Sol Torakotomi ile Kombine Koroner Arter Bypass ve Sol

Erdo¤an et al
CABG and Pneumonectomy
Turkish J Thorac Cardiovasc Surg
2005;13:56-58
Sol Torakotomi ile Kombine Koroner Arter Bypass ve Sol
Pnomonektomi
COMBINED CORONARY ARTERY BYPASS GRAFTING AND LEFT
PNEUMONECTOMY USING LEFT THORACOTOMY
Hasan Basri Erdo¤an, Denyan Mansuro¤lu, Murat Bülent Rabufl, Füsun Güzelmeriç, Kaan K›rali, Mustafa Güler,
Cevat Yakut
Kofluyolu Kalp E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Kalp Damar Cerrahisi Klini¤i, ‹stanbul
Kofluyolu Kalp E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Anesteziyoloji Klini¤i, ‹stanbul
Özet
Ayn› seansta koroner arter bypass ve pnomonektomi ameliyatlar›n›n yap›lmas› yüksek mortalite ile seyretmekte ve hastalar›n yo¤un
bak›mda kal›fl süresi uzamaktad›r. Koroner arter bypass›n kardiyopulmoner bypassta yap›lmas› mortalite ve morbiditeyi
artt›rmaktad›r. Kardiyopulmoner bypass›n yan etkilerinden kaç›nmak için, son y›llarda pompa kullan›lmadan yap›lan bypass
giriflimleri oldukça popüler olmufltur. Yetmifl yafl›ndaki erkek hastaya sol torakotomi yoluyla ayn› seansta önce sol pnömonektomi,
ard›ndan off-pump yöntemi ile sol ön inen koroner arter ve diagonal artere, proksimal anastomozu desandan aortaya yap›lan safen ‘Y’
greft ile koroner bypass uyguland›k. Hasta birinci ay›nda normal fizik aktivitesini sürdürmektedir.
Anahtar kelimeler: Koroner arter bypass greftleme, pnömonektomi, off-pump, torakotomi, kombine giriflim
CASE REPORT
Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2005;13:56-58
Summary
Coronary arterial bypass procedures concommitant with pneumonectomy have with high mortality rate and prolonged intensive care
stay. In particular, on-pump coronary arterial bypass grafting has a high mortaity and morbidity. To avoid the side effects of
cardiopulmonary bypass, off-pump procedures are favored over on-pump coronary arterial bypass grafting. We performed a left
pneumonectomy via left thoracotomy, then proceed to off-pump coronary arterial bypass grafting to the left anterior descending artery
and first diagonal artery using a saphenous “Y” graft with its proximal anastomosis on the descending aorta to a 70 years old male
patient. In his first month postoperatively, patient has a normal physical activity.
Keywords: Coronary artery bypass grafting, pneumonectomy, off-pump, thoracotomy, combined surgery
Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2005;13:56-58
Gelifl Tarihi: Eylül 2003
Revizyon: Aral›k 2003
Kabul Tarihi: 27 Aral›k 2003
Girifl
Olgu Sunumu
Koroner arter hastal›¤› ve malign akci¤er hastal›¤›n›n beraber
bulunma s›kl›¤› oldukça düflüktür [1]. Tedavisinde de halen
fikir birli¤i sa¤lanamam›flt›r. Kombine cerrahi giriflim
uygulanabildi¤i gibi aflamal› prosedür de uygulanabilir [2,3].
Akci¤er kapasiteleri zaten s›n›r›n alt›nda olan bu hasta
grubunda kardiyopulmoner bypass (KPB) eflli¤inde koroner
arter bypass›n yap›lmas› morbiditeyi artt›racakt›r. Ayr›ca
tümörün bir ileri evreye geçmesine neden olabilir. Son on y›lda
büyük geliflmeler gösteren off-pump koroner cerrahinin
devreye girmesi, ayn› seansta bu giriflimlerin daha h›zl› ve
hastaya zarar vermeden yap›lmas›na olanak sa¤lam›flt›r [4].
Yetmifl yafl›ndaki erkek hasta öksürük, kanl› balgam ç›karma,
gö¤üs a¤r›s› ve kilo kayb› ile baflvurdu¤u merkezde çekilen
akci¤er grafisinde sol hiler dolgunluk, sol orta loba uyan
bölgede opasite tesbit edilmifl (Resim 1). Torakal tomografide
ise sol üst lobun anterior ve alt lobun apikal segmentlerini tutan
subplevral, irregüler 4 x 4 x 5 cm boyutlar›nda tümoral kitle
saptand› (Resim 2). Ancak mediastinal lenf nodlar›nda büyüme
(< 1cm) tesbit edilmedi. ‹nce i¤ne aspirasyon biyopsisi ve
bronkoskopide ise non-small hücreli bronkojenik karsinom
saptand›. Kardiyopulmoner indeksi 4 olarak hesaplanan
hastan›n unstabil tarzda gö¤üs a¤r›lar›n›n olmas› nedeniyle
koroner anjiyografisi yap›ld›. Sol ön inen arter (LAD) ve
diagonal arter bifürkasyon yerinde her iki damarda da %80
daralmaya neden olan lezyon saptand›. Sirkumfleks ve sa¤
koroner arterde s›ras›yla %30 ve %40’l›k iki lezyon tesbit
Adres: Dr. Hasan Basri Erdo¤an, Kofluyolu Kalp E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Kalp Damar Cerrahisi Klini¤i, ‹stanbul
e-mail: [email protected]
56
Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg
2005;13:56-58
edildi. Sol ventrikülografide apikal ve lateral segmentlerin
hipokinetik oldu¤u görüldü. Global ejeksiyon fraksiyonu %4550 olarak hesapland›. Solunum fonksiyon testinde ise FEV
%70 olarak bulundu. Hastan›n mevcut koroner lezyonlar›n›n
balon anjiyoplasti için uygun olmad›¤› görüldü. Kombine
giriflim ile sol pnömonektomi ve koroner bypass›n yap›lmas›
kararlaflt›r›ld›.
Hasta çift lümenli endobronfliyal tüp (no 37, Portex USA)
kullan›larak entübe edildi. Tüp sa¤ ana bronfla yerlefltirildi. Sol
anterolateral torakotomi ile beflinci interkostal aral›ktan
girilerek eksplorasyon sa¤land›. Sol üst lob anterior, posterior
ile alt lobun apikal segmentlerine yay›l›m gösteren 5 x 6 x 5 cm
büyüklü¤ünde, plevra ile ifltirakli tümoral kitle saptand›. Hiler
bölgedeki lenf nodlar›nda ise büyüme yoktu. Sa¤ akci¤er
ventilasyonuna geçilerek önce sol pnömonektomi yap›ld›.
Hiler bölgedeki lenf nodlar› histopatolojik tetkik için
dikkatlice ç›kar›ld›. Kanama kontrolü yap›ld›. Bu s›rada
hastada arada bir geçen ventriküler ekstrasistoller d›fl›nda
hemodinamik bozulma olmad›. Daha sonra perikard aç›larak
LAD ve diagonal arter
de¤erlendirildi. Anastomoz
yap›labilecek bölgeler belirlendi. Hastan›n heparinize (100
ü/kg) edilmesinin ard›ndan safen ven greft ile önce ve asandan
ve arkus aortan›n plakl› olmas› da dikkate al›narak, desandan
aortaya side klemp yard›m›yla anastamoz yap›ld›. Daha sonra
LAD anastamoz bölgesinin proksimal ve distaline konulan
ask› (3/0 prolen) sütürler ile stabilizasyon ve kans›z bir ortam
temin edildi. Sol ön inen arter anastamozunun
tamamlanmas›ndan sonra, diagonal artere yeni bir safen greft
ile bypass yap›ld›. Proksimali ise önceki greftin üzerine
yap›larak Y greft oluflturuldu (Resim 3). Hasta 40. saatte
ekstübe edildi. Dördüncü günde sa¤ pnömotoraks tespit edildi.
Toraks tüpü yerlefltirilerek tedavi edildi. Toraks tüpleri hava
kaça¤›n›n olmamas› üzerine 8. günde al›nd›. Hasta 14. günde
yo¤un bak›mdan ünitesinden ç›kar›ld›. Histopatolojik
incelemede preoperatif tan› do¤ruland›
Resim 1. Telekardiyagrafik görünüm.
Tart›flma
Resim 2. Subplevral tümoral kitlenin CT görünümü.
Kardiyopulmoner bypass›n yan etkilerinden kaç›nmak için son
y›llarda off-pump koroner bypass giriflimleri oldukça popüler
olmufltur. Çok damar hastalar›nda da off-pump
revaskülarizasyon kabul edilebilir sonuçlarla baflar›yla
yap›lmaktad›r. Akci¤er tümörlerinde ise, non-small hücreli
d›fl›ndaki tiplerde cerrahi rezeksiyon en iyi tedavi biçimidir.
Ancak preoperatif do¤ru de¤erlendirme postoperatif
komplikasyonlar› ve mortaliteyi düflürecektir [5].
Pnömonektomi sonras› mortalite %3-17 aras›nda iken
lobektomi ve segmentektomi sonras› %1-10 aras›ndad›r.
Aflamal› tedavi yap›lacaksa, önce kardiak cerrahi, ard›ndan 46 hafta sonra akci¤er giriflimi yap›lmal›d›r. E¤er balon
anjiyoplasti önce yap›l›rsa akci¤er cerrahisi 1-2 hafta sonra
yap›lmal›d›r. Adjuvant tedavi gerekliyse kardiyak cerrahi ile
aras› 2 ay olmal›d›r [6]. Brutel ve arkadafllar› [7]
kardiyopulmoner bypass eflli¤inde 79 olguda yap›lan kombine
giriflim sonras›nda iki ve befl y›ll›k yaflam beklentisi s›ras›yla
%62 ve %42 olarak gerçekleflmifltir. Geç mortalite
nedenlerinin %64’ü akci¤er patolojisi ile ilgilidir. Çal›flan
kalpte kombine giriflimler günümüzde artan s›kl›kla yap›la
gelmektedir. Ancak genifl ve geç dönem sonuçlar›n bildirildi¤i
seriler henüz mevcut de¤ildir. Hastay› ikinci bir genel
anesteziden, yeni bir insizyondan, kardiyopulmoner bypass›n
Resim 3. Desandan aortaya yap›lan Y safen greftin görünümü.
57
OLGU SUNUMU
Erdo¤an ve Arkadafllar›
Koroner Bypass ve Pnomonektomi
Erdo¤an et al
CABG and Pneumonectomy
Turkish J Thorac Cardiovasc Surg
2005;13:56-58
CASE REPORT
olas› yan etkilerinden koruyacak ve maliyeti düflürecektir. E¤er
aflamal› tedavi planlanacak olursa bu s›rada akci¤er tümörü bir
ileri evreye s›çrayarak tedavi flans›n› zorlaflt›rabilir. Öncelik
akci¤er tümörüne verilirse kardiyak problemler ile
karfl›lafl›labilir. Kombine giriflim planlan›yorsa, koroner
cerrahisinin pompa kullan›lmadan çal›flan kalpte yap›lmas›
tercih edilmelidir. Böylece kardiyopulmoner bypass›n immün
sistem üzerine olumsuz etkileri ve dolay›s›yla tümörün
yay›lmas› önlenmifl olur [8]. Bu durum hasta aç›s›ndan oldukça
önemlidir. Çünkü yaflam beklentisi do¤rudan tümörün
evresiyle ilgilidir. Ayr›ca kombine giriflimlerde öncelik koroner
cerrahisine verilmelidir. Önce tümör cerrahisi yap›l›rsa ifllem
s›ras›nda miyokard›n oksijen tüketimi artacak ve bu da riskli
bir durum oluflturacakt›r [1]. Bizim olgumuzda ise önce
pnömonektomi yap›lm›fl, koroner cerrahisi daha sonra
gerçeklefltirilmifltir. Bunun nedeni safen ven greftin proksimal
anastamozunun desandan aortaya yap›lacak olmas›d›r. Böylece
pnömonektomi sonras›nda proksimal ve distal anastamozlar
daha güvenli olarak yap›lm›flt›r. Ancak bu aflamada hasta
iskemi, aritmi, hiper ve hipotansiyon geliflmemesi için dikkatli
izlenmelidir. K›sa etkili beta blokerler (esmolol) bu aflamada
düflük dozlarda aral›kl› olarak kullan›labilir.
Kombine giriflimlerde e¤er mümkünse sternotomi ile
yaklafl›lmal›d›r. Ancak sol alt lobektomi ve bizim vakam›zda
oldu¤u gibi sol pnömonektomiyi sternotomi ile yapmak
mümkün de¤ildir. Bu durumda ya aflamal› tedavi tercih
edilebilir veya sol torakotomi ile kombine giriflim
planlanabilir. Torakotomi ile sol internal mamaryan arter
(L‹MA) rahatl›kla haz›rlanarak bypass amac›yla kullan›labilir.
Asandan aortan›n proksimal anastomoz için uygun olmad›¤›
olgularda, ikinci bir bypass gerekliyse L‹MA grefti sequential
olarak kullan›labilir veya ikinci greftin proksimal anastomozu
L‹MA üzerine yap›labilir. Ancak L‹MA’n›n kullan›lamad›¤› ve
asandan aortan›n anastomoz için uygun olmad›¤› vakalarda
torasik aort proksimal anastomoz için iyi bir seçenektir. Bu
yöntemle önce pnömonektomi yap›lmas› zorunlu oldu¤undan,
kardiyak iskemi ve aritmi yönünden dikkatli olunmal›d›r.
Kaynaklar
1. Mariani MA, Boven WJ, Duurkens VAM, Ernst SM,
Switen HA. Combined off-pump coronary surgery and
right lung resection thorough midline sternotomy. Ann
Thorac Surg 2001;71:1343-4.
2. Foster ED, Davis KB, Carpenter JA., Abele S, Fray D. Risk
of non cardiac operation in patients with defined coronary
artery disease: The coronary artery surgery study (CASS)
registry experience. Ann Thorac Surg 1986;41:42-50.
3. Thomas P, Giudicelli R, Guillen JC, Fuentes P. Is lung
cancer surgery justified in patients with coronary artery
disease?. Eur J Cardiothorac Surg 1994;8:287-92.
4. Gu YJ, Mariani MA, Oeveren W, Grandjean JG, Boonstare
PW. Reduction of inflammatory response in patients
undergoing minimally invasve coronary artery bypass
grafting. Ann Thorac Surg 1998;65:420-4.
5. Patel RL, Townsend ER, Fountain SW. Elective
pneumonectomy. Factors associated with morbidity and
mortality. Ann Thorac Surg 1992;54:84-8.
6. Ciriaco P, Carrta A, Calori G, Mazzone P, Zannini P. Lung
resection for cancer in patients with coronery arterial
disease: Analysis of short-term results. Eur J Cardiothorac
Surg 2002;22:35-40.
7. Brutel de la Riviere A, Knaepen P, van Swieten H, et al.
Concomitant open heart surgery and pulmonary resection
for lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg 1995;9:310-4.
8. Danton MHD, Anikin VA, McManus KG, McGuigan JA,
Campalani G. Simultaneous cardiac surgery with
pulmonary resection: presentation of series and review of
literature. Eur J Cardiothorac Surg 1998;13:667-72.
58