Iskemik Kalp Ha~talarında Izovolümik Relaksasyon

Türk Kardiyol Dem Arş 23:232-24 / , 1995
.
.
Iskemik Kalp Ha~talarında Izovolümik Relaksasyon
Akımının Klinik Onemi*
Dr. Kadir GÜRKAN, Dr. Ayşe UGUR, Dr. Metin GÜRSÜER, Dr. Aziz KARADEDE,
Dr. Tuna TEZEL, Dr. Tanju ULUFER, Dr. Aydın ÇAGIL, Dr. Tezer ULUSOY
Prof Dr. Siyami Ersek Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Merkezi, istanbul
ÖZET
izovolümik retaksasyon (IVR) süresince kalp içinde oluşan
intrakaviter basmç farklılıklarının doğurduğu ventrikül içi
akım, Doppler ekokardiyografi ile kaydedilmektedir. Çalışmamızda bu akımm oluşumunu, hızı ve yönünü tayin
eden faktörleri belirlemek, bu akım hızı ve yönü ile sol
ventrikül geometrisi ve hemodinamik parametreleri arasındaki ilişkiyi araştırmak hedeflenmiştir. Bu amaçla, hastanemizdeki elektif koroner anjiyografileri yap ılmak üzere
yarırı/an 93 olgu çalışmaya a/mmıştır. Hastalarm diyastol, sisrol sonu, IVR sonundaki ventrikül duvar hareketleri,
30 derece RAO pozisyonda alınan kotıtrasr ventrikülogramlarm 36 segmenti üzerinde incelenmiştir. Kavite içinde santral etki araştırıldığı için jiks referans noktası olarak ağırlık merkezleri seçilmiştir. Olgular, akını yönü ve
duvar hareketlerine göre 5 gruba ayrılmıştır. Doppler
akım yönü apekse doğru olanlar grup la (normal koroner
aııjiyogranılı 27 olgu), grup 1h (kritik koroner lezyonlu ve
normal duvar hareketli 27 olgu) ve grup 1c'yi (kritik koroner tezyon/u ve bozuk duvar hareketli 17 olgu) teşkil
ederken, hepsinde de duvar hareketi bozukluğu olan 22 olgudan akım yönü seçilemeyen 18'i grup 2'yi, akım yönü
kaideye doğru olan 4'ii grup 3'ii oluşturmuştur. Daha
sonra bu grupların akım hızları, ventrikül geometrileri,
duvar hareketleri, hemodinamik parametreleri birbirleriyle kıyaslamalı olarak ince lenmiştir.
Sonuç olarak, IVR esnasında midka viıer akım hı zı azaidıkça ve akım yönü apeksten uzaklaştıkça sol ventrikül sistolik ve diyastolik fonksiyonlarmlll anlamlı olarak kötüleştiği göz lenmiştir. Bu akını örnekleri ve fonksiyonel
kötiileşme, kontraksiyon ve relaksasyonun bozulduğu segment/erin çokluğu ve /okalizasyonuy/a yakm ilişkilidir.
Yani apeksten kaideye doğru retaksasyon bozuldukça,
akını yönii apeksıen uzaklaşmaya ve hızı azalmakta, bununla paralel olarak ventrikiil daha sferik hal almakta,
hacimleri artmakta, ejeksiyon ji-aksiyonu (EF)+ ve dP/dt
değerleri düşmekte, zaman sabitesi (TAU) uzamaktadır.
Bu bulgular ışığında, IVR esnasmdaki midkaviter akımın
pulsed Doppler ekokardiyografi ile görüntülenmesinin, koroner arter hastalıklarında sol ventrikülfonksiyonları hakkında anlamlı ipucu vereceği düşüniilnıüştiir.
Birçok kalp hasta lığının semptomatolojisinde diyastolik anormalliklerin önemli mekanizma olduğu ortaya konmuş , s ıklıkl a sistolik fonksiyon bozukluğundan önce ortaya çıktıkları gösterilmiştir ( I-4). Diyastolik yetersizliğin sık bir sebebi de, sol ventrikül
relaksasyonunun bozulmasıdır <5-7 >. İskemi ve hipertrofi gibi diyastolik fonksiyon bozuklu ğ u yapan
durumlarda bunun başlıca mekanik sebebini ise, hastahğın derecesi ne olursa olsun, ventrikül performans ında üniform olmayan dağılım (asenkrone relaksasyon) teşkil etmektedir (7- 12).
Kalbi uygun bir diyastole hazırlayan relaksasyonun
enerji gerektiren bir olay olduğu ve iddia edildiği
gibi sistolün bir parçası olduğu düşünülürse <7 >, sistolik fonksiyonları bozan faktörlerin relaksasyonu da
etkiteyeceği anlaşılır. Bu nedenle, "relaksasyon değerlendirilmesi, bir kardiyak siklus boyunca olan
ventrikül fonksiyonları hakkında bilgi verebilir" savını ortaya atmak fazla hayalci olmasa gerekir. Nitekim, Kuroiwa ve ark. daha sonra Sasson ve ark.,
sol ventrikülün izovolümik relaksasyonu (IVR) esnasında Doppler ekokardiyografi ile ilk kez apekse
yaklaşan kan akımından bahsetmişlerdir <13>. Tanaka
ve ark. ise, iskemik kalp hastalıklarında bu akımın
hızı ve yönü ile ventrikül sistolik ve diyastolik fonksiyonları arasındaki ilişkiyi ortaya koymuşlardır (14).
Çalışmamızda,
bu akımı yaratan, iskemik kalp hasmodifiye eden mekanik faktörleri aydın­
latmak, akım hızı ve yönü ile sol ventrikül geometrisi ve fonksiyonları arasındaki ilişkiyi irdelemek hetalıklarında
Anahtar kelimeler: iıovoliinıik retaksasyon akımı,
koroner arter hastalığı, sol ventrikül geometrisi
defle nmiştir.
*
MA TERYEL ve METOD
Kalp ve Damar Cerrahisi Merkezi, Haydarpaşa-I stanbul
Çalışmamıza K as ım 1993-0cak 1994 tarihleri aras ın da
elektif koroner anjiyografileri yapı lmak üzere has tanemize
Çalış f1ıa Türk Kard. Derneği'nin 1994 yı lı Kardiyoloji Araştırma
Teşv i k Odülü ikinci liği ni kazanmıştır.
Alındığı tarih: 13 Ocak 1995
Yazı şma adresi: Dr. Kadir Gürkan, Prof. Dr. Siyami Ersek Göğüs
232
K. Gürkan ve ark.: İskemik Kalp l-lastalar111da İzovoliimik Relakso.n·mı Akım111111 Klinik Önemi
~eld i
1. IYR
llimliniin sol
c, ııa"ııdak i akıııı ürııcUcri.
Doppler
örnek
Vll-
elde edilen
IYR csnasındaki akını , ejeksiyon akım ı ile hızlı doluş akımı aras ındaki inıervalde aranm ışt ır (okla işaretl i ). la. Apekse yönelen
akım, lb. indetermine akım, le. Kaideyc akım . (A: tllıterior, P:
ven ıriküle m i d-kaviıcr yerl eştirilmesiy l e
posterior)
zisyonlarcla, 50 fram/sa niye
hızda
sine-ventrikülogram ka-
yıtları a lı nmıştır.
Her hastanın basınç ıraselerinden RR intervali, maksimum
sol ventrikül sisıol ik bası ncı, encl-diyastolik basınç, maksimal elP/dt, negati f dP/clt ve basit senıi l ogari tmik yöntenıle relaksasyon zaman sabitesi (TAU) hesap l anmıştır
(15)
yat ırı l a n , 55.2± 10.2 yaş l arında, 74'ü erkek ve 19'u kadın
olmak üzere 93 olgu alınmıştır. Koroner anjiyografi ve
ekokardiyografik inceleme esnasında sinüzal ritınde olmayanlar çalışına dışı bırakı l ınıştır. Ayrıca valvüler kalp
h astalığ ı olanlar, hipertrafik kardiyomiyopatisi olanlar,
teknik nedenle yeterli ko nt rası ventrikülografi ve eko görüntüsü alınamayan lar ça l ışmaya katılınamıştır.
Pulsed Doppler ekokardiyografi: Pulsed Doppler ekokarcl iyografik inceleme, Vingınecl CFM 750 veya Toshiba
SSH- 160 il e 3.25 m Hz transduser ku ll anılarak yapılmışt ı r.
Hastalar istirahatıe ve genelli kle sol seın i lateral pozisyonda ince l e nm işt i r. "Saınple voluıne" apikal uzun eksende sol ventrikül merkezine yerleşt irilmeye gayret edilmiş (14), IVR zaman ı aort valvülünün kapanmasından
mitral valvül açı l masına kadar geçen zaman olarak tanıml a n mış, IVR akım ı ise ejeksiyon ak ı m ı ile hızlı doluş
akımı arasındak i intervalcle aranınışt ı r. Bu akımın ortalama h ı z ı kaydedildikten sonra akım yönü hastaların
grup lanın asınd a kull anılm ı ş t ır (Şekil ı a-c).
Koroner anjiyografi: Bütün hastalara Sones veya Judkins
tek n iğ i k ull a nı larak yapı l an koroner anjiyogramlarda sol
koroner sisteminin en az 4, sağ koroner sisteminin ise 2
plandan s i ne-anjiyogram l arı alınmıştır. Pigtail kaleterin
sol ventrikül içinde ektopik vuru oluşturmaınasına dikkat
edilerek, genellikle ınicl-kaviter yerl eş i ın l e hastaları n sistol ik ve diyastolik basınç l arı kaydedi l miş, ortalama 35 ml
kontrası verilerek 30 elereec RAO ve 60 derece LAO po-
30 derece RAO pozisyonda alı na n kontrası ventrikü logramların projeksiyonları fram franı ince l en miş, diyastol
sonu (sol ventrikülün üniform olarak d ı şa hareketi nin en
~on görü l düğü veya önemli asinerj isi olanlarda en büyük
alanlı franı), sistol sonu (üni form içe hareketin en son görüldüğü veya en küçük alan lı fram) ve IVR sonuna ait
ventrikülün sınırları (mitral kapak açılmadan bir önceki
franı) , ventriküler ektopik vurumlar ve bir sonrası hariç tutularak kağıtlara çizilmişt i r. Daha sonra bu çizimler "digitizer" ku ll anılarak bilgisayara giri lmiş, "Auıo-CAD"
program ı ile bu şekillerin ağ ı rlı k merkezleri ve alanları bul unmuştu r. Ayrıca ağırl ık merkezinden geçen en uzun çap
bulunmuş, değerler gridlcmc ilc kalibrasyonun yap ı ldığ ı
büyü tıne faktörü ile düzeltilerek ve tek plan alan-uzunluk
elipsoicl yöntemi kullanılarak ( l6) sol ventrikül cl iyastol
sonu volümü (Yel), sistol sonu volümü (Vs), IVR sonu volünıli (Vivr), atım volünı ü (SV), ejeksiyon fraksiyonları
(EF) hesaplanmışt ı r.
Duvar hareketleri: Bilgisayara giri len bu ventrikülogramlar, ayrıca kalbin hareketleri ve rotasyonu gözönüne
alınmaksızın, fiks referans sistemi ile bölgesel duvar hareketlerinin incelenmesinele kullanı l mıştır. Aortik plan olarak valsalva sinüsleri nin kaidesindeki düz hat alınmış, bu
şekillerin ağırlık merkezleri mitro-aortik kesişinı nokt aları
ile birleştiri l miş, daha sonra saat yönünde 10 derecelik açı­
larla diğer çaplar çizilerek bunlar 1'den 36'ya kadar numaralaııın ışt ı r.
Aynı sayılı çaplar arasındaki diyastolik-sistolik ve cl iyastolik-IVR sonu fraksiyo nel k ı salmalar % olarak hesapla n mıştı r. 27 normal koroner anjiyograınlı h astanı n
fraksiyonel kısalmaları nın ortalamasından 2 standart
sapma daha düşük değerdeki sistolik kısalmanın old u ğu
233
Tiirk Kardiyol Dl'm llrş 23:232 -2-11. /CJ<J5
Mıtraı
1
Aoıt
2 3
4
5
6
6
8
30
29
p 28
9
10 A
11
12
13
14
15
18
ı :ı
1716
1817
. h
19
Apeks
Ap ek s
Mitral
2c
33
32
31
30
29
28
27
26
p
34
35 36
1 Aört
2 3
-ıvRsonu
7
8
9
10 A
11
12
13
14
1615
7
ı
ı
Diyastol so u
..... Sistol sonu
4 5
Mitral
4
--
2d
5
6
'
:;.>~!llt,.w.ı.~-..x.
~
\ 7
·
8
9
10 A
11
12
13
30
29
Sistol sonu
IVR sonu
9
10 A
11
12
p 28
27
26
14
15
18 1716
19
Apeks
19
Şe kil 2. Grup 1a'da~i o l guların (n=27) duvar hareketle ri ve frak'i) uı 11.:l ~ ı>a lıııaları. Duvar lıare kc ı kri . ağırlık merkezinden gcı;cn 3Cı ı;ap ın
diyastole göre kı salm al arının %"le ri bulunarak hesapl anm ı ştır. Buna göre Şek il 2a'da 27 olgunun IVR sonunda d uvar hareketleri (kalın ç izgi
o rtalama değeri ifade e tmektedir) gösterilmi ştir. Şek i l 2c"de ise hem sisto l, hem de IVR sonundaki o rtalama d uvar hareke ıle ri gösterilıni ş ır.
Ayrı ca bu çapiara aiı fraksiyonel kı salmal ar da duvar hareke tlerini ifade e tmede kullanılmı ş tır. Şek il 2b'de IVR sonunda fraks iyo ne l kı­
salmalar (kalın ç izgi o rta lama d eğeri gösıennektedir), Şeki l 2d'de sistol sonu ve IVR sonundaki ortalama frak siyonel kıs alma la r res imlenm i ştir.
segmentin hareket bozukluğu gö sterdiğ i kabul edilmi ş,
yanyana 3 segmentte hareket bozuk l uğu olan veya yanyana 6 segmentten 3'ünde hareket bozuklu ğu olan hastaların sistol ik duvar hareketleri bozuk olarak d eğerl en­
dirilmi ş tir.
Daha sonra bu çapiara ait k ı salmalar ve fraksiyonel kı ­
salınalar kullanıl arak, bil gisayarla duvar hareketlerinin
kalp siklusunun 2 faz ındaki (s istol ve IVR sonu) durumu
diyastolle kıyaslamalı olarak incele nmi ş tir (Şek il 2 a-c).
gular 2. grubu , akım yönünün kaideye o l duğu olgular 3.
grubu olu şt urmu ş tur. Bu hasta l arı n incelenmesiyle normal
koroner anjiyogramlı h asta ların hepsinde akım yönü apckse doğ ru oldu ğ u için, 1. gru p normal koroner anjiyogra mlılar ( 1a), daın ar lezyonu olan, fakat s i sıolik duvar hareket bozuk l uğ u olmayanlar ( 1b) ve sistol ik duvar hareket
bozukluğ u olan koroner lezyonlul ar (l e) olarak 3 gru ba
ayrı lmı ştır.
İstatistiksel analiz: Gruplara ait değerl er ortalama ± stand arı
Görünüm indeksi (SI): 411xalan/(çevre)2 formü lüne göre
Bunun için her şekilde birbirine
mesafe ölçülmü ş
ve bunların topl amı il e yakl a ş ı k çev re u zunlu ğu hesaplanmı ş tır. Buna göre elde edilen değer 1'e yak l aştıkça
ventrikülün sferik hal ald ı ğ ı kabul edilmi ş tir.
(17)
hesaplanmıştır.
komşu
iki
çapın
uç
veri lm i ş tir.
Verilerin istatistiksel de-
noktal arı aras ınd aki
Olguların gruplanması:
IVR süresince saptanan Doppler
akım hı z ı ve yönünün , koroner arter hastalıkların da ven ı­
rikül fonks iyo nl arı ile korelasyonu ve bu akımın olu ş­
ma s ında relaksasyon anormalliklerinin rolünü aydınlatmak
üzere hastalar 3 gruba ayrılmı ş tır. Ak ım yönünün apekse
olduğ u olgular 1. grubu, ak ım yönünün belirsiz olduğ u ol-
234
sapma olarak
ğer l e ndirilm es i varyans analizi (ANOV A) ile yap ılm ı ş,
p<0.05 d eğeri a nl amlı farklıl ı k olarak kabul edilmi ştir.
BULGULAR
Gruplara ait hemodinamik parametreler, D opple r
akım hı z l arı , kardiyak siklusun 3 fazınd ak i (diyastol,
sistol ve IVR sonu) sol ventrikül volüm leri ve görünüm indeksleri Tablo 1 ve 2'de gösterilmiş tir.
K. Gürkan ve ark.: iskemik Kalp Hastalamıda izovoliimikRelaksasyon Akınumn Klinik Önemi
Tablo
ı.
93
hastanın
gruplara göre hemodinamik para metreleri ve IVR
esnasında
Ha s t a
Grup la (n=27)
Grup Ib (n=27)
akım hızları
grupları
Grup Ic (n=l7)
Grup 2 (n= IS)
------------------------- ------------------------- ------------------------- -------------------------
Yaş (y ı l)
RR interval (nıs)
SP (mmHg)
EDP (mmHg)
EF(%)
+elP/dt (mmHg/s)
-elP/dt (mm Hg/s)
TAU (ms)
Akını h ızı (cm/s)
52.9±1 1.2
780±165
166±28
13±9
62± 17
1429±1429
1667±274
41.7±7
25.5±5.2
53.8±9.6
733±125
153±29
10±6
72±13
1483±278
1730±324
43.2±8.1
24.9±7.5
57.3±8.6
802±117
153±22
11±6
53± 14
1274±183
14 16±203
45.3±6.5
19.5±8
p
Ya ş (y ıl)
RR interval (nıs)
SP (mmHg)
EDP (mmHg)
EF(%)
+dP/dt (mmHg/s)
-dP/dt (mmHg/s)
TAU (nıs)
Akını hızı (cnı/s)
55.2±9. 1
701±280
141±22
13±4
48±2 1
1303±199
1278± 195
50.8±8.7
X
Grup 3 (n=4)
------------------------57±9
826±58
138±10
10±6
39± 13
120 1±84
1143±80
49. 1±3
- 13.7±9.4
değer i
la-Ib
la-Ic
la-2
la-3
Ib-I c
lb-2
lb-3
l c-2
lc-3
2-3
NS
NS
NS
NS
<0.05
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
<0.0 1
<0.05
<0.0 1
NS
<0.05
NS
NS
NS
NS
<0.0 1
<0.05
<0.01
<0.05
NS
NS
NS
NS
<0.01
NS
<0.0 1
NS
<0.01
NS
NS
NS
NS
<0.05
NS
<0.0 1
NS
<0.05
NS
NS
NS
NS
<0.05
NS
<0.01
<0.01
NS
NS
NS
NS
<0.05
NS
<0.0 1
<0.05
<0.01
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
X
NS
NS
NS
NS
NS
NS
<0.05
NS
<0.01
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
X
SP: solventrikiilmaksimunı sisrol ba.nncı, EDP: di yasrol sonu basıncı, TAV: IVR
54±10 yaş ları nda, koroner anjiyogramlarında kritik damar lezyonu (~ %70 darlık)
saptanmayan, EKG'lerinde in farkı örneği olmayan,
8'i kadın ve 19'u erkek olmak üzere 27 hastadan
o lu ş makıadır. Bu gruptaki bütün hastaların IVR esnasındaki Doppler akım yönü apekse doğrudur.
Akı m hı zl an 25±8 cm/saniyedir. Bu grubun sistol
sonu duvar hareketleri n omı al kabul edilmiş ve 36
çapa ait fonks iyonel kısalmaların normal değerleri
bu hastalardan elde edi lmi şt ir. Bu h astal a rın sistol ve
IVR sonundaki ortalama duvar hareketleri, diyastol
sonu kanıurlara göre kıyas l amalı olarak Şeki l 2a ve
2c'de gösteri lmi ştir.
Grup
inlraventriküler Doppler
la:
Ayrıca
y ine sistol ve IVR sonunda fraksiyonel kı­
radar grafikle ve 3 boyutlu çizgi grafikle Şekil 1b, d ve e'de resimlennıi ş tir. Bunlardan an laşıldığ ı
üzere IVR
sonunda sol ventrikül hafifçe geni şl emekte, bu esnada volüm ü 5.6±5.8 cm3 artmaktadır (%34). Bu genişleme, apİkal bölgelerde daha az olmak üzere bütün v<(ntrikülde olmaktadı r. Görünüm indekslerinin
incelenm esinde ise sol ventrikül sistolde bek le ndiği
gibi daha az sferik hale geçmekte, IVR sonunda bu
indeks deği ş memektedir (Tablo 2).
salmaların aldı ğı değerler,
X
zanıan.wbitesi,
X
NS : p>0.05.
Grup lb: 53±11 yaşlarında, 8'i kadın ve l9'u erkek
olmak üzere, koroner anjiyogramlarında 3 esas koroner arter ağı nın en az birinde kritik damar lezyonu
olan, duvar hareketleri normal kabul gören, IVR esnasında Doppler akını yönü apekse doğru olan 27
hastadan oluşmaktadır. Bu hasta l arı n ventrikü l hacimleri ve EFiarı grup l a'ya göre negatif yönde,
küçük, ama a nlamlı d eğişi klikler gösterirken, +dP/dt
ve diyastol fonksiyon indeksleri arasında anlamlı değişiklik bu lu nmamıştır (Tablo 1 ve 2). Doppler akım
h ızları da grup la ile farkl ı değildir. Keza bu grubun
diyastolle kıyas l a mal ı sistol sonu ve IVR son u duvar
hareketleri in celendiği zaman, IVR es n asında sol
ventrikülün yine sistole göre global olarak gen iş l ed i ğ i gözlenmektedir (Şeki l 3 a-c). Bu volüm artışı ve yüzdesi normal grupta olduğu gibidir. SI değerler i de benzerdir (Tablo 2).
Grup le: 57±9 yaş larında, 1' kadın ve 16'sı erkek
olmak üzere, koroner anj iyogram l arında kritik lezyon(ları) olan, kontrası ventrikülografilerinde sistolik duvar hareketleri bozuk kabul edilen, fakat
IVR esnasında Doppler ak ı m yönü apekse doğru
olan 17 hastadan olu şmaktad ı r. Elektrokardiyografik
olarak, h as t aları n ll 'inde anteri or, 6's ında inferi or
235
Tiirk Kordiyat Dem Arş 23:232-241. 1995
Tablo 2. 93
hastanın
gruplara göre sol vcntrikül
volü ınl cri
ve görünüm indeksleri
g rupları
Ha st a
Grup la
Grup Ib
68.4±7.6
18.8±8.9
24.4±11.1
49.7±12.6
5.6±5.8
34±6
0.83±0.04
0.70±0.1
0.69±0.05
80.6±33.6
30.6±17.9
38.7±19.6
50±22.3
8.1±7.8
38±9
0.85±0.04
0.69±0.07
0.71±0.06
------------------------- ------------------------Vd (cın3)
Vs (cın3)
Vivr (cm3)
SV (cm3)
Vivr- Vs (cm3)
(Vivr-Vs)/Vs (%)
Sld
S is
Slivr
Grup le
Grup2
Grup3
-------------------------
-------------------------
-------------------------
103.8±44
5 1.3±28.6
57.7±30.4
52.5±14
6.4±6.3
8±2
0.87±0.06
0.76±0.12
0.76±0.13
95.7±26.7
49.2±21.5
54.9±22.7
46.5±24.6
5.7±5.4
9±2
0.86±0.08
0.71±0. 12
0.77±0. 1
140±42
83.9±20.4
94.6±20.8
56. 1±30.7
10.7±6.8
8±1
0.90±0.05
0.95±0.05
0.93±0.04
Jl
Vd (cın 3)
Vs (cmJ)
Vivr (cm3)
SV (cın3)
Vivr- Vs (cın3)
(Vivr-Vs)/Vs (%)
S id
Sis
Slivr
la-I b
la-Ic
la-2
la-3
lb-lc
lb-2
lb-3
lc-2
lc-3
2-3
NS
<0.01
<0.01
NS
NS
NS
NS
NS
NS
<0.01
<0.01
<0.01
NS
NS
<0.01
NS
NS
NS
<0.0 1
<0.0 1
<0.0 1
NS
NS
<0.0 1
NS
NS
<0.05
<0.0 1
<0.0 1
<0.01
NS
NS
<0.01
<0.05
<0.0 1
<0.01
NS
<0.0 1
<0.05
NS
NS
<0.01
NS
NS
NS
NS
<0.01
<0.05
NS
NS
<0.01
NS
NS
<0.05
<0.0 1
<0.0 1
<0.0 1
NS
NS
<0.0 1
<0.05
<0.0 1
<0.01
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
<0.05
<0.05
NS
NS
NS
NS
<0.01
<0.0 1
<0.05
<0.01
<0.01
NS
NS
NS
NS
<0.0 1
<0.01
Vd: diyastol som1 volılnı , Vs: sistol sm111
IVR esnasuıdaki giiriiniinı indeksi.
voliinı,
Vivr: IVR sonu voliim. Sld: diyastolik giiriiniinı indeksi, Sis: sisto/ik giiriiniim indeksi. Slil'l':
(patolojik Q dalgası) saptanmıştır. Doppler akım hızı ilk iki gruba yakın,
fakat anlamlı olarak daha düşük değerdedir (Tablo
1). Bu grubun volümleri, EF, sistolik ve diyas1olik
fonksiyon parametreleri de ilk iki gruba nazaran
daha anlamlı negatif değerler göstermektedir.
kronik
infarkı örneği
IVR sonunda volüm artışı değer olarak ilk iki grupla
anlamlı olarak farklı değil gibi gözükürken, sistole
göre artış %'si yaklaşık 3 kat azalmıştır (Tablo 2).
Yani relaksasyon göreccli olarak daha azdır. Nitekim duvar hareketleri ve fraksiyonel kısalmaların
incelenmesinden bu grup hastalarda iyi sistolik kası lm a olmad ığı , IVR esnasında da sol ventrikülün
yeterince geniş l eyemed i ği görülmektedir (Şekil 4 ac). Buna mukabil relaksasyonun nisbete n üniform
o larak azaldığı dikkati çekmektedir. SI değerlerine
bakıldığında, kalp siklusunun 3 fazında da ventrikül
geometrisinin hafifçe sferikleşmekle birlikte iyi korunduğu anlaşılmaktadır (Tablo 2).
Grup 2: 55±9 yaşlarınd a, 2'si kadın ve 16'sı erkek
olmak üzere, koroner lezyonlu ve bozuk duvar hareketli, IVR es nas ında Doppler akım yönü se-
236
değeri
çilemeyen 18 hastadan olu şmaktadır. 4 hastada kronik a nteriyor+inferiyor, 10 hastada inferiyor infarkt
EKG örneği saptanmıştır. Doppler akım hı zı bu
grupta pratikte O olarak düşünülmüş ve diğer gruplardan anlamlı olarak farklı kabul edi lmiştir. Bu
grupta da sistolik ve diyastolik fonksiyon parametreleri ilk 2 gruba göre anlamlı olarak negatif
değe rlerdedir (Tablo 1).
Apikal Doppler akımı olan bozuk duvar hareketli
grupla (l e) kıya slanmas ında ise anlamlı farklılık
saptanmamakla birlikte nuınerik trend, EF ve diyastolik parametrelerde daha negatif değerlerdedir.
IVR esnasında volüın artı şı da grup le'deki gibi ile ri
derecede azalmış tır (%9). Bu grubun duvar hareketleri incelendiği zaman en belirgin özellik posteriyor duvarda hipokinezi ile birlikte relaksasyonun
da benzer şe kilde boz ulmas ıd ı r (Şe kil 5 a-e). SI değerleri ise bu grupta IVR esnasında anormallik göstermekte ve daha önceki grupların aksine, ventriki.il
bu esnada daha sferik hal almaktadır (Tablo 2).
Grup 3: 57±9 ya ş larında, duvar hareket bozukluğu
olan ve IVR es nas ında Doppler akım yönü apekstcn
K. Giirkan ve ark.: iskemik Kalp 1-lasta/amıda i zovolümik Retaksasyon Akımı11111 Klinik Önemi
Mitral
3536
1
Aort
3334
45
32
31
30
6
istol
Diyastol sonu \
Sistol sonu
IVR sonu
2 3
7
8
29
9
P 28
27
26
25
24
232
~
-
2 2
sonu ~
8
9
29
10 A
11
12
13
14
1615
28 ,..._..~-+-E
27
26
P
1817
:ı
19
h
------------Ap ek~----------Şe kil 3. G ru p i b' deki olgu l arın (n=27) duvar hareketieri ve frak sivonel kı salıııa l arı. 3a. O rtalama duvar hareketleri. Jb. Orta l ;ıııı a !'rak '"
""cl
k ı ~alııı alar.
Aort
2 3
_
4 5
... Sistol sonu
6
7
8
-
9
10 A
11
12
13
l
Diyastol sonu
IVRsonu
-+-Sistol sonu
Ab
ı
-<>-IVR sonu
ı
ı
ı
'P
28
27
1
ı
14
1615
1817
19
A ks
:ı
Şe kil .ı.
Grup lc'tlc ki olg u ların l ıı = l 7) duvar hare ketleri ve i'r;ık ­
-la. Ortaliuna duvar harc keı l cri. 4h. Ortal;ıın;ı
, ; yoııL'I kı sa lınal;ırı.
1
ı
-~·-------------
rrak,i l'o ııd kısalınalar.
uz aklaşan (bazal akım, reverse flow) 4 erkek koroner arter hastas ından oluşmuştur. 2 hastada anteriyor, diğer 2 hastada ise ante riyor+inferiyor infarktüs
EKG örneği saptanmı ştır. Akımlar, hız değeri yanında yön olarak da bütün gruplarla anlamlı olarak
farklıdır. Bu grubun da sistolik ve diyastolik parame treleri ilk 2 grupla kıyaslandı ğında, an lamlı olarak negatif değerlerdedir.
Diğer gıuplarla layaslanınas ınd a
ise fazla önemli
yok, fakat nümerik değerle r daha negatifti.
Bu grubun ventrikül voltimleri ve fonksiyonları itibariyle artık iskemik kardiyonı iyopati sını fın a dahil
edi leb ileceğ i an l a şılmaktadır (Tablo 1 ve 2). Yani
ileri derecede büyük ventrikül ve bozuk fonksiyonl ar dikkati çekmektedir. SI değerleri , kareliyak
siklusun 3 fazında da ventrikülün ileri derecede sferik o lduğunu (diğer bütün grupların aksine sistolde
en yüksek) göstermektedir. Bu has taların ortalama
ventrikül hareketleri incelendiği zaman, IVR esnasında bazal bölgelerde genişlemeye mukabil en
farklılık
19
h
kötü
kası lm a
-- __1
ve rclaksasyon a nteriyor bölgede ol6 a).
maktadır (Şeki l
TARTIŞMA
Kareliyak relaksasyonun
baş lıca anıacı
sol atriyal bokalbin ka nı emd iğ i uzun bir süredir bilinmektedir (elastic recoil
[ER], diastolic suction) ( IS.I Sa). Nomıallerde d iyastolik dol uşa primer etkiyi "clıamber stiffness"i
yaparken, iskemiele relaksasyondaki bozuklu ğun derecesi diyastolik dolu ş u tayin etmektedir. Nitekim
yap ıla n çalışınalarda sol ventrikül relaksasyon bozukluğunun en erken belirtilerinden biri olarak, diyastolik dolu şun erken do luş fazında azaldığı, atriyal
kontraksiyon fazına kaydığı gösterilmiştir (10, 19).
şa lın ayı kolaylaştırınaktır. As lınd a
Bu
ol ayın gerek liliğ i , bozulmuş
koınpan sasyon
relaksasyonda ilk
olarak, diyasto l kı­
relaksasyonun u zamas ından da anB unun bir ötesinde koınpliyans
mekani zması
sa lınas ı pahasına,
laşılmaktadır <7 ).
237
Tiirk Kardiyoi/Jt>rn Arş 23:2.12-:!-1 1. / CJCJ5
Aort
56
-Diyastol sonu
ra------~"~~==~~4~-----i~-~-S~i~skro~lss~onnuu-i
p
Sb
-IVRsonu
7
8
9
10 A
11
12
p
28
11
27
13
,..-.,.~_.,...,1817
8
9
10 A
29
12
14
1615
19
:ı
19
h
c
ı;
Sistol sonu
IVR sonu
!:icldl 5. Grup 2'ılcki olguların (n= 1X) duvar hareke tle ri ve fra k~ i ynnel kı salnıa l arı. Sa. Ortalama duvar harekelleri. Sh. Orıalaıııa
rra k>iynncl kısalıııa l ar. Sc. EKG'sinılc kronik anıerior ıııiynkarıl
in farkliisli örneğ i olan hasıaııın o nalama fraksiyo nel kısalnıaları.
9
=-+---iilllf+---+---1 1o A
11
12
19
Apeks
azalması
ve kalp
hızının artması
ile diyastolik bakayma olur ve egzersiz
intoleransı ortaya çıkar. Doğal olarak bir ötesinde de
sistolik yetersizlik ortaya çıkar, uzamı ş olan kontraksiyon nedeniyle prematüre hale gelen relaksasyon
faz ı dengeyi daha fazla bozar. Bu mekanik denges izliğin ventrikü l içinde üniform olmaması da tablonun daha kompleks olmas ına yol açar.
s ınç-volüm eğrisinde yukarı
Kası lın a
dönemini takibeden kardiyak relaksasyon
esnasında, kal siyumun aktif yerlerinden sökülmesi
için kalp enerji harcamının %15 kadarından pay ayrılır. Yani relaksasyonun sürdüğü IVR ve hızlı ventrikül doluşu aktif bir olaydır ve bu nedenle de yakın
zamanda sistolün evreleri olarak kabul edilmektedir
(?)_ Relaksasyon genelde kalp kasılmasım etkileyen
faktörlerde n ve aym yönde etkilenir. Bunun ya nında
kontraksiyon ve relaksasyon aym şartlarda n aynı şe­
kilde etkilenmez. Örneğin iskeınide relaksasyon, yetersiz perfüzyona kontraksiyandan daha duyarlıdır.
Diyastolik fonksiyon bozukluğ u deneysel iskemiele
daha önce olmakta ve daha uzun sürmektedir (IS)_
IVR
esnasında oluşan
ER'in ventrikül içinde yanormal olgularda apikal
rattığı basınç değişiklikleri,
bölgeye doğru akım yaratmaktadır ( I 3- I 4). Aslında
238
bu dönem
es n as ında
riyuından
kan
ventrikül içine aorta ve sol atiçin, bu akımın değerlendirilmesi aktif relaksasyonun iyi bir yansıması
olacaktır. Doppler ekokardiyografi ile sapıa nabilen
bu akımın hı z ve yönü pratikte ne gibi bilgiler verebilir, ventrikül fonksiyonları ilc korelasyon ned ir?
Ça lış m am ız ın bu sorulara ve reb ildiği ya nıtı incelemek için ak ım yönü ve hı z ının farklılık gösterdiği 2 ve 3. grup bulguları ile akım yönünün ay nı
o lduğu norm al ve koroner arter h as talıklı grup ların
hemodinamik verile rinin ve duvar hareketle rinin
karş ıl aştırılm ası gerekmektedir.
akı mı olmadığı
Çalışmamızda,
duvar hareketlerinin incelenmesinde
fiks referans n oktas ı olarak ağırlık merkezi al ın ­
mıştır. Daha önceki çalı şınala rda gösterildiği gibi
IVR esnasındaki intrakaviter akım, pulsed Doppler
örnek volümü ventrikül içine santralize ed ildi ğ inde
en iyi alınmaktadır <13- 14). Pratikte ağırlı k merkeziyle eşdeğer kabul edebil eceğimiz bu noktadaki
enstantane akım yönü ve hızına başlıca e tkiyi, karşılıklı segmentlerin fonksiyonel durumlannın yapacağı aşikardır. Bu nedenle duvar hareketlerinin incelenınes inde ağırlık merkezi fiks nokta s eçi lmiş,
duvar hareketleri burada n çizilen çaplar üzerinde incelenmiştir.
Normallerde ve duvar hareket bozukluğ u göstermeye n koroner arter ha s talarınd a IVR esnası nda
sol ventrikül dinami ğ i oldukça iyidir ve sol ventrikül
volümünde önemli artış gözlenmektedir. Bu geni ş lem e sol ventriküli.in ya nın bir elipsoid, aorL ve
mitral bölgelerin taban olduğu düşünülürse apikal
ya rıda daha fazla o lmaktadır (10-25. çaplar arası) .
K. Giirkan ve ark.: i skemik Kalp 1-fasta/amıda i zovoliimik Retaksasyon Akımllllll Klinik Öuemi
Diyastol sonu
5
6
· • • Sistol sonu
IVRsonu
7 8
9
30
29
p 28
27
26
--sıstol
30
29
8
9
3-+*--.
p 28 ı--tH--1=::::
27
26
12
18
sonu
-<>-IVR sonu
10 A
11
14
15 13
10
11
A
12
1
1716
19
ı' - - - - - ·~~pek&>----
a
Aort
Mitral
2 3 4
h
19
Apeks
Şekil 6. Grup 3'deki olguların (n=4) duvar hareketleri ve fraks iyonel kısalınaları. 6a. Ortalama c.Juvar hareketleri, 6b. Ortalama fruk sıyo;ıcl
kısalma lar.
Bu bulgumuz Ruttley'in "IVR esnasında apİkal ve
anterior segmentler relaksasyonda önemli rol oynar"
<20) iddias ını desteklemektedir. Grup lb'deki hastaların ortalama sistol ve IVR sonu volümleri, EF'u
normallere göre hafifçe negatif değ erler göstermekle
birlikte, bu hastalarda ventrikül geometrisinin hiç
bozulmadığı SI değe rlerind en de anlaşılm aktadır. Bu
hastalarda da IVR sonunda genişleme apikal yarıda
daha fazla olmakta ve normallerle kıyaslanabilir intrakaviter akım hızı olmaktadır. Dolayı sı yla apekse
doğru intrakaviter akım ve 25 cm/sn c ivarında akım
hızının iyi relaksasyon, aynı zamanda iyi sistolik
fonksiyonların göstergesi olduğu söylenebilir.
fenomeni, SERP). Gibson ve ark. IVR sı rasında iskemik bölgenin aksine içeri hareket ettiğini , diğer
bölgelerde aynı esnada gözlenen d ı şa hareketin kompansatuvar mekanizma olduğunu iddia etmiş lerdir
<22l_ Öte yandan artan asenkroni ile relaksasyonun
daha da uzadığı , mitral kapak açıldı ğında sol ventrikülün yeteri kadar negatif veya dü ş ük bas ıncı ulaş amadığı , dolayı sıyla diyastolik dolu ş un güçleştiği
bilinmektedir <2 -9·IO. I9l. Nitekim bu gruptaki hastaların IVR sonu volümleri sistole göre ancak %8 civarında artmı ş tır. Bu artış az da olsa apikal yanda
daha fazla olan relaksasyondan ötürüdür. Dolayısıyla bu yönde akım yaratacak bir gradientin
hala yaratılabildiği aşikardır. Burada dikkat edilmesi
gereken husus akımın hı zındaki azalmad ır. Nitekim
akım hı zı ortalama 20 cm/sn altına dü ş mü ş tür. Dol ayısıyla apekse yönelmiş, fakat ortalama olarak
<20cm/sn hızdaki akımlar nisbeten kötü ventrikül
fonksiyonlarını işaret etmektedir.
Buna mukabil grup l c'yi olu ş turan hastaların ventrikül volümleri normale göre ileri derecede artmış,
geometrisi nisbeten sferik hal almı ş, ventrikül fonks iyonları da orta derecede bozulmuş tur. Fakat IVR
esnasındaki akım yine apekse yönelmiş tir. Bu gruptaki hastalar sistolik kasılma bozukluğu göstermektedir ve bu da retaksasyon bozukluğundan ayrı düşünülemez. O halde iskemi sonucu regional olarak
retaksasyon gecikmesi (kompansatuvar fazda) veya
bozulmas ı beklenmelidir (asenkrone relaksasyon,
üniform olmayan relaksasyon). Diğer taraftan IVR
es nas ında kalp kasının gev şemesi normalde de senkcone olmamaktadır. Altİeri ve ark. <2 1 l'nın normal olgularda %83 oranında bölgesel olarak erken eelaksasyon saptamış lardır (segmental erken eelaksasyon
yönü seçilemeyen hastalarda niçin sorusu soilk akla gelen, teknik yetersizliği n söz
konusu olup olmadığıdır. Nitekim IVR esnasındaki
akım düşük hızlıdır ve eko c ihaz iarında düşük filtrelerle (220 Hz civarı) iyi göıüntülenebilmektedir
(14)_ Çalışmamızda bu grup hastaların en azından le
grubu kadar kötü fonksiyona sahip o ldu kları ortaya
çıkmıştır. Aslında nümerik d eğerler daha da negatiftir. Yani le grubu ile k ı yasland ı ğında, anlamlı
olmasa bile daha dü ş ük EF, daha uzun TAU değerleri dikkati çekmektedir. Tanaka bu grubun hemodinamik parametrelerinin daha kötü olduğunu
iddia etmiştir <14) _ Pratikte farkı anlamlı kabul etmesek de sol ventrikül fonksiyo nl annın yine orta derecede bozulduğu anlaşılmaktadır.
Dolayısıyla
IVR esnasında ER bu bölgelerde daha
belirgindir ve burada daha fazla diyastolik emi ş olacaktır. IVR es n asınd a Doppler akım yönünün bu
bölgelere yönelmesi de doğal bir sonuç olarak ortaya
çıkacaktır.
Akım
rulduğunda
239
Tiirk Kardiyol Dem Arş 23:232-24 1. /995
Akım yönünün , be lki de h ı zının daha düş ü k olmas ı
sebebine gelince, muhtemele n a kı m gradyeni uzun
eksene dik olmakta ve iyi Doppler görüntü lcmesine
olanak vermemektedir. Nitekim bu grup hast al a rın
duvar ha reke tleri uzun eksenin iki yanında incelenirse, IVR es n as ında gen i şl e m e n i n sadece antcrior
bölgede oldu ğ u dikkati çekmektcdir (Şeki l 5 a-c).
Öte yandan bu sonucu yaratan sebep, bu gruptaki
h astaların daha ziyade kronik infc rior MI paterninde
o l maları gibi gözükmektedir. B una mukabil, bu
gruptaki kronik anıeriyor MI örneği gösteren bir hast anın fraksiyone l kısa lmaları incclc nirse, bu sefer de
anteriyor duvar hareketlerinin bozuld uğ u , dol ay ı s ı yla sadeec inferiyor bölgede ER yaratacak IVR
sonu ge n i ş l em en i n ol du ğ u gözlenmektedir. B u da
ak ım ın bahse tt i ğimi z sebeple indetermine ol du ğ un a
i şaret e tmektedir.
IVR esnasın da geri akım a lın an h astal arın sol ventrikü l geometrileri ve fonksiyonl arı ise ileri derecede
bozuktur. EF, %40' ın altına d üşmüş, +dP/dt ve -elP/
dt en düşük değe rlere inmi ş, TAU önemli derecede
u zamış, vcntrikül ileri de recede gen iş lem iş ve adeta
sferikleşmiştir. IVR esnasında vcntrikü l geni şl emesi
sadece k aiclelerdc be lirgin şek i lel e sağ la n ab i l mekte­
dir. Bu nedenle a kım yönünün bu bölgelere o lm as ı
şaş ı rtı cı ol m ayacaktı r. Bu grubun bazı parametrelerinin grup l e ve 2. grupla anlam l ı fa rkl ılı k göst emı e ­
mesi de, olgu sayısı nın düş ük ol m ası nedeniyle istatistiksel a n l am l ılıklarının dü ş ük ç ıkm as ın a bağ­
l a nm ı ş tır.
Ça lışmamızda cko tetkiki ve kateterizasyon simu lıa­
ne olarak yapıl mamıştır. Ye ntr ikül sine kayıll arının
20 ms hassasiyetle yapı lm ası , gerçek mitral kapak
aç ıl m ası nda, do l ay ıs ıy l a ventrikül vo lünı l eri ni saptamada ortalama 10 ms yanıim a lara yol açmış olabili r. Ayrıca relaksasyon gerçek a nlamda, özellik le
bozuk fonksiyonlu korone r arte r h as talarınd a h ı zlı
d oluş fazına uzayabi tir ve gerçek relaksasyon sonu
parametrele ri değişik olabilir.
B u açıdan çal ı şm amı z te mporal ve reel neticelerden
ziyade retaksasyon sonuna y a kın enstanta ne bulg ul arı ya nsıtmakta dır. Ayrı ca ventrikül hareketleri
tck planda incelenmiş tir ve septal duvar hareketlerinin akını yönüne etkisi ihmal edilmiştir. Teknik nedenlerle bas ın ç-vo lüm eğri l eri , kavite ve miyokard
stiffness'i ince len cnıcm iş tir.
240
S ayd ı ğ ı mız ça l ı şm a s ınırlam a i a n n a karş ın ,
IVR esyönü ve hızın ın sol ventrikül
global ve segnıcnt cr relaksasyon ve diğer fonks iyonları hakkı nda yeterli ve pratik bilgiler vercbi leceği anlaşılmaktadır. Özellikle akım hızının giderek düşmes i ve akımın reverse olma sı kötül cş me
belirtisi olarak a lın mal ı dır.
nasında o luşa n akı nı
KAYNAKLAR
1. G aasch WH, Levine HJ, Quinones MA, Alexender
JK: Lcft ventricular compliance: mechanisms and e linical
iınpl i cat i ons. Am J Card iol 1976; 38:645
2. M irsk y I, Pasipoula rides A: Cl inical assessment of d iastolic functio n. Prog Cardiovasc Dis 1990; 32:291
3. Dougherty AH, Naccarelli G V, Gray EL, Hicks C ,
Go ld stein RA : Congestive heart f'a ilure with normal
systolic fu nction. Anı J Caı·d i ol 1984; 54:778
4. Soufer R , Vohlgelemter D, Vita NA, et al: Int acı
systolic lefı ventricular funcıi on in elinical congestive
heart fail ure. Am J Cardiol 1985; 55: 1032
S. F ioretti P, Brower RW, M eest er GT, Ser r uys PW:
l ııteract ion of lcf't veıı t ricul a r re la xaı i o n and fill ing d uring
early diastole in h uman subjects. A nı J Card iol 1980;
46:197
6. Brutsaert DL, Rademakers FE, Sys SU, G illebcrt
TC, Hous mans PR: Analysis of relaxation in the eval ua t io ıı of ventricular fu ncı i oıı of the heaı·ı. Prog Card iovasc Dis 1985; 28: 143
7. Brutsaert DL, Sys S U, G illeber t TC : Diastolic fail uı·e:
pathop lı ysio l ogy and therapeutic implications. J Am Coll
Cardiol 1993; 22:318
8. Brutsaert DL: Non un i form i ı y: a physio logic modula ı or of contraction and relaxation o f the normal lıea rt. J
Am Coll Card iol 1987; 9:34 1
9. Perrone-Fila rdi P, Betocchi S, G iustino G , et a l: l ııf'­
luence of left ventricular asynchrony o f fi lling in coronary
artery disease. Am J Cardiol 1988; 62:523
10. Betocchi S, Piscio ne F, Viiia r i B, et al: E ffec ts o f induced asynchrony o n lcft ventricular diasto lic fu nctio n in
pa ti eııt s with coroııary arıery d isease. J Am Coll Ca rd i oı
1993; 2 1: 1124
11. Nakas hima Y, Tak a nobu N, l kcda M , Arakawa K:
Role of left veıı tri cu l a r nonun i forın i ly in hyperte ıı s i ve d iastolic dys fu nc t ioıı. J Am Coll Cardiol 1993; 22:790
12. Aoyagi T , P ouleur H, Van Eyll C , Roussea u MF,
Mirsky I: W all moı i o n asy ıı c lı ro n y isa major d eterminanl
or inı pa ired l e rı ventricular filli ng in pa tients w i tlı heal ed
ııı yocard i al infarction. Am J Cardiol 1993; 72:268
13. Sasson Z, Hatle L, Appleton C P, et al: lııt­
raven tricular now during isovolumetric re l axa tio ıı : description and clıaracterizat io n by Doppler ech oca rd i og rap lı y .
J Anı Coll Card io l 1987; 10:539
14. Tanaka Y, Nakamura K, K uro iwa N, et a l: lsovolu ıııi c re l axaı i on flow in palients with ischemic heart d isease. J Am Col l Card iol 1993; 21: ı 357
15. G ibson DG: Assessment of ventric ular diastolic fu nction. Parmley WW, Ch a tteıj ee K (eds). Cardiology Vol ı ,
Plıysio l ogy, pharmacology, diagnos is . Plı i la del p h i a , JB
L ip pin cotı Company Publ 1989. C h 53
16. F irer MA, G rossman W: Meas ure ııı e n t of ve ıııri cu lar
K. Gürkan ve ark.: iskemik Kalp Hastalarmda izovoliimik Retaksasyon Aktiiliiiiii Kli11ik Ö11emi
volumes, ejection fracıion, mass and wall stress. W ürosmann (ed). Cardiac Catheterization and Angiography. Philadelphia, Lea & Febiger, 1985. p.282
17. Gibson DG, Brown DJ: Continuous assessment of
left ventricular shape in man. Br Heart 1 1975; 37:904
18. Lakatta EG, Maughan WL: Cardiovascular function. Garferin OB (ed). Current Concepts in Cardiovascu1ar Physiology. San Diego, Academic Press Ine
1990. p.351
lSa. Courtois M, Kovacs SJ, Lubrook PA: Transmitral
flow velocity re1ation. lmpotrance of regional pressure
gradients in the lefl ventricle during diastole. Circulation
ı 988; 78:66 1
19. Stoddard MF, Pearson MF, Kern MJ, et al: Left
ventricular diastol ic function: comparison of pulsed Dopp-
ler eclıocardiograp hic and lıemodynamic indexes in subjects w itlı and witho uı coronary artery disease. J Am Coll
Cardiol 1989; 13:327
20. Ruttley MS, Adams DF, Cohn PF, Abrams HL:
Shape and volume changes during isovolumic relaxation
in normal and asynergic ventricles. Circulation I973;
48:499
21. Altieri PI, Wilt SM, Leighton RF: Left ventricular
wal l motion during the isovolumic relaxation period. Circulation 1973; 48:499
22. Gibson DG, Prewitt TA, Brown DJ: Analysis of left
ventricular wall mavement during isovolumic relaxation
and its relation to coronary artcry disease. Br Hcart J
1976; 38:1010
241