istanbul üniversitesi istanbul tıp fakültesi çocuk sağlığı ve hastalıkları

İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ
İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ
ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
HASTA DOSYASININ DOLDURULMASI İÇİN DİKKAT EDİLECEKLER
1-Her hastaya ait bir hasta dosyasının olması ve dosyanın üzerinde hastanın adı soyadı
ve/veya protokolunun yazılı olması
2-Hasta dosyası düzeninin;
Sırasıyla;
a-Tedavi plan (Order) sayfası
b-Ateş, tartı, boy takip sayfası
c-Hemşire gözlem dosyası (Hemşirelik hizmetlerinde kullanılan formlar, hemşire takip
sayfaları)
d-Hasta gözlem sayfası; hekim tarafından günlük muayene ve planların yazıldığı sayfa
e-Laboratuvar sayfaları
-Hemogram, TİT sayfası
-Biyokimya sayfası
f-Hasta anamnez sayfası
g-Hasta fizik muayene sayfası (İlk fizik muayene sayfası)
ğ. Pozitif bulgular sayfası (hergün devam eden ve halledilen sorunlar güncellenecek)
h-Hasta aydınlatılmış onam belgesi
i-Tetkiklerin koyulduğu dosya
3-Hastanın tedavi planı sayfasında;
a-Hastanın adı, soyadı, tartı/boy/vücut metrekaresi belirtilmelidir.
b-Tedavi planı (Order) günlük olarak (tarih ve saat belirtilerek) yazılmalı ve ilgili
hekim tarafından kaşe ve imzalanmalıdır.
c-Tedavi planı (Orderlar) yazılırken hataya sebep olmamak için 1+2+3….
gibi
yazılmamalı, ilaçlar tek tek yazılmalıdır.
d-İlaç isimleri; açık, net ve okunabilir yazılmalı, hastanın alacağı ilaç miktarı brimi ile
belirtilmeli (g, mg vb..),
e-İlacın veriliş yolu yazılmalıdır (PO, IM, IV, SC..), ilacın veriliş süresi belirtilmelidir.
4- Ateş, tartı, boy takip sayfasında;
a-Hastanı ateş takibi yapılmalı
b-Hastanın tartı takipleri yazılmalı
c-Hastanın almakta olduğu antimikrobik ilaçlar ve süreleri belirtilmelidir.
5- Hemşire gözlem dosyasında; hemşirelik hizmetlerinde kullanılan formlar, hemşire takip
sayfaları (ateş, nabız, solunum, tansiyon arteryel takip sayfası, aldığı çıkardığı tabip sayfası
gibi..) düzenlenmeli ve birlikte ayrı bir dosya halinde hasta dosyasına konulmalıdır.
6- Hasta gözlem sayfasında;
a-Hekim tarafından günlük muayene notu düşülmeli ve o gün yapılan vizit notları ve
hasta için planlanan tedavi ve tetkik planları yazılmalıdır.
b-O gün muayeneyi yapan hekim muayene notunu düştükten kaşe ve imzalamalıdır.
7- Laboratuvar sayfalarında; hastaya yapılan tüm laboratuar tetkikleri ilgili bölümlere
yazılmalıdır.
8- Hasta anamnez sayfası ve ilk fizik muayene sayfaları, hastayı yatıran ve ilk
değerlendirmeyi yapan hekim tarafından doldurulur.
9- Hasta aydınlatılmış onam belgesi; hastanın annesi veya babası tarafından imzalanmış
olmalıdır.
10. Mutlaka anamnezin kimden alındığı yazılmalıdır