Kalp Yetersizliği Tedavisinde Yeni Umutlar: Hücresel
advertisement
Tiirk Kordiyat Dem Arş 2002; 30: 773-782 Kalp Yetersizliği Tedavisinde Yeni Umutlar: Hücresel Kardiyomiyoplasti, Gen Tedavisi ve. Nükleer Transfer Y. Doç. Dr. Mehmet TOKAÇ, Y. Doç. Dr. Murad ~KT~N*, Y. Doç. Dr. Ahmet AK.:*, Prof. Dr. Selçuk DUMAN*, Prof. Dr. Lale TOKGOZOGLU***, Prof.. Dr. Hasan GOK Selçuk Üniversitesi, Meram T1p Fakültesi, Kardiyoloji, *Histoloji-Embriyoloji, **Ilk ve Acil Yardmı Anabilim D~li, Konya ***Hacettepe Üniversitesi T1p Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Da/1, Ankara ÖZET Kalp yetersizliği giderek artan majör bir halk sağlıği problemidir ve gelecek yüzyi/m en yayg1n kalp lwstaliğl olmasi lıek/emnekt edir. Hasta/ann biiyük bir böliimiinde kalp yetersizliği koroner ateroskleroı ve miyokard ilıfark­ tiisiine bağli gelişmektedir. Kalp yetersizliği için güncel tedavi yöntemleri, kamtlammş fakat klSit h yararliltğl olan medikaltedavi ve hem uygulanabilirliği klSitii hem de bazıla mun giivenilirliği kamtlamnanuş cerrahi yöntemlerdir. Kardiyomiyosit nekrozu ve bunu izleyen fibröz skor oluşumu tem elde döniişümsiiz bir olaydır. Yetişk in insan kardiyomiyositleri çok Slmrli bir çoğalma yeteneğine sahiptir ve nıiyokard kay1p olan kardiyomiyositleri yerine koyabilecek kök lıiicrelerden yokswıdu r. Zedelenmiş miyokardm onarımı için hücre transplantasyonu gen tedavisi ve niik/eer transfer kardiyovasküler hastailkiann tedavisinde yeni yaklaşmılardır. Tiirk Kardiyol Dem Arş 2002; 30: 773-782 A nalı ta r kelimeler: Hiicresel kardiyomiyoplasti, gen tedavisi, kalp ye rersizliğ i Kardiyomiyositler dö n üşümsüz olarak zedelendiideri zaman rejenere olamazlar. Çünkü ıniyokard , kayıp olan hücreleri yerine koyabilecek yetenekteki ıni yo­ jenik kök hücrelerden yoksundur. İnfarktüse bağl ı nekroza uğrayan kardiyomiyositlerin yerini kasılma yeten eğ i o lmayan fibroblast'lar ve kollagen doldurur. Bunun sonucu olarak deği ş ik derecelerde (hipokinez i, ak inezi, diskinezi vs.) bölgesel kasılına bozuklukları ortaya çıkar. Ejeksiyon fraksiyonondak i azalmayı gidermeye yöneli k olarak sağlam bölgelerde gel işen hipertrofi kalp geometrisini bozarak, sağ l am kalan ıniyositl eri n etki n çalı şınal arını kı s ıtlaya n kıs ı r bir döngü ol uşturur. Sol ventrikül d iyastol sonu bas ıncı yükselir ve kardiyak dilarasyon geliş i r. Sonuç olarak miyosit kaybı klinik olarak ke ndisini KY şek­ linde ifade eder. Eğer kay ı p olan ın i yositler i yerine koyabi lirsek bu problemi önemli ölçüde çözebiliriz ( 1,2), Kalp ye ters i z l iği (KY): kalbin metabolik dokuların gereksin im i ora n ındaki ka nı po ın pal a m ad a yeters iz kald ı ğı veya doluş basıncını yükselterek gereksinirnle ri karşı l ayabildiği f izyopatolojik bir durumdur. Geliş mesi nden başta koroner arter hastalığı olmak üzere, çeşi tl i kardiyak ve kardiyak olmayan neden ler sorumludur. Sağlık koşu llarındaki iyileşmeler sonucu ömür uzu nl uğu nun artmas ıyl a, in sidansı g iderek artmaktadı r. Gelişmi ş ve gelişmekte olan toplumlarda en sık görüle n ölüm nedeni olan kardiyovasküler hastalı kl ar içinde önemli bir yer tutmaktadır. Kalp yeters i z liği aynı zamanda önem li bir morbidite nedenid ir. Aslında KY , beş yılda %50 mortalite ile pek çok ına l ign hastalıktan daha kötü bir prognoza sahiptir. Kli nik olarak aşikar KY ge l i şen hastalar toplumlara önemli bir ekonomik yük de getirmektedirler ( 1). <\lındığı ıarih: 27 Haziran 2002, revizyon 5 Kasım 2002 Yaz ı şma adresi: Y. Doç. Dr. Melını eı Tokaç, Havzan malı . ~busuud Efendi cad. Derya sitesi. A-Biok No: 10, Meram- Konya rif: (0536) 290 2828 E-posta: m ehmeııokac@hoımail.com KALP YETERSİZLİGİ TEDAVİSİ G ünümüzde, KY'n in etkin tedavisi için yoğun araş­ tırmalar sürdürülmektedir. Çeşi tli ilaç l arın etkinlik ve yararl arı hem laboratuvar koşullarında, hem de çok uluslu , çok merkezli klinik çalış mal arla incelenmektedir. B ugüne kadar kalp yetersizl iğ i tedavisinde hem yaşam kalitesi hem de prognoza olumlu e tki leri göster i lm i ş ilaç grup l a rı n ın say ı s ı halen çok azdır. Kalp transplantasyonu, dinamik kardi yomiyoplasti, Batista.ve Dor operasyonl arı, total implante edilebilir yapay kalp, biventriküler "pacing" ve ultrafıltras­ yon gib i yöntemler klini kte kullanıl an d iğe r tedavi yöntemlerini oluşturmaktadır. Kalp ye tersizli ği tedavisinin son u ç ları nın iyil eşt irilmesine yöneli k yoğun çabalara rağmen he nüz tatminkar bir sonuç e lde edilem emiştir. Kalp yeters i zl iği tedavis inde yoğun şe­ kilde yeni yaklaşırnlara ihtiyaç vard ır (3). rurK K araıyol u em Arş t!.VVL; Jv : 11 J-lo" KALP YETERSİZLİGİ TEDAViSiNDE YENİ GELİŞMELER Kalp yeters izliğ i çoğu nlukl a çeşitli nedenlere bağlı miyosit kaybından kaynaklandığına göre, kaybolan miyositleri yerine koyabilirsek kalp kas ının fonksiyonlarını düzeltebilir ve sonuçta KY ge li ş mesini önleyebiliriz. Bu amaçla; 1) kardiyomiyosit ınİtozunu reaktive edilmesi, miyokardiyal skar içindeki fibroblastların miyosite dönü şmesinin sağlanması veya hibeme kardiyomiyositlerin kontraktil fonksiyonlarını düzeltmek için anjiogenezisi uyararak endojen miyositlerin sayı veya fonksiyonlarının arttırılmas ı , 2) miyokardiyal skar dokusu içine ekzojen miyosit verilmesi düşünülmüştür. Gen ve genoru tedavisi de gereksinim duyulan birtakım hücrelerin ve faktörlerin doğa l yoldan yerine konmas ını amaçlayan diğer bir tedavi seçeneğidir. HÜCRESEL KARDİYOMİYOPLASTİ A. ENDOJEN MİYOSİT SA VISININ ARTTIRILMASI 1. Kardiyomiyosit mitozunun aktivasyonu Kardiyak miyositler tüm fötal ve erken postnatal gelişim sürecinde çoğalabilirler. İnsanlarda muhtemelen doğumdan sonraki birkaç ay içinde miyosit bölünmesi kesilir. Miyosit hiperplazisinin kesilmesinden sonra, kardiyak büyüme miyosit hipertrofisi ve kas dı ş ı hücrelerin çoğalm ası ile olur. Hücre s İklu ­ sunda iki major olay, S fazı (DNA sentez dönemi) ve M faz ı (mitoz dönemi) vardır. Hücre siklusunun düzenlenmesinde iki anahtar nokta önemlidir; hücre siklusuna giriş ve hücre siklusundan çıkış. İstirahat dönemi olan G 0 'den çıkıp Gı fazına girmek genel bUyüme koşulları, hormonlar, büyüme faktörleri, basın ç ve gerilme g ibi mekanik faktörlerin olu şturduğu çevresel uyanlara cevap olarak gerçekleş ir. Büyüme faktörlerinin önemli bir grubu proto-onkojenlerdir. Bu grubun örneklerini oluşturan platelet-derived growth faktör (PDGF), epidermal growth fak tör (EGF) ve transforming growth faktör beta (TGF~) tiücre siklusunu başlatırken , p53 , pl07 gibi tümör baskılayıcı genleri hücre siklusunu durdururlar. Önceden kardiyomiyositlerin postmitetik dönemde fikse olmuş, in vivo çoğalm a yeteneği olmayan terminal diferansiye o lmu ş hücreler olduğuna inanılmas ı ­ nın aksine son zamanlarda elde edilen kanıtlar, bazı fizyolojik ve patolojik ko ş ullarda kardiyomiyositle- 774 rin mitotik döngüye girebileceğini düşündürmekte­ dir. Ancak bu çok sınırlı mitoz ile yara iyileşm esi döneminde yoğun fibrozisin üstesinden gelmesi zordur. Bu konudaki çalışmalar devam etmektedir (4,5). 2. Kardiyomiyosit proliferasyonunun büyüme faktörleri ile uya rılması Memeli hücrelerinde büyüme ve farklılaşma aras ın ­ daki dengeyi düzenleyen hücresel mekanizmalar genel olarak henüz anlaş ılamamıştır. Bu can alı cı olay somatik hücre tedavisinde oldukça önemlidir. Terminal olarak farklılaşmış hücrelerin, hücre ölümü ve infarktüsü takiben ıniyokardiyal yıkımın tamiri gibi klinik uygulamalarda kullanılabilm esi için birincil noktayı olu şturmaktadır. Büyüme faktörleri genel olarak hücre farkl ılaşmasın ı baskılayıp hücre bölünmesini uyarırla r. Kardiyomiyositler üzerine olan etkileri de benzerdir. Fötal ve erken neonatal dönemde fibroblast büyüme faktörü (FGF), insülin-benzeri büyüme faktörü (IL-GF) I ve Il, TGF~ ve PDGF gibi büyüme faktörleri kardiyomiyosit çoğa lmasına etkilidirler (5 ,6). Neonatal dönemden sonra miyokardiyal büyüme faktörleri ve bunların reseptörleri dramatik olarak azalırl ar. Bazı patolojik koşullarda büyüme faktörü ekspresyonu "up-regule" olabili r ve kardiyomiyositlerdeki DNA sentezini arttırabili r. Ancak bu hücreler mitozis veya hücre bölünmesi gibi daha ileri basarnaklara geçemezler. Büyüme faktörleri kontraktil protein sentezini artırırlar ve hücre hipertrofi sini uyarırlar (5). 3. Onkojen proteinler Kardiyomiyosit çoğalm ası ve farklılaşması ile ilgili olabilen diğer bir makromolekül grubudur. İn vitro ça lı ş malarda ras, myc ve myb'nin fötal ve neonatal kardiyomiyosit içeren kültüre ilave edildi ğ ind e çoğalmayı u yarabilecekleri gösterilmiştir (4,7). Vmyc'de kardiyak hücre çoğalmasını uyarabilir. Kardiyorniyesit hiperplazisini ve hipertrofisini uyarmak için onkogenlerin kullanılmasının en önemli problemi tümorogenezistir. Bu konudaki ça lı ş malar devam etmektedir (6). 4. Kardiyomiyosit rejenerasyon siklusunu tan faktörler başla­ Bu konuda son yıll arda önemli geli şme le r olmas ın a rağm en , kardiyomiyosit döngüsünün dü zenl enınesi M. Tokaç ve ark.: Kalp Yetersizliği Tedavisinde Yeni Umut/ar: Hücresel Kardiyomiyoplasti, Gen Tedavisi ve Nükleer Transfer hala ta m olarak anlaşıl amamı ştır. Hücre siklusunu kontrol eden mitojenik fa ktörler kı smen siklin-bağımlı protein k in aziardır ve bunlar paket proteinle rinin ekspresyon ve fosforilasyonunu değiştirirler. Hiperfosforilasyon veya bu proteinlerin down-regulasyonu DNA sentezi için gerekli o lan E2F gibi transkripsiyon faktörlerini se rbestl eş ti rebilir. Adenovirus E 1A proteini paket protein lerine etki ederek DNA sentezini uyarabitir (8,9). Üzerinde çalışılan bir d iğer fak tör bHLH proteinidir. Bu protein myoglobin geninin transkripsiyonel promotorunu d otay lı olarak aktive eder. S. Fibrobla stl arın miyosite dönüştürülmesi Nonnal miyokartta interstisyel fibroblastlar kollojen sentezinden sorumludurlar. Nekroz yüzünden ıni yo­ sit kayb ına neden olan AMI'yı takiben ventriküllerin yapı sal bütünlüğünü sağlama k ve infarkt al anın ı yeniden düzenlemek için hızlı bir tamir o lay ı baş l ar. Başlangıçta infarkt alanına inflamatuvar hücreler gelir, düzenleyici peptidler aktive olurlar ve yeni damar oluşumu başlar. Bu dönemde infarkt alan ında miyofibroblast diye isimle ndirile n fenotipik olarak transfo rme olmuş fibroblastlar ortaya çıkarlar ve çoğalır­ lar. Normal miyokartta bulunmayan bu hücreler infark tüs sonrası dokunu n yeniden düzenlenın esinde önem li rol oynarlar ( 10). En ö nemli özellikleri aSMA (smooth muscle actin) ekspresyonudur. Fibromiyositi ortaya çıkaran uyarı tam olarak anlaşılına­ m asın a rağm en in vivo ve in vitro ça lı ş m a l ar TGF~ 1, ~2 ve GM-CSF'nin fibroblastların miyofibroblastlara farklılaştırdığını göstermiştir (11,12). MyoD, myogenin, MRF4 ve myf5 kasa özel transkripsiyon faktörle rini kod layan gen ailesi üyeleridirler ve bu miyojenik düzenleyici faktörler miyogenezisi aktive ederek düz kas hücre farklılaş masını kontrol ederler. Fibroblastlarda bu genin ekspresyonunun sağlanma­ sıyla fibroblastlar kas hücrelerine benzer hücrelere dönüştürü lebilmiştir. MyoD geni taş ıyan vektörler miyokard skar dokusu içine enjekte edilerek kontrakti l proteinlerin ol uştuğu gösterilmişti r. Bu çalışmala­ rın kısıtlamaları ku llanıl an vektörlerin immünojenite ve tümör yapabilecek potansiyelleridir (13). 6. Periinfarktüs bölgesindeki kardiyomiyositlerin aktivasyonu için a njiyogenezisin uyarılması Anjiyogenez, doku tam irinde en önemli olaydı r. İs­ kem ik hastalı klardaki gibi hücrenin oksijenasyonu- nun boz u lması hipoksi inducible factor- l 'i (HIF-1) aktive eder. Oksijen dengesinin düzenleyen HIF- 1'in aktivasyonu nitrik oksit sentelaz- I ,3, vaskü ler endoteliyal büyüme faktörü (VEGF) gibi faktürleri kodlayan genlerin u yarır. NO iskemik doku larda vazodila tasyon olu ş tururken, VEGF (vascu lar permeability factor o larak ta bilinir) ödem oluşturur. Ödem anj iyojenik cevabın k uvvetli bir belirleyicisid ir. YEGF aynı zamanda endotel hücre çoğa lm ası ­ nı uyarır ve sonuçta yen i kapiller ağ olu şur ( 14). İn­ farktüsü takiben anjiyogenez üçüncü günde başlar ve iki hafta sonra çok belirgin hale gelir. Yeni damar ge li ş imi veya varolan kollate rallerin remodelling'i tı­ kalı koroner arterleri kom panse ederek doğal bypass'lar oluşturab il irle r. VEGF, IL-GF ve FGF gibi çok sayıda anj iyojenik büyüme faktörü iskemik miyokarttaki kan akım ını arttırmak için kullanılmış­ tır ( 15,16,17). Bunlar bölgesel kan akım ını arttı rmış, infarkt al anını küçültmüş ve hemodinamik durumu iyileşt irıniştir. Yöntemin problemi anjiyojenik faktörlerin sistemik etkiyle beyin ve retinada da anjiyogenezis olu şturabi lmel eri ve sessiz tüınörlerin büyümesini hı zland ırabilıne leridir. Periferi k arter hastalı­ ğı ve koroner a rter hastalığı olan hastala~da yapı l an kontrolsüz küçük çalışınalardan ümit verici sonuçlar a lı nmas ın a rağmen , bu son uçlar daha sonra yapı l an çok merkezli plasebo kontro llü çalışmalarla doğru­ lanmamıştır. B. EKZOJEN OLARAK MİYOSİT SAYISININ ARTIRILMASI 1. Miyokardiyal doku transplantasyonu Miyokard etkili elektriksel ve mekanik coupling'ten bir bileşiındir. Kalbeyapılacak doku greftinin etkin olabilmesi için, hem uygun mimari yerleşim, hem de fonksiyonel birlikte li ğin sağlanması gereki r (4). Hayvan modellerinde miyokardiya l doku transplantasyonu yapılmış ve transplante edi len dokunun sarkomer o l uşturduğu ve kas ıl dığ ı göster il miştir ( 18, 19). Miyokardiyal doku içine fötal veya neonatal doku nakli canlı kardiyomiyosit sayıs ını arttırabilir ve bölgesel kalp fonksiyonl arını düzeltebilir. Bu tekniğin sın ı rlaması konakç ı ıniyokard ile transplante dokunun senkron kasılabilmesi için transplanı dokunun uygun şek ilde yerl eştirilmesinin zor olma s ıdır. Allograft veya ksenograft dokunun reddi ve immunsu presyon zorun l uluğu d iğer sakıncaland ı r. oluşan Tiirk Kordiyat Dern Arş 2002 ; 30: 773-782 2. Hücre transplantasyonları a. Allotransplantasyon Fötal kardiyomiyositler miyokardiyal skar içine transplante edildiklerinde burada yaşayabi lirler, çoğa labilirler ve normal konakçı miyokard ile iletişim kurabilirler. Transplante edilen fötal kardiyomiyositler, sarkomerleri, de smozomları ve fasia adherens içeren bağlantıları ile histolojik olarak kalp ka sı görünümündedirler (20). Skar dokusunun yay ılm asın ı kısıtlarlar ve kalp fonksiyonlarını iyileştirirl er (2 ı ,22). Bu ümit verici gelişmel ere rağmen fötal kardiyonıi­ yosit transplantasyonu allojenik ve ksenojenik ol mak zorundadır. Bu da ömür boyu inımünsupresyonu gerektirmektedir. Yöntemin bir diğer problemi de etik sorunlardır (6,ı ı ı. b. Kardiyak hücre çizgileri (line'leri) Fare Pl9 ernbriyonal karsinoma hücreleri pluripotent kök hücrelerdir ve kültürde farklılaşmadan kalabilirler veya in vitro uyarı ile çalı ş an (beating) miyositlerde dahil olmak üzere, çeş itli hücre tiplerine farklı­ Iaşabilirler. Pl 9 hücreleri kültür ortamında dimetilsülfoksid ile uyarılıp ve uygun şekilde pasajları yapıld ı ğında kardiyak nıiyo s itlere dönü şürler. Miyosite dönüşebi lnı e yetenekle ri serumdaki henü z bilinmeyen faktörlere bağlıdır. P 19 hücrelerinden farklıl aşan kardiyak hücreler, kendi e mbriyonik eşdeğe rl erinin biyokimyasal ve fizyolojik özelliklerini gösterirler. Bu hücreler tek çekirdeklidirler ve e mbriyonik dokuya benzer şekilde atriyal natriüretik faktör, tip-B natriüretik faktör, endotelin A reseptörü, adenilsiklaz 5, sarkomerik protein izofornıları , adenoreseptörler ve L-tipi kalsiyum kanal proteinlerini sentezlerler. Dah as ı miyojenik düzenleyici faktörlerle uya rıldı k l a rı zaman kardiyak a-aktin sentezleyebilirler (23). Kemik iliği stromal hücrelerinden de kardiyonıiyoje­ nik bir hücre çizgisi (line) izole ed ilmi ş tir. Bu hücrelerde kültür ortamında 5-azacytidine ile önce spontiın daha sonra senkronize kasılan ve morfolojik olarak kardiyomiyosit be nzeri yap ı gösteren hücrelere dönüştürülmüştür. Bu hüc relerde atriyal natriüretik peptid, beyin natriüretik peptid saJgılamışlar ve antinıiyozin, anti-desmin, anti-aktin antik orl arı ile boya nmı ş l ard ır. Elektron mikroskobi sinde kardiyak miyositlere benzer şekild e merkezi yerleş mi ş çekirdek ve atriyal granüller gözl enmi ş, yine bu hücrelerde sinüs düğüm hücreleri ve ventriküler hücrelere 776 benzer aksiyon potansiyelleri tespit edilmiştir (24). Tüm bu geli ş m elere rağmen kardiyak hücre çizgileri (line) ile ilgili ça lış malar henüz araş tırma aşamas ın ­ dadır. c. Ototransplantasyon 1. iskelet kası ve Satellit hücre transplantasyonu: Transforme iskelet miyoblast l arı iskelet kas hücrelerinin öncüleridir. Çağalabi l me ve farklılaşabilme yetenekle rini uzun süre koruyab il irler. Ancak tüm tran sfor nıe hücrelerde olduğu gibi tünıorogenezis ri ski taşırlar. Buna karşın satellit hücreler aynı riski ta ş ımaz lar. Bu hücreler iskelet kas ıniyofibrillerinin bazal l anıinasına yakın yerl eşen nıiyoj enik kök hücrelerdir. Zedele nnıeden sonra iskelet kas ının regenerasyonunu sağlarlar. Aynı zamanda bu hücreler iskemiye karş ı kardiyak ıniyositlerd en daha dirençlidirler (25). Bu hücrelerin ototransplanı olarak kullanıl­ ma s ı inımünsupresyon zorun lul uğunu kaldırır. Transplante edilen satellit hücrelerin canlı kaldıkl arı , çoğal abildikleri ve farklılaşabildikleri deneysel çalışmalarda gösterilmiştir (26). Otolog iskelet nıiyob­ lastları koroner infüzyon şek lind e verildiğinde tüm miyokardiyal tabakalara yeri eşebi lirler (27). Ancak, greft hücrele ri arasında ve greft hücreleri ile konakç ı doku aras ında hücreler aras ı elektriksel coupling için gerekli olan gap junction beli rleyici leri (i nterka lar diskler ve connexin) gös teri l eıneıniştir (25,28,29,30). Yine de bu hücrele r hasta miyokardın elastik özelli klerini iyileştirerek, skar geni şlemes ini ve progressif ventrikül genişlemes ini sınıri ayarak yararlı olabilirler (3 ı ,32,33). Sistolik ve d iyastolik foııksiyonları iyileştirider (34). Ayrıca transplante hücreler anjiyojenik faktörler sa lgılayarak yeni damar ol uşturup infarkt bölgesinin genişlemes ini ve ventrikülün "reıno­ delling" ini s ın ırl ayabilirler. Satellit hücreler zedele nmi ş konakç ı miyokardın fibroatrofisini önleyebilirler (35). 2. Düz kas hücresi transplantasyonu: Bu hücrelerin satellit hücrelere göre en önemli avantaj lan kolay elde edilmeleri ve kültürlerinin kolay yapılabilmes i ­ dir. Yetiş kin düz kas hücreleri çoğaiabitme yeteneklerini kayb etm emi şlerdir ve YEGF gibi baz ı anjiyojenik faktörleri salgılayabilirler. Transplante hücreler ile anjiyogenezisin uyarılması , hem transplante hücreleri destekleyerek, hem de nati v miyokardın perfü zyonunu sağ l ayarak yararlı olabilirler. Bu hücrele- M. Tokaç ve ark.: Kalp Yetersizliği Tedavisinde Yeni Umut/ar: Hücresel Kardiyomiyoplasti, Gen Tedavisi ve Nükleer Transfer rin sol ventrikül dilatasyonunu sınırladığı ve kardiyak fonksiyonları iyileştirdiği saptanmı ştır. Ancak henüz konakçı ınİyokard ile gap junction oluşturduk­ ları gösterilernemiş tir (36). Sol ventrikül fonksiyonlarını i yileştirmek için düz kas kasılınası yavaş olabilir ve yararlı etkileri skar alanında kontraksiyonu iyileş­ tirmekten çok ventrikül dilatasyonunu önleyerek ortaya çıkar. 5. Periferik kan transplantasyonu: Deney hayvanlarında yapılan çeşitli çalışmalarda periferal kandan endoteliyal progenitör (öncü) hücreler başarılı bir şe­ kilde izole edilebilmiştir (43,44). insanda da periferal kandan endoteliyal öncü hücreler izole edilip kültürü yapılmış ve kültür ortam ında çoğaltıl abilmiştir (44). Bu hücrelerin hayvanlarda kritik ekstremite iskemilerinde tedavi edici noevaskülarizasyon için kull anıl­ dıklarında damari anınayı arttırdı kları, ekstreınite 3. Kemik iliği hücresi transplantasyonu : Kemik iliğinde multipotansiyel ön hücreler olan mezenşima l kök hücreler (mesenchymal stern cells) bulunmaktadır. Farklılaşm a mış durumdaki bu hücreler yüksek çoğalma yeteneğ ine sahiptirler. Pluripotent kemik iliğ i kök hücreleri invitro kimyasa l uyarımla, kemik, kas, yağ , tendon ve kıkırd ak gibi çeş itli hücre tiplerine farklılaşabilirl er. Çok kompleks bir kültür i şle­ miyle, bu hücreler 5-azacytidine'le muamele edildiklerinde, %30 civarınd a miyotübülleri ve interkalar diskleri olan kardiyomiyosit benzeri hücrelere dönüşü rl er. B azı çalı ş m a lard a kemik iliği stromal kök hücrelerinin, in vitro farklıla şmaya sokulmadan, normal ınİ yokard a transplante edildiği zaman ortama bağlı olarak kardiyojenik fenotipe farklılaştı ğ ı gösterilmiştir (24,33). Kemik iliğ i kök hücresi transplantasyonu anjiyogenezisi de uyarabi lmektedir (37,38,39). Miyokardiyal viyabilitenin düzeltilmesinde bu ilginç ve heyecan verici ge li şme l ere rağme n , kemik ili ği kök hücresi kull anımınd a halen önemli bazı sorunlar aşıl abi lmi ş değildir. Birincisi çoğa lma yeteneğ ine sahip yeterli sayıda farklılaşmış hücre in vitro olarak henüz gösterilebilmiş değildir. İkincisi özellikle farklılaşmamış kök hücre kull anıldığında, kemik, kıkır­ dak gibi kas dışı dokuların gelişebilmesi riskidir. (40). 4. Kalp hücresi transplantasyonu: Yetişkin ka lp hücresi transplantasyonu senkron kası l ınayı sağlama­ da nonkardiyak hücre transplantasyonundan daha büyük bir potansiyele sahiptir. Hayvan çalışmalannda atriyal ve ventriküler septum hücrelerinin ventriküler skar dokusu içine verildiğ inde burada yaşadıkları, skar geni ş l em es ini engelledikleri ve ventrikül fonksiyonlarını iyileştirdikleri gösterilmiştir (41). Hücresel transplantasyon için kardiyomiyositler ideal gibi görünseler de kullanım için bazı önemli kıs ıtlam aları vardır. Birincisi bu hücrelerin elde edilebilmesi zordur. ikincisi çoğalma yetenekleri çok azdır. Son olarak da iskemik alanda yaşayab ilm eler i ıniyositlere göre çok azdır (42). nekrozunu azalttıkları ve otoamputasyonu önledikleri gösterilmiş tir. Ex vivo olarak çoğaltılmış insan endoteliyal öncü hücrelerinin intravenöz verildiğin de ıniy okarddak i iskemik dokuya girerek ven trikül fonksiyonlarını düzelttikleri saptanmıştır (45). 6. Umblikal kord kanı transplantasyonu: İnsan umblikal kord kanının çok sayı d a hemopoietic colony-forming hücre içerd iği ve bun l arın periferi k kandan elde edilen hücrelerden çok daha fazla proliferatif aktiviteye sahip oldukları gösterilmiştir. İnsan umblikal kord hücrelerinin ekstremite iskemisini düzelttikleri tespit edilmiştir (46,47,48). HÜCRESEL KARDİYOMYOPLASTİ YÖNTEMLERİ VE KLİNİK DENEYİMLER • 1. Cerrahi hücresel kardiyomyoplasti (Epikardiyal yaklaşım): Teorik olarak hücrelerin miyokard içine doğrudan enjeksiyonunun b azı avantajları vardır. En doğru ve en iyi hücre dağıtımı torakotomi esnasında doğrudan görülerek yap ılabilir. Hayvan çalışmalarının çoğunda bu yakl aş ım ku ll anılmaktad ır. Hastalara uygulama genelde koroner arter baypas s ı ­ ras ında cerrahi işl e m ile birlikte yapılmaktad ı r. Bu yak l aş ımın ku ll a nıldı ğ ı on hastalık bir seride, bir hasta iş l em so nras ı mezenterik infarktüs ve bir hastada i şlemden bir yıl sonra serebro-vasküler olay nedeniyle kaybedilıniştir. Dört hastada i şlem sonras ı 2-4 hafta içinde ventriküler taşikardi geli şmi ş ve bu hastalardan ikisine implantabl kardiyoverter defibrilatör takılmış. Tüm has taların takibinde global ve bölgesel ventrikül fonksiyonlarında belirgin iyileşme gözlenmiştir. Yine bu yöntemle transplantasyona aday iki hastaya ventriküler assist device implantasyonu esna s ında otolog miyoblast implantasyonu yapı l mış, ancak bu hastalardan biri iş lem sonrası takip sıras ın­ da sepsisten ölmü ş, di ğer hastaya ise daha sonra ortotopik kalp transplantasyonu yapılmış tır. Koroner bypass ile kombine }\ikresel kardiyomyoplasti uygu- Tiirk Kardiyol Dem Arş 2002; 30: 773-782 laması çok merkezli bir çalışma ile denenıneye baş­ l a nmı ştır (2 ı .45.49). 2. Transkatater endokardiya l yaklaşım (Femoral a r ter yoluyla): Transtoras ik ya!<Jaşıma göre bu yöntem daha az invazifdir. Yöntem için özel üreti lmi ş katete rlerle femoral arter yolu ile floroskopi altında uygulama mümkündür. NOGA siste mi de uygulamada k ull anılm akt adır. Yönte min k u lla nıl d ı ğ ı beş h as talık bir seride i ş leme bağlı bir kampli kasyon geliş memiştir. Bir hastaya işlemden üç ay sonra implantabl kardiyoverter defibrilatör tak ılmı ş, hastalar işlemden bir gün sonra taburcu edilmiştir. Çalışmaya alın an hastaların iş le m öncesi ejeksiyon fraksiyonları %39 (MUGA); %45 (ventrikülografi)'den iş lem sonrası kontrolde %56 (MUGA), %54 (ventrikülografi)'ye yükselmiş . Avrupa'da bu yöntemin kullanıldığı çok merkez li bir çalı şma yürütülmektedir. Yine Amerika da çok merkezli bir çalışma pl anlan mıştır (45,49). 3. Transkatater intramiyoka rdiyal yaklaşım (Kor oner ven yoluy la): B u yöntem için düzenlem iş kateter henüz yeni ol up araştırmaları devam etmektedir. Kateterio ucuna bir İVUS probu eklenmişt ir. Floroskopi altında femoral ven yolu ile kal be u laşılıp koroner sinüsten kardiyak venlere girilerek enjeksiyon yapılmaktadır. B u yöntemde, arterin venle beraber seyretrnesi nedeniyle infa rkt bölgesine ulaş mak nispeten kolaydır. Uzaysal oryantasyon kateter uc undaki IVUS probu ile sağlanmaktadır. Bu yöntemin kullanıldığı on olgul uk bir seri için çalışma baş­ latılmıştı r (45). 4. İntrakoroner yaklaşım : Miyokardın infarkt bölgesine hücre verilmesi teorik olarak mümkün ve teknik olarak kolaydır. Bu PTCA ile birlikte yapıl abilir. Bu konuda çeşitli araştırmacılar tarafından yapılm ış hayvan çalışmaları vard ı r. Bu çalı şmalarda intrakoroner verilen m i yobl ast ların kard iyak dokuya geçtikleri ve burada konakçı doku ile füzyon oluşturdukla­ rı gösterilmi ştir (27,45). S. İntravenöz yaklaşım: Bu uygulama çok daha basit ve çok daha az invazif bir yoldur. Yöntem çok az morbidite ile uygula nabilir. Gerektiğ inde işlemin tekran kolaydı r. Ashara ve ark. kemik iliği ve periferik kandan elde edilen endoteliyal öncü hücreleri bu yöntemle u ygulamışlar ve bu hücrelerin iskemik bölgeye yüzeyel olarak inkorpore old u klarını, olgun en- 778 doteliyal hücrelere dönüşerek ventrikül fonksiyonlarını arttırdıkl arını göstermişlerdir (45). 2. GENTEDAVİSİ Gen tedavisi, hastalığın tedavisi veya önlenmesi için doku içine rekombinant DNA veri lmesi şek linde tanımla nabil i r. Genel olarak iki tane gen tedavi yöntemi vardır. Birincisi in vivo gen tedav isid ir. Bu yöntemde genetik materyal (genellikle viral vektör kull anıla rak) hastaya doğr udan verili r. Doğrudan hedeflenen dokuyada verilebilir. Örneğin anjiyojenik molekül genlerinin koroner yoldan in farkt a l anın a veri lmesi. İkinci yöntem eks-vivo gen tedavisidir. Bu yöntemde ise, hastadan a lın a n hücrelere vücut d ı ş ın ­ da yine viral vektörle r k ull anılarak amaçla nan gen sokul duktan sonra hücrele r tekra r vüc uda veril ir. Hücresel kardi yom iyoplastide kull a nıla n hüc rele r genetik olarak modifiye edilerek infa rkt alanına verilmesi eks-vivo gen tedavisi örneğidir. Eks-vivo gen tedavisinin, in vivo gen tedavisine göre en önemli avantaj ı kullanılan DNA veya gene ti k materya lin vücuda dağı lmaması ve buna bağlı beklenmedik etkilerin ortaya ç ı km aınasıdır. He r ik i gen tedavisi yöntemi de miyokard infarktüsü ve ardından gelişen KY tedavisinde kull anılabili r. Gen tedavisinde viral olmayan DNA'da kullanılabilir. İl ginç olarak iskelet kası ve kalp kas ı doğ ruda n intramusküler enjeksiyondan sonra ekstrasellüler alandan ya b an c ı DNA 'y ı alına ve ekspresse e tme yeteneğine sah ipti r (50). Hüc resel kard iyoıniyopla sti ayn ı zamanda bir gen dağıtı m s istemi olarak da kullanılabil ir (S ı ,52, 53,54). Bu konuda çeşitli çalışmal ar yapılm ış ve son uçta genetik olarak modifiye edi l m i ş hücrelerin doğa l hücrelere göre miyokard fon k s i yon la rı nı daha fazla düzelttiği gös terilmiştir. GENTEDAVİSİ UYGULAMALARI Nonviral plazıni d DNA'sı aracı lığı ile veya adeneviral vektörler uzun dönem gen tedavisi belki bazı kalı tsal genetik defektler için uygun olabili r. Ancak edinsel miyokardiyal zedelenmeler için uzun dönem gen tedavisi uygun gibi görülmemekted ir. Gen transferi çalışınalarında edinsel zedelenmeler için k ısa dönem veya geçici ekspresyonun güvenlik profili doğru lanm ıştı r. Yalın vasküler VEGF geninin kullanı l dığı dört çalışmaya katılan 84 hastanın sadece üçü kaybed ilmişt ir. Yine 97 h astan ın katı l d ı ğ ı sağlanabi len M. Tokaç ve ark.: Kalp Yetersizliği Teda visinde Yeni Umut/ar: Hücresel Kardiyonıiyoplasti, Gen Tedavisi ve Nükleer Transfer adenovirusa kod lanmış FGF ve ı 2 1 hastanın katıldığı VEGF'in kullan ıldığı ve işlem sonrası bir-üç yıllık takipleri olan iki çalışmada sadece beş hasta kaybedilmiştir (55). Bu sonuçlar lazer miyokardiyal revaskülarizasyon uygulanan hastalarla karşılaştırıldığın­ da iş lem güvenliği açısından daha iyidir. Şu anda kardiyovasküler alanda devam eden otuz kadar gen tedavisi çalışması vardır (56). metabolizmasının düzeltilmesi (sarkoplazmik retikulum ATPaz (SERCA) geni transferi): Kalsiyumun düzenlenmesi miyositin kontraktil aparatının kontrolünde temel biyokimyasal olaydır. İnositol trifosfat endoplazmik retikulumdan sa lınan kal siyumu u ya rırke n , SERCA endoplazmik retikulum ka lsiyum depolarını korumaya çalışır (4,55). SERCA proteinleri SERCA ı , SERCA 2 ve SERCA 3 diye ad landırıl an üç ayrı genin ürünleridirler. SERCA ı yetişkinlerde başlıca SERCA la ve yeni doğanda SERCA ı b olarak iskelet kasından eksprese edilir. SERCA 2a kalp kasından, SERCA 2b ise tüm hücrelerden eksprese edilmektedir. SERCA 3'1er halen araştırılmaktadırlar (56) . SER CA 2a' nın adenoviral overekspresyonunun s ı çan KY modelinde hem sistolik hem de diyastolik fonksiyonları dü ze lttiğ i gösteri l mi şt ir (57)_ Benzer bulgular transgenik fare modellerinde de elde edi lmiştir (58). Son zamanlarda, bir endojen sarkoplazm ik retikulum kalsiyum pompası inhibitörü olan fosfol ambannın antisense geninin overekspresyonunun SERCA 2a aktiv itesini düzelttiği ortaya konmuştur (59). 1. Hücresel kalsiyum 2. Adrenerjik reseptörlerin düzenlenmesi Sempatik sinir sistemi kalp hızı ve kontraktilitey i arttırarak kalp fonksiyonlarını güçlendirir. Sempatik sistemin mediyatörleri olan adrenalin ve noradrenalin reseptörle çalışan kalsiyum kana llarını etkileyerek kontraktiliteyi arttırır (4) . KY' de 13-adrenerjik uyarı anormalli kleri iyi bir şekilde tanımlanmıştır. Bu anormallikler 13-adrenerjik reseptörlerin "downregülasyon"u, ikincil ınesaj c ı siste min "uncoupling"ini ve 13-adrenerjik reseptör kinazın "upregülasyon"unu içerir (55). Murice ve ark. (60) viral partiküllere kodlanmış !)-adre nerjik reseptör genleri ni normal tavşanlara intrakoroner verd ikten sonra, üç üncü haftaya kadar gen ekspresyonunun arttığını ve üç haftadan sonrada artmış düzeyin devam ettiğini göz- lemi şler. çalışmada izoproterenol ile u yarı lan belirgin derecede artm ıştır. Bir baş ka çalı şmada, önceden böbreklerde adenilat siklaz aktivitesini düzelttiği gösterilmiş olan adenav iral vazapressin Yı geni veri lerek tav şan ve fare ınİyokardında fraksiyonel kısalmanın arttığı gösterilmişti r. G-proteini ile eş leşmi ş reseptör kinaz ailesin in bir üyes i Bu kontraktİlite olan !)-adrenerjik reseptör kinaz 1, 13-adrenerjik reseptörler gibi agonistle işgal edilen reseptörle ri fosforlayarak maladaptif reseptör desentis izasyonuna neden olur (6 ı ) . Shah ve ark. (62) ol uşturdukları tavşan kalp yetersizliği modelinde 13-adrenerjik reseptör kinaz ı'in peptid inhibitörlerinin kodl andığı viral partikülleri kull anarak sol ventrikül sistolik fonksiyonlarınd a i yileşme oldu ğunu gözleml eıni ş lerdir. 3. Apoptozisin önlenmesi Çeşitli grupl ar KY'de kardiyomiyosit a poptozisinin o lduğunu gös termişl erd ir . Gen transfer teknikleri miyosit ömrünü uzatarak yararlı olabilirler (63). Ancak henüz P53 ve hipoksi tarafından uyarılan apoptozisi durdurmak için Bcl-2 ve Akt genlerinin adenovir uslar ile transferinin in vitro deneysel çalışmalar­ da yaralı old uğunu destekleyen veri yoktur (64,65). 4. Tedavi edici anjiyogenezis: İ lk deneysel verile r, kısa dönem gen ekspresyonu kullanı l arak yapıla n teröpatik anjiyogenezin KY'de fonksiyonel iyileşme sağlayabileceğini destekleın iş­ tir. Dilate kardiyom(opatide interstisiyel fibrozis tip ik bir bulgudur. Bu hastalarda kapiller yoğunl uk belirgin o larak azalmı ş, şiddetli reakti f interstisyel fibrozis bölgesinde oksijen diffüzyon mesafesi artm ıştır. İnterstisyel fibrozis kardiyak miyositlerin komşu kapillerlerden perfüzyonunda bariyer oluştur­ maktad ı r. VEGF gen defekti o lu ş turu l an hayvan larda dilate kardiyomiyopatinin tipik bu l gu l ar ı ortaya çıkmıştır (66). KY'n in en önemli nedeni olan iskemik kalp hastalıklarında da anj iyogenezis önemli bir tedavi hedefidir. a. Vasküler endoteliyal büyüme faktörü: Tedavi edici anjiyogenezis için e n çok kullanılan fak törd ür. VEGF ailesinin A , B, C, D, E, plasental büyüme faktörü gibi çok sayıda üyesi vardır. Etkisini biyolojik etkinl iğini düzenleyen çeşitli membran tirozin kinaz reseptörleri aracılığı ile gösterir. Diğer anjiyojenik büyüme faktörlerinden çeşitli yönleriyle farklı- Tiirk Kardiyo/ U em Arş LUUL; .1U: 1 IJ · IOL dır. Birincisi endotel hücrelerine yüksek bağl anma aktivitesi nedeniyle endotel spesifiktir. İkincisi geni sekretuvar bir uyarı u zantı s ın a sahiptir ve sağlam hücrelerden doğal olarak salınır. Üçüncüsü hem molekülün kendisinin hem de reseptörünün ekspresyonu hipoksi tarafından s ıkı bir şekild e kontrol edilir. Geni hipoksiyi algıl ayan bir promotor bölgeye sahiptir. Hipoksi durumlarında mRNA stabilitesi (posttranskripsiyon düzenleme ile) artar ve reseptörleri up-regüle o lur. Dördüncüsü kemik iliği kökenli endoteliyal öncü hücrelerin hareketlenme, göç ve çoğalmasını sağlar (67). VEGF geninin kullamldığı çok sayıda hayvan ve insan çalı şmal arı o lup sonuçları ümit vericidir (52,54,55,56,68,69). b. Fibroblast büyüme faktörü: FGF ailesi in vivo endotel ve düz kas hücreleri için mitojeniktir ve deneysel modellerde hem anj iyogenezisi hem de arteriyogenezisi uyarır. Deği ş ik hücre tiplerinde çeşitli FGF'lerle yapılmış çalışmalar vardır. Bunların endoteliyal hücrelerde, makrofajlarda ve monositlerde reseptörleri vardır. Bu faktör geni ile ilgili çok sayıda hayvan ve insan çalışmal an yapılmış ve yapılmakta­ dır ne koyabilir. Miyoblast transfer tedavisi, şu anda insan genom tedavisi için kullanılabilen tek yöntemdir. Miyoblast doğal hücre füzyonu yeteneğine sahip tek somatik hücredir. Teknik 12 yıldan beri Duchenne ve Becker tipi musküler distrofili 230 hastada uygul anmıştır. Bu uygulamalara bağlı ölüm o l ay ı veya ciddi organ yetersizli ği göz lenmemi ştir . l990 yılın­ dan beri çeş itli laboratuvarlarda infarkt yapılmış hayvaniara otolog miyoblast injeksiyonunun etkinliği ve güvenilirliği gösterilmiştir. Kalp hücre tedavisinin güvenilirli ğini ve fizibilitesini saptamak için m ayıs 2000'de insan miyoblastları perkutanöz ve endovasküler injeksiyon ile domuz kalbine intramiyokardiyal o larak verilmi ş tir. Deneysel aşamada kateter enjeksiyonuna bağlı ölüm oranı %5'den az bulunmuş , miyokardiyal perforasyon gözlenmemiştir. Sonuç olarak KY tedavisinde olumlu ön so nuç ları alınmış ve insan uygulamasına geçilmiş bu yeni yöntem ler tek başl arına veya birlikte faz 1 v~ faz 2 aşa­ masında denenmektedirler. Yakın bir gelecekte günlük tedavi pratiğine girmeleri beklenmektedir. ( 14, 17,67,70). c. Hepatosit büyüme faktörü: Anjiyogenezisi uyarabilen bir di ğer büyüme faktörüdür. Bununla ilgili çalı şmalar devam etmektedir (56) . d. Diğerleri: Üzerinde çalışıl an diğer faktörler monosit kemotaktik protein ve PDGF'dir. Bunlar muhtemelen VEGF üretimini arttırarak dolaylı yoldan anjiogenezisi uyarırlar (56). 5. Nükleer transfer ve genom tedavisi Miyoblast transfer tedavisi, normal genomu olmayan hücrelerin tedavisinde alternatif bir yak l aşı mdır. Miyogenezis ve kas rejenerasyonu s ıra s ında doğal hücre füzyonu ol ağandır. Verici miyobla stları hasta dokuya verilip çok çekirdekli heterokaryon oluşturula­ rak defektif genlerin ürünleri verilen genom sayesinde yerine konabilir. Sadece normal çekirdek transferi hem genemik "software" hem de kromozomal "hardware" taş ır. Ayrıca genlerin düzenlenmesi ve ekspresyonu için gerekli ko-faktörler de bu yöntemle sağlanmış olmaktadır. Miyoblast transfer tedavisini takiben verici çekirdeği içindeki nonnal genomun doğal transkripsiyonu tek gen bozukluğu nedeniyle veya tehlikeli poligenik ili şk il er nedeniyle oluşan herhangi bir protein e k s ikliğini güvenli şeki ld e yeri- 780 KAYNAKLAR 1. Givertz MM, Colucci WS, Braunwald E: Clinical aspects of heart failure: High output heart failure; Pulnıonary ed e nıa. Heart Disease (6th ed.). Braunwald, Zipes, Libby (eds). WB Saunders Company. London. 2001; p534-35 2. Williams RS: Cell cycle control in the terminally differentiated myocytes. Cardiol Clin 1998; 16:739-54 3. Li RK, Yau TM, Sakai T: Cell therapy to repair broken heart. Can 1 Cardiol 1998; 14:735-44 4. Mayer NJ, Stanley PD, Rubin A: Malecular and eellular prospects for repair, augmentation, and replacement of the fa iling heart. Am Heart 1 1997; 134:577-86 S. Anversa P, Kajstura J: Ventric ular ınyocy tes are not terıninally differe ntiated in the adult mammalian heart. Circ Res 1998; 83: 1-14 6. Slack JMW: Role of fibrob last growth factors as inducing agenıs in early embryonic development. Mol Reprpd Dev 1994; 39: 11 8-24 7. Jacson T, Allart MF, Sreenan, et al: Transgenic animals as a tool for studying the effect of the c-mye protooncogene on cardiac development. Mol Ce ll Bioc lı 199; 104:15-9 8. Soonpaa MH, Koh GY, Pajak L, et al : Cycl in DI overexpressian p roınotes cardiomyocyte DNA synthesis and multinucleation in transgenic mice. 1 Clin lnvcst 1997; 99:2644-54 9. King RW, Jackson PK, Kirschner MW: Mitos is in transition. Cell 1994; 79:563-71 M. Tokaç ve ark.: Kalp Yetersizliği Tedavisinde Yeni Umut/ar: Hücresel Kardiyomiyoplasti, Gen Tedavisi ve Nükleer Transfer 10. Sun Y, Weber KT: Infarcı scar: a dynamic tissue. Cardiovasc Res. 2000; 46:250-6 ons of striated cell in situ. Ann Thorac Sug 1999; 67: 12429 ll. Desmouliere A, Geinoz A, Gabbiani F, Gabbiani G: Transform growth factor-13 1 induces a-smooth muscle actin expressian granulation tissue myofibroblasts and in quiescent and growing cultured fibroblasts . J Cell Biol 27. Taylor DA, Silvestry SC, Hishop SP, et al: Delivery of primary autologous skeletal myoblasts into rabbit heart by coronary infusion: a potential approach to myocardial repair. Proc Assoc Am Phycians. 1997,;109:245-53 ı 993; ı 22: 103-ı ı 12. Gabbiani G: Evolution and elinical implications ol the myofibroblast concept. Cardiovasc Res ı 998; 38:54548 14. van Royen N, Piek JJ, Buschmann I, et al: Stimulation of angiogenesis; a new concept for the treatment of the arıeri al occlusive disease. Cardiovasc Res 200 I; 49:543-53 15. Schumacher B, Pecher P , von Specht BU, et al: Induction of neoangiogenesis in ischemic myocardium by human growth factors: First elinical results of a new treatment of coronary heart disease. Circulation 1998; 97:64550 16. Isner JM, Pieczek A, Scha infeld R, et al: Clinical evidence of angiogenesis after arterial gene transfer of phVEGFI65 in patient with ischaemic limb. Lancet 1996; 348:370-4 17. Gonçalves LM: Angiogenic growth factor: potential new treatment for acuıe myocardial infaction? Cardiovasc Res 2000; 45:294-302 18. Bishop SP, Anderson PG, Tucker DC: Morphological development of the rat heart growing in oculo in the absence of hemodynamic work load. Circulation Research. 1990; 66:84-102 19. Jockusch H, Fuchtbauer E, Fuchtbauer A, et a l: Long-term expression of isomyos ins and myoendocrine function in ectopic &rafts of atrial tissue. Proc Natl Acad Sci USA. 1998; 83:7325-9 20. Soonpaa MH, Koh GY, Klug MG, et a l: Formaıion of nascenı intercalated di sc between grafted fetal cardiomyoc iıes and host ınyocardium. Science 1994; 264:98- 1Ol 21. Li RK, Jia ZQ, Weisal RO, et a l: Cardiomyocyte transplanlation improves heart function. Ann Thorac Surg 1996; 62:654-61 22. Reinecke H, Zhang M, Bartosek T, Murry CE: Survival, integration and differential of cardiomyocyte grafıs. Circulation 1999; ı 00: 193-202 23. Skerjanc IL: Cardiac and skeletal muscle development in P l 9 embriyonal carcinoma eel!. Tren ds Cardiovasc Med I 999; 9: I 39-43 24. Makino S, Fukuda K, Miyoshi S et al: Cardionı ­ yocytes can be generated from marrow s tronıal cells in vitro. J Cl in Invest 1999; 103:697-705 25. Reinecke H, Mac Donald GH, Hauschka D, Murry CE: Electromechanical coupling between skeletal and cardiac nıusc l e : Implication for in farcı repair. J Cell Biol 2000; 149:73 1-39 26. Atkins BZ, Lewis CW, Kraus WE, et al: Intracardiac transplanlation of skeletal myoblast yield two populati- 28. Taylor DA, Atkins BZ, Hungspreugs P , et al: Regenerating functional myocardium: Improved performance after skeletal nıyob l ast ıransplantation. Nature Medicine. 1998; 4:929-33 29. Chiu RCJ, Z ibaitis A, Kao RL: Cellular cardiomyoplasty: Myocardial regeneration with sateliile celi iın p­ lantation. Ann Thorac Surg ı 995; 60:12- 18 30. Hutceson KA, Atkins BZ, Hueman MT, et al: Comparison of benefit on myocardial performance of celiular cardiomyoplasty with skeletal myoblast and fibroblast. Celi Transplanı 2000; 9:359-68. 31. Atkins BZ, H ueman MT, Meuchel J, et a l: Celiular cardiomyoplasty improves diastolic properties of injured heart. J SurgRes 1999; 85:234-42 32. Murry CE, Wiseman RW, Schwartz SM, Hauschka D: Skeletal myoblast transplanlation for repair of myocardial necrosis. J Clin Ivest 1996; 98:25 12-23 33. Atkins BZ, Emani S, Hutcheson K, et a l: Transplaıı­ ted autologous skeletal myoblast improve myocardial performance..after coronary artery ligation. Cardiac and Vascular Regeneration 2000; 1:76-84 34. Scorsin M, Souza LCG: Celiular transplanlation for the treatment of hearı failure. State of the arı. Arq Bras Cardiol 200 I; 77: 103-6 35. Hongchao W, Gaofeng Z, Chehhui Q, et al: Inhibition of myocardial fi broaırophy by autologous sateli ite cells im planlation after permaneni coronary occlusion in a canine model. Chin Med J 2001; I 14:200-7 36. Li RK, J ia ZQ, Weisel RD, Mickle DAG: Snıooth muscle cell transplanlation into myocardial scar tissue improves heart function. J Mol Cell Cardiol 1999; 31:51322 37. Tomila S, Li RK, Weisel RD, et al: Autologous transplantation of bone nıarrow celis improves demaged heart function. Circulation 1999; 100: 247-56 38. Jackson KA, Majka SM, Wang H, et al: Regeneration of i sc henıic cardiac muscle and vascular endothel ium by adult stem ce!I. J C lin Invest 2001; 107:1395-1402 39. Torna C, Pittenger MF, Cahill KS, et al: Human mesen ch yınal stern celis differe ntiate to a card i onıyocyte phenotype in the adult murine heart. Circulation 2002; 105:93-8 40. Pittenger MF, Mackay AM, Beck SC, et a l: Multilineage potential of adult human mesenchymal stenı celi s. Science ı 999; 284:143-47 41. Li RK, Weisel RO, Mickle DAG, et a l: Autologous porcine heart celi transplanlation inıproved heart function after a myocardial infarction. J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 119:62-8 ı urK ll.aratyot uern llt"Ş ~uu~; .Ju: 1 I.J·to~ 42. Taylor DA: Cellular cardiomyoplasty with autologous skeletal myoblast for ischemic heart disease and heart failure. Curr Control Trials Cardiovasc Med. 2001; 2:208- 1O 43. Asahara T, Murohara T, Sullivan A, et al: Isolation of putative progenitor endothelial cells for angiogenesis. Science 1997; 275: 965-67 44. Kalka C, Masuda H, Takahashi T, et al: Transplantation of ex-vivo expanded endothelial progenitor eclis for therapeutic neovascularization. Proc Natl Acad Sci 2000; 97:3422-27 4S. Smits PC, Lee RC, van der Giessen W , et al: Ce! transplanlation for myocardial repair. In: The Paris Course on Revascularisation. Eds: Marco J , Serruys P, Biamino G, et al. Paris May 2002: 258-59 46. Murohara T, Ikeda H, Duan J, et al: Transplanred cord blood-derived endothelial precursor eclis augmented postnatal neovascularization. J Clin Inves t 2000; 105:1527-36 47. Kalka C, lwaguro H, Masuda H: Gencration of differentiated endothelial ce lls from mononucleer ce lls of human uınblical cord blood. Circulation 1999; IOO:I-749 48. Murohara T: Therapeutic vasculogenesis using human cord blood derived endothelial progenitors. Trends Cardivasc Med 200 1; ll :303-7 49. Sherman W: Myocardial regeneration-the next frontier for ventricular dysfunction? Cardiology International 2002; 3:53-9 SO. Taylor DA, Aleem SA: Treating cardiovascular disease in the 21st century: A brief rewiev of potential targets for cardiac gene therapy. Egypt Heart J 1997; 49:39ı-97 Sl. Murry CE, Kay MA, Bartosek T, Hauschka D, Schwartz SM: Muscle differentiation during repair of myocardial necrosis in rats via gene transfer with myoD. J Clin Invest 1996; J0 :2209- ı 7 52. Yau TM, Fung K, Weisel RD, et al: Enhanced myocard ial angiogenesis by gene transfer with transplanted cells. Circulation 200ı; 104:2 18-22 S3. Nabel EG: Stern cells combined with gene transfer for therapeutic vasculogenesis. Circulation 2002; ı 05:672-74 S4. Suzuki K , Murtuza B, Smolenski R, et a l: Cell transplanlation for the treatment of acute myocardial infarction using vascular endothelial growth factor-expressing skeletal myoblasts. Circulation 2001; ı04: 207- 1 3 SS. Isner JM: Myocardial gene therapy. Nature 2002; 4 15:234-39 S6. Seppo YH, J ohn M: Cardiovascular gene therapy. Lancet2000; 355:213-24 S7. Miyamoto M, del Monte F, Schmidt U, et al: Adenoviral gene transfer of SER CA 2a improves Jeft ventricu- 782 lar function in aortic-banded rats in transition to heart failure. Proc Natl Acad Sci 2000; 97:793-97 S8. He H, Giordano FJ, Hilal-DandanRet al: Overexpressian of the ra t sarcoplasmic reticulum Ca+2 ATPase gene in the heart of transgenic m ice accelerates calcium transienis and cardiac relaxation. J Clin Ivcst I 997; I 00:38089 S9. He H, Meyer M, Martin JL, et al: Effect of mutant and antisense RNA of phospholamban on SR Ca+2 ATPase activity and cardiac myocyte contracti lity. Circulation 1999; 100:974-80 60. Maurice JP, Hata JA, Shah AS, et al: Enhanced of cardiac function adenoviral mediated in-vivo intracoronary ~2- adrenergic gene delivery. J Clin Invest 1999; 104:21 - 29 61. Weig H-J, Laugwitz KI, Moretti A, et al: Enhanced cardiac contractility after gene transfer of V2 vasopressin reseptor in-v ivo by ultrasound guided injection of transcoronary delivery. Circulation 2000; 101:1578-85 62. Shah AS, White DC, Emani S, et al: In vivo ventricular gene delivery of a ~ adrenergic reseptor kinase inhi bitor to the fa iling heart reverses cardiac dysfunction. Circulation 200 1; ı 03: ı311-6 63. Haunsetter A, Izumo S: Toward antiapoptosis is a new treatment modality. Circ Res 2000; 86:371-76 64. Matsui T, del Monte F, Fukui Y, et al: Adenoviral gene transfer of activated PI3-kinase and Akt inhi bits apoptosis of hipoxic cardiomyocites in-vitro. Circulation ı999; 275:661-65 65. Fujio Y, Nguyen T, Wencker D, Kitsis RN, Walshi K: Akt promotes survival of cardioınyocy tes in vitro and protects against ischaemia-reperfusion injury in mouse heart. Circulation 2000; ı O1:6660-67 66. W eber KT, Pick R, Silver MA, et. al: Fibrillar collagen and remodelling of dilated canine left ventricle. Circulation 1990; 82:1 387-401 67. Baumgartner I, Isner JM: Gene therapy. Willerson JT, Conh JN (eds). Cardiovascular Medicine. New York, Churchill Livingstone. 2000 p t 4ı7-25 68. Nabel EG: Stern cell combined with gene transfer for therapeutic vasculogenesis. Circulation 2002; 105:672-74 69. Losordo DW, Vale PR, Hendel RC, et al: Phase 1/2 placebo-controlled, double-blind , dose escalating trial of myocardial vascular endothelial growth factor 2 gene transfer by catheter delivery in patienıs with chronic myocardial ischemia. Circulation 2002; 105 :2012-18 70. Lederman RJ, Tenaglia AN, Anderson RD, et al: Design of the therapeutic angiogenesis with recombinant fibroblast growth factor-2 for intermittent claudication (TRAFFIC) trial. Am J Cardio1200 1; ı 5:ı92 - 95
