türkġye kamu hastanelerġ kurumuna bağlı sağlık

TÜRKĠYE KAMU HASTANELERĠ KURUMUNA BAĞLI SAĞLIK TESĠSLERĠNĠN
VERĠMLĠLĠĞĠNĠN YERĠNDE DEĞERLENDĠRĠLMESĠ HAKKINDA YÖNERGE
BĠRĠNCĠ BÖLÜM
Amaç, Kapsam, Dayanak, Tanımlar
Amaç
MADDE 1– (1) Bu yönergenin amacı, Kamu Hastane Birliklerine bağlı sağlık
tesislerinin verimliliğinin ve sağlık hizmet sunumlarının yerinde değerlendirilmesidir.
Kapsam
MADDE 2- (1) Bu yönerge, Kamu Hastane Birliklerine bağlı sağlık tesislerini kapsar.
Dayanak
MADDE 3-(1) Bu Yönerge 11/10/2011 tarih ve 663 sayılı Sağlık Bakanlığı ve Bağlı
Kuruluşlarının Teşkilat ve Görevleri Hakkındaki Kanun Hükmünde Kararnamenin 34 üncü ve
40 ıncı Maddelerine ve 10/12/2014 tarih ve 29201 sayılı Resmi Gazete’ de yayımlanan Kamu
Hastaneleri Birlikleri Verimlilik Değerlendirmesi Yönetmeliğine dayanılarak hazırlanmıştır.
Tanımlar
MADDE 4-(1) Bu Yönergede geçen;
a) Bakanlık: Sağlık Bakanlığını,
b) Birlik: Kamu Hastaneleri Birliğini,
c) Daire Başkanlığı: Verimlilik ve Kalite Yönetimi Daire Başkanlığını,
ç) Değerlendirme Listesi: Daire Başkanlığı tarafından hazırlanan birliğe bağlı sağlık
tesislerinin değerlendirilmesinde kullanılacak olan ekte yer alan listeyi,
d) Ekip Başkanı: Birlik bazında değerlendirme yapan tüm ekiplerin başkanını,
e) Ekip Sorumlusu: Sağlık tesisini değerlendirecek verimlilik gözlem ekibinin
sorumlusunu,
f) Kurum: Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumunu,
g) Kurum Başkanı: Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu Başkanını,
ğ) Sağlık Tesisi: Birliğe bağlı ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmetlerini veren
hastaneler ve bağlı birimlerini, ağız ve diş sağlığı hastaneleri ve merkezlerini,
h) Verimlilik Gözlemcisi: Birliğe bağlı sağlık tesislerini yerinde izleyip değerlendirmek
üzere Kurum tarafından görevlendirilen kişiyi,
ı) Verimlilik Gözlem Ekibi: En az iki, en fazla beş verimlilik gözlemcisinden oluşan
ekibi,
i) Yıllık Değerlendirme Planı: Kurum tarafından hazırlanan birlik ve sağlık tesislerinin
değerlendirilecekleri tarihleri gösteren planı,
ifade eder.
ĠKĠNCĠ BÖLÜM
Verimlilik Gözlem Ekiplerinin OluĢturulması
MADDE 5-(1)Verimlilik gözlem ekipleri Bakanlık merkez teşkilatı, Türkiye Kamu
Hastaneleri Kurumu merkez ve taşra teşkilatında görev yapan personelden seçilir.
(2)Verimlilik gözlem ekipleri; uzman tabip, uzman diş tabibi, tabip, diş tabibi, eczacı,
hemşire, ebe, sağlık teknisyeni, sağlık teknikeri, biyomedikal mühendisi kadrolarında bulunan
personel ile 663 sayılı Kanun Hükmünde Kararname uyarınca istihdam edilen en az üç yıllık
iş tecrübesine sahip kişilerden seçilir. Biyomedikal mühendislerinde üç yıllık iş tecrübesi
aranmaz.
(3)Verimlilik gözlemci adayları, Daire Başkanlığının hazırladığı gözlemci eğitimlerine
katılır, teorik ve pratik eğitimlerde başarılı olmaları halinde Kurum Başkanının onayı ile
Verimlilik Gözlemcisi olarak görevlendirilir.
(4) Verimlilik Gözlem Ekibi en az iki, en fazla beş kişiden oluşur. Değerlendirilecek
sağlık tesisinin büyüklüğüne göre Daire Başkanlığı ekibin sayısını belirler.
(5) Daire Başkanlığı tarafından görevlendirilen her ekibe bir sorumlu atanır, ekip
sorumlularından biri ekip başkanı olarak belirlenir. Ekip başkanı, görevlendirilen ekipleri
koordine eder ve yönlendirir.
ÜÇÜNCÜ BÖLÜM
Verimlilik Gözlem Ekibinin Görevlendirilmesi
MADDE 6-(1) Verimlilik gözlemcisi, gözlem ve değerlendirmelerini Kurum Başkanı
adına yapar.
MADDE 7-(1) Birliklerde ve sağlık tesislerinde sunulan hizmetin gözlenmesi ve
yerinde değerlendirilmesi yılda bir kez yapılır. Daire Başkanlığının ve Birlik Değerlendirme
Komisyonunun gerek duyduğu hallerde mükerrer değerlendirme yapılabilir.
(2) Daire Başkanlığı tarafından tüm birlikleri ve sağlık tesislerini kapsayacak şekilde
yıllık değerlendirme planı yapılır. Bu plan Kurum Başkanı tarafından onaylanarak
uygulamaya konulur. Daire Başkanlığı tarafından gerekli görülen hallerde yıllık planda
yapılan değişiklikler Kurum Başkanının onayına sunulur.
(3)Yıllık değerlendirme planına göre gözlem ekiplerinin görev emirleri Kurum
Başkanı tarafından görev tarihinden bir ay önce onaylanarak belirlenir ve ilgililere tebliğ
edilir. Kurum Başkanı tarafından gerekli görüldüğü hallerde bu süre dikkate alınmaz.
(4) Verimlilik gözlem ekibinin ulaşım ve konaklama hizmetleri Daire Başkanlığı
tarafından görevlendirme zamanı öncesinde planlanır.
(5) Görev onayı alınan verimlilik gözlemcisinin belgelenmiş bir mücbir sebep (Ölüm,
hastalık ve mevzuatta belirtilen afet durumları) dışında çalıştığı birlik veya kendisi tarafından
görevi ertelenemez ve aksatılamaz.
DÖRDÜNCÜ BÖLÜM
Sağlık Tesislerinin Yerinde Değerlendirilmesi
MADDE 8-(1) Verimlilik gözlem ekibi; görev emirlerindeki Kamu Hastaneleri Birliğini
ve bağlı sağlık tesislerini, Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu tarafından oluşturulan ekte
belirtilen “Yerinde Değerlendirme Soru Listeleri” kapsamında değerlendirir.
(2) Ekip başkanı, Birlik Genel Sekreterini değerlendirme hakkında bilgi vermek için
uygun bir zaman aralığında ziyaret eder.
(3)Verimlilik gözlem ekibi, değerlendirmek üzere gittiği sağlık tesisinde hastane
yöneticisi/başhekim ve idare tarafından uygun görülen personelin katılımı ile bilgilendirme
toplantısı yapar.
(4) Sağlık tesisi yönetimi gözlem ekibine göreve ilişkin her konuda yardımcı olur.
Gözlemci, hasta ve yakınlarının hak ve mahremiyetini gözeterek görmek istediği her türlü
kayıt, evrak, düzenleme ve uygulamayı işleyişi aksatmadan değerlendirme hakkına sahiptir.
(5) Değerlendirmeler esnasında, değerlendirilecek birimin sorumlusu ve yetkili
personeli verimlilik gözlem ekibine eşlik eder. Değerlendirilen alanlara yönelik elde edilen
bulgular gözlemciler tarafından kayıt edilir.
(6) Verimlilik gözlem ekibi, değerlendirme sırasında kayıtları ve uygulamaları
yalnızca değerlendirir, müdahale etmez.
(7) Verimlilik gözlemcileri, değerlendirme sonuçlarını sağlık tesisinden ayrılmadan
önce takip modülüne kaydeder.
(8) Değerlendirme bitiminde gözlemciler tarafından hazırlanan rapor, hastane
yöneticisi veya vekâlet eden yönetici ile paylaşılır. Rapor; verimlilik gözlemcileri ve ilgili
yönetici tarafından imzalanır.
(9) Verimlilik gözlemcileri en geç on iş günü içinde de raporlarını yazılı olarak ekip
başkanı aracılığıyla Daire Başkanlığına iletir.
BEġĠNCĠ BÖLÜM
Son Hükümler, Yürürlük ve Yürütme
Yürürlük
MADDE- 9 (1) Bu Yönerge Bakan onayını müteakip yürürlüğe girer.
Yürütme
MADDE- 10 (1) Bu Yönerge hükümlerini Kurum Başkanı yürütür.
EK-1 Yerinde Değerlendirme Soru Listeleri
HASTANELER İÇİN YERİNDE DEĞERLENDİRME SORU LİSTESİ (RUH VE SİNİR HASTALIKLARI HARİÇ)
NO
1
BÖLÜM
ACİL
2
ACİL
3
ACİL
KOD
AC.1.1
AC.1.2
AC.2
AC.2.1
AC.2.2
AC.2.3
AC.3
AC.3.1
AC.3.2
Acil servisin tescilli seviyesini gösteren Valilikten alınmış onay belgesi mevcut
mu?
Bu belge sağlık tesisinde bulunmalıdır.
Belgede Valilik makamının tescil onayı aranmalıdır.
Acil servis sorumluları tanımlanmış mı?
Acil Servis sorumlu hekimi tanımlanmış olmalıdır.
Acil Servis sorumlu hemşiresi tanımlanmış olmalıdır.
Görevlendirme yazıları ilgili kişiler tarafından tebellüğ edilmiş olmalıdır.
Acil serviste karşılama ve yönlendirme hizmeti veriliyor mu?
Karşılama ve yönlendirme hizmeti uygun alanda konumlandırılmalıdır.
Bu birimde karşılama ve transfer elemanı bulundurulmalıdır.
AC.3.3
Hastane bilgi rehberi, tanıtıcı broşür, telefon vb… mevcut ve güncel olmalıdır.
AC.3.4
AC.5.4
Çalışanlar görevleriyle ilgili eğitime tabi tutulmalıdır.
Karşılama ve yönlendirme çalışanları diğer hastane çalışanlarından ayırt
edilebilecek kıyafet giymelidir.
Her vardiyada görev yapan toplam doktor, hemşire, sağlık memuru, ATT sayısı
acil servis seviyesine uygun sayıda mı?
Acil serviste her vardiyada görev yapan doktorsayısı acil servis seviyesi ile uyumlu
olmalıdır.
Acil serviste her vardiyada görev yapan hemşire,sağlık memuru, ATT sayısı acil
servis seviyesi ile uyumlu olmalıdır.
Acil serviste aylık çalışma listeleri belirlenmelidir.
Acil serviste günlük çalışma listeleri kolaylıkla görülebilecek bir yerde
bulundurulmalıdır.
Acil serviste uygun otopark alanları belirlenmiş mi?
Ambulans ve hasta nakil araçları için; araçların her an çıkış yapabileceği, ayrı
otopark alanı belirlenmelidir.
Engelli hasta araçları için uygun sayıda ve yeterli genişlikte otopark alanı
ayrılmalıdır.
Personel, hasta ve hasta yakınları için uygun sayıda ve yeterli genişlikte otopark
alanı ayrılmalıdır.
Otopark alanlarında uygun ışıklandırma yapılmalıdır.
AC.5.5
Otopark alanlarında güvenlik önlemleri (kamera, personel, vb… ) alınmalıdır.
AC.6
Acil servis girişinde uygun şekilde düzenleme yapılmış mı?
AC.6.1.
Acil servis girişi diğer girişlerden bağımsız olacak şekilde düzenlenmelidir.
AC.1
AC.3.5
4
ACİL
AC.4
AC.4.1
AC.4.2
AC.4.3
AC.4.4
5
ACİL
AC.5
AC.5.1
AC.5.2
AC.5.3
6
ACİL
AC.6.2
AC.6.3
AC.6.4
AC.6.5
AC.6.6
7
ACİL
SORU
AC.7
AC.7.1
AC.7.2
İkinci ve üçüncü seviye acil servislerde ambulans ve ayaktan hasta girişi ayrı
olacak şekilde düzenlenmelidir.
Acil servise giriş kapısı ve giriş alanı personel ve sedyelerin rahatlıkla hareket
edebileceği kadar geniş olmalıdır.
Acil servise giriş alanı düz olmalı, gerekli durumlarda ise, en fazla %8 eğimli sedye
rampası olmalıdır.
Acil servis girişinde hastaların kolayca ulaşabileceği uygun bir alanda sedye ve
tekerlekli sandalyeler bulundurulmalıdır.
Acil servis giriş ve çıkışları sedye ile hasta nakline uygun, üstü kapalı ve iyi
aydınlatılmış olmalıdır.
Acil serviste güvenlik hizmeti veriliyor mu?
Güvenlik personeli ile 24 saat hizmet verilmelidir.
Kamera sistemi olmalıdır. (Kayıtlar en az 2 ay süreyle saklanmalıdır.)
HASTANELER İÇİN YERİNDE DEĞERLENDİRME SORU LİSTESİ (RUH VE SİNİR HASTALIKLARI HARİÇ)
NO
BÖLÜM
KOD
SORU
AC.7.3
Tıbbi işlemlerin gerçekleştiği alanlara erişim görevli personel dışındaki ilgisi
olmayan kişiler için kısıtlanmalıdır.
AC.7.4
Güvenlik hizmeti acil servis girişine hâkim,uygun alanda konumlandırılmalıdır.
ACİL
AC.8
Nöbetçi eczaneleri gösteren güncel liste acil serviste günlük ilan ediliyor mu?
9
ACİL
AC.8.1
AC.9
AC.9.1
10
ACİL
11
ACİL
8
12
ACİL
Günlük nöbetçi eczane listesi kolaylıkla görülebilecek bir yerde olmalıdır.
İkinci ve üçüncü basamak acil serviste triaj uygulaması yapılıyor mu?
Triaj hasta mahremiyeti açısından uygun alanda yapılmalıdır.
İkinci seviye acil serviste triaj; triaj eğitimi almış sağlık personeli tarafından
AC.9.2
yapılmalıdır.
AC.9.3
Üçüncü seviye acil serviste triaj, hekim tarafından yapılmalıdır.
İkinci ve üçüncü seviye acil serviste triaja ayrılan alanda yeşil sarı, kırmızı alan
AC.9.4
ayrımı yapılmalıdır.
AC.10
Resüsitasyon için özel bir düzenleme yapılmış mı?
Resüsitasyon için ayrı bir oda (dal hastaneleri için ayrılmış bir alan) düzenlenmiş
AC.10.1
olmalıdır.
AC.10.2 Resüsitasyon odası acil servis giriş kapısına yakın bir yerde olmalıdır.
Acil Servis seviyesine göre resüsitasyon odası gerekli tıbbi donanıma sahip ve
AC.10.3
kullanıma her an hazır olmalıdır.
Resüsitasyon odasında ilaç ve sarf malzemeler kullanıma her an hazır
AC.10.4
bulundurulmalıdır.
AC.11
Acil seviyesine uygun fiziki düzenlemeler yapılmış mı?
Birinci seviye acil serviste; muayene alanları, resüsitasyon odası, (dal
AC.11.1 hastanelerinde alan) müşahede odası, müdahale odası,112 istasyon birimi
bulunmalıdır.
İkinci seviye acil serviste 1. Seviye acil servise ilave olarak; triaj
AC.11.2. (Hemşire/ATT/sağlık memuru düzeyinde), primer tedavi birimi, Görüntüleme
Ünitesi, İzolasyon/Dekontaminasyon Odası bulunmalıdır.
Üçüncü seviye acil serviste 1. ve 2. Seviye acil servise ilave olarak; Triyaj ( tabip
AC.11.3. düzeyinde), Travma odası, Kritik- Yoğun Bakım Birimi (tercihli), Muayene Odası
bulunmalıdır.
Acil müdahale setinde veya acil arabasında bulunan ilaç ve tıbbi cihazların
AC.12
kontrolleri yapılıyor mu?
Acil müdahale seti veya acil arabasında bulunan ilaçların miktar ve miad
AC.12.1
kontrolleri düzenli aralıklarla yapılmalıdır.
AC.12.2
AC.12.3
AC.12.4
13
ACİL
AC.13
AC.13.1
AC.13.2
AC.13.3
AC.13.4
AC.13.5
14
ACİL
AC.14
Acil müdahale seti veya acil arabasında bulunan cihazlar kullanıma hazır olmalıdır.
Acil müdahale seti veya acil arabasında bulunması gereken ilaçların kontrol listesi
bulunmalıdır.
Acil müdahale seti veya acil arabasında;Laringoskop seti ve yedek pilleri (çocuk ve
erişkin için),Balon-valf-maske sistemi,Değişik boylarda maske,Oksijen hortumu ve
maskeleri, Entübasyon tüpü (çocuk ve erişkin boyları), Yardımcı hava yolu araçları
Acil servisteki ilaç yönetimi uygun olarak yapılıyor mu?
Benzer görünüşe ve okunuşa sahip ilaçların karışmamasına yönelik özel bir
düzenleme yapılmalıdır.
Yüksek riskli ilaçlar tanımlanmalı ve diğer ilaçlardan farklı bir alanda muhafaza
edilmelidir.
Narkotik ilaçlar erişimi kısıtlanarak uygun şekilde saklanmalıdır.
Narkotik ilaçların devir teslim tutanakları kayıt altına alınmalıdır.
İlaçların acil servisde kullanılmayan yarım dozları takip edilmelidir.
Acil servisten istenen, uzman hekim konsültasyon gerçekleştirme süresi
ölçülüyor mu?
HASTANELER İÇİN YERİNDE DEĞERLENDİRME SORU LİSTESİ (RUH VE SİNİR HASTALIKLARI HARİÇ)
NO
BÖLÜM
KOD
AC.14.1
15
ACİL
AC.15
AC.15.1
AC.15.2
16
ACİL
SORU
Acil servisten istenen uzman hekim konsültasyon gerçekleştirme süresi
ölçülmelidir.
Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu tarafından yayınlanan Klinik Karar Verme
Rehberindeki istenen veriler toplanıyor mu?
TKHK tarafından yayınlanan klinik karar verme rehberindeki algoritmalar
kullanılmalıdır.
Klinik karar verme rehberinin bazı basamaklarında yer alan yıldızla işaretlenmiş
verilerin kaydı tutulmalıdır.
AC.16
Acil servis müşahede odasında acil seviyesine uygun düzenlemeler yapılmış mı?
AC.16.1
Müşahede odasındaki toplam yatak sayısı acil servis seviyesine uygun olmalıdır.
AC.16.2
Hasta mahremiyetini sağlamak üzere gerekli düzenlemeler yapılmış olmalıdır.
AC.16.3
17
18
19
20
ACİL
ACİL
ACİL
ACİL
21
ACİL
22
ACİL
23
24
ACİL
POLİKLİNİK
.
Hemşire çağrı sistemi çalışır ve işlevsel olmalıdır.
Acil serviste hasta tedavisinde kullanılan dokümanlar uygun şekilde
AC.17
dolduruluyor mu ?
İlaçların uygulanma zamanı, dozu, uygulama şekli ve uygulayan personelin ismi
AC.17.1
kayıt altına alınmalıdır.
AC.17.2 Acil serviste hasta gözlem ve takip formları kullanılmalıdır.
İ.V. olarak ilaç infüzyonu uygulanıyorsa, verilen ilacın adı, dozu, infüzyon
AC.17.3. başlangıç saati, veriliş süresi ve hastanın adı mayi üzerinde belirtilmelidir.(etiket
vb.)
Acil serviste görev yapan personele ait giyinme ve dinlenme odaları mevcut
AC.18
mu?
18.1. Çalışan personel sayısına göre kadın erkek giyinme ve dinlenme odaları
AC.18.1
oluşturulmalıdır.
AC.19
Acil serviste laboratuvar hizmeti uygun şekilde veriliyor mu?
Hastalardan alınan numuneler, numunenin cinsine uygun ekipmanla
AC.19.1
bekletilmeden,personel tarafından laboratuvara ulaştırılmalıdır.
Kurum acil serviste çalışılan laboratuvar testlerinin sonuç verme sürelerini
AC.19.2
hastaların görebileceği şekilde uygun bir alanda ilan etmelidir.
Kurum acil serviste çalışılan laboratuvar testlerinin sonuçlarını ilan edilen
AC.19.3
sürelerde vermelidir.
Acilden 112 ile sevk edilen hasta sayısı ilgili dönemde Kuruma bildirilen sayı ile
AC.20
uyumlu mu?
AC.20.1 Kuruma bildirilen sevk sayısı ile hastane kayıtları uyumlu olmalıdır.
AC.21
Acil servis branş nöbetleri uygun şekilde tutuluyor mu?
AC.21.1 Acil servis branş nöbet listesi düzenlenmelidir.
Acil servisin kurulu bulunduğu sağlık tesisinde aynı uzmanlık dalından 6 (altı) ve
AC.2.3
üzeri sayıda uzman tabibin görev yaptığı branşlarda, 24 saat kesintisiz hizmet
AC.22
Hastaların müşahede odasında kalış süreleri takip ediliyor mu?
AC.22.1 Hastaların müşahede odasına giriş ve çıkışları kayıt altına alınmalıdır.
AC.22
Müşahede odasında kalış süreleri takip edilmelidir.
AC.23
Acil servisten hizmet alan hasta ve yakınları için bekleme alanları mevcut mu?
AC.23.1
P.1
Hasta ve yakınları için bekleme alanları oluşturulmalıdır.
Hasta kayıt birimi, uygun düzenlenmiş mi?
Hasta Kayıt Birimi kolaylıkla görülebilecek ve ulaşılabilecek bir yerde
bulunmalıdır.
Hasta ile iletişimi sağlayacak biçimde düzenlenmelidir.
Hasta Kayıt Birimi görevlisine, uyum eğitimi, hasta hakları, iletişim becerileri ve
kişilerarası ilişkiler gibi konularda eğitim verilmelidir.
P.1.1
P.1.2
P.1.3
HASTANELER İÇİN YERİNDE DEĞERLENDİRME SORU LİSTESİ (RUH VE SİNİR HASTALIKLARI HARİÇ)
NO
BÖLÜM
KOD
P.1.4
25
POLİKLİNİK
P.2
P.2.1
P.2.2
P.2.3
26
POLİKLİNİK
POLİKLİNİK
Karşılama ve yönlendirme hizmetlerinde yer alan görevlilere eğitim verilmelidir.
P.3
P.3.1
P.3.2
Polikliniklerde bekleme salonlarında uygun düzenlemeler yapılmış mı
Yeterli havalandırmaya sahip olmalıdır.
Yeterli ışıklandırmaya sahip olmalıdır.
Bekleme salonlarında hasta sayısına göre yeterli oturma grupları
bulundurulmalıdır.
Poliklinik hizmetlerinde öncelik grubuna giren hastalara yönelik gerekli
düzenlemeler yapılmış mı?
Poliklinik hizmeti almak için hastaneye başvuran öncelikli hastalar grubu ilan
edilmelidir.
Hasta kayıt kabul birimi tarafından kayıt işlemleri öncelikli olarak
gerçekleştirilmelidir.
P.4
P.4.1
P.4.2
P.4.3
28
POLİKLİNİK
P.5
P.5.1
P.5.2
29
POLİKLİNİK
P.6.
P.6.1
P.6.2
30
POLİKLİNİK
P.7
P.7.1
31
32
POLİKLİNİK
POLİKLİNİK
Hasta kayıt görevlisi kurum hizmet süreçleri ve mevcut uygulamalar hakkında
detaylı bilgiye sahip olmalıdır.
Polikliniklerde karşılama ve yönlendirme hizmeti için düzenlemeler yapılmış
mı?
Poliklinik girişlerinde sağlık tesisi krokileri bulundurulmalıdır.
Sağlık tesisinde yönlendirme levhaları bulunmalı ve yönlendirmeler işlevsel
olmalıdır.
Karşılama ve yönlendirme hizmetlerinde yer alan görevli, diğer personelden ayırt
edilebilecek kıyafet giymeli ve yaka kartı takmalıdır.
P.2.4
P.3.3
27
SORU
Yaşlı ve engelli vatandaşların öncelikli oturmalarını sağlayacak (ayrılmış oturma
grupları veya önceliği belirten uyarı levhaları vb.) düzenlemeler olmalıdır.
Hekimlerin günlük ve aylık çalışma listeleri poliklinik danışma birimlerinde
bulunuyor mu?
Günlük ve aylık hekim çalışma listeleri oluşturulmalıdır.
Günlük ve aylık hekim çalışma listeleri hasta kabul/poliklinik sekreterliği, santral,
danışma ve halkla ilişkiler gibi bilgilendirme birimlerinde bulunmalıdır.
Poliklinik muayene başlama ve bitiş saatleri belirlenerek hastaların görebileceği
bir şekilde ilan edilmiş mi?
Poliklinik muayene başlama ve bitiş saatleri belirlenmelidir.
Hastaların görebileceği bir şekilde ilan edilmelidir (Poliklinikte, Hastane girişinde,
web vb…).
Muayene odası girişlerinde uygun düzenleme yapılmış mı?
Muayene odalarının girişlerinde hekimlerin isimleri ve uzmanlık alanları
yazılmalıdır.
P.7.2
Her muayene odası girişinde, hastanın ismi veya sıra numarasını görebilmesi için,
uygun elektronik sistem kurulmalı ve çalışır durumda olmalıdır.
P.7.3
İsminin açıklanmasını istemeyen hastalar için gerekli düzenlemeler yapılmalıdır.
P.8
Sağlık tesisinde görev yapan her klinisyen hekime ait poliklinik odası var mı?
P.8.1
P.9.1
Her klinisyen hekime bir oda tahsis edilmelidir.
Poliklinikte muayene alanlarında mahremiyete yönelik düzenlemeler yapılmış
mı?
Muayene odasında mahremiyete yönelik fiziki düzenleme yapılmalıdır.
P.9.2
Muayene odasında hasta varken aynı zamanda başka bir hasta alınmamalıdır.
P.9
HASTANELER İÇİN YERİNDE DEĞERLENDİRME SORU LİSTESİ (RUH VE SİNİR HASTALIKLARI HARİÇ)
NO
BÖLÜM
KOD
P.9.3
P.9.4
33
POLİKLİNİK
P.10
P.1O.1
34
POLİKLİNİK
P.11
P.11.1
P.11.2
35
36
38
39
Hasta yatışları başka bir işleme mahal bırakmadan poliklinikten yapılabilmelidir.
POLİKLİNİK
P.12
P.12.1
P.12.2
P.12.3
P.12.4
P.12.5
POLİKLİNİK
P.13
GÖRÜNTÜLEME
G.1
GÖRÜNTÜLEME
G.1.1
G.1.2
G.1.3
G.2
Hastanede, niteliklere uygun bebek bakımı ve emzirme odası var mı?
Poliklinik alanında bebek bakımı ve emzirme odası olmalıdır.
Mahremiyete yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
Emzirmeyi özendirici, doğru emzirmeyi anlatan afiş ve broşürler olmalıdır.
Lavabo, sabun, kâğıt havlu ve alt değiştirme yeri olmalıdır.
İklimlendirmesi yeterli seviyede olmalıdır.
MHRS den randevu alan hastaların, muayene zamanları muayene oldukları saat
ile uyumlu mu?
MHRS den randevu alan hastaların muayene oldukları saat randevu saatiyle
uyumlu olmalıdır.
Radyoloji ve tanısal görüntüleme hizmetlerinin uygulanmasına ve yönetimine
yönelik sorumlular tanımlanmış mı?
Radyoloji sorumlu hekimi tanımlanmış olmalıdır.
Radyoloji sorumlu teknisyeni tanımlanmış olmalıdır.
Görevlendirme yazıları ilgili kişiler tarafından tebellüğ edilmiş olmalıdır.
Sağlık tesisinde bulunan radyoloji ünitelerinin TAEK lisansı var mı?
G.2.1
Sağlık tesisinde bulunan radyoloji ünitelerinin TAEK lisansı güncel olmalıdır.
G.3
G.3.1
Radyoloji ünitelerinde gerekli düzenlemeler yapılmış mı?
Radyoloji ünitelerinin girişlerinde radyasyon uyarı levhaları bulunmalıdır.
Her bir görüntüleme odası için hasta mahremiyetini sağlamaya yönelik soyunma
odası veya perde/paravanla ayrılmış soyunma alanı olmalıdır.
GÖRÜNTÜLEME
G.3.2
G.3.3
G.3.4
40
GÖRÜNTÜLEME
G.4
G.4.1
G.4.2
G.4.3
G.4.4
41
Muayene odasında hasta varken, odada görevli personel dışında kimse (hasta
yakını hariç) bulunmamalıdır.
Muayene odalarına kontrolsüz girişler önlenmelidir.
Polikliniklerde el hijyeni sağlamaya yönelik lavabo, el antiseptiği, sabun, kâğıt
havlu bulunuyor mu?
Polikliniklerde el hijyeni sağlamaya yönelik düzenlemeler bulunmalıdır.
Poliklinik süreçlerine ait tüm işlemler, Hastane Bilgi Yönetim Sistemi (HBYS)
üzerinden yapılıyor mu?
Poliklinikte muayene işlemleri (hasta anamnezi, tetkik istemleri, reçete, rapor
vb…) HBYS üzerinden oluşturulmalıdır.
Hasta laboratuvar sonuçları HBYS üzerinden görülebilmeli ve gereği halinde
poliklinikten basılı olarak verilmelidir.
P.11.3
P.13.1
37
SORU
GÖRÜNTÜLEME
G.5
Radyasyon yayan cihazların bulunduğu alanlarda, iyonize havanın dışarıya
atılmasını sağlayan zemine yakın yerleştirilmiş aspirasyon sistemi bulunmalıdır.
Odanın havalandırılması aspiratör, vasistas tipi pencere veya merkezi
havalandırma sistemi ile sağlanmalıdır.
Radyoloji ünitelerinde çalışan ve hasta güvenliğine yönelik düzenlemeler
yapılmış mı?
Radyasyon ile çalışan personel kişisel dozimetre taşımalı ve ölçüm kayıtları
kontrol edilmelidir.
Radyoloji ünitesinde çalışan personelin periyodik olarak hemogram, periferik
yayma (6 ayda bir), göz ve dermatolojik muayeneleri yılda bir kez yapılmalıdır.
Hasta ve çalışan güvenliğini sağlamak amacıyla kişisel koruyucu malzemeler
kullanılmalıdır.
Kişisel koruyucu ekipmanlar uygun şekilde muhafaza edilmeli ve yılda en az bir
defa floroskopi, skopi veya röntgen filmi ile kontrol edilmelidir.
MR randevu ve rapor süreleri, Bakanlık tarafından belirlenen zaman dilimi
içerisinde veriliyor mu?
HASTANELER İÇİN YERİNDE DEĞERLENDİRME SORU LİSTESİ (RUH VE SİNİR HASTALIKLARI HARİÇ)
NO
BÖLÜM
KOD
G.5.1
G.5.2
42
GÖRÜNTÜLEME
G.6
G.6.1
G.6.2
43
GÖRÜNTÜLEME
G.7
G.7.1
G.7.2
44
GÖRÜNTÜLEME
G.8
G.8.1
G.8.2
45
GÖRÜNTÜLEME
G.9
G.9.1
G.9.2
46
GÖRÜNTÜLEME
G.10
G.10.1
G.10.2
47
GÖRÜNTÜLEME
G.11
G.11.1
48
GÖRÜNTÜLEME
G.12
G.12.1
49
50
LABORATUVAR
L.1
LABORATUVAR
L.1.1
L.1.2
L.2
L.2.1
L.2.2
L.2.3
L.2.4
51
LABORATUVAR
L.3
SORU
MR için; tetkikin istendiği günden itibaren en geç 10 iş gününde randevu
verilmelidir.
Tetkikin yapıldığı gün hariç 3 iş günü içinde tetkikin sonucu verilmelidir.
CT randevu ve rapor süreleri, Bakanlık tarafından belirlenen zaman dilimi
içerisinde veriliyor mu?
CT için; tetkikin istendiği günden itibaren en geç 10 iş gününde randevu
verilmelidir.
Tetkikin yapıldığı gün hariç 3 iş günü içinde tetkikin sonucu verilmelidir.
EEG randevu ve rapor süreleri, Bakanlık tarafından belirlenen zaman dilimi
içerisinde veriliyor mu?
EEG için; tetkikin istendiği günden itibaren en geç 20 iş gününde randevu
verilmelidir.
Tetkikin yapıldığı gün hariç 3 iş günü içinde tetkikin sonucu verilmelidir.
EMG randevu ve rapor süreleri, Bakanlık tarafından belirlenen zaman dilimi
içerisinde veriliyor mu?
EMG için; tetkikin istendiği günden itibaren en geç 20 iş gününde randevu
verilmelidir.
Tetkikin yapıldığı gün hariç 3 iş günü içinde tetkikin sonucu verilmelidir.
EKO randevu ve rapor süreleri, Bakanlık tarafından belirlenen zaman dilimi
içerisinde veriliyor mu?
EKO için; tetkikin istendiği günden itibaren en geç 5 iş gününde randevu
verilmelidir.
Tetkikyapıldıktan sonraki 30 dakika içerisinde tetkikin sonucu verilmelidir.
USG randevu ve rapor süreleri, Bakanlık tarafından belirlenen zaman dilimi
içerisinde veriliyor mu?
USG için; tetkikin istendiği günden itibaren en geç 3 iş gününde randevu
verilmelidir.
Tetkik yapıldıktan sonraki 30 dakika içerisinde tetkikin sonucu verilmelidir.
Tanısal görüntüleme tetkik istemlerinde, klinik endikasyon belirtiliyor mu?
(ön/kesin tanı)
Tanısal görüntüleme tetkik istemlerinde, klinik endikasyon belirtilmiş olmalıdır.
(ön/kesin tanı)
Nükleer tıp ünitesine giren ve kullanılan radyoaktif maddelerin envanteri
tutuluyor mu?
Nükleer tıp ünitesine giren ve kullanılan radyoaktif maddelerin envanteri
bulunmalıdır.
Laboratuvar hizmetlerinin uygulanmasına ve yönetimine yönelik sorumlular
tanımlanmış mı?
Laboratuvar sorumlusu tanımlanmış olmalıdır.
Görevlendirme yazıları ilgili kişilere tebellüğ edilmiş olmalıdır.
Kan alma birimi konumu ve işleyişi uygun şekilde düzenlenmiş mi?
Numune alma birimleri, polikliniklere yakın bir yerde, yeterli sayıda ve kolay
ulaşılabilir olmalıdır.
Kan alma birimlerinde hasta bekleme sürelerini kısaltıcı tedbirler alınmalıdır.
Kan alma biriminde kolçaklı, trendelenburg pozisyonuna gelebilen yeterli sayıda
koltuk bulunmalıdır.
Kan alma ünitesinde hasta mahremiyetini sağlamak üzere gerekli düzenlemeler
yapılmalıdır.
Kişisel koruyucu malzemeler kullanılıyor mu?
HASTANELER İÇİN YERİNDE DEĞERLENDİRME SORU LİSTESİ (RUH VE SİNİR HASTALIKLARI HARİÇ)
NO
52
BÖLÜM
LABORATUVAR
KOD
L.3.1
Laboratuvarda çalışılırken önlük, eldiven ve gerektiğinde koruyucu gözlük
kullanılmalıdır.
L.4
Laboratuvarlarda el hijyeni sağlamaya yönelik düzenlemeler bulunuyor mu?
L.4.1
53
LABORATUVAR
L.5
L.5.1
L.5.2
L.5.3
54
LABORATUVAR
L.6
L.6.1
LABORATUVAR
LABORATUVAR
L.7.3
Kabul edilmeyen numunelerin reddedilme nedenlerinin aylık analizi yapılmalıdır.
L.8
L.8.1
L.8.2
L.8.4
L.8.5
Laboratuvar alanları uygun fiziki koşullara sahip mi?
Laboratuvar ortamı, yeterli oranda iklimlendirilmelidir.
Laboratuvar ortamı, yeterli oranda aydınlatılmalıdır.
Tıbbi laboratuvarlar, teknik, destek ve ofis alanı olmak üzere üç temel alandan
oluşmalıdır.
Laboratuvar girişinde ayrı bir numune kabul birimi bulunmalıdır.
Gelen her numunenin barkod okuyucu ile kabulü yapılmalıdır.
L.8.6
İdrar ve gaita analizleri havalandırması olan ayrı bir alan/oda da çalışılmalıdır.
L.8.3
57
LABORATUVAR
L.9.2
L.10
L.10.1
Numunenin kırılması ya da kaybolması durumunda izlenmesi gereken süreç
belirlenmiş mi?
Kırılan ya da kaybolan numuneler için sağlık tesisi yönetimi tarafından, süreci
anlatan yazılı düzenleme (talimat, prosedür vb.) oluşturmalıdır
Kırılan ya da kaybolan numunelerle ilgili yapılan analizler görülmelidir.
Laboratuvarda panik değer yönetimi uygun yapılıyor mu?
Laboratuvarda panik değer listesi bulunmalıdır.
L.10.2
Panik değer listesi HBYS üzerinde de tanımlanıp uyarıcı sistem kurulmalıdır.
L.9
L.9.1
58
LABORATUVAR
L.10.3
59
LABORATUVAR
60
LABORATUVAR
Numunenin özelliğine göre belirlenen sürelerde ve koşullarda laboratuvara
ulaşmasını düzenleyen doküman olmalıdır. (Talimat, prosedür, vb.)
L.7.2
L.7
L.7.1
56
El hijyeni sağlamaya yönelik lavabo, el antiseptiği, sabun, kâğıt havlu
bulundurulmalıdır.
Laboratuvar testlerinin sonuç verme süreleri hastaların görebileceği şekilde ilan
edilmiş ve ilan edilen sürelerde veriliyor mu?
Kan alma biriminde laboratuvar testlerinin sonuç verme zamanları hastanın
rahatlıkla görebileceği şekilde ilan edilmiş olmalıdır.
Laboratuvarlarda, sağlık tesisi yönetimi tarafından beyan edilen süre içerisinde
sonuç verilmelidir.
Laboratuvar sonuç çıktısında; numune alma zamanı, numune kabul zamanı ve
onay zamanı belirtilmiş olmalıdır. (Dış laboratuvar hizmet alımlarında da
değerlendirilir.)
Hastalardan alınan numuneler uygun koşullarda ve sürelerde laboratuvara
ulaştırılıyor mu?
Numune taşıma personeli tarafından veya pnomotik sistemle sağlık tesisi
tarafından belirlenen sürelerde ve koşullarda ilgili laboratuvar bölümüne
getirilmelidir.
Laboratuvarda numune kabul-ret kriterleri oluşturulmuş mu?
Tıbbi laboratuvar (Mikrobiyoloji, Biyokimya, Patoloji) için numune kabul ve red
kriterleri oluşturulmalıdır.
Reddedilen numuneler HBYS üzerinden takip edilebilmelidir.
L.6.2
55
SORU
L.11
L.11.1
L.11.2
L.12
Panik değer tespit edildiğinde sağlık çalışanı ile iletişime geçilip, bildirim yapılarak
kayıt altına alınmalıdır.
Laboratuvar güvenlik rehberi oluşturulmuş mu?
Laboratuvar güvenlik rehberi bulunmalıdır.
Laboratuvar çalışmaları güvenlik rehberi doğrultusunda yapılmalıdır.
Kültür testleri biyogüvenlik kabininde çalışıyor mu? (Kültür testleri çalışılmayan
laboratuvarlar muaftır.)
HASTANELER İÇİN YERİNDE DEĞERLENDİRME SORU LİSTESİ (RUH VE SİNİR HASTALIKLARI HARİÇ)
NO
BÖLÜM
KOD
L.12.1.
L.12.2.
L.12.3.
L.12.4.
L.12.5.
61
LABORATUVAR
L.13
L.13.1
LABORATUVAR
L.14
62
L.14.1
63
SERVİS
64
SERVİS
L.14.2
S.1
S.1.1
S.1.2
S.2
S.2.1
S.2.2
65
SERVİS
Serviste ilaç yönetimi uygun olarak yapılıyor mu?
Benzer görünüşe ve okunuşa sahip ilaçların karışmasını engellemeye yönelik özel
bir düzenleme yapılmalıdır.
Yüksek riskli ilaçlar tanımlanmış ve diğer ilaçlardan farklı bir alanda muhafaza
edilmelidir.
Narkotik ilaçlar erişimi kısıtlanarak uygun şekilde saklanmalıdır.
Narkotik ilaçların devir teslim tutanakları kayıt altına alınmalıdır.
İlaçların serviste kullanılmayan yarım dozları takip edilmelidir.
Güvenli Cerrahi Kontrol listesinin "Klinikten ayrılmadan önce" bölümü eksiksiz
uygulanıyor mu?
Güvenli Cerrahi Kontrol listesinin "Klinikten ayrılmadan önce" bölümü eksiksiz
doldurulmalıdır.
S.4
S.4.1
SERVİS
S.5
S.5.1
SERVİS
S.6
68
S.6.1
69
SERVİS
Hizmet alınan laboratuvarların kalite kontrol sonuçları yılda en az bir kez
incelenmelidir.
Sağlık tesisinin yapmış olduğu inceleme kayıt altına alınmalıdır.
Servis sorumluları tanımlanmış mı?
Servis sorumlu hemşiresi tanımlanmış olmalıdır.
Görevlendirme yazıları ilgili kişilere tebellüğ edilmiş olmalıdır.
Yatışı yapılan her hastaya kimlik tanımlayıcı kullanılıyor mu?
Yatışı yapılan her hastaya kimlik tanımlayıcı kullanılmalıdır.
Kimlik tanımlayıcı ad soyad, protokol numarası ve doğum tarihi (gün/ay/yıl)
içermeli okunaklı ve matbu şekilde düzenlenmiş olmalıdır.
S.3
S.3.3
S.3.4
S.3.5
67
Hizmet dış laboratuvardan alınıyor ise bu laboratuvarların hizmet kalite
süreçleri ile ilgili kalite kontrol sonuçları yılda en az bir kez inceleniyor mu?
Tanı ve tedavi için yapılacak tüm işlemlerde hasta kimliği doğrulanmalıdır.
S.3.2
SERVİS
Kültür testleri biyogüvenlik kabininde çalışılmalıdır.
Biyogüvenlik kabini bakım ve kontrol talimatı olmalıdır. Periyodik bakımları ve
performans testleri yılda bir defa yapılmalı ve kayıt altına alınmalıdır. (
Biyogüvenlik kabini günün sonunda dezenfektan ile temizlenmeli, 15 dakika boş
çalıştırılmalı ve kayıt altına alınmalıdır.(%70 alkol veya %0.5-1.0 sodyum
hipoklorit vb.)
Kabin baca ile bağlantılı ve laminer hava akımı çalışır durumda olmalıdır.
Biyogüvenlik kabinleri; yürüyüş alanlarından, kapı ve havalandırma
sistemlerindeki ters akım gibi laminar akımı bozacak tüm etkilerden uzak bir
noktaya yerleştirilmelidir.
Patoloji laboratuvarında tıbbi materyal bertaraf süreçleri ile ilgili yazılı
düzenleme oluşturulmuş mu?
Tıbbi materyal bertaraf süreçleri ile ilgili yazılı düzenleme bulunmalıdır.
S.2.3
S.3.1
66
SORU
Servislerde el hijyenini sağlamaya yönelik düzenlemeler bulunuyor mu?
Servislerde el hijyeni sağlamaya yönelik lavabo, el antiseptiği, sabun, kâğıt havlu
bulunmalıdır.
Hastanın beslenme, rehabilitasyon, düşme, bası yarası takibi, ağrı ve psikolojik
destek ihtiyaçlarını içeren değerlendirme sonuçları, hasta dosyasına
kaydedilmiş mi?
Hastanın beslenme, rehabilitasyon, düşme, bası yarası takibi, ağrı ve psikolojik
destek ihtiyaçları değerlendirilmelidir.
S.6.2
Düşme riski olan hastaların, düşme riskinin azaltılması için önlemler alınmalıdır.
S.6.3
Değerlendirme sonuçları, hasta dosyasına kayıt edilmelidir.
Hasta ve hasta yakınlarına hekim tarafından hastalığı hakkında bilgilendirme
yapılıyor mu?
S.7
HASTANELER İÇİN YERİNDE DEĞERLENDİRME SORU LİSTESİ (RUH VE SİNİR HASTALIKLARI HARİÇ)
NO
BÖLÜM
KOD
S.7.1
70
71
SERVİS
SERVİS
S.8
Hastanın tıbbi değerlendirmeleri ve günlük takipleri kayıt altına alınmalıdır.
S.8.2
Her hastaya günlük olarak, hekimin adı soyadı, tarihi, imzası, ilaç ismi, ilaçların
kullanım şekli, veriliş süresi, dozu, hızı, hastanın yatış yapılmadan önce kullandığı
ve kullanmaya devam edeceği ilaçlar ve bakım planı içeren order verilmelidir.
S.9
Hasta mahremiyetini sağlamak üzere gerekli düzenlemeler yapılmış mı?
S.9.2
S.9.3
SERVİS
S.10
S.10.1
S.10.2
73
SERVİS
S.11
S.11.1
S.11.2
74
SERVİS
S.12
S.12.1
S.12.2
S.12.3
SERVİS
S.13
75
S.13.1
S.13.2
76
SERVİS
S.14
S.14.1
S.14.2
S.14.3
77
SERVİS
Hasta ve hasta yakınlarına hekim tarafından hastalığı hakkında bilgilendirme
yapılmalıdır.
Hastanın tıbbi değerlendirmeleri, günlük takip ve tedavileri kayıt altına alınıyor
mu?
S.8.1
S.9.1
72
SORU
S.15
S.15.1
Hasta mahremiyetini sağlayacak düzenlemeler (perde, paravan vb.)
bulunmalıdır.
Hasta transferi sırasında ve hasta üzerinde yapılan tüm uygulamalarda hasta
mahremiyetine saygı gösterilmelidir.
Hasta dosyalarına ilgili görevliler dışında ulaşımın engellenmesi için hekim,
hemşire, tıbbi sekreter tarafından gerekli önlemler alınmalıdır.
Hasta ve yakınları tedaviye katılma süreçleri ve sonuçları hakkında
bilgilendiriliyor mu?
Hasta ve yakınlarına tedaviyi reddetme veya sonlandırma hakları, kararlarının
doğurabileceği sonuçlar ve sorumluluklar hakkında bilgilendirilme yapılmalıdır.
Yapılan bilgilendirmeler kayıt altına alınmalıdır.
Servislerde yatışı yapılan hastalara hekim tarafından değerlendirme yapılmış
mı?
Servise yatışı yapılan hastalara hekim tarafından değerlendirme yapılmalıdır.
Hastanın değerlendirilmesi hastanın hekimi tarafından 24 saat içinde
tamamlanmalıdır.
Sözel order formu dolduruluyor mu?
Sözel orderler kayıt altına alınmalıdır.
İstem, istemi alan kişi tarafından yazılmalı, geri okunmalı, istemi veren kişi
tarafından istemin doğruluğu sözel olarak onaylanmalıdır.
Sözel istem en geç 24 saat içerisinde hekim tarafından tedavi planına
yazılmalıdır.
Post operatif bakım ve tedavi planı, ilgili cerrah ve anestezi doktoru tarafından
hasta ameliyattan çıktıktan sonra ve ilgili birime nakledilmeden önce tarih ve
saat belirtilerek yazılmış mı?
Post operatif bakım ve tedavi planı, ilgili cerrah ve anestezi doktoru tarafından
yazılmalıdır.
Post operatif bakım ve tedavi planı hasta ameliyattan çıktıktan sonra ve ilgili
birime nakledilmeden önce yazılmalı; tarih ve saat belirtilmelidir.
Acil müdahale seti kullanıma hazır durumda bulunuyor mu?
Acil müdahale seti kolay ulaşılabilecek konumda olmalıdır.
Acil müdahele seti içindeki tıbbi cihazların kontrolleri yapılmalıdır.
Acil müdahale setinde bulunan ilaçların son kullanım tarihlerinin ve miktarlarının
kontrolü yapılmalıdır.
Hareket kısıtlama kararı alınan hastalarda tedavi planında uygulama başlangıç
ve sonlandırma zamanı, takip aralıkları belirtilmiş mi?
Hareket kısıtlama kararı alınan hastalarda tedavi planında uygulama başlangıç ve
sonlandırma zamanı, takip aralıkları belirtilmelidir.
HASTANELER İÇİN YERİNDE DEĞERLENDİRME SORU LİSTESİ (RUH VE SİNİR HASTALIKLARI HARİÇ)
NO
BÖLÜM
KOD
S.15.2
78
SERVİS
S.16
S.16.1
S.16.2
79
SERVİS
S.17
S.17.1
S.17.2
80
SERVİS
81
SERVİS
S.18
S.18.1
S.18.2
S.19
S.19.1
82
83
SERVİS
SERVİS
S.20.1
Serviste görev yapan personele ait giyinme ve dinlenme odaları bulunmalıdır.
S.21
Hastalardan alınan numuneler kapalı kaplarda ve numunenin cinsine uygun
taşıma çantalarında, en geç 30 dk. içinde laboratuvara ulaştırılıyor mu?
S.22.1
Hastalardan alınan numuneler en geç 30 dk. içinde laboratuvara ulaştırılmalıdır.
S.22.2
S.23
S.23.1
86
SERVİS
87
Y.BAKIM
88
Y.BAKIM
89
Y.BAKIM
Kurum tarafından hasta ve yakınlarına genel sağlık ve taburculuk sonrası bakım
hakkında bilgi veriliyor mu?
Her hastaya ve yakınlarına genel sağlık ve taburculuk sonrası bakım hakkında
bilgi verilmelidir.
Bilgilendirme kayıtları bulunmalıdır.
S.22
84
SERVİS
Eczaneden servise gelen ilaçlar, tedavi odasında her hasta için ayrı olarak
muhafaza ediliyor mu?
Eczaneden hasta bazlı çıkışı yapılan ilaçlar servislerde de hasta bazlı olarak
muhafaza edilmelidir.
İlaçlar kullanımı esnasında hastaya özel, hastanın kimlik tanımlayıcı bilgilerini
içeren kapalı kaplarda verilmelidir.
İlaçların uygulanma zamanı, dozu, uygulama şekli ve uygulayan personelin ismi
kayıt altına alınıyor mu?
İlaçların uygulanma zamanı, dozu, uygulama şekli ve uygulayan personelin ismi
kayıt altına alınmalıdır.
İ.V. olarak ilaç infüzyonu uygulanıyorsa, verilen ilacın adı, dozu, infüzyon
başlangıç saati, veriliş süresi ve hastanın adı mayi üzerinde belirtilmelidir.(etiket
vb.)
Hasta odaları uygun fiziki düzenlemelere sahip mi?
Hasta odaları uygun fiziki düzenlemelere sahip olmalıdır.
Hemşire çağrı sistemi çalışır durumda ve işlevsel olmalıdır.
Nitelikli oda sayısı kuruma bildirilen sayı ile uyumlu mu?
Birlik gözlemcisi tarafından TKHK bilgi notunda yer alan nitelikli oda ve yatak
sayısı uyumlu olmalıdır.
Serviste görev yapan personele ait giyinme ve dinlenme odaları mevcut mu?
S.21.2
85
Kısıtlılığın devamı ile ilgili karar en geç 24 saatte bir tekrar gözden geçirilmelidir.
S.20
S.21.1
SERVİS
SORU
S.24
S.24.1
YB.1
YB.1.1
YB.2
YB.2.1
YB.2.2
YB.2.3
YB.3
YB.3.1
Hastalardan alınan numuneler kapalı kaplarda ve numunenin cinsine uygun
taşıma çantalarında, taşınmalıdır.
Bilgilendirilmiş onam formları her hastaya girişimsel işlem ve tedavi için ayrı
olarak düzenlenmiş mi?
Bilgilendirilmiş onam formları her hastaya girişimsel işlem ve tedavi için ayrı
olarak düzenlenmelidir.
Epikriz eksiksiz dolduruluyor mu?
Epikriz her hastaya eksiksiz doldurulmalıdır.
Yoğun Bakım seviyesine uygun olarak ruhsatlandırılmış mı?
Seviyelendirme ile ilgili belge sağlık tesisinde bulunmalıdır.
Yoğun bakım sorumluları tanımlanmış mı?
Yoğun Bakım sorumlu hekimi tanımlanmış olmalıdır.
Yoğun Bakım sorumlu hemşiresi tanımlanmış olmalıdır.
Görevlendirme yazıları ilgili kişilere tebellüğ edilmiş olmalıdır.
Yoğun bakımla ilgili fiziki düzenlemeler yapılmış mı?
Görevli personel dışında ilgisi olmayan kişilerin servise girmesi kontrollü geçiş
özelliği olan kapılar konarak engellenmelidir.
HASTANELER İÇİN YERİNDE DEĞERLENDİRME SORU LİSTESİ (RUH VE SİNİR HASTALIKLARI HARİÇ)
NO
BÖLÜM
KOD
YB.3.6
II. ve III. seviye yoğun bakım servislerinin girişinde ayrı bir ön geçiş alanı
bulunmalıdır.
Hastaların sürekli gözetim ve izlenmesine uygun, merkezi konumda bir alan
ayrılmalıdır.
Doğal ışık imkânları sağlama önceliği dikkate alınarak yeterli aydınlatma
yapılmalıdır.
Yoğun bakım ünitelerinde tüm yüzeyler kolay silinebilir, dezenfekte edilebilir ve
bakteri tutmayan nitelikte olmalıdır.
Yoğun bakım içinde ilaç ve tıbbi malzeme hazırlama alanı bulunmalıdır.
YB.4
Yoğun Bakımda el hijyeni sağlamaya yönelik düzenlemeler yapılmış mı?
YB.4.1
YB.4.2
Yoğun bakım girişinde bir adet lavabo bulunmalıdır.
Hasta alanında dört yatağa bir adet olacak şekilde lavabo bulunmalıdır.
El hijyeni sağlamaya yönelik sabun, el antiseptiği, kâğıt havlu vb.
bulundurulmalıdır.
Yoğun Bakım ünitesinde hasta ziyareti ve hasta yakınlarının bilgilendirilmesi ile
ilgili düzenlemeler yapılmış mı?
Hasta ziyaret zamanları belirlenmelidir.
Yoğun bakımda yatan hastaların yakınlarını bilgilendirme ve görüşme için uygun
alan ayrılmalıdır.
YB.3.2
YB.3.3
YB.3.4
YB.3.5
90
Y.BAKIM
YB.4.3
91
Y.BAKIM
YB.5
YB.5.1
YB.5.2
92
93
Y.BAKIM
Y.BAKIM
YB.5.3
Hastanın ihtiyacı ile ilgili bilgilendirmeler yoğun bakım hemşiresi tarafından, tıbbi
durumu ile ilgili bilgilendirmeler hekim tarafından yapılmalıdır.
YB.6
Yoğun bakımda görev yapan sağlık personeli sayısı, yoğun bakım seviyesi ile
uyumlu mu?
YB.6.1
Yoğun bakım branş, tür ve seviyesine göre personel sayısı yeterli olmalıdır.
YB.7
Hasta ve yakınları tedaviye katılma süreçleri ve sonuçları hakkında
bilgilendiriliyor mu?
YB.7.1
Hasta ve yakınlarına tedaviyi reddetme veya sonlandırma hakları, kararlarının
doğurabileceği sonuçlar ve sorumluluklar hakkında bilgilendirme yapılmalıdır.
YB.7.2
Y.BAKIM
YB.8
94
YB.8.1
95
96
Y.BAKIM
Y.BAKIM
Yoğun bakım servislerinde seviyesine uygun izolasyon odası bulunuyor mu?
YB.9.1
YB.9.2
YB.10
YB.10.1
Seviyesine uygun izolasyon odası bulunmalıdır.
Temas izolasyon odası uygun şartları taşımalıdır.
Yatışı yapılan her hastaya kimlik tanımlayıcı kullanılıyor mu?
Yatışı yapılan her hastaya kimlik tanımlayıcı kullanılmalıdır.
Kimlik tanımlayıcı ad soyad, protokol numarası ve doğum tarihi (gün/ay/yıl)
içermeli okunaklı ve matbu şekilde düzenlenmelidir.
YB.10.3
97
Yapılan bilgilendirmeler kayıt altına alınmalıdır.
Üçüncü seviye yeni doğan yoğun bakım servislerinde enfeksiyon kontrolü ile
ilgili olarak TPN servisi kurulmuş mu, ya da bu servislerin bulunduğu diğer
hastanelerden hizmet alımı yapılmış mı?
Yeni doğan yoğun bakım servislerinde TPN servisi bulunmalıdır veya bu
servislerin bulunduğu diğer hastanelerden hizmet alımı yapılmalıdır.
YB.9
YB.10.2
Y.BAKIM
SORU
YB.11
YB.11.1
Tanı ve tedavi için yapılacak tüm işlemlerde hasta kimliği doğrulanmalıdır.
Yoğun bakıma yatışı yapılan hastalara hekim tarafından değerlendirme
yapılıyor mu?
Yoğun bakıma yatışı yapılan hastalara hekim tarafından değerlendirme
yapılmalıdır.
HASTANELER İÇİN YERİNDE DEĞERLENDİRME SORU LİSTESİ (RUH VE SİNİR HASTALIKLARI HARİÇ)
NO
BÖLÜM
KOD
YB.11.2
98
Y.BAKIM
Y.BAKIM
YB.12
Yoğun bakıma yatışı yapılan hastalara hastalık şiddeti skorlaması yapılmalıdır.
YB.12.2
Beklenen ve gerçekleşen mortalite oranları izlenmelidir.
YB.13
Hastanın beslenme, rehabilitasyon, bası yarası takibi, ağrı ve psikolojik destek
ihtiyaçlarını içeren değerlendirme sonuçları, hasta dosyasına kaydedilmiş mi?
YB.13.1
YB.13.2
101
Y.BAKIM
Y.BAKIM
YB.14
Hastanın tıbbi değerlendirmeleri ve günlük takipleri kayıt altına alınmalıdır.
YB.14.2
Her hastaya günlük olarak, hekimin adı soyadı, tarihi, imzası, ilaç ismi, ilaçların
kullanım şekli, veriliş süresi, dozu, hızı, hastanın yatış yapılmadan önce kullandığı
ve kullanmaya devam edeceği ilaçlar ve bakım planı içeren order verilmelidir.
YB.15
YB.15.1
YB.15.3
Y.BAKIM
YB.16
YB.16.1
YB.16.2
103
Y.BAKIM
YB.17
YB.17.1
104
Y.BAKIM
YB.18
YB.18.1
YB.18.2
105
Y.BAKIM
YB.19
YB.19.1
YB.19.2
YB.19.3
106
Y.BAKIM
Hastanın beslenme, rehabilitasyon, bası yarası takibi, ağrı ve psikolojik destek
ihtiyaçları değerlendirilmelidir.
Değerlendirme sonuçları, hasta dosyasına kayıt edilmelidir.
Hastanın tıbbi değerlendirmeleri, günlük takip ve tedavileri kayıt altına alınıyor
mu?
YB.14.1
YB.15.2
102
Hastanın değerlendirilmesi hastanın hekimi tarafından 24 saat içinde
tamamlanmalıdır.
3. basamak yoğun bakıma yatışı yapılan hastalara hastalık şiddeti skorlaması
yapılıyor mu?
YB.12.1
99
100
SORU
YB.20
YB.20.1
YB.20.2
YB.20.3
YB.20.4
Sözel order formu dolduruluyor mu?
Sözel orderler kayıt altına alınmalıdır.
İstem, istemi alan kişi tarafından yazılmalı, geri okunmalı, istemi veren kişi
tarafından istemin doğruluğu sözel olarak onaylanmalıdır.
Sözel istem en geç 24 saat içerisinde hekim tarafından tedavi planına yazılmalıdır
Post operatif bakım ve tedavi planı, ilgili cerrah ve anestezi doktoru tarafından
hasta ameliyattan çıktıktan sonra ve ilgili birime nakledilmeden önce tarih ve
Post operatif bakım ve tedavi planı, ilgili cerrah ve anestezi doktoru tarafından
yazılmalıdır.
Hasta ameliyattan çıktıktan sonra ve ilgili birime nakledilmeden önce yazılmalı;
tarih ve saat belirtilmelidir.
Yoğun bakımda yatan hastaların kişisel bakımları yapılıyor mu?
Yatan hastaların ağız, ayak, perine ve diğer vücut bölümlerinin bakımları, yatak
banyosu ve varsa yatak yarası bakımı yapılmalıdır.
Hasta mahremiyetini sağlamak üzere gerekli düzenlemeler yapılmış mı?
Hasta mahremiyetini sağlayacak düzenlemeler (perde, paravan vb.)
bulunmalıdır.
Hasta transferi sırasında ve hasta üzerinde yapılan tüm uygulamalarda hasta
mahremiyetine saygı gösterilmelidir.
Acil müdahale seti kullanıma hazır durumda bulunuyor mu?
Acil müdahale seti kolay ulaşılabilecek konumda olmalıdır.
Acil müdahele seti içindeki tıbbi cihazların kontrolleri yapılmalıdır.
Acil müdahale setinde bulunan ilaçların son kullanım tarihlerinin ve miktarlarının
kontrolü yapılmalıdır.
Yoğun Bakımda ilaç yönetimi uygun olarak yapılıyor mu?
Benzer görünüşe ve okunuşa sahip ilaçların karışmamasına yönelik özel bir
düzenleme yapılmalıdır.
Yüksek riskli ilaçlar tanımlanmış ve diğer ilaçlardan farklı bir alanda muhafaza
edilmelidir.
Narkotik ilaçlar erişimi kısıtlanarak uygun şekilde saklanmalıdır.
Narkotik ilaçların devir teslim tutanakları kayıt altına alınmalıdır.
HASTANELER İÇİN YERİNDE DEĞERLENDİRME SORU LİSTESİ (RUH VE SİNİR HASTALIKLARI HARİÇ)
NO
BÖLÜM
KOD
YB.20.5
107
Y.BAKIM
YB.21
YB.21.1
YB.21.2
108
109
Y.BAKIM
YB.22
YB.22.1
Y.BAKIM
YB.23
YB.23.1
YB.23.2
110
Y.BAKIM
YB.24
YB.24.1
111
Y.BAKIM
YB.25
YB.25.1
Y.BAKIM
114
AMELİYATHANE
Hastalardan alınan numuneler en geç 30 dk. içinde laboratuvara ulaştırılmalıdır.
A.1
A.1.1
A.1.2
A.1.3
A.2
A.2.1
A.2.3
A.2.4
AMELİYATHANE
A.3
A.3.1
116
AMELİYATHANE
AMELİYATHANE
Hastalardan alınan numuneler kapalı kaplarda ve numunenin cinsine uygun
taşıma çantalarında, taşınmalıdır.
Ameliyathane sorumluları tanımlanmış mı?
Ameliyathane sorumlu hekimi tanımlanmış olmalıdır.
Ameliyathane sorumlu hemşiresi tanımlanmış olmalıdır.
Görevlendirme yazıları ilgili kişilere tebellüğ edilmiş olmalıdır
Ameliyathane giriş/çıkış koşulları uygun şekilde düzenlenmiş mi?
Personel ve hasta giriş/çıkışı ayrı olarak düzenlenmelidir.
Personel girişinin genel kullanım alanları ile doğrudan bağlantısı engellenerek
kontrollü geçişi sağlanmalıdır.
Ameliyathane girişinde sedye değişimi yapılmalıdır.
Lokal ameliyatlar içingelen hastalar da, transfer ve ameliyathane giriş/çıkış
kurallarına uymalıdır.
Hastanın ameliyathaneye transferi uygun koşullarda sağlanıyor mu?
Hasta ameliyathaneye uygun kıyafet ile gelmelidir. (Lokal anestezi alacak hastalar
da dâhil.)
A.3.2
Hastanın ameliyathaneye geliş ve gidişi sağlık personeli eşliğinde olmalıdır.
A.4
Hasta yakınları için bekleme ve bilgilendirme koşulları sağlanmış mı?
Hasta yakınının bekleme alanı/odasında hasta yakınlarının hastalarıyla ilgili bilgi
alabilmelerini sağlayacak düzenlemeler bulunmalıdır.
Bilgilendirme hasta mahremiyeti dikkate alınarak yapılmalıdır.
Steril olmayan alan, yarı steril alan ve steril alanlar tanımlanmış mı?
Steril olmayan alan, yarı steril alan ve steril alanlar tanımlanmış olmalıdır. Bu
alanların görsel ve fiziksel olarak (bariyer)ayırımı yapılmalıdır.
A.4.1
117
Bilgilendirilmiş onam formları her hastaya girişimsel işlem ve tedavi için ayrı
olarak düzenlenmiş mi?
Bilgilendirilmiş onam formları her hastaya girişimsel işlem ve tedavi için ayrı
olarak düzenlenmelidir.
Bünyesinde yeni doğan yoğun bakım servisi bulunan hastanelerde annelerin
dinlenmesi için uygun şartlarda odalar oluşturulmuş mu?
Yeni doğan yoğun bakım servisi bulunan hastanelerde annelerin dinlenmesi için
uygun şartlarda odalar bulunmalıdır.
YB.26.1
A.2.2
115
Kısıtlılığın devamı ile ilgili karar en geç 24 saatte bir tekrar gözden geçirilmelidir.
Hastalardan alınan numuneler kapalı kaplarda ve numunenin cinsine uygun
taşıma çantalarında, en geç 30 dk. içinde laboratuvara ulaştırılıyor mu?
YB.26.2
AMELİYATHANE
İlaçların yoğun bakımda kullanılmayan yarım dozları takip edilmelidir.
İlaçların uygulanma zamanı, dozu, uygulama şekli ve uygulayan personelin ismi
kayıt altına alınıyor mu?
İlaçların uygulanma zamanı, dozu, uygulama şekli ve uygulayan personelin ismi
kayıt altına alınmış olmalıdır.
İ.V. olarak ilaç infüzyonu uygulanıyorsa, verilen ilacın adı, dozu, infüzyon
başlangıç saati, veriliş süresi ve hastanın adı mayi üzerinde belirtilmelidir.(etiket
vb.)
Hastaların düşme riskinin azaltılması için önlemler alınmış mı?
Hastaların, düşme riskinin azaltılması için önlemler alınmalıdır.
Hareket kısıtlama kararı alınan hastalarda tedavi planında uygulama başlangıç
ve sonlandırma zamanı, takip aralıkları belirtilmiş mi?
Hareket kısıtlama kararı alınan hastalarda tedavi planında uygulama başlangıç ve
sonlandırma zamanı, takip aralıkları belirtilmelidir.
YB.26
112
113
SORU
A.4.2
A.5
A.5.1
HASTANELER İÇİN YERİNDE DEĞERLENDİRME SORU LİSTESİ (RUH VE SİNİR HASTALIKLARI HARİÇ)
NO
BÖLÜM
KOD
A.5.2
A.5.3
118
119
AMELİYATHANE
A.6
AMELİYATHANE
A.6.1
A.7
AMELİYATHANE
Ameliyathanenin steril alan yüzeyleri pürüzsüz, gözeneksiz, kolay temizlenebilir,
dezenfekte edilebilir nitelikte, derzsiz malzeme ile kaplanmış olmalıdır.
A.7.2
Alt yapı ve donanımı oluşturulmuş uyandırma odası olmalıdır.
A.7.3
Uyandırma odasında hasta mahremiyetine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
A.7.4
A.10.3
A.10.4
A.10.5
Ameliyathane personeline uygun alanda dinlenme odası düzenlenmelidir.
Steril alanda, yarı-steril alandan geçiş dışında dışarı açılan hiçbir kapı, pencere vb.
unsur bulunmamalıdır.
Anesteziye ait formlar uygun şekilde dolduruluyor mu?
Hasta ameliyat öncesi anestezi uzmanı tarafından muayene edilmeli ve anestezi
değerlendirme formu doldurulmalıdır.
Anestezi güvenlik kontrol listesi doldurulmalıdır.
Anestezi uygulaması sırasında, hastanın fizyolojik durumu izlenerek, izlem
sonuçları anestezi kayıt formuna yazılmalıdır.
Cerrahi hekim tarafından hasta ameliyathaneden çıkmadan önce ameliyat notu
ve postoperatif order yazılıyor mu?
Cerrahi hekim tarafından hasta ameliyathaneden çıkmadan önce ameliyat notu
ve postoperatif order yazılmalıdır.
Ameliyathanede ilaç yönetimi uygun olarak yapılıyor mu?
Benzer görünüşe ve okunuşa sahip ilaçların karışmamasına yönelik özel bir
düzenleme yapılmalıdır.
Yüksek riskli ilaçlar tanımlanmış ve diğer ilaçlardan farklı bir alanda muhafaza
edilmelidir.
Narkotik ilaçlar erişimi kısıtlanarak uygun şekilde saklanmalıdır.
Narkotik ilaçların devir teslim tutanakları kayıt altına alınmalıdır.
İlaçların ameliyathanede kullanılmayan yarım dozları takip edilmelidir.
A.11
Hazırlanan dezenfektan solüsyonlarının son kullanma tarihleri belirtilmiş mi?
A.11.1
Hazırlanan dezenfektan solüsyonlarının son kullanma tarihleri bulunmalıdır.
A.11.2
ST.1
ST.1.1
ST.1.2
Etkinlik indikatörleri ile solusyonların etkinlikleri kontrol edilmelidir.
Sterilizasyon ünitesi sorumluları tanımlanmış mı?
Sterilizasyon ünitesi sorumluları tanımlanmış olmalıdır.
Görevlendirme yazıları ilgili kişilere tebellüğ edilmiş olmalıdır.
Sterilizasyon ünitesi kirli, temiz ve steril alan olmak üzere üç bölümden
oluşmuş mu?(Merkezi sterilizasyon ünitesi olan sağlık tesislerinde
değerlendirilir.)
Sterilizasyon ünitesi kirli, temiz ve steril alan olmak üzere üç bölümden
oluşmalıdır.
Oluşturulan üç bölüm gerekli teknik nitelikleri sağlamalıdır.
Tüm yüzeyler pürüzsüz, gözeneksiz, kolay temizlenebilir, yıkamaya dayanıklı ve
dezenfekte edilebilir nitelikte mi?
Tüm yüzeyler pürüzsüz, gözeneksiz, kolay temizlenebilir, yıkamaya dayanıklı ve
dezenfekte edilebilir nitelikte olmalıdır.
A.8
A.8.1
A.8.2
A.8.3
121
AMELİYATHANE
A.9
A.9.1
122
AMELİYATHANE
A.10
A.10.1
A.10.2
123
124
AMELİYATHANE
STERİLİZASYON
STERİLİZASYON
ST.2
125
ST.2.1
ST.2.2
126
STERİLİZASYON
Steril olmayan alandan yarı steril alana geçerken terlik/galoş ve uygun kıyafet
giyilmelidir.
Steril alana geçişte, terlik değiştirilmeli, bone ve maske takılmalıdır.
Güvenli Cerrahi Kontrol listesinin Ameliyathanede yapılması gereken bölümleri
eksiksiz uygulanıyor mu?
Güvenli cerrahi listesi ameliyatın safhasına göre doldurulmuş olmalıdır.
Ameliyathanede uygun fiziksel koşullar oluşturulmuş mu?
A.7.1
A.7.5
120
SORU
ST.3
ST.3.1
HASTANELER İÇİN YERİNDE DEĞERLENDİRME SORU LİSTESİ (RUH VE SİNİR HASTALIKLARI HARİÇ)
NO
BÖLÜM
STERİLİZASYON
KOD
ST.4
127
ST.4.1
128
STERİLİZASYON
ST.5
ST.5.1
ST.5.2
129
130
134
135
STERİLİZASYON
ST.6.1
ST.7
ST.7.1
STERİLİZASYON
ST.8
Steril olan her malzemenin üzerinde sterilizasyon tarihi, sterilizasyonu yapan
cihaz, son kullanma tarihi, malzemenin içeriği ile ilgili bilgiler bulunuyor mu?
ST.8.1
Depodaki steril malzemeler üzerinde sterilizasyon tarihi, sterilizasyonu yapan
cihaz, hangi döngüde yapıldığı, son kullanma tarihi, malzemenin içeriği ile ilgili
bilgiler olmalıdır.
ST.9
Sterilizasyon işlemi indikatörler ile kontrol edilerek kayıt altına alınıyor mu?
ST.9.1
Sterilizasyon işleminde kullanılan indikatörlerin kayıtları bulunmalıdır.
İşleme girmiş ve girmemiş paketlerin birbirinden ayrılabilmesi için her paket
üzerinde maruziyet bantları olmalıdır.
STERİLİZASYON
ECZACILIK
HİZMETLERİ
ECZACILIK
HİZMETLERİ
ECZACILIK
HİZMETLERİ
136
ECZACILIK
HİZMETLERİ
137
ECZACILIK
HİZMETLERİ
138
Kirli alanda malzemelerin ön temizliği ve dekontaminasyonu yapılmalıdır.
Malzemelerin paketlenmesi temiz alanda yapılıyor mu?(Merkezi sterilizasyon
ünitesi olan sağlık tesislerinde değerlendirilir.)
Malzemelerin paketlenmesi temiz alanda yapılmalıdır.
Cerrahi aletler ve tekstil malzemelerinin paketlemeleri ayrı alanlarda
yapılmalıdır.
Kirli ve steril malzeme giriş çıkışı ayrı alanlardan yapılıyor mu? (Merkezi
sterilizasyon ünitesi olan sağlık tesislerinde değerlendirilir.)
Kirli ve steril malzeme giriş çıkışı ayrı alanlardan yapılmalıdır.
Steril edilen malzemeler uygun şekilde depolanıyor mu?
Steril edilen malzemeler uygun koşullarda depolanmalıdır.
ST.6
ST.9.2
133
Kirli alanda malzemelerin ön temizliği ve dekontaminasyonu yapılıyor
mu?(Merkezi sterilizasyon ünitesi olan sağlık tesislerinde değerlendirilir.)
STERİLİZASYON
131
132
SORU
ECZACILIK
HİZMETLERİ
EH.1
Eczane sorumlusu tanımlanmış mı?
EH.1.1
EH.1.2
Sorumlu eczacı tanımlanmış olmalıdır.
Görevlendirme yazısı ilgili kişiler tarafından tebellüğ edilmiş olmalıdır.
EH.2
Eczacı sayısı 4 kişi ve daha fazla olan kurumlarda eczacılar nöbet tutuyor mu?
EH.2.1
Eczacı sayısı 4 kişi ve daha fazla olan kurumlarda eczacılar nöbet tutmalıdır.
EH.3.1
EH.3.2
EH.3.3
EH.3.4
Soğuk zincire tabi olan ilaç ve laboratuvar kitlerinin yönetimi uygun olarak
yapılıyor mu?
Soğuk zincir süreci ile ilgili yazılı düzenleme olmalıdır.
Soğuk zincire tabi ilaçların ve laboratuvar kitlerinin listesi bulunmalıdır.
Listelenen bu malzemeler uygun koşullarda muhafaza edilmelidir.
Soğuk zincirin takibi için indikatörlü etiketler kullanılmalıdır.
EH.4
Aseptik ilaç hazırlanıyor mu?
EH.4.1
Aseptik ilaç hazırlama koşulları sağlanmalıdır.
Görünüşü ve okunuşu benzer ilaçların depolanmasına yönelik özel bir
düzenleme yapılmış mı?
EH.3
EH.5
EH.5.1
Görünüşü ve okunuşu benzer ilaç listeleri hazırlanmalı ve kullanımda olmalıdır.
EH.5.2
Eczane deposunda görünüşü ve okunuşu benzer ilaçlar ayrı raflarda
saklanmalıdır.
EH.6
Eczanede görevli personele eczacı tarafından eğitim verilmiş mi?
EH.6.1
Eczanede görevli personelin eğitim durumu en az lise mezunu olmalıdır.
EH.6.2
Eczacı tarafından verilen eğitimin dokümanları ve eğitim kayıtları olmalıdır.
HASTANELER İÇİN YERİNDE DEĞERLENDİRME SORU LİSTESİ (RUH VE SİNİR HASTALIKLARI HARİÇ)
NO
139
BÖLÜM
ECZACILIK
HİZMETLERİ
KOD
EH.8.1
EH.8.2
İlaçlarda advers etki bildirimi ve tıbbi sarf malzemelerde beklenmeyen
etkilerin ve hatalı ürünlerin takip edilmesi ile ilgili yazılı düzenleme
oluşturulmuş mu?
Sağlık tesisindeki farmokovijilans sorumlusu belirlenmelidir.
Advers etki bildirimine yönelik yazılı düzenleme bulunmalıdır.
Medikal malzemelerden kaynaklanan olumsuz olayların uyarı sistemine bildirimi
hakkında yazılı düzenleme bulunmalıdır.
İlaç yönetimi için oluşturulmuş ikazlar HBYS firması tarafından sisteme entegre
edilmiş mi?
İlaç-ilaç etkileşim tablosu hazırlanmalıdır ve HBYS’ye entegre edilmelidir.
Albümin kullanım ikazları HBYS’ye entegre edilmelidir.
EH.8.3
İlaç-besin etkileşim tablosu hazırlanmalıdır ve HBYS’ye entegre edilmelidir.
EH.8.4
Enfeksiyon Hastalıkları Uzmanı (EHU) onayı istenen ilaçlar listesi hazırlanmalıdır
ve HBYS’ye entegre edilmelidir.
EH.8.5
İlaç-ilaç etkileşimi ve ilaç-besin etkileşimi tespit edildiğinde, hastanın sorumlu
hekimine ve diyetisyene HBYS üzerinden bilgilendirme yapılmalıdır.
EH.9
Hasta bekleme salonlarında ilaç kullanımları hakkında eczacı tarafından
hazırlanan görsel, işitsel veya el broşürleri ile bilgilendirme yapılıyor mu?
EH.9.1
Hasta bekleme salonlarında ilaç kullanımları hakkında görsel, işitsel veya el
broşürleri bulunmalıdır.
EH.10
Birbirine karıştırılmaması gereken ilaçlar ile ilgili gerekli önlemler alınmış mı?
EH.7
EH.7.1
EH.7.2
EH.7.3
140
141
142
ECZACILIK
HİZMETLERİ
ECZACILIK
HİZMETLERİ
ECZACILIK
HİZMETLERİ
EH.8
EH.10.1
EH.10.2
143
ECZACILIK
HİZMETLERİ
EH.11
EH.11.1
EH.11.2
144
ECZACILIK
HİZMETLERİ
145
ECZACILIK
HİZMETLERİ
146
ECZACILIK
HİZMETLERİ
147
ECZACILIK
HİZMETLERİ
SORU
İlaç geçimsizlikleri ile ilgili görsel uyarı ve bilgilendirme dokümanları ilaç
hazırlama bölümlerinde bulunmalıdır.
Geçimsizlik tespit edildiği durumlarda gerçekleştirilecek işlemleri açıklayan yazılı
düzenleme bulunmalıdır.
Sitotoksik ilaçlar uygun ortamda hazırlanıyor mu? (Günlük antineoplastik ilaç
uygulama sayısı 7 ve daha fazla olan hastanelerde değerlendirilecektir.)
Sitotoksik ilaçlar çalışan güvenliğini tehdit etmeyecek uygun ortamda
hazırlanmalıdır.
Sağlık tesisi dışında hazırlanan sitotoksik ilaçlar için sürecin yılda iki kez
denetlendiğine dair kayıt bulunmalıdır.
EH.12
Sağlık hizmeti sunumunda gerekli olan temel ilaç listesi oluşturulmuş mu?
EH.12.1
Sağlık hizmeti sunumunda gerekli olan temel ilaç listesi bulunmalıdır.
EH13
İlaçların faturalandırılması kullanılan doz miktarına göre yapılıyor mu?
EH.13.1
İlaçların faturalandırılması kullanılan doz miktarına göre yapılmalıdır.
EH.14
Yüksek riskli ilaçlar diğer ilaçlardan farklı bir alanda muhafaza ediliyor mu?
EH.14.1
EH.14.2
Yüksek riskli ilaçlar tanımlanmış olmalıdır.
Diğer ilaçlardan farklı bir alanda muhafaza edilmelidir.
EH.15
Narkotik ilaç yönetimi uygun şekilde yapılıyor mu?
EH.15.1
EH.15.2
Yeşil ve Kırmızı reçeteye tabi ilaçlar erişimi kısıtlanarak uygun şekilde
saklanmalıdır.
Yarım kalması, kırılması yâ da kaybolması durumunda yapılacaklar ile ilgili yazılı
düzenleme bulunmalıdır.
HASTANELER İÇİN YERİNDE DEĞERLENDİRME SORU LİSTESİ (RUH VE SİNİR HASTALIKLARI HARİÇ)
NO
148
149
BÖLÜM
ECZACILIK
HİZMETLERİ
ECZACILIK
HİZMETLERİ
KOD
EH.15.3
Yazılı düzenlemeye narkotik ilaç kullanımı olan tüm birimlerden ulaşılabilmelidir.
EH.16
Hasta adına hazırlanmış ilaçlar (Narkotik ilaçlarda da dâhil olmak üzere)
servislerden gelen sağlık personeline teslim edilirken kayıt altına alınıyor mu?
EH.16.1
Hasta adına hazırlanmış ilaçlar (Narkotik ilaçlarda da dâhil olmak üzere)
servislerden gelen sağlık personeline teslim edilirken kayıt altına alınmalıdır.
EH.17
İlaçlar eczanede her hasta için ayrı olacak şekilde paketlenerek, paketlerin
üzerinde ilaçların adı, dozu, son kullanma tarihi ve hasta bilgisi belirtilmiş mi?
EH.17.1
EH.17.2
ECZACILIK
HİZMETLERİ
EH.18
150
EH.18.1
151
BİYOMEDİKAL
DEPO
BD.1
BD.1.1
BD.1.2
152
BİYOMEDİKAL
DEPO
BD.2
BD.2.1
BD.2.2
153
BİYOMEDİKAL
DEPO
BD.3
BD.3.1
154
BİYOMEDİKAL
DEPO
BD.4
BD.4.1
155
BİYOMEDİKAL
DEPO
BD.5
BD.5.1
156
157
BİYOMEDİKAL
DEPO
BİYOMEDİKAL
DEPO
SORU
İlaçlar eczanede her hasta için ayrı olacak şekilde paketlenmiş olmalıdır.
Paket üzerinde ilaçların adı, dozu, son kullanma tarihi ve hasta bilgisi belirtilmiş
olmalıdır.
Tüm medikal depo malzemeleri için son kullanma tarihi yakın olanın daha önce
kullanılmasını sağlamak için gerekli tedbirler alınmış mı? (ilaç, tıbbi sarf vb.)
Son kullanma tarih ve miktar kontrolleri yapılıyor mu?
Tüm medikal depo malzemelerinin (ilaç, tıbbi sarf vb.) son kullanım tarihi ve
miktar kontrolleri yapılmalıdır.
Biyomedikal Depo yönetimine ilişkin organizasyon yapısı ve iletişim kanalları
belirlenmiş mi?
Biyomedikal Depolarda, depo yönetimine ilişkin mevzuata uygun organizasyon
yapısı bulunmalıdır.
Bu organizasyon yapısında, sağlık tesisi, genel sekreterlik ve kurum başkanlığı
dâhilinde iletişim kanalları bulunmalıdır.
Biyomedikal Depo Taşınır Kayıt Kontrol Yetkilileri teknik hizmet personeli mi? (
Sadece A ve B rolündeki sağlık tesislerinde değerlendirilecektir).
Biyomedikal Depo Taşınır Kayıt Kontrol Yetkililerinin görevlendirmesi tebellüğ
edilmiş olmalıdır.
Görevlendirilen personel teknik hizmetler sınıfından olmalıdır.
Biyomedikal tüketim malzemelerinin istem belgelerinde kullanılacağı taşınıra
ait künye bilgisi mevcut mu?
Biyomedikal tüketim malzemesi istemi yapılırken, yazılım üzerinden düzenlenen
ve / veya matbu formdaki istem belgelerinde künye bilgisi alanı doldurulmuş
olmalıdır.
Biyomedikal tüketim malzemelerinin malzeme giriş ve çıkış işlemleri sırasında
veri doğruluğu sağlanıyor mu?
Biyomedikal tüketim malzemelerinin giriş ve çıkış işlemleri sırasında veri
doğruluğu sağlanmalıdır.
Özellikli sağlık araçlarındaki biyomedikal dayanıklı taşınırların MKYS üzerinde
taşınır kaydı mevcut mu?
Özellikli sağlık araçlarındaki biyomedikal dayanıklı taşınırların MKYS üzerinde
taşınır kaydı bulunmalıdır.
BD.6
Piyasa gözetim denetim ve uyarı sistemine yönelik doküman mevcut mu?
BD.6.1
Piyasa gözetim denetim ve uyarı sistemine yönelik yazılı düzenleme olmalıdır.
BD.7
Tüm yazılım / bilgi yönetim sistemlerinin MKYS üzerinde taşınır kaydı mevcut
mu?
BD.7.1
Tüm yazılım / bilgi yönetim sistemlerinin MKYS üzerinde taşınır kaydı olmalıdır.
HASTANELER İÇİN YERİNDE DEĞERLENDİRME SORU LİSTESİ (RUH VE SİNİR HASTALIKLARI HARİÇ)
NO
BÖLÜM
158
BİYOMEDİKAL
DEPO
KOD
BD.8
BD.8.1
BD.8.2
159
BİYOMEDİKAL
DEPO
BD.9
BD.9.1
160
BİYOMEDİKAL
DEPO
BD.10
BD.10.1
161
KLİNİK
KM.1
MÜHENDİSLİK HİZ.
KM.1.1
KM.1.2
162
KLİNİK
KM.2
MÜHENDİSLİK HİZ.
KM.2.1
163
164
KLİNİK
KM.3
MÜHENDİSLİK HİZ.
Klinik Mühendislik Hizmetleri’ne ilişkin organizasyon yapısı ve iletişim kanalları
belirlenmiş mi?
Klinik Mühendislik Hizmetleri’ne ilişkin mevzuata uygun organizasyon yapısı
bulunmalıdır.
Bu organizasyon yapısında, sağlık tesisi, genel sekreterlik ve kurum başkanlığı
dâhilinde iletişim kanalları bulunmalıdır.
Özellikli biyomedikal donanımlara yönelik elektrik dalgalanmaları ve şebeke
kesintilerine karşı tedbir alınmış mı?
Özellikli biyomedikal donanımlara yönelik elektrik dalgalanmaları ve şebeke
kesintilerine karşı tedbir alınmalıdır.
Biyomedikal dayanıklı taşınırların üzerinde MKYS’den üretilen kare kod ve
künye numarasının yer aldığı etiket mevcut mu?
Sağlık tesisi içerisinde yer alan biyomedikal dayanıklı taşınırların üzerinde
MKYS’den üretilen kare kod ve künye numarasının yer aldığı etiket mevcut
olmalıdır.
KM.3.2
Özellikli sağlık araçlarındaki biyomedikal dayanıklı taşınırlar üzerinde MKYS’den
üretilen kare kod ve künye numarasının yer aldığı etiket mevcut olmalıdır.
KLİNİK
KM.4
MÜHENDİSLİK HİZ.
KLİNİK
KM.5
MÜHENDİSLİK HİZ.
KM.5.1
166
Biyomedikal dayanıklı taşınır ve tüketim malzemelerine ait fatura içeriği depo
kayıtlarına uygun mu?
Biyomedikal dayanıklı taşınırlara ait fatura içeriği depo kayıtlarına uygun
olmalıdır.
Biyomedikal tüketim malzemelerine ait fatura içeriği depo kayıtlarına uygun
olmalıdır.
Sağlık tesislerindeki biyomedikal dayanıklı taşınırlarının depo kayıtları istatistik
birimlerindeki verilerle uyumlu mu?
Sağlık tesislerindeki biyomedikal dayanıklı taşınırlarının depo kayıtları istatistik
birimlerindeki verilerle uyumlu olmalıdır.
Sağlık tesisi dışında uygulanan teknik hizmetlere yönelik biyomedikal dayanıklı
taşınırlara donanım teslim tutanakları düzenleniyor mu?
Biyomedikal dayanıklı taşınırlara sağlık tesisi dışında uygulanan teknik
hizmetlerde donanım teslim tutanakları düzenlenmelidir.
KM.3.1
KM.4.1
165
SORU
KLİNİK
KM.6
MÜHENDİSLİK HİZ.
KM.6.1
KM.6.2
Biyomedikal teknik hizmetlere ait fatura içeriği hizmet kayıtlarına uygun mu?
Biyomedikal teknik hizmetlere ait fatura içeriği hizmet kayıtlarına uygun
olmalıdır.
Biyomedikal teknik hizmetlerin uygulanmasına ilişkin biyomedikal tür bazlı
yazılı düzenleme ve yıllık plan mevcut mu?
Biyomedikal teknik hizmetlerin uygulanmasına ilişkin biyomedikal tür bazlı yazılı
düzenleme ve yıllık plan mevcut olmalıdır.
Biyomedikal dayanıklı taşınırların çalışabilirlik / aktif faaliyet süresinin asgari
%95’ı sağladığı kayıt altına alınıyor mu?
Biyomedikal dayanıklı taşınırların çalışabilirlik / aktif faaliyet süresinin asgari
%95’ı sağladığı kayıt altına alınmalıdır.
%95 oranının altına düşen donanımlara yönelik tedarikçilere uygulanan
yaptırımlar ve / veya DÖF dokümanları olmalıdır.
HASTANELER İÇİN YERİNDE DEĞERLENDİRME SORU LİSTESİ (RUH VE SİNİR HASTALIKLARI HARİÇ)
NO
167
168
BÖLÜM
KOD
KLİNİK
KM.7
MÜHENDİSLİK HİZ.
Biyomedikal dayanıklı taşınırların, kullanıcı eğitim dokümanları mevcut olmalıdır.
KM.7.2
Biyomedikal dayanıklı taşınırların, kullanıcı eğitim kayıtları mevcut olmalıdır.
KLİNİK
KM.8
MÜHENDİSLİK HİZ.
KLİNİK
KM.9
MÜHENDİSLİK HİZ.
KM.9.1
KM.9.2
KM.9.3
170
KLİNİK
KM.10
MÜHENDİSLİK HİZ.
KM.10.1
171
Biyomedikal dayanıklı taşınırların, kullanıcı eğitimleri veriliyor mu?
KM.7.1
KM.8.1
169
SORU
KLİNİK
KM.11
MÜHENDİSLİK HİZ.
Sözleşme kapsamındaki biyomedikal dayanıklı taşınırlarda sözleşme
hükümlerine uyuluyor mu ?
Sözleşme kapsamındaki biyomedikal dayanıklı taşınırlarda sözleşme hükümlerine
uyulmalıdır.
Biyomedikal dayanıklı taşınırlar ve tüketim malzemelerinin H.E.K.’e ayırıma
yönelik yazılı düzenleme var mı?
Biyomedikal dayanıklı taşınırların H.E.K.’e ayrılmasına yönelik yazılı düzenleme
bulunmalıdır.
Biyomedikal dayanıklı taşınırların H.E.K. Prosedüründe kaynak geliştirme süreci
bulunmalıdır.
Biyomedikal tüketim malzemelerinin H.E.K.’e ayrılmasına yönelik yazılı
düzenleme bulunmalıdır.
Biyomedikal teknik hizmetlerin Malzeme Kaynakları Yönetim Sistemi üzerinden
veri girişleri yapılıyor mu?
Biyomedikal teknik hizmetlerin MKYS veri girişleri yapılmalıdır.
İmplante edilebilir tıbbı cihazların muhafazasına, taşınmasına ve bertarafına
ilişkin yazılı düzenlemeler bulunuyor mu?
İmplante edilebilir malzemelerin muhafazası ve taşınmasına ilişkin yazılı
düzenleme bulunmalıdır.
İmplante edilebilir malzemelerin revizyon operasyonları sonrasında muhafazası
KM.11.2
ve bertarafına ilişkin yazılı düzenleme bulunmalıdır.
KM.11.1
172
KLİNİK
KM.12
MÜHENDİSLİK HİZ.
İşçi Sayısı Tespit Sisteminde (İSTS) bildirilen personele yönelik görev tanımı ve
ış emri listesi mevcut mu?
Hizmet alımı ile edinilen insan kaynağı dönemsel olarak işçi sayısı tespit sistemine
bildirilmelidir.
Bildirilen biyomedikal bakım-onarım hizmet alımı her personel için görev tanımı
KM.12.2
bulunmalı, sorumlu personele tebliğ edilmiş olmalıdır.
Bildirilen biyomedikal bakım-onarım hizmet alımı her personele yönelik iş emri
KM.12.3
kayıtları tutulmalıdır.
KM.12.1
173
KLİNİK
KM.13
MÜHENDİSLİK HİZ.
KM.13.1
174
KLİNİK
KM.14
MÜHENDİSLİK HİZ.
KM.14.1
Klinik Mühendislik hizmetleri görev ve sorumluluk alanlarında kullanılan
yazılım / bilgi yönetim sistemlerinin MKYS entegrasyonu sağlanmış mı ?
Kullanılan yazılım / bilgi yönetim sistemlerinin Türkiye Kamu Hastaneleri Kurum
Başkanlığı tarafından düzenlenmiş entegrasyon belgesi bulunmalıdır.
Sağlık tesisi dışından alınan biyomedikal teknik hizmet faaliyetleri süresince
tedarikçiye refakat ediliyor mu ?
Biyomedikal teknik servis raporlarında / formlarında veya tutanaklarda kurum
personelinin tedarikçiye refakat ettiğine ilişkin kayıt bulunmalıdır.
HASTANELER İÇİN YERİNDE DEĞERLENDİRME SORU LİSTESİ (RUH VE SİNİR HASTALIKLARI HARİÇ)
NO
175
BÖLÜM
KOD
KLİNİK
KM.15
MÜHENDİSLİK HİZ.
SORU
Özellikli sağlık alanlarında, ilaç hazırlama ve kontrollü ortamlarda yeterli temiz
oda şartları sağlanıyor mu ?
Laboratuvarda bulunan biyogüvenlik kabinlerinde TS EN 12469 standardının
gerekleri sağlanmalıdır.
Ameliyathanelerde bulunan kontrollü alanlarda DIN 1946-4 standardının
KM.15.2
gerekleri sağlanmalıdır.
Üçüncü Seviye yoğun bakım ünitelerinde bulunan kontrollü alanlarda DIN 1946-4
KM.15.3
standardının gerekleri sağlanmalıdır.
Özellikli ünitelerde bulunan ilaç hazırlama alanlarında USP 797 standardının
KM.15.4
gerekleri sağlanmalıdır.
KM.15.1
176
KLİNİK
KM.16
MÜHENDİSLİK HİZ.
Biyomedikal Depo Taşınır Kayıt Kontrol Yetkililerinin teknik eğitimine ilişkin
eğitim planı, talimatı ve eğitim dokümanları mevcut mu?
Biyomedikal Depo taşınır kayıt kontrol yetkililerinin;Biyomedikal donanımların
KM.16.1 tanıtıldığı, malzeme ilgisinin geliştirildiği eğitimlere katılımını gösteren kayıt
formları bulunmalıdır.
KM.16.2
Biyomedikal donanımların tanıtıldığı, malzeme ilgisinin geliştirildiği eğitimlere ait
eğitim dokümanları (sunum, kitap, eğitim notu gibi) bulunmalıdır.
KM.16.3
Biyomedikal donanımların tanıtıldığı, malzeme ilgisinin geliştirildiği eğitimlere ait
yıllık planlar bulunmalıdır.
KLİNİK
KM.17
MÜHENDİSLİK HİZ.
177
Tedarik edilen biyomedikal ürünlere ait muayene, kabul, hizmeti ifa ve teslim
tutanakları Klinik Mühendislik Hizmetleri birimi ve/veya Biyomedikal Depo
Taşınır Kayıt Kontrol Yetkilisi'nin gözetiminde düzenleniyor mu?
Tedarik edilen biyomedikal ürünlere ait muayene, kabul, hizmeti ifa ve teslim
KM.17.1 tutanakları Klinik Mühendislik hizmetleri birim personeli ve / veya Biyomedikal
Depo Taşınır Kayıt Kontrol Yetkilisi tarafından düzenlenmelidir.
178
KLİNİK
KM.18
MÜHENDİSLİK HİZ.
KM.18.1
179
KLİNİK
KM.19
MÜHENDİSLİK HİZ.
MEDİKAL DEPO
181
MEDİKAL DEPO
182
MEDİKAL DEPO
Teknik servis formları ve ölçümleme raporlarında biyomedikal dayanıklı
taşınırlara ait künye numarası bulunmalıdır.
Medikal gazların rutin kontrolleri yapılıyor mu?
Medikal gazların basınç ve akış kontrollü düzenli bir şekilde yapılmalı ve kayıt
altına alınmalıdır.
Medikal gazların olumsuz durumlarda işitsel ve görsel uyarı veren kontrol yapıları
KM.19.2 merkezi ünitede bulunmalı, alarm durumlarında yapılacaklara ilişkin yazılı
düzenleme bulunmalıdır.
Medikal depolarda bulunan tehlikeli maddelerin yönetimine yönelik
MD.1
düzenlemeler yapılmış mı?
Tehlikeli malzemelerin yönetimine ilişkin yazılı doküman ve tehlikeli maddelerin
MD.1.1
listesi bulunmalıdır.
MD.1.2 Tehlikeli maddeler uygun koşullarda depolanmalıdır.
Tehlikeli maddelerin üzerinde tehlikeli madde sınıfını gösteren etiketler
MD.1.3
bulunmalıdır.
MD.2
Medikal depoda stok düzeyi iki ayın (60 gün) altında mı?
MD.2.1 Medikal depoda stok düzeyinin iki ayın (60 gün) altında olmalıdır.
MD.3
Medikal depo alanları uygun fiziki koşullara sahip mi?
KM.19.1
180
Biyomedikal teknik servis dokümanlarında biyomedikal künye numaraları
üzerinden işlem yapılıyor mu?
HASTANELER İÇİN YERİNDE DEĞERLENDİRME SORU LİSTESİ (RUH VE SİNİR HASTALIKLARI HARİÇ)
NO
BÖLÜM
KOD
MD.3.1
MD.3.2
183
MEDİKAL DEPO
MEDİKAL DEPO
Depo raflarında bulunan malzemelerin duvar ve zemin ile teması bulunmamalıdır.
MD.3.4
Haşerelere karşı önlem alınmalıdır.
MD.3.5
Depo, hastane ihtiyacını karşılayacak yeterlilikte fiziki yapıya sahip olmalıdır.
MD.3.6
Depo yerleşim planı bulunmalıdır.
MD.4
Depoların güvenliği sağlanmak amacıyla gerekli düzenlemeler yapılmış mı?
MD.4.1
MD.4.2
Hırsızlık için gerekli tedbirler alınmalıdır.
Yangın tehlikesi için gerekli tedbirler alınmalıdır.
MD.4.3
Deprem, su basması ve sel felaketlerine karşı gerekli düzenlemeler yapılmalıdır.
MD.5
MD.5.1
MD.5.2
185
MEDİKAL DEPO
187
MEDİKAL DEPO
MEDİKAL DEPO
MD.8
Medikal depolarda ilaç ve tıbbi malzemeler uygun koşullarda saklanıyor mu?
MD.8.1
Medikal depolarda ilaçlar uygun sıcaklık, nem düzeylerinde saklanmalıdır.
MD.8.3
MD.8.4
GENEL
GD1
DEĞERLENDİRME
GD.1.1
189
Medikal malzemelerin faturalarında etiket adı, seri / lot numaraları bulunmalıdır.
MD.7.1
MD.7
MD.8.2
188
Elektrik kablosu gibi açıkta aktif kaynak bırakmamak vb. elektriğe bağlı yaşanacak
olumsuzluklara karşı önlem alınmalıdır.
Faturada TİTUBB (Türkiye İlaç Ve Tıbbi Cihaz Ulusal Bilgi Bankası) barkod ve
etiket adı, seri / lot numaraları mevcut mu?
Medikal malzemelerin faturalarında TİTUBB (Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Ulusal
Bilgi Bankası) barkodu bulunmalıdır.
Tıbbi Sarf malzemelerin MKYS veri girişlerinde doğru sınıflandırma tanımı
seçiliyor mu?
Tıbbi Sarf malzemelerin MKYS veri girişlerinde doğru sınıflandırma tanımı
seçilmelidir.
Hastane Bilgi Yönetim Sistemi’nin MKYS (Malzeme Kaynakları Yönetim Sistemi)
ile tam entegrasyonu sağlanmış mı?
HBYS- MKYS entegrasyonu tam olarak sağlanmış olmalıdır.
MD.6
MD.6.1
186
Yer, duvar ve tavanları su geçirmez, temizlenebilir, rutubet önleyici ve dayanıklı
malzemeyle kaplanmış, boyanmış olmalıdır.
Depolardaki atık su boruları açıkta görülmeyecek şekilde kapatılarak yalıtımı
yapılmalıdır.
MD.3.3
MD.4.4
184
SORU
GD.1.2
GENEL
GD.2
DEĞERLENDİRME
GD.2.1
GD.2.2
Medikal depolardaki tıbbi malzemeler uygun sıcaklıkta ve nem koşullarında
saklanmalıdır.
Medikal depolarda, sıcaklık ve nemin referans değerler aralığında bulunmaması
halinde, ilgili yetkiliye mesaj ve/veya e-posta yoluyla gerçek zamanlı olarak
bilgilendirme yapılmalıdır.
Işıktan korunması gereken ilaç ve tıbbi malzemeler için gerekli düzenleme
yapılmalıdır.
Kurumda personele verilecek eğitimlere yönelik bir eğitim planı oluşturulmuş
mu?
Kurumda personele verilecek olan eğitimlere yönelik eğitim planı oluşturulmuş
olmalıdır.
Eğitimler planlanan zamanda yapılmalıdır.
Çalışanlara "uyum eğitimleri" verilmiş mi?
Çalışanlara verilen genel ve bölüm uyum eğitiminin kayıtları olmalıdır.
Kuruma yeni başlayan personele, bir hafta içinde uyum eğitimi verilmelidir.
HASTANELER İÇİN YERİNDE DEĞERLENDİRME SORU LİSTESİ (RUH VE SİNİR HASTALIKLARI HARİÇ)
NO
190
BÖLÜM
KOD
GENEL
GD.3
DEĞERLENDİRME
GD.3.1
191
GENEL
GD.4
DEĞERLENDİRME
GD.4.1
192
GENEL
GD.5
DEĞERLENDİRME
GD.5.1
193
GENEL
GD.6
DEĞERLENDİRME
GD.6.1
194
GENEL
GD.7
DEĞERLENDİRME
196
197
Çalışanlara pembe kod uygulamasıyla ilgili eğitim verilmiş mi?
Sağlık tesisinde görev yapan personele pembe kod uygulaması konusunda
verilen eğitimlerin kayıtları olmalıdır.
Kurumda tüm çalışanlara el hijyeni eğitimi verilmiş mi?
Sağlık tesisinde görev yapan personele el hijyeni uygulaması konusunda verilen
eğitimlerin kayıtları olmalıdır.
Çalışanlara hastane enfeksiyonları konusunda eğitim verilmiş mi?
GD.9.1
Hasta kayıt, danışma, karşılama ve yönlendirme personeline hasta hakları, kişiler
arası ilişkiler ve iletişim konularında verilen eğitimlerin kayıtları olmalıdır.
GENEL
GD.10
DEĞERLENDİRME
Çalışanlara tehlikeli atıkların depolanması, taşınması, toplanması ve bunlara
maruz kalma durumunda yapılması gerekenler hakkında eğitimler verilmiş mi?
GENEL
GD.11
DEĞERLENDİRME
GENEL
GD.12
DEĞERLENDİRME
GENEL
GD.13
DEĞERLENDİRME
GD.13.1
201
Sağlık tesisinde görev yapan personele beyaz kod uygulaması konusunda verilen
eğitimlerin kayıtları olmalıdır.
Hasta kayıt, danışma, karşılama ve yönlendirme personeline hasta hakları,
kişiler arası ilişkiler ve iletişim konularında hizmet içi eğitim verilmiş mi?
GD.12.1
200
Çalışanlara beyaz kod uygulamasıyla ilgili eğitim verilmiş mi?
GENEL
GD.9
DEĞERLENDİRME
GD.11.1
199
Sağlık tesisinde görev yapan personele mavi kod uygulaması konusunda eğitim
verilmelidir.
GENEL
GD.8
DEĞERLENDİRME
GD.8.1
GD.8.2
GD.10.1
198
Çalışanlara mavi kod uygulamasıyla ilgili eğitim verilmiş mi?
Sağlık tesisinde görev yapan personele hastane enfeksiyonları konusunda verilen
eğitimlerin kayıtları olmalıdır.
Eğitim ve Araştırma Hastanelerinde asistan eğitimine ait düzenlemeler yapılıyor
mu?
Eğitim programı oluşturulmalı ve uyulmalıdır.
Eğitim programına uygun asistan karneleri doldurulmalıdır.
GD.7.1
195
SORU
GENEL
GD.14
DEĞERLENDİRME
GD.14.1
Sağlık tesisinde görev yapan personele, tehlikeli atıkların depolanması,
taşınması, toplanması ve bunlara maruz kalma durumunda yapılması gerekenler
hakkında verilen eğitimin kayıtları olmalıdır.
Çalışanlara sözel order uygulaması konusunda eğitim verilmiş mi?
Sağlık tesisinde görev yapan personele, sözel order uygulaması konusunda
verilen eğitimlerin kayıtları olmalıdır
İlgili personele "Güvenli cerrahi uygulamaları" konusunda eğitim verilmiş mi?
Sağlık tesisinde görev yapan personele, "Güvenli Cerrahi
Uygulamaları"konusunda verilen eğitimlerin kayıtları olmalıdır.
İlgili personele "Düşme Riskini Önleme" konusunda eğitim verilmiş mi?
Sağlık tesisinde görev yapan personele, "Düşme Riskini Önleme" konusunda
verilen eğitimlerin kayıtları olmalıdır.
İlgili personele "İlaç Güvenliği" konusunda eğitim verilmiş mi?
Sağlık tesisinde görev yapan personele, ""İlaç Güvenliği " konusunda verilen
eğitimlerin kayıtları olmalıdır.
HASTANELER İÇİN YERİNDE DEĞERLENDİRME SORU LİSTESİ (RUH VE SİNİR HASTALIKLARI HARİÇ)
NO
202
203
BÖLÜM
KOD
GENEL
GD.15
DEĞERLENDİRME
İlaçta advers etki bildirimine ve Tıbbi Sarf Malzemelerinde beklenmeyen etkilerin
ve hatalı ürünlerin takip edilmesine yönelik çalışanlara eğitimler verilmelidir.
GD.15.2
İlgili yazılı düzenleme ve eğitim planında bu konuda eğitim konuları yer almalıdır.
GENEL
GD.16
DEĞERLENDİRME
GENEL
GD.17
DEĞERLENDİRME
GD.17.1
205
GENEL
GD.18
DEĞERLENDİRME
GD.18.1
206
GENEL
GD.19
DEĞERLENDİRME
GD.19.1
207
GENEL
GD.20
DEĞERLENDİRME
GD.20.1
208
209
210
211
GENEL
GD.21
DEĞERLENDİRME
İlgili personele "Kimlik Doğrulama" konusunda eğitim verilmiş mi?
Sağlık çalışanlarına, "Kimlik Doğrulama" konusunda verilen eğitimin kayıtları
olmalıdır.
Temizlik hizmetlerinde çalışanlara gerekli eğitimler verilmiş mi?
Temizlik hizmetlerinde çalışanlara yönelik eğitim verilmeli ve eğitim kayıtları
olmalıdır.
Kurumda tüm çalışanlara tıbbi atıklarla ilgili eğitim verilmiş mi?
Sağlık tesisinde görev yapan personele, tıbbi atıklarla ilgili verilen eğitim kayıtları
olmalıdır.
Sağlık tesisinde çalışan sağlık personeline temel yaşam desteği eğitimi verilmiş
mi?
Sağlık hizmetleri sınıfı personeline, temel yaşam desteği konusunda verilen
eğitimlerin kayıtları olmalıdır.
Yoğun bakımda ve acilde çalışan sağlık personeline ileri yaşam desteği eğitimi
verilmiş mi?
Yoğun bakımda ve acilde çalışan sağlık personeline ileri yaşam desteği konusunda
verilen eğitimlerin kayıtları olmalıdır.
Organ ve doku bağışı konusunda hasta ve yakınlarını bilgilendirecek
faaliyetlerde bulunuluyor mu?
GD.21.1
Organ bağışı ile ilgili bilgilendirici etkinlik, afiş, broşür vb. çalışmalar olmalıdır
GD.21.2
Hasta ve yakınlarına organ ve doku bağışı konusunda verilen eğitimlerin kayıtları
olmalıdır.
GENEL
GD.22
DEĞERLENDİRME
Hasta ve yakınlarına eğitim veriliyor mu?
GD.22.1
Hasta dosyasında hasta ve yakınlarına verilmiş olan eğitimlerin kayıtları olmalıdır.
GD.22.2
Eğitimler hasta ve yakınları ile görüşülerek sorgulanmalıdır.
Sağlık kurumunun web sayfasında sağlık tesisinde verilen hizmetler hakkında
bilgi veriliyor mu?
GENEL
GD.23
DEĞERLENDİRME
GD.23.1
Web sayfasında sağlık tesisinde verilen hizmetler hakkında bilgi verilmelidir.
GD.23.1
GD.23.3
Bilgiler güncel olmalıdır.
Web sayfasında hekimlerin günlük ve aylık çalışma listeleri bulunmalıdır.
Tehlikeli materyal ve atıkların kaynağında ayrıştırılması, taşınması,
depolanması ve bertaraf edilmesi için bir plan hazırlanmış mı?
"Tehlikeli Atıkların Kontrolü Yönetmeliğine" göre hazırlanmış güncel tehlikeli atık
planı bulunmalıdır.
Tehlikeli atıkların bertarafı için protokol mevcut olmalıdır.
GENEL
GD.24
DEĞERLENDİRME
GD.24.1
212
İlaçlarda Advers Etki Bildirimi ve Tıbbi Sarf Malzemelerinde beklenmeyen
etkilerin ve hatalı ürünlerin takip edilmesi ile ilgili sağlık personeline gerekli
eğitimler düzenlenmiş mi?
GD.15.1
GD.16.1
204
SORU
GD.24.2
GENEL
GD.25
DEĞERLENDİRME
Atıklar kaynağında ayrıştırılarak toplanıyor mu?
HASTANELER İÇİN YERİNDE DEĞERLENDİRME SORU LİSTESİ (RUH VE SİNİR HASTALIKLARI HARİÇ)
NO
BÖLÜM
KOD
GD.25.1
213
214
GENEL
GD.26
DEĞERLENDİRME
GD.26.1
GENEL
GD.27
DEĞERLENDİRME
GD.27.1
215
216
GENEL
GD.28
DEĞERLENDİRME
GD.28.1
GENEL
GD.29
DEĞERLENDİRME
GD.29.1
217
GENEL
GD.30
DEĞERLENDİRME
GD.30.1
218
GENEL
GD.31
DEĞERLENDİRME
GD.31.1
219
GD.31.2
GENEL
GD.32
DEĞERLENDİRME
GD.32.1
GD.32.2
220
221
222
223
224
225
GD.32.3
GENEL
GD.33
DEĞERLENDİRME
GD.33.1
GENEL
GD.34
DEĞERLENDİRME
GD.34.1
GENEL
GD.35
DEĞERLENDİRME
GD.35.1
GENEL
GD.36
DEĞERLENDİRME
GD.36.1
GENEL
GD.37
DEĞERLENDİRME
GD.37.1
GD.37.2
GENEL
GD.38
DEĞERLENDİRME
GD.38.1
SORU
Tıbbi, tehlikeli ve evsel nitelikli atıklar ile ambalaj atıklarını birbirleri ile
karışmadan kaynağında ayrı olarak toplanmalıdır.
Kesici ve delici atıklar uygun kutu veya konteynerler içinde toplanıyor mu?
Kesici ve delici atıklar uygun kutu veya konteynerler içinde toplanmalıdır
Tıbbi atıkların taşınması, depolanması ve bertaraf edilmesi uygun koşullarda
yapılıyor mu?
Tıbbi atıkların taşınması, depolanması ve bertaraf edilmesi uygun koşullarda
yapılmalıdır.
Tıbbi atıklar geçici atık deposunda uygun koşullarda depolanıyor mu?
Tıbbi atıklar geçici atık deposunda uygun koşullarda depolanmalıdır.
Sağlık Tesisinin ‘’Engelli Bireylere Yönelik Sağlık Tesisleri Denetleme Formu ‘’na
göre son 6 ayda yaptığı düzenlemeler kuruma bildirilen verilerle uyumlu mu?
Sağlık tesisinin "Engelli Bireylere Yönelik Sağlık Tesisleri Denetleme Formuna göre
son 6 ayda yapılan düzenlemeler Kuruma bildirilen veriler ile uyumlu olmalıdır.
Yaşlı ve yürüyemeyen hastalar için yeterli sedye ve tekerlekli sandalye mevcut
mu?
Yaşlı ve yürüyemeyen hastalar için ilgili bölümlerde yeterli sedye ve tekerlekli
sandalye bulunmalıdır.
Kurumda güvenliği sağlamak amacıyla kamera takip sistemi kurulmuş mu?
İlgili bölümlerde güvenliği sağlamak amacıyla kurulan kamera takip sistemi
olmalıdır.
Güvenlik kamera kayıtları en az 2 ay süre ile saklanmalıdır
Yangın söndürücülerin ve dolabının kontrolleri ve genel bakımları yapılmış mı?
Bakımları ve denetimleri mevzuatın tanımladığı sıklıkta yapılmalıdır.
Yangın algılama ve söndürme sistemleri (yangın söndürme tüpü, yangın
hortumları vb.) düzenli aralıklarla test edilmelidir.
Test ve kontrol sonuçları kayıt altına alınmalıdır.
Acil çıkışları gösteren çıkış levhaları bulunuyor mu?
Acil çıkışları gösteren çıkış levhaları olmalıdır.
Binada kullanıma hazır yangın merdiveni var mı?
Binada kullanıma hazır yangın merdiveni olmalıdır.
Sıkıştırılmış tıbbi gaz tüpleri güvenlik açısından sabitlenmiş mi?
Sıkıştırılmış tıbbi gaz tüpleri güvenlik açısından sabitlenmelidir.
Su deposunun periyodik kontrolleri yapılıyor mu?
Su deposunun periyodik kontrollerinin kayıtları olmalıdır
Jeneratörlerin 3 aylık, 6 aylık ve yıllık bakımları yapılıyor mu?
Jeneratörlerin kabul belgesi olmalıdır.
Jeneratörlerin bakım kayıtları olmalıdır.
İklimlendirme sistemlerinin bakımı ve kontrolü düzenli olarak yapılıyor mu?
İklimlendirme sistemlerinin bakım ve kontrollerinin kayıtları olmalıdır.
HASTANELER İÇİN YERİNDE DEĞERLENDİRME SORU LİSTESİ (RUH VE SİNİR HASTALIKLARI HARİÇ)
NO
226
227
228
BÖLÜM
KOD
GENEL
GD.39
DEĞERLENDİRME
GD.39.1
GD.39.2
GENEL
GD.40
DEĞERLENDİRME
GD.40.1
GENEL
GD.41
DEĞERLENDİRME
GD.41.1
229
GENEL
GD.42
DEĞERLENDİRME
GD.42.1
230
231
GENEL
GD.43
DEĞERLENDİRME
GD43.1
GENEL
GD44
DEĞERLENDİRME
GD.44.1
235
Arşiv bölümünün işleyişini anlatan yazılı düzenleme olmalıdır.
Arşivde yangın, hırsızlık, rutubet, su baskını, toz ve her türlü hayvan ve
haşaratın tahriplerine karşı gerekli tedbirler alınıyor mu?
Arşivde yangın, hırsızlık, rutubet, su baskını, toz ve her türlü hayvan ve haşaratın
tahriplerine karşı tedbirler alınmalıdır.
Kurumda uygun çevre düzenlemesi yapılmış mı?
Hastane bahçesinde hasta ve çalışanlar için uygun çevre düzenlemesi
yapılmalıdır.
Sağlık tesisi binasında ve bahçesinde yer alan yönlendirme levhaları yardımcı
ve açıklayıcı mı?
Yönlendirme levhaları hasta ve yakınlarının görebileceği doğru yerde, yeterli ve
açıklayıcı olmalıdır.
Memnuniyete yönelik gerekli düzeltici önleyici faaliyetlerde bulunulmalıdır.
GENEL
GD.45
DEĞERLENDİRME
GENEL
GD.46
DEĞERLENDİRME
GD.46.1
GD.46.2
GENEL
GD.47
DEĞERLENDİRME
GD.47.1
GENEL
GD.48
DEĞERLENDİRME
GD.48.1
GD.48.2
GD.48.3
236
Arşiv bölümünün işleyişine yönelik yazılı düzenleme belirlenmiş mi?
GD.44.4
GD.46.3
234
Asansörlerin Uygunluk belgesi olmalıdır.
Aylık bakım ve yıllık bakımları yapılmalıdır.
GD.44.3
GD.45.1
233
Asansörlerin güvenli kullanımına yönelik gerekli düzenlemeler sağlanmış mı?
Hasta memnuniyetine yönelik düzenlemeler mevcut mu?
Hasta memnuniyetini belirlemeye ve ölçmeye yönelik anket çalışmaları
yapılmalıdır.
Hasta ve yakınları için talep ve öneri kutuları hastaların görebileceği yerlerde
olmalıdır.
Hasta ve yakınlarının görüşleri,talep ve önerileri değerlendirilmelidir.
GD.44.2
232
SORU
GENEL
GD.49
DEĞERLENDİRME
GD.49.1
GD.49.2
Hasta bakım alanlarında gerekli kişisel koruyucu malzemeler mevcut mu?
Hasta bakım alanlarında gerekli ve yeterli kişisel koruyucu malzemeler olmalıdır.
(Eldiven, yüz-göz koruyucu maske, gözlük,önlük)
Hastane genelinde temizlik kurallarına uyuluyor mu
Genel ve bölüm bazında temizlik kuralları belirlenmelidir.
Temizlik kurallarının uygulanıp uygulanmadığı kontrol edilmelidir.
Sağlık tesisinde yer alan tuvalet ve banyoların temizlikleri yapılarak kayıt altına
alınmalıdır.
Kurum çalışanlarının kimlik kartı var mı?
Sağlık tesisi çalışanları kimlik kartı takmalıdır.
Çalışan sağlığına yönelik düzenlemeler yapılımış mı?
Bölüm bazında risk değerlendirmesi yapılmalıdır. Kayıtları olmalıdır.
Bölüm bazında belirlenen risklere yönelik ve uzman hekimlerin görüşleri
doğrultusunda tüm personele sağlık tarama programı hazırlanmalı ve
uygulanmalıdır.Sağlık tarama sonuçlarının kayıtları olmalıdır.
Patoloji Laboratuvarında çalışan personelin laboratuvar kaynaklı formaldehit ve
ksilen maruziyeti ölçülmelidir.
Hastaların güvenli transferine yönelik yazılı düzenleme var mı?
Hastaların güvenli transferine yönelik yazılı düzenleme bulunmalıdır.
Hasta nakillerinde transfer formu kullanılmalıdır.
HASTANELER İÇİN YERİNDE DEĞERLENDİRME SORU LİSTESİ (RUH VE SİNİR HASTALIKLARI HARİÇ)
NO
237
238
BÖLÜM
KOD
GENEL
GD.50
DEĞERLENDİRME
GD.50.1
GD.50.2
GD.50.3
GD.50.4
GENEL
GD.51
DEĞERLENDİRME
GD.51.1
239
GENEL
GD.52
DEĞERLENDİRME
GD.52.1
240
GD.52.2
GENEL
GD.53
DEĞERLENDİRME
GD.53.1
GD.53.2
241
GENEL
GD.54
DEĞERLENDİRME
GD.54.1
242
243
GENEL
GD.55
DEĞERLENDİRME
GD.55.1
GD.55.2
GENEL
GD.56
DEĞERLENDİRME
GD.56.1
244
GENEL
GD.57
DEĞERLENDİRME
GD.57.1
SORU
Hastane Acil Afet Yönetimine ait düzenleme var mı?
Sağlık tesisinin tüm birimlerini kapsayan acil afet planı bulunmalıdır.
Plana uygun görevlendirmeler yapılmalıdır.
Görevlendirmeler güncel olmalıdır.
Konuyla ilgili eğitim kayıtları olmalıdır.
Hasta bilgilerinin mahremiyeti ve gizliliğinin korunması için yazılı düzenleme
var mı?
Hasta bilgilerin mahremiyeti ve gizliliğinin korunması hakkında yazılı düzenleme
oluşturulmalıdır.
Çalışan memnuniyeti konusunda iyileştirici faaliyetlerde bulunulmuş mu?
Çalışanların Memnuniyetleri ölçülmeli, sonuçları yönetim tarafından
değerlendirilmelidir.
Çalışan memnuniyeti ile ilgili yapılan faaliyetler incelenmelidir.
Kesici delici alet yaralanmaları ve kan vücut sıvıları ile temaslar bildiriliyor mu?
Olay bildirimleri ve DÖF kayıtları olmalıdır
Kesici delici alet yaralanmasına maruz kalan personellerin takipleri yapılmalıdır.
Numunelerin toplanması ve güvenli transferini sağlayan yazılı düzenleme var
mı?
Numunelerin toplanması ve güvenli transferini sağlayan yazılı düzenleme
oluşturulmalıdır
Hasta dosyasında belirlenen dosyalama planına uyuluyor mu?
Sağlık tesisi tarafından dosyalama planı oluşturulmalıdır.
Hasta dosyaları plana uygun düzenlenmelidir.
Hasta ziyaret zamanları belirlenmiş mi?
Hasta ziyaret zamanları belirlenmeli, belirlenen zamanlar hasta ve yakınlarının
görebileceği yerlerde ilan edilmelidir.
112 komuta merkezine bildirilen verilerle (boş yatak, yoğun bakım yatağı ve
kullanılabilir durumdaki cihazlar vb.) değerlendirme sırasındaki veriler uyumlu
mu?
112 il ambulans servisi komuta merkezine online olarak aktarılan veriler ile
kurum kayıtları birbirleriyle uyumlu olmalıdır.
RUH VE SİNİR HASTALIKLARI HASTANELERİ İÇİN YERİNDE DEĞERLENDİRME SORU LİSTESİ
SIRA
NO
1
BÖLÜM
ACİL SERVİS
2
ACİL SERVİS
3
ACİL SERVİS
KOD
AS.1
Acil servisin tescilli seviyesini gösteren Valilikten alınmış onay belgesi mevcut
mu?
AS.1.1
AS.1.2
AS.2
AS.2.1
AS.2.2
AS.2.3
AS.3
Bu belge sağlık tesisinde bulunmalıdır.
Belgede Valilik makamının tescil onayı aranmalıdır.
AS.3.1
AS.3.2
AS.3.3
AS.3.4
ACİL SERVİS
AS.5.5
AS.6
Otopark alanlarında güvenlik önlemleri (kamera, personel, vb… ) alınmalıdır.
Acil servis girişinde uygun şekilde düzenlemeler yapılmış mı?
AS.6.1
Acil servis girişi diğer girişlerden bağımsız olacak şekilde düzenlenmelidir.
Acil servise giriş kapısı ve giriş alanı personel ve sedyelerin rahatlıkla hareket
edebileceği kadar geniş olmalıdır.
Acil servise giriş alanı düz, gerekli durumlarda ise en fazla %8 eğimli sedye
rampası olmalıdır.
Acil servis girişinde hastaların kolayca ulaşabileceği uygun bir alanda sedye ve
tekerlekli sandalyeler bulundurulmalıdır.
Acil servis giriş ve çıkışları sedye ile hasta nakline uygun, üstü kapalı ve iyi
aydınlatılmış olmalıdır.
Acil serviste güvenlik hizmeti veriliyor mu?
AS.4.2
AS.4.3
ACİL SERVİS
AS.4.4
AS.5
AS.5.1
AS.5.2
6
ACİL SERVİS
AS.6.2
AS.6.3
AS.6.4
7
ACİL SERVİS
Bu birimde karşılama ve transfer elemanı bulundurulmalıdır.
AS.5.3
AS.5.4
AS.4
AS.4.1
5
Acil servis sorumluları tanımlanmış mı?
Acil Servis sorumlu hekimi tanımlanmış olmalıdır.
Acil Servis sorumlu hemşiresi tanımlanmış olmalıdır.
Görevlendirme yazıları ilgili kişilerce tebellüğ edilmiş olmalıdır.
Acil serviste karşılama ve yönlendirme hizmeti veriliyor mu?
Karşılama ve yönlendirme hizmeti uygun alanda konumlandırılmalıdır.
Hastane bilgi rehberi, tanıtıcı broşür, telefon vb… mevcut ve güncel olmalıdır.
Çalışanlar görevleriyle ilgili eğitime tabi tutulmalıdır.
Karşılama ve yönlendirme çalışanları diğer hastane çalışanlarından ayırt
edilebilecek kıyafet giymelidir.
Her vardiyada görev yapan toplam doktor, hemşire, sağlık memuru, ATT sayısı
acil servis seviyesine uygun sayıda mı?
Acil serviste her vardiyada görev yapan doktor sayısı acil servis seviyesi ile uyumlu
olmalıdır.
Acil serviste her vardiyada görev yapan hemşire, sağlık memuru, ATT sayısı acil
servis seviyesi ile uyumlu olmalıdır.
Acil serviste aylık çalışma listeleri belirlenmelidir.
Acil serviste günlük çalışma listeleri kolaylıkla görülebilecek bir yerde
bulundurulmalıdır.
Acil serviste uygun otopark alanları belirlenmiş mi?
Ambulans ve hasta nakil araçları için; araçların her an çıkış yapabileceği, ayrı
otopark alanı belirlenmelidir.
Engelli hasta araçları için uygun sayıda ve yeterli genişlikte otopark alanı
ayrılmalıdır.
Personel, hasta ve hasta yakınları için uygun sayıda ve yeterli genişlikte otopark
alanı ayrılmalıdır.
Otopark alanlarında uygun ışıklandırma yapılmalıdır.
AS.3.5
4
SORU
AS.6.5
AS.7
RUH VE SİNİR HASTALIKLARI HASTANELERİ İÇİN YERİNDE DEĞERLENDİRME SORU LİSTESİ
SIRA
NO
BÖLÜM
KOD
AS.7.1
AS.7.2
AS.7.3
AS.7.4
AS.7.5
8
9
ACİL SERVİS
ACİL SERVİS
AS.8
AS.8.1
AS.9
AS.13
Acil servis müşahede odasında acil seviyesine uygun düzenlemeler yapılmış mı?
AS.13.1
Müşahede odasındaki toplam yatak sayısı acil servis seviyesine uygun olmalıdır.
AS.13.2
Hasta mahremiyetini sağlamak üzere gerekli düzenlemeler yapılmış olmalıdır.
Müşahade odası hastanın kendisine ve çevresine zarar vermesini engelleyecek
şekilde düzenlenmelidir.
AS.9.4
AS.10
AS.10.1
11
ACİL SERVİS
AS.11
AS.11.1
AS.11.2
AS.11.3
12
ACİL SERVİS
AS.11.4
AS.12
AS.12.1
13
ACİL SERVİS
Güvenlik hizmeti acil servis girişine hâkim, uygun alanda konumlandırılmalıdır.
Acil servis girişlerinde metal dedektör, X-Ray cihazı gibi cihazlarla güvenlik
önlemleri alınmalıdır.
Nöbetçi eczaneleri gösteren güncel liste acil serviste günlük olarak ilan ediliyor
mu?
AS.12.2
AS.12.3
AS.12.4
AS.12.5
AS.9.3
ACİL SERVİS
Güvenlik personeli ile 24 saat hizmet verilmelidir.
Kamera sistemi olmalıdır. (Kayıtlar en az 2 ay süreyle saklanmalıdır.)
Tıbbi işlemlerin gerçekleştiği alanlara erişim, görevli personel dışındaki ilgisi
olmayan kişiler için kısıtlanmalıdır.
Günlük nöbetçi eczane listesi kolaylıkla görülebilecek bir yerde olmalıdır.
Resüsitasyon için özel bir düzenleme yapılmış mı?
Resüsitasyon için ayrı bir oda (dal hastaneleri için ayrılmış bir alan) düzenlenmiş
olmalıdır.
Resüsitasyon odası acil servis giriş kapısına yakın bir yerde olmalıdır.
Acil Servis seviyesine göre resüsitasyon odası gerekli tıbbi donanıma sahip ve
kullanıma her an hazır olmalıdır.
Resüsitasyon odasında ilaç ve sarf malzemeler kullanıma her an hazır
bulundurulmalıdır.
Acil servis seviyesine uygun fiziki düzenlemeler yapılmış mı?
Acil serviste; muayene alanları, resüsitasyon odası, (dal hastanelerinde alan)
müşahede odası, müdahale odası bulunmalıdır.
Acil müdahale setinde veya acil arabasında bulunan ilaç ve tıbbi cihazların
kontrolleri yapılıyor mu?
Acil müdahale seti veya acil arabasında bulunan ilaçların miktar ve miad
kontrolleri düzenli aralıklarla yapılmalıdır.
Acil müdahale seti veya acil arabasında bulunan tıbbi cihazlar kullanıma hazır
olmalıdır.
Acil müdahale seti veya acil arabasında bulunması gereken ilaçların ve tıbbi
cihazların kontrol listesi bulunmalıdır.
Acil müdahale seti veya acil arabasında; Laringoskop seti ve yedek pilleri (çocuk
ve erişkin için),Balon-valf-maske sistemi, Değişik boylarda maske, Oksijen
hortumu ve maskeleri, Entübasyon tüpü (çocuk ve erişkin boyları), Yardımcı hava
yolu araçları (laringeal maske, airway ya da kombi tüp), Enjektörler, Kişisel
koruyucu ekipmanlar bulunmalıdır.
Acil servisteki ilaç yönetimi uygun olarak yapılıyor mu?
Benzer görünüşe ve okunuşa sahip ilaçların karışmamasına yönelik özel bir
düzenleme yapılmalıdır.
Yüksek riskli ilaçlar tanımlanmalı ve diğer ilaçlardan farklı bir alanda muhafaza
edilmelidir.
Narkotik ilaçlar erişimi kısıtlanarak uygun şekilde saklanmalıdır.
Narkotik ilaçların devir teslim tutanakları kayıt altına alınmalıdır.
İlaçların acil serviste kullanılmayan yarım dozları takip edilmelidir.
AS.9.1
AS.9.2
10
SORU
AS.13.3
RUH VE SİNİR HASTALIKLARI HASTANELERİ İÇİN YERİNDE DEĞERLENDİRME SORU LİSTESİ
SIRA
NO
14
BÖLÜM
ACİL SERVİS
KOD
AS.14
AS.14.1
AS.14.2
AS.14.3
15
16
ACİL SERVİS
ACİL SERVİS
AS.15
AS.15.1
AS.16
AS.16.1
AS.16.2
AS.16.3
17
ACİL SERVİS
18
ACİL SERVİS
19
ACİL SERVİS
20
21
22
ACİL SERVİS
ACİL SERVİS
POLİKLİNİK
AS.17
AS.17.1
AS.18
AS.18.1
AS.18.2
AS.19
AS.19.1
AS.19.2
AS.20
AS.20.1
POLİKLİNİK
Acil serviste hasta tedavisinde kullanılan dokümanlar uygun şekilde
dolduruluyor mu?
İlaçların uygulanma zamanı, dozu, uygulama şekli ve uygulayan personelin ismi
kayıt altına alınmalıdır.
Acil serviste hasta gözlem ve takip formları kullanılmalıdır.
İ.V. olarak ilaç infüzyonu uygulanıyorsa, verilen ilacın adı, dozu, infüzyon
başlangıç saati, veriliş süresi ve hastanın adı mayi üzerinde belirtilmelidir.(etiket
vb.)
Acil serviste görev yapan personele ait giyinme ve dinlenme odaları mevcut
mu?
Çalışan personel sayısına göre kadın erkek giyinme ve dinlenme odaları
oluşturulmalıdır.
Acil serviste laboratuvar hizmeti uygun şekilde veriliyor mu?
Hastalardan alınan numuneler, numunenin cinsine uygun ekipmanla
bekletilmeden, personel tarafından laboratuvara ulaştırılmalıdır.
Kurum acil serviste çalışılan laboratuvar testlerinin sonuç verme sürelerini
hastaların görebileceği şekilde uygun bir alanda ilan etmelidir.
Kurum acil serviste çalışılan laboratuvar testlerinin sonuçlarını ilan edilen
sürelerde vermelidir.
Acilden 112 ile sevk edilen hasta sayısı, ilgili dönemde kuruma bildirilen sayı ile
uyumlu mu?
Kuruma bildirilen sevk sayısı ile hastane kayıtları uyumlu olmalıdır.
Acil servis branş nöbetleri uygun şekilde tutuluyor mu?
Acil servis branş nöbet listesi düzenlenmelidir.
Acil servisin kurulu bulunduğu sağlık tesisinde aynı uzmanlık dalından 6 (altı) ve
üzeri sayıda uzman tabibin görev yaptığı branşlarda, 24 saat kesintisiz hizmet
esasına dayalı olarak her bir uzmanlık dalı için müstakil acil branş nöbeti
düzenlenmelidir.
Hastaların müşahede odasında kalış süreleri takip ediliyor mu?
Hastaların müşahede odasına giriş ve çıkışları kayıt altına alınmalıdır.
Müşahede odasında kalış süreleri takip edilmelidir.
AS.21.1
Acil servisten hizmet alan hasta ve yakınları için bekleme alanları mevcut mu?
Hasta ve yakınları için bekleme alanları oluşturulmalıdır.
Hareket kısıtlama kararı alınan hastaların tedavi planında, uygulama başlangıç
ve sonlandırma zamanı, takip aralıkları belirtilmiş mi?
Hareket kısıtlama kararı alınan hastaların tedavi planında uygulama başlangıç ve
sonlandırma zamanı, takip aralıkları belirtilmiş olmalıdır.
AS.21.2
P.1
Kısıtlılığın devamı ile ilgili karar en geç 24 saatte bir tekrar gözden geçirilmelidir.
Hasta kayıt birimi, uygun düzenlenmiş mi?
P.1.1
P.1.2
P.1.4
Hasta kayıt birimi kolaylıkla görülebilecek ve ulaşılabilecek bir yerde bulunmalıdır.
Hasta ile iletişimi sağlayacak biçimde düzenlenmelidir
Hasta kayıt birimi görevlisine, uyum eğitimi, hasta hakları, iletişim becerileri ve
kişilerarası ilişkiler gibi konularda eğitim verilmelidir.
Hasta kayıt görevlisi kurum hizmet süreçleri ve mevcut uygulamalar hakkında
detaylı bilgiye sahip olmalıdır.
P.2
Polikliniklerde karşılama ve yönlendirme hizmeti için düzenlemeler yapılmış mı?
AS.21
P.1.3
23
SORU
RUH VE SİNİR HASTALIKLARI HASTANELERİ İÇİN YERİNDE DEĞERLENDİRME SORU LİSTESİ
SIRA
NO
BÖLÜM
KOD
P.2.1
P.2.2
P.2.3
24
POLİKLİNİK
P.2.4
P.3
P.3.1
P.3.2
P.3.3
25
POLİKLİNİK
P.4
P.4.1
27
28
29
POLİKLİNİK
POLİKLİNİK
POLİKLİNİK
POLİKLİNİK
P.6.2
Her muayene odası girişinde, hastanın ismi veya sıra numarasını görebilmesi için
uygun elektronik sistem kurulmalı ve çalışır durumda olmalıdır.
P.6.3
İsminin açıklanmasını istemeyen hastalar için gerekli düzenlemeler yapılmalıdır.
P.7
P.7.1
Sağlık tesisinde görev yapan her klinisyen hekime ait poliklinik odası var mı?
Her klinisyen hekime bir poliklinik odası tahsis edilmelidir.
P.8
Poliklinikte muayene alanlarında hizmete yönelik düzenlemeler yapılmış mı?
P.8.1
P.9.2
Muayene odasında hasta varken aynı zamanda başka bir hasta alınmamalıdır.
Muayene odasında hasta varken, odada görevli personel dışında kimse (hasta
yakını hariç) bulunmamalıdır.
Muayene odalarına kontrolsüz girişler önlenmelidir.
Muayene odalarında çalışana karşı olası bir şiddet durumunda güvenlik
görevlilerini bilgilendirici/uyarıcı önlemler alınmalıdır.
Poliklinik süreçlerine ait tüm işlemler, Hastane Bilgi Yönetim Sistemi (HBYS)
üzerinden yapılıyor mu?
Poliklinikte muayene işlemleri ( tetkik istemleri, reçete, rapor vb…) HBYS
üzerinden oluşturulmalıdır.
Hasta laboratuvar sonuçları HBYS üzerinden görülebilmeli ve gereği halinde
poliklinikten basılı olarak verilmelidir.
P.9.3
P.10
Hasta yatışları başka bir işleme mahal bırakmadan poliklinikten yapılabilmelidir.
Hastanede, niteliklere uygun bebek bakımı ve emzirme odası var mı?
P.5.2
P.6
P.8.4
POLİKLİNİK
P.9
P.9.1
31
POLİKLİNİK
Karşılama ve yönlendirme hizmetlerinde yer alan görevlilere eğitim verilmelidir.
Polikliniklerde bekleme salonlarında uygun düzenlemeler yapılmış mı?
Yeterli havalandırmaya sahip olmalıdır.
Yeterli ışıklandırmaya sahip olmalıdır.
Bekleme salonlarında hasta sayısına göre yeterli oturma grupları
bulundurulmalıdır.
Hekimlerin günlük ve aylık çalışma listeleri poliklinik danışma birimlerinde
bulunuyor mu?
Günlük ve aylık hekim çalışma listeleri oluşturulmalıdır.
P.6.1
P.5
P.5.1
P.8.2
P.8.3
30
Poliklinik girişlerinde sağlık tesisi krokileri bulundurulmalıdır.
Sağlık tesisinde yönlendirme levhaları bulunmalı ve yönlendirmeler işlevsel
olmalıdır.
Karşılama ve yönlendirme hizmetlerinde yer alan görevli, diğer personelden ayırt
edilebilecek kıyafet giymeli ve yaka kartı takmalıdır.
Günlük ve aylık hekim çalışma listeleri hasta kabul/poliklinik sekreterliği, santral,
danışma ve halkla ilişkiler gibi bilgilendirme birimlerinde bulunmalıdır.
Poliklinik muayene başlama ve bitiş saatleri belirlenerek hastaların görebileceği
bir şekilde ilan edilmiş mi?
Poliklinik muayene başlama ve bitiş saatleri belirlenmelidir.
Hastaların görebileceği bir şekilde ilan edilmelidir (poliklinikte, hastane girişinde,
web vb.)
Muayene odası girişlerinde uygun düzenleme yapılmış mı?
Muayene odalarının girişlerinde hekimlerin isimleri ve uzmanlık alanları
yazılmalıdır.
P.4.2
26
SORU
RUH VE SİNİR HASTALIKLARI HASTANELERİ İÇİN YERİNDE DEĞERLENDİRME SORU LİSTESİ
SIRA
NO
32
BÖLÜM
POLİKLİNİK
KOD
P.10.1
P.10.2
Poliklinik alanında bebek bakımı ve emzirme odası olmalıdır.
Mahremiyete yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
P.10.3
P.10.4
P.10.5
P.11
P.11.1
P.11.2
Emzirmeyi özendirici, doğru emzirmeyi anlatan afiş ve broşürler olmalıdır.
Lavabo, sabun, kâğıt havlu ve alt değiştirme alanı bulunmalıdır.
İklimlendirmesi yeterli seviyede olmalıdır.
Poliklinikte güvenlik hizmeti veriliyor mu?
Güvenlik personeli mesai saati içerisinde hizmet vermelidir.
Kamera sistemi olmalıdır. (Kayıtlar en az 2 ay süreyle saklanmalıdır.)
P.11.3
Poliklinik arşivinin olduğu alanlara erişim görevli personel dışındaki ilgisi olmayan
kişiler için kısıtlanmalıdır.(Poliklnikte arşiv bulunuyor ise değerlendirilecektir.)
P.11.4
33
SERVİS
34
SERVİS
35
SERVİS
P.11.5
S.1
S.1.1
S.1.2
S.2
Güvenlik hizmeti poliklinik girişine hâkim, uygun alanda konumlandırılmalıdır.
Poliklinik girişlerinde metal dedektör, X-Ray cihazı gibi cihazlarla güvenlik
önlemleri alınmalıdır.
Servis sorumluları tanımlanmış mı?
Servis sorumlu hemşiresi tanımlanmış olmalıdır.
Görevlendirme yazıları ilgili kişilerce tebellüğ edilmiş olmalıdır.
Yatışı yapılan her hastaya kimlik tanımlayıcı kullanılıyor mu?
S.2.1
Hastalar için kullanılacak kimlik tanımlayıcısı hastane yönetimi tarafından
belirlenmelidir. (Kimlik tanımlayıcı asgari ad soyad, protokol numarası ve doğum
tarihini (gün/ay/yıl) içermeli okunaklı ve matbu şekilde düzenlenmiş olmalıdır.)
S.2.2
S.3
S.3.1
S.3.2
S.3.3
S.3.4
S.3.5
36
SERVİS
S.4
S.4.1
37
SERVİS
S.5
S.5.1
S.5.2
38
SERVİS
SORU
S.6
S.6.1
Tanı ve tedavi için yapılacak tüm işlemlerde hasta kimliği doğrulanmalıdır.
Serviste ilaç yönetimi uygun olarak yapılıyor mu?
Benzer görünüşe ve okunuşa sahip ilaçların karışmasını engellemeye yönelik özel
bir düzenleme yapılmalıdır.
Yüksek riskli ilaçlar tanımlanmış ve diğer ilaçlardan farklı bir alanda muhafaza
edilmelidir.
Narkotik ilaçlar erişimi kısıtlanarak uygun şekilde saklanmalıdır.
Narkotik ilaçların devir teslim tutanakları kayıt altına alınmalıdır.
İlaçların servislerde kullanılmayan yarım dozları takip edilmelidir.
Servislerde el hijyenini sağlamaya yönelik düzenlemeler bulunuyor mu?
Servislerde el hijyeni sağlamaya yönelik lavabo, cepte taşınan el antiseptiği,
sabun, kâğıt havlu bulunmalıdır.
Hastanın özbakımı ilgili değerlendirme sonuçları hasta dosyasına kaydedilmiş
mi?
Hastanın kılık kıyafetlerinin temizliği, saç bakımı ve traşı, beslenme, banyo ve
tuvalet ihtiyaçları karşılanmalı ve hasta dosyasına kaydedilmelidir.
Hastaların düşme riskinin azaltılması için önlemler alınmalıdır.
Hastanın psikiyatrik değerlendirmeleri, günlük görüşmeleri ve tedavileri kayıt
altına alınıyor mu?
Hastanın psikiyatrik değerlendirmeleri, günlük görüşmeleri ve tedavileri kayıt
altına alınmalıdır.
RUH VE SİNİR HASTALIKLARI HASTANELERİ İÇİN YERİNDE DEĞERLENDİRME SORU LİSTESİ
SIRA
NO
39
BÖLÜM
SERVİS
KOD
S.6.2
Her hastaya günlük olarak, hekimin adı soyadı, tarihi, imzası, ilaç ismi, ilaçların
kullanım şekli, veriliş süresi, dozu, hızı, hastanın yatış yapılmadan önce kullandığı
ve kullanmaya devam edeceği ilaçlar ve bakım planı içeren order verilmelidir.
S.7
Hasta mahremiyetini sağlamak üzere gerekli düzenlemeler yapılmış mı?
S.7.1
S.7.2
S.7.3
40
SERVİS
S.8
S.8.1
41
SERVİS
S.8.2
S.9
S.9.1
S.9.2
S.9.3
42
SERVİS
S.10
S.10.1
S.10.2
S.10.3
SERVİS
S.12.2
S.13
İ.V. olarak ilaç infüzyonu uygulanıyorsa, verilen ilacın adı, dozu, infüzyon
başlangıç saati, veriliş süresi ve hastanın adı mayi üzerine etiketlenmiş olmalıdır.
Hasta odaları uygun fiziki düzenlemelere sahip mi?
S.13.1
S.13.2
S.13.3
Hasta odalarında kişisel kullanım için duvara monte dolap ve etajer bulunmalıdır.
Odada bulunan malzemeler ahşap ve yuvarlak kenarlı olmalıdır.
Havalandırma ve doğal aydınlanma yeterli olmalıdır.
S.11.2
S.11.3
45
SERVİS
SERVİS
Servise yatışı yapılan hastalara hekim tarafından değerlendirme yapılmalıdır.
Hastanın değerlendirilmesi hastanın hekimi tarafından 24 saat içinde
tamamlanmalıdır.
Acil müdahale seti kullanıma hazır durumda bulunuyor mu?
Acil müdahale seti kolay ulaşılabilecek konumda olmalıdır.
Acil müdahale seti içindeki tıbbi cihazların kontrolleri yapılmış olmalıdır.
Acil müdahale setinde bulunan ilaçların ve tıbbi malzemelerin son kullanım
tarihlerinin ve miktarlarının kontrolü yapılmış olmalıdır.
Hareket kısıtlama kararı alınan hastalarda tedavi planında uygulama başlangıç
ve sonlandırma zamanı, takip aralıkları belirtilmiş mi?
Hareket kısıtlama kararı alınan hastalarda tedavi planında uygulama başlangıç ve
sonlandırma zamanı, takip aralıkları belirtilmiş olmalıdır.
S.12.1
S.11
S.11.1
44
Hasta mahremiyetini sağlayacak düzenlemeler bulunmalıdır. Düzenleme hastanın
kendisine ve çevresine zarar vermesini engelleyecek şekilde olmalıdır.
Hasta transferi sırasında ve hasta üzerinde yapılan tüm uygulamalarda hasta
mahremiyetine saygı gösterilmelidir.
Hasta dosyalarına ilgili görevliler dışında ulaşımın engellenmesi için hekim,
hemşire, tıbbi sekreter tarafından gerekli önlemler alınmalıdır.
Servislerde yatışı yapılan hastalara hekim tarafından değerlendirme yapılmış
mı?
Kısıtlılığın devamı ile ilgili karar en geç 24 saatte bir tekrar gözden geçirilmelidir.
Kısıtlama tek kişilik odalarda yapılmalıdır.
Sözel olarak kısıtlama kararı verildiğinde hekim tarafından ilk 15 dakika içinde
hasta görülmelidir.
Eczaneden servise gelen ilaçlar, tedavi odasında her hasta için ayrı olarak
muhafaza ediliyor mu?
Eczaneden hasta bazlı çıkışı yapılan ilaçlar servislerde de hasta bazlı olarak
muhafaza edilmelidir.
İlaçlar kullanımı esnasında hastaya özel, hastanın kimlik tanımlayıcı bilgilerini
içeren kapalı kaplarda verilmelidir.
İlaçların bulunduğu odaya giriş kontrollü olmalıdır.
İlaçların uygulanma zamanı, dozu, uygulama şekli ve uygulayan personelin ismi
kayıt altına alınıyor mu?
İlaçların uygulanma zamanı, dozu, uygulama şekli ve uygulayan personelin ismi
kayıt altına alınmış olmalıdır.
S.10.4
43
SORU
S.12
RUH VE SİNİR HASTALIKLARI HASTANELERİ İÇİN YERİNDE DEĞERLENDİRME SORU LİSTESİ
SIRA
NO
46
BÖLÜM
SERVİS
KOD
S.14
Serviste görev yapan personele ait giyinme ve dinlenme odaları mevcut mu?
S.14.1
Serviste görev yapan personele ait giyinme ve dinlenme odaları bulunmalıdır.
S.15
Hastalardan alınan numuneler kapalı kaplarda ve numunenin cinsine uygun
taşıma çantalarında, en geç 30 dk. içinde laboratuvara ulaştırılıyor mu?
SERVİS
47
S.15.1
S.15.2
48
49
SERVİS
SERVİS
S.16
S.16.1
S.17
S.17.1
50
SERVİS
S.17.2
S.17.3
S.18
S.18.1
S.18.2
51
SERVİS
52
SERVİS
S.18.3
S.18.4
S.19
S.19.1
S.19.2
S.19.3
S.19.4
S.20
S.20.1
53
SERVİS
SORU
S.20.2
S.21
S.21.1
S.21.2
S.21.3
Hastalardan alınan numuneler en geç 30 dk. içinde laboratuvara ulaştırılmalıdır.
Hastalardan alınan numuneler kapalı kaplarda ve numunenin cinsine uygun
taşıma çantalarında, taşınmalıdır.
Bilgilendirilmiş onam formları her hastaya girişimsel işlem ve tedavi için ayrı
olarak düzenlenmiş mi?
Bilgilendirilmiş onam formları her hastaya girişimsel işlem ve tedavi için ayrı
olarak düzenlenmiş olmalıdır.
Yakın gözlem gerektiren hastalara yönelik düzenleme yapılmış mı?
Yakın gözlem odaları olmalı ve yakın gözlem gerektiren hastalar belirlenmelidir.
Hastalar hekim veya hemşire tarafından belirlenmiş bir plan doğrultusunda
gözlenmelidir.
Gözlem sonuçları değerlendirilmeli ve hasta dosyasına kaydedilmelidir.
Hastalara yönelik rehabilitasyon faaliyetleri düzenlenmiş mi?
Hasta ve hasta yakınları, rehabilitasyon faaliyetlerinin programı konusunda
bilgilendirilmelidir.
Günaydın ve/veya sorun toplantıları yapılmalıdır.
Resim, elişi, satranç, tavla, bilgisayar kullanma gibi aktivite grupları
oluşturulmalıdır.
Fiziksel egzersiz grupları olmalıdır.
Elektrokonvulsif Tedavi (EKT) ile ilgili düzenleme yapılmış mı?
EKT ünitesi psikiyatri kliniklerinden ayrı olmalıdır.
Ünitede; hazırlık odası, uygulama odası, derlenme odası bulunmalıdır.
Yeterli havalandırma ve ışıklandırma sağlanmalıdır.
Hasta mahremiyeti için gerekli düzenlemeler yapılmalıdır.
EKT ünitesi gerekli tıbbi cihaz ve donanıma sahip mi?
EKT ünitesindeki tıbbi cihazlar kullanıma hazır olmalıdır.(EKT cihazı, anestezi
cihazı, cerrahi aspiratör, defibrilatör, EKG ve oksijen satürasyonunu ölçebilen
monitör)
EKT ünitesinde laringoskop seti ve yedek pilleri ,entübasyon tüpü , yardımcı hava
yolu araçları (laringeal maske, airway ), ambu,aspirasyon sondası ve acil ilaçlar
bulunmalıdır.
Elektro Konvülsif Tedavi Uygulama Esaslarına uyuluyor mu?
EKT ünitesine sevk edilecek hastaların; ayrıntılı fizik muayeneleri, laboratuvar
tetkikleri (kan grubu, hemogram, üre, şeker ve psödokolinesteraz vs), klinisyen
tarafından gerekli görülecek konsültasyon ve tetkikleri tamamlanmış olmalıdır.
EKT ve anestezi uygulamasına onay verildiğini bildirir form ya da formlar hasta,
velisi, vasisi veya birinci derece yakınlarından biri tarafından imzalanmış
olmalıdır.
Hasta ile ilgili bilgiler EKT takip formuna kaydedilmeli ve EKT Protokol Defteri
tutulmalıdır.
RUH VE SİNİR HASTALIKLARI HASTANELERİ İÇİN YERİNDE DEĞERLENDİRME SORU LİSTESİ
SIRA
NO
BÖLÜM
KOD
S.21.5
EKT uygulanacak hastaya, yeteri kadar hemşire veya sağlık memuru ile yardımcı
personel eşlik etmelidir.
EKT uygulaması sonrası derlenme süresi (1 saat) tamamlanmadan ünite terk
edilmemelidir.
S.21.6
S.22
Derlenme odasında hasta mahremiyetini sağlamaya yönelik önlemler alınmalıdır.
Psikiyatri klinik/servislerine yönelik fiziki düzenleme yeterli mi?
S.21.4
54
SERVİS
S.22.1
S.22.2
S.22.3
55
56
57
SERVİS
SERVİS
SERVİS
S.22.4
S.23
S.23.1
S.24
S.24.1
S.25
S.25.1
58
SERVİS
S.25.2
S.25.3
S.26
s.26.1
59
GÖRÜNTÜLEME G.1
G.1.1
60
SORU
GÖRÜNTÜLEME G.2
Psikiyatri kliniğinde asgari aşağıda belirtilen fiziksel alanlar bulunmalıdır;
Rehabilitasyon alanları,sigara içen hastalar için sigara içme alanı, ziyaret için
ayrılmış bir alan, hastaların açık havadan faydalanabilecekleri alan olmalıdır.
Klinik/serviste kaçma veya intihar olasılığını engelleyecek fiziksel düzenlemeler
bulunmalıdır.
Tavan tek parça olmalıdır.Tavana monte teçhizat emniyetli veya gizli
olmalıdır. Pencereler yarı açılır ya da açılmaz olmalıdır.
Klinik/servise giriş-çıkışlar ve hastaların ortak kullanım alanları kamera ile
izlenmelidir.
Hasta ve yakınları için eğitim programı düzenlenmiş mi?
Bu eğitim asgari hasta ve yakınları için psikoeğitim, taburculuk sonrası
poliklinik kontrolleri, ilaç kullanımı, hastalık nüksleri hakkında bilgi, Toplum
Ruh Sağlığı Merkezleri tanıtımı ve rehabilitasyon faaliyetleri konularını
kapsamalıdır.
Epikriz eksiksiz dolduruluyor mu?
Epikrizde;
1- Yatış sebebi,tanılar ve eşlik eden hastalıklar,
2-Önemli fiziksel ve psikiyatrik bulgular,
3-Hastanın varsa adli öyküsü ve uyuşturucu/alkol ve sigara kullanımı ile ilgili bilgi
3-Yapılan diagnostik işlemler rehabilatasyon faaliyetleri ve tedavi
4-Taburcu sonrası kullanacağı ilaçlar, verehabilatasyon faaliyetleri ile ilgili
bilgilendirme
5-Taburcu edilme esnasındaki fiziksel ve psikiyatrik durumu,
6-Hastanın taburculuğu sonrası bakımına yönelik bilgilendirme /planlama yazılmış
olmalıdır.
Hastaların güvenliğine yönelik yeterli önlemler alınmış mı?
Hastaya varsa psikolojik zarar verecek olgular tanımlanmalı ve uygunsuz
karşılaşmalardan koruyucu önlemler alınmalıdır.
Hastanın kendisine ve çevresine zarar vermesini engelleyecek düzenlemeler
yapılmalıdır.
Hemşire odaları tüm birimi görecek şekilde düzenlenmelidir.
Çalışanlara yönelik eğitim programı düzenlenmiş mi?
Psikiyatri hastaları ile baş etme, iletişim, kriz yönetimi vb. gibi konularda tüm
çalışanlara eğitim verilmelidir.
Sağlık tesisinde bulunan radyoloji ünitelerinin TAEK lisansı var mı?
Sağlık tesisinde bulunan radyoloji ünitelerinin TAEK lisansı güncel olmalıdır.
Radyoloji ünitelerinde gerekli düzenlemeler yapılmış mı?
RUH VE SİNİR HASTALIKLARI HASTANELERİ İÇİN YERİNDE DEĞERLENDİRME SORU LİSTESİ
SIRA
NO
BÖLÜM
KOD
G.2.1
G.2.2
G.2.3
G.2.4
61
GÖRÜNTÜLEME G.3
G.3.1
G.3.2
G.3.3
SORU
Radyoloji ünitelerinin girişlerinde radyasyon uyarı levhaları bulunmalıdır.
Her bir görüntüleme odası için hasta mahremiyetini sağlamaya yönelik
soyunma odası veya perde/paravanla ayrılmış soyunma alanı olmalıdır.
Radyasyon yayan cihazların bulunduğu alanlarda, iyonize havanın dışarıya
atılmasını sağlayan zemine yakın yerleştirilmiş aspirasyon sistemi
bulunmalıdır.
Odanın havalandırılması aspiratör, vasistas tipi pencere veya merkezi
havalandırma sistemi ile sağlanmalıdır.
Radyoloji ünitelerinde çalışan ve hasta güvenliğine yönelik düzenlemeler
yapılmış mı?
Radyasyon ile çalışan personel kişisel dozimetre taşımalı ve ölçüm kayıtları
kontrol edilmelidir.
Radyoloji ünitesinde çalışan personelin periyodik olarak hemogram,
periferik yayma (6 ayda bir), göz ve dermatolojik muayeneleri (yılda bir
kez)yapılmalıdır.
Hasta ve çalışan güvenliğini sağlamak amacıyla kişisel koruyucu
malzemeler kullanılmalıdır.
Kişisel koruyucu ekipmanlar uygun şekilde muhafaza edilmeli ve yılda en az
bir defa floroskopi, skopi veya röntgen filmi ile kontrol edilmelidir.
G.3.4
62
GÖRÜNTÜLEME G.4
G.4.1
63
LABORATUVAR L.1
L.1.1
L.1.2
64
LABORATUVAR L.2
L.2.1
L.2.2
L.2.3
L.2.4
65
LABORATUVAR L.3
L.3.1
66
LABORATUVAR L.4
L.4.1
Tanısal görüntüleme tetkik istemlerinde, klinik endikasyon belirtiliyor
mu? (ön/kesin tanı)
Tanısal görüntüleme tetkik istemlerinde, klinik endikasyon belirtilmiş
olmalıdır. (ön/kesin tanı)
Laboratuvar hizmetlerinin uygulanmasına ve yönetimine yönelik
sorumlular tanımlanmış mı?
Laboratuvar sorumlusu tanımlanmış olmalıdır.
Görevlendirme yazıları ilgili kişilerce tebellüğ edilmiş olmalıdır.
Kan alma birimi konumu ve işleyişi uygun şekilde düzenlenmiş mi?
Numune alma birimleri, polikliniklere yakın bir yerde, yeterli sayıda ve
kolay ulaşılabilir olmalıdır.
Kan alma birimlerinde hasta bekleme sürelerini kısaltıcı tedbirler
alınmalıdır.
Kan alma biriminde kolçaklı, trendelenburg pozisyonuna gelebilen yeterli
sayıda koltuk bulunmalıdır.
Kan alma ünitesinde hasta mahremiyetini sağlamak üzere gerekli
düzenlemeler yapılmalıdır.
Kişisel koruyucu malzemeler kullanılıyor mu?
Laboratuvarda çalışılırken önlük, eldiven ve gerektiğinde koruyucu gözlük
kullanılmalıdır.
Laboratuvarlarda el hijyeni sağlamaya yönelik düzenlemeler bulunuyor
mu?
El hijyeni sağlamaya yönelik lavabo, el antiseptiği, sabun, kâğıt havlu
olmalıdır.
RUH VE SİNİR HASTALIKLARI HASTANELERİ İÇİN YERİNDE DEĞERLENDİRME SORU LİSTESİ
SIRA
NO
BÖLÜM
KOD
LABORATUVAR L.5
67
L.5.1
L.5.2
L.5.3
68
LABORATUVAR L.6
L.6.1
L.6.2
69
LABORATUVAR L.7
L.7.1
L.7.2
L.7.3
70
LABORATUVAR L.8
L.8.1
L.8.2
L.8.3
L.8.4
L.8.5
L.8.6
71
LABORATUVAR L.9
L.9.1
L.9.2
72
LABORATUVAR L.10
L.10.1
L.10.2
L.10.3
73
LABORATUVAR L.11
L.11.1
L.11.2
SORU
Laboratuvar testlerinin sonuç verme süreleri hastaların görebileceği
şekilde ilan edilmiş ve ilan edilen sürelerde veriliyor mu?
Kan alma biriminde laboratuvar testlerinin sonuç verme zamanları hastanın
rahatlıkla görebileceği şekilde ilan edilmiş olmalıdır.
Laboratuvarlarda, sağlık tesisi yönetimi tarafından beyan edilen süre
içerisinde sonuç verilmelidir.
Laboratuvar sonuç çıktısında; numune alma zamanı, numune kabul zamanı
ve onay zamanı belirtilmiş olmalıdır. (Dış laboratuvar hizmet alımlarında da
değerlendirilir.)
Hastalardan alınan numuneler uygun koşullarda ve sürelerde
laboratuvara ulaştırılıyor mu?
Numunenin özelliğine göre belirlenen sürelerde ve koşullarda laboratuvara
ulaşmasını düzenleyen doküman olmalıdır. (Talimat, prosedür, vb.)
Numune taşıma personeli tarafından veya pnomotik sistemle sağlık tesisi
tarafından belirlenen sürelerde ve koşullarda ilgili laboratuvar bölümüne
getirilmelidir.
Laboratuvarda numune kabul-ret kriterleri oluşturulmuş mu?
Tıbbi laboratuvar (Mikrobiyoloji, Biyokimya, Patoloji) için numune kabul ve
red kriterleri oluşturulmalıdır.
Reddedilen numuneler HBYS üzerinden takip edilebilmelidir.
Kabul edilmeyen numunelerin reddedilme nedenlerinin aylık analizi
yapılmalıdır.
Laboratuvar alanları uygun fiziki koşullara sahip mi?
Laboratuvar ortamı yeterli oranda iklimlendirilmelidir.
Laboratuvar ortamı yeterli oranda aydınlatılmalıdır.
Tıbbi laboratuvarlar, teknik, destek ve ofis alanı olmak üzere üç temel
alandan oluşmalıdır.
Laboratuvar girişinde ayrı bir numune kabul birimi bulunmalıdır.
Gelen her numunenin barkod okuyucu ile kabulü yapılmalıdır.
İdrar ve gaita analizleri havalandırması olan ayrı bir alan/oda da
çalışılmalıdır.
Numunenin kırılması ya da kaybolması durumunda izlenmesi gereken
süreç belirlenmiş mi?
Kırılan ya da kaybolan numuneler için sağlık tesisi yönetimi tarafından,
süreci anlatan yazılı düzenleme (talimat, prosedür vb.) oluşturmalıdır
Kırılan ya da kaybolan numunelerle ilgili yapılan analizler görülmelidir.
Laboratuvarda panik değer yönetimi uygun yapılıyor mu?
Laboratuvarda panik değer listesi bulunmalıdır.
Panik değer listesi HBYS üzerinde de tanımlanıp uyarıcı sistem kurulmalıdır.
Panik değer tespit edildiğinde sağlık çalışanı ile iletişime geçilip, bildirim
yapılarak kayıt altına alınmalıdır.
Laboratuvar güvenlik rehberi oluşturulmuş mu?
Laboratuvar güvenlik rehberi bulunmalıdır.
Laboratuvar çalışmaları güvenlik rehberi doğrultusunda yapılmalıdır.
RUH VE SİNİR HASTALIKLARI HASTANELERİ İÇİN YERİNDE DEĞERLENDİRME SORU LİSTESİ
SIRA
NO
BÖLÜM
KOD
LABORATUVAR L.12
74
L.12.1
L.12.2
75
ECZACILIK
HİZMETLERİ
EH.1
EH.1.1
EH.1.2
76
ECZACILIK
HİZMETLERİ
EH.2
EH.2.1
77
ECZACILIK
HİZMETLERİ
EH.3
EH.3.1
EH.3.2
EH.3.3
EH.3.4
78
ECZACILIK
HİZMETLERİ
EH.4
EH.4.1
EH.4.2
79
ECZACILIK
HİZMETLERİ
EH.5
EH.5.1
EH.5.2
80
ECZACILIK
HİZMETLERİ
EH.6
EH.6.1
EH.6.2
EH.6.3
81
ECZACILIK
HİZMETLERİ
EH.7
EH.7.1
EH.7.2
EH.7.3
SORU
Hizmet dış laboratuvardan alınıyor ise bu laboratuvarların hizmet kalite
süreçleri ile ilgili kalite kontrol sonuçları yılda en az bir kez inceleniyor
mu?
Hizmet alınan laboratuvarların kalite kontrol sonuçları yılda en az bir kez
incelenmelidir.
Sağlık tesisinin yapmış olduğu inceleme kayıt altına alınmalıdır.
Eczane sorumlusu tanımlanmış mı?
Sorumlu eczacı tanımlanmış olmalıdır.
Görevlendirme yazısı ilgili kişilerce tebellüğ edilmiş olmalıdır.
Eczacı sayısı 4 kişi ve daha fazla olan kurumlarda eczacılar nöbet tutuyor
mu?
Eczacı sayısı 4 kişi ve daha fazla olan kurumlarda eczacılar nöbet tutmalıdır.
Soğuk zincire tabi olan ilaç ve laboratuvar kitlerinin yönetimi uygun olarak
yapılıyor mu?
Soğuk zincir süreci ile ilgili yazılı düzenleme olmalıdır.
Soğuk zincire tabi ilaçların ve laboratuvar kitlerinin listesi bulunmalıdır.
Listelenen bu malzemeler uygun koşullarda muhafaza edilmelidir.
Soğuk zincirin takibi için indikatörlü etiketler kullanılmalıdır.
Görünüşü ve okunuşu benzer ilaçların depolanmasına yönelik özel bir
düzenleme yapılmış mı?
Görünüşü ve okunuşu benzer ilaç listeleri hazırlanmalı ve kullanımda
olmalıdır.
Eczane deposunda görünüşü ve okunuşu benzer ilaçlar ayrı raflarda
saklanmalıdır.
Eczanede görevli personele eczacı tarafından eğitim verilmiş mi?
Eczanede görevli personelin eğitim durumu en az lise mezunu olmalıdır.
Eczacı tarafından verilen eğitimin dokümanları ve eğitim kayıtları olmalıdır.
İlaçlarda advers etki bildirimi ve tıbbi sarf malzemelerde beklenmeyen
etkilerin ve hatalı ürünlerin takip edilmesi ile ilgili yazılı düzenleme
oluşturulmuş mu?
Sağlık tesisindeki farmokovijilans sorumlusu belirlenmelidir.
Advers etki bildirimine yönelik yazılı düzenleme bulunmalıdır.
Medikal malzemelerden kaynaklanan olumsuz olayların uyarı sistemine
bildirimi hakkında yazılı düzenleme bulunmalıdır.
İlaç yönetimi için oluşturulmuş ikazlar HBYS firması tarafından sisteme
entegre edilmiş mi?
İlaç-ilaç etkileşim tablosu hazırlanmalıdır ve HBYS’ye entegre edilmelidir.
İlaç-besin etkileşim tablosu hazırlanmalıdır ve HBYS’ye entegre edilmelidir.
İlaç-ilaç etkileşimi ve ilaç-besin etkileşimi tespit edildiğinde, hastanın
sorumlu hekimine ve diyetisyene HBYS üzerinden bilgilendirme
yapılmalıdır.
RUH VE SİNİR HASTALIKLARI HASTANELERİ İÇİN YERİNDE DEĞERLENDİRME SORU LİSTESİ
SIRA
NO
82
BÖLÜM
ECZACILIK
HİZMETLERİ
KOD
EH.8
EH.8.1
83
ECZACILIK
HİZMETLERİ
EH.9
EH.9.1
EH.9.2
84
ECZACILIK
HİZMETLERİ
EH.10
EH.10.1
85
ECZACILIK
HİZMETLERİ
EH11
EH.11.1
86
ECZACILIK
HİZMETLERİ
EH.12
EH.12.1
EH.12.2
87
ECZACILIK
HİZMETLERİ
EH.13
EH.13.1
EH.13.2
EH.13.3
88
ECZACILIK
HİZMETLERİ
EH.14
EH.14.1
89
ECZACILIK
HİZMETLERİ
EH.15
EH.15.1
EH.15.2
ECZACILIK
HİZMETLERİ
90
EH.16
SORU
Hasta bekleme salonlarında ilaç kullanımları hakkında eczacı tarafından
hazırlanan görsel, işitsel veya el broşürleri ile bilgilendirme yapılıyor mu?
Hasta bekleme salonlarında ilaç kullanımları hakkında görsel, işitsel veya el
broşürleri bulunmalıdır.
Birbirine karıştırılmaması gereken ilaçlar ile ilgili gerekli önlemler alınmış
mı?
İlaç geçimsizlikleri ile ilgili görsel uyarı ve bilgilendirme dokümanları ilaç
hazırlama bölümlerinde bulunmalıdır.
Geçimsizlik tespit edildiği durumlarda gerçekleştirilecek işlemleri açıklayan
yazılı düzenleme bulunmalıdır.
Sağlık hizmeti sunumunda gerekli olan temel ilaç listesi oluşturulmuş mu?
Sağlık hizmeti sunumunda gerekli olan temel ilaç listesi bulunmalıdır.
İlaçların faturalandırılması kullanılan doz miktarına göre yapılıyor mu?
İlaçların faturalandırılması kullanılan doz miktarına göre yapılmalıdır.
Yüksek riskli ilaçlar diğer ilaçlardan farklı bir alanda muhafaza ediliyor
mu?
Yüksek riskli ilaçlar tanımlanmış olmalıdır.
Diğer ilaçlardan farklı bir alanda muhafaza edilmelidir.
Narkotik ilaç yönetimi uygun şekilde yapılıyor mu?
Yeşil ve Kırmızı reçeteye tabi ilaçlar erişimi kısıtlanarak uygun şekilde
saklanmalıdır.
Yarım kalması, kırılması ya da kaybolması durumunda yapılacaklar ile ilgili
yazılı düzenleme bulunmalıdır.
Yazılı düzenlemeye narkotik ilaç kullanımı olan tüm birimlerden
ulaşılabilmelidir.
Hasta adına hazırlanmış ilaçlar (Narkotik ilaçlarda da dâhil olmak üzere)
servislerden gelen sağlık personeline teslim edilirken kayıt altına alınıyor
mu?
Hasta adına hazırlanmış ilaçlar (Narkotik ilaçlarda da dâhil olmak üzere)
servislerden gelen sağlık personeline teslim edilirken kayıt altına
alınmalıdır.
İlaçlar eczanede her hasta için ayrı olacak şekilde paketlenerek, paketlerin
üzerinde ilaçların adı, dozu, son kullanma tarihi ve hasta bilgisi belirtilmiş
mi?
İlaçlar eczanede her hasta için ayrı olacak şekilde paketlenmiş olmalıdır.
Paket üzerinde ilaçların adı, dozu, son kullanma tarihi ve hasta bilgisi
belirtilmiş olmalıdır.
Tüm medikal depo malzemeleri için son kullanma tarihi yakın olanın daha
önce kullanılmasını sağlamak için gerekli tedbirler alınmış mı? (ilaç, tıbbi
sarf vb.) Son kullanma tarih ve miktar kontrolleri yapılıyor mu?
RUH VE SİNİR HASTALIKLARI HASTANELERİ İÇİN YERİNDE DEĞERLENDİRME SORU LİSTESİ
SIRA
NO
BÖLÜM
KOD
EH.16.1
91
92
BİYOMEDİKAL
BD.1
DEPO
Biyomedikal Depolarda, depo yönetimine ilişkin mevzuata uygun organizasyon
yapısı bulunmalıdır.
BD.1.2
Bu organizasyon yapısında, sağlık tesisi, genel sekreterlik ve kurum
başkanlığı dâhilinde iletişim kanalları bulunmalıdır.
BİYOMEDİKAL
BD.2
DEPO
BD.2.2
BİYOMEDİKAL
BD.3
DEPO
BD.3.1
94
BİYOMEDİKAL
BD.4
DEPO
BD.4.1
95
BİYOMEDİKAL
BD.5
DEPO
BD.5.1
96
BİYOMEDİKAL
BD.6
DEPO
BD.6.1
97
BİYOMEDİKAL
BD.7
DEPO
BD.7.1
98
BİYOMEDİKAL
BD.8
DEPO
BD.8.1
BD.8.2
99
BİYOMEDİKAL
BD.9
DEPO
BD.9.1
100
Tüm medikal depo malzemelerinin (ilaç, tıbbi sarf vb.) son kullanım tarihi
ve miktar kontrolleri yapılmalıdır.
Biyomedikal Depo yönetimine ilişkin organizasyon yapısı ve iletişim
kanalları belirlenmiş mi?
BD.1.1
BD.2.1
93
SORU
BİYOMEDİKAL
BD.10
DEPO
BD.10.1
Biyomedikal Depo Taşınır Kayıt Kontrol Yetkilileri teknik hizmet personeli
mi? ( Sadece A ve B rolündeki sağlık tesislerinde değerlendirilecektir).
Biyomedikal Depo Taşınır Kayıt Kontrol Yetkililerinin görevlendirmesi
tebellüğ edilmiş olmalıdır.
Görevlendirilen personel teknik hizmetler sınıfından olmalıdır.
Biyomedikal tüketim malzemelerinin istem belgelerinde kullanılacağı
taşınıra ait künye bilgisi mevcut mu?
Biyomedikal tüketim malzemesi istemi yapılırken, yazılım üzerinden
düzenlenen ve / veya matbu formdaki istem belgelerinde künye bilgisi alanı
doldurulmuş olmalıdır.
Biyomedikal tüketim malzemelerinin malzeme giriş ve çıkış işlemleri
sırasında veri doğruluğu sağlanıyor mu?
Biyomedikal tüketim malzemelerinin giriş ve çıkış işlemleri sırasında veri
doğruluğu sağlanmalıdır.
Özellikli sağlık araçlarındaki biyomedikal dayanıklı taşınırların MKYS
üzerinde taşınır kaydı mevcut mu?
Özellikli sağlık araçlarındaki biyomedikal dayanıklı taşınırların MKYS
üzerinde taşınır kaydı bulunmalıdır.
Piyasa gözetim denetim ve uyarı sistemine yönelik doküman mevcut mu?
Piyasa gözetim denetim ve uyarı sistemine yönelik yazılı düzenleme
olmalıdır.
Tüm yazılım / bilgi yönetim sistemlerinin MKYS üzerinde taşınır kaydı
mevcut mu?
Tüm yazılım / bilgi yönetim sistemlerinin MKYS üzerinde taşınır kaydı
olmalıdır.
Biyomedikal dayanıklı taşınır ve tüketim malzemelerine ait fatura içeriği
depo kayıtlarına uygun mu?
Biyomedikal dayanıklı taşınırlara ait fatura içeriği depo kayıtlarına uygun
olmalıdır.
Biyomedikal tüketim malzemelerine ait fatura içeriği depo kayıtlarına
uygun olmalıdır.
Sağlık tesislerindeki biyomedikal dayanıklı taşınırlarının depo kayıtları
istatistik birimlerindeki verilerle uyumlu mu?
Sağlık tesislerindeki biyomedikal dayanıklı taşınırlarının depo kayıtları istatistik
birimlerindeki verilerle uyumlu olmalıdır.
Sağlık tesisi dışında uygulanan teknik hizmetlere yönelik biyomedikal
dayanıklı taşınırlara donanım teslim tutanakları düzenleniyor mu?
Biyomedikal dayanıklı taşınırlara sağlık tesisi dışında uygulanan teknik
hizmetlerde donanım teslim tutanakları düzenlenmelidir.
RUH VE SİNİR HASTALIKLARI HASTANELERİ İÇİN YERİNDE DEĞERLENDİRME SORU LİSTESİ
SIRA
NO
101
BÖLÜM
KOD
KLİNİK
MÜHENDİSLİK KM.1
HİZ.
KM.1.1
KM.1.2
102
KLİNİK
MÜHENDİSLİK KM.2
HİZ.
KM.2.1
103
KLİNİK
MÜHENDİSLİK KM.3
HİZ.
KM.3.1
KM.3.2
104
KLİNİK
MÜHENDİSLİK KM.4
HİZ.
KM.4.1
105
KLİNİK
MÜHENDİSLİK KM.5
HİZ.
KM.5.1
106
KLİNİK
MÜHENDİSLİK KM.6
HİZ.
KM.6.1
KM.6.2
107
KLİNİK
MÜHENDİSLİK KM.7
HİZ.
KM.7.1
KM.7.2
108
KLİNİK
MÜHENDİSLİK KM.8
HİZ.
KM.8.1
SORU
Klinik Mühendislik Hizmetleri’ne ilişkin organizasyon yapısı ve iletişim
kanalları belirlenmiş mi?
Klinik Mühendislik Hizmetleri’ne ilişkin mevzuata uygun organizasyon yapısı
bulunmalıdır.
Bu organizasyon yapısında, sağlık tesisi, genel sekreterlik ve kurum başkanlığı
dâhilinde iletişim kanalları bulunmalıdır.
Özellikli biyomedikal donanımlara yönelik elektrik dalgalanmaları ve
şebeke kesintilerine karşı tedbir alınmış mı?
Özellikli biyomedikal donanımlara yönelik elektrik dalgalanmaları ve şebeke
kesintilerine karşı tedbir alınmalıdır.
Biyomedikal dayanıklı taşınırların üzerinde MKYS’den üretilen kare kod ve
künye numarasının yer aldığı etiket mevcut mu?
Sağlık tesisi içerisinde yer alan biyomedikal dayanıklı taşınırların üzerinde
MKYS’den üretilen kare kod ve künye numarasının yer aldığı etiket mevcut
olmalıdır.
Özellikli sağlık araçlarındaki biyomedikal dayanıklı taşınırlar üzerinde MKYS’den
üretilen kare kod ve künye numarasının yer aldığı etiket mevcut olmalıdır.
Biyomedikal teknik hizmetlere ait fatura içeriği hizmet kayıtlarına uygun
mu?
Biyomedikal teknik hizmetlere ait fatura içeriği hizmet kayıtlarına uygun
olmalıdır.
Biyomedikal teknik hizmetlerin uygulanmasına ilişkin biyomedikal tür
bazlı yazılı düzenleme ve yıllık plan mevcut mu?
Biyomedikal teknik hizmetlerin uygulanmasına ilişkin biyomedikal tür bazlı yazılı
düzenleme ve yıllık plan mevcut olmalıdır.
Biyomedikal dayanıklı taşınırların çalışabilirlik / aktif faaliyet süresinin
asgari %95’ı sağladığı kayıt altına alınıyor mu?
Biyomedikal dayanıklı taşınırların çalışabilirlik / aktif faaliyet süresinin asgari
%95’ı sağladığı kayıt altına alınmalıdır.
%95 oranının altına düşen donanımlara yönelik tedarikçilere uygulanan
yaptırımlar ve / veya DÖF dokümanları olmalıdır.
Biyomedikal dayanıklı taşınırların, kullanıcı eğitimleri veriliyor mu?
Biyomedikal dayanıklı taşınırların, kullanıcı eğitim dokümanları mevcut
olmalıdır.
Biyomedikal dayanıklı taşınırların, kullanıcı eğitim kayıtları mevcut
olmalıdır.
Sözleşme kapsamındaki biyomedikal dayanıklı taşınırlarda sözleşme
hükümlerine uyuluyor mu ?
Sözleşme kapsamındaki biyomedikal dayanıklı taşınırlarda sözleşme hükümlerine
uyulmalıdır.
RUH VE SİNİR HASTALIKLARI HASTANELERİ İÇİN YERİNDE DEĞERLENDİRME SORU LİSTESİ
SIRA
NO
109
BÖLÜM
KOD
KLİNİK
MÜHENDİSLİK KM.9
HİZ.
KM.9.1
KM.9.2
KM.9.3
110
111
KLİNİK
MÜHENDİSLİK KM.10
HİZ.
KM.10.1
KLİNİK
MÜHENDİSLİK KM.11
HİZ.
SORU
Biyomedikal dayanıklı taşınırlar ve tüketim malzemelerinin H.E.K.’e ayırıma
yönelik yazılı düzenleme var mı?
Biyomedikal dayanıklı taşınırların H.E.K.’e ayrılmasına yönelik yazılı
düzenleme bulunmalıdır.
Biyomedikal dayanıklı taşınırların H.E.K. Prosedüründe kaynak geliştirme
süreci bulunmalıdır.
Biyomedikal tüketim malzemelerinin H.E.K.’e ayrılmasına yönelik yazılı
düzenleme bulunmalıdır.
Biyomedikal teknik hizmetlerin Malzeme Kaynakları Yönetim Sistemi
üzerinden veri girişleri yapılıyor mu?
Biyomedikal teknik hizmetlerin MKYS veri girişleri yapılmalıdır.
İşçi Sayısı Tespit Sisteminde (İSTS) bildirilen personele yönelik görev
tanımı ve ış emri listesi mevcut mu?
Hizmet alımı ile edinilen insan kaynağı dönemsel olarak işçi sayısı tespit sistemine
bildirilmelidir.
Bildirilen biyomedikal bakım-onarım hizmet alımı her personel için görev tanımı
KM.11.2
bulunmalı, sorumlu personele tebliğ edilmiş olmalıdır.
Bildirilen biyomedikal bakım-onarım hizmet alımı her personele yönelik iş emri
KM.11.3
kayıtları tutulmalıdır.
KM.11.1
112
KLİNİK
MÜHENDİSLİK KM.12
HİZ.
113
KLİNİK
MÜHENDİSLİK KM.13
HİZ.
Klinik Mühendislik hizmetleri görev ve sorumluluk alanlarında kullanılan
yazılım / bilgi yönetim sistemlerinin MKYS entegrasyonu sağlanmış mı ?
Kullanılan yazılım / bilgi yönetim sistemlerinin Türkiye Kamu Hastaneleri
Kurum
Başkanlığı tarafından düzenlenmiş entegrasyon belgesi
KM.12.1
bulunmalıdır.
KM.13.1
114
KLİNİK
MÜHENDİSLİK KM.14
HİZ.
KM.14.1
KM.14.2
KM.14.3
KM.14.4
115
KLİNİK
MÜHENDİSLİK KM.15
HİZ.
Sağlık tesisi dışından alınan biyomedikal teknik hizmet faaliyetleri
süresince tedarikçiye refakat ediliyor mu ?
Biyomedikal teknik servis raporlarında / formlarında veya tutanaklarda
kurum personelinin tedarikçiye refakat ettiğine ilişkin kayıt bulunmalıdır.
Özellikli sağlık alanlarında, ilaç hazırlama ve kontrollü ortamlarda yeterli
temiz oda şartları sağlanıyor mu ?
Laboratuvarda bulunan biyogüvenlik kabinlerinde TS EN 12469
standardının gerekleri sağlanmalıdır.
Ameliyathanelerde bulunan kontrollü alanlarda DIN 1946-4 standardının
gerekleri sağlanmalıdır.
Üçüncü Seviye yoğun bakım ünitelerinde bulunan kontrollü alanlarda DIN
1946-4 standardının gerekleri sağlanmalıdır.
Özellikli ünitelerde bulunan ilaç hazırlama alanlarında USP 797
standardının gerekleri sağlanmalıdır.
Biyomedikal Depo Taşınır Kayıt Kontrol Yetkililerinin teknik eğitimine
ilişkin eğitim planı, talimatı ve eğitim dokümanları mevcut mu?
RUH VE SİNİR HASTALIKLARI HASTANELERİ İÇİN YERİNDE DEĞERLENDİRME SORU LİSTESİ
SIRA
NO
116
BÖLÜM
KOD
Biyomedikal Depo taşınır kayıt kontrol yetkililerinin;Biyomedikal
KM.15.1 donanımların tanıtıldığı, malzeme ilgisinin geliştirildiği eğitimlere katılımını
gösteren kayıt formları bulunmalıdır.
Biyomedikal donanımların tanıtıldığı, malzeme ilgisinin geliştirildiği
KM.15.2 eğitimlere ait eğitim dokümanları (sunum, kitap, eğitim notu gibi)
bulunmalıdır.
Biyomedikal donanımların tanıtıldığı, malzeme ilgisinin geliştirildiği
KM.15.3
eğitimlere ait yıllık planlar bulunmalıdır.
Tedarik edilen biyomedikal ürünlere ait muayene, kabul, hizmeti ifa ve
KLİNİK
teslim tutanakları Klinik Mühendislik Hizmetleri birimi ve/veya
MÜHENDİSLİK KM.16
Biyomedikal Depo Taşınır Kayıt Kontrol Yetkilisi'nin gözetiminde
HİZ.
düzenleniyor mu?
KM.16.1
117
KLİNİK
MÜHENDİSLİK KM.17
HİZ.
KM.17.1
118
119
120
Tedarik edilen biyomedikal ürünlere ait muayene, kabul, hizmeti ifa ve
teslim tutanakları Klinik Mühendislik hizmetleri birim personeli ve / veya
Biyomedikal Depo Taşınır Kayıt Kontrol Yetkilisi tarafından düzenlenmelidir.
Biyomedikal teknik servis dokümanlarında biyomedikal künye numaraları
üzerinden işlem yapılıyor mu?
Teknik servis formları ve ölçümleme raporlarında biyomedikal dayanıklı
taşınırlara ait künye numarası bulunmalıdır.
KLİNİK
MÜHENDİSLİK KM.18
HİZ.
Medikal gazların rutin kontrolleri yapılıyor mu?
Medikal gazların basınç ve akış kontrollü düzenli bir şekilde yapılmalı ve
KM.18.1
kayıt altına alınmalıdır.
Medikal gazların olumsuz durumlarda işitsel ve görsel uyarı veren kontrol
KM.18.2 yapıları merkezi ünitede bulunmalı, alarm durumlarında yapılacaklara ilişkin
yazılı düzenleme bulunmalıdır.
Medikal depolarda bulunan tehlikeli maddelerin yönetimine yönelik
MEDİKAL DEPO MD.1
düzenlemeler yapılmış mı?
Tehlikeli malzemelerin yönetimine ilişkin yazılı doküman ve tehlikeli
MD.1.1
maddelerin listesi bulunmalıdır.
MD.1.2 Tehlikeli maddeler uygun koşullarda depolanmalıdır.
Tehlikeli maddelerin üzerinde tehlikeli madde sınıfını gösteren etiketler
MD.1.3
bulunmalıdır.
MEDİKAL DEPO MD.2
MD.2.1
121
SORU
MEDİKAL DEPO MD.3
MD.3.1
MD.3.2
MD.3.3
MD.3.4
Medikal depoda stok düzeyi iki ayın (60 gün) altında mı?
Medikal depoda stok düzeyinin iki ayın (60 gün) altında olmalıdır.
Medikal depo alanları uygun fiziki koşullara sahip mi?
Yer, duvar ve tavanları su geçirmez, temizlenebilir, rutubet önleyici ve
dayanıklı malzemeyle kaplanmış, boyanmış olmalıdır.
Depolardaki atık su boruları açıkta görülmeyecek şekilde kapatılarak
yalıtımı yapılmalıdır.
Depo raflarında bulunan malzemelerin duvar ve zemin ile teması
bulunmamalıdır.
Haşerelere karşı önlem alınmalıdır.
RUH VE SİNİR HASTALIKLARI HASTANELERİ İÇİN YERİNDE DEĞERLENDİRME SORU LİSTESİ
SIRA
NO
BÖLÜM
KOD
MD.3.5
MD.3.6
122
MEDİKAL DEPO MD.4
MD.4.1
MD.4.2
MD.4.3
MD.4.4
123
MEDİKAL DEPO MD.5
MD.5.1
MD.5.2
124
MEDİKAL DEPO MD.6
MD.6.1
125
MEDİKAL DEPO MD.7
MD.7.1
126
MEDİKAL DEPO MD.8
MD.8.1
MD.8.2
MD.8.3
MD.8.4
GENEL
DEĞERLENDİRM GD1
127
E
GD.1.1
GD.1.2
GENEL
DEĞERLENDİRM GD.2
128
E
GD.2.1
GD.2.2
SORU
Depo, hastane ihtiyacını karşılayacak yeterlilikte fiziki yapıya sahip
olmalıdır.
Depo yerleşim planı bulunmalıdır.
Depoların güvenliği sağlanmak amacıyla gerekli düzenlemeler yapılmış
mı?
Hırsızlık için gerekli tedbirler alınmalıdır.
Yangın tehlikesi için gerekli tedbirler alınmalıdır.
Deprem, su basması ve sel felaketlerine karşı gerekli düzenlemeler
yapılmalıdır.
Elektrik kablosu gibi açıkta aktif kaynak bırakmamak vb. elektriğe bağlı
yaşanacak olumsuzluklara karşı önlem alınmalıdır.
Faturada TİTUBB (Türkiye İlaç Ve Tıbbi Cihaz Ulusal Bilgi Bankası) barkod
ve etiket adı, seri / lot numaraları mevcut mu?
Medikal malzemelerin faturalarında TİTUBB (Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz
Ulusal Bilgi Bankası) barkodu bulunmalıdır.
Medikal malzemelerin faturalarında etiket adı, seri / lot numaraları
bulunmalıdır.
Tıbbi Sarf malzemelerin MKYS veri girişlerinde doğru sınıflandırma tanımı
seçiliyor mu?
Tıbbi Sarf malzemelerin MKYS veri girişlerinde doğru sınıflandırma tanımı
seçilmelidir.
Hastane Bilgi Yönetim Sistemi’nin MKYS (Malzeme Kaynakları Yönetim
Sistemi) ile tam entegrasyonu sağlanmış mı?
HBYS- MKYS entegrasyonu tam olarak sağlanmış olmalıdır.
Medikal depolarda ilaç ve tıbbi malzemeler uygun koşullarda saklanıyor
mu?
Medikal depolarda ilaçlar uygun sıcaklık, nem düzeylerinde saklanmalıdır.
Medikal depolardaki tıbbi malzemeler uygun sıcaklıkta ve nem koşullarında
saklanmalıdır.
Medikal depolarda, sıcaklık ve nemin referans değerler aralığında
bulunmaması halinde, ilgili yetkiliye mesaj ve/veya e-posta yoluyla gerçek
zamanlı olarak bilgilendirme yapılmalıdır.
Işıktan korunması gereken ilaç ve tıbbi malzemeler için gerekli düzenleme
yapılmalıdır.
Kurumda personele verilecek eğitimlere yönelik bir eğitim planı
oluşturulmuş mu?
Kurumda personele verilecek olan eğitimlere yönelik eğitim planı
oluşturulmuş olmalıdır.
Eğitimler planlanan zamanda yapılmalıdır.
Çalışanlara "uyum eğitimleri" verilmiş mi?
Çalışanlara verilen genel ve bölüm uyum eğitiminin kayıtları olmalıdır.
Kuruma yeni başlayan personele, bir hafta içinde uyum eğitimi verilmelidir.
RUH VE SİNİR HASTALIKLARI HASTANELERİ İÇİN YERİNDE DEĞERLENDİRME SORU LİSTESİ
SIRA
NO
BÖLÜM
KOD
GENEL
DEĞERLENDİRM GD.3
129
E
GD.3.1
GENEL
DEĞERLENDİRM GD.4
130
E
GD.4.1
GENEL
DEĞERLENDİRM GD.5
131
E
GD.5.1
GENEL
DEĞERLENDİRM GD.6
132
E
GD.6.1
GENEL
DEĞERLENDİRM GD.7
133
E
GD.7.1
GENEL
DEĞERLENDİRM GD.8
134
E
GD.8.1
GD.8.2
GENEL
DEĞERLENDİRM GD.9
135
E
GD.9.1
GENEL
DEĞERLENDİRM GD.10
136
E
GD.10.1
GENEL
DEĞERLENDİRM GD.11
137
E
SORU
Çalışanlara mavi kod uygulamasıyla ilgili eğitim verilmiş mi?
Sağlık tesisinde görev yapan personele mavi kod uygulaması konusunda
eğitim verilmelidir.
Çalışanlara beyaz kod uygulamasıyla ilgili eğitim verilmiş mi?
Sağlık tesisinde görev yapan personele beyaz kod uygulaması konusunda
verilen eğitimlerin kayıtları olmalıdır.
Çalışanlara pembe kod uygulamasıyla ilgili eğitim verilmiş mi?
Sağlık tesisinde görev yapan personele pembe kod uygulaması konusunda
verilen eğitimlerin kayıtları olmalıdır.
Kurumda tüm çalışanlara el hijyeni eğitimi verilmiş mi?
Sağlık tesisinde görev yapan personele el hijyeni uygulaması konusunda
verilen eğitimlerin kayıtları olmalıdır.
Çalışanlara hastane enfeksiyonları konusunda eğitim verilmiş mi?
Sağlık tesisinde görev yapan personele hastane enfeksiyonları konusunda
verilen eğitimlerin kayıtları olmalıdır.
Eğitim ve Araştırma Hastanelerinde asistan eğitimine ait düzenlemeler
yapılıyor mu?
Eğitim programı oluşturulmalı ve uyulmalıdır.
Eğitim programına uygun asistan karneleri doldurulmalıdır.
Hasta kayıt, danışma, karşılama ve yönlendirme personeline hasta hakları,
kişiler arası ilişkiler ve iletişim konularında hizmet içi eğitim verilmiş mi?
Hasta kayıt, danışma, karşılama ve yönlendirme personeline hasta hakları,
kişiler arası ilişkiler ve iletişim konularında verilen eğitimlerin kayıtları
olmalıdır.
Çalışanlara tehlikeli atıkların depolanması, taşınması, toplanması ve
bunlara maruz kalma durumunda yapılması gerekenler hakkında eğitimler
verilmiş mi?
Sağlık tesisinde görev yapan personele, tehlikeli atıkların depolanması,
taşınması, toplanması ve bunlara maruz kalma durumunda yapılması
gerekenler hakkında verilen eğitimin kayıtları olmalıdır.
Çalışanlara sözel order uygulaması konusunda eğitim verilmiş mi?
Sağlık tesisinde görev yapan personele, sözel order uygulaması konusunda
GD.11.1
verilen eğitimlerin kayıtları olmalıdır
RUH VE SİNİR HASTALIKLARI HASTANELERİ İÇİN YERİNDE DEĞERLENDİRME SORU LİSTESİ
SIRA
NO
BÖLÜM
KOD
SORU
GENEL
DEĞERLENDİRM GD.12
138
E
İlgili personele "Düşme Riskini Önleme" konusunda eğitim verilmiş mi?
Sağlık tesisinde görev yapan personele, "Düşme Riskini Önleme"
GD.12.1
konusunda verilen eğitimlerin kayıtları olmalıdır.
GENEL
DEĞERLENDİRM GD.13
139
E
İlgili personele "İlaç Güvenliği" konusunda eğitim verilmiş mi?
Sağlık tesisinde görev yapan personele, "İlaç Güvenliği " konusunda verilen
GD.13.1
eğitimlerin kayıtları olmalıdır.
İlaçlarda Advers Etki Bildirimi ve Tıbbi Sarf Malzemelerinde beklenmeyen
GENEL
etkilerin ve hatalı ürünlerin takip edilmesi ile ilgili sağlık personeline
DEĞERLENDİRM GD.14
140
gerekli eğitimler düzenlenmiş mi?
E
İlaçta advers etki bildirimine ve Tıbbi Sarf Malzemelerinde beklenmeyen
GD.14.1 etkilerin ve hatalı ürünlerin takip edilmesine yönelik çalışanlara eğitimler
verilmelidir.
İlgili yazılı düzenleme ve eğitim planında bu konuda eğitim konuları yer
GD.14.2
almalıdır.
GENEL
DEĞERLENDİRM GD.15
141
İlgili personele "Kimlik Doğrulama" konusunda eğitim verilmiş mi?
E
Sağlık çalışanlarına, "Kimlik Doğrulama" konusunda verilen eğitimin
GD.15.1
kayıtları olmalıdır.
GENEL
DEĞERLENDİRM GD.16
142
Temizlik hizmetlerinde çalışanlara gerekli eğitimler verilmiş mi?
E
Temizlik hizmetlerinde çalışanlara yönelik eğitim verilmeli ve eğitim
GD.16.1
kayıtları olmalıdır.
GENEL
DEĞERLENDİRM GD.17
143
Kurumda tüm çalışanlara tıbbi atıklarla ilgili eğitim verilmiş mi?
E
Sağlık tesisinde görev yapan personele, tıbbi atıklarla ilgili verilen eğitim
GD.17.1
kayıtları olmalıdır.
GENEL
Sağlık tesisinde çalışan sağlık personeline temel yaşam desteği eğitimi
DEĞERLENDİRM GD.18
144
verilmiş mi?
E
Sağlık hizmetleri sınıfı personeline, temel yaşam desteği konusunda verilen
GD.18.1
eğitimlerin kayıtları olmalıdır.
GENEL
Yoğun bakım ve acilde çalışan sağlık personeline ileri yaşam desteği
DEĞERLENDİRM GD.19
145
eğitimi verilmiş mi?
E
Yoğun bakımda ve acilde çalışan sağlık personeline ileri yaşam desteği
GD.19.1
konusunda verilen eğitimlerin kayıtları olmalıdır.
GENEL
Organ ve doku bağışı konusunda hasta ve yakınlarını bilgilendirecek
DEĞERLENDİRM GD.20
145
faaliyetlerde bulunuluyor mu?
E
Organ bağışı ile ilgili bilgilendirici etkinlik, afiş, broşür vb. çalışmalar
GD.20.1
olmalıdır
RUH VE SİNİR HASTALIKLARI HASTANELERİ İÇİN YERİNDE DEĞERLENDİRME SORU LİSTESİ
SIRA
NO
BÖLÜM
KOD
GD.20.2
SORU
Hasta ve yakınlarına organ ve doku bağışı konusunda verilen eğitimlerin
kayıtları olmalıdır.
GENEL
DEĞERLENDİRM GD.21
147
E
Hasta ve yakınlarına eğitim veriliyor mu?
Hasta dosyasında hasta ve yakınlarına verilmiş olan eğitimlerin kayıtları
GD.21.1
olmalıdır.
GD.21.2 Eğitimler hasta ve yakınları ile görüşülerek sorgulanmalıdır.
GENEL
DEĞERLENDİRM GD.22
148
E
Sağlık kurumunun web sayfasında sağlık tesisinde verilen hizmetler
hakkında bilgi veriliyor mu?
Web sayfasında sağlık tesisinde verilen hizmetler hakkında bilgi
GD.22.1
verilmelidir.
GD.22.2 Bilgiler güncel olmalıdır.
GD.22.3
Web sayfasında hekimlerin günlük ve aylık çalışma listeleri bulunmalıdır.
GENEL
DEĞERLENDİRM GD.23
149
E
Tehlikeli materyal ve atıkların kaynağında ayrıştırılması, taşınması,
depolanması ve bertaraf edilmesi için bir plan hazırlanmış mı?
"Tehlikeli Atıkların Kontrolü Yönetmeliğine" göre hazırlanmış güncel
GD.23.1
tehlikeli atık planı bulunmalıdır.
GD.23.2 Tehlikeli atıkların bertarafı için protokol mevcut olmalıdır.
GENEL
DEĞERLENDİRM GD.24
150
E
GD.24.1
GENEL
DEĞERLENDİRM GD.25
151
E
GD.25.1
Atıklar kaynağında ayrıştırılarak toplanıyor mu?
Tıbbi, tehlikeli ve evsel nitelikli atıklar ile ambalaj atıklarını birbirleri ile
karışmadan kaynağında ayrı olarak toplanmalıdır.
Kesici ve delici atıklar uygun kutu veya konteynerler içinde toplanıyor
mu?
Kesici ve delici atıklar uygun kutu veya konteynerler içinde toplanmalıdır
GENEL
DEĞERLENDİRM GD.26
152
E
Tıbbi atıkların taşınması, depolanması ve bertaraf edilmesi uygun
koşullarda yapılıyor mu?
Tıbbi atıkların taşınması, depolanması ve bertaraf edilmesi uygun
GD.26.1
koşullarda yapılmalıdır.
GENEL
DEĞERLENDİRM GD.27
153
E
GD.27.1
Tıbbi atıklar geçici atık deposunda uygun koşullarda depolanıyor mu?
Tıbbi atıklar geçici atık deposunda uygun koşullarda depolanmalıdır.
Sağlık Tesisinin ‘’Engelli Bireylere Yönelik Sağlık Tesisleri Denetleme
Formu ‘’na göre son 6 ayda yaptığı düzenlemeler kuruma bildirilen
verilerle uyumlu mu?
Sağlık tesisinin "Engelli Bireylere Yönelik Sağlık Tesisleri Denetleme
GD.28.1 Formuna göre son 6 ayda yapılan düzenlemeler Kuruma bildirilen veriler ile
uyumlu olmalıdır.
GENEL
DEĞERLENDİRM GD.28
154
E
RUH VE SİNİR HASTALIKLARI HASTANELERİ İÇİN YERİNDE DEĞERLENDİRME SORU LİSTESİ
SIRA
NO
BÖLÜM
KOD
SORU
GENEL
DEĞERLENDİRM GD.29
155
E
Yaşlı ve yürüyemeyen hastalar için yeterli sedye ve tekerlekli sandalye
mevcut mu?
Yaşlı ve yürüyemeyen hastalar için ilgili bölümlerde yeterli sedye ve
GD.29.1
tekerlekli sandalye bulunmalıdır.
GENEL
DEĞERLENDİRM GD.30
156
E
Kurumda güvenliği sağlamak amacıyla kamera takip sistemi kurulmuş
mu?
İlgili bölümlerde güvenliği sağlamak amacıyla kurulan kamera takip sistemi
GD.30.1
olmalıdır.
GD.30.2 Güvenlik kamera kayıtları en az 2 ay süre ile saklanmalıdır
GENEL
DEĞERLENDİRM GD.31
157
E
Yangın söndürücülerin ve dolabının kontrolleri ve genel bakımları yapılmış
mı?
GD.31.1
Bakımları ve denetimleri mevzuatın tanımladığı sıklıkta yapılmalıdır.
Yangın algılama ve söndürme sistemleri (yangın söndürme tüpü, yangın
GD.31.2
hortumları vb.) düzenli aralıklarla test edilmelidir.
GD.31.3 Test ve kontrol sonuçları kayıt altına alınmalıdır.
GENEL
DEĞERLENDİRM GD.32
158
E
GD.32.1
GENEL
DEĞERLENDİRM GD.33
159
E
GD.33.1
GENEL
DEĞERLENDİRM GD.34
160
E
GD.34.1
GENEL
DEĞERLENDİRM GD.35
161
E
GD.35.1
GENEL
DEĞERLENDİRM GD.36
162
E
GD.36.1
GD.36.2
GENEL
DEĞERLENDİRM GD.37
163
E
GD.37.1
Acil çıkışları gösteren çıkış levhaları bulunuyor mu?
Acil çıkışları gösteren çıkış levhaları olmalıdır.
Binada kullanıma hazır yangın merdiveni var mı?
Binada kullanıma hazır yangın merdiveni olmalıdır.
Sıkıştırılmış tıbbi gaz tüpleri güvenlik açısından sabitlenmiş mi?
Sıkıştırılmış tıbbi gaz tüpleri güvenlik açısından sabitlenmelidir.
Su deposunun periyodik kontrolleri yapılıyor mu?
Su deposunun periyodik kontrollerinin kayıtları olmalıdır
Jeneratörlerin 3 aylık, 6 aylık ve yıllık bakımları yapılıyor mu?
Jeneratörlerin kabul belgesi olmalıdır.
Jeneratörlerin bakım kayıtları olmalıdır.
İklimlendirme sistemlerinin bakımı ve kontrolü düzenli olarak yapılıyor
mu?
İklimlendirme sistemlerinin bakım ve kontrollerinin kayıtları olmalıdır.
GENEL
Asansörlerin güvenli kullanımına yönelik gerekli düzenlemeler sağlanmış
DEĞERLENDİRM GD.38
164
mı?
E
GD.38.1 Asansörlerin uygunluk belgesi olmalıdır.
RUH VE SİNİR HASTALIKLARI HASTANELERİ İÇİN YERİNDE DEĞERLENDİRME SORU LİSTESİ
SIRA
NO
BÖLÜM
KOD
SORU
GD.38.2 Aylık bakım ve yıllık bakımları yapılmalıdır.
GENEL
DEĞERLENDİRM GD.39
165
E
GD.39.1
GENEL
DEĞERLENDİRM GD.40
166
E
Arşiv bölümünün işleyişine yönelik yazılı düzenleme belirlenmiş mi?
Arşiv bölümünün işleyişini anlatan yazılı düzenleme olmalıdır.
Arşivde yangın, hırsızlık, rutubet, su baskını, toz ve her türlü hayvan ve
haşaratın tahriplerine karşı gerekli tedbirler alınıyor mu?
Arşivde yangın, hırsızlık, rutubet, su baskını, toz ve her türlü hayvan ve
GD.40.1
haşaratın tahriplerine karşı tedbirler alınmalıdır.
GENEL
DEĞERLENDİRM GD.41
167
E
Kurumda uygun çevre düzenlemesi yapılmış mı?
Hastane bahçesinde hasta ve çalışanlar için uygun çevre düzenlemesi
GD.41.1
yapılmalıdır.
GENEL
DEĞERLENDİRM GD.42
168
E
Sağlık tesisi binasında ve bahçesinde yer alan yönlendirme levhaları
yardımcı ve açıklayıcı mı?
Yönlendirme levhaları hasta ve yakınlarının görebileceği doğru yerde,
GD.42.1
yeterli ve açıklayıcı olmalıdır.
GENEL
DEĞERLENDİRM GD43
169
E
Hasta memnuniyetine yönelik düzenlemeler mevcut mu?
Hasta memnuniyetini belirlemeye ve ölçmeye yönelik anket çalışmaları
yapılmalıdır.
Hasta ve yakınları için talep ve öneri kutuları hastaların görebileceği
GD.43.2
yerlerde olmalıdır.
GD.43.1
GD.43.3
GD.43.4
GENEL
DEĞERLENDİRM GD.44
170
E
Hasta ve yakınlarının görüşleri,talep ve önerileri değerlendirilmelidir.
Memnuniyete yönelik gerekli düzeltici önleyici faaliyetlerde bulunulmalıdır.
Hasta bakım alanlarında gerekli kişisel koruyucu malzemeler mevcut mu?
GD.44.1 Hasta bakım alanlarında gerekli ve yeterli kişisel koruyucu malzemeler
olmalıdır. (Eldiven, yüz-göz koruyucu maske, gözlük,önlük)
GENEL
DEĞERLENDİRM GD.45
171
Hastane genelinde temizlik kurallarına uyuluyor mu
E
GD.45.1 Genel ve bölüm bazında temizlik kuralları belirlenmelidir.
GD.45.2 Temizlik kurallarının uygulanıp uygulanmadığı kontrol edilmelidir.
GD.45.3
Sağlık tesisinde yer alan tuvalet ve banyoların temizlikleri yapılarak kayıt altına
alınmalıdır.
GENEL
DEĞERLENDİRM GD.46
172
Kurum çalışanlarının kimlik kartı var mı?
E
GD.46.1 Sağlık tesisi çalışanları kimlik kartı takmalıdır.
RUH VE SİNİR HASTALIKLARI HASTANELERİ İÇİN YERİNDE DEĞERLENDİRME SORU LİSTESİ
SIRA
NO
BÖLÜM
KOD
SORU
GENEL
DEĞERLENDİRM GD.47
173
Çalışan sağlığına yönelik düzenlemeler yapılımış mı?
E
GD.47.1 Bölüm bazında risk değerlendirmesi yapılmalıdır. Kayıtları olmalıdır.
Bölüm bazında belirlenen risklere yönelik ve uzman hekimlerin görüşleri
doğrultusunda tüm personele sağlık tarama programı hazırlanmalı ve
uygulanmalıdır.Sağlık tarama sonuçlarının kayıtları olmalıdır.
Patoloji Laboratuvarında çalışan personelin laboratuvar kaynaklı
GD.47.3
formaldehit ve ksilen maruziyeti ölçülmelidir.
GD.47.2
GENEL
DEĞERLENDİRM GD.48
174
E
Hastaların güvenli transferine yönelik yazılı düzenleme var mı?
GD.48.1
Hastaların güvenli transferine yönelik yazılı düzenleme bulunmalıdır.
GD.48.2 Hasta nakillerinde transfer formu kullanılmalıdır.
GENEL
DEĞERLENDİRM GD.49
175
E
Hastane Acil Afet Yönetimine ait düzenleme var mı?
GD.49.1
Sağlık tesisinin tüm birimlerini kapsayan acil afet planı bulunmalıdır.
GD.49.2 Plana uygun görevlendirmeler yapılmalıdır.
GD.49.3 Görevlendirmeler güncel olmalıdır.
GD.49.4 Konuyla ilgili eğitim kayıtları olmalıdır.
GENEL
DEĞERLENDİRM GD.50
176
E
Hasta bilgilerinin mahremiyeti ve gizliliğinin korunması için yazılı
düzenleme var mı?
Hasta bilgilerin mahremiyeti ve gizliliğinin korunması hakkında yazılı
GD.50.1
düzenleme oluşturulmalıdır.
GENEL
DEĞERLENDİRM GD.51
177
E
Çalışan memnuniyeti konusunda iyileştirici faaliyetlerde bulunulmuş mu?
Çalışanların Memnuniyetleri ölçülmeli, sonuçları yönetim tarafından
GD.51.1
değerlendirilmelidir.
GD.51.2 Çalışan memnuniyeti ile ilgili yapılan faaliyetler incelenmelidir.
GENEL
Kesici delici alet yaralanmaları ve kan vücut sıvıları ile temaslar bildiriliyor
DEĞERLENDİRM GD.52
178
mu?
E
GD.52.1 Olay bildirimleri ve DÖF kayıtları olmalıdır
Kesici delici alet yaralanmasına maruz kalan personellerin takipleri
GD.52.2
yapılmalıdır.
GENEL
Numunelerin toplanması ve güvenli transferini sağlayan yazılı düzenleme
DEĞERLENDİRM GD.53
179
var mı?
E
GD.53.1
GENEL
DEĞERLENDİRM GD.54
180
E
Numunelerin toplanması ve güvenli transferini sağlayan yazılı düzenleme
oluşturulmalıdır
Hasta dosyasında belirlenen dosyalama planına uyuluyor mu?
RUH VE SİNİR HASTALIKLARI HASTANELERİ İÇİN YERİNDE DEĞERLENDİRME SORU LİSTESİ
SIRA
NO
BÖLÜM
KOD
SORU
GD.54.1 Sağlık tesisi tarafından dosyalama planı oluşturulmalıdır.
GD.54.2 Hasta dosyaları plana uygun düzenlenmelidir.
GENEL
DEĞERLENDİRM GD.55
181
E
Hasta ziyaret zamanları belirlenmiş mi?
Hasta ziyaret zamanları belirlenmeli, belirlenen zamanlar hasta ve
GD.55.1
yakınlarının görebileceği yerlerde ilan edilmelidir.
112 komuta merkezine bildirilen verilerle (boş yatak, yoğun bakım yatağı
GENEL
ve kullanılabilir durumdaki cihazlar vb.) değerlendirme sırasındaki veriler
DEĞERLENDİRM GD.56
182
uyumlu mu?
E
112 il ambulans servisi komuta merkezine online olarak aktarılan veriler ile
GD.56.1
kurum kayıtları birbirleriyle uyumlu olmalıdır.
GENEL
183 DEĞERLENDİRM GD.57
Çalışanlara yönelik eğitim programı düzenlenmiş mi?
E
Psikiyatri hastaları ile baş etme, İletişim, Kriz yönetimi vb. gibi konularda
GD.57.1
acil servisteki tüm çalışanlara eğitim verilmelidir.
184
TRSM
TRSM.1
TRSM.1.1
Merkezin tescilini gösteren Bakanlıktan alınmış onay belgesi mevcut mu?
Bu belge sağlık tesisinde bulunmalıdır.
TRSM.1.2
185
TRSM
Belgede Bakanlık makamının tescil onayı aranmalıdır
Merkezin fiziki koşulları uygun mu?
Tahsis edilecek bina; tercihen müstakil, en az 300m2 toplam kapalı alana
sahip ve toplu taşıma araçlarıyla kolay ulaşılabilir yerde ve yangın önlemleri
TRSM.2.1 bakımından ilgili mevzuata uygun olmalıdır. (İnceleme ve Değerlendirme
komisyonunca fiziki alanın fonksiyonel olduğuna dair rapor düzenlenmesi
halinde 300 m2 şartı aranmaz.)
TRSM.2
Merkez bünyesinde asgari; Giriş ve karşılama alanı, Grup terapi alanı, Uğraş
terapi odaları/rehabilitasyon alanı, Kütüphane ve okuma salonu, Yemek
TRSM.2.2 alanı ve beceri eğitimi mutfağı, Çok amaçlı salon, Tedavi ve gözlem odası,
Spor alanları, Görüşme odası, Ekip çalışma odası, temizlik malzemelerinin
depolandığı oda ayrılmalı ve hasta, hasta yakınları ve personel için yeterli
sayıda lavabo ve tuvalet olmalıdır.
TRSM.2.3
186
TRSM
187
TRSM
Engellilere yönelik en az bir tuvalet ve lavabo olmalıdır.
TRSM.3 Merkezde Hasta Nakil Aracı bulunuyor mu?
Merkez tarafından gezici hizmet vermek üzere görevlendirilen ekibin
TRSM.3.1
sayısına göre en az bir araç hastane yönetimince tahsis edilmelidir.
Acil psikiyatrik durumlarda hasta nakilleri için 112 ambulans hizmetlerinden
TRSM.3.2
yararlanılmalıdır.
TRSM.4
Merkezde hizmetin niteliğine göre uygun personel istihdam edilmiş mi?
RUH VE SİNİR HASTALIKLARI HASTANELERİ İÇİN YERİNDE DEĞERLENDİRME SORU LİSTESİ
SIRA
NO
BÖLÜM
KOD
SORU
Merkezde en az; 1 ruh sağlığı ve hastalıkları uzmanı, 1 sosyal çalışmacı,
1psikolog, 2 hemşire, 1 sağlık memuru, 1 tıbbi sekreter, 1 idari ve teknik
TRSM.4.1
personel, temizlik elemanı, güvenlik görevlisi ile , iş uğraş terapisti ve/veya
usta öğretici gibi ihtiyaç duyulan diğer unvanlarda yeteri kadar personel
hastane yöneticisi tarafından görevlendirilmelidir.
TRSM.4.2
Personelin görevlendirme yazısı olmalıdır.
Merkezde görevlendirilecek personel, Bakanlık tarafından hazırlanan
"Toplum Ruh Sağlığı Merkezi Çalışma Prensipleri Genel Uyum ve Teori
TRSM.4.3
Eğitimi'ni almış olan personel arasından seçilmelidir. Bu nitelikte personel
bulunmaması halinde görevlendirilen personelin en kısa sürede ilgili eğitimi
alması için Türkiye Halk Sağlığı Kurumu ile koordinasyon sağlanmalıdır.
Bu eğitim alınıncaya kadar merkez sorumlu ruh sağlığı ve hastalıkları
uzmanı tarafından; temel eğitim ve merkez çalışma usul ve esasları
konusunda eğitim verilir ve yazılı olarak Bakanlığa bildirilmelidir.
TRSM.5 Merkez, hedeflerine uygun hizmet veriyor mu?
Merkez hizmet verdiği bölgenin stratejik planını hazırlamalı, uygulamalı,
TRSM.5.1
sonuçlarını izlemeli ve değerlendirmelidir.
Rehabilitasyon, psikososyal beceri kazandırma ve desteklemeye ilişkin plan,
TRSM.5.2
program ve çalışmalar yapılmalıdır.
Hastaların farmakolojik tedavisine düzenli devam edip etmediği, ilaçlarını
TRSM.5.3 doğru zamanda ve dozda kullanıp kullanmadığı, yan etki olup olmadığı gibi
süreçler takip edilmelidir.
TRSM.4.4
188
189
TRSM
TRSM
TRSM.5.4 Topluma, hasta yakınlarına, sağlık personeline ve diğer ilgili personele ağır
ruhsal bozukluklar alanında eğitim verilmeli ve eğitim kayıtları tutulmalıdır.
Merkez, kendisine bağlı bölgede ağır ruhsal hastalığı olan hastaları tespit
TRSM.6
etmiş mi?
Ağır ruhsal rahatsızlığı olan hastaların tedavisini yapan hastaneler hastalara
dair iletişim bilgilerini merkeze; poliklinik hastaları için ayda bir, yatan
hastalar için taburcu olduktan sonra en geç 3 gün içinde bildirmelidir.
Merkez, kendisine bağlı bölgedeki ağır ruhsal bozukluğu olan hasta veya
TRSM.6.2 ailesi ile telefon yoluyla irtibat kurmalı, merkez ve uygulamalar konusunda
bilgilendirme yapılarak hasta merkeze davet edilmelidir.
Merkeze gelmeyi kabul eden hastaların merkeze kabulü tek hekim
TRSM.6.3 raporuyla belgelenmeli, takip ve tedavi planı oluşturulmalıdır. Ayrıca bu
hastalar ile ilgili bilgi aile hekimi ile paylaşılmalıdır.
TRSM.6.1
TRSM.6.4 Merkeze gelemeyecek durumda olan hastalar gezici ekipler tarafından evde
ziyaret edilmeli ve durumları belirlenerek merkeze davet edilmelidir.
Evde ziyaret edilmesine rağmen merkeze gelmesi sağlanamayan hasta,
kendisine/vasiye hastalık ve tedavi süreçleri (zorunlu tedavi, vesayet
TRSM.6.5
makamı) hakkında bilgi verilmeli ve yetkili vesayet makamlarına bildirimde
bulunulmalıdır.
RUH VE SİNİR HASTALIKLARI HASTANELERİ İÇİN YERİNDE DEĞERLENDİRME SORU LİSTESİ
SIRA
NO
BÖLÜM
190
TRSM
191
TRSM
KOD
SORU
Merkez, hizmet verdiği bölgede ikamet eden ağır ruhsal bozukluğu olan
hastaların kayıt ve istatistiğini tutmuş mu?
Merkezde kayıt ve takip defteri tutulması, her hastaya ait ayrı dosya
tutulması, verilerin bilgisayar ortamında kaydedilmesi ve arşiv mevzuatında
TRSM.7.1 belirtilen süre ve şekilde muhafazası, hastalara ait kişisel bilgi ve
istatistiklerin paylaşımı konusunda gerekli güvenlik önlemlerinin alınması
zorunludur.
Takip edilen hastanın bir başka toplum ruh sağlığı merkezinin sorumlu
TRSM.7.2 olduğu bölgeye taşınması durumunda gerekli bilgi ve belge bu merkeze
gönderilmelidir.
TRSM.8 8. Merkez personeli hizmet içi eğitim alıyor mu?
Personelin, yetki verilen üniversiteler tarafından “sürekli eğitim” ve
merkezde seminer, bilimsel tartışma ve bilgilendirme toplantıları gibi
TRSM.8.1
etkinlikler yapılması, gerekirse diğer kurumlardaki eğitici etkinliklere
katılmaları sağlanmalıdır.
TRSM.7
ADSM VE ADSH ĠÇĠN YERĠNDE DEĞERLENDĠRME SORU LĠSTESĠ
NO
1
BÖLÜM
POLĠKLĠNĠKLER
KOD
P.1
P.2.4
P.3
Polikliniklerde bekleme salonlarında uygun düzenlemeler yapılmıĢ mı?
P.3.1
P.3.2
P.6.2
Yeterli havalandırmaya sahip olmalıdır.
Yeterli ışıklandırmaya sahip olmalıdır.
Bekleme salonlarında hasta sayısına göre yeterli oturma grupları
bulundurulmalıdır.
Poliklinik hizmetlerinde öncelik grubuna giren hastalara yönelik gerekli
düzenlemeler yapılmıĢ mı?
Poliklinik hizmeti almak için hastaneye başvuran öncelikli hastalar grubu
ilan edilmelidir.
Hasta kayıt kabul birimi tarafından kayıt işlemleri öncelikli olarak
gerçekleştirilmelidir.
Yaşlı ve engelli vatandaşların öncelikli oturmalarını sağlayacak (ayrılmış
oturma grupları veya önceliği belirten uyarı levhaları vb.) düzenlemeler
olmalıdır.
Hekimlerin günlük ve aylık çalıĢma listeleri poliklinik danıĢma
birimlerinde bulunuyor mu?
Günlük ve aylık hekim çalışma listeleri oluşturulmalıdır.
Günlük ve aylık hekim çalışma listeleri hasta kabul/poliklinik sekreterliği,
santral, danışma ve halkla ilişkiler gibi bilgilendirme birimlerinde
bulunmalıdır.
Poliklinik muayene baĢlama ve bitiĢ saatleri belirlenerek hastaların
görebileceği bir Ģekilde ilan edilmiĢ mi?
Poliklinik muayene başlama ve bitiş saatleri belirlenmelidir.
Hastaların görebileceği bir şekilde ilan edilmelidir (poliklinikte, hastane
girişinde, web vb.)
P.7
Muayene odası giriĢlerinde uygun düzenleme yapılmıĢ mı?
P.7.1
Muayene odalarının girişlerinde hekimlerin isimleri ve uzmanlık alanları
yazılmalıdır.
P.1.3
P.1.4
P.1.5
P.1.6
POLĠKLĠNĠKLER
P.2
P.2.1
P.2.2
P.2.3
3
POLĠKLĠNĠKLER
P.3.3
4
POLĠKLĠNĠKLER
P.4
P.4.1
P.4.2
P.4.3
5
POLĠKLĠNĠKLER
P.5
P.5.1
P.5.2
6
POLĠKLĠNĠKLER
P.6
P.6.1
7
POLĠKLĠNĠKLER
Hasta kayıt birimi, uygun düzenlenmiĢ mi?
Hasta kayıt birimi kolaylıkla görülebilecek ve ulaşılabilecek bir yerde
bulunmalıdır.
Hasta ile iletişimi sağlayacak biçimde düzenlenmelidir.
Hasta kayıt birimi görevlisine, uyum eğitimi, hasta hakları, iletişim becerileri
ve kişilerarası ilişkiler gibi konularda eğitim verilmelidir.
Hasta kayıt görevlisi kurum hizmet süreçleri ve mevcut uygulamalar
hakkında detaylı bilgiye sahip olmalıdır.
Poliklinik muayenesi için kayıt işlemi yapılan hastanın hangi saat diliminde
muayene olacağı belirlenerek hastaya bu hususta bilgi verilmelidir.
Hekim seçme uygulamasına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
Polikliniklerde karĢılama ve yönlendirme hizmeti için düzenlemeler
yapılmıĢ mı?
Poliklinik girişlerinde sağlık tesisi krokileri bulundurulmalıdır.
Sağlık tesisinde yönlendirme levhaları bulunmalı ve yönlendirmeler işlevsel
olmalıdır.
Karşılama ve yönlendirme hizmetlerinde yer alan görevli, diğer personelden
ayırt edilebilecek kıyafet giymeli ve yaka kartı takmalıdır.
Karşılama ve yönlendirme hizmetlerinde yer alan görevlilere, hasta hakları,
iletişim becerileri ve kişilerarası ilişkiler gibi konularda eğitim verilmelidir.
P.1.1
P.1.2
2
SORU
ADSM VE ADSH ĠÇĠN YERĠNDE DEĞERLENDĠRME SORU LĠSTESĠ
NO
BÖLÜM
KOD
P.7.3
Her muayene odası girişinde, hastanın ismi veya sıra numarasını görebilmesi
için, uygun elektronik sistem kurulmalı ve çalışır durumda olmalıdır.
İsminin açıklanmasını istemeyen hastalar için gerekli düzenlemeler
yapılmalıdır.
P.8
Sağlık tesisinde görev yapan her diĢ hekimine ait bir diĢ üniti var mı?
P.8.1
P.11.2
Aktif olarak poliklinik yapan her diş hekimine bir diş üniti tahsis edilmelidir.
Poliklinikte muayene ve tedavi alanlarında mahremiyete yönelik
düzenlemeler yapılmıĢ mı?
Diş muayene ve tedavi alanlarında mahremiyete yönelik fiziki düzenleme
yapılmalıdır.
Diş hekimi muayene veya tedavi sırasında ünitesine ikinci bir hastayı
almamalıdır.
Diş ünitesinde hasta varken, odada görevli personel dışında kimse (hasta
yakını hariç) bulunmamalıdır.
Polikliniklerde el hijyeni sağlamaya yönelik lavabo, el antiseptiği,
sabun, kâğıt havlu bulunuyor mu?
Polikliniklerde el hijyenini sağlamaya yönelik düzenlemeler bulunmalıdır.
Poliklinik süreçlerine ait tüm iĢlemler, Hastane Bilgi Yönetim Sistemi
(HBYS) üzerinden yapılıyor mu?
Poliklinikte muayene işlemleri ( ağız şeması, teşhis ve planlama bilgileri,
tetkik istemleri, reçete, rapor, sistemik hastalık ikazı vb…) HBYS üzerinden
oluşturulmalıdır.
Hekimler devam eden MHRS işlem randevularını HBYS üzerinden
verebilmelidir.
P.12
Niteliklere uygun bebek bakımı ve emzirme odası var mı?
P.12.1
P.12.2
P.12.3
P.12.4
P.12.5
P.14
Poliklinik alanında bebek bakımı ve emzirme odası olmalıdır.
Mahremiyete yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
Emzirmeyi özendirici, doğru emzirmeyi anlatan afiş ve broşürler olmalıdır.
Lavabo, sabun, kâğıt havlu ve alt değiştirme alanı bulunmalıdır.
İklimlendirmesi yeterli seviyede olmalıdır.
MHRS'den randevu alan hastaların, muayene zamanları muayene
oldukları saat ile uyumlu mu?
MHRS den randevu alan hastaların muayene oldukları saat ile randevu saati
arasında 30 dakikadan fazla gecikme olmamalıdır.
Yapılan protezlerin safhaları (özellikle ölçüler) HBYS'ye zamanında ve
eksiksiz kayıt ediliyor mu?
P.14.1
Protez işlemlerinin safhaları HBYS'ye zamanında eksiksiz kayıt edilmelidir.
P.15
Uygulanan tedavi süreçlerine iliĢkin düzenlemeler yapılıyor mu?
P.7.2
8
9
POLĠKLĠNĠKLER
POLĠKLĠNĠKLER
P.9
P.9.1
P.9.2
P.9.3
10 POLĠKLĠNĠKLER
P.10
P.10.1
11 POLĠKLĠNĠKLER
P.11
P.11.1
12 POLĠKLĠNĠKLER
13 POLĠKLĠNĠKLER
P.13
P.13.1
14 POLĠKLĠNĠKLER
15 POLĠKLĠNĠKLER
P.15.1
P.15.2
P.15.3
16 POLĠKLĠNĠKLER
SORU
P.16
Konservatif tedavi, endodontik tedavi, protez randevu süreleri sağlık tesisi
tarafından belirlenmelidir.
Sağlık tesisi tarafından belirlenen sürelere uyulmalıdır.
Gecikme süreleri ile ilgili analiz yapılmalıdır. DÖF ve analiz kayıtları
olmalıdır.
Poliklinikte alınan protez ölçülerinin dezenfeksiyonu ile ilgili düzenleme
var mı?
ADSM VE ADSH ĠÇĠN YERĠNDE DEĞERLENDĠRME SORU LĠSTESĠ
NO
BÖLÜM
KOD
P.20.2
SORU
Poliklinikte alınan protez ölçülerinin dezenfeksiyonu ile ilgili yazılı
düzenleme olmalıdır.
Poliklinikte alınan protez ölçülerinin dezenfeksiyonu ile ilgili personele
eğitim verilmelidir.
Poliklinikte alınan protez ölçülerinin dezenfeksiyonu, yazılı düzenlemeye
uygun yapılmalıdır.
Poliklinikte alınan protez ölçülerinin transferi ile ilgili düzenleme var
mı?
Poliklinikte alınan protez ölçülerinin, laboratuvara transferini kimin
yapacağı tanımlanmış olmalıdır. (Transfer hasta tarafından yapılmamalıdır).
Ölçüler dezenfeksiyonu yapılmış halde ağzı kapalı hastaya özel kap ya da
kilitli poşetlerde yapılmalıdır.
Ölçü kaplarının üzerinde hasta kimlik bilgilerinin olduğu etiketler
bulunmalıdır.
Transfer personeline süreç hakkında eğitim verilmeli ve eğitim kayıtları
bulunmalıdır.
Transfer sağlık tesisi tarafından hazırlanan yazılı düzenlemeye uygun olarak
yapılmalıdır.
Polikliniklerde kullanılan ilaç ve sarf malzemelerine ait düzenleme
yapılmıĢ mı?
Kullanılan ilaç ve sarf malzemeler prospektüsüne uygun ortamda
saklanmalıdır.
Kullanılan ilaç ve sarf malzemenin miad ve miktar kontrolleri yapılmalı ve
kayıt altına alınmalıdır.
Kullanılacak lokal anestezikler, diğer ilaçlar ya da kimyasal maddeler
hastaya özel hazırlanmalıdır.
Hastalar tedavi öncesi diĢ hekimi tarafından uygulanacak tedavi
konusunda bilgilendirilerek onayı alınıyor mu?
Hastalar tedavi öncesi diş hekimi tarafından uygulanacak tedavi konusunda
ayrıntılı olarak bilgilendirilmelidir.
Tedavi öncesi tedavi konusunda ayrıntılı olarak diş hekimi tarafından
bilgilendirilen hastanın onayı her işleme özel olmalı ve kayıt altına
alınmalıdır.
Alınan onaylar arşivlenmelidir.
Tedavi yapılan her hasta sonrası diĢ üniti ve kullanılan ekipmanlar
çapraz kontaminasyonu önleyecek Ģekilde temizleniyor ve dezenfekte
ediliyor mu?
Diş ünitesinin dezenfeksiyonu sağlanmalıdır.
Her hastadan sonra tedavide kullanılan ünit üzerindeki çıkarılabilen başlıklar
(aeretör başlığı, anguldruva, kavitron vb.) sterilize edilmelidir.
DG.1
Dental görüntüleme hizmetlerinin sorumluları tanımlanmıĢ mı?
DG.1.1
DG.1.2
Radyoloji Birimi Sorumlusu tanımlanmış olmalıdır.
Görevlendirme yazıları ilgili kişiler tarafından tebellüğ edilmiş olmalıdır.
DG.2
Radyoloji ünitelerinde gerekli düzenlemeler yapılmıĢ mı?
DG.2.1
DG.2.2
Sağlık tesisinde bulunan radyoloji ünitelerinin TAEK lisansı güncel
olmalıdır.
Radyoloji ünitelerinin girişlerinde radyasyon uyarı levhaları bulunmalıdır.
P.16.1
P.16.2
P.16.3
17 POLĠKLĠNĠKLER
P.17
P.17.1
P.17.2
P.17.3
P.17.4
P.17.5
18 POLĠKLĠNĠKLER
P.18
P.18.1
P.18.2
P.18.3
19 POLĠKLĠNĠKLER
P.19
P.19.1
P.19.2
P.19.3
20 POLĠKLĠNĠKLER
P.20
P.20.1
DENTAL
21 GÖRÜNTÜLEME
HĠZMETLERĠ
22
DENTAL
GÖRÜNTÜLEME
HĠZMETLERĠ
ADSM VE ADSH ĠÇĠN YERĠNDE DEĞERLENDĠRME SORU LĠSTESĠ
BÖLÜM
NO
KOD
DG.2.3
DG.2.4
DG.2.5
DG.2.6
DENTAL
23 GÖRÜNTÜLEME
DG.3
HĠZMETLERĠ
ve
hasta
güvenliğine
yönelik
DG.3.4
DPL.1
Protez Laboratuvarının sorumlusu tanımlanmıĢ mı?
DG.3.2
DG.3.3
24
Radyoloji ünitelerinde çalıĢan
düzenlemeler yapılmıĢ mı?
Radyoloji ünitesinde çalışan personel kişisel dozimetre taşımalı ve ölçüm
kayıtları kontrol edilmelidir.
Radyoloji ünitesinde çalışan personelin periyodik olarak hemogram,
periferik yayma (6 ayda bir), göz ve dermatolojik muayeneleri (yılda bir kez)
yapılmalıdır.
Hasta ve çalışan güvenliğini sağlamak amacıyla kişisel koruyucu malzemeler
kullanılmalıdır.
Kişisel koruyucu ekipmanlar uygun şekilde muhafaza edilmeli ve yılda en az
bir defa floroskopi, skopi veya röntgen filmi ile kontrol edilmelidir.
DG.3.1
DĠġ PROTEZ
LABORATUVARL
ARI
SORU
Radyasyon yayan cihazların bulunduğu alanlarda aspirasyon sistemi
bulunmalıdır.
Odanın havalandırılması aspiratör, vasistas tipi pencere veya merkezi
havalandırma sistemi ile sağlanmalıdır.
Dental görüntüleme ünitelerinin girişlerinde sağlık tesisinin HBYS ile
entegre çalışan hastanın sırasını bildiren elektronik sistem düzenlenmelidir.
Dental görüntüleme ünitesinde bekleme alanları oluşturulmalıdır.
Protez Laboratuvarının sorumlusu tanımlanmalıdır. (Diş hekimi ya da Diş
DPL.1.1 Teknisyeni/Teknikeri).
Görevlendirme yazısı personelin özlük dosyasında bulundurulmalı, güncel
DPL.1.2 olmalı ve ilgili sorumlu personel tarafından da tebellüğ edilmelidir
DĠġ PROTEZ
25 LABORATUVARL DPL.2
ARI
Protez laboratuvarı alt yapısı, çalıĢan güvenliği ve hizmet kalitesi
açısından uygun Ģartlarda mı?
Tüm yüzeyler pürüzsüz, gözeneksiz, kolay temizlenebilir, yıkamaya
DPL.2.1 dayanıklı ve dezenfekte edilebilir nitelikte olmalıdır.
Akril işlemi sırasında ortamda oluşan gazların bertarafına yönelik kabin veya
DPL.2.2 vakum sistemi olmalıdır.
Vakum sistemi diş protez teknisyeninin inhalasyonunu engelleyecek
DPL.2.3 seviyede yapılandırılmış olmalıdır.
DPL.2.4 Emilen hava filtre edilerek direkt dış ortama atılmalıdır.
Kişisel koruyucu ekipmanlar laboratuvarda bulunmalı ve
kullanılmalıdır.(kimyasal maruziyeti engelleyecek iş güvenliği eldiveni,
güvenlik gözlükleri,TS EN 149 standartına uygun endüstriyel toz maskeleri,
DPL.2.5 vakumlu toz emicili çalışma masası)
DĠġ PROTEZ
26 LABORATUVARL DPL.3
ARI
Protez ölçülerinin alçı döküm süreci ve laboratuvara kabul red
kriterleri belirlenmiĢ mi?
DPL.3.1 Protez ölçülerinin laboratuvara kabul red kriterleri belirlenmelidir.
Red edilen ölçüler kayıt altına alınmalı, analiz edilmeli ve DÖF'ler
DPL.3.2 uygulanmalıdır.
DĠġ PROTEZ
27 LABORATUVARL DPL.4
ARI
Laboratuvara gelen ölçülerin bekletilmeden alçı dökülmesi için gereken
önlemler alınıyor mu?
Ölçü alımı ile model oluşturmak amacıyla alçı dökümü arasında geçecek
DPL.4.1 azami süre sağlık tesisi tarafından belirlenmelidir.
Ölçü alımı ile model oluşturmak amacıyla alçı dökümü arasında geçecek
DPL.4.2 azami süreye uyum HBYS’ de izlenebilmelidir.
ADSM VE ADSH ĠÇĠN YERĠNDE DEĞERLENDĠRME SORU LĠSTESĠ
BÖLÜM
NO
KOD
SORU
Ölçü alımı ile model oluşturmak amacıyla alçı dökümü arasında geçecek
DPL.4.3 azami sürenin aşılması durumlarında gerekli DÖF’ ler uygulanmalıdır.
DĠġ PROTEZ
28 LABORATUVARL DPL.5
Protezlerin ara safha ve teslim süreleri belirlenmiĢ mi?
ARI
29 SERVĠS
30 SERVĠS
31 SERVĠS
32 SERVĠS
DPL.5.1 Protezlerin ara safha ve teslim süreleri belirlenmelidir
DPL.5.2 Protezlerin ara safha ve teslim sürelerine uygun çalışılmalıdır.
DPL.5.3 Protezlerin teslim süreleri konusunda hastalar bilgilendirilmelidir.
Protezlerin teslim sürelerindeki gecikmeler takip edilmeli ve kayıt altına
DPL.5.4 alınmalıdır.
Protezlerin teslim sürelerindeki gecikmeler analiz edilmeli ve DÖF ler
DPL.5.5 düzenlenmelidir.
SERVĠS BÖLÜMÜNDEKĠ SORULAR ADSH'DE
DEĞERLENDĠRĠLECEKTĠR.
S.1
Servis sorumluları tanımlanmıĢ mı?
Servis sorumlu hemşiresi tanımlanmış olmalıdır.
S.1.1
Görevlendirme yazıları ilgili kişilerce tebellüğ edilmiş olmalıdır.
S.1.2
S.2
YatıĢı yapılan her hastaya kimlik tanımlayıcı kullanılıyor mu?
Yatışı yapılan her hastaya kimlik tanımlayıcı kullanılmalıdır.
S.2.1
Kimlik tanımlayıcı ad soyad, protokol numarası ve doğum tarihi (gün/ay/yıl)
içermeli okunaklı ve matbu şekilde düzenlenmiş olmalıdır.
S.2.2
Tanı ve tedavi için yapılacak tüm işlemlerde hasta kimliği doğrulanmalıdır.
S.2.3
Güvenli Cerrahi Kontrol listesinin "Klinikten Ayrılmadan Önce"
S.3
bölümü eksiksiz dolduruluyor mu?
Güvenli Cerrahi Kontrol listesinin "Klinikten Ayrılmadan Önce" bölümü
eksiksiz doldurulmuş olmalıdır.
S.3.1
S.4
S.7.2
Servislerde el hijyeni sağlamaya yönelik lavabo, el antiseptiği, sabun, kâğıt
havlu bulunmalıdır.
Hastanın beslenme, rehabilitasyon, düĢme, ağrı ve psikolojik destek
ihtiyaçlarını içeren değerlendirme sonuçları, hasta dosyasına
kaydedilmiĢ mi?
Hastanın beslenme, rehabilitasyon, düşme, ağrı ve psikolojik destek
ihtiyaçları değerlendirilmelidir.
Düşme riski olan hastaların, düşme riskinin azaltılması için önlemler alınmış
olmalıdır
Değerlendirme sonuçları, hasta dosyasına kayıt edilmelidir.
Hasta ve hasta yakınlarına hekim tarafından hastalığı hakkında
bilgilendirme yapılıyor mu?
Hasta ve hasta yakınlarına hekim tarafından hastalığı hakkında bilgilendirme
yapılmalıdır.
Hastanın tıbbi değerlendirmeleri, günlük takip ve tedavileri kayıt altına
alınıyor mu?
Hastanın tıbbi değerlendirmeleri ve günlük takipleri kayıt altına alınmalıdır.
Her hastaya günlük olarak, hekimin adı soyadı, tarihi, imzası, ilaç ismi,
ilaçların kullanım şekli, veriliş süresi, dozu, hızı, hastanın yatış yapılmadan
önce kullandığı ve kullanmaya devam edeceği ilaçlar ve bakım planı içeren
order verilmelidir.
S.8
Hasta mahremiyetini sağlamak üzere gerekli düzenlemeler yapılmıĢ mı?
S.4.1
33 SERVĠS
S.5
S.5.1
S.5.2
S.5.3
34 SERVĠS
S.6
S.6.1
35 SERVĠS
S.7
S.7.1
36 SERVĠS
Servislerde el hijyenini sağlamaya yönelik düzenlemeler bulunuyor mu?
ADSM VE ADSH ĠÇĠN YERĠNDE DEĞERLENDĠRME SORU LĠSTESĠ
NO
BÖLÜM
KOD
S.8.1
S.8.2
37 SERVĠS
S.8.3
S.9
S.9.1
S.9.2
S.9.3
38 SERVĠS
S.10
S.10.1
39 SERVĠS
S.10.2
S.11
S.11.1
S.11.2
S.11.3
40 SERVĠS
S.12
S.12.1
S.12.2
41 SERVĠS
S.13
S.13.1
S.13.2
42 SERVĠS
S.14
S.14.1
43 SERVĠS
44 SERVĠS
S.14.2
S.15
S.15.1
S.15.2
S.16
S.16.1
SORU
Hasta mahremiyetini sağlayacak düzenlemeler (perde, paravan vb.)
bulunmalıdır.
Hasta transferi sırasında ve hasta üzerinde yapılan tüm uygulamalarda hasta
mahremiyetine saygı gösterilmelidir.
Hasta dosyalarındaki bilgilere ilgili görevliler dışında ulaşımın engellenmesi
için hekim, hemşire, tıbbi sekreter tarafından gerekli önlemler alınmalıdır.
Sözel order formu kullanılıyor mu?
Sözel orderler kayıt altına alınmalıdır.
İstem, istemi alan kişi tarafından yazılmalı, geri okunmalı, istemi veren kişi
tarafından istemin doğruluğu sözel olarak onaylanmalıdır.
Sözel istem en geç 24 saat içerisinde hekim tarafından tedavi planına
yazılmalıdır.(günü birlik operasyonlarda değerlendirilmeyecektir.)
Post operatif bakım ve tedavi planı, ilgili diĢ hekimi ve anestezi doktoru
tarafından hasta ameliyattan çıktıktan sonra ve ilgili birime
nakledilmeden önce tarih ve saat belirtilerek yazılmıĢ mı?
Post operatif bakım ve tedavi planı, ilgili diş hekimi ve anestezi doktoru
tarafından yazılmalıdır.
Post operatif bakım ve tedavi planı hasta ameliyattan çıktıktan sonra ve ilgili
birime nakledilmeden önce yazılmalı; tarih ve saat belirtilmelidir.
Acil müdahale seti kullanıma hazır durumda bulunuyor mu?
Acil müdahale seti kolay ulaşılabilecek konumda olmalıdır.
Acil müdahale seti içindeki tıbbi cihazların kontrolleri yapılmış olmalıdır.
Acil müdahale setinde bulunan ilaç ve malzemelerin son kullanım
tarihlerinin ve miktarlarının kontrolü yapılmış olmalıdır.
Hareket kısıtlama kararı alınan hastalarda tedavi planında uygulama
baĢlangıç ve sonlandırma zamanı, takip aralıkları belirtilmiĢ mi?
Hareket kısıtlama kararı alınan hastalarda tedavi planında uygulama
başlangıç ve sonlandırma zamanı, takip aralıkları belirtilmiş olmalıdır.
Kısıtlılığın devamı ile ilgili karar en geç 24 saatte bir tekrar gözden
geçirilmelidir.(günü birlik operasyonlarda değerlendirilmeyecektir.)
Eczaneden servise gelen ilaçlar, tedavi odasında her hasta için ayrı
olarak muhafaza ediliyor mu?
Eczaneden hasta bazlı çıkışı yapılan ilaçlar servislerde de hasta bazlı olarak
muhafaza edilmelidir.
İlaçlar kullanımı esnasında hastaya özel, hastanın kimlik tanımlayıcı
bilgilerini içeren kapalı kaplarda verilmelidir.
Ġlaçların uygulanma zamanı, dozu, uygulama Ģekli ve uygulayan
personelin ismi kayıt altına alınıyor mu?
İlaçların uygulanma zamanı, dozu, uygulama şekli ve uygulayan personelin
ismi kayıt altına alınmış olmalıdır.
İ.V. olarak ilaç infüzyonu uygulanıyorsa, verilen ilacın adı, dozu, infüzyon
başlangıç saati, veriliş süresi ve hastanın adı mayi üzerine etiketlenmiş
olmalıdır.
Hasta odaları uygun fiziki düzenlemelere sahip mi?
Hasta odaları uygun fiziki düzenlemelere sahip olmalıdır.
Hemşire çağrı sistemi çalışır durumda ve işlevsel olmalıdır.
Serviste görev yapan personele ait giyinme ve dinlenme odaları mevcut
mu?
Serviste görev yapan personele ait giyinme ve dinlenme odaları
bulunmalıdır.
ADSM VE ADSH ĠÇĠN YERĠNDE DEĞERLENDĠRME SORU LĠSTESĠ
NO
BÖLÜM
45 SERVĠS
KOD
S.17
S.17.1
S.17.2
46 SERVĠS
S.18
S.18.1
S.18.2
47 SERVĠS
48 SERVĠS
S.19
S.19.1
S.20
S.20.1
49 SERVĠS
S.21
S.21.1
S.21.2
S.21.3
S.21.4
S.21.5
S.21.6
50 AMELĠYATHANE
51 AMELĠYATHANE
SORU
Sağlık tesisi tarafından hasta ve yakınlarına genel sağlık ve taburculuk
sonrası bakım hakkında bilgi veriliyor mu?
Her hastaya ve yakınlarına genel sağlık ve taburculuk sonrası bakım
hakkında bilgi verilmelidir.
Bilgilendirme kayıtları dosyada bulunmalıdır.
BilgilendirilmiĢ onam formları her hastaya giriĢimsel iĢlem ve tedavi
için ayrı olarak düzenlenmiĢ mi?
Bilgilendirilmiş onam formları her hastaya girişimsel işlem ve tedavi için
ayrı olarak düzenlenmelidir.
Bilgilendirilmiş onam formlarında tarih, sorumlu hekim ve hasta / hasta
yakını imzası bulunmalıdır.
Hasta bakım alanlarında gerekli kiĢisel koruyucu malzemeler mevcut
mu?
Hasta bakım alanlarında, gerekli ve yeterli kişisel koruyucu ekipman
olmalıdır. (Eldiven, yüz-göz koruyucu maske, gözlük, önlük)
Epikriz eksiksiz dolduruluyor mu?
Epikrizde;
1- Yatış sebebi,tanılar ve eşlik eden hastalıklar,
2-Önemli fiziksel ve diğer bulgular,
3-Uygulanan diagnostik ve iyileştirici işlemler,
4-Taburcu sonrası kullanacağı ilaçlar,
5-Taburcu edilme esnasındaki sağlık durumu,
6-Hastanın taburculuğu sonrası bakımına yönelik bilgilendirme /planlama
yazılmış olmalıdır.
Serviste ilaç yönetimi uygun olarak yapılıyor mu?
Görünüşü ve okunuşu benzer ilaç listeleri kullanım alanlarında olmalı ve
karışmamasına yönelik özel bir düzenleme yapılmalıdır.
Yüksek riskli ilaçlar tanımlanmış olmalı ve diğer ilaçlardan farklı bir alanda
muhafaza edilmelidir.
Narkotik ilaçlar erişimi kısıtlanarak uygun şekilde saklanmalıdır
Narkotik ilaçların devir teslim tutanakları kayıt altına alınmalıdır.
İlaçların kırılması, kaybolması veya miadının geçmesi durumunda
yapılacaklar ile ilgili yazılı düzenleme bulunmalıdır.
İlaçların kullanılmayan yarım dozları takip edilmelidir.Yarım kalması
durumunda yapılacaklar ile ilgili yazılı düzenleme bulunmalıdır.
AMELĠYATHANE BÖLÜMÜNDEKĠ SORULAR ADSH'DE
DEĞERLENDĠRĠLECEKTĠR.
A.1
Ameliyathane sorumluları tanımlanmıĢ mı?
A.1.1
A.1.2
A.1.3
Ameliyathane sorumlu hekimi tanımlanmış olmalıdır.
Ameliyathane sorumlu hemşiresi tanımlanmış olmalıdır.
Görevlendirme yazıları ilgili kişilerce tebellüğ edilmiş olmalıdır.
A.2
Ameliyathane giriĢ/çıkıĢ koĢulları uygun Ģekilde düzenlenmiĢ mi?
A.2.1
Personel ve hasta giriş/çıkışı ayrı olarak düzenlenmelidir.
Personel girişinin genel kullanım alanları ile doğrudan bağlantısı
engellenerek kontrollü geçişi sağlanmalıdır.
Ameliyathane girişinde sedye değişimi yapılmalıdır.
Lokal ameliyatlar için gelen hastalar da, transfer ve ameliyathane giriş/çıkış
kurallarına uymalıdır.
A.2.2
A.2.3
A.2.4
ADSM VE ADSH ĠÇĠN YERĠNDE DEĞERLENDĠRME SORU LĠSTESĠ
NO
BÖLÜM
52 AMELĠYATHANE
53 AMELĠYATHANE
54 AMELĠYATHANE
KOD
A.3
Hastanın ameliyathaneye transferi uygun koĢullarda sağlanıyor mu?
A.3.1
A.3.2
Hasta ameliyathaneye uygun kıyafet ile gelmelidir. (Lokal anestezi alacak
hastalar da dâhil.).
Hastanın ameliyathaneye geliş ve gidişi sağlık personeli eşliğinde olmalıdır.
A.4
Hasta yakınları için bekleme ve bilgilendirme koĢulları sağlanmıĢ mı?
A.4.1
A.4.2
Hasta yakınlarının bekleme alanı/odasında, hastalarıyla
alabilmelerini sağlayacak düzenlemeler bulunmalıdır.
Bilgilendirme hasta mahremiyeti dikkate alınarak yapılmalıdır.
A.5
Steril olmayan alan, yarı steril alan ve steril alanlar tanımlanmıĢ mı?
A.6.1
A.7
Ameliyathanede uygun fiziksel koĢullar oluĢturulmuĢ mu?
A.5.2
A.5.3
56 AMELĠYATHANE
A.6
A.7.3
A.7.4
Ameliyathanenin steril alan yüzeyleri pürüzsüz, gözeneksiz, kolay
temizlenebilir, dezenfekte edilebilir nitelikte, derzsiz(silikon esaslılar hariç)
malzeme ile kaplanmış olmalıdır.
Alt yapı ve donanımı oluşturulmuş uyandırma odası olmalıdır.
Uyandırma odasında hasta mahremiyetine yönelik düzenlemeler
yapılmalıdır.
Ameliyathane personeline uygun alanda dinlenme odası düzenlenmelidir.
A.8
Anesteziye ait formlar uygun Ģekilde dolduruluyor mu?
A.7.1
A.7.2
57 AMELĠYATHANE
A.9.1
Hasta ameliyat öncesi anestezi uzmanı tarafından muayene edilmeli ve
anestezi değerlendirme formu doldurulmalıdır.
Anestezi güvenlik kontrol listesi doldurulmalıdır.
Anestezi uygulaması sırasında, hastanın fizyolojik durumu izlenerek, izlem
sonuçları anestezi kayıt formuna yazılmalıdır
Cerrahi hekim tarafından hasta ameliyathaneden çıkmadan önce
ameliyat notu ve postoperatif order yazılıyor mu?
Cerrahi hekim tarafından hasta ameliyathaneden çıkmadan önce ameliyat
notu ve postoperatif order yazılmalıdır.
A.10
Ameliyathanede ilaç yönetimi uygun olarak yapılıyor mu?
A.8.1
A.8.2
A.8.3
58 AMELĠYATHANE
59 AMELĠYATHANE
ilgili bilgi
Steril olmayan alan, yarı steril alan ve steril alanlar tanımlanmış olmalıdır.
Bu alanların görsel ve fiziksel olarak (bariyer) ayırımı yapılmalıdır.
Steril olmayan alandan yarı steril alana geçerken terlik/galoş ve uygun
kıyafet giyilmelidir.
Steril alana geçişte, terlik değiştirilmeli, bone ve maske takılmalıdır.
Güvenli Cerrahi Kontrol listesinin ameliyathanede yapılması gereken
bölümleri eksiksiz uygulanıyor mu?
Güvenli cerrahi kontrol listesi ameliyatın safhasına göre doldurulmuş
olmalıdır. (Mental retardasyon olan hastalarda anestezi verilmeden önceki
kısımda ameliyat bölgesi değerlendirilmeyecektir.)
A.5.1
55 AMELĠYATHANE
SORU
A.9
A.10.1
A.10.2
A.10.3
A.10.4
A.10.5
Görünüşü ve okunuşu benzer ilaç listeleri kullanım alanlarında olmalı ve
karışmamasına yönelik özel bir düzenleme yapılmalıdır.
Yüksek riskli ilaçlar tanımlanmış ve diğer ilaçlardan farklı bir alanda
muhafaza edilmelidir.
Narkotik ilaçlar erişimi kısıtlanarak uygun şekilde saklanmalıdır
Narkotik ilaçların devir teslim tutanakları kayıt altına alınmalıdır.
İlaçların kırılması, kaybolması veya miadının geçmesi durumunda
yapılacaklar ile ilgili yazılı düzenleme bulunmalıdır.
ADSM VE ADSH ĠÇĠN YERĠNDE DEĞERLENDĠRME SORU LĠSTESĠ
NO
BÖLÜM
KOD
A.11.2
SORU
İlaçların kullanılmayan yarım dozları takip edilmelidir.Yarım kalması
durumunda yapılacaklar ile ilgili yazılı düzenleme bulunmalıdır.
Dezenfektan solüsyonların son kullanma tarihleri ve etkinlikleri kontrol
ediliyor mu?
Hazırlanan dezenfektan solüsyonlarının son kullanma tarihleri bulunmalıdır.
Yüksek düzey dezenfektan solusyonların etkinlikleri etkinlik indikatörleri
ile kontrol edilmelidir.
ST.1
Sterilizasyon ünitesi sorumluları tanımlanmıĢ mı?
ST.1.1
ST.1.2
ST.3.1
Sterilizasyon ünitesi sorumluları tanımlanmalıdır.
Görevlendirme yazıları ilgili kişilerce tebellüğ edilmiş olmalıdır.
Sterilizasyon ünitesi kirli, temiz ve steril alan olmak üzere üç bölümden
oluĢmuĢ mu?
Sterilizasyon ünitesi kirli, temiz ve steril alan olmak üzere üç bölümden
oluşmalıdır.
Oluşturulan üç bölüm gerekli teknik nitelikleri sağlamalıdır.
Tüm yüzeyler pürüzsüz, gözeneksiz, kolay temizlenebilir, yıkamaya
dayanıklı ve dezenfekte edilebilir nitelikte mi?
Tüm yüzeyler pürüzsüz, gözeneksiz, kolay temizlenebilir, yıkamaya
dayanıklı ve dezenfekte edilebilir nitelikte olmalıdır.
ST.4
Kirli ve steril malzeme giriĢ çıkıĢı ayrı alanlardan yapılıyor mu?
ST.4.1
Kirli ve steril malzeme giriş çıkışı ayrı alanlardan yapılmalıdır.
ST.5
Steril edilen malzemeler uygun Ģekilde depolanıyor mu?
ST.5.1
Steril edilen malzemeler uygun koşullarda depolanmalıdır.
Steril olan her malzemenin üzerinde sterilizasyon tarihi, sterilizasyonu
yapan cihaz, hangi döngüde yapıldığı, son kullanma tarihi, malzemenin
içeriği ile ilgili bilgiler bulunuyor mu?
Depodaki steril malzemeler üzerinde sterilizasyon tarihi, sterilizasyonu
yapan cihaz, hangi döngüde yapıldığı, son kullanma tarihi, malzemenin
içeriği ile ilgili bilgiler olmalıdır.
Sterilizasyon iĢlemi indikatörler ile kontrol edilerek kayıt altına alınıyor
mu?
Sterilizasyon işleminde kullanılan indikatörlerin kayıtları bulunmalıdır.
İşleme girmiş ve girmemiş paketlerin birbirinden ayrılabilmesi için her paket
üzerinde maruziyet bantları olmalıdır.
Biyomedikal Depo yönetimine iliĢkin organizasyon yapısı ve iletiĢim
kanalları belirlenmiĢ mi?
Depo sorumluluk alanlarına ilişkin mevzuata uygun Biyomedikal Depo
yapısı bulunmalıdır.
Bu organizasyon yapısında, Sağlık Kurumu, Genel Sekreterlik ve Kurum
Başkanlığı ile iletişim kanalları ve bilgilerinin yer aldığı bir organizasyon
yapısı yazılı olarak bulunmalıdır.
Biyomedikal Depo TaĢınır Kayıt Kontrol Yetkilileri mevzuata uygun
Ģekilde görevlendirilmiĢ mi?
Biyomedikal Depo Taşınır Kayıt Kontrol Yetkililerinin görevlendirmesi
tebliğ edilmiş ve Taşınır Kayıt Kontrol Yetkilileri tarafından tebellüğ edilmiş
olmalıdır.
Sağlık Kurumlarındaki biyomedikal dayanıklı taĢınırlarının depo
kayıtları istatistik birimlerindeki verilerle uyumlu mu?
A.10.6
60 AMELĠYATHANE
A.11
A.11.1
61 STERĠLĠZASYON
62 STERĠLĠZASYON
ST.2
ST.2.1
ST.2.2
63 STERĠLĠZASYON
64 STERĠLĠZASYON
65 STERĠLĠZASYON
66 STERĠLĠZASYON
ST.3
ST.6
ST.6.1
67 STERĠLĠZASYON
ST.7
ST.7.1
ST.7.2
68
BĠYOMEDĠKAL
DEPO
BD.1
BD.1.1
BD.1.2
69
BĠYOMEDĠKAL
DEPO
70
BĠYOMEDĠKAL
DEPO
BD.2
BD.2.1
BD.3
ADSM VE ADSH ĠÇĠN YERĠNDE DEĞERLENDĠRME SORU LĠSTESĠ
NO
BÖLÜM
KOD
BD.3.1
BD.3.2
71
BĠYOMEDĠKAL
DEPO
BD.4
BD.4.1
BD.4.2
72
BĠYOMEDĠKAL
DEPO
BD.5
BD.5.1
73
BĠYOMEDĠKAL
DEPO
74
BĠYOMEDĠKAL
DEPO
BD.6
BD.6.1
BD.7
BD.7.1
BD.7.2
75
BĠYOMEDĠKAL
DEPO
BD.8
BD.8.1
BD.8.2
BD.8.3
76
BĠYOMEDĠKAL
DEPO
77
BĠYOMEDĠKAL
DEPO
78
BĠYOMEDĠKAL
DEPO
SORU
Sağlık Kurumlarındaki biyomedikal dayanıklı taşınırlarının depo kayıtları
istatistik birimlerindeki verilerle uyumlu olmalıdır.
Sağlık Kurumlarındaki biyomedikal dayanıklı taşınırlarının depo kayıtları
mevcut biyomedikal dayanıklı taşınırlarla uyumlu olmalıdır.
Biyomedikal dayanıklı taĢınır niteliğinde olmayan malzemelerin uygun
depolara devirleri yapılmıĢ mı?
Biyomedikal Dayanıklı Taşınır Depoda kayıtlı olan ancak biyomedikal
dayanıklı taşınır niteliğinde olmayan demirbaşların uygun depolara devirleri
yapılmalıdır.
Biyomedikal Dayanıklı Taşınır Depoda kayıtlı olan ancak tüketim
malzemesi niteliğinde olan malzemelerin uygun depolara devirleri
yapılmalıdır.
Evde sağlık araçlarındaki biyomedikal dayanıklı taĢınırların MKYS
üzerinde taĢınır kaydı mevcut mu? (Evde sağlık aracı bulunmayan
sağlık kurumları muaf tutulacaktır.)
Evde sağlık araçlarındaki biyomedikal dayanıklı taşınırların MKYS üzerinde
taşınır kaydı bulunmalıdır.
Tüm yazılım/bilgi yönetim sistemlerinin MKYS üzerinde taĢınır kaydı
mevcut mu?
Tüm yazılım/bilgi yönetim sistemlerinin MKYS üzerinde taşınır kaydı
olmalıdır.
Biyomedikal dayanıklı taĢınır ve tüketim malzemelerine ait fatura
içeriği depo kayıtlarına uygun mu?
Biyomedikal dayanıklı taşınırlara ait fatura içeriği depo kayıtlarına uygun
olmalıdır.
Biyomedikal tüketim malzemelerine ait fatura içeriği depo kayıtlarına uygun
olmalıdır.
Biyomedikal tüketim malzemelerinin istem belgelerinde istenilen
malzemenin tanımı ve kullanılacağı taĢınıra ait künye bilgisi mevcut
mu?
Biyomedikal tüketim malzemesi istemi yapılırken, yazılım üzerinden
düzenlenen ve/veya matbu formdaki istem belgelerinde künye bilgisinin
doldurulacağı alanbulunmalıdır.
Bu istem belgelerinde künye bilgisi alanı doldurulmuş olmalıdır.
İstem belgesinde bulunan malzeme tanımı MKYS Biyomedikal Tüketim
Malzemeleri Sınıflandırma Sistemi ile uyumlu olmalıdır.
Sağlık Kurumu dıĢında teknik hizmet uygulanan biyomedikal dayanıklı
taĢınırlar için donanım teslim tutanakları düzenleniyor mu?
Sağlık Kurumu dışında teknik hizmet uygulanan biyomedikal dayanıklı
BD.9.1 taşınırlar için donanım teslim tutanakları düzenlenmelidir.
Bu biyomedikal dayanıklı taşınırların Sağlık Kurumuna iade edildiğine
ilişkin ikinci bir tutanak düzenlenmeliyada teslim alındığı kayıt altına
BD.9.2 alınmalıdır.
Piyasa Gözetimi ve Denetimi Uyarı Sistemine yönelik yazılı düzenleme
BD.10
mevcut mu?
Piyasa Gözetimi ve Denetimi Uyarı Sistemine yönelik yazılı düzenleme
BD.10.1 olmalıdır.
Sağlık kurumlarında bulunan biyomedikal dayanıklı taĢınırların
BD.11
zimmetli olduğu personel bilgisi MKYS’de mevcut mu?
BD.9
ADSM VE ADSH ĠÇĠN YERĠNDE DEĞERLENDĠRME SORU LĠSTESĠ
NO
BÖLÜM
KOD
SORU
Sağlık kurumlarında bulunan her bir biyomedikal dayanıklı taşınırın
BD.11.1 zimmetli olduğu bir personel ya da kullanım yeri bulunmalıdır.
Biyomedikal dayanıklı taşınırların zimmetli olduğu personel ya da kullanım
BD.11.2 yeri bilgisi güncel olmalıdır.
KLĠNĠK
79 MÜHENDĠSLĠK
KM.1
HĠZMETLERĠ
KM.1.1
KM.1.2
KM.1.3
80
KLĠNĠK
MÜHENDĠSLĠK
HĠZMETLERĠ
KM.2
KM.2.1
KM.2.2
KM.2.3
81
KLĠNĠK
MÜHENDĠSLĠK
HĠZMETLERĠ
82
KLĠNĠK
MÜHENDĠSLĠK
HĠZMETLERĠ
KM.3
KM.3.1
KM.4
KM.4.1
KM.4.2
83
KLĠNĠK
MÜHENDĠSLĠK
HĠZMETLERĠ
KM.5
KM.5.1
KM.5.2
KM.5.3
Klinik Mühendislik Hizmetleri’ne iliĢkin organizasyon yapısı ve iletiĢim
kanalları belirlenmiĢ mi?
Klinik Mühendislik hizmetlerinden sorumlu personele görev tanımı tebliğ
edilmiş ve sorumlu personel tarafından tebellüğ edilmiş olmalıdır.
Klinik Mühendislik Hizmetleri’ne ilişkin mevzuata uygun organizasyon
yapısı bulunmalıdır.
Bu organizasyon yapısında, Sağlık Kurumu, Genel Sekreterlik ve Kurum
Başkanlığı ile iletişim kanalları ve bilgilerinin yer aldığı bir organizasyon
yapısı yazılı olarak bulunmalıdır.
Biyomedikal dayanıklı taĢınırların üzerinde MKYS’den üretilen kare
kod ve künye numarasının yer aldığı etiket mevcut mu?
Sağlık Kurumu bünyesinde demirbaş olarak bulunan biyomedikal dayanıklı
taşınırların üzerinde MKYS’den üretilen kare kod ve künye numarasının yer
aldığı etiket olmalıdır.
Sağlık Kurumu bünyesinde hizmet alımı olarak kullanılan biyomedikal
dayanıklı taşınırların üzerinde MKYS’den üretilen kare kod ve künye
numarasının yer aldığı etiket olmalıdır.
Sağlık Kurumu bünyesindeki evde sağlık araçlarında bulunan biyomedikal
dayanıklı taşınırların üzerinde MKYS’den üretilen kare kod ve künye
numarasının yer aldığı etiket olmalıdır.( Evde sağlık aracı bulunmayan sağlık
kurumları için bu alan boş bırakılacaktır.)
MKYS'de Dayanıklı TaĢınır Yönetimi Ekranı üzerinden yapılan veri
giriĢleri doğru Ģekilde yapılıyor mu?
MKYS'de Dayanıklı Taşınır Envanter Yönetimi Ekranı üzerinden yapılan
idari ve teknik veri girişleri doğru şekilde yapılmalıdır.
Tedarik edilen biyomedikal dayanıklı taĢınır ve tüketim malzemelerine
yönelik muayene ve kabul, hizmeti ifa ve teslim tutanakları uygun
Ģekilde düzenleniyor mu?
Sağlık Kurumu tarafından temin edilen biyomedikal dayanıklı taşınır ve
tüketim malzemelerine yönelik muayene ve kabul ve teslim tutanakları en az
bir üyesi Klinik Mühendislik Hizmetleri Birim personeli ve/veya
Biyomedikal Depo Taşınır Kayıt Kontrol Yetkilisi olacak şekilde
düzenlenmelidir.
Hizmet alım yoluyla temin edilen biyomedikal dayanıklı taşınır ve tüketim
malzemelerine yönelik hizmeti ifa tutanakları en az bir üyesi Klinik
Mühendislik Hizmetleri Birim personeli ve/veya Biyomedikal Depo Taşınır
Kayıt Kontrol Yetkilisi olacak şekilde düzenlenmelidir.
Biyomedikal dayanıklı taĢınırlara yönelik kullanıcı eğitimleri veriliyor
mu?
Biyomedikal dayanıklı taşınırlara yönelik kullanıcı eğitimlerinin
dokümanları bulunmalıdır.
Biyomedikal dayanıklı taşınırlara yönelik kullanıcı eğitimlerinin kayıtları
tutulmalıdır.
Biyomedikal dayanıklı taşınırlara yönelik kullanıcı eğitimlerine ait yıllık
plan olmalıdır.
ADSM VE ADSH ĠÇĠN YERĠNDE DEĞERLENDĠRME SORU LĠSTESĠ
NO
84
BÖLÜM
KLĠNĠK
MÜHENDĠSLĠK
HĠZMETLERĠ
KOD
KM.6
KM.6.1
KM.6.2
KM.6.3
KLĠNĠK
85 MÜHENDĠSLĠK
KM.7
HĠZMETLERĠ
KM.7.1
86
KLĠNĠK
MÜHENDĠSLĠK
HĠZMETLERĠ
KM.8
KM.8.1
KM.8.2
SORU
Biyomedikal dayanıklı taĢınırların aktif çalıĢma(uptime) süreleri kayıt
altına alınıyor mu?
Biyomedikal dayanıklı taşınırların aktif çalışma süreleri kayıt altına
alınmalıdır.
Aktif çalışma süresi %95 oranının altına düşen sözleşme kapsamındaki
biyomedikal dayanıklı taşınırlar hakkında tedarikçilere sözleşme
hükümlerince yaptırım uygulanmalıdır.(Sözleşme kapsamında biyomedikal
dayanıklı taşınırı bulunmayan sağlık kurumları için bu alanı boş
bırakılacaktır.)
Aktif çalışma süresi yıllık olarak belirlenen sözleşme kapsamı dışındaki
biyomedikal dayanıklı taşınırlara yönelik DÖF dokümanları olmalıdır.
Özellikli biyomedikal dayanıklı taĢınırlara yönelik elektrik
dalgalanmaları ve Ģebeke kesintilerine karĢı tedbir alınmıĢ
mı??(ADSMler bu sorudan muaf tutulacaktır.)
Ameliyathanelerde bulunan yaşam destek ve sinyalizasyon-monitörizasyon
sistemlerine yönelik elektrik dalgalanmaları ve şebeke kesintilerine karşı
tedbir alınmalıdır.
Biyomedikal Depolarda takip edilen malzemelerin HEK’e ayrılmasına
yönelik yazılı düzenleme var mı?
Biyomedikal Depolarda takip edilen malzemelerin HEK’e ayrılmasına
yönelik yazılı düzenleme bulunmalıdır.
Biyomedikal dayanıklı taşınırların HEK’e ayrılmasına ilişkin talimatlarda
kaynak geliştirme süreci bulunmalıdır.
KLĠNĠK
87 MÜHENDĠSLĠK
KM.9
HĠZMETLERĠ
KM.9.1
KM.9.2
KM.9.3
88
KLĠNĠK
MÜHENDĠSLĠK
HĠZMETLERĠ
KM.10
KM.10.1
KM.10.2
KM.10.3
KM.10.4
89
KLĠNĠK
MÜHENDĠSLĠK
HĠZMETLERĠ
Biyomedikal Depo TaĢınır Kayıt Kontrol Yetkililerinin teknik eğitimine
iliĢkin eğitim planı, talimatı ve eğitim dokümanları mevcut mu?
Teknik eğitimlere ait yıllık planlar bulunmalıdır.
Teknik eğitimlere katılım sağlayan personel kayıtları bulunmalıdır.
Teknik eğitimlere ait eğitim dokümanları (sunum, kitap, eğitim notu gibi)
bulunmalıdır.
Biyomedikal teknik hizmetlerin uygulanmasına iliĢkin biyomedikal tür
bazlı yazılı düzenleme ve yıllık plan mevcut mu?
Biyomedikal teknik hizmetlerin uygulanmasına ilişkin biyomedikal tür bazlı
yazılı düzenleme olmalıdır.
Biyomedikal teknik hizmetlerin uygulanmasına ilişkin yıllık plan olmalıdır.
Biyomedikal teknik hizmetlerin uygulanmasına ilişkin kurum içi hizmet
talimatı olmalıdır.
Biyomedikal teknik hizmetlerin uygulanmasına ilişkin kurum dışı hizmet
talimatı olmalıdır.
Biyomedikal teknik hizmetlerin MKYS'de Teknik Hizmet Yönetim
Ekranı üzerinden veri giriĢleri yapılıyor mu?
Biyomedikal teknik hizmetlerin MKYS'de Teknik Hizmet Yönetim Ekranı
KM.11.1 üzerinden veri girişleri yapılmalıdır.
KM.11
KLĠNĠK
90 MÜHENDĠSLĠK
HĠZMETLERĠ
KM.12
Biyomedikal teknik hizmetlere ait fatura içeriği Biyomedikal Teknik
Hizmet Yönetimi Ekranına yapılan veri giriĢleriyle uyumlu mu?
Biyomedikal teknik hizmetlere ait fatura içeriği Biyomedikal Teknik Hizmet
KM.12.1 Yönetimi ekranında yer alan teknik hizmet türleriyle uyumlu olmalıdır.
ADSM VE ADSH ĠÇĠN YERĠNDE DEĞERLENDĠRME SORU LĠSTESĠ
NO
BÖLÜM
KLĠNĠK
91 MÜHENDĠSLĠK
HĠZMETLERĠ
KLĠNĠK
92 MÜHENDĠSLĠK
HĠZMETLERĠ
KOD
SORU
Biyomedikal teknik hizmetlere ait fatura içeriği Biyomedikal Teknik Hizmet
Yönetimi ekranında yer alan biyomedikal cihaz bilgileriyle uyumlu
KM.12.2 olmalıdır.
Biyomedikal teknik hizmetlere ait fatura içeriği Biyomedikal Teknik Hizmet
KM.12.3 Yönetimi ekranında yer alan ödeme bilgileriyle uyumlu olmalıdır.
Teknik hizmet uygulanan biyomedikal dayanıklı taĢınırlara ait künye
numaraları teknik servis formlarında yer alıyor mu?
Teknik servis formları ve ölçümleme raporlarında biyomedikal dayanıklı
KM.13.1 taşınırlara ait künye numarası bulunmalıdır.
KM.13
Sağlık Kurumu dıĢından alınan biyomedikal teknik hizmet faaliyetleri
süresince tedarikçiye refakat ediliyor mu?
Sağlık Kurumu dışından alınan biyomedikal teknik hizmet faaliyetleri
süresince tedarikçiye refakat edilmeli ve kurum personelinin tedarikçiye
KM.14.1 refakat ettiğine ilişkin kayıt bulunmalıdır.
KM.14
KLĠNĠK
93 MÜHENDĠSLĠK
KM.15
HĠZMETLERĠ
KM.15.1
KM.15.2
KM.15.3
KM.15.4
94
KLĠNĠK
MÜHENDĠSLĠK
HĠZMETLERĠ
95
KLĠNĠK
MÜHENDĠSLĠK
HĠZMETLERĠ
KM.18.3
Teknik ve/veya idari sözleĢmesi bulunan biyomedikal dayanıklı
taĢınırların yönetimi sözleĢme hükümlerine uygun yapılıyor mu?
Teknik ve/veya idari sözleşmesi bulunan biyomedikal dayanıklı taşınırların
yönetimi sözleşme hükümlerine uygun yapılmalıdır.
Merkezi gaz sistemine bağlı gaz dağıtım panolarında rutin kontroller
yapılıyor mu?(Merkezi gaz sistemi bulunmayan sağlık kurumları muaf
tutulacaktır.)
Medikal gazların rutin kontrollerinin yapılmasına yönelik yazılı düzenleme
bulunmalıdır.
Medikal gazların basınç ve akış kontrolleri günlük olarak yapılmalı ve
ölçülen/gözlemlenen değerler kayıt altına alınmalıdır.
Merkezi ünitelerde olumsuz durumlarda işitsel ve görsel uyarı veren kontrol
yapıları bulunmalıdır.
ĠĢçi Sayısı Tespit Sisteminde (ĠSTS) bildirilen Biyomedikal Teknik
Hizmet Alımı Personeline yönelik görev tanımı ve iĢ emri listesi mevcut
mu? (Bu alanda hizmet alım personeli bulunmayan sağlık kurumları
muaf tutulacaktır.)
Biyomedikal Teknik Hizmet Alımı ile edinilen insan kaynağı dönemsel
olarak İşçi Sayısı Tespit Sistemine bildirilmelidir.
Bildirilen Biyomedikal Teknik Hizmet Alımı her personel için görev tanımı
bulunmalı, sorumlu personele tebliğ edilmiş olmalıdır.
Bildirilen Biyomedikal Teknik Hizmet Alımı her personele yönelik iş emri
kayıtları tutulmalıdır.
EH.1
Eczane sorumlusu tanımlanmıĢ mı?
KM.16
KM.16.1
KM.17
KM.17.1
KM.17.2
KM.17.3
KLĠNĠK
96 MÜHENDĠSLĠK
KM.18
HĠZMETLERĠ
KM.18.1
KM.18.2
97
ECZACILIK
HĠZMETLERĠ
Biyomedikal Metroloji Faaliyetleri mevzuata uygun yapılıyor mu?
Biyomedikal metroloji faaliyetleri kapsamında raporlama işlemi mevzuata
uygun olmalıdır.
Biyomedikal metroloji faaliyetleri kapsamında etiketleme işlemi mevzuata
uygun olmalıdır.
Biyomedikal metroloji faaliyetleri kapsamında çalıştırılan personel mevzuata
uygun nitelikte olmalıdır.
Biyomedikal metroloji faaliyetleri kapsamında hizmet sağlayan referans
donanımlar standartlara uygun olmalıdır.
ADSM VE ADSH ĠÇĠN YERĠNDE DEĞERLENDĠRME SORU LĠSTESĠ
NO
BÖLÜM
KOD
EH.1.1
EH.1.2
98
99
ECZACILIK
HĠZMETLERĠ
ECZACILIK
HĠZMETLERĠ
EH.2
EH.2.1
EH.2.2
EH.2.3
EH.2.4
EH.3
EH.3.1
EH.3.2
ECZACILIK
100
HĠZMETLERĠ
EH.4
EH.4.1
EH.4.2
EH.4.3
EH.4.4
101
ECZACILIK
HĠZMETLERĠ
EH.5
EH.5.1
EH.5.2
EH.5.3
EH.5.4
102
ECZACILIK
HĠZMETLERĠ
EH.6
EH.6.1
103
ECZACILIK
HĠZMETLERĠ
EH.7
EH.7.1
104
ECZACILIK
HĠZMETLERĠ
EH.8
SORU
Sorumlu eczacı tanımlanmış olmalıdır. (Eczacının olmadığı durumlarda
sağlık personeli olmalıdır.)
Görevlendirme yazısı ilgili kişiler tarafından tebellüğ edilmiş olmalıdır.
Soğuk zincire tabi olan ilaç ve laboratuvar kitlerinin yönetimi uygun
olarak yapılıyor mu? (Sağlık tesisinde soğuk zincire tabi ilaçlar veya
kitler bulunmuyor ise muaf tutulur.)
Soğuk zincir süreci ile ilgili yazılı düzenleme olmalıdır.
Soğuk zincire tabi ilaçların ve laboratuvar kitlerinin listesi bulunmalıdır
Listelenen bu malzemeler uygun koşullarda muhafaza edilmelidir.
Soğuk zincirin takibi için indikatörlü etiketler kullanılmalıdır.
GörünüĢü ve okunuĢu benzer ilaçların depolanmasına yönelik özel bir
düzenleme yapılmıĢ mı?
Görünüşü ve okunuşu benzer ilaç listeleri hazırlanmalı ve kullanım
alanlarında olmalıdır.
Eczane deposunda görünüşü ve okunuşu benzer ilaçlar ayrı raflarda
saklanmalıdır.
Sağlık tesisinde ilaçlar ve tıbbi malzemelerle ilgili çalıĢan tüm sağlık
personeline eczacı tarafından eğitim verilmiĢ mi?
Sağlık tesisinde ilaç ve tıbbi malzemelerle ilgili çalışan tüm sağlık
personeline eczacı tarafından eğitim verilmelidir.(Sağlık tesisinde eczacının
olmadığı durumlarda Genel Sekreterlikte veya yakın bir sağlık tesisinde
çalışan eczacı tarafından eğitim verilmelidir.)
Sağlık tesisinde ilaç ve tıbbi malzeme depo sorumluluk alanlarında çalışan
personelin eğitim durumu en az lise mezunu olmalıdır.
Sağlık tesisinde ilaç ve tıbbi malzeme depo sorumluluk alanlarında çalışan
personele eczacı tarafından eğitim verilmelidir.(Sağlık tesisinde eczacının
olmadığı durumlarda Genel Sekreterlikte veya yakın bir sağlık tesisinde
çalışan eczacı tarafından eğitim verilmelidir.)
Eğitimin dökümanları ve eğitim kayıtları olmalıdır.
Ġlaçlarda advers etki bildirimi ve tıbbi sarf malzemelerde beklenmeyen
etkilerin ve hatalı ürünlerin takip edilmesi ile ilgili yazılı düzenleme
oluĢturulmuĢ mu?
Sağlık tesisindeki ilaçlar için farmokovijilans sorumlusu belirlenmelidir.
Advers etki bildirimine yönelik yazılı düzenleme bulunmalıdır.
Sağlık tesisinde tıbbi sarf malzemeler için materyovijilans sorumlusu
belirlenmelidir.
Tıbbi sarf malzemelerden kaynaklanan olumsuz olayların uyarı sistemine
bildirimi hakkında yazılı düzenleme bulunmalıdır. (PGD Yönetmeliğine ve
Formuna uygun olarak)
Sağlık hizmeti sunumunda gerekli olan temel ilaç listesi oluĢturulmuĢ
mu?
Sağlık hizmeti sunumunda gerekli olan temel ilaç listesi bulunmalıdır.
Ameliyathanelerde
inhaler
anestezikler
ve
insülinlerin
faturalandırılması kullanılan doz miktarına göre yapılıyor mu?
(ADSM'ler muaf tutulur.)
İnhaler anestezikler ve insülinlerin faturalandırılması kullanılan doz
miktarına göre yapılmalıdır.
Ġlaçlar eczanede her hasta için ayrı olacak Ģekilde paketlenerek,
ilaçların adı, dozu, son kullanma tarihi ve hasta bilgisi belirtilmiĢ mi?
(ADSM'ler muaf tutulur. )
ADSM VE ADSH ĠÇĠN YERĠNDE DEĞERLENDĠRME SORU LĠSTESĠ
NO
BÖLÜM
KOD
EH.8.1
EH.9.1
EH.9.2
SORU
İlaçlar eczanede her hasta için ayrı olacak şekilde paketlenmiş olmalıdır.
Paket üzerinde ilaçların adı, dozu, son kullanma tarihi ve hasta bilgisi
belirtilmiş olmalıdır.
Yüksek riskli ilaçlar diğer ilaçlardan farklı bir alanda muhafaza
ediliyor mu?
Yüksek riskli ilaç listesi hazırlanıp, yazılı düzenlemeleri yapılmalıdır. İlgili
düzenleme ve listeler tüm kullanım alanlarında bulundurulmalıdır.
Yüksek riskli ilaçlar diğer ilaçlardan farklı bir alanda muhafaza edilmelidir.
EH.10
Eczanede ilaç yönetimi uygun Ģekilde yapılıyor mu?
EH.8.2
105
106
ECZACILIK
HĠZMETLERĠ
ECZACILIK
HĠZMETLERĠ
EH.9
EH.10.1
EH.10.2
107
ECZACILIK
HĠZMETLERĠ
EH.11
EH.11.1
EH.11.2
EH.11.3
108
ECZACILIK
HĠZMETLERĠ
EH.12
EH.12.1
109
ECZACILIK
HĠZMETLERĠ
EH.13
EH.13.1
110 MEDĠKAL DEPO
MD.1
MD.1.1
MD.1.2
111 MEDĠKAL DEPO
112 MEDĠKAL DEPO
MD.1.3
MD.2
MD.2.1
MD.3
MD.3.1
MD.3.2
MD.3.3
İlaçların kırılması, kaybolması veya miadının geçmesi durumunda
yapılacaklar ile ilgili yazılı düzenleme bulunmalı ve tüm birimlerden
ulaşılabilmelidir.
Tüm ilaçların kullanılmayan yarım dozları takip edilmelidir.Yarım kalması
durumunda yapılacaklar ile ilgili yazılı düzenleme bulunmalı ve tüm
birimlerden ulaşılabilmelidir.
Narkotik ilaç yönetimi uygun Ģekilde yapılıyor mu? (Sağlık tesisinde
narkotik ilaç bulunmuyor ise muaf tutulur.)
Narkotik ilaçlar erişimi kısıtlanarak uygun şekilde saklanmalıdır.
Narkotik ilaçların kırılması, kaybolması veya miadının geçmesi durumunda
yapılacaklar ile ilgili yazılı düzenleme bulunmalı ve tüm birimlerden
ulaşılabilmelidir.
Narkotik ilaçların kullanılmayan yarım dozları takip edilmelidir.Yarım
kalması durumunda yapılacaklar ile ilgili yazılı düzenleme bulunmalı ve tüm
birimlerden ulaşılabilmelidir.
Ameliyathane birimine ve servislere verilecek ilaçlar (Narkotik ilaçlar
da dahil olmak üzere) sorumlu sağlık personeline teslim edilirken kayıt
altına alınıyor mu?
Ameliyathane birimine ve servislere verilen ilaçlar (Narkotik ilaçlar da dahil
olmak üzere) sorumlu sağlık personeline teslim edilirken kayıt altına
alınmalıdır.
Tüm medikal depo malzemeleri için son kullanma tarihi yakın olanın
daha önce kullanılmasını sağlamak için gerekli tedbirler alınmıĢ mı?
(ilaç, tıbbi sarf vb.) Son kullanma tarih ve miktar kontrolleri yapılıyor
mu?
Tüm medikal depo malzemelerinin (ilaç, tıbbi sarf vb.) son kullanım tarihi
ve miktar kontrolleri yapılmalıdır.
Medikal depolarda bulunan tehlikeli maddelerin yönetimine yönelik
düzenlemeler yapılmıĢ mı?
Tehlikeli malzemelerin yönetimine ilişkin yazılı doküman ve tehlikeli
maddelerin listesi bulunmalıdır.
Tehlikeli maddeler uygun koşullarda depolanmalıdır.
Tehlikeli maddelerin üzerinde tehlikeli madde sınıfını gösteren etiketler
bulunmalıdır.
Medikal depoda stok düzeyi iki ayın (60 gün) altında mı?
Medikal depoda stok düzeyi iki ayın (60 gün) altında olmalıdır.
Medikal depo alanları uygun fiziki koĢullara sahip mi?
Depo yerleşim planı bulunmalıdır.
Yer, duvar ve tavanlarda rutubet olmamalı, boyanmış olmalıdır.
Depolardaki atık su boruları açıkta görülmeyecek şekilde kapatılarak
yalıtımı yapılmalıdır.
ADSM VE ADSH ĠÇĠN YERĠNDE DEĞERLENDĠRME SORU LĠSTESĠ
NO
BÖLÜM
KOD
MD.3.4
MD.3.5
MD.3.6
113 MEDĠKAL DEPO
MD.4
MD.4.1
MD.4.2
MD.4.3
MD.4.4
114 MEDĠKAL DEPO
MD.5
MD.5.1
MD.5.2
115 MEDĠKAL DEPO
MD.6
MD.6.1
116 MEDĠKAL DEPO
MD.7
MD.7.1
MD.7.2
MD.7.3
MD.7.4
117
GENEL
DEĞERLENDĠRME
Sağlık Tesisi genelinde temizlik kurallarına uyuluyor mu?
GD.1
GD.1.1
GD.1.2
GD.1.3
118
GENEL
GD.2
DEĞERLENDĠRME
GD.2.1
119
SORU
Depo raflarında bulunan malzemelerin duvar ve zemin ile teması
bulunmamalıdır.
Haşerelere karşı önlem alınmalıdır.
Depo, hastane ihtiyacını karşılayacak yeterlilikte fiziki yapıya sahip
olmalıdır.
Depoların güvenliğini sağlanmak amacıyla gerekli düzenlemeler
yapılmıĢ mı?
Hırsızlık için gerekli tedbirler alınmalıdır.
Yangın tehlikesi için gerekli tedbirler alınmalıdır.
Deprem, su basması ve sel felaketlerine karşı gerekli düzenlemeler
yapılmalıdır.
Elektrik kablosu gibi açıkta aktif kaynak bırakmamak vb. elektriğe bağlı
yaşanacak olumsuzluklara karşı önlem alınmalıdır.
Faturada UBB (Ulusal Bilgi Bankası) barkod ve UBB etiket adı, seri/lot
numaraları mevcut mu?
Tıbbi sarf malzemelerin faturalarında UBB ( Ulusal Bilgi Bankası) barkodu
bulunmalıdır.
Tıbbi sarf malzemelerin faturalarında UBB etiket adı, seri / lot numaraları
bulunmalıdır.
Tıbbi Sarf malzemelerin MKYS veri giriĢlerinde doğru sınıflandırma
tanımı seçiliyor mu?
Tıbbi Sarf malzemelerin MKYS veri girişlerinde doğru sınıflandırma tanımı
seçilmelidir.
Medikal depolarda ilaç ve tıbbi sarf malzemeler uygun koĢullarda
saklanıyor mu?
Medikal depolarda ilaçlar uygun sıcaklıkta ve nem koşullarında
saklanmalıdır.
Medikal depolardaki tıbbi sarf malzemeler uygun sıcaklıkta ve nem
koşullarında saklanmalıdır.
Medikal depolarda, sıcaklık ve nemin referans değerlerin dışına çıkması
halinde, ilgili yetkiliye mesaj ve/veya e-posta yoluyla gerçek zamanlı olarak
bilgilendirme yapacak sistemler bulunmalıdır.
Işıktan korunması gereken ilaç ve tıbbi sarf malzemeler için gerekli
düzenleme yapılmalıdır.
GENEL
GD.3
DEĞERLENDĠRME
GD.3.1
GD.3.2
Genel ve bölüm bazında temizlik kuralları belirlenmelidir.
Temizlik kurallarının uygulanıp uygulanmadığı kontrol edilmelidir.
Sağlık tesisinde yer alan tuvalet ve banyoların temizlikleri yapılarak kayıt
altına alınmalıdır.
Kurum çalıĢanlarının kimlik kartı var mı?
Sağlık tesisi çalışanları kimlik kartı takmalıdır
ÇalıĢan sağlığına yönelik düzenlemeler yapılmıĢ mı?
Çalışan sağlığına yönelik risk değerlendirmesi yapılmalıdır.
Bölüm bazında belirlenen risklere yönelik ve uzman hekimlerin görüşleri
doğrultusunda tüm personele sağlık tarama programı hazırlanmalı ve
uygulanmalıdır.
ADSM VE ADSH ĠÇĠN YERĠNDE DEĞERLENDĠRME SORU LĠSTESĠ
NO
120
BÖLÜM
KOD
GD.3.3
GENEL
GD.4
DEĞERLENDĠRME
GD.4.1
GD.4.2
GD.4.3
GD.4.4
121
GENEL
G.5
DEĞERLENDĠRME
GD.5.1
122
GENEL
GD.6
DEĞERLENDĠRME
GD.6.1
GD.6.2
123
GENEL
GD.7
DEĞERLENDĠRME
GD.7.1
GD.7.2
124
GENEL
GD.8
DEĞERLENDĠRME
GD.8.1
GD.8.2
125
GENEL
GD.9
DEĞERLENDĠRME
GD.9.1
GD.9.2
GD.9.3
126
127
GENEL
GD.10
DEĞERLENDĠRME
GENEL
DEĞERLENDĠRME
SORU
Sağlık tarama sonuçlarının kayıtları olmalıdır.
Sağlık tesisinde acil afet yönetimine ait düzenleme var mı?
Sağlık tesisinin tüm birimlerini kapsayan acil afet planı bulunmalıdır.
Plana uygun görevlendirmeler yapılmalıdır.
Görevlendirmeler güncel olmalıdır.
Konu ile ilgili eğitim kayıtları bulunmalıdır.
Hasta bilgilerinin mahremiyeti ve gizliliğinin korunması için yazılı
düzenleme var mı?
Bilgilerin mahremiyeti ve gizliliğinin korunması hakkında yazılı düzenleme
oluşturulmalıdır.
ÇalıĢan memnuniyeti konusunda iyileĢtirici faaliyetlerde bulunulmuĢ
mu?
Çalışanların memnuniyetleri ölçülmeli, sonuçları yönetim tarafından
değerlendirilmelidir.
Çalışan memnuniyeti ile ilgili yapılan faaliyetlerin kayıtları olmalıdır.
Kesici delici alet yaralanmaları ve kan vücut sıvıları ile temaslar
bildiriliyor mu?
Olay bildirimleri ve DÖF kayıtları olmalıdır.
Kesici delici alet yaralanmasına maruz kalan personellerin takipleri
yapılmalıdır.
Nöbet hizmetleri ile ilgili gerekli düzenlemeler yapılmıĢ mı?
Nöbet hizmeti verimlilik karne kriterlerine uygun verilmelidir.
Hemşireler nöbet hizmetine katılmalıdır.
Evde sağlık hizmetleri ile ilgili gerekli düzenlemeler yapılmıĢ mı?
Evde sağlık birimi oluşturulmalıdır ve sorumlu hekim belirlenmelidir.
Evde sağlık ekibine araç tahsis edilmelidir.
Evde sağlık ekibi yeterli mobil donanıma sahip olmalıdır.
Mavi kod yönetimine yönelik düzenleme yapılmıĢ mı?
GD.10.1 Uyarı sistemi oluşturulmalıdır.
GD.10.2 Mavi kod yönetimine ait sorumlular belirlenmelidir.
GD.10.3 Uygulamalarda kullanılmak üzere acil müdahale seti oluşturulmalıdır.
Tıbbi atık yönetimi kapsamında kaynağında ayrıĢtırma iĢlemi uygun
GD.11 yapılıyor mu?
GD.11.1 Tıbbi atıklar tehlikeli ve evsel atıklardan ayrı toplanmalıdır.
Tıbbi atıklar uluslararası biyotehlike amblemi ve DİKKAT TIBBİ ATIK
GD.11.2 ibaresi taşıyan torbalarda taşınmalıdır
Kesici ve delici özelliği olan atıklar için kullanılan kutu veya konteynırlar
uluslararası biyotehlike amblemi ve DİKKAT KESİCİ ve DELİCİTIBBİ
GD.11.3 ATIK ibaresi taşımalıdır.
ADSM VE ADSH ĠÇĠN YERĠNDE DEĞERLENDĠRME SORU LĠSTESĠ
NO
BÖLÜM
KOD
SORU
Şırınga, enjektör ve diğer tüm deri altı girişim iğneleri, lanset, bisturi, bıçak,
serum seti iğnesi, cerrahi sütur iğneleri, biyopsi iğneleri, intraket, kırık cam
ve ampul, lam-lamel, kırılmış cam tüp ve petri kapları gibi batma, delme, sıyrık ve
yaralanmalara neden olabilecek atıklar kesici delici alet kutu veya konteynırında
GD.11.4 toplanmalıdır.
Tıbbi atık torbaları ve kesici-delici atık kapları ¾ oranında dolduğunda
GD.11.5 yenisi ile değiştirilmelidir.
128
GENEL
GD.12
DEĞERLENDĠRME
GD.12.1
GD.12.2
GD.12.3
GD.12.4
GD.12.5
129
GENEL
GD.13
DEĞERLENDĠRME
GD.13.1
GD.13.2
GD.13.3
GD.13.4
GD.13.5
GD.13.6
GD.13.7
GD.13.8
Tıbbi atıkların ünite içinde taĢınma iĢlemi uygun yapılıyor mu?
Atıklar üretildiği yerden uygun taşıma araçları ( tekerlekli, kapaklı,
paslanmaz metal ya da plastik, keskin kenarları olmayan, dezenfeksiyonu
kolay,atık üretme kapasitesine uygun büyüklükte) ile geçici depolama
birimlerine götürülmelidir.
Temizlik ekipmanları,koruyucu giysiler,atık torbaları ve taşıma araçları
geçici atık deposuna yakın bir yerde bulundurulmalı, taşıma araçları temiz
olmalı ve zemininde talaş bulunmalıdır.
Tıbbi atıkların yönetimi ile ilgili personele özel giysiler ve koruyucu
ekipman sağlanmalıdır.( Tıbbi atık taşıma eldiveni, koruyucu gözlük, maske,
çizme ve yedeği olan özel koruyucu turuncu renkli elbise)
Kullanılan giysilerin vardiya devrinden sonra farklı çamaşır makinesinde
yıkanması sağlanmalıdır.
Tıbbi atık taşıma personeline tıbbi atık yönetimi ile ilgili eğitim verilmeli ve
verilen eğitimin kayıtları olmalıdır
Evsel ve Tıbbi atık yönetimi kapsamında geçici depolama iĢlemi uygun
yapılıyor mu?
(Geçici depolama iĢlemi konteynerda yapılan sağlık tesislerinde bu soru
muaf tutulacaktır.)
Geçici atık deposu iki bölmeli kapalı bir mekan olarak inşa edilmeli, birinci
bölmede tıbbi atıklar, ikinci bölmede ise evsel nitelikli atıklar
depolanmalıdır.
Deponun tabanı ve duvarları sağlam, geçirimsiz, mikroorganizma ve kir
tutmayan, temizlenmesi ve dezenfeksiyonu kolay bir malzeme ile
kaplanmalıdır.
Depolarda yeterli bir aydınlatma ve pasif havalandırma sistemi bulunmalı ve
sıcak bölgelerde depo özel olarak soğutulmalıdır.
Depo kapıları dışarıya doğru açılmalı veya sürmeli yapılmalıdır. Tıbbi
atıkların konulduğu bölmenin kapısı turuncu renge boyanmalı ve üzerinde
görülebilecek şekilde ve siyah renkli “Uluslararası Biyotehlike” amblemi ile
siyah harfler ile yazılmış “Dikkat! Tıbbi Atık” ibaresi bulunmalıdır
Depo kapıları kullanımları dışında daima kapalı ve kilitli tutulmalıdır.
Tıbbi atıkların konulduğu bölmenin zemininde talaş bulundurulmalı,
temizliği ve dezenfeksiyonu kuru olarak yapılmalıdır. Bölme atıkların
boşaltılmasını müteakiben temizlenmeli,dezenfekte edilmeli ve gerekirse
ilaçlanmalıdır.
Evsel nitelikli atıkların konulduğu bölmede kanalizasyona bağlı ızgaralı bir
drenaj sistemi ve bölmenin kolaylıkla temizlenebilmesi için basınçlı bir su
musluğu bulunmalıdır.
Tıbbi Atıklar, bertaraf sahasına taşınmadan önce 48 saatten fazla depolarda
bekletilmemelidir. (Bekleme süresi, geçici atık deposu içindeki sıcaklığın 4
°C nin altında olması koşuluyla bir haftaya kadar uzatılabilir.)
ADSM VE ADSH ĠÇĠN YERĠNDE DEĞERLENDĠRME SORU LĠSTESĠ
NO
BÖLÜM
KOD
GD.13.9
130
GENEL
GD.14
DEĞERLENDĠRME
GD.14.1
GD.14.2
GD.14.3
GD.14.4
GD.14.5
GD.14.6
131
GENEL
GD.15
DEĞERLENDĠRME
SORU
Tıbbi atıkların alınması sırasında verici ünite ile alıcı kurum/kuruluş arasında
"Ulusal Atık Taşıma Formu" düzenlenmelidir.
Evsel ve Tıbbi atık yönetimi kapsamında geçici depolama iĢlemi uygun
yapılıyor mu?
( Depolama iĢlemi konteynerda gerçekleĢtirilen sağlık tesisinde
değerlendirilecektir.)
Konteynerler ünitenin en az iki günlük tıbbi atığını alabilecek boyutta ve
sayıda olmalıdır.
Konteynerler, kullanıldıkları ünitenin bulunduğu parsel sınırları içinde,
doğrudan güneş almayan, hastane giriş-çıkışı, otopark ve kaldırım gibi
yoğun insan ve hasta trafiğinin olduğu yerler ile gıda depolama, hazırlama
ve satış yerlerinden uzağa yerleştirilmelidir.
Konteynerlerin kapakları kullanımları dışında daima kapalı ve kilitli
tutulmalı, yetkili olmayan kişilerin açmasına izin verilmemelidir.
Konteynerlerin iç yüzeyleri yükleme-boşaltma sırasında torbaların
hasarlanmasına veya delinmesine yol açabilecek keskin kenarlar ve dik
köşeler içermemelidir.
Konteynerlerin dış yüzeyleri turuncu renkte olmalı, üzerlerinde
görülebilecek uygun büyüklükte ve siyah renkli “Uluslararası Biyotehlike”
amblemi ile siyah harfler ile yazılmış “Dikkat! Tıbbi Atık” ibaresi
bulunmalıdır.
Konteynerler daima temiz ve boyanmış durumda olmalı ,zemin talaşlanmalı,
atıkların boşaltılmasını müteakiben veya herhangi bir kazadan hemen sonra
temizlenmeli ve dezenfekte edilmelidir.
Tehlikeli atıkların yönetimi uygun yapılıyor mu?
Sitotoksik, sitostatik, kemoterapi ilaçları ve bu ilaçlarla kontamine olmuş
atıklar,
miadı dolmuş ilaçlar,
Tehlikeli madde içeren ya da tehlikeli maddelerden oluşan
kimyasallar(Ksilen, formaldehit, gluteraldehit vb.)
Tehlikeli madde kalıntıları içeren veya tehlikeli maddelerle kontamine olmuş
ambalajlar,
Amalgam atıkları,
Kartuj ve tonerler,
Flourosan ve diğer civa içeren atıklar,
Tehlikeli maddeler ile kirlenmiş emiciler, filtre malzemeleri, temizleme
bezleri, koruyucu giysi,
Elektrik ve elektronik ekipman atıkları,
Eski aküler,
Tehlikeli maddelerle kontamine olmuş metal atıkları,
Yağ katran ve diğer maddeler içeren kablolar,
Kullanılmış (mum) parafin ve yağlar
Röntgen banyo suları
GD.15.1 Piller diğer atıklardan kaynağında ayrı toplanmalıdır.
Tehlikeli atıklar tesis ve binalardan uzakta beton saha üzerine yerleştirilmiş
sağlam, sızdırmaz (zemin ve çatı izolasyonuna sahip), emniyetli uygun
konteynırlar içerisinde geçici olarak muhafaza edilmeli ve taşınabilir yangın
GD.15.2 tüpü olmalıdır.
Tehlikeli atık geçici deposu bölmelere ayrılmalı, her bölmede farklı atıklar
GD.15.3 olmalı, EWC kodlamaları, tehlike amblemleri her bölmede olmalıdır.
ADSM VE ADSH ĠÇĠN YERĠNDE DEĞERLENDĠRME SORU LĠSTESĠ
NO
BÖLÜM
KOD
GD.15.4
GD.15.5
GD.15.6
GD.15.7
GD.15.8
132
133
134
GENEL
DEĞERLENDĠRME
GENEL
DEĞERLENDĠRME
GENEL
DEĞERLENDĠRME
Acil çıkıĢ yolları uygun olarak düzenlenmiĢ mi?
GD.16
GD.16.1 Acil çıkışları gösteren çıkış levhaları olmalıdır.
Yangın merdivenleri boş bulundurulmalıdır ve kaymayı önleyici
GD.16.2 malzemeden yapılmalıdır.
GD.16.3 Yangın merdivenlerinin havalandırma ve aydınlatması uygun olmalıdır.
Kaçış yolu kapıları; kilitli olmamalı, ısıya dayanıklı, duman sızdırmaz ve
GD.16.4 kaçış yönüne doğru açılabilir olmalıdır.
Yangın söndürme sistemlerinin yerleĢimi uygun mu ,kontrolleri ve genel
bakımları yapılıyor mu?
GD.17
GD.17.1 Söndürme cihazları kolay ulaşılabilir ve görülebilir yerlerde bulunmalıdır.
Yangın söndürme tüplerinin zeminden olan yüksekliği 90 cm’yi aşmayacak
GD.17.2 şekilde olmalı ve sabitlenmelidir.
Yangın uyarı butonları yerden en az 110 cm ve en fazla 130 cm yüksekliğe
GD.17.3 yerleştirilmeli,kolayca görülebilir ve erişilebilir olmalıdır.
Yangın söndürme tüpleri ve yangın hortumları altı ayda bir kontrol
GD.17.4 edilmelidir.
Yangın söndürme tüplerinin yıllık genel bakımları yapılmalı, standartlara
GD.17.5 uygun toz kullanılmalı ve dört yıl sonunda tozu değiştirilmelidir.
GD.17.6 Test ve kontrol sonuçları kayıt altına alınmalıdır.
Sağlık tesisinde yangın tatbikatı ile ilgili düzenlemeler yapılmıĢ mı?
GD.18
GD.18.1
GD.18.2
GD.18.3
GD.18.4
GENEL
135 DEĞERLENDĠR
ME
GD.19
GD.19.1
GENEL
136 DEĞERLENDĠR
ME
SORU
Depoda toplanmış olan tehlikeli atık kaplarının üzerinde atığın çeşidi,
kaynağı, miktarı ve depoya giriş tarihi ile ilgili bilgiler açık olarak
yazılmalıdır.
Tehlikeli atık taşıma personeline ve tüm personele tehlikeli atık yönetimi ile
ilgili eğitim verilmeli ve verilen eğitimin kayıtları olmalıdır.
Sağlık tesisisinde üretilen tehlikeli atıkların depolanma süresi 180 günü
aşmamalıdır.
Geçici depolanan tehlikeli atıklar Ulusal Atık Taşıma Formu ile lisanslı
bertaraf firmasına teslim edilmelidir.
Her yıl ocak ve mart ayları arasında Tehlikeli Atık Beyan Sistemine
(TABS) bir önceki yılın atık beyanı yapılmalıdır.
GD.20
Sağlık tesisinin yangın ile ilgili plan/krokileri olmalı ve kolay
ulaşılabilmelidir.
Söndürme, kurtarma, koruma ve ilk yardım ekipleri oluşturulmalı ve ilgili
görevlilerce tebellüğ edilmelidir.
Sağlık tesisinde senede en az 1 kez söndürme ve tahliye tatbikatı
yapılmalıdır.
Yapılan tatbikatla ilgili görsel ya da yazılı dökümanlar mevcut olmalıdır.
Sağlık Tesisinin ‘’Engelli Bireylere Yönelik Sağlık Tesisleri Denetleme
Formu ‘’na göre son 6 ayda yaptığı düzenlemeler kuruma bildirilen
verilerle uyumlu mu?
Sağlık tesisinin "Engelli Bireylere Yönelik Sağlık Tesisleri Denetleme
Formuna göre son 6 ayda yapılan düzenlemeler Kuruma bildirilen veriler ile
uyumlu olmalıdır.
YaĢlı ve yürüyemeyen hastalar için yeterli tekerlekli sandalye mevcut
mu?
ADSM VE ADSH ĠÇĠN YERĠNDE DEĞERLENDĠRME SORU LĠSTESĠ
NO
BÖLÜM
GENEL
137 DEĞERLENDĠR
ME
KOD
SORU
Yaşlı ve yürüyemeyen hastalar için ilgili bölümlerde yeterli tekerlekli
GD.20.1 sandalye bulunmalıdır.
GD.21
Kurumda güvenliği sağlamak amacıyla kamera takip sistemi kurulmuĢ
mu?
İlgili bölümlerde güvenliği sağlamak amacıyla kurulan kamera takip sistemi
GD.21.1 olmalıdır.
GD.21.2 Güvenlik kamera kayıtları en az 2 ay süre ile saklanmalıdır
GENEL
138 DEĞERLENDĠR
ME
GENEL
139 DEĞERLENDĠR
ME
GD.22
SıkıĢtırılmıĢ tıbbi gaz tüpleri, güvenlik açısından sabitlenmiĢ mi?
GD.22.1
Sıkıştırılmış tıbbi gaz tüpleri güvenlik açısından sabitlenmelidir.
GD.23
Su deposunun periyodik kontrolleri yapılıyor mu?
Su deposunda haftalık klor ölçümü yapılmalıdır.Ölçülen klor oranı kayıt
GD.23.1 edilmelidir.
Su deposunda yılda en az 2 (iki) kez su numunesi alınarak bakteriyolojik ve
GD.23.2 kimyasal analizler yapılmalıdır.
Su deposu periyodik olarak yılda 1 kez boşaltılmalı , temizlenmeli ve
GD.23.3 dezenfekte edilmelidir.
GENEL
140 DEĞERLENDĠR
ME
GD.24
Jeneratörlerin 3 aylık, 6 aylık ve yıllık bakımları yapılıyor mu?
GD.24.1 Jeneratörlerin kabul belgesi olmalıdır.
GD.24.2 Jeneratörlerin 3 aylık, 6 aylık ve yıllık bakım kayıtları olmalıdır.
GENEL
141 DEĞERLENDĠR
ME
GD.25
Ġklimlendirme sistemlerinin bakımı ve kontrolü düzenli olarak yapılıyor
mu?
GD.25.1 İklimlendirme sistemlerinin bakım ve kontrollerinin kayıtları olmalıdır.
GENEL
142 DEĞERLENDĠR
ME
GD.26
Asansörlerin güvenli kullanımına yönelik gerekli düzenlemeler yapılmıĢ
mı?
GD.26.1 Asansörlerin uygunluk belgesi olmalıdır.
GD.26.2 Aylık ve yıllık bakımları yapılmalıdır. Kayıtları tutulmalıdır.
GENEL
143 DEĞERLENDĠR
ME
GD.27
ArĢiv bölümünün iĢleyiĢine yönelik yazılı düzenleme belirlenmiĢ mi?
GD.27.1 Arşiv bölümünün işleyişini anlatan yazılı düzenleme olmalıdır.
Arşivde yangın, hırsızlık, rutubet, su baskını, toz ve her türlü hayvan ve
GD.27.2 haşaratın tahriplerine karşı tedbirler alınmalıdır.
GENEL
144 DEĞERLENDĠR
ME
GD.28
Sağlık tesisi binasında ve bahçesinde yer alan yönlendirme levhaları
yardımcı ve açıklayıcı mı?
Yönlendirme levhaları hasta ve yakınlarının rahatça görebilecekleri
GD.28.1 yerlerde, yeterli ve açıklayıcı olmalıdır.
GENEL
145 DEĞERLENDĠR
ME
GD.29
Hasta memnuniyetine yönelik düzenlemeler mevcut mu?
ADSM VE ADSH ĠÇĠN YERĠNDE DEĞERLENDĠRME SORU LĠSTESĠ
NO
BÖLÜM
KOD
SORU
Hasta memnuniyetini belirlemeye ve ölçmeye yönelik anket çalışmaları
GD.29.1 yapılmalıdır.
Hasta ve yakınları için talep ve öneri kutuları hastaların görebileceği
GD.29.2 yerlerde olmalıdır.
GD.29.3 Hasta ve yakınlarının görüşleri, talep ve önerileri değerlendirilmelidir.
GD.29.4 Memnuniyete yönelik gerekli düzeltici önleyici faaliyetlerde bulunulmalıdır.
GENEL
146 DEĞERLENDĠR
ME
GD.30
Sağlık tesisinin Web sayfasında sağlık tesisinde verilen hizmetler
hakkında bilgi veriliyor mu?
Web sayfasında sağlık tesisinde verilen hizmetler hakkında bilgi vermelidir.
-Hastanenin hizmet verdiği bölüm ve branşlar,
-Hekim çalışma listesi,
-Randevu alma bilgileri,
-Tetkik sonuçlarına ulaşım alanı,
-Çalışanların, hasta ve yakınlarının önerilerini bildirebileceği alan,
-Ziyaret saatleri ve ziyaretçilerin uyması gereken kurallar,
GD.30.1 -Hastaneye ulaşım ve iletişim bilgileri olmalıdır.
GD.30.2
147 EĞĠTĠM
E.1
148 EĞĠTĠM
E.1.1
E.1.2
E.2
E.2.1
E.2.2
149 EĞĠTĠM
E.3
E.3.1
E.3.2
E.3.3
E.3.4
E.3.5
E.3.6
E.3.7
E.3.8
E.3.9
E.3.10
E.3.11
E.3.12
Bilgiler güncel olmalıdır.
Kurumda personele verilecek eğitimlere yönelik bir eğitim planı
oluĢturulmuĢ mu?
Kurumda personele verilecek olan eğitimlere yönelik eğitim planı
oluşturulmalıdır.
Eğitimler planlanan zamanda yapılmalıdır.
ÇalıĢanlara "uyum eğitimleri" verilmiĢ mi?
Kuruma yeni başlayan personele, bir hafta içinde uyum eğitimi verilmelidir.
Çalışanlara verilen genel ve bölüm uyum eğitiminin kayıtları olmalıdır.
ÇalıĢanlara belirtilen konularda eğitimler verilmiĢ ve eğitimlerin
kayıtları tutulmuĢ mu?
Çalışanlara mavi kod konusunda eğitim verilmelidir.
Çalışanlara beyaz kod uygulamasıyla ilgili eğitim verilmelidir.
Kurumda tüm çalışanlara el hijyeni eğitimi verilmelidir.
Çalışanlara hastane enfeksiyonları konusunda eğitim verilmelidir.
Hasta kayıt, danışma, karşılama ve yönlendirme personeline hasta hakları,
kişiler arası ilişkiler ve iletişim konularında hizmet içi eğitim verilmelidir.
Çalışanlara tehlikeli ve tıbbi atıkların depolanması, taşınması, toplanması ve
bunlara maruz kalma durumunda yapılması gerekenler hakkında eğitimler
verilmelidir.
İlgili personele "Güvenli cerrahi uygulamaları" konusunda eğitim
verilmelidir.(ADSH’ ler de değerlendirilir).
İlgili personele "Düşme Riskini Önleme" konusunda eğitim verilmelidir.
İlgili personele "İlaç Güvenliği" konusunda eğitim verilmelidir.
İlaçlarda Advers Etki Bildirimi ve Tıbbi Sarf Malzemelerinde beklenmeyen
etkilerin ve hatalı ürünlerin takip edilmesi ile ilgili sağlık personeline gerekli
eğitimler düzenlenmelidir.
İlgili personele "Kimlik Doğrulama" konusunda eğitim verilmelidir.
Temizlik hizmetlerinde çalışanlara gerekli eğitimler verilmelidir.
ADSM VE ADSH ĠÇĠN YERĠNDE DEĞERLENDĠRME SORU LĠSTESĠ
NO
BÖLÜM
KOD
E.3.13
E.3.14
150 EĞĠTĠM
E.4
E.4.1
SORU
Sağlık tesisinde çalışan sağlık personeline temel yaşam desteği eğitimi
verilmelidir.
Hasta ve yakınlarına eğitim verilmelidir.
Ġlgili personele verilen eğitimler ile sağlık tesisindeki eğitim kayıtları
uyumlu mu?
Gözlem esnasında eğitimi değerlendirilen personelin, eğitim aldığına dair
kayıtları sağlık tesisinde bulunmalıdır.