13 Fikret Üleri (197-209)

Üst Solunum Yollar›
‹nfeksiyonlar›
Fikret ‹LER‹
Solunum sistemi, sürekli olarak çok say›da infeksiyon ajan›n›n (virüs, bakteri, mantar) sald›r›s›na u¤rar. Bu sald›r› sonucu burun, paranazal sinüs, kulak,
farinks, nazofarinks bölgesinde ortaya ç›kan her türlü infeksiyona üst solunum yollar› infeksiyonlar› (ÜSY‹) denir. Üst solunum yollar› infeksiyonlar›,
insanlar aras›nda çok s›k görülen, ciddi iflgücü kayb›na neden olan ve önemli derecede antibiyotik suistimaline yol açan bir hastal›k gurubudur.
Son derece yayg›n ve bulafl›c› bu infeksiyonlara karfl› solunum sistemi savunmas›z de¤ildir. Baz› faktörler infeksiyon ajanlar›na karfl› bu sistemi korur. Submukozal glandlar›n ve goblet hücrelerinin salg›lad›¤› yap›flkan ve kal›n mukus
tabakas› bu faktörlerin bafl›nda gelir (1). ‹nfeksiyon ajanlar› bu tabakaya yap›flarak etkisiz hale gelir. Silyer faaliyetle bu tabaka nazofarinkse tafl›n›r ve yutulur (Resim 1). Ek olarak salg›n›n içeri¤inde bulunan enzimler, antikorlar ve
do¤al koruyucu proteinler virüs, bakteri ve mantarlar› inaktive eder veya öldürür. Böylece infeksiyon ajanlar›n›n mukoza penetrasyonu önlenir.
Osmiofilik
membran
Mukus
Mukus tabakas›
Siliumlar
Aktif vurum
Resim 1. Normal
siliyer hareket
Toparlarma
vurumu
Hücre yüzeyi
ÜSY‹’ye neden olan patojenler ve yol açt›klar› klinik sendromlar Tablo I’de
özetlenmifltir (2,3). Her patojenin görülme s›kl›¤›, co¤rafi bölge, mevsim ve
hastan›n yafl›na göre de¤iflir. Respiratory syncytial virus, parainfluenza ve
198 Solunum Sistemi ‹nfeksiyonlar›
Tablo I. Akut üst solunum yollar› infeksiyonlar›: Klinik sendromlar ve
etkenleri
Klinik sendromlar
Virüsler
So¤uk alg›nl›¤› ve
benzeri hastal›klar
Rinovirüs
Parainfluenza
Respiratuar sinsisyal v.
Nonpolio enterovirüs
Adenovirüs
Koronavirüs
‹nfluenza (grip) veya
benzeri hastal›klar
‹nfluenza
Parainfluenza
Adenovirüs
Lenfositik koriomenengitis
Akut otitis media
Rinovirüs
Parainfluenza
H. influenzae
M. catarrhalis
S. pneumoniae
Akut sinüzit
Parainfluenza
Adenovirüs
Koronavirüs vb.
S. pneumoniae
H. influenzae
M. catarrhalis
Febril nazofarenjit
Akut tonsillofarenjit
Eksüda veya membranl›
Akut tonsillofarenjit
Ülserli veya veziküllü
Akut larenjit;
laringotrakeobronflit
(krup)
Akut epiglotit
Bakteriler
Streptococcus, grup A
S. pneumoniae
Adenovirüs
Epstein-Barr
Streptococcus, grup A
Corynebacterium diphtheriae
Herpes simpleks
Grup A Coxsackie
S. pneumoniae
H. influenzae
Moraxella catarrhalis
S. pyogenes
Anaeoroblar
Parainfluenza
Influenza
Adenovirüs
Rinovirüs
Respiratuar sinsisyal v.
K›zam›k
C. diphtheriae
Haemophilus influenzae tip b
adenovirüsler bebeklerde en yayg›n üst solunum yolu infeksiyonu etkenleridir.
Yaflam›n ilk 10 y›l› boyunca her sene ortalama 3 ila 8 ÜSY‹ ata¤› geçirilir.
Bat›l› ülkelerde hekim ziyaretlerinin yaklafl›k %70’i bu nedene ba¤l›d›r. Sonbahar ve ilkbahar aras› hastal›¤›n görülme s›kl›¤› daha yüksektir (4).
Üst Solunum Yollar› ‹nfeksiyonlar› 199
Bu hastal›¤›n tan›s›n› koymak son derece kolay olmas›na karfl›l›k, etiyolojik
ajan›n viral mi yoksa bakteriyel mi oldu¤unun anlafl›lmas› son derece zor olmaktad›r.
SO⁄UK ALGINLI⁄I
So¤uk alg›nl›¤›, ani geliflen ve kendi kendini s›n›rlayan viral bir ÜSY‹’dir.
Akut viral rinit, nezle gibi isimlerle de an›lan bu infeksiyon, asl›nda tek bir
hastal›ktan çok 200’den fazla virüsün neden oldu¤u bir grup hastal›¤› tan›mlamaktad›r (Tablo II ve III) (5).
Tablo II. Virüslerin neden oldu¤u klinik sendromlar
Etken virüsler
Ortaya ç›kan klinik sendromlar
Respiratuar sinsisyal virüs
Bronfliyolit, pnömoni, bronflit, ÜSY‹
Parainfluenza virüs
Krup, bronflit, bronfliyolit, pnömoni
Influenza virüs
‹nfluenza (grip), krup, ÜSY‹, pnömoni
Koronavirüs
So¤uk alg›nl›¤›
Nonpolio enterovirüs
Febril farenjit, so¤uk alg›nl›¤›, herpanjina, plörodinia
Rinovirüs
So¤uk alg›nl›¤›
Adenovirüs
ÜSY‹ ve alt solunum yollar› infeksiyonu,
bronfliyolit, pertussis sendromu
So¤uk alg›nl›¤› ve benzeri üst solunum yollar› hastal›klar›nda etken olan virüsler, mikzovirüsler, adenovirüsler, paramikzovirüsler, pikornavirüsler, koronavirüsler olmak üzere befl ana grupta toplan›r (5).
Tablo III. So¤uk alg›nl›¤›na yol açan virüsler
Virüs
Rinovirüs
Antijenik tipi
Hastal›k yapma oranlar› (%)
100 tip ve 1 alttip
30-40
Koronavirüs
3 veya daha fazla tip
10
Parainfluenza
4 tip
Respiratuar sinsisyal virüs
2 tip
Influenza
3 tip
10-15
47 tip
5
Adenovirüs
Di¤er virüsler (enterovirüs,
rubeola, varicella)
Bilinmeyen virüsler
5
5-10
Pikorna virüs ailesinden rinovirüsler so¤uk alg›nl›¤›n›n en yayg›n nedenidir.
Yaklafl›k tüm olgular›n %40’›ndan sorumludur. Yüzün üzerinde serotipi vard›r (5). Tek bir RNA molekülü içerir. Koronavirüslerin serotip say›s› ve so-
200 Solunum Sistemi ‹nfeksiyonlar›
¤uk alg›nl›¤› oluflturmadaki yayg›nl›¤› tam olarak ayd›nlat›lamam›fl olup reinfeksiyonlar yapt›¤› da saptanm›flt›r. Paramiksovirüs ailesinden olan parainfluenza ve RSV primer olarak alt solunum yollar› infeksiyonlar›nda rol oynar.
Ancak so¤uk alg›nl›¤›na da neden olur ve bu konudaki epidemiyolojik rolü
y›llara göre de¤iflir. ‹nfluenza virüsü ise primer olarak gripal infeksiyona yol
açar. Bu infeksiyonlar so¤uk alg›nl›¤› fleklinde bafllar ve çok a¤›r klinik tablolar oluflturabilir (5). Adenovirüsler de so¤uk alg›nl›¤› tablosunun önemli etkenlerinden bir tanesidir ve farkl› olarak influenza gibi daha a¤›r klinik seyir
izleyebilir. Spesifik serotipleri faringokonjiktival atefl ve epidemik keratokonjiktivit salg›nlar› yapabilir (5). Enterovirüsler ise so¤uk alg›nl›¤› klini¤ine ek
olarak ekzantemlerle ortaya ç›kabilir. So¤uk alg›nl›¤›n›n 1/3 ile 1/4’üne yol
açan viral etkenler saptanamaz. Bunun iki nedeni vard›r. Birincisi virüsleri
izole etmekte kullan›lan yöntemlerin yetersizli¤i, ikincisi ise flimdiye kadar
keflfedilmemifl virüslerin varl›¤›.
Respiratuar virüsler tüm dünyada yayg›n olarak bulunurlar. Il›man iklimlerde
so¤uk aylarda, tropik iklimlerde ise ya¤mur dönemlerinde epidemiler yaparlar. Akut viral respiratuar infeksiyon ataklar›n›n bu mevsimsel seçicili¤ini etkileyen faktörler tam olarak ayd›nlat›lamam›flt›r. Bu seçicilik virüsten virüse
de farkl›l›klar gösterir. Örne¤in rinovirüsler sonbahar bafllar›nda ve ilkbahar
ortalar›nda salg›nlar yaparken, koronavirüsler tüm k›fl boyunca etkilidir (6).
Amerika Birleflik Devletleri’nde yap›lan çal›flmalar, çocuklar›n bir y›l içinde
ortalama 6 ila 8 atak, yetiflkinlerin ise 2 ila 4 atak geçirdi¤ini göstermifltir.
Çocuklar›n yafl›n›n artmas› ile atak say›s›n›n düfltü¤ü ve bulu¤ ça¤›nda eriflkindeki say›ya geriledi¤i anlafl›lm›flt›r (8).
Respiratuar virüslerin ana rezervuar›, çocuklar›n üst solunum yollar›d›r. En
fazla yay›lma gösterdi¤i yerler okul, k›flla, krefl, kalabal›k iflyerleri ve ev ortam›d›r. Bulaflma flekli kesin olarak belli olmasa da olas› yollar:
• Hasta taraf›ndan kontamine edilmifl eflyalara temas ederek veya hasta kifliyle öpüflerek, tokalaflarak virüsü burun, göz veya a¤›z mukozas›na tafl›mak
• Enfekte kiflinin aks›r›k ve öksürü¤ü ile havaya saç›lan enfekte damlac›klar›n burun, göz veya a¤›z mukozas›na ulaflmas›
• Bu yollar›n kombinasyonu
Mukozaya ulaflan virüsler penetre olmaya çal›fl›rlar ve çeflitli savunma mekanizmalar› ile karfl›lafl›rlar. Virüslerin büyük ço¤unlu¤unda epiteliyal yüzeylere
ba¤lanmay› kolaylaflt›ran yüzey molekülleri mevcuttur (6). E¤er virüs penetrasyonu gerçeklefltirirse ço¤almaya bafllar ve hastal›k belirtileri ortaya ç›kar.
Submukozal ödem, iltihabi hücre infiltrasyonu, bradikinin ve benzeri inflamatuar mediatörlerin sal›n›m› gibi de¤ifliklikler oluflmaya bafllar.
Üst Solunum Yollar› ‹nfeksiyonlar› 201
So¤uk alg›nl›¤›n›n klinik belirtileri o kadar tipiktir ki, hastalar›n kendi kendilerine koyduklar› tan›lar›n ço¤u do¤ru ç›kmaktad›r.
‹nkübasyon süresi virüsten virüse de¤iflmekle birlikte ortalama 12-72 saat aras›ndad›r. Kardinal semptomlar, burun ak›nt›s›, burun t›kan›kl›¤›, hapfl›rma,
bo¤az a¤r›s› veya bo¤azda t›rmalay›c› flekilde yanma ve öksürüktür. Çocuklarda ve bebeklerde atefl yüksek seyretmesine karfl›l›k, yetiflkinlerde çok hafif
yükselir. ‹lk gün hafif olan bu semptomlar 2. ve 3. günde maksimum düzeye
ç›kar. Halsizlik, k›rg›nl›k, hafif atefl, afl›r› sulu burun ak›nt›s›n›n ard›ndan hafif
göz yanmas› ve kafl›nt›s› ortaya ç›kabilir. Ancak gerçek konjiktivit baz› adenovirüs ve enterovirüs infeksiyonlar› d›fl›nda görülmez. Koku ve tat alma bozukluklar›, kulaklarda dolgunluk, yüzde bas›nç hissi ek semptomlard›r.
So¤uk alg›nl›¤›n›n ilk günlerinde fizik muayenede burun mukozas› hiperemik
ve parlak görünümdedir. Giderek ödemli ve ak›nt›l› hale gelir. ‹nflamasyonun artmas› ile birlikte mukoza soluk ve ›slak hale gelir. Bol ve inatç› burun
ak›nt›s› olanlarda nostril kenarlar›nda a¤r›l› maserasyonlar görülür. Rinovirüs
ve koronavirüs infeksiyonlar›nda faringeal eritem ve eksüda belirgin de¤ildir.
Adenovirüslerin yol açt›¤› faringokonjiktival ateflte ve primer herpes simpleks farenjitindeise bu klinik tablo daha ön plandad›r (5).
Rinovirüs infeksiyonlar›nda hastal›k süresi ortalama bir hafta kadard›r. Bazen iki haftaya kadar uzayabilir. Sigara tiryakilerinde iyileflme süresi uzad›¤›
gibi öksürük daha fliddetli ve uzun sürebilir.
Çocuklarda ve yetiflkinlerde klinik tablo ayn›d›r. Ancak küçük çocuklarda parainfluenza ve RSV virüsleri, viral pnömoni, krup, bronfliyolit yaparken, yetiflkinlerde sadece so¤uk alg›nl›¤›na yol açar (5).
Klinik gözlemlerle hastal›¤› oluflturan virüsü tahmin etmek mümkün de¤ildir.
‹nfluenza, faringokonjiktival atefl gibi baz› akut respiratuvar infeksiyonlar,
epidemileri esnas›nda viral kültüre ve serolojik testlere gerek kalmaks›z›n teflhis edilebilir. Respiratuar virüslerin ço¤u spesifik virolojik testlerle tan›nabilirse de klinik pratikte bu testler yap›lmamaktad›r.
Komplike olmayan so¤uk alg›nl›¤› olgular›n›, komplike sekonder bakteriyel
sinüzit (%0.5-2) ve otitis mediadan (%2) ay›rmak oldukça önemlidir.
Tedavi: So¤uk alg›nl›¤›n›n tedavisi semptomatiktir. Günümüzde birçok ticari preperat semptomatik rahatlamay› sa¤lamada çok baflar›l›d›r. Hastan›n flikayetlerini azaltmada kullan›lan ilaçlar›n bafl›nda antihistaminikler ve nonsteroidal antiinflamatuar (NSAI) ilaçlar gelir. Antihistaminiklerin özellikle hapfl›rma ve burun ak›nt›s›n› azaltmada ve öksürü¤ü bask›lamada etkili oldu¤u
202 Solunum Sistemi ‹nfeksiyonlar›
gösterilmifltir. Yeni jenerasyon nonsedatize antihistaminikler so¤uk alg›nl›¤›
tedavisinde ayn› baflar›y› gösterememektedir. NSAI ilaçlardan özellikle sulindak, indometasin ve naproksenin muhtemelen prostoglandin etkisini bloke
ederek öksürü¤ü azaltt›¤› bilinmektedir. Baz› çal›flmalarda aspirin ve asitaminofenin burun flikayetlerini ço¤altabilece¤i ve nötralizan antikorlar›n oluflumunu süprese ederek viral yay›l›m› art›rabilece¤i ileri sürülmüfltür (7).
Burun t›kan›kl›¤› çok fazla olan olgularda, lokal preparatlar›n rebaund etkisi
ve farinks irritasyonunu gidermek için oral dekonjestanlar kullan›labilir. Bo¤az a¤r›s› için s›cak gargaralar verilebilir. Kontrollü çal›flmalarda C vitamininin, so¤uk alg›nl›¤› tedavisinde orta derecede faydal› oldu¤u ve so¤uk alg›nl›¤›n› önlemede etkisiz oldu¤u gösterilmifltir. C vitamininin hafif derecede antikolinerjik etkisi de vard›r.
So¤uk alg›nl›¤›n› önlemede baflar›l› bir afl› gelifltirilememifltir. ‹ntranazal rekombinan insan interferonu alfa-2b’nin so¤uk alg›nl›¤›n›n tedavisinde olmasa da profilaksisinde baflar›l› oldu¤u gösterilmifltir (5).
AKUT OT‹T‹S MED‹A
Akut otitis media veya di¤er ismiyle akut süpüratif otitis media, orta kulak ve
mastoid kemi¤in haval› boflluklar›n› döfleyen mukozan›n, ani ve k›sa sürede
geliflen bir infeksiyonudur. Baflka bir deyiflle orta kulak bofllu¤unda, k›sa sürede pürülan bir eksüdan›n topland›¤› bir otitis media tipidir. Akut otitis media, özellikle çocukluk ça¤›nda son derece yayg›n bir hastal›kt›r.
Otitis media çok faktörlü bir hastal›kt›r. Östaki tüp disfonksiyonu, bakteriyel
ve viral infeksiyonlar, allerjik rinit ve üst solunum yolu infeksiyonlar›ndan
kaynaklanan nazal inflamasyon bilinen faktörlerdir (7-10). Bunlar›n yan› s›ra prostoglandinler, araflidonik asit metabolitleri ve lökotrienler gibi inflamatuar mediatörlerin otitis media patogenezinde oynad›¤› rol giderek daha iyi
anlafl›lmaya bafllam›flt›r (8).
‹nfeksiyon ajan›n›n orta kula¤a ne flekilde ulaflt›¤›na dair belli teoriler vard›r.
Virüs veya bakteriyel etkenler östaki yoluyla nazofarinksten orta kula¤a ulaflabilir. Bu genellikle orta kulakta geliflen negatif bas›nçtan sonra, tuban›n
parsiyel olarak aç›lmas› ile birlikte refleks regürjitasyonla gerçekleflir (11).
Bunun d›fl›nda teorik olarak hematojen ve lenfojen yolla da infeksiyon ajan›n›n orta kula¤a ulaflt›¤› düflünülebilir. Tuba çevresindeki zengin lenfatik a¤
yoluyla infeksiyon etkeninin orta kula¤a ulaflabilece¤i de ileri sürülmüfltür.
Ancak pratikte bu yollarla akut otitis media görülme olas›l›¤› pek yoktur.
Akut otitis mediada etken patojenin orta kula¤a ulaflmas› için hematojen ve
lenfojen yollar teorik olarak ileri sürülmüfl olsa bile en geçerli yol östaki borusudur.
Üst Solunum Yollar› ‹nfeksiyonlar› 203
Viral üst solunum yollar› infeksiyonlar›nda, nazofarinkste inflamatuar de¤iflikli¤in bafllamas› ile birlikte infeksiyon do¤rudan tuba mukozas› yoluyla orta kula¤a do¤ru yay›labilir. Obstrüktif fenomenin geliflmesi ile birlikte orta
kulakta negatif bas›nç ortaya ç›kar ve tuban›n parsiyel olarak aç›lmas› ile birlikte nazofarinksteki bakteriyel ajanlar, refleks regürjitasyon yoluyla orta kula¤a ulafl›r. Viral infeksiyonlar, sadece bakteriyel ajanlar›n orta kula¤a ulaflmas›na ortam haz›rlamakla kalmay›p konakç›n›n immün ve inflamatuar yan›t›n› modüle ederek bakterinin yerleflmesini de kolaylaflt›r›r (8). Baflka bir
deyiflle viral infeksiyonlar orta kulaktaki sekonder bakteriyel infeksiyonlar›
provoke ederler.
Akut otitis media ve allerji ile ilgili yay›nlarda genellikle allerjinin rolünün inkar edilemez oldu¤u belirtilmektedir. Allerjenle karfl›lafl›ld›¤›nda, allerjik rinitin semptom ve klinik bulgular›n›n yan› s›ra tubal disfonksiyon da ortaya ç›kmaktad›r. Tubal disfonksiyon ise akut otitis media için haz›rlay›c› bir ortam
oluflturur. Nazofarinkste kolonize olan patojen bakteriler, koruyuculuk görevi bozuk olan östaki borusu arac›l›¤› ile kolayca orta kula¤a ulaflarak akut otitis mediaya neden olabilmektedir.
Bunlar›n yan› s›ra akut otitis mediada, allerjinin rolünün san›ld›¤› kadar
önemli olmad›¤›, daha ziyade hastal›¤›n kronik formunun geliflimine yol açabilece¤i için önemli oldu¤u da vurgulanmaktad›r (12). Baz› yazarlar, allerjinin kontrol alt›na al›nd›¤› olgularda otitis media ataklar›n›n s›kl›¤›n›n azald›¤›n› belirtmifllerdir (13).
K›saca predispozan faktörler; yafl, cinsiyet, sosyoekonomik faktörler, adenoid vejetasyon, s›k viral ÜSY‹’leri, allerji, ba¤›fl›kl›k yetmezli¤i, krefl ve yuvaya
gidifl, pasif sigara içicili¤i ve çeflitli kronik hastal›klard›r.
Akut otitis median›n semptomlar› atefl, kulak a¤r›s›, huzursuzluk ve iflitme
kayb›d›r. Muayene bulgular›na gelince kulak zar›nda k›zar›kl›k, d›fla do¤ru
bombeleflme ve perforasyondur. Perforasyon meydana gelirse kanl› bir ak›nt› görülür, daha sonra bu ak›nt› seröz, mukoid ya da pürülan bir karakter alabilir.
Tan›: Anamnez ve otoskopik muayene ile kolayca konur. Otoskopik muayenede hastal›¤›n evresine göre malleus çevresindeki damarlanmadan tüm
zara yay›lan hiperemiye, zarda bombeleflmeden perforasyona kadar giden
bir dizi de¤ifliklik saptanabilir.
Tedavi: Hastal›k ço¤u kez viral bir ÜSY‹’yi izleyerek geliflen bir bakteriyel
infeksiyon oldu¤u için tedavide antibiyotikler çok önemlidir. Bu konudaki en
önemli soru hangi antibiyoti¤in seçilece¤i ve ne kadar süre kullan›laca¤›d›r.
204 Solunum Sistemi ‹nfeksiyonlar›
Antibiyotik seçiminden önce de etken mikroorganizmalar›n bilinmesi gerekmektedir. Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis akut otitis mediada en s›k karfl›lafl›lan etkenler olup beta
laktamaz üreten önemli patojenlerdir. O nedenle antibiyotik seçiminde bu
özellik göz önünde bulundurulmal›d›r. Amoksisilin, amoksisilin/klavulonat,
2. ve 3. kuflak sefalosporinler (Sefuroksim aksetil, sefprozil, sefiksim), yeni
jenerasyon makrolidler (klaritromisin, azitromisin) uygun olan antibiyotiklerdir.
Antibiyotiklere ilaveten analjezik-antipiretikler ve dekonjestanlar hastalar›n
semptomlar›na göre kullan›l›r. Antihistaminikler allerji ile birlikte bulunan olgular d›fl›nda verilmez.
Nüks eden olgularda ba¤›fl›kl›k yetmezli¤i araflt›r›l›r, allerjik hastal›klar için
önlemler al›n›r, evde sigara içimi yasaklan›r, özellikle çocuk yuvas›na gidenler için yuvan›n temiz, havadar olmas› ve yuvaya hasta çocuklar›n kabul edilmemesi gibi kurallara dikkat edilmesi önerilir.
AKUT S‹NÜZ‹T
Paranazal sinüsleri döfleyen mukozan›n her türlü inflamasyonuna sinüzit denir. Bu enflamasyonun en yayg›n nedeni de infeksiyonlard›r. Olay sadece
paranazal sinüs mukozas›nda s›n›rl› olmay›p, hemen daima burun mukozas›n› da ilgilendirdi¤i için sinüzit yerine rinosinüzit terimi daha do¤rudur. Bir
sinüsün sa¤l›kl› olarak çal›flabilmesi üç faktöre ba¤l›d›r:
• Burun ve sinüs mukozas› silyumlar›n›n sa¤lam olmas›
• Sekresyon kalite ve kantitesinin normal olmas›
• Sinüs ostiumlar›n›n aç›k olmas›
Bu faktörlerden biri veya birkaç› bozuk olursa sinüslerin ventilasyon ve drenaj› bozulur. Bunun sonucunda da o sinüsün hastalanmas› kaç›n›lmaz hale
gelir.
Rinosinüzitlerin herkes taraf›ndan kabul gören bir s›n›fland›rmas› yoktur. Çeflitli özellikleri göz önüne al›narak, çok farkl› s›n›fland›rmalar yap›labilir. Bunlar
içinde en kullan›fll› olanlardan biri de etiyolojiye dayand›r›larak yap›lan›d›r (8).
‹nfeksiyöz:
Normal popülasyon
Viral
Viral-bakteriyel
Bakteriyel
Fungal
Üst Solunum Yollar› ‹nfeksiyonlar› 205
Nozokomiyal
Bakteriyel
Fungal
Noninfeksiyöz:
Nazal polip
Allerjik
Toksik
Viral rinosinüzitler kendi kendini s›n›rlayan ve ortalama 10 gün içinde düzelen infeksiyonlard›r. Viral bir ÜSY‹ esnas›nda semptomlar›n giderek fliddetlenmesi veya on günden uzun sürmesi olay›n bakteriyel bir infeksiyona dönüfltü¤ünün göstergesidir (8). Bunun d›fl›nda bakteriyel sinüs infeksiyonlar›na yol açabilecek nedenler; allerjik rinit, anatomik anomaliler, duman, hava
kirlili¤i, ast›m, HIV, difl infeksiyonu, nazal intübasyon/tampon, travma, tümör, yabanc› cisim, kistik fibrozis, primer siliyer diskinezi, koanal atrezidir.
Bakteriyel rinosinüzitlerin s›n›flamas› genellikle semptomlar›n süresi göz
önüne al›narak yap›l›r:
Akut bakteriyel rinosinüzit 10 günden uzun süren ve 12 hafta içinde iyileflen
olgular› içerir. Rekürrent bakteriyel rinosinüzit y›lda 4 defadan fazla akut rinosinüzit ata¤›n›n geçirilmesidir. Kronik bakteriyel rinosinüzit ise 12 haftadan daha uzun sürer (8).
Rinosinüzit (RS) tan›s› öykü, fizik muayene ve radyolojik incelemelere dayand›r›larak konur. Akut bakteriyel RS’ler genellikle viral bir üst solunum yolu
infeksiyonunu izleyerek ortaya ç›kar (9,10). Akut RS’lerde görülen semptom
ve bulgular majör ve minör gruplarda toplanabilir (11). Majör semptomlar,
burun t›kan›kl›¤›, yüzde bas›nç hissi ve a¤r›, burun ve geniz ak›nt›s›, bafl a¤r›s›, koku alma bozuklu¤udur. Minör semptomlar ise atefl, k›rg›nl›k, halsizlik,
a¤›z kokusudur. Çocuklarda bunlara ek olarak öksürük ve irritabilite görülür.
RS olgular›nda bu semptomlar›n yan› s›ra nazal mukozada konjesyon,
ödem, pürülan burun ak›nt›s› ve postnazal ak›nt› vard›r. Endoskopik muayenede oldukça spesifik bulgular saptanabilir. Akut olgularda veya kronik olgular›n akut alevlenmelerinde bu bulgular çok daha belirgindir.
Direkt grafiler, bilgisayarl› tomografi (BT), magnetik rezonans (MR) ve ultrasonografi sinüzit tan›s›nda kullan›lan yöntemlerdir (9). Akut RS tan›s›nda
komplikasyonlar d›fl›nda BT ve MR kullan›lmaz. Direkt grafiler tan›da kullan›l›r. Ancak yalanc› pozitiflik ve negatiflik oran›n›n yüksek oldu¤u unutulmamal›d›r (9). Ultrasonografi çok s›k kullan›lan ve tan›da önemli bir yeri olan
yöntem de¤ildir.
Akut bakteriyel sinüzitte en s›k rastlanan mikroorganizmalar s›ras›yla Strepto-
206 Solunum Sistemi ‹nfeksiyonlar›
coccus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis’dir.
Nadiren Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes’de görülür (12).
Akut bakteriyel RS tedavisinde antibiyotikler köfle tafl›d›r. Seçilen antibiyotik kadar kullanma süresi de önemlidir. ‹nfeksiyonun eradikasyonu ve nükslerin önlenmesi için tedavinin 10-14 gün sürdürülmesi flartt›r. Antibiyotik
seçiminde S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis gibi beta laktamaz salg›layan mikroorganizmalara etkili ilaçlar göz önünde tutulmal›d›r.
Amoksisilin, amoksisilin/klavulanat, 2. ve 3. kuflak sefalosporinler (sefuroksim aksetil sefprozil, sefiksim), yeni jenerasyon makrolidler (klaritromisin,
azitromisin), fluorokinolonlar (levofloksasin) seçilebilecek antibiyotiklerdir
(9,13).
Yard›mc› tedavi olarak, topikal dekonjestanlar (oksimetazolin %0.05, fenilefrin %0.2, ksilometazolin HCL 1 mg/ml), oral dekonjestanlar (psödoefedrin, fenilpropanolamin) ve analjezikler hastan›n semptomlar› göz önünde bulundurularak kullan›labilir. Antihistaminikler, beraberinde allerjik riniti bulunan hastalar d›fl›nda, akut RS tedavisinde kullan›lmaz.
Paranazal sinüs infeksiyonlar› yayg›n bir hastal›k olmas›na karfl›n komplikasyon oranlar› çok düflüktür. Son derece selim gidifl gösteren bu infeksiyonlar›n orbitaya veya intrakraniyal yap›lara yay›lmas› ile birlikte morbidite ve mortaliteleri ciddi boyutlara ulafl›r. Genellikle çocuklarda ve immün
yetmezli¤i bulunan hastalarda ortaya ç›kan komplikasyonlar; orbital ve intrakraniyal komplikasyonlar, osteomiyelit, mukosel ve toksik flok sendromudur. Bu komplikasyonlar yo¤un medikal ve cerrahi giriflimler devreye
sokularak tedavi edilir.
AKUT TONS‹LLOFARENJ‹T
Çeflitli mikroorganizmalar›n neden oldu¤u farinksin inflamatuar sendromudur (Tablo IV). Olgular›n ço¤unda etken, virüsler olup hastal›k ço¤u kez, so¤uk alg›nl›¤› veya gripal infeksiyonlar›n bir parças› halinde ortaya ç›kar. Tedavi aç›s›ndan viral olanlar› streptokok farenjitinden ay›rt etmek önemlidir.
Streptokok farenjitleri akut romatizmal atefl ve akut glomerülonefrit gibi
komplikasyonlara yol açabilir. Bu nedenle streptokok tonsillofarenjitleri mutlaka tedavi edilmesi gereken hastal›kt›r.
Akut tonsillofarenjitlerin ço¤unda klinik özelliklere bakarak mikrobiyolojik etkeni anlamak mümkün de¤ildir (14). Bu infeksiyonlar›n yaklafl›k %70’i virüslere ba¤l› olarak geliflir (3).
Ayn› zamanda S. pyogenes olarak da bilinen A grubu beta hemolitik streptokoklar (GABHS) da en s›k bakteriyel tonsillofarenjit etkenidir. Görülme
s›kl›¤› yafla göre de¤iflir (15).
Üst Solunum Yollar› ‹nfeksiyonlar› 207
Tablo IV. Akut tonsillofarenjitin mikrobik nedenleri
Ajan patojen
Sendrom/Hastal›k
Viral
Rinovirüs
Koronavirüs
Adenovirüs
Herpes simpleks
Parainfluenza
‹nfluenza
Coxsackie virüs A
Epstein-Barr
Sitomegolavirüs
HIV-1
So¤uk alg›nl›¤›
So¤uk alg›nl›¤›
Farengokonjinktival atefl
Gingivit, stomatit, farenjit
So¤uk alg›nl›¤›, krup
‹nfluenza
Herpanjina
‹nfeksiyöz mononükleoz
‹nfeksiyöz mononükleoz
Primer HIV infeksiyonu
Bakteriyel
Streptococcus pyogenes (grup A
β-hemolitik streptokok)
Grup C β-Hemolitik streptokok
Miks anaerobik infeksiyon
Neisseria gonorrhoeae
Corynebacterium diphtheriae
Corynebacterium ulcerans
Corynebacterium haemolyticum
Yersinia enterocolitica
Treponema pallidum
Klamidal
Chlamydia pneumoniae
Mikoplazmal
Mycoplasma pneumoniae
Mycoplasma hominis
Farenjit/tonsillit, k›z›l
Farenjit/tonsillit
Gingivit, farenjit (Vincent anjini)
Peritonsillit/peritonsiller apse
Farenjit
Difteri
Farenjit, difteri
Farenjit, k›z›l benzeri döküntü
Farenjitis, enterokolit
Sekonder sifiliz
Pnömoni, bronflit, farenjit
Pnömoni, bronflit, farenjit
Grup B, C, ve G streptokoklar›n›n semptomatik tonsillofarenjitlerin patogenezindeki rolleri aç›k de¤ildir. GABHS’nin yol açt›¤› süpüratif komplikasyonlar da
yoktur. Vincent anjini, anaerop Gram negatif ve fuzospiroketlerin birlikte oluflturdu¤u akut ülseratif tonsillofarenjittir. Kötü oral hijyen, yorgunluk, stres, beslenme bozuklu¤u, çeflitli sistemik hastal›klar predizpozisyon oluflturur.
S. pyogenes’lerin (GABHS) neden oldu¤u tonsillofarenjitlerin klinik tablosu çok
de¤iflkendir. fiiddetli olgularda bo¤az a¤r›s›, yutma güçlü¤ü, atefl çok fazlad›r.
Bafl a¤r›s›, halsizlik, k›rg›nl›k ve kar›n a¤r›s› görülebilir. Farinks mukozas› hiperemiktir. Tonsillerin üzerinde sar› yeflil eksüda ortaya ç›kar. Farinks arka duvar›ndaki lenf nodüllerinde büyüme görülebilir. Servikal lenfadenopati ve uvula
208 Solunum Sistemi ‹nfeksiyonlar›
Tablo V. Streptokokkal tonsillofarenjit tedavisi
‹laç
Doz
Benzatin penisilin G
≤27 kg hasta için 600 000 U
‹ntramusküler Tek doz
>27 kg hasta için 1 200 000 U
veya
Çocuk: 25-50 mg/kg/gün
Oral
10 gün
2-3 kez/gün
Adolesan ve adult: 500 mg
2-3 kez/gün
Penisilin V
(fenoksimetil
penisilin)
Penisilin allerjisi olanlarda
Eritromisin:
20-40 mg/kg/gün 2-4 kez/gün
Estolate
(en çok 1 g/gün)
veya
Ethylsuccinate
40 mg/kg/gün 2-4 kez/gün
(en çok 1 g/gün)
Di¤er ‹laçlar
Azitromisin
Sefadroksil
Sefaleksin
Amoksisilin
Amoksisilin+klavulanat
Ampisilin
Ampisilin+sulbaktam
10 mg/kg/gün günde tek doz
25-30 mg/kg/gün 2 kez/gün
25-50 mg/kg/gün 2-3 kez/gün
40 mg/kg/gün 8 saat ara ile
30-45 mg/kg/gün günde 2 kez
50 mg/kg/gün 6 saat ara ile
100-300 mg/kg/gün
6 saat ara ile
Verilifl flekli Süre
Oral
10 gün
Oral
10 gün
Oral
Oral
Oral
Oral
5 gün
5-10 gün
5-10 gün
Oral
Oral
ödemi ortaya ç›kabilir. Lökosit say›s› 12 000/mm3 üzerindedir. Eritrojenik toksin üretenlerde eritematöz deri döküntüleri k›z›l hastal›¤› denilen formunu oluflturur. En etkili tan› yöntemi bo¤az kültürüdür. Bunun yan›nda h›zl› antijen tan›ma testleri, bo¤az eksüdas›ndan yayma yap›lmas› streptokokal tonsillofarenjitinin tan›s›nda kullan›lan ancak çok güvenilir olmayan yöntemlerdir (15).
Bu grup organizmalar›n en önemli özellikleri komplikasyonlara yol açmalar›d›r. Süpüratif komplikasyonlar (peritonsiller apse, retrofaringial apse, süpüratif lenfadenit), toksinlere ba¤l› komplikasyonlar (k›z›l ve toksik flok benzeri tablo) ve nonsüpüratif komplikasyonlar (akut poststreptokokal glomerülonefrit
ve akut romatizmal atefl) bu hastal›kta görülebilen komplikasyonlard›r.
Tedavide eradikasyon için antibiyotikler kullan›l›r. Semptomlar› ortadan kald›rmak için de semptomatik tedavi uygulan›r. GABHS tan›s› konulunca seçilecek ilk antibiyotik penisilinlerdir. Bugüne kadar GABHS’erin penisilin direnci gösterilememifltir. Tablo V’te tedavi flemas› özetlenmifltir.
Grup A streptokoksik tonsillofarenjitli hasta ilk 10 gün içinde görülürse tedavi yeni gelen hasta gibi planlan›r. Yak›nmalar ilk birkaç günde geçse bile
tedavi kesilmemelidir.
Üst Solunum Yollar› ‹nfeksiyonlar› 209
β-hemolitik streptokok tafl›y›c›lar› romatizmal atefl aç›s›ndan risk oluflturmaz,
tedavi edilmeleri gerekmez ve mikroorganizmay› bulaflt›rmazlar Sülfonamidler, trimetoprim, tetrasiklinler ve kloramfenikolün Grup A β-hemolitik streptokok tedavisinde yeri yoktur. Tonsillofarenjit tedavisinden sonra semptomlar› geçmeyen kiflilerde amoksisilin-klavulonat, sefalosporinler ve klindamisin
gibi baflka bir ajanla ikinci bir tedavi gerekebilir.
Kaynaklar
1. Ballanger JJ, (‹nall› S). Burun ve Paranazal Sinüslerin Klinik Anatomi ve Fizyolojisi.
In: Ballanger JJ, Snow JB, eds (Do¤an fienocak çeviri ed.). 15 th ed. ‹stanbul, Nobel
T›p Kitapevleri 2000: 3-18.
2. Hodes DS. Respiratory Infections and Sinusitis. In: Katz SL, Gershon AA, Hotez PJ,
Eds. Krugman’s Infectious Diseases of Children. 10th ed. St. Luis: Mosby 1998: 362401
3. Hunsaker DH, Boone JL, (Öktem F). Üst Solunum Yolu ‹nfeksiyon Hastal›klar›n›n
Etiyolojisi. In: Ballanger JJ, Snow JB, eds (Do¤an fienocak çeviri ed.). 15 th ed. ‹stanbul, Nobel T›p Kitapevleri 2000: 69-83.
4. Raphael GD, Baranjuk JN, Kaliner MA. How and why the nose runs. J Allergy Clin
Immunol 1991; 87: 457-460.
5. Gwaltney JM. The Common Cold In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and Practise of Infectious Diseases. Volume I, Section B Upper Respiratory Tract
Infections. 5th ed. Philadelphia: C. Livingstone, 2000: 651-656.
6. Hendley JO, Gwaltney JM Jr. Mechanisms of transmission of rhinovirus infections.
Epidemiol Rev. 1988; 10:242.
7. Graham NMHJ, et al. Adverse effects of aspirin, acetaminophen, and ibuprofen or
immune function, viral shedding, and clinical status in rhinovirus-infected volunteers.
J Infect Dis 1990; 196:1277.
8. Gwaltney JM. Sinusitis. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and
Practice of Infectious Diseases. Volume I, Section B Upper Respiratory Tract Infections. 5th ed. Philadelphia: C. Livingstone, 2000: 676-686.
9. Dudley J. (fienocak D). Paranazal Sinüs ‹nfeksiyonlar›. In: Ballanger JJ, Snow JB, eds
(Do¤an fienocak çeviri ed.). 15 th ed. ‹stanbul, Nobel T›p Kitapevleri 2000: 163-172.
10. Williams JW, Simel DL, Roberts L et al.Clinical evaluation for sinusitis.Making the diagnosis by history and phyical examination. Ann Intern Med. 1992;117: 705-710.
11. Berg O, Carenfelt C, Rystedt G, et al. Occurence of asymptomatic sinusitis in common cold and other acute ENT-infections. Rhinology 1986:24:233-225.
12. Wald ER. Microbiology of acute and chronic sinusitis in children. J Allergy Clin Immunol. 1992;90: 452-6.
13. Fairbanks DN. Inflammatory diseases of the sinuses: bacteriology and antibiotics.
Otolaryngol Clin North Am. 1993;26(4):549-59.
14. Huovinen P, et al. Pharangitis in adults: The presence and coexistence of virus and
bacterial organisms.Ann Intern Med 1989;110:612-15.
15. Kaplan EW. Streptococcal Infections. In: Katz SL, Gershon AA, Hotez PJ, Eds. Krugman’s Infectious Diseases of Children. 10th ed. St. Luis: Mosby 1998: 362-401