196-201 Kalp YetmezliÛi - İç Hastalıkları Dergisi

Türkiye Tıp Dergisi 2001; 8(4): 196-201
Kalp Yetmezliği ve Böbrek
Levent FİLİK
Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi, İç Hastal›klar› Anabilim Dal›, ANKARA
GİRİŞ
Normal bir kişide, kardiyak debinin yaklaş›k %20’si
renal kan ak›m›n› oluşturur. Böbreğin işlevini sürdürmesi için gerekli olan renal perfüzyon, gerek akut
gerekse kronik kalp yetmezliği nedeniyle azal›rsa,
sistemik dolaş›m ve böbrek için ciddi bir stres oluşturur. Böbrek kan ak›m›n›n azalmas›na karş›n, baz›
düzenleyici mekanizmalarla glomerüler filtrasyon
h›z› (GFH), normal düzeylerde tutulmaya çal›ş›l›r
(otoregülasyon). Bu otoregülasyonda rol oynayan temel mekanizmalar aras›nda, renin-anjiyotensin sistemi, miyojenik etki ve tübüloglomerüler mekanizma
say›labilir. Buna rağmen, ortalama arteryel kan bas›nc›n›n 75-80 mmHg’n›n alt›na düşmesinin sonucunda, akut renal fonksiyon bozukluğu gelişebilir.
Renal fonksiyon kayb›n›n şiddeti, kalp yetmezliği
derecesi ve gelişim h›z›ndan etkilendiği gibi, renal
düzenleyici mekanizmalar›n başar›s› ile de doğrudan
ilintilidir.
KALP YETMEZLİĞİNDE SEMPATİK SİNİR
SİSTEMİ ve BÖBREK
Böbreğin kalp yetmezliğine hemodinamik yan›t›nda,
Na+ ve su tutulumu önemli bir yer tutar. Bu süreçte,
nörohumoral sistemin, renal tübüler sistemdeki etkileri yads›namaz (Tablo 1). Glomerül incelendiğinde;
sinir uçlar›n›n, gerek jukstaglomerüler aparat gerekse renal tübüllerle direkt temas›n›n olduğunun görülmesi, bu ilişkiyi aç›klamaktad›r. Kalp yetmezliğinde
Kidney in Heart Failure
Anahtar Kelimeler: Kalp yetmezliği, renal fizyoloji
Key Words: Heart failure, renal physiology
196
gelişen sempatik sinir sistemi aktivasyonu, gerek
doğrudan sinir uçlar› gerekse dolaş›mdaki katekolaminlerin art›ş› ile renal fizyoloji üzerinde etkin rol
oynar. Bu etki, temel olarak 4 grup reseptör arac›l›ğ›yla gerçekleşir: α-1, α-2, ß-1, ß-2 (1,2).
α-1 ve α-2 adrenerjik reseptörler; renal kortekste
özellikle proksimal k›vr›ml› tübülde yoğun olarak bulunmaktad›r (3-5). Buradaki α-1 reseptörleri, su ve
sodyum geri emilimini artt›r›r ve glukoneogenezi
uyar›rlar (6). ß-1 adrenerjik reseptörler, distal k›vr›ml› tübülde ve kortikal toplay›c› kanallarda yoğun olarak bulunmakta iken; ß-2 reseptörler, kortikomedüller
bileşkeye yak›n medüller tübüllerde bulunurlar (7,8).
Dopamin reseptörlerinin DA-1 tipi; kortekste ve temel olarak jukstaglomerüler aparat ve proksimal k›vr›ml› tübülde, ayr›ca henle kulpu ç›kan kal›n kolunun
medüller k›sm›nda bulunur. Dopamin; DA-1 reseptör
arac›l›ğ›yla proksimal tübüllerden s›v› geri emilimini
azalt›r (9). Konjestif kalp yetmezliğinde dopaminin
sodyum ve su geri emilimini azalt›c› etkisi, adrenerjik
moleküller taraf›ndan bask›lan›r. Aferent renal sinir
uçlar›n›n böbrekte su ve tuz tutulumundaki etkisi, vücuda al›nan sodyum miktar›yla ilişkilidir. Diyetle al›nan sodyum miktar›nda belirgin azalma olduğunda,
bu etki daha belirgindir. Kalp yetmezlikli sݍanlarda,
renal denervasyon sonras›, renal su ve sodyum at›l›m›
artar, hemodinamik parametreler düzelir ve henle kulpunda NaCl geri emilimi artar (10).
KALP YETMEZLİĞİNDE RENİN
ANJİYOTENSİN SİSTEMİ ve BÖBREK
Kalp yetmezliğinde; renal fizyolojideki değişimlerde
etkin rol oynayan bir diğer mekanizma, renin-anjiyo-
Türkiye Tıp Dergisi 2001; 8(4): 196-201
Tablo 1. Nörohumoral faktörlerin böbrekte sodyum ve su geri emilimi üzerine olan etkileri.
Ajan
Reseptör alt tipi
Tübül segmenti
Na ve su transportuna etkisi
NE/E
α1
PCT
TAL
IMCD
Arttırır
Arttırır
ÇY
α2
PCT
TAL
Azaltır (?)
ÇY
CD
PCT, TAL
Azaltır*
Arttırır
PCT
TAL, CD
Azaltır
Azaltır (?)
PCT
PCT
Arttırır
Azaltır
TAL
CD
Arttırır*
Arttırır (H2O & üre)
Prostaglandinler
(PGE2)
PST
TAL
CD
Azaltır (?)
Azaltır
Azaltır* (düşük konsantrasyon)
ANP
PCT
CD
Azaltır (?)
Azaltır
β
Dopamin
DA1 (& DA2)
AII
(10-11 mol/L)
(10-6 mol/L)
AT1
Vazopresin
V2
* Türe spesifik.
PCT: Proksimal kıvrımlı tübül, PST: Proksimal düz tübül, TAL: Henle kulpunun çıkan kalın kolu, CD: Toplayıcı tübül, ÇY: Çalışma yok, ?: Tartışmalı
(Neurohumoral effects on renal tubules in CHF, 1994 Seminars in Nephrology, Vol 14, No 5, pp412-426).
tensin sistemidir. Anjiyotensin-II (AII)’nin bu süreçte etkisini gösterdiği temel reseptör, AT1 reseptörleridir. AT1’in halen en iyi tan›mlanan alt tipleri, AT1a
ve AT1b’dir. AT1a, vasküler düz kas hücrelerinde
bask›n olan reseptör alt tipidir (11).
Renin-anjiyotensin sisteminin uyar›lmas›nda, renal
sempatik sinir sistemi kadar, distal tübüle ulaşan
NaCl miktar›n›n azalmas› da önemli rol oynar (12).
ß-reseptörlerin arac›l›ğ›yla artan renin düzeyi,
AII’nin sistemik dolaş›m ve renal arterioler sistemde
art›ş›na yol açar. AII’nin sistemik art›ş› ile efektif
kan volümü korunup, sistemik vazokonstrüksiyon
gerçekleşirken, lokal AII art›ş›yla afferent arteriolar
vazokonstrüksiyon oluşur. Sonuçta, filtrasyon fraksiyonu artar ve GFH sabit kal›r (13). AII’nin lokal etkisi ile GFH korunurken, sistemik vazokonstrüksiyona yol açmas› nedeniyle, kronik süreçte kalp yetmezliğinin şiddeti daha da artabilir.
AII’nin proksimal tübüllerdeki etkisi, dolaş›mdaki
AII konsantrasyonuyla değişen bifazik özelliğe sahiptir. Fizyolojik konsantrasyonlar denilebilecek 10-12-
10-9 mol/L aras› AII; Na+, bikarbonat ve su geri emilimini uyar›rken suprafizyolojik konsantrasyonlarda
(10-7-10-6 mol/L) bu moleküllerin geri emilimini azalt›r (14).
Renin-anjiyotensin sistemi ile renal fizyoloji aras›ndaki ilişkiden yola ç›k›larak üretilen “Angiotensin
Converting Enzyme (ACE)” inhibitörleri, kalp yetmezliği tedavisinde önemli bir yer tutmuştur. Ancak,
ACE inhibitörleri tedavisi konjestif kalp yetmezliği
mortalitesini azalt›rken, renal mikrodolaş›m› bozucu
etki yapabilir. ACE inhibitörlerinin; hiponatremisi
olan, diüretik kullanan, hipotansif seyreden, yaşl› ve
ciddi kalp yetmezliklerinde, renal fonksiyonlar› bozucu etkisi daha belirgindir (15,16).
KALP YETMEZLİĞİNDE ANTİDİÜRETİK
HORMON ve BÖBREK
Kalp yetmezliğinde efektif kan volümünün azalmas›,
arteryel baroreseptörleri uyararak plazma antidiüretik hormon (ADH) düzeylerini artt›r›r (17). Bu art›ş,
hipotalamusta ADH-mRNA ekspresyonu ve ADH
sal›n›m›nda art›ş arac›l›ğ›yla gerçekleşir.
197
Filik L
ADH, etkisini iki reseptör alt tipi üzerinden gösterir.
V1 reseptörleri, damar düz kas, glomerüler mezenjial
hücreler, vaza rekta ve medüller interstisyel hücrelerde bulunur. V2 reseptörleri ise renal kortikal ve medüller toplay›c› kanallarda, henle kulpunun ç›kan kolunun kal›n ve medüller k›sm›nda bulunur (18). V1
reseptörlerin uyar›lmas› vazokonstrüktör etki oluşturur. Ancak, kalp yetmezliğinde daha etkin rol alan
vazokonstrüktör sistemlerden dolay› (AII, katekolaminler) V1 reseptörlerinin bu etkisi ön plana ç›kmaz.
Toplay›c› kanallardaki V2 reseptörlerin uyar›lmas›yla, akuaporin-2 (AP-2) su kanallar› içeren sitoplazmik
veziküller, apikal membrana göç ederler. ADH’ye
duyarl› su kanallar› olan AP-2 miktar›ndaki art›ş, su
retansiyonunu beraberinde getirir (19-21). Bu art›ş,
kalp yetmezliği ve hiponatremi belirginleştikçe artan
plazma ADH düzeyleri ile orant›l› olarak belirginleşir
(22). Kalp yetmezlikli hastalar›n hipervolemisi ultrafiltrasyon ile düzeltildiğinde, ADH düzeylerinde düşme görülür (23).
V2 reseptörleri üzerinden gerçekleşen su retansiyonunun önemi, kalp yetmezliği tedavisinde yeni yaklaş›mlar aras›nda V2 reseptör antagonistlerinin kullan›m›n› sağlam›şt›r. V2 reseptör antagonistleri, 1980’
lerden itibaren bilinmekle birlikte, ilk V2 reseptör antagonisti OPC-31260, 1992’de üretilmiştir (24,25).
V2 reseptör kullan›m› sonras›, su at›l›m›ndaki bozukluğun düzeldiği, serbest su at›l›m›n›n artt›ğ›, hiponatreminin düzeldiği, idrardaki AP-2 konsantrasyonunun normalleştiği görülmüştür. Bu tedavi ile kalp
yetmezliğinde hem renal kortikal hem de medüller
alandaki artm›ş AP-2 m-RNA ve AP-2 düzeyi azalmaktad›r. Bu grupta halen kullan›ma haz›rlanan yeni
V2 reseptör antagonistleri mevcuttur (WAY-VPA985, YM087) (26-29).
KALP YETMEZLİĞİNDE
PROSTAGLANDİNLER ve BÖBREK
Renal perfüzyonun azald›ğ› durumlarda renal prostaglandin (PG) üretimi artar (30). Bu üretim art›ş›,
vasküler endotelde, norepinefrin ve AII art›ş› ile gerçekleşir. AII, ayr›ca proksimal tübüler PG üretimini
uyar›rken; ADH ise kortikal toplay›c› kanallarda PG
sentezini uyar›r. Glomerüllerde üretilen temel
PG’ler, PGI2, PGE2, PGF2α iken, tübüllerde üretilen
temel PG, PGE2’dir. PG’ler, afferent arteriyollerde
vazodilatasyon yaparak, renal perfüzyonu koruyucu
etki gösterirler (30).
Konjestif kalp yetmezliği sürecinde, PG’lerin sodyum ve su retansiyonunu azalt›c› etkisi vard›r. Bu etki daha çok henle kulpunun ç›kan kolunda ve topla198
y›c› kanallarda görülür. PGE2, henle kulpunun ç›kan
kolunda hem bazal hem de ADH uyar›l›m› ile NaCl
reabsorbsiyonunu azalt›r (31-34). Kortikal toplay›c›
tübüllerde, PGE2 ozmotik su geri emilimini artt›r›r,
fakat ADH ile artm›ş olan ozmotik su reabsorbsiyonunu azalt›r (35).
KALP YETMEZLİĞİNDE ATRİAL
NATRİÜRETİK PEPTİD ve BÖBREK
Atrial natriüretik peptid (ANP) reseptörleri, glomerülde, henle kulpunda ve medüllan›n iç k›s›mlar›nda
bulunur (36,37). ANP, renal kan ak›m›n› artt›rmadan
GFH’yi artt›r›r, ayr›ca intrarenal kan dolaş›m›n› etkiler ve papiller üre düzeyini düşürür (38,39). Bu hemodinamik değişiklikler natriürezi tetikler. Normal
bireylerde ANP, idrardaki Cl-, Na+, Ca++, magnezyum, fosfat at›l›m›n› ve serbest su klerensini artt›r›r.
K+ at›l›m›nda belirgin bir etki göstermez (40). ANP
temel etkisini, toplay›c› kanallardaki apikal katyon
kanallar› üzerinden sodyum geri emilimini önleyerek
gerçekleştirir. ANP, glomerülden filtre edilir ve tübüler f›rçams› kenardaki, nötral endopeptidazlar taraf›ndan y›k›l›r (41-43).
Kalp yetmezliğinin gelişimiyle, ANP’nin plazma
konsantrasyonu artar. Bu art›ş yetmezliğin şiddeti
artt›kça belirginleşir. Buna rağmen su ve tuz retansiyonu gelişmesi, bu art›şa paralel, etkinliğinde azalma
olduğunu gösterir. Nitekim, kalp yetmezlikli olgulara ANP infüzyonu yap›l›rsa, natriürezin köreldiği görülebilir (44).
Kalp yetmezliği tedavisinde, nötral endopeptidaz inhibitörleri denenmektedir. Nötral endopeptidaz inhibitörleri, ANP’nin plazma ve idrar düzeylerini artt›r›r (45). Ayr›ca, ANP infüzyonuna verilen renal yan›t› düzelttiği de görülmüştür. Özellikle, hafif kalp
yetmezliklerinde, nötral endopeptidazlar›n kullan›m›
ile renal fonksiyonlarda anlaml› düzelmeler sağlad›ğ› gösterilmiştir (46).
KRONİK KALP YETMEZLİĞİ
ve BÖBREK
Böbreğin kronik bir süreç içerisinde gelişen kalp yetmezliğine gösterdiği hemodinamik yan›t, azalm›ş renal kan ak›m›na rağmen normal düzeyde tutulan
GFH ile karakterlidir. Bu yan›t›n en önemli mekanizmas›, afferent arteriyolün vazokonstrüksiyonu ile
glomerül kapiller hidrostatik bas›nc›n korunmas›d›r.
GFH’yi koruyan bir diğer mekanizma, henle kulpunda Na+ geri emilimi art›ş›d›r. Bu etkide en aktif rolü,
sempatik sistem ve renin-anjiyotensin aks› üstlenir.
Türkiye Tıp Dergisi 2001; 8(4): 196-201
Temelde konjestif kalp yetmezliği, düşük kalp debisine bağl› olarak baz› moleküllerin (vazopresör/antinatriüretik) aktifleşmesi ve buna karş›l›k, vazodilatör/natriüretik maddelerin karş› aktivite göstermeleri
ile karakterizedir. İlk grupta sempatoadrenal sistem,
renin-anjiyotensin sisteminin (RAS) aktivasyonu, arjinin vazopresin (ADH= AVP), endotelin art›ş› ve
nitrik oksit sentezinde azalma yer al›r. Vazodilatör
grupta ise PG’ler (PGE2, PGI2), dopamin ve natriüretik peptid başta gelen moleküllerdir. Böbreğin kalp
yetmezliğine yan›t› (vazokonstrüktör molekül sal›n›m› ve antinatriürezis), hipovolemiye verdiği yan›tla
benzeşmektedir.
Kalp yetmezliğinde renal hemodinamiyi uyaran ilk
sinyal, kalp debisinin azalmas›d›r. Arteryel yataktaki
volüm ve bas›nç reseptörlerini uyaran bu uyar›, arteryel bas›nc› ve etkin plazma volümünü artt›r›c› sistemleri harekete geçirir. Öncelikle sempatik sinir sistemi
aktive olur, kalp kas›lma gücünde ve periferik dirençte ani bir art›ş gözlenir. Diğer yandan AVP sal›n›m›
uyar›l›r. Sodyum ve su tutulumuna rağmen efektif
plazma volümünün artmamas›, AVP sal›n›m›n› sürekli k›lar. Bu ise kalp yetmezliğinde Na+ ve su tutulumu
k›s›r döngüsünü, sonuç olarak da venöz bas›nç art›ş›n›
ve ödemi beraberinde getirir. Dolaş›mda bulunan yüksek konsantrasyondaki katekolaminler ve AII, PG’lerin vazodilatör ve natriüretik etkinliğini k›smen ya da
tamamen bask›lar. ANP’nin etkinliğindeki azalma ise
bu k›s›r döngüde yerini al›r.
AKUT KALP YETMEZLİĞİ ve BÖBREK
Akut kalp yetmezliği geliştiğinde, yeterli ve uygun
bir şekilde renal perfüzyon desteklenmedikçe, akut
renal fonksiyon bozukluğu gelişimi kaç›n›lmazd›r.
Kalp debisinin akut olarak düştüğü durumlarda, örneğin; aç›k kalp operasyonu gerektiren septum rüptürü
veya tamponad varl›ğ›nda, cerrahi girişim sonras› bozulan renal fonksiyonlar›n normalleşmesi için gereken süre, operasyon öncesi kalp ve böbrek fonksiyonlar› ve perioperatif stres faktörleri ile direkt ilişkilidir.
Kalp cerrahisi sonras›, akut renal fonksiyon bozukluğu, 3 ayr› klinik yap›da kendini gösterir (47). Birinci
klinik form, operasyon öncesi hemodinamisi stabil
olan hastan›n, operasyon s›ras›nda k›sa süreli belirgin hemodinamik bozukluk sonucu gelişen akut renal
fonksiyon bozukluğudur. Bu olgularda, kalp debisi
ve hemodinami k›sa sürede normal düzeye getirilmesine rağmen, operasyon sonras› 3. veya 4. güne kadar
kan üre ve kreatinin değerleri yükselir. Kan üre ve
kreatinin değerleri operasyon sonras› 7. veya 8. günde normale döner. Tip 2 akut kalp yetmezliği, hemo-
dinamik bozukluğun daha uzun sürdüğü olgulard›r
(örneğin, septum rüptürü). İkinci klinik formda, akut
kalp yetmezliği sonras› gelişen renal fonksiyon bozukluğu tedavisinde, renal replasman tedavisinin devaml› şeklinin uygulanmas› gerekir. Tip 3 akut kalp
yetmezliği, Tip 2’den farkl› olarak, operasyon sonras› dönemde, yeni kalp d›ş› stres faktörlerinin (sepsis
gibi) tabloya eklendiği klinik formdur. Tip 3’ün tedavisinde de, devaml› uygulanan renal replasman tedavisi tercih edilmelidir. Tip 2-3 kalp yetmezliklerinde,
Tip 1’den farkl› olarak renal fonksiyonlar›n düzelmesi için gereken süre daha uzundur. Renal replasman
tedavisinin endike olduğu durumlarda hemodinami
stabil hale gelinceye kadar devaml› hemofiltrasyon
uygun olur (47-51).
Kalp fonksiyon bozukluğu, ister akut ister kronik olsun, böbrek üzerinde belirgin olumsuz etkiler yarat›r.
Kronik kalp yetmezliğinde, uygulanan tedavilerle
korunan fizyolojik kompanzasyon, volüm yükündeki
küçük oynamalarla bozulur. Bu nedenle, uygulanan
yaklaş›m ile, damar içi s›v› eksikliği ve pulmoner
ödem gelişimi aras›ndaki denge sağlanmal›d›r.
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Bylund DB, U’Pr›chard DC. Characterization of α1, α-2 adrenergic receptors. Int Rev Neurobiol 1983;
24: 343-422.
Lands AM, Luduena FP, Buzzo HJ. Differentiation of
receptor responsiveness to isoproteronol. Life Sci
1967; 6: 2241-9.
Kusano E, Nakamura R, Asano Y. Distribution of α
adrenergic receptors in the rabbit nephrons. Tohoku
J Exp Med 1984; 142: 275-82.
Stephenson JA, Summers RJ. Light microscopic autoradiography of the distribution of 3H rauwolscine
binding to α-2 adrenoceptors in rat kidney. Europ J
Pharmacol 1985; 116: 271-8.
Calianos T, Muntz KH. Autoradiographic quantitation of adrenergic receptors in the rat kidney. Kidney
Int 1990; 38: 39-46.
Garg LC. Actions of adrenergic and cholinergic
drugs on renal tubular cells. Pharmacol Rev 1992;
44: 81-102.
Healy DP, Munzel PA, Insel PA. Localisation of β-1
and ß-2 adrenergic receptors in rat kidney by autoradiography. Circ Res 1985; 57: 278-84.
Summers RJ, Stephenson JA, Kuhar MJ. Localization
of β adreneceptor subtypes in rat kidney by light microscopic autoradiography. J Pharmacol Exp Ther
1985; 232: 561-9.
Jose PA, Raymond JR, Bates MD, et al. The renal dopamin receptors. J Am Soc Nephrol 1992; 2: 1265-78.
199
Filik L
10. Di Bona GF, Saw›n LL. Effect of renal nerve stimulation on NaCl and H2O transport in Henle’s loop of
the rat. Am J Physiol 1982; 243: 576-80.
11. Douglas JG. Angiotensin receptor subtypes of the
kidney cortex. Am J Physiol 1987; 253: 1-7.
12. Koop UC, Di Bona GF. The neural control of renal
function. In: Seldin DW, G›ebisch G (eds). The Kidney: Physiology and Patophysiology. 2nd ed. New
York: NY Raven Press 1992: 1157-204.
13. Moe GW, Legault L, Skoreck› KL. Control of extracellular fluid volume and patophysiology of edema
formation. In: Brenner BM, Rector FC (eds). The
Kidney. 4th ed. Philadelphia: PA Saunders 1991:
623-76.
14. Harr›s PJ, Young JA. Dose dependent stimulation
and inhibition of proximal tubular sodium reabsorbtion by angiotensin II in the rat kidney. Pflugers Arch
1977; 367: 295-7.
15. Kn›ght EL, Glynn RJ, Mc›ntyre KM, et al. Predictors
of decreased renal function in patients with heart failure during angiotensin-converting enzyme inhibitor
therapy: Results from the studies of left ventricular
dysfunction. Am Heart J 1999; 138: 849-55.
16. Lee WH, Packer M. Prognostic importance of serum
sodium concentration and its modification by converting-enzyme inhibition in patients with severe chronic
heart failure. Circulation 1986; 73: 257-67.
17. Richter D, Schmale H. Molecular aspects of the expression of the AVP gene, in Diabetes Insipidus in
Man (frontiers of hormone research series, vol 13),
edited by Czern›chow P, Rob›nson AG, Basel Karger,
1985: 37-41.
18. Hays RM. Cell biology of vasopressin. In: Brenner
BM, Rector FC (eds). The Kidney. 4th ed. Philadelphia: PA Saunders 1991: 424-44.
19. Wade JB, Stetson DL, Lew›s SA. ADH action: Evidence for a membrane shuttle hypothesis. Ann NY
Acad Sci 1981; 372: 106-17.
20. Fush›m› K, Sh›n›ch› U, Hara Y, et al. Cloning and expression of apical membrane water channel of the rat
kidney collecting tubule. Nature 1993; 361: 549-52.
21. Knepper MA. AVP increases water permeability of
kidney collecting duct by inducing translocation of
Aquaporin-CD water channels to plasma membrane.
Proc Natl Acad Sci USA 1995; 92: 1013-7.
22. Bichet DG, Kortas C, Mettauer B, et al. Modulation of
plasma and platelet AVP by cardiac function in patients with heart failure. Kidney Int 1986; 29: 1188-96.
23. Reigger GA, L›ebau G, Kochs›ek K. Antiduretic hormone in congestive cardiac failure. Am J Med 1982;
72: 49-52.
24. Kinter LB, Huffman WF, Stassen FL. Antagonists of
antidiuretic activity of AVP. Am J Physiol 1988; 254:
165-77.
200
25. Yamamura Y, Ogawa H, Yamash›ta H, et al. Characterisation of novel aquaretic agent, OPC-31260, as
an orally effective, nonpeptide AVP V2-receptor antagonist. Br J P harmacol 1992; 105: 787-91.
26. Fujisawa GS, Ish›kawa KO, et al. Improvement by a
nonpeptide vasopressin antagonist OPC-31260 of
water retention in experimental rats with myocardial
infarction. J Am Soc Nephrol 1993; 4: 852.
27. Xu DL, Martin PY, Ohara M, et al. Upregulation of
aquaporin-2 water channel expression in chronic heart failure rat. J Clin Invest 1997; 99: 1500-5.
28. Risvanis J, Naitoh M, Johnston CI, et al. In vivo and
in vitro characterisation of a nonpeptide vasopressin
V (1A) and V(2) receptor antagonist (YM087) in the
rat. Eur J Pharmacol 1999; 381: 23-30.
29. Fujita H, Yoshiyama M, Yamagishi H, et al. The effect of AVP V1 and V2 receptor antagonists on heart
failure after myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1995; 25: 234.
30. Badr KF, Jacobson HR. Arachidonic acid metabolites and the kidney. In: Brenner BM, Rector FC (eds).
The Kidney. 4th ed. Philadelphia: PA Saunders 1991:
584-619.
31. Limas C, Limas CJ. Prostaglandin receptors in rat
kidney. Arch Biochem Biophys 1984; 233: 32-42.
32. Chaudhar› A, Kirschenbaum MA. Specific PGE2 binding sites in isolated rat glomeruli: Evidence for glomerular PGE receptors. Med 1985; 20: 55-68.
33. Iino Y, Imai M. Effects of prostaglandins on sodium
transport in isolated collecting tubules. Pflugers
Arch 1978; 373: 125-32.
34. Chabardes D, Brick-Ghannan C, Montegut M, et al.
Effect of PGE2 and α-adrenergic agonists on AVP
dependent c-AMP levels in rabbit and rat CCT. Am J
Physiol 1988; 255: 43-8.
35. Hebert RL, Jacobson HR, Breyer MD. PGE2 inhibits
AVP induced water flow in cortical collecting ducts
by protein kinase C activation. Am J Physiol 1990;
259: 318-25.
36. Murphy MM, McLaughlin LL, Michener ML, et al.
Autoradiographic localization of atriopeptin III receptors in rat kidney. Eur J Pharmacol 1985; 111:
291-2.
37. Gunning ME, Ballerman BJ, Silva P, et al. Characterisation of ANP receptors in rabbit inner medullary
collecting duct cells. Am J Physiol 1988; 255: 324-30.
38. Zeidel ML, Brenner BM. Actions of atrial natriuretic
peptides on kidney. Semin Nephrol 1987; 7: 91-7.
39. Goetz KL. Physiology and patophysiology of atrial
peptides. Am J Physiol 1988; 254: 1-15.
40. Weidman P, Hasler L, Gnadinger MP, et al. Blood levels and renal effects of atrial natriuretic peptide in
normal man. J Clin Invest 1986; 77: 734-42.
Türkiye Tıp Dergisi 2001; 8(4): 196-201
41. Nonoguchi H, Sands JM, Knepper MA. ANF inhibits
NaCl and fluid absorbtion in cortical collecting duct
of rat kidney. Am J Physiol 1989; 256: 179-86.
42. Sands JM, Nonoguchi H, Knepper MA. Hormone effects on NaCl permeability of rat inner medullary
collecting duct. Am J Physiol 1988; 255: 421-8.
43. Light DB, Schwibert EM, Karlson KH, et al. Atrial
natriuretic peptide inhibits a cation channel in renal
inner medullary collecting duct cells. Science 1989;
243: 383-5.
44. Cody RJ, Atlas SA, Laragh JT, et al. Atrial natriuretic factor in normal subjects and heart failure patients. Plasma levels and renal, hormonal, and hemodynamic responses to peptide infusion. J Clin Invest 1986; 78: 1362-74.
45. Roques BP, Nobel F, Dauge V, et al. Neutral endopeptidase 24, 11: Structure, inhibition, and experimental and clinical pharmacology. Pharmacol Rev
1993; 45: 87-146.
46. Chen HH, Schirger JA, Chau WL, et al. Renal response to acute neutral endopeptidase inhibition in
mild and severe experimental heart failure. Circulation 1999; 100: 2443-8.
47. Bellomo R, Ronco C. The kidney in heart failure. Kidney International 1998; 53: 58-61.
48. Kitamure M, Aomi S, Hachida M, et al. Determinants
of clinical results of mechanical circulatory support
for ventricular failure after cardiotomy. American
Society for Artificial Internal Organs J 1996; 42:
729-32.
49. Burnett CM, Duncan M, Frazier OH, et al. Improved
multiorgan function after prolonged univentricular
support. Ann Thor Surg 1993;55: 65-71.
50. Blake P, Hasegawa Y, Khosla MC, et al. Isolation of
myocardial depressant factors from the ultrafiltrate
of heart failure patients with acute renal failure.
American Society for Artificial Internal Organs J
1996; 42: 911-5.
51. Caprioli R, Fav›lla G, Palmarini D, et al. Automatic
continuous venovenous hemodiafiltration in cardiosurgical patients. American Society for Artificial Internal Organs J 1993; 39: 606-8.
YAZIŞMA ADRESİ:
Dr. Levent FİLİK
Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi
İç Hastal›klar› Anabilim Dal›
ANKARA
201