Genç erişkin bir hastada ajite salin kontrast ekokardiyografi

Gülhane Týp Dergisi 2006; 48: 239-240
OLGU SUNUMU
© Gülhane Askeri Týp Akademisi 2006
Genç eriþkin bir hastada ajite salin kontrast
ekokardiyografi yardýmýyla taný konmuþ bir doðumsal
kalp hastalýðý
Mehmet Uzun (*), Oben Baysan (*), Mehmet Yokuþoðlu (*), Kürþad Erinç (*),
Celal Genç (*), Ersoy Iþýk (*)
Özet
Doðumsal kalp hastalýklarýnýn ekokardiyografik
tanýsýnda zaman zaman güçlükler yaþanmaktadýr. Ajite salin kontrast ekokardiyografi, kalp
hastalýklarýnýn tanýsýnda sýkça kullanýlmaktadýr. Özellikle kalbin pozisyonunda deðiþikliklerle birlikte olduðunda kalp odalarýnýn
ayýrýmýnda güçlükler yaþanabilir. Bu yazýda
ajite salin kontrast ekokardiyografi sayesinde
kalp odalarýný tanýyabildiðimiz bir doðumsal
kalp hastalýðý olgusu sunulmuþtur.
Anahtar kelimeler: Ajite salin kontrast ekokardiyografi, doðumsal kalp hastalýðý
Summary
A young adult case of congenital heart disease diagnosed by agitated saline contrast
echocardiography
Difficulties are sometimes encountered in the
echocardiographic diagnosis of congenital
heart diseases. Agitated saline contrast
echocardiography is frequently used in the
diagnosis of heart diseases. Differential diagnosis is especially difficult when it is associated with positional abnormalities. In this paper
a case of congenital heart disease, in whom
the heart chambers were delineated by agitated saline contrast echocardiography, is presented.
Key words: Agitated saline contrast echocardiography, congenital heart disease
* GATA Kardiyoloji AD
Ayrý basým isteði: Dr. Mehmet Uzun, GATA Kardiyoloji
AD, Etlik-06018, Ankara
E-mail: [email protected]
Makalenin geliþ tarihi: 02.06.2006
Kabul edilme tarihi: 13.09.2006
Giriþ
Ajite salin kullanýlarak yapýlan kontrast ekokardiyografi, özellikle saðdan sola þant düþünülen olgularda sýklýkla kullanýlmaktadýr (1,2). Bu
teknikte oluþan hava kabarcýklarýnýn yüksek ekojenitesinden yararlanýlmaktadýr. Bu nedenle de genellikle, Doppler ekokardiyografi ile saptanamayan küçük akýmlarýn belirlenmesinde kullanýlmaktadýr. Persistan sol
süperiyor vena kava tanýsýnda ise referans yöntemdir (3). Bu yazýda, þant
akýmý ya da persistan sol süperiyor vena kava düþünmediðimiz ancak ajite
salin ile kesin taný koyabildiðimiz bir doðumsal kalp hastalýðý olgusunu
sunuyoruz.
Olgu Sunumu
On dokuz yaþýndaki erkek hasta (167 cm, 54 kg) baþka bir merkezde
yapýlan ekokardiyografisinde "sol ventrikül apeksinde kitle ve persistan
sol süperiyor vena kava" tanýsý almýþ ve ileri tetkik açýsýndan kliniðimize
sevk edilmiþtir. Hastanýn yapýlan muayenesinde efor intoleransý olduðu,
sternum sað kenarýnda 2/6 þiddetinde, yayýlým göstermeyen, ejeksiyon
tarzýnda sistolik üfürüm bulunduðu saptandý. Transtorasik ekokardiyografik incelemede kalp apeksinin subksifoid yerleþimli olduðu (mezokardi) belirlendi (Þekil 1). Subksifoid bakýþta, kalbin rotasyonda olduðu,
apikal dört oda görüntü elde
etmek için transduserin önarka düzlemde bulunmasý
gerektiði fark edildi. Öndeki
ventrikülün trabeküler yapý
gösterdiði, arkadaki ventrikülün düzgün yüzeyli
olduðu izlendi. Bu görüntüde
arkadaki ventrikülden çýkan
büyük damar izlenebilmekteydi, hafif saat yönü rotasyon
ile ön ventrikülden çýkan Þekil 1. Kontrast ajan verilmeden önceki subkostal
büyük damar da görün- görüntü
239
tülenebiliyordu. Büyük damarlarýn
hangisinin aorta olduðu akým biçimlerine bakarak ya da baþka pencereler
kullanýlarak belirlenemedi. Bu bulgularla iki ön tanýya ulaþýldý: (1)
Doðuþtan düzeltilmiþ büyük arter
transpozisyonu, (2) Mezokardi ile
birlikte kalpte rotasyon. Venöz sistemin hangi atriyuma açýldýðýnýn
belirlenmesi tanýyý kesinleþtirebilirdi.
Yapýlan çabalarda, inferiyor vena
kava'nýn kalbin arkasýna doðru
yöneldiði izlendi, ancak hangi atriyuma açýldýðýný görmek, oluþumun
arkada olmasý ve zayýf eko penceresi
nedeniyle mümkün olmadý. Süperiyor vena kava görüntülenemedi. Bu
bulgularla hastaya ajite salinle kontrast ekokardiyografi yapýlmasýna
karar verildi. Sol kübital ven üzerinden damar yolu açýldý, damar yoluna üç-yollu yerleþtirildi. Enjektöre 9
cc %0.9 NaCl ve 1 ml hava (toplam
10 ml) çekildi. Üç yollu yardýmýyla
enjektör içindeki karýþým ajite edildi.
Her iki atriyumun görüntülenebildiði
anda ajite salin damara enjekte edildi.
Hava kabarcýklarýnýn kalbe arkadaki
atriyumdan giriþ yaptýðý, daha sonra iç
yüzeyi düzgün ventriküle (arka ventrikül) girdiði, takiben bu ventrikülden çýkan büyük damar aracýlýðýyla kalbi terk ettiði izlendi. Otuz
saniye kadar sürdürülen görüntüleme
sýrasýnda trabeküllü ventrikülde (ön
ventrikül) ve buna açýlan atriyumda
hava kabarcýðý belirlenemedi. Hastada
doðuþtan düzeltilmiþ büyük arter
transpozisyonu olduðu tanýsýna varýldý.
Tartýþma
Hastamýzda bulunan efor intoleransýnýn muhtemel nedeni, anatomik
sað ventrikülün eforla artan iþ yüküne
yeterli yanýt verememesiydi (4). Fizik
muayenede saptanan üfürüm birçok
normal hastada da duyulabilecek ama
240 · Aralýk 2006 · Gülhane TD
ejeksiyon tarzýnda olmasý nedeniyle
çoðunlukla pulmoner darlýða iþaret
eden özellikteydi.
Doðuþtan düzeltilmiþ büyük arter
transpozisyonu, aortun sað ve pulmoner arterin sol ventrikülden çýktýðý
ancak ventriküllerin de yer deðiþtirmesiyle her iki arterin fonksiyonel
olarak doðru (morfolojik olarak yanlýþ) ventrikülden çýktýðý bir doðumsal
anomalidir. Embriyoda kalbe ait tüplerin sað yerine sola rotasyon yapmalarýnýn bir sonucudur (5). Dördüncü ya da beþinci on yýlda kalp yetmezliðinin geliþmesi klinik tabloyu
belirler (5). Transtorasik ekokardiyografide triküspid kapaðýn apekse daha
yakýn olmasý, morfolojik sað ventrikülün trabeküllü olmasý, apikal beþoda görüntünün mümkün olmamasý
ve aortanýn pulmoner arterin önünde
olmasý gerektiði kriterini kullanmamýzý engelledi. Olgumuzun tanýsýný güçleþtiren özelliklerinden biri
ventriküllerin saðdan sola þeklinde
deðil ön-arka pozisyonda olmasý idi.
Bu nedenle morfolojik sað ventrikülün gerçekte de fonksiyonel sað
ventrikül olma olasýlýðý vardý. Kalp
saat yönünün tersine rotasyon yapmýþ
ve sol ventrikülü arkaya, sað ventrikülü öne almýþ olabilirdi. Bu nedenle görüntüden düzeltilmiþ büyük
arter transpozisyonu tanýsý koymak
mümkün olmadý. Ayný gerekçe ile
triküspid kapaðýn apikal yerleþimi de
kesin taný saðlamadý çünkü apekse
yakýn olan kapak zaten morfolojik sað
ventriküle açýlmaktaydý. Büyük arterlerin hangisinin aort olduðunun
belirlenememesi de aortun pulmoner
arterin önünde olmasý gerektiði kriterini kullanmamýzý engelledi. Suprasternal görüntülerin yetersizliði büyük arter akýmlarýný yorumlamamýzý
güçleþtirdi. Hastamýzýn bir diðer
özelliði mezokardiyanýn olmasý, bu
nedenle subksifoid dýþýnda görüntü
bulunmamasý idi. Bu nedenle süperiyor vena kava hiç görüntülenemedi,
inferiyor vena kava'nýn ise hangi
atriyuma açýldýðý belirlenemedi. Ajite
salin kontrast verilerek venöz sistemin açýldýðý atriyum belirlenebilirdi. Bu basit ama etkili yöntemin kullanýlmasý ile morfolojik sol ventrikülün gerçekte fonksiyonel sað
ventrikül olduðu anlaþýldý. Zayýf eko
penceresi sýnýrlamasý, transözefageal
ekokardiyografi ile aþýlabilirdi, ancak
bu iþlem yarý-invaziv olduðundan
öncelik almadý.
Sonuç olarak, basit bir yöntem
olan ajite salinle kontrast ekokardiyografi, konjenital kalp hastalýklarýnýn
tanýsýnda oldukça deðerli bilgiler
verebilir. Olgumuz bunun güzel bir
örneðidir.
Kaynaklar
1. Droste DW, Lakemeier S, Wichter T,
et al. Optimizing the technique of
contrast transcranial Doppler ultrasound in the detection of right-to-left
shunts. Stroke 2002; 33: 2211-2216.
2. Thanigaraj S, Valika A, Zajarias A,
Lasala JM, Perez JE. Comparison of
transthoracic versus transesophageal
echocardiography for detection of
right-to-left atrial shunting using agitated saline contrast. Am J Cardiol
2005; 96:1007-1010.
3. Stewart JA, Fraker TD Jr, Slosky DA,
Wise NK, Kisslo JA. Detection of persistent left superior vena cava by twodimensional contrast echocardiography. J Clin Ultrasound 1979; 7: 357360.
4. Graham TP, Bernard YD, Mellen BG,
et al. Long-term outcome in congenitally corrected transposition of the
great arteries: a multiinstitutional
study. J Am Coll Cardiol 2000; 36:
255-261.
5. Friedman WF. Congenital heart disease in infancy and childhood. In:
Braunwald E (ed). Heart Disease: A
Textbook of Cardiovascular Medicine.
5th ed. Philadelphia: WB Saunders
Co, 1997: 877-951.
Uzun ve ark.