2015- ankara - Ulusal Tez Merkezi
advertisement
TÜRKĠYE CUMHURĠYETĠ ANKARA ÜNĠVERSĠTESĠ SAĞLIK BĠLĠMLERĠ ENSTĠTÜSÜ BEHÇET HASTALARINDA, JAK2, STAT3 GEN POLĠMORFĠZMLERĠNĠN ĠNCELENMESĠ Darya FARHOOMAND ĠÇ HASTALIKLARIANABĠLĠM DALI YÜKSEK LĠSANS TEZĠ TEZ DANIġMANI Prof. Dr. Ümit ÖLMEZ 2015- ANKARA TÜRKĠYE CUMHURĠYETĠ ANKARA ÜNĠVERSĠTESĠ SAĞLIK BĠLĠMLERĠ ENSTĠTÜSÜ BEHÇET HASTALARINDA, JAK2, STAT3 GEN POLĠMORFĠZMLERĠNĠN ĠNCELENMESĠ Darya FARHOOMAND ĠÇ HASTALIKLARl ANABĠLĠM DALI YÜKSEK LĠSANS TEZĠ TEZ DANIġMAN Prof. Dr.Ümit ÖLMEZ 2015-ANKARA ii Kabul ve Onay iii ĠÇĠNDEKĠLER Kabul ve Onay ii içindekiler iii Önsöz v Simgeler ve Kısaltmalar vi ġekiller vii Çizelgeler viii 1. GĠRĠġ ve AMAÇ 1 1.1. Behçet Hastalığı 3 1.2.Tarihçe 3 1.3. Epidemiyoloji 4 1.4. Patogenez 6 1.5. Etyopatogenez 9 1.5.1. YaĢ ve Çinsiyet 9 1.5.2. Çevresel ve Ġnfeksiyöz Faktörler 10 1.5.3. Psikolojik Faktörler 10 1.6. Diyagnoz 11 1.7. Behçet Hastalığında Klinik Semptomlar 11 1.7.1. Oral Aft 12 1.7.2. Gentinal Ülser 12 1.7.3. Göz Tutulumu 12 1.7.4. Deri Belirtileri 13 1.7.5. Diğer Bulgular 15 1.8. Hücresel ve Hümoral Ġmmünite 17 1.8.1. Sitokinler 17 1.8.2. T Hücreleri 18 1.9. Behçet Hastalığının Genetiği 19 1.9.1. HLA ve HLA Genleri 21 1.9.2. HLA-B 51 ve Behçet Hastalığı 23 iv 1.9.3. HLA DIġI Genler 26 1.9.3.1. TNF-α 26 1.9.3.1.1. TNF-α‟ nın Fonksiyonları 27 1.9.3.1.2. TNF-α ve Behçet Hastalığı 28 1.9.3.2. JAK (2) 29 1.9.3.3. STAT3 30 1.9.3.4. JAK/STAT Yolağı 32 1.9.3.5. JAK/STAT Yolağı ve Behçet Hastalığı 33 2.GEREÇ VE YÖNTEM 35 2.1. Hasta Seçilmesi Ve Kayıtların Tutulması 35 2.2. JAK2 rs10974944 ve STAT3 rs2293152 Gen Polimorfizmilerinin Belirlenmesi 35 2.3. DNA‟nın Elde Edilmesi 36 2.3.1. Gerekli Malzemeler 36 2.3.2. DNA‟nın izolasyonu 36 2.4. Polimeraz Zincir Reaksiyonu (PCR) 38 2.4.1. Polimeraz Zincir Reaksiyonunun HazırlanıĢı 39 2.5. Kesim Parçacıkları Uzunluk Polimorfizmi (RFLP) 41 2.6. Agaroz Jel Elektroforezi 43 2.6.1. Agaroz Jel Hazırlaması 43 2.6.2. Örneklerin Jele Yüklenmesi 44 2.6.3. PCR Ürünlerinin Jele Yüklenmesi 44 2.6.4. RFLP Ürünlerinin Jele Yüklenmesi 45 2.7. Ġstatistiksel Analiz 46 3. BULGULAR 47 4. TARTIġMA 50 Özet 53 Summary 54 Kaynaklar 55 ÖzgeçmiĢ 62 v ÖNSÖZ Behçet Hastalığı (BH), uzun seyirli olan, sistemik, tekrarlayıcı, bir hastalıktır. Tarihi Ġpek Yolu‟nun geçtiği ülkelerde daha sık görülen hastalık hemen hemen tüm dünyada gözlenmektedir. BH Türkiye, Ġran gibi Akdeniz ülkeleri ile Japonya, Kore gibi uzak doğu ülkelerinde daha sık görülür. Hastalığın prevelansının en yüksek olarak bilindiği ülke iste Türkiye‟dir. Batı Avrupa, Amerika ve Afrika Kıtalarında ise oldukça nadirdir. Hastalığın sıklığının yanında, klinik bulguları ve prognozu da bölgesel faktörlerden önemli ölçüde etkilenir. Behçet hastalarının serumunda çok sayıda otoantikor saptanmıĢtır. Bu durum bir otoimmün hastalık olabileceği düĢüncesini ortaya çıkarmaktadır. Biz de birçok otoimmün hastalığa aracılık eden JAK2-STAT3 yolağının Behçet hastalığı ile iliĢkisi olabileceğini düĢündük ve PCRRFLP yöntemini kullanarak JAK2 ve STAT3 genlerinin polimorfizmlerinin hastalığa etkisini araĢtırdık. Öncelikle tez çalıĢmamı pılanlamamda ve yürütmemde hiç desteğini esirgemeyen danıĢman hocam sayın Prof. Dr. Ümit ÖLMEZ‟e, master eğitimim süresince bilgilerinden ve deneyimlerinden yararlandığım hocalarım sayın Prof. Dr. Hüseyin TUTKAK, sayın Doç. Dr. Türker DUMAN‟a çok teĢekkür ederim. Ayrıca laboratuvar çalıĢmalarımda bilgileri ve yardımlarıyla her zaman yanımda olan, Semahat AKBAY baĢta olmak üzere, Mine HAVAN, Rahime AKSOY ve laboratuvardaki emeği geçen herkese, iyi ve kötü günlerimde hep yanımda olup beni bu aĢamaya getiren annem Nasrrin DOAJOU, babam Prof. Dr. Parviz FARHOOMAND ve kardeĢim Borna FARHOOMAND‟e gönülden teĢekkür ederim. vi SĠMGELER ve KISALTMALAR BH Behçet Hastalığı EGF Epidermal Büyüme Faktörü EN Eritema nodozum HLA Human Leukocyte Antigens HSP Heat Shock Protein (Isı ġok Proteinleri) Ig Ġmmünoglobülin IL Ġnterlökin ISG International Study Group (Uluslarası ÇalıĢma Grubu) JAK Janus Kinaz ailesi MHC Major Histocompatibility Complex (major doku uygunluk kompleksi) NGF Nöronal Büyüme Faktörü PCR Polymerase Chain Reaction (Polimeraz Zincir Reaksiyonu ) PDGF Trombosit Kaynaklı Büyüme Faktörü PIAS Protein inhibitors of activated STAT SH2 SRC Homology-2 SOCS Suppressors Of Cytokin Signalling SRC SCR Ailesi Protein Kinaz STAT Transkripsiyonun Sinyal Ġleticileri ve Aktivatörleri TCGF T Hücresi Büyüme Faktörü Th T Helper TNF Tümör Nekroz Faktör (TNF) vii ġEKĠLLER ġekil 1.1. 6‟ıncı kromozom üzerinde HLA bölgesi 21 ġekil 1.2. HLA sınıf I‟ ın yapısı 22 ġekil 1.3. HLA sınıf II‟nın yapısı 23 ġekil 1.4. TNF alfa „nın genometrik konumu 27 ġekil 1.5. Janus kinazlar Domain yapısı 29 ġekil 1.6. JAKII geninin, genomik konumu 30 ġekil 1.7. STAT3 geninin, genomik konumu 32 ġekil 1.8. JAK/STAT yolağı 33 ġekil 2.1. PCR ile DNA çoğaltılması 38 ġekil 2.2. JAK II geninin forward ve reverse primerlerle çoğaltılan bölgesi 40 ġekil 2.3. STAT 3 geninin forward ve reverse primerlerle çoğaltılan bölgesi 40 ġekil 2.4. JAK2 geni rs10974944 polimorfizminin MobI Enzimi ile kesim sonrası %2 'luk agaroz jel elektroforez görünümü ġekil 2.5. Φ Φx174 DNA/BsuRI (HaeIII) Marker, %17 Agaroz Jel 45 46 ġekil 2.6. STAT3 geni rs2293152 polimorfizminin AciI Enzimi ile kesim sonrası %2 'luk agaroz jel elektroforez görünümü 46 viii ÇĠZELGELER Çizelge 1.1. Behçet hastalığının çeĢitli ülkelerdeki prevalansı 6 Çizelge 1.2. Behçet hastalığının Uluslar arası sınıflama kriterleri 11 Çizelge 1.3. ÇeĢitli hastalıklarda sık görülen HLA lar 25 Çizelge 3.1. Behçet hastaları ve kontrollerde JAK2 polimorfizmi genotip dağılımları 47 Çizelge 3.2. Behçet hastaları ve kontrollerde JAK2 polimorfizmi genotip dağılımları Çizelge 3.3. Behçet hastaları ve kontrollerde JAK2 polimorfizmi alel sıklıkları 48 48 Çizelge 3.4. Behçet hastalarında ve kontrollerde STAT3 polimorfizmi, genotip dağılımları Çizelge 3.5. Behçet hastaları ve kontrollerde STAT3 polimorfizmi alel sıklıkları 49 49 1 1. GĠRĠġ ve AMAÇ Ġlk olarak 1937 yılında Dr. Hulusi Behçet tarafından oral aft, genital ülser, göz bulguları “Tri Semptom Behçet” adı altında tanımlanan Behçet Hastalığı (BH), santral sinir sistemi, gastrointestinal sistem, kardiyovasküler sistem gibi çeĢitli sistemleri tutan geniĢ spektrumlu bir vaskülit olarak kabul edilmektedir (Jorizzo, 1999). Sistemik bir hastalık olması ve çok çeĢitli klinik tablo ile karĢımıza çıkabilmesi; patognomonik laboratuvar bulgusu olmaması nedeniyle bugüne kadar pek çok tanı kriterleri geliĢtirilmeye çalıĢılmıĢtır. En çok kabul gören tanı kriteri 1990 yılında “BH için Uluslararası ÇalıĢma Grubu” (International Study Group; ISG) tarafından tanımlanmıĢtır (DilĢen ve ark., 1997). BH Akdeniz ve Doğu Asya arasında tarihi “Ġpek Yolu” boyunca yer alan toplumlarda sık görülür (Tulunay, 1985). Kadın erkek dağılımı genelde eĢit olan hastalık; daha ziyade ikinci ve üçüncü kattaki genç eriĢkinleri etkilemektedir. Kadınlarda daha selim seyreden hastalık; erkeklerde daha agresif klinik seyir gösterebilmektedir (Hegab ve Al-mutawa, 2000). Spontan remisyon ve alevlenmelerle seyredebilmektedir. Bu kadar çeĢitli klinik tablo ile prezente olabilen hastalığın nedeni henüz bilinmemekte ve patogenezi iyi anlaĢılamamıĢtır (Fresko, 2008). Genetik, viral, çevresel faktörler ve bozulmuĢ bir immünit sistem, etyopatogenezde suçlanmıĢtır. Hastalık özel bir coğrafi dağılım göstermektedir, ailesel yatkınlık, MHC sınıf 1 antijenle iliĢkisi genetik faktörlerin bu hastalığın patogenezinde önemli bir rol oynayabileceğini düĢündürmektedir (Tulunay, 1985; Fresko, 2008). Ayrıca çeĢitli çalıĢmalarla immunglobulin, kompleman, akut faz reaktanları ve immün komplekslerin düzeyinin arttığı gösterilmiĢ olup çoğu kitapta bu hastalık otoimmün hastalık grubunda yer almaktadır. Proinflamatuar medyatörlerden interlökin (IL)-2, IL-6, IL-8, IL-12, IL-17, IL-18, Tümör nekroz faktörü (TNF)-α ve Ġnterferon (IFN)γ üreten Yardımcı Th1 (T helper; Th) lenfositlerin arttığı bildirilmiĢtir. Th1 sitokin cevabında anlamlı artıĢ ve Th1 polarizasyonu Behçet hastalığının etyopatogenezinde 2 önemli bir rol oynadığını düĢündürmektedir. Ayrıca sadece Th17‟in de bu hastalıkta önemli rol oynadığı gösterilmiĢtir (John ve ark., 2012). Janus kinaz 2 (JAK2) ve sinyal transduseri ve transkripsiyon aktivatörü 3 (STAT3) DNA transkripsiyonuna giden sinyal iletim yolağında yakın iliĢkili iki proteindir. JAK2-STAT3 yolu, immün aracılı hastalıklarda önemli biyolojik roller oynadığı düĢünülen çok sayıdaki sitokinler için bir sinyalleĢme hedefidir. Bu yol Th1 hücre ayrılması ve çoğalması için esastır ve Th17 hücrelerinin geliĢimi için de önemlidir. Hem Th1 hem de Th17 hücrelerinin BH gibi immün aracılı hastalıklarda öneminin gösterilmiĢ olması, JAK2 ve STAT3 sinyalleĢme yolunun bu hastalıklarda Th1 ve Th17 cevabını değiĢtirerek önemli bir rol oynayabileceğini düĢündürmüĢtür (Hu ve ark., 2012). JAK2 ve STAT3 polimorfizmleri ile bazı otoimmün hastalıkların iliĢkisi araĢtırılmıĢtır (Franke, 2008). Yapılan çalıĢmalarda JAK2‟de rs10758669 ve STAT3‟te rs744166, rs12948909, rs2293152 polimorfizmlerinin inflamatuvar barsak hastalığı (IBD) ile iliĢkili olduğunu göstermiĢtir (Barrett, 2008; Jakkula, 2010). JAK2‟de rs10119004 ve rs7857730‟un ve STAT3‟te rs6503695‟in Han Çinli popülasyonda Ankilozan Spondilit (AS) yatkınlığında dolaylı bir rol oynadıkları gösterilmiĢtir (Jakkula, 2010). Çin Han popülasyonda yapılan bir baĢka çalıĢmada, Behçet hastalarında JAK2 ve STAT3 polimorfizmleri incelenmiĢ ve STAT3 genindeki rs2293152 ile BH arasında iliĢki olduğu gösterilmiĢtir (Hu ve ark., 2012). Bu çalıĢma, çeĢitli otoimmün hastalıklarla iliĢkili olduğu gösterilmiĢ olan JAK2 ve STAT3 genindeki polimorfizmlerle Behçet hastalığı arasındaki bağlantının Türk popülasyonunda araĢtırılmasını amaçlamaktadır. 3 1.1. Behçet Hastalığı Behçet hastalığı (BH), uzun seyirli, tekrarlayıcı, sistemik inflamatuvar bir hastalıktır (Jorizzo, 1999). Etyopatogenezi tam olarak aydınlatılamamıĢtır (Fresko, 2008). Üzerinde en çok durulan hipotez, Behçet hastalığın; viral, bakteriyel vb. gibi çevresel bir antijenle otoantijenleri tetiklenen ve genetik olarak yatkınlık gösteren kiĢilerde ortaya çıkan düzensiz bir immün yanıt olduğu yönündedir (Tulunay, 1985; Fresko, 2008). BH‟de en güçlü genetik yatkınlık faktörü HLA-B51 antijenidir (Yazici, 1980). Yakın tarihli tüm genom çalıĢmaları bu güçlü iliĢkiyi doğrulamıĢ ve hastalık için yeni yatkınlık genlerinin varlığını ortaya çıkarmıĢtır (Hu ve ark., 2012). 1.2.Tarihçe YaklaĢık 2400 yıl önce Hipokrat yaygın oral aftları (cankersores) "aphtai" olarak adlandırmıĢ ve muhtemelen Behçet Hastası olan ilk hastayı tarif etmiĢtir (Jorizzo,1999). Hulusi Behçet tarafından tanımlanan üçlü semptom komplesine uyan örnekler 1908'de Blüthe, 1923'te Planner ve Remenovsky tarafından öne sunulmuĢtur (DilĢen ve rak., 1997). Daha sonraki çalıĢmalarda hastalığa ait bulgular gözlenmiĢse de ilk olarak bir Türk dermatoloğu olan Prof. Dr. Hulusi Behçet tarafından oral ve genital ülserlerle birlikte hipopiyonlu üveitten oluĢan üç semptomlu bir kompleks olarak tanımlanmıĢtır (Alpsoy, 2003). 1924 yılında, eritema nodozum, gentinal ülser, gentinal ülser, rekürren aftöz sromatit (RAS),ve görme bozukluğu olan bir hasta, Hulusi Behçet tarafından görülmüĢ. Ġkinci hasta 1930‟da üçüncü hasta ise 1936‟da rastladıktan sonra bu bulguların özgün bir hastalığa bağlı olduğunu belirlemiĢtir. Hulusi Behçetin düĢüncesini 1937'de "Deri Hastalıkları ve Frengi ArĢivi" ve "Dermatologische Wochenschrift" dergisinde yazmıĢ, aynı yıl Paris Dermatoloji 4 Derneği'nin toplantısında açıklamıĢtır. 1947'de Cenevre'de düzenlenen Uluslararası Tıp Kongresi'nde Zürih Tıp Fakültesi'nden Profesör Mischner'in önerisi ile bu yeni tablo "Morbus Behçet" olarak adlandırılmıĢtır. Daha sonra "Behçet sendromu", " Tri Semptomu Behçet" isimlerini almıĢtır. Günümüzde ise çoğunlukla "Behçet Hastalığı" terim kullanılmaktadır (Saylan,1997; Tat, 1985; Ġncedayı, 1968). 1982 yılında hastalığı oklüzif vaskülitle iliĢkili multisistemik inflamatuvar bir hastalık olarak tarif etmiĢtir. Tüm bunlar, dünya çapında, hastalığın değiĢik bulgularının bir araya getirilerek uzlaĢılmıĢ tanı kriterlerinin oluĢturulamadığını yansıtmaktadır. Hastalığın bir laboratuvar bulgusunun olmaması nedeniyle tanısı klinik bulgulara dayanarak konur. Behçet hastalığının tanısı için en sık kullanılan kriterler "Uluslararası Behçet Hastalığı ÇalıĢma Grubu" tarafından 1990 yılında yapılan çalıĢmaya Lancet dergisinde yayınlanmıĢtır (Saylan,1997). 1.3. Epidemiyoloji GeçmiĢte de karĢımıza Ġpek Yolu Hastalığı olarak çıkan Behçet hastalığı bütün dünyada görülebilir. Daha çok Uzak Doğu ülkelerinde Japonya, Kore ve Çin gibi, Akdeniz bölgesinde ise Türkiye, Yunanistan ve Ġran‟da sıklıkla rastlanır. Yapılan yakın tarihli bir çalıĢmada hastalığın prevalansı Ġngiltere‟de 1\100.000, Japonya‟da 1\10.000, Irak‟ta 1.7\10.000, Ġran‟da 1.67\10.000, Çin‟de 1.4\10.000 ve Suudi Arabistan‟da 2\10.000 olarak bildirmektedir. En yüksek oran da 8\10.000 le Türkiye‟de olduğu bulunmuĢtur (Aytuğar ve Namdar, 2011) (Çizelge 1.1). 20-40 yaĢ arasında nükseden bu hastalık, Türk Behçet hastalarında ortalama 23,3 baĢlangıç yaĢı olarak karĢımıza çıkmaktadır. Diğer ülkeler de ise hastalığın baĢlangıcı daha ileri yaĢlarda saptanmıĢtır (DoğanavĢargil ve Keser, 1999). Yapılan bir çok araĢtırmaya göre, bu hastalık kadın ve erkeği aynı derece etkilemesine rağmen bazı araĢtırmalarda erkeklerde bu oranın daha fazla olduğu savunulmuĢtur (Ghate ve Jarizzo, 1999; Dilsen,1996; Krause ve ark.,1998; Yazıcı ve 5 ark., 1984). BH 15-25 yaĢları arası erkek hastalarda kadın ve yaĢlı hastalara oranla daha Ģiddetli seyretmektedir (Yazıcı ve ark., 1984). YaĢlılık döneminde ve çocukluk çağında hastalığın baĢlangıcı daha seyrektir. Çocuklardaki prevalansı %2 olarak belirtilmiĢtir (DoğanavĢargil ve Keser, 1999; Barlas, 1999). Buna rağmen yapılan bazı çalıĢmalarda çocuk hasta popülasyonunda bir artıĢ saptanmıĢtır (Yurdakul, 1994; Yazıcı ve ark., 1998). Çocukluk çağında tanı konulan olgu sayısının az olmasının nedeni, hastalık belirtilerinin baĢlangıç süreci ile tanıyı sağlayan bulguların ortaya çıkıĢı arasındaki sürenin uzunluğu olabilir (Erdi ve Gürler, 1994). Bunun yanı sıra neonatal dönemde bildirilen vakalar da vardır (Ghate ve Jarizzo, 1999; Eldem ve ark., 1998; Lewis, 1986). DeğiĢik ülkeler, hastalığın seyrinin cinsiyete göre farklılıklar gösterdiğini yayınlamıĢlardır. Yayınlanan serilerde Türkiye, Ġran ve Kuveyt‟teki erkek hastaların sayısı fazla iken, Almanya, Kore ve ABD‟de kadın hastaların fazlalığı göze çarpmaktadır (Alpsoy, 2003; Zouboulis, 1999). 3316 hastayı kapsayan Japonya‟da yapılan bir çalıĢmada Behçet hastalarının %54,4‟ü erkek, %45,6‟sı kadın hastalardır. (Saylan ve ark., 1999). Türsen ve arkadaĢlarının 2003 yılında Ankara bölgesinde yaptıkları 2313 hastayı kapsayan bir çalıĢmada erkek hastalarının oranı kadın hastalara göre 1.03 olarak bildirilmiĢtir (Tursen ve ark., 2003). 2003 yılında Ġstanbul bölgesinde Azizlerli ve arkadaĢlarının yayınladıkları çalıĢmaya göre kadın erkek oranı %48,5 kadın, %51,5 erkek olarak bildirilmiĢtir (Azizlerli ve ark., 2003). Ġncelenen grubun büyüklüğüne ve çalıĢmanın yapıldığı kliniğe göre E/K oranı farklı sonuçlar göstermektedir. Örneğin göz veya damar cerrahisinden alınan sonuçlar doğrultusunda oküler tutulum ve vasküler tutulum erkeklerde daha çok görülmektedir (Gürler ve ark., 2000). Bu hastalıkta bir çok ailevi olgu saptanmıĢ ve ya ailede tekrarlayan oral aft hikayesi sorulmuĢ olmasına rağmen ailevi geçiĢ Ģekli kesin olarak ortaya konulamamıĢtır (Nishiura ve ark., 1996). Orta Doğu ülkelerindeki ailelerde görülme sıklığı % 10-15 iken diğer ülkelerde %2-5‟dir (Zouboulis ve ark., 2003). 6 ÇeĢitli infeksiyöz ajanlara artmıĢ duyarlılık insan HSP60 ekspresyonunun artması spesifik immün yanıtı düĢündürür. Bunun yanında doğal immün yanıt hücreleri tarafından yoğun miktarda pro-inflamatuvar sitokin üretimi nonspesifik immün yanıt lehinedir (Fresko., 2008). Çizelge 1.1. Behçet hastalığının çeĢitli ülkelerdeki prevalansı 1.4. Patogenez Immünolojik mekanizmalar tarafından tetiklenmiĢ bir vaskülit olan Behçet hastalığının patogenezi aydınlatılmamıĢtır. Behçet hastalığının otoimmün bir hastalık olduğu düĢünülmektedir (Akman ve Alpsoy, 2009). Hastanın kendisinde ve ailesinde otoimmün hastalıkların olması ve otoimmün hastalarda HLA alellerinin görülmesi gibi nedenlerden dolayı bazı araĢtırmalara göre Behçet hastalığı otoimmün bir hastalık olarak kabul edilmiĢtir (Alpsoy, 2013; Akman ve Alpsoy, 2009). Behçet hastalığının oto-inflamatuvar hastalıklar arasında yer aldığını belirten çalıĢmalarda vardır. Fakat bu teorinin aleyhinde bulgular da bulunmaktadır. Bu grup hastalıklarda mutasyonlara rastlanılmaması, Behçet hastalığının diğer oto- 7 inflamatuvar hastalıklardan daha sık görülmesi ve zamanla Ģiddetinin azalması bu bulgular arasındadır (Fresko, 2008). Hastalığın prevalans çeĢitli ülkelerde farklık göstermektedir. Japonya, Kore, Ġran, Çin, Suudi Arabistan da prevalans 0,64/100.000, Amerika‟da ise 0,12-0,33/100.000 olarak bildirilmiĢtir (Kastner, 1997; Kaklamani ve ark., 1998; Zouboulis ve ark., 2003; Nakae ve ark., 1993). Türkiye‟de yapılan epidemiyolojik araĢtırmalarda ise BH prevalansı Silivri‟nin Fener Köyü ve çevresinde 80/100.000 (Demirhindi ve ark., 1981), Ordu‟nun ÇamaĢ nahiyesinde 370/100.000 (Yurdakul ve ark., 1988), Ġstanbul ve ilçelerinde 42/100.000 (Azizlerli ve ark., 2000) olarak bildirilmiĢtir. Bu sonuçlara göre, Türkiye 100.000 popülasyonda 80-370 olgu ile en yüksek prevalansa sahip ülkedir (Ġdil ve ark, 1998; Tüzün ve ark, 1996). Ayrıca Almanya‟da Türk kökenli vatandaĢlarda prevalans oranı 21/100.000‟ dir. Bu değer, 0,450,55/100.000 orana sahip Alman kökenli kiĢilerden daha yüksek, Türkiye‟den ise daha düĢüktür (Azizlerli ve ark., 2000). Toplumda tekrarlayan oral aft prevelansı %5-60 arasındadır. Haftalar veya aylar içinde tekrarlayan sayıca bir veya birden fazla ağrılı oral aftlar Behçet hastalığının habercisi olabilir (Ghate ve Jarizzo, 1999; Main, 1992). BH‟ın patogenezinde immün sisteminde önemli rolü olduğu düĢünülmektedir. Son dönemlerde ortaya konulan hipotezlerden bir tanesi, BH patogenezinde hem doğal hem de kazanılmıĢ immün yanıtının rol oynadığı düĢüncesidir (Alpsoy, 2013). Yıllardır nötrofil hiperaktivitesinin hastalık patogenezinde büyük bir rolü oluğu söylenmesine rağmen son yıllarda çalıĢmalarda bu durumun her zaman doğru olmadığı gösterilmektedir (Fresko, 2008). 8 B hücreleri ve immün kompleksler Behçet hastalığının patogenezinde rol oynamaktadır. Dikkat çeken bir baĢka unsur da son yıllarda bir takım antikorların varlığının tespit edilmesidir. Örneğin: tropomiyozin ve alfa-enolaz bunlardandır. anti-saccaharmycescere visia, alfa- Bu immün kompleksler, inflamasyon bölgesine bazı immün hücrelerin toplanması ile hastalığı tetikleyen baĢlıca faktörler olabilir ve Behçet hastalarının %44-60‟ının serumunda IgG, IgM ve IgA tipi immün kompleksler mevcuttur (Yıldırım ve ark., 2009; Boyva., 2004). Behçet hastalarında saptanan poliklonal B hücre aktivasyonu sonucunda oluĢan immün komplekslerin nötrofil hiperaktivasyonuna neden olarak doku hasarı oluĢturabileceği ileri sürülmüĢtür (Yıldırım ve ark., 2009). Aileler üzerinde yapılan çalıĢmalar sonucu, Behçet hastalığında genetik bir riskinin olduğu kabul edilmektedir. Genetik geçiĢ birden fazla faktöre bağlı olup, genellikle Mendelian geçiĢ modellerine uymaz. HLA-B51 geni hastalığa en sık bağlantı gösteren gendir. Fakat HLA-B51 geninin Behçet hastalığının patogenezindeki rolü belli değildir (Yazici ve ark., 1980). Erkek hastalarda hastalığın seyri daha Ģiddetlidir. Erkeklerde vasküler, santral sinir sistemi, pulmoner hastalık gibi ciddi komplikasyonlara ve mortaliteye daha sık görülür (Yazici ve ark., 1996). Endotoksinin neden olduğu üveit ve hücresel infiltrasyona, erkek farelerde, diĢi farelerden daha sık rastlanmıĢ ve overiyektominin hücresel infiltrasyonu arttırdığı gösterilmiĢtir. Lewis‟in fare deneylerinde östrojenin, endotel üzerindeki reseptörler aracılığı ile E-selektin ve IL- 6‟nın gen ekspresyonunu azalttığı ve böylece endotoksinin neden olduğu üveite karĢı koruyucu olduğu gösterilmiĢtir (Miyamoto ve ark., 1999). Bu mekanizmalarla, östrojenin endotel ve nötrofillerin proinflamatuvar fonksiyonlarını baskıladığı ve bu nedenle tablonun kadınlarda hafif seyrini sağladığı düĢünülebilir (Direskeneli, 2005). Sonuç olarak Behçet hastalığı tanımlandığı günden itibaren 70 yıldan fazla zaman geçmesine ve immünolojik çalıĢmalar 40 yıldan fazladır yoğun olarak sürdürülmesine rağmen, hala hastalık ile ilgili kesin bilgiler elde edilememiĢtir. 9 Günümüzde Behçet hastalığı, patogenezi araĢtırılan hastalıklardan biri olmaya devam etmektedir. 1.5. Etyopatogenez BH‟nin çeĢitli klinik bulgularla ortaya çıkması, hastalığın oluĢ mekanizmasında çok farklı faktörlerin rol aldığını düĢündürmektedir (Demirkesen ve ark., 2001). Bu nedenle genetik, enfeksiyon, yaĢ, cinsiyet, çevresel faktörler ve bozulmuĢ bir bağıĢıklık sistem, etyopatogenezde suçlanmıĢtır (Direskeneli, 2005; Marshall, 2004; Hamuryudan ve ark., 2004). 1.5.1. YaĢ ve Çinsiyet Yapılan araĢtırmalara göre, BH 30-40 yaĢları arasındaki hastalarda daha çok görülmektedir. Behçet hastalığına ender olarak çocuklarda da rastlanabilmekte ve bu hastalarda göz tutulumunun sık olarak görüldüğü söylenebilmektedir (Pamuk ve Çakır, 2005). BH‟ nin erkek bireylerde daha sık görüldüğü bilinmesine rağmen son yıllarda yapılan epidemiyolojik çalıĢmalar bize cinsiyet dağılımının bilinenden daha dengeli olduğunu ve hastalığın cinsiyet dağılımında bölgesel faktörlere göre değiĢtiğini göstermektedir (Karaca, 2008; Zouboulis, 1999). Türkiyede yapılan çeĢitli çalıĢmalar neticesinde erkek ve erken yaĢ cinsiyetinde bu hastalığın daha Ģiddetli seyrettiği gözlemlenmiĢtir (Cakir ve ark., 2004; Gurler ve ark.,1997; Yazici ve Fresko., 2005). Hastalık, Kore‟de kadınlarda daha sık görüldüğü halde erkeklerde daha ağır seyrettiği bilinmektedir (Kotake ve ark., 2003). Ortadoğu ülkelerinde erkek hasta oranı, Avrupa ülkelerinde ve ABD‟de kadın hasta oranı daha yüksektir (Hamza ve ark., 1986; Zouboulis., 1999). 10 1.5.2. Çevresel ve Ġnfeksiyöz Faktörler Hastalığın tetiklendiği ve geliĢme gösterdiği evrelerde, son zamanlarda çevresel etken olarak infeksiyöz ajanlarının etkili olduğuna dair görüĢler artmıĢtır. Enfeksiyöz etyolojide dört mekanizma üzerinde durulmaktadır; bakteriyel, viral ajanlar, ısı Ģok proteinleri (heat shock proteins; HSP) ve çapraz reaksiyon veya moleküler benzerlik (Ġlknur ve ark., 2006; Chang ve ark., 2001). Spesifik bakteri türlerinin, özellikle streptokoklar, bağıĢıklık sistemini aktive ettiğine dair çalıĢmalar bulunmaktadır (Yıldırım ve ark., 2009). Streptokokal antijenlere karĢı deri testleriyle hipersensitivite reaksiyonlarının indüklendiği ve hastalığın sistemik alevlenmesine dahi neden olduğu görülmüĢtür (Karaca., 2008; Zouboulis., 1999). Streptokok iliĢkili BES-1 gen kaynaklı peptit, periferal kan mononükleer hücrelerini uyararak Th1 tip sitokinlerin salınımına neden olan HSP60 ve retinal protein Brn3b ile moleküler benzerlik göstermektedir (Charles ve Clevenger, 2008). BH‟de viral etkenlerin rol oynayabileceği ilk olarak Prof. Dr. Hulusi Behçet tarafından raporlanmıĢtır (Borlu., 2007). Herpes simplex virus, varicella zoster, human sitomegalovirus gibi virüslerin hastalığın etyolojisinde rolü olduğu ileri sürülmüĢtür (Ġlknur ve ark., 2006). 1.5.3. Psikolojik Faktörler Behçet hastalığında depresyon ve anksiyete sıkça görülmekte, fakat bu faktörlerin hastalığın bir sebebi olmaktan ziyade, hastalığın ortaya çıkıĢını kolaylaĢtıran psikolojik faktörler olarak nitelendirilmesi gerektiği düĢünülmektedir (Evereklioğlu, 2005; Karlidag ve ark., 2003; Yazici ve Fresko, 2005; Kılınç, 2007; Aslan ve ark., 1996). 11 1.6. Diyagnoz BH tanısı yardımcı spesifik laboratuvar bulgusu olmadığı için, klinik bulgularla konulmaktadır. Hastalığa tanısı konulması için araĢtırmacılar çeĢitli tanı kriterleri önermiĢ, 1990 yılında bu tanı kriterleri Uluslararası ÇalıĢma Grubu tarafından belirlenmiĢtir (Alpsoy, 2005; Lancet, 1990). Hastalık tanısı, patognomonik laboratuar testleri olmadığı için klinik bulguların değerlendirilmesine dayanır. Bu amaçla çeĢitli tanı kriterleri geliĢtirilmeye çalıĢılmıĢtır. En çok kabul gören tanı kriteri 1990 yılında “Behçet Hastalığı için Uluslararası ÇalıĢma Grubu” tarafından tanımlanmıĢtır (Çizelge 1.2). Çizelge 1.2. Behçet hastalığının Uluslar arası sınıflama kriterleri Kiriterler Oral aftlar Yılda 3 kez oluĢan hekim veya hasta tarafından tespit edilen aftöz veya herpetiform lezyonlar Ve takip eden en az iki madde Genital ülser Tekrarlayan genital ülser Göz lezyonları Anterior/posterior üveit veya retinal vaskülit Deri lezyonları Eritema nodosum, psödofollikülit, papulopüstüler lezyon, akneiform nodül Paterji testi 24-48 saat içinde okunan püstül 1.7. Behçet Hastalığında Klinik Semptomlar Behçet hastalığında 4 klinik belirti mevcuttur: 1. Oral Aft 2. Gentinal Ülser 3. Göz Tutulumu 4. Deri belirtileri 12 1.7.1. Oral Aft BH‟nin mukokütanöz bulgularından oral aft; tekrarlayıcı karakterde, genellikle ağrılı, yuvarlak veya oval, etrafı eritemle çevrili sınırları belirgin, beyaz-sarı yalancı membranla kaplı ülserdir. Hastalarda yaklaĢık %97-100 sıklıkta görülen aftlar; bukkal mukoza, dil, gingiva, damak gibi oral kavitenin herhangi bir yerinde görülebilir (Gul ve ark., 1996). 1.7.2. Genitnal Ülser Genital ülserler, Behçet hastalığında önemli bulgularındandır. Özellikle skar gözlenmesi Behçet hastalığına mahsusdur (Evereklioğlu, 2005). Bu bulgu hastaların %85‟inde sıklıkla görülmektedir. Tekrarlayıcı karakterde, ağrılı, yuvarlak veya oral, zımba ile delinmiĢ gibi sarımsı fibrin veya kabukla kaplanmıĢ, düzgün sınırlı, iz bırakan ülserdir. Enfekte olmazsa on-otuz gün içinde iyileĢir. Erkeklerde skrotum, penis, femoroinguinal bölgede, kadınlarda major ve minor labia, vajen ve servikste görülür (Marshall, 2004). 1.7.3. Göz Tutulumu BH‟de %50 oranında oküler hastalık görülür. Genç erkeklerde daha sık gözlenir (Ġlknur ve ark., 2006). Bu bulgunun sıklığı kadınlara göre erkeklerde daha çok ve daha Ģiddetli görülmektedir (Evereklioğlu, 2005; Bilgici ve ark, 2005). Görmede azalma, bulanık görme, fotofobi, kırmızı göz, sulanma en sık semptomlardır. Göz tutulumu görme kaybıyla sonuçlanabilir. Panüveit ve retinit en sık oküler inflamasyon Ģeklidir. Anterior ve posterior üveit, hipopiyon, retinal vaskülit, optik nörit diğer inflamasyon Ģekilleridir (Marshall, 2004; Kotter ve ark., 2003). Göz tutulumu genellikle hastalığın ilk yıllarında ortaya çıkar. Unilateral baĢlar; zamanla diğer gözde de etkilenme olur. CerrahpaĢa Hastanesi‟nde yapılan bir çalıĢmada erkeklerin %80‟inde, kadınların %64‟ünde ilk vizite göz tutulumu vardı. Ġki dekad 13 sonrası erkekleri %87‟inde, kadınların %71‟inde bilateral göz tutulumu saptanmıĢ (Sakamoto ve ark., 1995; Akman-Demir ve ark., 2008). Oküler dokuda CD4+T lenfosit, B lenfosit ve plazma hücresinin oluĢturduğu nongranülamatoz inflamasyon söz konusudur. Nekrotizan, nötrofilik obliteratif perivaskülit, lenfositik ve mononükleer hücrelerle arter, ven ve kapillerlerin infiltrasyonu ve venöz tromboz karakteristik bulgudur (Yazici ve Fresko, 2002; Bayraktar, 1997; Sakamoto ve ark., 1995). 1.7.4. Deri Belirtileri Behçet hastalığının deri belirtileri aĢağıda anlatılmıĢtır: 1. Eritema nodozum benzeri lezyonlar Eritema nodozum (EN) kırmızı, gergin, 1-5 cm çapta, eritematöz non-ülsere nodüldür. Sıklıkla tibianın ön yüzeyi baĢta olmak üzere alt ekstremitede lokalizedir, simetrik olma eğilimindedir. Hastaların %50‟de görülür (Dırı ve ark,. 2001). Diğer lokalizasyon alanları alt ekstremite dıĢında yüz, boyun, önkol, kalça, uyluk alt kısmı ve ayak bilekleridir (Krause ve ark., 1998; Hatemi ve ark., 2004; Diri ve ark., 2001). EN sıklıkla kadınlarda görülür, 1-6 hafta içinde morluğa benzer Ģekilde hiperpigmente alan Ģeklinde iyileĢir. Biyopsisinde septal pannikülit tespit edilir. Ayırıcı tanıda enfeksiyon, ilaç, sarkoidoz, inflamatuvar barsak hastalığı ve malignite ve idiopatik EN düĢünülmelidir (Krause ve ark., 1998; Ilknur ve ark., 2006; Jorizzo ve ark., 1995). 2. Papülopüstüler lezyonlar Behçet hastalığında en çok gözlenen deri belirtilerindendir (%28-66). Papülopüstüler ve akneiform lezyonlar diğer sık deri lezyonudur. Püstüler lezyonlar steril değildir, mikroskopisinde stafilokokus aerius ve prevotella tespit edilmiĢtir (Ġlknur ve ark., 2006; Jorizzo ve ark., 1995; Mat ve ark., 1995). Bir çalıĢmada papülopüstüler 14 lezyonlar için en sık lokalizasyon yerinin gövde takiben ekstremite, akneiform lezyonlar için yüz olduğu belirlenmiĢtir (Evereklioğlu, 2005). Uluslararası Behçet Hastalığı ÇalıĢma Grubu, papülopüstüler ve akneiform lezyonları tanı kriteri olarak kabul etmektedir (Lancet, 1990), ancak Alpsoy ve ark. (Alpsoy ve ark., 2002) papülopüstüler lezyonların BH‟na mahsus bir bulgu olmadığı ve ortalama lezyon sayısı ve anatomik lokalizasyonun (gövde, ekstremite) tanıda daha anlamlı olduğunu belirtmiĢlerdir. 3.Yüzeyel tromboflebit Vasküler tutulumu Behçet hastalarının %30‟nda görülmektedir. Yapılan bir çalıĢmaya göre (Koç ve ark., 2005) venöz sisteminin %88 tutulduğunu ve en çok gözlenen tutulum Ģeklinin %47 ile yüzeyel tromboflebittir. Bu bulgu genellikle ateĢ, kırgınlık, halsizlik gibi belirtiler beraberinde görülebilir (Alpsoy ve ark., 2002; Tunc ve ark., 2004). Özellikle erkek hastalarda daha çok gözlemlenen bu durumda, tromboz ve zamanla skleroz geliĢimine eğilim bulunmaktadır. Venöz sisteminin bir çok sayıda segmenti aynı anda tutulabildiğinden nodüllerin lokalizasyonu değiĢiklikler gösterebilir (Gul ve ark., 1996). Ayrıca yüzeyel tromboflebitin görüldüğü hastaların diğer büyük damar tıkanıklıklarına eğilim ve pulmoner arter anevrizması açısından risk altında oldukları belirtilmektedir (Matsumoto ve ark., 1991). 4.Paterji Reaksiyonu Behçet hastalığı için karakteristik olan paterji reaksiyonun patogenezi henüz aydınlığa kavuĢmamıĢtır (Demirkesen ve ark., 2001). Deri Paterji Reaksiyonu; lokal deri hasarına eritematöz papüler veya püstüler cevaptır. 20-gauge iğne ucu, dikey veya oblik biçimde deriye sokulur. Lezyon hasardan 48 saat sonra oluĢur. Hastalık aktivitesiyle iliĢkisi olduğu düĢünülmemektedir, erkeklerde pozitifliği daha kuvvetlidir (Demirkesen ve ark., 2001; Ando ve ark., 1999; Yazici ve ark., 1990; Melikoglu ve ark., 2006 ; Azizlerli ve ark., 1992). Paterji pozitifliği sadece deri ile sınırlı değildir. Hasara bağlı doku bütünlüğünün bozulduğu her alanda oluĢabilir; 15 intraoküler kortikosteroit enjeksiyonundan sonra göz inflamasyonu, posttravmatik arteriyel tromboz ve/veya konvansiyonel anjiyografik müdahaleler sonrası anevrizma formasyonu gibi (Davatchi ve ark., 1993; Gul ve ark., 1995). 1.7.5. Diğer Bulgular 1. Eklem Bulguları Eklem tutulumu, miyozit, görülebilir. Prof. Dr. Hulusi Behçet BH‟nin özgün tanımlamasını yaptıktan sonra bazı hastalarında “romatoid ağrı” ya benzer ağrı Ģikayetlerinin olduğunu belirtmiĢtir (Yurdakul ve ark., 1983; Yazici ve ark., 1987). Behçet artriti noneroziv, asimetrik, sıklıkla deformite bırakmayan, alevlenmelerle seyreden, hastaların yarısını etkileyebilen eklem hastalığıdır. Büyük eklemleri tutar; diz, ayak ve el bileği (Yurdakul ve ark., 1983; Yazici ve ark., 1987). 2.Vasküler Bulgular BH, bugün için multisistemik bir vaskülit olarak kabul edilmektedir. Küçük, orta ve büyük boy damarları; arter ve venöz sistem tutulumu görülür. Vasküler tutulumun prognozu kötüdür (Al-Otaibi ve ark., 2005; Koç ve ark., 2005). Arteriyal tutulum BH‟de %5 sıklıkta görülür; tüm damar tutulumları arasında %15 sıklıktadır. Erkeklerde daha sık görülür, daha ziyade küçük damar vasküliti Ģeklindedir (Bilgici ve ark., 2005). Karotis, pulmoner, aorta, iliak, femoral ve popliteal arter en sık etkilenen arterlerdir (Al-Fahad ve ark., 2004; Yazici ve ark., 1980; Verity ve ark., 1999). 3. Nörolojik Bulgular 16 BH‟nin <%20‟de nörolojik hastalık söz konusudur. Erkeklerde daha Ģiddetli seyreder. En sık bulgular fokal parankimal lezyonlar ve vasküler tromboz (serebral ven sinüs trombozu) komplikasyonudur. BaĢ ağrısı en sık semptomdur. Diğer bulgular epileptik nöbet, aseptik menenjit, ensefalit, arteriyel vaskülittir. KiĢilik bozuklukları, demans geliĢebilir. Periferik sinir tutulumu oldukça nadirdir (Benezra ve Cohen., 1986). 4. Gastrointestinal Sistem Bulguları Behçet hastalığına yakalananların yaklaĢık %50‟sinde gastrointestinal sistem semptomları gözlemlenir. BH‟de gastrointestinal sorunlar, Tayvanlı hastaların 1/3‟ünde görülmüĢken bu oran Ġspanya‟da 1/4, Türkiye, Suudi Arabistan ve Ürdün‟de ise çok daha nadir bulunmuĢtur (Al-Dalaan ve ark., 1994; Gurler ve ark., 1997; Chang ve ark., 2009; A.l-Aboosi ve ark., 1996; Karaca ve ark., 2008). 5. Mukokokütanöz lezyonlar Gözlenen bir diğer deri belirtileri arasında piyoderma gangrenozum, eritema multiforme benzeri lezyonlar,palpabl purpurik lezyonlar, subungual infarktlar, hemorajik büller, fronkül ve apseler sayılabilir (Chun ve ark., 1990; Melikoğlu ve ark., 2006). 17 1.8. Hücresel ve Hümoral Ġmmünite 1.8.1. Sitokinler BH‟nin özel bir coğrafi dağılımı olması, ailesel yatkınlık, Ana doku uyumluluk bileĢeni sınıf I (Major Histocompatibility Complex; MHC class 1) proteinleriyle iliĢkisinin saptanması genetik faktörlerin rolünü desteklemektedir (Abbas ve ark., 2007; Alpsoy, 2013; Zhou ve ark., 2012). Ayrıca çeĢitli çalıĢmalarla immünoglobülin (Ig), kompleman, akut faz reaktanları ve immün komplekslerin düzeyinin arttığı gösterilmiĢ olup çoğu kitapta bu hastalık otoimmün hastalık grubunda yer almaktadır. Proinflamatuar medyatörlerden interlökin (IL)-2, IL-6, IL-8, IL-12, IL17, IL-18, Tümör nekroz faktörü (TNF)-α ve Ġnterferon (IFN)- γ üreten Yardımcı T (T helper; Th) 1 lenfositlerin arttığı bildirilmiĢtir (Abbas ve ark., 2007; John ve ark., 2012). Th1 sitokin cevabında anlamlı artıĢ ve Th1 polarizasyonu BH‟nin etyopatogenezinde önemli bir rol oynadığını düĢündürmektedir (John ve ark., 2012). Ayrıca etyopatogeneze yönelik yapılan çalıĢmalarla IL-1 ve IL-18 genlerinde polimorfizm saptanmıĢtır (Alpsoy, 2013 ; Zhou ve ark., 2012). IL-1 ilk olarak lökositik pirojen olarak tanımlanmıĢ, sonraları yapılan çalıĢmalarla hastalıkların patogenezinde oynadığı roller ortaya konulmuĢ önemli bir sitokin ailesidir. Romatoid Artrit gibi romatizmal hastalıkların etyolojisinde major rolü olduğu düĢünülmektedir. IL-1 ailesi 7 agonist; IL-1α, IL-1β,IL-18, IL-33, IL-36α, IL-36β ve IL-36γ ve 2 tane reseptör antagonistinden (Ra); IL-1Ra ve IL-36Ra oluĢmaktadır (Güler ve ark., 1997). Son zamanlarda IL-37 adı altında ailenin diğer bir üyesi tanımlanmıĢtır. Henüz fonksiyonu tam olarak aydınlatılamamakla birlikte diğer üyelerden farklı olarak anti-inflamatuvar özellik göstermektedir. IL-18 reseptörüne ve IL-18 bağlayıcı proteine bağlanabilmektedir. IL18 reseptör beta subünitiyle kompleks oluĢturarak IL-18 aktivitesini inhibe etmektedir (Ohno ve ark., 1978). BH‟de IL-18 ile çalıĢmalar yapılmıĢ; serum ve bronkoalveolar lavajda seviyesinin arttığı tespit edilmiĢtir. Ayrıca hastalık aktivitesi veya klinik prezentasyonla iliĢkili olup olmadığı belirlemek üzere çalıĢmalar yapılmıĢtır (Güler 18 ve ark., 1997; Houman ve ark., 2004; Zhou ve ark., 2012). Ancak bugüne kadar BH‟de IL-18 aktivitesini inhibe ettiği düĢünülen IL-37 ile ilgili çalıĢma bulunmamaktadır. Tüm bunlardan yola çıkarak çalıĢmamızda IL-37 düzeyi ve IL37gen polimorfizminin BH‟nin etyopaogenezindeki rolünü; hastalık aktivitesine ve klinik prezentasyonuna etkisi olup olmadığını belirlemeyi amaçladık. 1.8.2. T Hücreleri Doğal immünitenin bir parçası olan mannoz bağlayan lektinlerin (mannose-binding lectin; MBL), BH‟de serum seviyelerinin düĢük olduğu gözlenmiĢtir. MBL gen mutasyonları da saptanmıĢtır. MBL eksikliğinin enfeksiyöz ajanlara immün cevabı azaltarak enfeksiyöz etkenlerin etyolojideki rolünü arttırabileceği düĢünülmüĢtür (Hatemi ve ark., 2004; Soto-Rojas ve Kraus., 2002). Doğal immünitenin diğer bir üyesi olan Toll benzeri reseptörlerin (Toll-like receptor; TLR) değiĢik paternleri (örgüleri) tanımlanmıĢtır. BH‟de barsak lezyonlarında TLR 2 ve 4 mesajcı ribonükleik asitin (mRNA) ekspresyonu sağlıklı gruba göre yüksek bulunmuĢtur (Evereklioğlu., 2005; Gürler ve ark., 1997; Hatemi ve ark., 2004; Sakaguchi ve ark., 2006; Alpsoy, 2005). γδ T hücreleri mikroorganizmalara karĢı savunmada “ilk bariyer” olarak iĢlev görür. γδ T hücrelerinin farklılaĢma kümesi (Cluster of Differentiation; CD); CD29, CD69‟un artmıĢ ekspresyonu ve IFN-γ ve TNF-α‟nın artmıĢ üretiminin aktif BH ile iliĢkili olduğu raporlanmıĢtır (Demirel, 2007; Ghate ve Jorizzo, 1999). Aktif BH‟de γδ T hücrelerinin baskın olduğu alanlarda HSP60 ekspresyonununda artmıĢ olduğu gözlenerek olası γδ T – HSP etkileĢimi üzerinde durulmuĢtur (Hatemi ve Bahar, 2004; Hamzaoui ve ark., 2006). BH‟de hücresel immünitenin aktifleĢtiğine dair çalıĢmalar da bulunmaktadır. T hücre alt gruplarında değiĢiklikler gözlenmiĢtir. Daha önce değinildiği gibi HSP ve streptokoksal antijenler oligoklonal T hücre uyarımında rol oynayabilir (Yazici ve Fresko, 2002; Yazici ve ark., 1980; Curnow ve ark., 2008). Th1 tipi proinflamatuvar sitokinler oluĢ mekanizmasında baskın rol oynar (Hu ve ark., 2012; Yazıcı ve Fresko, 2002). Bazı yayınlarda Th2 cevabın da etkin rol 19 oynadığını düĢündürür niteliktedir (Sakamoto ve ark., 1995). Proinflamatuvar medyatörlerden IL-2, IL-6, IL-8, IL-12, IL-17, IL-18, TNF-α ve IFN- γ üreten Th1 lenfositlerin arttığı bildirilmiĢtir (Turan ve ark., 1997; Miyamato ve ark., 1999; Demirhindi ve ark., 1981). Th2 tipi sitokinlerden IL-4, IL-10 ve IL-13‟ün düzeylerinin arttığını gösteren çalıĢmalar mevcuttur (Zhou ve ark., 2012). Oral biyopsi serilerinde hem Th1 hem de Th2 tipi sitokinlerin rol aldığını gösteren çalıĢmalar da söz konusudur (Demirhindi ve ark., 1981; Zhou ve ark., 2012 ). Th17 hücreleri aracılığıyla IL-17, IL-22 ve TNF-α sitokinleri salınır (Zhou ve ark., 2012).. Aktif üveitli Behçet hastalarının oküler sıvılarında IL-2, IL-6, IL-17, IFN ve TNF gibi inflamatuvar sitokinler gösterilmiĢtir (Tulunay, 1985; Mıyamoto ve ark., 1999). Hücresel immünitenin yanı sıra humoral immünite de patogenezde rol oynamaktadır. CD13, CD 33, CD80 gibi B hücre aktivasyon belirteçleri ve CD45RO hafıza hücresi belirtecinin yüksekliği belirlenmiĢtir (Hatemi ve Bahar, 2004; Hamzaoui ve ark., 2006). 1.9. Behçet Hastalığının Genetiği Behçet‟in patogenezinde etik kökenleri değiĢik gruplarda, hastalık sıklığının farklı oluĢunda sadece çevresel ve infeksiyöz faktörlerinde sorumlu olmadığı, genetik faktörlerinde rolü olduğu bildirilmiĢtir (Yazıcı ve ark., 1980). Behçet hastalığının patogenezinde genetik faktörlerin rolu oynadığına bir hipotez düĢünülmektedir. HLA-B antijeninin varlığı, bu antijenin çoğrafi dağlımı ve ailesel birikiminin olması bu hipotezi desteklemektedir (Al-Fahad ve Al-Araji, 1999). Gen polimorfizmi çalıĢmaları son yıllarda artmaktadır. Bir toplum bireyleri arasındaki genetik çeĢitliliği, bir baĢka deyiĢle DNA dizisi değiĢkenliklerine 20 polimorfizm denir. Genetikçiler bir genin farklı formlarını allelik varyant olarak adlandırırlar. Bir genin allelik varyantları, nükleotid çiftlerindeki değiĢiklik ile ortaya çıkar. Eğer böyle bir allel değiĢimi toplumun en az %1‟inde görülüyorsa genetik polimorfizmden söz edilebilir. Buna karĢın, nükleotid değiĢimi daha nadir görülüyorsa mutasyon tanımı kullanılmaktadır (Oğuz ve ark., 2014). Özellikle geliĢiminde çok sayıda faktörün rol aldığı BH gibi hastalıklarda gen değiĢiklikleri, örneğin polimorfizmler hastalığa yatkınlıkta çeĢitli klinik görünümlerin ortaya çıkmasında ya da bu hastalığın seyrinde etkin olabilir (Fresko, 2008). Polimorfizmler, doğal ve kazanılmıĢ bağıĢıkta, inflamatuvar mediatörlerde ya da bunların fonksiyonlarında değiĢikliklere neden olabilir. Bu noktada polimorfizm çalıĢmaları ile ilgili olarak bazı noktaların da akılda tutulmasında yarar vardır (Tulunay, 1985). Hastalıkla ilgili gibi görünen polimorfizm, normal insanlarda da bulunabilen bir allelik varyanttır. Genetik faktörü, tek baĢına, çalıĢılan hastalığın nedeni değil, ancak olası nedenlerden birisidir (Zouboulis ve ark., 2003). Behçet hastalığı gibi sistemik inflamatvuar hastalıklarda çok sayıda ve farklı genlerindeki değiĢikliklerin etyolojide rol alıyor olması yüksek bir olasılıktır. ÇalıĢan polimorfizmin fonksiyonel olması yani aminoasit sentezinde bir değiĢikliğe yol açması etyolojide rol oynama olasılığını güçlendirir (Oğuz ve ark., 2014). ÇalıĢılan olgu ve kontrol sayısının yüksek olması ise sonucun güvenilirliği için son derece önemlidir. Son yıllarda BH için çok sayıda gen polimorfizmi değerlendirilmiĢtir. Örneğin bu değerlendirilen genlerden biri de HLA-B51 ve HLA-B51‟e yakın komĢuluk gösterenlerden özellikle tümör nekroz edici faktör (TNF) ve MIC (" MHC class I – chain related gene") genleri ile ilgili polimorfizmler üzerinde daha yoğun olarak durulmuĢtur (Mineshita ve ark., 1993). Bugüne kadar yapılan pek çok değiĢik sayıda çalıĢmalarda HLA-B51 antijenin en güçlü genetik faktör olduğu doğrulanmıĢtır (Yazıcı ve ark.,1980). Son yıllarda Maldini ve ark (2012) yaptıkları bir çalıĢmada meta analiz yöntemiyle toplam 72 çalıĢmayı değerlendirmiĢlerdir. Sonuç olarak da HLA B51/5 taĢıyıcılarında Behçet hastalığı, bu antijeni taĢımayanlara göre, hastalığın geliĢme olasılığı, 5.78 kat daha yüksek bulunmuĢtur. 21 1.9.1. HLA ve HLA Genleri KazanılmıĢ bağıĢıklık sisteminin en önemli hücrelerinde birisi olan T hücrelerinin protein yapıdaki antijene karĢı oluĢturacağı özgün yanıtın gerçekleĢebilmesi için bu antijenin antijen sunan hücreler (antigen presenting cells, APC) tarafından alınması, iĢlenmesi ve yüzeylerinde bulunan bazı moleküllere bağlanarak T hücrelerine sunulması gerekmektedir. Bu amaçla kullanılan yüzey molekülleri majör doku uygunluk kompleksi (major histo compatibility complex; MHC) molekülleridir. Ġnsan genomunda MHC moleküllerinin kodlanmasını sağlayan genlerin bulunduğu bölge ise majör doku uygunluk kompleksi olarak adlandırılır (Abbas ve ark., 2007). Major histokompatibilite kompleksi (MHC), insan da HLA (Human Leucocyte Antigen) olarak adlandırılır. 6‟ci kromozomun kısa kolu üzerinde 4000 kilo baz büyüklüğündeki bir bölgede lokalize olan genlerdir (ġekil 1.1). ġekil 1.1. 6‟ıncı kromozom üzerinde HLA bölgesi MHC ile ilgili araĢtırmalar Gorer ve Medawar‟ın çalıĢmalarıyla 1930 ve 1940 yıllarına kadar uzanmaktadır. Çok doğum yapmıĢ kadınların serumunda lökositlere karĢı antikorların oluĢtuğu ve antijenlerin de lökositlerde gösterilmesi ile HLA sistemi,1950‟li yıllarda tanımlanmıĢtı. Ġnsanda yapılan transplantasyonlarda vericinin dokusuna karĢı geliĢen ve doku reddine kadar giden reaksiyonlarda hedef antijenlerin HLA molekülleri olduğu saptanmıĢtır. MHC gen bölgesinde kodlanan proteinlerin özelliklerine göre Sınıf I, II ve III olarak bölgelere ayrılır (Trowsdale, 2011). Sınıf I 22 MHC‟nin telomerik ucunda yer alır. HLA sınıf I moleküllerini kodlayan bu bölgede HLA-A, HLA-B, HLA-C “klasik” gen lokusları, HLA-E, HLA-F, HLA-G “klasik olmayan” gen lokusları, HLA-H, -J, -K, -L, -X gibi psödogenler bulunmaktadır. HLA sınıf I molekülleri yüksek derecede polimorfiktir. Bu bölgede bulunan genlerden en fazla HLA-B geninde çok sayıda farklı “alel” tanımlanmıĢtır. Sınıf I molekülleri nükleuslu hücrelerde ve trombositlerde eksprese olur.Bunlar üç alfa polipeptidi ve beta-2 mikroglobulinden oluĢmaktadır (Trowsdale, 2011; Pross, 2007) (ġekil 1.2). ġekil 1.2. HLA sınıf I‟ ın yapısı Sınıf II bölgesi ise sentromere yakın yerleĢmiĢ olup; HLA-DRA, -DRB, -DQA, DQB, -DPA, -DPB, -DNA, -DMA, -DOB gibi antijen iĢlenmesinde rol olan lokusların yanı sıra çeĢitli psödogenleri, LMP1, LMP2, TAP1,TAP2 gibi içerir. MHC klas II, B lenfosit, aktive T lenfosit, makrofaj, dendritik hücre ve langerhans hücrelerinde ifade edilir (Schulze, Wucherpfennig, 2012) (ġekil 1.3). 23 ġekil 1.3. HLA sınıf II‟nın yapısı HLA DRB ile HLA B bölgeleri arasında kompleman komponentleri (C2, C4 ve faktör B), enzimler (21 hidroksilaz koenzim), sitokinler (interferon, TNF-α,β) ve bazı ısı Ģok proteinleri gibi HLA dıĢı proteinleri kodlayan Sınıf III genleri bulunur (Campbell ve ark., 2012). 1.9.2. HLA-B 51 ve Behçet Hastalığı Majör histokompatibilite, vücuda ait olan (self) ve olmayan (nonself) molekülleri ayırt etmelerinden dolayı immün yanıtta önemlidirler. Hücre yüzeyinde bulunan MHC molekülleri, T hücrelerine antijen sunumunda görevli çok sayıda HLA‟nın kodlanmasından sorumludurlar. MHC molekülleri yabancı antijenlere bağlanırlar ve immün sistemin effektör hücrelerine sunarak immün cevabın baĢlamasına neden olurlar. HLA genlerinin birçok otoimmün hastalıkla bağlantılı olduğu gösterilmiĢtir. Ancak otoimmün hastalıklar ile MHC arasındaki iliĢkinin mekanizması çok iyi bilinmemektedir. HLA ile iliĢkisi olduğu bildirilen hastalıklarda HLA moleküllerinin hastalığın nedeni değildir, hastalığa yatkınlık sağladığı kabul edilir. Bu genlerden HLA-B51 Behçet hastalığında, HLA-B27 Ankilozan Spondilit, DR4, DR1 Romatoid Artit, HLA-DR3 Sijögren Sendromu, gibi iliĢkili olduğu bilinmektedir (Janeway immunology, 1999) (Çizelge 1.3). 24 Behçet hastaları arasında ailevi vakaların gözlenmesi hastalığın patogenezinde genetik faktörlerinde önemli oynadığını gösterilmiĢtir. Yapılan çalıĢmalarda Ġpek Yolu üzerindeki bulunan ülkelerde HLA-B51 pozitifliği Behçet hastalarında saptanmıĢ (Borlu, 2007). Behçet hastalığında aile öyküsünün Japon hastalarda %2.3 ve Türk ve Orta Doğu„lu hastalarda %8.34 oranında olduğu bildirilmiĢtir (Kastner, 1997). Yapılan çok sayıda değiĢik çalıĢmalarda BH‟inda en güçlü genetik faktörü HLAB*51 olduğu bildirilmiĢtir (Kastner, 1997; Gul ve ark., 2001). Hastalıkla HLA-B51 arasındaki iliĢki 1982 yılında Oho ve ark (1982) tarafından tanımlanmıĢtır. HLA-B 51 ile Behçet hastalığı arasındaki iliĢki; özellikle Türk, Yunan, Ġtalyan, Ġran, Tunus, Ürdün, Çin Halk Cumhuriyeti, Suudi Arabistan, Tayvan ve Japon gibi etnik gruplarla yapılan çalıĢmalarla ispatlanmıĢtır. Mizuki ve ark (2000) yılında Ġranda yaptıkları çalıĢmada PCR-SSP metodu kullanarak HLA-B 51‟nin majör alt tipi olan HLA-B*5101 alelinde Behçet etyogenetik hastalığın indükleyen alel olduğu bulmuĢlardır. HLA-B*5101 antijeni taĢımayan kiĢilerde de Behçet hastalığının görülmesi, daha zayıf da olsa Behçet hastalığı ile HLA sisteminin baĢka antijenleri arasındaki iliĢkiyi gösterebilir. Bu genin önemi bilinmekle beraber Behçet hastalarının yaklaĢık %60‟da pozitif olarak bulunmaktadır (Alpsoy, 2013). Yapılan baĢka bir çalıĢmaya göre de HLA-B51 ile Behçet hastalığının iliĢkisi Asya ve Euro Asya popülasyonundan, Japon popülasyonuna kadar geniĢ alanda gözlenmekte olduğu hipotezi öne sürülmüĢtür. Nitekim Japonya, Türkiye, Fransa ve Ġsrail‟de yapılan çalıĢmalarda Behçet hastalarında HLA-B 51 geninin bulunma oranıyla ilgili olarak %37.6 – 88.2 arasında değerler ortaya konulmaktadır (Jorizzo, 1992). 47 Behçet hastası ve 88 sağlıklı kontrol içeren Ġtalya‟da yapılan bir çalıĢmada, HLA-A, B, C ve DR, DQ antijenlerine bakılmıĢtır. HLA-B*51 ile birlikte DR*5 ve DQ*3‟un sıklığı ve B*51-DR*5-DQ*3 haplotipinin B51 taĢıyan haplotipler arasında en sık görüldüğü tespit edilmiĢtir. Japon ve Çin Behçet hastası olan kiĢiler üzerinde yapılan bir çalıĢmada B*35 ve Bw*52 gibi HLA antijen gruplarının serolojik olarak B51 antijeni ile güçlü çapraz reaksiyon gösterdiği, fakat Behçet hastalarında bu HLA tiplerinin sıklığı belirgin artmadığı gösterilmiĢtir (Mineshita ve ark., 1993). 25 Behçet hastalığına yakalanma riskini HLA-B51 antijeninin arttırdığı, bu geni taĢımanın Behçet hastalığı açısından relatif riskinin Türkiye‟de 13,3 olduğu yapılan çalıĢmalarda gösterilmiĢtir (Yazıcı ve ark., 1983). Behçet hastalığı olan ve olmayan HLA-B51 taĢıyan kiĢilerde nötrofillerin aĢırı fonksiyon gösterdiği de saptanmıĢtır (Gül ve ark., 2001). HLA-B51‟ in genel prevelansı Behçet hastalığının görüldüğü toplumlarda %10-20 arasındadır, bu oran HLA-B 51‟in tek baĢına patogenezi açıklayamayacağını, patogenezde çevresel faktörlerin ya da baĢka genlerin de rolü olabileceğini düĢündürmektedir. Türkiye‟de yapılan pek çok çalıĢmada bulunan sonuçlarda 1.sınıf antijenlerden HLA-A*24, HLA-A*25, ve HLA-B*51; 2.sınıf antijenlerden HLA-DR*II‟nin Behçet hastalarında fazla bulunduğu bildirilmiĢtir (Keskinbora, 1995). HLA-B 51 antijeni etnik gruplar arasında farklı olmakla birlikte, sağlıklı bireylerde de yaklaĢık %20 oranında bulunmaktadır (Yazıcı ve ark., 1983). HLA-B 51 antijeni Behçet Hastalığı‟nın coğrafi dağılımı ile kısmen uyum göstermekte ve BH‟nin sık görüldüğü toplumlarda, Behçet hastalarında HLA-B51 pozitiflik oranı %50-80 arasında değiĢim göstermektedir (Alpsoy, 2013; Yazıcı ve ark., 1983; A l-Fahad ve Al-Araji, 1999). Yakın tarihli çalıĢmalarda, klasik HLA antijenleri dıĢında yer alan HLA-E ve HLAG antijenlerinin doğal öldürücü ve sitotoksik T hücrelerince geliĢtirilen hücre erimesini, Th hücre çoğalması ve sitokin salgılamasını azalttığı gösterilmiĢtir (Akman ve Alpsoy, 2009). HLA-B51 genelde Japonya‟da ve Akdeniz ülkeleri, Ġngiltere ve Amerika‟da HLA-A*28 ve B*12 anlamı derecede artmıĢ sıklıkta bildirilmektedir (Alpsoy, 2013). Çizelge 1.3. ÇeĢitli hastalıklarda sık görülen HLA lar Hastalık HLA Ankilozan Spondilit B27 Romatoid artrit DR4, DR1 Reaktif artropati B27 DQA1*0501 Reiter sendromu DR7,11, DQB1*0201 Juvenil kronik artrit B27, DRB1*08 Hashimato tiroiditi DR11 Graves Hastalığı DR3 26 Çizelge 1.3. (devam). ÇeĢitli hastalıklarda görülen HLA lar Hastalık HLA Insuline bağlı diabetes mellitius DR3 DQB1*020 Idiopatik Addison hastalığı DR3 Akut anterior uveit B27 Sikka sendromu DR3 Sistemik lupus eritematozus DR3 DRB1*1501 B8 DRB5*0101 DQB1*0602 Multiple sklerosis DR2 Myastenia gravis DR3 DPB1*0201 B8 Behcet hastalığı B51 Akut iridosiklit B27 DR11, DQA1*0501 B8 Pemphigus vulgaris DR4 DR2 DRB1*1501 1.9.3. HLA DIġI Genler Son yıllarda yapılan araĢtırmalarda, BH için çok sayıda HLA dıĢı gen polimorfizmi değerlendirilmiĢ, bu genler içerisinde HLA B51‟e yakın komĢuluk gösteren çok sayıda gen üzerinde durulmaktadır (Alpsoy, 2013). 1.9.3.1. TNF-α TNF-α geni, 6. kromozomun kısa kolunda klas III MHC gen bölgesinde lokalizedir ve HLA B‟ye 200 kb yakınlığında yerleĢim göstermektedir (Eurapean Bioinformatics Institute-Tumor Necrosis F actor, 2013) (ġekil 1.4). Bu gen 25644 kDa ağırlığındaki TNF-α proteini kodlar. Tümör nekrozis faktör (TNF)-alfa 233 amino asit uzunluğundadır. Ancak bazı hücreler daha uzun veya daha kısa izoformlarını salgılayabilir. TNF- α birçok hücre tipi, örneğin makrofajlar ve T 27 hücreler tarafından salgılanır ve tümör hücrelerin yıkımını sağlayan bir sitokindir. Bu protein çeĢitli inflamatuvar hastalıkların patogenezinde rolü göstermiĢ olan önemli bir proinflamatuvuar sitokindir (Mizuki ve ark., 1997). ġekil 1.4. TNF alfa „nın genometrik konumu (Phoenix.,2015) 1.9.3.1.1. TNF-α’ nın Fonksiyonları Tümör nekrozu faktörü (TNF) (tumor necrosis factor), birçok hücre tipi tarafından salgılanan ve kanserli hücrelerin yıkımını sağlayan bir sitokindir. Vücudun çoğu organını etkileyen bu sitokinin, çok sayıda fonksiyonu olduğu bildirilmektedir. Ancak bu fonksiyonların çoğu tam olarak bilinmemektedir. TNF-α büyüme üzerinde hem önleyici hem de tetikleyici rolü vardır. Örneğin iltihap sırasında nötrofillerin çoğalmasını tetikler, ayrıca nötrofillerin TNF-R55 reseptörünü bağlanmasını sebep olup apopitoza uğratır (Eurapean Bioinformatics Institute-Tumor Necrosis F actor, 2013). TNF-α‟ nın kısaca fonksiyonlar kısaca aĢağıda gösterilmiĢtir: Hipotalamusta: Kortikotropin salgılatıcı hormon, (corticotropin releasing hormone, CRH) salınımını uyararak hipotalamus-hipofiz-adrenal aksını uyarır. ĠĢtahı baskılar. AteĢe neden olur. 28 Karaciğerde: Akut faz yanıtını uyarır ve kanda C-reaktif proteinin artmasına neden olur. Nötrofilleri çeker ve migrasyon için endotelyum hücrelerine yapıĢmalarına yardım eder. Makrofajlarda: Fagositozu ve IL-1 (interlökin-1; interleukin-1), oksidanlar, enflamasyon lipidleri ve prostaglandin E2 üretimini uyarır. Diğer hücrelerde: Ġnsülin direncini arttırır. 1.9.3.1.2. TNF-α ve Behçet Hastalığı BH ve TNF promotor bölgesindeki alleller arasındaki iliĢki ilk kez 1992‟de Japon Behçet hastaları arasında ve daha sonra Orta Doğu‟lu hastalar arasında bildirilmiĢtir. Türkiye‟de son yıllarda TNF alfa promotor gen polimorfizmi ile Behçet hastalığı arasında iliĢki kurulmuĢtur.TNF alfa paterji çeĢitli inflamatuvar hastalıkların patogenezinde rol göstermiĢ olan önemli bir proinflamatuvar sitokindir. TNF alfa 1031 polimorfizmi ile Behçet hasatalığında saptanan yüksek orandaki TNF alfa üretimi ile iliĢkili olabileceği bildirilmiĢtir (Mizuki ve ark., 2001). Ġngiliztoplumunda çalıĢıldığı bir araĢtırmada TNF- α -1031T/C promotor gen polimorfizminin,HLAB51‟den bağımsız olarak hastalıkla iliĢkili olduğu gösterilmiĢtir. Türkiye‟de yapılan yakın tarihli çalıĢmaların sonuçları da, TNF- α -1031T/C gen polimorfizminin HLA B51‟den bağımsız bir risk faktörü olabileceğini desteklemektedir (Akman ve ark., 2008). Bu çalıĢmada ayrıca CC genotipli hastalarda TNF- α üretiminin ve IFN-γ yanıtının arttığı da gösterilmiĢtir. Bu sonuç, TNF- α -1031T/C gen polimorfizminin 29 fonksiyonel bir görev üstlenerek hastalığın patogenezinde rol alabileceğini düĢündürtmektedir (Alpsoy, 2013). 1.9.3.2. JAK (2) Janus Kinaz ailesi, sitokin aracılı sinyal üretiminde görev alan, hücre içi reseptörleri olmayan tirozin kinazlardır. JAK ailesi dört üyeden oluĢmaktadır. Bunlar JAK1, JAK2, JAK3, tirozin kinazdir. Bu aile immün sistem hücrelerinin sitokin sinyallerinin regülasyonunda önemli rol oynar. JAK ailesi üyeleri faklı kromozomal yerleĢime sahiptir. JAK‟ lar, 1000‟ den fazla aminoasit içerdikleri için büyük protein grubuna girerler. Bir JAK ailesi üyesinde, o yapıyı oluĢturan 7 farklı domain vardır. Bu domainler JH1, JH2, JH3, JH4, JH6,ve JH7 olarak adlandırılırlar (Zhou ve ark., 2012). JAK'lar 120-140 kDa boyutu aralığı olan (Eurapean Bioinformatics IntitueteTyrosin- protein kinase JAK2., 2013), Janus homoloji denilen, yedi tanımlanmıĢ bölgelerden oluĢur (JH 1-7) (ġekil 1.5.) Bu bölgelerin her birinin fonksiyonu JAK aktivasyonu için önemlidir. Örneğin, fonksiyonel olan JAK homoloji 1 (JH1) ve kinaz aktivesi olmayan JAK homoloji 2 (JH2) domainidir. Janus‟dan esinlenerek isimlendirilmiĢtir (Kaushal , 2012). ġekil 1.5. Janus kinazlar Domain yapısı, JAK homoloji etki = JH JAK2 Janus kinaz 2 (JAK 2), büyüme faktörü reseptör sinyaline aracılık eden sitoplazmik bir tirozin kinaz olup hematopoetik büyüme faktörlerinin kan hücreleri üzerindeki etkisini düzenler. 30 JAK 2 geni, 9‟uncu kromozomun kısa kolu üzerinde yer alır ve 25 ekzondan oluĢur. Bir reseptörsüz tirozin kinaz ve Janus kinaz ailesinin üyesidir (ġekil 1.6). 143150 çift bazdan oluĢan (European Bioinformatics Intituete- JAK II., 2013) bu gende bugüne kadar tanımlanmıĢ 2953 SNP vardır (Zhou ve ark., 2012). JAK2‟nın moleküler ağırlığı 130674 daltondur ve 1132 amino asitden oluĢur (Morgan ve Gilliland, 2008). Bu proteinin sitokin reseptör sinyal yolaklarında önemli rolü vardır. JAK2 yapısal olarak prolaktin reseptörü ile iliĢkili bulunmuĢtur ve gamma interferon yanıtları için gereklidir. Sitoplazması içerisinde, büyüme hormonu (GHR), prolaktin reseptörü (Prlr), leptin (leptin reseptörü) gibi tip I reseptörler ve IFN-alfa, IFN-beta, IFNgamma ver bir çok interlökin dahil olmak üzere tip II reseptörlerinin sinyal iletiminde önemli rolü vardır. Bu sinyallerde bir hücrenin çoğalmasında, farklılaĢmasında, iltihaplanmada ve diğer bağıĢıklık hücrelerin düzenli çalıĢmasında önemli rol oynarlar (Kaushal , 2012). ġekil 1.6. JAKII geninin, genomik konumu (GeneCards- Janus Kinase 2 .,2014) 1.9.3.3. STAT3 STAT (Sinyal transducer and activator of transcription) proteinleri, genlerin transkripsiyonu düzenlemek için DNA üzerinde belli dizilere bağlanırlar. Bu proteinler sitokin bağımlı gen ekspresyonunda, immün yanıt ve çeĢitli hücre fonksiyonlarını (büyüme, farklılaĢma ve hayatta kalma) düzenlerler. STAT‟ lar Janus kinaz (JAK), tarafından aktive olup ve tirozin fosforilasyonu yaparlar (Frank, 2007). Bu güne kadar yapılan çalıĢmalarda STAT‟ların fonksiyonlarının bozulması JAK/STAT yolağının düzensiz çalıĢmasına ve bu da çeĢitli hastalıkların oluĢmasına sebep olduğu gösterilmiĢtir. Gen üzerindeki araĢtırmalar STAT proteinlerinin, immün sistemin çalıĢması ve geliĢmesinde, ayrıca immün toleransın devam etmesinde rolü olduğu saptanmıĢtır (Kaushal , 2012). Sitokinler ve büyüme faktörlerine tepki olarak, STAT aile üyeleri, kinazlar tarafından fosforillenirler ve 31 hetero veya homodimer formları oluĢturup aktif forma geçerler ve fonksiyon görmek üzere hücre çekirdeğine yerleĢip, DNA‟ya bağlanırlar ve gen transkripsiyonu baĢlatırlar (Frank, 2007; Fukuda ve ark., 2008). Ġlk iki STAT proteinleri interferon sisteminde tespit edilmiĢtir (Yuan ve ark., 2004). STAT ailesi memelilerde yedi üyeden oluĢmaktadır. Bunlar STAT1, STAT2, STAT3, STAT4, STAT5 (STAT5A ve STAT5B), ve STAT6‟dir (Rodig ve ark., 1998 ; Hebenstreit ve ark., 2005; Kaushal , 2012). STAT3 proteini 17‟inci kromozom uzun kolunun, 21‟inci lokusta yer alan bu gen “sinyal transducer and activator of taranscription 3” (STAT3) protein kodlar. 770 asitlik bir protein olan STAT3, hücre sitoplazmasında inaktif formda bulunur ve hücre büyümeyi, farklılaĢmayı, inflamasyon, immün yanıt ve apopitozisi düzenler. STAT3 proteinin aktivasyonunda, epidermal growth factor-receptor (EGF-R), Colony stimulating factor (G-CSF), serotonin 5-HT2, Hepatocyte growth factor (HGF), epidermal growth factor-receptor (EGF-R), Ġnterferonlar (IFN), interlökin 5 ve 6 (IL) gibi pek çok tirozin kinazlar ve diğer sinyal iletim sistemleri temel rol oynarlar. Küçük GTPaz Racl bu protein bağlanır ve aktivitesini düzenler. PIAS3 (protein inhibitor of activated STAT, 3), STAT için inhibitördür (Shuai ve Liu, 2003). Ġnterlökin 6-ailesi sitokinlerinin (IL-6, onkostatin M ve lösemi inhibitör faktör dahil) Gp130 reseptörüne bağlanması JAK2 tarafından STAT3 fosforilasyona neden olur. Epidermal büyüme faktörü reseptörü ve c-Met gibi tirozin kinaz reseptörleri, ligandlarına yanıt olarak, STAT3‟u fosforile ederler (Yuan ve ark., 2004). STAT3 otoimmün hastalıklar çeĢitli Th hücrelerinin farklılaĢması için çok önemli rolü vardır. 32 ġekil 1.7. STAT3 geninin, genomik konumu (GeneCards- Janus Kinase 2 .,2014) STAT proteinlerinin yapısında yer alan bölgelerin iĢlevleri Ģunlardır (Shuai ve Liu, 2003) (ġekil 1.7). 1.Oligomerizasyon bölgesi: Diğer proteinleri ile etkileĢir, STAT tetrameri oluĢumunu sağlar. 2. DNA bağlanma bölgesi: DNA‟ya özgü bağlanmadan sorumludur; ligand uyarısına özgül sinyal oluĢumunu sağlar. 3. SH2 bölgesi: STAT-reseptör, STAT-JAK ve STAT STAT etkileĢimlerinden sorumlu bölgedir. 4. C-terminal ucu: Transkripsiyonel aktivitenin özgünlüğü ve kontrolünden sorumludur. 5. Trirozin aminoasiti: N-ucundan yaklaĢık 700aminoasit uzaklıktadır. Tirozin fosforilasyonu, bütün STAT proteinlerinin DNA‟ ya bağlanma aktivitelerini düzenler. 1.9.3.4. JAK/STAT Yolağı Janus kinaz sinyal iletici ve traskripsiyon aktivatörü (JAK/STAT) yolağı hücre fonksiyonları için örneğin: proliferasyonu, yaĢamı ve apopitozunun düzenlemesinde en önemli sinyal iletim yolaklarındandır (Schindler ve Plumee, 2008). Ayrıca bu yolak hematopoetik hücreler, farklılaĢma, büyüme ve devamı için sitokin adı verilen büyüme faktörlerine ihtiyaç duyarlar. Bu yolağın sitokinlere ait olan reseptörleri vardır. JAK protein ailesi sitokin resptörlerinin aktiflenmesi ile aktiflenir. JAK proteini sinyal alınca otofosforilasyon ile kendisine fosfat bağlar ve konformasyonal bir değiĢim ile aktiflenir. Aktiflenen JAK aynı yolaktaki sitopazmada inaktif halde 33 bekleyen STAT‟ların -SH2 domainini fosforillerler. STAT proteinlerinin –SH2 ucu, diğer bir STAT proteininin fosfotirozin özellikte rezidüsüne bağlanma yeteneğine sahiptir. Bu STAT proteinleri birbirine bağlandıktan sonra reseptörden ayrılabilirler ve bu Ģekilde STAT‟lar dimerlerini oluĢtururlar. DimerleĢen STAT proteinleri nukleusa göç ederler, sitokine cevap veren hedef genin promoter bölgesindeki DNA sekanslarına bağlanırlar, DNA üzerinde özgül cevap elemanı dizileri ile etkileĢerek hedef genlerin transkripsiyonunu uyarırlar (Kaushal , 2012) (ġekil 1.8). ġekil 1.8. JAK/STAT yolağı (GeneCards- Janus Kinase 2 ., 2014) 1.9.3.5. JAK/STAT Yolağı ve Behçet Hastalığı Janus kinaz 2 (JAK2) ve sinyal transducer and activator of transcription 3 (STAT3) polimorfizmi bir çok otoimmün hastalık için risk oluĢturduğu gösterilmiĢtir (Hu ve ark., 2012). Bu yol Th1 hücre farklılaĢmasında ve çoğalması için esastır. Ek olarak Th17 hücrelerinin geliĢimi için de önemlidir. Hem Th1 hem de Th17 hücrelerinin BH gibi immün aracılı hastalıklarda öneminin gösterilmiĢ olması, JAK2 ve STAT3 sinyalleĢme yolunun bu hastalıklarda Th1 ve Th17 cevabını değiĢtirerek önemli bir rol oynayabileceğini düĢündürmüĢtür (Hu ve ark., 2012). 34 JAK2 ve STAT3 polimorfizmleri ile Crohn hastalığı ve ülseratif kolit gibi bazı otoimmün hastalıkların iliĢkisi araĢtırılmıĢtır (Franke, 2008). Yapılan çalıĢmalarda JAK2‟de rs10758669 ve STAT3‟te rs744166, rs12948909, rs2293152 polimorfizmlerinin inflamatuvar barsak hastalığı (IBD) ile iliĢkili olduğunu göstermiĢtir (Barrett ve ark., 2008; Jakkula, 2010). JAK2‟de rs10119004 ve rs7857730‟un ve STAT3‟te rs6503695‟in Han Çinli popülasyonda Ankilozan Spondilit (AS) yatkınlığında dolaylı bir rol oynadıkları gösterilmiĢtir (Jakkula, 2010) Çin Han popülasyonda yapılan bir çalıĢmada, Behçet hastalarında JAK2 ve STAT3 polimorfizmleri incelenmiĢtir. Bu çalıĢmada bulunan sonuçlara göre allel ve genotip dağılımı açısından, STAT3 rs2293152 için GG genotip sıklığı BD hastalarında sağlıklı kontrollerden anlamlı derecede daha yüksek bulunmuĢtur (P=0.001, Pc=0.021, olumsuz oran (OR) =1.712). rs2293152 lokasyonunda G allel sıklığı hastalarda sağlıklı kontrollerdekinden daha yüksektir (P=0.011). Ancak Bonferroni düzeltmesinden sonra farkın anlamlılığı azalmıĢtır (Pc=0.077, OR=0.802). BH hastalarında sağlıklı kontrollere oranla STAT3 rs744166 TT genotip frekansında artıĢ (P=0.031) ve JAK2rs10119004 GA genotipinde azalma (P=0.032) olduğu gözlendi. Ancak, bu gözlem Bonferroni düzeltmesinden sonra da anlamlı olmaya devam etti (sırasıyla Pc=0.651, OR=1.324 ve Pc=0.672, OR=0.771). BH hastalarıyla kontroller arasında geri kalan dört SNP arasında allel ve genotiplerin dağılımı açısından baĢka anlamlı farklar gözlenmedi. BH hastalarında farklı klinik özellikler gözlendiğinden, bu çalıĢmada test edilen SNP‟ler ve oral veya genital ülserler, multiform cilt lezyonları ve artrit arasındaki iliĢkiyi daha derin olarak analiz edilmiĢtir. Yukarıda belirtilen klinik karakteristikler ve araĢtırılan SNP‟ler arasında anlamlı farklar görülmemiĢtir. Sonuç olarak, bu çalıĢma rs2293152 için GG genotipinin BD yatkınlığı açısından bir risk faktörü olabileceğini düĢündürmektedir (Hu ve ark., 2012). 35 2. GEREÇ VE YÖNTEM Bu çalıĢmada amaç Behçet hastalığı geliĢmesinde genetik yatkınlık açısından JAK2 geni rs1097944 ve STAT3 geni rs2293152 polimorfiziminlerinin katkısının olup olmadığını göstermektir. 2.1. Hasta Seçilmesi Ve Kayıtların Tutulması Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi ve Behçet Hastalığı Kliniklerarası (Multidisipliner) Tanı ve Tedavi Ünitesine baĢvuran daha önceden Uluslar Arası Tanı kriterlerine göre tanı almıĢ veya yeni tanı alan 200 BH olan eriĢkin hastadan ve BH veya otoimmün hastalık öyküsü olmayan 100 sağlıklı eriĢkin bireyden EDTA‟le tüpe 4,5 ml periferik venöz kan alındı. Hasta ve kontrol grubunun bilgilendirilmiĢ onamları alındı. Kan örnekleri DNA izolasyonu yapılana kadar +4 ºC saklandı. 2.2. JAK2 rs10974944 ve STAT3 rs2293152 Gen Polimorfizmilerinin Belirlenmesi JAK2 rs10974944 ve STAT3 rs2293152 polimorfizmileri incelemek için DNA polimeraz zincir reaksiyonu (PCR)/kesim parçacıkları uzunluk polimorfizmi (RFLP) yöntemiyle incelendi. JAK2 ve STAT3 genlerinin 9 ve 17‟nci ekzonlarında tanımlanan Guanin Sitozin değiĢiminin olduğu 1858 G/C polimorfizmi, yapılan son çalıĢmalarda böyle de gösterilmektedir (rs10974944 ve rs2293152, G/C) incelemek için özgül primerler kullanarak PCR tekniği ile ilgili bölge amplifiye edildi. PCR ile çoğaltılan DNA‟larda MobI ve AciI restriksiyon enzimleri kullanılarak RFLP yöntemiyle genotiplendirme yapıldı. 36 2.3. DNA’nın Elde Edilmesi DNA örnekleri %10‟luk EDTA‟lı tüplere alınmıĢ olan yaklaĢık 4,5 ml periferik venöz kandan Norgen Biotek DNA purifikasyon kit kullanılarak elde edildi (Norgen Biotek-kanada). Elde edilen DNA moleküler teknikler için kullanılmaya hazır durumda idi. 2.3.1. Gerekli Malzemeler DNA izolasyon kiti (Ġnvisorb Genomik DNA- Almanya) Mikrosantrifüj Termomikser (56ºC için ısı blogu) Ölçüm silindiri (250 ml) Tek kullanımlık eldiven Pipet ve pipet ucu Vorteks Reaksiyon tüpü (1,5 ml veya 2 ml) Distile su 96-100% etanol 2.3.2. DNA’nın izolasyonu ÇalıĢılacak hasta sayısı kadar 1,5 ya da 2 ml‟lik reaksiyon tüpü (eppendorf) hazırlanır Hazırlanan reaksiyon tüplerin in üzerine hasta isimleri, hasta numaraları, tarih yazılır. Isı bloğu 56 ºC „ye getirilir. Proteinaz K, -20 ºC‟den ısısına gelmesi için çıkarılır. Hasta sayısı X 200 mikrolitre Elution buffer hazırlanır. 56 ºC ısı bloğuna yerleĢtirilir. 37 200 mikrolitre kan reaksiyon tüpüne konur. Üzerine 200 mikrolitre Lysis Buffer A konur. Oda ısısına gelen proteinaz K‟dan 20 mikrolitre reaksiyon tüpüne pipetlenir. Yukarı aĢağı sallanarak ya da vortekslenerek 5 saniye karıĢtırılır. Reaksiyon tüpleri 56 ºC ısı bloğuna yerleĢtirilir. 15 dakika bekletilir. 2 ya da 3 kez vortekslenerek karıĢtırılır. Filtreli reaksiyon tüpleri hazırlanır. Üzerilerine isimleri yazılır. 15 dakika sonunda reaksiyon tüpleri ısı bloğundan alınır. Üzerine 400 mikrolitre Binding Buffer eklenir. 4-5 kez pipetaj yapılır ya da vortekslenir. Reaksiyon tüplerinden 800 mikrolitre karıĢım alınarak filtreli reaksiyon tüplerine konur. 1 dakika inkübe edilir. 2 dakika 13.000 x g‟de santrifüj edilir. Santrifüj sonrasında filtreler alınarak yeni bir reaksiyon tüpüne yerleĢtirilir. Üzerine 500 mikrolitre Wash Buffer 1 konur. 1 dakika 13.000 x g‟de santrifüj edilir. Üzerlerine 800 mikrolitre Wash Buffer 2 konur. 1 dakika 13.000 x g‟de santrifüj edilir. Reaksiyon tüpünün altındaki sıvı dökülürken filtre tekrar reaksiyon tüpüne yerleĢtirilir. 5 dakika 13.000 x g‟de santrifüj edilir. Santrifüjden sonra filtreler; DNA‟nın saklanacağı, üzerlerinde tarih, isim,numara yazan reaksiyon tüplerine aktarılır. Filtrenin üzerine 200 mikrolitre Elution Buffer eklenir. 38 1 dakika oda ısısında inkübe edilir. 2 dakika 13.000 x g‟de santrifüj edilir. Reaksiyon tüplerinin üzerindeki filtreler atılır. Hasta ve sağlıklı bireylerden elde edilen DNA‟lar %1,5 „luk agaroz jelde yüklenerek 150‟V yaklaĢık 15 dakika elektroforeze tabi tutulur. Ultraviyole ıĢık altında DNA bantları değerlendirilir. Elde ettiğimiz DNA‟lar -20 ºC‟de çalıĢma zamanına kadar saklanır. 2.4. Polimeraz Zincir Reaksiyonu (PCR) PCR bir çeĢit vitro klonlama yöntemidir. Temel olarak DNA‟nın iki zincirinin yüksek sıcaklıklarda birbirinden ayrılması (denatürasyon); daha sonra sentetik oligonükleotidlerin (primerler) hedef DNA‟ya bağlanması (hibridizasyon) ; sonra da zincirin uzaması (polimerizasyon) aĢamalarından oluĢur. Bu basamakların ard arda belirli sayıda yinelenmesiyle hedef DNA her döngüde yaklaĢık 2 katına çıkar. Bir PCR iĢleminde 35 döngü sonunda DNA‟nın istenilen bir bölgesi yaklaĢık kez çoğaltılmıĢ olur. PCR aĢamalarında her adım farklı sıcaklıklarda gerçekleĢmektedir. Denatürasyon 94-98 ºC arasında, hibridizasyon 37-38 ºC arasında polimerizasyon ise 72 ºC de gerçekleĢir (ġekil 2.1). ġekil 2.1. PCR ile DNA çoğaltılması 39 2.4.1. Polimeraz Zincir Reaksiyonunun HazırlanıĢı DNA örneği: YaklaĢık 5µg genomik DNA Çoğaltılacak bölgeyi çevreleyen primer çifti; genellikle 18-20 nükleotid uzunluğunda olurlar ve kalıp DNA‟ya sağdan soldan bağlanarak DNApolimerazın senteze baĢlaması için gerekli serbest 3‟ ucunu sağlarlar. Son konsantrsyonları 1µM olmalıdır. dNTP‟ler son konsantrasyonları 2µM olacak Ģekilde ortamda bulunması gereken dTTP,dCTP,dATP,dGTP bazlarıdır. Isıya dayanıklı DNA-polimeraz enzimi; Thermus aquticus‟dan elde edilen termostabil DNA Polimeraz uygulanır. Uygun pH ve iyon koĢullarını sağlayan tampon karĢımı kullanılan polimeraz enzimiyle birlikte sağlanır. (Qiagen Buffer TBE- Hollanda) içeriği 500µM KCL, 100µM Tris-HCL ve 15µM ‟den oluĢur. Distile su Hazırlanan karıĢımdan her PCR tüpüne 22, 5 µL konuldu. Ardından her hasta tüpüne, o hastanın DNA örneğinden 2, 5 eklendi. Termal-Cycle‟in sıcaklığı kullandığımız enzime göre ayarlandı ve örnekler yüklendi. Termal-Cycle‟da yaklaĢık 2 saat, yani 35 siklusun sonunda 25 µL PCR ürünü hazırlandı. Bizim yaptığımız çalıĢmada JAK II, ve STAT3 genlerin Termal-Cycle‟de ayarlanan sıcaklıkları aĢağıdaki tabloda gösterilmiĢtir. Bu çalıĢmada kullanılan primer çiftleri ve PCR koĢuları Ģu Ģekildedir: 40 JAK II‟deki „rs10974944‟ polimorfizmini belirlemek için kullanılan primer çiftleri Ģöyledir: Forward 5‟- CAAGGGTCAACTGTAGTACATAA -3 Reverse 5‟- CTGCTTGCTAGTGGGTGAAT -3‟ Bu primerler gen içiresinde 243 bç‟lik, aĢağıda gösterilen bölgeyi çoğaltmamızı sağladı (ġekil 2.2). CAAGGGTCAACTGTAGTACATAAgatctgataatctggcagtcaggtggt gagggttgatgat(C/G)agccacatttatcaagggggttaagatttaaga gcaatttaaaagggccaggtctcagacctgtgcaaggccacgagttaaaa gtgagactatccctgagtaaaaccaggacacttaagtaaatacatcctca gtaaaacaatatatagaatgtgaaaaATTCACCCACTAGCAAGCAG ġekil 2.2. JAK II geninin forward ve reverse primerlerle çoğaltılan bölgesi STAT 3‟deki „rs2293152‟ polimorfizmini belirlemek için kullanılan primer çiftler aĢağıda verilmiĢtir: Forward 5‟- TCCCCTGTGATTCAGATCCC -3‟ Reverse 5‟- CATTCCCACATCTCTGCTCC -3‟ Bu primerler gen içerisinde 233 bç‟lik, aĢağıda gösterilen bölgeyi çoğaltmamızı sağladı (ġekil 2.3). TCCCCTGTGATTCAGATCCCggaaatttaacattctgggcacaaacacaa aagtgatgaacatggaagaatccaacaacggcagcctctctgcagaattc aaacacttggtatgtgggaggagctccccttcacaaagggcctctggctg c(C/G)ggagagggctagggagagcctcacaggacacctgcctttttcttt tcttacagaccctgagGGAGCAGAGATGTGGGAATG ġekil 2.3. STAT 3 geninin forward ve reverse primerlerle çoğaltılan bölgesi ÇalıĢmamızda yukardaki dizileri belirtilmiĢ primer çiftleri kullanılmıĢtır. PCR reaksiyonları için dTTP, dCTP, dATP, dGTP bazlarının (Fermentas - Litvanya) son konsantrasyonları 2µM olacak Ģekilde ayarlanmıĢtır. Taq DNA polimeraz 41 (Fermentas - Litvanya) bütün PCR reaksiyonları için kullanılmıĢtır. Primerlerin son konsantrasyonları 0,6µM olacak Ģekilde ayarlanmıĢtır. Son hacim 25µL olacak Ģekilde, tampon ve distile su eklenerek PCR tüpleri ile alete konulmuĢtur. Bütün PCR reaksiyonlarında 94ºC „de 5dk baĢlangıç denatürasyonu ve 72ºC „de 7dk „lık bir son uzama gerçekleĢtirilmiĢtir. JAK2 (rs10974944) ve STAT3 (rs2293152) (G/C) polimorfizminleri saptamak için gerçekleĢtirilen PCR sıcaklıkları 94 ºC „de 50 sn, 55ºC „de 50sn olmak üzere 35 döngü olarak belirlenmiĢtir. 2.5. Kesim Parçacıkları Uzunluk Polimorfizmi (RFLP) Restriksiyon endonükleaz enzimleri spesifik dizileri tanıyarak çift iplikçikli DNA‟nın her iki zincirindeki fosfodiester bağlarını keserek DNA‟yı iki ayrı parçaya ayırır. RFLP, DNA üzerindeki polimorfizmlerin herhangi bir restriksiyon endonükleaz için kesim noktası ortadan kaldırması ya da herhangi bir restriksiyon endonükleaz için kesim noktası yaratmasına dayanarak oluĢan uzunluk farklarına göre nükleotid değiĢikliklerini saptamaya yarayan bir yöntemdir. Bu çalıĢmada gerçekleĢtirilen enzimle kesim analizleri için reaksiyon tüpü baĢına 10 ünite enzim kullanılmıĢtır. PCR ürünleriyle enzimlerin 37°C'de reaksiyon süreleri 12-16 saat olarak gerçekleĢtirmiĢtir. AĢağıda bu çalıĢmada kullanılan restriksiyon endonükleaz enzimi ve optimum aktivite gösterdiği sıcaklık derecesi enzimin tanıma dizisi verilmiĢtir. RFLP bir yararlı yöntem olup, farklı amaçlar için kullanılabilir 1-ÇalıĢma için gerekli 2-Yapısal heterozigotluğun kaybının incelenmesi (LOH) 3-Doku tiplemesinde-prenatal tanıda-babalık tayininde 4-Gen klonlamasında 5-Enfeksiyon ajanlarının (bakteriler, virüsler), birbirinden farklıklarının belirlene bilmesinde kullanabilir. 42 ÇalıĢmamız 2 farklı gen üzerindeki polimorfizmleri tayin etmek için, 2 restriksiyon enzimi kullandık. Kullandığımız enzimler ve uygulandığı optimum sıcaklık değerleri aĢağıda gösterilmiĢtir (Çizelge 2.1). Çizelge 2.1. Kullandığımız restriksiyon enzimleri ve optimum sıcaklık değerleri GEN SNP ENZİM OPTİMUM SICAKLIK 37 ºC JAK II 37 ºC STAT3 Enzimlerin tanımlama bölgeleri aĢağıda gösterilen tablodaki gibidir (Çizelge 2.2). Çizelge 2.2. Kullandığımız enzimlerin tanıdığı bölgeler Enzimler Tanıdığı dizi Mob I Aci I 5‟…GATC …3‟ 3‟…CTAG …5‟ 5‟… CCGC …3‟ 3‟…GGCG …5‟ JAK2 (rs10974944) polimorfizmini belirlemek için PCR yöntemiyle çoğaltılmıĢ 243 bp‟lik bölge MboI restriksiyon enzimiyle muamele edilmiĢtir. MboI enzimi ilgili diziyi C/C homozigotluğu durumunda 183,37,23 bazlık 3 bant olarak G/G homozigotluğunda, 220, 23 bazlık 2 bant C/G heterozigotluğunda ise 220,183,37/23 olacak Ģekilde kesmektedir. STAT3 (rs2293152) (G/C) polimorfizminlerini tayin etmek için PCR yöntemini kullanarak çoğaltılmıĢ 233 bp‟lik bölge AciI restriksiyon enzimi ile muamele edilmiĢtir. AciI enzimi ilgili diziyi G/G homozigotluğu durumunda 150,83 bazlık 2 bant olarak G/G kesmektedir. Rs10974944 ve rs2293152 G/G homozigot durumunda enzim DNA üzerinde kesim noktası olmadığı için PCR ürününü kesememekte ve enzimle muamele edilmemiĢ örnek ile aynı büyüklükte bir bant olarak görülecektir. Örneklerin G/C heterozigot olduğu durumunda PCR ürününü kısmen kesilmekte dolasıyla jelde görülmesi beklenmektedir. kesilmiĢ ve kesilmemiĢ olmak üzere 2 bant 43 PCR ve RFLP yöntemleri kullanarak elde edilen ürünler Agaroz jel elektroforezi yapılarak incelenmiĢtir. 2.6. Agaroz Jel Elektroforezi Agaroz (Lonza-ABD) incelenecek olan bantların büyükğüne göre ağırlık oranına göre hazırlanır. Mikrodalga fırında (Regal-Türkiye) eritilecek jel tabağına (Owl Scientific- ABD) dökülür. Örnekler, yüklendikten sonra elektrik akımı altında yürütülerek , ultaraviyole ıĢık altında (Spectroline- ABD) DNA‟ya bağlanır etidyum bromidin parlamasıyla incelenir. Sonuçlar bir kamera yardımıyla bilgisayar ortamına aktarılarak (Wealtech Olphin- ABD) fotoğrafları alınır. 2.6.1. Agaroz Jel Hazırlaması Gerekli miktarda agaroz tartılır, erlenmayer‟e koyulur. Malzemeler (%3 lük 150 mL) Agaroz 4,5 g Tris- Borikasit-EDTA (TBE) 0,1X 150 ml Etidium Bromid (EtBr) 5 µl Gerekli miktarda TBE eklenir. Hafifçe çalkalanıp mikrodalga fırına koyulur. Mikrodalga fırın,örnek kaynamaya baĢlayana kadar yüksek ayarda çalıĢtırılır. Aralıklarda erlen mikrodalgan çıkarılıp çalkalanır. Kaynama baĢladıktan sonra mikrodalganın ayarı düĢürülür. Tamamen eriyene kadar çalkalanarak ısıtılır. EtBr eklenir ve çalkalayarak tüm çözeltiye dağılması sağlanır. Jel tabağının çatlamaması için çözelti muslukta biraz soğutulur. 44 Jel yavaĢça tabağa dökülür ve polimerize olması için en az 15 dakika beklenir. 2.6.2. Örneklerin Jele Yüklenmesi PCR ve RFLP ürünlerinin yüklenmesi için 6x100 ml yüklü çözelti (Loading Buffer) kullanıldı. Ġçeriği aĢağıda verildi. Bromfenol Mavisi 0.25 gr Ksilen Siyanol 0.25 gr Gliserol 30 ml Distile su ile 100 ml‟e tamamlanır. 2.6.3. PCR Ürünlerinin Jele Yüklenmesi Yüklenecek örnek sayısı kadar (yaklaĢık 1µl‟lik..) yüklü çözelti, parafilm üzerine kondu. 8 µl PCR ürünü yüklü çözelti ile parafilm üzerinde karıĢtırıldı. Elektroforez tankının (Wealtec, Tayvan) içine yerleĢtirilmiĢ jelin tarakları çıkarıldıktan sonra oluĢan kuyucuklardan ilkine yaklaĢık 4 µl x174 DNA/BsuRI (HaeIII) Marker (Fermentas, Litvanya) yüklendi. Yükleme tamponuyla muamele edilmiĢ örnekler diğer kuyucuklara eklendi. 150 V‟da on dakika yürütüldü. Ultraviyole ıĢık (Spectrolin, ABD) altında etidiyumbromidin parlamasıyla sonuçlar göründü ve fotoğraflandı (Alpha Imager, ABD). 45 2.6.4. RFLP Ürünlerinin Jele Yüklenmesi Örnekler yaklaĢık 4 µl yükleme tamponuyla muamele edilerek santrifüj edildi. Hazırlanan %3‟lük jelin ilk kuyucuğuna marker, daha sonra kuyucuğa enzimle kesime alınmamıĢ PCR ürünü yükleme tamponuyla karıĢtırılarak kondu. RFLP ürünleri de daha sonraki kuyucuklara kondu. 150 V‟de 30 dakika yürütüldü. Ultraviyole ıĢık altında sonuçlar göründü ve fotoğraflandı. JAK2 genindeki rs10974944 ,STAT3 geninde rs2293152 polimorfizmlerini belirlemek amacıyla gerçekleĢtirdiğimiz PCR ürünlerinin enzim ile kesim sonrası agaroz jeli elektroforezi Ģekiller de (ġekil 2.4 ve ġekil 2.6) görülmektedir. 1 2 3 4 5 6 7 8 ġekil 2.4. JAK2 geni rs10974944 polimorfizminin MobI Enzimi ile kesim sonrası %2 'luk agaroz jel elektroforez görünümü 1 : Φx174 DNA/BsuRI (HaeIII) Marker (ġekil 2.5) 2 : KesilmiĢ PCR ürünü 3, 6, 7 : Heterozigot C/G hasta örnekleri 4, 5, 8 : Homozigot G/G hasta örnekleri 46 ġekil 2.5. Φ Φx174 DNA/BsuRI (HaeIII) Marker, %17 Agaroz Jel www.neb.comnebecomm/products/productN3026.asp 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ġekil 2.6. STAT3 geni rs2293152 polimorfizminin AciI Enzimi ile kesim sonrası %2 'luk agaroz jel elektroforez görünümü 1 : KesilmiĢ PCR ürünü 2 : Φx174 DNA/BsuRI (HaeIII) Marker 3, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 11, 12 : Heterozigot C/G hasta örnekleri 6 : Homozigot G/G hasta örnekleri 2.7. Ġstatistiksel Analiz Bu çalıĢmada polimorfizmler, genotip dağılımları ve allel sıklıkları hasta ve kontrollerde karĢılaĢtırılmıĢ, kullanılarak analiz edilmiĢtir. sonuçlar “binary logistic regression” modeli 47 3. BULGULAR ÇalıĢmaya Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi ve Behçet Hastalığı Kliniklerarası (Multidisipliner) Tanı ve Tedavi Ünitesine baĢvuran 200 Behçet hastası alınmıĢtır, bu hastaların yaĢ aralığı 18-64 arasındadır. Kontrol grubu olarak ailesinde veya kendisinde otoimmün bir hastalık bulunmayan 100 sağlıklı kiĢi çalıĢmaya dahil edilmiĢtir. Hastalardan 4 kiĢi, kontrollerden 1 kiĢi, değerlendirmeye alınmamıĢtır. JAK 2 genindeki rs10974944, STAT3 geninde rs2293152 polimorfizmleri hastalar ve sağlıklı kiĢilerde taranmıĢtır. 9.kromozomda 5060831 pozisyonda bulunan rs10974944 SNP‟i bir C>G değiĢikliğidir ve aynı kromozomda 4985033-5128183 pozisyonlarda bulunan JAK 2 geni üzerindedir. 17. Kromozomda 42329511 pozisyondaki rs2293152 SNP‟i ise bir G>C polimorfizmidir ve 42, 313, 324-42, 388, 568 pozisyonlarda lokalize STAT3 geni üzerinde bulunmaktadır. JAK2 genindeki rs10974944 SNP‟i incelenen 196 Behçet hastasında; C/C genotipi 99 kiĢide %50 oranında, C/G genotipi 87 kiĢide %44 oranında G/G genotipi 10 kiĢide %5 oranında saptanmıĢtır. 99 sağlıklı kontrolde ise; C/C genotipi 46 kiĢide %46 oranında, C/G genotipi 41 kiĢide %41 oranında ve G/G genotipine 12 kiĢi de %12 oranında görülmüĢtür (Çizelge 3.1). Çizelge 3.1. Behçet hastaları ve kontrollerde JAK2 polimorfizmi genotip dağılımları JAK 2 rs10974944 Sağlıklı kontrol BH OR P %95 CI n= 196 % n= 99 % CC 99 50 46 46 1.18 0.512 0.72-1.91 CG 87 44 41 41 1.13 0.627 0.69-1.84 GG 10 5 12 12 0.39 0.035 0.16-0.94 GENOTYPE 48 JAK2 geni rs10974944 polimorfizmi Behçet hastaları ve sağlıklı kontrollerde genotip dağılımları ve allel frekansları açısından karĢılaĢtırılmıĢtır. C/C genotipi hasta ve sağlıklı kontroller kıyaslandığında anlamlı bir farklılık bulunmamıĢtır (OR: 1.18, p=0.512). C/G heterozigotluğu hasta ve kontrollerde kıyaslandığında yine anlamlı bir farklılık görülmemiĢtir (OR: 1.13, p=0.627). G/G genotipi için hasta ve kontroller karĢılaĢtırıldığında G/G genotipinin hastalarda anlamlı derecede düĢük olduğu görülmüĢtür (OR: 0.39, p=0.035) (Çizelge 3.1). JAK 2 genindeki rs10974944 (C/G) polimorfizmini hasta ve sağlıklı kontrollerde incelendiğinde ise C alellini homozigot ya da heterozigot olarak taĢımanın Behçet hastalığına yatkınlık açısından bir risk artıĢı getirebileceği görülmüĢtür (OR=2.57, p=0.036 CI=1.07-6.17) (Çizelge 3.2). Çizelge 3.2. Behçet hastaları ve kontrollerde JAK2 polimorfizmi genotip dağılımları JAK 2 rs10974944 Sağlıklı kontrol BH n= 196 % n= 99 % CC veya CG 186 94 87 87 GG 10 5 12 12 OR P %95 CI 2.57 0.036 1.07-6.17 GENOTİP Alel sıklıklarına baktığımızda JAK2 geni rs10974944 polimorfizminde C alelini sıklığı 285 kromozomla %73 G aleli sıklığı ise 107 kromozomla %27 olarak bulunmuĢtur. Alel sıklıkları açısında hasta ve kontroller karĢılaĢtırıldığında anlamlı bir farklılık bulunmamıĢtır. (Çizelge 3.3). Çizelge 3.3. Behçet hastaları ve kontrollerde JAK2 polimorfizmi alel sıklıkları JAK 2 rs10974944 Sağlıklı kontrol BH OR P %95 CI n= 392 % n= 198 % C 285 73 133 67 1.30 0.163 0.90-1.89 G 107 27 65 33 0.77 0.163 0.53-1.11 Kromozom 49 STAT 3 genindeki rs2293152 polimorfizmi incelendiğinde; C/C genotipi 56 kiĢide %28 oranında, C/G genotipi 85 kiĢide %43 oranında ve G/G genotipi 58 kiĢide %29 oranında saptanmıĢtır. Sağlıklı kontrollerde ise; C/C genotipi 19 kiĢide %19, C/G genotipi 44 kiĢide %44 ve G/G genotipi 36 kiĢide %36 oranında belirlenmiĢtir (Çizelge 3.4). Çizelge 3.4. Behçet hastalarında ve kontrollerde STAT3 polimorfizmi, genotip dağılımları STAT3 rs2293152 Sağlıklı kontrol BH OR P CI n= 199 % n=99 % CC 56 28 19 19 1.67 0.080 0.93- 3.00 CG 85 43 44 44 0.91 0.707 0.56- 1.48 GG 58 29 36 36 0.73 0.229 0.44-1.22 GENOTİP STAT3 genindeki rs2293152 (C/C) polimorfizmi için, hastalar ve sağlıklı kontroller karĢılaĢtırıldığında hastalarda CC genotipi sıklığı yüksek bulunmuĢtur ama bu sonuç istatistiksel olarak anlamlılık kazanmamıĢtır (OR=1.67, p=0.080 CI=0.93-3.00). Alel sıklıklarına baktığımızda STAT3 genindeki rs2293152 polimorfizminde C alelinin sıklığı 197 kromozom ile %49, G aleli sıklığı ise 201 kromozom ile %51 olarak bulunmuĢtur. Kontrollerde ise sırasıyla C aleli 82 kromozom ile %41, G aleli ise 116 kromozom ile %59 sıklıktadır. Alel sıklıkları açısında hasta ve kontroller karĢılaĢtırıldığında C alelinin istatistiksel olarak anlamlı olmasa da Behçet hastalarında daha yüksek sıklıkta olduğu görülmüĢtür (OR:1.38, p=0.064) (Çizelge 3.5). Çizelge 3.5. Behçet hastaları ve kontrollerde STAT3 polimorfizmi alel sıklıkları STAT3 rs2293152 Sağlıklı kontrol BH OR P %95 CI n= 398 % n=198 % C 197 49 82 41 1.38 0.064 0.98-1.95 G 201 51 116 59 0.72 0.064 0.51-1.02 Kromozom 50 4. TARTIġMA Hulusi Behçet tarafından tanımlanmıĢ olan Behçet hastalığı, uzun seyirli, tekrarlayıcı, sistemik inflamatuvar bir hastalıktır (Jorizzo, 1999). Etyopatogenezi tam olarak aydınlatılamamıĢtır (Fresko, 2008). Genetik, viral, çevresel faktörler ve immün sistem bozunlukları etyopatogenezde suçlanmıĢtır. Hastalık özel bir coğrafi dağılım göstermektedir, Türkiye Çin ve Japonya gibi tarihi ipek yolu ülkelerinde oldukça yaygın görülmektedir. Yapılan çalıĢmalarda hastalığın ailesel olarak kümelendiği görülmüĢtür. Yakın zamanda bazı immün cevap ile iliĢkili genlerin BH ile birliktelik gösterdiği bulunmuĢtur. Bu veriler genetik faktörlerin hastalığın patogenezinde önemli bir rol oynayabileceğini düĢündürmektedir. JAK2-STAT3 yolağı immün aracılı hastalıklarda önemli biyolojik rolü olan birçok sitokin için sinyalizasyon hedefidir. Bu yolak Th1 hücre farklılaĢması ve proliferasyonu için hayati önemdedir. Ġlave olarak Th17 hücrelerinin geliĢimi için de önemlidir. Hem Th1 hem de Th17‟nin BH gibi immün aracılı hastalıklarda kritik rol oynadığı bilinmektedir. JAK2 STAT3 sinyalizasyon yolağının immün aracılıklı hastalıklarda etkisini Th1 ve Th17 cevabını etkileyerek gösterebileceği düĢünülmektedir. Son zamanlarda JAK2 ve STAT3‟teki genetik polimorfizmler çeĢitli otoimmün hastalıklarda araĢtırılmıĢtır. Yapılan çalıĢmalarda JAK2 genindeki rs10758669 ve STAT3 genindeki rs744166, rs12948909, rs2293152 polimorfizmlerinin inflamatuvar barsak hastalığı (IBD) ile iliĢkili olduğu gösterilmiĢtir (Barrett, 2008; Jakkula, 2010). JAK2‟de rs10119004 ve rs7857730‟un ve STAT3‟te rs6503695‟in Han Çinli popülasyonda Ankilozan Spondilit (AS) yatkınlığında dolaylı bir rol oynadıkları gösterilmiĢtir (Jakkula, 2010) . Behçet hastalığında da JAK2 ve STAT3 genlerindeki polimorfizmler farklı toplumlarda çalıĢılmıĢtır. Çin Han popülasyonda yapılan, Behçet hastalarında JAK2 ve STAT3 polimorfizmlerinin incelendiği bir çalıĢmada STAT3 genindeki 51 rs2293152 için GG genotipi sıklığının hastalarda sağlıklı kontrollerden anlamlı derecede daha yüksek olduğu görülmüĢtür (P = 0.001; Pc = 0.021; olumsuz oran (OR) = 1.712). BH hastalarında sağlıklı kontrollere oranla STAT3 rs744166 TT genotip frekansında artıĢ (P = 0.031) ve JAK2 rs10119004 GA genotipinde azalma (P = 0.032) olduğu gözlenmiĢtir. Yine baĢka popülasyonlarda yapılan ve Behçet‟le JAK2 ve STAT3 polimorfizmlerinin iliĢkilendirilmediği çalıĢmalarda bildirilmiĢtir (Hu ve ark., 2012). Bu çalıĢmada 200 BH ve benzer coğrafi bölgelerden toplanan 100 sağlıklı kontrolde, JAK2 genindeki rs10974944 ve STAT3 genindeki rs2293152 polimorfizmleri incelenmiĢtir. JAK2 genindeki rs10974944 polimorfizminin hasta ve kontrollerde genotip dağılımları arasında anlamlı bir farklılık olup olmadığı araĢtırılmıĢtır. Minör allel olan G‟nin homozigotluğunun Behçet hastalarında anlamlı derecede düĢük olduğu görülmüĢtür (OR:0.39; P = 0.035). Aynı Ģekilde C alelini homozigot ya da heterozigot olarak taĢıyan hastalar ve sağlıklı kontroller karĢılaĢtırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık olduğu görülmüĢtür (OR:2.57; P = 0.036). GG homozigotluğu ya da GC heterozigotluğu 186 Behçet hastasında %94 sıklıkta görülmüĢken, sağlıklı kiĢilerde bu sıklık %87 olarak belirlenmiĢtir. Atasal alel olan C alelinin Avrupa‟da %70, Asya‟da %78, Afrika‟da ise %84 sıklıkta olduğu bildirilmiĢtir. Bizim çalıĢmamızda ise C aleli ülkemizde %67 sıklıkta bulunmuĢtur. Diğer toplumlarla karĢılaĢtırıldığında sağlık kontrollerde elde edilen C alel sıklığını düĢük olarak yorumlamak mümkündür ve bizim BH‟larında bulduğumuz C aleli yüksekliğinin bundan kaynaklanıyor olabilir. Özellikle kontrol sayısını arttırarak yapılacak ileri çalıĢmalar C alelilinin gerçekten Behçet hastalığı için bir risk artıĢı getirip getirmediğini aydınlatmada faydalı olacaktır. STAT3 genindeki rs2293152 polimorfizmini incelediğimizde, minör alel olan C alelinin hastalarda daha sık olduğu belirlenmiĢtir. Özellikle CC genotipi hastalarada %28 oranda bulunurken kontrollerde %19 oranında görülmüĢtür. CC genotipinin 52 hasta ve kontroller karĢılaĢtırıldığında odds ratiosunun 1.67 ile yüksek olduğu görülmüĢse de bu istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıĢtır (P = 0.080). STAT3 rs2293152 polimorfizminin atasal aleli olan G‟nin sıklığıyla ilgili SNP database‟de farklı sayılar bildirilmiĢtir. Avrupa‟dan yapılan bazı çalıĢmalarda G alelinin sıklığı %61, %64 ve %70 olarak bildirilmiĢken, Asya toplumlarından yapılan farklı çalıĢmalarda bu oran %42, %68 olarak bildirilmiĢtir. Biz çalıĢmamızda sağlıklı kontrollerde G alel sıklığını %59 olarak belirledik. Behçet hastalarında ise G alel sıklığı %51, C alel sıklığı ise %49 olarak belirlendi. Bu oranlara baktığımızda C alelinin her ne kadar istatistiksel olarak anlamlı olmasa da yüksek olduğu görülmektedir. Daha büyük sayılarda hasta ve kontrol gruplarıyla yapılan çalıĢmalarda özellikle CC genotipinin anlamlı bir Ģekilde yüksek olabileceğini düĢünebiliriz. Sonuç olarak bu çalıĢmada elde ettiğimiz sonuçlar, JAK2 ve STAT3 genlerindeki rs10974944, rs2293152 polimorfizmlerinin Behçet hastalarında anlamlı olabileceğini düĢündürmüĢtür. Bu polimorfizlerin ya da bu genlerdeki baĢka polimorfizmlerin daha büyük hasta ve kontrol gruplarında çalıĢılması JAK2 ve STAT3 genlerinin Behçet hastalığına yatkınlık açısından risk artıĢı getirip getirmeyeceğinin aydınlatılmasında faydalı olabilecektir. Sadece hastalığa yatkınlık açısından değil bu genlerin gelecekte yapılacak çalıĢmalarda Behçet hastalarında görülen farklı klinik tabloların beraber genetik yapı ile iliĢkilendirilmesi açısından faydalı olacaktır. 53 ÖZET Behçet Hastalarında, JAK2, STAT3 Gen Polimorfizmlerinin Ġncelenmesi Behçet Hastalıgı (BH), tekrarlayan oral ve genital ülserler ve göz enflamasyonu ile karakterize multisistemik enflamatuvar bir hastalıktır. BH‟nın etyolojisi henüz kesin olarak bilinmemekle birlikte genetik predispozisyonun (HLA-B51), infeksiyonların ve immün sistem bozukluklarının etyopatogenezde rol oynadıgı düsünülmektedir. BH sıklıkla Ġpek Yolu üzerindeki ülkelerde gözlenir. GeniĢ genom taramaları (GWAS) son yıllarda hastalıkla iliĢkili bir çok gen bildirilmiĢ ve MHC dıĢı genlerinde hastalık patogenezinde rolü olduğunu öne sürürlmüĢtür. Biz bu çalıĢmada, GWAS çalıĢmalarında BH ile iliĢkilendirilen ve fonksiyonları dolayısıyle oynadıkları muhtemel patojenik rollerin BH yatkınlık yapabileceğini düĢündüğümüz STAT3, JAK2 genlerinde vaka-kontrol genetiplendirme çalıĢması yaparak genlerin BH„le iliĢkilerini araĢtırdık. Bu çalıĢmamıza 200 Behçet hastası ve 100 sağlıklı kontrol grubunu dahil ettik. JAK2 genindeki rs10974944, STAT 3 geninde rs2293152 polimorfizmlerinin hastalığın seyri üzerine etkisini PCR-RFLP yöntemlerini kullanarak araĢtırdık ve bu hastalıkta JAK 2 genindeki rs10974944 (C/G) polimorfizmini hasta ve sağlıklı kontrollerde incelendiğinde C alellini homozigot ya da heterozigot olarak taĢımanın Behçet hastalığına yatkınlık açısından önemli olduğu bulduk (P=0.036). Anahtar Sözcükler: Behçet hastalığı, STAT 3, JAK 2, Polimorfizm 54 SUMMARY Behçet's disease (BD) is a multisystem inflammatory disorder characterized by recurrent oral and genital ulcers and ocular inflammation, pulmonary and neurologic involvement. Although the aetiology and pathogenesis is not clearly defined, genetic predisposition (HLA-B51), infections and immunological dysfunctions have been implicated. BD is most prevalent along the Silk Road. In recent years, Genomwwide association study (GWAS) identified several genes associated with the disease and role of non-MHC gens in BH patogenesis has been saggested. In this study we investigated two gens, STAT 3, JAK 2, that probably play a pathogenic roles in BH and the functions associated with BH susceptibility, by GWAS study, gens investigated the relationship with BH by case-control genotyping study. Behcet's disease is well known all over the world. Our study included a total 200 patients and 100 healthy control whether, rs10974944 in JAK 2, rs2293152 in STAT3 polymorphisms were investigated by PCR-RFLP methodes. We observed that in this disease the rs10974944 in JAK 2 gene (C / G) polymorphism of the C allele of the examined patients and healthy controls were homozygous or heterozygous can bring in terms of susceptibility to carry an increased risk of Behcet's disease. Key Words: Behcet disease, STAT3,JAK 2, Polymorphism 55 KAYNAKLAR A.L-ABOOSI, M.M., AL SALEM, M., SAADEH, A., AL-JAMAL, M., HIJAWI, M., KHAMMASH, M., SHARMA, RV. (1996). Behçet‟s disease: clinical study of Jordanian patients. Int J Dermatol. 35:623-625. ABBASKA., ANDREW, HL., PILLAI, S. (2007). Cellular and Molecular Immunology. 6‟ncı baskı. Philadelphia, Saunders Elsevier. 97-111. AKMAN, A., ALPSOY, E. (2009). Behçet „s Disease. Current Aspects in the Etiopathogenesis. Turkderm-Archives of the Turkisk Dermatology and Venerology .43 (supp.2):32-8. AKMAN-DEMIR, G., TÜZÜN, E., IÇÖZ, S., YEġILOT, N., YENTÜR, S.P., KÜRTÜNCÜ, M., MUTLU, M., SARUHAN-DIRESKENELI, G. (2008). Interleukin-6 in neuro-Behçet‟s disease: association with disease subsets and long-term outcome. Cytokine. 44: 373-376. AL-DALAAN, A.N., AL BALAA, S.R., EL RAMAHI, K., AL-KAWI, Z., BOHLEGA, S., BAHABRI, S., AL JANADI, M.A. (1994). Behçet‟s disease in Saudi Arabia. J Rheumatol. 21:658-61. AL-FAHAD, S.A., AL-ARAJI, A.H. (1999). Neuro-Behcet‟s disease in Iraq: a study of 40 patients. Journal of the Neurological Sciences.170: 105-111. AL-OTAIBI, L.M., PORTE, S.R., POITE, T.W.J. (2005). Behçet‟s Disease: A Review. J Dent Res. 84: 209-222. ALPSOY, E. (2003). Behçet hastalığının deri ve mukoza belirtileri. Türkderm 2003; 37(2):92-99. athogenesis of Behçet's disease. Clinical Immunology 2000 Sep; 96(3):174-86. ALPSOY, E. (2005). Behçet hastalığında deri ve mukoza belirtilerinin tedavisi. Türkiye Klinikleri J Int Med Sci. 1:66-70. ALPSOY, E. [2013]. Behçet Hastalığı: Etyopatogenezde Güncel Bilgiler. Turk J Dermatol . 7: 41-5. ALPSOY, E., DURUSOY, C., YILMAZ, E. (2002). Interferon alfa-2a in the treatment of Behcet disease: a randomized placebo-controlled and double-blind study. Arch Dermatol.138:467-471. ANDO, K., FUJINO, Y., HIJIKATA, K. (1999). Epidemiological features and visual prognosis of Behçet‟s disease. Jpn J Ophthalmol . 43: 312-317. ASLAN, S.H., SOYLU, M.B., ALPARSLAN, Z.N., ÜNAL, M. (1996). Behçet Hastalığında psikososyal etkenler ve ruhsal bulgular. Türk Psikiyatri Dergisi 1:215-221. AZIZLERLI, G., AKDAĞ, KÖSE, A., SARICA, R., GÜL, A., KULAÇ, M., TUNÇ, R., TUĞAL, TUTKUN, Ġ., DIġÇI, R., URGANCIOĞLU, M. (2000). Point - prevalance of Behçet's disease in Ġstanbul, Turkey: Preliminary report. 9 th International Conference on Behçet's Disease. Yonsei Med J. 41:29. AZIZLERLI, G., KOSE, A.A., SARICA, R. (2003). Prevalence of Behcet's disease in Istanbul, Turkey. Int.J.Dermatol. 42: 803-6. AZIZLERLI, G., OZARMAGAN, G., OVUL, C. (1992). A new kind of skin lesion in Behcet‟s disease: extragenital ulcerations. Acta Derm Venereol.72: 286. AYTUĞAR, E., NAMDAR, F. (2011). Behçet hastalığı. Özel Medicana DiĢ, Ağız ve DiĢ Sağlığı Merkezi, Marmara Üniversitesi DiĢhekimliği Fakültesi, Oral Diagnoz ve Radyoloji AD. 1(1):65-73. BARLAS, S. (1999). Behçet's disease. An insight from a vascular surgeon's point of view. Acta Chir Belg. 99(6):274-81. BARRETT, J.C, HANSOUL, S., NICOLAE, D.L., (2008). Genome-wide association defines more than 30 distinct susceptibility loci for Crohn's disease. Nat Genet. 40:955-962. 56 BAYRAKTAR, Y., BALKANCI, F., BAYRAKTAR, M. (1997). Budd-Chiari syndrome: a common complication of Behcet‟s disease. Am J Gastroenterol. 92: 858-86. BENEZRA, D., COHEN, E. (1986). Treatment and visual prognosis in Behçet‟s disease. Br J. Ophthalmol. 70: 589-592. BILGICI, B., BEDIR, A., ġENTÜRK, N., ALVUR, M., AYDIN, F., TURANLI, A.Y. (2005). Genotoxicity assessment using comet assay in Behcet‟s disease patients. Mutation Research. 578: 170-174. BORLU, M. (2007). Behçet hastaliğinda etyopatogenez. Etiopathogenesis of Behçet‟s Disease. Sağlık Bilimleri Dergisi (Journal of Health Sciences). 16(1)63-72. BOYVAT, A. (2004). Behçet hastalığının etiyopatogenezi. T Klin J Dermatol. 1415-21. CAKIR, N., DERVIS, E., BENIAN, O. (2004). Prevalence of Behcet‟s disease in rural western Turkey: a preliminary report. Clin Exp Rheumatol. 22:53-5. CAMPBELL, E.C., ANTONIOU, A.N., POWIS, S.J. (2012). The multi-faceted natüre of HLA class I dimer molecules. Immunol .136:380-4. CHANG, H.K., KIM, J.U., CHEON, K.S., CHUNG, H.R., LEE, K.W., LEE, I.H. (2001). HLA-B51 and its allelic types in association with Behçet‟s disease and recurrent aphthous stomatitis in Korea. Clin Exp Rheumatol. 19: 31-35. CHARLES, V., CLEVENGER. (2004). Roles and Regulation of Stat Family Transcription Factors in Human Breast Cancer. Am J Pathol. 165(5): 1449–1460.doi: 10.1016/S0002-9440(10)63403-7. CHUN, S.I., SU, W.P., LEE, S.(1990). Histopathologic study of cutaneous lesions in Behcet‟s syndrome. J Dermatol. 17:333-341. CURNOW, S.J., PRYCE, K., MODI, N., KNIGHT, B., GRAHAM, E.M., STEWART, J.E., FORTUNE, F., STANFORD, M.R., MURRAY, P.I., WALLACE, G.R. (2008). Serum cytokine profiles in Behçet‟s disease: Is there a role for IL-15 in pathogenesis? Immunol Lett.121:7-12. DAVATCHI, F., SHAHRAM, F., AKBARIAN, M., GHARIBDOOST, F., CHAMS, C., CHAMS, H., MANSOORI, P., NADJI, A. (1993). Classification tree for the diagnosis of Behcet‟s disease. In: Wechsler B, Godeau P (eds): Behcet‟s disease. Excerpta Medical. Amsterdam. 245-248. DEMIREL, G.Y. (2007). Treg Hücreler ve Genomiks. Türkiye Klinikleri J Int Med. 3:33-38. DEMIRHINDI, O., YAZICI, H., BINYILDIZ, P., DAYIOĞLU, N., TÜZÜN, Y., ALTAÇ, M., MÜFTÜOĞLU, A., YURDAKUL, S., PAZARLI, H., ĠLKÜ, B., ERTAÇ, S., ORHAN, M. (1981). Silivri Fener köyü ve yöresinde Behçet hastalığı sıklığı ve bu hastalığın toplum içinde taranmasında kullanılabilecek bir yöntem. Cerrahpaşa Tıp Fak Dergisi. 12:414. DEMIRKESEN, C., TUZUNER, N., MAT, C. (2001). Clinicopathologic evaluation of nodular cutaneous lesions of Behcet syndrome. Am J Clin Pathol. 116: 341-346. DILSEN, N. (1996). History and development of Behçet's disease. Rev Rhum (English Edition). 63 (7-8): 512-9. DILġEN, N., AZIZLERLI, G., AKMAN, G. (1997). Behçet Hastalığı. Aktüel Tıp Dergisi. 2:62. DIRESKENELI, H. (2005). Behçet's disease: infectious aetiology, new autoantigens, and HLA-B51. Ann Rheum Dis. 60(11):996-1002. DIRI, E., MAT, C., HAMURYUDAN, V. (2001). Papulopustular skin lesions are seen more frequently in patients with Behcet‟s syndrome who have arthritis: a controlled and masked study. Ann Rheum Dis. 60: 1074-1076. DOĞANAVġARGIL, E., KESER, G., BEHÇET, HASTALIĞI, GÜMÜġDIġ, G., DOĞANAVġARGIL, G. (1999). Klinik Romatoloji. 1. Baskı. İstanbul: Deniz matbaası. 423439. 57 ELDEM, B., ONUR, C., OZEN, S. (1998). Clinical features of pediatric Behcet's disease. J Pediatr Ophth Strab. 35 (3): 159-61. ERDI, H., GÜRLER, A. (1994). Jüvenil dönem Behçet hastalarının klinik özellikleri. Türkiye Klinikleri Dermatoloji. 4:75-80. EURAPEAN BIOINFORMATICS INSTITUETE (2013). [ebi.ac.uk].Tyrosin proteinKinase JAK 2. EriĢim:[http://www.ebi.ac.uk/s4/summary/molecular/protein?term=JAK2&classification=9606 &tid=nameOrgENSUMSUNG00000024789]. EriĢim tarhihi :22.05.2015. EURAPEAN BIOINFORMATICS INSTITUETE-. (2013). [ebi.ac.uk]. Janus Kinase 2. EriĢim: [http://www.ebi.ac.uk/s4/summary/molecular/gene?term=JAK2&classification=9606&tid=na meOrgENSUMSUNG00000024789]. EriĢim tarhihi: 22.05.2015. EURAPEAN BIOINFORMATICS INTITUETE-(2013). [ebi.ac.uk]. Tumor necrosis factor. EriĢim: [http://www.ebi.ac.uk/s4/summary/molecular/gene?term=TNFalopha&classification=9606&tid =nameOrgENSUMSUNG00000024789]. EriĢim tarhihi :22.05.2015. EVEREKLIOGLU, C. (2001). Current concepts in the etiology and treatment of Behcet disease. Surv Ophthalmol. 50:297-350. FRANK, D.A. (28 June 2007). STAT3 as a central mediator of neoplastic cellular transformation. Cancer Letters. 251(2):199-210. FRESKO, Ġ., TÜZÜN, Y, GÜRER, M.A., SERDAROĞLU, S., OĞUZ, O., AKSUNGUR, V.L. (2008). Behçet sendromunda patogenez. Dermatoloji. 3. baskı. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri. 915-7. FUKUDA, Y., WATANABE, I., HAYASHI, H. (2008). Pathological studies on Behcet‟s disease. Ryumachi. 20:268-275. GEN CARDS. [2015]. (gencards.og) janus kinase 2. EriĢim: http://www.genecards.org/cgibin/carddisp.pl?gene=JAK2&keywords=janus,kinase,2. EriĢim tarihi: 8.5.2015. GHATE, J.V., JARIZZO, J.L. (1999). Behçet's disease and complex aphthosis. J Am Acad Dermatol. 40(l):l-18; quiz 19-20. GUL, A., ESIN, S., DILSEN, N. (1995). Immunohistology of skin pathergy reaction in Behçet‟s disease. British Journal of Dermatology. 132: 901-907. GUL, A., OZBEK, U., OZTURK, C., INANC, M., KONICE, M., OZCELIK, T. (1996). Coagulation factor V gene mutation increases the risk of venous thrombosis in Behcet‟s disease. Br J Rheumatol. 35:1178–80. GUL, A., UYAR, F.A., INANC, M. (2001). Lack of association of HLA-B*51 with a severe disease course in Behcet‟s disease. Rheumatology. 40: 668-672. GURLER, A., BOYVAT, A., TURSEN, U.(1997). Clinical manifestations of Behcet‟s disease: an analysis of 2147 patients. Yonsei Med J. 38: 423-427. GÜL, A., HAJEER, A.H, WORTHINGTON, J., BARRETT, J.H., OLLIER, W.E., SILMAN, A.J. (2001). Evidence using the transmission disequilibrium test. Arthritis Rheum. 44:239-40. GÜLER, A., BOYVAT, A. (1997). Behçet hastalığının Dermatoimmunoloji Simpozyum Kitabi. .ss 29-38. immunopatogenezi II. Ege GÜRLER, A., ĠDIL, A., BOYVAT, A., ÇALIġKAN, D. (2000). AÜTF Ġbn-i Sina Hastanesi Behçet merkezine 1976-1997 yılları arasında baĢvuran 2175 olgunun cinse göre ilk semptom baĢlama yaĢının değerlendirilmesi. Türkiye Klinikleri Dermatoloji .10:83-6. HAMURYUDAN, V., ER, T., SEYAHI, E., AKMAN, C., TUZUN, H., FRESKO, I., YURDAKUL, S., NUMAN, F., YAZICI, H. (2004). Pulmonary artery aneurysms in Behcet syndrome. Am J Med. 117: 867-870. HAMURYUDAN, V., YURDAKUL, S., SERDAROGLU, S., TUZUN, Y., ROSENKAIMER, F., YAZICI H. (1990). Topical alpha interferon in the treatment of oral ulcers in Behcet‟s syndrome: a preliminary report. Clin Exp Rheumatol. 8: 51-54. 58 HAMZA, M., AYED, K., BEN AYED, H. (1986). Maladie de Behçet. Ġn “Maladie dSystemique” 668:686. HAMZAOUI, K., HAMZAOUI, A., HOUMAN, H. (2006). CD4+CD25+ regulatory T cells in patients with Behçet‟s disease. Clin Exp Rheumatol, 24 :71-78. HATEMI, G., BAHAR, H., UYSAL, S. (2004). The pustular skin lesions in Behcet‟s syndrome are not sterile. Ann Rheum Dis. 63: 1450-1452. HEBENSTREIT, D., HOREJS-HOECK, J., DUSCHL, A. (2005). JAK/STAT-dependent regulation by cytokines. Drug News Perspect. 18: 243-9. HEGAB, S., AL-MUTAWA, S. (Sep 2000). Immunopathogenesis of Immunology . 96(3):174-86. gene Behçet's disease. Clinical HU, K.E., SHENGPING, H., ZHENGXUAN, J., AIZE, K., PEIZENG, Y. (31 Jan 2012). JAK2 and STAT3 polymorphisms in Han Chinese Population with Behcet‟s disease Invest Ophthamol Vis Sci. 53(1):538-41. Doi: 10.1167/iovs.11-8440. ILKNUR, T., PABUCCUOGLU, U., AKIN, C., LEBE, B., GUNES, A.T. (2006). Histopathologic and direct immune fluorescence findings of the papulop ustular lesions in Behcet‟s disease. Eur J Dermatol. 16:146-150. ĠDIL, A., GÜRLER, A., BOYVAT, A., ÇALIġKAN, D., ÖZDEMIR, O., IġIK, A. (Italy.1998). Behçet‟s disease prevalance study over 10 year age in park health center. 8th International Congress on Behçet‟ disease. ĠNCEDAYI, C.K. (1968). Behçet hastalığı. Deri Hastalıkları ve Frengi ArĢivi. 5:783-805. JAKKULA, E., LEPPA, V., SULONEN, A.M. (2010). Genome-wide association study in a high-risk isolate for multiple sclerosis reveals associated variants in STAT3 gene. Am J Hum Genet. 86:285-291. JANEWAY, C., TRAVERS, P., WALPORT, M., CAPRA, J. (1999). The Immune System In Health and Disease. Immunobiology . New York, N. Y:Garland Publishers, Chapter 13. JOHN, J., O‟SHEAL, R.P. (20 Apr 2012). JAK and STAT Signaling Molecules in Immunoregulation and Imuune-Mediated Disease. Immunity. 36(4): 542-50. doi:10.1016/j.immuni. 2012.03.014. JORIZZO, J.L., ABERNETHY, J.L., WHITE, W.L., MANGELSDORF, H.C., ZOUBOULIS, C.C., SARICA, R., GAFFNEY, K., MAT, C., YAZICI, H. (1995). Mucocutaneous criteria for the diagnosis of Behcet‟s disease: an analysis of clinicopathologic data from multiple international centers. J Am Acad Dermatol. 32:968-976. JORIZZO, J.L., FREEDBERG, I.M., ERSEN, A.Z., WOLFF, K., AUSTEN, K.F., GOLDSMITH, L.A., KATZ, S.I., FITZPATRICK, T.B. (1999). Behçet‟s disease. Fitzpatrick‟s Dermatology in General Medicine. 5. Baskı, New York: Mc Graw-Hill. 2161-2165. JORĠZZO, J.L. (1992). Blood vessel-based inflammatory disorders. WB Saunders Co. Philadelphia. 557-93. KAKLAMANI, V.G., VAIOPULOS, G., KAKLAMANIS, P.G. (1998). Behçet's disease. Semin Arthritis Rheum. 27 (4): 197-217. KARACA, M. (2008). Ailevi Behçet Hastalığı Olgularında Hedef Organ İlişkilerinin Faktör Analizi İle İncelenmesi. Uzmanlık Tezi, Ġstanbul. KARLIDAG, R., UNAL, S., EVEREKLIOGLU, C., SIPAHI, B., ER, H., YOLOGLU, S. (2003). Stressful life events, anxiety, depression and coping mechanisms in patients with Behcet‟s disease. J Eur Acad Dermatol Venereol. 17: 670-675. KASTNER, D.L. (1997). Intermittant and Periodic Arthritic Syndromes in Arthritis and Allied Conditions. William J Kopman. Williams & Wilkins 13 th edition. Pennsylvania pp 12911297. 59 KAUSHAL, N., MODI, C. M. (2012). The JAK/STAT Signaling Pathway. IJARPB,Vol.2 (3): 363385. KESKINBORA, H.K. (1995). Behçet hastalarında HLA doku antijenlerinin Değerlendirilmesi. 3:170-6. KILINÇ, Y. (2007). Behçet Hastalarında Yaşam Kalitesi Anksiyete ve Depresyon, Uzmanlık Tezi, Isparta. KOÇ, A.F., YERDELEN, D., BOZDEMIR, H., ERKEN, E. (2005). EEG Findings in Behçet‟s Syndrome. J Neurol. Sci [Turk]. 22:176-185. KOTAKE, S., NAMBA, K., HIGASHI, K. (2003). The change of clinical manifestations of patients with Behcet‟s disease in Japan. Adv Exp Med Biol . 528:83-84. KOTTER, I., ZIERHUT, M., ECKSTEIN, A.K. (2003). Human recombinant interferon alfa-2a for the treatment of Behcet‟s disease with sight threatening posterior or panuveitis. Br J Ophthalmol. 87: 423-431. KRAUSE, I., UZIEL, Y., GUEDJ, D., MUKAMEL, M., MOLAD, Y., AMIT, M., WEINBERGER, A. (1998). Mode of presentation and multysystem involment in Behcet's disease: the influence of sex and age of disease onset. J Rheumatol . 25 (8): 1566-9. Lancet. (1990). International Study Group for Behçet's disease. Criteria for diagnosis of Behçet's disease; 335:1078-1080. LEWIS, M.A., PRIESTLEY, B.L. (1986). Transient neonatal Behcet's disease. Arch Dis Child. 61 (8): 805-6. MAIN, D.M., CHAMBERLAIN, M.A. (Nov1992). Clinical differentiation of oral ulceration in Behçet's disease. Br J Rheumatol. 31(11):767-70. MARSHALL, S.E. (2004). Behçet‟s disease. Best Practice & Research Clinical Rheumatology. 18: 291-311. MAT, C., YAZICI, H., AL IALAAN, A. (1995). Mucocutaneous criteria for the diagnosis of Behcet‟s disease: an analysis of clinicopathologic data from multiple international centers. J Am Acad Dermatol. 32:968-976. MATSUMOTO, T., UEKUSA, T., FUKUDA, Y. (1991). Vasculo-Behcet‟s disease: a pathologic study of eight cases. Hum Pathol. 22:45-51. MELIKOGLU, M., UYSAL, S., KRUEGER, J.G. (2006). Characterization of the divergent woundhealing responses occurring in the pathergy reaction and normal healthy volunteers. J Immunol. 177: 6415-6421. MIYAMOTO, N., MANDAI, M., SUZUMA, I., SUZUMA, K., KOBAYASHI, K., HONDA, Y. (1 Jun 1999). Estrogen protects against cellular infiltration by reducing the expressions of Eselectin and IL-6 in endotoxin-induced uveitis. J Immunol. 163(1):374-9. MIZUKI, N., OTA, M., KATSUYAMA, Y., YABUKI, K., ANDO, H., SHIINA, T., NOMURA, E., ONARI, K., OHNO, S., INKO, H. (2001). HLA-B51 allele analysis by PCR-SBT method and strong association of HLA-B5101 with Japanese patients with Behcet disease. Tissue Antigens. 58:181-4. MĠNESHĠTA, S., WANG, L.M, DĠNG, S.X, JĠANG, X.Y, FENG, G.Z. (1993). Distribution of HLAClass I, II antigens of Chinese and Japanese patients of Behçet‟s Disease. In: Behçet‟s Disease, Elsevier Science Published, Netherlands, 215-8. MORGAN, K.J., GILLILAND, D.G. (2008). A role for JAK2 mutations in myeloproliferative diseases. Annu Rev Med. 59:213-22. NAKAE, K., MASAKI, F., HASHIMOTO, T., INABA, G., MOCHIZUKI, M., SAKANE, T. (1993). Recent epidemiological features of Behçet's disease in Japan "Behçet's disease, ed: Wechsler B, Godeau P, Amsterdam (1993)", 245. 60 NISHIURA, K., KOTEKE, S., ICHIISHI, A., MATSUDA, H. (1996). Familial occurence of Behcet's disease. Jpn J Ophthalmol. 40 (2): 255-9. OĞUZ, E., DEMIRYÜREK, A.T., ALAġEHIRLI, B., ONAT, A. M. (2014). Investigations of genetic polymorphisms related to Behçet‟s disease in Turkish population. Gaziantep Med J. 20(1):1-9. OH, S.H., HAN, E.C., LEE, J.H., BANG, D. (2009). Comparison of the clinical features of recurrent aphthous stomatitis and Behçet‟s disease. Clinical and Experimental Dermatology. 34: 208212. OHNO, S., ASANUMA, T., SUGIURA. (1978). HLA-Bw51 and Behcet‟s disease. J AMA. 240: 529. OHNO, S., OHGUCHI, M., HIROS, S., MATSUDA, H.,WAKISAKA, A., AIZAWA, M. (1982). Close assosiation of HLA-B51 with Behcet disease. Arch Ophthalmol. 100:1455-8. PAMUK, Ö.N., ÇAKIR, N. (2005). Behçet hastalığı epidemiyolojisi. T Klin J Int Med. 1:3-9. PHOENIX. (2014). (phoenixpeptid.org) www.google.com.tr/search?q=tnf+alpha+gene&rlz=1C1WPZB-enTR638TR. EriĢim; PROSS, S. (2007). Major Histocompatibility Complex. xPharm: Compr Pharmacol Ref. 1-7. RODIG, S.J., MERAZ, M.A., WHITE, J.M., LAMPE, P.A., RILEY, J.K., ARTHUR, C.D., KING, K.L., SHEEHAN, K.C., YIN, L., PENNICA, D., JOHNSON, E.M.J.R., SCHREIBER, R.D. (1998). Disruption of the Jak1 gene demonstrates obligatory and nonredundant roles of the Jaks in cytokine-induced biologic responses. 93: 373-83. SAKAGUCHI, S., ONO, M., SETOGUCHI, R., YAGI, H., HORI, S., FEHERVARI, Z., SHIMIZU, J., TAKAHASHI, T., NOMURA, T. (2006). Foxp3+CD25+CD4+ natural regulatory T cells in dominant self-tolerance and autoimmune disease. Immunological Reviews. 212:8-27. SAKAMOTO, M., AKAZAWA, K., NISHIOKA, Y. (1995). Prognostic factors of vision in patients with Behcet disease. Ophthalmology. 102:317-21. SAYLAN, T. (1997). Live story of Dr. Hulusi Behçet. Yonsei Med J. 38:327332. SAYLAN, T., MAT, C., FRESKO, I. (1999). Behçet‟s disease in the Middle East. Clin Dermatol.17: 209-23. SCHINDLER, C., PLUMLEE, C. (2008). Inteferons pen the JAK-STAT patheway. Semin Cell Dev Biol.19:311-8. SCHULZE, M.S., WUCHERPFENNIG, K.W.(2012). The mechanism of HLA-DM induced peptide exchange in the MHC class II antigen presentation pathway. Curr Opin Immunol. 24:105-11. SHUAI, K., LIU, B. (November 2003). Regulation of Jak–Stat Signalling in the immune system. J Nature reviews immunology. doi:10.1038/nri1226. SOTO-ROJAS, A.E., KRAUS, A. (2002). The oral side of Sjögren Syndrome. Diagnosis and treatment. A review Archives of Medical Research. 33:95-106. TAT, A.L. (1985). Hocam Hulisi Behçet. Türkiye Klinikleri Behçet Özel Sayısı. 5:393-395. TROWSDALE, J. (2011). The MHC, disease and selection. Immunol Lett.137:1-8 TULUNAY, Ö. (1985). Behçet hastalığının patoloji ve patogenezi. Türkiye kilinkleri Behçet özel sayısı . 7:396-402. TURAN, B., GALLATI, H., ERDI, H., GÜRLER, A., MICHEL, B.A., VILLIGER, P.M. (1997). Systemic levels of the T cell regulatory cytokines IL-10 and IL-12 in Behçet‟s disease; soluble TNFR-75 as a biological marker of disease activity. J Rheumatol. 24 : 128132. TURSEN, U., GURLER, A., BOYVAT, A. (2003). Evaluation of clinical findings according to sex in 2313 Turkish patients with Behçet's disease. Int J Dermatol. 42:346-51 61 TUZUN, Y., YURDAKUL, S., CEM MAT, M., OZYAZGAN, Y., HAMURYUDAN, V., TUZUN, B., YAZICI, H. (Sep 1996). Epidemiology of Behçet's syndrome in Turkey. Int J Dermatol. 35(9):618-20. VERITY, D.H., MARR, J.E., OHNO, S. (1999). Behcet‟s disease, the Silk Road and HLAB51: historical and geographical perspectives. Tissue Antigens. 54: 213-220. YAZICI, H., BAġARAN, G., HAMURYUDAN, V., HIZLI, N., YURDAKUL, S., MAT, C., TÜZÜN, Y., OZYAZGAN, Y., DIMITRIYADIS, I. (Feb 1996). The ten-year mortality in Behçet's syndrome. Br J Rheumatol. 35(2):139-41. YAZICI, H., CHAMBERLAIN, M.A., SCHREUDER, I. (1980). HLA antigens in Behcet‟s disease: a reappraisal by a comparative study of Turkish and British patients. Ann Rheum Dis. 39:344348. YAZICI, H., FRESKO, I. (2005). Behcet‟s disease and other autoinflammatory conditions: what‟s in a name? Clin Exp Rheumatol. 23: 1-2. YAZICI, H., FRESKO, I., TUNC, R. (USA 2002). Behcet‟s syndrome: pathogenesis, clinical manifestations and treatment in Vasculitis by Gene V. Ball, S. Louis Bridges ed. Oxford University Press. 1:406-32. YAZICI, H., MAT, C., DENIZ, S. (1987). Sebum production is increased in Behcet‟s syndrome and even more so in rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol. 5: 371-374. YAZICI, H., PAZARLI, H., BARNES, C.G., TUZUN, Y., OZYAZGAN, Y., SILMAN, A., SERDAROGLU, S., OGUZ, V., YURDAKUL, S., LOVATT, G.E. (1990). A controlled trial of azathioprine in Behçet‟s syndrome. N Engl J Med. 332: 281-285. YAZICI, H., TÜZÜN, Y., PAZARLI, H. (1984). Influence of age of onset and patient's sex on the prevalance and severity of manifestations of Behçet's Syndrome. Ann Rheum Dis. 43:783. YAZICI, H., YURDAKUL, S., HAMURYUDAN, V. (1998). Behçet's syndrome. Maddison Pj, Isenberg DA, Woop, Glass DN (editors). Oxford Textbook of Rheumatology. 2. Baskı, Oxford: Oxford University Press. 13941402. YILDIRIM, M., KILINÇ, Y., CEYHAN, M.A. (2009). Behçet hastalığı patogenezindeki yenilikler S.D.Ü. Tıp Fak.Derg. 16: 29-34. YUAN, Z.L., GUAN, Y.J., WANG, L., WEI, W., KANE, A.B., CHIN, Y.E. (2004). Central role of the threonin residue withen the p+1 loop of reseptor tyrosine kinase in STAT3 constitutive phosphorylation in metastatic cancer cells. Molecular and cellular biology. 24:9390-9400. YURDAKUL, C., GÜNAYDIN, Ġ., TÜZÜN, Y., TANKURT, N., ÖZYAZGAN, Y., PAZARLI, H., YAZICI, H. (1988). The prevalance of Behçet's syndrome in a rural area in Nothern Turkey. J Rheumato. 15:822. YURDAKUL, S., TÜZÜN, Y., MAT, M.C., ÖZYAZGAN, Y., YAZICI, H. (1994). Behçet sendromu. Dermatoloji. 2. Baskı, Ġstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri.393-399. YURDAKUL, S., YAZICI, H., TUZUN, Y. (1983). THA arthritis of Behcet‟s disease a prospective study. Ann Rheum Dis. 42: 505-515. ZHOU, Z.Y., CHEN, S.L., SHEN, N., LU, Y. (2012). Cytokines and Behcet‟s disease. Autoimmun Rev. 11:699–704. ZOUBOULIS, C.C. (1999). Epidemiology of Adamantiades-Behcet‟s disease. Ann Med Interne. 150: 488-498. ZOUBOULIS, C.C., VAIOPOULOS, G., MARCOMICHELAKIS, N., PALIMERIS, G., MARKIDOU, I., THOUAS, B. (2003). Onset signs, clinical course, prognosis, treatment and outcome of adult patients with Adamantiades-Behçet's disease in Greece. Clin Exp Rheumatol. 21(30):19-26. 62 ÖZGEÇMĠġ I. Bireysel Bilgiler Adı : Darya FARHOOMAND Soyadı : FARHOOMAND Doğum yeri ve tarihi : Urumiyah 12.07.1986 Uyruğu : Ġran Medeni Durumu : Bekâr ĠletiĢim Adresi ve Telefonu : 0 531 224 55 74 II. Eğitimi 2002 – 2005 : Niyayesh Okulu, Oroumiyeh 2005 – 2008 : Hücre ve Moleküler Biolojisi (Mikrobiyoloji) Ġslami Azad Zanjan Ünıverıtesı Yabancı dili : Ġngilizce III.Ünvanlari : Mikrobiolog IV. Bilimsel Ġlgi Alanları Yayınlar ve Tebliğler Posterler : 1.Behçet Hastalarında, JAK2, STAT3 GEN Polimorfizmlerinin :2.Behçet hastalığı'nda interlökın 37 düzeyi ve interlökin 37 gen polimorfızminin predıktif ve prognostik önemi Kongre ve Sempozyum Katılımları 27-30 Nisan 2013 : 22.Ulusal Ġmmünoloji kongresi 16-19 Nisan 2015 :5.Ulusal Transplantasyon Ġmmünolojisi ve Genetiği Kongresi 26-30 Nisan 2015 Kurs Katılımları :23.Ulusal Ġmmünoloji kongresi 63 27-30 Nisan 2013 : Otoimmün Hastalık Tanısında Otoantikorların kullanımı kursu 16-19 Nisan 2015 : Transplantasyon Ġmmünoloji‟nde Güncel GeliĢmeler kursu
