Kalp Transplantasyonunda 3 Yıllık Deneyim

Tiirk Karefiyol Dem Arş 2002; 30: 183-190
Kalp Transplantasyonunda 3
Yıllık
Deneyim
Doç. Dr. Ahmet HAMULU, Y. Doç. Dr. Tahir YAGDI, Doç. Dr. Sanem NALBANTGİL,
Doç. Dr. Mustafa ÖZBARAN
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dalı Bomova, izmir
ÖZET
Amaç: Son dönem kalp yeters izliğindeki olguların tedavisinde son 20 yılda birçok ge lişme gözlenmiştir. Kareliyak
transp/antasyon bu olgularda uzun dönem sağ kalım orallllta sahip en uygun tedavi yöntemidir.
M ateryal ve M etod: Son 3 yıllık periyo/ta kliniğim izde 18
olguya kareliyak transp/antasyon uygulanmıştır. Hasta/arm5'i kadm 13'ii erkek idi. Yaş ortalaması 44.7±14.1 idi
(21-63 yaş) . Etiyoloji 1O hastada idiopatik di Iate kardiyomiyopati, 7 hastada ise iskemik kardiyonıiyopa ti idi. Tiinı
olgularda biatrial teknikle ortotopik KT uygulandı. Ortalama kareliyak iskemi süresi 171,4±78.5 dakikadır (101335 dakika). Hasta/ann tiimüne üç/ii immunosiipresif tedavi protako/ii (siklosporin A, prednisone, a:atlıioprine)
uygulanmıştır. Rejeksiyon izleminde rutin olarak endomiyokardiyal biyopsi kul/am/mıştır. Tüm olgular yılda bir
kez koroner anjiyografi uygulanmaktadır.
Bulgular: Perioperatif mortalite 2 olgu ile %11.1'dir. Bir
olguda uzanıış entiibasyon , 2 olguda da erken dönemde
akut böbrek yetersizliğ i gelişnıiştir. Bir olgu sepsis, 1 olgu
lıemofagositik sendrom, 2 olgu aspergillus pnömonisi, 1
olgu da stafilokok pnömonisi nedeniyle kaybedilnıiştir.
Mortalite/erin hepsi postoperalif ilk 6 ay içinde gözlenmiştir. Yedi olguda tedavi gerektiren Grade IllA veya iistii
rejeksiyon saptanmıştır .
Tartışma:
Kareliyak transp/all/asyondaki ilk deneyimlerivericidir. Kareliyak transp/antasyon
uygulanan olgular rejeksiyon ve enfeksiyon yöniinden yakm takip edilmelidir. Tiirk Kardiyol Dem A rş 2002; 30: 183-
nıizin sonuçları iinıit
190
Anahtar kelime/er: Kalp transplamasyonu, inınıunsiipres­
yon, akut rejeksiyon
Kalp transplantasyonu (KT) 1967'den beri son dönem kalp yeters i z liğ i tedavisinde kabul gören bir tedavi seçeneğidir ( 1). Stanford grubu tarafından S iklosporin A ' nın immunsüpresyon am ac ı y l a kull anıl ­
m as ı y la transplantasyonda modem çağ baş l amı ş, erken ve geç yaşama oranlarınd a belirgin dü zelmeler
elde ed ilmiştir (2,3). 1980'li yıllarda KT prosedürü
uygulayan merkez say ı s ında ar t ı ş o lmu ş, I 990' lı y ıl ­
larda üst seviyeye ulaşmıştır (3) . Ülkemizde 1968 yı­
l ınd a yapılan il k KT giriş imlerinden sonra uzun bir
Alındığ ı
tarih: 18 Ekim, revizyon 4 A ralı k
adresi: Doç. Dr. Ahmet Hamulu, Ege Üniversitesi Tı p
!'akültesi Kalp Damar Cerrahi si Anabilim Dalı , 35 100 Bornova,
Izmir Tlf: (0232) 388 2866 Faks: (0232) 339 0002
e-posta: [email protected]
Yaz ı şma
süre
tra n sp l a n ıasyon i ş l emi uyg u lan m amış
ve 1989
bir
KT bild irilmi ştir(4) . G ünümüze kadar geçen 10 y ılı
aşk ın bir sürede az say ıda merkezde kısı tlı say ı da
KT yapılabilmiştir (5,6). Klin iğim izde ilk KT Ş ubat
1998'de yapılmı ş ve yaklaşık 3.5 yı llık sürede transpl antasyon uygulanan olgu sa y ıs ı 18 olmu ş tu r. Bu
yazıda KT uyg ul ad ığımı z olgular, preoperatif h azı r­
lı k dönemi, operatif veriler ve postoperarif tak ip açı­
yı lında
Bayezid ve
arkadaş ları tarafın dan başarı lı
s ınd a n değerl e nd irilm iş tir.
MAT ERYEL ve METOD
K liniğ imizde Ş ub at 1998 ve May ı s 2001 tari hleri arasında
KT uygulanan 18 o lg u re trospektif olarak in celenıniş i r.
O l g ul a rın 5' i k ad ın 13' ü er kek ol up yaş ortala m ası
44.7± 14. 1'd ir (2 1-63 yaş). O nsekiz olgunu n 1 l 'i (%61. 1)
idiopat ik dilate kard i yoıniyopati, 7'si (%38.9) ise iskemik
ka rd i yo ın yopat i nedeniy le trans pl a n ıasyon programına
alı nm ı ş l ardır (Tablo 1). Dört hastada geçiril m iş koroner
a rter bypass cerrahisi öyküsü mevcuttur. O l g u ların 9'u
UNOS kriterlerine göre status l'de olup bunlardan 4'üne
acil çağrı sonucunda tran spl an ıasyo n uygu l anm ı ş tır. Olgularda standart ortotopik transp l anıasyon tekniğ i uygulanm ı ştı r. Ortalama kros klemp süresi 87.3± 13.6 dak ika (6411 5 dakika), o rta lama kard iyopulmoner bypass sü resi
118.8±23.1 dakika (96- 197 dakika), ortalama kardiyak iskemi süresi ise 170.7±6 1.7 da kikad ı r (lO 1-335 dakika).
Yedi olguda kardiyak iskemi süresi 200 dak i kanı n üzerindedir (Tablo 2).
A lıcı seçimi: KT için aday olgularda arad ı ğ ı m ız kriterler
Tablo 3'te s ıra l a nmı ştır. KT aday ı olan hasta anamnez ve
fizik muayene bulguları aç ısından değerlendiril dik ten sonra Tablo 4'teki tetkikler u yg u lanmı ş tır. Yapıl a n incelemeler so nrasın da KT'na uygun oldu ğu saptanan olgular transplantasyon program ına alına rak alıc ı listesine eklenmiştir.
Vericinin D eğer lend iril mes i: Organ vericisi b u l und uğu n ­
da yapıl a n değerle ndirm e ya da al ınan bilgiler ı ş ı ğ ın da verici kalbin in kull a nılır o lup ol mad ı ğ ına karar veri l m işti r.
Vericile rin 12 tanesi hastanem izd e bulunurken, 4 verici
kalbi başka bir şehird en, 2 kalp ise İzmir içinde başka bir
hastaneden getirilmi ştir. Hastanemizden elde edilen 12 veric ini n LO tanesi anestezi ve rean i ın asyon yoğun bak ı m, 2
tanesi ise nöroloji yoğu n bakım ünitesinde yatmakta idi.
Vericilerin ölüm ned enleri kafa travm as ı (9 olg u), ateş l i silah yara l a nınas ı (5 olgu), hipertansif intraserebral h eınoraj i
(3 olgu), intraserebral A-V ın a l formasyon ( ı o lgu) idi. Verici seçiminde göz ö nüne alın a n kriterler Tablo 5 'te s ı ra­
l anmı ştı r. Veric i aday ının kalbinin tra n splanıasyon için uy-
Tiirk Kardiyol Dem
T ablo 1.
CİNS
O lgula rın
Y AŞ
Arş
2002 ; 30: 183- 190
preoperatif özellik leri
BEKLEME
STATUS SÜRESİ (AY)
TANI
T PG
(mmHG)
E
55
İ KMP
ı
4
K
29
DKMP
ll
ı
12
E
54
DKM P
ı
4
13
E
30
DKMP
ll
3
lO
K
54
DKMP
ll
8
14
19-ı l 3 *
E
21
DKMP
ll
ı
8
E
39
İKMP
ı
4
12
K
23
DK MP
ll
14
4
E
63
İ KMP
ı
9
l5 -ı l 2 *
E
36
İ K MP
ı
14
ll
E
57
İK MP
ı
4
7
E
50
İ KMP
ı
4
6
E
53
DK MP
ll
24
J6-j8*
E
61
İKMP
ı
4
20-ı8*
K
60
DKMP
ll
4
14
E
25
DKMP
ll
14
ll
K
49
DKMP
ı
6
7
E
46
DKMP
ll
7
16-j6*
"(PG: Transpulmoner gradiyem (*niprus öncesi ve sonrası ) ;
IKMP: Iskemik kardiyomiyopati; DKMP: Dilale kardiyomiyopati
g un
olduğ un a
karar verildikten sonra ver ic i adayına uygun
krite rler ise
al ı c ı seç ilmi ş tir. B u seçimde k ull an dı ğ ı m ız
Tablo 6'da sunulmu ştu r.
P r eopera tif Ha zırlık : A lı c ıl arı n kli ni ğe yat ı ş ı yap ı l d ı kt an
sonra mu ayene leri yap ıl ara k gerekli laboratuvar telkikieri
tamamla n m ı ş tır. Oral antikoagülan kullanan 6 olguya taze
donmuş plazma ve K vitam in i verilm işt ir. İmınunsüpres­
yoıı amac ıy l a tüm ol gulara operasyon öncesinde azat lı i o pi ­
rin (4 mg/kg parenteral) ve siklosporin (4-6 mg/kg peroral)
verilmiştir. Üçüncü immunsüpresif olarak kullandığ ıınız
kortikosteroid anestezi iııd üks iyonu öncesi ve kross klemp
sonrası 500 ıng, postoperali f ilk 24 saatte ise 375 m g iv
ııı e ti l predni sol one o larak tüm hastalara u yg u l anm ı ş tır.
Verici kalbinin h azırlanm as ı : A lı cı operasyona h a z ı r hale geldiğ i nde veric i kalbin in ve d i ğer organ l a n n ın ç ı k a rı l­
nıa s ı için operasyona baş l a nmı ş tı r. Operasyonun baş ında
median sternotoınİ yapı l a rak perikard aç ı lm ı ş ve kalp muayene ed i lm iş ti r. Verici kalbinde travma bulg usu, ka lıt sal
vey a edinsel bir patoloj i tespi t e dil m e m i ş ise alı c ı ame liyathaneye a lı na rak anestezi indüksiyonuna ve gerekli kateterizasyona baş lan m ı ştı r. Vericinin kalp haricindeki organla rı nı n d iseksiyonu tamam l a n d ı ktan so nra yakl aş ık 2500030000 Ü hepaı·in ile antikoagulasyon sağlanmıştır. Süperior vena kava, s i n oa ı ri a l noda d ikkat ed ilerek ç ift bağl an a­
rak kesilmiş tir. İnferior vena kava transekte ed ilerek venöz
ka nın perikarda b oş almas ı sağlan mı ş tı r. Bundan önce peri kard ın sağ inferoposterior bö lümü kesilerek boşal a n k an ın
sağ toraksa drene o lmas ı ve peri kard boş lu ğ un u n te miz
kalınas ı sa ğ l a nmı ştı r. Kalp birkaç kez boş ça lı ş tı kt an so nra
aortaya kross klemp konularak yüksek bas ın ç lı ve yüksek
potasyumlu soğ uk kristaloid kardiyopleji so lüsyonu (Pleg isol "643 ın g NaCl, 17 .6 m g Ca kl o rh i d raı , 325.3 mg Mg
klorheksahidrat, 11 9.3 ıng KCl/ 100 ml ", Abboıt Laboratories, North Ch icago, IL, USA) veri l mişti r. Bu s ırad a pulmo ner venlerden birine in sizyon ya pı l a rak sol kalbin bo -
Tablo 2. Olguların operatif bulguları ve sonuçla rı
TARİH
Şu baı
CPB
(dk)
KARDİYAK
X-CL AMP
(dk)
İSK EM i (dk)
PüSTOP
İ NOTRO PİK
PüSTOP
P ACE
TAKİP
S ONUÇ
(ay)
E xi ıu s
1998
114
81
218
ı
ı
o
Nisan 1998
ı o6
75
ı ı6
o
o
40
Ş i fa
Nisan
ı 998
ı o1
90
ı ı2
o
o
40
Ş ifa
Ekim
ı 998
ı ı3
88
122
ı
o
34
Ş i fa
N isan 1999
ı s2
ı ıs
IS2
ı
ı
28
Şi fa
Ağustos
1999
ı ı2
67
2 15
o
o
24
Şi fa
Ağ ustos
1999
12ı
ı oo
146
o
o
2
Ex i ıus
Haziran 2000
96
7ı
130
o
o
14
Şi fa
Haziran 2000
ı ı9
99
229
o
o
14
Şi fa
Haziran 2000
116
78
124
o
ı
14
Şifa
Eylül 2000
ı
12
84
230
o
ı
ll
Şifa
Ekim 2000
197
98
2 14
o
o
ıo
Şi fa
A ralık
ı
14
88
ıo ı
o
o
5
Ex i ı us
ı
13
80
335
ı
o
2
Exitus
2000
Ocak 200 1
Ocak 200 1
ı ı9
92
126
ı
ı
ı
Ex iı us
Ş u bat 2001
125
lOS
125
ı
ı
6
Şifa
Mart 2001
94
64
2 17
o
o
5
Ş i fa
May ı s
115
96
160
o
o
2
Şifa
184
2001
A. Hamulu ve ark.: Kalp Transplamasyonunda 3
Yıllık
Deneyim
Tablo 3: Kalp transplantasyonu alıcı kriterleri
Tablo 4:
• Kareliyak fonks iyon larda ağır ve geri dönüşümsüz bozulma
(EF<20-25%) ve kalp yetersizliği semptom ları varlığı
(NYHA fonksiyonel kapasite lll veya IV)
• Son dönem kalp yetersizliği olup 12 aylık hayat beklentisinin %75'dcn az olması
• 60 yaşı n üstünde olmaması (biyolojik yaşı uygun olgularda
60 yaşın üsıü ne ç ık ılabi lir)
• Pulmoner vaskü ler hastalık o l manıası (PVR<5-6 Wood ünitesi, Transpulmoner gradiyentin (ortalama pulmoner arter
basıncı - pulmonar kapiller tıkalı basıncı) 15 mmHg'dan düşük olması)
e Belirgin
akc i ğer hastalı ğı
(FEVI/FVC<50%, FEV1<50%)
olmaması
• Aktif infeksiyon ya da potansiyel infeksiyon kaynağı olmaına sı
Alıcı adayına
uygulanacak telkikler
e Kan grubu tespiti
e
H eınatolojik
ve biyokimyasal laboratuvar testleri
e Elektrokardiyograli ve Holter monitorizasyon
• Teleradyografi ve lateral göğüs gralisi
• Ekokardiyograli
Sağ
•
kalp kateterizasyonu (MPAP, PCWP, CO, PVR, Transpulmoner gradyent) ve anjiyograli dahil sol kalp kateterizasyonu
e
İdrar
telkiki
• Kreatinin klirensi
e
Solumını
• Kan
gazı
fonksiyon testi
analizi
e PPD testi
• Belirgin böbrek
ye tmezliği
(kreatinin >2 ıng di, kreatinin
veya primer kara c i ğe r yetmez liği
klirensi <3 0-50ıııl)
(KCFT>nomıa lin 2 k atı) o lmaması
•
•
• insliline bağımlı diabet olmamas ı
•
• HBsAg veya HIV poz i tifliği olmaması
Semptoınatik
o l maması
•
Al kolizın
yada ileri periferik/serebrovaskü ler
veya ilaç bağımlılığ ı
muayenesi
CMV(Cytonıcga l ov iru s),
EBV(Epstein Barr Virüsü) serolo-
jisi
• Malignite veya amiloidoz öyküsü olmanıas ı
•
Di ş
e Viral seroloji (HI V, HBV, HCV)
ha stalık
o lmaması
• Psikososyal stabilite ve ıedaviye uyum gösıereb ilme
EF: Ejeksiyon fraksiyonu; NYHA: Neıv York Heart Association;
PVR: Pulmoner vaskiiler rezistans; FE\IJ :Bir saniyedeki fo rced
expiratory ı•o/ume; FVC: Forced vital capacity
Toxoplasına
gondii serolojisi
• Tiroid fonksiyon testleri
• Serum protein elektroforezi
• Antinükleer antikor ve romatoid faktör
• Burun,
boğaz
ve orta idrar kül türü
• Psikiyatrik muayene
• Gaitada gizli kan
araştırmas ı
• Bayanlarda gebelik testi
• Panel Reaktif Antikor taraması (klinik uygulamaınızda yok)
şalma s ı
ve koronerlerin daha iyi perfüze olması sağlanmı ş­
tır. Soğ uk izoton ik solusyonu ile topikal soğ utma uygulanmı ş tır. Kardiyoplej i infüzyonu tamamlanıp kalp tamamen
arrest o lduktan sonra verici kalbi eksplante e dilmiş tir.
Operasyon: Yerici kalbinin ameliyathaneye ulaşma zamanına göre alıcıya insizyon uygulanmı ştır. Yerici kalbi ameliyathaneye getirilip son kontrolü yapıldıktan sonra kardiyopulmoner bypass baş l at ılmı ş tır. Aorıay a kross klemp
konulduktan sonra alıcı kalbi sağ ve sol atriumların posterior yarıları korunarak, aorta ve pulmoner arter supravalvüler düzeyden transekte edilerek eksplante edi lmi şt ir. Yerici kalbi alıcının mediastenine getirilerek 3/0 prole n sütür
ile sol atriumlar, ardında n sağ atriumlar anasıomoze edi lmi ş tir. Daha sonra, pulmoner arterler ve son o larak aorıa­
lar 4/0 prolen ile anastomoze ed ilmi ştir. Kalp boş l ukların ­
d an dikkatli bir şek i l de hava çı karıld ıkta n ve anastomozlar
kontrol edildikten sonra kross klemp ka l dırılarak iskemik
periyod son landırılmı ş ıır. Gereğ inde inotropik ve pace uygulaması başl at ılarak kardiyopulmoner bypass'tan ç ı kılmış
ve hemostaz kontrolü so nra s ında olgular postoperalif bakım ünitesine alın m ıştır.
Postoperatir immunsüpresyon: Siklosporin dozu kan düzey i postoperalif ilk ayda 250-300 ı.ıg/1 , 2. ve 3. aylarda
200-250 ı.ıg/1, daha sonra ise yak l a ş ık 200 ı.ıg/1 olacak şe­
kilde postoperalif 1. günden itibaren ayarlanarak verilmekted ir (yak l a ş ı k 150- 500 mg/gün). Renal fonksiyon bozukl u ğ u ge l i şen olgularda siklosporin dozu daha düşük tutulm aktadır. Bir olguda siklosporine bağlı böbrek fonksiyon
bozuklu ğu
ve hipertansiyon nedeniyle takrolim us'a geçilTakrolimus için kan düzeyi 10-15 ı.ı g/1 arasında tutulmaya çalı ş ılmaktad ır. Azathiopirin dozu ise kan beyaz
hücre say ı s ı 4-6 bin arasında o lacak şek i l d e ya kl aşık 1-2
mg/kg/gün düzeyinde ayarlanmaktadır. Postoperalif birinci
günde lmg/kg olan g ünlük oral kortikosteroid (prednisone) dozu ilk 3 ay içinde 0.2 mg/kg/gün düzeyine kadar düşü lere k yak l aş ık 6. aydan sonra 1 mg/kg/gün olarak kullan ı lm aktad ı r. Rejeksiyon epizodu görülmeyen yaş lı , diabetik, hipertansif ve osteoporotik olgulard a 2. y ı l içinde steroid tamamen kesilebilir.
mi şt i r.
Takip ve rejeksiyon kontrolü: Postoperalif dönemde bir
sorunla karş ı la ş ı lmayan ve taburcu ed ilen olgu larda, ki bu
dönem yaklaş ı k 4. haftaya denk gelmektedir, 3. aya kadar
15 günde bir, 3. ay ile 6. ay a ra sında ayda bir, 6. aydan
sonra ise 3 ayda bir rutin endom iyokardiyal biyopsi
(EMB) ve kontroller yapılmakt adır. Kontrollerde ekokardiyografi, e lektrokardiyografi, akc i ğe r grafisi, hemogram,
renal ve karaciğer fonksiyon testleri ve siklosporin düzeyi
tespiti yapı lm a ktad ı r. Yıld a bir kez tüm hastalara koroner
anjiyografi ve intravasküler u lı rasonog ra fi uygulanmaktadır.
Enfeksiyon kontrol ve tedavisi: Postoperalif erken dönemde önemli bir mortalite ve morbirlite faktörü olan enfek s iyonla rın önlenmesi için yoğun bak ınıda ve serviste
hasta izolasyonu sağlanmaktadır. Özellikle ilk haftalarda
Tiir k Kardiyol Dem Arş 2002; 30: / 83- / 90
Tablo 5. Kalp trans pla ntasyonu verici kriterleri
• Kalp hast alığı , d iabeı es
öyküsü olmama l ı
•
Uzamış
nıe ll i ıu s,
uzun süreli hipertansiyon
kardiyopulmo ner resüsitasyon
yapı l mam ı ş ol m ası
• Ve rici yaş ı erkeklerde tercihe n 40' ın , k adınl arda 45'in a lı ın­
da o l malı (korone r angiografi ile no rmal ko rone r a natom isi
görülürse bu lim i ı 50-55 olarak arli ıni abi i ir)
• Yeterli vo l üııı repl as nıan ı sonrasında yüksek doz i naıra pik
destek (dopamin > ı O gr/ kg/dk veya adrenali n d es t eğ i )
olmamas ı
• CK-MB ve Troponin T düzeyleri yüksek ol m anıal ı
• EKG ve ekokardiyografisinde korone r arte r
kapak hast alı ğ ı ilc uyumlu bulgular ol manıa lı
h astalı ğ ı
veya
• Enfeksi yon veya eks ırak ra nial bir ıııalig ni ıe olmamalıd ı r.
• Aktif
hepa ı iı ,
hastalı k lar
ve
s ifiliz, tübe rküloz, AIDS ya da di ğer b u laş ıc ı
i nıra venöz madde kullanını öyküsü bulunma-
ma lıd ır.
Tablo 6. Verici ve alı c ı uyu m u için kriterler
• A BO ka n grubu
uygu nlu ğu
• Vücut b iiy ük l üğü uyg un l uğu : P VR'ı d üşük olan o lgular için
veric i boy ve kilosu, a l ı c ı nın boy ve kilosunun ± %20'si kadar o l m a lı d ı r. P V R ' ı yüksek ola n olgularda büyük verici
yoksa e n azınd an eş ağ ı rlıkta bir verici tercih edi lir.
• Ve riciye uygun
ola na verilir
al ı c ı ad ay l arı
içinde öncelik d urumu acil
• Organ koru n ması için k ıs ıt l ı zam an o ld uğund an vericin in
uzakta olmaması tercih edi lme ktedir. İskemik s ürenin 4 saatin alıın da ol ması sağ lanın aya ça lışı l malıd ır.
yiyecek ve içeceklerde te mi zli ğe çok önem verilmektedir.
K ull anılan yiyecek ve içecek kapl a rı sterilize edilmekte
çi ğ sebze ve meyvelerin pastörize olmam ış içeceklerin tüketimi engellenmektedir. İnvaziv monitorizasyon için kullanılan kataterler mümkün olan en k ısa sürede çekilmektedir. Postoperalif erken dönemdeki 1. Ku şa k sefalosporin
ve imipeneın 'de n o l uşa n antibiotik profilaksisine ek olarak
pneumocystis carinii enfeksiyonu profilaksisi için t rinı e t­
hoprim/s ülfometaksazol ve herpes simpleks enfeksiyon
profilaksisi için acyclovir kullan ı lma ktadır. Ko-trimoksazol ku ll a nımın a yak l aş ı k 1 y ı l devam edilmektedir. CMY
rea k t i v as yo nl arında ganciclovir ku ll a nıl maktadır. Erken
dönemde mukokutanöz candidiasis profilaksisi için oral
nistatin kullanılm ak t a, oral ve nazal kavitelere antiseptik
sprey ve pornacllar u ygul a nm aktadır.
BULGULAR
Tüm olgularda önemli bir sorun yaşanm adan operasyon tamaml anm ı ş tır. Postoperatif erken dönemde 6
olguda geçici inotropik destek gerekm iş, 6 olguda
ise yine geçici pace desteğ i gerekm iştir. İki olgu haricinde tüm olgular postoperarif ilk 24 saatte ekstübe
e d i lm i ş l e rd ir. Bir olgu kanama nedeniyle revizyona
al ınmıştır. İki olguda erken dönemde diyaliz gerekti-
186
ren geçici akut böbrek ye t me zli ği geli ş m i ş ve bu olgulara periton diyalizi u yg ul anm ı ş tı r. Bu olgularda
immunsüpresyon ama c ıy la rabbit antitimesit globulin (RATG) k ullanılmı ştır . Beş olguda ise postoperarif erken dönemde geçici ve ı lı nılı böbrek yetmezliği
ge l i şmi ştir. Yine erken dönemde 2 olguda geçic i
konvülziyonlar gözlenmişti r. İlk üç aylık dönemde
k o nıp lika syon olarak I olguda hemofagositik sendrom, 2'sinde as perg ill us pnö moni s i, I 'inde
nocardia+aspergill us pnömonisi, I 'inde hepatit B seropozitifliği , 5'inde CMV reaktivasyonu görülm ü ş­
tür. Bir olguda 5. ayda stafilokok pnömonisi tespit
edi l m i şt i r. A ltın c ı aydan sonra 1 olguda streptokok
pnömonisi, 3 olguda hipertansiyon, ı olguda insülin
gerektiren diabet, l olguda ise gut ha stal ı ğ ı ge l i ş mi ş­
tir. Mortalite nedeni ı olguda 1. haftada sepsis ve
multiorgan yetmezlik, bir olguda postoperalif 6. haftada henıo fagositik sendrom, 2 olguda as pergillus
pnömonisi (3 .hafta ve 7. hafta), 1 olguda ise postoperatİf 5. ayda stafilokok pnömonisi olmu ştur. Gelişen 5 mortali tenin 4'ü il k 3 aylı k dönemde i zlenm iş ­
tir. On hastada çekilen 15 koroner anj iyografide normal bulgular tespit ed ilmi ştir. On üç hasta (% 72.2)
halen takip edilmektedir. O rtalama takip sUresi
ı 3.9±13.5 aydı r (0-40 ay, ortalama: I0.5 ay).
Rejeksiyon kontrolü amac ı yl a ı 6 olguda toplam 158
endomiyokardiyal biopsi yap ıl m ı ş tır. In ternational
Society of Heart and Lung Transplanlation (ISHLT)
kriterlerine (7) göre 82 biopside Grade (G) O, 42 biopside G lA, 8 biopside G IB, 9 biopside G ll, 12 biopside G IllA ve 1 biopside G IIIB aku t rejeksiyon
(AR) s apta nm ı şt ı r. G IV rejeksiyon i z lennıemi ş t i r.
Dört biopsi ise nondiagnostik, nı i yokardit veya quilty Iezyon olarak değerl e n d iril mi ş tir. G lA ve G IB
AR'e tedav i uyg ul an mam ı ş tır. G III AR 8 olgud a
toplam 13 kez iz lenm iş ti r. G III rejek siyon l arı n 9'u
ilk 3 ay içinde gözlenm i ştir. İlk AR epizodu görüli.inceye kadar geçen ortalama süre 14.7±22.7 haftad ı r (2-72 hafta, ortalama: 6 hafta). Bu o l g ul a rın 1 tanesinde rejeksiyon klinik bulgu verirken d iğer olgularda klinik veya laboratuar bulg usu yoktu . Tedav i
gerektiren rejeks iyon larda il k seçenek olarak puls
kortikosteroid ( ı g r/gü n, toplam 3 gün) tedavisi uygu lanmı ştır. Rejeksiyon tedav isine olan yanıt ı O gün
sonra yap ıl an biopsi ile kontrol ed il m i ş t i r . Bir olguda puls kortikosteroide yanıt alınam anıas ı üzerine
RATG (200mg/gün, top lam 5 gün) v eril mi ş ve rejeksiyon gicl erilıniş t ir. G III AR sonrası uygulanan
A. Hamulu ve ark.: Kalp Tramplantasyonunda 3
Yılltk
Deneyim
puls kortikos te ro id tedavisi sonrası 2 o lguda CMY
reakti vasyon u ve pnö moni ( I o lguda asperg illus , 1
olguda stafi lokok) ge lişm i ş ve bu olgular kaybed ilmi ştir. G ll AR l 1 kez saptanm ıştı r. GIII AR' i izleyen GII AR iç in iki ol guya pul s korti koste ro id
(500ıng/gün , toplam 3 gü n) tedav isi u ygulanm ı ş t ı r .
İki olg uda ilk y ıl içinde s ık teluarlayan rejeksiyon
atakları nedeni ile siklospo rin kesilerek tacro limus
ile tedavinin devamı planla nı rken b ir olg uda ise siklosporine ba ğ l ı ne frotoksisite ve hipe rtansiyon nedeni yle tacro limusa geç i l mi şti r. O lgul arın tümünde
azathiopirin tedavisine 2 mg/kg/g ün dozu ile baş lan­
mı ş ancak 9 o lg uda lö kope ni gelişmesi üzerine azathio pi ri n do zu yarıya dü şü rülmü ş veya ara ver i lmiş­
tir.
TARTIŞ MA
Son dönem kalp y eters izl i ğ i nde ki olgularda bir tedavi seçe neğ i olarak uygulanan KT sonras ında I 970'1i
yıll arda EMB'nin uyg u lan m as ı ve I 980'1i y ıllarda
sildosporin'in k ull anıl mas ı y l a hasta sa ğ k a lı m ı o ra nı
artını ştır (2,8). Sağ ka lım oranının artmasıy la bi rli kte
greft koroner arter h asta lı ğ ı ve uzun dönem immuns üpres if ajan ku ll anımın a bağlı böbrek yet ersi z li ği
ve mali gnite gibi bazı yan etkilerde artış o lm uştur (911 ). Bu nede nl e transplanıa syon uygul anan olg ularda
uzun süre li sis tematik bir taki p ve tedav i p rogram ı
gere kme kted ir. KT progra mına uyg un ha sta seçim i
krite rlerinin bel irlenmesi transp lanıasyon sonrası başarının beli rlenmes inde önem li bir role sahiptir. 0 1guları mı zın 9'u (%50) 50 ile 60 yaş arasındadı r. K linik protokolüm üzde alıcının 60 y aş ın altında o l ması
önerilmekteyken 3 o lgumuz 60 ya ş ın üzerinded ir.
Ancak bu ol g ul a rımı z da yap ıl an incelemeler son uc unda trans plantas yona uygun o l d u kl arı dü ş ü nü l ­
m ü ştür. ISHLT veri le rine göre 200 1 y ılın da KT uygulanan o l g u l a rı n %50'si 50 ile 64 yaş aras ındad ı r
(3) . Ancak ileri yaşı n KT sonra sın da 1 ve 5 yı ll ık
mo rtalite iç in bir ri sk faktörü ol du ğu bild irilmekted ir. Be nzer olarak kaybedilen 5 olgum uzun 4'ü 50
yaş ın üzerindedir.
KT uygulanan o l gu l a rın ya klaş ı k %40' ı iskemik kard iyom iyopatiye, %50'si postviral ya da id io patik di Iate kardiyom yopatiye, o/o I O'u ise valvuler ve konjenital nede nler sonucunda ol u şan ka lp yeters i z liğ i n e
sahiptir ( ı2, ı 3) . ISHLT ve rilerine göre son 10 y ılda
trans p l a nıasyon uygul anan o lgul arda iskemik kardi-
yomiyo pati o ranı giderek artarak g ün ümüzde d il ate
kard iyom iyopati ile eşit hale gelm işti r (3). So n zamanlarda transplantasyona köprü ol uşturması aç ı sın ­
dan me kanik ventriküle r des teği n faydalı o l abileceğ i
gös teri l m i şt ir (14,15). He nü z klinik uygu l aına m ızd a
olmadığı iç in bu o lgulara mekanik dolaş ı m d esteğ i
uy g ulan a maın ı ştı r.
Tran spla nı
iç in uygun kabul ed ilen kalp lerin çoğu
tra fik kazas ı , intrakrani al kanama, intihar veya primer intrakrani al ma lig ne nsi neden iy le ölen olgu lardan elele edi lmekted ir (16) . Yeric i o larak seçilen o l-
g un un yaşı e rkeklerde terc ihen 40' ın , kadınlarda
45'i n altında olmalı , e nfeksiyon veya ekstra krania l
bir ın ali g nite, bulaş ıcı hastal ıklar ve intravenöz madde kull anım öyküs ü bu lunmam alıdı r (17,18) . Yeric i
adayın ın kalbi ni n tra n s p l anıasyon iç in uygun o ldu ğ u n a karar veri ld ikte n sonra uygun a lı c ı seçilir. Bu
seçimele kull anıl an kri te rler T ablo 6 'da özetl enm i ş­
tir.
B ey in ölüm ü o lan ol gularda kan bas ıncın ı no rma l
o larak s ürdürebilmek ve kareliyak a ritmilerden korunmak için laktat l ı ringer gibi denge li elektrol it solü s yon l arı ile yeterli replas man ya pıl m a lı ve santral
venöz basınç 8- 12 mmHg arasında tutulmalıdır (19).
Saatlik idrar çı k ışı 300 ıni/sa at' i n üzeri nde ise antidiüre tik ho rmo n (vazopressin 0.5-1.5 ü/saat) veri lebilir. Çalışmamı zda ve ricileri n 3'ünde (% 16.6) ant id iüre tik hormon kullanı lma sı gerekm i ştir. Yo lüm replasmanı ortalam a a rter bas ınc ını 65-75 mmHg' nın
üzerinde tutmakta yetersiz k alıyo r ise inotropik tedavi e nd ikasyon u doğ m ak t adır. Yeterl i volüm replasm an ın a ve inotropik des teğe rağ men hipotansif ve
o li g ürik o lgu larda pulmoner arter kate te ri yerl eş t i ri ­
lerek kareliyak fo nksiyonlar ve intravas kül er vo lüm
durum u de ğerlendiri lebi l ir. Karel iyak yapı ve fonksiyonların değerl end iril mes i nde ekokardiyografi son
de rece faydalıd ır . Koroner a rter hastalı ğ ı ş ü phes i
varsa anjiyografi y ap ı l mal ıd ı r. A lı c ı operasyona hazır hale ge l d i ğ inde veric i ope rasyonuna b aş l anm a lı ­
dır. Yerici kalbi explante edildikten sonra başlay an
kareliyak iskemik süre 4 saatin a l tınd a tu rulmaya çalı ş ılmal ıd ır (20) . Özellikle uzam ı ş iskemik s ürelerde
ope rasyon salo n una geti r ile n ve ric i kalbi ne direkt
koroner pe rfüzyonla kardiyopleji veri lmelidi r.
Tüm o l g ul a rım ı zda s tandart ortotopik trans plantasyon tekn iğ i uygulanmı ştır. Son y ı llard a standart te kn iğe alternatif olarak bikaval tekn ik ö ne s ürü lınü ş tür.
Tiirk Kareliyol Dem Arş 2002; 30: 183-190
Bu yöntem te kn ik olarak bi raz daha zor olmakla birli kte aritm i, si nüs nodu disfonksiyonu , triküspit kapak yeters i z li ği ve sağ kalp ye ters i zli ği daha az gözlendi ğini bild iren yayın lar mevcuttur (2 1).
Postoperali f erken dönemde verici kalp yeters i zliği
ve AR 'un yanıs ıra yoğun iınmun süpres if bask ı altın­
da olan bu olgularda enfeksiyon riski de mevcuttur.
Yoğu n bakırnda özel ve izole bir bölmede takip edile n olgularda mümkün olan en kı sa sürede invaziv
ınonitörizasyon sonlandırılın alıdır. Servise alınan olg ular özel odalarda ve aseps i-an tiseps iye azam i
ö ne m verilerek takip edilınelidi rler. Verici kalbinde
yetersiz miyokard korunm ası, tanınmaını ş koroner
arter h asta lı ğ ı , alı c ının yüksek pulmoner vasküler rezistansa sahip olm as ı gibi durumlarda erken dönemde kardiyak yetersiz lik görülebilir.
K lin ik uygula m am ı zda rejeksiyon kontrolü iç in
EMB u ygul an maktad ı r. EMB yap ıl amad ı ğ ı zaman
ekokardiyografi kardiyak fonk s i yo nl arı n rejeksiyonun indi rekt bir bulg usu olarak d eğe rl endi ri lmes i
amacıy la kull anılabili r. AR ilk bir y ıl iç inde karşıl a­
ş ıl an en önemli sorundur. Akut ka rdiyak rejeksiyon
her zaman klinik bulgu vermeyebilir_ Bu nedenle bu
süre içinde takipierin ara s ını s ık tutmak gerekir. Bu
şe kilde klinik bulgu vermede n AR'un erken tanı sı ve
tedavisi mümkün olabilir. Klin ik uyg ul amam ı zda
ISHLT'nin krite rle rine göre G III veya IV rejeksiyonlarda klinik bulg u olsun olm as ın tedav i uygul arken, G II rejeksiyonda klinik bulgu yoksa rejeksiyon
tedavisi uygulamamaktayız. Tedavi gerektiren rejeksiyonun sebat etmesi halinde aynı rejim bir kez daha
u ygul anmaktadır. Bir olgumuzda gözlendiği gibi bu
tedaviye de rezistans gösteren rejeksiyon durumunda
RATG kullanılmaktad ır. Rejeksiyon tedav isinde kull anılan diğer ajanlar OKT3, siklofosfami t, takrolimus, mikofenolat mofetil ve ınetotreksat'tır (22). İın­
munsüpresif il açl arın dozları rejeksiyon riskinin
yüksek o ldu ğ u erke n postoperarif dönemde yüksek
tutularak daha sonra azaltılınaktad ı r.
İmmunsüpresif ilaçların yan etkil eri klinikte önemli
sorun oluş turmaktad ı r. Siklosporine b ağlı kronik renal disfo nksiyon ol gularıını zın 5'inde gözl e nmi ş tir.
Siklosporin tedavisi uygul anan o l g u ların önemli bir
bölümünde 6 ay içinde hipertansiyon gözlenebilir
(23) . Bu durumda sıklıkla ku llanı lan antihipertansif
ilaçlar dihidropirin grubu kalsiyum kanal blokerlerid ir. Alternatif olarak ACE inhibitörle ri ve be ta blo-
188
kerler ku ll an ıl ab ilir. Karac i ğer fo nksiyon testleri nde
bozukluk olan bir olgu dış ında tüm olgularda yakl aş ı k 6. ayda antihi perlipidemi k tedaviye başianmas ı
gerekmi ştir. Siklosporin hi perü ri se mi ye ve gut
h as ta lı ğ ın a neden olabilir. Bir h as t amı z da ge li şe n gut
tedav isinde allopurinol kullanılmı ş ve bu s ı rada azathiopirin dozun un azaltılm as ı gerekmi şt ir. Azathioprin e'e bağlı lökopeni o l gul arımızda o ldu kça s ık
gö rdü ğ ümü z bir d i ğe r yan etkid ir (9 hasta, %50).
Yeni bir immunsupresif o larak mikofenolat ıno fe t il
(MMF) azathiop iri n'e alternatif olarak k ull an ılm aya
başlanmıştır (24,25). Siklosporin yerine kull anılan
takrol imus (FK 506) rejeksiyonu önleme açı s ından
benzer etkinliğe sahip iken hipertansif ve h iperlip idetnik etkisi daha azdır (26) . İki olguda ilk yıl içinde
tekrarlayan rejeksiyon atak l a rı nedeni ile, 1 olguda
ise siklosporine bağl ı böbrek ye t e rsizl i ğ i ve hipertansiyon nedeniyl e takroliınu s'a g eç il m i ş t ir. Bu o lgularda takrolimus tedavisinden sonra tedav i gerektiren rejeksiyon görülmem i ştir. İmm unsüpres i f tedavin in komplika sy onlarından biri de malignite geli ş m e riskinin artmas ıdı r. Bu olgularda özellikle kutanöz ınali g nite l er ve lenfomalar daha s ık gözlenir
(27). Olgularımı zda herhang i bir malignite gözlenmemi ştir.
İmmunsüpresi f tedavi altındak i bu olgularda enfeksiyon kontrol ü iç in postoperarif erken dönemdeki antibiotik profilaksisine ek olarak pneumocystis carinii
enfeksiyonu profi laksisi için triın eth op rim/s ül fo m e­
taksazol ve herpes simpleks enfeksiyon profilaksisi
iç in acyclovir kullanılmalıdır (28). Toxo plazm a profilaksisinde de aynı ilaç kullanılabilir. İmmunsüpres­
yon bu olguların enfeksiyonlara karş ı yanıtını engellemekte, bu durum özellikle akut rejeksiyon tedavisi
uygulanan dönemlerde daha da be lirg inl eş ın e ktedir.
Nitekim bizim de 2 o lg uınu zda a kut rejeksiyon tedavis i so nra s ında CMV reaktiv asyonu ve pnömon i
gözl enmi ş tir . Enfeksiyona bağ lı ınorb id ite ve mortalite bu olgularda o ldukça s ık gözl enınektedir (3).
CMV gibi viral e nfeksiyon la r önemli morbidite nedeni olabildikleri için dikkat edilmeleri gerekmektedir (29). Seranegati f alıc ı ve serapoziti f veric i varlı­
ğ ında CMV enfeksiyonu profilaksisi iç in ganc iclovir
kull anı lmalıdır. Serapozitif olgularda görülen CMV
reaktiva syonl a rınd a da gancic lovir kullanılm a lı dır.
Se rimizde 6 olguda CMV reaktivasyonu nedeniyle
ganciclovir kullanılmıştır. Özellikle erken dönemde
başta aspergillozis ve nokardioz is o lmak üzere fun-
A. Hamulu ve ark.: Kalp Transplantasyonunda 3
Yıllık
Deneyim
gal enfeksiyonlar açısından da dikkatli o lunm ası gerekmektedir. Yine erken dönemde mukokutanöz candidİasi s profilaksisi için o ral ni statin kullanılabilir.
KT'ndaki
başarı
postop. infeks iyon profila ksisi, imınünosüpressif tedavi, cerrahi teknik ve preoperatif
d eğerlendirmelerdeki ge lişmelere bağlıdır. Bu geliş­
melerin doğa l son ucu olarak transplantasyon sonras ı
uzun dönem takibe ait greft koroner arter ha s talığı ,
lenfoma lar başta olmak üzere malig niteler, hipertansiyon, kronik böbrek yetersizliği ve hiperlipidemi gibi sorunl ar o rtaya çıkmaktad ır (3,30). Koroner arte rlerde diffüz konsantrik daralma, distal obstrüksiyon
ve kollateral azlığı ile karakterli greft koroner hastalı ğı KT sonras ında geç mortalite ve morbiditenin en
önemli nedenlerindendir (25). Uretsky ve arkadaşları
olg uların %40'ından fazlasında koroner anjiyografide
üç yıl sonra koroner arter has talığı tespit etm i şlerdir
(9) . Klinik uygulamamızda transplanı sonrasında yıl­
da bir rutin koroner anjiyografi ve intravasküler ultrasonografi yapmaktayız. On olguda yapılan 15 koroner anj iyografide koroner arterler normal olarak
bulunmuştur. intravasküler ultrasonografide ise 4 olguda LAD'de intimal kal sifikasyon ve aterosklerotik
plak tespit ed ilmiş tir.
Kalp transplantasyonunda cerrahi teknik, postoperatif immunsüpresyon ve rejeksiyon tedavisinde ulaşı­
lan nokta ve elde ettiğimiz ilk sonuçlar biz i gelecek
için daha da ümitlend irmektedir.
KAYNAKLAR
1. Barnard CN: A human cardiac transplant. An
inte rinı
report of a successful operation performed at Groote
ur Hospital, Capetown. S Afr Med 1 I 967;4 I: I2 71 -4
Sc lıu ­
2. Reitz BA, Bieber CP, Raney AA, et al: Orıhotopi c heart and combineel heart- lung transplantation witlı cyclosporine A immunosuppression. Tran sp lanı Proc 198 I; I 3:393-
7. Billingham ME, Cary NR, Haınınond ME, et al: A
working formulation for the standard ization of no menclature in the diagnosis of heart and lung rejection: Hearı Rejection Study Group. The Internationa l Soc icty fo r Heart
Transplantation. J Heart Transp l a nı 1990;9:587-93
8. Billingham ME, Caves PK, Song E, S lıumway NE:
The diagnosis of canine o rthotopic cardiac allograft rejection by transvenous endonıyocardial biopsy. Trans planı
Proc 1973;1:741-3
9. Uretsky BF, Kormos RL, Zerbe TR, et al: Carcliac
events after hcart transplantation: ineidence and predictivc
value of coronary arteriography. J Heart Lung Transp l a nı
1992; ı ı :45-5 ı
10. Yakut C, Işık Ö, Sezer H, ve ark: Kal p ve Kalp-Aktransplantasyonu. Haberal MA (editör). Doku ve Organ Transplantasyonları. Ankara. Haberal Eği tim Vakfı ,
1993. P.489
c iğer
ll. Rinaldi M, Pellegrini C, D'Armini AM, et al: Neoplast ie disease after heart transplantation: single center experience. Eur J Cardiotho rac Surg. 2001; 19:696-70 1
12. Copeland JG: Cardiac transplantation. Curr Probl
Surg 1988; 25: 607-72
13. Kirk AKB, Richans D, Dark JH: A Manual of Cardiopulmonary Transplantation. London : Hoclder and Stoughton, I 993. p. I
14. Thompson ME: Recipient selection and assessment:
Inclications for transplantation. In Walwork 1 (Eel) Hcart
and Heart-Lung Transplantati on. Philadelphia. W.B. Saunders Company, 1989. p.87
15. McCarthy PM, S mith AJ, Oyer PE, et al: Mechanical c irculatory s upport in the bricl gc- t o- ı ransp l an t. In
Smith AB, McCartlı y PM, Sarı·is GE, Stinson EB, Reitz
BA (eds). The Stanford M anual of Cardi opulmo nary
Transplantat ian. Armonk. Futura Publishing, 1996. p.79
16. Swanson J, Çobanoğlu A: Donor selection and manafor eardiac transplantat ian. In Hosenpud 10, Çobanoğ lu A, Norman DJ, Starr A.(Eds) Cardiac Transplantation. A Manual for Health Care Professionals. New York:
Springer-Verlag, 199 I. p85
ge meııt
6
17. Baldwin JC: Cardiac tran splantation. In Baue AE,
Geha AS, Hamnı ond G L, Laks H, Naun heim KS (Eds)
Glenn's Thoracic and Carcl iovascu lar Surgery.5 1h cd. London. Prentice -Hall Intertional Ine., 199 1. p. 16 15
3. Hosenpud JD, Bennett LE, Keck BM, Boucek MM,
Novick RJ: The Registry of the International Society fo ı
Heart and Lung Transplantation: eighteenth Official Report-2001. J Heart Lung Tran splanı 200 1;20:805-15
18. Banner NR, Khaghani A, Fitzgerald M, Mitchell
AG , Radiey-Smith R, Yacoup MH: The expanding role
of cardiac transplantatio n. In Unger F( Ed) Assisteel Circulation 3. Berlin. Springer-Verlag, 1989. p. 448
4. Bayezici Ö, Balkanay M, Öztek I, ve ark: The first
successfulheart transplanlation in Turkey. Koşuyolu Heart
1 ı 990; ı :3- ı o
19. Darby .JM, Powner DJ, S tein KL, Grenvik A: Maof organ donor. In Rippe JM, Irwin RS, Alpert
JS, Fink MP (Eds) Intensive Care M edicine . ımı eel. Bosto n. Litılc Brown and Company, 1991. p. 1655
S. Oto Ö, Açıkel Ü, Hazan E, ve ark: Çocukluk çağında
kalp ve akciğer transplantasyonu: "Ülkemizde ilk uygulama" . Türk Kardial Dern Arş 1998;26:446-8
6. Sayın T, Döven O, Özenci M, ve ark: Kareliyak transplantasyon son uç l a rımı z. MN Kardiyoloji 2000;7:21-5
nage menı
20. Iconogle TB, Emery RW, Copeland JG: Donor operaıion-My ocardial protecıion : C urrent and future practicc.
In Wallwork J (Ed) Heart and Heart-Lung Transplan tatio n.
Philadelphia. W. B. Saunders Company, 1989. p.l07
Tiirk Kardiyol Dem
A rş
2002; 30: 183-190
2L Deleuze PH, Benvenuti C, Mazzucotelli JP: Orthotopic cardiac transplanlation with direct caval anasto mosis: is it the optimal procedure? 1 Thorac Cardiovasc Surg
1995; ı 09:73 1-7
26. T aylor DO, Barr ML, Meiser BM, Pham SM,
Mentzer RM, Gass AL: Suggesıed guidclines for the use
of tacroliın us in cardiac t ransplanı recipienı s. J Heart Lung
Transp lanı 2001; 20:734-8
22. Anderson MB, Large S: Cardiac transplantation. In
Schofield PM, Corris PA (Eds) Management of heart and
lung transplantation patients. Lo ndo n: BMJ Books, 1998.
p.48
27. Penn I: The chang ing pat ıern of po st-tran sp l a nı malignancies. Transpl anı Proc 1991 ;23: 1 1O1-3
23. Keogh AM, Smith AJ, Sarris GE, Hunt SA, Miller
J : Follow-up, Iate probl e nı s and results of eardiae transpl anıaıion . In Smith AB, MeCa rthy PM , Sarris GE, Stinson EB. Reitz BA (eds). The Sıanford Manual of Cardiopulmonary Transplantation. Armonk. Futura Publishing ,
1996. p. 15 1
24. E nsley RD, Bristow MR, Olsen SL, et al : The use of
ınycoph e nolate nıo fe til (RS-6 1443) in human heart transplam rec ipienıs . Transplanlation I 993;56:75-82
25. John R, Rajasinghe HA, Chen JM, et a l: Long-ternı
outcomes after cardiae transplantation: an experie nce based on di fferent eras of inımunos uppress i ve therapy. Ann
Thorac Surg 2001;72:440-9
190
28. Keogh AM, Hunt SA, Gamberg P, Stinson EB: Surveillance and Treatment of Pos ttra nspl a nı lnfections. In
Smith AB, McCarthy PM , Sa rı·i s GE, Stinson EB, Rei tz
BA (eds). The Stanford Manual of C ard iopulmonary
Transplantation. Armonk. Fuıura Publishing, I 996. p. I27
29. Rubin RH: Prevention and treatment of eytoıııega l o­
virus disease in hea rt tran sp lanı pat ients. J Heart Lung
Tran s planı 2000; I9:73 1-5
30. Hillis LD, Lange RA, Winniford MD, Page RL:
Cardiac transplantation. In Hillis LO, Lange RA, Winni ford MD, Page R (Eds) Manual of C lini ca l Probl e nı s in
Cardio logy. 5ı1ı ed. Boston: Little, Brown and Company,
1995. p.544