Araştırma/Research Article
advertisement
TAF Preventive Medicine Bulletin, 2011: 10(2) Derleme/Review Article TAF Prev Med Bull 2011; 10(2): 211-222 Yüksek İrtifa ve Kalp [High Altitude and Heart] ÖZET Günümüzde havacılık ve dağcılık gibi yüksek irtifa ile ilişkili durumlar insanların gittikçe daha da artan düzeyde ilgisini çekmektedir. Yükseklere çıkılırken gaz basıncı azalmakta ve hipoksi ile karşılaşılmaktadır. İnsan vücudunun farklı yüksekliklere vereceği fizyolojik ve patolojik cevaplar farklıdır. Bu nedenle yükseklikle beraber oluşabilecek fizyolojik ve patolojik değişikliklerin ve klinik sonuçlarının bilinmesi önemlidir. Yüksek irtifa ile oluşan akut dağ hastalığı ve yüksek irtifa beyin ödemi, uygun önlemler ile engellenebilir hastalıklardır. Yükseklikle beraber azalan atmosferik oksijen, birçok adaptasyon mekanizmasını başlatmaktadır. Bu adaptasyon mekanizmaları ve aklimatizasyon; çevresel etmenler, egzersiz soğuk gibi nedenlerden dolayı kişiler arasında büyük farklılıklar gösterir. Yüksek irtifa kardiyovasküler sistemde birçok mekanizma ile farklı değişikliklere neden olur. Normal bireyler bu değişikliklere kolay uyum sağlayabilse de kalp hastalığı olan kişilerde bu durum istenmeyen sonuçlara neden olabilmektedir. Bu nedenle bilinen kalp hastalığı olan kişiler yükseğe seyahatleri öncesi etkin bir şekilde değerlendirilmeleri ve yükseklik ile oluşan değişikliklere bağlı gelişebilecek komplikasyonlar ve bu hastalara yapılabilecek öneriler bilinmelidir. SUMMARY Nowadays, situations associated with high altitude such as mountaineering, aviation increasingly draw the attention of people. Gas pressure decreases and hypoxia is encountered when climbing higher. Physiological and pathological responses of human body to different heights are different. Therefore, physiological and pathological changes that may occur together with height and to know the clinical outcomes of these are important . Acute mountain sickness caused by high altitude and high altitude cerebral edema are preventable diseases with appropriate precautions. Atmospheric oxygen decreasing with height, initiates many adaptive mechanisms. These adaptation mechanisms and acclimatization vary widely among individuals because of reasons such as environmental factors, exercise and cold. High altitude causes different changes in the cardiovascular system with various mechanisms. Although normal individuals easily adapt to these changes, this situation can lead to undesirable results in people with heart disease. For this reason, it should be known the effective evaluation of the people with known heart disease before traveling to high altitude and the complications due to the changes with height and the recommendations can be made to these patients. Günümüzde havacılık ve dağcılık gibi yüksek irtifa ile ilişkili durumlar insanların gittikçe daha da artan düzeyde ilgisini çeken ve gelişen kavramlardır. Kış sporlarının yanında giderek artan miktarda kişi yükseklikle ilgili diğer doğa sporlarıyla ilgilenmektedir. Dolayısıyla yüksek irtifaya maruz kalan insan sayısı gün geçtikçe artmaktadır. Ancak yükseklere çıkılırken gaz basıncı azalmakta ve buna bağlı olarak hipoksi ile karşılaşılmaktadır. İnsan vücudunun farklı yüksekliklere vereceği fizyolojik ve patolojik cevaplar farklılıklar gösterir. Bu nedenle yükseklikle beraber oluşabilecek fizyolojik ve patolojik değişikliklerin ve bu değişikliklerin meydana getirdiği klinik durumların tanı ve tedavilerinin bilinmesi önemlidir. Yükseklik arttıkça barometrik basınç azalmaktadır. Bunun sonucunda yükseklik artımıyla beraber parsiyel oksijen basıncı (PO2) ve oksijenin dokular tarafından kullanılabilmesi de azalmaktadır (1). Bu hipoksi durumuna, hipobarik hipoksi denmektedir. Farklı yüksekliklerde barometrik basıncın, parsiyel oksijen basıncının ve alveoler www.korhek.org 1 Murat Yalçın 2 Ejder Kardeşoğlu 2 Zafer Işılak 1 İzmir Asker Hastanesi Kardiyoloji Servisi, İzmir. 2 GATA Haydarpaşa Kardiyoloji AD, İstanbul. Anahtar Kelimeler: Yüksek İrtifa, Aklimatizasyon, Kardiyovasküler Sistem. Key Words: High Altitude, Acclimatization, Cardiovascular System. Sorumlu yazar/ Corresponding author: Murat Yalçın İzmir Asker Hastanesi, Kardiyoloji Servisi, Hatay, İzmir, Türkiye. [email protected] oksijen parsiyel basıncının yaklaşık değerleri tabloda (Tablo 1) görülmektedir. Deniz düzeyinde barometrik basınç 760 mmHg, 3000 metrede 523 mmHg ve 15000 metrede ise 87 mmHg’dır. Barometrik basıncın düşmesi ile orantılı olarak oksijen parsiyel basıncı da azalır ve deniz seviyesinde 159 mmHg, 3000 metrede 110 mmHg ve 15000 metrede ise 18 mmHg olur. Everest tepesinde yani yaklaşık 8700 metre yükseklikte barometrik basınç yaklaşık 253 mmHg iken PO2 40 mmHg kadardır (2). Yüksek irtifa (Yİ) terim olarak oksijene hemoglobin saturasyonunun %90’nın altına düştüğü seviye için kullanılabilir ve bu seviyede yaklaşık 2500 metre civarındaki yüksekliktir (1). 1500-3500 metre arası yüksek, 3500-5500 metre arası çok yüksek ve >5500 metre ise aşırı yüksek yükseklik olarak adlandırılmaktadır (3). Bu yükseklikler ile baraber oluşan hipoksi; sempatoadrenal sistemdeki kemoreseptörleri aktive ederek çeşitli organlardaki oksijenizasyonun sağlanması amacıyla kardiyovasküler ve pulmoner sistemde birtakım değişikliklere neden olur (Tablo 2). 211 TAF Preventive Medicine Bulletin, 2011: 10(2) Tablo 1: Çeşitli yüksekliklerde gaz basıncı, havada ve alveollerde PO2 basınçları ile arteriyel oksijen satürasyonu değerleri. Yükseklik (m) 0 3000 6000 9000 15000 Barometrik Basınç (mmHg) 760 523 349 226 87 Havada PO2 (mmHg) 159 110 73 47 18 Alveoler PO2 (mmHg) 104 (104) 67 (77) 40 (53) 18 (30) Arteriyel Oksijen Satürasyon (%) 97 (97) 90 (92) 73 (85) 24 (38) ( ): Aklimatize olmuş kişilerdeki değerlerdir. Tablo 2: Yüksekliğe bağlı kardiyovasküler değişiklikler. Parametre Kalp hızı Atım hacmi Kardiyak output LVEF Koroner kan akımı Sistemik kan basıncı Pulmoner arter basıncı Sempatik aktivite Adreno reseptör yoğunluğu Parasempatik aktivite Muskarinik reseptör dansitesi otonomik ve Akut maruz kalma ↑↑ ═ ↑↑ ↑↑ ↑↑ Uzun süre maruz kalma ↑ ↓ ↑ ↑ ═ ↑ ↑ ↑↑ ↑ ↑↑ ↑ ═ ↓ ═ ↑↑ ═ ↑↑ ↑↑: belirgin artış, ↑: hafif artış, ↓: hafif azalma, ═: eşit Türkiyede doğu Anadolu ve güneydoğu Anadolu bölgesinde 1500 metreden daha yüksekte yerleşmiş 8 ilimiz vardır. 2200 metre yüksekliği ile Ardahan en yüksek rakıma sahip ilimizdir. Ayrıca coğrafyasında 3000 metreden yüksek onlarca dağ ve yaklaşık 26500 lisanslı dağcı bulunduran ülkemizde yüksekliğin sağlık üzerine olan etkileri daha da çok sorgulanmalıdır. Bu derlemede özellikle, akut dağ hastalığı ve aklimatizasyonun kalp üzerine olan etkilerinin yanında yüksek irtifa ve hipoksi sonucu kardiyovasküler sistemde oluşan değişiklikler ve kalp hastalığı olan kişilere yapılması gereken öneriler incelenecektir. Akut Dağ Hastalığı ve Aklimatizasyon Akut dağ hastalığı (ADH) ve yüksek irtifa beyin ödemi (YİBÖ) yaşadığı ortamdan çok daha yüksek 212 yüksekliklere, hızlı bir şekilde çıkan kişilerde görülen hastalıklardır. ADH özellikle Yİ’nın ilk günlerinde oluşur ve beyin ödemine ilerlerse ölümcül olabilir (4). Bu nedenle her iki hastalığın da fizyopatolojisinin iyi bilinmesi gerekmektedir. Neyse ki çoğu ADH ve YİBÖ vakası uygun bir plan ile önlenebilecek hastalıklardır. Eğer her iki hastalıkta erken tespit edilebilirse çokta karışık olmayan müdahaleler ile birkaç saat (ADH) veya gün (YİBÖ) içerisinde etkin şekilde tedavi edilebilmektedir (5,6). Yükseklik ile oluşan hipobarik hipoksi ADH ve YİBÖ’nin birincil sebebidir. Belirti ve bulgular Yüksek irtifa baş ağrısı ADH’nın ilk bulgusudur (7). Eşlik edebilen diğer belirtiler arasında uykusuzluk, yorgunluk, baş dönmesi, iştahsızlık ve bulantı sayılabilir. Baş ağrısı sıklıkla geceleri olmakta ve eforla şiddetlenmektedir (8). Uykusuzluk; nefes darlığı, baş ağrısı ve baş dönmesine sekonder olarak ta oluşabilir. Kusmanın eşlik ettiği bulantı ve iştahsızlık ise daha az görülmektedir (9). İdrar çıkışında azalmaya sık rastlanır ve sıvı alımından bağımsız olarak oluşmaktadır. Belirtiler ADH serebral ödeme ilerlediği zaman daha da belirginleşir. YİBÖ’nun belirtileri arasında ise mental durum değişikliği, uyku hali, stupor ve ataksi sayılabilir. Bilinç durum değişikleri veya ataksinin başlangıcından 24 saat sonra koma gelişebilir. ADH’nın ciddiyetini belirleyebilmek amacıyla bazı ölçekler geliştirilmiştir. Bu ölçeklerden birisi Lake Louise Questionnaire ve Environmental Symptoms Questionnaire ‘dir (10,11). Aklimatizasyon ADH ve YİBÖ fizyopatolojilerinin anlaşılabilmesi için aklimatizasyonun iyi bilinmesi gerekmektedir. Aklimatizasyon hipoksi ile baş edebilmesi için vücutta meydana gelen bir dizi değişikleri içermektedir. Aklimatizasyonda meydana gelen genel sistemik değişiklikler bilinse de www.korhek.org TAF Preventive Medicine Bulletin, 2011: 10(2) moleküler ve hücresel seviyedeki değişiklikler tam olarak açıklanamamıştır. Hipoksinin indüklemesi ile oluşan yaygın moleküler up-regülasyonun olayı başlattığı düşünülmektedir (12). Daha sonra ise, artan soluma, hafif diürez, artan hemokonsantrasyon, artan kan akımı ve sonunda artan hemoglobin dolaşımı ile hipoksinin dengelenmesine çalışılmaktadır. Aklimatizasyon için günler, haftalar bazen de aylar gerekebilmektedir. Bu durum bir ucunda hipoksiyle ilk karşılaşmanın olduğu, aklimatizasyonun ilk semptomları ile devam eden ve diğer ucunda ADH ve YİBÖ’nün olduğu bir yelpazeye benzetilebilir. Hipoksinin derecesi ve normoksideki değişiklik oranı, ADH ciddiyeti ve YİBÖ gelişebilmesi için bir öngörücüdür. İlk birkaç günde oluşan aklimatizasyon ADH ve YİBÖ’ya karşı oluşurken egzersiz performası ve iş gücü için gerekli olan aklimatizasyon haftalar hatta aylar içinde oluşabilmektedir. ADH hızlı bir şekilde yükseğe tırmanan tüm kişilerde ilk 24-48 saatte görülebilir ve şiddeti; çıkılan yükseklik farkı ve süresi, fiziksel aktivitenin derecesi ve kişinin kişisel özelikleri ile ilişkilidir (13). Kolorado’daki Rocky dağını ziyaret eden 3158 kişide yapılan bir çalışmada; obez, bayan ve altta yatan akciğer hastalığı olanlarda biraz daha fazla olmak üzere, yaklaşık %25 oranında ADH görülmüştür (14). 4000 metre üzerinde ise ADH sıklığı yaklaşık %5065 arasındadır (15,16). İleri yaş, hafif yükseklik seyahati için engel değildir. 2500 metrede yapılan bir çalışmada ise yaşlılarda (ortalama 69.8 yaş) ADH görülme sıklığı %16, gençlerde ise (ortalama 44 yaş) %20-25 bulunmuştur (17). ADH tanısı genellikle soğuk algınlığı, alkol sersemliği, yorgunluk ve dehidratasyon sanılarak atlanabilir. Bütün bu yanlış tanılar dikkatli bir fizik muayene ve hikaye ile belirlenip tedavi edilmelidir. Yavaş ve uygun sürede tırmanış ADH’dan korunmada en önemli faktör gibi görünmektedir. 3000 metreden fazla tırmanılacaksa günlük 300 metre tırmanış ve her 1000 metrede bir gün dinlenme günü verilmesi önerilmektedir. Hafif baş ağrısı basit aneljezikler ile tedavi edilebilir ancak orta dereceli ADH belirtilerinin varlığında tırmanış durdurulmalı hatta semptomların kötüleşmesi durumunda irtifa azaltılması önerilmelidir (18). Ciddi belirtiler nedeniyle oksijen gibi acil tedaviler gereken kişiler mümkün olan en kısa zamanda 300 metreden fazla aşağı indirilmelidir ve bu kişilere farmakoterapi uygulanmalıdır. Asetozolamid tam bir koruma sağlayamasa da hala profilakside ve tedavide en faydalı olan karbanik anhidraz inhibitörlerindendir (19). Deksametazon gibi glukokortikoidler ise profilakside etkili olsa da genellikle tedavi ve ciddi www.korhek.org tablolarda kullanılırlar (20-22). Kalsiyum kanal blökerleri ve pulmoner arter basıncını azaltan fosfodiesteraz inhibitörleri (23) YİBÖ tedavisinde kullanılabilen diğer ilaçlardır. Bir diğer ilaç ise serebral ve pulmoner mikrovasküler permeabiliteyi azaltan teofilindir (24). Ayrıca antioksidanlar (25), magnezyum (26), diüretikler (27) ve sedatifler (28) sayılabilecek diğer tedaviler arasında bulunmaktadır. Yüksek irtifanın üzerine olan etkileri kardiyovasküler sistem Yüksek irtifa kardiyovasküler sistemde birçok mekanizma ile farklı değişikliklere neden olur. Yükseklik; kalp hızı, atım hacmi, kardiyak output (CO), sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (LVEF) ve kan basıncı gibi birçok parametrede değişikliğe neden olur. Sonuç olarak tüm bu değişiklikler kardiyak oksijen ihtiyacını artırır ve artmış koroner akıma ihtiyaç duyulur (29). Vasküler yapılarda meydana gelen majör değişiklik ise pulmoner arter vazokonstrüksiyonu ile serebral ve periferal vozodilatasyondur diyebiliriz. Atım hacmi, kalp hızı ve kardiyak output Normobarik veya hipobarik hipoksi ile karşılaşma, akut olarak CO artışına neden olur (30). Şekil 1’de akut olarak PO2’nin 40±1 mmHg olduğu oksijen solutulan kişilerin hipobarik oksijene verdiği cevaplar özetlenmiştir (31). Şekilde görülen kardiyak outputtaki %22’lik akut artış, kalp hızındaki %18’lik artış ile açıklanabilmektedir. Dolayısıyla akut cevapta atım hacmi değişmemektedir diyebiliriz. Aslında CO’daki bu artış dokulara yeterli oksijen sağlanabilmesi amacıyla hipoksiye verilen bir yanıttır. Fakat CO’daki bu yanıt geçicidir ve birkaç gün sonra normoksik seviyelerine döner (32,33). Kalp hızı hala yüksek olmasına rağmen, CO’daki bu azalış atım hacminin azalmasıyla açıklanabilir. Yine şekil 1’de 3800 metre yükseklikte kalan 5 kişide sekizinci gün sonunda meydana gelen değişiklikler gösterilmektedir. Uzun süredir yüksek irtifada yaşayan bireylerin ise kalp hızları yüksek ve atım hacimleri düşüktür. Bununla beraber deniz seviyesinde yaşayan bireylerle istirahat CO’ları benzerdir (34-36). CO’un nasıl sabit kaldığı önceleri hipoksik ventilasyona cevap olarak oluşan respiratuvar alkalozla açıklanmaya çalışılmıştır fakat yıllar içerisinde bu hipotez geçerliliğini kaybetmiştir (37). Diğer bir muhtemel mekanizma olarak da artmış kalp hızı ve azalmış atım hacminin, hafif hipoksik pulmoner hipertansiyon durumunda bile pulmoner 213 TAF Preventive Medicine Bulletin, 2011: 10(2) dolaşım ile sağ ventrikül uyumunun düzelmesine olanak sağlamasıdır (38). Şekil 1: Yüksekliğin kardiyak fonksiyonlar üzerine etkisi. Egzersiz etkisi Yüksek irtifa azalmış maksimal oksijen alımı ve paralelinde barometrik basınçlarda azalma, dolayısıyla da azalmış kan oksijenizasyonu ile ilişkilidir (39). Aklimatizasyon sayesinde CO, iş yükü ve oksijen alımı deniz seviyesinden farklı değildir ancak oksijen basıncı daha da düştüğü zaman iş yükü, CO ve kalp hızı artar. Aleksander ve ark. 3100 metrede 3 hafta kalan normal kişilerde, ilk günde maksimal oksijen alımının %25 azaldığını göstermişlerdir (40). Aynı çalışmada maksimal egzersiz ile meydana gelen arteryel oksijen saturasyonundaki düşme minimal egzersiz ile gösterilememiştir. Bütün egzersiz seviyelerinde kalp hızı artarken maksimal kalp hızı değişmemiştir. Maksimal CO ve atım hacmi ise istirahatte ve tüm egzersiz seviyelerinde azalmıştır. Kardiyak output azalması Yüksek irtifada maksimal CO’taki azalmanın mekanizması incelenecek olursa birkaç faktörden bahsetmek gerekmektedir. Sempatik sistem aktivasyonu bunlardan birisidir. Yüksek irtifaya çıktıktan sonra hemen akut dönemde plazma ve üriner katekolamin seviyelerinde gösterilen artış bu hipotezi desteklemektedir (41,42). Hipoksinin miyokardiyal baskılayıcı etkisi bir diğer mekanizmadır. Azalmış oksijen ortamında miyokard dokusunun hipoksiye bağlı potansiyel aritmilerden ve kalp yetmezliğinden korunmak için kendi kendini sınırlandırdığı düşünülmektedir (40,43). Ayrıca bazı hayvan preperatlarında ve izole miyokard 214 fibrillerinde hipoksinin negatif inotropik etkileri gösterilmiştir (44,45). Hipokapni ve hipovolemi ise sorumlu diğer muhtemel mekanizmalardandır. Yaklaşık bir asır öncesinde Angelo Moso yüksek irtifa ve oluşturduğu etkilerin mekanizmasında, hipokapninin hipoksiden daha önemli olduğunu iddia etmiştir (46). Angele Moso yüksekliğin tetiklediği hiperventilasyon, sonrasında oluşan alkaloz ve buna bağlı olarak arteryal karbondioksit basıncının azalması sonucu oluşan hipokapninin atım hacmindeki azalmanın muhtemel mekanizması olduğunu söylemiştir. Daha sonraları Grover ve ark.’da benzer bulguları bulmuşlardır (47). Yükseklik artışı ile plazma volümü azalmaktadır (48-50). Azalan plazma volümü beraberinde kilo kaybı, hematokrit artışı ve kardiyak önyük azalmasına neden olmaktadır (34,51). Önyük azalması ile maksimal CO azalması arasındaki ilişki net değildir (52). Yapılan bazı çalışmalar yükseklik artışı ile hipovolemiye bağlı azalan CO’un yapılan volüm replasmanı sonrası artmamasına rağmen hipoksinin düzeltilmesiyle arttığını göstermiştir (51,52). Sorumlu sayılabilecek diğer bir mekanizma da kan vizkositesindeki artıştır. Sağlanan izovolemik hemodilisyon maksimal CO’taki çok hafif düzelmeye neden olsa da (53) yükseklik ile karşılaşmadan yaklaşık iki hafta sonra, artan eritropoez ve sonrası oluşan hemokonsantrasyon CO’u azaltan nedenler arasında sayılmaktadır (42,54). Hipoksi sonrası oluşan pulmoner vazokonstriksiyon ve oluşturduğu minimal pulmoner hipertansiyon (ortalama pulmoner arter basıncı 25 mmHg civarlarındadır) sayılabilecek bir diğer mekanizmadır (55). Yapılan bir çalışma yüksek irtifada, fosfodiesteraz 5 inhibitörleri ile azaltılan pulmoner vasküler rezistansın egzersiz kapasitesini ve CO’u artırdığını göstermiştir (56). Wagner ise hipotezi ile CO’taki azalmayı hipoksik ortamlarda da periferik oksijen transport sistemlerindeki meydana gelen değişikliklerle açıklamaya çalışmıştır (57). Kardiyak fonksiyonlar Ekokardiografinin klinik kullanıma girmesinden önce hipoksik kişilerde kardiyak fonksiyonlarının değerlendirilmesinde kullanılan girişimsel yöntemler, sağ kalp kateterizasyonu ile sınırlı idi ve bu yöntemle de ancak CO ve pulmoner vasküler basınç ölçülebilmekteydi. Günümüzde ise ekokardiografi sayesinde artık kardiyak fonksiyonlar hakkında daha fazla bilgi edinebilmekteyiz. Everest şartlarına (8400 metre) simüle edilen 8 gönüllüde yapılan bir çalışmada, 40 gün sonra ekokardiografi ile yapılan değerlendirmede hipovolomiye sekonder olarak sağ ve sol ventrikül www.korhek.org TAF Preventive Medicine Bulletin, 2011: 10(2) hacimlerinde azalma tespit edilirken ejeksiyon fraksiyonunun istirahat ve egzersizde normal olarak kaldığı gösterilmiştir (58). 5000-8000 metre arasında yapılan ölçümlerde ise pulmoner arter basıncında yükselme (yaklaşık sistolik 45 mmHg, ortalama 30 mmHg) tespit edilmiştir. Sol ventrikül sistol ve diyastol sonu hacimleri ile sağ ventrikül diyastol sonu hacimleri azalmıştır. Ejeksiyon fraksiyonunda ise önemsiz miktarda bir artış tespit edilmiştir. Tüm bu değişiklikler oluşan taşikardi ve hipoksi veya ventriküller arası uyumsuzluğa bağlı oluşan önyük azalması ile açıklanmaya çalışılmıştır. İtalyan Alplerinde yapılan ve sol ventrikül diyastolik fonksiyonlarının değerlendirildiği bir diğer çalışmada ise, triküspit kapaktaki basınç farkında ve pulmoner arter basıncında artış tespit edilmiş, ayrıca E/A oranının A lehine değiştiği gözlenmiştir (59). Bu çalışmada E/A oranındaki değişimin, ventrikül diyastolik fonksiyonundaki değişiklikten çok uyum mekanizması olarak oluşan atrial kasılmalardaki artışa bağlı olduğu düşünülmüştür. Koroner dolaşım Normal şartlarda koroner oksijen kullanımı çok yüksek olduğu için koroner sinüs oksijen oranı çok düşüktür, bu nedenle hipoksi ortamında yeterli miyokardiyal oksijenizasyon için koroner akım artmak zorundadır. Akut hipoksik durumlar artmış koroner akım hızı ile ilişkilidir (60,61). Hipoksik hava solutularak 4500 metre şartlarına simüle edilen gönüllülerde yapılan bir çalışma, miyokardiyal kan dağılımının koroner kan akımı artırılması ile sağlandığını göstermiştir (62). Uzun süre yüksek irtifada kalan bireylerde ise koroner kan akımının azaldığı gösterilmiştir (63). Güney Amerikada yapılan bir çalışmada ise kronik hipoksik durumlarda koroner kan akımının korunduğu gösterilmiş ve yeterli oksijen dağılımının, muhtemelen koroner akımdan daha çok oluşan polisitemi ile artan arteryal oksijen miktarı ile sağlandığı söylenmiştir (58). Tüm bu bilgiler normal miyokardın hipoksiye karşı toleransının ne kadar iyi olduğunu göstermektedir. Ancak yinede kardiyak rahatsızlığı olan hastalarda yüksek kardiyak stres nedenlerinden biri olarak görülmelidir. Kan basıncı Akut hipoksi ile kan basıncı değişmez veya çok hafif artar (31). Yİ’da artmış kan basıncı artmış sempatik aktivasyon ile ilişkilidir (64). Uzun süreli Yİ’da kalanlarda ise sistolik ve diyastolik kan basıncı düşmektedir (65). Deniz seviyesinde yaşayanlara göre www.korhek.org yüksek irtifada yaşayanlarda hipertansiyon sıklığı daha düşüktür (66). Bazı sağlıklı bireylerde yükseklikle beraber genellikle ilk 24 saatte oluşan senkop ise sempatik ve parasempatik sistem arasındaki dengesizliğe bağlı oluşmaktadır (67). Oluşan bu senkop tekrarlama eğilimindedir ve akut dağ hastalığında kullanılan asetazolamid veya kortikosteroidlerle önlenebilir. Elektrokardiyografi Yüksek irtifada EKG’de P dalga amplitünde artma, sağ aks ve sağ ventrikül yüklenme bulguları görülebilmektedir (63,68). Bazen çok yükseklerde bile EKG normal olarak kalabilmektedir. Ventriküler veya supraventriküler erken vurular oluşabilmekte ise de bunların ciddi aritmilere neden olduğu gösterilememiştir (69). Tüm bu bulgular incelendiğinde yükseklikle beraber kardiyovasküler sistem üzerinde birçok değişiklik oluştuğu görülmektedir. Normal bireyler bu değişikliklere nispeten kolay uyum sağlayabilse de kalp hastalığı olan kişilerde bu durum farklı olmakta ve istenmeyen sonuçlara neden olabilmektedir. Bu nedenle bilinen kalp hastalığı olan kişilerde yükseklik ile oluşan değişikliklere bağlı gelişebilecek komplikasyonlar ve bu hastalara yapılabilecek öneriler bilinmelidir. Kalp hastalıkları ve yüksek irtifa etkisi Koroner Arter Hastalığı Artmış kalp hızı, miyokardiyal kontraktilite ve ardyük artışı sonucu oluşan artmış miyokardiyal oksijen ihtiyacı koroner arter hastalığındaki (KAH) iskeminin temel nedenidir. Yüksekliğe veya respiratuvar alkolazun tetiklediği parodoksik hipokisiye bağlı oluşan koroner vasokonstriksiyon, oksijen ihtiyaç/sunum dengesini negatif yönde etkilemektedir (70,71). KAH olan kişilerde 2500 metre irtifa simülasyonunda, kan akımı normal kişilerde %10 artarken, koroner arter hastalarında %18 azalmış bulunmuştur (61). KAH’lı hastalarda deniz seviyesinde bile koroner darlık sonrası perfüzyon basıncının düşük olması nedeniyle, mikrosirküklatuvar genişlemeye neden olabilecek otoregülasyon sınırlıdır. Bu nedenle kollateraller tarafından sağlanan sempatik uyarım, yüksek irtifada koroner akımı artırabilecek tek yol olduğu için önemlidir (72). Stabil KAH olan hastalarda yapılan çalışmalar, kollateraller tarafından sağlanan bu sempatik uyarımın iskemiyi önlemede etkin olduğunu göstermiştir (73-75). Stabil KAH olan, 2500 ve 3500 215 TAF Preventive Medicine Bulletin, 2011: 10(2) metre yükseklik ile hipoksi uygulanarak akut iskemik EKG değişiklikleri ile iskeminin araştırıldığı çalışmalarda yüksekliğin iskemiye neden olmadığı bulunmuştur (76,77). Bir diğer çalışmada ise ejeksiyon fraksiyonları %39±6 olan KAH’lı hastalarda, 2500 metreye maruz kaldıktan sonra yapılan submaksimal egzersiz testi sonucunda anjina, iskemi, aritmi veya herhangi bir komplikasyona rastlanmamıştır (78). Bazı epidemiyolojik çalışmalar ılımlı yükseklikte (1000-1960 metre) uzun süreli yaşamanın KAH mortalitesi ve inme için olumlu bir faktör olduğunu göstermiştir (79). Üstelik bu etki sadece orada doğanlarda değil daha sonradan bu yüksekliğe taşınan bireylerde de görülmektedir. Fakat aynı etkinin daha yüksek yükseklikler içinde geçerli olup olmadığı henüz bilinmemektedir. Stabil olmayan KAH olan ve hafif-orta işyükü ile (< 80W veya < 5 METS) iskemisi oluşan kişilerin yüksek irtifaya çıkmalarına izin verilmemelidir. Ayrıca son üç ay içerisinde akut koroner sendrom, miykard infarktüsü geçimiş veya revaskilarizasyon uygulanmış hastaların da yüksek irtifa seyahatleri engellenmelidir. KAH olan hastalara yükseğe çıkmadan önce egzersiz testi yapılmalıdır. Testleri iskemik ve klinik olarak negatif değerlendirilen kişiler için tırmanış güvenlidir denilebilir. Stabil anjinalı kişilerde ise iskemik eşik değeri > 6 METS olanlarda, ilk birkaç gün fiziksel aktiviteleri kısıtlanmak şartıyla (aklimatizasyon için) 3500 metre yüksekliğe kadar müsaade edilebilir. Yüksek irtifada eğer anjina oluşacak olursa, antianjinal ilaçlar verilmeli, fiziksel aktivite kısıtlanmalı ve kişi daha düşük bir irtifaya taşınmalıdır. Kalp Yetmezliği Artmış kalp hızı ve sempatik aktivite, miyokardiyal oksijen ihtiyacının artması, ardyük artışı ve pulmoner arter basıncının artışına bağlı olarak her iki ventrikül arasında oluşan uyumsuzluk gibi yüksek irtifaya uyum mekanizmalarının hemen hepsi konjestif kalp yetmezliği (KKY) olan hastaları etkileyebilmektedir. Yüksek irtifa ile KKY üzerine olan etkisini değerlendirmek için yapılmış büyük çalışmalar yoktur. İtalyada yapılmış bir çalışma, yüksek irtifaya simüle edilen ortalama LVEF: %35 olan hastalarda deniz seviyesine göre egzersize bağlı aritmi, anjina veya akut kalp yetmezliği gibi semptomlar yönünden fark olmadığını fakat özellikle deniz seviyesinde de düşük egzersiz kapasitesine sahip kişilerde yükseklikle beraber maksimal egzersiz kapasitesinin azaldığını göstermişlerdir (80). 216 Pulmoner arter basıncındaki ani artışa bağlı olarak bozulan sağ ventrikül fonksiyonları ve bu durumun sol ventrikül dolum basınçlarını etkilemesi ile egzersiz kapasitesi azalmaktadır. Ayrıca sağ ventrikülün aşırı yüklenmesi sonucu interventriküler septumun sola kayması ve kalp yetmezliği hastalarında sol atriumun ejeksiyon fraksiyonuna olan katkısının kaybolması kalp yetmezliğinin gelişmesinde sayılabilecek diğer mekanizmalar arasındadır (81). Fonksiyonları kısıtlanmış, sıvı yüklenmesi bulguları olan dekompanse kişilerin yükseğe seyahatleri engellenmelidir. Stabil hastaların seyahat öncesi ekokardiografi ve semptom sınırlı egzersiz testleri yapılmalıdır. Uygun olan hastaların ilk günlerde fiziksel aktiviteleri kısıtlanarak (aklimatizasyon için) 3000 metreye kadar seyahatlerine izin verilebilir. Kişilere yükseklikte egzersiz kapasitelerinin azalacağı bildirilmeli, belirtiler yönünden uyarılmalı, tuz tüketiminin azaltılması ve mümkünse kilo takibinin yapılması önerilerek diüretik ilaçlarının dozlarının kendi kendilerine ayarlamaları öğretilmelidir. Akut dekompanzasyon veya yüksekliğe bağlı akciğer ödemi durumlarında medikal yardım alınamıyorsa ilave diüretik tedavisi verilmeli eğer cevap alınamadıysa nifedipin gibi yavaş salınımlı kalsiyum kanal blokerleri tedaviye eklenmelidir. Tüm bu tedaviler esnasında da oluşabilecek dehidratasyon göz ardı edilmemelidir. Hipertansiyon Yükseklikle beraber oluşan akut hipoksi sempatik aktivite ile periferal vazodilatasyona neden olur, birkaç saat sonra ise vazodilatasyon yerini vazokonstrüksiyona bırakarak kan basıncı artar. Hipertansif hastalarda ise endotel disfonsiyonuna bağlı azalan vazodilatasyon ve artmış vazokonstrüksiyon bu mekanizmayı daha da artırır. Sonuç olarak sağlıklı ve hipertansif kişilerde yüksekliğe verilen net cevap kan basıncında artıştır diyebiliriz (82-84). Yüksek irtifada ani kardiyak ölüm oranının arttığını bildiren bir çalışma haricinde (85), hipertansiyona bağlı oluşan retinopati, intrakraniyal kanama ve inme gibi majör komplikasyon bildirilmemiştir (17,86). Yüksek irifada hipertansiyon tedavisinde tüm antihipertansif ilaçlar kullanılabilir (87).Yüksek irtifaya seyahat öncesi tansiyon değerleri kontrol altında olan hastaların tedavileri değiştirilmemeli, yüksek seyreden hastalara ise ilaç eklenecekse mümkünse pulmoner arter basıncını azaltan kalsiyum kanal blokerleri ve α blokerler gibi www.korhek.org TAF Preventive Medicine Bulletin, 2011: 10(2) ilaçlar tedaviye eklenebilir. Uzun süreli yüksekte kalacak hastalarda hipokalemi ve dehidratasyon riskinden dolayı mümkünse diüretik tedaviden kaçınılmalıdır. Egzersiz kapasitesini azalttığı, egzersize bağlı hiperventilasyona ve hipoksiye neden olduğu için β-Bloker tedaviden de kaçınılmalıdır (88). Anjiotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri hipoksiye bağlı solunumsal yanıtı artırarak akut dönemde yüksekliğe bağlı toleransı düzeltir fakat uzun süreli maruziyette eritropoetin sentezini azaltarak toleransı azaltır (89). Kalp Kapak Hastalıkları Yükseklik ile oluşabilecek basınç artışları veya hacim yüklenmesine bağlı olarak kapak fonksiyonlarında bozukluklar oluşabilir. Artmış kalp hızı ve atım hacmi kapak darlıklarında sıkıntı yaratabilir, ayrıca artmış sistemik ve pulmoner arter basıncı aort, mitral ve triküspit kapaklardaki yetmezlik derecelerini artırabilir. İlk günlerde oluşan dehidratasyon, kapak darlık derecelerini artırabilir. Dehidratasyonla birlikte artmış atrial natriüretik peptid veya azalan aldesteron sentezi (90) sonucu azalan plazma volümü, kan viskozitesi (91) ve oluşan prokoagüle durum (92) mekanik kapaklarda tromboz riskini artırabilir. Semptomatik veya ciddi kalp kapak hastalığı olan kişilerin yükseğe tırmanması engellenmelidir. Orta derecede kapak problemi olan kişilere ise kan basıncı kontrolü, egzersiz kısıtlanması gibi kalp yetmezliği hastalarına da önerilen önerilerde bulunulabilir. Prostetik kalp kapağı olan hastalar kanama ve tromboz yönünden uyarılmalıdır. Sağ Kalp ve Pulmoner Dolaşım Yüksek irtifa pulmoner vazokonstrüksiyona neden olur. Sempatik aktivasyon, soğuk ve egzersiz bu konstrüksiyonu daha da artırabilir (93). Özellikle sağ ventrikül fonksiyon bozukluğu olan bireylerde artan ardyük akut kor pulmonale gelişmesine neden olabilir (94). Trizomi 21 gibi pulmoner vasküler disfonksiyonu olan ve doğuştan veya sonradan pulmoner yatak problemi oluşan kişilerde yüksek irtifaya bağlı pulmoner ödem daha fazla görülmektedir (95-97). Ayrıca yükseklikle beraber daha da artan pulmoner basınç sağdan sola şanta neden olarak hipoksiyi daha da artırabilir. Bu nedenlerden dolayı pulmoner hipertansiyonu olan bireylerin 2000 metreden yükseğe seyahatleri engellenmelidir. Hafif pulmoner hipertansiyonu olan (RV-PA gradiyent ≤35 mmHg) kişilerin, ekokardiyografik ve arteryal oksijen saturasyonunun www.korhek.org da takip edildiği semptom sınırlı egzersiz testi ile değerlendirilmeleri sonrasında 3000 metreden yükseğe seyahatlerine izin verilebilir. 4500 metreden daha fazla yüksekliğe çıkacak hastalar ise seyahat öncesi yükseklik smilasyonları ile değerlendirilmeldir. Konjenital Kalp Hastalıkları Yükseklikle beraber artan pulmoner basınç patent formaen ovale (PFO) hastalarında sağdan sola şanta neden olarak hipoksi derecesini artırabilir. Yüksekliğe bağlı pulmoner ödem (YBPÖ) gelişen yüksekte yaşayan kişilerde, PFO sıklığının 4-5 kat fazla olduğu ayrıca PFO’nun azalmış arteryal oksijen saturasyonu ve artmış pulmoner basınç ile ilişkili olduğu saptanmıştır (98). PFO’nun YBPÖ gelişmesinde bir risk faktörü olduğunu söyleyen çalışmalar olsa da (95) bu konuyla ilgili daha geniş çaplı çalışmalara ihtiyaç vardır. En sık görülen konjenital defektler olan atrial septal defekt, vantriküler septal defekt ve patent duktus arteriozus’da ise soldan sağa şant sonucu artan pulmoner akımın yanında, yükseklik ve hipoksiye bağlı artan pulmoner basınç ve sağ ventrikül yüklenmesi, mevcut şantın tersine dönmesine ve dolayısıyla hipoksinin daha da artmasına neden olabilir (99). Siyanotik kalp hastalıklarında azalmış pulmoner akım ve artmış pulmoner vasokonstriksiyon vardır. Harick ve ark. 12 siyanotik konjenital kalp hastalığı olan bireyin yaklaşık 2500 metreye simüle edilmesi ile yaptığı bir çalışmada (100) anlamlı bir komplikasyon tespit etmemiştir. Yinede yükseklik ile beraber artan pulmoner vasokonstriksiyon nedeniyle bu hastaların yüksek irtifalara gitmelerine izin verilmemelidir. Yolcu uçakları ile doğal ortamda aynı yükseklikte oluşan basınç değerleri aynı değildir ve uçaklarda daha düşüktür. Bu nedenle siyanotik hastalığı olan bireylerin seyahat öncesi değerlendirilmeleri yapıldıktan sonra kısa süreli uçak yolculuklarına izin verilebilir. Aritmiler Yüksek irtifada, artan sempatik aktivasyon, egzersize bağlı adrenalin artışı, sağ ventrikül yüklenmesi ve hipokalemi gibi nedenlere bağlı olarak aritmilerin gelişme ihtimali artmaktadır. Aritmiler ani kardiyak ölüm gelişmesinde önemli bir yer tutmaktadır. Örneğin Avusturya Alplerinde 8 yıllık bir periyotta meydana gelen 642 ani kardiyak ölüm olayının yaklaşık %30’nun ventriküler aritmiler sonucu olduğu belirtilmiştir (101,102). Özellikle 217 TAF Preventive Medicine Bulletin, 2011: 10(2) bilinen kalp hastalığı olan kişilerde ani ölüm olaylarının daha çok olması sürpriz değildir. Nitekim bu 642 kişiden 68’inde geçirilmiş miyokard infarktüsü, hipertansiyon ve bilinen koroner arter hastalığı vardı (103). Stabil koroner arter hastalığı ve stabil kalp yetmezliği olan hastalarda ventriküler ve supraventriküler erken vurular daha sık görülse de (104,105) ani kardiyak ölüm oranları artmamaktadır (78). 4000 metre yüksekliğe simüle dilen kalp pilli hastalarda kalp pili fonksiyonlarının değişmediği gösterilmiştir (106). Bu nedenle yükseğe çıkacak kalp pilli hastalarda ilave pil fonksiyon ayarlamasına gerek yoktur. İmplantable cardioverter-defibrillator (ICD) fonksiyonları hakkında ise henüz elimizde yeterli veri yoktur. Hayatı tehdit eden ventriküler aritmiler nedeniyle ICD yerleştirilen hastaların, eğer ICD’leri primer koruma amacıyla takılmışsa 3 ay, sekonder koruma amacıyla takılmışsa 6 ay yükseğe seyahatlerine kesinlikle izin verilmemelidir. ICD’nin şoklayarak tedavi etmediği ve koroner arter hastalığına veya kalp yetmezliğine bağlı bulguları olmayan hastaların iyi bir planlama ile (uygun sürede, uygun yüksekliğe ve uygun fiziksel aktiviteye izin verilerek) yükseklik seyahatlerine izin verilebilir. Yükseklikle beraber, artan ventrikül hızına karşı toleransın azalması nedeniyle paraksismal supraventriküler taşikardisi olan hastalarda yükseğe çıkmadan önce kateter ablasyonu önerilmektedir. Atrial fibrilasyon hastalarına ise yükseklikle beraber ventrikül hızlarının artabileceği ve ilaçlarının yetersiz kalabileceği bildirilmelidir. SONUÇ Sonuç olarak yüksek irtifaya seyahatler gün geçtikçe daha da popüler olan bir aktivite haline gelmektedir. Sağlıklı kişilerin yanında bilinen kalp hastalığı olan kişilerde bu aktiviteleri tercih etmektedir. Yükseklikle beraber azalan atmosferik oksijen, dokuların gereksinimi olan oksijeni sağlayabilmek için birçok adaptasyon mekanizmasını başlatmaktadır. Bu adaptasyon mekanizmaları çevresel etmenler, egzersiz soğuk gibi nedenlerden dolayı kişiler arasında büyük farklılıklar gösterir. Sağlıklı kişilerin çoğunda bu mekanizmalar iyi tolere edilebilirken bilinen kalp hastalığı olan kişilerde sıkıntı yaratabilmektedir. Bu nedenle bilinen kalp hastalığı olan kişilerin seyahatleri öncesi etkin bir şekilde değerlendirilmesi istenmeyen sonuçların önüne geçebilmek için önemlidir. 218 KAYNAKLAR 1 Rimoldia SF, Sartorib C, Seilera C, et al. HighAltitude Exposure in Patients with Cardiovascular Disease: Risk Assessment and Practical Recommendations. Progress in Cardiovascular Diseases. 2010; 52: 512–524. 2 Noyan B. Yüksek irtifa, havacılık ve uzay fizyolojisi. http://tip.uludag.edu.tr/fizyoloji/dersnotlari.php 3 Hackett PH, Roach RC: High altitude medicine. Eds.: Auerbach PS. Wilderness Medicine: Management of Wilderness and Environmental Emergencies. 3rd ed. St. Louis. Mosby, 1995. p. 1-37. 4 Hackett PH, Roach RC: High altitude cerebral edema. High Alt Med Biol. 2004; 5: 136-146. 5 Whymper E, Shipton E: Travels amongst the great andes of the equator. London, England. Charles Knight, 1972. 6 Ravenhill TH: Some experiences of mountain sickness in the Andes. J Trop Med Hygiene. 1913; 1620: 313-320. 7 Silber E, Sonnenberg P, Collier DJ, Pollard AJ, Murdoch DR, Goadsby PJ. Clinical features of headache at altitude: a prospective study. Neurology. 2003; 60: 1167-1171. 8 Serrano-Duenas M. High altitude headache. A prospective study of it’s clinical characteristics. Cephalalgia. 2005; 25: 1110-1116. 9 Hackett PH, Rennie D: The incidence, importance, and prophylaxis of acute mountain sickness. Lancet. 1976; 2: 1149-1155. 10 Roach RC, Bärtsch P, Oelz O. The Lake Louise acute mountain sickness scoring system. Eds.: Sutton JR, Houston CS, Coates G. Hypoxia and molecular medicine. Burlington. VT: Queen City Pres, 1993. p. 272-274. 11 Sampson JB, Cymerman A, Burse RL, Maher JT, Rock PB. Procedures for the measurement of acute mountain sickness. Aviat Space Environ Med. 1983; 54: 1063-1073. 12 Webb JD, Coleman ML, Pugh CW: Hypoxia, hypoxia-inducible factors (HIF), HIF hydroxylases and oxygen sensing. Cell Mol Life Sci. 2009; 66(22): 3539-3354. 13 Schneider M, Bernasch D, Weymann J, Holle R, Bartsch P. Acute mountain sickness: influence of susceptibility, preexposure, and ascent rate. Med Sci Sports Exerc. 2002; 34: 1886-1891. 14 Honigman B, Theis MK, Koziol-McLain J, et al. Acute mountain sickness in a general tourist population at moderate altitudes. Ann Intern Med. 1993; 118: 587-592. www.korhek.org TAF Preventive Medicine Bulletin, 2011: 10(2) 15 Schneider M, Bernasch D, Weymann J, Holle R, Bartsch P. Susceptibility, rate of ascent and preacclimatization are major determinants for prevalence of acute mountain sickness (AMS). High Altitude Med Biol. 2001; 2: 1. 30 Robert Naeije. Physiological Adaptation of the Cardiovascular System to High Altitude. Progress in Cardiovascular Diseases. 2010; 52: 456-466. 16 Hackett P, Roach RC: High-altitude illness. N Engl J Med. 2001; 345: 107-114. 31 Naeije R, Mélot C, Mols P, Hallemans R. Effects of vasodilators on hypoxic pulmonary vasoconstriction in normal man. Chest. 1982; 82: 404-410. 17 Roach RC, Houston CS, Honigman B, et al: How well do older persons tolerate moderate altitude? West J Med. 1995; 162: 32-36. 32 Klausen K. Cardiac output in man at rest and work during and after acclimatization to 3,800 m. J Appl Physiol. 1966; 21: 609-616. 18 Pollard AJ: Altitude induced illness. BMJ. 1992; 304: 1324-1325. 33 Vogel JA, Harris CW: Cardiopulmonary responses of resting man during early exposure to high altitude. J Appl Physiol. 1967; 22: 11241128. 19 Wright AD, Winterborn MH, Forster PJ. Carbonic anhydrase inhibition in the immediate therapy of acute mountain sickness. J Wilderness Med. 1994; 5: 49-55. 20 Hackett PH, Roach RC, Wood RA, et al. Dexamethasone for prevention and treatment of acute mountain sickness. Aviat Space Environ Med. 1988; 59: 950-954. 21 Johnson TS, Rock PB, Fulco CS, Trad LA, Spark RF, Maher JT. Prevention of acute mountain sickness by dexamethasone. N Engl J Med. 1984; 310: 683-686. 22 Levine BD, Yoshimura K, Kobayashi T, Fukushima M, Shibamoto T, Ueda G. Dexamethasone in the treatment of acute mountain sickness. N Engl J Med. 1989; 321: 1707-1713. 23 Chan CW, Hoar H, Pattinson K, Bradwell AR, Wright AD, Imray CH. Effect of sildenafil and acclimatization on cerebral oxygenation at altitude. Clin Sci (Lond). 2005; 109: 319-324. 24 Fischer R, Lang SM, Steiner U, et al. Theophylline improves acute mountain sickness. Eur Respir J. 2000; 15: 123-127. 25 Bailey DM, Davies B. Acute mountain sickness; prophylactic benefits of antioxidant vitamin supplementation at high altitude. High Alt Med Biol. 2001; 2: 21-29. 26 Chen CH, Chen AC, Liu HJ. Involvement of nitric oxide and Nmethyl- D-aspartate in acute hypoxic altitude convulsion in mice. Aviat Space Environ Med. 1997; 68: 296-299. 27 Singh I, Khanna PK, Srivastava MC, Lal M, Roy SB, Subramanyam CS. Acute mountain sickness. N Engl J Med. 1969; 280: 175-184. 28 Beaumont M, Goldenberg F, Lejeune D, Marotte H, Harf A, Lofaso F. Effect of zolpidem on sleep and ventilatory patterns at simulated altitude of 4,000 meters. Am J Respir Crit Care Med. 1996; 153: 1864-1869. 29 Tune JD: Control of coronary blood flow during hypoxemia. Adv Exp Med Biol. 2007; 618: 25-39. www.korhek.org 34 Hartley LH, Alexander JK, Modelski M, Grover RF. Subnormal cardiacoutput at rest and during exercise in residents at 3100 m altitude. J Appl Physiol. 1967; 23: 839-848. 35 Banchero N, Sime F, Penaloza D. Pulmonary pressure, cardiac output, and arterial oxygen saturation during exercise at high altitude and at sea level. Circulation. 1968; 33: 249-262. 36 Vogel JA, Hartley H, Cruz JC: Cardiac output during exercise in altitude natives at sea level and high altitude. J Appl Physiol. 1974; 36: 173-176. 37 Rahn H, Otis AB: Man's respiratory response during and after acclimatization to high altitude. Am J Physiol. 1949; 157: 445-462. 38 Milnor WR, Bergel DH, Bargainer JD: Hydraulic power associated with pulmonary flow and its relation to heart rate. Circ Res. 1966; 19: 467480. 39 Cerritelli P. Gas exchange at high altitude. Eds.: West JB. Pulmonary gas Exchange. vol II. New York. Academic Pres, 1980. p. 97-147. 40 Alexander JK, Hartley LH, Modelski M, Grover RF. Reduction of stroke volume during exercise in man following ascent to 3100 m altitude. J Appl Physiol. 1967; 23: 849-858. 41 Cunningham WL, Becker EJ, Kreuzer F: Catecholamines in plasma and urine at high altitude. J Appl Physiol. 1965; 20: 607-610. 42 Bogaard HJ, Hopkins SR, Yamaya Y, Niizeki K, Ziegler MG, Wagner PD. Role of autonomic nervous system in the reduced maximal cardiac output at altitude. J Appl Physiol. 2002; 93: 271279. 43 Noakes TD. Physiological models to understand exercise fatigue and the adaptations that predict or enhance athletic performance. Scand J Med Sci Sports. 2000; 10: 119-123. 44 Tucker CE, James WE, Berry MA, Johnstone CJ, Grover RF. Depressed myocardial function in the goat at high altitude. J Appl Physiol. 1976; 41: 356-361. 219 TAF Preventive Medicine Bulletin, 2011: 10(2) 45 Silverman HS, Wei S, Haigney MC, Ocampo CJ, Stern MD. Myocyte adaptation to chronic hypoxia and development of tolerance to subsequent acute severe hypoxia. Circ Res. 1997; 80: 699707. 46 Moso A. La stanchezza del cuore. Fisiologia dell'uomo sulle Alpi. Molano: Fraztelli Treves, Editori; 1897. 47 Grover RF, Reeves JT, Maher JT, et al. Maintained stroke volume but impaired arterial oxygenation in man at high altitude with supplemental CO2. Circ Res. 1978; 38: 391-396. 48 Pugh LGCE: Blood volume and hemoglobin concentration at altitudes above 18,000 ft (5,500 m). J Physiol. 1964; 170: 344-354. 49 Grover RF, Selland MA, McCullough RG, et al. Beta-adrenergic blockade does not prevent polycythemia or decrease plasma volume in men at 4300 m altitude. Eur J Appl Physiol. 1998; 77: 264-270. 58 Suarez J, Alexander JK, Houston CS: Enhanced left ventricular systolic performance at high altitude during Operation Everest II. Am J Cardiol. 1987; 60: 137-142. 59 Allemann Y, Rotter M, Hutter D, et al: Impact of acute hypoxic pulmonary hypertension on LV diastolic function in healthy mountaineers at high altitude. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2004; 286: H856-862. 60 Hilton R, Eichholtz F. The influence of some chemical factors on the coronary circulation. J Physiol. 1925; 9: 413-425. 61 Wyss CA, Koepfli P, Fretz G, Seebauer M, Schirlo C, Kaufmann PA. Influence of altitude exposure on coronary flow reserve. Circulation. 2003; 108: 1202-1207. 62 Grover RF, Lufschanowski R, Alexander JK. Alterations in the coronary circulation of man following ascent to 3100 m altitude. J Appl Physiol. 1976; 41: 832-838. 50 Robach P, Déchaux M, Jarrot S, et al: Operation Everest III: role of plasma volume expansion on VO2max during prolonged altitude exposure. J Appl Physiol. 2000; 89: 29-37. 63 Moret PR. Coronary blood flow and myocardial metabolism in man at high altitude. High altitude physiology: cardiac and respiratory aspects. Ciba. 1971. p. 131. 51 Pugh IGCE: Cardiac output in muscular exercise at 5800m(19,000 ft). J Appl Physiol. 1964; 19: 441-447. 64 Wolfel E, Selland M, Mazzeo R, Reeves JT. Sympathetic hypertension at 4300 m is related to sympathoadrenal activity. J Appl Physiol. 1994; 76: 1643-1650. 52 Reeves JT, Groves BM, Sutton JR, et al. Operation Everest II: preservation of cardiac function at high altitude. J Appl Physiol. 1987; 63: 531-539. 53 Sarnquist F, Scoene R, Hackett P, Townes BD. Hemodilution of polycythemic mountaineers; effects of relative polycythemia. Aviat Space Environm Med. 1986; 57: 313-317. 54 Richardson TQ, Guyton AC. Effects of polycythemia andanemia on cardiac output and other circulatory factors. Am J Physiol. 1959; 197: 1667-1670. 55 Penaloza D, Arias-Stella J. The heart and pulmonary circulation at high altitudes. Healthy highlanders and chronic mountain sickness. Circulation. 2007; 115: 1132-1146. 56 Ghofrani HA, Reichenberger F, Kohstall MG, et al. Sildenafil increased exercise capacity during hypoxia at low altitudes and at mount Everest base camp: a randomized, double-blind, placebocontrolled crossover trial. Ann Intern Med. 2004; 141: 169-177. 57 Wagner PD: Gas exchange and peripheral diffusion limitation. Med Sci Sports Exerc. 1992; 24: 54-58. 220 65 Hultgren HN. Effect of high altitude on cardiovascular diseases. J Wilderness Med. 1992; 3: 301-308. 66 Ruiz L, Penaloza D. Altitude and hypertension. Mayo Clin Proc. 1977; 52: 442-445. 67 Westendorp RG, Blauw GJ, Frolich M, Simons R. Hypoxic syncope. Aviat Space Environ Med. 1997; 68: 410-414. 68 Karliner JS, Sarnquist FF, Graber DJ, Peters RMJ, West JB. The electrocardiogram at extreme altitude: experience on Mt Everest. Am Heart J. 1985; 109: 505-513. 69 Bärtsch P, Gibbs S. Effect of altitude on the heart and the lungs. Circulation. 2007; 116: 2191-2202. 70 Gordon JB, Ganz P, Nabel EG, et al. Atherosclerosis influences the vasomotor response of epicardial coronary arteries to exercise. J Clin Invest. 1989; 83: 1946-1952. 71 Yasue H, Nagao M, Omote S, Nagao M. Coronary arterial spasm and Prinzmetal's variant form of angina induced by hyperventilation and Tris-buffer infusion. Circulation. 1978; 58: 56-62. 72 Seiler C: The collateral circulation of the heart. London. Springer. 2009. www.korhek.org TAF Preventive Medicine Bulletin, 2011: 10(2) 73 Grover RF, Tucker CE, McGroarty SR, Travis RR. The coronary stres of skiing at high altitude. Arch Intern Med. 1990; 150: 1205-1208. 74 Levine BD, Zuckerman JH, deFilippi CR. Effect of high-altitude exposure in the elderly: the Tenth Mountain Division study. Circulation. 1997; 96: 1224-1232. 75 Morgan BJ, Alexander JK, Nicoli SA. The patient with coronary heart disease at altitude: observations during acute exposure to 3100 meters. J Wilderness Med. 1990; 1: 147-153. 76 Okin JT. Response of patients with coronary heart disease to exercise at varying altitudes. Adv Cardiol. 1970; 5: 92-96. 77 Schmid JP, Noveanu M, Gaillet R, Hellige G, Wahl A, Saner H. Safety and exercise tolerance of acute high altitude exposure (3454 m) among patients with coronary artery disease. Heart. 2006; 92: 921-925. 78 Erdmann J, Sun KT, Masar P, Niederhauser H. Effects of exposure to altitude on men with coronary artery disease and impaired left ventricular function. Am J Cardiol. 1998; 81: 266270. 79 Faeh D, Gutzwiller F, Bopp M. Lower mortality from coronary heart disease and stroke at higher altitudes in Switzerland. Circulation. 2009; 120: 495-501. 80 Agostoni P, Cattadori G, Guazzi M, et al: Effects of simulated altitude-induced hypoxia on exercise capacity in patients with chronic heart failure. Am J Med. 2000; 109: 450-455. 81 Mahmud E, Raisinghani A, Hassankhani A, et al. Correlation of left ventricular diastolic filling characteristics with right ventricular overload and pulmonary artery pressure in chronic thromboembolic pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol. 2002; 40: 318-324. 82 Palatini P, Businaro R, Berton G, et al: Effects of low altitude exposure on 24-hour blood pressure and adrenergic activity. Am J Cardiol. 1989; 64: 1379-1382. 83 Nault P, Halman S, Paradis J. Ankle-brachial index onKilimanjaro: lessons from high altitude. Wilderness Environ Med. 2009; 20: 72-76. 84 Ponchia A, Noventa D, Bertaglia M, et al: Cardiovascular neural regulation during and after prolonged high altitude exposure. Eur Heart J. 1994; 15: 1463-1469. 85 Burtscher M. Risk of cardiovascular events during mountain activities. Adv Exp Med Biol. 2007; 618: 1-11. www.korhek.org 86 Wu TY, Ding SQ, Liu JL, et al. Who should not go high: chronic disease and work at altitude during construction of the Qinghai-Tibet railroad. High Alt Med Biol. 2007; 8: 88-107. 87 Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, et al: Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2007; 25: 1105-1187. 88 Agostoni P, Contini M, Magini A, et al: Carvedilol reduces exerciseinduced hyperventilation: A benefit in normoxia and a problem with hypoxia. Eur J Heart Fail. 2006; 8: 729-735. 89 Pratt MC, Lewis-Barned NJ, Walker RJ, Bailey RR, Shand BI, Livesey J. Effect of angiotensin converting enzyme inhibitors on erythropoietin concentrations in healthy volunteers. Br J Clin Pharmacol. 1992; 34: 363-365. 90 Swenson ER. Renal function and fluid homeostasis. In: Hornbein TF, Schoene RB, editors. High altitude: an exploration of human adaptation. New York. Marcel Dekker, 2001. p. 525-568. 91 Reinhart WH, Kayser B, Singh A, Waber U, Oelz O, Bärtsch P. Blood rheology in acute mountain sickness and high-altitude pulmonary edema. J Appl Physiol. 1991; 71: 934-938. 92 Pichler Hefti J, Risch L, Hefti U, et al: Changes of coagulation parameters during high altitude expedition. Swiss Med Wkly. 2010; 140: 111-117. 93 Groves BM, Reeves JT, Sutton JR, et al: Operation Everest II: elevated high-altitude pulmonary resistance unresponsive to oxygen. J Appl Physiol. 1987; 63: 521-530. 94 Galie N, Hoeper MM, Humbert M, et al: Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS), endorsed by the International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Heart J. 2009; 30: 2493-2537. 95 Sartori C, Allemann Y, Scherrer U. Pathogenesis of pulmonary edema: learning from high-altitude pulmonary edema. Respir Physiol Neurobiol. 2007; 159: 338-349. 96 Hackett PH, Creagh CE, Grover RF, et al: Highaltitude pulmonary edema in persons without the right pulmonary artery. N Engl J Med. 1980; 302: 1070-1073. 221 TAF Preventive Medicine Bulletin, 2011: 10(2) 97 Naeije R, De Backer D, Vachiery JL, De Vuyst P. High-altitude pulmonary edema with primary pulmonary hypertension. Chest. 1996; 110: 286289. 98 Allemann Y, Hutter D, Lipp E, et al: Patent foramen ovale and highaltitude pulmonary edema. JAMA. 2006; 296: 2954-2958. 99 Das BB, Wolfe RR, Chan KC, Larsen GL, Reeves JT, Ivy D. High-altitude pulmonary edema in children with underlying cardiopulmonary disorders and pulmonary hypertension living at altitude. Arch Pediatr Adolesc Med. 2004; 158: 1170-1176. 100 Harinck E, Hutter PA, Hoorntje TM, et al. Air travel and adults with cyanotic congenital heart disease. Circulation. 1996; 93: 272-276. 101 Burtscher M, Mittleman MA. Time-dependent SCD risk during mountain sports changes with age. Circulation. 1995; 92: 3151-3152. 102 Burtscher M, PhiladelphyM, Nachbauer W, Likar R. The risk of death to trekkers and hikers in the mountains. JAMA. 1995; 273: 460. 103 Burtscher M, Pachinger O, Mittleman MA. Prior myocardial infarction is the major risk factor associated with sudden cardiac death during downhill skiing. Int J Sports Med. 2000; 21: 613615. 104 Gibelli G, Fantoni C, Anza C, et al: Arrhythmic risk evaluation during exercise at high altitude in healthy subjects: role of microvolt T-wave alternans. Pacing Clin Electrophysiol. 2008; 31: 1277-1283. 105 Kujanik S, Snincak M, Vokal J, Podracký J, Koval J. Periodicity of arrhythmias in healthy elderly men at the moderate altitude. Physiol Res. 2000; 49: 285-287. 106 Weilenmann D, Duru F, Schonbeck M, et al. Influence of acute exposure to high altitude and hypoxemia on ventricular stimulation thresholds in pacemaker patients. Pacing Clin Electrophysiol. 2000; 23: 512-515. 222 www.korhek.org
