kardiyovasküler sistem hastalıklarının tedavisinde kullanılan ilaçların
advertisement
T.C. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Farmakoloji Anabilim Dalı KARDİYOVASKÜLER SİSTEM HASTALIKLARININ TEDAVİSİNDE KULLANILAN İLAÇLARIN DİŞ HEKİMLİĞİNDE KULLANILAN İLAÇLARLA ETKİLEŞİMLERİ BİTİRME TEZİ Stajyer Diş Hekimi Beyza DİNGİL Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Gülcihan Mehtap KÖKSAL İZMİR-2015 ÖNSÖZ " Kardiyovasküler Sistem Hastalıkların Tedavisinde Kullanılan İlaçların Diş Hekimliğinde Kullanılan İlaçlarla Etkileşimi" konulu bitirme tezimi hazırlarken bana yardımcı olan değerli hocam Profesör Doktor Gülcihan Mehtap KÖKSAL'a teşekkürü borç bilirim. İZMİR, 2015 Stj. Diş Hekimi Beyza DİNGİL İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ........................................................................................................................1 2. KARDİYOVASKÜLER SİSTEM HASTALIKLARI.............................................2 2.1 Aterosklerozis.....................................................................................................2 2.2 Hipertansiyon......................................................................................................3 2.3 Anjina Pektoris....................................................................................................7 2.4 Miyokard İnfarktüsü.........................................................................................11 2.5 Konjestif Kalp Yetmezliği................................................................................12 2.6 Akut Eklem Romatizması.................................................................................16 2.7 Aritmiler............................................................................................................18 2.8 Enfektif Endokardit...........................................................................................20 3.KARDİYOVASKÜLER HASTALIK TEDAVİSİNDE KULLANILAN İLAÇLAR...................................................................................................................27 3.1 Konjestif Kalp Yetmezliği Tedavisinde Kullanılan İlaçlar..................................27 3.2 Aritmi Tedavisinde Kullanılan İlaçlar..................................................................28 3.2.1 Taşiaritmilerin Tedavisinde Kullanılan İlaçlar..................................................28 3.2.2 Bradiaritmilerin Tedavisinde Kullanılan İlaçlar................................................31 3.3 Anjina Pektoris Tedavisinde Kullanılan İlaçlar....................................................31 3.4 Antihipertansifler..................................................................................................32 4. DİŞ HEKİMLİĞİNDE KULLANILAN İLAÇLAR..............................................36 4.1 Antibiyotik............................................................................................................36 4.2 Analjezik-Antienflamatuar...................................................................................37 5. KARDİYOVASKÜLER SİSTEM HASTALIKLARINDA KULLANILAN İLAÇLAR İLE DİŞ HEKİMLİĞİNDE KULLANILAN İLAÇLAR ARASINDA ETKİLEŞİMLER........................................................................................................38 5.1 Antiaritmik İlaçlar .................................................................................................38 5.2 Oral Antikoagülanlar............................................................................................40 5.3 Kalp Glikozitleri (Dijitaller).................................................................................42 5.4 Antihipertansif İlaçlar...........................................................................................44 5.5 Antitrombositik İlaçlar..........................................................................................45 6. ÖZET......................................................................................................................48 7. KAYNAKLAR.......................................................................................................49 8. Özgeçmiş..........................................................................................................52 1.GİRİŞ VE AMAÇ Toplumumuzda, zaman geçtikçe kardiyovasküler hastalığa sahip bireylerin sayısı artıyor. Ayrıca genç bireylerdeki kardiyovasküler sebeplere bağlı mortalitede ve morbiditelerde de artış görülmüştür. Bu nedenle diş hekimleri kalp hastalıkları ve alınacak tedbirler hakkında yeterli bilgiye sahip olmalıdır. Tedavi sırasında yazacakları ilaçların kardiyovasküler sistemde kullanılan ilaçlarla etkileşimine hakim olmalı ve buna göre gerekli ilaçları reçete etmelidir. 2. KARDİYOVASKÜLER SİSTEM HASTALIKLARI 2.1 ATEROSKLEROZİS Arterlerde anormal lipid birikimin sonucunda oluşan atherom plaklarının sebep olduğu lezyondur. Atherom plakları damarlarda daralmaya, kanın akışının yavaşlamasına ve sonuç olarak iskemiye sebep olur. Anevrizma meydana gelebilir. Bunların yırtılması sonucu doku içi kanamalar meydana gelir. Felçlere neden olabilir(1). Klinik olarak; Koroner arterlerde görülen durum sonucu aterosklerotik kalp hastalığı Beyne giden damarlarda iskemi sonucu serebrovasküler hastalık Ekstremitelerin küçük arterlerinde iskemi sonucu periferal vasküler hastalık Anjinal yakınmalar Miyokard infarktüsü Aritmi Konjestif kalp yetmezliği Ani ölüm Genellikle orta yaşlarda belirir ve yaşlanma ile doğru orantılı bir şekilde gelişir. Risk faktörleri: Hiperkolesterolemi Sigara Hipertansiyon 2 Diabetes Mellitus Obezite Genetik Stres Oral kontraseptifler Postmenapozal dönemde olmak (2). 2.2 HİPERTANSİYON Yüksek kan basıncı; daralmış ve esnekliğini yitirmiş damarlara, kalbin atım sayısına, artmış kan volümüne, daha güçlü kontraksiyonlara veya tüm yukarıdaki faktörlerin birlikte etki etmesine bağlı olarak ortaya çıkabilir. Kan basıncı sabit değildir. Ventriküllerin kontraksiyonlarından sonra yani sistolde yükselir, ventriküllerin dolması sırasında, diyastolde en düşük noktaya gelir(2). Sınıflama Sistolik Kan Basıncı Diyastolik Kan Basıncı Normal <120 <80 Prehipertansiyon 120-139 80-89 Evre I Hipertansiyon 140-159 90-99 Evre II Hipertansiyon >160 >100 Tablo 1: Hipertansiyonun sınıflandırılması (3) Etiyolojisine göre: a) Primer (Esansiyel) b) Sekonder olmak üzere iki grupta toplanabilir. 3 2.2.1 Esansiyel Hipertansiyon Tüm hipertansiyon olgularının yaklaşık %90'ı bu gruba girer. Etiyolojisi kesin bilinmemekle beraber genetik faktörlerin, stresli yaşam biçiminin ve diyetle sodyum alımının fazla olmasının etken olduğu ileri sürülmektedir(4,5). 2.2.2 Sekonder Hipertansiyon Sebebe yönelik tedavi (cerrahi veya ilaç) ile iyileştirilebilir. Nedenleri: 1. Böbrek hastalıkları: Parankimal böbrek hastalıkları ve Renovasküler hastalıklar 2. Endokrin bozukluklar: Adrenal bozukluklar, tiroid ve paratiroid bozukluklar 3. Kardiyovasküler nedenler: Aort koarktasyonu, aort yetmezliği 4. Gebelik toksemisi: Eklampsi-Preeklampsi 5. Santral Sinir Sistemi hastalıkları: Kafa içi basıncının artması, ensefalit, Tabes Dorsalis 6. İlaçlar: Oral kontraseptifler, östrojen, amfetamin, sempatomimetik ilaçlar Belirtiler; sık tekrarlayan baş ağrıları, kilo kaybı, iştahsızlık, baş dönmesi, bulantı, yüzde kızarıklık, görme bozuklukları ve sinirliliktir (5,6). Tedavi: Amaç; kan basıncını en az yan etki ile normal değerlere düşürerek kardiyovasküler hastalık ve ölüm riskini azaltmaktır. Hafif hipertansiyon olguları ilaç kullanmaksızın diyet ve yaşam biçiminin düzenlenmesiyle tedavi edilebilir. Örneğin günlük tuz alımını 5 gramın altına 4 düşürmekle hafif hipertansiyonda ortalama 10-15 mmHg azalma sağlanabilir. Kalori kısıtlaması ile hastaların kilo vermesi sağlanabilir. Doymuş yağ ve kolesterol içeren gıdalar, alkol kullanımı yasaklanır. Hastaya emosyonel streslerden uzak durması ve egzersiz yapması önerilir. Sigara kullanımı kısıtlanır (1). Hipertansiyon tedavisinde en sık kullanılan ilaçlar; 1. ACEI(Anjiotensin converting enzim inhibitörleri): Bu gruptaki ilaçlar ReninAnjiotensin sistemi üzerinde etkilidirler. 2. Alfa adrenerjik reseptör blokerleri: Bu gruptaki ilaçlar norepinefrinin damar düz kaslarda yaptığı vazokonstrüksiyonu inhibe ederek damar direncini azaltır ve böylece kan basıncını düşürürler. 3. Beta adrenerjik reseptör blokerleri: Kalp atım hacmini azaltmak suretiyle etki gösterirler. Non selektif ve kardiyoselektif olmak üzere iki türlüdür. Non selektif olanlar Beta 1 ve Beta 2 reseptörleri eşit derece bloke ederler. Kardiyoselektif olanlar ise Beta 1 adrenerjik reseptörleri daha fazla bloke ederler. Nonselektif olanlar bronkospazma neden oldukları için astım ve KOAH'lı hastalarda kontrendikedir. 4. Kalsiyum kanal blokerleri: Kalp kasına ve düz kaslara kalsiyum girişini engelleyerek periferal rezistans ve kalp atım ile kontraksiyonu yavaşlatırlar. 5. Diüretik ajanlar: Bu gruptaki ilaçlar böbrek tubulusları üzerine etki ederek böbreklerden su ve tuz atılımını arttırırlar. 6. Santral etkili ilaçlar: Beyin sapı ve hipotalamustaki alfa 2 reseptörleri uyararak merkezi sinir sisteminin sempatik fonksiyonlarını inhibe ederler ve kan basıncını, kalp atım hızını ve periferik damar direncini düşürürler. 7. Anjiotensin II reseptör blokerleri: Anjiotensin II reseptörünü bloke ederler. Kan basıncını düşürmekte kullanıldıkları gibi ileride oluşabilecek konjestif 5 kalp hastalığını da engellerler. 8. Vazodilatatörler: Bu gruptaki direkt vazodilatatör etkili ilaçlar arter düz kaslarını gevşeterek periferik damar direncini önemli ölçüde azaltarak kan basıncını düşürürler (1,2). Diş Hekiminin Yaklaşımı 1. Muayenehaneye gelen her yeni hastada rutin kan basıncı ölçümü yapılmalıdır. 2. Stres azaltılmalıdır. 3. Kontrol altına alınmamış hastalarda diş tedavisi ertelenmeli, tedavi ertelenemiyorsa doktor konsültasyonu alınmalıdır. 4. Sedasyon yapılmalıdır (5-10 mg oral diazepam). 5. Geniş cerrahi işlemlerden sonra olabilecek aşırı kanamalara dikkat edilmelidir. 6. Kullanılan ilaçların yan etkileri göz önünde bulundurulmalıdır. Örneğin alfa adrenerjik reseptör blokerler ortostatik hipotansiyona neden olacağından bu tür ilaç kullanan hastalar ani olarak fotöyden kaldırılmamalıdır. Nonsteroid antienflamatuar ilaçlar ile antihipertansif ilaçlar arasındaki etkileşimler dikkate alınmalıdır. İndometazin antihipertansif ilaçların etkisini azaltan en önemli ilaçtır. Kalsiyum kanal blokerlerinin neden olduğu gingival hiperplazi nedeniyle hastalar takip edilmeli, oral hijyen en üst seviyede tutulmaya çalışılmalıdır. Antihipertansif ilaç ağız kuruluğuna neden olabilir. Bu hastalarda kole çürükleri, kandida enfeksiyonları gelişebilir. Likenoid ilaç reaksiyonları antihipertansif ilaçlara bağlı olarak gelişebilir ve 6 semptomatik olarak tedavi edilirler. 7. Ofis hipertansiyonu gerçekleşebilir. 8. Pulpa hiperemisi meydana gelebilir. 9. Kısa seanslı çalışılmalıdır. 10. Genel anestezi hastane ortamında uygulanmalıdır. Çünkü çoğu antihipertansiyon ilaçlarıyla etkileşebilmektedir. 11. Tedavide az miktarda vazokonstriktör içeren lokal anestezikler tercih edilmelidir (1,2). 2.3 ANJİNA PEKTORİS Miyokard iskemisi sonucu ortaya çıkan göğüste ağrı oluşturan bir semptomdur. Anjina Pektoris'e yol açan en önemli neden aterosklerotik kalp hastalıkları veya major koroner arterlerin bir veya daha fazlasının aterosklerotik obstrüksiyonudur. Anjina retrosternal veya prekardiyal bölgede sıkışma, ağırlık ve bası hissiyle karakterizedir. Ağrı omuzlara, sol kola, sol kolun 4. ve 5. parmaklarına, alt çeneye ve dişlere yayılabilir. Ağrı genellikle birkaç dakika sürer. 20 dakikadan fazla süren ağrılar miyokard infarktüsü şüphesini doğurur (7). Anjina; korku, endişe gibi emosyonel streslerden, fiziksel aktivitelerden sonra, ağır bir yemeği takiben, gece uyku sırasında(adrenalin salgısının artmasına bağlı) meydana gelebilir. Egzersizle gelen ağrılar dinlenme ile hafifler. Dil altı nitrogliserin tabletleri alındığında 3-5 dakika içinde ağrı hafifler. Anjina semptomları klinik olarak şu şekilde sınıflandırılır: a) Kararlı (Stabil) anjina: Semptomlar efor ya da egzersizle oksijen ihtiyacının 7 artmasına neden olan durumlarda ortaya çıkar. Dinlenme ile ya da dil altı nitrogliserin tabletler alınmasıyla ortadan kalkar. b) Kararsız (Unstable) anjina: Çok düşük seviyedeki eforla veya dinlenme sırasındaki özellikleri geceleri gelen ağrı şeklindedir. Ağrının şiddeti ve sıklığı giderek artar. Uzun süre devam eder. Nitrogliserine yanıtı iyi değildir. Hasta derhal koroner yoğun bakım ünitesine sevk edilmelidir. c) Varyant anjina: Provake eden neden olmaksızın oluşan koroner tonus artışı(vazospazm) koroner akımı iskemi oluşturacak kadar azaltır ve olgu anjinadan yakınır (1). Tedavi: Öncelikle risk faktörlerinin ortadan kaldırılması gerekir. Bu nedenle; Diyetin düzenlenmesi Sigara kullanımının yasaklanması Kan basıncının kontrol altına alınması Diyabet veya Gut varsa tedavisi Şişmanlamanın engellenmesi ve hastanın zayıflatılması Akut atakta kullanılan kısa etkili ilaçlar: Sublingual nitrogliserin tableti (0,3-0,6 mg) Nefesle alınan amilnitrat Sublingual püskürtülen trinitrin spreyi Uzun süreli tedavi: Nitratlar 8 Beta blokerler Kalsiyum kanal blokerleri Kararsız anjinalı hastalarda damarlardaki trombozu önlemek için aspirin ve heparin tedavisinden yararlanılır(1,2). Nitratlar: Koroner damarlardan gelen kanın subendokardiyuma yayılmasını kolaylaştırır. Kalbin iş yükünü azaltarak oksijen gereksinimini azaltır. En yaygın kullanılan nitrat preparatları nitrogliserin ve isosorbit dinitrattır. Akut atakta kullanılan sublingual nitrogliserin tabletleri (0,3-0,8 mg) etkisini 2,5 dakikada gösterir. Nitratların yan etkileri; ortostatik hipotansiyon, senkop, baş ağrısı, bulantı ve kusmadır (11). Beta blokerler: Kalpte sempatik uyarıların etkilerini önler, kalp hızını azaltır. Ventriküler sistolik basıncı, periferik arteriyel basıncı azaltırlar. Böylece kalp kasının oksijen gereksinimini azaltmış olurlar. Propronolol (İnderal) ve pindolol (Visken) bu grup ilaçlardandır. Bu ilaçlar kalp yetersizliği, iletim bozuklukları, bronşial astımda da kontrendikedir. Koroner spazmdan şüphe ediliyorsa beta blokerler vasküler rezistansı arttırdığı için kullanılmamalıdır. Beta blokerlerin yan etkileri; aşırı bradikardi, ortostatik hipotansiyon, kalp yetmezliğini arttırıcı etki, yorgunluk, depresyon gibi merkezi sinir sistemi bozukluklarıdır (9). Kalsiyum kanal blokerleri: Kalsiyum antagonistleri miyokard hücrelerine kalsiyum girişini yavaşlatırlar 9 ve bu yolla kalp kasının kontraksiyonlarını azaltırlar. Böylece kalbin oksijen ihtiyacı azalmış olur. Bu ilaçlar özellikle unstable anjina tedavisinde kullanılırlar (nifedipin, verapamil, diltiazem). Diş etlerinde hiperplaziye neden olurlar ve periferal ödem oluştururlar (2). Diş Hekiminin Yaklaşımı Anamnez alınırken atakların sıklığı, süresi, anjinanın tipi, kullandığı ilaçların dozları, yan etkileri ayrıntılı incelenmelidir. Anjinalı hastalarda 5. kranial sinir, 3. servikal sinir ve 1. torakal sinirlerin ilişkileri nedeniyle kalp ağrısı çeneye yansıyabilir ve diş ağrısı şeklinde duyulabilir. Anjina Pektoris'te ağrı çok daha şiddetli olması, egzersizle başlaması ve dinlenme ile başlaması gibi özelliklerinden dolayı diş ağrısından ayırt edilir. Hafif stable anjinalı hastalar (ayda bir kez atak) pek çok cerrahi olmayan dental uygulamaları tolare edebilirler. Daha ileri bazı uygulamalarda (kök yüzeyi düzleştirilmesi ve kök planlaması, endodonti) ve basit cerrahi işlemlerde (basit diş çekimi, küretaj, gingivoplasti) sedasyon uygulanmalıdır. Orta dereceli anjinalı hastalar (haftada bir kez atak) muayene ve profilaksi normal protokole göre yapılır. Küretaj, kök planlaması, diş çekimi, gingivoplasti gibi işlemlerden önce hastaya profilaktik olarak nitrogliserin veya uzun etkili nitratlar verilmelidir. Sedasyon uygulanmalıdır. Şiddetli anjinalı hastalarda (günlük ataklar) yalnız muayene normal protokolü ile yapılabilir. Dental tedaviye başlamadan önce konsültasyon yapılmalıdır. Basit işlemler sedasyon uygulanarak yapılabilir. Cerrahi uygulamalar mutlaka hastane ortamında olmalıdır. Unstable anjinalı hastaların dental tedavileri semptomlar stabil hale gelene 10 kadar ertelenmelidir. Diş hekimi muayenehanesinde nitrogliserin tabletleri bulundurmalıdır. Hasta tedavileri sırasında anjina ağrısından söz ederse uygulama durdurulmalıdır. Eğer hastanın sistolik kan basıncı 100 mmHg'nın altında ise başı aşağı ayakları yukarı gelecek şekilde yatırılmalıdır. Sublingual nitrogliserin ve oksijen (dakikada 4-6 litre) verilmelidir. Nitrogliserin 5 dakikalık aralarla tekrar verilebilir (3 doz). Ancak hastanın kan basıncı kontrol altında tutulmalıdır (Çünkü sublingual nitrogliserin uygulamasından sonra hipotansiyon görülebilir.). Seanslar kısa tutulmalı, stres ve ağrıdan uzak durulmalıdır. Stresli hastalarda sedasyon uygulanmalıdır. Antianjinal ilaç kullanan hastalarda bu ilaçların yan etkilerine bağlı olarak ortostatik hipotansiyon ve bradikardi gibi yan etkilere karşı tedbirli olunmalıdır. Lokal anestezi tercih edilmeli, derin anestezi sağlanmalıdır (1). 2.4 MİYOKARD İNFARKTÜSÜ Miyokard infaktüsü anjina pektorise benzer ancak ağrılar daha şiddetli ve daha uzun sürelidir (30-60 dakika). Dinlenme ve dil altı nitrogliserin tabletleri ile hafifletilemez. Ağrının başlangıcı eforla ilişkili değildir. Dinlenme ve emosyonel stresleri takiben meydana gelir. Miyokard infarktüsünde yükselen enzimler; kreatin kinaz, SGOT, SGPT, LDH'dir. Tedavide ana prensip oksijen temini, damar yolunun açılması, kardiyak hemodinamiğin düzenlenmesi ile yapılacaklardandır. Sonra medikal ve trombolitik tedaviye geçilir (7). 11 Diş Hekiminin Yaklaşımı 1. Konsültasyon istenmelidir. 2. Heparin ve aspirin kullandıkları için PPT ve kanama zamanı testlerine bakılmalıdır. 3. Miyokard infarktüsü geçirmişse ilk 6 ay içinde dental tedavi risklidir. 4. İşlemler ağrısız yapılmalıdır. 5. Tedaviden önceki akşam ve tedaviden yarım saat önce 5-10 mg oral diazepam verilmelidir. 6. Sabah saatlerinde kısa seanslarla çalışılmalıdır. 7. Pacemaker varsa elektrikli aletler kullanılmamalıdır. 8. Nitrogliserin tabletleri bulundurulmalıdır. 9. Antibiyotik profilaksisi yapılmalıdır. 10. Tansiyon ve nabız ölçülmelidir (8). 2.5 KONJESTİF KALP YETMEZLİĞİ Kalbe gelen ve dokular için gerekli olan oksijen ile diğer metabolik maddeleri taşıyan kanın yeterince pompalanamaması sonucu kalp yetmezliği ortaya çıkar. Diğer adı miyokard yetmezliğidir Kalp yetersizliği klinik bulgularının çoğu, aşırı venöz yüklenme ve/veya düşük kardiyak debi ve kompanse etmek için oluşan mekanizmaların yan etkileri ile izah edilir. Kalp yetersizliği bulguları, sağ ve sol kalp yetersizliği olarak ikiye ayrılabilir (12). Sağ kalp yetmezliğinin semptomları 1- Venöz dolgunluk 12 2- Ödem 3- Konjestif hepatomegali 4- Ascites 5- Plevral efüzyon (4) Sol kalp yetmezliğinin semptomları 1- Dispne 2- Öksürük 3- Paslı renkte balgam 4- Plevra epanşmanı (13) Sistolik kalp yetmezliği; Kalbin sistolde kanı perifere pompalamama durumudur. Diastolik kalp yetmezliği ise diastolde sol ventrikülün sol atriumdan kan almasında bozukluk olarak tanımlanabilir. Sistolik kalp yetmezliğinin ana bulgusu öne doğru atılan kardiyak debinin düşmesidir. Diastolik yetmezlikte ise pulmoner ve sistemik konjesyondur. Kalp Yetmezliği Nedenleri 1- İskemik kalp hastalıkları 2- Hipertansiyon 3- Aort stenozu veya koarktasyonu 4- Aort veya mitral yetersizlik 5- Kardiyomiyopati 13 6- Miyokardit 7- Perikardit 8- Akut veya kronik akciğer hastalıkları 9- Tirotoksikoz 10- Hipotiroidizm 11- Farmakolojik supresyon (Propranolol) 12- Şiddetli anemi 13- Amiloidosis gibi infiltratif hastalıklar (4,12) Kalp Yetmezliğine Zemin Hazırlayan Nedenler 1- Tedavinin azaltılması 2- Aritmiler 3- MI veya iskemisi 4- Pulmoner emboli 5- Sistemik enfeksiyon 6- Fizik ya da emosyonel stres 7- Miyokardit 8- Kardiyak depresan (sitostatikler) ya da tuz tutucu ilaç alımı (kortikosteroidler) 9- Araya giren başka bir hastalık. Akut ya da kronik böbrek yetersizliği gibi. 10- Kardiyak toksinler. Alkol gibi. 11- Yüksek debili durumlar. Anemi, hipertiroidi gibi. New York Kalp Cemiyeti (NYHA) tarafından yapılan sınıflandırmaya göre; Sınıf 1: Olağan fizik aktivite herhangi bir yakınmaya yol açmaz. Sınıf 2: Fiziksel aktivitede hafif kısıtlanma mevcuttur. Günlük aktivite şikâyete yol açar. 14 Sınıf 3: Fizik aktivitede belirgin kısıtlanma vardır. Günlük aktivitenin altında sayılabilecek bir efor, yakınma ortaya çıkarır. Sınıf 4: İstirahatta bile şikâyetleri vardır (4). Kalp yetmezliğinde tedavi için diüretikler, ACEI(anjiotensin converting enzyme inhibitor) , anjiotensin II reseptör blokerleri ve vazodilatatörler verilir. Hastaların günlük aktivitelerinde ve diyette düzenlemeler yapılmalıdır . Diş Hekiminin Yaklaşımı A) Dental Girişim Sırasında Gelişebilecek Problemler Kanamaya eğilim, kardiyak arrest ya da aritmi sonucu ani ölüm, miyokardiyal infarktüs, serebrovasküler bozukluklar, enfeksiyon, kalp yetmezliği, romatizmal kalp hastalığı olan hastalarda bakteriyel endokardit, ilaçlara bağlı yan etkiler (diüretik ve vazodilatatörler-ortostatik hipotansiyona, digoksin-aritmilere, digoksin ve vazodilatatörler ilaçlar – mide bulantısı, kusmaya, vazodilatatör ilaçlar – palpasyona neden olabilirler) (1). B) Dental Girişim Öncesi Alınacak Önlemler 1- Konsültasyon yapılmalıdır. 2- Sağlık şartları uygun olmadığı sürece dental tedavi ertelenmelidir. 3- Kısa seanslarla çalışılmalıdır. 4- Postoperatif enfeksiyonun önlenmesi için antibiyotik profilaksisi uygulanmalıdır. 5- Akciğer konjesyonunun gelişmemesi için hasta dik pozisyonda tutulmalıdır. 6- Kanama zamanı (KZ) ve protrombin zamanı (PZ) belirlenmeli, uzun ise hekimi ile temas kurulmalı. 7- Aldığı ilaçlara dikkat edilmelidir. (bulantı, kusma, kanamaya eğilim) 15 8- Lokal anestezi tercih edilmelidir (1,2). C) Oral Komplikasyonlar 1- Enfeksiyon 2- Kanama 3- Peteşi 4- Ekimoz 5- İlaca bağlı olarak ağız kuruluğu 6- Likenoid lezyonlar 2.6 AKUT EKLEM ROMATİZMASI A grubu beta hemolitik streptokoklar neden olur. 5-15 yaş arasında görülür (4). Jones kriterleri: Major Kriterler Kardit Artrit Sydenham Koresi Subkutan Nodüller Eritema Marginatum Minör Kriterler Eklem ağrısı Ateş Sedimentasyon yükselmesi 16 Pozitif C-reaktif protein testi Lökositoz Anemi Antistreptolizin titresinin yüksekliği Bu belirtilerden iki major veya bir major ile iki minör belirti hastalığı tanısını kesinleştirir (1,4). Tedavi: Spesifik tedavisi yoktur. Antienflamatuar ajanlarla belirtiler ortadan kaldırılır ancak bunlar iyileşme süresini kısaltmazlar. Karditin olmadığı artrit vakalarında aspirin kullanılır. İlk 48 saat için 100 mg/kg/gün, daha sonra 60-75 mg/kg/gün 4 eşit dozda olmak üzere verilir. Tedaviye semptomlar ortadan kalkıncaya kadar 2-4 hafta devam edilmelidir. Kortikoterapi, kardit görüldüğünde uygulanır. 1-2 mg/kg/gün dozlarla başlanır. Genel durum ve kardiyak belirtiler düzelinceye kadar en az 7-10 gün devam edilir. Bundan sonra doz azaltılır. 10-30 mg dozlarla hastanın klinik durumuna göre en az 3-4 ay devam edilir. Streptokok enfeksiyonu için en iyi antibiyotik Benzatin Penisilin G'dir. 30 kilogramın altındaki bireylerde 600.000 Ü; 30 kilogramın üstündeki bireylerde 1.200.000 Ü doz kullanılır (11). Profilaksi: 28 günde bir 1.200.000 Ü Benzatin Penisilin G önerilir. Ayrıca romatizmal kapak hastalarında endokarditten korunmak için diş çekimi, tonsillektomi gibi küçük veya büyük her türlü cerrahi girişimden önce kısa süreli antibiyotik tedavisi yapılmalıdır (1). 17 2.7 ARİTMİLER Kalbin normal ritmindeki bozulmalardır. Hipertansiyon, koroner arter hastalığı ve yaşlanmaya bağlı olarak kalbin iletim sistemindeki bozukluk aritmi sebebidir. Atriyum veya ventrikülden kaynaklı olabilir. Aritmiler bazen asemptomatik olabilir. Bu durumda ya rutin muayenede ya da EKG ile saptanabilir. Aritmiler sıklıkla arteriosklerotik kalp hastalıklarının belirtileridir (14). Sinüs Taşikardisi Normalde nabız 60-100 vuruştur. Stres, egzersiz, heyecan gibi durumlarda 100/dk'nın üzerine çıkabilir. Bu düzenli hızlı nabız sinüs taşikardisi olarak isimlendirilir. Atrial Aritmiler: Hayatı tehdit eden niteliktedir. a) Atrial prematür kontraksiyon: Sinoatrial nodülden farklı odak orijinli erken kontraksiyonlar olur. Hasta asemptomatiktir. Tedavi gerekmez. b) Paroksismal atrial taşikardi: Sinoatrial nodülden farklı bir odaktan orijinli, dakikada 150-220 vuruş tespit edilir. c) Atrial flutter: Atriumdaki elektriksel aktivite hızlı bir şekilde (250-300 vuruş) atrioventriküler noda iletilir. Ancak bu kontraksiyonların çok az bir kısmı ventriküllere iletilebilir. d) Atrial fibrilasyon: Atrial kontraksiyonlar karmaşıktır ve vuruş dakikada 300'ün üzerindedir. 18 Ventriküler Aritmiler: Hayatı tehdit edici niteliktedir ve sıklıkla kronik ilaç tedavisini gerektirir. En sık görüleni ventriküler prematür kontraksiyondur. a) Ventriküler erken vurular b) Ventriküler taşikardi c) Ventriküler fibrilasyon Bradikardi Erişkinlerde dinlenme sırasında nabız atım sayısının dakikada 60'ın altında olmasına denir. Kalp rahatsızlığı olmayan kişilerde de görülebilir. Hasta asemptomatik olabilir. A-V İleti Bozuklukları Atriumdan çıkan uyarıların ventriküllere iletilmesinde bir gecikme söz konusudur ya da bu uyarılar ventriküllere iletilemez (AV tam blok). Bu durumda ventriküllerin kasılması ventrikül veya atrioventiküler kavşaktan çıkan uyarılarla kontrol edilir ve ventriküllerin atım hızı dakikada 35-50 civarındadır (1,2). Diş Hekimi Yaklaşımı Diş hekimi aritmilere ait semptomların olup olmadığını, aritminin tipini, kullandığı ilaçları öğrenmeye yönelik ayrıntılı bir anamnez almalı, nabız atım sayısı ve ritimdeki bozuklukları saptamaya yönelik muayene yapmalıdır. Endişeli hastalarda diş tedavisi sırasında nabız 100'ün üzerine çıkabilir. Hastanın dinlenmesi ve psikolojik olarak rahatlatılması yararlı olur. Sedasyon uygulanabilir. Ancak sinüs taşikardisi olarak nitelendirilen bu yükselme uzun süre 19 devam ediyorsa patolojik olarak atrial taşikardiler veya nadiren ventriküler taşikardiler söz konusu olur ve acilen tıbbi tedaviyi gerektirir. Nabız atım sayısının yüksekliği yanında çarpıntı , baş dönmesi ve senkop olduğu durumlarda diş tedavisi ertelenmeli ve konsültasyon uygulanmalıdır. Minimum adrenalin içeren lokal anestezikler kullanılmalıdır. Tedavi seansları kısa olmalıdır. Hastanın nabız atım sayısı 60-100 arasında ise, semptomlar yoksa, hasta ilaç kullanıyorsa konservatif tedavisi yapılabilir. Basit cerrahi müdahaleler hastanın doktoru ile konsültasyonundan sonra yapılabilir. İleri cerrahi işlemler hastane ortamında yapılmalıdır (8). 2.8 ENFEKTİF ENDOKARDİT Kalp kapaklarının veya kalbin endotelyal yüzeylerinin ciddi enfeksiyonuna enfektif endokardit denir. Prevalansı düşük olmasına karşın mortalitesi yüksek olan bir hastalıktır. Erkekler kadınlara göre daha yüksek risk altındadır. Günümüzde vakaların yarısından çoğunun 60 yaş üstü bireylerde görüldüğü ve 65 yaş üstünde de risk oranının % 8,8 olduğu bildirilmektedir (5,15). İçerisinde trombositler, fibrin, mikroorganizma ve enflamatuar hücreler bulunduğu vejetasyonlar, enfektif endokarditin karakteristik erken lezyonlarıdır. Oral kavite ve üst solunum yollarında bulunan streptokok, stafilokok, enterokok ve gram() kokobasiller sıklıkla endokardite neden olur (5,12). Akut ve subakut olmak üzere 2'ye ayrılır. 6 haftadan kısa süreli ise akut, 6 hafta ile 6 ay arasında veya daha uzun süreli ise subakut olarak adlandırılır. Akut formda sıklıkla etken Stafilococcus aureus, kronikte ise viridans streptokok, enterokok, koagülaz (-)stafilokok yada gram (-) kokobasillerdir. Uzun dönem diyaliz hastalarında bakteriyel endokardit insidansı genel populasyona göre daha yüksektir. 20 Kalp yetmezliği en çok görülen komplikasyon olup, bunu arteriyel emboliler izlemektedir (5). Klinik Bulgular Ateş olguların %90'ında mevcuttur. Halsizlik, iştahsızlık, kilo kaybı, terleme, eklem ağrıları, bitkinlik, taşikardi, titreme atakları Kalp yetmezliği bulguları Subkutan nodüller, Peteşi, anemi Osler nodülleri (el ve ayak parmaklarının iç yüzünde ve avuç içinin tenar ve hipotenar bölgelerinde ağrılı endüre bölgelerdir) Tırnaklarda splinter kanamalar Janeway lezyonları (avuç içi ve ayak tabanında düzgün ağrısız, mavi-kırmızı nokta şeklinde lezyonlardır), Emboli Çomak parmak Retinada atılmış pamuk manzarası Roth’s lekesi (ortasında beyaz leke olan kanama odakları) Böbrek hasarına bağlı hematüri ve proteinüri, glomerulopati (Löhlein), renal infarktlar görülebilir (1,2,4). Duke Kriterleri: Kesin Enfektif Endokardit Tanısında; a) Patolojik Kriterler: Mikroorganizmalar ve patolojik lezyonlardır. b) Klinik Kriterler: 2 Majör, 1 Majör ve 3 Minör, 5 Minör kriter varlığında kesin 21 tanı koyulur. Majör Kriterler; - Pozitif kan kültürü - Ekokardiyografide pozitif bulgular Minör Kriterler; - Altta yatan kalp hastalığı veya intravenöz ilaç kullanımı - 38 dereceden yüksek ateş - Vasküler fenomen - İmmünolojik fenomen - Majör kriterlere uymayan mikrobiyolojik laboratuar bulguları - Major kriterlere uymayan ekokardiyografi bulguları Tedavide etken ajanlara bağlı olarak penisilin, sefalosporin ve vankomisin asıl yer tutan antibiyotiklerdir. Penisilin alerjisi olan kişiler için seçenek olarak önerilen eritromisinden, sık gastrointestinal yan etkileri ve değişik formülasyonlarının karışık farmakokinetik özellikleri nedeniyle vazgeçilmiştir (4,5). Diş Hekimi Yaklaşımı Enfektif endokardite yol açan geçici bakteriyeminin en başta gelen sebepler arasında birinci sırayı dental girişimler yer almaktadır. Herhangi bir dental uygulama yapılmasa bile, yalnızca kötü oral hijyen ve periodontitis veya periapikal enfeksiyonlar sonucunda da bakteriyemi gelişebileceği bildirilmiştir. Kanamalı her girişimin bakteriyemi yaratabileceği bilinmeli ve hekimler gerekli önlemleri almalıdır. Diş fırçalama, sert gıdaların çiğnenmesinin, ortodontik 22 bantların yerleştirilmesi ve çıkarılması veya sürmemiş dişlerin ortodontik düzeltmesinin, hatta protez vuruklarının bile bakteriyemiye neden olabileceği unutulmamalıdır. AHA’ya göre endokardit oluşma riskine göre şu şekilde bir sınıflandırma yapılabilir: Yüksek Risk Grubu - Kalp kapağı protezi taşıyan hastalar - Ateşli romatizmaya bağlı kalp hasarı olanlar - Geçirilmiş endokardit hikâyesi olan kişiler - Kompleks siyanotik kalp hastalığı olanlar - Cerrahi olarak sistemik pulmoner şant uygulanmış hastalar Orta Risk grubu - Konjenital kalp malformasyonları - Kazanılmış kapak disfonksiyonları - Hipertrofik kardiomyopati - Kapak regürjitasyonlu mitral kapak prolapsusu. Profilaksi Önerilmeyen Düşük Risk Grubu - İzole sekundum atrial septal defekt - Atrial septal defektin cerrahi tamiri yapılanlar, - Önceden geçirilmiş koroner arter by-pass operasyonu, - Kapak regürjitasyonu olmayan mitral kapak prolapsusu, - Fizyolojik ve fonksiyonel kalp sesleri, - Kapak disfonksiyonu olmayan, geçirilmiş Kawasaki hastalığı, 23 - Kapak disfonksiyonu olmayan, geçirilmiş romatizmal ateş, - Kardiyak pace-maker ve implante edilmiş defibrilatörler. Endokardit Profilaksisi Önerilen Dental Uygulamalar - Diş çekimleri - Dental implantların yerleştirilmesi ve avülse olmuş dişlerin reimplantasyonu - Endodontik kök kanalı tedavisi veya apikal rezeksiyon - Cerrahi, küretaj, kök planlaması ve sondalamayı içine alan periodontal uygulamalar - Antibiyotik lifleri veya bantlarının subgingival olarak yerleştirilmesi - Ortodontik bantların yerleştirilmesi ve çıkarılması - İntraligamenter lokal anestezik enjeksiyonlar - İmplant ya da dişler çevresinde kanama olması beklenen bölgede profilaksi uygulaması. Kanamalı dental işlemler sırasında uygulamayı takiben 2 saat içinde yapılacak profilaksi yeterlidir. Antibiyotik Profilaksisi Gerektirmeyen Dental Uygulamalar - Çürük bir dişin doldurulması veya eksik bir dişin replasmanı - Süt dişi çekimleri - Flor uygulaması - Rubber dam yerleştirilmesi - Postoperatif dikiş alınması - Hareketli protez ve ortodontik apareylerin yerleştirilmesi 24 - Ölçü alınması - Post yerleştirilmesi - Oral radyografi alınması - Ortodontik apareylerin ajuste edilmesi - İntraligamenter olmayan lokal anestezik enjeksiyonlar Protetik tedavi sonrasında total dişsiz hastalarda bakteriyemi gelişebileceğinden hastaların periyodik kontrollere alınmalıdır. Risk grubundaki hastalarda seri dental uygulamalar gerektiğinde, tedavilerin tümü profilaksinin aynı periyodunda bitirilmeli, bu mümkün olmadığında ise 9-14 gün ara ile çalışılmalıdır. Mikrobiyal direnç olasılığını azaltmak amacıyla antibiyotik kullanımına dental uygulamadan kısa bir süre önce başlanmalı, ancak uygulama sonrası uzun süre devam ettirilmemelidir (6-8 saati geçmemelidir) Antibiyotik kullanmakta olan hastalarda antibiyotiğin dozunu artırmak yerine, farklı gruptan bir antibiyotik seçmek daha uygun olacaktır. Antikoagülan (heparin ve kumadin) alan hastalarda profilaksi için intramusküler enjeksiyonlardan kaçınılarak, daha yüksek serum düzeyi sağlamak için parenteral özellikle de intravenöz (IV) uygulamalar tercih edilmelidir. Ayrıca operasyondan 2 gün önce antikoagülan kesilmeli, protrombin zamanının normale döndüğü saptanmalıdır. Operasyondan 1 gün sonra tekrar antikoagülana başlanır. Protrombin zamanı tayini ile takip edilir. Amoksisilin, gastrointestinal sistemden emiliminin iyi olması, serum seviyesinin devamlılığı ve yüksekliği nedeniyle tercih edilen preparattır . Klaritromisinin gram (+) koklara eritromisinden daha etkili olduğu, dahi iyi tolere edildiği ve GİS yan etkilerinin daha az olduğu kabul edilir. Eritromisinle görülen GİS problemlerin, klindamisin ile daha az görülmesi de klindamisinin daha yaygın kullanımına sebep olmuştur. 25 Tablo 2’ de enfektif endokardit profilaksisinde kullanılan ilaçlar ve dozları verilmiştir. Standart Erişkin Çocuk 2.0 g Oral 50 mg/kg Oral 1 saat preop. 1 saat preop. 600 mg Oral 20 mg/kg Oral 1 saat preop. 1 saat preop. Sefaleksin* veya 2.0 g Oral 50 mg/kg Oral Sefadroksil* 1 saat preop. 1 saat preop. Azitromisin veya 500 mg Oral 15 mg/kg Oral Klaritromisin 1 saat preop. 1 saat preop. Ampisilin 2.0 mg IM, IV 50 mg/kg IM, IV 30 dk. preop. 30 dk preop. 600 mg IM, IV 20 mg/kg IM, IV 30 dk. preop. 30 dk. preop. 1.0 g IM, IV 25 mg/kg IM, IV 30 dk. preop. 30 dk. preop. Amoksisilin profilaksi Penisilin Klindamisin duyarlılığı olan Parenteral Uygulama Penisilin Klindamisin duyarlılığı olan Sefazolin* TABLO 2.Dental, oral, solunum ve özefagus ile ilişkili girişimlerde enfektif endokardit profilaksisi (1,2) İlaçların total çocuk dozu erişkin dozunu geçmemelidir. *Penisilinlere aşırı duyarlılık reaksiyonu (ürtiker, anjioödem, anafilaksi) gösteren bireylerde sefalosporinler kullanılmamalı. 26 3. KARDİYOVASKÜLER HASTALIK TEDAVİSİNDE KULLANILAN İLAÇLAR 3.1 Konjestif Kalp Yetmezliğinde Kullanılan İlaçlar Kalp glikozitleri Konjestif kalp yetmezliği tedavisinde kullanılan bitkisel kaynaklı ilaçlardır. Bazı kara kurbağalarının derisinde de kardiyoaktif maddeler bulunur. Bu grup ilaçlara kardiyotonik glikozid, kardiyoaktif heterozid, veya digitalis (dijital) adı da verilmektedir.Başlıca kalp glikozidleri Digitoksin, Digoksin, Lanatosid C ve Uvabaindir. Amrinon Kalbin kasılma gücünü artırır. Vazodilatör etkisi vardır. Kan basıncını düşürebilir. İ.v. yolla kullanılır. Yan etki olarak aritmi, trombositopeni, sindirim sistemi ve karaciğer bozuklukları yapar. Diüretikler Vücuttan su ve tuz kaybına yol açarak ödemin çözülmesini sağlarlar. Böylece kalbin yükü azalmış olur. Konjestif kalp yetmezliği tedavisinde, başlangıçta etkinlikleri orta derecede olan tiazid veya tiazid-benzeri diüretikler tercih edilir. Spironolakton veya triamteren ile kombine olarak kullanılabilirler. 27 Bunlar tiazidlerin etkilerini potansiyalize eder ve onların hipokalemi yapmasını engelleyebilirler. Alfa Adrenerjik Reseptör Blokerleri Vazodilatasyon yaparak kalp fonksiyonunun düzelmesine yardımcı olurlar. Vazodilatörler Kalp yetmezliği sırasında sempatik sistem aktive olmakta ve damarlar daralmaktadır. Böylece kalbin yaptığı iş daha da artmaktadır. Bu yüzden vazodilatör ilaçlar kalp yetmezliği tedavisinde kullanılabilmektedir. Örneğin; Dopamin, Dobutamin, Kaptopril, Hidralazin, Prazosin, Nitratlar ve Nifedipin. 3.2 Aritmi Tedavisinde Kullanılan İlaçlar 3.2.1 Taşiaritmilerin Tedavisinde Kullanılan İlaçlar Kinidin Yüksek konsantrasyonlarda kinidin kalp hücrelerine direkt etki gösterir. Oysa düşük konsantrasyonlarda indirekt (antikolinerjik etki) etkilidir. Bu iki etki, bazı durumlarda birbiriyle çelişir. 28 Prokainamid Kalp üzerine etkileri kinidine benzer. Oral, i.v. veya i.m. yolla kullanılabilir. Karaciğerde metabolize edilir ve böbreklerle atılır. Böbrek yetmezliğinde toksisitesi artar. Dizopiramid Atropin-benzeri etkisi vardır. Oral yolla kullanılır. Yan etkileri kinidinden daha azdır. Kalp üzerine gösterdiği yan etkiler, iletim bozukluğu, konjestif kalp yetmezliği ve hipotansiyondur. Bunun yanında antikolinerjik yan etkileri (ağız kuruluğu, kabızlık, bulanık görme, idrar retansiyonu gibi) de vardır. Lidokain Lokal anestezik etkili bir ilaçtır. Sinüs düğümünü pek fazla etkilemez. Purkinje lifleri ve atriyum kasındaki otomatisiteyi deprese eder. Karaciğerden ilk geçişi sırasında önemli ölçüde metabolize edilir. Bu nedenle oral yolla kullanılmaz. Dar spektrumlu bir antiaritmiktir. Açık kalp ameliyatlarında, digital zehirlenmelerinde ve myokard infarktüsünde i.v. veya i.m. yolla kullanılır. Etki süresi kısa olduğundan i.v. infüzyon şeklinde verilebilir. Tedavi dozlarında yan etkileri daha azdır. Etkin plazma konsantrasyonu 2-6 µg/ml dir. Bu sınır aşılırsa 29 önce santral sinir sistemi ile ilgili yan tesirleri ve sonra da kalp ile ilgili yan tesirleri ortaya çıkar. Yüksek dozlarda uyuşukluk, işitme kaybı, konvülsiyonlar, solunum durması ve koma gelişebilir. Lokal anestezik olarak kullanılması gereken ve adrenalin veya diğer bir vazokonstriktör ilaç içeren Lidokain müstahzarları antiaritmik olarak kullanılmamalıdır. Fenitoin Epilepsi tedavisinde kullanılan bir ilaçtır. Ancak kalp üzerine de lidokain gibi etki gösterir.Önce dikkatli bir şekilde i.v. veya oral yoldan yükleme dozu (total 500 mg kadar) verilir. Daha sonra idame doza geçilir ve oral yolla uygulanır. Propranolol Beta adrenerjik reseptör blokeridir. Sinüs düğümündeki beta reseptörleri bloke ederek bradikardi yapar. Purkinje liflerindeki otomatisiteyi de deprese eder. Bazı atriyal ve ventriküler aritmilerin tedavisinde oral veya i.v. yolla kullanılabilir. Yan etki olarak hipotansiyon, kalp yetmezliğine eğilim yapabilir ve astmalılarda bronkospazm gelişebilir. İlaç birden kesilmemelidir. 30 3.2.2 Bradiaritmilerin Tedavisinde Kullanılan İlaçlar Atropin Parasempatolitik bir ilaçtır.SA ve A-V düğüm üzerindeki vagal tonusu ortadan kaldırır ve kalbi hızlandırır. İ.v. veya s.c. 0.6 mg dozda kullanılır. Oral yolla da verilebilir. 3.3 Angina Pektoris Tedavisinde Kullanılan İlaçlar Nitritler: Nitritler kullanılma amaçlarına göre ikiye ayrılabilir: ■ Angina nöbeti sırasında veya nöbetten hemen önce kullanılanlar (kısa etkililer): Nitrogliserin, İzosorbid Dinitrat ve Amilnitrit ■ Nöbeti önlemek için devamlı kullanılanlar (uzun etkililer): Pentaeritrol Tetranitrat, Eritritil Tetranitrat Beta Blokerler: Propranolol: Kalpteki beta reseptörleri bloke ederek kalbin sempatik yolla uyarılmasını azaltır. Kalbin kasılma gücünü azaltır. Özellikle egzersiz sırasında kalbin atış hızını azaltır. Sonuç olarak hem egzersiz hem de istirahat sırasında 31 kalbin oksijen ihtiyacı azalır (16). Kalsiyum Kanal Blokerleri: Verapamil, Nifedipin ve Nitrendipi güçlü terapötik etkinliği olan antianginal ilaçlardır. Bu ilaçlar kalp kası ve damar düz kaslarında Ca++ un hücre içine girişine engel olurlar. Serum kalsiyum konsantrasyonunu değiştirmezler. Koroner damarları genişletirler (16). 3.4 Antihipertansifler Diüretikler: Furosemid, Bumetanid, Hidroklorotiyazid, İndapamid, K+ tutan diüretikler(Spironolakton, Triamteren, Amilorid) Sempatolitikler MSS’ne etki edenler: Metildopa, klonidin, guanabenz Gangliyonlara etkili olanlar: Trimetafan Sempatik sinir ucuna etki edenler: Guanetidin, rezerpin Alfa adrenoseptör blokerleri: Fenoksibenzamin, 32 fentolamin, prazosin, doksazosin, tremazosin Beta adrenoseptör blokörleri: Propranolol, atenolol, labetolol, metoprolol, nadolol, pindolol, timolol ACE inhibitörleri: Kaptopril, benazepril, enalapril, fosinopril, lizinopril, ramipril Anjiyotensin antagonistleri: Losartan, eprosartan, valsartan, iebesartan, diltiazem, nifedipin, nikardipin, kandesartan, telmisartan Ca++ kanal blokerleri: Verapamil, amlodipin, isradipin, felodiopin Direkt etkili vazodilatatörler: Hidralazin, nitroprussid, minosidil, papaverin, siklandelat, izoksuprin, bametan, nikotinik asit, pentoksifilin (17). İlk seçenek ilaçlar (ABCD) ACE inhibitörleri Renin anjiyotensin-aldosteron sistemi (RAAS) vücutta birçok dokuyu etkileyen kompleks bir endokrin sistemdir. Beta blokerler Beta-blokerlerin temel etki mekanizması beta-adrenoreseptorleri bloke ederek kalp hızında ve debisinde azalma, miyokard kontraktilitesinde ve periferik vasküler dirençte azalma, renin salınımının inhibisyonu, kavşak öncesi beta reseptörlerini etkileyerek norepinefrin salınımını azaltmak ve egzersizle oluşan katekolamin yanıtını azaltmak olarak sıralanmaktadır (11). Yan etkileri: Kesilme sendromu, sinirlilik, anjina, taşikardi, periferik vasküler rezistansta artış, vasküler 33 yetersizlik, astım ve DM kontrolünde bozulma, plazma Tg konsantrasyonunda artış ve HDL konsantrasyonunda azalma (propranolol) MSS: Bitkinlik, mental depresyon, uykusuzluk, kabus görme. GİS: Diare, kabızlık, bulantı, kusma olarak sıralanabilir. Kalsiyum kanal blokerleri Kalsiyum kanal blokerleri fenilalkilaminler(verapamil), benzodiyazepinler (diltiazem) ve dihidropiridinler (nifedipin ve benzerleri) olarak sınıflandırılmaktadır. Dihidropiridin grubundan olmayan diltiazem ve verapamilin sinoatrial ve atriyoventrikuler düğüm üzerine olan etkileri daha belirgin iken, dihidropiridin grubundakilerin vaskuler etkileri on plandadır. Yan etkileri: Baş ağrısı, halsizlik, baş dönmesi, flushing ve periferik ödem yan etkilerinden bir veya fazlası görülebilir. Kabızlık, Parotitis (sublingual nifedipin ve nikardipin), tat alma bozukluğudur ( nifedipin) (10,11). Diüretikler Vücuttan su ve tuz atılımını artırır, ayrıca tiazidler arteriolleri gevşetir ve kan basıncını düşürürler. Furosemid, etakrinik asid ve bumetanidin diüretik etkileri daha güçlüdür, ancak antihipertansif etkileri düşüktür. Yan etkileri: hiponatremi, hipokalemi, hiperürisemi (gut) hiperlipidemi ve hiperglisemidir (11). 34 Hipolipidemik İlaçlar Hiperlipidemi, bir metabolizma hastalığıdır ve kanda çeşitli lipoproteinlerin düzeyi yükselmiştir. Lipoproteinler yağ ve protein bileşimleridir ve karaciğerde yapılırlar. Hipolipidemik ilaçlar arterlerde ateroskleroz (damar sertliği) gelişmesini yavaşlatmak ve özellikle koroner kalp hastalığı riskini azaltmak için kullanılır. Niasin (Nikotinik Asid) (Niconacid, Ronicol) Lipoprotein sentezini azaltarak etki gösterir. P.o. 3-6 g dozunda kullanılır (16). Neomisin (Bycomycin) Bir antibiyotiktir. Kendisi barsaktan emilmez ve kolesterolün de emilmesini engeller. P.o.0.5-2 g dozunda kullanılır. Antikoagülan İlaçlar Pıhtılaşma faktörlerinin sentezini bozarak antikoagülan faktör etkinliğini artırırlar. Pıhtılaşma faktörlerinin etkinliğini bozarak kanın koagülasyon yeteneğini azaltırlar (16). Heparin (Liquemine, Panheprin) Fibrin oluşmasını engeller ve yara iyileşmesini geciktirir. Trombin sentezini azaltarak etkinliğini gösterir. Sadece parenteral yolla kullanılır. Venöz trombus profilaksisinde, açık kalp ameliyatlarında ve hemodiyaliz sırasında kullanılır. 35 Oral Antikoagülanlar Etkileri ilaç verilmeye başladıktan 2-3 gün sonra başlar; ilaç kesildikten birkaç gün sonraya kadar devam eder. Vücutta K vitamini aracılığıyla oluşan bazı pıhtılaşma faktörlerinin sentezini engellerler. Örnek olarak ;Warfarin (Coumadin) Dikumarol (11). 4. DİŞ HEKİMLİĞİNDE KULLANILAN İLAÇLAR Endodontik tedavide sistemik ilaç olarak genellikle antibiyotikler ve analjezik antienflamatuarlar kullanılmaktadır. 4.1 Antibiyotikler: Endodontik kaynaklı enfeksiyonların tedavisinde çoğu zaman antibiyotik kullanılmadan sadece endodontik tedavi yeterli olabilmektedir. Sağlıklı bireylerde asemptomatik pulpitis, asemptomatik apikal periodontitis, fistül varlığı, lokalize şişlik ve endodontik cerrahi sonrası antibiyotik kullanımı tavsiye edilmemektedir. Antibiyotikler; sistemik nedenler (ateş, halsizlik, lenfodenapati ve trismus gibi) ile lokal nedenlerden (şişlikte artma, selulit ve osteomyelit gibi) dolayı endodontik tedaviye ek olarak verilmektedir. Endodontik tedavi sırasında immun yetmezliği olan hastalarda (AIDS, kanser, otoimmün hastalık, kortikosteroid tedavisi), nakil hastalarında, diyabetlilerde (tip I-II), kalp protezi bulunan hastalarda, endokardit ve romatizmal ateşli hastalarda antibiyotik kullanılması endikedir. Endodontik tedavide penisilin V, amoksisilin, amoksisilin-klavulanat, eritromisin, klaritromisin, makrolidler (eritromisin, klaritromisin ve azitromisin), klindamisin, metronidazol ve siprofloksasin gibi ilaç kullanılabilmektedir. Penisilinin ve klindamisinin kullanılması odontojenik enfeksiyonlarda iyi sonuçlar vermektedir (24). 36 4.2 Analjezikler-Antienflamatuarlar Endodontide analjezikler tedavi öncesi ağrı eşiğini düşürmek için profilaktik olarak tedavi sonrası ağrının azaltılması amacıyla verilir. Bu amaçla endodontik tedavide non-steroid antienflamatuar ilaçlar (NSAİİ), parasetamol veya bu iki ilaç birlikte kullanılmaktadır. Ülkemizde hekimleri tarafından çok fazla reçete edilmeyen antienflamatuar özelliklerinin sebebiyle olmaması endodontik sebebiyle tedavide opioidler endodontik tedavide parasetemol ve bazı NSAİİ'ler ile kombine olarak kullanılabilmektedir. Aspirinin ağrı kesici özelliğinin diğer NSAİİ'lere göre pek bir farkı bulunmamaktadır. Bununla birlikte tolere edilmesinin güç olması ve kısa etkilerinden dolayı endodontik tedavide çok kullanılmamaktadır (24). İlaç-ilaç etkileşimi, en genel anlamda, bir ilaç kombinasyonu içindeki iki veya daha fazla ilacın birbirlerinin etkilerinde klinik ya da farmakolojik anlamda fark edilebilir veya ölçülebilir bir değişiklik ortaya çıkarmasıdır. Özellikle bu değişiklikten kasıt, ilacın etki gücünde ya da etki süresinde ortaya çıkan bir değişimdir. İlaç kombinasyonu içinde etkileşen ilaçlar aynı anda uygulanmış olabileceği gibi birbirlerinden belirli bir zaman önce ya da sonra uygulanmış olabilirler (18). Epidemiyolojik açından bakıldığında, hastaneye yatışların % 0.1–2.6’sı ilaç-ilaç etkileşimi kaynaklıdır. Hastaneye yatış gerektiren ciddi yan etkilerin frekansı % 5-20’si ilaç-ilaç etkileşimleri nedeni ile ortaya çıkmaktadır. Ciddi yan etkilerin frekansı hesaba katıldığında hastanede yatan her 200 hastadan birinin ilaçilaç etkileşimi nedeni ile ciddi bir yan etki yaşadığı görülmektedir. Bu verileri ölümcül yan etkiler için değerlendirdiğimizde, hastanede gerçekleşen her 10.000 37 ölümden bir tanesinin ilaç-ilaç etkileşimi kaynaklı olduğu tespit edilmektedir. Bu veriler, ilaç-ilaç etkileşiminin ne denli önemli bir sorun olduğunu göstermektedir. Bu derlemenin amacı endodontik tedavide kullanılan antibiyotik-analjeziklerle kardiyovasküler rahatsızlıklarda sürekli olarak kullanılan ilaçlar arasındaki etkileşimi güncel literatür ışığında tartışmaktır. 5. KARDİYOVASKÜLER SİSTEM HASTALIKLARINDA KULLANILAN İLAÇLAR İLE DİŞ HEKİMLİĞİNDE KULLANILAN İLAÇLAR ARASINDA ETKİLEŞİMLER 5.1 Antiaritmik İlaçlar Antiaritmik ilaçlar, kardiyak dokulardaki iletim yollarını ve otomatisiteyi etkileyerek aritminin kesilmesi, tekrarının önlenmesi ve klinik sonuçlarının hafifletilmesi amacıyla kullanılır. Bu ilaçların dar terapötik etkisinden dolayı, diğer ilaçlarla muhtemel ilaç etkileşimleri klinik açıdan oldukça önemlidir (19). Antiaritmik ilaçların metabolizmasında; karaciğerde ve gastrointestinal sistemde bulunan sitokrom P450 enzimlerinin ilacın transportunu gerçekleştiren ATP bağımlı (CYP enzimleri) ve birçok bir transmembran olan P- glikoproteinlerin büyük bir önemi vardır. CYP enzim çeşitleri ilaçlarla ve besinlerle indüklenebilir ya da inhibe edilebilir. Antiaritmik ilaçların birçok sınıflama çeşidi vardır (25,26). 38 Antiaritmik İlaçlar ile Antibiyotiklerin İlaç Etkileşimleri: Antiaritmik ilaçların antibiyotiklerle etkileşimleri CYP enzimlerine ve Pglikoprotein transportuna dayanmaktadır. Makrolid grubu antibiyotiklerin metabolizması CYP enzimine bağlı olduğundan dolayı, bu antibiyotik grubu çoğu antiaritmik ilaçla etkileşim içerisindedir. Kinidin ve disopiramid kullanan hastalarda eritromisin alımı sonucu bu antiaritmik ilaçların yarılanma sürelerinde azalma görülmüştür. Potasyum kanal blokerlerinin P-glikoprotein transportu aracılığıyla eritromisinin biyoyararlanımını azalttığı, klaritromisinin ise biyoyararlanımını artırdığı belirtilmiştir. Bir vaka çalışmasında disopiramid kullanan hastalarda altı gün boyunca 250 mg klaritromisin verilmiş, hastalarda QT aralığı (ventriküllerin depolarizasyonu ve repolarizasyonu için geçen toplam sure) uzamış ve ventrikuler disritmi görülmüştür. Makrolid antibiyotiklerin (özellikle eritromisin ve klaritromisin), antihipertansif bir ilaç olan ve aritmi tedavisinde kullanılan kalsiyum (Ca) kanal blokerleri ile kullanımında hipotansif etkinin artacağını bildirilen çalışmalar mevcuttur. Sonuç olarak antiaritmik ilaç kullanan hastalarda makrolid kullanımı tavsiye edilmemektedir. Ancak bu durum bütün antiaritmiklerin makrolidler ile etkileştiği anlamına gelmemelidir. İlaç önerisi yaparken spesifik ilaçlar için etkileşim bilgisi kontrol edilmelidir (9,10,11). Antiaritmik İlaçlar ile Analjezik-Antienflamatuar İlaçların İlaç Etkileşimleri NSAİİ, CYP enzim çeşitleri ve P-glikoprotein transportları ile ilişkili olmadığından, antiaritmikler ile beraber kullanıldığında belirgin bir etkileşim oluştuğunu gösteren herhangi bir çalışma yoktur. Fakat bir antiaritmik olan beta 39 blokerlerin NSAİİ'ler ile kullanıldığında hipertansif etkinliğinin artacağı bildirilmiştir (9). Opioid grubu analjezikler antiaritmik ilaçların bir kısmı ile etkileşim içerisindedir. Çok yönlü etkileşime sahip olan metadon, kardiyak antiaritmiklerle beraber kullanıldığında bu opioidin etkisi artar. Etkileşimin kaynağı tam olarak bilinmemekle ile birlikte, antiaritmik ilaç kullananlarda metadon kullanımının risk faktörü olup olmadığı da açıkça belli değildir. Yine de antiaritmik kullananlarda metadon kullanımından kaçınmak gerekir (11). Metadonun antiaritmiklerle beraber kullanıldığında etkisinin artması, bütün opioidlerin antiaritmiklerle kullanıldığında etkilerinin artacağını göstermez. Kodein, kinidin ile birlikte alındığında (kinidin, kodeinin morfine dönmesini yavaşlattığından dolayı) analjezik etkisi azalır. 5.2 Oral Antikoagülanlar Antikoagülan ilaçlar pıhtılaşma faktörlerinin etkinliğini ve sentezini bozarak kanın koagülasyon yeteneğini azaltan ilaçlardır. Heparin ve oral antikoagülanlar olarak ikiye ayrılır. Heparin akut durumlarda parenteral olarak verildiğinden dolayı rutin olarak pek kullanılmaz. Oral antikoagülanlar indandion türevleri ve sodyum warfarin olarak ikiye ayrılır. Warfarin en fazla tercih edilendir. Warfarinin molekül yapısı K vitaminine çok benzediğinden dolayı vücuda girdiğinde bu vitaminin yerini alır. K vitamini koagülasyon için gerekli olan faktör II-VII-IX-X’un yapımında önemli rol oynar. Warfarin, K vitamininin 40 yerini aldığı için bu faktörlerin yapımını sekteye uğratır. Warfarinin antikoagülan etkisi uluslararası normalleştirilmiş oran (INR) ile izlenir. INR ayrıca oluşabilecek kanama riski hakkında da bilgi verir (24). Oral Antikoagülanlar ile Antibiyotiklerin İlaç Etkileşimleri: Geniş spektrumlu antibiyotikler barsak florasını bozduğundan dolayı barsakta üretilen K vitamininin eksikliğine neden olurlar. Warfarinin dar spektrumlu penisilinlerle etkileşimine dair veri bulunmamaktadır. Penisilin G’nin intravenöz verilmesi haricinde dar spektrumlu penisilinlerin warfarin kullanan hastalarda güvenli olduğu görülmektedir. Warfarin kullanan hastalarda klindamisinin tek doz kullanımının güvenli olduğu, fakat çoklu dozlarda kullanılacak ise, INR takibinin gerekli olduğu belirtilmiştir. Geniş spektrumlu penisilinler, sefalosporinler ve tetrasiklinler warfarin ile etkileştiklerinde, warfarinin etkisini artırdığı; eğer bu antibiyotikler verilecekse INR değerlerinin kontrolünün gerektiği bildirilmiştir. Siprofloksasin, metronidazol ve makrolidlerin warfarinin etkisini artırdığı bildiren çalışmalar mevcuttur. Yapılan randomize kontrollü bir çalışmada amoksisilin klavulonik asit ile warfarinin etkileşimi incelenmiş; bu iki ilacı kullanan hastalarda (vücudunda herhangi bir inflamasyon ve enfeksiyon bulunmayan) INR değişikliği olmadığı bildirilmiştir (9). 41 Oral Antikoagülanlar ile Analjezik-Antienflamatuar İlaçların İlaç Etkileşimleri NSAİİ'den olan meloksikamın, warfarin etkisini artırıp artırmadığı hakkında çelişkili çalışmalar mevcuttur. Bazı araştırmacılar warfarin kullanan hastalara selekoksib ve naproksen kullanımını mukozasını tahriş ettiğinden dolayı, önermişlerdir. Fakat bütün NSAİİ'ler mide mide mukozasında kanama eğilimi yapmaktadırlar. Yapılan bir panelde, 2009 yılında bu konu ele alınmış, mideyi tahriş etmeyen parasetamol tavsiye edilmiştir. Parasetamol ile warfarin arasında etkileşimi inceleyen pek çok araştırma mevcuttur. Bir çalışmada parasetamolun artmış kanama riski ile ilişkili olduğu fakat INR yükselmesi ile ilgili istatiksel bir verinin elde edilemediği belirtilmiştir. Başka bir çalışmada parasetamol kullanan hasta- kullanımının hastalarda plaseboya göre INR değerini artırmadığı, fakat günde 2-4 gr’lık 14-28 günlük parasetamol kullanımında INR’yi önemli derecede artırdığı çeşitli çalışmalarda bildirilmiştir. Günde 2 gr’dan fazla, en az üç gün parasetamol alan hastaların INR takibinin yapılması tavsiye edilmektedir (21). 5.3 Kalp Glikozitleri (Dijitaller) Kalp glikozitleri atriyoventrikuler iletiyi yavaşlatarak, kalp atım hızını azaltırlar. Aynı zamanda kalp kasının kontraktilitesini artırırlar. Kalp glikoziti olan digoksin yaşlılarda en çok reçete edilen altıncı ilaçtır. Digoksin diğer ilaçlara göre daha dar terapötik aralığından dolayı; digoksinin biyoyararlanımını ve 42 klirensini değiştiren ilaçlar hastanın zehirlenmesine zemin hazırlayabilir (27). Kalp Glikozitleri ile Antibiyotiklerin İlaç Etkileşimleri: Oral yolla alınan makrolid antibiyotiklerin (eritromisin-klaritromisinroksitromisin digoksinin oral biyoyararlanımını artırdığı belirtilmiştir. Sunulan bir vaka raporunda digoksin kullanan hastaların eritromisin alımı sonrası bulantı, ishal, bradikardi, atrial fibrilasyon ve hiperkaleminin görüldüğü, yapılan incelemeler sonrasında hastanın digoksin seviyesinin yüksek olduğu, sorunun digoksin antidotu olan ‘digibind’ kullanımı sonrası geçtiği belirtilmiştir. Benzer bir vaka raporunda digoksinin, klaritromisinle de etkileşim içerisinde olduğu gösterilmiştir. Ayrıca tetrasiklin grubu antibiyotiklerin digoksinin serum sevi- yelerini artırdığı da belirtilmiştir (9,27). Kalp Glikozitleri ile Analjezik-Antienflamatuar İlaçların İlaç Etkileşimleri: Digoksin kullanan hastalarda indometazin kullanımı sonrası digoksin seviyeleri ile ilgili çelişkili çalışmalar mevcuttur. Etadolak-diklofenak'ın digoksin seviyelerinin artırdığı bildirilmiştir. Diğer NSAİİ'ler ile digoksin arasındaki etkileşimi bildiren yeterli derecede çalışma bulunmamaktadır. Bir opioid türevi olan tramadolun digoksinin etkisini artırdığı belirtilmesine rağmen, etkileşimin mekanizması bilinmemektedir. Ayrıca bu etki- leşime dair bir insan çalışması mevcut değildir (9,27). 43 5.4 Antihipertansif İlaçlar Hipertansiyon dünyada ölüm riski bulunan hastalıkların başında gelmektedir. Felç yapmasının yanı sıra kardiyak ve renal bozukluklarının insidansının artmasına sebep olur. Yaygın olarak 50 yaş ve üzeri etkilenir. Hipertansiyon tedavisinde anjiotensin converting enzyme (ACE) inhibitorleri, diuretikler, santral etkili ilaçlar, α-adrenerjik reseptör blokerler, β-adrenerjik reseptör blokerler, Ca kanal blokerleri, vazodilatörler ve anjiotensin II reseptör blokerleri kullanılmaktadır (1,2). Antihipertansif İlaçlar ile Antibiyotiklerin İlaç Etkileşimleri: Antihipertansif ilaçlar ile beta laktam antibiyotiklerin (penisilin-sefalosporin) kullanılması önerilmektedir. Makrolid antibiyotiklerin (özellikle eritromisin ve klaritromisin) antihipertansif ilaç olan Ca kanal blokerleri ile kullanımında hipotansif etkinin artacağı bildirilen çalışmalar mevcuttur. Aminoglikozitlerin diuretiklerle kullanımı ototoksisiteyi artırdığı bildirilmiştir (11). Antihipertansif İlaçlar ile Analjezik-Antienflamatuar İlaçların İlaç Etkileşimleri NSAİİ'ler antihipertansif ilaçlarla (Ca kanal blokerleri hariç) beraber kullanıldıklarında kan basıncı artar. Ca kanal blokerleri kullanan hastalarda NSAİİ'nin kan basıncını ya çok az etkiler ya da hiç etkilemez. NSAİİ'ler siklooksijenaz (COX) inhibitorlerinin salınmasını engelleyerek ağrının kesilmesinde rol oynarlar. COX inhibitorleri böbreklerden sodyum-su atılımında işlev 44 görmektedir. COX inhibitörlerinin NSAİİ'ler tarafından engellenmesi, vücutta sodyum-su tutulumuna (hiperkalemi) neden olur. Bu yüzden NSAİİ'lerin hipertansif etkisi vardır. Hipertansif etkileri doza bağlı olarak artar. NSAİİ'ler kan basıncını ortalama beş mm Hg arttırırlar. Birkaç yıl boyunca kan basıncının 5-6 mm Hg yüksek olması felç riskini %67, koroner kalp hastalıklar riskini %15 artırır (9,10). Yapılan bir çalışmada parasetamol, asetil salisilik asit, ketaprofen ve sulindak’ın yapmış olduğu hipertansif etkinin ibuprofen, indometazin, naproksen ve piroksikamın yapmış olduğu hipertansif etkiden daha az olduğu gösterilmiştir. Bir Ca kanal blokeri olan diltiazem, CYP enzimini inhibe ederek opioid türevi analjezik olan alfentanilin etki suresini artırır. Metadon ise yine CYP enzimini inhibe ederek beta blokerlerin etki suresinde uzamaya neden olur (9,10,11). 5.5 Antitrombositik İlaçlar Non-fatal miyokard infarktusu, non-fatal inme ve vaskuler olum gibi ciddi vaskuler olaylarda, aterosklerotik alanda gelişen arteriyel trombüsler ciddi rol oynamaktadırlar. Arteriyel trombüslerin oluşum mekanizmasında ise trombositler önemli bir yere sahiptir. Kardiyovasküler hastalıklarda primer ve sekonder koruma amacıyla uygulanan antitrombositik ilaçların, vaskuler olayları anlamlı bir şekilde azalttığı bilinmektedir. Genellikle hastalara akut bir donem geçtikten sonra, yeni enfarktüs oluşma riskini azaltmak amacıyla oral antikoagülanlar verilir. Antitrombositiklerin kullanımı oral antikoagulanlara nazaran daha güvenilirdir. 45 Antitrombositik ilaçlar arasında en sık kullanılan asetil salisilik asit (aspirin)’tir. Aspirinin analjezik-antienflamatuar-antipiretik özelliklerinin yanı sıra antiagregan etkisi de vardır. Aspirin kullanımına bağlı olarak vaskuler mortalitenin %15, fatal olmayan vasküler olayların da % 30 oranında azaldığı klinisyenler tarafından bildirilmiştir. Fakat şunu da belirtmek gerekir ki; hastalarda sürekli olarak aspirin kullanılması gastrointestinal sistemde rahatsızlıklara neden olmaktadır. Hatta kardiyovasküler olayların arttığı da bildirilmiştir (28,29). Antitrombositik İlaçlar ile Antibiyotiklerin İlaç Etkileşimleri: Antitrombositik ilaçların antibiyotiklerle etkileşime girdiğine dair herhangi bir literatür bilgisi bulunmamaktadır. Antitrombositik İlaçlar ile Analjezik-Antienflamatuar İlaçların Etkileşimleri Aspirinin NSAİİ'ler ile özellikle ibuprofenle hayli etkileşim içerisindedir. Etkileşim mekanizması trombositlerin COX-1 enzimine dayanır. Aspirin ve NSAİİ'nin ikisi de COX-1 enzimini bloke eder. COX-1 enzimini geri dönüşlü bir şekilde etkiler. Aspirinin ise geri dönüşsüz etki gösterir. NSAİİ'nin bu durumu kardiyovasküler sistem üzerinde koruyucu olarak düşünülebilir. Bununla birlikte randomize deneysel bir çalışmada NSAİİ'lerin kardiyovasküler olayları artırdığı bildirilmiştir (20). NSAİİ'ler trombositlerdeki COX kanalına bağlanarak trombositlerin aspirin 46 ile etkileşmesini engellerler. Aspirin ile istenmeyen etki oluşturan NSAİİ'lerden biri ibuprofendir. Aspirin beraber ibuprofen kullanan hastalarda aspirinin etkisinin azaldığı, kardiyovasküler olayların artığını bildiren çalışmalar mevcuttur. Catella ve ark. diclofenak- yaptıkları bir çalışmada ibuprofenin aspirinle etkileşim derecesinin parasetamol-naproksen-rofekoksib gibi NSAİİ'lerden daha fazla olduğunu göstermiştir. NSAİİ arasında naproksen güçlü bir COX-1 inhibitörü olduğu için, miyokard enfarktüsü ve kardiyovasküler olaylar naproksen kullanan hastalarda daha az görülür. Sulindak kullanımının aspirinin etkisini bozmadığı bildirilmiştir . Bununla beraber birçok çalışmada birçok araştırmacı da ibuprofenin aspirinle etkileşime girmediğini ya da önemsiz derecede etkileştiğini, NSAİİ'lerin kardiyovasküler olayları etkilemediğini savunmuşlardır. Yapılan bir çalışmada ise düzenli NSAİİ alan hastaların, aralıklı NSAİİ alan hastalara göre daha fazla miyokard enfarktüsü riski taşıdığı gözlenmiştir (21). Aspirinin ile beraber bir COX-2 inhibitörü olan selekoksib kullanan hastalarda GİS etkinin arttığı, fakat diklofenak-ibuprofen-naproksen kullanıldığında GİS etkinin değişmediği gözlemlenmiştir. özelliğinde NSAİİ'ler ilaç ile olan beraber Selective Serotonin Re-uptake kullanıldığında belirtilmiştir. Bir başka antitrombositik gastrointestinal ilaç olan Antitrombosit Inhibitors (SSRI) kanamanın arttığı dipiridamol türevinin NSAİİ'ler etkileştiğini bildiren literatür bulunmamaktadır. Sonuç olarak aspirin kullanan hastalarda düzenli NSAİİ kullanılacaksa, antitrombositik aktiviteyi bozacağından dolayı ibuprofenden kaçınmak gerekir. Tek doz veya bir günde birkaç doz NSAİİ'nin aspirinle beraber kullanımı, NSAİİ'nin aspirinle beraber sürekli kullanılmasından daha güvenli görünmektedir (11,30). 47 6. ÖZET Diş hekimleri sadece diş alanındaki tedavilerle sınırlı kalmayıp bir insanın sahip olabileceği tüm hastalıklar konusunda bilgi sahibi olmalıdır. Ayrıntılı bir anamnez alarak hastanın bulunan tüm hastalıklarını ve kullandığı ilaçları bilmelidir. Aldığı ayrıntılı anamneze göre acil durumlar karşısında ilk müdahaleyi yapabilmelidir. İlaç reçete edeceği zaman daha önceden kullanılan ilaçlarla etkileşimi göz önünde bulundurmalıdır. 48 7. KAYNAKLAR 1- Tokgöz M. : Diş Hekimliği ve Sistemik Hastalıklar S: 33-61 2- Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Oral Diagnoz ve Radyoloji Ders Notları 3- Little JW. The impact on dentistry of recent advances in the management of hypertension. Oral Surgery Oral Medıcıne Oral Pathology 2000; 90: 591- 599 4-Aydınlar A, Alper E, Cankur NŞ, Cordan J, Çil E.Kardiyoloji. Editörler: Cordan J, Yeşilbursa D, Baran İ, Güllülü S. Bursa, 2005 S: 123- 157, 245-319, 367- 411 5-Çağatay G, Soydan İ, Akıllı A, Gürgün C. Klinik kardiyoloji. Editörler: Çağatay G, Soydan İ. İzmir, 2004 S:115-130, 131-170, 247-252, 327-356 6-Terci A. İç hastalıkları. Ege Ünv. Mat. Bornova İZMİR 1994 S:61-114 7- Kutsal A. : Süleyman Demirel Üniversitesi Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Ders Notları 8- Yücetaş Ş. : Kardiyovasküler Sistem Hastalıklarının Diş Hekimi Açısından Önemi Ders Notları 9- Özalp E. : Diş Hekimliği Kliniğinde Farmakoloji Ders Notları, İstanbul Üniversite Diş Hekimliği Fakültesi Yayınları 10- Kantemir, İ : Farmakoloji, Ankara, 1957; S:15-27 11- Brunton L, Lazo J, Parker K. : Goodman & Gilman, Tedavinin Farmakolojik Temeli, Nobel Tıp Kitabevleri, 2009, S:823-933 12- Çankaya H. : Kardiyovasküler Sistem Hastalıkları Ders notları 13- Bayırdır Ü, Demiroğlu C, Dinç İ, Hatemi H : İç Hastalıkları, 1990 S: 257- 320, 356- 365 14- Topsakal R. : Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Ders Notları 49 15- Doğan N, Üçok C. Ö. :Bakteriyel Endokardit Profilaksisine Diş Hekimlerinin Yaklaşımının Değerlendirilmesi . T Klin J Dental Sci 2002; 8: 7-11 16- Cingi İ., Erol, K : Anadolu Üniversitesi Yayınları, Açıköğretim Fakültesi Yayınları, No:230, Farmakoloji, 1996 2:58-62 17- Süner Ö. ; İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Seminer Notları 18-Classen DC, Pestotnik SL, Evans RS, et al. Adverse drug events in hospitalized pati- ents. Excess length of stay, extra costs, and attributable mortality. JAMA 1997; 277:301-306 19- Trujillo TC, Nolan PE. Antiarrhythmic agents: Drug interactions of clinical significance. Drug Saf 2000; 23:509-523 20-Cataldo G, Heiman F, Lavezzari M, et al. Indobufen compared with aspirin and dipyridamole on graft patency after coro- nary artery bypass surgery: Results of a combined analysis. Coron Artery Dis, 1998; 9: 217-222 21-Gladding PA, Webster MW, Farrell HB, et al. The antiplatelet effect of six non- steroidal antiinflammatory drugs and their pharmacodynamic interaction with aspirin in healthy volunteers. Am J Cardiol 2008; 101:1060-1063 22- Hudson M, Baron M, Rahme E, Pilote L. Ibuprofen may barogate the benefit aspirin when used for secondary prevention of myocardial infarction. J Rheumatol 2005; 32: 1589-1593 23- Garcia Rodriguez LA, Varas-Lorenzo C, Maguire A, et al. Nonsteroidal Antiinflammatory drugs and the risk of myocardial infarction in the general population. Circulation 2004; 109:3000-3006 24- Ingle JI, Glick DH. Different diagnosıs and treatment of dental pain. In: Ingle JI, Tain- tor FC (eds). Endodontics. (3 rd ed), Philadelphia, Lea & Febiger 1985; 288-289 50 25- Yamreudeewong W, de Bisschop M, Martin LG, et al. Potentially significant d interactions of class III antiarrhythmic drugs. Drug Saf 2003 ; 26: 421-438 26- Singh BN, Vaughan Williams EM. A third class of anti-arrhythmic action. Effects on atrial and ventricular intracellular poten- tials, and other pharmacological actions on cardiac muscle, of MJ 1999 and AH 3474. Br J Pharmacol 1970; 39: 675-687 27- Aronow WS, Frishman WH, Cheng-Lai A. Cardiovascular drug therapy in the el- derly. Cardiol Rev 2007; 15: 195-215 28- Özdemir O. Salisilatlar ve Pirazolon İstanbul Eczacı Odası Yayınları, Istanbul 1990; S:47-50 29- Baron JA, Cole BF, Sandler RS, et al. A randomized trial of aspirin to prevent colorectal adenomas. N Eng J Med 2003; 348: 891-899 30- Schnitzer TJ, Burmester GR, Mysler E, et al. Comparison of lumiracoxib with nap- roxen and ibuprofen in the Therapeutic 1998; 9: 217-222 51 8. ÖZGEÇMİŞ 11.01.1992 İskenderun/Hatay doğumluyum. İlkokulu Cumhuriyet İlköğretim Okulu, orta öğrenimimi Antalya Merkez İlköğretim Okulu ve lise öğrenimimi Edirne Süleyman Demirel Fen Lisesi'nde tamamladım. 2010 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi'ni kazandım. 52
