde bronfliyolit ve pnömoni gibi
alt solunum yolu infeksiyonlar›n›n (ASYE) majör
nedenidir. Bir hekim alt solunum yolu infeksiyonu olan herhangi bir yafltaki kiflide ay›r›c› tan›da
RSV’yi düflünmelidir. Geliflmifl ülkelerde RSV
akut bronfliyolitlerin yar›dan fazlas›n› oluflturur.
‹ngiltere’de <2yafl tüm yat›fllar›n %14ünün RSV
ye %3 ünün influenza virusa ba¤l› bulunmufltur
(1). Asya, Güney Amerika ve Afrika’daki birçok
geliflmekte olan ülkede yap›lan çal›flmalarda,
akut bronfliyolit saptanan çocuklar›n %3364’ünde RSV izole edilmifltir (2,3). Türkiye’de ‹stanbul’da yap›lan ve iki aflamada yürütülen çal›flmada akut bronfliyolitli bebeklerde nazofarengeal salg›larda RSV %35 ve %39 oran›nda saptanm›flt›r (4). Bursa’da yap›lan bir çal›flmada ilk 6
ay içindeki akut bronfliyolitli olgular›n yar›s›nda
etken olarak RSV saptanm›flt›r (5). Ankara’da
yap›lan çok merkezli bir çal›flmada, 24 ay alt›nda ve ASYE bulgular›yla yat›r›lan riskli bebeklerde (gebelik yafl› <35 hafta ve <6 ay bebekler veya bronkopulmoner displazi ve/veya konjenital
kalp hastal›¤› olan <24 ay bebekler) %29.5 RSV
saptanm›flt›r (7). Bu çerçevede bak›ld›¤›nda ülkemizde akut bronfliyolitlerde %50ye yak›n RSV
etkeni saptanm›flt›r. Ankara’da yap›lan bir çal›flmada Ocak-Mart aylar›nda, çocuklarda üst solunum yolu enfeksiyonlar›nda beflte birinden
fazlas›nda (influenzadan daha çok) RSV saptanm›flt›r (6). Bu nedenle k›fl aylar›ndaki üst solu-
num yolu enfeksiyonu olan olgularda da RSV
saptanma olas›l›¤› az de¤ildir. Bu olgular›n bulaflt›r›c› olduklar› ve RSV de tüm yaflam boyu
olabilen tekrarlay›c› enfeksiyonlar›n olmas› dikkate al›nd›¤›nda ülkemiz için de RSV nin önemli
bir hastal›k yükü oluflturabilece¤i aç›kt›r. Akut
bronfliyolit genellikle iyi huylu bir hastal›kt›r s›kl›kla sorunsuz ve ayaktan düzelir, ancak enfeksiyon s›k görülür. Geliflmifl ülkelerde tüm alt solunum yolu hastal›¤› iliflkili yat›fllar›n %40’a yak›n›n›n in akut bronfliyolite ba¤l› oldu¤u belirlenmifltir (8). RSV infeksiyonlar›nda mevsimsel özellik
önemlidir. RSV ile iliflkili kuzey yar›mküre epidemileri Ekim-Haziran aylar› aras›nda oluflur. Ülkemizde de ‹stanbul’da yap›lan çal›flmada akut
bronfliyolitli olgular›n %88’i Kas›m-Nisan aylar›
aras›nda klini¤e baflvurmufltur (4). Bursa’da yap›lan bir çal›flmada RSV’ye ba¤l› akut bronfliyolit olgular›n›n %92’sinin Ekim-Nisan aylar› aras›nda baflvurdu¤u, mevcut epideminin yaklafl›k
7 ay kadar sürdü¤ü gözlenmifltir (5).
Pediatri prati¤inde birçok olguda akut bronfliyolit+bronkopnömoni tan›s›yla bebe¤in yat›r›l›p antibiyotik tedavisi alabildi¤ini görüyoruz.
Akut bronfliyolit akci¤erlerde fizik muayene bulgusu olarak olgular›n yar›s›ndan fazlas›nda lokalize veya daha yayg›n krepitasyon veya sub krepitasyon saptanabilir (9). RSV ile efl zamanl›
baflka bakteriyel enfeksiyon saptanma oran› çok
düflüktür (%5 ve alt›). Ayr›ca RSV enfeksiyonu
bronfliyolit d›fl›nda özellikle küçük bebeklerin viral pnömonilerinde de en önemli etkenlerdendir.
Bu nedenle bakteriyel enfeksiyonu destekleyen
anlaml› bulgular›n olmamas› durumunda, sadece krepitasyon saptanmas›yla bakteriyel pnömoni tan›s›yla antibiyotik tedavisinin bafllanmas›
ak›lc› antibiyotik kullan›m› ile çeliflir.
RSV tan›s›nda alt›n standart viral etkenin solunum yolu sekresyonlar›ndan al›nan kültürde
üretilmesidir. PCR da son zamanlarda kullan›lmaya bafllayan bir yöntemdir. Çift serum örne¤inde RSV spesifik-IgG titresinde art›fl (2-4 kat)
gösterilmesi veya tek serum örne¤inde RSV
spesifik-IgM gösterilmesi tan›da yard›mc› olabilir. Ancak, özellikle küçük bebeklerde olmak
üzere enfeksiyon daima serokonversiyonla birlikte de¤ildir. RSV enfeksiyonlar›nda IgM antikor
sonuçlar› güvenilir olmaktan uzakt›r ve duyarl›l›-
Çocuk Enf Derg 2008; 3: 128-9
J Pediatr Inf 2008; 3: 128-9
¤› de¤iflik çal›flmalara göre de¤iflkenlik göstermektedir,
ayr›ca küçük bebeklerde yanl›fl negatiflik oran› yüksektir
(10,11). Klinik ve radyolojik olarak akut bronfliyolit düflünülen bir bebekte etkenin gösterilmesi için serolojik ve viral kültür yap›lmas› önerilmez (12). Nazal salg›larda ELISA
veya immünofloresan yöntemiyle RSV antijeni bak›labilir
ve h›zl› tan› testleri olarak kabul edilir. Kültüre göre sensitivite ve spesifiteleri yüksektir (>%80) (13,14). Günümüzde ELISA yöntemiyle nazofarengeal sekresyonda RSV
antijeni bak›lmas› en yayg›n kullan›lan, h›zl› sonuç veren
ve güvenilir bir yöntemdir. RSV enfeksiyonunun geç dönemine ba¤l› olarak canl› olmayan viral kal›nt› antijenlerinin de bu teknikle saptanabilmesi de hücre kültürüne karfl› bir avantajd›r. Bu testler ülkemizde de ticari olarak
mevcut olup çok pahal› olmayan testlerdir.
RSV ve RSV iliflkili bronfliyolit bulafl›c› bir hastal›kt›r,
yatan olgularda hastane kaynakl› enfeksiyon ve epidemilere yol açabilir. Akut bronfliyolitli bir hastada RSV günlerce yüksek titrelerde at›l›r, bu s›ralarda bulafl riski en fazlad›r. Bulaflma büyük damlac›k veya daha önemli olarak
olarak enfekte sekresyonlarla kontamine yüzeylere dokunmakla olur. RSV ile iliflkili epidemiyolojik çal›flmalarda
en düflük atak h›z› %17 ile eriflkinlerde, en yüksek atak,
h›z› ise % 98 ile yo¤un bak›m ünitelerinde yatan ve daha
önce infekte olmam›fl bebeklerde bulunmufltur. RSV’nin
aile içinde sekonder atak h›z› yafllara göre de¤iflir, <1 yaflta %45 kadarken, 1-17 yafl aras›nda %16-21 kadard›r
(15,16). RSV epidemisi s›ras›nda baflka sebeplerle hastaneye yatan bebeklerin (özellikle riskli bebekler) yat›fltan
bir hafta sonra %45’i, 1 ay süresince ise %100’ü infekte
olur (17). Hastanede di¤er hastalara ve personele infeksiyonun geçmemesi aç›s›ndan gereken önlemler al›nmal›d›r. Çocuktan çocu¤a konta¤›n s›n›rlanmas›, ellerin dikkatle y›kanmas›, eldiven ve önlük giyilmesi ile RSV infeksiyonunun hastane içi yay›l›m› dramatik bir flekilde azalt›labilir(18). Akut bronfliyolitli bir bebek hastaneye yatt›¤›nda akis ispat edilene kadar RSV kabul edilmeli ve temas
izolasyon önlemleri (tek kiflilik oda, el y›kama, önlük, eldiven, mümkünse ayn› personelin bak›m vermesi gibi) uygulanmal›d›r.
Kaynaklar
1. Ajay›-Obe EK, Coen PG, Hawrami K, Aitken C, McIntosh EDG,
Booy R. Influenza A vand respiratory syncytial virus hospital
burden in young children in East london. Epidemiol Infec 2000;
136: 1046-58.
2. Forgie IM, Campbell H, Lloyd-Evans N et al: Etiology of acute
lower respiratory tract infections in children in a rural community in the Gambia, Pediatr Infect Dis J 1992; 11: 466-73.
Hac›mustafao¤lu M.
Soru-Yan›t
129
3. Vathanophas K, Sangchai R, Raktham S et al: A community-based study of acute respiratory tract infection in Thai children,
Rev Infect Dis 1990; 12: 957-65.
4. Y›lmaz G, Uzel N, Ifl›k N, Baysal SU, Aslan S, Badur S: Viral lower respiratory tract infections in children in ‹stanbul, Turkey,
Ped Infect Dis J 1999; 18: 173.
5. Hacimustafaoglu M, Celebi S, Aynaci E et al: The progression
of maternal RSV antibodies in the offspring, Arch Dis Child
2004; 89: 52-3.
6. Akin L, Surlu B, Bozkaya E, Aslan SS, Onal A, Badur S: Influenza and respiratory syncytial virus morbidity among 0-19 aged
group in Yunus Emre Health Center, Turk J Pediatr 2005; 47:
316-22.
7. Kanra G, Tezcan S, Y›lmaz G and Turkish National Respiratory
Syncytial Virus (RSV) Team: Respiratory syncytial virus epidemiology in Turkey, Turk J Pediatr 2005; 47: 303-8.
8. Stang P, Barandenburg N, Carter B. The economic burden of respiratory syncytial virus-associated bronchiolitis hospitalizations.
Archives of Pediatrics and Acolescent Medicine 2001, 155: 95-6.
9. Çocuk Enfeksiyon Hastal›klar› Derne¤i. Respiratuvar sinsityal virus enfeksiyonlar› ve Akut bronfliyolit. Üst solunum yolu enfeksiyonlar› çal›flma grubu. Çocuk Enfeksiyon Hastal›klar› Derne¤i
yay›nlar›, Bursa, 2001; 32-43.
10. Behrendt CE, Decker MD, Burch DJ, Watson PH: International
variation in the management of infants hospitalized with respiratory syncytial virus, International RSV Study Group, Eur J Pediatr 1998; 157: 215-20.
11. Welliver RC, Kaul TN, Putnam TI, Sun M, Riddlesberger K, Ogra PL: The antibody response to primary and secondary infection with respiratory syncytial virus: Kinetics of class-spesific
responses, J Pediatrics 1980; 96: 808-13.
12. Çoku¤rafl H, Karada¤ B, Da¤l› E, Tanaç R, tan›r G. Toraks Derne¤i Akut bronfliyolit Tan› ve tedavi rehberi 2002.
13. Thomas EE, Book LE: Comparison of two rapid methods for detection of respiratory syncytial virus (RSV) (TestPack RSV and
Ortho RSV ELISA) with direct immunofluorescence and virus
isolation for the diagnosis of pediatric RSV infection, J Clin Microbiol 1991; 29: 632-5.
14. Miller H, Milk R, Diaz-Mitoma F: Comparison of the VIDAS RSV
assay and the Abbott Testpack RSV with direct immunofluorescence for detection of respiratory syncytial virus in nasopharyngeal aspirates, J Clin Microbiol 1993; 31: 1336-8.
15. Hall BC: Respiratory syncytial virus, “Feigin RD, Cherry JD,
Demmler GJ, Kaplan SL (eds): Textbook of Pediatric Infectious
Diseases, 5 bask›” kitab›nda s. 2315-41, Saunders Company,
Philadelphia (2004).
16. Hall CB, Geiman JM, Biggar R, Kotok DI, Hogan MP, Doglas
GR Jr: Respiratory syncytial virus infections within families, N
Engl J Med 1976; 294: 414-9.
17. Hall CB, Douglas RG Jr, Geiman JB, Messner MK: Nosocomial
respiratory syncytial virus infections, N Engl J Med 1975; 293:
1343-6.
18. Isaacs D, Dickson H, O’Callagham C, Sheaves R, Winter A, Moxon ER: Handwashing and cohorting in prevention of hospital
acquired infections with respiratory syncytial virus, Arch Dis
Child 1991; 66: 227-31.