KOLOREKTAL KANSER

KOLOREKTAL KANSERLERDE RİSK FAKTÖRLERİ VE
TANI YÖNTEMLERİ
Dr. Mehmet İBİŞ
Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesi
2 Nisan 2009
1
KOLOREKTAL KANSER (KRK)





Dünyada III. en sık kanser (WHO 2007- ACS 2005)
Tüm kanser ölümlerinin %9’u
ABD’de her yıl 150.000 yeni KRK olgusu
Tüm yaşam boyu KRK riski: %5,6
Tüm yaşam boyu KRK’den ölüm riski %2.6-2.7

KRK’den yıllık 50.000 (ABD) kişi ölmekte
2
KOLOREKTAL KANSER (KRK)



Genetik ve çevresel faktörlerin etkisiyle risk
armaktadır
Vakaların %90 > 50 yaş
Yaş sporadik KRK için major bir risk faktörü


Sporadik KRK (<40 yaş az görülür)
40-50 arası risk artmaya başlar
3
KOLOREKTAL KANSER (KRK)


Sıklık ABD, Avustralya, Batı Avrupa da oldukça yüksek
Geri kalmış & gelişmekte olan ? ülkerlerde (Asya, Afrika) çok
daha düşük
4
5
KOLOREKTAL KANSER (KRK)

Ülkeler arasında 25 kat artan farklılıklar var.
Bu kadar farkı açılayan ise

Çevresel fak.( hayvansal gıda, düşük fiber, fizik
aktivite,kilo..)
Irk ve etnik yapı:
Afrika kökenli Amerika’lılıarda daha fazla
 Neden büyük oranda bilinmiyor
 Sigara, fizik aktivite,tarama eksikliği..
APC geni Askanazi Yahudilerinde %6
6
KOLOREKTAL KANSER (KRK)
Migrasyon çalışmaları
Çevresel fak (diyet..!
7
KOLOREKTAL KANSER (KRK)

Anatomik yerleşim
8
KOLOREKTAL KANSER (KRK)

Maliyet analizi




ABD yıllık KRK tedavisi için 6.5 milyar$
Tüm kanserlere 40 milyar$ !
Gelecek 40 yılda yıllık hasta sayısında %70 lik artış beklenmekte
Maliyeti azaltıcı önlemler !!
9
KOLOREKTAL KANSER (KRK)
Sonuçta toplum kökenli yapılan çalışmalar ile;
değiştirilebilen faktörler.
-body mass index ( BMI)
-fizik aktivite
-alcohol tüketimi
-folic acid desteği
-sigara
-kırmızı et
10
KRK RİSK FAKTÖRLERİ

1. ÇEVRESEL RİSK FAKTÖRLERİ
Risk Faktörleri
Risk artımı






Aşırı kırmızı et alımı
Obesity
Sigara içmek
Yüksek kalorili beslenme
Alkol alımı
Aşırı yağlı beslenme
1.5-3.6
2.0
1.9
1.7
1.4–1.7
1.2
11
RİSK FAKTÖRLERİ-1

Aşırı kırmızı et alımı
risk; 1.5-3.6
Diyete dikkat eden gönüllü hemşirelerle aynı yaş
grubu kadınlar arasında yapılan karşılaştırmalı
çalışmada 2.5 kat artan KRK riski.
Toplam 47000 E, ABD’de haftada en az 5 kez
kırmızı et yiyen grup.
Ayda 1 kez kırmızı et yiyenlere kıyasla
İlk grupta 4 kat artmış risk.
(Willet WC. NEJM.1990,323.1664.
Giovannucci E, Cancer Res 1994)
12
RİSK FAKTÖRLERİ-1

Aşırı yağlı beslenme,
risk;
1.2
Epidemiyolojik veriler ve hayvan çalışmaları, artmış KRK
gelişimi ( 6 kat artan oran)
(Weisburger JH, Important Advances in Oncology.Philadelphia: Lippincott, 1987;197.)
Artmış riskin sebebi?



Safra asitleri uyarımı ve buna bağlı uyarılmış epitel
proliferasyonu
Safra asitleri serbest radikallerini uyarır ve mukozal
proliferasyon
Kolonik bakterilerce toxic metabolitlere dönüşüm
13
RİSK FAKTÖRLERİ-1

Alkol

Günlük 45 g (ABD ve EU. Vaka kontrol çalışmaları)


%41 artan risk
>30 yıl içicilerde %70 risk
Etki mekanizması



GI hücre rejenerasyonunu artırarak karsinogenez etkiyi artırır?
İmmun sist depresyonu
Folik asit eksik ise DNA metilasyonu mg.
14
RİSK FAKTÖRLERİ-1

Sigara


Uzun dönem sigara içimek 2-3 kat KR adenoma
Günde >20 tane içmek 1.89 kat risk KRK (40.000 bireyde yapılan
analiz ile) (Colangelo LA, Cancer 2004;100:288)
15
RİSK FAKTÖRLERİ-1

Obezite


BMI >30 ise risk 2*3 kat fazla
Santral obezite riski artırır (bel /kalça)
16
RİSK FAKTÖRLERİ-2

Virus



John Cunningham Virus (JCV)
Bazı uyaranlara aktif hale geçene kadar latent
T lenf stimülasyonu. CIN ?
17
RİSK FAKTÖRLERİ- 2

2. Genetik faktörler




KRK leri %80 sporadik, %20 genetik
FAP
HNPCC
Ve germ line mutasyonları (hamartomatöz polipozisler)
18
RİSK FAKTÖRLERİ-2

FAP (Familial adenomatous polyposis)










OD, APC geninde germ line mutasyonu
%0.5-1
1/14000 canlı doğum
>100 kolorektal adenom, ergenlik yıllarında
Poliposizin gelişme ort yaşı 15 yaş
Eğer kolektomi yapılaz ise KRK %100
Ort tanı yaşı 35-43
Ekstrakolonik (lipom,fibrom,osteom, dental anormallik,retinal
pigment hipertrofisi, hepatoblastoma...)
İB ve mide de polipler,
Duodenal, biliyer, ampulla water, tiroid tm
19
RİSK FAKTÖRLERİ-2

HNPCC (herediter nonpolipozis kolorektal kanser)










Henry Lynch(1966)
Birkaç adenomdan kaynaklanan
KRK lerin % 1-3 ‘ü
Tüm yaşam boyu KRK risk %80
Tanı yaşı 44
%60-80 sağ kolon yerleşimli
Sporadik KRK’e göre prognoz daha iyi
HNCPCC ve aile bireyleri geniş oranda extrakolonik Ca geliştirir
(%40-70)
Mide, İB, biliyer, over tm..
Cafu-au-lait, sebase gland tm varyant form (Muir-Torre)
20
RİSK FAKTÖRLERİ-2

HNPCC
 Tanı kriterleri:
Amsterdam I
<50 yaş
En az iki jenerasyon
3 veya daha fazla akrabada KRK histolojik olarak
doğrulanmış ve bunların birisi 1. derece akraba, diğerleri
ikinci derece akraba olmalıdır
Amsterdam II de endometrium ve üst gis kanserleri ilave
edilmiştir
21
RİSK FAKTÖRLERİ-2

KRK ile ilişkili diğer sendromlar.
MYH-(mut Y homologue) ilişkili polipozis.
OR,
Bialelik mutasyon
Peutz – Jaghers send.
OD, dudakta melanin
Yaşamboyu %39 KRK riski,
Extrakolonik kanserlere dikkat
0.5-1 cm olanlar çıkartılır
Hamartomatöz ( ilk olarak İB)
22
RİSK FAKTÖRLERİ-2
Juvenil polipozis
OD, en sık kolondadır ve müsin kisti içerir.
%75, 10 yaş altında görülür.
Kiraz kırmızısı, yuvarlak, pedinküllü ve tek’tir.
Ülserasyon, kanama, oto-infarkt ve oto-amputasyon ob.
Tüm GI sistemde bulunabilir
Mutasyon bildirilmiş
Yaşam boyu KRK riski %17+ (vaka kontrollü veri)
Cowden Sendromu
Colorektal hamartomlar
%9 artmış KRK riski
23
24
RİSK FAKTÖRLERİ-3

3. Ailede adenom veya KRK öyküsü



1.Erken yaş ve etkilenen birey sayısı
2. kolon Ca’ da ailesel risk rektal Ca ‘e göre daha fazla
3. predominant lokalizasyon yok (sadece HNPCC de var)
25
RİSK FAKTÖRLERİ-4

4. Diğer risk faktörleri

Adenom veya KRK öyküsü


Metakron (yıllık%0.6) veya senkron ( genel %3.5)
İnflamatuar barsak hastalığı

Crohn, Ülseratif colit
İBD li vakalarda 1/6 ölüm nedeni KRK dir
ÜK da iyi tanımlanmış KRK
Populasyona bağlı farklı veriler var
Yıllık risk 0.5-1 (7. yıldan sonra)

Crohn:%8KRk riski (tanıdan 22yıl sonra)




26
RİSK FAKTÖRLERİ-4

Diabet




Obesite, BMI, sedanter yaşam..
Risk 1.4
Hiperinsülinemik stimülasyon !
Sağ kolonda risk daha fazla
27
RİSK FAKTÖRLERİ-4





Akromegali
Streptococcus bovis
Dermatomyositis
Jinekolojik kanserler
Terapötik girişimler



Prostat Ca için RT
Kolesistektomi
Üreterosigmoidostomi
28
Koruyucu faktörler

Meyve ve sebze ağırlıklı diyet.





Vaka –kontrolllü çalışmaların ¾ ünde rölatif risk %0.8 den düşük.
37 epidemiyolojik metaanalizin sonuçlarında oransal olarak
%0.48
(Çiğ, yeşil sebzeler ve turpgiller)
Antimutajenik içerikler (isothiocyanates, retinoids, flavonoids..
Provitaminler ve vitaminler (beta karoten, askorbik
asit, b 12, selenyum,çinko.. Genetik stabilite!)
29
Koruyucu faktörler

Fiber



GIS den absorbe edilmeyen, kalori kaynağı
Sellüloz, hemisellüloz, pektin ve lignin (KH)
KRK üzerine etkisi?




Toxik madde bağlama, dilüsyonel etki,trs zamanı kısaltma, az temas süresi, pH
düşürü ve karsinogenler inh olur..
Diet ile fiber alımı KRK riskini azalması üzerine Burkitt araş.
(1969) (Burkitt DP. Related disease-related cause? Lancet 1969;2:1229.)
Takiben destekler nitelikli çalışmalar
Geniş bir Avrupa çalışması;
519.000 kişilik prospektif çalışmada ...(32gr/gün)
(Bingham S, Lancet 2003;361:1496)
30
Koruyucu faktörler

Kalsiyum


1984 Newmark.
Hücre kültüründe ve hayvan model hc proliferasyonunu azaltmış





(McMichael AM, Int J Cancer 1980;25:431)
Yüksek oranda Ca+ %15-46 azaltıcı etki
3 gr (1.2 gr elementer Ca+)
Safra ve yağ asitlerinin tahriş etkilerini unsoluble forma
dönüştürerek önler
Ca+ duyarlı reseptörler üzerinden etki
31
Koruyucu faktörler

Folat



Ispanak, şalgam, trunç ..
Çok sayıda çelişkili veriler var
Son veri; 15 yıl süreli ek folat alımı riski azaltır!
32
Koruyucu faktörler

Selenyum




Eser element
Selenoprotein formu (anti oksidan)
Bitkisel gıdalar (bitkinin yetiştiği topraktaki oran!!)
KRK den koruyucu etkili // aksi yönde çalışmalarda var.



1312 randomize,plasebo kontrollü çalışmada KRK de azalmış risk..
Kan selenyum değeri yüksek olanlarda, düşük alanlara kıyasla yeni adenom
gelişim riski daha az
Proliferasyon ve apopitozis üzerine
(Sellers TA, Cancer Cause Control 1998;9:357.)
33
Koruyucu faktörler
Vitaminler
 A, Beta karoten, E (antioxidan)
 KRK koruma !(yeterli veri yok)!
34
Koruyucu faktörler

Fizik aktivite



150.000 birey üzerinde yapılan Cohort analizi ile azalmış risk
verileri
Ancak koruyucu olduğu şüpheli !!
Aktivite süresi artarsa risk oranı azalır
35
Koruyucu faktörler

Hormonlar



Endojen ve egzojen hormonlar rol oynar
E/PR tedavisi riski azaltır
%18-20 -37azalmış risk (OC) (JAMA. 2002;288:321., Grodstein F, Am J Med
1999;106:574)

PR daha etkin
36
Koruyucu faktörler
NSAİD
(in vitro, epidemiyolojik, hayvan, klinik çalışma)





Sulindak
Piroksikam
İndometazin
Cox 2



(prolifeasyon inhibisyonu)
%19-35 adenoma oluşumunda azalmış risk!
Tm. sayı ve çapında gerileme
Bu bilgilerin yanısıra!


325 mg ASA etkisiz! (Sturmer T, Ann Intern Med 1998;128:713
FAB da primer koruma ile ilgili sulindak etkisiz. (Giardiello FM,
Engl J Med 2002;346)
N
37
KRK’de Tanı !!
Kolon kanseri aranırsa bulunur,
Erken bulunursa kürle sonuçlanır.
38

KRK’de Tanı:

Semptomlar (sıklıkla) (tanısal değerlendirme için)








Karın ağrısı %44
Dışkılama alışkanlığı değişimi %43
Hematokezya veya melana %40
Halsizlik % 20
Anemi %11
Kilo kaybı %6
İleus, perforasyon, asit..
Sık olmayan semptom





Divertikülit,
Orijini bilinmeyen ateş
Fistula
Septisemi
Metastatik kanser
39

KRK Tanısı





Öykü
Aile öyküsü
Fm (rektal tuşe !)
Tam kan sayımı
Biyokimyasal test
40








Gaitada gizli kan
Gaita DNA testi
Flexible sigmoidoskopi
Baryum enema, Çift kontrast gr
Kolonoskopi
CT ve CT kolonografi
Ultrasonografi
Endoskopik ultrasonografi
41
GAİTADA GİZLİ KAN MI?
1- Yanlış pozitif ve negatif riski var
2- Tek örnek ile sonuç alma şansı zayıf
3- Adenom - KRK olduğu bilinenlerin sadece
%40’ında pozitif /sensitivitesi 
4-Asemptomatik ve >40yaş bireylerde kolon polibi
için %30-35 pozitif prediktif.
42
FEKAL DNA MI?
1- KRK’de sensitivitesi %52
2- Şiddetli displazili adenomlarda GGK’dan daha iyi
3- Pahalı bir yöntem
43
Imperiale TF, NEJM 2004
44
Çift kontrast kolon gr
POLİP SURVEYLANSINDA ÇOK İYİ BİR ARAÇ DEĞİL
1- <5mm poliplerde%32
5-10mm poliplerde %48
>10mm poliplerde %53 bulma oranı
2- Proksimal kolon lezyonlarının tespitinde ZAYIF
3- İyi hazırlık olmazsa, divertikülozisde, redundan
barsakda yalancı pozitif riski
4- Radyologların ilgisinin azaldığı bir konu
5- Teknik zorluklar: Distansiyon, baryumla yıkanma,
pozisyonla ilgili algısal hatalar
6- Kolonoskopi uygulanamayan olgularda tercih edilir.
45
Çift kontrast kolon gr
46
TETKİKLER SAVAŞI yerine !
DAHA İYİ BARSAK HAZIRLIĞI
KOLONOSKOPİNİN
TAMAMLANMASI
DETAYLI MUKOZAL BAKI
HEDEF:
DAHA
KALİTELİ
KOLONOSKOPİ
ÇEKUMDAN GERİ GELME
SÜRESİ >6 DK
47
kolonoskopi
48
KOLONOSKOPİ
POLİP SURVEYLANSINDA BUGÜN EN İYİ ARAÇ –
AMA HATASIZ GOLD STANDART DEĞİL
1- <5mm polip- miss rate: %27
6-9mm polip- miss rate: %13
> 10mm polip- miss rate: %6
2- Terapötik imkan ( > 5mm en az bir adenomun
polipektomisi, KRK insidansını %80 azaltır. Citarda, Gut 2001 )
3- İnvaziv, ağrılı, süresi değişken, sedasyon ihtiyacı
4- Uygulayıcının deneyimi çok önemli
5- Fold arkası ve anal verge DİKKAT
49
50
CT KOLONOGRAFİ
POLİP SURVEYLANSINDA AVANTAJLI
BİR ARAÇ
1- Minimal invaziv, kısa süreli ve ağrısız
2- >10mm lezyonlar için sensitivite:%85-93
spesivitesi:%97
3- 6-9mm lezyonlar için sensitivite:%70-86
spesivitesi:%86-93
4- Küçük polip ve superfisial mukozal
patolojilerde zayıf
5- Radyasyon / Şiddetli operatör bağımlı
6- Terapötik değerlendirme YOK
51
Kolonoskopi ve CT-Kolonografi
Karşılaştırması
Cornett (Pickhardt Group) AJG, 2008
52

Kolonoskopide yenilikler




Magnifiye kolonoskopi
Kromo endoskopik işlem
Narrow band İmaging
Endocytoscopy
53
Kromoendoskopi
54
Narrow band imaging
55
Endocytoscopy
56
Endocytoscopy
57
Endoskopik ultrasonografi
58
Kapsül kolonoskop
59
KONUNUN SONU !
SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜRLER…
60
61
62
63
KOLOREKTAL KANSER
GELİŞİM HİPOTEZLERİ

1-Adenom-KRK sekansı* (Vogelstein & Kinzler)
Kolonik karsinogenez multisteptir. Çevresel
karsinojenler, genomik mutasyonel
değişiklikler yoluyla yeni hücresel klonlara
yolaçarlar. Önce ADENOM sonra eklenen
mutasyonlar ile KARSİNOM gelişir.

2- Denovo KRK (Webster, Kudo)
64
KOLOREKTAL TUMORGENEZİSİ
65
ADENOM-KARSİNOM
SEKANSI
Normal Ept’den
Adenom’a
kadar geçen süre:?
5-20 YIL
Adenom’dan
Karsinom’a
kadar geçen süre:?
5-15 YIL
66
ADENOM-KARSİNOM
SEKANSI HİPOTEZİ
HEREDİTE-AİLESEL FAKT.
ÇEVRESEL FAKTÖRLER
- MAKRONUTRİENTLER
- MİKRONUTRİENTLER
YAŞ
COĞRAFİ BÖLGE
KÜMÜLATİF GENETİK BOZULMA
67