T.C. Sağlık Bakanlığı Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi Patoloji Kliniği Klinik Şefi : Doç. Dr. Nusret ERDOĞAN DÜŞÜK MALİGNİTE POTANSİYELLİ PAPİLLER ÜROTELYAL NEOPLAZİLER İLE NONİNVAZİV DÜŞÜK DERECELİ PAPİLLER ÜROTELYAL KARSİNOMLARDA P53, Kİ-67 VE SİKLOOKSİJENAZ-2 (COX-2) EKSPRESYONU KARŞILAŞTIRILMASI (UZMANLIK TEZİ) Dr. Alpay ÇETİN İstanbul-2006 Önsöz Asistanlık zor olan ve bence zor olması da gereken bir süreçti. Tabii ki bu yükü tek başıma kaldırmak zorunda kalmamak, yanımda her an destek bulmak çok güzeldi. Her zaman her konuda yanımda ve destekçim olan aileme, Benimle mesleki bilgi ve tecrübelerini paylaşan ve öğrenimimde yönlendirici olan patolojinin temel inceliklerini gösteren, aynı zamanda sosyal olarak desteklerini her zaman yakından hissettiren değerli hocalarım Doç.Dr Nusret Erdoğan'a, Uzm.Dr. Ayşenur A.İğdem'e, Uzm.Dr.Pınar Tuzlalı'ya, Uzm.Dr.Ü.Seza Tetikkurt'a, Uzm.Dr. Elife Şahan'a, Mesleki görgü bilgi artırımı (rotasyon) süreçlerimizde teorik ve pratik bilgilerini paylaşan İstanbul Üniversitesi Patoloji A.B.D. öğretim üyeleri'ne, İstanbul Adli Tıp Kurumu öğretim üyeleri’ne Pratik-teorik bilgilerini paylaştıkları ve sosyal destekleri için, dostlukları için beraber çalışmaktan ve aynı ortamı paylaşmaktan zevk aldığım değerli asistan arkadaşlarım Dr. Hasan Güçer'e, Dr. Hakan Özgür'e, Dr.Aylin Dengizmen'e, Dr Aysel K. Çağlar’a, Dr. Mine Ş. Ardıç'a, Dr. Menekşe Yeşiltepe'ye, Dr. Arzu Algün'e, Dr. Erkan Çelik'e, Dr. Aysun Yermezler’e, Dr. S.Gökçe Ergen’e, Teknik konulardaki yardım ve destekleri, güleryüzleri ve yardımseverlikleri için Fatih Karaağaç'a, Sultan Annak'a, Canan Aktaş'a, Mine Tonil'e, Ayşegül Çelebi’ye, Arif Kamberoğlu’na ve Ali Gören’e teşekkür ederim. 1 İÇİNDEKİLER GİRİŞ ve AMAÇ........................................................................................................3 GENEL BİLGİLER....................................................................................................5 GEREÇ ve YÖNTEMLER.......................................................................................47 BULGULAR.............................................................................................................50 RESİMLER...............................................................................................................56 TARTIŞMA ve SONUÇ...........................................................................................59 KAYNAKLAR.........................................................................................................65 2 Giriş ve Amaç Mesane tümörleri en sık 50-70 yaş arasında görülüp erkeklerde kadınlardan üç kat daha fazla izlenir (1). Erkeklerde tüm genitoüriner sistem malign tümörlerinden prostat karsinomlarını takiben ikincisi ve erkeklerde en sık ölüme neden olan genitoüriner sistem tümörleridir (2-4). American Cancer Society (ACS) 2006 verilerine göre yeni ürotelyal karsinom olgusu oranı erkeklerde %6 kadınlarda %2’dir ve ACS 2005-2006 istatistik sonuçlarına göre ürotelyal karsinomlar erkeklerde tüm kanserler içerisinde 4. sırada kadınlarda 9. sırada yer almaktadır. Kanserlerden ölümlerde ise erkeklerde %3 ile 9. sırayı almakta olup kadınlarda %1’den az bir oranla kanserden ölümlerde ilk 10 sıralamada yer almamıştır. Ürotelyal karsinomlar erkeklerde 80 yaş üzeri kanserlerden ölümde beşinci sırayı almaktadır(5,6). Tercih edilen sinonimi ürotelyal karsinom olan transizyonel hücreli karsinom mesane tümörlerinin yaklaşık %90-95'ini oluşturur. Diğer çoğu karsinomlarda olduğu gibi gelişimi genetik ve çevresel faktörlerin kombinasyonuna bağlıdır (4,7). Tanı esnasında %70-80'i yüzeyel mesane kanserleridir. Bunların ilk klinik prezentasyonu papiller yapıdadır ve lamina propriaya sınırlı olan tümörlerdir. Yaklaşık %25-30 vakada tanı anında invazivdirler. Bunların en az yarısı da belirgin metastaz yapmıştır ve hastalık nedeni ile ölürler. Yüzeyel kanserlerin %50-70'i yaklaşık 12 ay içerisinde nüks etmektedir(3,8-11). Yüzeyel kanserlerin %10-25'i de ilerleme gösterir ve bu yüksek tümör derecesi ile ilişkilidir(3,8,12). Ürotelyal karsinomların derecelendirilmelerinin prognostik önemleri büyüktür, çünkü spektrumun alt bölümündeki tümörlerin (WHO/ISUP şemasında papillom olarak adlandırılır) rekürrens insidansları ve insitu veya invaziv karsinoma dönme ihtimalleri düşüktür(7). Bu tümörleri iyi ayırdedebilmek için mesanenin yapısını da iyi bilmek gerekir. 17. kromozom kısa kolunda yerleşik (17p13 1) p53 tümör baskılayıcı gen, insan kanserlerinde en sık mutasyon gösteren genlerden biridir(13-19). P53 hücrenin G1-S fazını uzatarak tamirine daha fazla zaman tanır ve tamir başarısız olursa apoptotik ölüme yönlendirir(20). P53 mutasyonu en sık 5-8. eksonlarda izlenir. Bazı çalışmalarda p53 mutasyon ve overeskpresyonunun %75 uyumlu olduğu bildirilmiştir(15,18,21,22). Kolorektal kanserlerde, ürotelyal kanserlerde, renal hücreli kanserlerde, küçük hücreli dışı akciğer kanserlerinde, özofagus skuamöz hücreli kanserlerinde, servikal kanserlerde (skuamöz hücreli ve adenokarsinom), endometrial karsinomlarda, meme invaziv duktal karsinomlarında ve duktal karsinoma insitularda, meningiomlarda (özellikle rekürren), melanomlarda, derinin skuamöz 3 hücreli ve bazal hücreli karsinomlarında ve bir çok organın preneoplastik lezyonlarında p53 overeskpresyonu ve mutasyonu bildirilmiştir (10,15-19,23-27). Ki-67 hücre proliferasyonu ile ilişkili bir nükleer ve nükleolar proteindir(28,29). Bu monoklonal antikor hücre siklusu boyunca G0 fazı dışında salınan bir nükleer histon proteinini tanır(10,12,14,23,30). Bu nedenle belirli bir populasyondaki Ki-67 pozitif hücre sayısı büyüme fraksiyonu ölçümünü sağlar(29). Birçok grup Ki-67 indeksinin hücre proliferasyonu nedeni ile agresiflik arasında bir bağlantı olduğunu rapor etmiştir(10). Siklooksijenaz-2 (cox-2) prostoglandinlerden araşidonik asit (AA) oluşumunu katalizleyen, akciğer, baş-boyun skuamöz hücreli karsinomlarında, özofagus, mide, pankreas, kolon, meme, serviks, prostat ve mesane tümörlerinde, endometrial karsinomlarda (özellikle postmenapozal) ve bazı organların preneoplastik displazilerinde artan, indüklenebilir bir enzimdir(31-40). Cox-2 sağlıklı dokularda ya çok düşüktür ya da tespit edilemez(32-35,41-43). Cox-2’den türeyen prostoglandinlerin tümör hücrelerinin apoptoza dirençlerinin artışına, yeni kan damarı oluşumuna ve hücresel proliferasyona neden olduğu, immün sistemi inhibe ettiği gösterilmiştir (31,36,39,40,43,44). Bazı çalışmalar cox-2’nin K-ras artışı ile ilişkili olduğunu ve K-ras’ın mesane kanserlerinde genellikle aktive olduğunu bildirmişlerdir(35). Biz çalışmamızda mesanenin düşük malignite potansiyelli papiller ürotelyal neoplazileri ile noninvaziv düşük dereceli papiller ürotelyal tümörleri arasında p53, Ki-67 ve cox-2 ekspresyonu açısından herhangi bir anlamlı ilişki bulunup bulunmadığını araştırdık. 4 Genel Bilgiler Embriyoloji Mesanenin büyük bir kısmı endodermal kloakadan, trigon bölgesi mezodermden, üreter distali ise ektodermden gelişir. Embriyonun 6. haftasında kloaka ikiye ayrılır. Bu ayrılma ile ürogenital septum aşağı doğru büyür ve arkada rektum, önde ise primitif ürogenital sinüs oluşur. Mesane gestasyonun ilk 12 haftasında üç olay sonunda gelişir. İlk olarak mezonefrik duktusların dilatasyonu ve ürogenital sinüs içerisine doğru birleşerek üreterlerin terminal kısımlarını toplayacak olan üçgenimsi bir alan oluşturması ile trigon gelişir. Mülleryan duktuslar bu alana yakındır fakat bu oluşumla bağlantıları varsa da bilinmemektedir. İkinci olarak posterior duvar, çatı ve lateral duvarların bir kısmı ürogenital sinüsü çevreleyen mezenkimden gelişir. Üçüncü olarak da abdominal duvarın infraumblikal kısmının kapanması sonucu anterior duvarlar ve lateral duvarların bir kısmının gelişerek birleşmesi. Oluşan organ ürogenital sinüsün rostral kısmından ayırılır. Ürogenital sinüsün allantois ve urakus ile embriyolojik devamlılığına karşın bu yapılar mesanenin oluşumunda rol oynamaz. Allantois urakusu birleştiren endoderm ile döşeli embriyolojik bir yapıdır. Urakus, ürogenital sinüs tubuler bir yapıya dönüşürken ön abdominal duvarın inmesiyle oluşur. Embriyo uzadıkça tüp ayrışır fakat abdominal duvarda ve bazen mesanede kalıntıları kalır. Bu kalıntılar değişik tiplerde epitel ile döşeli olabilir ancak en sık ürotelyal epitel ile döşeli olurlar. Nadiren direkt olarak adült mesane lümenine açılırlar. Mesanenin en komplike kısmı tabanıdır, belki bu bütün tümörlerin buradan gelişme eğilimini açıklar. Mesane epiteli ürogenital sinüsün allantoisle devam eden kranial parçasından kaynaklanan endodermden gelişir. Lamina propria, müskülaris propria ve adventisya komşu splanknik mezenkimden gelişir(45-47). Anatomi Mesane idrar için rezervuar görevi gören içi boş bir organdır. Mesane dört bölge şeklinde incelenir : süperior yüz (kubbe olarak ta bilinen pelvik paryetal periton ile çevrili alan), arka yüz (taban olarak ta bilinen alan) ve inferolateral yüzler. Trigon tabanda lokalizedir ve posterior ve inferolateral duvar ile birleşerek üretraya açılan mesane boynu ile devam eder. Mesane 5 boynunun üzerinde oturduğu yapıya (erkeklerde rektum, kadınlarda vajinadır) mesane yatağı denir (7,46). Erkeklerde mesane pelvis diafragması ve prostatın üzerinde rektum ve seminal veziküllerin ön ve yukarısındadır. Kadınlarda ise pelvis diafragmasının üzerinde, uterus ve vajinanın önündedir, erkektekine oranla daha önde ve derindedir. Mesane arka duvar komşulukları klinik olarak çok önemlidir çünkü neoplazilerin çoğu üreter orifislerine komşu arka duvardan çıkar ve invaziv tümörler komşu yumuşak doku ve organlara yayılırlar. Bayanlarda radikal sistektomi operasyonlarına histerektomi ve parsiyel vajinektomi eklenmesinin sebebi de budur. Benzer şekilde erkeklerde de vezikula seminalis tutulumu mesane kanserlerinde kötü prognoz ve ileri evre göstergesidir. Mesane boş iken tamamı pelvis içerisinde, simphisis pubisin arkasında olup dolu iken pelvis boşluğunu yukarı doğru aşar ve kolayca palpe edilir. Mesanenin boyu, pozisyonu ve şekli içindeki idrar miktarına, cins ve yaşa bağlı olarak değişikliğe uğramakla birlikte genellikle koni biçiminde olup sadece superior-posterior kısımları periton ile komşuluk halindedir. Bunların dışında kalan kısımları komşu organlara bağ dokuları ile tutunmaktadır. Periton ile örtülü olan kısımlar ince barsak ve sigmoid kolonla komşuluk yapar. Üreterler mesaneye posteroinferiordan oblik olarak girerler. Mesane arteria(a.) iliaka internadan çıkan a. vezikalis inferior, media ve superiordan kanlanır (süperior dal mesane anterior ve süperiorunu, inferior dal ise mesane tabanını besler). Obturator ve inferior gluteal arterlerin küçük dalları da mesaneye dal verir. Ayrıca kadınlarda uterin ve vajinal arterler, erkeklerde ise seminal vezikül ve prostat arterleri de mesaneye dal verirler. Mesanenin etrafında Santorini pleksusu adı verilen venöz bir ağ vardır. Bunlar hipogastik vene boşalırlar(45,48). Mesanenin lenfatik drenajı submukozal, intramüsküler ve adventisyal olmak üzere üç ana pleksustan toplanarak, primer olarak eksternal ve internal iliak nodlarınadır; mesane boynu bölgesi sakral ve common iliak nodlara da drene olabilir (7,46). Mesane hipogastrik pleksustan sempatik sinirlerini, pelvik splanknik sinirden parasempatik sinirlerini alan inferior vezikal pleksus tarafından innerve edilir(49). Fizyoloji Tam gelişmiş bir mesane idrar saklayabilecek ve boşaltabilecek şekilde planlanmıştır. 6 Pelviste derin yerleşimli organ psödostratifiye epitel ile döşeli ve hayli vaskülarize lamina propriayı çeviren bir müsküler ağdan oluşmuştur (Resim 1). Normal histolojik preparatlarda detrüsör kaslar arada seyrek kollajen ile ayrılmış demetler halindedir. Lamina propria normalde seyrek lenfositler ve bir damar ağı içeren gevşek bağ dokusudur. Bu damarların bazıları yüzey epiteline o kadar yakındır ki herhangi bir durumda mukozanın ülsere olması veya dökülmesi ile idrarda bol kan hücresi görülmesine yol açar. İyi oryante bir spesimende lamina propria bazen kalın cidarlı vasküler yapılar ve müskülaris mukozanın kas lifi demetleri ile iç ve dış zonlar olarak ayrılabilir. İyi gelişmiş bir müskülaris mukoza insanların %5’inde görülür. Müsküler tabakadaki iyi sınırlı detrüsör kas fasiküllerinin aksine lamina propriada küçük ve irregüler sınırlı kas lifleri vardır (mesane tümörlerinin sınıflandırılmasında bunların ayrımı önemlidir). Ortalama kapasitesi 400-500cc olan mesane belirgin bir intramural basınç artışı olmadan bu kapasiteye kadar idrar biriktirme özelliğine sahiptir. Diğer taraftan mesanenin kontraksiyonları başlatma ve sonlandırma yeteneği vardır. İdrarı depolama yeteneği detrüsör kasların genişleyebilme yeteneği ile sağlanır. Ürotelyumun geçirgen olmaması biriken idrarın emilmesini önler ve böylece osmolaritede değişiklik olmaz. Mesanenin ikinci görevi depolanan idrarı boşaltmaktır. Mesane dolunca gerilen mesane kaslarından kalkan impulslar medulla spinalisteki refleks merkezine gelir. Burada parasempatik motor nöronlarla ilişki kurulur ve detrüsör kaslara impuls gider. Böylece detrüsör kaslar kasılır. Bu refleks ark beyinden gelen inhibitör impulsların kontrolü altındadır(45,47). Resim 1 : Mesane histolojik görünümü (50). 7 Histoloji Mesanenin tabakaları mukoza, müskülaris propria ve adventisyadır. Sonuncusu kubbede seroza ile çevrilidir. Mukoza epitel, lamina propria ve devamlı olan veya olmayan müskülaris mukozadan oluşur. Süperfisyal hücreler tek bir sıra halinde, geniş eozinofilik sitoplazmalı iri eliptik hücrelerden oluşur ve şemsiye hücreleri olarak adlandırılırlar. İntermediate hücreler küboidal veya alçak kolumnar şekildedirler. İnce noktalanma tarzında kromatin içeren oval nüveleri ve belirgin sınırlı geniş sitoplazmaları vardır. Bazal tabaka devamlı bir bazal lamina üzerinde bir sıra küboidal hücrelerden oluşmaktadır. Müskülaris propria iç-dış longitudinal ve ortada sirküler tabakadan oluşmaktadır. Bu tabakalar en iyi mesane boynu bölgesinde gözlenir. Mesane duvarında özellikle de derin lamina propriada matür adipöz doku adaları görülebilir. Bitişik bağ dokuda genellikle nöral yapılarla ilişkili olan küçük paraganglia bulunabilir(7). Mesane skuamöz mukozadaki gibi kısmen düz görünümlü çok katlı epitel ile döşelidir. En üstteki hücreler daha geniştir ve glandüler mukozaya benzer şekilde az miktarda müsin salgılar. Bu nedenle transizyonel hücreler olarak anılsa da daha çok kabul gören terim ürotelyum’dur. Mesane neoplazilerini anlamada ürotelyumun birçok özelliği önemlidir. İnvajine ürotelyal hücre adaları (Brunn adacıkları) en çok tabanda olmak üzere tüm ürotelyum boyunca görülebilir. Adültlerde, geç evre fetüslere ve yenidoğanlara göre daha sık bulunması travma veya infeksiyona reaktif gelişmiş, kazanılmış bir durum olduğunu düşündürür. Normalde ürotelyumdaki hücre katmanı sayısı belirsiz olmakla birlikte mesanenin gerginliğine bağlı olarak üç ile yedi katman arasında değişir. Hücre tabaka sayısındaki artış tek başına neoplastik sayılmasa da anormal sayılır; özellikle de kalınlaşma fibrovasküler bir kor üzerinde ise. Ürotelyal proliferasyona çoğunlukla nükleer atipi eşlik ettiği için neoplaziyi sadece tabakalanma artışıyla özdeşleştirmek nadiren bir problem oluşturur. Normal ürotelyal hücreler iki tiptir (Resim 1) : süperfisyal tabakanın hücreleri ve altındaki intermediate ve bazal hücreler. Süperfisyal hücreler dışındaki hücreler küçük, üniform, glikojenden zengin, amfofilik belirgin sınırlı sitoplazmalıdırlar. Glikojen rutin preparasyonlarda çözünerek bazen hatalı olarak vakuol olarak tanımlanan berrak alanlar oluşturur. Hücrelerin seyrek desmozomu vardır ve bu gerilim esnasında rahatça yassılaşmalarına ve birbirleri üzerinde rahatça kaymalarına yardım eder. Kan grubu antijenleri ve molekül ağırlıkları 40 ile 70 kilodalton arasında değişen birçok keratin (özellikle 7,8,18,19) gösterirler. Epidermal büyüme faktörü (EGF) reseptörleri en alttaki hücrelerin yüzeylerindedir. Doku kesitlerinde süperfisyal 8 altı intermediate ve bazal hücrelerin nüveleri yüzeye dik olacak şekilde ovoidtirler. Nüveler epitel içerisinde düzenli olarak dağılırlar ve çok ince kromatinlidirler. Nükleoluslar küçüktürler ve formalinle fiske dokularda belirsizdirler. Normal ürotelyumun yaklaşık olarak bir yıllık bir yenilenme süresi vardır ve mitoz görmek olağan değildir. Süperfisyal hücreler terminal differansiye olarak adlandırılabilecek şekilde özelleşmiştirler. Bu hücreler alttaki hücrelerden çok daha büyüktürler ve lokalizasyonları da göz önüne alınarak şemsiye hücreler denmiştir. Süperfisyal hücreler asidik sitoplazmalı olup küçük bir oranda nötral müsin içerebilirler. Primer görevleri genişleme ve kasılma durumlarında mukozal bütünlüğü sağlamak ve idrar geçişini önlemektir. Hücrelerin yüzey membranları döküldükten sonra şekillerini koruyabilecek şekilde serttir. Genç ve erken orta yaşlı bireylerde yüzey membranı simetrik bir yüzeyde asimetrik plaklar halinde bir membranla desteklenir. Bu yapı yaşla değişir ve karsinogenezde kaybolur fakat başarılı bir tedavi sonrasında tekrar oluşur. Süperfisyal hücrelerde kan grubu antijenleri ve keratin görülse de epidermal büyüme faktör reseptörü (EGFR) görülmez. Bazıları binükleerdir. Nükleuslar büyük olsa da nükleo-sitoplazmik oranları düşüktür. Formalin ile fiske spesimenlerde düzgün dağılmış kromatin, belirgin düzenli sınırlar ve genellikle belirgin nükleolusları vardır. Süperfisyal hücreler epitelyal defansın ilk basamakları olarak bir çok zararlı etkene açık olduğu için genellikle reaktif haldedirler. Bu tür durumlarda nükleuslar genişlemiş ve kromatinleri daha kaba kümeler oluştururlar. Nükleoluslar belirgin olabilir. Süperfisyal hücrelerde çok güçlü stimülasyonlara rağmen mitoz nadirdir. Genelde süperfisyal hücreler normal matürasyon ve diferansiasyondadırlar. Süperfisyal hücrelerde görülen neoplaziler agresif değildirler. Birçok antijen hem normal dokuda hem de neoplastik dokuda bulunur. Genel olarak hücre ne kadar anaplastik ise antijenik ekspresyonu o kadar ilkeldir. Bu nedenle yüksek dereceli bir ürotelyal karsinomda kan grubu antijen reseptörleri normal erişkindekinden daha az olup Thomsen-Friedenreich antijenleri gibi ilkel prekürsörlerinin ekspresyonu artmıştır. İdrar normalde epidermal büyüme faktörü gibi hücre proliferasyonunu etkileyebilecek bazı faktörlerden zengindir. Bu veriler insan mesanesindeki karsinogenezde selüler mekanizmanın rolünü gösterir(45). 9 Tümör Patogenezi Kanserler normal hücre büyümesinin ve farklılaşmasının bozulmasına veya hücre ölümünün engellenmesine neden olan çevresel veya genetik olabilen çok faktörlü bir takım değişiklikler sonucu gelişirler. Karsinogenezin temelinde öldürücü olmayan genetik hasar yatar. Genetik hasarların ana hedefi olan üç tür düzenleyici gen grubu vardır : büyümeyi uyaran protoonkojenler, büyümeyi inhibe eden kanser baskılayıcı genler (antionkojenler) ve programlı hücre ölümü veya apoptozu düzenleyen genler. Bunlara ek olarak da hasara uğrayan DNA onarımını düzenleyen DNA onarım genleri bulunur. DNA onarım genleri diğer genlere bağlı ölümcül olmayan hasarın onarımını ve bununla ilgili olarak hücrenin çoğalma yeteneğini ve yaşamasını düzenler. Kanser hücrelerinde üç major tipte genetik değişiklik izlenebilir : a) normal gen ekspresyonunun mutasyonlar ya da delesyonlar yolu ile inaktivasyonu b) genomik stabilitenin korunmasına karşılık gen ürünlerinin değişmesi c) mutasyon ya da amplifikasyon sonucu gen ekspresyonunun upregülasyonu. Moleküler biyoloji teknikleri ile genlerin tanımlanmasında birçok yöntem mevcut olup bunlardan ikisi ile önemli miktarda bilgi sağlanmıştır : heterozigosite kaybı (loss of heterozigosity – LOH) ve karşılaştırmalı genomik hibridizasyon (comparative genomic hybridization – CGH). LOH sporadik kanserlerde ilgili tümör supresör genlerin lokalizasyonlarını belirlemek için yaygın olarak kullanılır. CGH genomun spesifik bölgelerini tanımlamada ve daha henüz tanımlanmamış onkogenlerin bulundukları bölgeleri gösterebilecek DNA amplifikasyon bölgelerini tanımlamada oldukça etkilidir. Gen amplifikasyonları ve sayı kazanımlarını kopyalamak için floresan insitu hibridizasyon (FISH) testleri ve spesifik gen problarının kullanımı da tümörogenez ve progresyon alanındaki moleküler değişimleri değerlendirmede yarar sağlamıştır(28,51,52). Apoptozis Programlanmış hücre ölümü olup genellikle tek hücre ve hücre grubunu kapsayan hücresel bir intihar yoludur. Dört bölümde açıklanabilir (Şekil 1) : 1- Sinyalleşme : Apoptozis iç kaynaklı programlanmış olaylardan (örn. gelişmede), büyüme faktörü yokluğu, özgül reseptör-ligand etkileşimleri, sitotoksik T-hücrelerden granzimlerin salınması veya belirli zedeleyici ajanlara (örn. radyasyon) kadar sıralanan çeşitli 10 sinyallerle tetiklenebilir. Zardan geçen sinyaller daha önce var olan ölüm programlarını önleyebilir veya ölüm dizisini başlatabilir. Bu son gruptaki en önemlileri plazma membran moleküllerinden FAS yüzey moleküllerini de kapsayan tümör nekroz faktör reseptörleridir. 2- Kontrol ve integrasyon (inhibisyon x hızlandırma) 3- İnfaz (kaspazlar, transglutaminaz ve endonükleaz aktivasyonu) 4- Ölü hücrelerin ortadan kaldırılması (53). Şekil 1 : Apoptozisdeki olayların şematik görünümü TP53 (proapoptotik) tümör baskılayıcı gen, insan kanserlerinde en sık mutasyon gözlenen genlerden biridir. TP53 çoğalma karşıtı etki gösterir, fakat apoptozu düzenlemesi bakımından da önemlidir. Strese uğramamış hücrede normal TP53 kısa yarılanma ömrüne sahiptir (20 dakika). Bu kısa yarılanma ömrü, yıkım için hedef proteini olan MDM2 ile birlikte bulunuşuna bağlıdır. Hücre DNA’sını etkileyen strese uğradığında, TP53, MDM2’den salımla kopyalama sonrası değişimler gösterir ve yarılanma ömrünü uzatır. MDM2’den ayrılma sırasında TP53 aynı zamanda kopyalama faktörü olarak da aktive olur. TP53’le tetiklenen düzinelerce kopyalama geni bulunmuştur. İki gruba ayrılır: hücre siklusunu durduranlar ve apoptoza yol açanlar(28). P53, bclXs, Bax ve Bak apoptozu indüklerken; bcl2, bclXL ve mcl-1 baskılar (23). 11 Özet olarak TP53 DNA hasarı durumunda G1 duraklamasını sağlayarak DNA tamirine yardım etmekte ve DNA tamir genlerini indüklemektedir. DNA’sı hasarlanan ve tamir edilemeyen hücre TP53 tarafından apoptoza yönlendirilir. TP53’ün kaybında DNA hasarları onarılamamaktadır. Mutasyonlar bölünen hücrelerde sabitlenmekte ve hücreler malign transformasyona doğru ilerlemektedir (28). Kawamura ve arkadaşları (ark.) çalışmalarında eşzamanlı p53 ve cyclin- E overekspresyonunun mesane kanserlerinde sentrozom amplifikasyonunu indüklediğini ve DNA sentezinin durmasına rağmen sentrozom duplikasyonunun devam ettiğini tespit etmişler(54). Onkogenler ve Tümör Supresör Genler Tümör patogenezinde yer alan veya bundan sorumlu olduğu düşünülen genler iki kategoriye ayrılmıştır : onkogenler ve tümör supresör genler. Proto-onkogenler (kısa adıyla onkogenler) hücresel proliferasyon ve diferansiasyonun düzenlenmesinde anahtar rol oynayan proteinleri kodlarlar. 100’ün üzerinde tanımlanmış olmakla beraber sürekli yenileri tanımlanmaktadır. Tümör supresör genler (anti-onkogenler – onkosupresör genler) kontrolsüz hücresel proliferasyon ve terminal diferansiasyonu önlemede yer alırlar. Tümör supresör genlerde fonksiyon kaybı tümör gelişimine sebep olabilir. En önemli tümör supresör genler retinoblastom (Rb) ve p53 genleridir (55). Onkogenler Büyüme faktörleri Kanser hücrelerinin çoğu büyümede kendi kendine yeterken, duyarlı olduğu büyüme faktörlerini de sentezleyebilir. Pek çok glioblastom PDGF salgılar ve sarkom da TGF-a yapar. Benzer otokrin dönüşüm bazı kanser tiplerinde oldukça sıktır. Örneklerin çoğunda büyüme faktör geninin kendi değişmez veya mutasyona uğramaz, fakat RAS gibi diğer onkojen ürünleri büyüme faktör genlerinin aşırı yapımına yol açar. Böylece hücreyi TGF-a gibi büyüme faktörlerinin aşırı salınımına yönlendirir. PDGF’ye ilaveten fibroblast büyüme faktör (hst-1 ve FGF3) homologlarını kodlayan genler değişik gastrointestinal ve meme tümörlerinde bulunmuştur (28). 12 Büyüme faktörü reseptörleri Değişik tümörlerde büyüme faktörü reseptörlerinin normal şekillerinin mutasyonu ve patolojik aşırı yapımı gösterilmiştir. Aşırı yapımın en iyi örneği EGF reseptör ailesidir. Bir EGF reseptörü olan ERB-B1 yassı hücreli akciğer karsinomlarının %80’den fazlasında aşırı salınır. HER2 (ERB-B2) adını alan ilişkili bir reseptör meme kanseri, akciğer, over ve tükrük bezi karsinomlarının %15-30’unda artar (28). Sinyal üreten proteinler Sinyal molekülleri nükleer hedeflerinin büyüme faktör reseptörleri ile birleşir. Sinyal proteinlerinin çoğu, aktif büyüme faktörü reseptöründen sinyali alan ve nükleusa ileten plazma membranı ile birliktedir. Bu kategorideki iki önemli üye RAS ve ABL’dir. Bütün insan tümörlerinin yaklaşık %30’u mutasyona uğramış RAS geni türleri içerir. RAS geni mutasyonu insan tümörlerindeki en sık tek onkojen anomalisi olup hücreyi sürekli büyümeye yönlendirir. RAS yanında değişik reseptöre bağlı olmayan tirozin kinazlar da sinyal üreten yolda görev yapar. Bu yolda karsinojenezle ilişkisi en iyi bilinen ABL’dir. Kronik myeloid lösemi ve bazı akut lösemilerde, ABL geni normal yerleşimi olan kromozom 9’dan BCR gen parçası ile birleştiği kromozom 22’ye transloke olur ve oluşan BCR-ABL hibrid geni kontrolsüz hücre büyümesine yol açan tirozinaz aktivitesine sahip bir füzyon proteinini kodlar. BCR-ABL’nin büyüme otonomisine yol açan uygunsuz tirozin kinaz aktivitesi vardır ve aynı zamanda apoptoz bozulmuştur(13,28). Nükelusta kopyalama faktörleri Büyüme otonomisi DNA kopyalanmasını düzenleyen genlerin mutasyonu sonucu olur. MYC, MYB, JUN, FOS ve REL onkojen ürünleri dahil tüm konakçı onkoproteinleri, çekirdekte yer alır. Bunlardan insan tümörlerini en sık ilgilendiren MYC genidir. Normal hücrede MYC düzeyi hücre siklusu başlamadan hemen önce neredeyse bazal düzeye iner. Aksine MYC geni onkojenik türü devamlı salım veya aşırı salım ile birliktedir ve böylece devamlı proliferasyon sağlanır. Burkitt lenfomada MYC regülasyon bozukluğu vardır. Nöroblastomda (N-MYC) ve küçük hücreli akciğer kanserinde (L-MYC), meme, kolon ve akciğer kanserlerinde MYC şiddetlenir (28). 13 Siklinler ve sikline bağımlı kinazlar Değişik hücre siklusu fazları ile hücrelerin düzenli olarak çoğalması siklinler olarak bilinen bir diğer protein ailesi ile bağlanarak aktive olan sikline bağımlı kinazlarla (CDK) düzenlenir. Hücre siklusu değerlendirildiğinde, G1’den S’ e geçişin hücre siklusunda en önemli kontrol noktası olduğuna inanılır. Bir hücre büyümeyi uyaran bir sinyalle karşılaştığında, D siklin ailesi düzeyi artar ve CDK4 ve CDK6 aktive olur. CDK’ların etkisiyle olan pRb fosforilasyonu G1®S engelini aşar ve hücreyi DNA sentez fazına sokar. CDK aktivitesi iki CDK inhibitör (CDKİ) ailesi tarafından düzenlenir. Biri CDK’ları inhibe eden p21(CDKN1A), p27 ve p57; diğeri siklinD/CDK4 ve siklinD/CDK6 üzerine selektif etkili p15, p16(CDKN2A), p18 ve p19’dur (28). Shariat ve ark. çalışmalarında p21’in erken evre, p16’nın ileri evre mesane kanserlerinde klinik gidiş ile ilişkili olduğunu bildirmiştir(56). Tümör Supresör Genler Retinoblastom (Rb) Geni Aktif durumda Rb, hücrenin siklusta G1’den S fazına ilerlemesinde fren görevi yapar. Hücre büyüme faktörleri ile uyarıldığı zaman Rb proteini fosforilasyonla aktif hale gelir, fren serbest bırakılır ve hücre G1®S noktasına geçer. Rb fosforilasyonunu kontrol eden genlerdeki mutasyon Rb kaybı etkisini taklit eder. Böyle genler, normal Rb genine sahip pek çok kanserde mutasyona uğramıştır. Normal hücre siklusu kontrolunun kaybı ile ortaya çıkan olay malign değişimdir ve insan kanserlerinin çoğunda hücre siklusunu düzenleyen dört anahtar düzenleyicinin (CDKN2A, siklin D, CDK4 ve Rb) en azından biri mutasyonludur. CDKN2A, siklin D veya CDK4’te mutasyonla etkilenme olan hücrede, Rb geninin kendi mutasyonlu olmadığı zaman bile, Rb geni fonksiyonu bozulur. SV40 ve polyoma virüs büyük T antijeni, adenovirüs EIA proteini, human papilloma virüs (HPV) E7 proteini az fosforile olmuş Rb ile bağlanır (28). Transforme edici büyüme faktörü B yolu TGF-B kemiğin morfogenetik protein ve aktivitelerini de içeren dimerik büyüme faktörü ailesinin bir üyesidir. TGF-B normal epitelyal, endotelyal ve hematopoetik hücrelerin çoğunda 14 kuvvetli proliferasyon inhibitörüdür. Proliferasyon karşıtı etkisini büyük oranda Rb yolunu düzenleyerek yapar. Kanserlerin çoğunda TGF-B yolunun büyümeyi inhibe eden etkisi, TGF-B uyaran yollarının mutasyonu ile bozulur. Bu mutasyonlar nükleusa reseptörden çoğalma karşıtı sinyal ileten tip II TGF-B reseptör veya SMAD molekülünü etkiler. Tip II reseptörü ilgilendiren mutasyonlar kolon, mide ve endometrium kanserinde görülür. TGF-B uyarımını ilgilendiren 10 proteinden biri olan SMAD4’ün mutasyonla olan aktivasyonu, pankreas kanserinde sıktır (13,28). Adenomatoz polipozis koli (APC)- B-katenin yolu APC tipik tümör baskılayıcı gen gibi davranır. Dominant etkisi pek çok görevde rol alan bir protein olan B- kateninin hücre içi düzeyini düzenleme olan sitoplazmik bir protendir. Bir mutant allelle doğan kişilerin, onlu ve yirmili yaşları sırasında kolonunda yüzlerce veya binlerce polip gelişir. Değişmez olarak bir veya daha fazla polip malign değişime uğrar (28). TP53 geni P53 geni 17. kromozom üzerinde bulunur. 11 eksondan oluşur(14). TP53 tümör baskılayıcı gen, insan kanserlerinde en sık mutasyon gösteren genlerden biridir(13,15-18). P53 hücrede DNA tamiri tamamlanana kadar hücrenin S fazına girmesini engelleyerek ve seçilmiş hücreleri apoptoza yönlendirerek DNA entegrasyonunu koruyucu bir rol oynar(15,20,29). Hücrede p53 DNA’ya bağlanarak hücre bölünmesini stimule edici bir protein (CDK2) ile birleşecek olan p21 proteininin yapımını stimule eder. P21, CDK2 ile birleşince siklin bağımlı kinaz-siklin yolağını inhibe eder ve hücre bölünmede bir sonraki safhaya geçemez (12,13). TP53 kaybında veya mutasyonunda DNA hasarı onarılamamaktadır ve hücreler bu yoldaki çeşitli mekanizmalar ile apoptozdan kurtulmuş olurlar (Şekil 2)(28). TP53-bağlayıcı proteinler ile de çalışmalar yapılmakta olup meme kanserlerinde anomalileri izlenmiştir(57). 15 Şekil 2 : CD95 reseptörü ile indüklenmiş ve DNA hasarı ile uyarılmış apoptozis yolları ve tümör hücrelerinin ölümden kaçış mekanizmaları (28) 1)Azalmış CD95 seviyesi 2) FLİCE protein tarafından ölümü indükleyen sinyal kompleksinin inaktivasyonu 3)Azalmış BCL-2 upregülasyonuna sahip mitokondride sitokrom c azalması 4) TP53 kaybı olan proapoptotik BAX seviyelerinde azalma 5) APAF-1 azalması 6) Apoptozis inhibitörlerinde (IAP) upregülasyon Mesanenin Primer Karsinomları * Ürotelyal (değişici epitel hücreli) karsinom **mikropapiller **dev hücreli **lenfoepitelyal benzeri **berrak hücre özelikli **trofoblastlar içeren **plazmasitoid varyant **sarkomatoid/karsinosarkom * Adenokarsinom ** müsin sekrete eden tip 16 ** tipik intestinal ** berrak hücreli (mezonefrik, mezonefroid) ** taşlı yüzük hücreli ** hepatoid adenokarsinom * Skuamöz hücreli karsinom ve bağlantılı tümörler ** skuamöz hücreli karsinom ** bazaloid skuamöz hücreli karsinom ** verrüköz karsinom * Küçük hücreli karsinom ve bağlantılı nöroendokrin tümörler ** küçük hücreli karsinom ** karsinoid tümör ** büyük hücreli nöroendokrin karsinom * Lenfoepitelyoma benzeri karsinomlar * Sarkomatoid karsinom * Diğer tümörler ** embriyonel rabdomyosarkom ** leiomyosarkom ** diğer sarkomlar (rabdoid tümör, malign fibröz histiyositom, osteosarkom, yumuşak doku tipi berrak hücreli karsinom, malign mezenkimoma) ** primer malign melnom ** primitif nöroektodermal tümör (PNET) ** malign lenfoma ** yolk salk tümör (endodermal sinüs tümörü) (1 yaşındaki bir çocukta bir vaka bildirilmiştir)(7,58) Mesanenin M etastatik Karsinomları Çoğu meme ve malign melanomlardandır, fakat akciğer, mide, böbrek, pankreas ve over gibi birçok diğer organlardan da metastaz bildirilmiştir. Sonuncusu (over) primer mesane karsinomlarını taklit edebilir. Bu metastatik tümörlerin çoğu soliterdir. Kalın barsak, prostat ve serviks karsinomlarından mesaneye direkt yayılım görülebilir(7). 17 Mesanenin Ürotelyal Karsinomu Genel ve klinik özellikler Mesane kanseri en sık 50-70 yaş arasında görülen erkeklerde kadınlardan üç dört kat daha fazla görülen bir tümördür(1,48). American Cancer Society (ACS) 2006 verilerine göre yeni ürotelyal karsinom olgusu oranı erkeklerde %6 kadınlarda %2’dir ve ACS 2005-2006 istatistik sonuçlarına göre ürotelyal karsinomlar erkeklerde tüm kanserler içerisinde 4. sırada kadınlarda 9. sırada yer almaktadır. Kanserlerden ölümlerde ise erkeklerde %3 ile 9. sırayı almakta olup kadınlarda %1’den az bir oranla kanserden ölümlerde ilk 10’da yer almamıştır. Ürotelyal karsinomlar erkeklerde 80 yaş üzeri kanserlerden ölümde beşinci sırayı almaktadır(5,6). Mesane kanserlerinin %98’i epitel kaynaklı olup, tercih edilen sinonimi ürotelyal karsinom olan transizyonel hücreli karsinom mesane tümörlerinin yaklaşık %90-95'ini oluşturur. Diğer çoğu karsinomlarda olduğu gibi gelişimi genetik ve çevresel faktörlerin kombinasyonuna bağlıdır (4,7,48). Epidemiyolojisinde karsinojenlerin rol oynadığı ilk tespit edilen kanserlerdendir(3). Çevresel faktörler içerisinde kimyasal faktörler en önemlisidir. Mesane karsinomları endüstriyel alanlarda çok sıktır (özellikle petrokimya ile ilişkili) ve insidansları sigara ve arilaminlerle karşılaşma oranı ile artmaktadır (3,7,59). Auerbach ve ark. klasik bir çalışmada, sigara alışkanlığı ve ürotelyumda nükleer atipi görülmesi ile sıkı bir bağlantı olduğunu ve doz bağımlı olarak sigara kullanımı ile mesane karsinomu gelişiminin epidemiyolojik kanıtlarını gösterdi(7). Rue ve ark. çalışmalarında sigara içilen yıl sayısı ile p53 mutasyonu arasında belirgin bir bağlantı bulmuş olup beş yıldan uzun süredir sigarayı bırakmış kişilerde p53 mutasyonu izlememişler(17). Diğer çevresel faktörler anilin boyaları, arilaminler, fenasetin ve siklofosfamidi içermektedir. Üriner triptofan metabolitlerinin karsinojenik boyaların endojen benzerleri olduğu kabul edilmektedir. Schistosoma hematobium’un dünyada en sık görüldüğü bölgede mesane karsinomlarının sıklığı nedeni ile mesanenin ürotelyal (ve skuamöz hücreli) karsinomlarının patogenezinde rol oynadığı düşünülmektedir(1,7,59). Schistosoma hematobium’un endemik olduğu bölgelerde ürotelyal kanser erkeklerde görülen kanserlerin %25’ini oluşturur(2). Bach ve ark. çalışmalarında nefrotoksik ve ürotelyal karsinom patogenezinde rolü olabileceğini bildirdikleri oksatoksin A’nın ürotelyal karsinomlu hastalarının idrar ve doku örneklerinde 18 pozitif olduğunu bildirmişler(60). HPV’ nin rolü tartışmalı da olsa kanıtlar ürotelyal karsinomla bağlantılı olmadığı yönündedir. Prostatik karsinomlar nedeni ile radyoterapi görenlerde mesane karsinomu riskinin az bir oranda arttığına inanılmaktadır. İlginç bir durum gastrosistoplasti sonrası gastrik kalıntılarda ürotelyal karsinom gelişimidir. Aynı çizgide ileal mesanelerde adenokarsinom ve leiyomyosarkom gelişimleri bildirilmiştir. Mesane kanserinde karsinojenik faktörler (61) Tablo 1: - Kanıtlanmış faktörler B-naftilamin (2- naftilamin, 2-aminonaftalen,2- naftalen) 4-aminobifenil Klorfenazin Sigara - Schistozomiazis - Siklofosfamid - Benzidin - Fenasetin Şüpheli faktörler - Auramin - Aluminyum ürünleri - İdrar - Klorlu su içimi - Sakarin/Siklamat - Kahve - Radyasyon - Diyetteki yağlar - Alkol Kuramsal faktörler - A vitamin eksikliği - Nitrat/nitrit/nitrözamin - İnfeksiyon - Triptofan - Azotiopürin - Kronik irritasyon - Obstrüksiyon - Taşlar - Opium - Virüsler - Hormonlar - Egzoz gazları - Saç boyaları Mesane karsinomunun agresifliği tümörün bazal membranı yıkıp invazyonuna bağlıdır. Diabetes mellitusta bazal membranın temel bileşenlerinden olan proteoglikan ve glikozaminoglikanların (özellikle heparan sulfat) azalması ile ürotelyal karsinom insidansında artış bildirilmiştir. Kravchick ve ark. BCG tedavisine sigara içenlerin, daha az oranda da diabetes mellitus hastalarının dirençli olduğunu tespit etmişlerdir(59). Ürotelyal karsinomların çoğunda tümör dereceleri, evreleri ve karyotip kompleksliği arasında güçlü bir ilişki görülmüştür. Kromozom 1p, 8p, ile 11p’de kayıp ve kromozom 7, 1q, ile 8q’da artış yüzeyel ve iyi diferansiye tümörlerde görülen erken sekonder değişiklikler iken izokromozom 5p oluşumu ve kromozom 17p kaybı ilişkilidir. 19 daha agresif tümör fenotipleri ile Papillom dışındaki ürotelyal tümörler inatçı bir şekilde yineleme eğilimi gösterirler(1). Üreter ve renal pelvis tümörlerinde %45-75 oranında mesanede rekürrens tümör ihtimalleri vardır. Bunların yaklaşık %80’i hayat boyunca yüzeyel olarak kalırken %16-25 oranında daha yüksek derece veya evrede rekürrens görülür (2). Üreteral tümörler renal pelvis tümörlerine göre daha kötü prognozlu olabilirler(62). Ürotelyal karsinomların çoğu 50 yaş üzerinde görülse de genç erişkinlerde ve çocuklarda da görülebilir. Çocuklarda genelde düşük dereceli ve yavaş seyirli olmakla birlikte agresif olgular da bildirilmiştir(7,63). Mesane kanseri genellikle asemptomatiktir. Ekzofitik hatta duvar invazyonu yapmış ürotelyal karsinomlar bile çoğunlukla idrar bulgusu vermeyebilir(3). Erkeklerde kadınlardan, beyazlarda siyahlardan daha sık görülür. Beraberinde görülen üriner trakt infeksiyonu bulgularına ilaveten en sık görülen bulgu gross ve mikroskopik hematüridir ve çoğunlukla ağrısızdır(3,7). Hematüri derecesi tümör volümü veya evresi ile ilişkili değildir. Aynı zamanda hematüri kanser için spesifik değildir. İdrar mikroskopisinde en az iki kez tekrarlanan, bir büyük büyütme alanında 5 veya daha fazla kırmızı kan hücresi görülmesi kanserden şüphelendirmelidir(3). Disüri daha çok yüksek dereceli tümörlerde muhtemelen duvar tutulumuna bağlı olarak görülür(7). Ürotelyal kanserler metastazdan çok üreterlerin infiltratif tıkanması ile öldürme eğilimindedirler(1). Morfolojik özellikler Transizyonel hücreli tümörler mesanede herhangi bir bölgede görülebilir. Mesane divertiküllerinde de görülebilirler. Hatta liyofilize bir dura yaması üzerindeki rejenere ürotelyumdan ve gastrosistoplastiyi takiben gastrik kalıntılardan da geliştiği rapor edilmiştir. Üreteral orifis çevresinde görülürse pyelonefrit veya hidronefroz ile sonuçlanabilecek bir ya da iki üreterin parsiyel yada komplet bloğuna neden olabilirler(7). Senkronize veya metakronize multrisentrisite sıktır ve üriner ürotelyal karsinomların yaklaşık %30’unda tanı anında görülür(2,7). Moleküler genetik ve klinik kanıtlar tümörlerin çoğunun ortak bir klondan geliştiği ve multisentrik neoplazmdansa bir tek tümörün intramukozal yayılımları olduğunu işaret etmektedir. Swierczynski ve ark. çalışmalarında tümöral (pTa) odaklar çevresinde atipik papiller ürotelyal hiperplazi izlemiş, bunlarda çevre lezyonlara benzer şekilde p53 ve Ki-67 yüksekliği 20 tespit etmişlerdir. Daha önceki çalışmaları da göz önüne alarak mesane karsinomlarının aynı klon hücreden basamaksal geliştiği ve ürotelyal hiperplazilerin ürotelyal karsinomların öncü lezyonu olduğunu savunmuşlardır(64). Gelişim paterni ekzofitik, endofitik veya ortak olabilir. Ekzofitik ise tümör papiller (santral fibrovasküler koru olan) veya solid (nodüler) görünümde olabilir. Endofitik olduğu zaman (özellikle iyi diferansiye ise) lamina propriada, von Brunn adaları, sistitis glandülaris veya sistitis sistika ile karıştırılabilecek kümeler oluşturur. Bu durum ürotelyal karsinomun adacıklı varyantı olarak adlandırılabilir(7). Yapılan bazı çalışmalarda invazyon derinliğinin olduğu gibi vasküler invazyon ve gelişim paterninin (özellikle infiltratif patern kötü prognoz ile ilişkili bulunmuş) sağ kalımı etkilediği gösterilmiş ve gelişim paterninin patoloji raporunda yer alması önerilmiştir. Bircan ve ark. ürotelyal karsinomların çoğunda birden fazla histolojik derece olduğu ve homojenliğin kötü prognoza işaret ettiğini ileri sürmüşlerdir. Evre, mesane ürotelyal karsinomlarının en önemli prognostik parametresidir ve mesane duvarına invazyon derecesine bağlıdır(65). Karsinomun kliniği açısından diğer önemli parametreler ise multifokalite, daha önceki ürotelyal tümör öyküsü, tümör boyutu ve derecesidir(48). Ürotelyal karsinomun stromal invazyonu iki basamakta incelenir: lamina propria invazyonu ve muskuler tabaka invazyonu. Lamina propria invazyonunun tesbiti hem zor hemde kısmen ekzersize bağlı subjektiftir. Kas invazyonunun tesbiti prognoz ve tedavideki etkisi nedeni ile çok önemlidir. Öyle ki bu özelliğin bir mikrometre ile objektif ölçümüne bağlı olarak standardize edilmesi önerilmiştir(7). Mai ve ark. biopsilerin yüzeyel alınmasının düşük dereceli invaziv tümörlerin yanlış noninvaziv olarak değerlendirilmelerine yol açabileceğini belirtmişlerdir(66). Kas invazyonu konusunda çıkabilecek uyuşmazlıkların çözümü için ürologlar müsküler tabakayı dikkatli örneklemeli, elektrokoterizasyonla dokuları tahrip etmemeli, papiller yapıları müsküler tabakadan ayrılmayacak şekilde hassas davranmalı ve patologlar da düzensiz fakat bazen belirgin olan (genelde kadınlarda) müskülaris mukozanın müskülaris propria olarak değerlendirilmemesine özen göstermelidir (67). Lenfovasküler invazyon görülebilir fakat yapılan immünohistokimyasal çalışmalar bunların çoğunlukla ayrışma artefaktları olduğu izlenimini vermektedir. Lamina porpriada ve müskülaris propriada görülebilecek olan matür adipöz doku adacıklarını perivezikal doku olarak yorumlamamak da bir 21 biyopsideki yağ doku kenarındaki tümörü yüksek evrelendirmeme açısından çok önemlidir. Ürotelyal karsinomun bir çok sitoarşitektürel varyantı mevcuttur. Glandüler metaplazi odakları sıktır, özellikle intrasitoplazmik müsin vakuolleri şeklinde. Nadiren müsin dolu kavitelerin 1mm veya daha fazla çapta genişlemesine bağlı mikrokistik pattern gelişebilir. Ward ve ark. ürotelyal karsinomların %25-30'unda fokal müsin üretimi ve yine aynı oranda glandüler formasyon (aynı vakalarda olmayabilir) izlendiğini göstermiştir. Bu tümörler hatalı bir şekilde bazen eş derecedeki konvansiyonel ürotelyal karsinomlarla aynı davranış gösteren ''mikst tümörler (ürotelyal+adenokarsinom)'' olarak tanımlanmaktadırlar. Bunlar ve mesanenin saf adenokarsinomları arasındaki ayırım belirlenmelidir (7). Benzer şekilde tipik ürotelyal karsinomlarda (özellikle grade III ve grade IV) skuamöz differansiyasyon odakları görülür (1,7). Bu tümörler ürotelyal karsinomlar olarak adlandırılır ve saf skuamöz hücreli karsinomlardan ayrılırlar. Ürotelyal karsinomlarda berrak hücreler bulunabilir ve adenokarsinomları andırabilir. Ovaryan seröz papiller adenokarsinomlara benzeyen mikropapiller bir pattern tarif edilmiştir. Nadir bir ürotelyal karsinom varyantı myeloma benzeyen plazmasitoid görünümü ile karakterizedir. Ürotelyal karsinom ve çevre stroma arasında bazen lenfositik infiltrasyon görülebilir. Nadiren bu infiltrasyon çok yoğun olup epitelyal hücreleri gölgeleyerek bir malign lenfomaya benzeyebilir. Diğer bir örnek olarak daha çok skuamöz özellikli tümörlerde olduğu gibi eozinofillerden zengin yoğun bir infiltrasyon da görülebilir. Nekroz ve inflamasyona bağlı olarak Tamm- Horsfall proteini birikimi görülebilir(7). Histokimyasal ve immünohistokimyasal özellikler İmmünohistokimyasal olarak ürotelyal karsinomlar farklı tipte keratin eksprese ederler; bazal hücrelerde, transizyonel hücrelerde ve şemsiye hücrelerinde farklı patternlerde. Morfolojik olarak over karsinomlarındakine benzer şekilde kontrastlı belirgin CK20 ekspresyonu görülür. Güçlü CK20 ekspresyonu yüksek dereceli tümörler için ortak bulgudur. CK7 ve CK20’ nin birlikte ekspresyonu çoğalan ürotelyal karsinomun özelliğidir ve metastatik odaklarda genellikle belirgindir. Tümör ve stroma arasında artmış bir CK8 ve CK18 ekspresyonu görülür. Genelde yüksek derece ve yüksek evreli tümörlerde CK18 ekspresyonu azalır ama istisnalar çoktur. Ürotelyal karsinom için iki yeni tümör belirleici de trombomodulin ve üroplakin III'tür. İlki çok sensitif olup çok spesifik değildir (skuamöz hücreli karsinom ve mezotelyomaları da boyar), 22 ikincisi ise çok spesifik olup sensitivitesi düşüktür. Bu tümörlerde gözlenen diğer belirleyiciler CEA, katepsin B (yüksek dereceli tümörlerde), CA19-9, CD15(leu M1), survivin ve androjen reseptörleridir. ABO kan grubu antijenlerinde silinme ürotelyal karsinomlar için ortak bir bulgudur, özellikle de yüksek dereceli olanlarda. A bağımlı anomali normal ürotelyumda izlenmeyen Lewis X antijeninin tümör derecesinden bağımsız olarak ürotelyal karsinomların %85'inden fazlasında görülmesidir. İlginç olarak kan grubu antijenlerinin kaybı epidermal growth faktör reseptörü ekspresyonunda artış ile bağlantılıdır. Bazal lamina komponenti lamininin boyanması erken dönem stromal invazyon tespiti için savunulmuştur. Bir ekstraselüler matriks proteini yoğun stromalı yüksek dereceli invaziv karsinomlarda güçlü eksprese edilir ve aynı zamanda inflamatuar infiltrat yoğunluğu ve stromal yapılanmayı yansıttığı düşünülmektedir. AgNOR genellikle ürotelyal karsinomlarda artmıştır fakat inflamatuar, displastik ve neoplastik ürotelyumdaki çakışma bu tekniğin diagnostik yararını sınırlar. C-erb-B2 onkojen ürününün artmış ekspresyonu immünohistokimyasal olarak grade II tümörlerde %10, grade III tümörlerde %60, adenokarsinomlarda ise %100 bulunmuştur. Bu onkojenin salınımı EGF ile sıkı ilişkilidir(7). Mesane ürotelyal karsinomlarının bazı fraksiyonlarında Rb, TP53 waf/cip1 ve CDKN2 genlerinde kayıp ve mutasyon izlenmiştir(4). Bcl-2 overekspresyonu ürotelyal karsinomların yaklaşık yarısında görülmekte olup tümör evresi ile ters orantılıdır. Cyclin D1 overekspresyonu tümör derecesi ve evresi ile bağlantılıdır ve yaklaşık olarak grade I tümörlerin yarısında mevcut olmakla birlikte pratikte grade III tümörlerde görülmez(7). Mai K ve ark. çalışmalarında düşük dereceli karsinomlarla reaktif hiperplazi arasında CK20, MIB1 ve p53 arasında fark bulamamış olup E-cadherin ekspresyonunu farklı bulmuşlardır(66). İtalyada 2001’de bir konsültasyon toplantısında mesane kanserlerinin rekürrens, ilerleme, tedavi sonrası gibi evrelerinde tanısal olabilecek tümör belirleyicileri incelenmiş olup aşağıdaki tabloyu önermişlerdir (Tablo 2)(9). 23 Tablo 2 : Mesane kanserleri takibinde kullanılabilecek belirleyiciler (İtalya 2001 konsültasyon toplantısı) Rekürrens : Tümör için doku belirleyicileri * p53, Ki-67/MIB1, CK20, 34BE12, kr.9p21, FGF3 mutasyonu İlerleme : Tümör için doku belirleyicileri * p53, Rb, p21, cadherinler, bcl-2, bax, CK22, 34BE12, FGF3 mutasyonu, MMP’ler(matriks metalloproteinazlar), TIMP’ler(doku metalloproteinaz inhibitörleri) Tedaviye yanıt : Tümör için doku belirleyicileri p53, Rb, p21, MDR *çevre doku için tümör belirleyicileri : EGFR, VEGF Elektron mikroskopik özellikler Ultrastrüktürel olarak yüksek dereceli ürotelyal karsinomlar özel bileşkelerde azalma vardır ve elektron mikroskobunda tümör derecesinden bağımsız olarak pleomorfik mikrovilluslar belirgindir(7). Moleküler genetik özellikler Ürotelyal karsinomlarda birçok kromozomal değişim belirtilmiştir. 3p, 5q, 17p heterozigotluk kaybı genellikle invaziv tümörlerde görülürken kromozom 9 heterozigotluk kaybı hem yüzeyel hem de invaziv tümörlerde bulunmuştur. Mesane tümörlerinde sıklıkla heterozigotluk kaybı gösteren diğer belirleyiciler ise 4, 7, 8, 11. kromozomlardadır. Kromozom 9 anomalileri önemli bir bulgu olarak normal ya da atipi içermeyen hiperplastik ürotelyum örneklerinde de tespit edilmiştir. Genetik analizler yüzeyel papiller tümörler ile invaziv tümörlerin birbirlerine dönüşümünü desteklemektedir. P53 overekspresyonu ürotelyal karsinomların büyük bir bölümünde (özellikle de yüksek derecelilerde) görülmekte olup prognoz ile uyumludur. Yapılan bazı çalışmalarda kromozom 5 anomalilerinin mesane tümörlerinde derece yükseldikçe daha sık görüldüğünü bildirilmiştir (7,11,63,68-70). Ürotelyal karsinom gelişimi bir çok yayında genetik stabilitenin bozulduğu basamaklar halinde kabullenilmektedir. Multifokalliğin lümende tümör hücrelerinin dağılarak ekilmesi, epitelyal hücre göçü veya tüm ürotelyumun karsinojenik uyarıya genel duyarlılığından kaynaklanabileceği düşünülmektedir. 24 Waldman ve ark. kromozom 7 sayısında artışla agresif tümör davranışı arasında direkt bir bağlantı olduğunu öne sürmüştür. Pycha ve ark. ürotelyal karsinomlu hastalarda kanserli ve çevre dokuda yaptıkları çalışmada hem malign hem benign alanlarda sadece sıklık farklılığı olmak üzere (malign alanlarda daha yüksek) kromozom 7, 9, 17 anomalileri ve immünohistokimyasal p53 ve Ki-67 ekspresyonu izlemiş ve ürotelyal karsinomlarda multifokalitenin tüm ürotelyumda izlenen genel genetik stabilite bozukluğuna bağlı olduğunu düşünmüşlerdir(69). Cordon ve ark. mesane karsinomlarının %70’inde kromozom 9 delesyonu saptarken p53 delesyonlarının daha çok karsinoma insitu ve invaziv kanserlerde görüldüğünü rapor etmişlerdir. Spruck, Ruppert ve Simoneau çalışmalarında kromozom 9 anomalilerinin papiller mesane kanseri gelişiminde öncü bir durum olabileceğini bildirmişlerdir. Hartmann ve ark. çalışmalarında papiller tümörlerde kromozom 9 delesyonunu %76 (%64’ü monozomi şeklinde) izlerken p53 delesyonunu hem papiller tümörlerde hemde basit hiperplazilerde nadir saptamışlar. Chatuverdi ve ark. mesane kanserini haritalandırmak için yaptıkları çalışmalarında mesane kanserli hastalarda histolojik olarak benign görülen alanlarda da kromozom 17 delesyonları saptamışlar. Bu bulguları da göz önüne alarak Hartmann ve ark. mesane kanserli hastalarda bazı alanlarda genetik değişimler izlenebileceğini ve izledikleri kromozom 9 monozomi ve delesyonları (%71) nedeni ile basit hiperplazinin mesane kanserinin öncü bir lezyonu olabileceğini öne sürmüşlerdir(68). P53 overekspresyonu moleküler genetik tekniklerle tespit edildiği üzere hem 17. kromozom heterozigotluk kaybı hem de mutasyonlarıyla kuvetle ilişkilidir. Olgularda görülen anormal yüksek MDM2 seviyeleri p53 overekspresyonu ile ilişkilidir(7,17). En az bir büyük retrospektif çalışmada erişkinlerde sistektomi sonrası invaziv kanserlerde nükleer p53 immünreaktivitesinin kötü prognozla belirgin ilişkisi olduğu gösterilmiştir. Linn ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada 30 yaş altında mesane kanserli hastalarda p53 immünreaktivitesi ile kromozom 9, 17, X ve Y sapmalarını araştırmışlardır. Büyük çoğunluğu düşük dereceli ve düşük evreli olan bu olguların ¾’ünde %10’un üzerinde p53 immünreaktivitesi saptamışlar ve p53’ün tüm populasyonlarda klinik sonuçlarla bağlantılı olmayabileceği veya şaşırtıcı bir şekilde çocuklar ve genç erişkinlerde biyolojik sapma gösteriyor olabileceğini öne sürmüş, yeni çalışmalarda bunun dikkate alınmasını önermişlerdir. Karsinoma insitu ve evre Tı tümörlerde kromozom 9 anöploidisine daha fazla rastlarken, 25 kromozom 17 anöploidilerine To ve Ta tümörledense T1 ve T2 tümörlerde daha sık rastlamışlar(63). FHIT (frajil histidin triadı - 3p14.2 yerleşimli bir tümör supresör geni) azalması veya yokluğu immünohistokimyasal analizlerle ürotelyal karsinomların %60'ında ve büyük bir yüzdesi ileri evre evre tümörlerde görülmüştür(4,7). FHIT kaybı ürotelyal karsinom dışında akciğer, serviks, meme, baş boyun, mide, pankreas ve berrak böbrek hücreli karsinomlarda da görülür(4). Ürotelyal karsinomlarda sıkça silinen (kaybolan) bir diğer gen de INK4A'dır. Bu gen pRb ve p53 yolaklarını regüle eden p16 ile p19 proteinlerini kodlar ve 9p21 kromozomunda bulunur(7). Biyopsi Mesane tümörleri soğuk (cold) biyopsi aletleri ile örneklenmeli veya çıkarılmalıdır. İdeal olarak biyopsi kas tabakasını da içermelidir. Ürolog papiller bir tümörü biyopsi olmadan koterize etmemelidir, çünkü benign görünürler. Tamamen ince papiller uzantılardan oluşan tümörlerin çoğunlukla iyi diferansiye olduğu doğrudur fakat istisnalar olabilir. Tümör dışında komşu normal mukoza ve 3 ayrı bölgeden (birer tane her iki üreter orifisi laterali ve bir tane üst posterior duvardan) daha biyopsi alınması önerilir. Bu biyopsiler faklı seviyelerden alınmalı ve belirgin bir şekilde ayırdedilmelidir. Tümör içeren bir mesane biyopsisinin raporu da şunları içermelidir : 1- Derece 2- Konfigürasyon (papiller veya solid) 3- Penetrasyon derinliği 4- Kas mevcudiyeti 5- Lenfatik invazyon 6- Kan damarı invazyonu 7- Komşu mukozadaki değişiklikler (eğer varsa) Sitoloji Eksfolyatif sitolojinin bir çok mesane tümörünün değerlendirilmesindeki faydalılığı biopsilere nazaran çok düşüktür. Bu teknik şu durumlarda değerlidir : Yaygın kronik inflamasyon ile birliktelik gösteren tümörlerde örnekleme zorluğu nedeni ile tümörün tespitinde, 26 karsinoma insitular ve mesane divertiküllerinde gizlenmiş karsinomların tespitinde. Mesane irrigasyonu sonucu elde edilen spesimenler idrar çıkarımı ile elde edilen spesimenlerden daha faydalıdır. Üriner sitolojinin diagnostik netliği tümörün histolojik derecesine, önceki ve sonraki tedavilere ve az da olsa spesifik tedavi modlarına bağlıdır. İyi diferansiye (grade I ve grade II) lezyonlar daha gözden kaçırılabilir gibi görünürler çünkü hücreler normal mukozadaki hücreler ile birbirlerine çok benzer. Esposi ve ark. 124 grade II-IV hastanın %68'ini ilk idrar ve mesane yıkantı sıvı örneklerinde teşhis ettiler. İlaveten 22 vakada şüpheli hücreler tespit ettiler. Mesane sitolojisinin en büyük önemi mesane tümörü sonrası cerrahi veya radyoterapik tedavi görmüş hastaların takiplerinin değerlendirilmesidir. Bazı vakalarda rekürrens klinik olarak en az bir yıl geçmeden ya da idrarda tümör hücreleri görülmeden belirlenemeyebilir. Ürotelyal karsinomun en belirgin özellikleri (metastatik bir odağı tanımada da faydalı olabilir) iğsi, piramidal ve raket benzeri tümör hücreleri, eksentrik nükleus ve skuamöz ve glandüler diferansiasyonun sitoplazmik kanıtlarıdır (endo-ektositoplazmik ara yüzey ve intrasitoplazmik vakuolleri de içeren). Son zamanlarda tariflenmiş olan serkariform hücrelerden (bir nükleer globuler cisim ve uca doğru sivrilmeyen yassı veya bulböz bir unipolar sitoplazmik oluşum içeren tek bir tümör hücresi) çokça bulunması ürotelyal karsinom için iyi bir diagnostik bir ipucudur. Radyoterapi ve kemoterapi normal hücrelerde atipi ile sonuçlanabilse de gerekli klinik bilgi iletilmiş iyi bir patolog rekürren karsinom hücrelerini bunlardan ayırdedebilir. Mesaneden elde edilen sitolojik spesimenlerde DNA anomalilerini değerlendirebilmek için flow sitometrik ve görüntüleme analiz teknikleri geliştirildi; bunlar konvansiyonel sitolojik incelemeye denk bir netliğe ulaştı. İdrar örneklerinde p53 mutasyon neoplazileri tespit etmede ve bireyleri tedavi sonrası izlemede yararlı bir yöntem haline gelmektedir. İlave olarak, normal ürotelyal hücrelerde izlenmeyip tümörlerde eksprese edilen CK20’nin RT-PCR ile tespiti de ürotelyal karsinomların sitolojik tespitinde savunulmaktadır(7). Ross ve Cohen üriner sitoloji spesimenlerinde mesane kanseri teşhisinde kullanılan ve kullanılabilecek tümör belirleyicileri üzerinde bir araştırma yapmıştır. Yüksek dereceli tümörlerde mesane kanseri tespitinde spesivite ve sensitiviteyi yüksek bulurken düşük dereceli tümörlerde ve de intravezikal tedavi sonrası alınan spesimenlerde yanlış pozitiflik ve negatiflk oranlarının %10’un üzerine çıkabileceğini izlemişler. BTA (Bard tümör antijeni), NMP22 (nükleer matriks proteini), telomeraz, kan grubu antijenleri, CK20, hyaluronik asit, FDP 27 (fibrinojen degradasyon ürünleri- mesane neoplazilerinde dissemine intravasküler koagulasyon ile ilişkili), ürokinaz, glutatyon-S-transferaz-p’ yi araştırmış birbirlerine üstünlükleri kıyaslanmış ama sonuç olarak bazılarında düşük sensitivite bazılarında düşük spesivite ve yüksek maliyet sebebi ile tanıda uygun olmadıkları izlenmiştir. Microsatellit, bireylerde tekrarlayan hafif mutasyonlar içeren DNA sekanslarıdır. Ürotelyal malignitelerle ilişkili kromozom 3, 4, 8, 9, 11, 13, 17 ve 18 anomalileri bildirilmiştir. Microsatellit instabilite analiz ile rekürren mesane karsinomlarının mesane yıkantı sıvısı ve üriner sitoloji spesimenlerinde erken teşhisi için yapılan dört ayrı çalışmada %83-95 arası sensitivite ve %100 spesivite tespit etmişler, yöntemin ucuz maliyet çalışmalarının devam ettiğini bildirmişler. Elektrokemilüminessan yöntemi ile mesane kanserlerinde CK19 (CYFRA 21-1 test) için %81 sensitivite ve % 97 spesivite bildirilmiştir. E-cadherin ve hyaluronidaz’ın yüksek dereceli neoplazilerin saptanmasında kullanılabileceği, integrinlerin invaziv hastalıklarla ilişkili olduğu; normal ürotelyuma göre ürotelyal kanserlerde asidik FGF (fibroblast growth faktör) tespit edildiği ve bunun düşük dereceli lezyonların tespitinde denenebileceği öne sürülmüştür (8). Menke ve ark. çalışmalarında mesane kanserli hastaların toplam idrarlarındaki Ki-67 RNA kopya sayısının tümör dokusundaki Ki-67 indeksi ile bağlantılı olduğunu tespit etmişler(28). Prognoz Mesane karsinomunun prognozu birçok parametreye bağlıdır. 1-Evre : Bu konuda ilk çalışmaları yapan Jewett ve diğerlerinin de vurguladığı gibi en önemli parametredir. Jewett’in evrlendirme sisteminin modifikasyonu olan birçok evreleme sistemi önerildi. Tümör sağ kalımında müsküler duvar invazyonu ile birlikte görülen belirgin düşüş muhtemelen bu aşamada tümörün vaskülaritesindeki artışla bağlantılıdır. Bu özellik patoloğun bir spesimende müsküler tabakanın mevcut olup olmadığı ve eğer mevcutsa invazyon olup olmadığını belirtmesinin önemini göstermektedir. Perivezikal yağlı doku invazyonu kötü bir prognostik parametre olsa da bu hastaların bazılarında uzun süreli kürler elde edilmiştir. Yüzeyel mesane kanseri için geçerli 5 yıllık sağ kalım % 90’ın üzerindeyken derin kas invazyonu izlenen (evre B2 ve C) tümörlerde %45-55 arasındadır. 2-Lenf nodu invazyonu : Bu evrelendirme şemasına dahil edilmiş bir parametre olup kötü prognoz göstergesidir. Özellikle birkaç lenf nodunun tutulması durumunda uzun dönem sağ 28 kalım oranı yaklaşık sıfırdır. 3-Mikroskopik grade (derece) : Her ne kadar evre ile derece birbirinden bağımsız faktörler olsa da grade I ve II tümörlerin çoğu yüzeyelken grade III ve IV tümörlerin çoğu invazivdir. Grade I lezyonlar (papillomlar) için lokal eksizyon sonrası rekürrens oranı soliter lezyonlarda %30-45 multiple lezyonlarda %65-90’dır. Rekürren lezyonların %10-30’u orijinal lezyondan daha yüksek derecelidir. Multisentrik gelişim veya implantasyon sonucu olabilecek olan bu rekürrensler özellikle mesanenin kubbesinde sık görülür. 1012 vakalık yüzeyel mesane karsinomu (çoğunluğu düşük grade) serisinde 5, 10 ve 15 yıllık kümülatif invaziv karsinom riski sırasıyla %7, %13 ve %16 bulunmuştur. 4-Hasta yaşı : Nadiren ilk iki dekadda görülen tümörler genellikle iyi diferansiye, noninvaziv ve dolayısıyla mükemmel bir prognoza sahiptirler. 5-Lokalizasyon : Mesane boynu tümörleri kötü prognozludurlar. Mesane kubbe tümörleri yüksek dereceli lezyonlar olarak görülürken üreter orifisleri çevresi ve lateral duvar tümörleri daha düşük derecelidirler. 6-Çevre mukozal anomaliler : Asıl tümörden uzaktaki küçük bağımsız tümörler veya displastik odaklarda rekürrens oranları daha yüksektir. 7-Vasküler invazyon: Mikroskopik olarak tespit edilmiş gerek kan damarı gerek lenfatik damar invazyonu yüksek rekürrens oranı ile bağlantılıdır. 8-Tümör marjini ve inflamatuar cevap : İtici sınırlara sahip lenfositik yanıt izlenen tümörler daha iyi prognoza sahiptirler. 9-Tümör çapı : Evre II tümörler için tümör boyutu metastaz riski ve sağ kalım açısından kas invazyonu invazyon derinliğinden daha değerlidir. 10-Tümöre infiltre lenfositler (TIL): Ta-T1 tümörlerde TIL dansitesi tümör derecesi ve prognoz ile ilişkilidir fakat multivaryant analizlerde bağımsız faktör olarak özellik göstermemiştir. 11-Mikro damar dansitesi : Bu özelliğin bağımsız bir prognostik gösterge olduğu ileri sürülmektedir, fakat değeri ıspatlanmalıdır. 12-Kan grubu antijenleri durumu : ABH ve Lewis antijenleri normal ürotelyal mukoza tarafından eksprese edilir, fakat tümörlerde özellikle de yüksek dereceli olanlarda belirgin olarak azalır veya kaybolur. Bu silinme kırmızı kan hücresi adherens testi veya immünohistokimya ile tespit edilebilir. Agresif klinik seyir ve artmış rekürrens riski ile beraberdir. Radyasyon 29 terapisinin yanlış pozitif sonuçları indüklediği gözlendi. T antijeni (Thomsen Friedenreich) ekspresyonu invazyon mevcudiyeti ve yüksek lenf nodu tutulumu riski ile ilişkilidir. 13-DNA diploidisi : Flow sitometri veya statik tekniklerle ölçülen bu parametrenin mesane kanserlerinde özellikle de grade II tümörlerde bağımsız prognostik değeri olduğu ıspatlandı. DNA ploidisi, mikroskopik grade ve klinik gidiş arasında yüksek dereceli bir korelasyon tespit edildi. 14-Hücre proliferasyonu : Hücre proliferasyon belirleyicileri derece ile ilişkili fakat evre ile ilişkisizdir. Bazı serilerde yüksek mitotik indeks veya yüksek S faz fraksiyonunun özellikle de düşük evre tümörlerde prognozun bağımsız bir belirleyicisi olduğu görüldü. Benzer sonuçlar immünohistokimya ile grade II tümörlerde Ki-67 pozitif hücrelerin tespiti ile de elde edildi. 15-Kromozomal sapmalar : Y kaybı veya 1 ve 17 polizomileri gibi bazı karyotipik sapmaların progresyon riskiyle bağlantılı olduğu söylenmektedir. 16-P53 overekspresyonu : Mutasyonun bir göstergesi olan ve immünohistokimya ile belirlenebilen nükleer p53 overekspresyonu ile T1 ve T2a mesane kanserlerinin progresyonu arasında yüksek bir istatistiki korelasyon görülmüştür. Bu parametre hem derece hem de evre ile ilişkili görünmektedir. 17-Rb geni değişimi : Azalmış Rb gen ekspresyonu gösteren tümörlerin diğerlerine göre daha agresif oldukları söylense de henüz bağımsız bir prognostik parametre olduğu kesin değildir. 18-E-cadherin kaybı : Bir çalışmada E-cadherin kaybı olan tümörlerin yüzey antijeni izlenenlere göre daha kötü prognozlu oldukları gözlenmiştir. 19-CD44 varyant protein kaybı : İmmünohistokimyasal olarak tespit edilen CD44'ün fokal kaybı yüzeyel mesane karsinomlarında kısa rekürrenssiz süreç ile bağlantılıdır. 20-P27(Kip1) ve cyclin E kaybı : Bu iki hücre döngüsü regülatörü artmış histolojik saldırganlık ve azalmış hasta sağ kalımı ile ilişkilidir. Aynı çizgide bir siklin bağımlı kinaz inhibitörü olan WAF1/p21 ekspresyonunun da azalmış hastalıksız dönem peryodunun bir göstergesi olduğu gözlenmiştir. 21-Sitokeratin 20(CK20) : Bir çalışmada anormal CK 20 paterni izlenen tümörlerin rekürrens risklerinin daha yüksek olduğunu izlenmiş olsa da istatistiksel bir fark bulunamamıştır. 30 Sınıflandırma Mesane ürotelyal karsinomlarının sınıflandırılması için yıllardır birçok sistem öne sürülmüştür. Bunlar basit olarak tümörlerde yapısal ve hücresel sapmaları derecelendirmeye yöneliktir. Ana sistemler Ash, Mostofi, Berkvigst, Malmström’dur. Bunların yerini Dünya Sağlık Örgütü ve Uluslararası Ürolojik Patoloji Derneği’nin ortak klasifikasyonu (WHO/ISUP) aldı. Ana özellikleri neoplastik lezyonları flat ve papiller olarak ayırması ve papiller neoplazileri derece (arşitektür ve sitolojiye dayalı) ve invazivlikleri (lamina propria ve kas tabakası seviyeleri) ile ayırmalarıdır. Tümörleri kategorilere ayıran kriteler Tablo 3’te listelenmiştir(7). Tablo 3 : WHO/ISUP 1998’e göre ürotelyal papiller lezyonlar Papillom low malign potansiyelli papiller neoplazi low grade papiller karsinom high grade papiller karsinom Yapı Papilla ince ince: bazen birleşmiş birleşmiş, dallanmalı birleşmiş, dallanmalı ve ince ve ince Hücre organizasyonu normalle aynı polarite normal, herhangi genelde düzenli, minimal bir kalınlıkta, kohezif sıralanma artışı ve minimal polarite kaybı, herhangi bir genelde düzensiz ve sıklıkla polarite kaybı ile birlikte, herhangi bir kalınlıkta, kalınlıkta, kohezif çoğunlukla dishezif farklı boyutlarda genişlemiş farklı boyutlarda genişlemiş yuvarlak-oval, hafif şekil ve orta-belirgin pleomorfizm Sitoloji Nükleer boyut normalle aynı Nükleer şekil normalle aynı üniform olarak genişlemiş olabilir uzamış, yuvarlak-oval, üniform Nükleer kromatin ince kenar değişiklikleri ince hücrelerde hafif farklılık hiperkormazi ve hücrelerde orta-belirgin farklılık yok Nükleol yok veya belirsiz genellikle belirsiz* multiple belirgin nükleol olabilir yok Mitoz nadir, bazal bazen, herhangi bir seviyede sıklıkla, herhangi bir seviyede Şemsiye hücreleri üniform mevcut genellikle mevcut olmayabilir *eğer mevcutsa küçük ve düzgündür ve yüksek dereceli karsinomların diğer özellikleri ile birliktelik göstermez(71). Ürotelyal karsinomların bu veya önceki tablolarla derecelendirilmelerinin prognostik önemleri büyüktür, çünkü spektrumun alt bölümündeki tümörlerin (WHO/ISUP şemasında papillom olarak adlandırılır) rekürrens insidansları ve insitu veya invaziv karsinoma dönme 31 ihtimalleri önemsizdir. Deneyimli bir ürolog tarafından yapılan bir sistoskopik inceleme, bir mesane lezyonunun neoplastik veya nonneoplastik doğasını tahmin etmede çok yararlıdır fakat lezyonun invazyonunun ya da derecesinin ayırımı için yeterli değildir. Bir neoplazide diferansiasyonun bir alandan diğerine değişebileceği akılda bulunmalıdır ve buna göre bir biopsi veya transüretral rezeksiyon (TUR) spesimeninde diferansiasyon cerrahi spesimenin diferansiasyonundan daha düşük olabilir. Ayrıca şunu da unutmamalıyız ki bu sınıflandırma noninvaziv lezyonlar ve invaziv tümörlerin noninvaziv komponentleri (süperfisyal) için tasarlanmış ve bu tümörlerin invaziv komponentlerine uygulandığında daha az ayırdedicidir. Tahmin edileceği gibi bu lezyonların değerlendirilmesinde araştırmacılar arasında da fark olabilir. Buna rağmen bu morfoloji bazlı bu ayırım proliferatif aktivite ve onkojen ekspresyonu gibi bazı bağımsız parametrelerle desteklenmektedir(7). Mesane Karsinomlarında Kullanılmış Bazı Derecelendirme Sistemleri ASH Sistemi (1940) Tüm papiller tümörler karsinom olarak kabul edilmiştir. Grade I : Normal mesanedekine benzer şekilde izlenen az asayıda uniform ürotelyal hücrelerle döşeli santral fibrovasküler merkezden oluşan papiller yapılar izlenir. Mitoz nadirdir ya da yoktur. Grade II : Papiller görünüm devam etmektedir, fakat nükleuslarda genişleme ve hiperkromazi, hücrelerde kalabalıklaşma ve sıralanma artışı vardır. Mitotik figürler daha fazladır. Grade III : Papiller yapılar hala izlenebilir, fakat düzensiz dağılmışlardır. Hücreler küçük gruplar halindedir ve mitotik figürler kolaylıkla izlenir. Grade IV : Papiller yapılar azdır veya yoktur. Hücresel atipi ve pleomorfizm ürotelyal natürü gizleyebilecek derecede belirgin olabilir. Mitotik figürler sık ve sıklıkla atipiktir. Bu tümörler geniş alanda invazivdirler(72). 32 Mostofi Sistemi (1960) Papillom : İnce fibrovasküler kora sahip papiller yapıları döşeyen normal ürotelyum ile identik en az 7 sıralı hücreden oluşan lezyondur. Grade I : Kalın fibrovasküler kora sahip papiller yapıları zayıf anaplazi ve hafif pleomorfizm gösteren 7 sıradan fazla sıralı hücrelerin döşediği proliferatif lezyon mevcut. Papiller yapıları döşeyen hücrelerde mitoz nadir izlenir. Bazalden yüzeye doğru hafif matürasyon kaybı görülür. Grade II : Daha kalın fibrovasküler kora sahip papiller yapılar izlenir. Polarite kaybı ve hücre matürasyon bozulması daha fazladır. Hücre ve nüve boyut değişiklikleri, nükleolus belirginliği dikkati çekmekte olup mitoz belirgindir. Grade III : Hücrelerde pleomorfizm ve nüve anaplazisi belirgin, nüve sitoplazma oranı belirgin artmış hücrelerin oluşturduğu tümörlerdir. Mitoz çok sık olup tanı esnasında olguların yarısı kasa invazedir. Bergkvist Sistemi (1965) Bu sınıflandımada 0'dan 4'e kadar 5 ayrı grade vardır. Değerlendirme hücresel atipinin derecesine göre yapılır. Grade I ve II tümörler borderline tümörler olarak kabul edilir. Benign ve malign tümörler arasında keskin bir sınır vardır(73). Grade 0 : Normal epitel ile döşeli papillalar Grade I : Epitelde hafif kalınlaşma Grade II : Epitelde orta derecede hücresel sapma Grade III : Belirgin selüler sapma Grade IV : Transizyonel paternin tamamen kaybı görülür. *Bu üç derecelendirme sisteminin birbirleri ile karşılıkları şöyledir(74) : ASH MOSTOFİ TCC, grade I TCC, grade II TCC, grade III TCC, grade IV Papillom TCC, grade I TCC, grade II TCC, grade III 33 BERGKVİST TCC, grade 0,I TCC, grade II TCC, grade III TCC, grade IV WHO (1973) Mostofi sistemi modifiye edilmiştir. Derecelendirme yapılırken hücresellik, nükleer kalabalıklaşma, polarite değişiklikleri, bazalden yüzeye doğru differansiasyon bozukluğu derecesi, nükleer şekil ve kromatin farklılıkları, anormal mitotik figürler ve dev hücrelerin bulunuşu kullanılmıştır. Grade I : Görünüm genel olarak normal ürotelyal hücrelere benzer. Polarite kaybı minimal ya da yoktur. Mitoz çok seyrek ve bazaldedir. Hücre tabakasının kalınlığı 7 hücreden fazladır. Grade II : Hücre tabakasının kalınlığı 10 hücreden fazladır. Hücreler arasında boyut ve kromatin dağılımında farklılıklar vardır. Polarite kaybı daha belirgindir. Mitoz seyrektir ve epitel tabakasının alt yarısına sınırlıdır. Grade III : Hücresel polarite kaybı, kromatin dağılımında ve membranda düzensizlik, belirgin pleomorfizm, nükleol belirginliği, sık mitoz ve dev hücreler izlenir(72). MALMSTRÖM (1987)(Modifiye Bergkvist) Grade 0 : Papillom. Grade I : Papiller görünümdedir. Epitel 5 hücreden kalındır. Hafif nükleer atipi ve genişleme vardır. Genellikle oval olan nükleus bazal mebrana diktir, çok az oranda sapma gösterebilir. Arasıra bazal tabakada mitoz vardır ancak daha yüzeyel kısımlarda izlenmez, yüzeyel hücre differansiasyonu normaldir. Grade IIA : Papiller görünüm genellikle vardır. Nükleer atipi daha belirgindir. Nükleer genişleme ve nükleer boyanma özelliğindeki farklılıklar kolaylıkla tespit edilir. Hücrelerin uzun eksenlerinin bazal membrana dik oluş özelliği daha da azalmıştır. Mitoz epitelin alt yarısında izlenir. Her türlü atipiye rağmen genel görüntü hala düzenlidir. Grade IIB : Genel görünümün düzensiz oluşu ile grade IIA'dan ayrılır. Grade IIA'da izlenen patolojik özellikler daha belirginleşmiştir. Yüzeyel hücrelerde differansiasyon oldukça nadirdir. Nükleer şekil, boyut ve kromatin yoğunluğu oldukça değişkenlik gösterir. Mitoz sıktır ve epitelin herhangi bir yerinde olabilir. Buna rağmen ürotelyal epitel tanınabilir ve genellikle papillerdir. Grade III : Yapı ve nükleer özelliklerde düzensizlik daha belirginleşmiş olup mitotik figürler çok fazladır. Ürotelyal orijinin tespiti zorlaşmıştır(74). 34 WHO/ISUP (1998) Ürotelyal lezyonlar şu şekilde sınıflandırılmıştır : * Hiperplaziler ** flat ** papiller * Atipi ile beraber olan flat lezyonlar ** reaktif (inflamatuar) atipi ** önemi belirlenemeyen atipi ** displazi (düşük dereceli intraepitelyal neoplazi) ** karsinoma insitu (yüksek dereceli intraepitelyal neoplazi) * Papiller neoplaziler ** papillom ** inverted papillom ** düşük malignite potansiyelli papiller neoplazi ** düşük/yüksek dereceli papiller karsinom * İnvaziv neoplaziler (lamina propria ve müskülaris propria invazyonu gösteren karsinomlar) 1999 WHO sınıflamasında düşük dereceli papiller karsinomlar grade I, yüksek dereceli papiller karsinomlar grade II ve grade III olarak sınıflandırılmıştır. Holmang ve arkadaşları bir çalışmada 363 evre Ta olgusunda immünhistokimyasal olarak p53, p21, pRb, Ki-67 ve DNA ploidisi ile mitotik indeksleri kullanarak 1998 WHO/ISUP ve 1999 WHO sistemlerini karşılaştırmışlar. Düşük malignite potansiyelli papiller ürotelyal neoplazilerde (DMPPÜN) %35, düşük dereceli papiller ürotelyal karsinomlarda (DDPÜK) %71 ve yüksek dereceli ürotelyal karsinomlarda (YDÜK) %73 rekürrens saptamışlar. Evre ilerlemesini DMPPÜN’lerde hiç izlemezken DDPÜK’lerde %4, YDÜK’lerde %23 saptamışlar. Yüksek dereceli tümörlerin 1999 WHO karşılıkları olan WHO II tümörlerde %20 evre ilerlemesi izlerken WHO III tümörlerde %45 evre ilerlemesi izlemişler ve bu fark nedeni ile derecelendirmede WHO 1999 kriterlerinin kullanılmasını önermişlerdir(75). 35 WHO 1973 Malmström(1987) WHO 1999 WHO/ISUP(1998) Papillom Grade 0 Papillom Papillom Grade I transizyonel hücreli Ca Grade I Atipili papillom Düşük malignite potansiyelli papiller ürotelyal neoplazi Grade I transizyonel hücreli Ca Grade IIA ürotelyal Ca Grade I ürotelyal Ca Düşük dereceli ürotelyal Ca Grade II transizyonel hücreli Ca Grade IIB ürotelyal Ca Grade II ürotelyal Ca Yüksek dereceli ürotelyal Ca Grade III transizyonel hücreli Ca Grade III ürotelyal Ca Grade III ürotelyal Ca Yüksek dereceli ürotelyal Ca Papillom 2004 WHO SINIFLANDIRMASI Non-invaziv ürotelyal neoplaziler 2004 sınıflandırması : Hiperplazi (flat veya papiller) Reaktif atipi Önemi belirsiz atipi Ürotelyal displazi Ürotelyal karsinoma insitu Ürotelyal papillom İnverted ürotelyal papillom Düşük malignite potansiyelli papiller ürotelyal neoplazi Non-invaziv düşük dereceli papiller ürotelyal karsinom Non-invaziv yüksek dereceli papiller ürotelyal karsinom Ürotelyal hiperplazi, reaktif ürotelyal atipi ve önemi belirsiz atipi Ürotelyal hiperplazi sitolojik atipi içermeden mukozanın belirgin kalınlaşmasıdır. Düşük dereceli papiller ürotelyal tümörlerin çevresinde görülebilir. Hiperplazi spektrumunda bir papiller yapı bulunabilir; bu hastaların çoğunda bir papiller tümör beraberliği mevcuttur. Tek başına görüldüğünde premalign bir potansiyeli olduğuna dair bir kanıt yoktur. Buna rağmen moleküler analizler mesane kanserli hastalarda bu lezyonların papiller tümörlerle aynı klondan kaynaklanabileceğini göstermiştir. Mesane kanserli hastalarda moleküler değişiklikler histolojik olarak normal görünümlü ürotelyumda da görülebilir. Reaktif ürotelyal atipide bir reaktif/rejeneratif sürece atfedilebilecek nükleer değişiklikler vardır ve akut ve kronik inflamasyonlu ürotelyumda oluşur. Hücreler belirgin tek bir nükleol ve düzenli dağılmış veziküler kromatin içerip üniform olarak genişlemişlerdir. Mitotik aktivite 36 yoğun olabilir fakat atipik formlar içermez. Ürotelyumda veya subepitelyal konnektif dokuda (lamina propria) inflamasyon bulunabilir. Önemi belirsiz atipi displazinin gönül rahatlığıyla ekarte edilemediği, yoğun reaktif atipinin inflamasyonla orantısız olduğu durumlar için kullanılan deskriptif bir kategoridir (tanısal değil). Önemi belirsiz atipi teriminin kullanımı Lopez-Beltran ve arkadaşlarının pratikte bir değer taşımadığını bildirmeleri sonrası değerini kaybetmiştir. Ürotelyal Displazi Displazi, karsinoma insitu (CIS) demek için yetersiz kalan fakat farkedilebilir sitoloji ve yapısal değişiklikler içeren preneoplastik bir ürotelyal lezyondur. Displazi morfolojisinde genellikle hafif hiperkromazi, fokal nükleer yoğunlaşma ve hafif nükleer/nükleolar değişiklikler içeren koheziv hücreler görülür. Nükleoller belirgin olabilir ve eğer mevcut ise mitotik figürler genellikle bazalde lokalizedir. Şemsiye hücreleri genelde mevcuttur. Displazide görülen hücresel anomalilerin büyük çoğunluğu bazal ve intermediate hücrelere sınırlıdır. Nükleer ve yapısal değişiklikler en çok reaktif atipi ve displazi ayırımında dikkate alınır. Sitokeratin 20 (CK20) tanıda değerli olabilir. P53 te değişim ve allelik kayıpların, özellikle de kromozom 9’dakilerin, displazide oluştuğu kanıtlanmıştır. Displazi en sık non- invaziv papiller neoplazilerle ilişkilidir, varlığı ürotelyal instabilitenin göstergesidir ve rekürrens ve ilerleme için bir belirleyicidir (gerçek risk kanıtlanmalıdır). Olguların %5-19’unda de novo displazi mesane kanserine ilerler . Ürotelyal Karsinoma İnsitu CIS yüzey epitelinin sitolojik olarak malign hücreler içerdiği non-papiller flat bir lezyondur. CIS’nun morfolojik tanısı ağır sitolojik atipi (nükleer anaplazi) mevcudiyetini gerektirir. Genellikle mevcut olsa da, tam kat değişiklikler gerekli değildir. Hücrelerde polarite ve kohezivite kaybı içeren belirgin düzensizlik karakteristiktir. Tümör hücreleri orta-geniş sitoplazmalı iri ve pleomorfik olma eğiliminde olsa da bazen büyük nükleus sitoplazma oranlı küçük hücrelerdir. Kromatin kaba ve kümelenmiştir. Nükleoller en azından birkaç hücrede belirgin ve genellikle geniştir ve multipl olabilir. Mitotik figürler ürotelyumun üst seviyelerinde de görülebilir ve atipik olabilir. Şemsiye hücreleri izlenebilir. Birçok patern ve/veya varyantları tanımlanmıştır. Normal ürotelyum içerisinde tek tek 37 dağınık neoplastik hücreler görülebilir (pagetoid patern). CIS’daki hücrelerarası kohezyon kaybı ‘çıplak sistit’ veya yüzey epiteline bağlı rezidü neoplastik hücreler (clinging patern) ile sonuçlanabilir. Küçük ve iri hücreli varyantlar tanımlanmıştır. CIS hücreleri Von Brunn’s adacıkları ve sistitis sistika içerebilir. CIS fokal veya difüz olabilir. CK20 CIS’da anormal eksprese edilir. P53 ve Rb proteinlerinin anormal ekspresyonları CIS’nun ilerlemesi veya BCG tedavisine direnç ile ilişkili olabilir. Nükleer matriks proteini NMP22 mevcuttur. Sitogenetik olarak CIS invaziv tümörlere çok benzemektedir. Primer (de novo) CIS ürotelyal neoplazilerin 1-3'ünü oluşturur ve çoğunlukla mesanede görülür. Distal üreterler %6-60'ında, prostatik üretra %20-67'sinde ve prostatik duktus ve asiniler %40'ında tutulur. CIS hastaları genellikle ellili yaşlardadırlar ve irritatif semptomlar veya hematüri ile birlitedir; ama asemptomatik de olabilirler. Sistoskopide mukoza özelliksiz, eritematöz veya ödematöz olabilir. Primer CIS sekonder CIS’a göre invaziv hastalığa daha az ilerleme eğilimindedir. İnvaziv tümörle birlikte CIS bulunan hastaların %45-65'i ölürken papiller bir tümöre eşlik eden CIS hastalarının %7-15'i ölür. Multipl anöploid hücreli CIS'ların ilerleme riski daha fazladır. Belirgin semptomları olan yaygın lezyonlar önemli prognoza sahiptirler, daha dikkatli takipleri gerekir. Non-invaziv Papiller Ürotelyal Lezyonlar Ürotelyal papillom Ürotelyal papillom normal bir mukoza ile örtülü ince bir fibrovasküler koru olan benign bir ekzofitik neoplazidir. Süperfisyal hücreler belirgindir. Mitoz ya yoktur ya da azdır ve eğer varsa bazal hücrelerde lokalizedir. Stromada ödem ve/veya inflamatuar hücreler olabilir. Mukoza yaygın olarak tutulduğunda diffüz papillamatozis olarak adlandırılır. Papillomlar diploid, düşük proliferasyonlu, değişik p53 ekspresyonlu ve sık (%75) FGFR3 mutasyonludur. CK20 ekspresyonu yüzey şemsiye hücreleriyle sınırlıdır. İnsidans tüm mesane tümörlerinin %1'inin altındadır ve erkek/kadın oranı 1.9/1'dir. Hematüri sıktır. Papillomların çoğu tektir ve genç hastalarda (ortalama 46 yaş) belirip çoğunlukla üreter orifisine yakındırlar. Ürotelyal papillom tekrarlayabilir fakat ilerlemez. 38 İnverted papillom Sitolojik olarak normal- hafif atipi içeren hücrelerden oluşan invert gelişim paterni gösteren benign ürotelyal tümörler. Çoğunlukla trigondan gelişen 3cmden küçük soliter polipoid lezyonlar olup üreter, renal pelvis ve üretrada da görülebilir. Histolojik olarak inverted papillom normal ürotelyumla örtülü düzgün yüzeyli, yüzey epitelinden alttaki komşu lamina propriaya (müsküler tabakaya değil) invajine olan ürotelyal hücrelerden oluşan endofitik kordonlar içerir. Trabeküler ve glandüler formları tanımlanmıştır. Non-keratinize skuamöz metaplazi ve nöroendokrin diferansiasyon odakları bildirilmiştir. Küçük sitolojik atipi odakları bulunabilir fakat mitoz nadirdir. Karsinom ile birlikte inverted papillom bulunabilir. Erkek/kadın oranı 4-5/1'dir. Hastaların yaşları 10 ile 94 arasındadır. Hematüri veya obstrüktif semptomlar sık görülür. Rekürren lezyonlar %1'in altında izlenmiştir (48,76). Düşük malignite potansiyelli papiller ürotelyal neoplazi (DMPPÜN) Ekzofitik ürotelyal papilloma benzeyen fakat normal ürotelyum kalınlığını aşan artmış selülarite gösteren bir non- invaziv papiller ürotelyal tümördür. Sistoskopide olguların çoğu soliter, 1-2cm çaplı ve üreter orifislerine yakın lateral veya posterior duvarda lokalizedir. Papillalar seyrek ve birleşmemiş olup hiç ya da minimal sitolojik atipi içeren çok tabakalı ürotelyum ile örtülüdür. Hücresel polarite korunmuştur ve yapıda minimal değişimle baskın sıranın etkisi vardır. Nükleuslar hafifçe irileşmiştir. Bazal tabakada palizading görülebilir ve süperfisyal tabaka çoğunlukla korunmuştur. Mitoz nadirdir ve bazale lokalizedir. Bu yapısal ve sitolojik özellikler neoplazinin tanjansiyel olmayan kesitlerinde değerlendirilmelidir. Bu tümörler düşük proliferasyon oranlarıyla baskın olarak diploiddirler ve %85 FGFR3 mutasyonu %80 allelik kayıp vardır. Makroskopik ya da mikroskopik hematüri sıktır. Erkek/kadın oranı 5/1 ve tanı anında ortalama yaş 65'tir (29-94 arası). Tümör rekürrensi %35, evre ilerlemesi %4 ve tümöre bağlı mortalite %2'den azdır (Tablo 4). İlk takip sistoskopisinde tümör görülmeyen hastaların %68'inde beş yıllık takip sonunda tümör görülmemiştir (76). Fujii ve arkadaşlarının çalışmalarında DMPPÜN takiplerinde %68’inde 5 yılın üzerinde rekürrens görülmedi. %60’ında lokal nüks görüldü ama hiçbirinde yüksek dereceli ya da kas invaziv tümör gelişmeyip tümöre bağlı ölüm görülmedi(77). Alsheik ve arkadaşları ile Holmang ve arkadaşlarının çalışmalarında DMP tümörlerde 39 NDDPÜK(noninvaziv düşük dereceli papiller ürotelyal karsinom)’lere göre daha düşük rekürrens riski izlendi. Cina ve arkadaşları NDDPÜK ve NYDPÜK(noninvaziv yüksek dereceli papiller ürotelyal karsinom)’lerde DMPPÜN’lere göre %10 daha yüksek Ki-67 oranı gözledi(78). Campbell ve arkadaşları 49 vakalık çalışmalarında DMPPÜN’lerde %25 rekürrens bulurken ilerleme görülmedi. NDDPÜK ve NYDPÜK’lerde sırasıyla %75-%67 rekürrens ve %25-%21 ilerleme izlendi, ve bu veriler eşliğinde DMPPÜN’lerin ürotelyal karsinomlara göre daha hafif bir klinik davranışa sahip olduğu ileri sürüldü(79). Tablo 4: Düşük malignite potansiyelli papiller ürotelyal neoplazili hastalarda takip çalışmaları(76) Referans Olgu sayısı 95 112 50 8 20 51 29 116 19 Ortalama yüzde (aralık) Tümör rekürrensi Evre ilerlemesi Tümöre bağlı mortalite %35.00 %26.78 %60.00 %33.30 %25.00 %31.37 Belirlenememiş %25.86 %47.40 %35.58 (25-47 %0.00 %3.57 %8.00 %0.00 Belirlenememiş %3.90 %8.00 %2.8 Belirlenememiş %3.72 (0-8) %0.00 %2.67 %0.00 %0.00 Belirlenememiş %3.90 Belirlenememiş %0.86 Belirlenememiş %1.23 (0-3.90) Non-invaziv düşük dereceli papiller ürotelyal karsinom Papiller yapıları döşeyen ürotelyumun düzenli görünümlü fakat yapısal ve sitolojik olarak kolayca tanınabilecek değişiklikler içeren tümörüdür. Histolojik olarak tümör dallanması az olan papiller yapılar, minimal füzyon, nükleer polarite boyut ve şekil değişiklikleri içeren nükleolusu bulunan yapıdadır. Herhangi bir seviyede mitoz(atipik formda da olabilen) görülebilir. Fokal yüksek dereceli alanlar bulunabilir bu durumda tümör yüksek dereceli olarak adlandırılmalıdır. CK20, CD44, p53 ve p63 ekspresyonlarında değişim sıktır ve bazı tümörler diploiddir. Erkek kadın oranı 2.9/1 ve ortalama yaş 70 (28-90 arası)’tir. Hastaların çoğunda hematüri görülür ve posterior veya lateral duvarda tek tümörleri bulunurken %22’sinde iki veya daha fazla tümör bulunur. Tümör rekürrensi yaklaşık %50, evre ilerlemesi %10-40 ve tümöre bağlı ölüm %5’tir (Tablo 5)(48,76). 40 Tablo 5: Noninvaziv düşük dereceli papiller ürotelyal karsinomlu hastalarda takip çalışmaları(76) Referans Olgu sayısı 42 29 43 29 141 4 Ortalama yüzde (aralık) Tümör rekürrensi Evre ilerlemesi Tümöre bağlı mortalite %64.10 %48.20 %39.50 Belirlenememiş %30.49 %76.70 %49.99 (30.49-76.70) %0.00 Belirlenememiş %11.60 %13.00 %3.53 Belirlenememiş %9.65 (3.53-13) %5.30 Belirlenememiş Belirlenememiş Belirlenememiş %3.54 Belirlenememiş %4.42(3.54-5.30) Sistoskopiye alternatif olarak idrar bazlı bir çok tümör belirleyicisi denense de sistoskopi yüzeyel mesane kanserlerinin takibinde hala en temel yöntemdir. Mariappan ve ark. çalışmalarında yüzeyel mesane kanserlerinin (G1pTa/WHO 1973) en çok ilk üç ayda ya da ilk bir yıl içerisinde (rekürrensleri %85.9’u) rekürrens gösterdiğini daha sonrasında nadir rekürrens görüldüğünü, vakaların %12.2’sinde ilerleme görüldüğünü ve bunların hiçbirinde kas invazyonu izlenmediğini, rekürrens ve ilerlemenin en çok multiple tümörlerde olduğunu bildirmişlerdir. Bu verilere dayanarak kontrol sistoskopileri negatif gelen hastalara 3 ay, 1 yıl, 3 yıl ve 5 yıl peryotlarında kontrol sistoskopisinin yeterli olacağını öne sürmüşlerdir(80). Non-invaziv yüksek dereceli papiller ürotelyal karsinom Papiller yapıları döşeyen ürotelyumun baskın olarak düzensiz patern gösteren orta-belirgin yapısal ve sitolojik atipi içeren tümörüdür. Histolojik olarak papillalar sıklıkla birleşiktir. Görüntülemede bile kolaylıkla tanınabilecek baskın yapısal ve sitolojik atipi içerir. Mitoz sıktır. Ürotelyum kalınlığı belirgin şekilde değişir. Bu kategoride bir atipi spektrumu vardır; en yüksek alan belirgin ve difüz nükleer pleomorfizmin görüldüğü alandır (1973 WHO sınıflandırmasındaki grade III (G3)’e benzer şekilde) ve patolog anaplazi derecesini raporunda yorumlayabilir. Komşu mukozada karsinoma insitu sıktır. CK20, p53, p63 ekspresyonlarındaki değişiklikler ve anöploidi önceki kategorilere göre daha sıktır. Bu tümörlerdeki moleküler değişimler p53, HER2 ile EGFR overekspresyonu ve p21 veya p27 kaybı olup bunlar invaziv kanserlerle kıyaslanabilecek seviyelerdedir. Genetik olarak yüksek dereceli tümörler (pTa G3) invaziv büyüyen tümörlere benzer. Genomik hibridizasyon bazlı karşılaştırmalı bir çalışma 2q, 5q, 10q ve 18 q’da kayıp ve 5p ve 20q’da artış göstermiştir. Hematüri sıktır ve endoskopik görünüm papillerden nodüler/solid tek veya multipl 41 tümörlere kadar değişir. Evre ilerlemesi ve hastalığa bağlı ölüm hastaların %65’ine kadar görülebilir (76). Mesane Kanserinde Evreleme Sistemleri Mesane kaserleri için evrelemede en önemli prognostik faktör invazyon derinliğidir. İlk olarak 1946’da Jewett ve Strong tarafından tanımlanmıştır. Grup A : Submukozal invazyon Grup B : Müsküler invazyon Grup C : Perivezikal invazyon göstermektedir. 1952’de bu sınıflama Marshall tarafından modifiye edilmiştir. Evre A : Tümör subepitelyal konnektif dokudadır. Evre B1 : Tümör müskülaris proprianın yüzeyel kısmındadır. Evre B2 : Tümör müskülaris proprianın derin kısmındadır. Evre C : Tümör perivazikal yağlı dokuya infiltredir. Evre D1 : Tümör pelvik duvara infiltredir. Evre D2 : Tümör pelvik duvarı aşmıştır 1963’te düzenlenen ve zamanla geliştirilen International Union Against Cancer (UICC) ve American Joint Comittee of Cancer (AJCC)’nin TNM evreleme sistemi yaygın olarak kullanılmaktadır. UICC/AJCC TNM-2002 Primer tümör : TX : Primer tümör belirlenemiyor T0 : Primer tümör belirtisi yoktur Ta : Noninvaziv papiller karsinom Tis : Karsinoma insitu T1 : Tümör subepitelyal konnektif dokuyu invaze etmiş T2 : Tümör kası invaze etmiş 42 T2a : Tümör yüzeyel kası invaze etmiş (iç yarıyı) T2b : Tümör derin kası invaze etmiş (dış yarıyı) T3 : Tümör perivezikal yağlı dokuyu invaze etmiş T3a : Mikroskopik olarak T3b : Makroskopik olarak (ekstravezikal kitle) T4a : Tümör prostat, uterus ve vajinayı invaze etmiş T4b : Tümör pelvik duvar ve abdominal duvarı invaze etmiş Bölgesel lenf nodu (N): (Bölgesel lenf nodları gerçek pelvis içindekilerdir diğerleri uzak metastazdır) NX : Bölgesel lenf nodu belirlenemiyor N0 : Bölgesel lenf nodu metastazı yoktur N1 : 2cm veya daha küçük çapta bir adet lenf nodunda metastaz N2 : 2cmden büyük 5cmden küçük çapta bir lenf nodu ya da 5cmden küçük çok sayıda lenf nodu metastazı N3 : 5cmden büyük çapta lenf nodu metastazı Uzak metastaz (M) : MX : Uzak metastaz belirlenemiyor MO : Uzak metastaz yoktur M1 : Uzak metastaz mevcut Evre gruplaması : Evre 0A : Ta N0 M0 Evre 0is : Tis N0 M0 Evre I N0 M0 Evre II : T2a/2b N0 M0 Evre III : T3a/3b/4a N0 M0 Evre IV : T4b N0 M0 Herhangi bir T N1/N2/N3 M0 Herhangi bir T Herhangi bir N M1 : T1 43 Lokal yayılım ve metastaz İnvaziv mesane kanserleri (özellikle yüksek dereceli tümörler) ana tümör kitlesinden uzakta bir atipik proliferasyon, karsinoma insitu veya erken invaziv karsinom alanları ile ilişkilidir. P53 tümör supresör gen ekpresyonu ve X-kromozomu inaktivasyon paternini araştıran çalışmalarda bu multifokal tümörlerin aynı öncül hücreden kaynaklandığı ileri sürülmektedir. Bazı olgularda bu atipik proliferasyon mesaneden üreterlere veya renal pelvise yayılmaktadır. Sharma ve ark. mesane kanseri nedeni ile sistektomi yapılan 205 hastadan 17'sinde (%8.5) üreterlerde karsinoma insituya rastladı. Yüksek evre ve dereceli multifokal tümörlerde insidans en yüksekti. Benzer bir çalışmada Schade ve ark. birçok vakada üreterlerde hafif atipiden erken invaziv karsinoma kadar değişiklikler gözledi. Başka bir çalışmada mesane koruyucu yöntemlerle tedavi edilen 307 yüksek riskli yüzeyel mesane tümöründen 78'inde (%25) üst üriner trakt tümörleri gelişti. Mesane karsinomları mesane boynu, üretra, prostatik duktuslar ve vezikula seminalislere üreterlerden çok daha fazla yayılabilirler. Bu mesane kanseri nedeni ile sistektomiyi takiben bazen gelişen üretral rekürrenslerden sorumludur. Bu bulgular ışığında insitu ve yüksek dereceli mesane kanserlerinde rutin tanısal transüretral biyopsi ve invaziv karsinomlu kadın hastalara rutin üreterektomi önerilmektedir. Sakamoto ve ark. mesane karsinomlu erkek hastalarda prostatik dukt ve asini yayılımını göstermek için en iyi yöntemin verrumontanum bölgesinden saat 5 ve 7 hizasından prostatik doku içeren TUR biyopsi alınması olduğunu belirtmiştir(7). Kötü prognozu gösteren rejyonel lenf nodu metastazı sistemik hastalık bulgusu olarak kabul edilir. Ekstrakapsüler lenf nodu metastazı birçok organ kanseri için prognostik faktör olarak geçmektedir (prostat, penis, mide, meme, baş-boyun tümörleri, kolorektal karsinom, skuamöz hücreli karsinom). Fleischmann ve ark. çalışmalarında lenf nodu metastazı olan (pN1 ve pN2 - TNM) mesane kanserli hastalarda %58 ekstrakapsüler lenf nodu yayılımı saptamışlar, pN1 ve pN2 olgular arasında sağ kalım süresi (rekürrenssiz süre ve toplam) farkı izlenmezken ekstrakapsüler lenf nodu yayılımı olan pN1 tümörler ile kapsül içi tutulumlu pN2 tümörler arasında bile belirgin Sağ kalım farkı izlemişler ve ekstrakapsüler lenf nodu yayılımının hem prognostik parametrelere eklenmesi hem de patoloji raporlarında belirtilmesini önermişlerdir(81). İnvaziv tümörlerin %25'inde pelvik zincir lenf nodu metastazı mevcuttur. Bu metastazları değerlendirmenin en iyi yolu H&E boyalı kesitlerin incelenmesidir; bu durumda keratin için 44 immünohistokimyasal boyama veya RT-PCR'nin faydalı olduğuna dair delil yoktur. En sık uzak metastaz akciğer, karaciğer, kemik ve santral sinir sisteminedir(7). Tedavi Mesane karsinomlarının tedavisi hastanın yaşı, cerrahi risk; tümörün yayılımı, evresi, mikroskopik derecesi ve mesanede herhangi başka bir yerde displazi veya karsinoma insitu bulunması göz önüne alınmak suretiyle bireyselleştirilmelidir. Küçük ve lokalize görünümlü lezyonlar dışında karsinoma insitu için önerilen tedavi total sistektomidir. İntravezikal kemoterapi geçici ve bazen komplet remisyon sağlayabilir, yine de %40 ile %70 hastada ilk 6-12 aylık periyodta yeni tümörler gelişir. Kas invazyonu bulunmayan grade I ve II ürotelyal tümörler başlangıçta TUR ile tedavi edilirler, bazen; özellikle multiple veya rekürren tümörlerde intravezikal kemoterapi ve radyoterapi eklenir(7). Amerikan üroloji derneği klinik rehberinde kas invazyonu olmayan rekürren mesane kanserlerinin endoskopik tedavisinde elektrokoter rezeksiyonu, TUR ve lazer tedavisi kullanılabileceğini bildirmektedir. Daha önce Cheng ve ark. ile Muraishi ve ark. yaptıkları çalışmalarda sistoskopik tanı ile histolojik tanıları uyumsuz bulmalarına rağmen Herr ve ark. rekürren tümörlerde yaptıkları araştırmada yüksek oranda sistoskopi- histoloji korelasyonu izlemiş ve fleksible sistoskopla tespit edilen küçük çaplı ve az sayıdaki rekürren papiller mesane tümörlerine TUR uygulamalarının tanıyı etkilemeyeceği ve tedavi açısından doğru olacağını öne sürmüşlerdir(82). Ataus ve ark. lokal invaziv olgularda neoadjuvan kemoterapi + radikal sistektominin sağkalım süresi üzerinde olumlu etkisi olduğunu ve kemoterapiye yanıtın önemli bir prognostik faktörü olduğunu bildirmişler. Cisplatin içeren sistemik kemoterapi rejimleri mesane tümörlü olgularda klinik olarak saptanamayan mikrometastazları yok etmek ve sağ kalım sürelerini uzatmak amacıyla neoadjuvan veya adjuvan olarak uygulanmaya başlanmıştır. Bazı çalışmalarda mikst veya değişici epitel hücreli olmayan tümörlerde kemoterapinin daha az etkili olduğu gösterilmiş(83). Derecesine bakılmaksızın kas invazyonu bulunan tümörler, grade III ve IV tümörler ve kemoterapiye dirençli tümörler genellikle en iyi kemoterapi veya radyoterapi destekli veya 45 desteksiz radikal sistektomi ile tedavi edilirler. Bazı merkezlerde sadece radyoterapi ile tedavi edilirler. Radyasyon tümörün yüzeyel papiller komponentini yoketme eğiliminde olup az da olsa invaziv komponenti de etkiler. Aynı zamanda artmış nükleer pleomorfizm ve skuamöz metaplazik değişikliklere yol açar(7). Srig ve ark. çalışmalarında özellikle kas invazyonu izlenen invaziv mesane tümörlerinde radikal sistektominin genel kabul edilebilir tedavi olduğunu vurgulamışlar(18). Radikal sistektomi erkeklerde mesane, prostat, vezikula seminalisler ve perivezikal dokuları içerirken kadınlarda mesane, uterus, tüpler, overler, anterior vajen ve üretrayı içermektedir. Erkeklerde de total üretrektominin prosedüre eklenmesi tartışmaları devam etmektedir. Bazı merkezlerde radikal sistektomiye en blok pelvik lenf nodu disseksiyonu eklenmektedir. Günümüzde radikal sistektomide operatif mortalite düşük olup piyelonefrit izlenebilen bir komplikasyondur. İleri düzeydeki radikal sistektomi uygulanmış mesane karsinomlu hastalara neoadjuvan kemoterapi uygulanması hastanın sağ kalım oranını iyileştirmiştir. Segmental (parsiyel) sistektomi rezidü mesanede rekürrens oranındaki yükseklik nedeni ile gözden düşmüştür. Başlangıçta tartışmalı olsa da şu anda gerek yüzeyel papiller gerekse insitu karsinomlarda genel olarak kabul gören tedavi, bazı serilerde belirgin olarak rekürrens oranlarını düşüren Bacillus-Calmette-Guerin (BCG) ile immünoterapidir. Bu tedavi mikroskopik olarak yüzeyel mukozal erozyon, submukozal granülomatöz inflamasyon ve reaktif epitel atipisine yol açmaktadır(7). 46 Gereç ve Yöntemler Çalışmamızda 2000-2006 yılları arasında Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji kliniğinde ürotelyal neoplazi tanısı ile TUR ve biopsi uygulanmış ve laboratuarımızda tanı konmuş 141 adet NDDPÜK ve 36 adet DMPPÜN olgusuna ait H&E boyalı hazır preparatlarını ve raporlarını arşivlerimizden çıkararak tekrar inceledik. 2004 WHO sınıflamasını kullanarak olguların tanılarını düzenledik. Primer tümörler içerisinden DMPPÜN tanısı verdiğimiz olgulardan rastgele seçilen 30 adet olgu ile NDDPÜK tanısı verdiğimiz olgulardan tabanında kas dokusu da içeren TUR ve biopsi materyalleri içerisinden gelişigüzel seçilen 30 adet olgunun parafin bloklarından elde edilen kesitlere p53, Ki-67 ve cox-2 immünohistokimyasal boyaları uyguladık. Bunlardan bazılarını antikor uygulanan (immünohistokimyasal) kesitlerde lezyon bittiği için çalışmadan çıkardık ve 22 DMPPÜN ile 23 NDDPÜK olgusu ile çalışmamızda toplam 45 olgu dahil ettik. Seçilen parafin bloklara her olgu için üçer adet 5mm’lik kesitler uygulanarak poly- LLizin’li lamlara alındı. Kesitler bir gece 58°C’lik ısıda etüvde bekletildi. Etüvden alınan kesitler 30 dakika süresince 5 ayrı ksilolden geçirilerek deparafinize edildi. 5 dakika asetonda bekletildi. Daha sonra kesitler derecesi azalan alkollerden (%96, %80, %70) 20 dakikada geçirildi ve distile su ile yıkandı. Antijen retrieval amacıyla plastik taşıyıcıya alınan kesitler, pH6 buffer (cox-2 için EDTA buffer) solusyonu içerisine kesit yüzeyleri örtülecek şekilde yerleştirildi. Üç kez 5’er dakikalık sürelerle toplam 15 dakika mikrodalga fırında şoklandı. Oda sıcaklığında 10 dakika bekletildikten sonra kesitler distile su ile yıkandı. Kesitler Phosphat Buffer Saline (PBS) solusyonu ile yıkandı. Dokuların etrafı hidrofobik kalemle çizildi. Dokuda endojen peroksidaz aktivitesini önlemek için kesitler üzerine %3’lük hidrojen peroksit çözeltisi damlatılıp 20 dakika beklendi. Kesitler tekrar PBS ile yıkanıp nonspesifik bağlanmaları önlemeye yönelik 10 dakika blokaj (Ultra V Block Nonspesific Blocking Reagent, Lab Vision Corporation, Westinghouse, CA, USA, Cat. No : TA-060UB) uygulandı ve sonrasında distile su ile yıkandı. Ardından 4 ayrı PBS banyosunda yıkanan kesitlerden her olgu için birer kesit üzerine p53, Ki-67 ve cox-2 antikorları uygulandı (Tablo 6). 47 Tablo 6: Primer antikorların özellikleri Antikor ve klon Cox-2(CX229) Mouse monoklonal antibody Ki-67 Mouse monoklonal antibody P53 Mouse monoklonal antibody Üretici firma Cell Marque, Greenwood Av, USA. AR71913 Scy-Tek Lab, Utah, USA. A00095-IFU Scy-Tek Lab, Utah, USA. A00021-IFU İnkübasyon süresi-sıcaklık 60 dakika Oda sıcaklığı 30-60 dakika Oda sıcaklığı 30-60 dakika Oda sıcaklığı Kesitler tekrar 4 ayrı PBS banyosunda yıkandı ve üzerlerine sekonder antikorlar Biotinylated Goat Anti-Mouse (Lab.Vision Cor., CA, USA, Cat. No : TP-125HL) uygulandı. 25 dakika bekletildikten sonra kesitler tekrar 4 ayrı PBS banyosunda yıkandı ve üzerlerine immün reaksiyonu gözlemlemek için streptavidin peroksidaz damlatıldı. 25 dakika beklenerek PBS ile yıkanan kesitlerin üzerine AEC ile kromojen damlatılarak 15 dakika beklendi. Sonra kesitler distile su ile yıkandı ve H&E ile boyandı. Tekrar distile su ile yıkandıktan sonra 30 saniye amonyak (%1.4) içerisinde bekletildi. Tekrar distile su ile yıkandıktan sonra kapama maddesi damlatılarak kesitlerin üzeri kapatıldı. İmmünohistokiyasal boyama 3 aşamada gerçekleştirilmiş olup her aşamada da cox-2 ve p53 için eksternal pozitif kontrol olarak daha önce kolon adenokarsinomu olarak değerlendirilmiş bir dokuya ait parafin blok kesitleri ve internal pozitif kontrol olarak kesitlerde izlenen iltihabi hücreler kullanıldı. İmmünohistokimyasal boyaların değerlendirilişi Cox-2 değerlendirilirken tümör hücrelerinde sitoplazma ve sitoplazmik membrandaki boyanma pozitif kabul edildi. Boyanma şiddeti dört kategoride (Tablo 7) boyanma yaygınlığı ise beş kategoride (Tablo 8) değerlendirildi. Tümörde izlenen histomorfolojik özellikler gözönüne alınarak boyanma paterninin değişik olabilme ihtimali açısından her üç antikor için boyanma paternini dört ayrı kategoride değerlendirdik (Tablo 9). Resim 2-6’da p53, Ki-67 ve cox İHK boyanmaları izlenmektedir. Tablo 7 : Cox-2 boyanma şiddeti değerlendirme grupları 0 1 2 3 Boyanma yok Hafif derecede boyanma var (açık pembe) Orta derecede boyanma var (koyu pembe) Şiddetli boyanma var (parlak kırmızı) 48 Tablo 8 : Cox-2 boyanma yaygınlığı (lezyonda boyanan alan yüzdesi) değerlendirme grupları 0 1 2 3 4 %0 % 1-25 % 26-50 % 51-75 % 75-100 Tablo 9 : Üç antikor için boyanma paterni değerlendirme grupları 0 1 2 3 Boyanma yok Bazal Süperfisyal Yaygın P53 ve Ki-67 değerlendirilirken tümör hücrelerinde nükleer boyanma pozitif kabul edildi. Her lezyonda en az 1000’er hücre sayılarak yüzde (%) olarak ortalamaları değerlendirildi. İstatistiksel değerlendirme DMPPÜN olguları I.grup(22 olgu), NDDPÜK olguları II.grup (23 olgu) olarak değerlendirmeye alındı. Niceliksel p53 ve Ki-67 boyanma yaygınlığı yüzde(%) değerleri her iki grup içinde normal dağılım göstermekteydi. Kolmogorov-Smirnov uyum iyiliği testi (p>0.05). Bu nedenle gruplar arasındaki b değişkenlere dair kıyaslamalar Student’s T testi ile yapıldı. Bunun dışındaki tüm değişkenler için ölçüm düzeyi ordinal olması nedeni ile iki grup için nonparametrik Mann-Whitney Utesti yapıldı (0-1-2-3-4 gibi değerler). Bu değerler içerisinde 01-2-3-4 seçeneklerinden sadece iki tanesi gözlenen değişkenler için değerlendirme Ki-kare ( χ2 ) testiyle ortaya kondu. 49 Bulgular Çalışmamızda 2000-2006 yılları arasında Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji kliniğinde ürotelyal neoplazi tanısı ile TUR ve biopsi uygulanmış ve laboratuarımızda tanı konmuş 141 adet NDDPÜK ve 36 adet DMPPÜN olgusuna ait H&E boyalı hazır preparatlarını 2004 WHO sınıflamasını kullanarak tekrar inceledik. Primer tümörler içerisinden DMPPÜN ve NDDPÜK tanısı verdiğimiz olgulardan 22 DMPPÜN ile 23 NDDPÜK olgusu ile çalışmamızda toplam 45 olguya p53, Ki-67 ve Cox-2 immünohistokimyasal antikor uyguladık. DMPPÜN olgularını I.grup, NDDPÜK olgularını ise II.grup olarak değerlendirdik. 22 adet DMPPÜN olgusunda ortalama %9.59 (%2-29arası) p53 ekspresyonu, ortalama %7.18 (%2-23 arası) Ki-67 ekspresyonu izledik. Cox-2 ekspresyonu şiddeti hafif: %36.4, orta: %50.0 ve şiddetli: %13.6’dır. Cox-2 ekspresyon yaygınlığı ise lezyonun %1-25’inde boyanma: %4.5, lezyonun %26-50’sinde boyanma: % 4.5, lezyonun %51-75’inde boyanma: %50.0, lezyonun %76-100’ünde boyanma: %41 şeklinde dağılım gösterdi. P53 boyanma paterni %40.9 bazal, %59.1 yaygın; Ki-67 boyanma paterni %50 bazal, %50 yaygın; Cox-2 boyanma paterni %13.6 süperfisyal, %86.4 yaygın boyanma şeklindedir. 22 adet NDDPÜK olgusunda ortalama %24.39 (%18-42arası) p53 ekspresyonu, ortalama %19.13 (%13-29 arası) Ki-67 ekspresyonu izledik. 2 olguda(%8.7) cox-2 ekspresyonu izlenmedi. Cox-2 ekspresyonu şiddeti hafif: %52.2, orta: %26.1 ve şiddetli: %13.0’dır. Cox-2 ekspresyon yaygınlığı ise lezyonun %1-25’inde boyanma: %52.2, lezyonun %26-50’sinde boyanma: % 34.8, lezyonun %51-75’inde boyanma: %4.3, lezyonun %76-100’ünde boyanma: %0 şeklinde dağılım gösterdi. P53 boyanma paterni %8.7 bazal, %91.3 yaygın; Ki-67 boyanma paterni %8.7 bazal, %91.3 yaygın; Cox-2 boyanma paterni %8.7 bazal %13.0 süperfisyal %78,3 yaygın boyanma şeklindedir. 50 Tablo 10 : p53 yaygınlığı değerlendirilmesinde t-test sonuçları ve dağılımları Değişken sayısı 45% SE of Mean SD 40% Mean 35% p53 yaygınlığı Olgu ““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““ P53 yaygınlığı GRUP 1, 22 ,0959 ,058 ,012 GRUP 2, 23 ,2439 ,058 ,012 30% 25% I. Grup 20% II. Grup 15% 10% 5% 0% ““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““ 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 olgu sayısı t=8,50 p<0.001 I.grup içi p53 ortalama % 9.59 iken II.grup için ortalama %24.39 olup, II.grupta istatistiksel olarak belirgin anlamlı bir p53 boyanması gözlendi (t=8.50, p<0.001). (Tablo 10). Tablo 11 : Ki-67 yaygınlığı değerlendirilmesinde t-test sonuçları ve dağılımları Değişken sayısı Mean SD SE of 35% Mean 30% Kİ-67 yaygınlığı Olgu ““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““ Ki-67 yaygınlığı GRUP 1, 22 ,0718 ,047 ,010 GRUP 2, 23 ,1913 ,052 ,011 25% 20% I. Grup 15% II. Grup 10% 5% ““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““ 0% t=8,03 p<0.001 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 olgu sayısı I.grup için Ki-67 ortalama % 7.18 iken II.grup için ortalama %19.13 olup, II.grupta istatistiksel olarak belirgin anlamlı, yüksek bir Ki-67 boyanması gözlendi (t=8.03, p<0.001). (Tablo 11). 51 Tablo 12 : P53 boyanma paterni değerlendirilmesinde χ2 test sonuçları ve dağılımları P53 Paterni ” ” 1,0 ” 3,0 ” Total ““““““““•““““““““•““““““““› GRUP I ” 9 ” 13 ” 22 ” 40,9 ” 59,1 ” 48,9 “““š““““““““•““““““““› GRUP II ” 2 ” 21 ” 23 ” 8,7 ” 91,3 ” 51,1 “““•“““““““•““““““““˜ 11 34 45 Total 24,4 75,6 100,0 p53 boyanma paterni 3,5 3 2,5 2 I. Grup 1,5 II. Grup 1 0,5 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 olgu sayısı 2 χ =6,32 p=0,012 P53 için boyanma paterni I. grupta bazalde ve yaygın olarak izlenmekte olup oranları birbirlerine yakın bulundu. II. grupta ise I. gruptan istatistiksel olarak belirgin anlamlı bir farkla (%91.3)(χ2 =6.32, p=0,012) tamama yakınında yaygın boyanma izlendi. (Tablo12). Tablo 13 : Ki-67 boyanma paterni değerlendirilmesinde χ2 test sonuçları ve dağılımları Ki-67 Paterni ” ” 1,0 ” 3,0 ” Total ““““““““•““““““““•““““““““› GRUP I ” 11 ” 11 ” 22 ” 50,0 ” 50,0 ” 48,9 “““š““““““““•““““““““› GRUP II ” 2 ” 21 ” 23 ” 8,7 ” 91,3 ” 51,1 “““•“““““““•““““““““˜ 13 32 45 Total 28,9 71,1 100,0 ki-67 boyanma paterni 3,5 3 2,5 2 I. Grup 1,5 II. Grup 1 0,5 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 olgu sayısı χ2 =9,33 p=0,002 Ki-67 için boyanma paterni I. grupta bazalde ve yaygın olarak izlenmekte olup oranları eşit izlendi. II. grupta ise I. gruptan istatistiksel olarak belirgin anlamlı bir farkla (%91.3)(χ2 =9.33, p=0,002) olguların tamamına yakınında yaygın boyanma izlendi. (Tablo 13). 52 Tablo 14 : Cox-2 boyanma şiddetinin değerlendirilmesinde Mann-Whitney U testi sonuçları Cox-2 şiddeti ” ” ,0 ” 1,0 ” 2,0 ” 3,0 ” Total ““““““““•““““““““•““““““““•““““““““•““““““““› GRUP I ” 0 ” 8 ” 11 ” 3 ” 22 ” ” 36,4 ” 50,0 ” 13,6 ” 48,9 “““š““““““““•““““““““•““““““““•““““““““› GRUP II ” 2 ” 12 ” 6 ” 3 ” 23 ” 8,7 ” 52,2 ” 26,1 ” 13,0 ” 51,1 “““•“““““““•“““““““•““““““““•““““““““˜ 2 20 17 6 45 Total 4,4 44,4 37,8 13,3 100,0 GRUP I Median : 2,0 GRUP II Median : 1,0 z= 1,53 p=0,12 Cox-2 için boyanma şiddetleri iki grup arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiş (z=1.53, p=0.12) olup I.grupta boyanma şiddeti ortalaması orta derece iken II.grupta boyanma şiddeti ortalaması hafif derece izlendi.(Tablo 14). Tablo15 : Cox-2 boyanma şiddetinin gruplararası dağılımı 3,5 3 cox şiddeti 2,5 2 I. Grup 1,5 II. Grup 1 0,5 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 olgu sayısı 53 Tablo 16 : Cox-2 boyanma yaygınlığının değerlendirilmesinde Mann-Whitney U testi sonuçları Cox-2 yaygınlığı ” ” ,0 ” 1,0 ” 2,0 ” 3,0 ” 4,0 ” Total ““““““““•““““““““•““““““““•““““““““•““““““““•““““““““› GRUP I ” 0 ” 1 ” 1 ” 11 ” 9 ” 22 ” ” 4,5 ” 4,5 ” 50,0 ” 41 ” 48,9 “““š““““““““•““““““““•““““““““•““““““““•““““““““› GRUP II ” 2 ” 12 ” 8 ” 1 ” 0 ” 23 ” 8,7 ” 52,2 ” 34,8 ” 4,3 ” ” 51,1 “““•“““““““•“““““““•““““““““•““““““““•““““““““ 2 13 9 12 9 45 Total 4,4 28,9 20,0 26,7 20,0 100,0 GRUP I Median : 3,0 GRUP II Median : 1,0 z= 5,32 p<0,0001 Cox-2 için boyanma yaygınlıkları I.grupta ortalama lezyonların çoğunda (3,0=%50) %50-75’ini kapsarken II.grupta lezyonların çoğunda (1,0=%52,2) %1-25’ini kapsamakta olup istatistiksel olarak ileri şekilde anlamlı bulundu (z= 5.32, p<0.0001). (Tablo 16). Tablo 17 : Cox-2 boyanma yaygınlığının gruplararası dağılımı 4,5 4 cox yaygınlığı 3,5 3 2,5 I. Grup 2 II. Grup 1,5 1 0,5 0 1 3 5 7 9 11 13 15 olgu sayısı 54 17 19 21 23 Tablo 18 : Cox-2 boyanma paterninin değerlendirilmesinde Mann-Whitney U testi sonuçları Cox-2 paterni ” ” ,0 ” 2,0 ” 3,0 ” ““““““““•““““““““•““““““““•“““““““““› GRUP I ” 0 ” 3 ” 19 ” ” ” 13,6 ” 86,4 ” “““š““““““““•““““““““•“““““““““› GRUP II ” 2 ” 3 ” 18 ” ” 8,7 ” 13,0 ” 78,3 ” “““•“““““““•“““““““•“““““““““““ 2 6 37 Total 4,4 13,3 82,2 Total 22 48,9 23 51,1 45 100,0 GRUP I Median : 3,0 GRUP II Median : 3,0 z= 0,80 p=0,42 Cox-2 için boyanma paternleri I.ve II.gruptaki lezyonların genelinde yaygın boyanma izlendiğinden istatistiksel olarak anlamsız bulunmuştur (z= 0.80, p=0.42). (Tablo 18). 55 Olguların İmmünohistokimyasal Boyanma Örnek Resimleri Resim 2 : Cox-2 boyanma şiddeti grup1 Resim 3 : Cox-2 boyanma şiddeti grup 2 56 Resim 4 : Cox-2 boyanma şiddeti grup 3 Resim 5 : Nükleer Ki-67 boyanması 57 Resim 6 : Nükleer p53 boyanması 58 Tartışma ve Sonuç Ürotelyal tümörlerin prognozlarının farklı oluşu ve buna göre tedavilerinin değişebileceği için derecelerinin birbirlerinden iyi bir şekilde ayırdedilmesi gerekir. İnvazyon özelliği bulunmayan ve daha az rekürrens izlenen düşük dereceli malign potansiyelli papiller ürotelyal neoplaziler ile düşük dereceli ürotelyal karsinomlar ve yüksek dereceli ürotelyal karsinomlar ile karsinoma insituların morfolojik olarak ayrımları zordur. Bu gruplar arasında %10’a kadar kişilerarası yorum uyumsuzluğu bulunabilmektedir(84). Düşük dereceli papiller ürotelyal tümörlerin büyük çoğunluğu biyolojik olarak malign değildir ve gerçek ürotelyal karsinomların çoğunluğu yüksek derecelidir. Ayrımlarında zaman zaman zorlanılabilen ve klinik ve sağ kalım oranları farklı olan bu alt gruplar ile ilgili gerek ayırıcı tanıyı kolaylaştırmak gerekse kliniği etkileyen faktörlerin tespiti ve tedavileri açısından çalışmalar devam etmektedir. Bazı çalışmalar p53’ün mesane kanseri ilerlemesinin bir göstergesi olduğunu bildirirken bazıları da prognostik değeri olmadığını bildirmektedir. Boyanma sonuçları farklı fiksatifler, alınmış tedaviler ve antikorlar nedeni ile farklılıklar gösterebilir(85). McShane ve ark. çalışmalarında laboratuarlararası uyumsuzluğun giderilebilmesi için boyama ve skorlamanın aynı teknik ve skalalar ile yapılıp antikorların tek tip olması gerektiğini vurgulamışlardır (22). Biz çalışmamızda şiddetli zemin boyamasına neden olduğu veya kontrollerde boyanma göstermediği için p53 antikorlarımızı değiştirmek zorunda kaldık. Çalışmamızda (laboratuarımızda) standardizasyona dikkat ettik. P53 overekspresyonu ve mutasyonları az diferansiye bir çok kanserde görülür ve kötü prognoz ile ilişkilidir. Nasierowska, Ong, Esrig ve Sarkis p53 overekspresyonunun p53 mutasyonlarıyla arasında %75’e varan güçlü bir ilişki olduğunu izlemişlerdir(7,26,29,63,64,85). Bostwick ve ark. ürotelyal karsinomlarda p53 immünreaktivitesinin yüksek tümör evresi, derecesi, vasküler invazyon, rekürrens, progresyon ve sağ kalım ile ilişkili olduğunu bildirmişlerdir(85). Bunların dışında normal p53’ün antianjiogenik fonksiyonu olduğuna dair kanıtlar bildirilmiştir(21). Moonen ve ark. çalışmalarında mesane kanserlerinde yüksek apoptotik indeksin zayıf lokal kontrol ile bağlantılı olduğunu belirtirken, Jahnson ve Pollack çalışmalarında p53 ile lokal kontrol, kanser spesifik mortalite ve radyoterapiye cevap arasında ilişki bulmamışlardır(29). Ong ve ark. çalışmalarında p53 ve bcl-2 nin invaziv mesane kanserli hastalarda 59 radyoterapiye kötü yanıtla ilişkili olduğunu izlerken, Bostwick ve ark. ise ürotelyal karsinomlarda p53 değişimlerinin doksorubicin ve cisplatin gibi kemoterapötiklere duyarlılık artışıyla sonuçlanabileceğini bildirmişlerdir(85,86). Kromozom 9’da LOH ile FGFR3, Rb ve p53 mutasyonları mesane kanserlerinde sık izlenir(11). Hartmann ve ark. mesane kanserli hastalarda bazı alanlarda genetik değişimler izlenebileceğini ve izledikleri kromozom 9 monozomi ve delesyonları (%71) nedeni ile basit hiperplazinin mesane kanserinin öncü bir lezyonu olabileceğini öne sürmüşlerdir. Çalışmalarında p53 delesyonunu hem papiller tümörlerde hemde basit hiperplazilerde nadir saptamışlardır. Cordon ve ark. mesane karsinomlarının %70’inde kromozom 9 delesyonu saptarken p53 delesyonlarının daha çok karsinoma insitu ve invaziv kanserlerde görüldüğünü rapor etmişlerdir(68). Bunz ve ark. çalışmalarının insan fibroblastlarında ve epitel hücrelerinde p53 eksikliğinin anöploidiye yol açmadığını gösterdiğini, kolorektal karsinomlarda da anöplodinin erken gelişimine rağmen p53 yüksekliğinin geç ortaya çıkışının da bunu desteklediğini rapor etmişlerdir(87). Demirkan ve ark. derinin bazal hücreli karsinomaları ile yaptıkları çalışmada epitelyal malignitelerin erken veya geç evrelerinde p53 ekspresyonu izlenebileceğini bildirmişlerdir(16). McShane ve ark. p53 mutasyonlarının mesane kanserlerinde sık izlendiğini bildirilmiştir(22). Linn ve ark. yaptıkları bir çalışmada büyük çoğunluğu düşük dereceli ve düşük evreli olan olguların 3/4’ünde %10’un üzerinde p53 immünreaktivitesi saptamışlardır(63). Benzer şekilde Bostwick ve ark. Evre I karsinomlar ve karsinoma insitulardan %20’nin üzerinde p53 eksprese edenlerde daha fazla ilerleme eğilimi izlemişlerdir(85). Ong ve ark. çalışmalarında mesane kanserlerinde özellikle yüksek derece ve ileri evrelerde p53 mutasyonlarının sık olarak izlendiğini ve bunun da p53 geninin karsinogenezin geç safhalarında mutasyona uğradığını düşündürdüğünü bildirmişlerdir(21). Aksine Esrig ve Sarkis p53’ün mesane karsinogenezinin erken safhalarında ortaya çıktığını ve agresif davranışla ilişkili olduğunu bildirmişlerdir(10). Esrig ve ark. çalışmalarında mesaneye sınırlı kanserlerde p53 ile rekürrens ve sağ kalım azalması arasında güçlü bir ilişki tespit etmişler ve özellikle kas invazyonu izlenen invaziv mesane tümörlerinde radikal sistektominin genel kabul edilebilir tedavi olduğunu vurgulamışlardır(18). Ong ve ark. çalışmalarında mesane kanserlerinde özellikle yüksek derece 60 ve ileri evrelerde p53 mutasyonlarının sık olarak izlendiğini ve bunun da p53 geninin karsinogenezin geç safhalarında mutasyona uğradığını düşündürdüğünü bildirmişlerdir (21). Uchida ve ark. çalışmalarında p53 ekspresyonunu kötü prognoz ve ileri evre ile ilişkili izlemişlerdir(86). Benzer şekilde Chyle çalışmasında mesane kanserlerinde yüksek apoptotik indeksin ileri evre ile bağlantılı olduğunu bildirmiştir(29). Underwood, Lianes, Jahnson, Lipponen çalışmalarında p53’ün mesane kanseri ilerlemesinin bir göstergesi olduğunu bildirmiştir(22). Birçok çalışmada ileri evre agresif kanserlerin p53 overekspresyonu gösterdiği ve bunların bir kısmında p53’ün bağımsız bir prognostik faktör olduğu bildirilmektedir. Diğer yanda p53 overekspresyonunun ürotelyal mesane kanserlerinde rekürrens göstergesi olmadığını veya hastalık ilerlemesi ile ilişkisi olmadığını rapor eden çalışmalar da vardır(18,21). Fromont ve ark. çalışmalarında p53’ün üst üriner trakt ürotelyal kanserlerinde prognostik öneme sahip olmadığını izlemişlerdir(62). Bizim çalışmamızda DMPPÜN olgularında p53 ortalama % 9.59, NDDPÜK olgularında ise ortalama %24.39 olup, NDDPÜK’lerde DMPPÜN’lere göre istatistiksel olarak belirgin anlamlı, yüksek bir p53 boyanması izledik (t=8.50, p<0.001).(tablo 10). DMPPÜN ve NDDPÜK’lerde görülen nükleer ve proliferatif değişikliklerin lezyonlarda görüldükleri lokalizasyonların immünohistokimyasal olarak bir patern değişikliği oluşturabilme ihtimalini düşünerek çalışmamızda p53, Ki-67 ve cox-2 için boyanma paternlerini de inceledik. P53 DMPPÜN’lerde bazal ve yaygın boyanma gösterirken NDDPÜK’lerde istatistiksel olarak belirgin derecede anlamlı yaygın bir boyanma paterni göstermektedir (Tablo12). Shariat ve ark. çalışmalarında tek bir tümör belirleyiisindense bağımsız belirleyicilerin kombinasyonunun tümörlerin klinik gidişlerini daha iyi yansıtacağını bildirmişlerdir(56). Cho ve ark. çalışmalarında renal hücreli karsinomlarda cox-2 overekspresyonu ve derece ile ilişkili p53 ekspresyonu izlemişlerdir(37). Popov ve ark. p53 ile Ki-67’nin birlikte daha güçlü bir prognostik faktör olduğunu izlemişler. Bol ve ark. çalışmalarında en büyük 10 nükleusu içeren ortalama alan ile Ki-67 pozitifliği ve proliferasyon indekslerinin birlikte prognozu daha iyi yansıtacağını izlemişlerdir(12). Amirghofran ve ark. çalışmalarında P53’ün mesane kanserlerinde yüksek derece ile ilişkili olduğunu ayrıca Ki-67 ile tespit edilen proliferasyon indeksi ile ilişkili olduğunu 61 izlemişlerdir(86). Ki-67 tümör içerisindeki prolifere hücreleri gösterme özelliğine sahip bir antikordur. Mesane kanserlerini de içeren birçok kanserde Ki-67 indeksinin tümör rekürrensi ve hasta sağ kalımı açısından prognostik önemi gösterilmiştir(88). Bazı kanserlerde sistemik tedaviye klinik cevabı gözlemede kullanılabileceği bildirilmiştir(30). Santral sinir sistemi tümörlerinde Ki-67 prognoz açısından rutin olarak kullanılmaktadır(89). Ki-67 kanser derecesi ve evresi ile ilişkili olup ürotelyal karsinomların rekürrensi açısından bir göstergedir. Aynı zamanda ki-67 ekspresyonu; p53 ekspresyonu, tümör progresyonu ve prognoz ile belirgin ilişkilidir(85). Farklı tekniklerin kullanıldığı birçok çalışmada tümörlerin proliferatif oranlarının metastaz ve klinik seyir ile ilişkili olduğu bildirilmiştir. Elpek ve ark. çalışmalarında mide adenokarsinomlarında benzer şekilde proliferatif indeksin lenf nodu metastazları ve serozal invazyon ile ilişkili olduğunu izlemiştir(90). Benzer şekilde Kefeli ve ark. çalışmalarında kolorektal karsinomlarda diferansiasyon azalması ile Ki-67 indeksinin arttığını izlemişlerdir(89). Menke ve ark. çalışmalarında mesane kanserli hastaların idrarlarındaki ki-67 RNA kopya sayısının tümör dokusundaki Ki-67 indeksi ile bağlantılı olduğunu tespit etmişlerdir(88). Pfister ve ark. çalışmalarında yüzeyel mesane tümörlerinde yüksek proliferatif indeks ve yüksek rekürrens arasında istatistiksel anlamlı bir ilişkili izlememişlerdir(10). Cina ve ark. çalışmalarında düşük malignite potansiyelli papiller ürotelyal neoplazilerde papillomlardan daha düşük bir proliferatif indeks gözlemişlerdir. Çalışmalarında immünohistokimyasal boyalar ile papillomlar ile düşük malignite potansiyelli ürotelyal neoplazilerin papiller karsinomlardan ayırdedilebileceğini ve Ki-67 ile p53’ün ürotelyal biopsilerin tanısında rutin histolojik kesitlere ilave olarak kullanılabileceğini bildirmişlerdir(91). Gülçiftçi ve ark. çalışmalarında p53 ve Ki-67 immünreaktivite endekslerinin, papillomlar ve DMPPÜN ’lü olgular ile düşük ve yüksek dereceli papiller ürotelyal karsinomlu olgular arasında ileri derece anlamlı istatistiksel ilişkisi olduğunu (papillomlarda ve DMPPÜN’lerde NDDPÜK ve NYDPÜK’lerden belirgin şekilde daha düşük) izlemişlerdir. İmmünohistokimyasal olarak belirlenen p53 ve Ki-67 immünreaktivitesinin, WHO/ISUP-1998 sınıflamasına göre noninvaziv papiller ürotelyal tümörlü olguların morfolojik subgrupları ile istatistiksel olarak ileri derece anlamlı düzeyde ilişkili olduğunu bildirmişlerdir(92). 62 Bizim çalışmamızda da WHO/ISUP-1998 ve WHO 2004 mesane kanserleri sınıflamalarındaki alt gruplara uygun olarak NDDPÜK olgularında hem p53 hem de Kİ-67 proliferasyon indeksleri DMPPÜN olgularına göre istatistiksel olarak anlamlı bir farkla daha yüksek izlendi (Tablo11). Çalışmamızda DMPPÜN’lerde Ki-67 ortalama %7.18 izlenirken NDDPÜK’lerde ortalama %19.13’dür. Ki-67 boyanma paterni de p53’tekine benzer şekilde DMPPÜN’lerde bazal ve yaygın gözlenirken NDDPÜK olgularında istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde yaygın izlenmektedir (Tablo 12-13). Cox-2 prostoglandinlerden araşidonik asit oluşumunu katalizleyen, akciğer, meme, kolon, prostat ve mesane tümörlerinde artan indüklenebilir bir enzimdir(31). Vasküler endotelyal büyüme faktörü (VGEF-C) ile ilişkili olarak lenfatik damar yoğunluğu ve diğer klinik parametreler ile ilişkisi gösterilmiştir(93). AA metabolizması mutasyonu indükleyen DNA hasarına yol açabilecek mutajenlerin oluşumuyla sonuçlanabilir. Birçok tümör hücresi AA metabolitleri üretir ve bu bileşiklerin tümör gelişim ve invazivliğini indükleyen biyolojik faktörleri aktive ettiği bulunmuştur(41). Cox analoglarının kanser türlerinde yükselmesi karşıtı olarak cox inhibitörlerinin tedavide kullanılabilmeleri ihtimalini ortaya çıkarmakta olup bu konuda çalışmalar devam etmektedir. Bunun yanısıra cox-2’nin tümörlerin prognozu ile ilişkili olabilme ihtimali tedavi yönlendirmede değerli olabilir. Sheehan ve ark. çalışmalarında cox-2’nin kolorektal kanserlerde kötü prognoz ve düşük sağkalım ile ilişkili olduğunu bildirmişlerdir(43). Chan ve ark. çalışmalarında baş-boyun skuamöz hücreli kanserlerinde cox-2 overekspresyonu izlemişlerdir. Bazı çalışmalarda bazı kanser türlerinde cox-2 inhibitörlerinin faydalı olabileceği bildirilmiştir(39,40). AA metabolitleri sadece büyüme uyarıcı sinyal metabolitlerini değil aynı zamanda reaktif oksijen ürünlerini (serbest oksijen radikalleri) de üretirler. Cox-2 sağlıklı dokularda ya çok düşüktür ya da tespit edilemez. Hong ve ark. çalışmalarında tümörlerde lipooksijenazlar (lox), cox-1 ve cox-2 ekspresyonu izlemelerine rağmen cox inhibitörlerinin tümör inhibitörü olarak efektif olmadıklarını izlemişlerdir(41). Khwaja ve ark. ise çalışmalarında cox spesifik inhibitörü olmayan non-steroid antiinflamatuar ilaçlar (NSAİD)’ın da tumör supresyonu oluşturduğunu bildirmişlerdir(44). Biramijamal ve ark. çalışmalarında özofagus skuamöz hücreli karsinomlarının %65’inde p53 mutasyonu ve bunlarla bağlantılı yüksek cox-2 ekspresyonu izlemişlerdir. Cox-2’nin 63 antiapoptotik etkisini serbest selüler araşidonik asit salınımı, büyüme ve çoğalmaya etkisi ve prostoglandin aracılıklı angiogenez kapasitesine bağlamışlardır(94). Ürotelyal karsinomlarda %34-84 arasında cox-2 pozitifliği izlenmiştir. Ristimaki ve ark. ile Mohammed ve ark. çalışmalarında noninvaziv ürotelyal karsinomlarda (Tis, Ta) cox-2 ekspresyonu tariflerken Kömhoff ve ark. düşük dereceli ürotelyal karsinomlarda cox-2 tespit edememiş yüksek dereceli invaziv ürotelyal karsinomlarda tespit etmişlerdir(32-34). Shirahama çalışmasında kas invaziv ve bunların öncüsü olarak yorumladığı karsinoma insitularda cox-2 ekspresyonu bildirmiştir. Bazı çalışmalar cox-2’nin K-ras artışı ile ilişkili olduğunu ve K-ras’ın mesane kanserlerinde genellikle aktive olduğunu bildirmişlerdir(35). Bizim çalışmamızda cox-2 için DMPPÜN olgularının çoğunda %50-75 arası bir boyanma izlenirken NDDPÜK olgularının çoğunda %1-25 arası istatistiksel olarak anlamlı olan ve p53 ile Ki-67’nin tersi bir boyanma izlenmektedir. Çalışmamızda cox-2 için boyanma paternleri her iki grupta da yaygın olup boyanma şiddetleri arasında istatistiksel bir farklılık izlenmemiştir (Tablo 14-18). Çalışmamızda bazı DMPPÜN tanılı olgular, olgularınınkine yakın immünohistokimyasal ortalamanın üzerinde NDDPÜK boyanma verileri göstermiş olup bunların histomorfolojik özelliklerinin de birbirlerine yakın ve patolojik ayrımlarının zor olmalarından kaynaklandığını düşünüyoruz. Sonuç olarak çalışmamız Ki-67 ve p53 ile DMPPÜN ve NDDPÜK olguları arasında belirgin bir fark olduğunu göstermekte olup birçok yayında da onaylandığı gibi WHO/ISUP 1998 ve WHO 2004 sınıflamalarında belirtilen alt grupları desteklemektedir. Çalışmamızda histomorfolojik olarak zorlanılan ara olgularda DMPPÜN ve NDDPÜK tanıları açısından immünohistokimyasal olarak p53 ve Ki-67’den yardım alınabileceği sonucuna vardık. Boyanma paterni olarak yaygın boyanma her üç antikor için de daha çok NDDPÜK tanısını akla getirmelidir. Çalışmamızda cox-2 boyanma yüzdesi DMPPÜN ve NDDPÜK’lerde belirgin fark göstermektedir. DMPPÜN’lerde NDDPÜK’lere göre daha yaygın cox-2 boyanması mevcuttur. Bu bulgularla erken evre mesane tümörlerinin gelişiminin engellenmesinde ve tedavisinde cox-2 inhibitörlerinin kullanılabileceği sonucuna vardık. Bu konu üzerinde klinik çalışmaların yapılması erken dönem mesane kanserlerinde cox-2 ve cox-2 inhibitörlerinin teşhis ve tedavi açısından faydalı olabileceği umudunu vermektedir. 64 Kaynaklar 1- Cotran R, Rennke H, Kumar V. Böbrek ve toplayıcı sistem. Robbins Temel Patoloji, 7nci baskı. Nobel Tıp Kitabevleri İstanbul 2003 ; 14 : 541 -42 2- Imad Fadl Elmula. Chromosomal changes in uroepithelial carcinomas. Cell & Chromosome 2005; 4 : 1 -9 3- Droller MJ. Bladder cancer : State-of-the-Art Care. CA Cancer J Clin 1998 ; 48 : 269 -84 4- Baffa R, Gomella LG, Vecchione A. Loss of FHIT expression in transitional cell carcinoma of the urinary bladder. Am J Path 2000 ; 156(2) : 419 -24 5- Jemal A, Murray T. Cancer Statistics, 2005. CA Cancer J Clin 2005 ; 55 : 10 -30 6- Cancer Prevention and Early Detection Facts & Figures. 2006 . The American Cancer Society. (www.cancer.org/docroot/STT/stt_0.asp-24k) 7- Rosai J. Urinary Tract. In Ackermann’s Surgical Pathology, 9th ed. Mosby 2004: 1327 -43 8- Ross JS, Cohen MB. Biomarkers for the detection of bladder cancer. Adv in Anat Path 2001 ; 8 (1) : 37 -45 9- Helpap B, Schmitz-Drager BJ, Hamilton PW. Molecular pathology of non- invasive urothelial carcinomas (part I). Virchows Arch 2003 ; 442 : 309 -316 10- Pfister C, Moore L, Allard P. Predictive value of cell cycle markers p53, MDM2, p21, and Ki-67 in süperficial bladder tumor recurrence. Clin Canc Res 1999 ; 5 : 4079 -84 11- Van Rijn BWG, Van der Kwast TH, Vis AN. FGFR3 and p53 characterize alternative genetic pathways in the pathogenesis of urothelial cell carcinoma. Cancer Res 2004 ; 64 (6) : 1911 –14 12- Bol MGW, Baak JPA, Van Diermen B. Proliferation markers and DNA content analysis in urinary bladder TaT1 urothelial cell carcinomas : identification of subgroups with low and high stage progression risks. J Clin Pathol 2003 ; 56 (16) : 447 -52 13- Bethesda. Genes and disease .In Cancers. National library of medicine. p : 1 -17 14- Hadar T,Shvero J, Yaniv E. Expression of p53, Ki-67 and bcl-2 in parathyroid adenoma and residual normal tissue. Pathol Oncol Res 2005; 11(1): 45 -49 15- Nasierowska AG, Trzeciak L, Mowacki MP. P53 protein acumulation and p53 gene mutation in colorectal cancer. Pathol Oncol Res 2000 ; 6 (4) : 275 -79 16- Demirkan NÇ, Çolakoğlu N, Düzcan E. Value of p53 protein in biological behavior of basal cell carcinoma and in normal epithelia adjacent to carcinomas. Pathol Oncol Res 2000 ; 6 (4) : 65 272 -74 17- Rue HL, Allard P, Simoneau M. P53 point mutztions in initial superficia bladder cancer ocur only in tumors from current or cigarette smokers. Carcinogenesis 2000 ; 21(1) : 101 - 06 18- Esrig D, Elmajian D, Groshen S. Acumulation of nuclear p53 and tumor progrression in bladder cancer. The New England J Med 1994 ; 331 (19) : 1259 -64 19- Bayramoğlu H, Düzcan E. Atypical epithelial changes and mutant p53 gene expression in ovarian endometriosis. Pathol Oncol Res 2001; 7(1): 33 -38 20- Dursun AB, Memi L, Bayız H. Clinical importance of correlations between p53 immunoreactivity and clinicopathological parameters in lung carcinoma. Pathol Oncol Res 1999; 5 (4) : 285 – 90 21- Ong TA, Peh SC, Goh KSK. P53 protein expression in transitional cell carcinoma of the bladder – experience of the university of Malaya Medical Center. Asian J Surg 2003 ; 26 (1) : 31-36 22- McShane LM, Aamodt R, Cardo CC. Reproducibility of p53 immunohistochemistry in bladder tumors. Clin Cancer Res 2000 ; 6 : 1854 -64 23- Rehman S, Crow J, Revell PA. Bax protein expression in DCIS of the breast in relation to invasive ductal carcinoma and other molecular markers. Pathol Oncol Res 2000 ; 6 (4) : 256 – 63 24- Chetty R, Simelane S. P53 and cyclin-A expression in squamous carcinoma of the oesophaus. Pathol Oncol Res 1999 ; 5 (3) : 193 - 96 25- Abd El Al H, Rye A, Duvillard P. P53 immunohistochemical expression of Egyptian cervical carcinoma. Pathol Oncol Res 1999 ; 5 (4) : 280 - 84 26- Shiohara S, Shiozawa T, Miyamoto T. Expression of cyclins, p53, and Ki-67 in cervical carcinomas : overexpression of cyclin A is a poor prognostic factor in stage Ib and II disease. Virchows Archiv 2005 ; 446 (6) ; 626 - 33 27- Paker SK, Kılıçarslan B, Çiftçioğlu AM. Relationship between apoptosis regulator proteins (bcl-2 and p53) and Gleason score in prostate cancer. Pathol Oncol Res 2001 ; 7 (3) : 209 -12 28- Kumar V, Cotran RS, Robbins SL. Neoplazi. Robbins Temel Patoloji, 7nci baskı. Nobel Tıp Kitabevleri İstanbul 2003 ; 6: 165 -210. 29- Moonen L, Ong F, Gallee M. Apoptosis, proliferation and p53 , cyclin D1, and retinoblastoma gene expression in relation to radiation response in transitional cell carcinoma of the bladder. Int J Radiaion Onc Biol Phys 2001 ; 49 (5) : 1305 -1310 66 30- Chau Dang, Teresa A Gilewski. Cell proliferation, Chemotherapy-Cytokinetics. 6th ed. Cancer Medicine; Sec : 11 – 43 (www.intl.elsevierhealth.com/catalogue/title.cfm?ISBN= 1550092138-40k) 31- Mohammed SI, Bennet PF, Craig BA. Effects of the cyclooxygenase inhibitor, proxicam, on tumor response, apoptosis, and angiogenesis in a canine model of human invasive urinary bladder cancer. Cancer Res 2002 ; 62 : 356 -58 32- Ristimaki A, Nieminen O, Saukkonen K. Expression of cyclooxygenase-2 in human transitional cell carcinoma of the urinary bladder. Am J Pathol 2001 ; 158 (3) : 849 - 53 33- Kömhoff M, Guan Y, Shappel HW. Enhanced expression of cyclooxygenase –2 in high grade transitional cell bladder carcinomas. Am J Pathol 2000 ; 157 : 29 - 35 34- Mohammed SI, Knapp DW, Bostwick DG. Expression of cyclooxygenase-2 (cox-2) in human invasive transitonal cell carcinoma (TCC) of the urinary bladder. Cancer Res 1999 ; 59 : 5647 – 5650 35- Shirahama T. Cyclooxygenase-2 expression is up-regulated in transitional cell carcinoma and its preneoplastic lesions in the human bladder. Clin Cancer Res 2000 ; 6 : 2125 - 2581 36- Jeon YT, Kang S, Kang DH. Cyclooxygenase-2 and p53 expressions in endometrial cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2004 ; 13 (9) : 1538 - 42 37- Cho DS, Joo HJ, Oh DK. Cyclooxygenase-2 and p53 expression as prognostic indicators in conventional renal cell carcinoma. Yonsei Med J 2005 ; 46 (1) : 133 - 40 38- Hwang D, Scollard D, Byrne J. Expression of cox-1 and cox-2 in human breast cancer. J Natl Cancer Inst 1998 ; 90 : 455 - 60 39- Chan G, Boyle JO, Yang EK. Cyclooxygenase-2 is up-regulated in squamous cell carcinoma of the head and neck. Cancer Res 1999 ; 59 : 991 - 94 40- Tucker ON, Dannenberg AJ, Yang EK. Cyclooxygenase-2 is up-regulated in human pancreatic cancer. Cancer Res 1999 ; 59 : 987 - 90 41- Hong SH, Avis I, Vos MD. Relatinoship of arachidonic acid metabolizing enzyme expression in epithelial cancer cell lines of the growth effect of selective biochemical inhibitors. Cancer Res 1999 ; 59 : 2223 - 2228 42- Yoshida S, Ujiki M, Ding XZ. Pancreatic stellate cells (PSCs) express cyclooxygenase-2 (cox-2) and pancreatic cancer stimulates cox-2 in PSCs. Mol Cancer 2005 ; 4 (1) : 27 -35 43- Sheehan KM, Sheahan K, O’Donoghue DP. The relationship between cyclooxygenase-2 67 expression and colorectal cancer. JAMA 1999 ; 282 (13) : 1254 - 57 44- Khwaja F, Allen J, Lynch J. Ibuprofen inhibits survival of bladder cancer cells by induced expression of the p75NTR tumor supressor protein. Cancer Res 2004 ; 64 : 6207 - 13 45- Murphy W M, Beckwith J B, Farrow G M. Tumors of the urinary bladder. In Tumors of the kidney, bladder and related urinary structures, 3rd ed. AFIP 1994; 193 -275. 46- Odar V. Anatomi ders kitabı, 7. baskı Ankara, 1972: 264 -77 47- Reuter VE. Urinary tract. In Histology for Pathologists, by Stenberg, 2nd ed. LippincottRaven 1997; 835 -47 48- Reuter VE. The urothelial tract: renal pelvis, ureter, urinary bladder, and uretra. In Stenberg’s Diagnostic Surgical Pathology 2004; 2044 -66 49- Urinary Bladder; Urinary organs and generative system.Atlas of Embryology,Atlas of Human Morfology. Diamedinfo 1997 50- Slomianka L. Bladder, human; Urinary System in Blue Histology. 2004 . School of anatomy and human biology. (www.lab.anhb.uwa.edu.au/mb140/CorePages/Urinary/urinary.htm-21k-) 51- Knowles MA. The genetics of transitional cell carcinoma: progress and potential clinical application. BJU İnt 1999 ; 84 : 412 -27 52- Reznikoff CA, Belair CD, Yeager TR. Molecular genetic mode of human bladder cancer pathogenesis. Semin Oncol 1996 ; 23 : 571 -84 53- Mitchell RN, Cotran RS. Hücre zedelenmesi, adaptasyonu ve ölümü. Robbins Temel Patoloji, 7nci baskı. Nobel Tıp Kitabevleri İstanbul 2003; 1: 3 -33 54- Kawamura K, ızumi H, Ma Z. Induction of centrosome instability in human bladder cancer cells by p53 mutation and cyclin E overexpression. Cancer Res 2004 ; 64 : 4800 - 09 55- Rosai J. Special techniques in surgical pathology. In Ackermann’s Surgical Pathology, 9th ed. Mosby 2004 : 71 -72 56- Shariat SF, Tokunaga H, Zhuo JH. P53, p21, pRb and p16 expression predict clinical outcome in cystectomy with bladder cancer. J Clin Onchol 2004 ; 22 (6) :1014 -1024 57- Frank B, Hemminki K, Bermejo JL. TP53-binding protein variants and breast cancer risk: a case-control study. Breast Cancer Res 2005 ; 7 (4) : 502 – 05 58- Cote RJ, Soni RA, Amin MB. Bladder and Uretra. In Modern Surgical Pathology by Cote W and Weiss S, 1st ed. Elsevier Science 2003; 4(31) : 1106 59- Sergey K, Rivka G, Shmuel C. İncreased incidence of diabetes mellitus in the patients with 68 transitional cell carcinoma of the urinary bladder. Pathol Oncol Res 2001; 7(1) : 56 -59 60- Petronic V, Savin M. Apoptosis and p53 status of the upper urothelial carcinomas from Balkan endemic nepropathy regions. Nephrol Dial Transplant 2001 ; 16 (6) : 33 -35 61- Murphy WM. Urological Pathology 2nd ed. WB Saunders Comppany 1997 : 64 -115. 62- Fromont G, Morgan R, Amira N. Tissue microarray analysis of the prognostic value of ecadherin, ki 67, p53, p27, survivin and MSH2 expression in upper urinary tract transitional cell carcinoma. Eur Urol 2005 ; 48(5) : 764 -70 63- Linn JF, Sesterhenn I, Mostofi FK. The molecular caharacteristics of bladder cancer in young patients. J Urol 1998; 159 (5) : 1493 -96 64- Swierczynski SL, Epstein J. Prognostic significance of atipic papillary urothelial hyperplasia. Hum Pathol 2002 ; 33 : 512 -17 65- Bircan S, Candır Ö, Kapucuoğlu N. The effect of tumor invasion patterns on pathologic stage of bladder urothelial carcinomas. Pathol Oncol Res 2005 ; 11 (2) : 87 -91 66- Mai KT, Elmontaser G, Perkins DG. Histopathological and immunohistochemical study of papillary urothelial neoplasms of low malignant potential and grade associated with extensive invasive low grade urothelial carcinoma. BJU Int 2004 ; 94(4) : 544 -47 67- Maruniak AN, Takezawa K, Murphy WM. Accurate pathological staging of urothelial neoplasms requires better cystoscopic sampling. The J of Urol 2002 ; 167 : 2404 -7 68- Hartmann A, Moser K, Kriegmair M. Frequent genetic alterations in simple urothelial hiperplasias in patients with papillary urothelial carcinoma. Am J Path 1999 ; 154 (3) : 721 -27 69- Pycha A, Mian C, Hofbauer J. Multifocality of transitional cell carcinoma results from genetic instability of entire transitional epithelium. Urology 1999 ; 53 (1) : 92 -98 70- Tiguert R, Fradet Y. New diagnostic tools in bladder cancer. Current Opinion in Urology 2002 ; 12 : 239 -43 71- Epstein JI, Amin MB, Reuter VR, Mostofi FK. WHO/ISUP Consensus Classification of Urothelial (Transitional Cell) Neoplasms of the Urinary Bladder. Am J Surg Pathol 1998; 22 : 1435 -48 72- Ordonez NG, Rosai J. Urinary tract. In Ackermann's Sugical Pathology, 8th ed. Mosby. 1996: 1059 -1220 73- Carbin B, Ekman P, Guftafson H. Grading of human urothelial carcinoma based on nuclear atypia and mitotic frequency.I.Histological description. J Urol 1991; 145(5): 968-71 69 74- Malmström PU, Busch C, Narlen BJ. Recurrence, progression and survival in bladder cancer. A retrospective analysis of 232 patients with greater than or equal to 5- year follow-up Scand J Urol Nephrol 1987; 21(3): 185-95 75- Holmang S, Andius P, Hedelin H. Stage progression in Ta papillary urothelial tumors : Relationship to grade, immunohistochemical expression of tumor markers, mitotic frequency and DNA ploidy. The J of Urol 2001 ; 165 : 1124 -30 76- Beltran AL, Montironi R. Non- invazive urothelial neoplasms : According to most recent WHO Classification. Eur Urol 2004 ; 46(2) : 170 -76 77- Fujii Y, Kawakami S, Koga F. Long-term outcome of bladder papillary urothelial neoplasms of low malignant potential. BJU Int 2003 ; 92(6) : 559 -62 78- Samaratunga H, Makarov DV, Epstein JI. Comparison of WHO/ISUP and WHO classification of noninvazive papillary urothelial neoplasms for risk of progression. Urology 2002 ; 60 : 315 -9 79- Campbell JA, Conrad RJ, Campbell CM. Papillary urothelial neoplasm of low malignant potential: reliability of diagnosis and outcome. BJU Int 2004 ; 93(9) : 1228 -31 80- Mariappan P, Smith G. A surveilance schedule for G1Ta bladder cancer allowing use of check cystoscopy and safe discharge at 5 years based on a 25 year prospective database. The J of Urol 2005 ; 173 : 1108 -1111 81- Fleischmann A, Thalmann GN, Markwalder R. Prognostic implications of extracapsular extension of pelvic lymph node metastases in urothelial carcinoma of the bladder. Am J Surg Path 2005; 29 : 89 -95 82- Herr HW, Donat SM, Dalbagni G. Corelation of cystoscopy with histology of recurrent papillary tumoes of the bladder. The J of Urol 2002 ; 168 : 978 -80 83- Ataus S, Öbek C, Erözenci A. İnvaziv mesane kanserlerinde neoadjuvan kemoterapi Cerrahpaşa deneyimi. Taksim Eğ Ar Hst Tıp Der 1999 ; 29 (1) : 8 – 11 84- Murphy WM, Takezawa K, Maruniak AN. Interobserver discrepancy using the 1998 World Health Organisation/International Society of Urologic Pathology classification of urothelial neoplasms: Practical choices for patient care. The J of Urol 2002 ; 168 : 968 -72 85- Bostwick DG, Qian J. Bladder. In diagnostic immunohistochemistry, 2nd ed. Elsevier Churchill Livingstone 2006 : 556 - 58 86- Amirghofran Z, Monabati A, Khezri A. Apoptosis in transitional cell carcinoma of bladder 70 and its relation to proliferation and expression of p53 and bcl-2. Pathol Oncol Res 2004 ; 10(3) : 154 -58 87- Bunz F, Fauth C, Speicher MR. Targeted inactivation of p53 in human cells does not result in aneuploidy. Canc Res 2002 ; 62 : 1129 -33 88- Menke TB, Boetcher K, Krüger S. Ki67 protein concentrations in urothelial bladder carcinomas are related to ki67 spesific RNA concentrations in urine. Clin Chem 2004 ; 50 (8) : 1461 -63 89- Kefeli M, Karagöz F, Barış S. Kolorektal karsinomlarda e-cadherin ve ki67 ekspresyonunun evre, histolojik tip ve derece ile ilişkisi. Türk Patoloji Der 2005 ; 21(1-2) : 8 - 10 90- Elpek GÖ, Gelen T, Aksoy NH. Microvessel count proliferating cell nuclear antigen an ki67 indices in gastric adenocarcinoma. Pathol Oncol Res 2000 ; 6 (1) ; 59 - 64 91- Cina SJ, Lancaster-Weiss KJ, Lecksell K. Corelation of Ki-67 and p53 with the new World Health Organisation/International Society of Urological Pathology Classification System for Urothelial Neoplasia. Arch Pathol Lab Med. 2001;125:646–651 92- Gülçiftçi Z, İğdem Aİ, Tuzlalı P. Mesanenin noninvaziv papiller ürotelyal tümörlerinin WHO/ISUP Konsensus Sınıflamasına göre yeniden sınıflandırılması ve alt grupların p53 ve ki67 ekspresyonları ile korelasyonu. Türk Patoloji Dergisi 2000; 16(3-4): 106 -112 93- Su JL, Shih JY, Yen ML. Cyclooxygenase-2 induces EP1 and Her-2/Neu-dependent vascular endothelial growth factor-C up-regulation: a novel mechanism of lymphangiogenesis in lung adenocarcinoma. Cancer Res 2004; 64: 554 -64 94- Biramijamal F, Allamh A, Mirbod P. Unusual profile and high prevalence of p53 mutations in esophageal squamous cell carcinomas from Northern Iran. Cancer Res 2001 ; 61 : 3119 -23 71