Endokrin Sistem ve hastalıkları Uz. Fzt. Nazmi - E

Endokrin Sistem ve hastalıkları
Uz. Fzt. Nazmi ŞEKERCİ
ENDOKRİN SİSTEM
• Hücreler arası fonksiyonların, birtakım
kimyasal regülatör maddeler ile,
sinyalizasyon yöntemiyle ileten özel
moleküler yapıda ki maddelerin üretildiği
bir sistemdir
• Bu maddelere hormon, hormon üreten
hücrelere endokrin hücre denir
Endokrin sistem
•
Endokrin sistem bir kontrol ve düzenleme
sistemidir. Vücuttaki 3 ana fonksiyon ile
yakın ilişkilidir.
1. Vücut sıvılarındaki kimyasal maddelerin
konsantrasyonunun, protein, lipit ve
karbonhidrat metabolizmasının düzenlenmesi,
2. Sinir sistemi ile birlikte vücudun streslere
karşı koymasına yardım etmek,
3. Seksüel gelişim ve üremeyi içene alan büyüme
ve gelişmenin düzenlenmesi.
Endokrin bezler ve hormonlar
• Endokrin sistem endokrin bezler
olarak adlandırılan doku ve
organlardan oluşmuştur.
• Bu bezler hormon olarak adlandırılan
kimyasal maddeleri sentezleyip
salgılarlar.
Endokrin Bezler
•
•
•
•
•
•
•
Hipofiz bezi-Hipotalamus
Tiroid bezi
Paratiroid bezi
Böbrek üstü bezleri
Pankreas
Gonadlar-cinsiyet bezleri
Diğerleri
–
–
–
–
–
Böbrekler
Pineal bez
Timus bezi
Kalp
Sindirim kanalı
Endokrin Bezler
•
•
•
•
•
•
•
Hipofiz bezi-Hipotalamus
Tiroid bezi
Paratiroid bezi
Böbrek üstü bezleri
Pankreas
Gonadlar-cinsiyet bezleri
Diğerleri
–
–
–
–
–
Böbrekler
Pineal bez
Timus bezi
Kalp
Sindirim kanalı
Hedef hücre-organ
• Dolaşıma salgılana bir hormon
vücudun bütün bölgelerine gidebilir.
• Ancak hormonlar etkilerini sadece
belirli hücrelerde ve dokularda
gösterir.
• Bu hücrelere ve organlara hedef
hücre veya organ denir.
Hormon reseptörleri
• Hormonlar etkilerini hücre membranı
yüzeyindeki, yada sitoplazmanın veya
çekirdeğin içindeki reseptörleri
aracılığıyla gösterir.
Majör Endokrin Gland Sistemi
• Saf gland halinde olan tiroid, ürettiği
hormonu depolayan ve gerektiğinde
kullanıma veren bir bez
• Yarı endokrin yapıda olan hipofiz ve
adrenal, sinüzoido-retiküler yapıda olan ve
ürettikleri hormonu doğrudan sinüzoidal,
vasküler yolla hedef organa gönderir
• Yaygın hücresel endokrin sistemde, hormon
üretecek yapıya sahip granüller içerirler.
• Bu sistem aminler, amin prekürsörleri
sentezleyen,
• onları kapan , sekrete ve dekarboksile eden
sistem anlamına gelir
• 1- Majör endokrin gland sistemi
• Tiroid , adrenal ve hipofiz
• 2- Yaygın (disterse) hücresel endokrin
sistemi
• MSS, GİS, böbrek, karaciğer, deri ve
yumuşak doku, kemik
Hormonların sınıflandırılması
•
Hormonlar kimyasal yapılarına göre 3
grupta incelenirler;
1. Yağda eriyebilen steroid kaynaklı,
streoid hormonlar,
2. Amino asit kaynaklı hormonlar,
3. Suda eriyen protein yapılı hormonlar.
• Az sayıda glikoprotein yapılı hormonda
bulunur.
Hormon etki mekanizması
• Yağda eriyen hormonlar steroid yapılı
hormonlardır ve kollesterolden sentezlenirler.
• Kortizol, progesteron, östrojen, testeron ve
tiroksin hareketli reseptör mekanizması ile etki
gösterirler, bu hormonların özel reseptörleri
çekirdektedir.
• Bu mekanizma ile çalışan hormonlar hücre
fonksiyonlarını etkileyen proteinleri sentezleyerek
görevlerini yerine getirirler.
Depolanan ve depolanmayan
hormonlar
Peptit ve protein yapılı hormonlar, granüllü endoplazmik
retikulumda sentez edildikten sonra Golgi sisteminde
membranöz veziküller içinde depolanırlar
Katekolaminler, suda çözünür özellikli proteinler olan
kromograninler ve ATP ile birlikte granüllerde
depolanırlar
Tiroglobulin yapısındaki tiroit hormonları, tiroit
follikülleri içinde depolanırlar
Steroid hormonlar, sentez sonrası hemen salgılanırlar,
depolanmazlar
Hormon salgısının kontrolü...
• Hormonal sekresyonlar genellikle negatif
feedback sistemler ile normal seviyede
tutulur.
Sentezlendikleri yere göre
hormonlar
• Hipotalamus hormonları
• Hipofiz hormonları
Ön lop hormonları
Orta lop hormonu
Arka lop hormonları
• Tiroit hormonları
• Paratiroit hormonu
• Pankreas kormonları
• Böbrek üstü bezi hormonları
Adrenal korteks hormonları
Adrenal medülla hormonları
• Cinsiyet bezleri hormonları
Erkek cinsiyet hormonları
Dişi cinsiyet hormonları
• Gastrointestinal ve diğer doku hormonları
Yapılarına göre hormonlar
• Peptitler ve proteinler: Hipotalamus, hipofiz,
paratiroit, pankreas, mide-bağırsak sistemi ve
bazı plasenta hormonları
• Steroidler: Adrenal korteks ve gonadlardan
salgılanan hormonlar ile bazı plasenta hormonları
• Amino asit türevi hormonlar:
Adrenal medülla hormonları: Katekolaminler
Tiroit hormonları
• Eikozanoidler
• Retinoidler
• NO
Endokrin fonksiyon bozuklukları
• Yetersiz miktarda hormon salgılanması
• Aşırı miktarda hormon salgılanması
• Hormona karşı doku duyarlılığında azalma
Yetersiz hormon salgılanması
Hormona özgü hipofonksiyon belirtileri ile
karakterize
Aşırı miktarda hormon
salgılanması
Hormona özgü hiperfonksiyon belirtileri ile
karakterize
Hormona karşı duyarlılığın
azalması
Hormona özgü hipofonksiyon belirtileri ile
karakterize
Reseptör veya postreseptör mekanizmalardaki
bozukluklar nedeniyle olur
Dolaşımdaki hormon düzeyi artar
HORMON??????
Endokrin
sistemdeki
kimyasal habercilerdir
‘uyarmak,harekete gecirmek’
Hormonların görevleri
• Büyüme ve farklılaşma
• Homeostazın sürdürülmesi
• üreme
Hangi tablolar bize endokrin kökenli
bi hastalık düşündürür?
•
•
•
•
•
Büyüme ve gelişme geriliği
Uçlarda büyüme(akromegali)
Guatr(tiroid bezinin büyümesi)
Stria(cushing)
Pigmentasyonda artış(böbreküstü bezi
yetmezliği)
• Cinsel farklılaşmanın gerçekleşmeyişi
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hirsutismus
Cinsel farklılaşma bozuklugu
Jinekomasti
Galaktore
Şişmanlık
Hiperglisemi
Hipoglisemi
Hiperkalsemi
Poliuri
hipertansiyon
Hipofiz bezi
• Beyinde hipotalamusun hemen altında
bulunur.
• İki ayrı lobtan oluşmuştur;
– Anterior lob (adenohipofiz)
– Posterior lob (nörohipfiz)
• Adenohipofiz gerçek bir endokrin bezdir ve
salgı hücreleri ihtive eder.
• Nörohipofiz ise hiptalamustan köken alan pek
çok sinir ucunun sonlandığı bölümdür.
Hipotalamus hormonları
•
•
Supraoptik ve paraventriküler çekirdekte oluşanlar
Antidiüretik hormon (ADH, vazopressin)
Oksitosin (pitosin)
Peptiderjik nöronlardan salgılanan, Adenohipofiz hormonlarının
sekresyonunu düzenleyen hormonlar
Tirotropin salgılatıcı hormon (TRH)
Kortikotropin salgılatıcı hormon (CRH)
Gonadotropin salgılatıcı hormon (GnRH)
Büyüme hormonu salgılatıcı hormon (GHRH)
Somatostadin (Büyüme hormonu salınımını inhibe edici hormon)
Prolaktin salgılatıcı hormon (PRH)
Prolaktin salınımını inhibe edici hormon (PIH)
Hipotalamus-hipofiz
• Ön hpf. organın % 80 nini oluşturur ve asıl
salgı yapan kısmıdır
• Buradan salınan hormonlar hipotalamustan
salınan + davranışlı salgılatıcı (realising)
hormonla kontrol edilir
• Rutin histolojik kesitlerde asidofil, bazofil,
kromofob (boya almayan) hücrelerden
oluşur.
Hipofiz hipotalamus ilişkisi
• Hipofiz bezi kan damarları ve sinir lifleri ile
hipotalamusla bağlantılıdır. Bu bağlantı sinir
sistemi ile endokrin sistem arasındaki direkt
bir bağlantıdır.
• Hipotalamus ile adenohipofiz arasındaki
bağlantı hipotalamik-hipofiziel portal sistem
adı verilen damar sistemi ile sağlanır.
• Hipotalamus ile nörohipofiz arasındaki
bağlantı ise sinirler aracılığıyla gerçekleştirilir.
Hipofiz-hipotalamus ilişkisi
• Hipotalamus;
• Adenohipofizden salgılanan hormonların
salgılanmasını düzenleyen salgılatıcı (releasing)
ve salgıyı durdurucu (inhibiting) hormonlar
salgılar. Bu hormonlar kan yoluyla hipofize
gelir.
• Antidiüretik hormon (ADH) ve oksitosin
hormonlşarını sentezler, depolar ve
nörohipofizden salgılatır. Bu hormonlar sinirin
aksonu aracılığıyla hipofize gelir.
Ön hipofiz hormonları
• Opiyomelanokortin ailesi
Kortikotropin (ACTH)
Melanosit stimüle edici hormon (MSH)
-endorfin
• Glikoprotein ailesi
Tirotropin (TSH)
Gonadotropinler
Luteinizan hormon (LH)
Follikül stimüle edici hormon (FSH)
• Somatomammotropin ailesi
Somatotrop hormon (Büyüme hormonu, GH)
Prolaktin (PRL)
Nörohipofiz hormonları
•
Nörohipofizden hipotalamusta sentezlenen
2 hormon salgılanır.
1. Antidiüretik hormon (ADH)
2. Oksitosin
Antidiüretik hormon (ADH)
• Antidiüretik: idrar atılımını azaltan
• ADH diğer adıyla vazopressinin ana görevi
vücut sıvı dengesinin düzenlenmesine katkıda
bulunmaktır.
• ADH nın hedef organı böbreklerdir.
• Böbreklerden su geri emilimini artırarak, idrar
yoluyla su atılımını azaltır.
• Dehidrasyon ve koma gibi kan sıvı miktarının
azaldığı durumlarda ADH salgısı artar.
Oksitosin
• Oksitosin doğum esnasında uterus
kasının kasılmasını, doğumdan sonra da
süt salgılanmasını uyaran bir
hormondur.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Adenohipofiz hormonları
Growth hormon(GH)-Büyüme hormonu (BH)
Prolaktin
Tiroid stimüle edici hormon(TSH)
Adrenokortikotropik hormon (ACTH)
Luteinizan hormon (LH)
Follikül stimüle edici hormon (FSH)
Melanosit stimüle edici hormon (MSH)
Büyüme Hormonu (BH)
• Tek bir özel hedef organı olmayıp bütün
vücut bölümlerini etkileyerek büyümeyi
uyarır.
• En belirgin etkisi çocuklarda ve adelosan
dönemde doku kitlesini artırarak
(protein sentezi) ve hücre bölünmesini
uyararak büyümeyi hızlandırır.
• Uzun kemiklerin epifiz plakları üzerine
doğrudan etkiyerek epifiz plaklarının
devamlılığını sağlar.
BH nın genel etkileri
• Protein sentez hızını artırır,
• Protein yıkılımını azaltır,
• Glikoz kullanımını azaltır, önler; enerji
kaynağı olarak karbonhidrattan yağa
doğru bir kayma olmasını sağlar,
BH yetersizliği
• Büyüme dönemindeki bir kişide BH
salgısı yetertsiz olursa epifiz plakları
erken kapanır ve vücut büyümesi durur
dwarfizm (cücelik) ortaya çıkar.
BH fazlalılığı
• Tersine BH sekresyonu adolesan dönemin
sonuna doğru azalmazsa giantism (devlik)
oluşur ve kişinin boyu uzamaya devam eder.
• BH sekresyonu normal büyüme bittikten sonra
fazla olursa akromegali (acromegaly) adı
verilen durum ortaya çıkar.
• Akromegalide baştaki, ellerdeki ve ayaklardaki
kemiklerde uzamadan ziyade kalınlaşma
ortaya çıkar.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Adenohipofiz hormonları
Growth hormon(GH)-Büyüme hormonu (BH)
Prolaktin
Tiroid stimüle edici hormon(TSH)
Adrenokortikotropik hormon (ACTH)
Luteinizan hormon (LH)
Follikül stimüle edici hormon (FSH)
Melanosit stimüle edici hormon (MSH)
Prolaktin
•
Prolaktinin kadınlarda iki görevi
vardır;
1. Östrojen (dişi cinsiyet hormonu) ile
birlikte gebelikte meme bezlerinde
meme kanallarının gelişimini uyarır.
2. Doğumdan sonra meme dokusunda süt
üretimini uyarır.
Prolaktin salgısının kontrolü
• Prolaktin salgısı hipotalamusta üretilip
adenohipofize aktarılan iki hormon
tarafından kontrol edilir;
1.Prolaktin salgılatıcı hormon
2.Prolaktin salgısını durdurucu hormon
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Adenohipofiz hormonları
Growth hormon(GH)-Büyüme hormonu (BH)
Prolaktin
Tiroid stimüle edici hormon(TSH)
Adrenokortikotropik hormon (ACTH)
Luteinizan hormon (LH)
Follikül stimüle edici hormon (FSH)
Melanosit stimüle edici hormon (MSH)
Tiroid stimüle edici hormon(TSH)
• TSH tiroid bezi hormonlarının
sekresyonunu ve sentezini uyarır.
• TSH nın fazla salgılanması goiter (guatr)
olarak sisimlendirilen tirodi bezinin
genişlemesine yol açar.
• TSH sekresyonu hipotalamusta üretilen
tirotropin salgılatıcı hormon ile kontrol
edilir.
Tiroid bezi
• Tiroid bezi boyunda trakeanın önünde
iki lob halinde bulunur.
• Tiroid bezinin folliküler hücrelerinden;
– Tiroksin (tyroxine)(T4),
– Triiodotironin (triiodothyronine) (T3)
• Tiroid bezinin parafolliküler
hücrelerinden;
– Kalsitonin hormonları salgılanır.
Tiroid bezi salgısının...
• % 90 ı tiroksindir (T4),
• T4 ve T3 her ikisi de tirozin amino asitine
iyot bağlanmasıyla oluşur.
Tiroid hormonlarının etkileri
• Vücudun pek çok hücresinde hücresel
reaksiyonları hızlandırır.
• Böylece;
– Bazal metabolizma hızı artar,
– Büyüme hızlanır,
– Hücresel farklanma ve ve protein sentezi
uyarılır.
– Karbonhidrat ve yağ metabolizması uyarılır
(kalorijenik etki).
Tiroid hormonlarının salgısının
düzenlenmesi
• Tiroid hormonları TSH tarafından
feedback mekanizmalar ile düzenlenir.
• T4 kanda düşükse,
• soğuk, stres ve gebelik gibi durumlar var
ise ki bu durumlarda enerji ihtiyacı
artar, TSH salgısı uyarılır, o da tiroid
bezini uyarır.
Hipotiroidi
•
•
•
•
•
•
•
Üşüme,soğuğa tahammülsüzlük
Kolay yorulma
Uykuya eğilim
Mental fonksiyonlarda gerileme
Kalın,kuru soğuk deri
Kabızlık
bradikardi
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hipertiroidi bulguları
Sıcaklık hissi
Sıcak ve nemli cilt
Aşırı terleme
Çarpıntı hissi
Sürekli taşikardi
Eforla gelen nefes darlığı
Artmış iştah,zayıflama,diyare
Aşırı sinirlilik,huzursuzluk,uykusuzluk
Saç dökülmesi
Ellerde tremor
Paratiroid bezler
• Paratiroid bezler tiroid bezinin
arkasında bulunan küçük bezlerdir.
• Parat hormon (paratiroid hormon)
(PTH) salgılarlar.
• PTH kalsitoninin tersi etkilere sahiptir.
• Kan kalsiyum düzeylerini artırıp, fosfat
düzeylerini azaltır.
• Kan kalsiyum miktarı azaldığı zaman
PTH artar.
Endokrin Bezler
•
•
•
•
•
•
•
Hipofiz bezi-Hipotalamus
Tiroid bezi
Paratiroid bezi
Böbrek üstü bezleri
Pankreas
Gonadlar-cinsiyet bezleri
Diğerleri
–
–
–
–
–
Böbrekler
Pineal bez
Timus bezi
Kalp
Sindirim kanalı
Diğer bezler
• Plasenta
• Plasenta gebelikte fetüsün beslenmesi için
gelişen özelleşmiş bir organdır.
• Plasenta östrojen, progesteron ve human
koryonik gonadotropin hormaonlarını salgılar.
• Bu hormonlar gebeliğin devamlılığına yardım
ederler.
• Bu hormonların hedef organları everler, meme
bezleri ve uterustur.
Diğer bezler
• Böbrekler;
–
–
–
–
–
Eritropoietin
1,25 dihidroxivitamin D3
Prekallikreinler
Prostaglandinler ve
Renin enzimini üretirler
Diğer bezler
• Sindirim sistemi;
– Gastrin, sekretin ve kolesistokinin hormonları salgılanır.
• Gastrin mide mukozasından salınır ve midenin asit
salgılamasını uyarır.
• Sekretin düedönum mukozasından salınır ve
pankreastan bikoarbonattan zengin sıvı salgılatarak
mideden gelen içeriğin asiditesinin nötralize edilmesini
sağlar.
• Kolesistokinin de düedonumdan salgılanır ve safra
kesesinin kasılmasını uyarır. Safra keseside yağ
sindiriminde görev alan safra salgısını yapar.
Diğer bezler
• Pineal bez;
– Melatonin ;deri pigmentleri ile ilişkilidir.
• Timus bezi
– T lenfositlerinin oluşumu ile ilgili hormon ve
maddeler salgılar.
• Kalp
– Atriopeptin adı verilen bir hormon sentezler,
depolar ve salgılar
– Atriopeptin sıvı-elektrolit dengesi ile
ilşkilidir, aşırı yükselmiş kan basıncını ve
Melatonin.....!!!!!!
Pankreas
• Pankreas sindirimkanalına enzim
salgılayan egzokrin bir bez ve kana
hormon salgılayan endokrin bir organ
olarak işlev görür.
• Hormonlar pankreasın endokrin
bölümündeki pankreatik adacıklarda
senteslenir, depolanır ve salgılanır.
Pankreas hormonları
•
1.
2.
3.
4.
Pankreatik adacıklardan;
Glukogon (alfa hücreleri)
İnsülin (beta hücreleri)
Somatostatin (delta hücreleri)
Pankretaik polipeptid(F hücreleri)
sentezlenir.
Pankreas hormonları;
İnsülin
• İnsülin glukagonun tersi etkilere sahiptir.
• Dokulara glikoz girişini artırarak kan
glikoz düzeylerini düşürür.
• Glikozun glikojene çevrilmesini
(glikogenez) uyararak depo edilmesini
sağlar.
Diabetes Mellitus
• Pankreas beta hücrelerince yeterli
miktarda insülin üretilemediği zaman
diabetes mellitus adı verilen hastalık
ortaya çıkar.
• Hiperglisemi:kan glikozunda yükselme
• Fazla insülin hipoglisemiye yol açar.
• İnsülin ve glukagonun her ikisi de kan
glikozu tarafından kontrol edilir.
Şeker hastalığı nedir?
İnsülin…
Eksikliği VEYA Yetersizliği
Sonuç: Kan şekerinin yükselmesi
Kan şekeri normal sınırları: 80-100 mg/dl
hücre
Besin
insülin
yaşam boyu sürer
bulaşıcı değildir
Neden önemlidir?
• Körlük
• Böbrek yetmezliği
• Ayak yaraları
• Uzuv kesilmeleri
• Kalp damar hastalıkları (kalp krizi,
felç…)
• Cinsel fonksiyon bozuklukları
Şeker ayarının sağlanması ile bu
bozukluklar önlenebilir
ya da geciktirilebilir
****bazen hiçbir bulgu vermeyebilir!!!!!
Tesadüfen………
Şeker hastalığı tipleri:
• Tip 1 şeker hastalığı (genç tip)
• Tip 2 şeker hastalığı (erişkin tip)
• Gebelikte ortaya çıkan şeker hastalığı
Bulgular:
*sık idrara çıkma
*çok su içme, ağız kuruluğu
*çok yemek yeme
*kilo kaybı
*halsizlik
*vücutta kapanmayan yaralar
*cinsel organda kaşıntı
Şeker düşmesi:
Hipoglisemi
*Öğün atlama
*Yetersiz gıda alımı
*Fazla fiziksel aktivite
*Uygunsuz zamanda aktivite
*İlaçlar doz aşımı
Şeker düşüklüğü
bulguları:
*halsizlik
*soğuk terleme
*acıkma
*başağrısı
*kalp atışlarında
hızlanma
Şeker yüksekliği
*Fazla gıda tüketimi
*Şeker hapları veya insülin yetersizliği
*Şeker, bal gibi gıdaların tüketimi
Tedavi ????
• Tıbbi beslenme
tedavisi
Hiçbir yiyecek
ya da
içecek kan
şekerini
düşürmez
Risk altındakiler kimlerdir?
*Birinci derece yakınları şeker hastası
olanlar
*Şişmanlar
*Hipertansiyonu olanlar
*İri bebek doğuranlar
Şeker yükleme testi
OBEZİTE TANIMI
Kişide
Morbidite ve/veya mortaliteye sebep
olan
Adipoz doku fazlalığıdır
WHO,1998,Cenova
Genetik Faktörler
Yemek Yeme alışkanlığı
Damak tadı
Çevresel etmenler
Biyolojik değişiklikler
Endokrin hastalıklar
Sosyokültürel etkiler
Egzersiz
OBEZİTE
ENERJİ DENGESİ
• Vücudumuzun canlı kalabilmesi için enerji
girişi olmalıdır.
• Alınan enerji = Harcanan enerji
Fizyolojik Özellikler
Enerji alımı > enerji sarfı
 OBEZİTE
Enerji Alımı
Enerji sarfı
ŞİŞMANLIK VE FAZLA
KİLOLAR
•
•
•
•
•
•
•
Yüksek kan kolesterolü
Kalp hastalığı
Felç
Yüksek tansiyon
Diyabet
Bazı kanser türleri
Solunum problemleri
ANTROPOMETRİK ÖLÇÜM-1
VÜCUT KİTLE İNDEKSİ
Vücut Ağırlığı(kg)
Boy (m)2
Komorbiditelerin gelişim riskinin arttığı sınır rakamlar
belirlenerek VKI üzerinden obezite sınıflaması yapılmıştır
(WHO,1995)
KİLO VERMEK İÇİN
Her gün alınan kaloriden biraz daha
fazlası harcanmalıdır.
1. Aldığınız kaloriyi azaltmak
2. Egzersizi arttırmak
3. İkisi birlikte
%5-10 luk kilo kaybının yararları
Düzelme;
*Hipertansiyon
*Lipid bozuklukları
*Glisemik kontrol
Azalma;
*kardiak olaylar, KV nedenli
mortalite,
tüm nedenlere bağlı mortalite
*Diabet ile ilişkili mortalite
*Tip 2 diabet gelişme riski
VKI’ne göre obezite sınıflaması:
VKI(kg/m2) WHO sınıflaması Aktuel tanım
<18.5
Düşük kilolu
Zayıf
18.5-24.9
Normal kilolu
Normal
25-29.9
Grade-I fazla kilolu
Aşırı kilolu
30-39.9
Grade-II fazla kilolu
Obez
40
Grade-III fazla kilolu
Morbid obez