şizofreni - İstanbul İl Sağlık Müdürlüğü
advertisement
T.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1.Psikiyatri Birimi Başhekim : Prof. Dr. Musa TOSUN Klinik Şefi : Uz. Dr. Nihat ALPAY Şizofren Hastalarda Alkol Madde Kullanım Bozukluğu Komorbiditesi ve Komorbiditenin Hastalık Gidişine Etkileri Uzmanlık Tezi Dr. Cahide UÇAR ALTINAY İstanbul - 2005 TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerinden yararlanmamın yanı sıra, manevi desteğini eksik etmeyen klinik şefim Dr. Nihat Alpay’a, bilimsel ve huzurlu bir çalışma ortamı yaratan Başhekimimiz Prof. Dr. Musa Tosun’a, rotasyonlarım sırasında yanlarında çalışma imkanı bulduğum ve birikimlerinden faydalandığım Doç. Dr. Dursun Kırbaş, Doç. Dr. Duran Çakmak, Doç. Dr. Fulya Maner, Dr. Niyazi Uygur’a , Eğitimim ve tez hazırlama sürecimde desteklerini daima yanımda hissettiğim 1. Psikiyatri Şef Muavini Doç. Dr. Nesrin Karamustafalıoğlu ve 1. Psikiyatri Şef Muavini Dr. Nesrin Buket Tomruk’a, 1.Psikiyatri Şef Muavinlerinden Dr. Reşit Kükürt’e, tezime katkılarından dolayı uzmanım ve dostum Dr. Ahmet Kocabıyık’a, Birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum uzmanlarıma ve asistan arkadaşlarıma, 1. psikiyatri hemşire ve personeline, bu araştırmaya katılan tüm vakalara, Hayatım boyunca hiçbir konuda beni yalnız bırakmayan, daima sabır ve anlayışla yanımda olduklarını bildiğim biricik anneme, babama, kardeşime ve amcama, Ve varlığından güç aldığım eşime teşekkürlerimle... İÇİNDEKİLER Sayfa No GİRİŞ VE AMAÇ...................................................................................................... 1 GENEL BİLGİLER................................................................................................... ŞİZOFRENİ............................................................................................................. ALKOL VE MADDE KULLANIM BOZUKLUKLARI........................................ Alkol ve Psikoaktif Madde Kullanımına Tarihsel Bakış.......................................... Alkol Kullanım Bozuklukları................................................................................ Alkol Dışı Psikoaktif Madde Kullanım Bozuklukları............................................... ŞİZOFRENİ VE ALKOL-MADDE KULLANIM BOZUKLUKLARI KOMORBİDİTESİ................................................................................................. 3 3 8 8 10 15 Komorbidite Kavramı ve Şizofreni Tanısında Hiyerarşi, İndirgemecilik ve Eştanılılık..... Komorbidite Prevalansı......................................................................................... Komorbid Hastaların Tercih Ettiği Maddeler........................................................... Komorbid Hastaların Sosyodemografik Özellikleri................................................ Etiyoloji................................................................................................................ Komorbid Alkol-Madde Kullanımının Hastalık Gidişine Etkileri............................. Komorbiditenin Nöropsikolojik Etkileri........................................................... Komorbidite ve Tedavi uyumsuzluğu............................................................... Komorbiditenin Klinik Belirtilere Etkisi............................................................ Komorbid Hastalarda Relaps ve Hospitalizasyon............................................... Komorbid Hastalarda Şiddet............................................................................ Komorbid Hastalarda Suisid............................................................................ Komorbidite ve İlaç Yan Etkileri...................................................................... Komorbidite ve Tıbbi Problemler:.................................................................... Komorbidite ve Hastalık Başlangıcı.................................................................. Tanı ve Değerlendirme.......................................................................................... Tedavi.................................................................................................................. Psikososyal Tedaviler...................................................................................... Farmakoterapi................................................................................................. 17 19 23 26 30 35 35 35 36 38 39 41 43 44 46 48 51 51 54 17 MATERYAL VE METOD........................................................................................ 57 BULGULAR.............................................................................................................. 62 TARTIŞMA............................................................................................................... 88 SONUÇ...................................................................................................................... 123 ÖZET......................................................................................................................... 131 SUMMARY............................................................................................................... 133 KAYNAKLAR........................................................................................................... 135 EKLER...................................................................................................................... 155 GİRİŞ ve AMAÇ Şizofren hastalarda alkol ve madde kullanımının, özellikle kullanımın sık olduğu toplumlarda yaygın olduğu bilinmektedir. Son yıllarda yapılan çalışmalarda, şizofreni hastalarında alkol ve/veya madde kullanım bozukluğu oranın %10-%70 arasında değiştiği belirtilmektedir ( 1, 2, 3, 4, 5, 6). Amerikan Ulusal Ruh Sağlığı Enstitüsü’nün Epidemiyolojik Alan Çalışması’nda (Epidemiologic Catchment Area Study; ECA), şizofreni spektrum bozukluğu olan bireylerin %47’si alkol ve/veya madde kullanım bozukluğu ek tanı ölçütlerini karşılıyor iken, bu oran İsveç’te %48.3, Avustralya’da %39.8 ve Singapur’da %26.1 olarak bildirilmiştir (1, 3, 4, 7). Birçok çalışmada tütün, alkol ve esrarın en sık tercih edilen maddeler olduğu tespit edilmiştir (8, 9, 10). Yapılan çalışmalarda, eş tanılı hastaların sosyodemografik özellikleri araştırılmış ve birçok çalışmanın ortak sonucu olarak, bu hastaların daha sık olarak, genç, bekar ve erkek oldukları, eğitim düzeylerinin düşük olduğu bildirilmiştir (11, 12). Cantor-Graae ve arkadaşları (2001), ailesinde madde kullanım öyküsü bulunan şizofren hastalarda, artmış madde kullanım riskinden bahsetmişlerdir (3). Alkol ve madde kullanımının şizofreni hastalığının prognozunu kötüleştirdiği, semptomatik ve işlevsel açıdan olumsuz sonuçlara yol açtığı bildirilmiştir (13,14). Mueser ve arkadaşları (1992), ek tanılı hastaların ilk psikiyatrik yatışlarının daha erken bir yaşta gerçekleştiğini, hastaneye yatış sayılarının daha fazla olduğunu, daha yoğun kişilerarası ve aile içi çatışma ve sorunlar ilettiklerini ortaya koymuşlardır (11). Farklı çalışmalarda komorbid madde kullanım bozukluklarının artmış psikotik semptomlar, yüksek PANSS pozitif skorları, zayıf tedavi uyumu, şiddet kullanma, yasal problemler ve artmış kriminalite, Hamilton Depresyon Ölçeğinde daha yüksek depresif skorlar, intihar girişimleri, evsizlik, işsizlik, zayıf sosyoekonomik durum, HIV enfeksiyonu gibi medikal problemler, artmış tardif diskinezi ve ekstrapiramidal yan etki riski ile ilişkili olduğu bildirilmiştir (13, 15, 16). 1 Ülkemizde, şizofreni ve alkol-madde kullanım bozukluğu komorbiditesi üzerine kısıtlı sayıda çalışma bulunmakla birlikte, yapılan çalışmaların sonuçları klinik gözlemlerle birleştirildiğinde, eş tanının literatürde belirtildiği kadar sık olmadığını göstermektedir. Bu çalışmada, Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi psikiyatri polikliniklerine başvuran şizofreni hastalarının alkol-madde kullanım bozukluğu sıklığının, en fazla tercih ettikleri madde türlerinin, çift tanılı hastaların sosyodemografik özelliklerinin ve ek tanının şizofreninin seyrine etkilerinin araştırılması amaçlanmış; böylece komorbiditenin tanı, tedavi ve prognoz üzerine olan etkileri vurgulanmak istenmiştir. 2 GENEL BİLGİLER ŞİZOFRENİ Şizofreni genç yaşta başlayan, bireyin kişilerarası ilişkilerden ve gerçeklerden uzaklaşarak, kendine özgü bir içe kapanım dünyasında yaşadığı; düşünüş, duyuş ve davranışlarda önemli bozuklukların görüldüğü psikotik bir hastalıktır (17). Bizar davranışlara, uyaran olmaksızın algılara, sıradan olayların garip yorumlarına, paylaşılmış yaşantıların paramparça olmasına, kendini ihmal etme ve evsizlikten üretkenliğin yitimi ve kliniklerde bakıma kadar yüksek sosyal maliyete neden olan ve Nature’ın editör yazısında belirtildiği gibi, “tartışmalı olarak, AIDS de dahil olmak üzere” insanoğlunu etkileyen en kötü hastalıklardan biridir (18). Eski çağ Sanskrit yazılarında ve Hipokrat okuluna bağlı eski Yunan hekimlerinin tanımlamalarında da şizofrenik türde ruh hastalığının tariflendiği bildirilmektedir. Orta çağ Avrupa’sında şeytana tutulmuş diye bilinen ruh hastalarının önemli bir bölümü kuşkusuz şizofren hastalardı. “Démence précoce” (erken bunama) deyimini ilk olarak Morel 1860’da kullanmıştır. 1871’de Hecker “hebefreni”yi ve 1874’de Kahlbaum “katatoni”yi tanımladıktan sonra, 1896’da tanınmış Alman ruh hekimi Kraepelin bu iki hastalık tipine “paranoid” ve “basit” tipleri de ekleyerek, hepsini “dementia praecox” tanısı altında toplamıştır. 1911’de yayınladığı “Dementia Praecox veya Şizofreniler Grubu” adlı kitabı ile yeni bir çığır açmış olan İsviçreli Eugen Bleuler, hastalığın Kraepelin’in sandığı gibi erken yaşlarda başlamasının ve bunama ile sonuçlanmasının zorunlu olmadığını göstermiş, bu hastalıkta kişinin ruhsal hayatındaki yarılmaya (schisme) önem vererek “schizophrenia”, yani “zihin bölünmesi, yarılması” adını önermiştir (17, 19, 20). Bleuler’in, “4A Belirtisi” Assosiasyon, Affekt, Autism (otizm) ve Ambivalansı kapsamakta, yardımcı semptomlar arasında hallüsinasyonlar ve hezeyanlar bulunmaktadır. Psikobiyoloji okulunun kurucusu olan Adolf Meyer, şizofreni ve diğer mental bozuklukları çeşitli yaşam streslerine karşı birer tepki olarak değerlendirmiş, bu sendroma da bu yüzden “şizofrenik reaksiyon” adını vermiştir. Kişilerarası (interpersonal) psikoanalitik okulun kurucusu olan Harry Stack Sullivan toplumsal yalnız başınalığın (izolasyonun) şizofreninin hem bir nedeni, hem de bir belirtisi olduğu üzerinde durmuştur. Gabriel Langfeldt ise kuramsal formülasyonlara gitmektense ampirik deneyimlerden yola çıkarak birtakım ölçütler tanımlamış ve bu bozukluğu, “gerçek şizofreni” ve “şizofreniform psikoz” olarak ikiye ayırmış; gerçek şizofreni tanısını sinsi bir başlangıç, otizm, duygusal küntlük, depersonalizasyon, derealizasyon ve gerçekdışılık duyguları bulgularına dayandırmıştır. Kurt Schneider şizofrenide birinci derece semptomlar olarak adlandırdığı 3 birtakım semptomları tanımlamış; bu semptomların şizofreniye özgü olmaktansa tanı koymada pragmatik değer taşıdıklarını belirtmiştir (21). Tüm hastane yataklarının %25’inin işgal edilmesine, üretkenliğin yitimi ve sağaltımla ilişkili olarak yüksek maliyete (yılda 30 milyar dolar), %20 daha kısa yaşam beklentisi ve %10 intihar oranına yol açan şizofreninin yaşam boyu prevalansı %0.5 ile %1 arasında değişmektedir (18,21). Prevalans açısından erkeklerle kadınlar arasında fark yokken; en sık ortaya çıktığı yaş dönemi erkeklerde 15-25, kadınlarda ise 25-35 yaşlarıdır ve erkek şizofrenik hastaların yarısından çoğu, kadın şizofrenik hastaların ise üçte biri ilk kez 25 yaşından önce bir psikiyatri kliniğine yatırılmaktadır (21, 22). Sosyoekonomik düzeyi düşük olan bireylerde daha yüksek olduğu bildirilen prevalansın evlilerde, bekar ve dullardan daha düşük olduğu ve evliliğin hastalığa karşı koruyucu bir faktör olduğu ileri sürülmektedir. Göç, viral enfeksiyonlar, doğum mevsimi, stres verici yaşam olayları da risk etkenleri arasında sayılmaktadır (17, 20, 21). Hastalık patofizyolojisinde üç temel modelden söz edilebilir: Şizofreni; 1)Tek bir patofizyolojik etkenin çeşitli belirtilere sebep olduğu bir hastalıktır. 2)Çeşitli hastalıklardan oluşan bir sendromdur ve her bir etiyo-pato-fizyolojik etken çeşitli belirtilere sebep olmaktadır. 3) Çeşitli semptom bileşkelerinden oluşur ve her bileşkenin farklı etiyo-pato-fizyolojisi vardır (23). Şizofren hastaların beyinlerinin hipokampus ve entorinal kortekslerinde, gelişimin ileri evrelerine rastlayan genç nöron göçünün hatalı olmasının hücre yapılanmasında potansiyel olarak hatalı gelişime sebep olacağı, bunun hastalık etiyolojisinde önemli bir noktayı oluşturduğu, temporal ve frontal lobların beyaz cevherlerindeki nöronların dağılımında oluşan değişikliklerin hatalı göçe veya programlanmış hücre ölümündeki değişikliklere bağlı olduğu bildirilmektedir (23). Yine etiyolojide üzerinde durulan stres-diatez modeline göre; özel bir yatkınlığı bulunan kişinin stresli bir çevresel etkiyle karşılaşması üzerine şizofreni semptomları gelişmektedir. Diatezin ya da stresin biyolojik veya çevresel olabileceği ya da her ikisinin bir arada bulunabileceği; biyolojik temelin ilaç kötüye kullanımı, psikososyal stres ve travma gibi epigenetik faktörlerle de şekillenebileceği öne sürülmektedir (21, 24). Genetik çalışmalarda 5., 11. ve 18. kromozomların uzun kolları; 19. kromozomun kısa kolu ve X kromozomu üzerindeki belirteçlerle şizofreni arasında bir ilişki olduğu bildirilmiştir; bu da şizofreninin heterojen genetik bir temeli bulunduğunun göstergesidir (17, 20, 21). Şizofreni prevalansı toplumda %1 iken, bu oran ebeveyninden biri şizofren olan çocukta %12, her iki ebeveyni şizofren olan çocukta %40, şizofren bir hastanın ikizi olmayan kardeşinde %8, dizigot ikizinde %12, monozigot ikizinde %47 olarak belirlenmiştir. 4 Şizofrenik bireylerin birinci derecede biyolojik akrabalarında hastalık gelişme olasılığının topluma oranla yaklaşık 10 kat daha fazla olduğu belirtilmektedir (21). Şizofreni, genellikle 45 yaşın altında ortaya çıkma eğilimi göstermekle beraber, son yıllarda yapılan araştırmalar geç başlangıcın da sanıldığı kadar ender olmadığını ortaya koymaktadır. Hastaların yarısında hastalığı başlatıcı tek bir neden gösterilemezken, bir yakının ölümü, okul ya da iş hayatında başarısızlık, beklenmedik yaşam olayları gibi psikososyal birtakım faktörlerin varlığının hastalığın ilk epizodunu tetikleyebileceği ya da var olan hastalığın alevlenmesine yol açabileceğine dair kanıtlar vardır. Başlangıcın sinsi ve yavaş bir karakter gösterebildiği, hastanın yavaş yavaş içine kapanmaya, kendine özgü bir dünyaya girmeye başladığı, çok sayıda olgunun ise özellikle adolesan dönemde yoğun prepsikotik anksiyete belirtileri gösterdiği, başlangıç devrelerinde aşırı mastürbasyon ya da kendi bedeni ile yoğun uğraş sergilediği, öz bakım ve kişilerarası ilişkilerini ihmal ettiği dikkati çeken belirtilerdir (19). Şizofreninin hastalığa özgü semptomları algı, dil ve iletişim, davranışlar, duygulanım, düşünce, konuşma, zevk alabilme ve dikkati kapsayan geniş bir yelpazede yer alan bilişsel ve duygusal işlevsel bozuklukları içerir (25). Yakın dönemde yapılan çalışmalarda şizofrenideki klinik belirtilerin üç alt grupta kümelendiği görülmektedir: 1)Gerçeği değerlendirme bozukluğu: Sanrı ve varsanıları içerir. 2)Psikomotor yoksulluk: Negatif belirtilerden oluşur. 3) Dezorganizasyon: Tuhaf davranış ve yapısal düşünce bozukluğunu içerir (21). DSM-IV Şizofreni Tanı Ölçütleri: A-Karakteristik semptomlar: Bir aylık bir dönem boyunca (başarıyla tedavi edilmişse daha kısa bir süre), bu sürenin önemli bir kesiminde aşağıdakilerden ikisinin (ya da daha fazlasının) bulunması: (1)hezeyanlar (sanrılar) (2)hallüsinasyonlar (varsanılar) (3)dezorganize (karmakarışık) konuşma (örneğin çağrışımlarda dağınıklık ya da enkoherans) (4)ileri derecede dezorganize ya da katatonik davranış (5)negatif semptomlar, yani affektif donukluk (tekdüzelik), aloji (konuşamazlık) ya da avolisyon Not: Hezeyanlar bizar ise ya da hallüsinasyonlar kişinin davranış ya da düşünceleri üzerinde sürekli yorum yapmakta olan seslerden ya da iki ya da daha fazla sesin birbiriyle/birbirleriyle konuşmasından oluşuyorsa A Tanı Ölçütünden sadece bir semptomun bulunması yeterlidir. 5 B-Toplumsal/mesleki işlev bozukluğu: İş, kişilerarası ilişkiler ya da kendine bakım gibi önemli işlevsellik alanlarından bir ya da birden fazlası, bu bozukluğun başlangıcından beri geçen sürenin önemli bir kesiminde, bu bozukluğun başlangıcından önce erişilen düzeyin belirgin olarak altında kalmıştır (başlangıcı çocukluk ya da ergenlik dönemine uzanıyorsa, kişilerarası ilişkilerde, eğitimle ilgili ya da mesleki başarıda beklenen düzeye erişilememiştir). C-Süre: Bu bozukluğun süregiden belirtileri en az 6 ay süreyle kalıcı olur. Bu 6 aylık süre, en az bir ay süreyle (başarıyla tedavi edilmişse daha kısa bir süre) A Tanı Ölçütünü karşılayan semptomları kapsamalıdır; prodromal ya da rezidüel semptomların bulunduğu dönemleri kapsayabilir. Bu bozukluğun belirtileri, prodromal ya da rezidüel dönemlerde, sadece negatif semptomlarla ya da A Tanı Ölçütünde sıralanan iki ya da daha fazla semptomun daha hafif biçimleriyle (örn. acayip inanışlar, olağandışı algısal yaşantılar) kendilerini gösterebilir. D-Şizoaffektif Bozukluğun ve Duygudurum Bozukluğunun dışlanması: Şizoaffektif Bozukluk ve Psikotik Özellikler Gösteren Duygudurum Bozukluğu dışlanmıştır, çünkü ya (1) aktif-evre semptomları ile birlikte aynı zamanda Major Depresif, Manik ya da Mikst Epizodlar ortaya çıkmamıştır ya da (2) aktif-evre semptomları sırasında duygudurum epizodları ortaya çıkmışsa bile bunların toplam süresi aktif ve rezidüel dönemlerin süresine göre daha kısa olmuştur. E-Madde kullanımının ve genel tıbbi durumun dışlanması: Bu bozukluk bir maddenin (örn. kötüye kullanılabilen bir ilaç, tedavi için kullanılan bir ilaç) doğrudan fizyolojik etkilerine ya da genel tıbbi bir duruma bağlı olarak ortaya çıkmamıştır. F-Bir yaygın gelişimsel bozuklukla ilişkisi: Otistik Bozukluk ya da diğer bir yaygın gelişimsel bozukluk öyküsü varsa, ancak en az bir ay süreyle belirgin sanrı ya da varsanılar da varsa Şizofreni ek tanısı konabilir(25). Yıkımla sonlanma kaçınılmaz olmamakla birlikte şizofreni genellikle süregen ve yeti yitimine yol açan bir hastalık olup bazı hastalar oldukça sabit bir gidiş sergilerken, bazılarının ağır yetersizliklere giden ilerleyici bir kötüleşme gösterdiği bilinmektedir (20). Son yıllarda yapılan bazı çalışmalarda hastalığın gidiş ve sonlanış belirteçleri daha net belirlenmiştir: -Başlangıç akut bir biçimde gelişir, hastalık geç ortaya çıkarsa ve çevresel stres etkenlerinin yeri fazla ise gidiş daha iyidir. -Hastalık öncesi kişiliğin şizoid veya şizotipal oluşu, belirtilerin sinsi ve yavaş ortaya çıkışı daha kötü bir prognoz düşündürür. -Hastalık öncesinde toplum, iş ve seks yaşamına göreceli olarak iyi uyum sağlamış olanlarda gidiş ve sonlanış daha iyidir. 6 -Ailenin hastalığı ve hastayı kabullenişi, tedavi ekibiyle işbirliği ve düşük duygu dışa vurumu gidişe olumlu katkıda bulunur. -Hastaneye yatış sayısının çok ve sürelerinin uzun olduğu, remisyon halinin kısa sürdüğü oranda kötü prognozdan bahsedilir. -Ailede kalıtımsal yüklülük yüksek ise süregenleşme olasılığı yüksektir. -Negatif klinik belirtilerin baskın olduğu hastalar sağaltımdan daha az yararlanmakta ve prognoz daha kötü olmaktadır. -Gelişmekte olan ülkelerde ve kırsal bölgelerde şizofreni prognozu, gelişmiş ülkelere ve kentsel alanlara göre daha iyi bulunmuştur. -Hastanın evli oluşu iyi prognoz göstergesidir. -Hastalık belirtileri arasında konfüzyon, pozitif bulgular ve duygusal öğelerin varlığı; hastanın düşünce ve algı bozukluğu gibi belirtilerden rahatsız olması ve tedavide işbirliği ve uyumu iyi gidiş belirteçleridir (17, 19, 20, 21). Şizofreni sağaltımında farmakoterapi, EKT ve psikososyal sağaltım yöntemlerini kullanan bütüncül bir yaklaşım benimsenmelidir (20). 7 ALKOL VE MADDE KULLANIM BOZUKLUKLARI Alkol ve Psikoaktif Madde Kullanımına Tarihsel Bakış Çağlar boyunca insan, ruh halinde değişiklik oluşturabilecek ajanları denemiş ve kötüye kullanmıştır. Tarihte psikoaktif madde kullanımına ait verilere göz gezdirdiğimizde bu konuda duyulan endişenin hiç de yeni olmadığını, birey ve toplum sağlığı üzerine olumsuz etkilerinin o zamanlardan farkedilip önlemler alınmaya, toplumsal müeyyideler ve törelerle kullanımlarının kontrol altında tutulmaya çalışıldığını görmekteyiz (26) . Kaynaklara göre ilk keşfedilen psikofarmakolojik ajan alkol olup bütün zamanlar içerisinde en çok kullanılan psikoaktif madde olmuştur (27). Alkol kullanımı ile ilgili sorunların Nuh’un ilk üzüm fidanını dikmesiyle başladığı ve dünyaya yayıldığı ifade edilmektedir. MÖ 4000 yılında Mısır’da arpadan bira yapıldığına, MÖ 1700 yılında Hamurabi kanunlarında şarabın elde edilişini belirleyen kuralların yer aldığına dair deliller bulunmuştur. Eski Roma ve Yunan döneminde bağ, üzüm ve şarap kutsal sayılmış, Roma’da Bacchus, Atina’da Dionysos içki ve şarap tanrısı olarak kabul edilmiş, bayramlarda içmek ve sarhoş olmak gelenek haline gelmiştir. İlkçağ dinlerinde kutsal sayılan alkol Hristiyanlıkta da önemini korumuş, Musevilikte sarhoş olmamak koşuluyla içki içilmesi dinsel bir gelenek olarak kalmıştır. Buna karşılık İslam dini alkol içmeyi büyük günah olarak kabul ederken, İslamiyetin yayılmasıyla 14.yy’da Mısır’da afyon bitkisinin yetiştirilmesi yasaklanmış; bu yasağa uymayanlara ağır cezalar verilmiştir (26, 28). Esrar kullanımına dair kısıtlamalar, Hristiyanlığın başlangıç dönemlerinde de göze çarpmaktadır. İsveçli bir halk sağlığı otoritesi olan Magnus Huss 19.yüzyılda alkolün ruhsal ve bedensel etkilerini göz önüne alarak, ilk defa “alkolizm” sözcüğünü kullanmış, olağan sarhoşluk ile deliryum tremensi akut form; alkolün geç ve uzak etkilerini ise kronik form adı altında toplamıştır (29). Dinsel yasaklar, gelenek, görenek, töre gibi toplumsal etkenler alkol alışkanlığının artışı açısından ülkeler arasında fark yaratsa bile, II. Dünya Savaşından sonra bütün ülkelerde değişen sosyoekonomik ve sosyokültürel yapı içinde alkol, toplumsal yaşantının en uç noktalarına kadar girmiş, toplumsal kabul edilebilirliği ve ulaşılabilirliği hızla artmıştır (30). 1960’lı yıllara kadar alkol haricinde hiçbir psikoaktif madde yaygın kullanım alanı bulamazken, özellikle 1962-1967 yılları arasında batılı ülkelerde kentlerde yaşayan genç erkekler arasında toplumun geleneksel değer yargılarını reddetmenin bir göstergesi olarak esrar kullanımı hızla artmıştır. 1967-1979 yılları arasında özellikle gençlerde esrar kullanımı 8 ile birlikte diğer psikoaktif maddelerin de kullanımı hızla artış göstermiş ve bu dönem içerisinde kırsal kesimlerde ve diğer yaş grupları arasında da yaygınlaşmıştır (31). Normal içicilik ve bağımlılık arasındaki sınır, kullandığımız tanısal sınıflandırma sistemi tarafından belirlenmektedir. DSM I ve DSM II’de madde bağımlılığı ve alkolizm, “Sosyopatik Kişilik Bozukluğu” tanısının alt tipleri olarak sınıflandırılmış, kullanılan maddelerin cinslerine göre sınıflandırılmaları ve bağımlılığın şiddetinin tanımlanmasına DSM II’de yer verilmiştir. DSM III’de (1980) “kötüye kullanım” ve “farmakolojik bağımlılık” ayrı tanı grupları olarak kullanılmış, bağımlılık bozuklukları ayrı bir sınıflandırma grubu olarak kabul edilmiş, “ilaç” sözcüğü yerine “madde” sözcüğü kullanılmaya başlanmıştır. DSM IIIR (APA 1987), bağımlılık kavramının sınırlarını olabildiğince genişleterek bağımlılık tanısını koymada hekim inisiyatifini daha ön plana çıkarmıştır. “Madde Kullanım Bozuklukları” terimi de “Psikoaktif Madde Kullanım Bozuklukları” olarak değiştirilmiştir. 1994’te son şeklini alan DSM IV’te ise DSM III’te yer alan fiziksel bağımlılık ölçütleri ayrıntılandırılmış, ön plana çıkarılmış ve gidiş belirleyicileri eklenmiştir. Bu sistemde madde ile ilişkili önemli sorunlara rağmen kişinin maddeyi sürekli bir biçimde kullandığına işaret eden bilişsel, davranışsal ve fizyolojik bir grup belirti ölçüt olarak değerlendirilmektedir. ICD 10 (WHO 1992) tanısal sınıflandırma sisteminde bağımlılık ölçütleri DSM IIIR sistemindeki tanı ölçütlerine önemli ölçüde benzerlik göstermektedir. ICD 10 sistemindeki altı ölçütten en az üçünün varlığı istenmiştir. Fiziksel bağımlılığı belirleyen iki ölçüt ise “olmazsa ölçütler olarak tanımlanmamıştır (27, 32, 33). 9 olmaz” Alkol Kullanım Bozuklukları WHO alkol bağımlısını; “uzun süre ve alışılmışın dışında alkol alan, alkole bağlı olarak ruhsal, bedensel, toplumsal sağlığı bozulan, buna karşın durumunu değerlendiremeyen; değerlendirse bile alkol alma isteğini durduramayan, sağaltıma gereksinimi olan bir hastadır” diye tanımlar. Bir başka tanım ise; alkolün işine engel olduğunu değil de işinin alkol almasına engel olduğunu düşünmeye başlayan kişiyi alkol bağımlısı olarak görür(20). Alkol kullanımı kişinin iş ve aile uyumuna, çevreye, beden sağlığına zarar vermiyorsa alkolizm sayılmamakta, ancak bazen normal içicilik nerede biter, alkolizm nerede başlar sınırını çizmek kolay olmamaktadır (30). İçicilik toplumsal ve kültürel etmenlerden çok fazla etkilenmektedir. Alkolizm gelişmiş ülkelerde en başta gelen sağlık sorunlarından biriyken, Orta Doğu ve Asya ülkelerinde oran daha düşüktür. Bununla birlikte gelişmekte olan ülkelerde hızlı, düzensiz ve çarpık kentleşmeye, eğitim, sağlık ve ekonomi sorunlarina koşut alkol tüketimi ve alkole bağlı sorunlar da artış göstermektedir (20, 27, 30). ABD’de toplumun %90’ı yaşamının bir döneminde, erişkinlerin %60-%70’i ise sıkça alkol almakta, %30-%45’i yaşamının bir döneminde en az bir kez aşırı alkol almaya bağlı bir sorunla (yasal, trafik, iş, okul) karşılaşmaktadır. Otomobil kazalarında %75, kazadan ölümlerde %50, adam öldürmelerde %50, intihar vakalarında %25 oranında alkol sorumlu bulunmuştur. Epidemiyolojik Alan Çalışmaları’nda (ECA) alkol kötüye kullanımının yaşam boyu riski erkeklerde %20, kadınlarda %10; alkol bağımlılığının yaşam boyu prevalansı ise erkeklerde %13.53, kadınlarda %2.82 olarak bulunmuştur. Batı ülkelerinde 1/2-1/3 olan kadın/erkek oranı, doğu ülkelerinde 1/10 dolayındadır (20, 27). Diğer batı ülkelerinde erişkinlerde yapılan çalışmalara göre İngiltere’de %3, İskoçya’da %15, Fransa’da %4 dolayında alkol bağımlısı vardır. İrlandalılar arasında hiç alkol kullanmayanların oranı yüksek iken, alkol ile ilişkili sorunları en sık yaşayanlar yine İrlandalılardır. Amerika yerlileri, eskimolar ve beyaz ırkta da alkol ile bağlantılı sorunlar hayli yaygındır. Müslüman, Yahudi, Muhafazakar Protestanlar, Hindu ve Baptistlerde tüketim daha azken, kentlerde kırsal kesimlere göre daha fazladır (20, 22, 27, 30). Alkol ile ilgili problemlerin alkol bağımlılığı tanısı koyduracak kadar belirginleştiği yaşlar, 20’li yaşların ortaları ile 40’lı yaşlara kadar uzanmaktadır. Daha erken yaşlarda yani ergenlik döneminde başlayan alkol bağımlılığına ek bir psikiyatrik bozukluğun (özellikle antisosyal kişilik bozukluğunun), madde kullanımının, alkol ile ilişkili veya ilişkisiz şiddet davranışı ve tutuklanmanın, ailesel yüklülüğün eşlik etmesi çok daha olasıdır (Cloninger tip 2, Babor tip 10 B). Diğer yandan 25 yaşından sonra başlayan alkol bağımlılık tipinde alkol ile ilişkili sağlık veya evlilik problemlerinin mevcut olduğu, şiddet davranışı, tutuklanma ve yasadışı madde kullanımının nadiren görüldüğü bilinmektedir (Cloninger tip 1, Babor tip A) (27, 32, 34). Son 20 yıl içinde alkolün farmokolojik etkileri ile ilişkili yeni modeller ortaya konmuşsa da halen geçerliliğini koruyan paradigma, alkolün nörotransmitter sistemleri üzerindeki spesifik etkileri üzerinde temellendirilmiştir. Akut alkol intoksikasyonu GABA reseptör aktivitesi, serotonerjik aktivite, endorfin salınımı ve beyin ödül merkezlerinde önemli etkiler yaratabilmektedir. Bugün yoksunluk sendromundan sakınmak için madde almaya devam etmenin bağımlılığın sürdürülmesindeki katkısı açık olmakla beraber dikkatler daha çok ilaç arama davranışı üzerinde yoğunlaşmıştır(27, 35). Alkol arama davranışı dört temel süreç tarafından kontrol edilir. Bunlar alkolün pozitif pekiştirici, kendini tercih ettirici, koşullandırıcı ve aversif (itici) etkileridir. İlk üç süreç alkol arama davranışını stimüle edici yönde, sonuncusu ise negatif yönde etkiler. Alkol arama davranışına en önemli katkıyı sağlayan pozitif pekiştirici etkinin davranışsal sürecinde, alkolün öfori yapıcı ve anksiyolitik etkileri ile bazı beyin fonksiyonlarını arttırıcı etkisi ve yoksunluk sendromundan sakınma önemli rol oynarken, pozitif pekiştirinin nöronal sürecinde başta dopamin olmak üzere bazı nöromediyatörlerin rolü vardır.Çalışmalarla tekrarlanan bir bulgu, kötüye kullanımı olan maddelerin mezotelensefalik sistemde ekstraselüler dopamin artışına neden olduğu ve nükleus akumbensin de bununla ilgili kritik bir bölge olduğudur (33, 35). Neden bazı insanlar alkolü aşırı tüketir ve alkol bağımlılığı geliştirirken diğerleri alkolü kontrollü şekilde içebilmektedir sorusu uzun yıllardır klinisyenlerin aklını kurcalamaktadır. Bugünkü görüş; birbirleri ile etkileşim halinde olan bir kısım faktörün alkol bağımlılığına neden olduğu üzerine odaklanmıştır. Bunlar, kişisel ve sosyal çevreye ait olan faktörler olarak iki genel başlık altında toplanmaktadır: Kişisel Faktörler: Genetik ve biyolojik etkenler, öğrenme , kişilik özellikleri ve psikiyatrik bozukluklar Sosyal çevreye ilişkin faktörler: Ekonomik kontrol- alkolün fiyatı, resmi kontrolyasalar, gayriresmi kontrol- toplumun ahlaki kuralları, örf ve ananeleri (32, 36). Alkol bağımlılarının birinci dereceden akrabalarında alkol bağımlılığı görülme sıklığı normal nüfusa oranla yedi kat daha fazladır. Aile yüklülüğü olanlarda bağımlılığın daha ağır seyrettiği ve daha çok komplikasyon geliştiği bilinmektedir.Tek yumurta ikizlerinde alkol bağımlılığı riski %60-%70; çift yumurta ikizlerinde ise %25-%35 civarındadır. ECA çalışmasında elde edilen sonuca göre genel popülasyonda alkol bağımlılık oranı %5-%10 iken 11 alkol bağımlılarının ailelerinde bu oran %30-%40’dır. Alkol bağımlılarının erkek çocuklarında alkol bağımlılık riski 3-4 kat yüksektir (27, 30, 37). Düşük aldehit dehidrogenaz (ALDH) enzim aktivitesi, düşük serotonin fonksiyonu, düşük adenil siklaz aktivitesi ve hipokampal nöronlarda anotomik farklılıklar da alkol bağımlılığı riskini etkileyen faktörler arasında sayılır. Örneğin öteden beri Asya ve Avrupa ırkları arasında alkolizme karşı duyarlılık farklılıkları olduğu, örneğin Japonlar az miktarda alkole dahi tahammül edemezken bir Alman’ın şişelerce birayı bir anda içebildiği söylenmektedir. Sosyokültürel etmenlerin yanı sıra, süratli ALDH enzim aktivitesi olan kişilerde asetaldehit çabuk parçalandığından alkolün sübjektif olumsuz etkileri hissedilmemekte ve kişi içtikçe içebilmekte; halbuki yavaş ALDH enzim aktivitesi gösterenler alkolün olumsuz etkileri ile karşılaştıklarından fazla alkol alamamakta ve alkolden böylece korunmaktadırlar(20, 27) Alkoliklerin kendi içindeki heterojenitesini belirlemek için alkole başlama yaşını, cinsiyeti, klinik gidişi, kişilik özelliklerini, çevreden etkilenme düzeyini ve genetik etmenleri bütünüyle gözönünde bulundurmak gerekir. Diğer taraftan alkolizmdeki klinik heterojenite, aynı zamanda alkolün yarattığı organ hasarı üzerinde de görülmektedir (27). Alkol bağımlılığının DSM-IV’e göre tanı ölçütleri. 12 aylık bir dönem içinde herhangi bir zaman ortaya çıkan,aşağıdakilerden üçü (ya da daha fazlası) ile kendini gösteren, klinik olarak belirgin bir bozulmaya ya da sıkıntıya yol açan uygunsuz alkol kullanım örüntüsü: 1) Aşağıdakilerden biri ile tanımlandığı üzere direnç artımı olması: a) Entoksikasyon ya da istenen etkiyi sağlamak için belirgin olarak artmış miktarlarda alkol kullanma gereksinimi b) Sürekli olarak aynı miktarda alkol kullanımı ile belirgin olarak azalmış etki sağlanması 2) Aşağıdakilerden biri ile tanımlandığı üzere yoksunluk gelişmiş olması: a) Alkole özgü yoksunluk sendromu b) Yoksunluk semptomlarından kurtulmak ya da kaçınmak için alkol alımı 3) Alkol çoğu kez tasarlandığından daha yüksek miktarlarda ya da daha uzun bir dönem süresince alınır. 4) Alkol kullanımını bırakmak ya da denetim altına almak için sürekli bir istek ya da boşa çıkan çabalar vardır. 5) Alkolü sağlamak, alkol kullanmak ya da alkolün etkilerinden kurtulmak için çok fazla zaman harcama. 12 6) Alkol kullanımı yüzünden önemli toplumsal, mesleki etkinlikler ya da boş zamanlarını değerlendirme etkinlikleri bırakılır ya da azaltılır. 7) Alkolün neden olmuş ya da alevlendirmiş olabileceği, sürekli olarak var olan ya da yineleyici bir biçimde ortaya çıkan fizik ya da psikolojik bir sorunun olduğu bilinmesine karşın alkol kullanımı sürdürülür. Varsa belirtiniz: Fizyolojik bağımlılık gösteren: Direnç artımı ya da yoksunluğun kanıtı vardır. Fizyolojik bağımlılık göstermeyen: Direnç artımı ya da yoksunluğun kanıtı yoktur. Alkol kötüye kullanımının DSM-IV’e göre tanı ölçütleri. A) 12 aylık bir dönem içinde ortaya çıkan, aşağıdakilerden üçü (ya da daha fazlası) ile kendini gösterdiği üzere, klinik açıdan belirgin bozulmaya ya da sıkıntıya yol açan uygunsuz alkol kullanımı örüntüsü: 1) İşte, okulda ya da evde alması beklenen başlıca sorumlulukları alamama ile sonuçlanan yineleyici biçimde alkol kullanımı (örn. Alkol kullanımı ile ilişkili olarak sık sık işe gitmeme ya da işte başarı gösterememe; okula gitmeme, okulu asma ya da okuldan kovulma; eş ya da çocuklara gereken ilgi ve özenin gösterilmemesi). 2) Fiziksel olarak tehlikeli durumlarda yineleyici biçimde alkol kullanımı ( örn. Alkol kullanımının yarattığı bozukluklar sırasında araba kullanma ya da bir makineyi işletme) 3) Alkolle ilişkili,yineleyici biçimde ortaya çıkan yasal sorunlar ( örn. Alkol ile ilişkili davranım bozukluğuna bağlı tutuklanmalar) . 4) Alkolün etkilerinin neden olduğu ya da alevlendirdiği, sürekli ya da yineleyici toplumsal ya da kişilerarası sorunlara karşın sürekli alkol kullanımı ( örn. Entoksikasyonun sonuçları hakkında eşle tartışmalar, kavgalar, fiziksel saldırı). B) Bu semptomlar, alkol bağımlılığı ölçütlerini hiçbir zaman karşılamamıştır (25). “Alkol kullanım bozukluğu tedavisinde primer hedefler yoksunluk döneminde ortaya çıkan aritmileri, nöbetleri, deliryumu ve ölümü önlemek; sübjektif belirtileri yatıştırmak; deliryum varsa tedavisini yapmak; uzun süreli rehabilitasyonun hazırlanması olmalıdır. Farmokoterapi, tedavi ve rehabilitasyona yönelik psikososyal yaklaşımlar, uygun psikoterapi yöntemlerinin seçimi ve uygulanması tedavi yöntemleri arasındadır (20, 27, 30). 13 Ülkemizde Alkol Kullanımının Prevalansı Türkiye’de alkol bağımlılığının yaygınlığına ilişkin, ergen ve erişkinlere yönelik ve psikiyatrik tanı kriterleri veya ölçeklerinin kullanıldığı yeterli sayıda çalışma olduğu söylenememekle birlikte, son yıllarda sürekli artan alkol tüketimi ve ortaya çıkan alkolle ilişkili sorunlar nedeniyle alkol kullanımı, Türkiye için de önemli bir problem teşkil eder hale gelmektedir (27, 38). Örneğin AMATEM’e başvurular 1991-1995 yılları arasında 3455’ten 4653’e yükselmiştir (39). Rakı tüketimi 1971 ve 1997 yılları arasında 19 milyon 788 bin litre/yıl’dan 71 milyon 268 bin litreye; şarap, votka ve bira tüketimi de 1987 ve 1997 yılları arasında sırasıyla %2.05, %76.74, %62.84’e yükselmiştir (38). Toplum bazlı çalışmalara örnek olarak Ankara’da bir sağlık merkezi sahasında 2238 kişi ile görüşülmüş; alkol kullanımı ve olası alkol bağımlılığı prevalansları sırasıyla %14.1 ve %1 olarak saptanmıştır (40). Türkiye Ruh Sağlığı Profili adlı projede Türkiye’nin beş farklı bölgesinden, 18-65 yaşları arasında ve %45.1’i erkek, %54.9’u kadın olan 7479 kişi değerlendirilmiş, alkol bağımlılığı prevalansı %0.8 olarak saptanmıştır (41). 1997 yılında Erzurum’da Atatürk Üniversitesi’ne bağlı tüm fakültelerde öğrenim görmekte olan öğrencileri temsil eden ve 350 üniversite öğrencisinden oluşan örneklemde CIDI (Uluslararası Bileşik Tanı Görüşmesi) kullanılarak yapılan bir araştırmada, alkol kötüye kullanım ve bağımlılığının yaşam boyu oranı %3.1 ve son 12 ay için oranı %0.9 bulunmuştur. İstanbul’da 12-65 yaşları arasında 1550 kişiden oluşan ve yaş, cins ve ilçelere göre dağılım açısından İstanbul nüfusunu yansıtan bir toplum örneklemi arasında, alkol kullanımının nokta prevalansı %25.6, yaşam boyu prevalansı %33.5 olarak saptanmış olup bu oranlar alkol prevalansının %31.4 ile %87 arasında değiştiği diğer ülkelerle kıyaslandığında düşüktür (27). 14 Alkol Dışı Psikoaktif Madde Kullanım Bozuklukları Madde kullanımı ile ilişkili bozukluklar DSM IV’te, her bir madde iki ayrı kategori oluşturmak üzere, başlıca iki ana başlık altında sınıflandırılmaktadır: 1.Madde Kullanım Bozuklukları: Madde Bağımlılığı, Madde Kötüye Kullanımı 2.Madde Kullanımına Bağlı Olarak Ortaya Çıkan Bozukluklar: Bu başlık altında, kullanılan maddenin etkilerine bağlı olarak intoksikasyon, kesilme (yoksunluk), intoksikasyon deliryumu, kesilme deliryumu, demans, kalıcı amnestik bozukluk, psikotik bozukluk, duygudurum bozukluğu, anksiyete bozukluğu, cinsel işlev bozukluğu ve uyku bozukluğu yer almaktadır. Bu bozukluklara yol açan maddeler ise DSM IV’te, ilki alkol olmak üzere şöyle sıralanmıştır: Amfetamin, kafein, kokain, hallüsinojenler, inhalanlar, nikotin, opioidler, fensiklidin, sedatif-hipnotik ve anksiyolitik etkili ilaçlar, birden fazla maddeyi birlikte kullanma, diğer veya bilinmeyen maddeler (20, 22, 25). Psikoaktif maddelerin kullanım yaygınlığı çağdan çağa, ülkeden ülkeye büyük değişiklik göstermektedir. 1990-1992 yılları arasında ABD’de yapılan Ulusal Tarama Çalışması’na göre, 15-54 yaş arasında alkol ve tütün dışı madde bağımlılığı için yaşam boyu yaygınlık oranı %7.5 olarak bulunmuştur. 1993’te yapılan bir diğer tarama çalışmasına göre ise (NHSDA) madde kullanımı için yaşam boyu yaygınlık oranları eroin için %1.1, hallüsinojenler için %8.7, kokain için %11.3, marijuana için %33.7, yasa dışı maddelerden herhangi birisi için %37.2 olarak belirlenmiştir (20). Epidemiyolojik çalışmalarda yaşam boyu yaygınlık erkeklerde, 18-29 yaş grubunda, batılı ülkelerde, genetik yatkınlığı ve aile yüklülüğü bulunanlarda, antisosyal kişilik bozukluğu olanlarda, psikiyatrik komorbiditenin eşlik ettiği kişilerde, bekar ve düşük eğitim düzeyli bireylerde daha yüksek bulunmuştur (20, 22). Bağımlılık yapan maddelerin ödüllendirici ve pozitif pekiştirici etkisi olan uyaranlar olarak incelendiği araştırmalardan yola çıkılarak, suistimal potansiyeli olan ilaçlar; pozitif pekiştirici etkisi olan ve ilaç arama davranışının sürmesini sağlayan ilaçlar olarak tanımlanmaktadır. Kesilme belirtilerini gidermek için madde alımının sürdürülmesi ise bağımlılık sürecinde negatif pekiştirici etkiyi oluşturmaktadır ( bkz alkol kullanım bozuklukları). DSM-IV Madde Bağımlılığı Tanı Ölçütleri: 15 A) Maddenin uyumu bozacak, klinik olarak belirgin bir rahatsızlığa yol açacak biçimde kullanılması ve 12 aylık bir süre içinde herhangi bir zamanda aşağıdakilerden üçünün bulunması: 1) Tolerans 2) Yoksunluk (kesilme) belirtilerinin olması ve bunları gidermek için maddeye gereksinim duyma 3) Maddenin tasarlandığından (niyetlenenden) çok daha fazla miktarda ve daha uzun bir süre alınması 4) Madde kullanımına son vermek ya da bunu denetim altına almak için sürekli bir istek hissetme ve birçok kez bırakma girişiminde bulunma 5) Maddeyi elde etmek için ve madde etkisi altında çok zaman harcama 6) Kişinin günlük işlerini yerine getirmesi beklenen zamanlarda madde etkisi altında olma ve bunları yerine getirememe 7) Madde kullanımının neden olduğu sosyal, ruhsal veya bedensel bir sorunun varlığına rağmen madde kullanmayı sürdürüyor olma Fizyolojik bağımlılık var: Tolerans veya kesilme belirtileri var Fizyolojik bağımlılık yok: Tolerans veya kesilme belirtileri yok DSM-IV Madde Kötüye Kullanımı Tanı Ölçüleri: A) Maddenin uyumu bozacak, klinik olarak belirgin bir rahatsızlığa yol açacak biçimde kullanılması ve 12 aylık bir süre içinde aşağıdaki ölçütlerden biri veya daha fazlasının bulunması: 1) Kişinin işte, evde veya okuldaki yükümlülüklerini sürdürmesini önleyecek şekilde yineleyici biçimde madde kullanması 2) Fiziksel tehlike yaratabilecek durumlarda (örn. araç kullanırken) madde etkisi altında olma ve bu durumun tekrar tekrar olması 3) Madde kullanımı ile ilişkili olarak yasal sorunların varlığı 4) Madde kullanımının sosyal yaşamda ve kişinin yakınları ile ilişkisinde yineleyici ve kalıcı sorunlara yol açmış olmasına rağmen madde kullanımını sürdürme B) Bu madde için kişinin bağımlılık tanısı almamış olması (25). Madde bağımlılığının tedavisinde 2 ana alan vardır: 1) Acil tedaviler: İntoksikasyon ve kesilme sendromlarının tedavisi 2) Uzun süreli, bağımlılık giderme ve nüksleri önleme tedavisi (20). 16 ŞİZOFRENİ VE ALKOL-MADDE KULLANIM BOZUKLUKLARI KOMORBİDİTESİ Komorbidite Kavramı- Şizofreni Tanısında Hiyerarşi, İndirgemecilik ve Eştanılılık Komorbidite, genellikle apayrı veya örtüşen etiyolojileri olan iki ya da daha fazla sayıda farklı bozukluğun eş zamanlı olarak birarada bulunması biçiminde tanımlanmaktadır (42). Gerek klinik içi ve gerekse toplum içi örnekler üzerinde yapılan araştırmalar psikiyatrik bozukluklarda komorbiditenin çok yaygın olduğunu göstermektedir (33). Bu araştırmalara göre, bir psikiyatrik bozukluğa ait kriterleri karşılayan bireylerin yarısı aynı zamanda farklı bir veya daha fazla ek bozukluğa ait kriterleri de doldurmaktadır: Komorbidite oranı Epidemiyolojik Alan Çalışmasında %54 iken, ABD Ulusal Komorbidite Çalışmasında (NCS) %56 ve Hollanda Ruh Sağlığı ve İnsidans Çalışmasında (NMHSİS) %45 olarak belirlenmiş, komorbidite prevalansının tek bir bozukluğa ait prevalanstan daha sık olduğu bildirilmiştir (43). Hem sağaltım araştırmaları ve hem de alan çalışmalarında, komorbid durumların saf tanılı durumlara nazaran daha süregen bir gidiş gösterdiği, daha sık sağaltım komplikasyonları ve daha şiddetli gidiş yanında, belki de bunların bir sonucu olarak, toplumsal sonuçlarıyla da saf bozukluk tablolarına göre daha zedeleyici olduğu ortaya konmuştur. ABD Ulusal Komorbidite Çalışması’nda (NCS) komorbid durumların boşanma, toplumsal izolasyon ve çatışmalı sosyal ilişkilere açık olma gibi toplumsal işlev sorunları ile düşük eğitim düzeyi, işsizlik ve ciddi ekonomik sorunlar gibi mesleki işlev sorunlarına yol açarak yeti yitimine sebep oldukları saptanmıştır (7). Aynı kişide birden fazla bozukluğun birarada bulunması etiyolojik ya da patogenetik anlamların var olduğunu düşündürmektedir (33). Yakın dönem çalışmaları iki tip komorbidite kavramından bahsetmektedir: 1)Homotipik komorbidite: Aynı tanısal grup içinde, iki farklı bozukluğun eş zamanlı olarak bir arada bulunmasıdır (örneğin esrar ve alkol kullanımı). 2)Hetereotipik komorbidite: Farklı tanısal gruplar içinde iki farklı tanı grubuna ait bozukluğun eş zamanlı olarak birarada bulunmasıdır (şizofreni ve madde kullanım bozukluğu gibi) (44, 45). Bland ve arkadaşları (1987) eşlik eden psikiyatrik bozuklukların şizofreni hastalarında genel nüfustan daha sık görülmekte olduğuna işaret etmiş ve bu bozuklukların şizofren hastalarda hem klinik tedavinin hem de hastalığın seyri ve sonlanımının öngörülmesinde 17 değer taşıyabileceğini belirtmiştir (46). Hekimler için özellikle kaygı verici bir durum da, şizofreni hastalarında depresyon hariç eşlik eden psikiyatrik sendromların tedavi edilebilirliğini araştıran çok az sayıda çalışma olmasıdır. Oysa şizofreniye eşlik eden psikiyatrik sendromların hastalar için bir yeti yitimi kaynağı olabileceği bilinmektedir (47). 17. yüzyıldan bu yana tıpta her hastada tek bir tanının bulunabileceği inancı egemendi. Psikiyatrik tanılar “herhangi bir tanının hiyerarşide daha yüksek konumdaki bütün bozuklukların belirtilerini dışladığı, daha düşük konumdaki bütün bozuklukların belirtilerini kapsadığı” bir hiyerarşiye göre sıralanırlar. Bu, şizofreni tanısı konmuş hastalarda bulunan alt tanıları şizofreni tanısının bir şekilde “açıkladığı” ve şizofren kişilerin sergilediği bütün normalden sapmış düşünce ve davranışları tek başına şizofreniye atfetme anlamına gelmektedir. Bu da; şizofreninin tek, üniter bir bozuklukmuş gibi tedavi edilmesine neden olmaktadır (47). DSM IV’ün, Eksen I’de çoklu tanılara izin vermesi, psikiyatrik eş tanılılık üzerine birçok çalışmanın yolunu açmıştır. Ne var ki DSM IV hiyerarşik olarak daha aşağı sıradaki bir bozukluğun daha yukarıdaki bir bozukluk tarafından “daha iyi açıklanamaz” olması koşulunu getirmiş ancak bunun nasıl belirleneceğine ilişkin bir yol göstermemiştir. İkincisi, psikotik belirtiler daha dramatik fenomenler oldukları ve daha acil klinik öncelik taşıdıkları için eşlik eden sendromların değerlendirilmesi sekteye uğramaktadır (48). Şizofreni ile eş zamanlı olarak görülen psikopatolojik sendromlar literatürde çeşitli isimlerle tanımlanmıştır. Bunlar arasında “eş tanılı durumlar”, “sekonder sendromlar”, “hiyerarşisiz sendromlar” , “komorbid durumlar” ve “eşlik eden psikiyatrik sendromlar” sayılabilir. Çalışmamız boyunca adı geçen “eş tanı”, “ek tanı”, “dual tanı” ve “çift tanı” terimleri “komorbidite” ile eş anlamlı olarak kullanılmıştır. Aslında eş tanılı durumun ayrı bir bozukluk mu yoksa bizzat şizofreninin farklı bir boyutu mu olduğu henüz çözülememiştir. Birçok gözlem, eşlik eden durumların şizofrenide yeni bir alt tipleme sisteminin temeli olabileceğini düşündürmektedir çünkü; eşlik eden bozukluk hem uzun sürelidir, hem de hastalığın seyrini ve tedavisini etkilemektedir (47). Şizofren bireyler arasında en sık görülen eş tanılı durumun madde kötüye kullanımı olduğu bildirilmiştir (49). Epidemiyolojik, sosyal, psikolojik ve nörobiyolojik açıklamalar “komorbidite” kavramını anlamada faydalı olacaktır (50). 18 Komorbidite Prevalansı Son yıllarda şizofreni ve alkol-madde kullanımı komorbiditesine olan ilginin belirgin bir biçimde artış göstermiş olmasının başlıca nedeni komorbiditenin tanı, tedavi ve prognozda taşıdığı önemin farkedilmiş olmasıdır (51). Klinik örneklemlerde ve epidemiyolojik araştırmalarda, şizofrenide madde kullanım bozukluğu komorbiditesine ait yüksek oranlar saptanmaktadır (52, 53, 54, 55, 56, 57, 58). Madde kullanımı prevalansına yönelik bilginin büyük bir kısmı Kuzey Amerika ve Avrupa’da yapılan çalışmalardan elde edilmiş olup Asya ülkelerine ait veriler oldukça sınırlıdır (1, 59). Pek çok çalışmada, ilk psikotik epizodu sırasında değerlendirilen şizofren bireylerde madde kullanım bozukluğu en sık rastlanan komorbid tanı olarak bildirilmiştir (49, 60). Kanada’da ilk şizofrenik epizodunda değerlendirilen hastaların %37’sinin madde kötüye kullanım veya bağımlılık kriterlerini doldurduğu, %14’ünün ise sadece esrar kötüye kullanımının bulunduğu; yine Almanya’da ilk psikotik atağı sırasında değerlendirilen 232 hastanın %13’ünde esrar kötüye kullanımının ortaya konulduğu ve bunun normal kontrollerden iki kat yüksek bir oran teşkil ettiği bildirilmiştir (61, 62). De Lisi ve arkadaşları (1991) Newyork’da 100 kişilik ilk epizod şizofren hastada yaşam boyu madde kötüye kullanım prevalansını %35 olarak bulurken, Almanya’da Soyka ve arkadaşları (1993) prevalansı ilk şizofrenik epizodda %21.8, kronik şizofrenlerde ise %42.9 olarak saptamışlardır (63, 64). ABC şizofreni çalışması (1996) kapsamında kesin olarak ilk epizodda oldukları tanımlanmış şizofren hastalarda alkol veya madde kullanım bozuklukları araştırılmış ve 1/4’ünde alkol kötüye kullanım öyküsü, 1/7’sinde ise yasadışı madde kötüye kullanım öyküsü saptanmıştır; bu oranların genel toplumdan iki kat daha fazla olduğu bildirilmiştir (65). ABD’de Freed ve arkadaşları (1975) daha önce yayınlanmış 11 çalışmayı gözden geçirerek, şizofreni hastalarında alkol kötüye kullanımı prevalans değerlerinin %3 ila %63 arasında değiştiğini bildirmişlerdir (66). Son dönemde yapılan çalışmalar gözden geçirildiğinde de %40 ile %70 arasında değişen yaşam boyu prevalans oranları saptanmakta ve şu anki madde kullanım oranları genellikle %20 ile %40 arasında değişmektedir (2, 3, 13, 15, 67). Şizofrenide alkolizm oranları ise %6 ile %44 arasında bildirilmektedir (6, 7, 68, 69). Oranlardaki farklılıklar, genel toplumun madde kullanım paternlerindeki farklılıklara, araştırılan örneklem tipine (yatan-ayaktan hasta, klinik-nonklinik), alkol ve madde kullanım bozukluklarını tanımlamada kullanılan yöntem farklılıklarına, şizofren bireylerin içinde yaşadıkları sosyal çevreye, madde kullanımı ile ilişkili kültürel yönlere, dini ve yasal 19 kurallara, coğrafi değişkenlere bağlı olarak ortaya çıkıyor olabilir. Özellikle sosyal ve çevresel faktörler prevalansı belirlemede daha büyük rol oynuyor görünmektedir (5). Boyd ve arkadaşlarının (1984) yürüttükleri geniş epidemiyolojik çalışmada şizofren hastaların şizofren olmayanlara nazaran madde kötüye kullanımı açısından 7.6 kat, alkol kötüye kullanımı açısından ise 10.5 kat daha fazla risk altında oldukları tespit edilmiştir( 70). 1960 ve 1986 yılları arasında Amerika ve İngiltere’de yapılmış 18 çalışmayı gözden geçiren Schneier ve Siris (1987), şizofren hastaların genel toplumdan çok daha sık amfetamin, kokain, esrar ve hallüsinojen tükettiklerini bildirmişlerdir (71). Regier’in 1988’de gerçekleştirdiği NIMH Epidemiyolojik Alan Çalışması’nda şizofrenlerde yaşam boyu madde kötüye kullanım prevalansı %16.4 olarak saptanmıştır(72). Ulusal Ruh Sağlığı Enstitüsü (1990) tarafından düzenlenmiş bir diğer epidemiyolojik çalışmada ABD’de beş büyük eyalette ikamet eden 20291 kişi evlerinde ve çeşitli kurumlarda iki ya da daha fazla birebir görüşme ile sorgulanmış ve şizofreni ya da şizofreniform bozukluk tanısı konmuş olan hastaların %47’sinin en az bir çeşit madde kullanım bozukluğuna ait kriterleri doldurdukları ve %34’ünün alkol bağımlısı olduğu bildirilmiştir (7). Bu çalışmada şizofrenik bireylerde herhangi bir madde kullanım bozukluğu olasılığı genel popülasyondan 4.6 kat; alkol kullanım bozukluğu olasılığı ise 3 kat daha yüksek bulunmuştur (7). Cuffel (1992) ABD çalışmalarının metaanalizi sonucunda, şizofreni tanısı almış her üç kişiden birinin alkol probleminin bulunduğunu ortaya koymuştur (12). Çeşitli çalışmalarda yaşam boyu alkol kötüye kullanımı %12.3’den (73), %42.8’e (52) dek değişirken, esrar kötüye kullanımı %35’den %60’a (74) kadar değişmektedir. Kalifornia’da 103 şizofren hasta ile yaptıkları çalışmada Cuffel ve arkadaşları (1994), alkol ve marijuana kullanımı, kötüye kullanımı ve bağımlılık oranlarını sırasıyla %10.7, % 12.6 ve %3.9 olarak tespit ederken; çoğul madde kullanımı, kötüye kullanımı ve bağımlılık oranlarını %1, %6.8, %3.9 olarak bulmuştur (75). De Quardo (1994) 1987-1990 yılları arasında Michigan Üniversitesi’nin Şizofreni Programı’na başvuruda bulunan şizofren hastaların madde kötüye kullanım sıklığını %37 olarak (76); Bailey (1997) 1027 örneklemle gerçekleştirdiği bir çalışmada madde kullanım bozukluğu prevalansını %50.8 olarak bulmuştur (77) . Cantor-Graae ve arkadaşlarının (2001) İsveç Malmö Kliniği’nde 87 hasta ile gerçekleştirmiş oldukları çalışmada yaşam boyu madde kötüye kullanım prevalansı %48.3 olarak bulunmuş, böylece alkol temininin kısıtlanmış olmasına rağmen İsveç’deki oranlar diğer ülke oranları ile uyumlu bulunmuştur (3). Avustralya’da yürüttüğü bir çalışmada madde kullanım bozukluğu oranını %42.1 olarak saptayan Kavanagh (2000), alkol ve esrar kötüye 20 kullanımı oranlarını sırasıyla %27.6 ve %22.8 olarak bildirmiştir (4). Brezilya Sao Paula’da 192 hastayla gerçekleştirilen bir çalışmada, madde kötüye kullanım prevelansı %10,4; alkol kötüye kullanım veya bağımlılık kriterlerini dolduran hastaların oranı %7,3 ve yasadışı madde kötüye kullanım veya bağımlılık oranı %4,7 olarak saptanmış ve gelişmekte olan bu ülkede çifte tanı prevelansı gelişmiş toplum statüsündeki batılı ülkelerden düşük bulunmuştur (5). Fransa’da çifte tanılı hastalarda esrar kullanım oranı %27 (78), İngiltere’de %18.7 (2), Almanya’da %5-13’tür (64, 65). Şizofren hastaların %15-50’si ABD’de kokain kötüye kullanımı iletirken (71), Avustralya’da bu oran %1.5 (79) ve Fransa’da ise %1 (78)’dir. İngiltere’de yaşam boyu kokain ve amfetamin gibi stimülanların kullanım oranı %8.7 olarak raporlara geçmiştir (2). Yasal içki içebilme yaşının 18 olduğu (çoğu Kuzey ABD ülkesinde bu yaş 19 veya 21’dir) Kanada’da ayaktan tedavi gören 207 hastanın %44.9’u DSM IV’e göre madde kullanım bozukluğu tanısı almıştır. Bu çalışmada alkol kullanımı %47.3, kötüye kullanım veya bağımlılık oranı %10.1, esrar kullanımı %13.1, kötüye kullanım veya bağımlılık oranı %8.2; kokain kullanımı %3.9, kötüye kullanım veya bağımlılık oranı %2.4 olarak bildirilmiştir (80). Cantwell ve arkadaşları (1999) tarafından İngiltere’de 155 hasta ile yürütülen çalışmada alkol ve/veya madde kötüye kullanımı 1/4’ün üzerinde, Menezes ve arkadaşlarınca (1996) Londra’da yürütülen ve aralarında şizofren hastaların da bulunduğu psikotik hastalarla yapılan bir başka çalışmada ise alkol veya madde kullanım bozukluğu oranı %36 olarak saptanmıştır (81, 82). Dervaux ve arkadaşları şizofrenik bireylerde yaşam boyu madde kullanım bozukluğu öyküsünü %41 olarak saptamışlar, bunun %30’nun alkol dışı bir madde olduğunu tespit etmişlerdir (78). Asya’da yapılan nadir çalışmalardan biri olan, Verma ve arkadaşlarının (2002) Singapur’da şizofren hastaların madde kullanım prevelansını saptamak üzere düzenledikleri çalışmada, 272 hastadan oluşan bir örneklem grubunun 201’inin (%73,6) madde kullanmadığı, 43’ünün (%15.8) “ılımlı düzeyde” madde kullandığı ve 28’inin (%10,3) “ağır” kullanım paterni gösterdiği saptanmış; Singapur’da şizofren hastalarda alkol kötüye kullanım oranının genel topluma kıyasla daha yüksek olduğu tespit edilmiştir (1). Lübnan’da ise şizofreni ve esrar kullanımı komorbiditesi %44.8 olarak bulunmuştur (59). Türkiye’de yapılan bir çalışmada, şimdiki madde kötüye kullanım prevalansı ilk görüşmede %5,2 olarak değerlendirilmiş, çalışmanın sonunda ise %1,7 olarak bulunmuştur (83). Yine aynı çalışmada sigara içicilerinin oranı %50, ağır içicilerin oranı ise %31 olarak belirlenmiş ve şizofrenlerin genel toplumdan 2-3 kat fazla sigara tükettiği batılı toplumlardan farklı olarak, buradaki şizofrenlerde sigara içme oranları genel Türk toplumu ile oldukça yakın 21 bulunmuştur. Dokuz Eylül Üniversitesi’ne başvuran 49 şizofren hastayı değerlendiren Akvardar ve arkadaşları (2004), şimdiki sigara kullanım oranını %69.4, şimdiki alkol kullanım prevalansını %44.9, kötüye kullanımını %8.2; esrar kötüye kullanımını ise %2 olarak bildirmişlerdir(84). 22 Komorbid Hastaların Tercih Ettiği Maddeler Şizofren bireylerin kötüye kullandıkları maddelerin türüne dair spesifik paternler var mıdır? Bu soruya olası yanıtlardan biri, self-medikasyon hipotezine göre bu bireylerin mevcut hastalık belirtileriyle ya da tedavide kullanılan ilaçların yan etkileri ile ters etkileşim kuracak spesifik maddeleri seçtikleridir (85). Alternatif bir hipotez de bu hastaların toplumun madde kullanım paterniyle uyumlu bir biçimde, maddenin ulaşılabilirliğine göre seçim yaptıklarıdır (86). Üçüncü bir olasılık ise şizofren hastaların, spesifik maddelere bağımlı hale gelmesinden sorumlu nörobiyolojik yatkınlık doğrultusunda tercihte bulunduklarıdır (87). Şizofreni hastalarının negatif belirtileri hafifletebilmek ya da ortadan kaldırabilmek üzere spesifik maddeleri tercih ettiklerine dair veriler sınırlı sayıdadır (67). ABD ve İngiltere’de 1960-1986 yılları arasında yapılmış 18 retrospektif çalışmayı gözden geçiren Schneier ve Siris (1987) şizofren hastaların amfetamin, kokain, esrar ve hallüsinojenler gibi maddeleri tercih etmelerinin daha olası olduğunu, daha nadir olarak da alkol ve opiyat ile sedatif-hipnotik kullanımına başvurduklarını tespit etmişlerdir(71). Araştırmalarda şizofren hastalar ile diğer psikiyatrik bozukluğu bulunan hasta grupları arasında da madde tercihi açısından fark bulunamamış; ECA çalışmasında, tercih edilen maddelerin psikiyatrik tanıya göre değişmediği saptanmıştır (7). Mueser (1992) yatırılarak tedavi edilen 263 hastayı değerlendirmiş ve bipolar bozukluk, major depresyon, şizofreni hastalarında madde tercihi bakımından fark bulamamıştır(11). Bu bulgulardan şizofrenlerin bir maddenin etkilerini bir diğerinden ayırt edemeyecekleri anlamını çıkarmamak gerekir (88). Örneğin hastaların esrar ve alkolün anksiyeteyi azaltma eğilimi gösterirken, esrar ve kokainin enerji düzeyini arttırdığını ilettikleri; alkol, esrar ve kokainin etkilerine dair farklı beklentilerinin bulunduğu ortaya konmuştur. Üstelik alkolün oluşturacağı etkilere duyulan ihtiyaç ile alkol kullanım bozukluğu; esrar ve kokainin oluşturacağı etkilere duyulan ihtiyaç ile alkol dışı madde kullanım bozukluğu arasında ilişki bulunmuştur (89). Lehman (1994) tarafından, primer mental hastalığı ve ona eşlik eden madde kullanım bozukluğu bulunan hastalar ile maddeye bağlı mental bozukluğu olan hastaların madde kullanım paternleri karşılaştırılmış ve sekonder mental bozukluğu olan (yani maddeye bağlı psikotik bozukluğu bulunan) hastaların daha çok kokain, opiyat ve çoğul madde kullanım eğilimi taşıdıkları; primer mental hastalığı olanların ise daha çok esrar kullandıkları, kokain ve opiyatları daha nadiren tercih ettikleri anlaşılmıştır. Alkol kullanım oranları her iki grupta da benzer bulunmuştur (90). 23 Bununla birlikte şizofren hastaların işlevselliğinin bozulması, bu hastaların maddeye ulaşabilirliği ve maddeyi temin edebilirliği ile ilişkili değişik paternlere yol açabilir (67). Alkolün yasal ve kolay elde edilebilir bir madde olması, onu şizofren bireylerde de en sık tercih edilen maddeler listesinde ilk sıraya yerleştirmiştir (8, 91, 92, 52, 54, 55, 57, 5, 93, 94) . Yine çoğu çalışmada ilk sırada bulunan alkolü esrar izlerken (96, 3, 1), 3. sıraya bazı çalışmalarda benzodiazepinler (1), bazılarında kokain (95) ve bazılarında da amfetaminler (3) yerleşmektedir. Madde kullanım tercihleri ülkeden ülkeye ve zaman içinde değişikliğe uğramaktadır (86). Örneğin günümüzde en sık kullanılan maddeler nikotin, alkol, kafein, esrar (9, 45, 55, 91) ve ABD’de kokain (86), Avustralya’da ise amfetaminler (4) şeklinde sıralanabilir. Avustralya’da son yıllarda enjektabl maddelerin kullanım oranı genel toplumda hızla yükselmiş olup bu trend şizofren hastalarda da gözlenmektedir (4). Yine çoğul madde kullanımı şehir merkezlerinde, kentsel alanlarda daha yaygın iken, kırsal bölgelerde yapılan çalışmalarda alkol kullanım bozuklukları çok daha baskın çıkmıştır (58, 97, 98, 99). Tercihi belirleyen faktörlerden bir diğeri de yaştır. Bazı yayınlarda daha yaşlı hasta grupları alkolü tercih ederken (100), daha genç hasta gruplarının ise kokain gibi yasadışı maddeleri seçme eğilimi taşıdıkları bildirilmektedir (12). Seçilen maddeler gözden geçirilirken üzerinde durulması gereken bir diğer fenomen ise çoğul madde kullanım bozukluğudur (4, 101). Örneğin esrar kullanıcılarının hemen hepsinin nikotin ve/veya alkol (4, 78), alkoliklerin %95’ine yakın bir kısmının ise aynı zamanda sigara kullanıyor olması dikkat çekicidir (102). Bununla birlikte sigara içenlerde içmeyenlere oranla alkol kullanım bozukluğu görülme sıklığı artmıştır (80). Üstelik, araştırmalar da tütün kullanımının alkol kullanımına yatkınlığı arttırıyor olabileceğini göstermektedir (103). 3356 ikiz erkek ile yapılan bir çalışmada nikotin ve alkol bağımlılığı arasında güçlü bir genetik korelasyon bulunduğu ve üst üste binen genetik faktörlerin klinik ve epidemiyolojik ilişkilere katkıda bulunuyor olabileceği bildirilmiştir (104). Kaplan ve arkadaşları madde kullanan 38 şizofren hastanın tümünde esrar kullanımı saptarken, 34’ünün iki ya da daha fazla maddeyi kötüye kullandığını bulmuştur. Esrar tercihinin sıklığı açısından yapılan çalışmalardan Addington & Addington’a (2001) ait olan araştırmada Kanada’da ilk epizod şizofren hastalardan madde kullanım bozukluğu bulunanlarda %14 (61), Cantwell ve arkadaşlarının (1999) yaptığı bir başka çalışmada ise %17 oranında esrar kötüye kullanımı saptanmıştır (81). De Quardo ve arkadaşları (1994), şizofren hastalarda madde kullanım paternleri ile ilgili gözden geçirme 24 yazılarında en sık kullanılan maddenin esrar olduğunu; bunu alkolün, daha nadiren ise hallüsinojenlerin, kokainin, stimülanların ve barbitüratların takip ettiğini bildirmişlerdir (76). Son dönem çalışmaları genel topluma kıyasla, şizofren hastalarda daha yüksek kokain ve stimülan kullanım prevalansı bildirmektedir (58, 56, 71). Ulusal Madde Kullanımı Enstitüsü (ABD, 1987) şizofren hastaların %25’inde amfetamin, %20’sinde hallüsinojen, % 6’sında sedatif-hipnotik, %5’inde narkotik kullanımı olduğunu ortaya koymuştur (105). Opiyat kullanımının şizofren hastalarda göreceli olarak daha nadir gözlendiğini öne süren yayınlar çoğunluktadır (71, 92, 106). Tsuang ve arkadaşları (1982) şizofren hastalarda diğer grup hastalardan daha az opiyat kötüye kullanımı saptamışlardır (107). Öte yandan opiyat kullanımı bazı Avrupalı örneklerde stimülan kullanımından daha sık bulunmuştur (94, 108, 109). 25 Komorbid Hastaların Sosyodemografik Özellikleri Şizofreni ve diğer psikotik bozukluklarda madde kullanım bozukluğu risk faktörü profilini belirlemek birçok yönden faydalı bir yaklaşım olacaktır. Bu sayede hem klinisyenler arasında madde kullanım bozukluğu şüphesi yaratacak etkenler belirlenmiş olurken, hem de dual tanılı hastalarda etiyolojik mekanizmalara yönelik hipotezler üretilmiş olacaktır. Bir yandan da sosyodemografik ve klinik özelliklerin tanımlanması, yatkınlığı bulunan bireylerde ortaya çıkabilecek olası madde kullanımını önlemek üzere atılacak adımların geliştirilmesine katkıda bulunacaktır (95). Yaş, cinsiyet, sosyoekonomik durum ve ırk gerek genel, gerekse şizofrenik popülasyonda madde kullanımı açısından önemli prediktörlerdir (110). Komorbidite olasılığı sıklıkla; genç yaş, erkek cinsiyet, işsizlik, düşük eğitim düzeyi, antisosyal kişilik bozukluğu ve davranım bozukluğu öyküsü, ailevi problemler, evsizlik, erken şizofreni başlangıç yaşı ile ilişkili bulunmuştur (11, 12, 81, 95, 111, 112). Şizofrenide cinsiyet farklılıkları ile ilişkili literatür gözden geçirildiğinde çalışmaların büyük bölümünde kadınların daha geç yaşta hastalandığı, hastane başvurularının daha ileri yaşta gerçekleştiği, premorbid işlevselliklerinin yüksek olduğu (eğitim düzeyi, medeni durum, maternal özellikler, mesleki durum vs bakımından), ağırlıklı olarak pozitif belirtiler sergiledikleri, tedaviye daha düşük ilaç dozlarında yanıt verdikleri ve daha az hastaneye yatıp daha kısa süre kaldıkları, daha az tutuklanıp daha nadiren agresif davranışlar sergiledikleri göze çarpmaktadır (113, 114). Genel toplumda yapılmış alkol madde kullanımı bozukluğuna dair çalışmalarda ise madde kullanımının kadınlarda ABD’de de dahil olmak üzere erkeklerden daha nadir gözlendiği, kadınların alkol madde kullanımına çok daha geç yaşta başlamakla birlikte tedaviye aynı yaşta ve aynı şiddette bulgularla başvurdukları, yasadışı maddelerden ziyade reçete edilmiş maddeleri kötüye kullanma potansiyeli taşıdıkları, madde kullanımının medikal sonuçları ile çok daha sık karşılaştıkları, tutuklanma oranlarının daha düşük, şiddete ve cinsel tacize maruz kalma risklerinin daha yüksek olduğu, daha çok anksiyete ve depresyon komorbiditelerinin bulunduğu saptanmıştır (115,116, 117, 118, 119, 120). O halde bahsedilen cinsiyet farklılıkları dual tanılı kadınlar için de geçerlilik taşımakta mıdır? “Genç, erkek kronik hasta” fenomeni bağımlılığa yatkınlık bakımından pratik önem taşımakla birlikte, bu konuya odaklanan çalışmaların sayısı oldukça azdır. Çoğu çalışma kadınlara ait verileri ayrıca belirtmezken, çalışmaların bir kısmı kadın örneklem dahi içermemektedir. Çok az sayıda çalışma, madde kullanımına dair verileri cinsiyetlere göre sunmuştur(121). Erkek cinsiyetin şizofrenide madde kullanımı için major risk faktörü 26 olduğunu iddia eden çalışmalar mevcut iken; madde kullanım oranlarının kadın hastalarda giderek artış göstermesi, alkol ve madde kullanım bozukluklarının kadınlar üzerindeki etkisinin erkeklerden çok daha fazla olması (örneğin kadınlar çok kısa sürede intoksike olup bağımlı hale gelebilmekte, çok daha hızlı bir biçimde madde kullanımına bağlı bozukluklar geliştirebilmektedirler) ve şizofren kadınların madde kullanım bozukluğu tedavi programlarında daha az temsil ediliyor olmaları dolayısıyla çifte tanılı kadınlarda madde kullanımının doğası ve etkilerini belirlemenin uygun olacağına değinilmiştir ( 122, 123, 124, 125). Myers ve arkadaşları (1984) erkeklerin kadınlardan iki kat fazla madde kullanım bozukluğu, dört kat daha fazla alkol kullanım bozukluğu sergilediğini saptamışlardır (126). Madde kullanımı, kadınlarda psikiyatrik semptomatolojiyi çok daha şiddetli bir şekilde etkilemekte ve artmış hospitalizasyon sıklığına yol açmakta, dolayısıyla şizofrenik kadınları şizofren erkeklerden şanslı kılan iyi seyir, madde kullanımı eşlik ettiğinde ortadan kalkmaktadır. Bunun, şiddetli hastalığı bulunan kadın hastaların madde arayışına girmiş olabilecekleri şeklinde açıklanıp açıklanamayacağına dair yeterince bulgu yoktur (127). Dual tanılı kadınlar, erkeklerden tercih ettikleri maddeler ve kullanım dozları bakımından da ayrılmaktadır. Ampirik çalışmalar kadın hastaların alkol ve esrar kötüye kullanımının daha nadir olduğunu, stimülanları ise erkeklerden çok daha sık tercih ettiklerini, yasadışı maddelerden ziyade reçete edilen maddeleri kötüye kullanmayı yeğlediklerini; öte yandan erkeklere nazaran daha düşük dozlarda seyreden madde kullanımlarını ortaya koymuştur (11, 57, 71, 114, 115, 128) . Erkeklerin alkol kullanması, ağır içici olması ve alkolle ilişkili problemlerle karşılaşması kadınlardan daha olasıdır (38, 129). Brunette ve Drake (1997), dual tanılı 37 kadın, 135 erkek hasta ile yaptıkları çalışmanın sonucunda, dual tanılı kadınların erkeklere nazaran daha fazla sosyal kontağının bulunduğunu, daha sık olarak evli, daha önce evlenmiş ya da birlikte yaşıyor olduklarını, daha az yasal sorunla karşılaştıklarını, ancak çok daha fazla şiddet kurbanı olma ve medikal hastalıkla karşılaşma riski taşıdıklarını, daha büyük olasılıkla çocuk sahibi iken çocukları ile çok sınırlı iletişim kurabilme yetisinde olduklarını, annelik görevi de dahil olmak üzere çoğu işlevsellik alanında bozulma yaşadıklarını ortaya koymuşlardır. Rosenberg bu kadınlarda yüksek cinsel istismar sıklığına dikkat çekmiştir. Bu bulgulara dayanarak tedavi programları, dual tanılı kadınların özellikle ailevi ve sosyal ihtiyaçlarına eğilmeli ya da geçmişte yaşadıkları istismarları ve tıbbi hastalıkları ile ilgilenmeli, kadınlara cinsellik eğitimi verilmeli, HIV ve cinsel yolla bulaşan hastalıklardan 27 nasıl korunulacağı, aile planlaması ve tıbbi hizmet kullanımı açısından destek verilmelidir (130). Yine de, erkeklerde kadın şizofrenlere göre daha kötü bir klinik ve psikososyal gidişin gözlenmesinde, madde kullanımının kısmi de olsa bir payının bulunduğu ileri sürülmektedir (3). Öte yandan psikiyatrik hastalıklarda madde kullanım bozukluğu bakımından cinsiyet farklılığına rastlanmadığını iddia eden bildiriler de mevcuttur (52, 131). Birçok çalışma şizofrenide madde kullanım bozukluğu ile genç yaşı ilişkilendirmiştir (2, 49, 58, 76, 81, 95, 132); bazı çalışmaların sonuçları ise bu ilişkiyi desteklememektedir (1, 3, 5), örneğin Menezes ve arkadaşları (2004) Sao Paulo’da yaptıkları çalışmada yaş ile madde kullanımı arasında ilişki saptamamışlardır (5). De Quardo (1994) komorbid madde kullanımı bulunan bireylerde hastaneye yatışın daha erken yaşta olduğunu ortaya koymuştur (76). Yaş, yaşam boyu esrar ve kokain kullanım bozukluğu prevalansı ile de ilişkili bulunmuş; alkol kullanım bozukluğu ile ilişkilendirilememiştir (95). Özellikle yasadışı maddelerin kullanımı yaşla birlikte azalma göstermektedir(133). Literatürde geçen çalışmaların bir kısmında, genç hastaların yasadışı maddelerden daha çok stimülanları kullanma eğiliminde olduğu saptanmıştır (58). Buna rağmen genç hastalarda alkol kullanım bozukluğu olasılığının arttığı şeklinde bulgular da mevcuttur (73, 134). Menezes ve arkadaşları (1996) alkol kullanım paterninin daha genç ve daha yaşlı erkeklerde benzer sıklıkta olduğunu bildirmişlerdir (82). Şizofren hastalarda madde kullanımı her ne kadar yaş ilerledikçe ortadan kalkma eğiliminde ise de, geriatrik popülasyonlarda artan madde kullanım bozukluğu komorbiditesine dair farkındalık artmaktadır (135). Madde kullanan şizofrenik kadınların erkeklere nazaran daha sık olarak evli, birlikte yaşıyor ya da daha önce evlenmiş olduğu; partnerinin veya çocuklarının bakımını üstlendiği görülmektedir (57). Yine de madde kullanımı aile ilişkilerini zedeliyor, hastaların ebeveynlik görevlerini aksatmalarına neden oluyor ve aile desteğinin kaybına ve hatta evsizliğe yol açıyor gibi durmaktadır (111, 136, 137, 138, 139). Ancak Westermeyer’in (1975) çalışma bulguları bunu desteklememektedir (140). Esrar kullanım bozuklukları bekar medeni durumla ilişkili bulunmuştur (95, 141, 142). Düşük eğitim düzeyi de komorbidite ile ilişkili olup (95, 143), özellikle esrar kullanım bozukluğu için önemli prediktörlerdendir (11, 58). Düşük antisosyal kişilik bozukluğu skorları bulunan komorbid bireylerde, sadece eğitim düzeyi düşük olanlarda esrar kullanma eğilimi, esrar kullanımının eğitimin tamamlanmasını olumsuz yönde etkilediğini göstermektedir (95, 141). 28 İşsizlik ve başarısız meslek hayatı ile yüksek evsizlik insidansı, şizofrenide madde kullanımı ile ilişkili bulunmuştur (52, 55, 58, 76, 95, 111, 143, 144, 145). Caton ve arkadaşları (1994) kontrollü bir çalışmalarında, fakir ve evsiz 100 akıl hastası ile evi olan 100 hastayı karşılaştırmışlar ve evsiz bireylerde daha sık madde kullanımı ile karşılaşıldığını saptamışlardır (137). Irk, madde kullanım öyküsü için anlamlı bir belirleyicidir (58). Komorbid hastalarda ırk farklılıklarını inceleyen geçmiş çalışmalar birbirinden farklı sonuçlar bildirmektedir. Bazı çalışmalar beyaz hastalarda daha çok alkolizmle karşılaşıldığını, bazısı ise bu hastaların daha çok LSD kullandıklarını bildirmişlerdir (58). Alterman (1981) ise siyah hastalarda gizli madde kullanımının çok daha yaygın olduğunu ve bunun çalışmacıları yanıltmaması gerektiğini ileri sürmüştür (73). Diğer çalışmalar bu hastalarda madde kullanımı açısından ırk farklılığı bulamamış, Mueser (1990) beyaz hastaların siyah hastalara oranla daha fazla alkol ve hallüsinojen kullanırken, daha az esrar kullanma eğiliminde olduğunu ortaya koymuştur (58). Kötüye kullanımın Afrikalı ve Asyalı vakalarda daha nadir olduğu bilinmektedir (81). Göçmen gruplarda (örn Afrika ve Asyalılarda) yüksek insidans bildiren çalışmalar da vardır (146). Ayrıca madde kullanımının daha çok kırsal kesimlerde yaşayan dual tanılı hastalarda görüldüğüne dair bildiriler mevcuttur ( 6, 12). Yine de farklı maddelerin farklı değişkenlerle korele olduğunu belirtmek gerekir. Örneğin genç yaş ve düşük eğitim seviyesi alkol-dışı maddelerde daha güçlü prediktörlerdir. Madde tercihinin zaman içinde ve toplumdan topluma değiştiğini göz önüne alırsak, bu demografik ilişkilerin de değişim gösterebileceği akıldan çıkarılmamalıdır (86, 95) . 29 Etiyoloji Son yıllardaki görüşe göre şizofrenide artmış madde kullanımı riski multifaktöryeldir ve sosyal servislerin kalitesi, genetik faktörler, bilişsel işlevler, sosyoekonomik durum ve diğer psikososyal değişkenler madde kullanımı ile ilişkilendirilebilir (6). Artmış komorbidite için dört genel model öne sürülmektedir (111, 118, 147): Ortak faktör modelleri, sekonder madde kullanım bozukluğu modelleri, sekonder psikiyatrik bozukluk modelleri ve çift yönlü modeller. A-Ortak faktör modelleri: Bu modele göre, yüksek komorbidite oranı, hem madde kullanımı hem de mental hastalık tarafından paylaşılan risk faktörlerinin bir sonucudur (genetik yüklülük gibi). Bu kapsamda belli başlı çalışmalar genetik, biyolojik faktörler ve antisosyal kişilik bozukluğu üzerinedir (111). 1-Genetik faktörler: Aile öyküsü ve ikiz çalışmaları ile belirlenen genetik faktörlerin şizofreni ve madde kullanım bozukluğunun gelişimine katkıda bulunduğuna dair deliller giderek artış göstermektedir ve dual tanılı bireylerde, ailede yüksek alkol kullanım bozukluğu öyküsü oranları saptanmaktadır. Akla gelen ilk soru, bu bozukluklardan birine olan genetik yatkınlığın, diğer bozukluğun gelişme riskini arttırıp arttırmayacağıdır. Birkaç çalışmada, dual tanılı hastaların madde kullanım bozukluğu bulunan akrabalarının varlığının, tek tanılılardan yüksek olduğu bildirilmiştir (107, 148, 149). Yine bir şizofren hastanın babasında alkol bağımlılığı bulunması, çocuklarında alkol bağımlılığı riskini arttırmaktadır (148). Fransa’da yapılan bir çalışmada DRD3 dopamin D3 reseptör alel geninin homozigositesinin yaşamboyu komorbid madde kullanımı bulunan şizofren hastalarda, bulunmayanlardan belirgin olarak daha sık olduğu bildirilmiştir (150). Şizofreni ve alkolizm kalıtımı açısından monozigot ve dizigot ikizler arasındaki oranları kıyaslayan ikiz çalışmalarında genetik yatkınlığın rolü desteklenememiştir (151). Mueser ve arkadaşları (1998) kendi çalışmalarında tartışmalarını, günümüzde madde kullanımı ve psikotik hastalık için ortak bir genetik temel fikrini destekleyecek yeterli delil olmadığı şeklinde sonuçlandırmışlardır (111). 2-Biyolojik faktörler: Dopamin ve opiyat nörotransmisyon sistemleri genel olarak hem şizofreni, hem de bağımlılık davranışının ortaya çıkmasında ileri sürülen biyolojik hipotezlerdir. Şizofreninin etiyopatogenezinde anormal dopaminerjik transmisyon vurgulanmış, pozitif belirtilerden dopaminerjik hiperaktivite; negatif semptomlardan ise dopaminerjik yetersizlik sorumlu tutulmuş; bu basit kavram, diğer nörotransmiterleri ve bu transmiterlerin temporolimbik ve prefrontal bölgeler arasındaki disfonksiyonel iletişimini de işin içine katan diğer verilerle geliştirilmiştir (150). Mezolimbik bölgelerde ve anteriyor striatumdaki dopaminerjik nöronlar aşermeye yol açan ödül sistemine dahildir. Endojen 30 opiyatların üretiminde yetersizlik hipotezi alkol bağımlılığı patogeneziyle ilişkilendirilmiştir. Ödül sistemindeki ortak biyolojik özellikler (dopaminerjik ve opiyat sistemler) her iki bozuklukta da mevcuttur. Hem alkol bağımlılarında hem de şizofrenik bireylerde mevcut anhedoni ve avolisyon, bozulmuş dopaminerjik işlevle bağlantılı olabilir(150). 3-Antisosyal kişilik bozukluğu (ASKB): Pek çok çalışma ASKB ve bu bozukluğun çocukluk çağındaki öncüsü olan davranım bozukluğunun, kuvvetle, madde kullanım bozukluğu ile ilişkili olduğunu göstermiştir (7). Üstelik primer madde kullanım bozukluğu bulunan bireylerde ASKB daha şiddetli bir hastalık seyri, erken madde kullanım başlangıç yaşı, daha şiddetli fiziksel bağımlılık, daha olumsuz fiziksel, sosyal ve hukuki sonuçlarla ilişkilendirilmiştir(152). Çocuklukta davranım bozukluğu belirtileri (tekrarlayan kavgalar, yalan söyleme gibi) şizofreni gelişiminin prediktörleri arasında da tanımlanmıştır. Üstelik şizofrenik bozuklukta yüksek ASKB oranları bildirilmiş ve şizofrenide ASKB daha şiddetli hastalık gidişi ile ilişkilendirilmiştir. Davranım bozukluğu, ASKB ve madde kullanım bozukluğu arasındaki güçlü ilişki ve şiddetli mental hastalıklarda yüksek ASKB prevalansı, ASKB’nin artmış komorbiditenin altında yatan ortak faktör olabileceğini akla getirmektedir (111). Mueser ve arkadaşları (1997), dual tanılı hastalarda ASKB ek tanısını, daha şiddetli bir madde kullanım bozukluğu seyri (daha erken madde kullanım başlangıç yaşı, daha yüksek madde dozları ve daha kötü sonuçlar gibi) ile ilişkili bulmuşlar; ASKB’si bulunan dual tanılı hastalarda daha şiddetli psikiyatrik belirtiler, öz bakımda daha büyük bir azalma ve kendine ve çevresine daha yoğun agresyon tespit etmişlerdir (153). Bununla birlikte ASKB’nin bir risk faktörü mü olduğu, yoksa madde kullanımının olası bir komplikasyonu olarak mı ortaya çıktığı net değildir. Yoksulluk, şehirleşme gibi toplumsal faktörler, bilişsel etkenler ve yenilik arayışı gibi yaradılış özellikleri ASKB’nin her iki bozukluğa nasıl yol açıyor olabileceği sorusunun olası yanıtlarıdır (111). 4-Diğer ortak faktörler: Düşük sosyoekonomik durum (eğitim, gelir ve meslek dahil) ve kognitif yetersizlik ile madde kullanım bozukluğu ve şizofreni arasında genel bir ilişki vardır. Bu risk etkenleri genetik faktörleri, erken çevresel faktörleri veya her ikisinin kombinasyonunu yansıtıyor olabilir. Sosyoekonomik durum ve bilişsel yetersizliğin dual tanıyı oluşturmak üzere diğer risk faktörleri ile birlikte hareket ettiği ileri sürülebilir (örneğin düşük zeka, davranım bozukluğu ve şizofreni gibi) (111). B-Sekonder madde kullanım bozukluğu modelleri: Şizofreninin madde kullanım bozukluğu gelişimine yatkınlığı arttırdığına dair farklı modeller vardır. Bu modelleri kabaca 31 iki gruba bölmek mümkündür: Psikososyal risk faktörü modelleri ve süpersensitivite modelleri. 1-Psikososyal risk faktörü modelleri: Madde kullanım bozukluğunun şizofreniye sekonder olduğu teorisi ile uyumlu olan üç model vardır;a-Self-medikasyon modeli b-Disforiyi dindirme modeli c-Çoğul risk faktörü modeli a)Self-medikasyon modeli: Bu modele göre, kötüye kullanılan maddeler rastgele seçilmemekte, seçim spesifik psikofarmakolojik etkilere dayandırılmaktadır. Khantzian (1997) maddelerin kısa süreli kompansatuar nitelikleri için kullanılmakta olduğunu (örneğin eroinin agresyon ve öfkeyi dindirmesi; kokainin ise depresyonu ortadan kaldırması ), bununla birlikte uzun vadede farklı problemlere yol açtığını iddia etmiştir (85). Araştırmalar da, hastaların spesifik maddelerin başlangıçtaki etkilerinin farkında olduklarını, ilerleyen zamanlarda bu etkilere yönelik beklentilerinin oluştuğunu göstermektedir (89). Örneğin nikotinin psikostimülan etkisi, dikkati arttırarak kognitif yetersizliği kompanse etmektedir. Freedman ve arkadaşları son zamanlarda, anormal uyarılmış potansiyel ile nikotinik reseptörün alfa 7 subünit geninin genetik polimorfizmi arasında bağlantı olduğunu ve şizofrenlerin P50 dalga anormalliklerini düzeltmek amacıyla sigara içtiklerini bildirmişlerdir (150). Self-medikasyonun varlığına dair kanıtlar şunları içermektedir: a)Özel bazı maddelerin hastalığa ait belli belirtileri hafiflettiğini tanımlayan hastaların kendi bildirimleri: Kendi bildirim çalışmalarında, dual tanılı hastalar, alkol ve diğer maddelerin toplumsal sorunları, uykusuzluk, depresyon gibi bazı belirtileri hafiflettiğini bildirme eğilimindedirler. Ancak spesifik maddelerin özel bir hastalığa ait spesifik belirtileri hafiflettiğine dair bildiriler oldukça nadirdir. b)Özel bazı tanıları olan hastaların belli maddeleri seçtiğini gösteren epidemiyolojik çalışmalar: Klinik epidemiyolojik çalışmalar özel madde seçimini desteklememektedir. Araştırmalar göstermektedir ki şizofreni gibi mental hastalığı olan bireyler, toplumdaki diğer bireylerle benzer maddeleri tercih etmektedirler. Tek fark ise daha sık çoğul madde kullanmayı yeğlemeleri ve prevalansın daha yüksek olmasıdır. Bu bulgular madde seçiminin tanı ile ilişkili olmaktan çok ulaşılabilirlik ve piyasa dinamikleri ile ilgili olduğunu göstermektedir. c)Spesifik maddelerin hastalığın spesifik belirtilerine karşı kullanıldığını gösteren çalışmalar: Çalışmaların büyük çoğunluğunda böyle bir bağlantı saptanmamıştır (111). b)Disforinin dindirilmesi: Self-medikasyondan daha genel bir modeldir ve şizofren bireylerin disforik deneyimlere daha yatkın olduğunu ve bu deneyimlerin onları psikoaktif 32 madde kullanımına daha yatkın hale getirdiğini öne sürer (111). Disfori son derece heterojendir ve anksiyete ile depresyon, nöroleptiklerin indüklediği sendromlar ile sıkıntı ve yalnızlığı içermektedir (156). Madde kullanımına başlama diğer bireylerde olduğu gibi daha iyi hissetmek ya da mevcut olan kötü hisleri uzaklaştırmak amacıyla gelişmektedir. Esrar kullanımı bazı hastalar tarafından anksiyeteyi arttıran bir faktör olarak bildirilirken (74), bazıları ise ekstrapiramidal belirtilerini azaltarak relaksasyon sağladığını bildirmektedirler (157). Bu farklar, 41 şizofrenik madde kullanıcısının maddeyi haz almak, depresyonu azaltmak ve yükselmek amacıyla kullandıklarını bildirdikleri çalışmada, Addington ve arkadaşları (1998) tarafından tartışılmıştır (14). Bildirilen sübjektif etkiler artmış depresyon ve pozitif belirtileri kapsamaktadır ve bu çalışmada kokainin pozitif ve negatif şizofrenik belirtileri azaltmak ve depresif duygudurumu ortadan kaldırmak amacıyla alındığı bildirilmiştir. Yine de kronik şizofrenlerde, kokainin dopamin üzerindeki nörobiyolojik etkisi, anksiyete ve depresyon gibi belirtileri arttırarak akut bir epizodu da tetikleyebilir. Alkol, sigara ve diğer maddelerin bazı şizofren hastaların sosyal ilişkilerini arttırmalarına, affektif defisitlerini gidermelerine, yalnızlık ve sıkıntıyla daha rahat mücadele edebilmelerine ve ego bütünlüklerini sağlamalarına katkıda bulunabileceğine dair deliller vardır (154, 155) . c)Çoğul risk faktörü modeli: Araştırmalar disforinin hafifletilmesi modelini genellikle desteklemekle birlikte, şizofreni ile ilişkili çeşitli risk faktörlerini içeren altta yatan dolaylı mekanizmalardan da söz edilmektedir. Madde kullanım bozukluğu için iyi bilinen bazı risk faktörlerinin şizofreninin ortak sonuçları olduğu gözlemine dayanarak, çoğul risk faktörü modeli oluşturulabilir. Ortak risk faktörleri şunlar olabilir; sosyal izolasyon, zayıf kişilerarası beceriler, zayıf bilişsel yetiler, okul başarısızlığı ve mesleki başarısızlık, yoksulluk, erişkin role ait sorumlulukları yerine getirememe, yapılandırılmış günlük aktivitelerin yokluğu, yanlış gruplarla iletişim kurma ve madde temin edebilen bireylerle yakın çevrede ikamet etmek (118). Bu risk faktörlerinin bir kısmı bir tür motivasyon içermektedir, örneğin zayıf sosyal yetileri olan bireylere psikoaktif madde kullanan gençler daha cazip gelmekte ve bu gruplara girildiğinde, alkol ve madde kullanımı kural haline gelmektedir. Çoğul risk faktörleri modelini destekleyen bulgular oldukça azdır ancak madde kullanımı nedenleriyle ilişkili selfbildiriler, tanımlanmış bu faktörlerle uyumlu görünmektedir ( 57, 88, 98) 2-Süpersensitivite modeli: Bu model şizofreni için öne sürülen stres-yatkınlık modellerinin genişletilmişidir. Bu modele göre, genetik ve erken çevresel (örneğin perinatal) olayların birleşimiyle belirlenen psikobiyolojik yatkınlık, psikiyatrik bozukluğu presipite edecek çevresel faktörlerle etkileşir. Psikotrop medikasyonlar yatkınlığı azaltırken, madde kullanımı 33 arttırmaktadır. Bu duyarlılık, şizofren hastaları, göreceli olarak düşük dozlarda dahi madde kullanımının negatif sonuçlarına daha yatkın kılar. Dual tanılı hastalarda fizyolojik bağımlılığın düşük düzeyde görülmesi, düşük doz madde alımı ile klinik belirtilerin provoke edilebilmesi ve düşük dozda madde kullanımı ile negatif sonuçların oluşabilmesi gibi klinik çalışma bulguları bu modeli desteklemektedir (111). C-Sekonder psikiyatrik hastalık modelleri: Bu teori madde kullanımının şizofreniye yol açabileceğini iddia eder ve stimülanlar, hallüsinojenler ve esrar gibi psikomimetik etkileri olan maddeleri baz alır (158). Bu konuyla ilgili literatür gözden geçirildiğinde psikozda etiyolojik rol oynadığı düşünülen en önemli maddelerin stimülanlar, esrar ve hallüsinojenler olduğu göze çarpmaktadır (159, 160). Psikomimetik madde kullanımının uzun süreli psikotik bozukluklara yol açabileceğini savunan modeller tipik olarak şizofreninin katekolamin hipotezi üzerine inşa edilmiştir ve madde etkileri üzerine yapılan temel hayvan araştırmalarıyla desteklenmiştir. Psikomimetik madde etkilerine bağlı “davranışsal sensitizasyon” ve “ateşleme” rolleri bu teorilerle uyum içindedir. Hayvan çalışmaları göstermiştir ki, tekrarlayan veya sürekli stimülan uygulamaları, “artmış yanıt sensitivitesi”ne veya “davranışsal sensitizasyon”a yol açabilmektedir. Benzer biçimde artmış elektrofizyolojik ve davranışsal yanıtlar, tekrarlayan elektriksel uyarı veya stimülan uygulamasıyla indüklenebilir; buna da “ateşleme” diyoruz. Sekonder psikiyatrik modeli değerlendirmek amacıyla iki tip araştırma yürütülmüştür; madde kullanıcılarını prospektif olarak izleyen çalışmalar, madde kullanımını takiben ortaya çıkan kronik psikozu izleyen çalışmalar. “Zubin ve Spring yatkınlık modeli”ne göre, şizofreniye psikobiyolojik yatkınlık, bir stresör tarafından tetiklenerek psikiyatrik sendromla sonuçlanabilmektedir. Ancak madde kullanımının, şizofreni başlangıcından bir süre sonra ortaya çıkabildiğini gösteren çalışmaların da bulunması, madde kullanımının psikotik bulguların direkt nedeni olduğu fikrinden uzaklaşmamıza yol açmaktadır. Alkol kullanımının şizofrenide yüksek prevalansını göz önünde bulundurursak, alkol kullanım bozukluğunun sekonder şizofreni gelişimine yol açabileceğinin düşünülmüyor olması da, bu modelin potansiyel anlamını sınırlandırmaktadır (111). D-Çift yönlü modeller: Bu modeller, şizofreni ve madde kullanım bozukluğu arasında interaksiyonel etkilerin, artmış komorbiditeden sorumlu tutulabileceğini ileri sürer. Örneğin madde kullanım bozukluğu, şizofreniye biyolojik olarak yatkın bir bireyde, bireyin sosyal olarak öğrenilmiş, bilişsel faktörlere (inançlar, beklentiler ve motivasyonlar gibi) bağlı olarak sürdürdüğü madde kullanımı sonucunda şizofreniyi tetikleyebilir (111). 34 Komorbid Alkol-Madde Kullanımının Hastalık Gidişine Etkileri A-Komorbiditenin Nöropsikolojik Etkileri Şizofreninin bilişsel teorileri özellikle bilgi işlemde, dikkat ve bellekte yetersizliğin rolünü vurgulamakla birlikte, şizofren hastalar yine de sıklıkla jeneralize bir kognitif defisit sergilerler. Komorbid alkol veya madde kullanımının bu defisitlerin etiyolojisi ve alevlenmesinde oynadığı rol ihmal edilegelmiştir. Uzun süreli alkol kötüye kullanımı, artmış nörokognitif yetersizlik ile ilişkili bulunmuştur (öğrenme, dikkat, bilgi işlem, komplike algısal motor yetiler, bellek gibi) (11, 161). Alkol kötüye kullanımının diensefalik yapılarda kalıcı hasar oluşturarak, bellekte uzun süreli bozukluğa yol açabildiği (162); çoğul psikoaktif madde kullanımınının verbal ve algısal motor yetiler başta olmak üzere nöropsikolojik bozulmayla ve EEG anormallikleriyle ilişkili olduğu ortaya konmuştur (163). Bilişsel yetersizliklerin kokain kullanımı ile ilişkili olabileceğine dair bildiriler de vardır (164, 165). Madde kullananlarda, yüksek çoğul madde kullanım oranına bağlı olarak her bir maddenin ayrı ayrı nörokognitif ve nöropatolojik etkiler açısından değerlendirilmesinin veya gözlenen etkilerin herhangi bir maddeye bağlanmasının zor olduğu belirtilmiştir (58). Belirlenen kognitif defisitlere ek olarak nöroanatomik anormallikler de madde (özellikle alkol) kullanımıyla ilişkilendirilmiştir. Görüntüleme çalışmalarında alkolizmin en sık bulgularından biri olan ventriküler dilatasyon, şizofrenlerin en azından bir grubunda gözlenmekte, uzamış abstinans dönemiyle nörokognitif defisitlere ek olarak bazı yapısal anormallikler de düzelebilmektedir (166, 167). Böylece bireyler şizofrenik bozuklukla ilişkili nöroanotomik anormallikler gösteriyorlarsa, ayrıca alkol kullanmaları durumunda daha büyük bir nöropatoloji açısından risk artmaktadır. Patolojik bulgular, kullanılan maddelerin direkt nörotoksik etkilerinin sonucu olabileceği gibi, kafa travması, beslenme yetersizliği, karaciğer disfonksiyonu gibi madde kullanıcılarının maruz kalabilecekleri riskler ile ilişkili de olabilir (168). B-Komorbidite ve Tedavi uyumsuzluğu Psikotik belirtilerin olası bir medyatörü olan tedavi ve ilaç uyumsuzluğu, madde kullanım bozukluğu ile ilişkilendirilmiştir (55, 169). Owen ve arkadaşları (1996), prospektif olarak 135 hastayı başvuru sırasında ve altı ay sonra, madde kullanım bozuklukları, tedavi uyumu, hastalık belirtileri ve ayaktan tedaviye başvuru düzeni açısından sistematik olarak değerlendirmişler; madde kullananların kullanmayanlara göre sekiz kattan fazla tedavi uyumsuzluğu gösterdiklerini ve hem madde kullanımı, hem de tedavi uyumsuzluğu olan hastaların hastalık belirtilerinin çok daha şiddetli olduğunu tespit etmişlerdir (170). Breen ve Thornhill (1998) dual tanılı hastaların tedaviye uyumsuz hale gelmesinin iki mekanizma ile 35 olduğunu söylemişlerdir: 1-Madde kullanımından kaynaklanan dopamin aracılı öforinin antipsikotiklerce bloke edilmesi. 2-Süregiden madde kullanımına bağlı olarak ortaya çıkan antipsikotik etkinlik kaybının tedaviye olan güveni azaltması (171). Reçete edilen ilaçlara uyumsuzluk etkin şizofreni tedavisinde ciddi bir sorun olmakla birlikte dual tanılı hastalarda daha da büyük sorun teşkil etmektedir. Madde kullanımı bulunan şizofrenlerin sağlık çalışanları ile fazla iletişim kurmadığı, tedavi uyumsuzluğu gösterdiği ve altı ayın sonunda belirtilerin çok daha şiddetli olduğu bildirilmiştir (171). Yatarak tedavi gören 42 şizofren hasta ile yapılan bir başka çalışmada hastaların %57’si yatıştan önceki ayda alkol kullandıklarını kabul etmişler ve bu hastaların %72’sinin hastane yatışından önce reçete edilen ilaçlara uyum göstermediklerini, %62’sinin özellikle alkol kullanımı sırasında tedavi uyumsuzluğu gösterdiklerini bildirdikleri saptanmıştır (172). İronik olarak, dual tanılı hastaların tedavi uyumsuzluğu göstermelerinin altında, kendilerine güvenmelerini destekleyen, dolayısıyla tedavinin potansiyel faydalarını reddettiren felsefenin yattığı ileri sürülmektedir ( 173 ). C-Komorbiditenin Klinik Belirtilere Etkisi Şizofreninin gidişi sıklıkla alkol ve/veya yasadışı madde kötüye kullanımı ile komplike hale gelir. Klinik ve laboratuar çalışmalardan edinilen verilere göre hem kısa, hem de uzun süreli madde kötüye kullanımı psikotik belirtilerin alevlenmesiyle ilişkilidir. Madde kullanan ve kullanmayan şizofrenlerde anlamlı farklar; madde kullanan hastalarda daha yüksek oranda psikotik ego rahatsızlıkları (derealizasyon, depersonalizasyon), ambivalans, ümitsizlik, ani delüzyonel fikirler, içgörü yokluğu ve daha yüksek oranda süisid girişimleridir (13). Cleghorn ve arkadaşları (1991) madde kullanan hastalarda pozitif belirtilerin anlamlı bir biçimde daha baskın olduğunu önermişler, alojiyi madde kullanım öyküsü ile ilişkili tek negatif belirti olarak belirlemişlerdir (154). D’Mello madde kullanan şizofrenik hastaların daha yüksek dozlarda antipsikotik tedavi alma eğiliminde olduklarını bildirmiştir (174). Madde kullanan hastaların tedaviye yetersiz yanıt verdiği belirtilmiş; bu, maddenin mezolimbik dopaminerjik sistemlerde yarattığı değişiklikler sonucunda ortaya çıkan nöroleptik direncine bağlanmıştır (175). Birçok çalışmada, madde kullanımının özellikle varsanılar ve psikotik düşünce bozuklukları başta olmak üzere pozitif belirtilerde artışla ilişkili olduğu; pozitif belirtilerden farklı olarak negatif belirtilerin anlamlı olmamakla birlikte hafifçe azalma gösterdiği tespit edilmiştir (14, 176). 36 Madde kullanımı ile disforik duygudurum, depresif belirtiler, anksiyete ve süisid fikri arasında ilişki bulunmuştur (55, 119, 177, 178, 179). Yine de bazı araştırmacılar depresif belirtilerde herhangi bir fark saptamamış veya madde kullanımı ile daha az sayıda depresif belirtiyi ilişkilendirmiştir (58, 180, 181, 182, 183). Alkol kullanımı bulunan şizofrenlerde daha fazla hallüsinasyon ve depresif belirti bildirilmiştir ve ağır alkol kullanımı belirgin olarak hostil davranış, paranoya, dezorganize enkoheran konuşma ve depresyon ile ilişkili bulunmuştur ( 2, 54, 149, 183). Sony ve Brownlee (1991) ayrıca serum nöroleptik düzeylerini ölçmüşler ve alkol nedeniyle ilaç serum düzeylerinin azaltılmasının, pozitif psikotik belirtilerin daha şiddetli olmasını kısmen açıklayabileceğini iddia etmişlerdir (183). Esrar kullanımı ve şizofrenik belirtiler arasındaki ilişkiyi inceleyen çalışmaların sonuçları ise aşağıdaki gibidir:1-Pozitif belirtilerde artış (74, 154, 157). 2-Esrar kullanmayan şizofrenik hastalarla kıyaslandığında psikotik belirtilerde hiçbir farkın bulunmaması (184, 185). 3-Negatif belirtilerde azalma (184, 185). Linszen ve arkadaşları (1994), 24 esrar kullanıcısı hastayı, esrar kullanmayan 69 hasta ile karşılaştırdıkları çalışmada, esrar kullanan 24 kişiden 14’ünün esrar kullanımının hemen ardından psikotik belirtilerinde hızlı bir artış bildirdiklerini saptamışlardır (180). Şizofrenik hastalarda psikotik belirtilerle esrar kullanımı arasında gösterilmiş ilişkinin biyolojik açıklaması son dönem farmakolojik çalışmalarıyla tespit edilmeye çalışılmıştır (186). Delta (9)-Tetrahidrokannabinol, yani esrarın temel psikoaktif içeriği, mediyal ön beyin demetlerindeki dopaminerjik projeksiyonlarda bir dopamin agonisti gibi davrandığından,. dopamindeki bir artışın antipsikotik tedavinin oluşturduğu dopamin reseptör blokajını tersine çeviriyor olabileceği öne sürülmektedir. Esrar kullanımının antipsikotik ilaç metabolizmasını etkileyip aktif metabolitlerin plazma seviyelerini düşürerek psikotik alevlenmeye yol açabileceği de bildirilmiştir (180). Diğer suçlanan mekanizmalar ise GABAerjik sistemde değişiklikler, asetilkolin sentezinde azalma, adenil siklaz inhibisyonudur (187, 188, 189). Esrar kullanım öyküsü olan hastaların BPRS’de daha düşük aktivasyon skorlarının olduğu (gerginlik, heyecan, gibi), SANS’ta daha düşük asosyalite skorları gösterme eğiliminde oldukları ve geçmiş yatışlarının daha az olduğu gösterilmiştir (58). Compton ve arkadaşları (2004), esrar kullanan hastaların PANSS negatif skorlarının daha düşük olduğunu ve iki grubun PANSS pozitif ve genel psikopatoloji alt skorlarında fark bulunmadığını bildirmişlerdir(190). Sevy (1990) kokain kullanımı ile PANSS’ın pozitif, negatif, genel belirtiler global ölçümlerinde herhangi bir ilişki bulamamıştır (179). Dixon (1991) madde kullanan hastaların ufak bir azınlığının hallüsinasyonlarının ve şüpheciliklerinin hafiflediğini, 37 daha büyük bir bölümünün ise pozitif belirtilerinin arttığını bulmuşlar (53), Test ve arkadaşları (1989) ise hastaların büyük bir kısmının paranoya ve hallüsinasyonlarının madde kullanımı ile düzeldiğini, küçük bir kısmının ise kötüleştiğini bildirmişlerdir (57). Bir başka longitudinal çalışmada Shaner ve arkadaşları (1995), şizofrenik hastaları 15 hafta boyunca haftalık aralıklarla izlemiş ve idrar testleri ile değerlendirilen kokain kullanımının psikozun pozitif belirtilerindeki artış ile korele olduğunu bulmuşlardır (191). Metil fenidat ve amfetamin gibi stimülanların var olan pozitif belirtileri sıklıkla arttırdığı gösterilmiştir (192). Benzer bir biçimde meskalin ve LSD gibi hallüsinojenlerin de pozitif belirtileri arttırdığı, diğer yandan opiyatların psikotik belirtileri azalttığı ya da hiç değiştirmediği bildirilmiştir (193). Hem antipsikotik etkileri gösterilen, hem de psikotik belirtileri arttırdığı ifade edilen benzodiazepinlerle tablonun daha karmaşık olduğu öne sürülmektedir (194). Korelasyonel ve longitudinal çalışmalarda kokain ve esrar sıklıkla pozitif semptomların alevlenmesi ile, alkol ve kokain ise sıklıkla depresif belirtilerde artış ile ilişkili bulunmuştur. Çalışmaların yarısı madde kullanımının kötüleşen belirtilerle ilişkili olduğunu söylerken, yarısı hiçbir ilişki saptamamıştır. Ancak son dönemde yapılan metodolojik olarak düzgün çoğu çalışma kokainin pozitif belirtileri arttırdığını, alkol ve esrarın belirtilerde artışa yol açmadığını göstermiştir(191, 195). Bununla birlikte madde kullanımı ile pozitif ve negatif belirtiler arasında korelasyon saptamayan çalışmalar da vardır (53, 55, 177, 128, 178, 179, 180, 196). D-Komorbid Hastalarda Relaps ve Hospitalizasyon Yapılan çalışmaların bir çoğunda madde kullanımının, şizofrenide yatışları %50 oranında arttırdığı saptanmıştır. İstemsiz yatışlar, hem şimdi hem de geçmişte madde kullanan hastalarda daha yüksek oranda bulunmuştur(55). Madde kullanımı hastaları destabilize etmekte, hezeyanları arttırmakta, depresif belirtileri şiddetlendirmekte, suisidal, zarar verici , saldırganlık içeren davranışları arttırmakta ve bunların sonucu olarak da relaps ve acil psikiyatrik yatış gerçekleşmektedir (52, 55, 197, 198, 199, 200). Sadece madde kullanımı değil, alkol bağımlılığı da psikotik relaps ve hospitalizasyonla ilişkilidir (201). Alkol ve madde kullanımı disinhibisyon, agresyon ve kanuna aykırı davranışlar üzerine etkileri ile zaten bilişsel, davranışsal ve sosyal olarak tehlike altında olan şizofren bireylerde hastane ve cezaevlerine yatışları arttırmaktadır (191). 38 Omaha VAMC’de yapılan bir çalışmada çifte tanılı hastalarla tek tanılı hastalar, beş yıllık bir periyodda yatış oranları açısından karşılaştırılmışlar ve çifte tanılı hastalar senede ortalama 4 kez hastaneye yatarken, tek tanılı hastalarda bu sayı 3.1 olarak belirlenmiştir (202). Brady (1990), kokain kullanımını, daha sık psikiyatrik yatış ve daha erken ilk yatış yaşı ile ilişkili bulmuş (203); Swofford (1996) madde kullanan şizofrenlerde kullanmayanlara göre bir yılda dört kat daha fazla relaps geliştiğini bildirmiştir (92). Madde kullanımının şizofrenik relaps için güçlü bir prediktör olduğu ve hem tedavi uyumsuzluğu, hem de tedavi ekibiyle iletişim yetersizliğinin relaps sıklığındaki artışa katkıda bulunduğu ileri sürülmüştür (92). Bir yıllık prospektif izlem çalışmasında Linszen ve arkadaşları (1994), esrar kullanan grupta anlamlı olarak daha fazla sayıda ve daha erken psikotik relapslar bildirmiş; dozla ilişkili etki saptamış, öyle ki ağır esrar kullanımını daha fazla psikotik relapsla ilişkilendirmişlerdir (180). Şizofrenik bireylerde minimal dozda alkol kullanımının bile hospitalizasyona yol açtığı (54); alkol bağımlılığı olan hastaların daha uzun süre hastanede yattıkları bildirilmiştir (201). E-Komorbid Hastalarda Şiddet “Şizofreni ve Suç” adlı makalelerinde, Lindquist ve arkadaşları (1990), şizofreni tanısı almış hastalarda kriminal risk açısından 14 yıllık bir izlem çalışması yapmışlar ve şiddet suçunun şizofrenik bireylerde 4 kat fazla olduğunu bulmuşlardır (204). Literatürde, alkol kötüye kullanımı ve şiddet davranışı ilişkisi üzerine kesin kanıtlar da mevcuttur (205). Mental bir bozukluğu olsa da olmasa da, suçlularda alkol ve madde kullanımının yaygın olduğunu biliyoruz. NIMH’nin Epidemiyolojik Alan Çalışması’nın sonuçlarına göre sağlıklı bireyler %2 oranında şiddet sergilerken, bu oran şizofren hastalarda %12.7, alkol kullanım bozukluğu bulunanlarda %24.57 ve madde kullanım bozukluğu olan bireylerde % 34.7’dir (7). Şizofren bireylerde madde kullanımının, ileriki dönemde ortaya çıkabilecek şiddet ile ilişkisinin bulunup bulunmadığı, klinik ve toplumsal açıdan önem taşımaktadır(206). Teorik olarak madde kullanım bozukluklarının, kognitif ve davranışsal impuls kontrol mekanizmalarını zayıflatarak; depresyon, paranoya ve öfke gibi belirtileri arttırarak şiddet ve saldırganlığa yol açabileceği söylenebilir (207, 208). Son dönem ABD çalışmaları eş tanılı hastaların tek tanılı hastalara kıyasla daha belirgin oranda yasal sorunlarla karşılaştıklarını, yasaların ihlali nedeniyle daha sık tutuklanıp cezaevine girdiklerini ve adalet sistemi ile artmış temaslarının göze çarptığını, dolayısıyla da madde kullanımının bu hastalarda zarar verici, tehdit edici, saldırgan davranışları tetikliyor olabileceğini ileri sürmüşlerdir (206, 209, 210, 211). Amerika’da cezaevlerinde yapılan çalışmalarda ek tanı oranlarının yüksekliği de bu iddiaları destekler niteliktedir(7). Dolayısıyla 39 komorbid hastalarda yüksek tedavi masraflarına hukuk sistemine ait yüksek masrafların da ekleniyor olması, bu hastalarda şiddet riskinin önceden belirlenmesinde, eşlik eden alkol ve madde kullanımının da sorgulanması gereğine işaret eder (212). Hukuk sistemi masrafları, sivil ve kriminal mahkeme masraflarını, avukat ve polis departmanı ücretlerini içermektedir (213). Araştırmacıların kaydettikleri madde kullanımı ile artış gösteren şiddet davranışları; başkalarına zarar verme amaçlı verbal ve non-verbal tehditleri, fiziksel saldırıları, silah kullanımını ve çevredeki nesne ve eşyalara zarar vermeyi kapsamaktadır (206). Artmış şiddet ve rahatsız edici davranış riski, yalnız klinik ve toplum-bazlı sayısız çalışma ile değil (214, 215), ayrıca epidemiyolojik çalışmalarla da doğrulanmıştır (216, 217). Steadman ve arkadaşlarına göre (1998) madde kullanım bozukluğu şizofren hastalarda şiddet için en önemli risk faktörüdür (218). Seçilmiş bazı şizofren örneklerde elde edilen veriler göstermektedir ki, komorbid alkol kullanım bozukluğu tanısı bulunan hastalar, alkolik olmayan şizofrenlere oranla iki kat daha fazla şiddet suçu işleme eğilimindedirler(205, 211, 216). Danimarka’da Hodgin tarafından yürütülen bir çalışmada (1996) major mental bozukluğu bulunan 3130 erkek hastanın 2.4-4.5 kat daha fazla şiddet içeren suç işledikleri, bunlardan ayrıca alkol kullanan 1731’inin ise 4.26.7 kat daha fazla suç işlediği saptanmıştır (219). Yenilik ve heyecan arayışı, antisosyal kişilik özellikleri, impulsivite şizofren hastalarda madde kullanım riskinin artışından sorumlu tutulmaktadır(153, 220, 221). Dervaux ve arkadaşları (2001) 100 şizofren hastada Barret İmpulsivite Skalası’nı uygulamışlar ve yaşamboyu madde kullanım bozukluğu bulunan şizofrenlerin daha impulsif ve daha yoğun heyecan arayışında olduklarını, ölçekte daha yüksek skorlar elde ettiklerini ortaya koymuşlardır (222). Mueser ve arkadaşları 2000’de yayınlanan bir çalışmalarında yatarak tedavi edilmiş 325 şizofren hastada davranım bozukluğu ve antisosyal kişilik bozukluğu belirtilerinin ve cezaevinde geçirilen gün sayısının güçlü bir biçimde yaşam boyu alkol, esrar ve kokain kullanım bozuklukları ile ilişkili olduğuna dair bulgularını kaydetmişler, davranım ve antisosyal kişilik bozukluğunun şizofren popülasyon için madde kullanımı açısından sensitif belirleyiciler olabileceğini göstermişlerdir (95). Birkaç çalışma antisosyal kişilik bozukluğunun aynı zamanda şizofrenlerin madde kullanım şiddetini de arttırdığını ve daha yüksek dozda madde kullanımına yol açtığını göstermiştir(136, 137, 153, 223). Bu hastalarda en sık gözlenen antisosyal kişilik özellikleri ise kanunlarla belirlenmiş toplumsal normlara uymama (%28), kendi ya da başkalarının güvenliğine ısrarlı bir biçimde uyumsuzluk (%25.5) ve tekrarlayan kavga ve saldırılarla ortaya konan irritabilite ve agresivitedir (%17.2). En nadir 40 belirtiler ise ebeveynlik işlevini yürütememek (%3.7), bir yıldan fazla tek eşli kalamamak (% 4.9) ve yaptıklarından pişmanlık duymamaktır (%9.2) (95). Tutuklanma öyküsü olup az sayıda antisosyal kişilik belirtisi taşıyan hastalardan 48 yaş ve üstü ile 35 yaş ve altı bireylerin, 35-48 yaş arası hastalara oranla alkol kullanım bozukluğunun olması daha muhtemel bulunmuştur (95). Aile desteğinin varlığının da komorbid hastaları kanunsuz eylemlerden ve böyle eylemlerin sonuçlarından koruduğu söylenebilir ( 95, 138). Sık alkol ya da madde intoksikasyonu yaşıyor olmanın da, şiddet davranışı ve kriminalite için bir etken olabileceği, ancak bunun tek başına bir açıklama olarak getirilemeyeceği bildirilmektedir(217, 224). F-Komorbid Hastalarda Suisid Şizofreni ve şizoaffektif bozukluk tanısı almış hastaların %40’lık bir dilimi yaşamlarının herhangi bir döneminde intihar girişiminde bulunmakta, yaklaşık olarak %10’u ise intihar nedeniyle hayatını kaybetmektedir (225). Epidemiyolojik çalışmalar göstermiştir ki suisid için en riskli dönem şizofreninin erken dönemleridir(226). Madde kullanım bozuklukları da, suisid girişimlerinin önemli bir oranı için risk faktörü olarak vurgulanmış; çalışmalarda yineleyen bir biçimde, primer madde kullanım bozukluğu bulunan bireylerin suisid sonucu ölüm oranlarının yüksek olduğu saptanmıştır(79, 227). Madde kötüye kullanımının, suisid fikri ve girişimi kadar tamamlanmış süisid ile de ilişkili olduğu öne sürülmüştür ( 227, 228, 229). Genel popülasyonda gerçekleştirilen çalışmalar, madde kullanımının özellikle genç bireylerde artmış suisid riski ile ilişkili olduğuna dikkati çekmektedir. Psikotik bozuklukların erken döneminin, madde kullanımı açısından yüksek riskli bir zaman dilimi olduğu hatırlanacak olursa, madde kötüye kullanımının yeni başlayan psikotik durumlarda artmış suisidalite için bir risk faktörü oluşturup oluşturmadığının araştırılması gereği doğmaktadır (230). Geçmişte veya şimdi alkol-madde kullanım öyküsü, zaten artmış bir suisid oranından bahsedilen şizofrenik hastalarda bu riski %60’tan fazla arttırmakta; bu da suisidi önlemek amacıyla hastaneye yatış sayısının artmasına yol açmaktadır(230). Şizofreni ve madde kötüye kullanımının intihar için birbirinden bağımsız risk faktörleri mi oldukları, yoksa madde kullanımının zaten yatkınlığı bulunan şizofren hastaların intihar düşüncesini eyleme dönüştürmelerini mi kolaylaştırdığı bilinmemektedir (11). Madde kullanımı bulunan şizofrenlerin, daha fazla depresif semptomatoloji ve suisid eğilimi 41 sergiledikleri (155); özellikle kokain kullanan şizofren hastaların major depresyon (9) ve suisid fikri (231) açısından daha da riskli gruplar oluşturdukları bilinmektedir. Gut-Fayand ve arkadaşları (2001) 50 şizofrenik hasta ile yaptıkları çalışmada madde kullanan hastaların Barrett impulsivite ölçeğinde daha yüksek skorlar sergilediklerini ve çok daha sık intihar girişiminde bulunduklarını bildirmişlerdir (220). Yine bir başka çalışmada, çifte tanılı hastaların kasıtlı olarak kendilerine zarar verme risklerinin ve self-destrüktif davranışlarının, saf şizofren hastalara kıyasla artmış olduğunu bildirmişlerdir(1, 62). Bu davranışlar arasında yüksek doz ilaç alımı, bileklerini kesme, ası girişimi ve boğulma ön planda saptanmıştır(1). İlk başvuruda bulunan şizofren hastalar üzerinde yapılan ve suisidalite ile madde kullanım bozukluğu ilişkisinin araştırıldığı çalışmalarda, vakaların 1/4’ünden fazlasında parasuisidal öyküye rastlanmış; suisidalitenin en güçlü prediktörünün madde kullanım bozukluğu öyküsü olduğu dile getirilmiştir (232). Bazı makalelerde madde kullanım bozukluğu intihar için bağımsız bir risk faktörü olarak tanımlanmıştır (233). Yine Fransa’da bir psikiyatri kliniğinde prospektif bir çalışma ile değerlendirilen 3460 şizofren hastada madde kullanım bozukluğu öyküsü suisidin en güçlü “bağımsız” prediktörü olarak belirlenmiş ve madde kullanan şizofrenik bireylerde kullanmayanlara göre, üç yıllık izlem döneminin sonunda, intihar nedeniyle iki kat fazla ölüm oranı saptanmıştır (234). Bazı çalışmalarda ise böyle bir ilişkiye dair kanıt elde edilememiştir (235). Öte yandan Verdoux ve arkadaşları (1999) çalışmalarında, madde kullanımı ve suisidalite arasındaki ilişkinin diagnostik kategoriden bağımsız olduğunu, parasuisid riskinin çoğul madde kullanımı bulunan hastalarda sadece esrar kullanan vakalardan daha yüksek olup, bu hastalarda madde kötüye kullanımı ve artmış özkıyım arasındaki ilişkinin nonspesifik olduğunu ve genel toplumla benzerlik bulunduğunu iddia etmişlerdir (232). Madde kötüye kullanımı ile artmış özkıyım arasındaki nedensellik, madde kötüye kullanımının şiddeti ve artmış suisidalite arasındaki doza bağımlı ilişkinin varlığı ile açıklanmıştır. Eğer nedensel bir ilişkiden bahsedilirse, parasuisidin madde kullanım bozukluğuna atfedilen maksimum oranı % 30’dur(232). Heila (1997) ve Soyka (2000) alkol bağımlılığını şizofrenide özkıyım için risk faktörü olarak bulmuştur (217, 236). İlginç bir biçimde sigara kullanımı da suisidalite riski için prediktör olarak bulunmuştur (230). Madde kullanım bozuklukları, intihar girişiminde veya tekrarlayan girişimlerde bulunan bireylerle yalnızca suisid fikri bulunanları ayırt etmede önem taşımaktadır(Grilo, Gould, ). Örneğin madde kullanım öyküsü olan genç erkek şizofrenler, intihar fikri ve girişimine yatkındır(114, 237). Madde kullanan bireylerde suisid sonucu mortalite oranlarının yüksek olması, dual tanılı hastaların tedavisinde uzun süreli iyileşmeyi sağlamada depresyona 42 yönelmenin gerektiğini açıkça ortaya koymaktadır (11). Klozapin tedavisinin komorbid hastalarda intihar riskini azalttığına dair yayınlar vardır (230). G-Komorbidite ve İlaç Yan Etkileri Tardiv diskinezi, prevalansı %10 ile % 50 arasında değişen, yatkınlığı olan bireylerde, antipsikotiklerin uzun süreli kullanımına bağlı olarak ilaç kullanmayı sürdürürken veya ilacın kesilmesinden kısa bir süre sonra ortaya çıkan, istemsiz hiperkinetik hareketlerle belirli bir sendromdur. Antipsikotik ilaç kullanımında bazal ganglionlardaki dopamin reseptörlerinin süregiden blokajı (hipoaktivite), önce reseptör aktivitesinin azalmasına, daha sonra ise bu blokajı aşabilmek için aşırı duyarlı hale gelen (süpersensitivite) ya da sayıca artan (upregulasyon) reseptörlerin aktivite artışına (hiperaktivite) yol açar. Başlangıçtaki hipoaktivite parkinsonizm belirtilerini ortaya çıkarırken, hiperaktivitenin de geç diskinezideki istem dışı hareketlere neden olduğu kabul edilmektedir (238). Birkaç bildiride eş zamanlı alkol ve madde kötüye kullanımının artmış tardiv diskinezi riski ile ilişkili olduğu ifade edilmektedir (96, 239, 240). Alkolün esansiyel tremor gibi bazı hareket bozuklukları üzerine inhibitör etkisinin bulunduğu bilinmekle birlikte, bazı otörler alkolü hiperkinetik hareket bozukluklarının bir kısmında (kore, tremor, orolingual diskinezi, parkinsonizm, myoklonus,vs.) presipite edici veya şiddetlendirici faktör olarak tanımlamaktadırlar. Antidopaminerjik etkileri bulunan alkol, hareket bozukluklarının patogenezinde antipsikotik ajanlarla sinerjistik etkiye sahiptir (241). Alkol toksisitesi, striatal kolinerjik nöronlara lokalize olmadığı halde, alkol çekilmesi, nöronal kalsiyum akımına yol açarak nöronal destrüksiyona, anatomik hasara ve geriye dönüşümsüz diskinezilere neden olur (242). NMDA’nın glutamatla aktivasyonu, tiamin yetersizliği bulunan alkoliklerde hücre içine kalsiyum girişini arttırır. Böylece NMDA toksisitesi ve özellikle serebellum ve striatumda bu mekanizmaya dahil olan nitrik oksit, alkolün beyindeki tesirlerinin potansiyel mekanizmalarıdır. Madde kullanım bozukluğu bulunan bireylerde, antipsikotik kaynaklı artmış tardiv diskinezi insidansının, kullanılan madde tarafından tetiklenen NMDA veya NOS aracılı toksisiteye bağlı olabileceği ileri sürülmektedir. Kokain, dopaminin presinaptik salınımını stimüle edip, presinaptik geri alımını bloke ederken; D-amfetamin, premaline ve metil fenidat dopamin salınımını stimüle ederek hiperkinetik hareket bozukluklarına katkıda bulunmaktadır. Metadon, toluen, barbitüratlar ve benzodiazepinlerin de hareket bozukluklarına yol açma potansiyellerinin bulunduğu bildirilmiştir(241). Literatürde tardiv diskinezi ile şizofrenide alkol-madde kullanımının ilişkisini destekleyen çok sayıda çalışma bulunmaktadır (96, 240, 243). Swofford şimdiki madde 43 kullanımının (2000) AIMS skorlarında artışla sonuçlandığını bildirirken (244), başka çalışmalar da alkol ve madde kötüye kullanımını tardiv diskinezinin prediktif faktörleri arasında saymaktadır. Bununla birlikte tardiv diskinezi insidansı açısından madde kullananlar ve kullanmayanlar arasında hiçbir fark saptamayan çalışmalar da vardır ( 183, 245). Öznel rahatsızlık ve sıkıntı hissinin eşlik ettiği motor huzursuzluk durumu olarak tanımlanan akatizi, nöroleptik tedavinin başlamasından ya da doz arttırılmasından veyahut EPS belirtilerinin tedavisinde kullanılan ilaçların azaltılmasından sonraki ilk dört hafta içinde ortaya çıkar(246). Komorbid hastalar ele alındığında, akatizinin bağımlılık indeksleri ile anlamlı olarak ilişkili olduğuna ve bağımlılık paternleri daha belirgin olan hastaların daha şiddetli akatizi sergilediğine dair bildiriler göze çarpmaktadır (243). Duke ve arkadaşları (1994) alkol kullanımı bulunan hastalarda ortalama akatizi skorlarında anlamlı olmasa da yükseklik saptamışlardır (243). Problemli alkol kullanımının yüksek akatizi düzeyleri ile ilişkili olduğuna dair bulgular elde edilmiştir (143). Ayrıca alkolün akatizinin yol açtığı sıkıntı ve psişik huzursuzluğun azaltılması amacıyla kullanılıyor olabileceği de olası bir açıklamadır (243). Benzer şekilde, kaudat nükleus içindeki dopaminerjik reseptörlerin nöroleptiklerin etkisiyle bloke olması ve kaudat nükleustan substantia nigra ve bazal ganglionlara kadar dopamin girişinin azalması sonucu ortaya çıkan; tremor, kas rijiditesi ve bradikinezi gibi bulgularla giden parkinsonizm de yaşam boyu alkol kullanımı ile şiddetlenebilir (247). Diğer yandan alkol-madde kullanımı ile ekstrapiramidal yan etkiler arasında ilişki kuramayan çalışmalar da vardır (143, 172). Şu da olasıdır ki, disfori gibi sübjektif yan etkiler veya antikolinerjik yan etkiler madde kullanımının daha güçlü prediktörleri olabilir (143). H-Komorbidite ve Tıbbi Problemler: Şizofreni genel topluma kıyasla artmış mortalite ile bağlantılı olup komorbid madde kullanımı bu mortaliteye anlamlı katkıda bulunuyor görünmektedir(225). Şizofren hastalarda doğal nedenlerle ölümlerde gözlenen artışın en sık nedenleri, kardiovasküler ve respiratuar hastalıklar olup her ikisi de sigara ile ilişkilidir (226). Bilindiği gibi, tütün kullanımı ciddi boyutlarda morbidite ve mortaliteye neden olan major bir toplum sağlığı sorunudur (83). Sigara kullanan şizofrenlerin akciğer kanseri gibi hastalıklar açısından yüksek risk altında olduklarını unutmamak gerekmektedir (10). Son dönemde de ortaya konan odur ki, şizofren hastalar sigara ile ilişkili kanserlere genel toplumdan çok daha yüksek oranlarda yakalanmaktadırlar ve bu, şizofrenik hastaların yüksek tütün kullanım prevalansından 44 kaynaklanmaktadır (4). Bu riskin, özellikle ağır içicilerde ve sigaradaki yüksek katran oranları ile artmakta olduğu akıldan çıkarılmamalıdır (226). Sigaranın yol açabileceği başlıca hastalıklar; Kalp damarlarında tıkanıklık, bronşların daralması ve buna bağlı çeşitli akciğer hastalıkları, beyin damarlarında tıkanıklık ve buna bağlı felçler, bacak ve ayak damarlarında tıkanmalar ile akciğer ve mesane kanseri olarak özetlenebilir (248). Alkolün yoğun kullanımının da pek çok bedensel hastalığa yol açtığı bilinmektedir (20): Sindirim sistemi hastalıkları ve emilim bozuklukları (Mallory-Weis Sendromu, özefagus varisleri, alkolik siroz, gastrik ülser, akut pankreatit, pellegra, beriberi, B2, B12 , folik asit eksikliği gibi), kalp damar sistemi bozuklukları (alkolik kardiyomyopati, aritmiler, kan basıncı yükselmesi, iskemik kalp hastalığı, serebrovasküler kanamalar gibi), endokrin ve üreme sistemlerine ait bozukluklar (yalancı Cushing sendromu, diabet benzeri bulgular, hiperaldesteronemi, erkeklerde impotans, testiküler atrofi, jinekomasti, feminizasyon, kadınlarda ovaryan yetmezlik, cinsel işlev bozuklukları gibi), kas-iskelet sistemi bozuklukları (alkolik myopati, osteoporoz, kırık gelişimi gibi), kan hastalıkları ( megaloblastik anemi, pıhtılaşma faktörü yetmezlikleri gibi), immün sistem bozuklukları ve kanser (lökosit fonksiyon bozuklukları, tüberküloz, viral enfeksiyonlar, otoimmün bozukluklar, özefagus, karaciğer, rektum, kolon, pankreas, nazofarinks, larinks kanserleri gibi). Degenhardt (2001) madde kullanımının fiziksel zararlarının önemine dikkat çekmiştir (45). Esrar kullanıcıları da tıbbi hastalıklar bakımından risk altındadırlar. Sigaranın komplikasyonlarına benzer şekilde kronik öksürük, farenjit, larenjit, rinit, bronşit, allerjik reaksiyonlar, kronik obstrüktif akciğer hastalıkları, pulmoner neoplazmların dışında esrar kullanıcılarının artmış ağız ve göğüs kanserleri ile karşı karşıya kalma oranlarına dair deliller vardır (45). Kardiovasküler sistem bozuklukları bulunan kişiler esrarın kalp hızı ve kan basıncı üzerindeki etkilerini tolere edemeyebilirler (17, 248). Şizofrenide özellikle kadın hastalarda, madde kötüye kullanımı ile artmış tıbbi hastalık arasında bağlantı bulunmuştur. Cinsel yolla bulaşan hastalıklar açısından da bu hastaların risk altında oldukları söylenebilir. Şizofreni gibi ruhsal hastalığı bulunan bireylerde, HIV prevalansına yönelik çalışmalar, %4-%23 arasında seropozitiflikden bahsetmektedir. IV maddelerin kullanımı HIV için önemli bir risk faktörüdür ve komorbid hastalarda artmış HIV prevalansından bahsedilmektedir. Dual tanılı hastalarda çok sayıda tıbbi problem ise madde kullanımı ile bağlantılı yoksulluk ve evsizlikten kaynaklanmaktadır (15, 67). 45 I-Komorbidite ve Hastalık Başlangıcı: Teorik olarak komorbid durumlarda hastalıkların başlangıç yaşlarının belirlenmesi belli nedenlerle değer taşımaktadır. İlk olarak, bozukluklardan birinin varlığı diğer bozuklukların ortaya çıkması için nonspesifik bir risk faktörüdür. Bu durumda ilk hastalığın gelişiminden sonra ikinci bir hastalığın gelişme riski artabilmektedir; dolayısıyla erken başlangıç, ikinci bozukluğun ortaya çıkışı için gerekli süreyi yaratmış olur. Bir diğer olasılık ise, erken başlangıç ve komorbiditeden sorumlu psikiyatrik tabloya yatkınlığın mevcut olabileceğidir. Yatkın bireylerde, psikotik epizodu tetikleyecek presipite edici stresörlerin sayısı ve şiddeti de daha düşük olacaktır; bu da daha erken bir başlangıç ile sonuçlanacaktır (249). Madde kullanım bozukluğu, hastalığın başlamasından önce ortaya çıktığı takdirde presipitan etken olarak düşünülebilir. Örneğin stimülanlar ve esrar gibi bazı maddelerin, biyolojik olarak yatkın bireylerde dopaminerjik değişiklik yaratarak şizofreni başlangıç yaşını aşağı çektiğine dair deliller mevcuttur (11, 14, 56, 107). Cleghorn ve arkadaşlarının (1991) madde kullanan hastalarda şizofreni belirtilerinin daha genç yaşta başladığını ortaya koymaları bu olasılıkla uyumludur (154). De Quardo (1994) başka araştırmalarla benzer biçimde, madde kullanan şizofrenlerin hastaneye ilk yatış yaşlarının da erken olduğunu belirtmiştir (76). Diğer yandan madde kötüye kullanımı hastalık başlangıcını takiben ortaya çıktığında, selfmedikasyon amacıyla kullanılmaya girişildiği düşünülebilir ve bu nedenle ilk psikotik epizoddaki kişilerde semptomların erken başlaması, madde kullanımı için risk oluşturabilir (53, 71). Duke ve arkadaşları(1994) alkol kullanan hastalarda şizofrenin başlangıç yaşının anlamlı olarak daha geç olduğunu, daha kısa hastalık sürecinin fiziksel ve psikolojik bağımlılık şiddeti ile ilişkili olduğunu saptamışlar ve alkolün psikotik sürecin erken evrelerini maskelemiş olabileceğini, dolayısıyla kayıtlara geçen başlangıç yaşının daha geç, hastalık süresinin ise daha kısa olmasına yol açtığını, alkolün şizofreninin erken evrelerinde bir başa çıkma stratejisi olarak kullanıldığını ileri sürmüşlerdir. Yine de alkolün şizofreninin erken belirtilerinden kişileri koruyor olma ihtimalini inkar edemedikleri gibi, alkolün şizofreniye yatkınlığı arttırıcı rol oynuyor olabileceğini de dışlayamamışlardır (243). Madde kullanım bozukluğu ve psikotik belirtilerin başlangıcı arasındaki ilişkiye dair net sonuçlar veren çalışmalar yok denecek kadar azdır. Hambrecht ve Hafner (2000) ilk psikotik atağını yaşayan 232 şizofren hastada, şizofrenik belirtilerle alkol, madde kullanımının başlangıç ve gidişini incelemişler ve erken semptom başlangıcının risk faktörü olduğunu; alkol ve madde kötüye kullanımının ilk pozitif belirtilerden ortalama beş yıl önce başladığını, alkol kötüye kullanımı ilk hastalık belirtisini takip ederken, %34.6 hastada madde kötüye 46 kullanımının ilk şizofrenik belirtiyle beraber ortaya çıkma eğilimi taşıdığını, komorbid hastaların yalnız %27.5’inde madde kullanımının şizofreniyi presipite ettiğini, %37.9 hastada ise ilk semptomu izlediğini ortaya koymuşlardır. Özetle, her 10 komorbid hastadan 3’ü, alkol veya yasa dışı madde kullanımına şizofreninin ilk belirtilerinin ortaya çıkışından önce; kalanı ise ya aynı dönemde ya da ilk belirtilerden sonra başlamaktadır (62). Caspari ve arkadaşları (1999) 468 şizofrenik hastayı analiz etmişler ve madde kullanımının psikotik belirtilerin başlangıcından yaklaşık beş yıl kadar öncesine dayanabildiğini bildirmişlerdir (250). Uzun ve arkadaşları (2003) sigara içicilerinin %65’inin psikiyatrik tablo başlamadan önce sigara kullanmaya başladıklarını göstermişlerdir (83). Addington & Addington (1998) şu an madde kullanan, geçmişte madde kullanımı bulunan ve hiç madde kullanmamış hastaları inceledikleri çalışmalarında, geçmişte madde kullanımı öyküsü olan hastalarda şizofreni başlangıç yaşının çok erken olduğunu tespit etmiş ve bu grupta ilk psikotik atağın madde ve/veya alkol kullanımı ile alevlenmiş olabileceği ya da erken başlangıcın madde kullanımı için risk faktörü oluşturabileceği ihtimalleri üzerinde durmuşlardır (14). Komorbid bireylerden oluşan örneklerin %50’sinin, hastalığın erken döneminde en az bir kez madde kullanımına bağlı psikotik bozukluk tanısı almış olabileceği; sonuç olarak bir sonraki başvuruya dek şizofreni tedavisinden mahrum kalacağı, tedavideki gecikmenin remisyona ulaşma süresi ve remisyon düzeyi ile ilişkisi ve ilk psikotik atağında karşılaşılan hastalarda profilaktik farmakoterapinin relaps oranlarını azaltma potansiyelinin bulunduğu göz önünde bulundurulduğunda, maddeye bağlı psikotik bozukluk tanısı dışlanamasa bile madde kullanımı bulunan hastalar rutin olarak değerlendirilmeli ve acilen tedaviye başlanmalıdır (14). 47 Tanı ve Değerlendirme Şizofrenik bireylerde, özellikle genç gruplardaki yüksek madde kullanım prevalansı göz önünde bulundurulduğunda, sistematik inceleme her hastaya uygulanmalıdır. Kognitif yetersizlik veya içgörü yokluğu, şizofreninin kişilerarası işlevsellik üzerine olumsuz etkisi, klinisyenlerin yetersiz şüpheleri, hastaların negatif tepkilerinden korkma ve bazı hastaların sıkıntı duyarak bilgi vermek istememesi gibi nedenlerle bu uygulama atlanmakta; bu da, yetersiz ve etkinliği düşük bir tedaviye yol açmaktadır. Şizofren hastalarda madde kullanımını değerlendirirken karşılaşılan bir başka zorluk, madde kullanımının hastanın işlevselliğine negatif etkilerinin belirlenmesidir. Madde kötüye kullanımının prezentasyonu sıklıkla anksiyete, uykusuzluk, disfori, huzursuzluk gibi nonspesifik belirtilerle olabileceği gibi, paranoya, hallüsinasyon gibi psikotik bir semptom şeklinde de kendini gösterebilir (15). İyi bir değerlendirme öncelikle cezalandırıcı bir tepkinin (örneğin servisten uzaklaştırma, istenmeyen tedavi prosedürleri, ayaktan tedavi haklarını yitirme gibi) oluşmayacağına, madde kullanımı ile ilgili bilgilerin kesinlikle tanısal ve terapötik amaçlarla alındığına ve yasal veya finansal yansımalarının olmayacağına dair hastaya güvence verilmesi ile mümkün olabilir. Hasta ile görüşme esnasında olabildiğince yüksek madde tüketim tahminleri gündeme getirilmeli, öykü alınırken madde kullanımının sorgulandığı aşamada, olayların geri çağırmaya yardımcı olması için kullanıldığı “timeline follow-back” metodundan faydalanılmalıdır (15). Şizofrenide madde kulanımını değerlendirirken en sık kullanılan metodlar hastane kayıtları, yapılandırılmış klinik görüşmeler, self-bildiri skalaları, biyokimyasal analizler ve tedavi ekibinin bildirileridir (11). Yapılandırılmış klinik görüşmeler standardize ve net bir yaklaşımla bilgi topladığından güvenilir olup, zaman alıcı olduklarından uygulayıcıların geniş ve özel bir eğitimden geçmelerini gerektirmektedir. Ancak bazı çalışmaların bulgularına göre, şizofren hastalarla yapılmış yapılandırılmış görüşmeler de, klinisyenlerce longitudinal olarak gözlenen problematik alkol kullanımını ortaya koymakta yetersiz kalmıştır (11). İdrarda madde incelemesi değerli bir tanı aracıdır. Psikotik bozukluk ile başvuran veya semptomları alevlenen hastalardan rutin olarak idrar alınması gerekmektedir (özellikle hasta 40 yaşın altında ise ). İdrar örnekleri özellikle de 48saat içinde alınan ana maddeyi ya da o maddenin bir veya daha fazla sayıda metabolitini gösterir. Nikotin hızla kotinine metabolize olur ve bu metabolitin yarılanma ömrü serumda ve tükrükte yaklaşık olarak 15 saattir. Regüler/orta derecede sigara kullanıcıları tükrük tiyosiyanatı ile daha uzun süre tespit edilebilir (yarılanma ömrü 9,5 gün). Saç örnekleri, madde açısından analiz edilip haftalarca 48 öncesindeki madde kullanımı hakkında geçmişe dönük bilgi verebilir. Bu yöntemle hasta tarafından açıklanmayan madde kullanımı saptanabilir olmakla birlikte çoğu bölgede saç analizi bir araştırma prosedürü olmaktan öteye gidememiştir. Diğer bir strateji nefes analizini (alkol ve sigara içenlerde CO için) içerir (15, 251). Kollateral bildirilerin ve biyokimyasal incelemelerin kullanımı da bir başka yöntemdir. Biyokimyasal madde incelemesinin varlığı self-bildirimin doğruluğunu arttırır. Hasta ile sık kontaktta bulunan hasta yakını ve tedavi ekibi üyelerine ait bildirilerin, kesin bilgi kaynaklarını oluşturabilecekleri önerilmiştir. Yine de pratikte ne biyokimyasal incelemeler, ne de kollateral bildiriler hastanın self-bildirilerinin kesinliğine katkıda bulunmamaktadır (15, 252). Öte yandan standart alkol değerlendirme araçları primer alkolikler için geçerliliğe sahip iken dual tanılı hastalarda böyle değildir. Michigan Alkolizm Tarama Testi (MAST), psikiyatrik hastalarda yaygın bir biçimde kullanılmış olup primer alkoliklerde oldukça geçerli ve güvenilir iken, psikiyatrik hastalarda iyi bir sensitivitesinin (%88-98), ancak zayıf spesifitesinin (%36-89) bulunduğu, gerçekliğinin kabul edilemeyecek derecede düşük olduğu bildirilmektedir (8). Toland ve Moss (1989), MAST’ın alkolik ve nonalkolik şizofrenik hastaları ayırtetmekte yetersiz kaldığını bulmuşlardır; alkolik grup, MAST’ta daha yüksek skorlar elde etmekle birlikte bu fark istatistiksel olarak anlam taşımamıştır (253). Yanlış pozitiflikler bazı spesifik itemlerin karışıklığına atfedilmiştir (örneğin hallüsinasyonların ve hospitalizasyonların ağır içiciliğe mi yoksa şizofreniye mi bağlı olduğunun ayırtedilememesi gibi). Ayrıca bu araç geçmiş ve şimdiki alkol kullanım problemlerini ayırtedememektedir (8). Drake ve arkadaşları (1990) standart değerlendirme araçlarının şizofren hastalara uygun bir biçimde modifiye edilmeleri gerektiğini savunmuşlardır (8). Eğitimli hasta idarecileri, güvenilir ve geçerliliği olan değerlendirmeler yapabilmektedirler ve daha sensitif ve en az yapılandırılmış görüşmelerle elde edilenler kadar spesifik tanılara varabilmektedirler. Hasta idarecilerinin davranışsal gözlemlerini, topladıkları kollateral bilgilerle sentez etmeleri ideal olanıdır (8). Madde kullanımının değerlendirilmesinin en ideal yolu çoğul bilgi kaynaklarını değerlendirmektir (klinik kayıtlar, hastalar, tedavi ekibi üyeleri ve hasta yakınları gibi) (8). Tanısal Belirsizlik Potansiyeli: Akut veya kronik madde kullanım bozukluğu ya da yoksunluğu, bazı şizofreni benzeri semptomlarından bazılarının aynına yol açabilmektedir. Bu nedenle şizofreni tanısı koyarken hasta, madde kullanımının akut etkilerini ve çekilme belirtilerini dışlamak amacıyla psikoaktif madde kullanımı açısından sorgulanmalıdır. Eğer 49 madde kullanımı geçmişte vuku bulmuş ise ve madde kullanımı yokluğunda şizofrenik semptomatoloji gözleniyor ise şizofreni tanısı rahatça konabilir. Madde kullanan bir kişi psikotik belirtiler gösteriyorsa, “şizofreni ve madde kullanımı”nın akut belirtileri ile “madde kullanımına bağlı psikotik bozukluk”un akut belirtilerini ayırt etmek gerekmektedir. Ayırdetme primer olarak maddenin çekilme belirtilerinin ortadan kalkmasından sonra yapılır. Örneğin stimülanlara bağlı psikotik bozuklukta psikotik belirtiler genellikle stimülanların kesilmesinden sonra günler ya da haftalar içinde sona erer. Benzer şekilde marijuana da, günler ya da en çok birkaç hafta içinde düzelen geçici bir psikotik tabloya yol açabilir. Maddenin indüklediği psikotik tablo normal şartlarda antipsikotik tedavinin idamesini gerektirmez (15, 158). Yine de akıldan çıkarılmaması gereken nokta, maddeye bağlı psikotik bozukluk geçiren bazı bireylerin bir sonraki epizodda daha kötü seyir gösterme ihtimallerinin bulunduğudur. Medikasyona yanıtsızlık madde kullanımının potansiyel rolünü sorgulamamızı sağlamaktadır. Tedaviye yanıt vermeyen komorbid hastalar ya ilaçlarını almıyorlar ya da kullandıkları madde, ilacı etkisiz kılıyordur. Farmakoterapiyi değiştirmeden önce tedavi uyumunu gözden geçirdikten ve başka maddelerin alınmadığına kanaat getirdikten sonra belirtilerin düzelip düzelmediğine karar vermek önemlidir (15). 50 Tedavi A-Psikososyal Tedaviler Şizofreni hastalarının bir çoğunun tedavi edildiği sağlık merkezlerinde, psikiyatrik sorunlar ve madde kullanım bozukluklarına ait problemler farklı servisler tarafından tedavi edilmektedir. Şizofren hastaların farklı tedavi birimlerinden yardım almakta yaşadıkları güçlük, klasik madde kullanım bozukluğu ve psikiyatrik programları bulunan servislerin bu hastalarla ilgilenmede gönülsüz olmaları ile birleştiğinde ortaya ciddi sorunlar çıkmaktadır. Çok yönlü, uzun süreli ve esnek tedavi ideal olanıdır (8, 11, 57). Tedavi öncelikli olarak esneklik gerektirmektedir; bu da tedaviye hastanın en önemli problem olarak gördüğü maddeleri bırakmaktan başlaması ve diğer maddelerin alımını azaltması anlamına gelmektedir. Nikotin kullanımı en büyük problem olmasa da sıklıkla başlangıç hedefi olarak seçilmektedir; klinik deneyimler kademeli ve programlı sigara azaltımının komorbid popülasyonlarda daha cazip ve başarılı bir yöntem olduğunu ortaya koymaktadır. Şizofren hastalarda da genel popülasyonda olduğu gibi madde kullanımının kontrolü birkaç girişimin sonucunda gerçekleşmektedir (genel toplumda 5; şizofren popülasyonda >5 bırakma girişimi). Dolayısıyla klinik servisler bu gerçeğin farkına vararak orta derecede bir başarıyı bile ödüllendirmelidirler (15, 148). Motivasyon arttırma yöntemi, hastaların madde kullanımının yarar ve zararlarını değerlendirmelerine ve madde kullanımı ile yaşam amaçları arasındaki uyumsuzluğu farketmelerine, madde kullanım kontrollerini ve semptomlarını idare edebilme becerisini geliştirme konusunda cesaretlenmelerine yardımcı olur. Aslında akut epizodlar madde kullanımının negatif etkilerine güçlü bir angajman fırsatı sağlamakta, öte yandan mali ve fiziksel tesirler de diğer motivasyon kaynaklarını oluşturmaktadırlar. Dual tanılı hastaların etkin tedavisi için gündeme getirilen gereksinimlerin en önemlisi, psikiyatrik bozukluk ve madde kullanım bozukluğuna yönelik yaklaşımları biraraya getiren özel bir programın gerektiğidir (8, 90). Bununla ilgili ilk bildirilerden biri olan ve dual tanılı 11 hastayı üç aylık bir tedavi programında inceleyen Kofoed ve arkadaşlarına ait çalışmada (1986), yatış süresinin kısaldığı ancak abstinansın izlem esnasında sürdürülemediği bulunmuştur (254). İkinci bir gereksinim ise madde kullanımının dikkatli değerlendirilmesidir (57, 90). Bir tedavinin etkin olabilmesi için tedavi programının hem madde kullanım paternleri, hem de psikiyatrik durum açısından bireysel farklılıkları göz önünde bulundurması gerekmektedir. Hastalar, kullanılan maddenin cinsi, kullanım nedenleri ve kullanım dereceleri açısından birbirinden farklılıklar gösterebilmektedir (11). 51 Primer madde kullanıcıları için gelecek vaadeden en önemli tekniklerden biri relaps önleme tekniğidir (255). Bu, bilişsel-davranışsal bir yaklaşım olup hastalara, riskli durumlardan kaçınmaları; sosyal baskılarla, acil durumlarla ve kaymaları önleme ile bilişsel başa çıkma becerilerini kullanmaları öğretilerek relapslar önlenmeye çalışılır. Bu yaklaşımın, belirgin kognitif yetersizliği olan hastalarda sınırlı uygulanabilirliğe sahip olduğu akılda tutulmalıdır (256). Şizofrenide madde kullanım tedavisi, psikososyal rehabilitasyon stratejileri ile entegre edilmelidir. Relaps önleme eğitimini yerleştirebilmek sosyal beceri eğitimi, davranışsal ve psikoedükasyonel aile terapisi ve toplum bazlı hasta yönetimi gibi psikososyal uygulamalarla gerçekleştirilebilir(257). Bu becerilerin kazandırılması ile amaçlanan, şizofren bireyin madde kullanmayan bireylerle de iletişim kurabilmelerine yardımcı olabilmektir. Benzer şekilde ebeveynin eleştirel yaklaşımını ve bunun yarattığı olumsuz tesirlerle başa çıkmaya çalışan hasta ile ailesinin ilişkilerini düzeltmeye odaklanan aile katılımlı yaklaşımlar dizayn edilebilir (11). Osher ve Kofoed (1989) dört aşamalı bir tedavi konsepti oluşturmuşlardır. Hasta öncelikle tedaviye angaje olmalıdır; bu aşama aylar hatta yıllar alabilir. Sonrasında birey uzun süreli abstinans-yönelimli tedaviyi kabul etmesi için ikna edilmelidir; bu da yavaş yavaş oluşacak bir süreçtir. Bu iki basamak gerçekleştirildikten sonra birey aktif tedavi için hazır hale gelmiştir ki bu da, hastaya ayık kalması için gerekli becerilerin öğretilmesini içerir. Son olarak hastaya relaps önleme becerileri öğretilmelidir. Son iki basamak çeşitli nonkonfrontasyonel öğeleri gerektirir: sosyal beceri eğitimi, problem çözebilme eğitimi ve Marlatt’ın relaps önleme programı (258). Evsizlik, işsizlik, yoksulluk, can sıkıntısı ve sosyal izolasyon gibi kronik hastaların maruz kaldığı olumsuz yaşam koşullarının düzeltilmesine çalışılmalı, mümkünse aile işin içine katılmalı, sosyal destek arttırılmalıdır. Uygun bir tedavi rejimi belirlenmeli, yoğun bir hasta idare sistemi ile sosyal ve tıbbi ihtiyaçlar koordine edilmelidir (11, 57, 145). Bond ve arkadaşlarının (1991) bir çalışmalarında bu hastalarda yaşam kalitesinin artması ile birlikte yatış sayı ve süresinin azaldığı bildirilmiştir (259). Özellikle ABD’de günümüz tedavi yaklaşımları üzerine belirgin etkiye sahip olan Adsız Alkolikler’in amaçladıkları; bireylerin yaşadığı izolasyon ve yalnızlık duygusunu kırmak, alkol ve madde bağımlılığı hususunda eğitim vermek, problemleri konusunda içgörü kazandırmak ve bu problemlerin potansiyel çözümlerini bulma yeteneği kazandırmak, düzelme ümidinin var olduğunu göstermek, temel sosyalizasyon becerilerini öğretmek, bu bireylerin boş vakitlerini verimli bir biçimde doldurmalarına yardımcı olmaktır. Tüm bu avantajlarına rağmen psikotik hastaların bir bölümünde uygun bir yaklaşım değildir. Bazı 52 psikotik hastalar yetersiz sosyal becerilere sahip olup görüşmelerden sosyal ipuçları çıkaramamaktadırlar, ek olarak AA’nın verdiği bazı klasik mesajlar şiddetli mental hastalığı olan bu bireylerde kafa karışıklığına yol açabilmektedir. Bazı klinisyenler özelleştirilmiş 12 basamaklı grupların bu hastalar için geliştirilmesini önermişler; diğerleri ise bu hastaları AA için hazırlamak ve gruplar esnasında hastalara eşlik etmek gerektiğini vurgulamışlardır (258, 260). Bununla birlikte davranışçı tedavi teknikleri alkol ve madde kullanıcılarına otokontrol becerilerini öğretmek amacıyla uygulanabilir görünmektedir.A-Sosyal baskılarla ve kişilerarası sorunlarla başa çıkmada güçlük yaşayan madde kullanıcıları için daha güçlü toplumsal beceriler, B-Relapsa neden olabilecek yüksek riskli durumlara odaklanan relaps önleme becerileri, C-Kişisel ve kişilerarası faktörleri belirlemede başa çıkma hünerleri (düşünceler, duygudurum, beklentiler, evlilik veya aile ilişkileri) ve bu becerileri güçlendirici problem çözme yetileri (260). Liberman ve arkadaşları (1985) sosyal ve bağımsız yaşam becerileri (SİLS) diye bilinen yapılandırılmış modülleri olan bir program oluşturmuşlar ve psikotik hastalara bu şekilde sosyal ve bağımsız yaşama yetilerini öğretmişlerdir. Bu program arkadaşlık kurabilme, iletişimi sürdürebilme, tedavi ve belirtileri tek başına idare edebilme gibi yetenekleri geliştirmelerini sağlamada sistematik davranışsal tekniklerin uygulanmasını içerir. Bu sayede program hastaları hayatlarını değerlendirebilir ve nerede değişiklik yapacağına karar verebilir kılmaktadır (261). Şiddetli veya kronik çok sayıda problemi bulunan hastalarda kullanılabilecek yöntemlerden biri ise yoğun hasta idaresi stratejisidir. Ruh sağlığı alanında hasta idaresi yaklaşımı hastanın sosyal çevresi tarafından oluşturulan biyopsikososyal sorunları hedeflemektedir. Bu problemler günlük yaşamsal aktivitelerde yetersiz becerileri, düşük stres toleransını, zayıf impuls kontrolünü, alkol ve madde kullanımını, sosyal sistemler ve kurumlara bağımlılığı, süregen bir zeminde tedaviye katılma güçlüklerini ve davranışların sonuçlarının sorumluluğunu almadaki güçlüğü içermektedir (260). Drake ve arkadaşları (1991) multidisipliner ekip yapısı taşıyan “İddialı Toplum Tedavi Programı Modeli (PACT)” ile “yoğun hasta idaresi” ve “direkt ruh sağlığı tedavisi”ni bir program içinde birleştirmişlerdir. Bu yaklaşımda uzmanlaşmış alkol ve madde tedavi ekibi, ruh sağlığı tedavi ekibi ile birleştirilmekte ve psikoedükasyonel yönelimli gruplar aracılığı ile dual tanılı hastalara eğitim ve destek sağlama hedeflenmektedir. Bu ekipler kriz önleme, barınacak yer desteği, beceri eğitimi, mesleki rehabilitasyon, destekleyici terapi, medikasyon gözlemi ve aile eğitimi sağlamaktadır (262). 53 Jerrell ve arkadaşları (1995) 132 dual tanılı hastaya üç hizmet yaklaşımı uygulamışlar, 24 aylık süreçte psikososyal sonuçlarda gelişen değişiklikleri, psikiyatrik bozukluk ve madde kullanım bozukluğu semptomatolojisindeki değişimleri izlemişler; davranışsal beceri grubundaki hastaların 12 basamaklı tedavi yaklaşımı ile kıyaslandığında en olumlu ve anlamlı psikososyal işlevsellik ve semptomatoloji değişimleri sergilediklerini tespit etmişlerdir. Ayrıca hasta idaresi uygulaması da 12 basamaklı yaklaşım ile kıyaslandığında bazı pozitif ve önemli değişiklikler ile sonuçlanmıştır (260). B-Farmakoterapi Komorbid madde kullanımı olan şizofren hastaların farmakoterapisine ilişkin öneriler dört kaynaktan türemektedir: Şizofreni hastalarında kokain kullanımına ait farmakoterapi çalışmaları, eksen I komorbid hastalığı bulunmayan madde kullanıcılarıyla yapılan farmakoterapi çalışmaları, şizofreni farmakoterapisindeki gelişmeler ile nöroloji bilimindeki gelişmeler (263). Farmakoterapi için bir hedef olarak self-medikasyon: Madde kullanım problemlerinin klasik farmakolojik tedavisi 7 konfigürasyona bölünebilir: 1-Detoksifikasyon ve korunma esnasında geçici bir süre için maddenin yerine geçebilecek agonistlerin kullanımı (opiyat veya nikotin yerine koyma tedavisi) 2- Antagonistler (örn nalokson, naltrekson) 3- Tiksindirici ajanlar (disülfiram) 4- Aşermeyi önleyen ajanlar 5- Madde arayışını önleyen ajanlar 6Komorbid psikiyatrik problemlerde kullanılan ajanlar 7-Komorbid medikal sorunlarda kullanılan ajanlar. İki ek alan komorbid hastaların tedavisinde uygun olabilir: Negatif belirtileri ve nöroleptik yan etkilerini hedef alan ajanlar (263). Çalışma sonuçları göstermektedir ki kokain kullanan şizofren hastaların tedavisindeki etkinlik, dopamin geri alımını bloke eden trisiklik bir antidepresan olan desipramin kullanılarak arttırılabilir; bu ilaç hem depresyonu düzeltmekte, hem de aşermeyi azaltmaktadır (173). Selejilin (MAO TipB inhibitörü) , flupentiksol (D2 otoreseptör ve postsinaptik blokeri), mezindol (parsiyel DA agonisti), bromokriptin (DA agonisti) ile ilgili artan sayıda çalışma bulunmaktadır. Opiyat ve alkol kullanımında relaps önleme tedavisinde levo-alfaasetilmetadol (LAAM-uzun etkili opiyat sürdürme tedavisi) ve naltrekson (opiyat antagonisti) FDA (Food and Drug Administration) tarafından onaylanan tedavilerdir (173, 263, 264). 54 Akut psikotik belirtilerin tedavisi Özellikle artan şiddet riskine bağlı olarak, komorbid madde kullanımı bulunan şizofren hastaların birçoğu ya akut semptomatoloji ya da relaps önleme amacıyla nöroleptik tedaviye ihtiyaç duyacaktır. Akut psikozda kullanılmak zorunda kalınan yüksek potensli klasik nöroleptikler psikopatolojiyi düzeltirken, yan etkilere yol açarak madde kullanımına neden olabilirler. Dual tanılı hastaların tedaviye uyumsuz olmaları birçoğu klasik nöroleptik olan depo formüllerin kullanılmasına neden olmaktadır. Kokain kullananlarda flupentiksol aşermeyi önleyici etkisi nedeniyle üzerinde çalışılan bir depo nöroleptiktir (6). Yeni kuşak antipsikotik ajanları kullanan hastalar, nörokognitif ölçümlerde daha yüksek performans gösterdiklerinden madde kullanımını önlemede daha etkin stratejiler geliştirebilmekte ve psikolojik yöntemlerden daha fazla faydalanabilmektedirler (264). Madde kullanan hastalarda serotonerjik anormalliklerin ve nükleus akkumbens ile santral tegmental bölgede artmış dopaminin, özellikle alkol ve kokainin kullanımında pekiştirici rolü bilindiğinden, bu ajanların serotonerjik antagonizma ve dopamin nörotransmisyonu üzerine etkide bulunarak yasadışı maddelere aşermeyi azalttıkları ve klozapin başta olmak üzere bu nöroleptiklerin mezokortikolimbik devrelerdeki dopamin aracılı ödül sistemlerindeki defektleri düzelttikleri düşünülmektedir (264). Serotonerjik antagonizma ile nöroleptiklerin yol açtığı EPS hafiflerken, prefrontal kortekste benzer bir disinhibisyonla negatif belirtiler azalır. Antikolinerjik medikasyonun özellikle psikozun akut fazında eklenmesi ile negatif belirtilerin anlamlı derecede azaldığı gözlenmiştir (173). Klozapinin sigara, alkol ve kokain kullanımını azalttığına dair deliller vardır. Marcus ve Snyder (1995) klozapin ile tedavi edilen 13 şizofrenik sigara kullanıcısının %85’nin tedavi başlangıcından itibaren sigara kullanımında azalma tanımladıklarını, hastaların bu azalmayı, istekte ortaya çıkan azalmayla değil; plan, hesaplama yetilerindeki artış ve sigaranın mali ve tıbbi sonuçlarını değerlendirebilmeleri ile açıkladıklarını bildirmiştir (265). Frankenburg ve arkadaşları (1994) alkol kullanımı olan şizofrenlerin %50’sinin klozapin tedavisi ile 18 ay içinde alkolü bıraktıklarını bildirmişlerdir (266). Klozapinin kokain arama davranışını azalttığına dair preklinik ve klinik veriler de mevcuttur. Son zamanlarda olanzapinin madde kullanan şizofren hastalarda etkin olabileceğine dair bulgular da vardır (264). Akut epizodda ajitasyon, hostilitenin kırılması amacıyla kullanılan benzodiazepinlerin komorbid hastalarda kısa süreli kullanımı ve kesilme aşamasında dozun kademeli olarak azaltılması önerilmektedir. Benzodiazepinler ayrıca bazı maddelerin detoksifikasyonunda da kullanılmaktadır (alkol, opiyatlar, bazı stimülanlar ve benzodiazepinler) (15). 55 Madde kullanımı için özel farmakoterapiler Standart nikotin yerine koyma rejimi, (5 hafta 21mg; diğer 2 hafta 14mg ve 7mg) komorbid hastalarda şizofrenik alevlenmeye neden olmadan sigaranın kesilmesinde yarar sağlamaktadır. Daha yüksek nikotin kullanımı olan hastalarda daha yüksek dozlara gerek duyulduğu, yüksek miktarda sigara tüketen şizofren hastalarda da dikkate alınmalıdır ( 14, 15). Randomize kontrollü çalışmalar bulunmamakla birlikte bazı vaka bildirilerinde bupropionun yararlarına değinilmektedir. Bupropionun bazı şizofrenlerde toksik etkiler yaratabileceği, nöbetlere yol açabileceği, psikozu alevlendirebileceği (dopamin alımını bloke ederek) bildirilmektedir. Dozu düşürmek ya da daha yavaş arttırmak psikotik alevlenme riskini azaltabilir; bu nedenle yakın takip önerilmektedir. Nöbet riski dozla ilişkili olup predispozan faktörler (nöbet öyküsü, yeme bozukluğu, DM, kafa travması, SSS tümörleri) ve nöbet eşiğini düşürdüğü bilinen antipsikotiklerin kullanımı bu riski arttırmaktadır (15). Alkol bağımlılığı tedavisinde son yıllarda iki değerli farmakoterapötik ajan klinik uygulamaya sunulmuştur: Naltrekson ve Akamprosat. Randomize kontrollü klinik denemeler her iki ilacın da alkol kullanımının sonlandırılmasını yaklaşık iki kat arttırdığını, alkolün kullanılmadığı süreyi arttırıp relaps riskini azalttığını göstermiştir. Şizofren hastalarda alkol bağımlılığı tedavisinde akamprosat için kontrollü deneme yokken, naltreksonun bu hastalarda etkinliği arttırdığı henüz gösterilememiştir. Yine de şizofrenide kullanımlarının güvenli olmayacağına dair bir bulgu olmadığından düşünmeye değerdir (15). Disülfiram alkol bağımlılığında uzun süredir var olan bir tedavi olup, pozitif belirtilerde artış yaratmadan şizofren hastalarda kullanılabileceğine dair bildiriler vardır (267). Hastaların motive olmaları, organik beyin bozukluğu ve kardiyak bozukluklarının bulunmaması gerekmektedir. Yüksek dozlarda alınan disülfiramın dopamin B-hidroksilazı inhibe edip dopamin birikimine yol açarak psikotik belirtileri tetikleyebildiği akılda tutulmalıdır. 250mg/gün dozu belirgin ilaç etkileşimi veya psikiyatrik komplikasyon yaratmamakla birlikte yakın takip gerekmektedir (15). Metadon veya buprenorfin ile naltrekson opiyat bağımlılığı tedavisinde kullanılan ajanlardır. Komorbid hastalarda metadon kullanımı ile ilgili kontrollü deneme olmamakla birlikte klinik deneyimler metadonun bu hastalarda faydalı olduğunu göstermektedir. Hastaya bilgilendirilmiş olur formu verilmeli, hastanın motivasyonu sağlanmalıdır. İlk 2 hafta (stabilizasyon fazı) kritik dönemdir. Metadonun antipsikotik gereksiniminde değişiklik yaratabileceğine dair bildiriler nedeniyle şizofren hastalar toksisite bulguları açısından yakınen izlenmelidir. Metadonun çekilmesinin bazı hastalarda psikotik belirtileri tetikleyebildiği bildirilmektedir. Başlangıç dozu 20mg’ı aşmamalı, doz 5mg/gün’den hızlı yükseltilmemeli ve ilk haftanın sonunda 50mg/gün’ü aşmamalıdır. En yüksek doz genel popülasyondaki bireylerde 60-120mg arasında iken, komorbid hastalarda farklı bir hedef doz gerektiğine dair bir bulgu yoktur (15). 56 MATERYAL VE METOD Bu çalışma, Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nin Ayaktan Tedavi Ünitesi’nde bulunan polikliniklere, Temmuz 2004Mayıs 2005 tarihleri arasında ardışık olarak başvuran, DSM-IV tanı kriterlerine göre şizofrenik bozukluk tanı ölçütlerini karşılayan hastalar ile görüşülerek yapılmıştır. Acil psikiyatri bölümüne başvuran hastalarla akut şizofrenik alevlenme döneminde oldukları kabul edilerek görüşme yapılmamıştır. Çalışmaya ardışık, rasgele alınan hastalara öncelikle çalışmanın amacı, tanımı ve ayrıntıları konusunda bilgi verilmiş, dilerlerse çalışmaya katılmayı reddetme veya görüşmeyi herhangi bir noktasında sonlandırma hakkına sahip oldukları açıklanmış, kayıtlarının yasaların öngördüğü şekilde gizli tutulacağına dair güvence verilmiştir. Bu bilgilendirme sonrasında olur formumuzu imzalayan ve çalışmamıza katılmaya yazılı olarak onay veren hastalar değerlendirmeye alınmıştır. Görüşmeye alınan 312 şizofren hastanın 6’sı akut alevlenme döneminde olduğundan, 2 şizofren hasta epilepsi öyküsü bulunduğu gerekçesiyle ve kalan 4 hasta çeşitli nedenlerle onay vermediği için çalışmaya alınamamıştır. Sonuç olarak, çalışma toplam 300 şizofren hasta ile tamamlanmıştır. Dışlama Kriterleri; -18 yaşın altında, 65 yaşın üstünde olmak, -Akut alevlenme dönemi içerisinde bulunmak, -Epileptik olmak, -Mental retardasyonu bulunmak, -Alkol ve/veya madde kullanımına bağlı psikotik bozukluk tanısı ile izleniyor olmak. Çalışmamıza alınan hastalar ile birebir görüşme yapılmış, şizofreni ve alkol-madde kullanım bozukluğu öyküsü ile ilgili bilgilerin temininde, gerek hastalığa ait verilerin kayıtlı olduğu poliklinik dosyalarından, gerekse hasta ve hasta yakınlarının bildirilerinden yararlanılmıştır. Hastalarla yaklaşık olarak 1,5 saat süren görüşme esnasında iki adet form, sekiz adet ölçek uygulanmış, verilen yanıtlar kaydedilmiş; hastaların yanıtlandıramadığı sorularda, yakınlarının yardımına başvurulmuştur. Hastalara sırasıyla sosyodemografik veri 57 formu, hastalık öyküsü formu, Kısa Psikiyatrik Derecelendirme Ölçeği, Negatif ve Pozitif Semptomları Değerlendirme Ölçekleri, Hamilton Depresyon Ölçeği, Anormal İstemsiz Hareketler Ölçeği, Ekstrapiramidal Belirtileri Değerlendirme Ölçeği, İçgörü Değerlendirme Ölçeği, İşlevselliğin Genel Değerlendirilmesi Ölçeği uygulanmıştır. Hastalardan yaşamının bir döneminde veya şu anda DSM-IV tanı kriterlerine göre alkol ve/veya madde kullanım bozukluğu bulunanlar belirlenmiş ve alkol-madde kullanımı bulunan ve bulunmayan hastalar sosyodemografik özellikleri, hastalık bilgileri ve aşağıda belirtilen ölçek skorları bakımından karşılaştırılmıştır. ÇALIŞMADA KULLANILAN GEREÇLER A-SOSYODEMOGRAFİK VERİ FORMU: Hastaların sosyodemografik özelliklerini değerlendirmek amacıyla hazırlanan bu form; yaş, cinsiyet, öğrenim düzeyi, medeni durum, sosyoekonomik durum, çalışma ve barınma durumu, yaşanılan coğrafi bölge ve suç öyküsünden oluşmaktadır. Bu formun uygulanması ile amaçlanan sadece şizofreni tanısı ile izlediğimiz hastaları, alkol-madde kullanımı ek tanısı konmuş şizofrenik hastalarla sosyodemografik nitelikleri, yasal sorun deneyimleri, yaşadıkları kişilerle iletişimleri bakımından ayrıntılı bir biçimde karşılaştırabilmektir. Veriler; hastane kayıtları, hasta ve hasta yakınlarının verdiği bilgilere başvurularak temin edilmiştir. B-HASTALIK ÖYKÜSÜ FORMU: Hastalık belirtilerinin başlangıç tarihi, hastaneye ilk başvuru ve yatış tarihleri, toplam yatış sayı ve süresi, relaps sayısı, süisid ve homisid öyküleri, alkol ve madde kullanımı ile ilişkili veriler, tedavi öyküsü ve her iki tanı açısından aile yüklülüğü öyküsünden oluşmaktadır. Bu form ile; hem şizofreni, hem de alkol ve madde kullanım bozukluğu öykülerine ait bilgilere mümkün olan en detaylı biçimde ulaşılması hedeflenmiştir. C-KISA PSİKİYATRİK DERECELENDİRME ÖLÇEĞİ (BRIEF PSYCHIATRIC RATING SCALE-BPRS): 58 Overall ve Gorham tarafından 1962’de geliştirilen bu ölçek, daha sonra Bech ve arkadaşları tarafından modifiye edilmiş, 18 kritere indirilmiştir. Her kriter 0-4 arasında puanlardan biriyle değerlendirilir. Maksimum puan 72’dir. Kolay uygulanan bir görüşmeyle, psikiyatrik semptomlar değerlendirilir. Ölçek maddeleri psikoz, depresyon ve anksiyete semptomlarını araştırır. “Bedensel yakınma, anksiyete (ruhsal), duygusal geri çekilme, düşüncenin dağınıklığı, kendini yerme ve suçluluk duyguları, anksiyete (bedensel), özgül motor bozukluklar, abartılmış benlik saygısı, depresif duygudurum, düşmanlık, şüphecilik, varsanılar, psikomotor yavaşlama, işbirliğine girmeme, garip düşünce içeriği, körleşmiş ve uygunsuz duygulanım, psikomotor ajitasyon ile yönelim bozukluğu ve konfüzyon” sorgulanan maddelerdir. Ülkemizde geçerlilik ve güvenilirlik çalışması yapılmıştır (268). Her iki grup hasta, gerek her bir item açısından, gerekse toplam skorlar üzerinden birbiriyle kıyaslanmıştır. Ç-NEGATİF VE POZİTİF SEMPTOMLARI DEĞERLENDİRME ÖLÇEKLERİ: -Scale for the Assessment of Negative Symptoms (SANS) -Scale for the Assessment of Positive Symptoms (SAPS) Andreasen tarafından geliştirilen bu ölçeklerle, şizofreninin akut (pozitif) semptomları ile yetersizlik (negatif) semptomları tanımlanmaya ve kantitatif olarak saptanmaya çalışılmaktadır. Her iki ölçek fenomenolojik semptom analizlerinde, hastalık şiddetini nicelleştirmede, hastanın semptomlarındaki değişimlerin saptanmasında, tedaviye yanıtı izlemede kullanılabilir. Ölçeğin değerlendirildiği pozitif semptomlar dört grupta toplanmıştır: Varsanılar, sanrılar, garip davranış ve biçimsel düşünce bozukluğu. Negatif Semptom Ölçeği ise beş ana belirtiyi değerlendirir: Affektif küntlük, enerjide azalma, zevk alamama, düşüncede yoksullaşma ve dikkat bozukluğu. Ölçeklerin tekrar test güvenilirlikleri, değerlendiriciler arası güvenilirliği ve genel iç tutarlığı oldukça yüksek bulunmuştur. Erkoç, Arkonaç, Ataklı ve arkadaşları tarafından dilimize çevrilerek, güvenilirlik ve geçerlilikleri incelenmiştir. Çalışmamızda bu iki ölçeği uygulama nedenimiz alkol ve/veya madde kullanım bozukluğu bulunan ve bulunmayan şizofren gruplarımızda hastalık şiddetini (özellikle pozitif ve negatif belirtiler) niceliksel olarak belirleyebilmektir. Bu amaçla her item incelenmiş, iki grup hem alt ölçek toplam puanları, hem de ölçek toplam puanları bakımından karşılaştırılmıştır ( 269 ). D-HAMILTON DEPRESYON ÖLÇEĞİ (HDÖ): 59 Max Hamilton tarafından, depresyon tanısı almış hastalarda depresyonun şiddetini değerlendirmek amacıyla geliştirilmiş olan bu ölçek, 17 depresyon semptomunu, ya üç ya da beş dereceli bir boyut üzerinde değerlendirmektedir. Ayrıca puanlamaya katılmayan, gün içi değişimleri ve başka semptomları değerlendiren dört maddesi daha vardır. Ölçeğin nasıl kullanılacağını gösteren bir el kitabı olmamasına rağmen, her madde için derecelendirmeyi kolaylaştıracak açıklamalar verilmiştir. Değerlendiriciler arası güvenilirliğin daha yüksek olması amacıyla Williams (1978) tarafından yapılandırılmış formu geliştirilmiştir (Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği İçin Yapılandırılmış Görüşme Ölçeği). Türkçe’ye çevrilmiş ve geçerlilik ve güvenilirlik çalışmaları tamamlanmış (Akdemir ve ark, 1996) olan bu ölçeğin, yeterli iç tutarlığa, test-tekrar test güvenilirliğine, değerlendiriciler arası güvenilirliğe, yapı ve ölçüt bağıntılı geçerliğe sahip olduğu gösterilmiştir (270). Çalışmamızda kullandığımız bu ölçeğe ait maddeleri puanlandırırken, önerildiği biçimde görüşme, gözlem, yaşam öyküsü, yakınların görüşleri gibi mümkün olan tüm bilgi kaynaklarından yararlandık. E-ANORMAL İSTEMSİZ HAREKETLER ÖLÇEĞİ (AİHÖ;AIMS): Simpson ve arkadaşları tarafından 1979 yılında yayınlanmış olan ölçek, bedenin yedi bölgesini anormal hareketler açısından değerlendirmekte ve bu hareketlerin şiddetini derecelendirmektedir. 10 itemli bu ölçeğin Türkçe’de değerlendiriciler arası güvenilirlik çalışması, Akbostancı MC, Balaban H ve Atbaşoğlu C tarafından yapılmıştır (2000). Ölçeğin çalışmamızda kullanılma nedeni, madde kullanımının şizofren hastalarda tardiv diskinezi şiddetini etkileyip etkilemediğini, eğer etkiliyorsa ne yönde etkilediğini tespit edebilmektir. F-EKSTRAPİRAMİDAL BELİRTİLERİ DEĞERLENDİRME ÖLÇEĞİ (EBDÖ): Chouinard ve arkadaşları tarafından 1984 yılında geliştirilmiş olan ölçek, Oğuz Arkonaç tarafından Türkçe’ye uyarlanmıştır. Nöroleptik kullanan hastada ekstrapiramidal yan etkilerin değerlendirilmesi ve ölçülmesi amacıyla kullanılan ölçek, toplam 4 bölümde 22 sorudan oluşmaktadır. Ölçek, uygulama sırasında hem sorgulamaya, hem gözleme, hem de fizik muayeneye dayanarak doldurulur. Ekstrapiramidal belirtileri alt gruplara ayırarak değerlendirir: Akut distoni, akatizi, parkinsonizm ve geç diskinezi. G-İÇGÖRÜ DEĞERLENDİRME ÖLÇEĞİ (İDÖ): 60 Bu ölçek, David A. tarafından (1990) içgörünün üç bileşeni olduğu öne sürülerek hazırlanan 7 itemli ölçeğin, araştırmacılarca Türkçe’ye çevrilip, 2 madde eklenmesiyle oluşmuştur. 1992 yılında geçerlilik ve güvenilirlik çalışması yapılarak yayınlanmıştır. Ölçeğin, hastalığın kabul edilmesini, psikotik yaşantıları anormal olarak adlandırma yetisini, tedaviye tutumu, geçmişteki ruhsal rahatsızlıklara dair farkındalığı değerlendirmeyi hedefleyen 4 bölümü vardır. Her item 0,1,2 şeklinde değerlendirilerek şiddeti ölçmektedir. Skor ne kadar yüksekse içgörü o kadar fazla demektir. H-İŞLEVSELLİĞİN GENEL DEĞERLENDİRİLMESİ ÖLÇEĞİ (İGD): DSM-IV’ün V. ekseninde hastanın psikolojik, sosyal ve mesleki işlevlerini değerlendirmek amacıyla kullanılmakta olan bu ölçek, psikiyatrik araştırmalarda ve kliniklerde çok kullanılan bir aracın gözden geçirilmiş şeklidir. Hastayı inceleyen klinisyen, kendi yargısını kullanarak kişinin genel uyum düzeyini 0-100 arasında değişen bir ölçek üzerinde değerlendirir. Ölçeğin kullanımını kolaylaştırmak için, belli aralıklarla (her 10 puanda bir), işlevleri o düzeyde olan vakaların sosyal ve mesleki işlevleri ile semptomlarının ağırlık derecesi, örneklerle açıklanmıştır. Sosyal işlevleri değerlendiren, yaklaşık 30 aracın gözden geçirildiği bir çalışmada, İGD’nin oldukça güvenilir ve geçerli, ancak yaygın kullanılmayan bir ölçek olduğu görülmüştür (20). İSTATİSTİKSEL YÖNTEM Çalışmamızın biyoistatistiksel analizleri, “SPSS for Windows Version: 11.5” İstatistiksel paket programı kullanılarak yapılmıştır. Sayısal değişkenlerin ortalamalarının karşılaşatırılmasında Student-t testi, nonparametrik değişkenlerin ortancalarının karşılaştırmasında Ki-kare ve Mann-Whitney U testleri kullanılmıştır. Karşılaştırmalar sosyodemografik veriler, semptom şiddetleri açısından kullanılan ölçeklerden elde edilen sonuçlar açısından yapılmıştır. Örneklem grubu, komorbid alkol ve madde kullanım bozukluğu olan şizofren hastalarla, komorbid tanısı olmayan şizofren hastalar olmak üzere iki gruba ayrılmıştır. Karşılaştırmalar bu iki grup arasında yapılmıştır. Hesaplamalarda anlamlılık sınırı olarak “0.05” değeri kullanılmıştır 61 BULGULAR Örneklemin Tanımı Çalışmaya alınan 312 hastanın 300’ü değerlendirilmiştir. 300 kronik şizofren olgunun 141’i (%47) kadın, 159’u (%53) erkekti (Tablo-1). Hasta sayısı Yüzde (%) Kadın 141 47.0 Erkek 159 53.0 Toplam 300 100.0 Tablo-1. Cinsiyet Dağılımı Örneklem grubunun genel yaş ortalaması 37.59 (SD 10.917) olup, kadınlarda 37.94 (SD 11.260), erkeklerde 37.28 (SD 10.629) idi (Tablo-2). Hasta sayısı (N) Yaş 300 Minimum (min) Maksimum (max) Ortalama (ort) SD 18 65 37.59 10.917 Tablo-2. Yaş ortalaması Çalışmamıza katılan hastalarımızın sosyodemografik özelliklerinin bir bölümü Tablo 3’te özetlenmiştir. 62 N % Okur yazar değil 11 3.7 Okur yazar 20 6.7 138 46.0 Ortaokul mezunu 44 14.7 Lise mezunu 71 23.7 Yüksekokul mezunu 16 5.3 75 25.0 1 0.3 172 57.3 Dul 11 3.7 Boşanmış 31 10.3 Ayrı yaşıyor 10 3.3 İşçi 6 2.0 Memur 5 1.7 Serbest çalışıyor 26 8.7 Ev kadını 98 32.7 Emekli 11 3.7 Malulen emekli 39 13.0 3 1.0 112 37.3 Düşük 171 57.0 Orta 115 38.3 14 4.7 Öğrenim durumu İlkokul mezunu Medeni durum Evli Birlikte yaşıyor Bekar Meslek Öğrenci Çalışmıyor Sosyoekonomik durum Yüksek Tablo-3. Sosyodemografik Özellikler 63 Örneklemde Komorbidite Oranları 300 hastadan oluşan hasta grubunun %63.7’si (191 hasta) yaşamının herhangi bir döneminde sigara kullanmıştı. Bu hastaların %3.4’ü (10 hasta) sigarayı bırakırken, 181 hasta (%60.3) sigara kullanımını sürdürüyordu (Tablo-4). Yaşam boyu alkol kullanım oranı %21.3 idi (64 hasta). Sosyal içicilerin sayısı 30 (%10); alkol kötüye kullanımı ya da bağımlılığı bulunan hastaların sayısı ise 34 (%11.3) saptandı (Tablo-5). 39 hastada (%13) yaşam boyu alkol ve/veya madde kullanım bozukluğu (kötüye kullanım ya da bağımlılık) mevcuttu. Alkol kullanım bozukluğu bulunan hasta sayısı 34 (%11.3) iken, madde kullanım bozukluğu bulunanların sayısı 13 (% 4.3) idi. Esrar, biperiden, uçucu madde ve benzodiazepin kullanım bozukluğu oranları sırasıyla % 2 (6 hasta); %1.7 (5 hasta); %1.3 (4 hasta); %1 (3 hasta) olarak saptandı (Tablo 6). Alkol ve/veya madde kullanım bozukluğu bulunan hastalarımızın 9’unda çoğul madde kullanım bozukluğu tespit edildi. Verilerimize göre 3 hastada yaşam boyu “alkol ve uçucu madde” kullanımı vardı (%1). 2 hastada “esrar ve alkol” kullanımı (%0.7); 1 hastada “benzodiazepin ve biperiden” (%0.3); 1’inde “alkol, esrar ve uçucu madde” (%0.3) kullanımı saptanırken; kalan hastalarımızın birinde “alkol, esrar ve benzodiazepin”; diğerinde ise “alkol, biperiden ve benzodiazepin” kullanımı tespit edildi (Tablo-7). Görüldüğü üzere çoğul madde kullanımı olan hastaların bir bölümü de üç madde birden kullanıyordu. Hasta sayısı(N) 191 Yaşam Boyu Sigara Kullanımı Halen Sigara Kullananlar Sigarayı Bırakanlar Yüzde (%) 63.7 181 60.3 10 3.4 Tablo-4. Sigara Kullanım Oranları Hasta sayısı(N) 64 Yüzde (%) Yaşam Boyu Alkol Kullanımı 64 21.3 Sosyal İçicilik (Yaşam Boyu) 30 10.0 Alkol Kötüye Kullanımı/Bağımlılığı (Yaşam Boyu) 34 11.3 Hasta sayısı(N) Yüzde (%) Tablo-5. Alkol Kullanım Oranları Herhangi bir madde kullanım bozukluğu (alkol/madde) 39 13.0 Alkol kullanım bozukluğu 34 11.3 Madde kullanım bozukluğu 13 4.3 Esrar 6 2.0 Biperiden 5 1.7 Uçucu madde 4 1.3 Benzodiazepin 3 1.0 Tablo-6. Komorbid Alkol ve/veya Madde Kullanım Bozukluğu Oranları Hasta sayısı N 65 Yüzde % Çoğul Madde Kullanımı 9 3.0 Alkol+ Esrar 2 0.7 Alkol+ Uçucu Madde 3 1.0 Benzodiazepin+ Biperiden 1 0.3 Alkol+Esrar+Uçucu Madde 1 0.3 Alkol+Esrar+Benzodiazepin 1 0.3 Alkol+Biperiden+Benzodiazepin 1 0.3 Tablo-7. Çoğul Madde Kullanım Oranları Halen Alkol Kullananlar Halen Esrar Kullananlar Halen Biperiden Kullananlar Halen Uçucu Madde Kullananlar Halen Benzodiazepin Hasta sayısı N 19 0 2 0 3 Yüzde % 6.3 0.0 0.7 0.0 1.0 Kullananlar Tablo-8. Şimdiki Alkol/Madde Kullanım Oranları Hastalarımızdan alkol-madde kullanımını sürdürenlerin sayı ve oranları Tablo-8’de verilmiştir. Şimdiki alkol-madde kullanım bozukluğu oranı %3 (9 hasta) olarak bulunmuştur. Alkol kullananlardan (sosyal içicilik ve alkol kötüye kullanımı/bağımlılığı) 19’unun (%6.3), biperiden kullananların %0.7’sinin (2 hasta) ve benzodiazepin kullanan 3 hastanın (%1.0) madde kullanmaya devam ettiği saptandı. Şimdiki alkol kötüye kullanım/bağımlılık oranı ise %1.6 (5 hasta) olarak bulundu. Buna göre benzodiazepin kullanan hastalarımızın tümü kullanımı sürdürürken, yaşam boyu esrar ve uçucu madde kullanımı bulunanların hiçbiri bu maddeleri kullanmaya devam etmiyordu. 66 Şizofreni Tanılı Hastaların Madde Kullanım Bozukluğu Ek Tanılı Şizofren Hastalarla Karşılaştırılması Aşağıdaki tablolarda herhangi bir madde kullanım bozukluğu bulunan şizofren hasta grubu (komorbid grup) sosyodemografik özellikleri bakımından alkol ve/veya madde kullanım bozukluğu bulunmayan hastalarla karşılaştırılmaktadır. Kadın Alkol veya madde kullanım bozukluğu yok N % 137 52.5 Alkol veya madde kullanım bozukluğu var N % 4 10.3 X2 24.296 Erkek 124 47.5 35 89.7 Toplam 261 100 39 100 P 0.000 Tablo-9. Grupların Cinsiyete Göre Karşılaştırılması Komorbidite açısından kadın ve erkek cinsiyet arasında ileri derecede anlamlı fark saptandı (p:0.000). Erkek şizofren hastalarda herhangi bir madde kullanım bozukluğu belirgin olarak daha fazla bulundu (Tablo-9). Alkol veya madde kullanım bozukluğu yok Ortalama SD Yaş 37.54 11.153 Alkol veya madde kullanım bozukluğu var Ortalama SD 37.95 9.302 t p 0.220 0.826 Tablo-10. Grupların Yaş Ortalamalarına Göre Karşılaştırılması Her iki grup arasında yaş ortalamaları açısından fark saptanmadı. Herhangi bir madde kötüye kullanımı/bağımlılığı bulunmayan hastaların yaş ortalaması 37.54 (SD:11.153) iken, komorbid hastaların yaş ortalaması 37.95 (SD:9.302) olarak belirlendi (t: 0.220; p:0.826) (Tablo-10). 67 Öğrenim düzeyi Okur yazar/ilköğretim kurumundan mezun Alkol veya madde kullanım bozukluğu yok N % 188 X2 Alkol veya madde kullanım bozukluğu var N % 72.0 25 64.1 1.03 6 Lise ya da yüksekokul mezunu 73 28.0 14 p 0.30 9 35.9 Tablo-11. Grupların Öğrenim Düzeylerine Göre Karşılaştırılması Alkol veya madde kullanım bozukluğu yok Ortalama SD Eğitim süresi 7.45 Alkol veya madde kullanım bozukluğu var Ortalama SD 3.716 8.15 3.057 t p 1.127 0.261 Tablo-12. Grupların Eğitim Sürelerine Göre Karşılaştırılması Öğrenim düzeyi ve eğitim süresi bakımından karşılaştırılan iki grup arasında anlamlı fark bulunmadı (p:0.309; p:0.261) (Tablo-11 ve 12). Lise ve yüksekokul mezunu hastaların oranı madde kullanımı bulunan grupta daha yüksek idi (%35.9). Yine de göze çarpan fazlalık istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p:0.309). Ayrıca alkol-madde kullanımı olmayan grupta ortalama eğitim süresi 7.45 yıl (SD:3.716); alkol-madde kullanımı bulunan grupta ise 8.15 yıl (SD:3.057) olarak saptandı. Komorbid hasta grubunun ortalama eğitim süresi her ne kadar saf tanılı hasta grubununkinden fazla ise de bu, anlamlı düzeyde bulunmadı (p:0.261). Karşılaştırılan iki grup arasında medeni durum açısından anlamlı fark bulunamadı (p:0.094). Herhangi bir madde kullanmayan hastaların %24.5’i evli ya da birlikte yaşıyor iken, bu oran komorbid alkol-madde kullanımı bulunan hastalarda %30.8 olarak bulundu. Tek tanılı 68 hastaların %56.3’ü, dual tanılı hastaların ise %64.1’i bekar idi. Boşanmış/dul/eşinden ayrı yaşayan hastalarımızın oranları ise sırasıyla; %19.2, %5.1 saptandı. Komorbid ve saf tanılı grupta evli olan ya da birlikte yaşayan hastaların eşleri ile iletişimi benzer bulundu (p:0.659). Saf tanılı hastaların %70.7’lik bir dilimi hastalık ile bağlantılı nedenlerden ötürü boşanırken, alkol ve/veya madde kullanımı bulunan hastaların tamamı hastalık ile ilişkili sebeplerle boşanmıştı. Ancak iki grup arasında bu bakımdan da anlamlı bir fark yoktu (p:0.368) (Tablo13). Evlilik sayı ve süreleri bakımından anlamlı fark saptanmayan gruplarımızda; evlilik sayısının ortalaması herhangi bir madde kullanmayan grupta 1.05±0.224; kullanan grupta ise 1.00±0.000 bulundu (t:0.106; p:0.916). Ortalama evlilik süresi ise madde kullanmayan grupta 20.64±10.794 yıl; diğer grupta ise 20.31±8.854 yıl olarak tespit edildi (t:0.875; p:0.383). İlk grubun ortalama çocuk sayısı 2.29 (SD:1.848), ikinci grubun ise 2.21 (SD:1.311) idi ve anlamlı bir fark bulunmadı (t:0.881; p:0.380) (Tablo-14). Alkol veya madde kullanım bozukluğu yok N % Medeni durum Evli/birlikte yaşıyor Bekar Boşanmış/ayrı yaşıyor/dul Alkol veya madde kullanım bozukluğu var N % X2 p 64 147 50 24.5 56.3 19.2 12 25 2 30.8 64.1 5.1 4.734 0.094 Eşi ile iletişimi İyi Orta Kötü 36 18 20 48.6 24.3 27.0 7 4 2 53.8 30.8 15.4 0.835 0.659 Boşanma nedeni Hastalık nedeniyle Diğer nedenlerle 29 12 70.7 29.3 2 0 100.0 0.0 0.812 0.368 t P Tablo-13. Komorbidite ve Medeni Durum Alkol veya madde kullanım bozukluğu yok Ortalama SD 69 Alkol veya madde kullanım bozukluğu var Ortalama SD Evlilik süresi 20.64 10.794 20.31 8.854 0.875 0.383 Evlilik sayısı 1.05 0.224 1.00 0.000 0.106 0.916 Çocuk sayısı 2.29 1.848 2.21 1.311 0.881 0.380 Tablo-14.Evlilikle İlgili Veriler Alkol veya madde kullanım bozukluğu yok N % Alkol veya madde kullanım bozukluğu var N % X2 p Doğum yeri Kentsel Kırsal 214 47 82.0 18.0 36 3 92.3 7.7 2.599 0.107 Yaşadığı yer Kentsel Kırsal 255 6 97.7 2.3 39 0 100.0 0.0 0.915 0.339 261 100.0 38 97.4 6.715 0.010 0 0.0 1 2.6 Yalnız yaşayıp yaşamadığı Evet Hayır 19 242 7.3 92.7 3 36 7.7 92.3 0.009 0.927 Yaşadığı kişilerle iletişimi İyi Orta Kötü 156 82 19 60.7 31.9 7.4 22 12 3 59.5 32.4 8.1 0.033 0.984 Boş zamanlarını kimlerle geçirdiği Ailesi ile Arkadaşları ile Yalnız başına 90 11 160 34.5 4.2 61.3 14 3 22 35.9 7.7 56.4 1.033 0.597 Bir evinin olup olmadığı Kira/kendine ait/başkasına ait ancak kira ödemiyor Evsiz, sokaklarda yaşıyor Tablo-15. Doğum yeri ve yaşadığı ortamla ilişkili veriler Doğum yeri ve yaşadıkları yer bakımından da bu iki grup birbiriyle benzerdi. Her iki hasta grubu da büyük oranda kentlerde yerleşme eğiliminde idi (%97.7; %100.0). Madde kullanımı bulunan hastaların tümü kentlerde yaşıyordu (Tablo-15). Hastaların büyük bir çoğunluğunun yakınları ile yaşadığı, komorbid hastaların nispeten daha fazla yalnız yaşadığı (%7.7) ancak bu 70 farkın belirgin olmadığı tespit edildi (0.927). Birlikte yaşadıkları kişilerle iletişimleri arasındaki fark da anlamlı düzeye ulaşmıyordu. Her iki grup hastanın da büyük bölümü birlikte yaşadıkları kişilerle iyi anlaştıklarını, önemli bir sorun yaşamadıklarını belirttiler. Boş zamanlarını daha çok yalnız başına geçirmeyi tercih ettikleri gözlenen iki grubun (%61.3; %56.4) ikinci tercihi ise aileleri ile zaman geçirmekti (%34.5; %35.9). Alkol-madde kullanımı bulunan grubun arkadaşları ile vakit geçirme oranı hafif düzeyde daha yüksek iken (%7.7), bu da anlamlı seviyeye erişmemişti (p:0.597). Evsizlik oranı komorbid alkol-madde kullanan grupta anlamlı olarak daha yüksekti (%2.6) (p:0.010). Tek tanılı hastaların tümü kiralık, kendine ait ya da kendine ait olmadığı halde kira ödemediği bir evde yaşıyordu. Diğer yandan alkol-madde kullanımı bulunan grubun %2.6’sının evsiz olduğu, sokaklarda yaşamak zorunda olduğu belirlendi. Alkol veya madde kullanım bozukluğu yok Alkol veya madde kullanım bozukluğu var N % N % 32 12.3 5 12.8 Çalışmıyor 120 46.0 31 79.5 Diğer 109 41.7 3 7.7 <=3 iş değiştirmiş 151 75.1 21 56.8 >3 iş değiştirmiş 50 24.9 16 43.2 76 12 34 27 11 47.5 7.5 21.3 16.9 6.9 17 1 9 8 2 45.9 2.7 24.3 21.6 5.4 Meslek Çalışıyor X2 p 18.128 0.000 5.260 0.022 1.673 0.796 İş değiştirme sayısı İş düzeni Hiç düzenli işi olmadı Uzun aralar vererek çalışır Emekli Düzensiz aralıklı çalışır Düzenli ve aralıksız çalışır Tablo-16. Mesleki Yaşam İle İlişkili Veriler İşsizlik süresi Toplam çalışma süresi Alkol veya madde kullanım bozukluğu yok Ortalama SD 8.95 7.280 8.63 7.740 71 Alkol veya madde kullanım bozukluğu var Ortalama SD 7.66 7.180 8.35 7.310 t p 0.195 0.846 0.158 0.875 Tablo-17. Çalışma ve İşsizlik Süreleri Mesleki durum ve iş değiştirme sayısı bakımından bu iki grup arasında anlamlı fark bulundu. Buna göre çalışmayan hastaların oranı madde kullanımı bulunan grupta (%79.5) diğer gruptan ileri derecede anlamlı bir biçimde daha fazla idi (p:0.000). Bununla birlikte tek tanılı hastaların %12.3’ü çalışırken, diğer grupta bu oran %12.8 idi. Alkol-madde kullanmayan grupta ev hanımı, öğrenci ve emeklilerin oranı %41.7; çift tanılı grupta ise %7.7 idi. Malulen emekli olanların ve işsizlerin oranı ise çift tanılı grupta oldukça yüksek iken (% 79.5); tek tanılı grupta %46.0 bulundu. Aradaki fark ileri derecede anlamlı idi (p:0.000). Tek ve dual tanılı hastalarımız iş değiştirme sayılarına göre karşılaştırıldı. Alkol ve/veya madde kullanan hastalar diğer gruba oranla anlamlı olarak daha fazla iş değiştirmişti (> 3 iş değiştirme: % 43.2; p:0.022). İş düzeni açısından ise iki grup arasında belirgin bir fark saptayamadık (t:1.673; p:0.796). Her iki hasta grubunun da büyük bir dilimi hiç düzenli işlerinin olmadığını belirttiler (%47.5; %45.9). İkinci sırada emeklilik/malulen emeklilik yer alıyordu. Bunu, düzensiz ve uzun aralar vererek çalıştıklarını ileten hastalar takip ederken düzenli ve aralıksız çalışanların oranı düşüktü. Tek tanılı hastalarımızın %6.9’u düzenli ve aralıksız çalışırken (11 şizofren hasta), komorbid hastalarda oran %5.4 (2 hasta) idi. Toplam çalışma süreleri açısından karşılaştırıldığında ortalamalar 1.grupta 8.63 yıl (SD:7.740), 2.grupta ise 8.35 yıl (SD:7.310) bulundu (p:0.875). Ortalama işsizlik süreleri ise 1. ve 2. grupta sırasıyla; 8.95 yıl (SD:7.280) ve 7.66 yıl (SD:7.180) olarak saptandı (p:0.846). Böylece iki grup arasında bu değişkenler açısından da anlamlı fark bulunmadı. Alkol veya madde kullanım bozukluğu yok N % Alkol veya madde kullanım bozukluğu var N 72 % X2 p Aylık gelir <500YTL 500-1000YTL >1000Y TL 179 69 13 68.6 26.4 5.0 22 13 4 56.4 33.3 10.3 Sosyal Güvence Emekli Sandığı SSK Bağ-kur Yeşilkart 2022 Yok 60 81 24 57 3 36 23.0 31.0 9.2 21.8 1.1 13.8 7 15 4 8 1 4 17.9 38.5 10.3 20.5 2.6 10.3 Sosyoekonomik durum Düşük Orta Yüksek 150 100 11 57.5 38.3 4.2 21 15 3 53.8 38.5 7.7 52 209 19.9 80.1 13 26 62 199 23.8 76.2 17 22 3.007 0.222 1.867 0.867 0.958 0.619 33.3 66.7 3.595 0.058 43.6 56.4 6.881 0.009 Maddi destek Yok Var Maddi destek miktarı Düşük Yüksek Tablo-18. Sosyoekonomik Durumla İlişkili Veriler Aylık gelir, sosyal güvence, maddi destek ve genel sosyoekonomik durum açısından da istatistiksel olarak anlamlılık taşıyan fark tespit edilmedi. Her iki hasta grubunun da yarısından fazlasının aylık gelir miktarının 500YTL’nin altında olduğu, düşük sosyoekonomik düzeylerinin bulunduğu saptandı. 500YTL’den fazla maddi geliri olan ve sosyoekonomik durumu daha yüksek olan hastaların istatistiksel anlamlılık arz etmese de daha çok komorbid grupta yer aldığı gözlendi. Hastaların büyük bölümünün sosyal güvencesinin olduğu saptandı. 73 Ancak yine de sosyal güvencesi olmayan hasta sayısı da az değildi (36 tek tanılı hasta; 4 çift tanılı hasta). Tek tanılı hastaların %80.1’i yakınlarından maddi destek alıyordu. Dual tanılı hastalarda ise bu oran %66.7 olarak saptandı. Yakınlarından alınan maddi desteğin aylık gelire oranı iki grup arasında karşılaştırıldığında, alkol-madde kullanımı bulunan bireylerin çift tanılı bireylerden belirgin olarak daha yüksek miktarda maddi destek gördüğü tespit edildi (p:0.009). Akrabalarda psikiyatrik hastalık öyküsü Yok Şizofrenik Bozukluk Duygudurum-Anksiyete Bozuklukları Alkol-Madde Kullanım Bozukluğu Şizofreni+Duygudurum Bozukluğu Şizofreni+Alkol-Madde Kullanımı Diğer Alkol veya madde kullanım bozukluğu yok N % 208 32 11 2 2 1 5 79.7 12.3 4.2 0.8 0.8 0.4 1.9 Alkol veya madde kullanım bozukluğu var N % 29 4 0 3 0 2 1 74.4 10.3 0.0 7.7 0.0 5.1 2.6 X2 p 19.65 5 0.003 Tablo-19. Aile Yüklülüğü Aile yüklülüğü bakımından anne, baba, kardeş, çocuk ve akrabalarda psikiyatrik hastalık öyküsü sorgulandı. Karşılaştırılan gruplarımız arasında sadece hastalarımızın ikinci dereceden akrabalarında anlamlı fark elde edildi (p:0.003). Alkol-madde kullanan hasta grubumuzun akrabalarında anlamlı olarak daha fazla oranda “alkol-madde kullanım bozukluğu” ve “şizofreni ve alkol-madde kullanım bozukluğu” öyküsü saptadık. Aile yüklülüğü açısından ailede yasal sorun öyküsünü de değerlendirmeyi uygun gördük. Sonuçlarımıza göre alkol-madde kullanım bozukluğu bulunan şizofren hastalarımızın birinci ve ikinci dereceden akrabalarında belirgin olarak daha yüksek oranda yasal sorun öyküsü saptadık (p:0.002). Bu grup hastanın birinci derece akrabalarında yasal sorun sıklığı % 12.8, ikinci derece akrabalarında ise %7.7 idi. Diğer grupta ise %4.2 ve %1.1’lik oranlar saptandı (Tablo-20). 74 Alkol veya madde Alkol veya madde kullanım bozukluğu yok kullanım bozukluğu var N % N % X2 P Ailede yasal sorun öyküsü Yok Birinci derece akrabada İkinci derece akrabada 247 94.6 31 79.5 11 4.2 5 12.8 3 1.1 3 7.7 12.815 0.002 Tablo-20. Aile Yüklülüğü Alkol veya madde Alkol veya madde kullanım bozukluğu var Ortalama SD kullanım bozukluğu yok Ortalama t p SD 0 Hastalık başlangıç yaşı 23.31 7.297 22.41 7.214 .723 0.470 İlk başvuru yaşı 24.76 8.077 23.38 7.293 1.006 0.315 İlk yatış yaşı 27.07 8.887 24.00 6.512 1.992 0.047 Tablo-21. Hastalık Başlangıcı İle İlişkili Veriler Gruplar hastalık başlangıç yaşı, ilk başvuru ve yatış yaşları açısından da karşılaştırıldı. Alkol veya madde kullanım bozukluğu bulunmayan grupta ortalama şizofreni başlangıç yaşı 23.31 ± 7.297 iken, alkol veya madde kullanımı bulunan grupta hastalık başlangıç yaşı ortalaması 22.41 ± 7.214 idi. Alkol veya madde kullanan hasta grubunda şizofreni başlangıcı daha erken olmakla birlikte anlamlı düzeyde fark bulunamadı (t: 0.723; p: 0.470). Bir psikiyatri polikliniği veya hekimine ilk başvuru yaşı saf tanılı grupta ortalama 24.76 (SD:8.077); komorbid hasta grubunda ise 23.38 (SD:7.293) olarak tespit edildi. İlk 75 başvuru yaşı ikinci grupta daha erken olmakla beraber istatistiksel anlamlılık bulunmadı (t: 1.006 ; p: 0.315). Bir psikiyatri kliniğine ilk yatış yaşı açısından kıyaslanan iki grup arasında anlamlı fark saptandı (p: 0.047). Alkol veya madde kullanmayan grupta bir psikiyatri birimine ilk yatış yaşı ortalaması 27.07 ± 8.887 bulunurken, alkol ve/veya madde kullanan grupta 24.00 ± 6.512 idi. Buna göre ilk yatış yaşı, alkol ve/veya madde kullanımı bulunan grupta anlamlı derecede daha erkendi. İDÖ-toplam Alkol veya madde kullanım bozukluğu yok Ortalama SD 11.05 5.438 Alkol veya madde kullanım bozukluğu var Ortalama SD 12.15 4.971 t p 1.199 0.231 HDÖ-toplam 8.30 4.498 9.67 5.228 1.733 0.084 İGD-toplam 51.79 11.825 51.90 12.234 0.053 0.958 Tablo-22. Grupların İDÖ, HDÖ ve İGD Toplamlarının Karşılaştırılması İçgörü Değerlendirme Ölçeği (İDÖ), Hamilton Depresyon Ölçeği (HDÖ) ve İşlevselliğin Genel Değerlendirilmesi Ölçeği (İGD) toplam skorlarını alkol-madde kullanım bozukluğu bulunan ve bulunmayan iki grubumuz arasında değerlendirdik. Ortalama İDÖ-toplam puanları iki grupta sırasıyla 11.05 ± 5.438; 12.15 ± 4.971 saptandı. Böylece alkol-madde kullanan grup ile kullanmayan grup arasında anlamlı fark saptanmadı (p: 0.231). HDÖ-toplam ortalama puanı alkol ve/veya madde kullanmayan grupta 8.30 (SD: 4.498) bulunurken, herhangi bir madde kullanmayan grupta ortalama 9.67 (SD: 5.228) olarak belirlendi. Buna göre ikinci grupta HDÖ-toplam skoru hafif olarak daha yüksek bulunmasına rağmen, sonuç anlamlı değildi (p:0.084). Hastalarımızın genel işlevselliklerinin değerlendirilip iki grup arasında karşılaştırıldığı çalışmamızda toplam İGD ortalama puanı alkol-madde kullanımı olan ve olmayan gruplarda 76 sırasıyla; 51.79 ± 11.825 ve 51.90 ± 12.234 idi. Hastalarımız arasında işlevsellik bakımından da anlamlı bir fark saptanmadı (p: 0.958). Kendini Yerme ve Suçluluk Duyguları Alkol veya madde kullanım bozukluğu yok Ortalama SD 0.38 0.671 Alkol veya madde kullanım bozukluğu var Ortalama SD 0.77 0.842 t p 3.298 0.008 Düşmanlık (Hostilite) 0.77 0.706 1.03 0.811 2.087 0.038 Şüphecilik 1.45 0.865 1.87 0.801 2.852 0.004 Psikomotor Yavaşlama 0.49 0.802 0.21 0.469 2.136 0.003 13.64 5.700 15.79 5.755 2.196 0.029 BPRS-toplam Tablo-23. BPRS Alt İtemlerinin ve Toplam Skorun Değerlendirilmesi Kısa Psikiyatrik Derecelendirme Ölçeğinin (BPRS) tüm itemleri ve toplam skoru değerlendirildi. İki grup her bir item açısından karşılaştırıldı. 5., 10., 11. ve 13. itemlerde her iki hasta grubu açısından anlamlı düzeyde fark bulundu. Ortalama toplam ölçek skorları da birbirlerinden anlamlı düzeyde farklı idi. “Kendini Yerme ve Suçluluk Duyguları” itemi ortalama değerleri iki grupta sırasıyla; 0.38 (± 0.671) ve 0.77 (± 0.842) olarak saptandı. Buna göre alkol-madde kullanım bozukluğu ek tanısı olan hasta grubunun suçluluk fikirlerinin diğer gruba oranla anlamlı düzeyde daha yoğun olduğu belirlendi (p: 0.008). Onuncu item (düşmanlık) ortalama puanı açısından da iki grubumuz birbirinden anlamlı olarak farklıydı (p: 0.038). Ortalama “düşmanlık” skoru, alkol-madde kullanımı olan grupta tek tanılı şizofreni grubundan belirgin olarak yüksekti (0.77 ± 0.706; 1.03 ± 0.811). Ortalama “şüphecilik” değeri de komorbid hasta grubunda istatistiksel olarak anlamlı biçimde yüksekti (p:0.004). İki hasta grubunun ortalama puanları sırasıyla; 1.45 ± 0.865 ve 1.87 ± 0.801 bulundu. 77 Alkol ve/veya madde kullanım bozukluğu bulunan şizofrenlerin anlamlı olarak daha düşük skorlar elde ettiği tek item ise “psikomotor yavaşlama” itemi olarak belirlendi (p: 0.003). Tek tanılı hastalarımızda ortalama skor 0.49 (SD: 0.802) iken, çift tanılı şizofrenlerde 0.21 (SD: 0.469) saptandı. Ölçeğin toplam değerleri açısından karşılaştırıldıklarında, herhangi bir madde kullanmayan şizofrenlerin ortalama BPRS-toplam skoru 13.64 ± 5.700; alkol ve/veya madde kullanan şizofren hastaların ortalama toplam skoru ise 15.79 ± 5.755 bulundu. Negatif Belirtileri Değerlendirme Ölçeğinde (SANS) komorbid alkol-madde kullanımı olan şizofren hastalarımızla tek tanılı (şizofren) hastalarımız arasında anlamlı fark saptadığımız tek alt ölçek “aloji” idi (p:0.025). Bulgularımıza göre komorbid hastalarımız “aloji” alt ölçeğinde belirgin olarak daha düşük skorlar kaydettiler (8.39; 6.26). Bununla birlikte tek tek alt itemleri açısından da değerlendirdiğimiz ölçeğin sadece “Yanıt Süresinde Uzama” ve “Alojinin Bütünsel Derecelendirilmesi” itemlerinde anlamlı fark saptadık (Tablo24). İki hasta grubumuz arasında diğer alt ölçekler ve SANS-toplam değerleri bakımından bir fark elde etmedik. Pozitif Belirtileri Değerlendirme Ölçeği (SAPS) itemlerinin her biri, alt ölçekleri ve topla skoru da değerlendirildi. Ortalama SAPS-toplam değerinde istatistiksel olarak anlamlı bir fazlalık saptadık (p:0.009). Sadece şizofreni tanısı konan hastalarımızda ortalama değer 27.57 (± 13.947) iken, komorbid alkol ve/veya madde kullanan şizofrenlerde 36.17 (± 19.052) saptandı. SAPS alt ölçeklerinden “Hezeyanlar”, “Garip (Bizar) Davranış” ve “Pozitif Formal Düşünce Bozukluğu”na ait ortalama değerlerde anlamlılık saptandı. Her bir item ayrı ayrı değerlendirildiğinde, “Suçluluk ve Günahkarlık Hezeyanları”, “Hezeyanların Bütünsel Derecelendirilmesi”, “Saldırgan ve Taşkın Davranış”, “Düşüncenin Raydan Çıkması”, “Mantık Dışılık”, “Çevresel Konuşma” ve “Alınma Düşünceleri ve Hezeyanları” değerlerinde anlamlı fark saptadık. İlk altısında komorbid hasta grubunda belirgin bir fazlalık; son itemde ise düşüklük tespit ettik (Tablo-24). 78 Alkol veya madde kullanım bozukluğu yok Ortalama SD Alkol veya madde kullanım bozukluğu var Ortalama SD t p 13.23 6.844 11.59 5.665 1.425 0.155 Düşünce/Fikir Yoksulluğu 8.39 5.568 6.26 5.303 2.256 0.025 İradesizlik-İlgisizlik 9.41 3.536 9.03 3.133 0.642 0.521 Anhedoni/Asosyallik 15.28 3.588 14.92 3.090 0.589 0.556 1.02 2.019 1.08 1.952 0.156 0.876 47.33 18.316 42.87 15.731 1.443 0.150 Varsanılar 4.03 4.521 5.44 6.340 1.704 0.190 Hezeyanlar 10.01 6.232 13.00 8.127 2.676 0.008 Garip (Bizar) Davranış 5.90 3.880 7.67 4.630 2.583 0.010 Pozitif Formal Düşünce Bozukluğu 7.63 5.695 10.08 6.776 2.437 0.015 27.57 13.947 36.17 19.052 3.409 0.009 Duygulanımsal Düzleşme/Küntleşme Dikkat SANS-TOPLAM SAPS-TOPLAM Tablo-24. SANS ve SAPS Skorlarının Değerlendirilmesi 79 Alkol veya madde kullanım bozukluğu yok Ortalama SD Hastalık süresi (yıl) Alkol veya madde kullanım bozukluğu var Ortalama SD t p 14.15 9.106 15.21 9.699 0.672 0.502 Yatış sayısı 4.37 5.651 5.33 5.351 0.956 0.340 Yatış süresi (ay) 4.94 7.775 9.72 21.006 2.539 0.184 Relaps sayısı 4.33 4.854 6.13 5.29 2.137 0.033 7 Tablo-25. Relaps ve Yatışlar Hastalık süresi bakımından da aralarında anlamlı fark bulunmayan iki grup hastadan alkol-madde kullanmayan grubun ortalama hastanede yatış süresi 14.15 ay (SD: 9.106) ; alkolmadde kullanımı bulunan grubun ortalama yatış süresi ise 15.21 ay idi (SD: 9.699)(p: 0.502). Yatış sayısı birinci grupta ortalama 4.37 (SD: 5.651); ikinci grupta ise 5.33 (SD: 5.351) olarak bulundu. İstatistiksel olarak anlamlı olmasa da komorbid hastaların ortalama yatış sayısı daha fazla idi (p: 0.340). Komorbid grubun ortalama yatış süresi (ort 9.729ay) de alkol-madde kullanmayan hastalara oranla yüksekti (ort 4.942ay) ancak bu yükseklik anlamlı değildi (p:0.184). Saf tanılı grup ile komorbid grup relaps sayısı açısından karşılaştırıldı. İlk grupta ortalama relaps sayısı 4.33 ± 4.854; ikinci grupta ise 6.13 ± 5.297 olarak saptandı. Bu iki grubun relaps sayıları arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı idi (t: 2.137; p: 0.033). Tüm örneklemde yasal sorun yaşama oranı %16.7 (50 hasta), gözaltına alınma oranı % 14.0 (42 hasta) idi. Cezaevi deneyimi bulunan 16 hastanın (% 5.3) cezaevine ortalama yatış sayısı 1.13 ± 0.342 (minimum 1, maksimum 2); ortalama yatış süresi ise 5.6 ± 8.123 yıldı (minimum 0.10, maksimum 28). En sık işlenen suçlar; adam yaralama ve darp (%26), cinayet (%24), hırsızlık (%8), haneye tecavüz (%8) olup bunu tehdit, devlet memuruna hakaret, yangına sebebiyet verme, cinsel tacizde bulunma gibi suçlar izliyordu. İşlenen suçların büyük bir kısmı alkol veya madde etkisinden bağımsız olarak işlenmişti (%78.0). 80 Alkol veya madde kullanım bozukluğu yok N % Yasal sorun Yok Var Alkol veya madde kullanım bozukluğu var N % X2 p 226 35 86.6 13.4 24 15 61.5 30.0 15.332 0.00 4 31 11.4 88.6 7 8 46.7 53.3 7.598 0.006 Gözaltına alınma Yok Var 232 29 88.9 11.1 26 13 66.7 33.3 13.917 0.000 Cezaevi yaşantısı Yok Var 249 12 95.4 4.6 35 4 89.7 10.3 2.152 0.142 Suçun işleniş tarzı Alkol/madde etkisi altında Alkol/madde etkisinden bağımsız Tablo-26. Şiddet, Yasal Sorunlar ve Suisid Alkol veya madde kullanım bozukluğu yok Ortalama SD Alkol veya madde kullanım bozukluğu var Ortalama SD t p Cezaevine yatış sayısı 1.17 0.389 1.00 0.000 0.837 0.417 Cezaevine yatış süresi (yıl) 6.58 9.166 2.65 2.527 0.830 0.421 Tablo-27. Cezaevine Yatış Sayı ve Sürelerinin Karşılaştırılması Gruplarımız yasal sorun, cezaevi yaşantısı, gözaltına alınma öyküsü açısından karşılaştırıldığında, alkol-madde kullanım bozukluğu komorbiditesi bulunan şizofren hastaların ileri derecede anlamlı olarak daha fazla yasal sorun yaşadıkları (%30) göze çarptı (p:0.000). Saf tanılı hastaların %11.1’i (29 şizofren) göz altına alınırken, komorbid şizofrenlerde bu oran %33.3 (13 hasta) olarak saptandı (p:0.000) ve bu fark, ileri derecede anlamlı idi. Alkol-madde kullanmayan hasta grubunun cezaevi yaşantısı oranı % 4.6 (12 hasta), komorbid grubun ise %10.3 (4 hasta) bulundu. Her ne kadar alkol-madde kullanımı olan grupta oran yüksek ise de, bu yükseklik istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p:0.142). Hastaların cezaevine yatış sayı ve süreleri bakımından karşılaştırılan gruplarda anlamlı fark 81 bulunmadı (p:0.417; p:0.421). Herhangi bir madde kullanmayan hasta grubunun cezaevine ortalama yatış sayısı 1.17 iken, diğer grubun 1.00 olarak belirlendi. Cezaevine yatış sürelerine ait ortalama değerler sırasıyla 6.58 ve 2.65 bulundu. İşlenen suçların niteliği açısından iki grup arasında bir fark bulunamazken (p:0.352), komorbid grupta suçların anlamlı bir biçimde daha büyük oranda alkol veya madde etkisinde işlendiği tespit edildi (p:0.006). Alkol veya madde kullanım bozukluğu yok N % Alkol veya madde kullanım bozukluğu var N % X2 p İntihar girişimi Yok Var 184 77 70.5 29.5 30 9 76.9 23.1 0.685 0.408 Kendine zarar verici davranış Yok Var 250 11 95.8 4.2 29 10 74.4 25.6 23.928 0.000 Homisid girişimi Yok Var 216 45 82.8 17.2 26 13 66.7 33.3 5.634 0.018 Tamamlanmış homisid Yok Var 253 8 96.9 3.1 36 3 92.3 7.7 2.057 0.152 Tablo-28. Kendine Zarar Verici Davranış, Homisid ve Suisid Girişimi Alkol veya madde kullanım bozukluğu yok Alkol veya madde kullanım bozukluğu var t p Ortalama SD Ortalama SD İntihar Girişimi Sayısı 1.68 1.418 2.33 2.062 1.252 0.376 Homisid Girişimi Sayısı 1.41 0.923 1.46 0.776 0.186 0.853 Tablo-29. İntihar ve Homisid Girişimi Sayısı Örneklemimizde suisid sıklığı %28.7 (86 kişi) olup ortalama intihar girişimi sayısı 1.74 (SD:1.497; min:1-max:11) bulundu. Girişimde bulunan hastaların %44.2’si ilaç içerek intihara kalkışırken, %18.6’sı yüksekten atlayarak, %8.1’i bileklerini keserek, %7’si ise ası ile 82 kalanı ise denize atlayarak, kendini yakmaya çalışarak veya arabanın önüne atlayarak suisid girişiminde bulunmuşlardı. Tüm grupta kendine zarar verici davranış sergileme oranı %7 (21 hasta) olarak saptanırken, en sık zarar verici davranış %76.2’lik bir oranla bedende yüzeyel kesiler oluşturmaktı. Homisid girişimi sıklığı %19.3 olup tamamlanmış homisid oranı %3.7 idi. Hastaların büyük çoğunluğu darp yoluyla (%45.6) ya da kesici alet (%29.8) ve silah (% 10.5) kullanarak homisid girişiminde bulunmuştu. Diğer yöntemlerden bazıları yakarak öldürmeye çalışma, ilaçla zehirleme girişiminde bulunma olarak sayılabilir. Sıklıkla anneye (%17.2), ikinci derece akrabalara ( %17.2)zarar verilirken, bunu akrabalık bağı olmayan tanıdıklar, tanımadıkları kişiler, baba, eş ve çocuklar izliyordu. İki grup intihar girişimi, intihar şekli ve sayısı açısından karşılaştırılmış olup herhangi bir fark bulunamamıştır (p:0.408; p:0.583; p:0.376). Buna karşılık herhangi bir madde kullanımı bulunan hastalarda kendine zarar verici davranışta bulunma sıklığı çok daha yüksek olup belirgin anlamlılık göstermektedir (p:0.000). Alkol ve/veya madde kötüye kullanımı bulunmayan şizofrenlerin %4.2’si kendine zarar verirken, alkol-madde kullanım bozukluğu bulunan şizofrenlerin kendine zarar verme oranı %25.6 idi. Saf tanılı şizofrenler ile komorbid alkol-madde kullanımı bulunan şizofren hastalar arasında homisid girişiminde bulunma oranları açısından anlamlı fark tespit edildi (p:0.018). Buna göre alkol-madde kullanımı bulunmayan hastalarda homisid girişiminde bulunma sıklığı %17.2 (45 hasta) iken, alkol-madde kullanımı bulunanlarda bu sıklık %33.3 (13 hasta) olarak bulundu. Diğer yandan tamamlanmış homisid sıklığı, homisid sayısı ve şekli bakımından iki karşılaştırma grubu arasında anlamlı bir fark yoktu (p:0.152; p:0.853; p:0.259). Ortalama homisid girişimi sayısı alkol-madde kullanmayan hastalarda 1.41 ± 0.923 iken; komorbid grupta 1.46±0.776 olarak bulundu ancak komorbid hastaların lehine olan fazlalık anlamlı bir fark oluşturmuyordu. Zarar verilen kişilerin oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmasa da (p:0.284), alkol-madde kullanmayan kişiler daha çok anne, baba ve akrabalarına zarar verme eğilimi taşırken, alkol ve/veya madde kullananlar daha sıklıkla eş ve çocuklarına, tanımadıkları kişilere ve de birden fazla kişiye zarar verme paterni gösteriyorlardı. 83 Alkol veya madde kullanım bozukluğu yok Alkol veya madde kullanım bozukluğu var N % N % 215 82.4 27 69.2 46 17.6 12 30.8 X2 p 3.759 0.053 Fiziksel hastalık öyküsü Yok Var Tablo-30. Fiziksel Hastalıklar Açısından Grupların Karşılaştırılması Alkol veya madde kullanım bozukluğu yok Alkol veya madde kullanım bozukluğu var N % N % 261 100.0 39 100.0 0 0.0 0 0.0 HIV enfeksiyonu Yok Var Tablo-31. HIV Enfeksiyonu ve Komorbidite Fiziksel hastalığın eşlik etme sıklığı herhangi bir madde kullanımı olan hastalarda daha yüksek bulundu (%30.8). Diğer grupla (%17.6) arasında istatistiksel anlamlılığa yakın bir fark vardı (p:0.053). Hiçbir hastamızın kayıtlarında HIV enfeksiyonuna rastlanmadı. Tedavide uygulanan antipsikotik dozları, depo antipsikotik dozları ve toplam EKT sayıları karşılaştırılan iki grubun bu değişkenler açısından farklı olmadığı saptandı. Oral antipsikotik dozları klorpromazin eşdeğer dozları hesaplanarak kaydedildi. Depo nöroleptikler ise eş değer flufenazine uyarlandı. 84 Alkol veya madde kullanım bozukluğu yok Ortalama SD EKT sayısı Alkol veya madde kullanım bozukluğu var Ortalama SD t p 9.59 23.243 9.28 15.219 0.080 0.936 Antipsikotik dozu(mg) 502.47 312.701 536.18 318.818 0.619 0.537 Depo antipsikotik dozu (mg) 45.15 16.723 49.27 19.647 0.749 0.456 Tablo-32. Toplam Antipsikotik Dozları ve EKT. Ortalama oral antipsikotik dozu (100mg klorpromazine eş değer) alkol-madde kullanımı bulunmayan grupta 502.47mg/gün (SD: 312.701) bulunurken, alkol-madde kullanım bozukluğu ek tanısı olan grupta daha yüksek olmakla beraber anlamlı bir fark yoktu (p: 0.537). Uygulanan depo antipsikotik dozları (25 mg flufenazine eş değer) bakımından da anlamlı fark bulunamadı (p: 0.456). İlk grupta uygulanan ortalama depo antipsikotik dozu 45.15 mg/gün (SD:16.723) iken; ek tanılı grupta ortalama değer 49.27 mg/gün (SD:19.647) saptandı. Yatışlar sırasında uygulanan toplam EKT sayısı birinci grupta 9.59 ± 23.243; ikinci grupta ise 9.28 ± 15.219 olarak belirlendi ve gruplar arasında anlamlı fark tespit edilmedi (p: 0.936). İki grup; tedavi uyumu, tedavi formu ve başvuru özellikleri bakımından da birbiriyle kıyaslandı. Oral ve/veya parenteral tedavi uygulaması açısından gruplar birbirinden anlamlı düzeyde farklı değildi (p:0.767). Madde kullanan hastaların %25.6’sının ilaç ve tedavi uyumu kötü iken, bu oran madde kullanmayan şizofrenlerde %23.0 idi. 25 (%64.1) komorbid hasta tedaviye uyum gösterirken, 174 (66.7) saf tanılı hastanın tedavi ve ilaç uyumu yeterli idi. Ancak bu farklılık anlamlılık düzeyine erişmiyordu (p:0.934). Başvuru düzeni ve polikliniklere başvuru sıklığı açısından da bu iki grup arasında anlamlı fark yoktu (p:0.752; 85 p:0.940). Hastalıklarının farkında olmaları açısından da arada anlamlı fark bulunmadı (Tablo33). Alkol veya madde kullanım bozukluğu yok Alkol veya madde kullanım bozukluğu var N % N % 185 70.9 29 74.4 Parenteral 4 1.5 1 2.6 Her ikisi 72 27.6 9 23.1 Düzensiz ve uyumsuz 60 23.0 10 25.6 Düzensiz ama uyumlu 27 10.3 4 10.3 174 66.7 25 64.1 87 33.3 14 35.9 174 66.7 25 64.1 10 3.8 1 2.6 Yılda 1-2 başvuru 57 21.8 10 25.6 Yılda 3-6 başvuru 82 31.4 12 30.8 112 42.9 16 41.0 105 40.2 13 33.3 Kısmen 71 27.2 9 23.1 Var 85 32.6 17 43.6 X2 p 0.530 0.767 0.136 0.934 0.100 0.752 0.401 0.940 1.839 0.399 Tedavi formu Oral İlaç ve tedavi uyumu Düzenli ve uyumlu Başvuru düzeni Düzensiz Düzenli Başvuru sıklığı Yatışlar dışında başvuru yok Yılda 6’dan fazla başvuru İçgörü Yok Tablo-33. Tedavi Uyumu Açısından İki Grubun Karşılaştırması 86 AİHÖ-toplam Alkol veya madde kullanım bozukluğu yok Ortalama SD 2.37 5.079 EBDÖ-toplam 2.84 Alkol veya madde kullanım bozukluğu var Ortalama SD 3.87 6.590 2.736 t p 1.652 0.179 1.039 0.300 3.33 2.994 İstemsiz Hareketler Tablo-34. Yan Etkiler Hastalara uyguladığımız Anormal Ölçeği (AİHÖ) ve Ekstrapiramidal Belirtileri Değerlendirme Ölçeği (EBDÖ) ile ilaç yan etkileri bakımından iki grubumuzu karşılaştırdık. Alkol-madde kullanım bozukluğu bulunan grupta AİHÖ-toplam ortalama skoru 2.37 (SD: 5.079) olarak belirlenirken, alkol-madde kullanım bozukluğu ek tanılı grubun ortalama AİHÖ-toplam skoru anlamlı olmamakla birlikte hafif düzeyde yüksekti (3.87 ± 6.590; p: 0.179). Gruplarımız arasında EBDÖ toplam skorlarında anlamlı fark yoktu. Herhangi bir madde kullanımı bulunmayan hastalarda ortalama skor 2.84 (SD: 2.736); komorbid alkolmadde kullanım bozukluğu olanlarda ise 3.33 (SD: 2.994) bulundu (p: 0.300). 87 TARTIŞMA Tüm hastane yataklarının %25’inin işgal edilmesine, üretkenliğin yitimine, yüksek tedavi maliyetine, %20 daha kısa yaşam beklentisi ve %10 intihar oranına yol açan şizofreninin seyir ve sonlanımının öngörülmesinde şizofreniye eşlik eden psikiyatrik hastalıkların göz önünde bulundurulması gerekmektedir (18, 21, 46, 47). Eşlik eden psikiyatrik bozuklukların şizofreni hastalarında genel nüfustan daha sık görüldüğü, bu bozuklukların şizofreni hastaları için ek bir yeti yitimine neden olduğu bildirilmiş, ancak bu alanda çok fazla çalışma yapılmamıştır (46, 47). Şizofren bireyler arasında en sık görülen eş tanılı durum olarak bildirilen alkol ve madde kullanım bozukluğunun (49,60) hastalık seyrini kötüleştirdiği, semptomatik ve işlevsel açıdan olumsuz sonuçlara yol açtığı öne sürülmektedir (11). Ülkemizde, hatta tüm Asya kıtasında şizofreni ve alkol-madde kullanım bozukluğu komorbiditesi üzerine yapılan araştırmaların sayısının sınırlı olması nedeniyle, ülkemizin en büyük psikiyatri hastanesi olan Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nin takip ettiği şizofreni hastalarında alkol-madde kullanım bozukluğu sıklığının, en fazla tercih ettikleri madde türlerinin, çift tanılı hastaların sosyodemografik özelliklerinin ve ek tanının şizofreninin seyrine etkilerinin araştırılması amaçlanmıştır ve bu çalışma komorbiditenin şizofreninin seyri ve tedavisinde taşıdığı önemi vurgulamak amacıyla yapılmıştır. Prevalans ve Tercih Edilen Maddeler Bundan birkaç dekad öncesinde klinisyenler, şizofrenik sendromun bir parçası olan anhedoninin, şizofren hastaları madde kullanımından koruduğuna inandıklarından, şizofreni ve madde kullanım bozukluklarının bir arada bulunması olağandışı bir durum olarak kabul ediliyordu. 1960’lı yıllarda bazı klinisyenlerin şizofreni ve alkolizm komorbiditesini gündeme getirmeleri, 1970’li yıllarda şizofreni ve madde kullanım bozukluğunun birarada bulunduğu vakaların çeşitli bildirilerde yayınlanmasıyla birlikte, özellikle son yıllarda, bu konuda yapılan çalışmalar ivme kazanmıştır. Komorbid alkol ve/veya madde kullanım bozukluğu bulunan şizofren hastaların oranı yayınlanmış çalışmalarda %10’dan %70’e kadar 88 değişmektedir (58). Son yıllarda yapılan çalışmalarda ise, şizofren bireylerde %40 ile %70 arasında değişen yaşam boyu alkol-madde kullanım bozukluğu prevalans değerleri saptanmaktadır (2, 3, 4, 13). Şizofrenide alkolizm oranının ise %6 ile %44 arasında değiştiği bildirilmektedir ( 7, 68, 69, 271). Freed ve arkadaşları (1975) Amerika Birleşik Devletleri’nde yayınlanmış 11 çalışmayı gözden geçirdikleri yazılarında, şizofren hastalarda alkol kötüye kullanımı prevalansının %3 ila %63 arasında değiştiğini bildirmişlerdir (66). Boyd ve arkadaşları (1984) yürüttükleri geniş epidemiyolojik çalışmada şizofren hastaların şizofren olmayanlara nazaran madde kötüye kullanımı açısından 7.6 kat, alkol kötüye kullanımı açısından ise 10.5 kat daha fazla risk altında olduklarını tespit etmişlerdir (70). Ulusal Ruh Sağlığı Enstitüsü’nün (1990) düzenlediği bir diğer epidemiyolojik çalışmada ise ABD’deki beş büyük eyalette ikamet eden 20291 kişi, evlerinde ve çeşitli kurumlarda, iki ya da daha fazla görüşme ile değerlendirilmiş; şizofreni ya da şizofreniform bozukluk tanısı konmuş hastaların %47’sinin en az bir çeşit maddeyi kötüye kullandığı ve %34’ünün alkol bağımlısı olduğu bildirilmiştir. Değerlendirilen şizofren bireylerde herhangi bir madde kullanım bozukluğu olasılığı genel popülasyondan 4.6 kat; alkol kullanım bozukluğu olasılığı ise 3 kat daha yüksek bulunmuştur (7). Bununla birlikte sadece beş eyalette yürütülen bu çalışma, ABD toplumunu tümüyle içine alan bir çalışma değildir. ABD çalışmalarının meta-analizi sonucunda Cuffel (1992), şizofreni tanısı almış her üç kişiden birinin alkol probleminin bulunduğunu ortaya koymuştur (12). Çeşitli çalışmalarda yaşam boyu alkol kötüye kullanımının %12.3’den, %42.8’e dek değişirken, esrar kötüye kullanımının %35’den %60’a kadar değiştiği belirtilmiştir (52, 73, 74). De Quardo (1994) 1987-1990 yılları arasında Michigan Üniversitesi’nin Şizofreni Programı’na başvuruda bulunan şizofrenik hastaların alkol ve/veya madde kötüye kullanım sıklığını %37 olarak (76); Bailey (1997) 1027 örneklem üzerinde gerçekleştirdiği bir başka çalışmada alkol-madde kötüye kullanımı prevalansını %50.8 olarak bulmuştur (77). Bir psikiyatri kliniğinde yatarak tedavi gören 83 şizofren hasta ile yaptıkları çalışmada alkol veya madde kullanım bozukluğu oranını %48 olarak belirleyen Dixon ve arkadaşları (1991), tek bir madde (esrar, alkol, stimülan) kullanan hastaların oranının %23; çoğul madde kullanımı bulunan hastaların oranının ise %25 olduğunu bildirmişlerdir (53). 89 Avrupa’da gerçekleştirilen sınırlı sayıda epidemiyolojik çalışma, madde kullanım sıklığının ülkeden ülkeye değiştiğini ve oranların genel olarak ABD’de saptanan sonuçlardan daha düşük olduğunu ortaya koymaktadır (6, 108, 109, 185). Bildirilen farklı sonuçlar, Avrupa ülkelerinde prevalansın eşit dağılmadığını göstermektedir. İngiltere’de 352 şizofren hasta ile yapılan bir çalışmada hastaların %16’sının yaşam boyu alkol dışı madde kötüye kullanımının bulunduğu bildirilmiştir (2). Cantwell ve arkadaşları (1999) tarafından İngiltere’de 155 hasta ile yürütülen bir araştırmada alkol ve/veya madde kötüye kullanımı %25’in üzerinde (81), Menezes ve arkadaşlarınca (1996) Londra’da yürütülen ve aralarında şizofren hastaların da bulunduğu psikotik hastalarla yapılan bir diğer çalışmada ise %36 olarak saptanmıştır (82). Almanya’da Caspari ve arkadaşlarının (1999) yedi yıllık bir zaman diliminde gerçekleştirdikleri prospektif çalışmada, 468 şizofren hastanın %10.5’inde madde kötüye kullanımının ortaya çıktığı tespit edilmiştir(250). Finlandiya’da 51 şizofren hastanın beşte birinin henüz 26 yaşından önce alkolik olduğu saptanmıştır (212). Alkol temininin kısıtlandığı bir ülke olan İsveç’de, 87 şizofren hasta değerlendirilmiş ve yaşam boyu madde kötüye kullanım prevalansı diğer ülkelerle uyumlu olarak %48.3 bulunmuştur (3). Fransa’da çifte tanılı hastalarda esrar kullanım oranı %27 (78), İngiltere’de %18.7 (2), Almanya’da %5-13 (13, 65) saptanmıştır. Bununla birlikte ABD’de şizofren bireylerde %15 - %50 arasında değişen, Avustralya’da %1.5 düzeyinde olan kokain kötüye kullanımı, Fransa’da %1 oranında görülmektedir (4, 11, 15, 78). İngiltere’de yaşam boyu kokain ve amfetamin gibi stimülanların kullanım oranı %8.7 olarak raporlara geçmiştir (2). Avustralya’da yürütülen çalışmalarda madde kullanım bozukluğu oranı %42.1 olarak saptanmakta; alkol ve esrar kötüye kullanımı oranlarını sırasıyla %27.6 ve %22.8 olarak bildirilmektedir (4). Kanada’da ayaktan tedavi gören 207 hastanın %44.9’una DSM IV’e göre madde kullanım bozukluğu tanısı konmuştur. Aynı çalışmada alkol kullanımı %47.3, kötüye kullanım veya bağımlılık oranı %10.1, esrar kullanımı %13.1, kötüye kullanım veya bağımlılık oranı %8.2; kokain kullanımı %3.9, kötüye kullanım veya bağımlılık oranı %2.4 bulunmuştur (80). Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi psikiyatri polikliniklerine başvuran ardışık 312 hasta çalışmaya alınmıştır. Çeşitli 90 nedenlerle 300 şizofren hastayı değerlendirebildiğimiz bu çalışmada yaşam boyu alkol ve/veya madde kullanım bozukluğu komorbiditesi %13.0 (39 hasta) olarak bulunmuştur. Sigara kullanımı ve sosyal içicilik komorbidite oranımıza dahil değildir. Örneklemimizde sigara içenlerin oranı %63.7 (191 şizofren hasta) bulunmuştur. Bunların % 94.8’i halen sigara içmektedir (%60.3; 181 hasta); %5.2’si ise sigara kullanımına son vermiştir (10 hasta;%3.3). Yaşam boyu sosyal içicilik oranı %10.0 (30 kişi), alkol kötüye kullanım veya bağımlılığı bulunan hasta sayısı 34 (%11.3) iken (toplam %21.3), madde kullanım bozukluğu bulunanların sayısı 13 (%4.3) olarak saptanmıştır. Kullanılan alkol dışı psikoaktif maddeler; esrar (% 2; 6 hasta), biperiden (%1.7; 5 hasta), uçucu madde (%1.3; 4 hasta) ve benzodiazepinler (%1; 3 hasta) olarak belirlenmiştir. Şimdiki alkol-madde kullanım bozukluğu oranı %3 (9 hasta), şimdiki alkol kötüye kullanım/bağımlılık oranı %1.6 (5 hasta) saptanmış; şu anda alkol kullanmaya (sosyal içicilik ve kullanım bozukluğu) devam eden hastaların oranı %6.3 (19 hasta) olarak bulunmuştur. Esrar ve uçucu madde kullananların tamamının kullanıma son vermiş oldukları; komorbid biperiden kullanımı bulunanların % 40’ının halen biperiden kullanmakta olduğu (%0.7; 2 hasta), benzodiazepin kullanıcılarının ise tamamının kullanımı halen sürdürüyor olduğu tespit edilmiştir. Çoğul madde kullanımı bulunan hastalarımızın alkol ve esrar (%0.7; 2 hasta); alkol ve uçucu madde (%1.0; 3 hasta); benzodiazepin ve biperiden (%0.3; 1 hasta); alkol, esrar ve uçucu madde (%0.3; 1 hasta); alkol, esrar ve benzodiazepin (%0.3; 1 hasta); alkol, biperiden ve benzodiazepin (%0.3; 1 hasta) kullandıkları tespit edilmiştir (Bkz. Tablo 4, 5 6, 7, 8). Kronik şizofren hastaların işlevselliğinin bozulması, bu hastaların maddeye ulaşabilmelerini ve maddeyi temin edebilmelerini kısıtlamaktadır (67). Alkolün yasal ve kolay elde edilebilir bir madde olması, onu şizofren bireylerde de en sık tercih edilen maddeler listesinde ilk sıraya yerleştirmiştir (5, 8, 52, 54, 57, 64, 91, 92, 93). Literatürle uyumlu bir biçimde bizim hasta grubumuzda kullanılan maddeler arasında alkol ilk sırada yer almaktadır. Yine çoğu çalışmada ilk sırada bulunan alkolü esrar izlerken (1, 3, 96), 3. sıraya bazı çalışmalarda benzodiazepinler (1), bazılarında kokain (95) ve bazılarında da amfetaminler (3) yerleşmektedir. Bizim çalışmamızda da ikinci sıraya esrar yerleşirken, biperiden üçüncü sırada, uçucu maddeler ve benzodiazepinler ise dördüncü ve beşinci sırada yer almaktadır. Bu bulgumuz maddeye ulaşma kolaylığının tercihte ne denli belirleyici olduğunu ortaya koymaktadır. 91 Çalışmamızın sonuçları, büyük bir bölümü Kuzey Amerika ve Avrupa’da yürütülen klinik ve epidemiyolojik araştırmalarda saptanan madde kullanım bozukluğu oranlarından oldukça düşüktür ( 52, 53, 55, 56, 57, 58). Oranlarımız, Brezilya’da ve Singapur’da yürütülen çalışmalarda saptanan değerlere daha yakın bulunmuştur (1,5). Gelişmekte olan bir ülke statüsündeki Brezilya’da, incelenen 192 şizofren hastada alkol-madde kullanım bozukluğu prevelansı %10,4; alkol kötüye kullanım veya bağımlılık oranı %7,3 ve yasadışı madde kötüye kullanım veya bağımlılık oranı ise %4,7 olarak saptanmış; buna göre alkol kullanım bozukluğu oranının bizim hastalarımızdan düşük; madde kullanım bozukluğu oranlarının örneklemimize oldukça yakın olduğu bulunmuştur (5). Asya’da bu alanda yapılan kısıtlı sayıdaki çalışmadan biri olan Verma ve arkadaşlarına (2002) ait çalışmada, Singapur’da şizofren hastaların madde kullanım prevelansının saptanması amaçlanmış; 272 hastadan oluşan örneklem grubunun 201’inde (%73,6) herhangi bir madde kullanımına rastlanmamış, 43’ünde (%15.8) “ılımlı düzeyde” alkol-madde kullanımı ve 28’inde (%10,3) “ağır” derecede alkol-madde kullanımı saptanmıştır (1). Bu oranlar batılı ülkelerde yapılan çalışmalara ait değerlerden oldukça düşük iken, bizim çalışmamızın sonuçlarıyla uyumludur. Bununla birlikte genel topluma ait alkol kötüye kullanımı oranları zaten düşük olan Singapur’da, şizofren hastaların genel toplumdan daha yüksek alkol kötüye kullanım prevalansı sergiledikleri ortaya konmuştur. Asya’da yapılan çalışmalara bir diğer örnek ise Yabroudi ve arkadaşlarının (2002) Lübnan’da gerçekleştirdiği ve şizofreni-esrar kullanımı komorbiditesini %44.8 olarak bildirdiği çalışmadır (59). Bu çalışmada belirtilen değerler Singapur ve Türkiye çalışmalarının sonuçlarından oldukça yüksek olup, batılı ülkelerin sonuçlarına daha yakın görünmektedir. Çalışmamızda %11.3 olarak saptadığımız yaşam boyu alkol kötüye kullanımı / alkol bağımlılığı oranıyla uyumluluk gösteren çok az sayıda batılı literatür (73, 272) mevcuttur. Mueser ve arkadaşları (1990) 32 çalışmayı gözden geçirerek yayınlamış oldukları yazılarında şizofrenide yaşam boyu alkol kötüye kullanım veya bağımlılık oranlarının %12,3 ile %50 arasında değiştiğini bildirmişlerdir (58). Şizofrenik hastaların %14 ile %47’sinin alkol kullanım bozukluğu sergilediğini tespit eden çalışmalar da mevcuttur (54, 57, 114). Bizim çalışma sonuçlarımız bildirilen aralığın alt sınırına karşılık gelmektedir. Şizofreni ve alkol-madde kullanımı komorbiditesine yönelik çalışmaların oldukça sınırlı olduğu ülkeler arasında yer alan ülkemizde elde edilen sonuçlar da bizim çalışmamızın sonuçları ile uyumlu bir biçimde düşüktür. Uzun ve arkadaşları (2003), Gülhane Askeri Tıp Akademisi’nin Psikiyatri Anabilim Dalı’ndaki polikliniklere başvuruda bulunan 136 şizofren hastayı çalışmalarına almışlar ve şimdiki alkol-madde kötüye kullanım prevalansını ilk 92 görüşmede %5,2; çalışmanın sonunda ise %1,7 olarak değerlendirmişler; yaşam boyu alkol kötüye kullanım prevalansını ise %2.6 saptamışlardır (83). Yine aynı çalışmada sigara içicilerinin oranı %50, ağır içicilerin oranı ise %31 olarak belirlenmiş ve şizofrenlerin genel toplumdan 2-3 kat fazla sigara tükettiği batılı toplumlardan farklı olarak, ülkemizdeki şizofrenlerin sigara içme oranlarının genel Türk toplumundaki orana (%43) oldukça yakın olduğunu iletmişlerdir (83). Dokuz Eylül Üniversitesi’nde yatarak ve ayaktan tedavi gören 49 şizofren hastayı komorbidite açısından değerlendiren Akvardar ve arkadaşları (2004), şimdiki sigara kullanım oranını %69.4, şimdiki alkol kullanım prevalansını %44.9, kötüye kullanım veya bağımlılık oranını %8.2; esrar kötüye kullanımını ise %2 olarak bildirmişlerdir (84). Bizim çalışmamızda %3 olarak tespit edilen şimdiki alkol-madde kullanım bozukluğu değeri, Uzun ve arkadaşlarının sonuçlarına daha yakın olup, yaşam boyu alkol kötüye kullanımı/bağımlılığı oranı (%2.6), bizim saptadığımız değerden (%11.3) yaklaşık 4.5 kat düşüktür. Bununla birlikte Akvardar’ın çalışma sonuçları bizim çalışmamızdaki oranları aşmaktadır. Bunun nedeni sözü edilen çalışmalardan ilkinde bizim metodolojimize benzer biçimde poliklinik başvurusunda bulunan, tedavisini ayaktan sürdüren hastaların değerlendirilmiş olması olabilir. Diğer çalışmada ise hem polikliniklere başvuran, hem de yatarak tedavi gören hastalar çalışma kapsamına alındıklarından Uzun ve arkadaşları ile bizim çalışmamızdan daha yüksek oranlar saptanmış olabilir. Literatürde de komorbidite oranlarındaki farklılığın, araştırılan örneklemin seçildiği tedavi ortamıyla (yataklı servisler, poliklinikler) ve çalışmanın yürütüldüğü ortamla (klinik ya da toplum bazlı çalışma) ilişkili olabileceği öne sürülmektedir (58). Tek bir psikiyatrik bozukluğu bulunan hastalarla kıyaslandığında, çifte tanılı hastaların tedavi arayışına girip, bozukluklarından biri veya her ikisi için tedavi ünitelerine başvurmaları daha olasıdır (89). Yatarak tedavi gören hastalarda şimdiki madde kötüye kullanımı sıklığı ayaktan tedavi gören hastalara ve toplum içinde yer alan şizofrenlere göre daha yüksektir (3). Bunun, çift tanılı bireylerin bozukluklarından biri veya her ikisi nedeniyle tedaviye başlama olasılıklarının daha yüksek olmasından kaynaklanabileceği öne sürülmüştür (67). Öte yandan Bernadt ve Murray (1986) tarafından İngiltere’de gerçekleştirilen bir çalışmada, Londra’da bir hastaneye yatırılan erişkin hastalar aynı bölgedeki genel popülasyonla karşılaştırılmış ve yatarak tedavi gören şizofren hastaların yerel halktan daha fazla alkol tükettiği gösterilememiştir (273). Bu durum, oranlardaki farklılığın tek nedeninin örneklem grubu ve çalışmanın gerçekleştirildiği ortam olamayacağını düşündürmektedir. 93 Çalışmalarda alkol-madde kullanım bozukluklarını tanımlamada kullanılan farklı yöntemler (DSM, idrar toksikoloji örnekleri vs) de komorbidite tespitinde etkili olmakta ve çalışmalarda saptanan farklı sonuçlardan sorumlu tutulmaktadır (58). Yapılandırılmış klinik görüşmeler standardize ve net bir yaklaşımla bilgi topladığından güvenilir olup, pahalı ve zaman alıcı olduklarından tercih edilmemektedirler (89). Örneğin 1985 yılında gerçekleştirilen retrospektif bir çalışmada madde kötüye kullanım veya bağımlılık oranı rutin klinik değerlendirmede %11 saptanmış; prospektif olarak toplanan klinik verilerin kullanıldığı bir sonraki çalışmada ise oran %16 olarak kaydedilmiştir (89). 1990’lı yılların sonuna doğru yapılandırılmış klinik görüşmeler ve standardize ölçekler aracılığıyla hastaların %50 sinde komorbid madde kullanımı saptanmıştır (173). Görüşmeler sırasında çift tanılı hastalarımızın büyük bir bölümü şu anda madde kullanmıyor olmalarını, doktorlarının maddeyi yasaklamış olması ile ilişkilendirirken, bir bölümü kullandıkları madde ile antipsikotik ilaçlarının etkileşeceğini düşündükleri için alkol veya madde kullanmadıklarını dile getirdiler . Bu başka çalışmalarla da uyumlu bir bildiridir (5).Çalışmamızda geçmişte alkol kullanım bozukluğu bulunan hastalarımızın %7’si hastalık başlangıcından önce, %24’ü hastalıkla aynı dönemde, %28’i hastalığı takip eden 5 yıl içinde, kalanı ise (%41) hastalık başladıktan yıllar sonra alkol kullanımına son vermişti. Geçmişte esrar kullanımı bulunanların 4 tanesi hastalığın başlangıcı ile eş zamanlı olarak ya da başlangıcı izleyen 1 yıl içinde esrarı bırakırken, kalan 2 hasta yıllar sonra bırakmıştı. Uçucu madde kullanan hastaların 3’ü hastalık başlangıcı ile eş zamanlı veya takip eden 1 yıl içinde; sadece biri ise yıllar sonra kullanıma son vermişti. Düşük prevalans değerlerinden bahsederken atlanmaması gereken bir diğer faktör de hastaların karşılaşabilecekleri olumsuz tepkilerden korkarak bilgi vermek istememesi olabilir (274). Hastalar ayaktan tedavi haklarını yitirebileceklerinden, istemedikleri tedavi prosedürleri ile karşılaşabileceklerinden, yasal bir sorun yaşayabileceklerini düşündüklerinden korktukları için yetersiz bilgi verebilir. Çalışmamızda bu konuda hastalarımıza teminat verilmiş, hastalarımız bu konuda bilgilendirilmiş ve güven duymaları sağlanmaya çalışılmıştır. Bununla birlikte hastalarımızın bir kısmının sosyokültürel nedenlerle, alkol ya da madde kulladıklarını gizlemiş olmaları da mümkündür. İdrarda madde incelemesi de bu anlamda değerli bir tanı aracıdır. Diğer yandan standart alkol değerlendirme araçları (MAST gibi) primer alkolikler için geçerliliğe sahip iken 94 dual tanılı hastalarda yetersiz kalmaktadır (253). Bazı özel itemlerin (örneğin hallüsinasyonların) ağır içiciliğe mi yoksa şizofreniye mi bağlı olduğu ayırt edilememektedir. Standart değerlendirme araçlarının şizofren hastalara uygun bir biçimde modifiye edilmeleri gerektiği savunulmaktadır (8). Literatürde, madde kullanımının değerlendirilmesinin en ideal yolunun çoğul bilgi kaynaklarını değerlendirmek olduğu bildirilmiştir (klinik kayıtlar, hastalar, tedavi ekibi üyeleri ve hasta yakınları) (8, 11). Bizim çalışmamıza katılmayı kabul eden hastaların kendi bildirilerine, varsa yakınlarının verdikleri bilgiye başvurduk. Hastanemizin polikliniklerine başvuran hastaların şizofreni ve alkol-madde kullanımı öykülerine ait tüm verilerinin düzenli olarak kaydedildiği, mevcut olan yatışlarına ait bilginin de yer aldığı poliklinik dosyalarını da inceleyerek çalışmamız için gerekli verilere ulaştık. Bu nedenle olabildiğince güvenilir bilgi edinmeye çalıştığımızı söyleyebiliriz. Ancak idrarda ve/veya kanda alkol ve madde incelemesi yapmamış olmamız, belki de şu anda alkol ve/veya madde kullanımı bulunan bazı hastalarımızı gözden kaçırmamıza yol açmış olabilir. Bu, çalışmamızın metodolojik kısıtlılıklarından biridir. Komorbidite oranlarındaki farklılığa, şizofren bireylerin içinde bulundukları sosyal çevre, kültürel faktörler, dini ve yasal kurallar, coğrafi değişkenler de katkıda bulunuyor olabilir (83, 139, 224). Özellikle sosyal ve çevresel faktörler prevalansı belirlemede daha büyük rol oynuyor gibi görünmektedir (5). Gelişmiş ülkelerde devlet, akıl hastalarına çok daha fazla sosyal destek sağlamakta (barınacak yer, iş, gelir, çok yönlü psikiyatrik tedavi hakkı, ev ziyaretleri, ilaçlar vs); rehabilitasyon programları hastaların bağımsız yaşayabilmesini hedeflemektedir (5, 16). Böyle toplumlarda hasta bireylerin birçoğunun aileleriyle değil, muhtaçlar için oluşturulmuş şehir içi alanlarda yalnız yaşamaları, alkol ve yasa dışı maddelere ve bunları satın alacak paraya ulaşma şansını doğurmaktadır. Aksine gelişmekte olan ülkelerde şizofrenler devletten gereken desteği göremediğinden yaşamlarını sürdürebilmek için ailelerine bağımlıdırlar. Aileler hastaların bakımını üstlenmekte, yaşamları üzerinde kontrol kurmakta, bazı durumlarda sosyal işlevselliklerini kısıtlayarak madde kullanma olasılıklarını ortadan kaldırmış olmaktadırlar (5). Brezilya, Türkiye gibi ülkelerde prevalansın düşük olmasına katkıda bulunan faktörlerden birinin de bu olabileceği düşünülmektedir. Bizim örneklemimizin sadece %7.3’ü yalnız yaşarken kalanı (%92.7) yakınları ve tanıdıkları ile yaşıyordu. Hastaların en büyük kısmı ebeveynleri (%60.4), eş ve çocukları (%23.2) ile birlikte kalıyordu. Bununla birlikte 235 hasta (%78.3) ailesinden ve yakınlarından maddi destek almak zorunda kalıyor, %73.7’sinin kazancının büyük bir kısmını yakınlarının sağladığı maddi yardım oluşturuyordu. Hastalarımızın işsizlik ve maluliyet oranı %50.3 iken 95 %32.7’si ev kadını idi. Oldukça koruyucu hatta kısıtlayıcı davranan, şizofrenik aile ferdinin her türlü bakımını (ekonomik, sosyal, vs) üstlenme eğilimi taşıyan, hastasını sosyal ortamlara katılmaya teşvik edebilen yapıda olmayan aileleriyle yaşayan hastalarımızın maddeyle karşılaşabilecekleri sosyal çevreden uzak tutulduklarını ve ekonomik açıdan başkalarına bağımlı olmaları nedeniyle alkol ya da madde temin edemediklerini söylemek yanlış olmayacaktır. Çalışmamızda saptadığımız bir önemli bulgu da komorbid hasta grubunda evsizlik oranının anlamlı bir biçimde yüksek olduğudur (%2.6). Bu bulgumuz da iddiamızı destekler niteliktedir. Kötüye kullanım sıklığının maddeye ulaşım kolaylığı ile ilişkili olduğunun bir başka delili de örneklemimizde en sık kullanılan maddelerin alkol ve reçete edilen maddeler olmasıdır (53). Türkiye’de alkol kullanımı yasaklanmadığından ve bireyler diledikleri zaman alkol temin edebildiklerinden en sık kullanılan madde alkoldür. Psikiyatri polikliniklerinde reçete edilebilen biperiden ve benzodiazepinlere ve her türlü ortamda rahatça temin edilebilen uçucu maddelere ulaşımın kolaylığı da bu iddiamızı destekler niteliktedir. Örneklemimizde kullanımı saptanan yasadışı maddelerden, göreceli olarak elde edilmesi kişinin çabasını gerektiren tek madde esrardır. Kokain, amfetamin, hallüsinojen ve opiyat gibi maddelerin kullanımına rastlanmamıştır. Bu saptamamız, hastaların toplumun madde kullanım paterniyle uyumlu bir biçimde, maddenin ulaşılabilirliğine göre seçim yaptıklarını göstermektedir (86). Dini faktörler de literatürde öne sürüldüğü gibi nüfusunun büyük çoğunluğu Müslüman olan ülkemizde madde kullanımını bir ölçüde engelliyor olabilir (38). Hastalarımızın % 65.3’ü dini inançlarının bulunduğunu ancak ibadet edemediklerini ifade ederken, %29.3’ü normal düzeyde ibadet ettiklerini, %3.3’ü ise yoğun dini uğraş içinde olduklarını iletirken, %2.0’lik küçük bir dilim ise herhangi bir dini inancının bulunmadığını bildirdi. Her ne kadar madde kullanımı bulunan ve bulunmayan bireyler arasında dini inanç bakımından anlamlı bir farka rastlayamamış olsak da yukarıda belirttiğimiz oranlar dini inançların bir ölçüde engelleyici bir faktör olabileceğini akla getirmektedir ve geçmiş çalışmalarla da desteklenmektedir (275). Şizofreni ve alkol-madde kullanım bozukluğu komorbiditesi kapsamında değerlendirmemiz gereken diğer bir nokta, örneklemimizde belirlediğimiz madde kullanım sıklığının literatürde belirtildiği gibi genel toplumdaki sıklıktan fazla olup olmadığıdır. Ülkemizde alkol kullanımı günlük hayatın bir parçası değil, sosyal bir durumdur (38). 96 Türkiye’de alkol bağımlılığının yaygınlığına ilişkin, psikiyatrik tanı kriterleri veya ölçeklerinin kullanıldığı yeterli sayıda çalışma bulunmamakla birlikte, son yıllarda sürekli artan alkol tüketimi ve ortaya çıkan alkolle ilişkili sorunlar nedeniyle alkol kullanımı, Türkiye için de önemli bir problem teşkil eder hale gelmektedir (27, 38). Örneğin AMATEM’e başvurular 1991-1995 yılları arasında 3455’ten 4653’e yükselmiştir (38, 39). Rakı tüketimi 1971 ve 1997 yılları arasında 19 milyon 788 bin litre/yıl’dan 71 milyon 268 bin litreye çıkarken; şarap, votka ve bira tüketimi de 1987 ve 1997 yılları arasında sırasıyla %2.05, % 76.74, %62.84 oranında yükselmiştir (38). Toplum bazlı çalışmalara örnek olarak Ankara’da bir sağlık merkezi sahasında 2238 kişi ile görüşülmüş; alkol kullanımı ve olası alkol bağımlılığı prevalansları sırasıyla %14.1 ve %1 olarak saptanmıştır (40). Türkiye Ruh Sağlığı Profili adlı projede Türkiye’nin 5 farklı bölgesinden, 18-65 yaşları arasında ve %45.1’i erkek, %54.9’u kadın olan 7479 kişi değerlendirilmiş, alkol bağımlılığı prevalansı %0.8 olarak saptanmıştır (41). 1997 yılında Erzurum’da Atatürk Üniversitesi’ne bağlı tüm fakültelerde öğrenim görmekte olan öğrencileri temsil eden ve 350 üniversite öğrencisinden oluşan örneklemde CIDI (Uluslararası Bileşik Tanı Görüşmesi) kullanılarak yapılan bir araştırmada, alkol kötüye kullanım ve bağımlılığının yaşam boyu oranı %3.1 ve son 12 ay için oranı %0.9 bulunmuştur (27). Akvardar ve arkadaşlarının 2003’te yayınlanan; İstanbul’da 12-65 yaşları arasında 1550 kişiden oluşan ve yaş, cins ve ilçelere göre dağılım açısından İstanbul nüfusunu yansıtan bir toplum örnekleminde, alkol kullanımının nokta prevalansını %25.6, yaşam boyu alkol kullanımı prevalansını %33.5, yaşam boyu alkol kötüye kullanımını %6.8 olarak saptadıkları çalışmalarında da, bu oranların diğer ülkelerden düşük bulunduğuna dikkat çekilmektedir (38). Çalışmamızda saptanan yaşam boyu alkol kötüye kullanımı değerinin (%11.3) genel toplumdan (%3.1-%6.8) yüksek olduğu görülmektedir. Bu bulgumuz, şizofren hastaların genel toplumdan daha yüksek oranda alkol-madde kullanma eğiliminde olduğunu bildiren çalışmalarla uyumlu olup (1, 7, 70, 84), alkol kullanımının şizofrenlerde genel popülasyondan daha sık olduğunu desteklemeyen çalışmalara ters düşmektedir ( 71, 89) . Çalışmamızda %63.7 olarak saptanan yaşam boyu sigara kullanımı ve %60.3’lük şimdiki sigara kullanımı oranları yerli ve yabancı literatürde şizofren hastalarda %32-%92 arasında değişen yüksek sigara kullanım değerleriyle uyumludur (83, 84, 132). ABD de genel toplumun yaklaşık dörtte biri sigara kullanıcısı iken, şizofren hastalarda sigara kullanımı oranı ise bunun 2-3 katıdır (276). Oysa bizim ülkemizde genel toplumda %43 olarak saptanan (83) 97 sigara kullanım oranı ile bizim saptadığımız oran (%63.7) birbirine daha yakındır. Bu, toplumumuzda sigaranın ulaşılabilirliği, sigara kullanımına herhangi bir kısıtlama getirilmeyişi ve çeşitli sosyokültürel faktörlerden kaynaklanıyor olabilir. Ancak günümüzde şizofrenlerin depo hastanelerden ziyade toplum içinde yer alması, küreselleşme, kentleşme, yasadışı maddelere ulaşılabilirliğin artması ve komorbid madde kötüye kullanımını tespit etmede güçlükler, ülkemizde şimdiki madde kullanım oranının diğer ülkeler kadar olmasa da daha yüksek olabileceğini düşündürmektedir (11, 12). Gerçek oranı saptayabilmemiz için yatarak tedavi görmekte olan hastaların da değerlendirilmesi uygun olacaktır. Sosyodemografik Özellikler Hastaların %47’sini kadınların, %53’ünü ise erkeklerin oluşturduğu ve yaş ortalamasının 37.59 10.917 olarak saptandığı çalışmamızda, hastaları herhangi bir madde kullanımlarının bulunup bulunmadığına göre sosyodemografik özellikleri bakımından değerlendirdik. Literatürle uyumlu bir biçimde erkek şizofrenlerde alkol-madde kullanım bozukluğu sıklığı ileri derecede anlamlı olarak fazla bulundu (11, 15, 58). Alkol ve/veya madde kullanımı bulunan 39 hastadan 35’i (% 89.7) erkek; 4’ü (% 10.3) ise kadındı. Bu sonuca göre erkek şizofren hastalarda alkol-madde kötüye kullanım oranı kadın hastalardaki kullanım oranının yaklaşık 8-9 katı idi. Yaşam boyu alkol kötüye kullanım/bağımlılığı bulunanların %8.8’i (3 komorbid hasta) kadın; %91.2’si (31 komorbid hasta) erkek bulundu. Madde kötüye kullanımı bulunan hastalarda kadınların oranı %15.4 (2 hasta), erkeklerin oranı ise %84.6 (11 hasta) olarak tespit edildi. Dolayısıyla erkeklerde alkol kullanım sıklığı kadın hastalardaki sıklığın yaklaşık 10 katına ulaşırken, madde kötüye kullanım sıklığı erkek şizofrenlerde takriben 5,5 kat daha fazla idi. Oranlardaki bu fark, erkeklerin kadınlardan 2 kat daha fazla madde kullanım bozukluğu, 4 kat daha fazla alkol kullanım bozukluğu sergilediğini bildiren Myers ve arkadaşlarının (1984) belirttiği oranlardan oldukça yüksektir (126). Erkeklerin oranındaki baskınlık, geleneksel olarak erkeklerin alkol kullanımının kabul edildiği toplumumuz için beklenen bir bulgudur. Toplumumuzda kadınların sosyal rollerinin değişmesi, daha fazla sayıda kadının yüksekokul mezunu ve meslek sahibi olmasıyla kadınlarda da oran giderek artmaktadır (38). Ancak örneklemimizde bulunan kadın hastaların %69.5’inin ev kadını, % 57.4’ünün ise en fazla ilkokul mezunu olması nedeniyle bu artış bizim oranlarımıza yansımamış olabilir. Bizim bulgularımızın aksine, şizofreni gibi 98 psikiyatrik hastalıklarda madde kullanım bozukluğu bakımından cinsiyet farklılığına rastlanmadığını iddia eden bildiriler de mevcuttur (52, 140). Şizofrenide madde kullanım bozukluğu ile genç yaşı ilişkilendiren birçok çalışmanın aksine (2, 49, 58, 76, 81, 95, 132) bu çalışmada komorbid hastalar ile tek tanılı hastalar arasındaki yaş farkının anlamlı olmadığını saptadık. Yaşam boyu alkol/madde kötüye kullanımı bulunan hastalarda yaş ortalaması 37.95 9.302 bulunurken, diğer grubun yaş ortalaması 37.54 11.153 olarak tespit edildi. Çalışmamızın sonuçları bu ilişkiyi desteklemeyen diğer çalışmaların sonuçlarıyla uyumlu bulunmuştur (1, 3, 5, 81). Örneğin Menezes ve arkadaşları (2004) Sao Paulo’da yaptıkları çalışmada yaş ile madde kullanımı arasında ilişki saptamamışlar (5); Mueser (2000) yaşı, yaşam boyu esrar ve kokain kullanım bozukluğu prevalansı ile ilişkili bulurken; alkol kullanım bozukluğu ile ilişkilendirememiştir (95). Literatürdeki çalışmaların bir kısmında genç hastaların daha çok, yasadışı maddelerden stimülanları kullanma eğiliminde olduğu saptanmıştır (58). Dolayısı ile yaş farklılığının beklendiği gibi anlamlı düzeyde olmaması çalışmamızda en sık kötüye kullanılan maddenin alkol olması ve yasadışı maddelerin kullanım sıklığının çok düşük olması ile açıklanabilir. Ayrıca çalışmamızda yer alan komorbid hastaların büyük bir kısmı geçmişte alkol veya madde kullanımı bulunup şu anda madde kullanmadıklarından yaş ile komorbiditeyi ilişkilendirmeye çalışmak çok da doğru bir yaklaşım olmayacaktır. Literatürde madde kullanımının aile ilişkilerini zedelediği, hastaların ebeveynlik görevlerini aksatmalarına neden olduğu ve aile desteğinin kaybına ve hatta evsizliğe yol açtığı öne sürülmektedir (111, 136, 137, 138, 139). Madde kullanan şizofrenik kadınlar, erkeklere nazaran daha sık olarak evli, birlikte yaşıyor ya da daha önce evlenmiş ve partnerinin veya çocuklarının bakımını üstleniyor görünmektedir (57). Ancak bizim çalışmamızda Westermeyer ve arkadaşlarının (1999) bulguları ile uyumlu bir biçimde madde kötüye kullanımı ile medeni durum, eş iletişimi ve boşanma nedenleri arasında anlamlı fark bulunmamıştır (277). Bununla birlikte madde kullanan hastaların tamamının sadece hastalık ile ilişkili sebeplerle boşanmış olması dikkat çekicidir. Evlilik sayı ve süreleri bakımından da benzerlik bulunan iki grubun ortalama çocuk sayıları da birbirine yakındı. Yapılan çalışmalarda esrar kullanım bozuklukları bekar medeni durumla ilişkili bulunmuş ( 95, 141); bu bulgu bizim sonuçlarımızla desteklenmemiştir. 99 Sonuçlarımız, madde kullanımının daha çok kırsal kesimlerde yaşayan dual tanılı hastalarda görüldüğüne dair bildirilerle ( 6, 12) uyumlu değildir. Doğum yeri, yaşanılan yerin kırsal ya da kentsel olması madde kullanımı ile ilişkilendirilememiştir. Yine de çalışmamızda alkol-madde kullanan hastalardan hiçbirinin kırsal bölgede yerleşim göstermediği, tümünün kentlerde yaşadığı göze çarpmaktadır. Bu, hastanemizin şehir içinde olmasından ve başvuruda bulunan hastaların daha ziyade İstanbul’da ve çevresindeki kentlerde yaşayan şizofrenik bireyler olmalarından kaynaklanabilir. Çalışmamız, öğrenim düzeyi ve eğitim süresi bakımından alkol ve/veya madde kullanan şizofren hastalar ile alkol veya madde kullanımı olmayan şizofrenler arasında istatistiksel olarak anlamlı düzeyde bir farkın bulunamamasıyla, düşük eğitim düzeyi ile komorbidite arasında ilişki bulunduğunu ileri süren birçok çalışmadan ayrılmaktadır (95, 143). Bizim bulgularımıza göre her ne kadar istatistiksel olarak anlamlı olmasa da, lise ve yüksekokul mezunu hastaların oranı ve ortalama eğitim süresi madde kullanan grupta daha yüksek bulunmuştur. Birçok çalışmada işsizlik ve başarısız meslek hayatı, şizofrenide madde kullanımı ile ilişkili bulunmuştur ( 52, 55, 58, 76, 95, 111, 143, 144, 145). Biz de, benzer şekilde dual tanılı hastaların sadece şizofrenik bozukluğu bulunan hastalara oranla ileri derecede anlamlı bir şekilde işsiz olduğunu saptadık. Eş tanılı hastaların %79.5’lik bir dilimi çalışmıyor iken, diğer grupta bu oran %46.0 idi. Mesleki yaşamları boyunca değiştirdikleri iş sayısı bakımından kıyasladığımızda, komorbid hastaların daha çok sayıda iş değiştirdiğini (>3 iş değiştirme oranı: %43.2 ) ancak iki grubun toplam çalışma sürelerinin benzer olduğunu bulduk. Çok sayıda iş değiştirmenin başarısız bir meslek yaşamının göstergesi olduğu varsayılırsa, bulgularımız belirttiğimiz çalışmalarla oldukça uyumludur. Aylık gelirleri ve sosyoekonomik durumları açısından benzer bulunan gruplarımızın yarısından fazlasının aylık gelirinin 500 YTL’nin altında olduğu ve sosyoekonomik durumlarının da düşük olduğu saptandı. Bununla birlikte istatistiksel olarak anlamlı olmasa da, 500 YTL’nin üzerinde aylık geliri bulunan hastalar ile sosyoekonomik durumu yüksek olan hastaların daha ziyade dual tanılı hasta grubunda yer aldığı gözlendi. İki grup hastanın benzer oranlarda yakınlarından maddi yardım aldıkları, bu yardımın miktarının ise dual tanılı grupta anlamlı derecede daha düşük olduğu belirlendi. Bu bulgular ışığında, madde kullanımı bulunan hastalarımızın madde temini için yeterli düzeyde gelire sahip olduklarını ve diğer gruba oranla ekonomik açıdan yakınlarından bağımsız olduklarından daha özgür hareket edebildiklerini iddia edebiliriz. 100 Caton ve arkadaşları (1994) kontrollü bir çalışmalarında, yoksul ve evsiz olan 100 akıl hastası ile evi olan 100 hastayı karşılaştırmışlar ve evi olmayan bireylerde madde kullanımının daha sık olduğunu saptamışlardır (137). Komorbid hastalarda yüksek evsizlik insidansından bahseden çok sayıda çalışmayla (52, 55, 58, 76, 95, 111, 143, 144, 145) uyumlu olarak, çalışmamızda komorbid hasta grubunda evsizlik oranı anlamlı şekilde daha yüksek bulundu (%2.6). Bu durum, kişilerin maddenin kullanıldığı ortamlara itilmesinde rol oynamış olabilir. Bununla birlikte hastaların yalnız yaşayıp yaşamadığı, yaşadığı kişilerle iletişimi bakımından birbirlerine benzedikleri saptandı. Boş zamanlarını daha çok yalnız geçirmeyi tercih ettikleri gözlenen iki grubun ikinci tercihi aileleri ile zaman geçirmekti. Alkol-madde kullanımı bulunan hasta grubunun herhangi bir madde kullanımı bulunmayan gruba göre biraz daha büyük bir kısmının boş vakitlerini aile ve arkadaşları ile geçirdikleri ancak bunun anlamlılık düzeyine ulaşmadığı tespit edildi. Aile yüklülüğü Genetik faktörlerin şizofreni ve madde kullanım bozukluğunun gelişimine katkıda bulunduğuna dair deliller aile öyküsü ve ikiz çalışmaları ile desteklenmektedir. Alkol ve/veya madde kullanımı bulunan şizofren bireylerin aile öykülerinde yüksek alkol kullanım bozukluğu oranları saptanmaktadır. Çifte tanılı hastaların akrabalarında madde kullanım bozukluğu bulunma olasılığının, sadece şizofrenik bireylerden yüksek olduğu ve bir şizofrenin babasında alkol bağımlılığı bulunmasının, çocuklarında alkol bağımlılığı riskini arttırdığı bildirilmiştir (107, 148, 149). Gerçekten de şizofreni ve madde kullanım bozukluğuna ait ortak bir genetik yatkınlığın varlığından söz edebilmemiz için, bu bozukluklardan birisinin bulunduğu hastaların akrabalarında diğer bozukluğun oranının da yüksek olması beklenir. Çalışmamıza katılan hastalarımızın anne, baba, kardeş, çocuk ve ikinci dereceden akrabalarında şizofreni, duygudurum ve anksiyete bozuklukları, alkol-madde kullanım bozuklukları ve diğer psikiyatrik hastalık öyküleri araştırıldı. Alkol-madde kullanımı bulunan ve bulunmayan hastalarımızın annelerinde, babalarında, kardeş ve çocuklarında psikiyatrik hastalık öyküsü açısından fark bulamadık. Çalışmamızda dual tanılı hastalarda genetik yatkınlığın olabileceğini destekleyen tek bulgu, bu hastaların ikinci dereceden akrabalarında elde edildi. Herhangi bir madde kullanmayan hastalarla dual tanılı hastalar akrabalarında bulunan psikiyatrik hastalıklar bakımından karşılaştırıldı. Sonuçlarımıza göre; birinci grup 101 hastalarımızın %79.7’sinin (208 şizofren), ikinci grup hastalarımızın ise 29’unun (%74.4) akrabalarında psikiyatrik hastalık öyküsü yoktu. Akrabalarında şizofreni oranı ilk grupta % 12.3 (32 hasta), diğer grupta ise %10.3 (4 hasta) olarak bulundu. Soy geçmişte duygudurum ve anksiyete bozuklukları madde kullanımı bulunmayan (tek tanılı) hastalarda diğer gruptan belirgin olarak fazla saptandı (%4.2; %0.0). Bununla birlikte alkol-madde kullanım bozukluğu öyküsü çift tanılı hastalarımızın akrabalarında anlamlı derecede fazla idi (%0.8; %7.7). Akrabalarında hem şizofreni, hem de duygudurum bozukluğu öyküsü olan hastalarımızın oranı tek tanılı grupta; hem şizofreni, hem de alkol-madde kullanım bozukluğu öyküsü olan hastalarımızın oranı ise dual tanılı hasta grubunda yüksek saptandı. Buna göre alkol-madde kullanımı ek tanılı hastalarımızın ikinci dereceden akrabalarında alkol-madde kullanım bozukluğu öyküsü anlamlı olarak fazla idi. Bu bulgumuz, alkol ve/veya madde kullanımı bulunan şizofren bireylerin aile öykülerinde yüksek alkol kullanım bozukluğu oranlarının bildirildiği çalışmalarla uyumludur. Çalışmamızın anlamlı bir başka sonucu, iki grubumuzun ailede yasal sorun öyküsü açısından değerlendirilmesi ile elde edilmiştir. Birinci ve ikinci derece yakınlarında yasal sorun öyküsü bulunmayan hastalarımızın oranı tek tanılı hasta grubunda daha yüksek bulunurken (%94.6; %79.5); alkol-madde kullanımı bulunan şizofren hasta grubunun hem birinci, hem de ikinci derece akrabalarında yasal sorun oranı diğer gruptan anlamlı derecede yüksek idi. Yasalarla başı derde giren birinci derece akrabası bulunan hastaların oranı, tek ve çift tanılı şizofren grubumuzda sırasıyla; %4.2 ve %12.8 olarak bulundu. İkinci dereceden akrabaları yasal sorun yaşayan şizofrenlerin oranları ise herhangi bir madde kullanmayan grupta %1.1; dual tanılı grupta ise %7.7 idi. Komorbiditenin Hastalık Başlangıcına Etkileri Madde kullanım bozukluğu-şizofreni komorbiditesine ait literatürde stimülanlar ve esrar gibi bazı maddelerin, biyolojik olarak yatkın bireylerde dopaminerjik değişiklik yaratarak şizofreni başlangıç yaşını aşağı çektiğine dair deliller mevcuttur (11, 14, 56, 107). Cleghorn ve arkadaşlarının (1991) madde kullanan hastalarda şizofreni belirtilerinin daha genç yaşta başladığını ortaya koymaları bu olasılıkla uyumludur (154). Duke ve arkadaşları (1994) alkol kullanan hastalarda şizofreninin başlangıç yaşının anlamlı olarak daha geç olduğunu ve alkolün psikotik sürecin erken evrelerini maskelemiş olabileceğini, dolayısıyla kayıtlara geçen başlangıç yaşının daha geç, hastalık süresinin ise daha kısa olduğunu, alkolün 102 şizofreninin erken evrelerinde bir başa çıkma stratejisi olarak kullanıldığını ileri sürmüşlerdir (243). Addington & Addington (1998) şu an madde kullanan, geçmişte madde kullanımı bulunan ve hiç madde kullanmamış hastaları inceledikleri çalışmalarında, geçmişte madde kullanımı öyküsü olan hastalarda şizofreni başlangıç yaşının çok erken olduğunu tespit etmiş ve bu grupta ilk psikotik atağın madde ve/veya alkol kullanımı ile alevlenmiş olabileceği ya da erken başlangıcın madde kullanımı için risk faktörü oluşturabileceği ihtimalleri üzerinde durmuşlardır (14). Bu çalışmada şizofreninin başlangıç yaşı, psikiyatri hekimine ilk başvuru yaşı, bir psikiyatri kliniğine ilk yatış yaşı ve toplam hastalık süresi bakımından tek tanılı ve dual tanılı hastalar karşılaştırılmıştır. Komorbid hastalarda şizofreni başlangıç yaşı, ilk başvuru yaşı diğer hasta grubundan hafif düzeyde erken olsa da anlamlı bulunmamıştır. Yalnız şizofreni tanısı ile izlenen hastaların ortalama hastalık başlangıç yaşı 23.31 (SD: 7.297) ; herhangi bir madde eş tanısı bulunan şizofrenlerin şizofreni başlangıç yaşı ise ortalama 22.41 (SD: 7.214) saptanmış ve birbirine çok yakın olan bu değerler arasında anlamlı bir fark elde edilmemiştir. Hastaların bir psikiyatri hekimine ilk kez başvurdukları ortalama yaşlar ilk grupta 24.76 ( 8.077), ikinci grupta ise 23.38 ( 7.293) bulunmuştur. Toplam hastalık süreleri ise ortalama 14.15 yıl ve 15.21 yıl olarak belirlenmiştir. Bu itemde komorbid hastaların lehine bir yükseklik göze çarpmakla beraber, aradaki fark anlamlı değildir. Çalışmamızda bir psikiyatri birimine ilk kez yatışın gerçekleştiği yaş iteminde anlamlı sonuç elde edilmiştir. Herhangi bir madde kullanımının eşlik ettiği şizofren bireylerin yataklı bir psikiyatri kliniğine anlamlı olarak daha erken yaşta kabul edildikleri saptanmıştır. Buna göre komorbid madde kullanımı bulunmayan şizofrenlerin ilk yatış yaşı ortalaması 27.07 ( 8.887) olarak belirlenirken, eşlik eden alkol-madde kullanımı bulunan grubun ortalaması 24.00 ( 6.512) bulunmuştur. Bu sonucumuz, madde kullanan şizofrenlerin hastaneye ilk yatış yaşlarının da erken olduğunu bildiren litertürle uyumludur (76). Madde kullanan hastalarımızın daha kolay dekompanse oldukları ve yatış gerektiren ilk psikotik alevlenmelerinin daha erken bir yaşta gerçekleştiği sonucuna varabiliriz. Bir diğer olasılık ise, hastalarımız arasında en sık tercih edilen madde olan alkolün, hastalığın erken belirtilerini gizlemiş ve hastalığın yatış gerektirecek kadar şiddetli bir psikotik alevlenme ile ortaya 103 çıkmasına yol açmış olabileceğidir. Alkol kullanan olgularımızın büyük bir kısmında hastalık başlangıç yaşı ile ilk yatış yaşının yakın olması bu varsayımımızı desteklemektedir. Hambrecht ve Hafner (1996) ilk psikotik atağını yaşayan 232 şizofren hastada, şizofrenik belirtilerle alkol, madde kullanımının başlangıç ve gidişatını incelemişler ve erken semptom başlangıcının risk faktörü olduğunu; alkol ve madde kötüye kullanımının ilk pozitif belirtilerden ortalama 5 yıl önce başladığını, alkol kötüye kullanımının ilk hastalık belirtisini takip ederken, %34.6 hastada madde kötüye kullanımının ilk şizofrenik belirtiyle beraber ortaya çıkma eğilimi taşıdığını, komorbid hastaların yalnız %27.5’inde madde kullanımının şizofreniyi tetiklediğini, %37.9 hastada ise ilk semptomu izlediğini ortaya koymuşlardır (65). Münih’te yapılan retrospektif bir çalışmada, şizofreninin ilk belirtisinin (pozitif veya negatif) %55 vakada madde kullanımından önce, %40 vakada ise madde kullanımını takiben ortaya çıktığı (64), İsrail’de yapılan bir başka çalışmada ise tam tersi bulguların elde edildiği bu konuya dair literatürlerin incelenmesiyle göze çarpmaktadır (278). Bühler ve arkadaşları (2002) çalışmalarında, madde kullanan şizofrenik bireylerin %82.7’sinin, alkol kullananların ise %72.7’sinin bu alışkanlıklarını şizofreninin başlangıç safhasında ve ilk psikiyatrik başvurularından önce kazanmış olduklarını bildirmişlerdir (279). 468 şizofrenik hastanın analiz edildiği bir başka çalışmada, madde kullanımının psikotik belirtilerin başlangıcından yaklaşık 5 yıl öncesine dayanabildiği bildirilmiştir (250). Bizim çalışmamızda da bu çalışmaları destekler şekilde, alkol kullanım bozukluğu olan hastalarımızın %50’sinin (17 hasta) alkol kullanımına hastalıktan önce başlamış oldukları, %17’sinin (6 hasta) belirtilerin ortaya çıkmasıyla eş zamanlı olarak alkol kullanımına başladıkları, %33’ünün (11 hasta) ise hastalık başladıktan bir süre sonra alkol kullanımını başlattığı tespit edilmiştir. Esrar kullanan hastaların % 16’sı (1 hasta) esrar kullanımına hastalık başlangıcından sonra, %16’sı (1 hasta) hastalık başlangıcı ile eş zamanlı ve kalan %68’i (4 hasta) hastalıktan yıllar önce esrar kullanmaya başlamıştır. Reçete edilen maddelerden biri olan biperiden kullanımının tamamının hastalık başlangıcı ile eş zamanlı (3 hasta;% 60) ya da takip eden yıllarda (2 hasta; %40) ortaya çıkmış olması da bizim açımızdan beklenen bir sonuçtur. Benzodiazepin kullanan hastalardan sadece biri hastalık başlangıcından önce madde kullanımına başlamıştı (%33). Kalan hastalar ise hastalık başlangıcını takip eden yıllarda ( 1hasta; % 33) ya da hastalıkla eş zamanlı olarak (1 hasta; %33) benzodiazepin kullanmaya başlamışlardır. Uçucu madde kullanan hastalarımızın % 25’i (1 hasta) hastalık başlangıcından sonra madde kullanmaya başlarken, %75’inin (3 hasta) hastalık başlamadan yıllar önce uçucu madde kullanımına başladığı tespit edilmiştir. 104 Andreasson, hastalık başlangıcından önce madde kullanım öyküsü bulunmasının, artmış şizofreni riski ile ilişkili olabileceğini, özellikle esrar için bu ilişkinin daha net olduğunu ileri sürmüştür. İsveç’te yürütülen bir çalışmada Allebeck (1993), şizofreni ve esrar bağımlılığı komorbiditesi bulunan 112 hastanın %69’unda bulunan ağır esrar kötüye kullanımının, psikotik belirtilerin başlangıcından en az bir yıl önce geliştiğini, dolayısı ile esrar kullanımının şizofreni için bir risk faktörü olabileceğini bildirmiştir (280). Hollanda’da yürütülen bir diğer çalışmada, esrar kullanımı bulunan 24 şizofrenik hastadan 23’ünde, kötüye kullanımın ilk psikotik belirtilerden en az bir yıl evvel başladığı tespit edilmiştir (180). Bizim çalışmamızda da yaşam boyu esrar kullanımı bulunan şizofren hastaların % 66.6’sının esrar kullanımına hastalık başlangıcından önce başladığı saptandı. Bu, literatürle uyumlu bir sonuç olup, esrar kullanımının şizofreni için bir risk faktörü olabileceğine dair delil niteliğinde değerlendirilebilir. Hastalık Belirtileri Alkol ve/veya yasadışı madde kötüye kullanımının şizofreninin seyrini etkilediğine ve klinik belirtilerin şiddetini arttırdığına dair çok sayıda klinik ve laboratuar çalışma mevcuttur. Madde kullanımı bulunan şizofren hastalarda daha belirgin psikotik ego rahatsızlıkları (derealizasyon, depersonalizasyon), ambivalans, ümitsizlik, delüzyonel fikirler ve içgörü yokluğu saptanmıştır (13). Birçok çalışmada esrar kullanımı ile şizofrenik belirtiler arasındaki ilişki incelenmiştir. Çalışmaların bir kısmında pozitif belirtilerde artış saptanmış (74, 154, 157); bir kısmında ise psikotik belirtilerde herhangi bir fark bulunamazken (184, 185), negatif belirtilerde azalma (184, 185) tespit edilmiştir. Alkol kullanımı bulunan şizofrenlerde de daha fazla hallüsinasyon, depresif belirti, hostil davranış, paranoya, dezorganize enkoheran konuşma bildirilmiştir (54, 149). Alkolle ilişkili semptomatik şiddetlenmeyi değerlendirmek amacıyla, 271 şizofren hastaya Manchester Skalası uygulayan Duke ve arkadaşları (1994), yaşam boyu problemli alkol kullanımı olan şizofrenik hastalarda anlamlı derecede yüksek hallüsinasyon oranı saptamışlar, uyguladıkları sosyal davranış listesinde bu hastaların belirgin olarak daha hostil, anksiyöz, irritabl ve depresif olduklarını, gözlemlemişlerdir (243). 105 affektif labilite sergilediklerini Esrar kullanan 24 hastayı, kullanmayan 69 hasta ile karşılaştırdıkları çalışmada, Linszen ve arkadaşları (1994), esrar kullananların 14’ünde kullanımın hemen ardından psikotik belirtilerde hızlı bir artış saptamışlardır (180). Hastaların BPRS’de daha düşük aktivasyon skorlarının olduğu (gerginlik, heyecan, gibi), SANS’ta daha düşük asosyalite skorları gösterme eğiliminde oldukları ve yatış sayılarının daha az olduğu gösterilmiştir (58). Compton ve arkadaşları (2004) ilk şizofrenik epizodundaki hastaları esrar bağımlılığı ve negatif belirtiler açısından incelemişler; esrar kullanan hastaların PANSS negatif skorlarının anlamlı bir biçimde daha düşük olduğunu ve iki grubun PANSS pozitif ve genel psikopatoloji alt skorlarında fark bulunmadığını bildirmişlerdir (190). Longitudinal bir çalışmada Shaner (1995), şizofrenik hastaları 15 hafta boyunca haftalık aralıklarla izlemiş ve kokain kullanımının psikozun pozitif belirtilerini arttırdığını bulmuştur (191). Bununla birlikte madde kullanımı ile hallüsinasyonlar, delüzyonlar, bizar davranış ve düşünce bozuklukları (55, 58, 177, 178, 179, 196, 200) ile negatif belirtiler arasında herhangi bir bağlantı bulamayan çalışmalar da vardır (53, 58, 154, 179, 180,). Sevy ve arkadaşları (1990) kokain kullanımı ile PANSS’in pozitif, negatif, genel belirtiler alt itemlerinin global ölçümleri arasında herhangi bir ilişki bulamamışlardır (179). Hatta Test ve arkadaşları (1989) hastaların büyük bir kısmının paranoya ve hallüsinasyonlarının madde kullanımı ile düzeldiğini iddia etmişlerdir (57). Şizofrenik sendromun bir parçası olan disforik duygudurum, depresif belirtiler, anksiyete ve suisid fikrinin madde kullanımı ile ilişkili olduğunu iddia eden çalışmalar mevcuttur (55, 119, 177, 178, 179). Gerçekleştirdikleri bir yıllık izlem çalışmasında Cuffel ve Chase (1994), aktif madde kullanımı bulunan bireylerin depresif şikayetlerinde artış tanımladıklarını, madde kullanımına son vermiş hastaların ise bu tür şikayetlerinin gerilediğini bildirmişlerdir (75). Margolese ve arkadaşları (2004) çalışmalarında klinik olarak anlamlı depresyonun (HAM-D ile ölçülmüş) şimdiki dual tanı ile bağlantılı olduğunu saptamışlar ve bunu, depresif hastaların duygu dışavurumlarını yükseltmek amacıyla madde kullanıyor olabilecekleri şeklinde açıklamışlardır (80). Bununla birlikte depresif belirtilerde herhangi bir fark saptamayan ya da madde kullananlarda daha az sayıda depresif belirti tespit eden çalışmalar da vardır (58, 180, 181, 182, 183). Biz de çalışmamızda BPRS, HDÖ, SANS, SAPS, İDÖ ve İGD ölçeklerini uygulayarak şizofren hastalarımızın hastalık belirtilerine dair bilgi edinmeye çalıştık. 106 Hastalarımızın negatif belirtilerinin şiddetini değerlendirmek ve alkol-madde kullanımının negatif belirtilere etkisini belirlemek amacıyla iki grubumuzun da Negatif Belirtileri Değerlendirme Ölçeği (SANS) itemlerinin her birini, alt ölçek toplam değerlerini ve ortalama toplam skorlarını karşılaştırdık. Tüm alt itemler arasında “Yanıt Süresinde Uzama” ve “Alojinin Bütünsel Derecelendirilmesi” itemleri dışında anlamlı fark saptanmadı. Her iki itemin de ortalama değeri alkol-madde kullanımı bulunan grupta daha düşüktü. Alt ölçek toplam puanları kıyaslandığında “Duygulanımsal Düzleşme veya Küntleşme”, “AvolusyonApati (İradesizlik-İlgisizlik)”, “Anhedoni-Asosyallik (Zevk Alamama- Topumsal İlişki Kuramama)” ve “Dikkat” alt ölçeklerinin ortalama değerleri birbirine yakın bulundu. Alt ölçek puanlamaları arasında tek anlamlı fark “Aloji (Düşünce/Fikir Yoksulluğu)” skorunda elde edildi. Alkol ya da madde kullanmayan şizofren hasta grubunda ortalama değer 8.39 5.568; yaşam boyu alkol ve/veya madde kullanımı ek tanısı olan hastalarda ise 6.26 5.305 olarak belirlendi. Bu fark istatistiksel olarak anlamlı olup alkol ya da madde kullanan hastalarda alojinin şiddetinin daha hafif olduğu tespit edildi. Ortalama SANS-toplam skorları arasında anlamlı fark bulunmadı. Şizofreninin pozitif belirtilerinin şiddetini değerlendirmek amacıyla Pozitif Belirtileri Değerlendirme Ölçeği’ni kullandık. Ölçekte bulunan tüm itemleri, alt ölçek toplam değerlerini ve SAPS-toplam skorunu ayrı ayrı değerlendirdik. “Suçluluk ve Günahkarlık Hezeyanları”, “Alınma Düşünceleri ve Hezeyanları”, “Hezeyanların Bütünsel derecelendirilmesi”, “Saldırgan ve Taşkın davranış”, “Düşüncenin Raydan Çıkması”, “Mantık Dışılık”, “Çevresel Konuşma” itemlerinde anlamlı fark tespit ettik. Tüm bu itemlere ait ortalama değerler alkolmadde kullanan eş tanılı hastalarda anlamlı olarak daha yüksekti. İki hasta grubu arasında ortalama alt ölçek değerleri kıyaslandığında “Varsanılar” alt ölçeği dışında tüm alt ölçek değerlerinde anlamlı fark saptandı. Buna göre “Hezeyanlar”, “Garip (Bizar) Davranış” ve “Pozitif Formal Düşünce Bozukluğu” alt ölçeklerinin toplam skorları değerlendirilmiş, her birinin komorbid grupta anlamlı derecede yüksek olduğu bulunmuştur. SAPS-toplam skorları karşılaştırılan iki grubumuzdan, herhangi bir madde kullanmayan şizofren grubumuzun ortalama SAPS-toplam skoru 27.57 (SD: 13.947); alkolmadde kötüye kullanımı ya da bağımlılığı bulunan hastalarımızın ortalama skoru ise 36.17 (SD: 19.052) saptanmıştır. 107 Sonuçlarımız, ilk psikotik atağını yaşayan 232 şizofren hastayı değerlendirmiş ve madde kullanımının başta varsanılar ve düşünce bozuklukları olmak üzere pozitif belirtilerde artış yarattığını tespit etmiş olan Bühler’in bulgularıyla uyumludur. Bu bulguları destekleyen farklı çalışmalar da mevcuttur (14, 52, 55, 176, 197, 198, 199, 200). Bühler’in çalışması (2002), anlamlı derecede azalma gösteren tek negatif semptom komponentinin “affektif düzleşme” olduğunu bildirmesi ile bizim çalışmamızdan ayrılmaktadır (279). Bizim bulgularımızın daha ziyade, madde kullanan hastaların pozitif belirtilerinin anlamlı bir biçimde daha baskın olduğunu öne süren ve “aloji”nin madde kullanım öyküsü ile ilişkili tek negatif belirti olduğunu ortaya koyan Cleghorn ve arkadaşlarının (1991) sonuçları ile benzer olduğu söylenebilir (154). Sonuçlarımız alkol kullanımı bulunan şizofrenlerde daha fazla hallüsinasyon, depresif belirti (suçluluk ve günahkarlık fikirleri gibi), hostil davranış, paranoya, dezorganize enkoheran konuşma bildirilen (54, 149) çalışmalarla da uyumludur. Bu bulgulara göre alkol ve madde kullanımının, şizofrenik belirtileri, varsanıları ve davranış bozukluklarını şiddetlendirmek suretiyle etkilemiş olabileceğini söyleyebiliriz. Pozitif bulguların şiddetlenmesinden dopaminerjik, GABAerjik sistemde ortaya çıkan değişiklikler, asetilkolin sentezinde azalma, adenil siklaz inhibisyonu sorumlu olabilir (187, 188, 189). Bununla birlikte madde kullanımının antipsikotiklerin metabolizmasını etkileyerek, ilacın aktif metabolitlerinin plazma seviyelerini düşürerek de pozitif bulguları şiddetlendirmiş olması mümkündür. Madde kullanan hastaların yaşamsal olaylarla başa çıkmada tek tanılı şizofren hastalardan daha fazla zorlandıklarını ve strese daha yatkın olduklarını düşünürsek, komorbid hastalarda psikiyatrik bozukluğun tekrarlaması için gerekli eşiğin daha düşük olduğunu ileri sürebiliriz. Bununla birlikte şiddetli şizofreni belirtileri bulunan hastaların self-medikasyon sağlayabilmek amacıyla alkol ya da madde aldıklarını dışlamak da güçtür. Ancak hastalarımızın büyük çoğunluğunun hastalık başlangıcı ile eş zamanlı ya da hastalık başlangıcını takip eden yıllarda alkol, esrar ve uçucu madde kullanımını sonlandırmış olduğu tespitimiz bizi self-medikasyon hipotezinden nispeten uzaklaştırmaktadır. Negatif belirtilerin şiddetli olması, madde temini ve kullanımı için gerekli sosyal etkileşimleri engelleyeceğinden alkol-madde kullanan hastalarımızda negatif belirtilerin şiddetli olmaması; özellikle “aloji” skorlarının düşük bulunması mantığa yatkındır. Benzer biçimde anhedoni gibi negatif belirtilerin maddelerin ödüllendirici özelliklerini azaltıyor olabileceği ve kişileri bu nedenle madde kullanımından uzaklaştırabileceği de düşünülebilir. 108 HDÖ toplam skorları ortalaması tek tanılı grupta 8.30 4.498; yaşam boyu alkolmadde kullanım komorbiditesi bulunan hastalarda ise 9.67 5.228 elde edildi. Çift tanılı grubumuza ait ortalama skor alkol-madde kullanmayan grubunkinden hafif düzeyde fazla bulunmasına rağmen, fark istatistiksel olarak anlamlı değildi. Bu saptamamız, şizofrenik sendromun bir parçası olan disforik duygudurum, depresif belirtiler, anksiyete ve suisid fikrinin madde kullanımı ile ilişkili olduğunu iddia eden çalışmaları desteklememektedir (55, 119, 177, 178, 179). Ancak Margolese ile arkadaşlarının (2004) çalışmalarında “aktif” madde kullanımı bulunan bireylerin depresif şikayetlerinde artış saptadığını, madde kullanımına son vermiş hastaların ise bu tür şikayetlerinin gerilediğini bildirdiklerini göz ardı etmemek gerekir. Bizim çalışmamızdaki komorbid hastaların büyük çoğunluğunun alkol-madde kullanımına son verdiği, aktif olarak madde kullanmadığı göz önünde bulundurulursa bu sonucumuzu anlamlandırmak daha kolay olacaktır. Daha depresif şizofreni hastalarının, depresif belirtilerini ortadan kaldırmak ve daha mutlu hissedebilmek için alkol-madde kullanımına başvurabildiklerini biliyoruz (80). Hastalarımızın düşük depresyon şiddetleri, madde kullanım oranının düşük olmasına katkıda bulunmuş olabilir. Bununla birlikte literatürde bizim çalışmamızla uyumlu şekilde depresif belirtilerde herhangi bir fark saptamayan ve hatta madde kullananlarda daha az sayıda depresif belirti tespit eden çalışmalar da vardır (58, 180, 181, 182, 183). Şizofren hastalarımızın İDÖ toplam skorları ortalamaları da madde kullanımına göre değerlendirildi. Madde kullanan ve herhangi bir madde kullanımı bulunmayan gruplarımızın ortalama skorları birbirine yakın bulundu. Sırf şizofreni tanısı ile izlenen hastalarımızın ortalama içgörü değerlendirme ölçeği toplam değeri 11.05 5.438 olarak saptanırken, alkolmadde kullanımının eşlik ettiği şizofren hasta grubumuzda ortalama değer 12.15 4.971 olarak belirlendi. Bu bulgumuz literatürle uyumlu değildi (13). Hastalarımızın genel işlevselliklerini değerlendirdiğimiz İGD ortalama puanları da birbirine oldukça yakındı. Madde kullanım bozukluğu tanısı eşlik eden şizofren hastalarda İşlevselliğin Genel Değerlendirilmesi Ölçeği puanları ortalaması 51.90 (SD: 12.234) iken, madde kullanmayan şizofren bireylerin ölçek puanlarının ortalaması 51.79 (SD: 11.825) idi. Bu durumda, bizim örneklemimiz göz önüne alındığında işlevsellikleri daha iyi olan hastaların maddeyi temin edebildiklerini ve kullanımı başlatabilme yetisine sahip olduklarını iddia edemiyoruz. 109 Hastalarımıza uyguladığımız Kısa Psikiyatrik Derecelendirme Ölçeği itemlerini ayrı ayrı değerlendirdiğimizde “Kendini Yerme ve Suçluluk Duyguları”, “Düşmanlık (Hostilite)”, “Şüphecilik”, “Psikomotor Yavaşlama” itemlerinin ortalama değerleri iki grubumuz arasında anlamlı derecede farklı bulunmuştur. İlk üç itemde alkol-madde kullanan grubumuzun belirgin olarak daha yüksek puanlar aldıkları; son iteme ait puan ortalamasının ise alkolmadde kullanımı bulunan grupta daha düşük olduğu tespit edilmiştir. Ortalama BPRS-toplam ortalama değeri de alkol-madde kullanımı ek tanısı bulunan şizofrenlerde anlamlı derecede yüksek bulunmuştur. Sadece şizofreni tanılı hastalarımızın toplam ölçek puanı ortalaması 13.64 5.700 olarak belirlenmiş; komorbid hasta grubumuzda ise bu ortalama 15.79 5.755 olarak hesaplanmıştır. Bu bulgularımız da komorbid hastaların psikotik belirtilerinin, bazı depresif şikayetlerinin, paranoya ve hostilitelerinin daha belirgin ve şiddetli olduğunu bildiren çalışmalarla uyumlu bulunmuştur (54, 55, 149). Relaps ve Yatış Sayısı Yapılan çalışmaların birçoğuna göre şimdiki ya da geçmişteki madde kullanımı, şizofrenide istemli ve istemsiz yatışları %50 oranında arttırmaktadır (55). Drake ve Wallach (1989) çifte tanılı hastaların bir yıllık izlemde yaklaşık iki kat daha fazla hospitalize edildiklerini bildirmiştir (55). Madde kullanımı hastaları destabilize etmekte, hezeyanları arttırmakta, depresif belirtileri şiddetlendirmekte, suisidal, zarar verici ve saldırganlık içeren davranışları arttırarak alevlenmeye ve acil yatışa neden olmaktadır (52, 55, 197, 198, 199, 200). Literatürde sadece madde kullanımı değil alkol bağımlılığı da psikotik alevlenme ve hospitalizasyonla ilişkili bulunmuştur (201). Alkol ve madde kullanımı disinhibisyon, agresyon ve kanuna aykırı davranışlar üzerine etkileri ile zaten bilişsel, davranışsal, sosyal ve ekonomik olarak tehlike altında olan şizofren bireylerde hastane yatışlarını arttırmaktadır (54, 55, 191). Omaha’da bir tıp merkezinde yapılan çalışmada çifte tanılı hastalarla tek tanılı hastalar, 5 yıllık bir periyodda yatış oranları açısından karşılaştırılmışlar ve çifte tanılı hastalar senede ortalama 4 kez hastaneye yatarken, tek tanılı hastalarda bu sayı 3.1 olarak belirlenmiştir (202). Swofford ve arkadaşları (1996) madde kullanan şizofrenlerde kullanmayanlara göre bir yılda dört kat daha fazla relaps geliştiğini bildirmişlerdir. Onlara göre madde kullanımı şizofrenik relaps için güçlü bir belirleyicidir ve hem tedavi 110 uyumsuzluğu, hem de tedavi ekibiyle iletişim yetersizliğinin relaps sıklığındaki artışa katkıda bulunduğu ileri sürülmüştür (92). Linszen ve arkadaşlarının (1994) düzenlediği bir yıllık prospektif izlem çalışmasında, esrar kullanan grupta anlamlı olarak daha fazla sayıda ve daha erken psikotik relapslar bildirilmiş; dozla ilişkili etki saptanmış, öyle ki ağır esrar kullanımı daha fazla psikotik relapsla sonuçlanmıştır (180). Drake ve arkadaşları (1989) şizofrenik bireylerde minimal dozda alkol kullanımının bile hospitalizasyona yol açtığını (54), Gerding ve arkadaşları (1999) ise alkol bağımlılığı olan hastaların daha uzun süre hastanede yattıklarını bildirmişlerdir (201). Öte yandan yürüttükleri çalışmada yaşam boyu yatış süresinin madde kullanıcılarında artmamış olduğunu bildiren Cantor-Graae ve arkadaşları (2001), bunu, madde kullanan hastaların yatırılarak tedavi edildiklerinde, tedaviye, madde kullanımı bulunmayan hastalardan daha iyi yanıt veriyor olmalarıyla açıklamışlardır (3). Çalışmamızda yaşam boyu alkol ve/veya madde kullanımı bulunan şizofrenlerin şizofrenik alevlenme sayıları literatürle uyumlu bir biçimde belirgin olarak yüksek bulunmuştur (52, 54, 55, 92, 180, 197, 198, 199, 200, 201, 202). Herhangi bir madde kullanımı bulunmayan hastaların ortalama relaps sayısı 4.33 (SD: 4.854) bulunurken, komorbid grubun ortalaması 6.13 (SD: 5.297) saptanmıştır. Ancak relaps sayısındaki belirgin yüksekliğe yüksek yatış sayısı eşlik etmemektedir. Her ne kadar alkol ve/veya madde kötüye kullanımı ya da bağımlılığı bulunan şizofreni grubumuzun yatış sayısı (ortalama 5.33 yatış) sadece şizofreni tanılı hastalardan (ortalama 4.37 yatış) hafif düzeyde fazla ise de bu, anlamlı bulunmamıştır. Bu bulgumuz bazı çalışmalarla uyumludur (101, 281). Relaps sayısı fazla iken, yatış sayısının buna aynı oranda eşlik etmemesi, hastalarımızın tedavi uyumlarının dış çalışmalardaki örneklere nispetle yeterli olması ve psikiyatrik başvurular sırasında ayaktan düzenlenen tedaviyi uygulamaları sayesinde yatışın önüne geçilmiş olduğu şeklinde açıklamak mümkündür. Böylece bizim çalışmamızda, yatış sayısını belirleyenin madde kullanımından ziyade tedavi uyumu olabileceği düşünülebilir. Madde kullanan şizofren hastaların, tedavi edildiklerinde, tedaviye, madde kullanımı bulunmayan hastalardan daha iyi yanıt verdikleri bildirilmektedir (3). Ayrıca şimdiki madde kullanımının alevlenmeyi belirgin olarak arttırdığı ve hastalarımızın birçoğunun madde kullanımına yıllar önce, hatta hastalığın erken dönemlerinde son verdiği düşünülürse, iki grup arasında yatış sayısının niçin benzer bulunduğu anlaşılabilir. 111 Gruplarımız ortalama yatış süreleri bakımından karşılaştırıldıklarında; yalnızca şizofreni tanısı ile izlenen hastalarımızın çeşitli hastanelerde 4.94 7.775 ay yatarak tedavi gördükleri, alkol-madde kullanımı ek tanısı bulunan hastalarımızın ise ortalama 9.72 21.006 ay yatışlarının bulunduğu tespit edilmiştir. Bununla birlikte, komorbid grupta göze çarpan yükseklik istatistiksel anlamlılık düzeyine ulaşmamıştır. Gerding ve arkadaşları (1999) alkol bağımlılığı olan hastaların daha uzun süre hastanede yattıklarını iddia etmişlerdir (201). Yürüttükleri çalışmada yaşam boyu yatış süresinin madde kullanıcılarında artmamış olduğunu bildiren Cantor-Graae ve arkadaşları, bunu, madde kullanan hastaların yatırılarak tedavi edildiklerinde, tedaviye, madde kullanımı bulunmayan hastalardan daha iyi yanıt veriyor olmalarıyla açıklamışlardır. Şiddet ve Yasal Sorunlar Finlandiya’da gerçekleştirilen prospektif bir çalışmada (1998), 26 yaşına dek takip edilen 11017 kişilik izlem grubunda, şizofrenlerin genel toplumdan 4-7 kat daha fazla suç işleme eğilimi taşıdığı, şizofrenlerden alkol kötüye kullanımı ya da bağımlılığı bulunan erkeklerin ise alkolik olmayan şizofreni hastalarına oranla 7 kat daha fazla şiddet suçu işleme eğiliminde oldukları ortaya konmuştur (212). Steadman ve arkadaşları (1998) madde kullanım bozukluğunun şizofren hastalarda şiddet için en önemli risk faktörü olduğunu iddia etmişlerdir (218). Yine 618 suçluyu inceleyen Rice ve Harris’e göre (1995), alkol kullanan şizofrenik bireylerin %26’sı şiddet uygularken, alkol kullanmayan hastalarda bu oran sadece %7’dir (69). İngiltere’de %78’ini şizofrenlerin oluşturduğu 27 çifte tanılı hasta, %68’i şizofreni tanılı 65 saf psikotik hasta ile, dual tanının agresyon ve saldırganlıkla ilişkili olup olmadığını saptamak amacıyla karşılaştırılmış ve eş tanılı grupta suç ve hostil davranış oranlarının belirgin olarak yüksek olduğu kanaatine varılmıştır (214). Eş tanılı hastaların tek tanılı hastalara kıyasla daha belirgin oranda yasal sorun yaşadığı, yasaların ihlali nedeniyle daha sık tutuklanıp cezaevine girdiği ve hukuk sistemi ile temaslarının arttığı, son dönemde Amerika Birleşik Devletleri’nde yürütülen çalışmalarla da desteklenmiştir (206, 209, 210, 211). Mueser 2000’de yayınlanan bir çalışmasında, yatarak tedavi edilmiş 325 şizofren hastada davranım bozukluğu, antisosyal kişilik bozukluğu belirtileri ile cezaevinde geçirilen gün sayısının güçlü bir biçimde yaşam boyu alkol, esrar ve kokain kullanım bozuklukları ile ilişkili olduğunu bildirmiş ve davranım bozukluğu ile antisosyal kişilik bozukluğunun şizofren 112 toplumda madde kullanımının duyarlı belirleyicilerinden olabileceğini kaydetmiştir (95). Bu hastalarda en sık gözlenen antisosyal kişilik özelliklerinin; kanunlarla belirlenmiş toplumsal normlara uymama (%28), kendi ya da başkalarının güvenliğini engelleyen davranışlar sergileme (%25.5) ve tekrarlayan kavga ve saldırılar olduğu bildirilmiştir (%17.2). Amerika’da cezaevlerinde gerçekleştirilen araştırmalar (7), klinik ve toplum-bazlı çok sayıda çalışma (214, 215) ve epidemiyolojik araştırmalar (16, 216, 217) komorbid madde kullanım bozukluğu bulunan şizofren hastalarda şiddet ve rahatsız edici davranış riskinin arttığını doğrulamıştır. İsveç’de bir adli psikiyatri biriminde bulunan 38 şiddet suçlusu şizofreni inceledikleri çalışmalarında, Lindquist ve Allebeck (1989), 14 hastanın (%37) alkol ve/veya madde kötüye kullanımının bulunduğunu; diğer 7 hastanın (% 18) ise kötüye kullanım olasılığının bulunabileceğini savunmuşlardır(216). Aynı araştırmacıların 1990 yılında yürüttükleri bir diğer çalışmada incelenen 644 şizofren hastanın 38’inin (%6) şiddet uyguladıkları ve bunların da 14’ünün ( %37) alkol kullanım sorununun bulunduğu saptanmıştır; aynı çalışmada yazarlar şizofren hastaların genel topluma kıyasla dört kat daha fazla şiddet suçu işlemiş olduklarını tespit etmişlerdir (204). Madde kullanım bozukluklarının, bilişsel ve davranışsal dürtü kontrol mekanizmalarını zayıflattığı, depresyon, şüphecilik ve öfkeyi arttırdığı; sonuç olarak şiddete ve saldırganlığa yol açtığı öne sürülmektedir (207, 208). Bununla birlikte saldırganlık, şiddet gibi anormal davranışların, kişiyi madde kullanılan grup ve ortamlara itebileceği de iddia edilmektedir (208). Yenilik ve heyecan arayışı, antisosyal kişilik özellikleri ve impulsivite şizofren hastalarda madde kullanım riskinin artışından sorumlu tutulan diğer faktörlerdir (153, 220, 221, 249). Dervaux ve arkadaşları (2001), 100 şizofren hastaya Barret İmpulsivite Skalası uygulamışlar ve yaşam boyu madde kullanım bozukluğu bulunan şizofrenlerin ölçekte daha yüksek skorlara ulaştıklarını ortaya koymuşlardır (222). Alkol ya da madde intoksikasyonu içinde olmanın, şiddet davranışı ve yasal sorunlar için risk faktörü olabileceğine dair bildiriler de mevcuttur (217, 224). Bizim örneklemimizde yasal sorun yaşama oranı %16.7 (50 şizofren hasta), gözaltına alınma oranı %14 (42 şizofreni hastası), cezaevi deneyimi oranı ise % 5.3 ( 16 hasta) idi. Cezaevi deneyimi bulunan 16 hastanın cezaevine ortalama yatış sayısı 1.13 0.342 (min1; max 2); ortalama yatış süresi ise 5.6 8.123 yıl (min 0.10; max 28) olarak belirlendi. En sık işlenen suçlar; adam yaralama ve darp (%26), cinayet (%24), hırsızlık (%8), haneye tecavüz (%8) olup bunu tehdit, devlet memuruna hakaret, yangına sebebiyet verme, cinsel tacizde 113 bulunma gibi suçlar izliyordu. İşlenen suçların büyük bir kısmı alkol veya madde etkisinden bağımsız olarak işlenmişti (%77.6). Çalışmamızda alkol madde kullanımı bulunmayan 261 şizofren hastanın 35’inde (% 13.4) yasal sorun öyküsü bulunurken; alkol-madde kullanım bozukluğu ek tanılı 39 şizofren hastanın 15’inin (%30) yaşamının herhangi bir döneminde yasal sorun yaşadığı tespit edilmiştir. Örneklemimizde alkol-madde kullanım bozukluğu bulunan şizofrenlerde ileri derecede anlamlı olarak daha yüksek oranda yasal sorun saptamamız literatürle oldukça uyumludur(7, 69, 206, 209, 210, 211, 212, 214, 216). Tek tanılı şizofren hastaların %11.1’i (29 hasta) göz altına alınmış olduklarını belirtirken, dual tanılı hastalarda bu oran %33.3’tü (13 hasta). Bu oranlar arasındaki fark da ileri derecede anlamlılık taşıyordu (Bkz. Tablo-26). Hastalarımızın homisid girişiminde bulunup bulunmadıkları sorgulandığında, tüm grupta homisid girişim sıklığı %19.3; tamamlanmış homisid girişimi oranı %3.7 bulundu. Hastaların büyük çoğunluğu darp yoluyla (%45.6) ya da kesici alet (%29.8) ve silah (%10.5) kullanarak homisid girişiminde bulunmuştu. Diğer yöntemler arasında; yakarak öldürmeye çalışmak, ilaçla zehirleme girişiminde bulunmak sayılabilir. Sıklıkla anneye (%17.2), ikinci derece akrabalara (%17.2) zarar verilirken, bunu akrabalık bağı olmayan tanıdıklar, tanımadıkları şahıslar, baba, eş ve çocuklar izliyordu. Herhangi bir madde kullanımı tanımlamayan grupta homisid girişimi oranı %17.2 (45 şizofren) olarak belirlendi. Alkol ve/veya madde kötüye kullanımının şizofreniye eşlik ettiği 39 kişilik grubumuzun %33.3’ünde (13 komorbid hasta) homisid girişimine rastlandı. Böylece çifte tanı, homisid riskini, Angermeyer ve arkadaşlarının (1995) iddia ettiği gibi 17 kat arttırmıyorsa da (282), komorbid hasta grubumuzun yaşamının herhangi bir döneminde homisid girişiminde bulunma oranı iki kat daha yüksekti ve bu yükseklik istatistiksel olarak anlamlı idi. İki grubun ortalama homisid sayıları ise birbirine oldukça yakın bulundu (tek tanılı grupta 1.41 0.923; komorbid grupta 1.46 0.776). Bununla birlikte tamamlanmış homisid öyküsü açısından da iki grubumuz arasında benzer sonuçlar elde edildi. Her ne kadar dual tanılı hastalarımızda tamamlanmış homisid oranı (%7.7) komorbid madde kullanımı bulunmayan grubumuzun oranının (%3.1) takriben 2.5 katı olsa da bu, istatistiksel olarak anlamlı değildi. Zarar verilen kişilerin oranları arasında da belirgin bir fark saptanmadı. Bununla birlikte alkol-madde kullanmayan kişiler daha çok anne, baba ve akrabalarına zarar verme eğilimi taşırken, alkol ve/ veya madde kullananlar daha sıklıkla eş ve çocuklarına, 114 tanımadıkları şahıslara ve de birden fazla kişiye zarar verme paterni gösteriyorlardı. Zarar verme şekli açısından kıyasladığımız gruplarımız arasında anlamlı fark bulunmadı. Buna göre her iki grubun da karşısındaki kişi veya kişilere en sık darp yoluyla zarar vermeye kalkıştığı (tek tanılılarda %47.7; çift tanılılarda %38.5), bunu 2.sırada kesici alet ve silah ile öldürme teşebbüsünün izlediği saptandı. Bu çalışmada değerlendirilen 300 hastanın 16’sının cezaevi yaşantısı mevcuttu (%5.3). Alkol veya madde kullanmayan şizofren grubun cezaevine girmiş olma oranı %4.6 iken, herhangi bir madde kötüye kullanımı ya da bağımlılığı olan grupta bu oran %10.3 olarak bulundu. Alkol ya da madde kullanımı bulunmayan grubun cezaevine ortalama yatış sayısı 1.17 (SD:0.389) iken, eştanılı grupta ortalama 1.00 (SD:0.000) olarak belirlendi. Cezaevine yatış sürelerine ait ortalama değerler sırasıyla 6.58 (SD: 9.166) ve 2.65 (2.527) yıl bulundu. Her iki değişken açısından iki grup arasında anlamlı fark bulunmadı. En sık işlenen suçlar; adam yaralama ve darp, cinayet, hırsızlık ve haneye tecavüz olup bunu tehdit, devlet memuruna hakaret, yangına sebebiyet verme, cinsel tacizde bulunma gibi suçlar izliyordu. Tek ve dual tanılı gruplarımızda işlenen suçların niteliği bakımından anlamlı fark bulunamadı. Literatürde de; verbal ve non-verbal tehditlerin, fiziksel saldırıların, silah kullanımının ve çevredeki nesne ve eşyalara zarar vermenin, madde kullanımı ile artış gösteren suçlar arasında yer aldığı bildirilmektedir (206). Örneklemimizde herhangi bir madde kullanımı bulunan hastaların daha ziyade alkol veya madde etkisinde suç işlemiş oldukları tespit edildi (%46.7). Bu bulgumuz; birçok çalışmada öne sürülen, şizofrenlerin kriminal eylem sırasında alkol almış olabilecekleri kanaatiyle uyumludur (212). Bir diğer olasılık da suç işlemelerine yol açan hastalık belirtilerini yatıştırmak amacıyla alkol kullanımına başvurmuş olabilecekleridir. İntihar Girişimi ve Kendine Zarar Verici Davranışlar Şizofreni ve şizoaffektif bozukluk tanısı almış hastaların %40’lık bir diliminin yaşamlarının herhangi bir döneminde intihar girişiminde bulunduğu, yaklaşık olarak % 10’unun ise intihar nedeniyle hayatını kaybettiği bilinmektedir (225, 233). Madde kullanım bozukluklarının, suisid girişimlerinin önemli bir oranı için risk faktörü olduğu çeşitli çalışmalarda vurgulanmış; yineleyen bir biçimde, birincil madde kullanım bozukluğu bulunan bireylerin suisid sonucu ölüm oranlarının yüksek olduğu saptanmıştır (117, 142, 227, 228, 115 229). Toplum çalışmaları, madde kullanımının özellikle genç bireylerde artmış suisid riski ile ilişkili olduğuna dikkati çekmektedir (227). Geçmişteki veya şimdiki alkol-madde kullanımının, zaten artmış suisid riskinden bahsedilen şizofrenik hastalarda bu riski %60’tan fazla arttırdığı; bunun da suisidi önlemek amacıyla hastaneye yatışlarının artmasına yol açtığı ileri sürülmektedir (230). Stockholm’de Lindquist ve arkadaşlarının (1989)yürüttüğü çalışma verilerine göre, alkol kötüye kullanımı bulunan şizofrenlerin %19’u intihar girişiminde bulunmaktadır (216). Heila (1997) ve Soyka (2000) da alkol bağımlılığının şizofrenide özkıyım için risk faktörü olduğunu bulmuştur (217, 236). İlginç bir biçimde sigara kullanımı da suisidalite riski için ön görücü olarak bildirilmiştir (230). İlk başvuruda bulunan şizofren hastalar üzerinde yapılan ve suisidalite ile madde kullanım bozukluğu ilişkisinin araştırıldığı çalışmalarda, vakaların %25’inden fazlasında parasuisidal öyküye rastlanmış; birçok çalışmada suisidalitenin en güçlü ön görücüsünün madde kullanım bozukluğu öyküsü olduğu dile getirilmiştir (232, 233). Fransa’da bir psikiyatri kliniğinde prospektif olarak değerlendirilen 3460 şizofren hasta arasında yürütülen araştırma da bu iddiayı destekleyen çalışmalardandır ve madde kullanan şizofrenik bireylerde kullanmayanlara göre, 3 yıllık izlem döneminin sonunda, intihar nedeniyle iki kat daha fazla ölüm oranının saptandığını öne sürer (234). Verdoux (1999) madde kullanımı ve suisidalite arasındaki ilişkinin diagnostik kategoriden bağımsız olduğunu, parasuisid riskinin çoğul madde kullanımı bulunan hastalarda yalnız esrar kullanan vakalardan daha yüksek olduğunu bildirmiştir (232). Madde kullanımı bulunan şizofrenlerin, daha fazla depresif semptomatoloji ve suisid eğilimi sergiledikleri (155); özellikle kokain kullanan şizofren hastaların major depresyon (9) ve suisid fikri (231) açısından daha da riskli gruplar oluşturdukları bilinmektedir. Gut-Fayand ve arkadaşları (2001) 50 şizofrenik hasta ile yaptıkları çalışmada, madde kullanan hastaların Barrett İmpulsivite Ölçeği’nde daha yüksek skorlar sergilediklerini ve çok daha sık intihar girişiminde bulunduklarını bildirmişlerdir (220). Bir başka çalışmada, çifte tanılı hastaların kasıtlı olarak kendilerine zarar verme risklerinin ve self-destrüktif davranışlarının, saf şizofren hastalara kıyasla artmış olduğu bildirilmiştir (1, 65). Bu davranışlar arasında yüksek doz ilaç alımı, bileklerini kesme, ası girişimi ve boğulma ön planda saptanmıştır (1). 116 Bizim çalışmamız komorbiditenin intihar girişim oranını arttırmadığını bildiren çalışmaları destekler niteliktedir (235). Çalışmamıza katılan 300 şizofrenin 86’sı hayatının bir döneminde intihar girişiminde bulunmuştu (%28.7). Bu hastaların 1-11 arasında intihar girişiminde bulundukları (ortalama: 1.74 1.497), intihar girişimlerinin %44.2’lik bir dilimini ilaç içerek (38 şizofren hasta), %18.6’sını yüksekten atlayarak ve % 8.1’ini bileklerini keserek gerçekleştirdikleri, kalanını ise kendini asarak, denize atlayarak, boğazını kesmeye, yakmaya ve arabanın önüne atmaya çalışarak öldürmeyi deneyenlerin oluşturduğu öğrenildi. Sadece şizofren hastalarımızın %29.5’i (77 hasta) intihar girişiminde bulunurken, şizofreni ve alkol-madde kullanım bozukluğu bulunan hastalarımızda intihar girişimi oranı % 23.1 (9 komorbid hasta) idi. Bu fark, istatistiksel olarak birbirine yakın bulundu. İntihar şekilleri açısından da iki grup arasında fark bulunmadı. Her iki grup hastanın en sık intihar girişimi yöntemi ilaç içerek hayatına son vermeye çalışmaktı ( tek tanılı hastalarda %42.9; komorbid hastalarda %55.6). Madde kullanmayan hastaların ikinci tercihi yüksekten atlamak iken komorbid alkol-madde kullanımı bulunan grup ası ile girişimi ve denize atlamayı tercih ediyordu. İki grubun ortalama suisid girişim sayıları da benzer bulundu. Herhangi bir madde kullanımı bulunmayan şizofreni grubunun ortalaması 1.68 1.418; alkol-madde kullanım bozukluğu bulunan grubun ortalaması ise 2.33 2.062 olarak belirlendi. Her ne kadar anlamlı düzeye ulaşmasa da komorbid olgu grubumuzun intihar girişimi ortalaması hafif oranda daha yüksekti. Gruplarımıza uyguladığımız Hamilton Depresyon Ölçeği’nde iki grubumuz arasında depresyon şiddeti açısından fark bulmamış olmamız, iki grubun benzer suisid riskini açıklayabilir. Olgu grubumuzun tamamında kendine zarar verici davranış sergileme oranı %7 (21 hasta) olarak belirlendi. Tek tanılı olgularımızda bu oran %4.2 (11 şizofren) olarak tespit edilirken, çift tanılı olgu grubumuzun %25.6’sı (10 komorbid hasta) kendine zarar verici davranışlar gösteriyordu. Kendine zarar verici davranışta bulunma bakımından gruplarımız arasında ileri derecede anlamlı fark saptanmış olması literatürle uyumludur (Verma ve ark, Hambrecht ve ark). Madde kullanımının hastaları daha dürtüsel kıldığını ve dürtüselliğin selfdestruktif davranışlara yol açtığını iddia etmek yanlış olmayacaktır. Zarar verme şekli bakımından benzer bulduğumuz gruplarımızın en sık başvurduğu yöntem bedende yüzeyel kesiler oluşturmaktı (%76.2). Bunu, vücuduna sigara basma (%19) ve başını duvara vurma (% 4.8) yolu ile kendine zarar verme izliyordu. 117 Tıbbi Hastalıklar ve HIV Şizofreni gibi ruhsal hastalığı bulunan bireylerde, HIV prevalansının yüksek olduğu bilinmektedir. HIV prevalansına yönelik çalışmalarda, %4 ile %23 arasında seropozitiflikten söz edilmektedir. Carey ve arkadaşları (1995), bu konuda yayınlanmış çalışmaları gözden geçirmiş ve yaklaşık olarak %8’lik bir seropozitiflik oranı bildirmişlerdir (283). Madde kötüye kullanımının, şizofrenlerin cinsel yolla bulaşan hastalıklara yakalanma riskini arttırdığını bildiren yayınların büyük bir bölümü New York’da yapılmıştır. Damar yoluyla madde kullanımının önemli bir risk faktörü olduğu, HIV prevalansının komorbid hastalarda çok daha yüksek olduğu ortaya konmuştur (15, 67). Çalışmamızda hastalarımızı fiziksel hastalık ve HIV enfeksiyonu ile ilişkili olarak değerlendirdik. Hastalarımızın hiçbirinde HIV pozitiflik saptanmaması oldukça anlamlı bir bulgu idi. Eşlik eden fiziksel hastalıklar bakımından alkol ve/veya madde kötüye kullanımı bulunan hastalarımızda tek tanılı hastalarımıza nazaran istatistiksel anlamlılık düzeyine ulaşmadığı görülen bir fazlalık saptandı. Tedavi ve İlaç Dozları D’Mello ve arkadaşları (1995) madde kullanımı ek tanısı bulunan şizofrenik hastaların daha yüksek dozlarda antipsikotik medikasyona ihtiyaç duyduklarını bildirmişler (174); Bowers (1990) madde kullanan hastaların tedavi yanıtındaki yetersizliğe işaret ederek, bunu, maddenin mezolimbik dopaminerjik sistemde yol açtığı nöroleptik direncine bağlamıştır (175). Soni ve Brownlee (1991) hastaların serum nöroleptik düzeylerini ölçmüşler ve alkol nedeniyle ilaç serum düzeylerinin azalmasının, daha şiddetli pozitif psikotik belirtileri kısmen açıklayabileceğini iddia etmişlerdir (183). Hastalarımızı EKT sayısı, antipsikotik dozları ve depo antipsikotik dozları açısından karşılaştırdık. Herhangi bir madde kullanmayan şizofren grubunun ortalama EKT sayısı 9.59 (SD: 23.243) iken; çift tanılı grupta ortalama sayı 9.28 (SD: 15.219) bulundu. Eşdeğer dozda klorpromazine uyarlanarak hesaplanan antipsikotik dozlarının ortalama değerleri de iki grupta birbirine yakın bulundu. 118 Tedavi Uyumu Tedavi uyumsuzluğu birçok çalışmada madde kullanım bozukluğu ile ilişkilendirilmiştir (55, 169). Owen ve arkadaşları (1996), 135 hastayı başvuru sırasında ve başvurudan 6 ay sonra, madde kullanım bozuklukları, tedavi uyumu, hastalık belirtileri ve ayaktan tedaviye başvuru düzeni açısından prospektif olarak değerlendirmişler; madde kullananların kullanmayanlara göre sekiz kat fazla tedavi uyumsuzluğu gösterdiklerini, sağlık çalışanları ile fazla iletişim kurmadıklarını ve hem madde kullanımı bulunan, hem de tedaviye uyum göstermeyen hastaların 6 ayın sonunda belirtilerinin çok daha şiddetli olduğunu bildirmişlerdir (170). Yatarak tedavi gören 42 şizofren hastanın değerlendirildiği bir başka çalışmada (1990), hastaların %57’sinin yatıştan önceki ayda alkol kullandığını belirttiği; hastaların %72’sinin yatıştan önce reçete edilen tedaviye uyum göstermediklerini, %62’sinin ise özellikle alkol kullanımı sırasında tedavi uyumsuzluğu gösterdiklerini bildirdiği saptanmıştır (172). Breen ve Thornhill (1998) dual tanılı hastaların tedaviye uyum göstermemelerini, antipsikotiklerin madde kullanımından kaynaklanan dopamin aracılı öforiyi bloke etmeleri ve madde kullanımına bağlı olarak gelişen antipsikotik etkinlik kaybının tedaviye olan güveni azaltması ile açıklamışlardır (171). Batılı çalışmaların aksine, çalışmamızda hasta gruplarımız arasında tedavi uyumu bakımından anlamlı fark bulamadık. Bu açıdan hastalarımızı tedavi formu, ilaç-tedavi uyumu ve başvuru düzeni itemleri ile değerlendirdik. Alkol-madde kullanımı bulunmayan şizofren hastaların %70.9’una (185 kişi) oral antipsikotik tedavisi, %1.5’ine ( 4 kişi) parenteral (depo antipsikotik) tedavi uygulanıyordu. Hastaların %27.6’lık (72 kişi) bir dilimi ise her iki tedavi formuna ihtiyaç duyuyordu. Yaşam boyu alkol-madde kötüye kullanımı bulunan hasta grubunda bu oranlar sırasıyla %74.4 (29 kişi); %2.6 (1 kişi); %23.1 (9 kişi) bulundu. 119 İlaç ve tedavi uyumu itemi ile değerlendirilen alkol ya da madde kullanmayan hastaların %23’ünün (60 hasta) poliklinik başvuruları düzensiz; ilaç uyumları kötü idi. % 10.3’ü (27 hasta) düzenli başvuruda bulunmamasına rağmen ilaçlarını düzenli olarak kullanıyordu. 174 hasta ise (%66.7) hem poliklinik randevularını aksatmıyor, hem de kendisine verilen ilaçları düzenli olarak kullanıyordu. Alkol-madde kullanımı ek tanısı olan hastalarda da benzer sonuçlar elde edildi. Poliklinik randevularını aksatan ve düzenli olarak ilaç kullanmayanların oranı %25.6 (10 hasta); poliklinik başvuruları düzenli olmayıp ilaç tedavisini aksatmayan hastaların oranı %10.3 (4 hasta); düzenli doktor kontrolünde olan ve tedavisine bire bir uyan hastaların oranı ise %64.1 (25 hasta) olarak bulundu. Başvuru düzeni itemimizde saf tanılı hastaların %33.3’ünün (87 hasta) başvurularının düzensiz olduğunu, 174 hastanın ise (%66.7) düzenli olarak kontrollerine geldiğini saptadık. Dual tanılı hastalarda oranlar sırasıyla %35.9; %64.1 idi. Başvuru sıklıklarını karşılaştırdığımız gruplar arasında herhangi bir fark bulamadık. Buna göre madde kullanmayan hastaların %42.9’u yılda altı seferden fazla poliklinik kontrolüne geliyordu. % 31.4 hastanın ortalama poliklinik başvuru sayısı yılda 3-6 ; % 21.8’inin ortalama başvuru sıklığı ise 1-2 başvuru/yıl idi. Küçük bir bölümünün ise (%3.8) yatışlar dışında başvurusu yoktu. Komorbid hasta grubumuzda başvuru sıklık oranları sırasıyla; % 41.0, %30.8, %25.6, %2.6 olarak belirlendi. Şizofren hastaların yalnız yaşama oranının düşük olduğu, hastaların daha ziyade aileleriyle yaşamakta olduğu belirlenen örneklemimizde, hastalarımız tedavi ve poliklinik başvuruları açısından da ailelerinin kontrolü altındadırlar. Poliklinik kontrolüne yalnız başına başvuruda bulunan şizofren hastaların oranı klinik gözlemlerimize göre de oldukça düşüktür. Yakınları hastalarımıza ilaçlarını kendilerinin düzenli olarak verdiklerini, tedaviyi hastanın iradesine bırakmadıklarını bildirmektedirler. İlaç uyumu kötü ve başvuruları düzensiz olan hastalarımızın ise ailelerinin ilgisiz olduğu, yakınlarının tedavi ve bakımını üstlenmediği gözlenmektedir. Batılı örneklerde özellikle madde kullanan hastalar daha bağımsız yaşamakta, tedavileri de dahil olmak üzere hayatlarıyla ilgili kararları kendi başlarına alabilmektedirler. Bu da madde kullanan hastalarda yüksek olan tedavi uyumsuzluğunu açıklamaktadır. Bizim çalışmamızda ise her iki grubun da yalnız yaşama oranlarının benzer şekilde düşük olması ve aileleriyle yaşamaları göz önünde bulundurulduğunda tedavi uyumu bakımından da benzerlik göstermeleri sonucuna ulaşılmıştır. Bununla birlikte tedavi uyumsuzluğu gösteren hastalarımızın büyük bir kısmının yataklı servislerde tedavisi gerekmektedir. Zaten kısıtlı 120 sayıda poliklinik başvuruları bulunan bu hastalara rastlamamış olma ihtimalinin de yüksek olabileceği düşünülmektedir. İlaç Yan Etkileri Alkol hiperkinetik hareket bozukluklarının bir kısmında (kore, tremor, orolingual diskinezi, parkinsonizm, myoklonus,vs.) presipite edici veya şiddetlendirici faktör olarak tanımlanmakta (284); hareket bozukluklarının patogenezinde antipsikotik ajanlarla sinerjistik etkiye sahip olduğu öne sürülmektedir (241, 242). Alkol çekilmesinin, nöronal kalsiyum akımına yol açarak nöronal destrüksiyona, anatomik hasara ve geriye dönüşümsüz diskinezilere neden olduğu (242), NMDA toksisitesi ve nitrik oksitin, alkolün beyindeki tesirlerinin potansiyel mekanizmalarını oluşturduğu bildirilmektedir (241). Benzodiazepinlerin de hareket bozukluklarına yol açma potansiyelinin bulunduğuna dair bildiriler de mevcuttur (284). Çalışmamızda ilaç yan etkileri açısından Anormal İstemsiz Hareketler Ölçeği (AİHÖ) ve Ekstrapiramidal Belirtileri Değerlendirme Ölçeği (EBDÖ) ile değerlendirdiğimiz hastaların ölçeklerinin toplam değerleri de iki grupta birbirine benziyordu. Ortalama AİHÖ-toplam değeri alkol-madde kullanımı olan grupta (3.87 6.590) saf tanılı gruptan (2.37 5.079) hafif düzeyde daha yüksek olmakla birlikte bu, anlamlı değildi. EBDÖ-toplam değerleri de sadece şizofren hastalarda (2.84 2.736) eş tanılı hastalardan (3.33 2.994) anlamlı olmasa da biraz daha düşüktü. Bu bulgular, alkol ve madde kötüye kullanımının artmış tardif diskinezi riski ile ilişkili olduğunu saptayan çalışmaları desteklememektedir (96, 239, 240, 244, 247). Örneğin South Westminster’de, 271 şizofren hasta üzerinde yaptıkları ve alkol kullananlarla kullanmayanlar arasında, global tardif diskinezi oranları ve AIMS’in “diskinetik hareketlerin sübjektif farkındalığı” kriteri açısından fark saptamadıkları araştırmada, Duke (1994), yüksek alkol tüketiminin şiddetli orofasyal tardif diskinezi ile anlamlı bir biçimde korele olduğunu bulmuş ve bunun, organik beyin hasarı gelişen bir kısım problemli içicide görülüyor olması ile açıklanabileceğini bildirmiştir (243). Olivera ve arkadaşları, 1990 yılında bir askeri hastanede 284 psikiyatrik hastayı değerlendirmişler ve tardif diskinezi insidansının alkol veya marijuana kullanan grupta daha yüksek olduğunu; alkolü sedatifler, opiyatlar ve stimülanlar ile kombine olarak kullanan hastalarda ise tardif diskinezi insidansının daha düşük olduğunu bulmuşlar ve antipsikotik kullanımı yokluğunda madde 121 kullanımı ile tardif diskinezinin ilişkilendirilemeyeceğini söylemişlerdir (96). Dixon (1992) 75 hospitalize şizofreni değerlendirmiş ve alkol kötüye kullanımı ile tardif diskinezi insidansı arasında anlamlı ilişki saptamış; alkol ve antipsikotiklerin birlikte kullanımının nörotoksik etkinin artmasına yol açtığını iddia etmiştir (247). Alkol bağımlılığı bulunan hastalarla yapılan bir çalışmada hastaların % 56’sında belirgin orofasyal diskinezi geliştiği saptanmış ve bunun jeneralize nörolojik bozulmaya işaret ettiği öne sürülmüştür (285). Rey ve arkadaşları da (1981), alkol kullanımının (tek başına veya esrar ile beraber) tardiv diskinezi riskinde yükselmeye neden olduğunu bildirmişlerdir. Bu çalışmada tardiv diskinezi grubunda alkolizm insidansı %24 iken, tardiv diskinezisi bulunmayan hastalarda %8.1 bulunmuş; çoğul madde kullanımı veya diğer maddelerin kullanımının, insidansta benzer artışa yol açmadığı ortaya konmuştur (286). Soni ve Elliot’a ait iki çalışmada ise tardif diskinezi insidansı açısından madde kullananlar ve kullanmayanlar arasında hiçbir fark tespit edilmemiş olup, sonuçları bizim çalışmamızla uyumludur (183, 245). Soni ve Browlee (1991) tarafından yapılan çalışmada, 19 alkol kullanımı olan şizofrenle, eşit sayıda alkol kullanmayan şizofrenin kıyaslanması sonucunda tardif diskinezi insidansı eşit bulunmuştur (183). İkinci çalışmada Elliot ve arkadaşları (1994), yedi yıllık bir süreçte depo antipsikotik tedavisi uygulanan 50 hastayı inceleyip anlamlı bir sonuç ortaya koyamamışlardır (245). Olivera (1990) antipsikotik uygulaması yokluğunda tardif diskinezi ile madde kullanımını ilişkilendirememiştir (96). Bizim çalışmamızda da hastalarımızın birçoğu, ilaçlarla alkolün etkileşim göstereceğine dair bilgilendirilmiş olduklarından, alkol kullandıkları dönemde nöroleptik ilaçlarını almadıklarını belirtmişlerdir. Birçoğu ilk doktor başvurusunun ardından psikiyatri hekiminin önerisiyle alkol kullanımına son verdiğini bildirmiştir. Alkolün striatal yapılarda tardif diskinezi oluşturacak düzeyde hasar oluşturması ihtimali, nöroleptik tedavi yokluğunda daha düşük olduğundan bizim örneklemimizde tardif diskinezi şiddeti artmamış olabilir. Hastalarımızı EBDÖ’nün akatiziyi sorgulayan itemi açısından karşılaştırdığımızda her iki grupta birbirine yakın sonuçlar bulduk. Bu bulgumuz, alkol kullanımı bulunan hastalarda ortalama akatizi skorlarında anlamlı olmasa da yükseklik saptayan çalışmaların bulgularıyla uyuşmamaktadır ( 143, 243). Benzer şekilde bulgularımız, parkinsonizmin yaşam boyu alkol kullanımı ile şiddetlenebileceğini bildiren çalışmalarla da uyumlu değildir (247). Diğer yandan bizim sonuçlarımızla uyumlu çalışmalar da vardır. Pristach (1990), 42 şizofren hastada, alkol kullanan 122 ve kullanmayanlar arasında nöroleptiklerin yan etkilerinin çeşidi ve sıklığı açısından fark bulamamış (172); Salyers ve Mueser (2001), EPS yan etkileri açısından düşük doz alkol kullanan, sadece alkol kullanan ve madde kullananlar arasında fark saptamamıştır (143). Subjektif yan etkilerin veya antikolinerjik yan etkilerin madde kullanımının daha güçlü ön görücüleri olduğu düşünülebilir. 123 SONUÇ Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi psikiyatri polikliniklerine başvuran şizofreni hastalarının alkol-madde kullanım bozukluğu sıklığını, en fazla tercih edilen madde türlerini, çift tanılı hastaların sosyodemografik özelliklerini ve yaşam boyu alkol-madde kullanım bozukluğu ek tanısının şizofreninin seyrine etkilerini araştırmayı hedeflediğimiz çalışmamızda: Yaşam boyu alkol ve/veya madde kullanım bozukluğu-şizofreni komorbiditesi %13.0 (39 hasta) olarak bulunmuştur. Örneklemimizde sigara içenlerin oranı %63.7 (191 şizofren hasta); halen sigara içmekte olanların oranı %60.3 (181 hasta), sigarayı bırakanların oranı ise %3.3 (10 hasta) olarak belirlenmiştir. Yaşam boyu sosyal içicilik oranı %10.0 (30 kişi), alkol kötüye kullanım veya bağımlılığı bulunan hasta sayısı 34 (%11.3) iken (toplam %21.3), madde kullanım bozukluğu bulunanların sayısı 13 (%4.3) olarak saptanmıştır. Kullanılan alkol dışı psikoaktif maddeler; esrar (% 2; 6 hasta), biperiden (%1.7; 5 hasta), uçucu madde (%1.3; 4 hasta) ve benzodiazepinler (%1; 3 hasta) olarak belirlenmiştir. Şimdiki alkol ve/veya madde kullanım bozukluğu oranı %3; şu anda alkol kullanmaya devam eden hastaların oranı %6.3 (19 hasta) olarak bulunmuştur. Esrar ve uçucu madde kullananların tamamının kullanıma son vermiş oldukları; yaşam boyu biperiden kullanan şizofrenlerin %40’ının halen biperiden kullanmakta olduğu (%0.7; 2 hasta), benzodiazepin kullanıcılarının ise tamamının kullanımı halen sürdürüyor olduğu tespit edilmiştir. Hastalarımızın %3’ünde yaşam boyu çoğul madde kullanım bozukluğu saptanmıştır. Çoğul madde kullanımı bulunan hastalarımızın alkol ve esrar (%0.7; 2 hasta); alkol ve uçucu madde (%1.0; 3 hasta); benzodiazepin ve biperiden (%0.3; 1 hasta); alkol, esrar ve uçucu madde (%0.3; 1 hasta); alkol, esrar ve benzodiazepin (%0.3; 1 hasta); alkol, biperiden ve benzodiazepin (0.3; 1 hasta) kullandıkları tespit edilmiştir. Tercih edilen maddeler kullanım sıklığına göre sırasıyla; alkol, esrar, biperiden, uçucu madde ve benzodiazepinlerdir. Türkiye’de alkolün yasal ve kolay elde edilebilir olmasının, işlevselliği zaten bozuk olan ve maddeye ulaşabilmeleri güçleşen şizofren bireylerde alkolü en sık tercih edilen maddeler listesinde ilk sıraya yerleştirdiği düşünülmüştür. Biperiden ve benzodiazepinlerin psikiyatri polikliniklerinde reçete edilebilmeleri ve uçucu maddelerin her 124 türlü ortamda rahatlıkla temin edilebilmelerinin hastalarımız tarafından tercih edilmelerini açıklayabileceği düşünülmüştür. Hasta grubumuzda kullanılan yasadışı maddelerden, göreceli olarak elde edilmesi kişinin çabasını gerektiren tek maddenin esrar olduğu saptanmış; kokain, amfetamin, hallüsinojen ve opiyat gibi maddelerin kullanımına rastlanmamıştır. Komorbidite oranlarımızın batılı ülkelere göre düşük bulunmasının, sosyokültürel faktörlere, dini inançlara, hastaların çekinerek yetersiz bilgi vermelerine, yatarak tedavi gören hastaların çalışmaya alınmamış olmasına, ülkemizde şizofren hastalara bağımsız yaşayabilmeleri için yeterince sosyal destek sağlanamadığından hastalarımızın ailelerine bağımlı yaşıyor olmalarına bağlı olabileceği düşünülmüştür. Yalnız yaşama oranının çok düşük olduğu, hastalarımızın yarısından fazlasının işsiz ya da malulen emekli olduğu, kadınların yarısından fazlasının ev kadını olduğu (tüm hastaların üçte biri), büyük oranda aileleriyle (sıklıkla ebeveynleriyle) birlikte yaşıyor oldukları ve ailelerinden maddi destek almak zorunda kaldıkları tespit edilmiştir. Bu durumda oldukça koruyucu davranan, hastalarının her türlü bakımını (ekonomik, sosyal, vs) üstlenme eğilimi taşıyan aileleriyle yaşayan hastalarımızın, maddeyle karşılaşabilecekleri sosyal çevreden uzak tutuldukları ve ekonomik açıdan ailelerine bağımlı olduklarından alkol ya da madde temin edemedikleri düşünülmüştür. Şizofren bireylerde alkol-madde kullanım bozukluğu prevalansı (%11.3), genel Türk toplumuna ait alkol-madde kullanım bozukluğu oranlarından (%3.1-%6.8) yüksek bulunmuştur. Çalışmamızda erkek şizofrenlerde alkol-madde kullanım bozukluğu sıklığı ileri derecede anlamlı olarak fazla bulunmuş; erkeklerde alkol kullanım sıklığının kadın hastalardaki sıklığın yaklaşık on katına ulaştığı, madde kötüye kullanım sıklığının erkek şizofrenlerde takriben altı kat daha fazla olduğu tespit edilmiştir. Erkeklerin alkol-madde kullanım oranındaki belirgin fazlalığın, toplumumuzda erkeklerin alkol kullanımının geleneksel olarak kabul edilebilir olmasına bağlı olabileceği düşünülmüştür. Komorbid hastalar ile tek tanılı hastalar arasındaki yaş farkının anlamlı olmadığı saptanmış; madde kötüye kullanımı ile medeni durum, eş iletişimi ve boşanma nedenleri, evlilik sayı ve süreleri, çocuk sayıları arasında anlamlı fark bulunmamıştır. Bununla birlikte madde kullanan hastaların tamamının sadece hastalık ile ilişkili sebeplerle boşanmış oldukları belirlenmiştir. Doğum yeri, yaşanılan yerin kırsal ya da kentsel olması madde kullanımı ile ilişkilendirilememiş ancak alkol-madde kullanan hastalarımızın tümünün kentlerde yaşadığı belirlenmiştir. Öğrenim düzeyi ve eğitim süresi bakımından alkol ve/veya madde kullanan 125 şizofren hastalar ile alkol veya madde kullanımı olmayan şizofrenler arasında istatistiksel olarak anlamlı düzeyde bir fark bulunamasa da, lise ve yüksekokul mezunu hastaların oranı ve ortalama eğitim süresi madde kullanan grupta daha yüksek bulunmuştur. Dual tanılı hastaların sadece şizofrenik bozukluğu bulunan hastalara oranla ileri derecede anlamlı bir şekilde işsiz ya da malulen emekli oldukları; mesleki yaşamları boyunca değiştirdikleri iş sayısının çok daha fazla olduğu; iki grubun toplam çalışma sürelerininse benzer olduğu tespit edilmiştir. Bu bulgular, alkol-madde kullanımının şizofren hastaların mesleki işlevselliğini azalttığını düşündürmüştür. Aylık gelirleri ve sosyoekonomik durumları açısından benzer bulunan gruplarımızın yarısından fazlasının aylık gelirinin 500 YTL’nin altında olduğu ve sosyoekonomik durumlarının da düşük olduğu saptanmış; bununla birlikte istatistiksel olarak anlamlı olmasa da, 500 YTL’nin üzerinde aylık geliri bulunan hastalar ile sosyoekonomik durumu yüksek olan hastaların daha ziyade dual tanılı hasta grubunda yer aldığı gözlenmiştir. İki grup hastanın benzer oranlarda yakınlarından maddi yardım aldıkları, bu yardımın miktarının ise dual tanılı grupta anlamlı derecede daha düşük olduğu belirlenmiştir. Bu bulgular ışığında, madde kullanımı bulunan hastalarımızın madde temini için yeterli düzeyde gelire sahip oldukları ve diğer gruba oranla ekonomik açıdan daha bağımsız oldukları düşünülebilir. Komorbid hasta grubunda evsizlik oranı daha yüksek bulunurken; hastaların yalnız yaşayıp yaşamadığı, yaşadığı kişilerle iletişimi bakımından birbirlerine benzedikleri saptanmıştır. Alkol-madde kullanımı bulunan hasta grubunun herhangi bir madde kullanımı bulunmayan gruba göre daha büyük bir kısmının boş vakitlerini aile ve arkadaş grupları ile geçirdikleri ancak bunun anlamlılık düzeyine ulaşmadığı tespit edilmiştir. Evsizliğin, kişileri maddenin kullanıldığı ortamlara itmiş olabileceği düşünülmüştür. Çalışmamızda alkol-madde kullanımı bulunan ve bulunmayan hastalarımızın annelerinde, babalarında, kardeş ve çocuklarında psikiyatrik hastalık öyküsü açısından fark bulunmamış; tek tanılı hasta grubunun ikinci derece akrabalarında duygudurum ve anksiyete bozuklukları, komorbid hasta grubunun akrabalarında ise alkol-madde kullanım bozukluğu öyküsünün belirgin olarak fazla olduğu tespit edilmiştir. Akrabalarında hem şizofreni, hem de duygudurum bozukluğu öyküsü olan hastalarımızın oranı tek tanılı grupta; hem şizofreni, hem de alkol-madde kullanım bozukluğu öyküsü olan hastalarımızın oranı ise dual tanılı hasta grubunda yüksek saptanmıştır. Birinci ve ikinci derece akrabalarında yasal sorun öyküsü bulunmayan hastalarımızın oranı tek tanılı hasta grubunda daha yüksek bulunurken; alkol126 madde kullanımı bulunan şizofren hasta grubunun hem birinci, hem de ikinci derece akrabalarında yasal sorun oranı diğer gruptan anlamlı derecede yüksek bulunmuştur. Bu bulgularla genetik yatkınlığın, dual tanı için risk faktörlerinden biri olabileceği sonucuna varılmıştır . Komorbid hastalarda şizofreni başlangıç yaşı, ilk başvuru yaşı, toplam hastalık süresi bakımından fark bulunmazken, herhangi bir madde kullanımının eşlik ettiği şizofren bireylerin yataklı bir psikiyatri kliniğine anlamlı olarak daha erken yaşta kabul edilmelerinin gerektiği tespit edilmiştir. Hastalarımızın büyük bir bölümünün alkol ve/veya madde kullanımına (esrar, uçucu madde) hastalıktan önce başlamış oldukları, bir kısmının ise belirtilerin ortaya çıkmasıyla eş zamanlı olarak madde kullanımına başladıkları, çok ufak bir diliminin hastalık başladıktan bir süre sonra madde kullanımına başladığı tespit edilmiştir. Reçete edilen maddelerden biri olan biperiden kullanımının hastalık başlangıcı ile eş zamanlı ya da takip eden yıllarda ortaya çıktığı, benzodiazepin kullananların büyük bir kısmının hastalık başlangıcını takip eden yıllarda kullanıma başladıkları, yaşam boyu esrar kullanımı bulunan şizofren hastaların ise esrar kullanımına büyük oranda hastalık başlangıcından önce başladıkları saptanmıştır. Hastalarımızın negatif belirtilerinin şiddetini değerlendirmek ve alkol-madde kullanımının negatif belirtilere etkisini belirlemek amacıyla uygulanan Negatif Belirtileri Değerlendirme Ölçeği’nin (SANS) “Yanıt Süresinde Uzama” ve “Alojinin Bütünsel Derecelendirilmesi” itemlerinde dual tanılı grupta anlamlı düzeyde düşük skorlar saptandı. Alt ölçek puanlamaları arasında tek anlamlı fark “Aloji (Düşünce/Fikir Yoksulluğu)” skorunda elde edildi. Alkol ya da madde kullanan hastalarda alojinin şiddetinin daha hafif olduğu tespit edildi. Ortalama SANS-toplam skorları arasında anlamlı fark bulunmadı. Şizofreninin pozitif belirtilerinin şiddetini değerlendirmek amacıyla kullanılan Pozitif Belirtileri Değerlendirme Ölçeği’nde “Suçluluk ve Günahkarlık Hezeyanları”, “Alınma Düşünceleri ve Hezeyanları”, “Hezeyanların Bütünsel Derecelendirilmesi”, “Saldırgan ve Taşkın Davranış”, “Düşüncenin Raydan Çıkması”, “Mantık Dışılık”, “Çevresel Konuşma” itemlerinde ortalama değerler alkol-madde kullanan eş tanılı hastalarda anlamlı olarak daha yüksekti. “Hezeyanlar”, “Garip (Bizar) Davranış” ve “Pozitif Formal Düşünce Bozukluğu” alt ölçeklerinin toplam skorlarının komorbid grupta anlamlı derecede yüksek olduğu bulundu. SAPS-toplam skorları karşılaştırılan iki grubumuzdan, herhangi bir madde kullanan şizofren 127 grubumuzun ortalama SAPS-toplam skoru, alkol-madde kötüye kullanımı ya da bağımlılığı bulunmayan hastalarımızın ortalama skorundan anlamlı düzeyde daha yüksek bulunmuştur. Alkol ve madde kullanımının, şizofrenik belirtileri varsanıları ve davranış bozukluklarını şiddetlendirmek suretiyle etkilemiş olabileceği; pozitif bulguların şiddetlenmesinden dopaminerjik, GABAerjik sistemde ortaya çıkan değişikliklerin, asetilkolin sentezinde azalmanın, adenil siklaz inhibisyonunun sorumlu olabileceği ileri sürülmüştür. Bununla birlikte madde kullanımının antipsikotiklerin metabolizmasını etkileyerek, ilacın aktif metabolitlerinin plazma seviyelerini düşürerek de pozitif bulguları şiddetlendirmiş olabileceği; madde kullanan hastaların yaşamsal olaylarla başa çıkmada tek tanılı şizofren hastalardan daha fazla zorlanmaları ve strese daha yatkın olmaları nedeniyle, komorbid hastalarda psikiyatrik bozukluğun tekrarlaması için gerekli eşiğin daha düşük olabileceği üzerinde durulmuştur. Hastalarımızın büyük çoğunluğunun hastalık başlangıcı ile eş zamanlı ya da hastalık başlangıcını takip eden yıllarda alkol, esrar ve uçucu madde kullanımını sonlandırmış olduğu tespitimiz bizi self-medikasyon hipotezinden kısmen uzaklaştırsa da şiddetli şizofreni belirtileri bulunan hastaların self-medikasyon sağlayabilmek amacıyla alkol ya da madde alıyor olabileceklerini dışlamanın da güç olacağı düşünülmüştür. Hamilton Depresyon Ölçeği toplam skorları ortalaması çift tanılı grupta, alkol-madde kullanmayan gruptan istatistiksel olarak anlamlı olmamak kaydıyla hafif düzeyde fazla bulunmuştur ve bu bulgumuzun, hastalarımızın büyük çoğunluğunun madde kullanımına son vermiş olması ile depresif şikayetlerinin gerilemiş olmasına bağlı olabileceği ya da belirgin olarak depresif olmadıklarından alkol-madde kullanımına gerek duymamış olabilecekleri düşünülmüştür. İçgörü Değerlendirme Ölçeği ve İşlevselliğin Genel Değerlendirilmesi Ölçeği ortalama puanları da birbirine oldukça yakın bulunmuştur. Hastalarımıza uyguladığımız Kısa Psikiyatrik Derecelendirme Ölçeği itemlerini ayrı ayrı değerlendirdiğimizde “Kendini Yerme ve Suçluluk Duyguları”, “Düşmanlık (Hostilite)”, “Şüphecilik” itemlerinin ortalama değerleri alkol-madde kullanan grupta belirgin olarak yüksekken, “Psikomotor Yavaşlama” iteminin ortalama değerlerinin alkol-madde kullanan grupta belirgin olarak düşük olduğu saptanmıştır. Ortalama BPRS-toplam ortalama değeri de alkol-madde kullanımı ek tanısı bulunan şizofrenlerde anlamlı derecede yüksek bulunmuştur. Bu bulgularımız komorbid hastaların psikotik belirtilerinin, bazı depresif şikayetlerinin (suçluluk fikirleri gibi), paranoya ve hostilitelerinin daha belirgin ve şiddetli olduğunu düşündürmüştür. 128 Yaşam boyu alkol ve/veya madde kullanımı bulunan şizofrenlerin şizofrenik alevlenme sayıları belirgin olarak yüksek bulunmuş; ancak relaps sayısındaki belirgin yüksekliğe anlamlı yüksek yatış sayısı ya da süresi eşlik etmemiştir. Alkol ve madde kullanımının disinhibisyon, agresyon ve kanuna aykırı davranışları arttırarak şizofren bireylerde psikotik alevlenmeleri arttırdığı; hastalarımızın tedavi uyumlarının nispeten yeterli olması ve psikiyatrik başvurular sırasında ayaktan düzenlenen tedaviyi uygulamaları sayesinde yatışın önüne geçilmiş olduğu; hastalarımızın birçoğunun madde kullanımına hastalığın erken dönemlerinde son vermesinin iki grup arasında yatış sayısının benzerliğini açıklayabileceği düşünülmüştür. Alkol-madde kullanım bozukluğu bulunan şizofrenlerin ileri derecede anlamlı olarak daha yüksek oranda yasal sorun yaşadıkları, belirgin olarak daha fazla göz altına alındıkları, herhangi bir madde kullanımı tanımlamayan gruba oranla homisid girişimi öyküsünün çok daha yüksek olduğu saptanmıştır. İki grubun ortalama homisid sayılarının ise birbirine oldukça yakın olduğu tespit edilmiştir. Hastalarımızın tamamlanmış homisid öyküsü açısından da birbirlerine benzedikleri belirlenmiştir. Zarar verilen kişiler ve zarar verme şekilleri açısından iki grup arasında fark bulunamamıştır. Alkol veya madde kullanmayan şizofren grup ile herhangi bir madde kötüye kullanımı ya da bağımlılığı olan grubun cezaevi yaşantısı, cezaevine ortalama yatış sayısı ve süresi, işlenen suçların niteliği bakımından benzerlik gösterdikleri tespit edildi. En sık işlenen suçlar; adam yaralama ve darp, cinayet, hırsızlık ve haneye tecavüz olup bunu tehdit, devlet memuruna hakaret, yangına sebebiyet verme, cinsel tacizde bulunma gibi suçlar izliyordu. Bununla birlikte herhangi bir madde kullanımı bulunan hastaların daha ziyade alkol veya madde etkisinde suç işlemiş oldukları tespit edilmiş ve şizofrenlerin kriminal eylem sırasında alkol almış olabilecekleri ya da suç işlemelerine yol açan hastalık belirtilerini yatıştırabilmek amacıyla alkol kullanmış olabilecekleri kanaatine varılmıştır. Madde kullanımının, bilişsel ve davranışsal dürtü kontrol mekanizmalarını zayıflattığı, şüphecilik ve öfkeyi arttırdığı; sonuç olarak şiddete ve saldırganlığa yol açtığı düşünülmüş; bununla birlikte saldırganlık, şiddet gibi anormal davranışların, kişiyi madde kullanılan grup ve ortamlara itebileceği; yenilik, heyecan arayışı ve impulsivitenin şizofren hastalarda madde kullanım riskinin artışından sorumlu olabileceği fikri dışlanamamıştır. 129 Çalışmamızda komorbiditenin intihar girişim oranını arttırmadığını, intihar sayısı ve intihar şekli açısından iki grubun birbirinden farklı olmadığını, her iki grup hastanın en sık intihar girişimi yöntemi olarak ilaç içmeyi tercih ettiklerini tespit ettik. Madde kullanmayan hastaların ikinci tercihi yüksekten atlamak iken komorbid alkol-madde kullanımı bulunan grup ası ile intihar girişimini ve denize atlamayı tercih ediyordu. Kendine zarar verici davranışta bulunma bakımından ise gruplarımız arasında ileri derecede anlamlı fark saptanmıştır. Zarar verme şekli bakımından benzer bulduğumuz gruplarımızın en sık başvurduğu yöntem bedende yüzeyel kesiler oluşturmaktı; bunu, vücuduna sigara basma ve başını duvara vurma yolu ile kendine zarar verme izliyordu. Hastalarımızın hiçbirinde HIV pozitiflik saptanmamış; eşlik eden fiziksel hastalıklar bakımından alkol ve/veya madde kötüye kullanımı bulunan hastalarımızda tek tanılı hastalarımıza nazaran istatistiksel anlamlılık düzeyine ulaşmadığı görülen bir fazlalık saptanmıştır. Hastalarımızın EKT sayısı, antipsikotik dozları ve depo antipsikotik dozları açısından fark göstermedikleri; tedavi formu, ilaç-tedavi uyumu, başvuru düzeni ve başvuru sıklığı itemleri ile değerlendirilen tedavi uyumu bakımından da benzer oldukları tespit edilmiştir. Çalışmamızda ilaç yan etkileri açısından Anormal İstemsiz Hareketler Ölçeği (AİHÖ) ve Ekstrapiramidal Belirtileri Değerlendirme Ölçeği (EBDÖ) ile değerlendirdiğimiz hastaların ölçeklerinin toplam değerleri de iki grupta birbirine benziyordu. Çalışma sonuçlarımız gözden geçirildiğinde; alkol-madde kullanımının ülkemizde batılı ülkelerde olduğu kadar sık olmadığı, şizofrenler arasında tercih edilen maddelerin alkol, esrar, biperiden, uçucu madde ve benzodiazepinler olduğu, alkol-madde kullanımının şizofreninin seyrine olumsuz etkilerinin olduğu, bazı yaşamsal alanlarda yeti yitimini arttırdığı görülmektedir. Alkol-madde kullanım bozukluğu tanısının konmasında hastalardan ve hasta yakınlarından geriye dönük bilgiye başvurulmak zorunda kalınması, idrar ve kan incelemelerinin ve yapılandırılmış standart formların bulunmayışı, dual tanılı hastalara daha sıklıkla rastlanan yataklı servis ortamından hastaların değerlendirilmeyişi çalışmamızın metodolojik kısıtlılıkları arasındadır. 130 Elde edilen sonuçlar göstermiştir ki alkol-madde kullanım bozukluğu ek tanılı hastalarda şizofreninin seyri daha kötü olmaktadır (daha sık psikotik alevlenmeler, daha şiddetli pozitif belirtiler, vs). Bu nedenle erkek, işsiz ve evsiz şizofren hastalar başta olmak üzere, tüm şizofren bireyler alkol-madde kullanımı açısından değerlendirilmelidir. Uygun tanı konduğunda dahi şizofrenili hastalarda saptanan alkol-madde kullanım bozuklukları uygun tedavi edilememektedir. Etkin tedavi için hastaların hem psikiyatrik, hem de madde kullanım bozukluğuna yönelik tedavi yaklaşımlarını birleştiren özel tedavi ortamlarına ihtiyaçlarının bulunduğu, ek tanılı olguların tedavisi esnasında özellikle relaps, saldırgan ve kendine zarar verici davranış ile yasal sorun risklerinin mutlaka gözönünde bulundurulması gerektiği düşünülmüştür. 131 ÖZET Bu çalışma, ülkemizdeki şizofreni hastalarının alkol-madde kullanım bozukluğu sıklığının, en fazla tercih ettikleri madde türlerinin, çift tanılı hastaların sosyodemografik özelliklerinin ve ek tanının şizofreninin seyrine etkilerinin araştırılması ve komorbiditenin belirlenmesinin ve tedavi edilmesinin gerekliliğini vurgulamak amacıyla yapılmıştır. Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nin ayaktan tedavi ünitelerine ardışık olarak başvuran, DSM-IV tanı kriterlerine göre şizofrenik bozukluk tanı ölçütlerini karşılayan rasgele seçilmiş 300 hasta çalışmaya alınmıştır. Hastalara sırasıyla sosyodemografik veri formu, hastalık öyküsü formu, Kısa Psikiyatrik Derecelendirme Ölçeği, Negatif ve Pozitif Semptomları Değerlendirme Ölçekleri, Hamilton Depresyon Ölçeği, Anormal İstemsiz Hareketler Ölçeği, Ekstrapiramidal Belirtileri Değerlendirme Ölçeği, İçgörü Değerlendirme Ölçeği, İşlevselliğin Genel Değerlendirilmesi Ölçeği uygulanmıştır. Hastalardan yaşamının bir döneminde veya şu anda DSM-IV tanı kriterlerine göre alkol ve/veya madde kullanım bozukluğu bulunanlar belirlenmiş ve alkol-madde kullanımı bulunan ve bulunmayan hastalar sosyodemografik özellikleri, hastalık bilgileri ve adı geçen ölçek skorları bakımından karşılaştırılmıştır. Yaşam boyu alkol ve/veya madde kullanım bozukluğu komorbiditesi %13.0 (39 hasta); yaşam boyu sosyal içicilik, alkol kötüye kullanımı/bağımlılığı, madde kullanım bozukluğu ve çoğul madde kullanım bozukluğu oranları sırasıyla; %10.0 (30 kişi), %11.3 (34 hasta), %4.3 (13 hasta), %3 (9 hasta) tespit edilmiştir. Şimdiki alkol-madde kullanım bozukluğu oranı %3 (9 hasta), şimdiki alkol kötüye kullanım/bağımlılık oranı ise %1.6 (5 hasta) saptanmıştır. En sık tercih edilen maddeler (sigara hariç) alkol, esrar, biperiden, uçucu madde ve benzodiazepinlerdir. Alkol-madde kullanım bozukluğu ek tanılı hastaların daha çok erkek olduğu, mesleki yaşamlarındaki bozulmanın daha belirgin olduğu, evsizlik oranının daha yüksek olduğu, daha fazla yasal sorun yaşadıkları ve belirgin olarak daha yüksek oranda kendilerine ya da başkalarına zarar verici davranışlar sergiledikleri, akrabalarında alkol-madde kullanım bozukluğu ve yasal sorun öyküsünün belirgin olarak fazla olduğu tespit edilmiştir. Komorbid hastalarda ilk yatış yaşının erken oluşu ve relaps sayısındaki yükseklik göze çarparken, yatış sayıları, uygulanan tedavi doz ve şekilleri, tedavi uyumu, içgörü ve ilaç yan etkileri bakımından alkol-madde kullanan ve kullanmayan hastanın birbirlerine benzedikleri 132 bulunmuştur. Hamilton Depresyon Ölçeği toplam skorları benzer bulunmuş; işlevselliklerinin birbirine oldukça yakın olduğu saptanmıştır. Alkol-madde kullanım bozukluğu bulunan grupta şizofreninin pozitif belirtilerinin şiddetinde (hezeyanlar, garip davranış ve pozitif formal düşünce bozukluğu) belirgin yükseklik gözlenirken, negatif belirtilerin bir bölümünün (aloji) daha hafif şiddette olduğu tespit edilmiştir. Komorbid hastaların hostilite ve şüpheciliğinin daha belirgin ve şiddetli olduğu saptanmıştır. Sonuç olarak; alkol-madde kullanımının ülkemizde batılı ülkelerde olduğu kadar sık olmadığı, yine de, mevcut alkol-madde kullanımının bazı yaşamsal alanlarda yeti yitimini arttırdığı, yasal sorunlara yol açtığı, şizofreninin seyrine olumsuz etkilerinin bulunduğu (daha sık psikotik alevlenmeler, daha şiddetli pozitif belirtiler...) tespit edilmiş olup, tüm şizofren hastaların alkol ve alkol-dışı madde kullanımı açısından değerlendirilmesinin gerektiği düşünülmüştür. Etkin bir tedavi için hem psikiyatrik, hem de madde kullanım bozukluğuna yönelik tedavi yaklaşımlarını birleştiren özel tedavi ortamlarına ihtiyacın bulunduğu, ek tanılı olguların tedavisi esnasında özellikle relaps, yasal sorunlar ve saldırganlık ile kendine zarar verme risklerinin mutlaka gözönünde bulundurulması gerektiği sonucuna varılmıştır. 133 SUMMARY In this study, we aimed to identify the prevalence, the patterns and the clinical effects of substance use disorders among Turkish outpatients with schizophrenia and to point out the importance of diagnosis and treatment of comorbidity. The study included 300 consecutive outpatients accepting to participate with DSM-IV diagnosis of schizophrenia who underwent clinical evaluation in outpatient facilities of Bakırköy Neuropsychiatric Hospital. A semistructured questionnaire has been developed to screen information on patient’s sociodemographic characteristics and psychiatric history and some scales were used to assess the clinical symptomatology. We compared the schizophrenic patients who met DSM-IV criteria for any substance use disorder (alcohol and/or drug) with the schizophrenic patients without substance use. 13.0% of schizophrenic patients received a lifetime diagnosis of substance use disorder (alcohol and/or illicit drugs). Prevalence of current abuse of any substance was 3% and the rate of current alcohol abuse/dependence was 1.6%. The rates of lifetime alcohol use, alcohol abuse/dependence, substance abuse and polydrug abuse were 10.0%, 11.3%, 4.3% and 3% respectively. The most commonly abused substances were alcohol, cannabis, biperiden, inhalants and benzodiazepines. Men were more likely to abuse alcohol and/or drugs than women. The schizophrenic patients with substance use disorders had poorer occupational and legal outcomes and lifetime substance use disorders were found to be associated with homelessness, self-destructive and violent behaviours. The relatives of the comorbid patients tended to have substance use disorder history and legal problems more frequently when compared with the relatives of nonabuser patients. The patients who abused drugs and/or alcohol were found to have an earlier age of first psychiatric hospitalization and more psychotic relapses whereas the number of hospitalizations, treatment compliance, the doses and side effects of antipsychotic agents were similar with the patients without substance abuse. The total scores of HAM-D and GAF were also similar in these two groups. Substance abusers had lower levels of “alogia” scores measured by SANS and more severe measures of positive symptoms ( delusions, hostility, paranoia, ....). 134 In conclusion, in our study the prevalence of alcohol/drug use disorder wasn’t as common as the western countries. However, the comorbidity of substance use disorders and schizophrenia was found to be associated with poorer outcome such as homelessness, unemployment, legal problems, an earlier age of first psychiatric hospitalization, more psychotic relapses and more severe psychotic symptoms. So, all of the schizophrenic patients should be assessed carefully and integrated treatments that address both disorders are needed to be enhanced in order to treat comorbid patients successfully. 135 KAYNAKLAR 1-Verma SK, Subramaniam M, Chong S, Kua EH. Substance abuse in schizophrenia: A Singapore perspective. Soc. Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2002; 37: 326-328. 2-Duke PJ, Pantelis C, Mc Phillips MA. Comorbid non-alcohol substance misuse among people with schizophrenia. Br. J. Psychiatry. 2001; 179: 509-513. 3-Cantor-Graae E, Nordstrom LG, McNeil TF. Substance abuse in schizophrenia:a review of literature and a study of correlates in Sweden.Schizophrenia Research. 2001; 48:69-82. 4-Kavanagh DJ, McGrath JJ, Jenner L. Substance use in psychotic disorders: Results from the Australian survey of mental health and well-being. Acta Psychiatr Scand. 2000; 102(l): 404405. 5-Menezes PR, Ratto LRC. Prevalence of substance misuse among individuals with severe mental illness in Sao Paulo. Soc.Psychiatry Epidemiol. 2004; 39:212-217. 6-Soyka M. Alcoholism and schizophrenia. Addiction. 2000; 95 (11): 1613-1618. 7-Regier DA, Farmer ME, Rae DS, Locke BZ, Keith SJ, Judd LL, Goodwin FK. Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse. Journal of the American Medical Association. 1990; 264:2511-2518. 8-Drake RE, Osher FC, Noordsy DL, et al. Diagnosis of alcohol use disorders in schizophrenia. Schizophrenia Bulletin. 1990; 16: 57-67. 9-Brady K, Anton R, Ballenger JC, Lydiard RB, Adinoff B and Selander J. Cocaine abuse among schizophrenic patients. Am. J. Psychiatry. 1990; 147: 1164-1167. 10-Degenhardt L, Hall W. The association between psychosis and problematcal drug use among Australian adults:findings from the National Survey of Mental Health and WellBeing. Psychological Medicine. 2001;31: 659-668. 11-Mueser KT, Yarnold PR, Bellack AS. Diagnostic and demographic correlates of substance abuse in schizophrenia and major affective disorder. Acta Psychiatrica Scandinavica. 1992; 85: 48-55. 12-Cuffel BJ. Prevalence estimates of substance abuse in schizophrenia and their correlates. J Nerv Ment Dis. 1992; 180:589-592. 13-Soyka M, Albus M, Immler B. Psychopathology in dual diagnosis and non-addicted schizophrenics- are there differences? Eur. Arch. Psychiatry Clin Neurosci. 2001; 251: 232238. 136 14-Addington J, Addington D. Effect of substance misuse in early psychosis. Br J Psychiatry. 1998; 172 (l): 134-136. 15-Kavanagh DJ, McGrath J, Saunders JB. Substance misuse in patients with schizophrenia: epidemiology and management. Drugs. 2002; 62:743-755. 16-Wallace C, Mullen P, Burgess P, Palmer S. Serious criminal offending and mental disorder. British Journal of Psychiatry. 1998; 172: 477-484. 17-Öztürk O: Ruh Sağlığı ve Bozuklukları, 7.Basım, Hekimler Yayın Birliği, Ankara 1997; 175-419. 18-Breier A: Şizofrenide Yeni İlaç Tedavileri. Çeviren Dr. Ömer Aydemir, Hekimler Yayın Birliği, Ankara 1998; V-IX. 19-Ceylan M.E: Araştırma ve Klinik Uygulamada Biyolojik Psikiyatri, Şizofreni, 1. Cilt, 2. Baskı, 2001; 1-40. 20-Güleç C, Köroğlu E:Psikiyatri Temel Kitabı. Cilt 1, Ankara1997; 265-353. 21-Köroğlu E: Şizofreni, Psikiyatri 7, 1996; 239-272. 22-Kaplan HI, Sadock BJ: Kaplan and Sadock’s Synopsis of Psychiatry. Eight Edition, 1998;375-456 . 23-Erkoç Ş, Oral T: Şizofreni, Sayı 4, İstanbul 2001; 186-199. 24-Arkonaç O: Psikotik bozukluklar ve tedavileri. Nobel Tıp Kitabevi, İstanbul 1996; 36-148. 25-Amerikan Psikiyatri Birliği: Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal Elkitabı, Dördüncü Baskı (DSM-4), Amerikan Psikiyatri Birliği, Washington DC, Çeviri Editörü Köroğlu E, Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 1998; 215-363. 26-Kuru L : Bir süreç olarak opioid bağımlılığı. Uzmanlık Tezi, Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi, İstanbul 1997. 27-Ceylan ME, Türkcan A: Alkol ve madde kullanım bozuklukları. 2.Cilt, 1. Kitap, 2003;164. 28-Köknel Ö: Alkolden Eroine Kişilikten Kaçış, 1. baskı. Altın Kitaplar Yayınevi, İstanbul 1983; 24-28. 29-Ceylan ME, Göka E: Alkol Kullanım Bozuklukları, Yaşlılık psikiyatrisi, Demans. Araştırma ve Klinik Uygulamada Biyolojik Psikiyatri, 2.cilt, İst 1998. 30-Öztürk MO: Alkolizm. Ruh Sağlığı ve Bozuklukları. Hekimler Yayın Birliği, 6. Baskı, Ankara 1995; 391-411. 31-Fishburne PM, Abelson HI, Cisin I. National Survey on drug abuse main finding, 1979 DHHS Publication No. ADM 80-976 Washington DC, US Government Printing Office, 1980. 137 32-Solukçu ÜR: Alkol bağımlılığı tedavisinde nüks ve nüksü belirleyen etkenler. Uzmanlık Tezi, Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi, İstanbul 1997. 33-Eken B: Alkol bağımlılarında kişilik bozukluğu komorbiditesi, I.eksen psikiyatrik tanılar ve dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu belirtileri ile ilişkisi. Uzmanlık Tezi, Bakırköy Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul 2002. 34-Cloninger CR. Neurogenetic adaptive mechanisms in alcoholism. Science. 1987; 24; 410416. 35-Coşkunol H: Alkol Kullanım Bozuklukları. Çelikkol A,(Eds). Alkol kullanım bozuklukları ve tedavisi, Ege Üniversitesi Basımevi, İzmir 1996 36-Norman SM: Comprensive Handbook of Drug and Alcohol Addiction. Marcel Dekker Inc, New York, 1991. 37-Goodwin DW. Alcoholism and genetics. Arch. Gen. Psych. 1985;42:171-174. 38-Akvardar Y, Türkcan A, Çakmak D. Prevalence of alcohol use in Istanbul. Psychological Reports. 2003; 92: 1081-1088. 39-Akvardar Y, Türkcan A, Çakmak D. Prevalence and nature of alcohol abuse in Istanbul. Presented at 9th International Congress on Treatment of Addictive Behaviours, Cape Town, South Africa, 2000. 40-Arıkan Z, Coşar B, Işık A. Alcoholism prevalence in a district of Ankara. Kriz Dergisi 1996; 4: 93-100. 41-Kılıç C: Türkiye Ruh Sağlığı Profili. Ankara, Türkiye, Sağlık Bakanlığı Yayınları 1998. 42-Weaver T, Renton A, Stimson G. Severe mental illness and substance misuse. BMJ. 1999; 318: 137-138. 43-Andrews G, Slade T, Issakidis C. British Journal of Psychiatry. 2002; 81:306-314. 44-Angold A, Costello EJ. Co-morbidity. Journal of Child Psychology and Psychiatry.1999; 40:57-87. 45-Degenhardt L, Hall W. Alcohol, cannabis and tobacco use among Australians:A comparison of their associations with other drug use and use disorders, affective and anxiety disorders, and psychosis. Addiction. 2001; 96:1603-1614. 46-Bland RC, Newman SC, Orn H. Schizophrenia: lifetime comorbidity in a community sample. Acta Psychiatrica Scand. 1987; 75: 383-391. 47-Hwang MY, Bermanzohn PC: Şizofreni ve Eştanılı Durumlar, Tanı ve Tedavi. Çeviri editörü Üçok A, 2002:1-30. 48-Bermanzohn PC, Port L, Siris SG. Hierarchical diagnosis in chronic schizophrenia: a clinical study of co-occuring syndromes. Schizophr Bull. 2000; 26:519-527. 138 49-Ziedonis DM, Fisher W. Assessment and treatment of comorbid substance abuse in individuals with schizophrenia. Psychiatric Annals. 1994; 24:477-483. 50-Phillips P, Johnson S. How does drug and alcohol misuse develop among people with psychotic illness?A literature review. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2001; 36:269-276. 51-Kessler RC, McGonagle KA, Zhao S. Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the US: Results of the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry. 1994; 51:8-19. 52-Barbee JG, Clark PD, Craqanzano MS. Alcohol and substance abuse among schizophrenic patients presenting to an emergency service. Journal of Nervous and Mental Disease. 1989; 177:400-407. 53-Dixon L, Haas GH, Weiden PJ, Sweeney J, Frances AJ. Drug abuse in schizophreinic patients: clinical correlates and reasons for use. Am. J. Psychiatry. 1991; 148: 224-230. 54-Drake RE, Osher FC, Wallach MA. Alcohol use and abuse in schizophrenia:A prospective community study. J Nervous and Mental Disease. 1989; 177: 408-414. 55-Drake RE, Wallach MA. Substance abuse among the chronic mentally ill. Hospital and Community Psychiatry. 1989; 40: 1041-1046. 56- Richard ML, Linskow BI, Perry PJ. Recent psychostimulant use in hospitalized schizophrenics. J Clin Psychiatry. 1985; 46: 79-83. 57-Test MA, Wallisch LS, Allness DJ, Ripp K. Substance use in young adults with schizophrenic disorders. Schizophr. Bull. 1989; 15: 465-476. 58-Mueser KT, Yarnold PR, Levinson DF, Singh H, Bellack AS, Kee K, Morrison RL, Yadalam KG. Prevalence of substance abuse in schizophrenia:demographic and clinical correlates. Schizophr.Bull. 1990; 16: 31-56. 59-Yabroudi PF. Comorbidity of substance abuse and other psychiatric disorders in acute general psychiatric admissions : a study from Lebanon. Schizophrenia Research. 2002; 54 (3): 253-264. 60-Strakowski SM, Tohen M, Stoll AL, Faedda GL, Mayer PV, Kolbrener ML, Goodwin DC. Comorbidity in psychosis at first hospitalization. Am. J. Psychiatry. 1993; 150: 752-757. 61-Addington J, Addington D. Impact of an early psychosis program on substance use. Psychiatr. Rehabil. J.2001; 25: 60-67. 62-Hambrecht M, Hafner H. Cannabis, vulnerbility, and the onset of schizophrenia: an epidemiological perspective. Aust. N. Z. J. Psychiatry. 2000; 34: 468-475. 139 63-DeLisi LE, Boccio AM, Riordan H, Hoff AL, Dorfman A, McClelland J, Kushner M, Van Eyl O, Oden N. Familial thyroid disease and delayed language development in first admission patients with schizophrenia. Psychiatry Res. 1991; 38: 39-50. 64-Soyka M, Albus M, Kathmann N, Finelli A, Hofstetter S, Holzbach R, Immler B, Sand P. Prevalence of alcohol and drug abuse in schizophrenic inpatients.European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience. 1993; 242:362-372. 65-Hambrecht M, Hafner H. Substance abuse and the onset of schizophrenia.Biol Psychiatr. 1996;1155-1163. 66-Freed EX. Alcoholism and schizophrenia:the search for perspectives. Journal of Studies on Alcohol. 1975; 36: 853-881. 67-Dixon L. Dual diagnosis of substance abuse in schizophrenia: prevalence and impact on outcomes. Schizophrenia Research 1999; 1(35): 93-100. 68-Peace K, Mellsop G. Alcohollism and psychiatric disorder. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry. 1987; 21: 94-101. 69-Rice ME, Harris T. Psychopathy, scyczophrenia, alcohol abuse and violent recidivism. International Journal of Law and Psychiatry. 1995; 18: 333-342. 70-Boyd JH, Burke JD. Exclusion criteria of DSM-III: a study of co-occurence of hierarchyfree syndromes. Arch Gen Psychiatry. 1984; 41: 983-989. 71-Schneier FR.& Siris SG. A review of psychoactive substance use and abuse in schizophrenia: Patterns of drug choice. Journal of Nervous and Mental Disease. 1987; 175, 641-652. 72-Regier DA, Boyd JH, Burke JD. One-month prevalence of mental disorders in the United States based on five Epidemiologic Catchment Area sites. Arch Gen Psychiatry. 1988; 45: 977-986. 73-Alterman AI, Erdlen FR, Murphy E. Alcohol abuse in the psyhiatric hospital population. Addict. Behav. 1981, 6: 69-73. 74-Negrete JC, Knapp WP, Douglas DE, Smith WB. Cannabis affects the severity of schizophrenic symptoms:results of a clinical survey. Psychol. Med.1986; 16: 515-520. 75-Cuffel BJ, Chase P. Remission and relapse of substance use disorders in schizophrenia: Results from a one-year prospective study. J Nerv Ment Dis. 1994; 182: 342-348. 76-De Quardo JR, Carpenter CF, Tandon R, 1994. Patterns of substance abuse in shizophrenia: nature and significance. J. Psychiat. Res. 1994; 28 (3): 267-275. 140 77-Bailey L, Maxwell S, Brandabur MM. Substance abuse as a risk factor foe tardive dyskinesia: a retrospective analysis of 1,027 patients. Psychopharmacol Bull 1997;33(1):177181. 78-Dervaux A, Laqueille X, Bourdel MC, Leborgne MH, Olie JP, Loo H, Krebs MO. Cannabis and schizophrenia: demographic and clinical correlates. Encephale. 2003; 29: 11-17. 79-Fowler RC, Rich CL, Young D. San Diego suicide study II.Substance abuse in young cases. Archives of General Psychiatry. 1986; 43: 962-965. 80-Margolese HC, Malchy L, Negrete JC, Tempier R, Gill K. Drug and alcohol use among patients with schizophrenia and related psychoses: levels and consequences. Schizophrenia Research. 2004; 67:157-166. 81-Cantwell R, Brewin J, Glazebrook C, Dalkin T, Fox R, Medley I, Harrison G. Prevalence of substance misuse in first-episode psychosis. Br. J. Psychiatry. 1999; 174: 150-153. 82-Menezes PR, Johnson S, Thornicroft G. Drug and alcohol problems among individuals with severe mental illnesses in south London 1996;168:612-619. 83-Uzun Ö, Cansever A, Basoglu C. Smoking and substance abuse in outpatients with schizophrenia: a 2-year follow-up study in Turkey. Drug and Alcohol Dependence. 2003; 70:187-192. 84-Akvardar Y, Tumuklu M, Akdede BB. Substance use among patients with schizophrenia in a university hospital. Bull Clin Psychopharmacol. 2004; 14:191-197. 85-Khantzian EJ. The self-medication hypothesis of substance use disorders: A reconsideration and recent applications. Harvard Review of Psyhiatry. 1997; 4: 231-244. 86-Patkar AA, Alexander RC, Lundy A, et al. Changing patterns of illicit substance use among schizophrenic patients:1984-1996. Am J Addict. 1999;8(1):65-71. 87-Krystal JH, D’Souza DC, Madonick S, Petrakis IL. Toward a rational pharmacotherapy of comorbid substance abuse in schizophrenic patients. Schizophr. Res. 1999; 35: S35-S49. 88-Dixon L, Haas G, Weiden P, Sweeny J, Frances A: Acute effects of drug abuse in schizophrenic patients: clinical observations and patients’ self-reports. Schizophrenia Bull. 1990; 16: 69-79. 89-Mueser KT, Nishith P, Tracy JI, DiGirolamo J, Molinaro M. Expectations and motives for substance use in schizophrenia. Schizophrenia Bull. 1995; 21: 367-378. 90-Lehman AF, Myers P, Corty E, Thompson JW. Prevalence and patterns of “dual diagnosis” among psychiatric inpatients. Compr. Psychiatry. 1994; 35: 106-112. 91-Alterman A I, Erdlen DL, Laporte DJ, et al. Effects of illict drug use in an in-patient psychiatric population. Addictive Behaviours. 1982; 7: 231-242. 141 92-Swofford CD, Kasckow JW, Scheller–Gilkey G, Inderbitzin LB. Substanceuse:a powerful predictor of relapse in schizophrenia. Schizoph.Research. 1996; 20: 145-151. 93-Scheller-Gilkey G, Thomas SM, Woolwine BJ, Miller AH. Increased early life stress and depressive symptoms in patients with comorbid substance abuse and schizophrenia. Schizophr. Bull. 2002; 28: 223-231. 94-Soyka M, Albus M, Kathmann N, Finelli A, Hofstetter S, Holzbach R, Immler B, Sand P. Prevalence of alcohol and drug abuse in schizophrenic inpatients. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience. 1993; 242:362-372 95-Mueser KT, Yarnold PR, Rosenberg SD. Substance use disorder in hospitalized severely mentally ill psychiatric patients: prevalence, correlates, and subgroups. Schizophrenia Bull. 2000; 26: 179-192. 96-Olivera A, Kiefer M, Manley N. Tardive dyskinesia in psychiatric patients with substance use disorders. Am. J. Drug Alcohol Abuse. 1990; 16:57-66. 97-Chen C, Balogh M, Bathija J, Howanitz E, Plutchik R, Conte HR. Substance abuse among psychiatric inpatients. Compr. Psychiatry. 1992; 33: 60-64. 98-Noordsy DL, Drake RE, Teague GB, Osher FC, Hurlbut SC, Beaudett MS, Paskus TS. Subjective experiences related to alcohol use among schizophrenics. J.Nerv. Ment. Dis. 1991; 179: 410-414. 99-Barry KL, Fleming MF, Greenley JR, Kropp S, Widlak P. Characteristics of persons with severe mental illness and substance abuse in rural areas. Psychiatr.Serv. 1996; 47: 88-90. 100-Lysaker P,Bell M, Beam-Goulet J, Milstein MD. Relationship of positive and negative symptoms to cocaine abuse in schizophrenia. J.Nerv.Ment.Dis.1994, 182:109-112. 101-Warner LA, Kessler RC, Hughes M, et al. Prevalence and correlates of drug use and dependence in the United States. Results from the National Comorbidity Survey. Arch. Gen. Psychiatry. 1995; 52: 219-229. 102-Difranza JR, Guerrera P. Alcoholism and smoking. J. Stud. Alcohol Abuse. 1990; 51: 130-135. 103-Hughes JR. Clinical implications of the association between smoking and alcoholism. In: Fertig, J.B., Allen, J.P. (Eds.). Alcohol and Tobacco: from Basic Science to Clinical Practice. NIAAA Research Monograph No.30. National Instıtutes of Health, Bethesda, MD, 1995. 104-True W, Xian H, Scherrer JF, Madden PA, Bucholz KK, Heath AC, Eisen SA, Lyons MJ, Goldberg J, Tsuang M. Common genetic vulnerability for nicotine and alcohol dependence in men. Arch. Gen. Psychiatry. 1999; 56: 655-661. 142 105-National Institute on Drug Abuse.National Household Survey on Drug Abuse:Population Estimates 1985.DHHS Pub.No.(ADM) 87-1539.Rockville,MD:The Institute,1987b. 106-Crowley TJ, Chesluk D, Dilts S. Drug and alcohol abuse among psychiatric admissions. Arch Gen. Psychiatry. 1974; 30:13-20. 107-Tsuang MT, Simpson JC and Kronfol Z. Subtypes of drug abuse with psychosis. Arch. Gen. Psychiatry. 1982, 39: 141-147. 108-Verdoux H, Mary M, Besancon G. Comparative study of substance dependence comorbidity in bipolar, schizophrenic and schizoaffective disorders. Encephale. 1996; 22:95101. 109-Modestin T, Nussbaumer C, Angst D, Scheidegger P, Hell D. Use of potentially abusive psychotropic substances in psychiatric inpatients. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 1997; 247: 146-153. 110-Smith WA. Profile of Health and Disease in America: Mental Illness and Substance Abuse. New York: Facts on File, 1989. 111-Mueser KT, Drake RE. Wallach MA. Dual diagnosis: a review of etiological theories. Addict Behav. 1998; 23: 717-734. 112-Tsuang MT, Turner WM. Substance abuse and the course of schizophrenia. Biol Psychiatry. 1996; 39:551-552. 113-Goldstein JM. Gender differences in the course of schizophrenia. Am. J. Psyhiatry. 1988; 145: 684-689. 114-Test MA, Burke SS, Wallisch LS. Gender differences of young adults with schizophrenic disorders in community care. Schizophr. Bull. 1990; 16: 331-344. 115-Lex BW. Some gender differences in alcohol and polysubstance users.Health Psychol 1991;10:121-132. 116-Helzer JE, Burnam A, McEvoy LT. Alcohol abuse and dependence. In:Robins LN,Regier DA (eds):Psychiatric Disorders in America.The Epidemiologic Catchment Area Study.New York,NY:Free,1991. 117-Hesselbrock MN.Gender comparison of antisocial personality disorder and depression in alcoholism. J Subst Abuse. 1991; 3: 205-219. 118-Anthony JC, Helzer JE. Syndromes of drug abuse and dependence. In:Robins LN,Reiger DA(eds):Psychiatric Disorders in America:The Epidemiologic Catchment Area Study.New York,NY:Free,1991. 119-Brady KT, Grice DE, Dustan L, Randall C. Gender differences in substance use disorders. Am J Psychiatry. 1993;150:1707-1711. 143 120-Wallen J. A comparison of male and female clients in substance abuse treatment. J Subst Abuse Treat. 1992; 9: 243-248. 121-Wahl OF, Hunter J. Are gender effects being neglected in schizophrenia research? Schizophr Bull. 1992; 18: 313-317. 122-Lex BW. Alcohol and other psychoactive substance dependence on women and men. In: Seeman, M.V. (Ed.), Gender and Psyhopathology. American Psychiatric Press, Washington, DC, 1995: 311-358. 123-Alexander MJ. Women with co-occurring addictions and mental disorders:an emerging profile of vulnerability. Am J Orthopsychiatry. 1996; 66: 61-70 124-Bellack AS, DiClimente CC. Treating substance abuse among patients with schizophrenia. Psychiatr Serv. 1999; 50 (1): 75-80. 125-Center for Substance Abuse Treatment. Practical Approaches in the Treatment of Women who Abuse Alcohol and other Drugs. SAMSHA, Rockville, MD, 1994. 126-Myers JK, Weissman MM, Tischler GL, Holzer CE, Leaf PJ, et al. Six-month prevalence of psychiatric disorders in three communities. Archives of General Psychiatry. 1984; 41: 959967. 127-Gearon JS, Bellack AS. Sex differences in illness presentation, course, and level of functioning in substance-abusing schizophrenia patients. Schizophrenia Research. 2000; 43:65-70. 128-Mueser KT,.Bellack AS,.Morrison RL,.Wade JH..Gender.social competence,and symptomatology in schizophrenia:a longitudinal analysis..J Abnorm Psychol. 1990;.99:.138147. 129-Yamamoto J, Silva JA, Sasao T, Wang C, Nguyen L. Alcoholism in Peru. American Journal of Psychiatry. 1993;150:1059-1062. 130-Brunette MF, Drake RE. Gender differences in patients with schizophrenia and substance abuse. Comprehensive Psychiatry. 1997; 38: 109-116. 131-Fischer DE, Halikas JA, Baker JW, Smith JB. Frequency and patterns of drug abuse in psychiatric patients. Diseases of the Nervous System. 1975; 36: 550-553. 132-Goff DC, Henderson DC, Amico E. Cigarette smoking in schizophrenia:relationship to psychopathology and medication side effects. Am J.Psychiatr. 1992;149:1189-1194. 133-Chen K, Kandel DB. The natural history of drug use from adolescence to the mid-thirties in a general population. American Journal of Public Health. 1995; 85: 41-47. 144 134-Lambert MT, Griffith JM, Hendrickse W. Characteristics of patients with sustance abuse diagnoses on a general psychiatry unit in a VA medical center. Psychiatric Services. 1996; 47: 1104-1107. 135-Bartels S, Liberto J. Dual diagnosis in the elderly. In: Lehman, A.F., Dixon, L.B. (Eds), Double Jeopardy: Chronic Mental İllness and Substance Use Disorders. Harwood Academic Publishers, Switzerland, 1995:139-158. 136-Caton CLM, Shrout PE, Dominguez B, Eagle PF. Risk factors for homelessness among women with schizophrenia. Am. J. Public Health. 1995; 85: 1153-1156. 137-Caton CL, Shrout PE, Eagle PF. Risk factors for homelessness among schizophrenic men: a case-control study. Am. J. Public Health. 1994; 84: 265-270. 138-Clark RE. Family support for persons with dual disorders. In: Drake, R.E., and Mueser, K.T., eds. Dual Diagnosis of Major Mental Illness and Substance Abuse Disorder II: Recent Research and Clinical Implications. New Directions in Mental Health Services. Vol. 70. San Francisco, CA: Jossey-Bass, 1996: 65-78. 139-Miller LJ, Finnerty M. Sexuality, pregnancy, and childrearing among women with schizophrenia-spectrum disorders. Psychiatr Serv. 1996;47:502-506. 140-Westermeyer J, Walzer V. Sociopathy and drug use in a young psychiatric population. Dis Nervous System.1975;36:673-677. 141-Kavanagh DJ, Waghorn G, Jenner L. Demographic and clinical correlates of comorbid substance use disorders in psychosis: multivariate analyses from an epidemiological sample. Schizophrenia Research. 2004;66:115-124. 142-Fowler RC, Rich CL,Young D. San Diego suicide study II. Substance abuse in young cases. Archives of General Psychiatry. 1986; 43: 962-965. 143-Salyers MP, Mueser KT. Social functioning, psychopathology, and medication side effects in relation to substance use and abuse in schizophrenia. Schizophr. Res. 2001; 48, 109123. 144-Tessler RC, Dennis DL. A synthesis of NIMH-funded sesearch concernng persons who are homeless and mentally ill. NIMH Division of Education and Service System Liaison, Washington, DC, 1989. 145-Drake RE, Osher FC, Wallach MA. Homelessness and dual diagnosis. Am. Psychol. 1991; 46: 1149-1158. 146-Murray RM, Hutchinson G. Psyhosis in migrants: the striking example of AfricanCaribbeans resident in England. In: Gattaz W.F. Hafner H. (Eds.) Search for the Causes of Schizophrenia vol. IV. Springer Darmstadt , 1999: 129-140. 145 147-Kosten TR, Ziedonis DM. Substance abuse and schizophrenia: Editor’s introduction. Schizophrenia Bulletin. 1997; 23:181-186. 148-Noordsy DL, Drake RE. Family history of alcoholism in schizophrenia. The Journal of Nervous and Mental Disease. 1994; 182:651-655. 149-Pulver AE, Wolyniec PS, Wagner MG. An epidemiologic investigation of alcoholdependent schizophrenics. Acta Psychiatr. Scand. 1989; 79: 603-612. 150-Batel P. Addiction and schizophrenia. Eur Psychiatry 2000; 15:115-122. 151-Bidaut-Russell M, Bradford SE, Smith EM. Prevalence of mental illnesses in adult offspring of alcoholic mothers. Drug and Alcohol Dependence. 1994; 35:81-90. 152-Alterman AI, Cacciola JS. The antisocial personality disorder diagnosis in substance abusers: Problems and issues. The Journal of Nervous and Mental Disease. 1991; 179:401409. 153-Mueser KT, Drake RE, Ackerson TH, Alterman AI, Miles KM. Antisocial personality disorder, conduct disorder, and substance abuse in schizophrenia. Journal of Abnormal Psychology. 1997; 106: 473-477. 154-Cleghorn JM, Kaplan RD, Szechtman B, Szechtman H, Brown GM. Substance abuse and schizophrenia:Effect on Symptoms but not on neurocognitive function. J.Clin.Psychiatry 1991;52:26-30. 155-Krausz M, Mass R, Haasen C, Gross J. Psychopathology in patients with schizophrenia and substance abuse: a comparative clinical study. Psychopathology. 1996; 29: 95-103. 156-Bartels SB, Drake RE. Depressive symptoms in schizophrenia: Comprehensive differential diagnosis. Comprehensive Psychiatry. 1988; 29: 467-483. 157-Knudsen P, Vilmar T. Cannabis and neuroleptic agents in schizophrenia. Acta Psychiatrica Scandinavica. 1984; 69:162-174. 158-Schuckit M. Drug and Alcohol Abuse. A Clinical Guide to Diagnosis and Treatment. New York: Kluwer Academic/Plenum, 2000. 159-Boutros NN, Bowers MB. Chronic substance-induced psychotic disorders: the state of the literature. J. Neuropsychiatry Clin Neuroscie. 1996; 8: 262-269. 160-Poole R, Brabbins C. Drug induced psychosis. Brit J Psychiatry. 1996; 168: 135-138. 161-Grant I. Alcohol and the brain: Neuropsycholological correlates. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1987; 55: 310-324. 162-Brandt J, Butters N, Ryan C, Bayog R. Cognitive loss and recovery in long-term alcohol abusers. Archives of General Psychiatry. 1983; 40: 435-442. 146 163-Grant I, Adams KM, Carlin AS, Rennick PM, Judd LL, Schoof K. The collaborative neuropsychological study of polydrug users. Archives of General Psychiatry. 1978; 35: 10631074. 164-Herning RI, Glove, BJ, Koeppl B, Weddington W, Jaffe JH. Cognitive deficits in abstaining cocaine abusers. In J.W. Spence & J.J. Boren (Eds.), Residual effects of abused drugs on behavior (National Institute on Drug Abuse Research Monograph No.101: 167-178). Washington, DC: National Institute on Drug Abuse, 1990. 165-O’Malley SS, Gawin FH. Abstinence symptomatology and neuropsychological impairment in chronic cocaine abusers. In J.W. Spence & J.J. Boren (Eds.), Residual effects of abused drugs on behavior (National Institute on Drug Abuse Research Monograph No.101:179-190). Washington, DC: National Institute on Drug Abuse, 1990. 166-Ron MA. The brain of alcoholics: An overview. In O.A. Parsons, N. Butters, & P.E. Nathan (Eds.), Neuropsychology of alcoholism: Implications for diagnosis and treatment. New York: Guilford Press, 1987: 11-20. 167-Jernigan TL, Butters N, DiTraglia G, Schaeffer K, Smith T, Irwin M, Grant I, Schuckit M. Reduced cerebral grey matter observed in alcoholics using magnetic resonance imaging. Alcoholism: Clinical and Experimental Research. 1991;15: 418-427. 168-Grant I, Adams KM, Reed R. Intermediate-duration (subacute) organic mental disorder of alcoholism. In I. Grant (Ed.), Neuropsychiatric correlates of alcoholism. Washington, DC: American Psychiatric Press, 1986: 37-60. 169-Miner CR, Rosenthal RN, Hellerstein DJ, Muenz LR. Prediction of compliance with outpatient referral in patients with schizophrenia and psychoactive substance use disorders. Arch. Gen. Psychiatry. 1997; 54: 706-712. 170-Owen RR, Fischer EP, Booth BM, Cuffel BJ. Medication noncomphance and substance abuse among patients with schizophrenia. Psychiatry. Serv. 1996; 47: 853-858. 171-Breen R, Thornhill JT. Noncompliance with medication for psychiatric disorders. CNS Drugs. 1998; 9: 457-471. 172-Pristach C, Smith C. Medication compliance and substance abuse among schizophrenic patients. Hosp Community Psychiatry. 1990; 41: 1345-1348. 173-Buckley PF. Novel antipsychotic medications and the treatment of comorbid substance abuse in schizophrenia. J Subst Abuse Treat. 1998; 15: 113-116. 174-D’Mello DA, Boltz MK, Msibi B. Relationship between concurrent substance abuse in psychiatric patients and neuroleptic dosage. Am J Drug Alcohol Abuse. 1995;21(2):257-265. 147 175-Bowers MB JR, Mazure CM, Nelson JC, et al. Psychotogenic drug use and neuroleptic response. Schizophr Bull. 1990;16:81-85. 176-Kovasznay B, Fleischer J, Tanenberg-Karant M, Jandorf L. Substance use disorder and the early course of illness in schizophrenia and affective psychosis. Schizophr. Bull. 1997; 23: 195-201. 177-Cuffel BJ, Heithoff KA, Lawson W. Correlates of patterns of substance abuse among patients with schizophrenia. Hosp. Community Psychiatry. 1993; 44: 247-251. 178-Serper MR, Alpert M, Richardson NA, Dickson S, Allen MH, Werner A. Clinical effects of recent cocaine use on patients with acute schizophrenia. Am J Psychiatry. 1995; 152: 14641469. 179-Sevy S, Kay S, Opler L, Praag H. Significance of cocaine history in schizophrenia. J Nerv Ment Dis. 1990; 178: 642-648. 180-Linszen DH, Dingemans PM, Lenior ME. Cannabis abuse and the course of recent-onset schizophrenic disorders. Arch. Gen. Psychiatry. 1994; 51: 273-279. 181-Osher FC, Drake RE, Noordsy DL, Teague GB. Correlates and outcomes of alcohol use disorder among rural outpatients with schizophrenia. J Clin Psychiatry. 1994; 55: 109-113. 182-Buckley P, Thompson P, Way L, Meltzer HY. Substance abuse among patients with treatment-resistant schizophrenia: characteristics and implications for clozapine therapy. Am. J. Psychiatry. 1994; 151: 385-389. 183-Soni SD, Brownlee M. Alcohol abuse in chronic schizophrenics: Implications for management in the community. Acta psychiatrica scandinavica. 1991; 84: 272-276. 184-Rottanburgh D, Robins AH, Ben-Arie O, Teggin A. Cannabis-associated psychosis with hypomatic features. Lancet. 1982; 2:1364-1366. 185-Peralta V, Cuesta MJ. Influence of cannabis abuse on schizophrenic psychopathology. Acta Psychiatr. Scand. 1992; 85: 127-130. 186-Gardner EL, Lowinson JH. Marijuana’s interaction with brain reward systems: update 1991. Pharmacol Biochem Behav. 1991;40:571-580. 187-Yu S, Ho IK. Effects of acute barbiturate administration tolerance and dependence on brain GABA system: comparison to alcohol and benzodiazepines. Alcohol 1990; 7: 261-272. 188-Dewey WL. Cannabinoid pharmacology. Pharmacol Rev. 1986; 38: 151-172. 189-Hershkowitz M, Szechtman H. Pretreatment with 1-tetrahydrocannabinol and psychoactive drugs: effects on uptake of biogenic amines and on behavior. European J Pharmacol. 1979; 59: 267-276. 148 190-Compton MT, Furman AC, Kaslow NJ. Lower negative symptom scores among cannabis- dependent patients with schizophrenia-spectrum disorders: preliminary evidence from an African American first-episode smple. Schizophrenia Research 2004 (in press). 191-Shaner A, Eckman TA, Roberts LJ, Wilkins JN. Disability income,cocaine use, and repeated hospitalization among schizophreinic cocaine abusers-a government-sponsored revolvingdoor? N. Engl. J. Med. 1995; 333: 777-783. 192-Angrist B, Rotrosen J, Gershon S. Differential effects of amphetamine and neuroleptics on negative and positive symptoms in schizophrenia. Psychopharmacology. 1980; 72: 17-19. 193-Berger PA, Watson SJ. Beta-endorphin and schizophrenia. Arch Gen Psychiatry. 1980; 37: 642-647. 194-Douyon R, Angrist B, Peselow E, Cooper T, Rotrosen J. Neuroleptic augmentation with alprazolam: Clinical effects and pharmacokinetic correlates. Am J. Psychiatry.1989; 146: 231234. 195-Hamera E, Schneider JK, Stanley S. Alcohol cannabis nicotine and caffeine use and symptom distress in schizophrenia. J Nerv Ment Dis. 1995; 183: 559-565. 196-Rosenthal RN, Hellerstein KJ, Miner CR. Positive and negative syndrome typology in schizophrenic patients with psychoactive substance use disorders. Compr Psychiatry. 1994; 35: 91-98. 197-Hogarty GE, Kornblith SJ, Greenwald D, DiBarry AL, Cooley S. Three year trials of personal therapy among schizophrenic patients living with or independent of family I: Description of study and effects on relapse rates. American Journal of Psychiatry. 1997; 154: 1504-1513. 198-Noriek K. Attempted suicide and suicide in functional psychoses. Acta Psychiatrica Scandinavica. 1975; 52: 81-106. 199-Yesavage JA, Zarcone V. History of drug abuse and dangerous behavior in inpatient schizophrenics. Journal of Clinical Psychiatry. 1983; 44: 259-261. 200-Alterman AI, Ayre FR, Williford WO. Diagnostic validation of conjoint schizophrenia and alcoholism. Journal of Clinical Psychiatry. 1984; 45: 300-303. 201-Gerding LB, Labbate LA, Measom MO, Santos AB, Arana GW. Alcohol dependence and hospitalization in schizophrenia. Schizophr. Res. 1999;38: 71-75. 202-Gupta S, Hendricks S, Kenkel AM, Bhatia SC. Relapse in schizophrenia: is there a relationship to substance abuse? Schizophr. Res. 1996; 20: 153-156. 203-Brady K, Anton R, Ballenger JC, Lydiard RB, Adinoff B. Cocaine abuse among schizophrenic patients. Am. J. Psychiatry. 1990; 147: 1164-1167. 149 204-Lindqvist P, Allebeck P. Schizophrenia and crime: A longitudinal follow-up of 644 schizophrenics in Stockholm. British Journal of Psychiatry. 1990, 157: 345-350. 205-Eronen M, Tiihonen J, Hakola P. Schizophrenia and homicidal behavior. Schizophrenia Bulletin. 1996b; 22(1):83-89. 206-Cuffel BJ, Shumway M, Chouljian TL, et al. A longitudinal study of substance use and community violence in schizophrenia. Journal of Nervous and Mental Disease. 1994; 182: 704-708. 207-Maughan B. Childhood precursors of aggressive offending in personality-disordered adults. In S Hoghins (Ed), Mental disorder and crime. Newbury Park, CA: Sage, 1993: 119139. 208-Pihl RO, Peterson JB. Alcohol/drug use and aggressive behavior. In S Hodgins (Ed), Mental disorder and crime. Newbury Park, CA: Sage, 1993: 263-283. 209-Bartels SJ, Drake RA, Wallach MA, et al. Characteristic hostility in schizophrenic outpatients. Schizophrenia Bulletin. 1991,.17:163-171. 210-Lehman AF, Myers CP, Thompson JW, et al. Implications of mental and substance use disorders. Journal of Nervous and Mental Disease. 1993; 181: 365-370. 211-Swanson J, Holzer C, Ganju V, Jono R. Violence and psychiatric disorder in the community: Evidence from the Epidemiologic Catchment Area surveys. Hospital and Community Psychiatry. 1990; 41: 761-770. 212-Rasanen P, Tiihonen J, Isohanni. Schizophrenia, alcohol abuse, and violent behavior:a 26-year followup study of an unselected birth cohort. Schizoph Bull. 1998; 24(3):437-441. 213-Teague GB, Drake RE. Mental health services research through a public-academic liaison. Proceedings of the First National Conference on State Mental Health Service Systems Research. Washington, DC: National Association of State Mental Health Program Directors Research Institute, 1990: 12-14. 214-Scott H, Joıhnson S, Menezes P. Substance misuse and risk of aggression and offending among the severely mentally ill. British Journal of Psychiatry 1998; 172:345-350. 215-Swartz MS, Swanson JW, Hiday VA. Violence and mental illness:the effects of substance abuse and nonadherence to medication. American Journal of Psychiatry. 1998; 155:226-231. 216-Lindqvist P, Allebeck P. Schizophrenia and assaultive behaviour: The role of alcohol and drug abuse. Acta Psychiatrica Scandinavica. 1989; 82:191-195. 217-Soyka M. Substance misuse, psychiatric disorder and violent and disturbed behaviour. Br J Psychiatry. 2000; 176: 345-350. 150 218-Steadman HJ, Mulvey EP, Monahan J, Robbins PC. Violence by people discharged from acute psychiatric inpatient facilites and by others in the same neighborhoods. Archives of General Psychiatry. 1998; 55: 393-401.. 219-Hodgins S, Mednick SA, Brennan PA, Schulsinger F, Engberg M. Mental Disorder and Crime: Evidence from a Danish cohort. Archives of General Psychiatry. 1996; 53(6): 489-496. 220-Gut-Fayand A, Dervaux A, Olie J, Loo H, Poirier M, Krebs M. Substance abuse and suicidality in schizophrenia: a common risk factor linked to impulsivity. Psychiatric Research. 2001; 102:65-72. 221-Rabinowitz J, Bromet EJ, Lavelle J, Carlson G, Kovasznay B, Schwartz JE. Prevalence and severity of substance use disorders and onset of psychosis in first-admission psychotic patients. Psychol Med. 1998; 28: 1411-1419. 222-Dervaux A, Baylé FJ. Is substance abuse in schizophrenia related to impulsivity, sensation seeking , or anhedonia? Am J Psychiatry 2001; 158: 492-494. 223-Hodgins S, Toupin J, Coté G. Schizophrenia and antisocial personality disorder: A criminal combination. In: Schlesinger, L.B., ed. Explorations in Criminal Psychopathology: Clinical Syndromes With Forensic Implications. Springfield, IL: Charles C. Thomas. 1997: 217-237. 224-Smith J, Hucker S. Schizophrenia and substance abuse. Psychiatry. 1994; 165: 13-21. 225-Brown S. Excess mortality of schizophrenia. A metaanalysis. Br J Psychiatry. 1997;171:502-508. 226-Mortensen PB, Juel K. Mortality and causes of death in first-admitted schizophrenic patients. Br J Psychiatry. 1993;163:183-189. 227-Hawton K, Fagg J, Platt S, Hawkins M. Factors associated with suicide after parasuicide in young people. British Medical Journal 1993;306:1641-1644. 228-Gould M, King R, Greenwald S et al.Psychopathology associated with suicidal ideation and attempts among children and adolescents. Journal of the American Academy of Child Adolescent Psychiatry. 1998;37:915-923. 229-Whitters AC, Cadoret RJ, Widmer RB. Factors associated with suicide attempts in alcohol abusers. Journal of Affective Disorders. 1985; 9: 19-23. 230-Potkin SG, Alphs L, Hsu C. Predicting suicidal risk in schizophrenic and schizoaffective patients in a prospective two-year trial. Soc of Biol Psychiatry. 2003; 54:444-452. 231-Scibyl JP, Satel SL, Anthony D, Southwick SM, Krystal JH, Charney DS. Effects of cocaine on hospital course in schizophrenia. J. Nerv. Ment. Dis. 1993; 181: 31-37. 151 232-Verdoux H, Liraud F, Gonzales B.Suicidality and substance misuse ın first-admitted subjects with psychotic disorder. Acta Psychiatr Scand. 1999; 100: 389-395. 233-Roy A. Suicide in schizophrenia. In: Roy A, ed. Suicide. Baltimore, MD: Williams & Wilkins, 1986:97-112. 234-Philippe A, Casadebaig J. Mortality among schizophrenic patients. Communication at the ninty European Symposium of the Association of European Psychiatrists Section Committea on Psychiatric Epidemiology and Social Psychiatry, Beaune, France, April 1988 . 235-Rosau CD, Mortensen PB. Risk factors for suicide in patients with schizophrenia: nested case-control study. Br J Psychiatry 1997;171:355-359. 236-Heila H, Isometsa ET. Suicide and schizophrenia: a nationwide psychological autopsy study on age- and sex- spesific clinical characteristics of 92 suicide victims with schizophrenia comments. Am J. Psychiatry 1997; 154: 1235-1242. 237-Cohen S, Lavelle J, Rich CL, Bromet E. Rates and correlates of suicide attempts in firstadmission psychotic patients. Acta Psychiatr Scand. 1994;90:167-171. 238-Yüksel N: Psikofarmakoloji , Bilimsel Tıp Yayınevi, Ankara 1998. 239-Jeste DV, Caligiuri MP, Paulsen JS. Risk of tardive dyskinesia in older patients. Arch Gen Psychiatry. 1995; 52:756-765. 240-Haas G, Sweeney J, Frances A. Increased tardive dyskinesia in alcohol-abusing schizophrenic patients. Compr Psychiatry. 1992;33:121-122. 241-Bailey L, Maxwell S, Brandabur MM. Substance abuse as a risk factor foe tardive dyskinesia: a retrospective analysis of 1,027 patients Psychopharmacolbull 1997;33(1):177181. 242-Cardoso F, Jankovic J. Movement disorders. Neurologic complications of drug and alcohol abuse.Neurol Clin. 1993; 11: 625-638. 243-Duke PJ, Pantelis C, Barnes TRE. South Westminster Schizophrenia Survey: alcohol use and its relationship to symptoms, tardive dyskinesia and illness onset. Br. J. Psychiatry. 1994; 164: 630-636. 244-Swofford CD, Scheller-Gilkey G, Miller AH, Woolwine B. Double Jeopardy: Schizophrenia and Substance use. Am.J.Drug Alcohol Abuse. 2000;26(3):343-353. 245-Elliott KJ, Lewis S, El-Mallakh RS. The role of parkinsonism and antiparkinsonian therapy in the subsequent development of tardive dyskinesia. Ann Clin Psychiatry. 1994; 6: 197-203. 246-Ceylan ME: Araştırma ve Uygulamada Biyolojik Psikiyatri 1.Cilt; Şizofreni, 1993. 152 247-Dixon L, Weiden PJ, Haas G. Increased tardive dyskinesia in alcohol-abusing schizophrenic patients. Compr Psychiatry 1992;33:121-122. 248-Ögel K, Taner S, Yılmazçetin C: Ergenlerde Madde Kullanım Bozukluklarına Yaklaşım Kılavuzu , IQ Kültür Sanat Yayıncılık, Yeniden Yayın , Psikoloji Dizini :5, 2003. 249-Kasch KL. Klein DN. The relationship between age at onset and comorbidity in psychiatric disorders. J Nerv Ment Dis. 1996; 184: 703-707. 250-Caspari D. Cannabis and schizophrenia: results of a followup study. Eur. Arch. Psyhiatry Clin. Neurosci. 1999; 249: 45-49. 251-McPhillips MA, Kelly FJ, Barnes TR, et al. Detecting comorbid substance misuse among people with schizophrenia in the community: a study comparing the results of questionnaires with analysis of hair and urine. Schizophr Res. 1997: 25(2): 141-148. 252-Carey KB, Simons J. Utility of collateral information in assessing substance use among psychiatric outpatients. J. Subst Abuse 2000; 11(2): 139-147. 253-Toland AM, Moss HB. Identification of the alcoholic schizophrenic: Use of clinical laboratory tests and the MAST. Journal of Studies on Alcohol. 1989, 50: 49-53. 254-Kofoed LL, Kania J. Outpatient treatment of patients with substance abuse and coexisting psychiatric disorders. Am J Psychiatry 1986; 143:867-872. 255-Schiffman S. Relapse process and relapse prevention in addictive behaviors. The Behavior Therapist 1992; 15:9-11. 256-Bellack AS, Morrison RL, Mueser KT. Social problem solving in schizophrenia. Schizophrenia Bulletin 1989; 15:101-116. 257-Carey MP, Carey KB Training mentally ill chemical abusers in social problem solving. Behavior Therapy. 1990; 21:511-518. 258-Osher FC, Kofoed LL. Treatment of patients with psychiatric and psychoactive substance abuse disorder. Hospital and Community Psychiatry 1989; 40:1025-1030. 259-Bond G, McDonel E, Miller L. Assertive community treatment and reference groups: An evaluation of their effectiveness for young adults with serious mental illness and substance abuse problems. Psychosoc Rehab 1991; 15:31-42. 260-Jerrell JM, Ridgely MS. Comparative effectiveness of three approaches to serving people with severe mental illness and substance abuse disorders. J Nerv Ment Dis 1995; 183:566576. 261-Liberman L, Massel H. Social skills training for chronic mental patients. Hosp Community Psychiatry 1985; 36: 396-403. 153 262-Drake R, Antosca L, Noordsy D. New Hampshire’s specialized services for the dually diagnosed. In K Minkoff, R Drake (Eds), Dual diagnosis of major mental illness and substance disorders. San Francisco:Jossey-Bass, Inc.1991. 263-Wilkins JN. Pharmacotherapy of schizophrenia patients with comorbid substance abuse. Schizophrenia Bulletin. 1997;23(2):215-228. 264-Green AI, Burgess ES, Dawson R. Alcohol and cannabis use in schizophrenia:effects of clozapine vs. risperidone. Schizophrenia Research 2003;60:81-85. 265-Marcus P, Synder R. Reduction of comorbid substance abuse with clozapine letter Am J Psychiatry 1995; 152:959. 266-Frankenburg FR. Experience with clozapine in refractory psychotic illnesses. In: Standards of Care in Schizophrenia-Proceedings of a Consensus Conference. Sandoz Pharmaceutical Corporation; 1994:3-19. 267-Hughes J, Cook C. The efficacy of disulfiram:A review of outcome studies. Addiction 1997; 92(4):381-395. 268-Soykan C (1989) Institutional differences and case typicality as related to diagnosis system severity, prognosis and treatment. Master tezi, Ortadoğu Teknik Üniversitesi, Ankara. 269-Erkoç Ş, Arkonaç O, Ataklı C, Özmen E: Pozitif ve Negatif Semptomları Değerlendirme Ölçeğinin güvenilirliği ve geçerliliği. Düşünen Adam 1991;4:16-24. 270-Akdemir A, Örsel S, Dağ İ. Hamilton depresyon derecelendirme ölçeğinin geçerliği, güvenirliği ve klinikte kullanımı. Psikiyatri Psikoloji Psikofarmakoloji Dergisi 1996; 4:251259. 271-Cohen, S.I. Overdiagnosis of schizophrenia: Role of alcohol and drug misuse. Lancet. 1995; 346: 1541-1542. 272-Weissman MM, Myers JK, Harding PS. Prevalence and psychiatric heterogeneity of alcoholism in a United States urban community. J Stud Alcohol 1980; 41:672-681. 273-Bernadt MW, Murray RM. Psychiatric disorder, drinking and alcoholism:what are the links? British Journal of Psychiatry 1986; 148: 393-400. 274-Kessler RC. Psychiatric epidemiology:selected recent advances and future directions. Bulletin of the World Health Organization 2000;78: 464-474. 275-Kendler KS, Gardner CO, Prescott CA. Religion, psychopathology and substance use and abuse: a multimeasure, genetic-epidemiologic study. Am J Psychiatry 1997;154:322-329. 276-Kelly C, McGradie RG. Cigarette smoking and schizophrenia. Adv Psychiatr. Treat. 2000;6:327-331. 154 277-Westermeyer JJ, Schneekloth TD. Course of substance abuse in patients with and without schizophrenia. The American Journal on Addictions. 1999;8:55-64. 278-Silver H, Abboud E. Drug abuse in schizophrenia: Comparison of patients who began drug abuse before their first admission with those who began abusing drugs after their first admission. Schizophrenia Research. 1994; 13:57-63. 279-Bühler B, Hambrecht M, Löffler W. Precipitation and determination of the onset and course of schizophrenia by substance abuse-a retrospective and prospective study of 232 populatiın-based first illness episodes. Schizophrenia Research. 2002; 54:243-251. 280-Allebeck P, Adamsson C, Engstrom A. Cannabis and schizophrenia: A longitudinal study of cases treated in Stockholm County. Acta Psychiatr Scand. 1993; 88:21-24. 281-Arndt S, Tyrell G. Comorbidity of substance abuse and schizophrenia: the role of premorbid adjustment. Psychol Med. 1992; 22:379-388. 282-Angermeyer MC, Matschinger H. Violent attacks on public figures by persons suffering from psychiatric disorders:their effect on the social distance towards the mentally ill. European Archives of Psychiatry and Clinical Neurosciences. 1995; 245:159-164. 283-Carey MP, Weinhardt LS, Carey KB. Prevalence of infection with HIV among the seriously mentally ill: review of research and implications for practice. Professional Psychology. 1995; 26: 262-268. 284-Weiner WL, Lang AE. Movement Disorders: A comprehensive survey. Mount Kisco, NY. Future Publishing Company, 1989. 285-Lucey JL, Dinan TG. Orofacial dyskinesia and the alcohol dependence syndrome. Psychological Medicine. 1992; 22:79-83. 286-Rey JM, Hunt GE, Johnson GFS. Assessment of tardive dyskinesia in psychiatric outpatients using a standardised rating scale. Aust NZJ Psychiatry. 1981; 15:33-37. 155 EKLER SOSYODEMOGRAFİK VERİ FORMU Görüşmecinin adı-soyadı: Görüşme tarihi: Hastanın adı soyadı: Protokol no: Telefon no: Adres: -Yaş(…): 1)17-24 2)25-34 3)35-44 4)45-54 5)55-65 -Cinsiyet: 1)Kadın 2)Erkek -Doğum yeri: 1)İl 2)İlçe 3)Köy 4)Yurt dışı(belirtiniz…) -Öğrenim düzeyi: 1)Okur-yazar değil 2)Okur-yazar 3)İlkokul mezunu 4)Ortaokul mezunu 5) Lise mezunu 6) Yüksekokul mezunu -Tamamlanan öğrenim süresi(yıl olarak): -Medeni durum: 1)Evli 2)İmam nikahlı/birlikte yaşıyor 3)Bekar 4)Dul 5)Boşanmış 6)Ayrı yaşıyorlar -Evlilik sayısı: -Evli ise kaç yıldır(...):1)1 yıldan az 2)1-5 yıl 3)5-10 yıl 4)10-20 yıl 5)20 yıldan fazla -Eşi ile iletişimi:1)Çok iyi 2)İyi 3)Orta 4)Kötü 5)Çok kötü -Boşanmış/ayrı yaşıyor ise nedeni:1)Hastalık ile ilgili sorunlar nedeniyle 2)Diğer nedenler (belirtiniz)… -Çocuk sayısı(…):1)Yok 2)1-3 3)4 ve fazlası -Kardeş sayısı(…):1)Tek çocuk 2)1-4 3)5’den fazla -Mesleği:1)İşçi 2)Memur 3)Serbest(belirtiniz…) 4)Ev kadını 5)Emekli 6)Malulen emekli 7) Öğrenci 8) Çalışmıyor -Çalışmıyorsa ne kadar zamandır(ay veya yıl olarak): … -Kaçıncı işi:1)0 2)1-3 3)4 ve fazlası -Toplam iş yaşantı süresi(belirtiniz…):1)6 ay ve daha az 2)6ay-1yıl 3)1-5yıl 4)5-10yıl 5)1015yıl 6)15-20yıl 7)21yıl ve üzeri -Son işte çalışılan süre(belirtiniz…):1)6 aydan az 2)6ay-1yıl 3)1-5yıl 4)5-10yıl 5)10-15yıl 6) 15-20yıl 7)21yıl ve üzeri -İş düzeni(son 3 yıldır):1)Hiç düzenli işi olmadı 2)Uzun aralar vererek çalışır 3)Emekli 4) Düzensiz aralıklı çalışır 5)Düzenli ve aralıksız çalışır -İş performansında bozulma: 1)Hafif 2)Orta 3)Belirgin 4)Çok belirgin 5)Herhangi bir bozulma yok -Bir kimse herhangi bir biçimde maddi destekte bulunuyor mu(Kurum değil; aile üyesi, arkadaşlar,vs): 1)Evet 2)Hayır -Yukarıdaki sorunun yanıtı evet ise bu destek gelirinizin çoğunluğunu mu oluşturuyor:1)Evet 2)Hayır -Aylık gelir: -Sosyal güvence:1)Emekli Sandığı 2)SSK 3)Bağ-kur 4)Yeşilkart 5)2022 6)Özel sigorta 7) Yok -Sosyoekonomik durum:1)Düşük 2)Orta 3)Yüksek -Yaşadığı bölge:1)Batı Anadolu 2)Doğu Anadolu 3)İç Anadolu 4)Karadeniz B 5)Akdeniz B 6)Güneydoğu Anadolu -Geldiği Yöre:1)Batı Anadolu 2)Doğu Anadolu 3)İç Anadolu 4)Karadeniz B 5)Akdeniz B 6) Güneydoğu Anadolu -Yaşadığı yer:1)İl 2)İlçe 3)Köy 4)Yurt dışı(belirtiniz…) -Oturduğu ev:1)Kira 2)Kendine ait 3)Kendine ait değil ancak kira ödemiyor 156 -Son 3 yıl içinde en uzun süre yaşadığı kişiler:1)Eş ve çocuklarla 2)Sadece eş ile 3)Sadece çocuklarla 4)Ebeveynlerle 5)Ebeveynler, eş ve çocukları ile 6)Arkadaşlarla 7)Yalnız 8) Düzenli bir ortam yok -Bu yaşam koşullarında ne kadar süredir yaşadığı(aile ve ebeveynlerle ise 18 yaşından itibaren)(ay veya yıl olarak): -Boş zamanlarının çoğunu birlikte geçirdiği kişiler:1)Aile 2)Arkadaşlar 3)Yalnız başına -Birlikte yaşadığı kişilerle iletişimi: 1)Çok iyi 2)İyi 3)Orta 4)Kötü 5)Çok kötü -Dini inanç düzeyi:1)İnanmıyor 2)İnanıyor ancak ibadet etmiyor 3)Normal düzeyde ibadet ediyor 4)Yoğun dini uğraş - Yasal sorun öyküsü:1)Var 2)Yok -Suç (belirtiniz): -Suçun işleniş tarzı:1)Alkol ve/veya madde etkisi altında 2)Alkol ve/veya madde kullanımından bağımsız -Gözaltına alınıp alınmadığı:1)Evet 2)Hayır -Cezaevi yaşantısı:1)Var 2)Yok -Var ise kaç kez: -Cezaevinde toplam yatış süresi: HASTALIK ÖYKÜSÜ FORMU -Hastalık belirtilerinin başlangıç yaşı: -Hastaneye/doktora ilk başvuru yaşı: -Hastaneye ilk yatış yaşı: -Hastalığın süresi: -Toplam yatış sayısı: -Toplam yatış süresi (ay olarak): -Relaps sayısı: -Alkol ve/veya madde kullanmaya başlama yaşı(her bir madde için ayrı ayrı belirtilecek): Sigara: Alkol: Esrar: Eroin: Kokain: Biperiden: Benzodiazepinler : Uçucu maddeler: Amfetaminler: Barbitüratlar: Hallüsinojenler: Diğer: -Toplam kullanma süresi(her bir madde için; yıl olarak): Sigara: Alkol: Esrar: Eroin: Kokain: Biperiden: Benzodiazepinler : Uçucu maddeler: Amfetaminler: Barbitüratlar: Hallüsinojenler: Diğer: -Ne sıklıkta kullandığı(her bir madde için): -Sigara: 1)Her gün 2)Haftada 3-4 kez 3)Haftada 1-2 kez 4)Daha seyrek -Alkol: 1)Her gün 2)Haftada 3-4 kez 3)Haftada 1-2 kez 4)Daha seyrek -Esrar: 1)Her gün 2)Haftada 3-4 kez 3)Haftada 1-2 kez 4)Daha seyrek -Eroin: 1)Her gün 2)Haftada 3-4 kez 3)Haftada 1-2 kez 4)Daha seyrek -Kokain: 1)Her gün 2)Haftada 3-4 kez 3)Haftada 1-2 kez 4)Daha seyrek -Biperiden: 1)Her gün 2)Haftada 3-4 kez 3)Haftada 1-2 kez 4)Daha seyrek -Benzodiazepinler : 1)Her gün 2)Haftada 3-4 kez 3)Haftada 1-2 kez 4)Daha seyrek -Uçucu maddeler: 1)Her gün 2)Haftada 3-4 kez 3)Haftada 1-2 kez 4)Daha seyrek -Amfetaminler: 1)Her gün 2)Haftada 3-4 kez 3)Haftada 1-2 kez 4)Daha seyrek -Barbitüratlar: 1)Her gün 2)Haftada 3-4 kez 3)Haftada 1-2 kez 4)Daha seyrek -Hallüsinojenler: 1)Her gün 2)Haftada 3-4 kez 3)Haftada 1-2 kez 4)Daha seyrek -Diğer: 1)Her gün 2)Haftada 3-4 kez 3)Haftada 1-2 kez 4)Daha seyrek -Kullanım şekli(her bir madde kullanımı için): 157 Sigara: Alkol: Esrar: Eroin: Kokain: Biperiden: Benzodiazepinler : Uçucu maddeler: Amfetaminler: Barbitüratlar: Hallüsinojenler: Diğer: -Günlük kullanım dozu(her bir madde için): Sigara: Alkol: Esrar: Eroin: Kokain: Biperiden: Benzodiazepinler : Uçucu maddeler: Amfetaminler: Barbitüratlar: Hallüsinojenler: Diğer: -En son kullanım tarihi(her bir madde için): Sigara: Alkol: Esrar: Eroin: Kokain: Biperiden: Benzodiazepinler : Uçucu maddeler: Amfetaminler: Barbitüratlar: Hallüsinojenler: Diğer: -Aylık kullanım maliyeti(toplam): -İntihar girişimi:1)Var 2)Yok -İntihar girişimi sayısı: -İntihar girişimi şekli: -Kendine zarar verici davranışı :1)Var 2)Yok -Bu davranışın ne şekilde olduğunu belirtiniz: -Homisid girişimi öyküsü:1)Var 2)Yok -Homisid girişimi sayısı: -Varsa kime karşı:1)Anne 2)Baba 3)Eş 4)Çocuklar 5)Akraba 6)Tanıdığı ancak yakını olmayan kişiler 7)Tanımadığı kişiler -Hangi yolla zarar verdiği: -Tamamlanmış homisid öyküsü:1)Var 2)Yok -Annede psikiyatrik hastalık öyküsü :1)Yok 2)Şizofrenik bozukluk 3)Duygudurum bozukluğu 4)Anksiyete bozukluğu 5)Alkol madde kullanım bozukluğu 6)Diğer -Babada psikiyatrik hastalık öyküsü: 1)Yok 2)Şizofrenik bozukluk 3)Duygudurum bozukluğu 4)Anksiyete bozukluğu 5)Alkol madde kullanım bozukluğu 6)Diğer -Kardeşlerde psikiyatrik hastalık öyküsü: 1)Yok 2)Şizofrenik bozukluk 3)Duygudurum bozukluğu 4)Anksiyete bozukluğu 5)Alkol madde kullanım bozukluğu 6)Diğer -Çocuklarda psikiyatrik hastalık öyküsü: 1)Yok 2)Şizofrenik bozukluk 3)Duygudurum bozukluğu 4)Anksiyete bozukluğu 5)Alkol madde kullanım bozukluğu 6)Diğer -2.derece akrabalarda psikiyatrik hastalık öyküsü: 1)Yok 2)Şizofrenik bozukluk 3) Duygudurum bozukluğu 4)Anksiyete bozukluğu 5)Alkol madde kullanım bozukluğu 6)Diğer -Ailede yasal sorun öyküsü: 1)Yok 2)1.derece akrabasında 2)2.derece akrabasında -Fiziksel hastalık öyküsü:1)Var(belirtiniz…) 2)Yok -Geçmişte kullandığı ilaçlar: 1)Tipik antipsikotikler 2)Atipik antipsikotikler 3)Her ikisi 4)Depot antipsikotikler 5)Duygudurum düzenleyiciler 6)Antidepresanlar 7) EPS tedavisi için kullanılan ilaçlar 8)Detoksifikasyon tedavisine yönelik ilaçlar 9)Diğer(belirtiniz…) -Kullanılan ilaçlar:1)Tipik antipsikotikler 2)Atipik antipsikotikler 3)Her ikisi 4)Depot antipsikotikler 5)Duygudurum düzenleyiciler 6)Antidepresanlar 7) EPS tedavisi için kullanılan ilaçlar 8)Detoksifikasyon tedavisine yönelik ilaçlar 9)Diğer(belirtiniz…) -Yatışları esnasında uygulanan toplam EKT sayısı: -Tedavi dozu: -Tedavi formu:1)Ağızdan 2)Kas içi/damar içi -Ayaktan tedaviye başvuru düzeni:1)Düzensiz 2)Düzenli -Ayaktan ilaç tedavisine uyumu/düzeni:1)Düzensiz;uyumsuz 2)Düzensiz;uyumlu 3) Düzenli;uyumlu -Bir yıl içinde ortalama ayaktan başvuru sıklığı(hastane dışı başvurular dahil):1)Yatışlar dışında başvuru yok 2)Yılda 1-2 3)Yılda 3-6 4)Yılda 6’dan fazla -Hastalığa yönelik içgörü:1)Var 2) Kısmen 3)Yok 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169
