Kulak Burun Boğaz Enfeksiyonlarında Biyofilmler
advertisement
DERLEME Türk Rinoloji Dergisi 2013 Kulak Burun Boğaz Enfeksiyonlarında Biyofilmler Mustafa ŞAHİN,a Raşit MİDİLLİb a Kulak Burun Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi Kliniği, Necip Fazıl Şehir Hastanesi, KahramanMaraş b Kulak Burun Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi AD, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, İzmir Geliş Tarihi/Received: 30.11.2012 Kabul Tarihi/Accepted: 08.01.2013 Yazışma Adresi/Correspondence: Raşit MİDİLLİ Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kulak Burun Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi AD, İzmir, TÜRKİYE/TURKEY [email protected] Copyright © 2013 by Türk Rinoloji Derneği Turkish J Rhinology 2013;2(3) ÖZET Kronik kulak burun boğaz enfeksiyonlarının biyofilmlerle ilişkili olabileceğinin farkedilmesi, biyofilm oluşumunun engellenmesi ve tedavisine yönelik çalışmaları teşvik etmektedir. Hekimi ve hastayı yıldıran bu enfeksiyonların rasyonel tedavileri için biyofilmlerle bu enfeksiyonların ilişkilerinin daha net olarak ortaya konulması ve yeni stratejilerin geliştirilmesi esastır. Bu makalenin amacı biyofilmlerin patofizyolojisini açıklamak ve kulak burun hastalıklarındaki rolleri ile ilgili mevcut bilgileri aktarmak ve yeni gelişimleri sunmaktır. Anahtar Kelimeler: Biyofilmler; otorinolarengoloji ABSTRACT The recognition that chronic ear, nose and throat infections are biofilm related has been the incentive for the development of new researches for the study of biofilms and their prevention and treatment. Elucidating the relationship between chronic bacterial infections and biofilms is fundamental to developing rationale strategies for treatment and prevention. In this review, we aim to describe the pathophysiology of biofilm communities and their role in otorhinolaryngological infections with reference to the published literature. Key Words: Biofilms; otorhinolaryngology B Turkish J Rhinology 2013;2(3):127-36 iyofilm, canlı ya da cansız bir yüzeyde, kendi ürettikleri ekstraselüler polimerik ürünlerden oluşan jelsi bir matriks içerisinde sesil olarak gömülü halde bulunan üç boyutlu mikrobiyolojik organizma kümeleridir. Tarihi süreçte izole organizmalar olarak yaşadıkları düşünülen bakterilerin günümüzde çok büyük kısmının biyofilm denilen, çeşitli yüzeylere bağlı kompleks komüniteler halinde bulunduğu düşünülmektedir.1 Biyofilmin jelsi tabakasını oluşturan, mikroorganizmalar tarafından üretilen polisakkarit bazlı, nükleik asit ve proteinleri de içeren ‘ekstraselüler polimerik ürünler’ (EPÜ) dir ve bu ürünler, kuleler halinde yerleşen mikroorganizmaları adeta hem bir kafes gibi çevrelemekte hem de çimento gibi birarada tutmaktadır. Biyofilmlerin sadece %5-25’i hücresel yapılardan oluşurken geri kalan büyük kısmı EPÜ’lerdir.2 Sesil bakteri formundan serbest üzen planktonik forma ve bundan da biyofilm yapısının oluşumuna kadar geçen süreç şu şekilde özetlenebilir; hidrofobik nötral mukozaya elektrostatik olarak bağlanarak bu yüzeyde serbest yüzen plankto127 Mustafa ŞAHİN ve ark. nik form oluşturan sesil mikroorganizmalar, daha sonra bir yandan yüzey proteinlerini değiştirerek yeni ve güçlü kimyasal bağlarla kalıcı adezyon sağlayıp EPÜ’ler salgılarken bir yandan da bu yapı içinde interbakteriyel iletişim ve başta sistem içi basit su kanalları olmak üzere bulundukları çevreyle bağlantılı kompleks sirkülasyon sistemleri kurmak yoluyla olgunlaşarak biyofilm tabakasını oluşturular. Daha sonra biyofilmlerden çevre dokulara ve sistemik dolaşıma mikroorganizma dökülmeleriyle hem diğer yüzeylere yayılım olur hem de bu özellik nüks ve sistemik etkilerle ilişkilendirilebilir.3 Mukozal biyofilmler, inert yüzeylerdekilere kıyasla eşşiz bir gen ekspresyon kaskadına sahiptirler, şöyle ki biyofilm oluşumu sırasında en önemli aşamalardan birisi bakterilerin planktonik form oluşumu sırasında yüzeye tutunmalarıdır, çünkü bu etkileşim bakterilerin genetik fenotipini değiştirerek farklı genlerin aktivasyonuna yol açar ve bu aktivasyon hücreler arası sinyaller ve biyofilm içi fizikokimyasal değişimler tarafından daha da kompleksleşir.4 Farklı gen aktivasyonları neticesinde biyofilm; çoklu antibiyotik effluks pompaları, endotoksin üretimi, makrofaj fagositozunu önleme ve anti-oksidatif stres mekanizmaları gibi korunma özelliklerini sağlayan matriks polimerleri sentezleyebilmektedirler. Böylece çevreden izole bir yapı oluşturarak immün sistem ve antibiyotiklere duyarsızlaşabilirler.3 Planktonik form oluşumu sırasında antibiyotiklere ve çevresel faktörlere duyarlılık sözkonusu iken bu hassasiyet biyofilm oluşumuna ilerledikçe giderek azalmaktadır (biyofilmlerde bakteri direnci ortalama 500 kat daha fazla), öyle ki pek çok kronik enfeksiyonun ve nükslerin biyofilmlerle ilişki olabilileceği ifade edilmektedir. Biyofilm oluşumu bakterileri aynı zamanda radyasyon, mekanik travmalar ve aşırı sıcaklık değişimi gibi biyolojik olmayan tehlikelerden de korur.5 Dünyadaki mikrobiyal kütlesinin %80 kadarının biyofilm durumunda bulunduğu iddia edilmektedir. Amerikan Ulusal Sağlık Enstitüsü, günümüzde insanlarda gelişen enfeksiyonların %65-75’inin biyofilmlerin olşumu ve persiste etmesi ile desteklendiğini belirtmiştir.6,7 Bunlar dental taşıyıcılık, periodontit, osteomiyelit, prostatit, kistik fibrozis 128 KULAK BURUN BOĞAZ ENFEKSİYONLARINDA BİYOFİLMLER pnömonisi ve kolesistit gibi pekçok farklı bölgenin infeksiyonunu içerir.8 Biyofilmler ayrıca kulak burun boğaz (KBB) pratiğinin yoğun olarak uğraştığı otitis media, kronik rinosinüzit (KRS), kronik tonsillit, adenoidit ve koklear implant, timpanostomi tüpleri, trakeotomi kanülleri gibi cihaz infeksiyonları ile de ilişkilendirilmektedir.9 Örneğin akut otitis media planktonik bakterilerle ilişkilendirilmişken kronik süpüratif otitis media biyofilm formasyonu ile ilişkili olabilir. Obstrüktif uyku apnelilerin aksine, KRS ile ilişkili adenoid dokusunun biyofilm ile kaplı olduğu saptanmıştır. Hem infeksiyon hem de hipertrofi nedeniyle eksize edilen tonsil kriptlerinde biyofilm sıkça pozitif bulunmuştur. KRS nedeniyle fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi (FESC) uygulanan tüm hastaların sinüslerinde biyofilm saptanırken KRS dışı nedenlerle nazal cerrahi uygulananlarda nadiren saptanmıştır.10 KRS hastalarının intraoperatif elde edilen sinüs mukozal biyofilmlerinde fungal elemanlar gösterilmiştir. Araştırmacıların hipotezleri mantarların kronik inflamasyonu tetiklediklerini ve bakterilerle simbiyotik bir ilişki kurarak konak savunması bozmaya ve tedavi direncini artırmaya katkıda bulundukları yönündedir. Biyofilmin verdiği zarardan daha fazlasını immün sistemin biyofilme karşı oluşturduğu yetersiz immün yanıt verebilmektedir. Biyofilme karşı etkisi kalan bu yanıt sırasında ortaya çıkan sitotoksik, proteolitik ve proinflamatuar faktörler, artan oksidatif stres ve serbest radikaller ciddi ve uzamış inflamasyona neden olabilir. Örneğin kistik fibroziste dokularda oluşan asıl zararı pseudomonal biyofilmlere karşı etkisiz olan nötrofillerin degranülasyon ürünleri verebilmektedir.11 H influenza biyofilmleri ise üst hava yolu epitelenden proinflamatuar kemokin ve sitokin salınımına yol açarak mukoza hasarına neden olmaktadır. BİYOFİLM İÇERİĞİNİN ÇEŞİTLİLİĞİ Her biyofilmin; pH, besin elverişliliği ve oksidatif potansiyeller gibi özellikler bakımından farklı olan bir mikroçevresi vardır. Biyofilmin içerisinde farklı oksijen düzeyinde bölgeler vardır ve bu da aynı biyofilmin içerisinde aerop ve anaerop bakterilerin gelişimine olanak sağlar.9 Bu farklılıklar farklı Turkish J Rhinology 2013;2(3) KULAK BURUN BOĞAZ ENFEKSİYONLARINDA BİYOFİLMLER transkripsiyon sinyalleri neticesinde farklı fenotiplerde bakteri oluşumuna yol açar. Buna ek olarak biyofilmler hem farklı cinslerde bakterileri hem de genotipik değişimler sonucunda oluşan aynı bakteri cinsinin farklı türlerini içerirler.12 Biyofilmler bakterilerin birbirleri arasında horizontal gen transferi yapması için elverişli ortamlardır. Horizontal gen transferi bakterilere, antimikrobiyal direnci gibi adaptif mutasyonlar geliştirmeleri avantajını sağlamaktadır. Örneğin diğer ortamlardan izole edilenden farklı olarak, tiplendirilemeyen H influenzae’nın biyofilmlerdeki bir formunda tip IV pilin proteini yapımı ve çift sarmallı DNA saptanmıştır ki bu moleküller bakteri ortamına belirgin yapısal stabilite kazandırmaktadır.13 Ayrıca biyofilmlerin olgunlaşma aşaması sırasında farklı türden bakteriler ve mantarlar da bu yapıya dahil olarak aynı biyofilm içinde sekonder kolonizasyonlar oluşabilmektedir, böylece tek bir stratejiyle yok edilemeyen heterojenik biyofilm popülasyonu daha da karmaşıklaşmaktadır.14 BAKTERİYEL BİYOFİLMLERİN MİKROBİYOLOJİSİ Biyofilm tabakası; fenotipin asidite, besin elverişliliği ve oksidatif potansiyel gibi faktörlerinden bir hayli etkilenmesi, genotipik değişimler ve simbiyotik etkileşimle nedeniyle heterojen bir morfolojiye sahiptir ve bu nedenle biyofilm yapısında pekçok bakteri türü tanımlanmıştır.14 Yapılan çalışmalarda bunların önemli bir kısmında, pek çok KBB enfeksiyonunda önemli rolü olan Staphylococcus aereus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa ve Moraxella catarrhalis türleri saptanmıştır.9 Prince ve ark. KRS’li 157 hastadan topladıkları örneklerin %48,6’sında biyofilm oluşumu saptamışlar ve bunların %71’inde de P aeruginosa, H influenzae, S aereus ve koagulaz negatif streptokoklar içerdiğini göstermişlerdir.15 Sanderson ve ark. KRS nedeniyle opere edilen 18 hastadan ve kontrol amaçlı olarak ta septoplasti uygulanan 5 hastadan intraoperatif alınan mukoza örneklerinde KLTM ce FİSH yöntemlerini kullanarak biyofilm analizi yapmışlardır. Yapılan analizlerde 18 KRS hastasının %78’inde (18’in 14’ü) biyofilm matriksinde bakteTurkish J Rhinology 2013;2(3) Mustafa ŞAHİN ve ark. riler saptanmıştır. Biyofilmlerde en çok saptanan türler sırasıyla H influenzae, S pneumoniae, S aereus iken ilginçtir ki P aeruginosa neredeyse hiç saptanmamıştır. Kontrol olgularının ise bir tanesinde biyofilm saptanmıştır.16 Biyofilm bakterilerinin kültürde üretilenlere nazaran, antibiyotiklere olan hassasiyetleri 10 ila 1000 kat daha azdır. Biyofilmlerdeki bu antibiyotik direncinin nedenleri hala araştırılmaktadır. Bu konudaki güncel teoriler biyofilm ekstraselüler matriksince kısıtlanan antibiyotik penetrasyonu, metabolik aktivite ve büyüme hızının düşük olması, efflüks pompalarının yüksek regülasyonu, fenotipik ve genotipik olarak farklı bakteri subpopülasyonlarınınolması ve biyofilm bazal tabakasında dormant halde bakterilerin bulunmasını içermektedir.17 May ve ark. tarafından yapılan yeni bir çalışmada subinhibituar dozda antibiyotik kullanımının biyofilm oluşumunu tetiklediğini ve antibiyotik effluks pompalarını aktive ettiğini gösterilmiştir. Bu çalışma, uygun olmayan dozda ve sürede antibiyotik kullanımının biyofilm oluşumunu arttırabilmesi ve kronik enfeksiyon sürecini tetikleyebilmesini göstermesi nedeniyle oldukça önemlidir.18 FUNGAL BİYOFİLMLER Pekçok fungal tür in vivo ve in nitro biyofilm oluşturma yeteneğine sahiptir. Fungal biyofilmlerin yapısı henüz bakterilerinki kadar aydınlatılamamıştır, fakat bakterilerinkine benzer bir oluşum sürecini izlemektedir; adezyon, filamentasyon, hif ve maya elemanlarının oluşumu ile ekstraselüler mariks yapımı ve olgunlaşma. Fungal biyofilm ekstraselüler matriksinin ana bileşenleri protein, kitin, DNA ve karbonhidratlardır. Biyofilmi kaplayan bu yapı konak immün sisteminden, antifungallerdenve fiziksel etmenlerden koruyucu bir bariyer görevi yapar. Cryptococcus, Pneumocystis, Aspergillus, Coccidioides gibi türlerin saptanabilmesiyle beraber fungal biyofilmlerde en çok saptanan Candidalar, bunların içinde de en sık C albicanstır.19 C albicans özellikle dokulara yerleştirilmiş medikal cihaz enfeksiyonlarıyla ilişkili biyofilmlerde izole edilmektedir. Chandra ve ark. C albicans’ın amfoterisin B, nistatin, klorheksidin ve flukonazol di129 Mustafa ŞAHİN ve ark. rencini arttırdığını saptamışlardır.20 Yapılan bir çalışmada da yüzeylerde halihazırda bulunan bakteriyel biyofilmlere Candida türlerinin direkt tutunarak biyofilm oluşturabildiği gösterilmiştir.21 Foreman ve ark. KRS intraoperatif mukozal örneklerinde mikst bakteriyel-fungal biyofilmler göstermişlerdir. Bu çalışmada 11 hastanın 9’unda (%82) S aureus ve H influenzanın ağırlıkta olduğu mikst bakteriyel-fungal biyofilmler, kalan hastalarda ise saf fungal biyofilmler saptamışlardır.22 Fungal biyofilm sinüs mukozasındaki varlığının ne gibi etkilere yol açtığı ve KRS patofizyolojisindeki rolllerini daha net ortaya koyabilecek çalışmalara ihtiyaç vardır. BİYOFİLMLERİ TANIMLAMA YÖNTEMLERİ Geleneksel olarak bakteriler boyama ve kültür yöntemleri ile tanımlanırlar fakat sözkonusu biyofilm olunca, özellikle de biyofilmin merkezi kısımlarında daha da belirginleşen metabolik kativitedeki azalma ve heterojen popülasyon gibi nedenlerle in vitro ortamda biyofilm kültürününün yapılabilmesini son derece zorlaştırır. Biyofilm hücelerinin kültürünün yapılmasındaki bu güçlük, pekçok enfeksiyonda biyofilmlerin rolünün yanlış değerlendirilmesine neden olmaktadır. Ayrıca kültür teknikleri biyofilmlerin üç boyutlu kompleks yapılarının aydınlatılmasında yetersiz kalmaktadırlar.23 Bu yüzden elde edilen mukoza örneklerinde ve cerrahi aletlerde biyofilm varlığını göstermeye yönelik birkaç sofistike yöntem kullanılmaktadır. Bu amaçla ilk olarak kullanılmış iki yöntem elektron mikroskopu taraması (EMT) ve transmisyon elektron mikroskopisi (TEM) dir. Bu teknikler biyofilmin karmaşık mimarisini, gelişim basamaklarını ve polimikrobiyal doğasının incelemeye olanak tanırlar. Ancak bu tekniklerin klinik yararlılığı fiksasyon zorluğu, artifaktların oluşması ve mikroorganizma türlerinin belirlenemeyebilmesi nedenleriyle genellikle kısıtlı olmaktadır. EMT’nın mukus, örtü ve biyofilm ayrımını yapmakta da bazı sınırlılıkları vardır. TEM ise sadece iki boyutlu yapı sunabilmektedir.4,17,24 Biyofilmlerin tanımlanması ve incelenmesinde kullanılabilen daha yeni yöntemler floresans insitu hibridizasyon (FİSH) ve konfokal lazer tarama 130 KULAK BURUN BOĞAZ ENFEKSİYONLARINDA BİYOFİLMLER mikroskopisi (KLTM)dir.25 Günümüzdeki en iyi seçenek olarak FİSH ile kombine KLTM uygulaması hem biyofilmin detaylı 3 boyutlu yapısal görüntülemesini sağlarken hem de polimikrobiyal doğasını incelememize olanak sağlayabilir. KULAK BURUN BOĞAZ ENFEKSİYONLARI İLE BİYOFİLMLERİN İLİŞKİSİ İnsanlardaki pekçok enfeksiyonla ilişkilendirilen biyofilmlerin, kulak burun boğaz hastalıklarındaki rollerine yönelik çalışmaların giderek artması şaşırtıcı değildir. Biyofilmlerin kronik otitis media, kolesteatom, kronik tonsillit, kronik sinüzit, trakeotomi kanülü ve koklear imlant gibi cihaz enfeksiyonları gibi pek çok enfeksiyonunda rol oynadığı gösterilmiştir.4,9 OTİTİS MEDİA Kronik kulak enfeksiyonlarında biyofilmlerin rolü olabileceğine dair destekler sunan çalışmalar vardır fakat etkilenen orta kulak mukozasında biyofilm varlığı lehine kesin delillerin eksikliği birkaç çalışma haricinde hala devam etmektedir. Efüzyonlu ottis media ve rekürren otitis media nedeniyle timpanostomi tüpü yerleştirilen 50 çocuğun orta kulak mukozal örneklerinin FİSH ve KLTM kombinasyonu ile incelenerek immünboyama yapılan bir çalışmada 46’sında bakteriyel biyofilmlerin direkt olarak varlığı gösterilmişken koklear implantasyon uygulanan 8 hastanın orta kulak mukozalarında biyofilm saptanmamıştır.26 Bu bilgiler, kronik efüzyonlu otitis medianın neden antibiyotiklerle çözülemediği ve timpanostomi tüplerinin neden bu hastalığın tedavisinde etkili olabildiğine dair ipuçları vermektedir. Tüp yerleştirilmesi biyofilmlere hem mekanik hasar vermekte hem de orta kulağın reventilasyonunu sağlamaktadır.27 Bu sayede ortamın oksineziasyonu artmakta, silyalı epitel tekrar gelişmekte, sekretuar hücreler azalmakta ve bu değişimler konak savunmasının tekrar yapılanmasını da sağlayarak biyofilm eliminasyonunu kolaylaştırmaktadır. Kolesteatomlarda saptanan bazı pseudomonas türlerinde pek çok biyofilmlerdeki karakteristik özelliklerden olan keratinositlere aderans ve yetersayı genlerinin ekspresyonu saptanmıştır.28 Turkish J Rhinology 2013;2(3) KULAK BURUN BOĞAZ ENFEKSİYONLARINDA BİYOFİLMLER KRONİK RİNOSİNÜZİT 2004 yılında KRS oluşumunda biyofilmin önemini gerçek anlamda ortaya koyan ilk çalışmanın yayınlanması ile kulak burun boğaz hastalıkları arasında biyofilmlere dair yapılan çalışmalar en çok kronik rinosinüzitler ile ilgili olmuştur.29 Bu hastalığın temel özelikleri olan kronik seyir göstermesi, akut epizotları, antibiyotik direnci, mikroroganizma üretilemeden yoğun inflamasyonun varlığı biyofilmlerin tanımlanan yaşam döngüsü ve özellikleriyle ciddi anlamda uyuşmaktadır. Bu uyumun farkedilmesiyle hayvan modelleri, KRS cerrahisinde elde edilen mukoza örnekleri ve frontal sinüs stentleri ile pek çok çalışma yapılmıştır. Bu çalışmalarda elde edilen biyofilmlerde en çok saptanan patojenler S aureus, H influenzae, P aeruginosa olmuştur.30,31 Literatürdeki çalışmaların çoğunda KRS hastalarının mukozalarında biyofilm saptanırken kontrol gruplarında saptanmamııştır. Birkaç çalışmada ise septoplasti gibi enfeksiyon dışı nedenlerle yapılan cerrahilerde alınan mukoza örneklerinde biyofilm saptanması ise KRS ile biyofilm arasında kesin bir ilişki kurmadan önce daha çok çalışma yapılması gerekliliğini düşündürmüştür.16,32 İmmün sistemin önemli bir komponenti olduğu anlaşılan Toll-like reseptör-2 (TLR2) özellikle gram pozitif bakterilerin eliminasyonunda önemli rol alır. Cerrahi sonrası erken nüks saptanan KRS hastalarının epitelyal kültürlerinde, başarılı cerrahi sonuçlar alınanlara kıyasla TLR2 ekspresyonunun daha düşük olduğu saptanmıştır.32 Biyofilmlerin, özellikle de S aureusun, KRS hastalarının mukozasında TLR2 ekspresyonunu ve bu molekülün tetiklediği antimikrobiyal sinyallerle oluşam immüniteyi baskıladığı saptanmıştır.33 ADENOİD VE TONSİLLERDE BİYOFİLM KRS ve rekürren akut otitisli çocuklarda adenoidektomi, etkili tedavinin bir parçası olarak ele alınabilmektedir.34 Bu dokuda biyofilmlerin saptanması da hastalığın seyrini anlamamıza yardımcı olabilir. Örneğin yapılan bir çalışmada KRS nedeniyle ablasyon uygulanmış adenoidlerin yüzeyinde %94,9 oranında biyofilm saptanmışken, obstrüktif uyku apnesi nedeniyle çıkarılanların sadece %1,9’unda biyofilme rastlanmıştır.35 Rekürren otitis media neTurkish J Rhinology 2013;2(3) Mustafa ŞAHİN ve ark. deniyle yapılan cerrahilerde elde edilen adenoidlerde S. Aureus, H. İnfluenzae, M. Catarrhalis ve S. Pneumoniae gibi heterojen popülasyonda biyofilmler saptanmıştır. Biyofilmlerin lenfoid dokularda ve bazı kontrol gruplarında saptanması akla, konağa bazı patojen mikroorganizmalara karşı bir avantaj getirebileceği ya da asemptomatik kalabileği sorularını getirmektedir. Bu bulgular adeoidin uygun bakteri-konak kombinasyonuyla adenoidit gibi lokal bir hastalığa yada orta kulak gibi solunum yolunun farklı bölgelerinin enfeksiyonları için rezervuar olabilecek biyofilmler içerebileceğini düşündürmektedir. Chloe ve ark yaptıkları çalışmada kronik ya da rekürren tonsillit nedeniyle eksize edilen tonsillerin %70,8’inde (24 hastanın 17’si) , KLTM ile kombine çift floresans boyama yöntemini kullanarak, biyofilm saptamışlardır. Stretococcus pyogenes tarafından oluşturulan biyofilmlerin, kronik farenjitlerde rekürrens ve tedavi başarısızlıklarından sorumlu olabileceği ileri sürülmüştür.36 KBB CİHAZLARINDA BİYOFİLM Trakeotomi kanülleri, ses protezleri, endotrakeal tüpler ve timpanostomi tüplerinde biyofilmleri varlığı kesin olarak ortaya konulmuştur ve bu konudaki güncel çalışmalar koklear implantlarda biyofilmlerin varlığı ve tedavi başarısızlıklarına etkisi üzerinde yoğunlaşmıştır. BİYOFİLMLERİN ENDOSKOPİK SİNÜS CERRAHİSİ SONUÇLARINA ETKİSİ Bakteriyel biyofilmler, bazı hastalarda FESC sonrasında sebat eden semptomların potansiyel bir nedeni olarak görülmektedirler. Çıkarılan frontal sinüs stentleri ve FESC uygulanan hastalardan elde edilen mukoza incelemeleriyle yapılan çalışmalar göstermişlerdir ki bu örneklerde biyofilm bulunması, hastalığın daha kötü postoperatif sonuçları ile ilişkilidir çünkü sinonazal bölgenin biyofilmleri, üst solunum yolunun mukozal klirensi, pekçok çevresel irritanlar ve immün savunma sistemleri ile başa çıkmak zorunda olduklarından oldukça dirençlidirler.37,38 Bir çalışmada Zhang ve ark. intraoperatif ve postoperatif aldıkları örneklerde biyofilm saptanan 20 hasta ile saptanmayan 7 KRS hastasını 131 Mustafa ŞAHİN ve ark. postoperatif olarak takibe almışlar ve biyofilm saptanan hastaların preoperatif Lund-Mackay BT skorlarının ve posoperatif Lund-Kennedy skorlarının belirgin olarak daha yüksek olduğunu saptamışlardır.39 Psaltis’in yaptığı retrospektif bir çalışmada FESC uygulanan hastalardan topladıkları spesimenlede biyofilm varlığını araştırılmıştır. Bu çalışma KRS için yapılan FESC sonrasında semptomların ve mukozal inflamasyonun devam etmesi ile mukozada biyofilm varlığı arasında korelasyon olduğu saptanmıştır.40 Yapılan başka bir çalışmada da birden çok FESC öyküsü olan fakat şikayetleri geçmeyen hastalardan alınan örkenlerde biyofilm saptanması ile cerrahi arasında istatistiksel olarak anlamlılık saptanmıştır. Bendouah ve ark sinüs cerrahisi uygulanan 19 hastayı cerrahi sonrası minimum 1 yıl takip ettikleri çalışmalarında 14 hastada P aeruginosa ve A aureus biyofilmleri göstermişlerdir.41 Bu çalışmalarda biyofilm varlığının istenmeyen sinüs cerrahisi sonuçlarıyla korele olduğunun saptanması, biyofilmlerin hastalığın kötü yönde gelişiminde rolü olduğu görüşünü desteklemektedir. TEDAVİ STRATEJİLERİ Biyofilmler standart antimikrobiyal tedaviyle eradike edilemezler, bu nedenle biyofilmlerin eliminasyonuna yönelik pekçok çalışma yürütülmektedir.Yeni tedavi yöntemleri biyofilmlerin hayat döngüsünde belirli aşamaların engellenmesine yöneliktir.4,9 Biyofilm tedavisinde kullanılabilecek yöntemler; biyofilm oluşabilecek yüzeylerin probiyotik kolonizasyonu ile korunması, mikroorganizmaların yeter sayı duyusunu önlemek, biyofilm oluşumu için gereken tutunmayı ve sonrası oluşan genetik transkripsiyonu engellemek, mikroorgaizmaların antimikrobiyallerle karşılaşmasını engelleyen koruyucu ekstrapolimer matriksin mekanik veya kimyasal destrüksiyonu ve biyofilm taşıyan dokuların mekanik debridmanı anabaşlıklarıyla ele alınabilir (Tablo 1).42 Biyofilm yapısının büyük kısmını oluşturan ekstraselüler matriks, biyofilmdeki mikroorganizmalara; antikorlar, fagositoz, antibiyotik penetrasyonu ve kompleman bağlanmasından koruyarak hizmet eder, ayrıca bakterilerin besin ve oksijen ihtiyacını da azaltır. Biyofilmler 132 KULAK BURUN BOĞAZ ENFEKSİYONLARINDA BİYOFİLMLER Yöntem TABLO 1: Biyofilm tedavi stratejileri. Mekanik Surfaktan Topikal antimikrobiyal Yöntemin içeriği Cerrahi Bebek şampuanı ile irrigasyon Sitrik asit/zvitteryonik surfaktan (SAZS) Mupirosin irrigasyonu (S aureus biyofilmleri için) Bal (S aureus ve P aeruginosa biyofilmleri için) Matriks sentezinin engellenmesi Yeter sayı duyusunun engellenmesi Doğumsal immünite proteinleri Streptokinaz içeren bileşimler Makrolid kullanımı, RNAIII imün sisteme ve antimikrobiyal ajanlara karşı öylesine dirençlidirler ki in vitro kültür çalışması sonucu uygulanan doğru antibiyotiker bile, in vivo matriks içinde yaşayan mikroorganizmaları etkileyememektedirler.6 Antibiyotik tedavisi biyofilmin periferindeki metabolik olarak aktif mikroorganizmaları etkileyebilir fakat biyofilmin daha derin kısımlarındaki dormant haldekiler etkilenmez ve antibiyotik baskısı kaltktığında biyofilmin tekrar büyümesini sağlarlar. Bu yüzden biyofilmler, konak dolaşımına dökülerek sistemik hastalığa yol açabilen planktonik formlar başta olmak üzere bakteriler için bir rezervuardır. Antibiyotik tedavisi ile dolaşımdaki bakteriler elimine edilebilir fakat hastalığın rekürren akut alevlenmelerine neden olan biyofilmlere karşı etkili olunamamaktadır.3,4,6,7 Etkilenen sinüslerin cerrahi ventilasyonu normal sinüs fizyolojisinin kazanımı yolunda biyofilmlerle mücadelede optimal tedavi olabilir. Cerrahi, biyofilmlerekarşı etkili olarak düşünülmüştür çünkü oksijenizasyonu artırır, biyofilmi mekanik olarak tahrip eder ve enfeksiyonu temizleyerek konağın doğal defans mekanizmalarına yardımcı olur.22,31 Sinonazal mukozaya ve biyofilmlere direkt olarak yüksek konsantrasyonda ulaşabilmeyi amaçlayan topikal ilaç uygulanılması bir diğer alternatif yöntemdir.43 Topikal antibiyotik uygulamasının özellikle de KRS cerrahisi sonrasında etkili olabildiği düşünülmektedir. Antibibiyotiklerin topikal Turkish J Rhinology 2013;2(3) KULAK BURUN BOĞAZ ENFEKSİYONLARINDA BİYOFİLMLER formlarını kullanmanın en belirgin avantajı daha az sistemik yan etkiyle daha yüksek konsantrasyonlara ulaşılabilmesidir. Desrossiers ve ark. S aureus biyofilmlerine karşı mupirosinin in vitro etkinliğini değerlendirmişlerdir. 7,8 ila 125 µg/mL konsantrasyonlarında mupirosin uygulamasından 24 saat sonra bakıldığında biyofilmlerin %90’ının eradike olduğunu saptamışlardır. Araştırmacılar geniş spektrumlu aktivitesinden dolayı mupirosinin bu şekilde kullanımının KRS hastaları için oldukça çekici bir yöntem olabileceğini belirtmişlerdir.44 Son zamanlarda antibakteriyel etkinliği test edilen bir ajan da manuka balıdır. İn vitro bazı çalışmalarda bu balın hem planktonik hem de biyofilm formasyonundaki S aureus ve P aeruginosa ları eradike etmede bir haylü etkili olduğu saptanmıştır fakat bu çalışmalar daha çok kronik cilt enfeksiyonları üzerinedir ve solunum yolu mukozasındaki in vivo etkileri henüz belirli değildir.45 Alendejani ve ark.nın vitro çaışmalarında göstermişlerdir ki bal, P aeruginosa veS aureus biyofilmlerine karşı etkilidir. Bal, metisilin dirençli S aureus biyofilmlerinin %73’ünü ve P aeruginosa biyofilmlerinin %91’ini eradike edebilmiştir.46 Bu ilgi çekici bilgi zamanlarda daha çok araştırmanın konusu olmaya devam etmektedir fakat biyofilmle ilişkili KRS hastalarında balın ne şekilde kullanılacağı ve klinik faydaları henüz net değildir. Chennupati ve ark. doğumsal immünite proteini LL-37’nin KRS’li tavşan modellerinde P aeruginosa biyofilmlerini eradike edebildiğini göstermişlerdir. LL-37 doğumsal immüitenin bir parçası olara bilinen, hem gram negatif hem de gram pozitif bakterilerin hücre zarlarını hedefleyen bir antibateriyeldir.47 Bu çalışmada ayrıca 2.5 mg/ml gibi yüksek konsantrasyonda topikal tobramisin ile bu proteinin birlikte kullanımının sinonazal mukozadaki bakteri yükünü ve biyofilmleri azalttığı saptanmıştır fakat peptidin yüksek konsantrasyonlarda kullanımının normal sinüs mukozası üzerinde proinflamatuar ve siliyatoksik etkileri görülmüştür. Surfaktan kullanımı mukozal biyofilmlerden kurtularak sonrasında bakteriler ve debrislerin irrigasyonunu sağlayan bir yöntem olarak anılmaktadır. Chiu ve ark. biyofilm intergrasyonunu Turkish J Rhinology 2013;2(3) Mustafa ŞAHİN ve ark. engellemek için noniyonik bir kimyasal sürfaktan olarak bebek şampuanının kullanımını keşfetmişlerdir.48 Bu düşünceyle yapılan, randomiza olmayan, çalışmada FESC uygulanan hastalara salin içinde %1 bebek şampuanı ile günde iki kez 4 hafta süre ile irrigasyon yaptırılmıştır. Çalışmayı tamamlayan 15 hastanın %56,6’sında sinonazal test 22 ve Pensilvanya koku testlerinde düzelme saptanmıştır. Ayrıca irrigasyon sonrası yapılan endoskopik muayenede nazal kavitede ödem ve polipoid dejenerasyonun daha az olduğu görülmüştür. Desrossiers ve ark in vitro yaptıkları çalışmada jet lavajla uyguladıkları sitrik asit/zvitteryonik surfaktan (SAZS) solüsyonunun biyofilm eradikasyonu sağladığını saptamışlardır. SAZS solüsyonu, steril su, sitrik asit ve kaprilil sulfobetain içermektedir. Sadece salin irrigasyonuna kıyasla SAZS ile irrigasyonun biyofilm oluşumuna karşı 3-4 kat daha fazla etkili olduğu saptanmıştır.49 Sürfaktan bazlı tedaviler ile ilgili bilgilerimiz yetersiz olduğundan daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır. Frontal kronik sinüzitli koyun modelleri üzerinde yapılan bir in vivo çalışmada mupirosinle kombine SAZS irrigasyonunun etkinliğinin, tek başına SAZS’nin etkinliğine göre daha fazla olduğu saptanmıştır.50 Bazı KRS hastalarında uzun süre makrolid kullanımının şikayetleri azalttığı saptanmıştır. Makrolidler hem antimikrobiyal hem de immünomodülatör olarak çalışabilen moleküllerdir. Araştırmacılar makrolidlerin, belki de biyofilm gelişimini engelleyen immünomodülatör etkileri ile, Pseudonomonas için minimum inhibisyon dozundan çok daha düşük dozlarda uzun süre kullanımının biyofilm oluşumunu azalttığını saptamışlardır.51 Tre-Hardy ve ark. klaritromisinle tobramisin kombinasyonunun bu ilaçların tek başlarına kullanımına kıyasla, sinerjistik etkileşimle, in vitro Pseudonomonas aeruginosa vahşi tip PA01 yükünü daha fazla azalttığını saptamışlardır.52 Tateda ve ark yaptıkları çalışmada azitromisinin Pseudonomonas aeruginosa vahşi tip PA01 biyofilmlerinde yeter sayı duyusunu engellediğini saptamışlardır. Bu çalışmalar göztermektedir ki makrolidlerin subminimum inhibituar konsantrasyonda kullanımı, biyofilmle ilişkili KRS’ ted avi stratejilerinde yararlı bir adjuvan olabilir.53 133 Mustafa ŞAHİN ve ark. Yetersayı duyusu mikroorgaizmalar arası iletişimin önemli bir örneğidir. Yetersayı duyu sinyalleri özel durumlarda salınan çözünebilir maddelerdir. Yeterli sayıda mikrooroganizma oluştuğunda bu sinyaller belirli bir eşiğe ulaşarak hücre içi gen transkripsiyonlarında değişimlere neden olur ki işte bu duyunun engellenmesi biyofilmin tedavi hedefleri arasındadır.54 Bu amaçla kullanılan yeni bir molekül RNAIII proteinine yöneliktir. Staphylococcus aureus’ta saptanan RNAIII,başta yatersayı duyusu olmak üzere diğer pekçok proteinin ekspresyonunu düzenlemektedir. RNAIII inhibitör proteini de bu duyuyu inhibe edebilmektedir.55 Cross ve ark. yaptıkları bir çalışmada katyon kanal blokörü olan furosemidin, bazı pH bağımlı konsatrasyonlarda biyofilm oluşumunu destabilize edebildiğini saptamışlardır.56 Bu diüretiğin 10 mg/mL konsantrasyonunda kullanımı ile psödomonal biyofilm miktarı yarıya kadar azaltılabilmiştir. Bu çalışma furosemidin, psödomonal biyofilmlerin destabilizasyonunu sağlaması ile adjuvan tedavide kullanılabileceği varsayılmıştır. Biyofilm matriksini çözmeye ya da bunun sentezini engellemeye yönelik teoriler de vardır, çünkü biyofilm içindeki bakteriler öldürülse de matriksin kendisi, sakladığı dormantlar sayesinde, tekrar biyofilm oluşumunu sağlayabilir. Bu amaçla denenen streptokinaz içeren bileşenlerin S aureus biyofilmlerinin büyümesini durduğu saptanmıştır. Bu bileşenlerle ofloksasinin birlikte kullanımının biyofilm gelişimine karşı sinerjistik etkinliği olmuştur.57 BİYOFİLMLERE PROBİYOTİK AÇIDAN BAKMAK Dokuya bağlı olduğu kesin gösterilse de artık bazı biyofilmerin konağa zararlı olmayabileceği üzerinde de görüşler öne sürülmektedir. Sağlıklı insanların nazofarenkslerinde sıkça rastlanan bazı 134 KULAK BURUN BOĞAZ ENFEKSİYONLARINDA BİYOFİLMLER mukozal bakterilerin (biyofilmlerin değil) zararlı etkileri yoktur. Normal flora kompozisyonunun daha virülan türlere karşı savunmada kritik önemi olabilir. Örneğin S.pneumoniae’ya karşı aşılanan çocuklarda S.aureus’un nazal kolonizasyon oranları artmaktadır ve bu bakterinin kompetetif inhibisyonla kontrol altındatutulması bozulduğundan otitis media sıklığı artmaktadır.58 Bazı bakteriler ise inflamatuar bir yanıtı tetiklemedikçe zararsız olarak bulunabilmektedirler. ESC uygulanan asemptomatik 32 hastanın sinüs kavitesinden alınan örneklerde inflamasyon bulgusu olmaksızın, koagulaz negatif stafilokoklar, S. Aureus ve difterodlerin saptanması da bu görüşü desteklemektedir.59 Bu bulgular göstermektedir ki sağlıklı sinüs kaviteleri steril değildirler ve patojenik bakterilerin yerleşmesini engelleyan görece benign bakteri kolonizasyonları içerebilir. Bakterinin kommensal yada patojenik olacağını belirleyen sadece mikroorganizmanın genetiğine değil aynı zamanda konağın florası ve mukozanın özelliklerine de balı olabilir. Bu konuda yapılmış çalışmalar biyofilmlerden ziyade basit bakteri tanımlanması ile ilgili olduğundan aydınlatılmayı bekleyen en önemli konulardan birisi de kommensal ve patojenik biyofilmlerin ayrımının yapılması ve belki de tedavide lehimize kullanabileceğimiz biyofilmlerin üretilebilmesidir. SONUÇ Kulak burun boğaz bölgesinin bazı kronik enfeksiyonları ile biyofilmlerin ilişkisini gayet iyi dökümente eden çalışmaların olmasına rağmen bu konuda hala cevap bekleyen pekçok soru bulunmaktadır. Biyofilmlerin doğasının aydınlatılması, mevcut tedavilerin gelişimini ve hasta memnuniyetinin artmasını sağlayacaktır. Bakteri türlerinin kendi aralarında ve konak ile arasındaki iletişim ve paylaşımını, genotipik ve fenotipik değişimleri, mikroçevre ile olan ilişkilerini ve bunun sonuçlarını daha iyi anlamamızı sağlayacak çalışmalara ihtiyacımız vardır. Turkish J Rhinology 2013;2(3) KULAK BURUN BOĞAZ ENFEKSİYONLARINDA BİYOFİLMLER 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Manning SC. Basics of biofilm in clinical otolaryngology. Ear Nose Throat J 2003; 82(8 Suppl 2):18-20. Stoodley P, Sauer K, Davies DG, Costerton JW. Biofilms as complex differentiated communities. Annu Rev Microbiol 2002;56:187209. Donlan RM, Costerton JW. Biofilms: survival mechanisms of clinically relevant microorganisms. Clin Microbiol Rev 2002;15(2):167-93. Suh JD, Ramakrishnan V, Palmer JN. Biofilms. Otolaryngol Clin North Am 2010;43(3): 521-30, viii. Prince A. Biofilms, antimicrobial resistance and airway infection. N Engl J Med 2002; 347(14):1110-1. Davies D. Understanding biofilm resistance to antibacterial agents. Nat Rev Drug Discov 2003;2(2):114-22. Richards JJ, Melander C. Controlling bacterial biofilms. Chembiochem 2009;10(14):228794. Wilson M. Bacterial biofilms and human disease. Sci Prog 2001;84(Pt 3):235-54. Post JC, Stoodley P, Hall-Stoodley L, Erlich G. The role of biofilms in otolaryngologic infections. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2004;12(3):185-90. 10. Kilty SJ, Desrosiers MY. Are biofilms the answer in the pathophysiology and treatment of chronic rhinosinusitis? Immunol Allergy Clin North Am 2009;29(4):645-56. 11. Christopher J, Hiller NL, N Laura, Stoodley P, Ehrlich GD. The role of biofilms in otolaryngologic infections: update 2007. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2007;15(5):347-51. 12. Klausen M, Aaes-Jorgensen A, Molin S, Tolker-Nielsen T. Involvement of bacterial migration in the development of complex multicellular structures in Pseudomonas aeruginosa biofilms. Mol Microbiol 2003;50(1):618. Mustafa ŞAHİN ve ark. KAYNAKLAR 17. Al-Mutairi D, Kilty SJ. Bacterial biofilms and the pathophysiology of chronic rhinosinusitis. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011;11(1):1823. 31. Sanclement JA, Webster P, Thomas J, Ramadan HH. Bacterial biofilms in surgical specimens of patients with chronic rhinosinusitis. Laryngoscope 2005;115(4):578-82. 19. Ramage G, Mowat E, Jones B. Our current understanding of fungal biofilms. Crit Rev Microbiol 2009;35(4):340-55. 33. Sivaraman K, Venkataraman N, Tsai J, Dewell S, Cole AM. Genome sequencing and analysis reveals possible determinants of Staphylococcus aureus nasal carriage. BMC Genomics 2008;9:433. doi: 10.1186/14712164-9-433. 18. May T, Ito A, Okabe S. Induction of multidrug resistance mechanism in Escherichia biofilms by interplay between tetracycline and ampicillin resistance genes. Antimicrob Agents Chemother 2010;53(11):4628-39. 20. Chandra J, Mukherjee PK, Leidich SD, Faddoul FF, Hoyer LL, Douglas LJ, et al. Antifungal resitance of candidal biofilms formed on denture acrylic in vitro. J Dent Res 2001; 80(3):903-8. 21. El-Azizi MA, Starks SE, Khardori N. Interactions of Candida albicans with other Candida spp and bacteria in the biofilms. J Appl Microbiol 2004;96(5):1067-73. 22. Foreman A, Psaltis AJ, Tan LW, Wormald PJ. Characterization of bacterial and fungal biofilms in chronic rhinosinusitis. Am J Rhinol Allergy 2009;23(6):556-61. 24. Ferguson BJ, Stolz DB. Demonstration of biofilm in human bacterial chronic rhinosinusitis. Am J Rhinol 2005;19(5):452-7. 37. Sanclement JA, Webster P, Thomas J, Ramadan HH. Bacterial biofilms in surgical specimens of patients with chronic rhinosinusitis. Laryngoscope 2005;115(4):578-82. 23. Costerton W, Veeh R, Shirtliff M, Pasmore M, Post C, Ehrlich G. The application of biofilm science to the study and control of chronic bacterial infections. J Clin Invest 2003; 112(10):1466-77. 25. Psaltis AJ, Ha KR, Beule AG, Tan LW, Wormald PJ. Confocal scanning laser microscopy evidence of biofilms in patients with chronic rhinosinusitis. Laryngoscope 2007;117(7): 1302-6. 26. Hall-Stoodley L, Hu FZ, Gieseke A, Nistico L, Nguyen D, Hayes J, et al. Direct detection of bacterial biofilms on the middle-ear mucosa of children with chronic otitis media. JAMA 2006; 296(2):202-11. 27. Mehta A, Lee J, Stevens G, Antonelli P. Opening plugged tympanostomy tubes: effect of biofilm formation.Otolaryngol Head Neck Surg 2006;134(1):121-5. 15. Prince AA, Steiger JD, Khalid AN, Dogrhamji L, Reger C, Eau Claire S, et al. Prevalence of biofilm-forming bacteria in chronic rhinosinusitis. Am J Rhinol 2008;22(3):239-45. 29. Cryer J, Schipor I, Perloff JR, Palmer JN. Evidence of bacterial biofilms in human chronicsinusitis. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 2004;66(3):155-8. 16. Sanderson AR, Leid JG, Hunsaker D. Bacterial biofilms on the sinus mucosa of human subjects with chronic rhinosinusitis. Laryngoscope 2006;116(7):1121-6. Turkish J Rhinology 2013;2(3) 34. Abdul-Baqi KJ, Shakhatreh FM, Khader QA. Use of adenoidectomy and adenotonsillectomy in children with otitis media with effusion. Ear Nose Throat J 2001;80(9):647-50. 35. Coticchia J, Zuliani G, Coleman C, Carron M, Gurrola J 2nd, Haupert M, et al. Biofilm surface area in the pediatric nasopharynx: chronic rhinosinusitis vs obstructive sleep apnea. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2007;133(2): 110-4. 13. Jurcisek JA, Bakaletz LO. Biofilms formed by nontypeable Haemophilus influenzae in vivo contain both double-stranded DNA and type IV pilin protein. J Bacteriol 2007;189(10):386875. 14. Wimpenny J, Manz W, Szewzyk U. Heterogeneity in biofilms. FEMS Microbiol Rev 2000; 24(5):661-71. 32. Lane AP, Truong-Tran QA, Schleimer RP. Altered expression of genes associated with innate immunity and inflammation in recalcitrant rhinosinusitis with polyps. Am J Rhinol 2006; 20(2):138-44. 28. Chole R, Faddis B. Evidence for microbial biofilms in cholesteatomas. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002;128(10):1129-33. 30. Foreman A, Boase S, Psaltis A, Wormald PJ. Role of bacterial and fungal biofilms in chronic rhinosinusitis. Curr Allergy Asthma Rep 2012;12(2):127-35. 36. Chole RA, Faddis BT. Anatomical evidence of microbial biofilms in tonsillar tissues: a possible mechanism to explain chronicity.Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003;129(6):634-6. 38. Ramadan HH, Sanclement JA, Thomas JG. Chronic rhinosinusitis and biofilms. Otolaryngol Head Neck Surg 2005;132(3):414-7. 39. Zhang Z, Han D, Zhang S, Han Y, Dai W, Fan E, et al. Biofilms and mucosal healing in postsurgical patients with chronic rhinosinusitis. Am J Rhinol Allergy 2009;23(5):506-11. 40. Psaltis AJ, Weitzel EK, Ha KR, Wormald PJ. The effect of bacterial biofilms on post-sinus surgical outcomes. Am J Rhinol 2008;22(1):16. 41. Bendouah Z, Barbeau J, Hamad WA, Desrosiers M. Biofilm formation by Staphylococcus aureus and Pseudomonas aeruginosa is associated with an unfavorable evolution after surgery for chronic sinusitis and nasal polyposis. Otolaryngol Head Neck Surg 2006;134(6): 991-6. 42. Stephens C. Microbiology: breaking down biofilms. Curr Biol 2002;12(4):132-4 43. Chiu AG, Antunes MB, Palmer JN, Cohen NA. Evaluation of the in vivo efficacy of topical tobramycin against pseudomonas sinonasal biofilms. J Antimicrob Chemother 2007;59(6): 1130-4. 135 Mustafa ŞAHİN ve ark. 44. Desrosiers M, Bendouah Z, Barbeau J. Effectiveness of topical antibiotics on Staphylococcus aureus biofilm in vitro. Am J Rhinol 2007;21(2):149-53. 45. Merckoll P, Jonassen TØ, Vad ME, Jeansson SL, Melby KK. Bacteria, biofilm and honey: a study ofthe effects of honey on ‘planktonic’ and biofilm-embedded chronic wound bacteria. Scand J Infect Dis 2009; 41(5):341-7. 46. Alandejani T, Marsan J, Ferris W, Slinger R, Chan F. Effectiveness of honey on Staphylococcus aureus and Pseudomonas aeruginosa biofilms. Otolaryngol Head Neck Surg 2009;141(1):114-8. 47. Chennupati SK, Chiu AG, Tamashiro E, Banks CA, Cohen MB, Bleier BS, et al. Effects of an LL-37 derived antimicrobial peptide in an animal model of biofilm pseudomonas sinusitis. Am J Rhinol Allergy 2009;23(1):46-51. 48. Chiu AG, Palmer JN, Woodworth BA, Doghramji L, Cohen MB, Prince A, et al. Baby shampoo nasal irrigations for the symptomatic post-functional endoscopic sinus surgery patient. Am J Rhinol 2008;22(1):34-7. 136 KULAK BURUN BOĞAZ ENFEKSİYONLARINDA BİYOFİLMLER 49. Desrosiers M, Myntti M, James G. Methods for removing bacterial biofilms: in vitro study using clinical chronic rhinosinusitis specimens. Am J Rhinol 2007;21(5):527-32. 50. Le T, Psaltis A, Tan LW, Wormald PJ. The efficacy of topical antibiofilm agents in a sheep model of rhinosinusitis. Am J Rhinol 2008; 22(6):560-7. 51. Wallwork B, Coman W, Mackay-Sim A, Greiff L, Cervin A. A double-blind, randomized, placebo-controlled trial of macrolide in the treatment of chronic rhinosinusitis. Laryngoscope 2006;116(2):189-93. 52. Tré-Hardy M, Vanderbist F, Traore H, Devleeschouwer MJ. In vitro activity of antibiotic combinations against Pseudomonas aeruginosa biofilm and planktonic cultures. Int J Antimicrob Agents 2008;31(4):329-36. 53. Tateda K, Ishii Y, Kimura S, Horikawa M, Miyairi S, Yamaguchi K. Suppression of Pseudomonas aeruginosa quorum-sen ing systems by macrolides: a promising strategy or an orientalmystery? J Infect Chemother 2007;13(6): 357-67. 54. Withers H, Swift S,Williams P. Quorum sensing as an integral component of gene regula- tory networks in Gramnegative bacteria. Curr Opin Microbiol 2001;4(2):186-93. 55. Giacometti A, Cirioni O, Gov Y, Ghiselli R, Del Prete MS, Mocchegiani F, et al. RNA III inhibiting peptide inhibits in vivo biofilm formation by drug-resistant Staphylococcus aureus. Antimicrob Agents Chemother 2003; 47(6):1979-83. 56. Cross JL, Ramadan HH, Thomas JG. The impact of a cation channel blocker (furosemide) on Pseudomonas aeruginosa PAO1 biofilm architecture. Otolaryngol Head Neck Surg 2007;137(1):21-6. 57. Stewart P, Costerton JW. Antibiotic resistance of bacteria in biofilms. Lancet 2001;358(9276): 135-8. 58. Regev-Yochay G, Dagan R, Raz M, Carmeli Y, Shainberg B, Derazne E, et al. Association between carriage of Streptococcus pneumoniae and Staphylococcus aureus in children. JAMA 2004;292(6):716-20. 59. Al-Shemari H, Abou-Hamad W, Libman M, Desrosiers M. Bacteriology of the sinus cavities of asymptomatic individuals after endoscopic sinus surgery. J Otolaryngol 2007;36(1): 43-8. Turkish J Rhinology 2013;2(3)
