Nonstreroidal Antiinflamatuar İlaçların Akılcı Kullanımıhot!

Nonsteroidal
Antiinflamatuar İlaçların
Akılcı Kullanımı
Dr. Hatice Bodur
Akılcı İlaç Kullanımı
• Tanım ilk defa 1985 yılında Dünya Sağlık
Örgütü tarafından yapılmıştır
• Kişilerin klinik bulgularına ve bireysel
özelliklerine göre; uygun ilacı, uygun
süre ve dozda, en düşük fiyata ve
kolayca sağlayabilmeleri olarak
tanımlanmaktadır
Conference of Experts on the Rational Use of Drugs, World Health Organization,
Nairobi, Kenya, WHO/CONRAD/WP/RI, (25-29.12.1985).
NSAİİ Kullanımı Yaygındır !
• NSAİİ’ler dünyada
en çok kullanılan
ilaçlardan biridir
• Günde
17,000,000’dan
fazla Amerikalı
NSAİİ
kullanmaktadır
CDC’nin Öngörüsü
• Yaşlanan dünyada
dejeneratif ve
inflamatuar
hastalıkların artışına
paralel olarak NSAİİ
kulanımı da
artacaktır
Polifarmasi
• Polifarmasi, değişik tanımlamalara sahip
olmakla beraber günde 4-5 adet ve üzeri
ilaç kullanımı
• Klinik endikasyondan fazla ilaç kullanımı
• En az bir gereksiz ilaç kullanımı
Akılcı İlaç Kullanımı
Esengen S et al.. Drug consumption in a group of elderly residents of a nursing
home: Relationship to cognitive impairment and disability”.
J Am Med Dir Assoc 2001;1:197-201.
NSAİİ’ler
• 108 K,92 E, 77,22 +/- 8,7 y ( 60-98)
• En az 1 ilaç;
♀ %94
♂ %80,4
• Ortalama reçeteli ilaç
♀ 3,59
♂ 2,39
• Reçetesiz ilaç  %14,6  % 72,5 NSAİİ
İlaç Yan Etkisi
• 10-30 yaş  % 3
70-90 yaş  %14-19
• Hastaneye başvuran yaşlıların %28’inde
sebep ilaçla ilgili
• Bunların %70’i ilaç yan etkisi
Manesse CK, et al. Age Aging 2000; 29:35-39
POLİFARMASİNİN AZALTILMASI VE
AKILCI İLAÇ KULLANIMININ
YAYGINLAŞTIRILMASINA
YÖNELİK STRATEJİLER
Reçete Bilgi Sistemi
2014 Yılı Verileri
• Yaşlı hastalarımıza toplam 47.307.662
reçete yazılmıştır.
• 65 yaş ve üstü hastalara;
• Aile hekimleri tarafından NSAİİ içeren
9.603.348 reçete
• Uzman hekimler tarafından NSAİİ içeren
3.353.726 reçete oluşturulmuştur
1053 Yaşlı
Ağrı prevalansı %88,5
Kronik ağrı prevalansı %68,7
• Ağrı, var olan ya da olası bir doku
hasarının eşlik ettiği veya böyle bir hasarla
tanımlanan, kişinin geçmişteki deneyimleri
ile ilgili, hoş olmayan sensoryal veya
emosyonel bir deneyimdir
• İbni Sina’nın ağrı tanımı
“Bedene zararlı olanı hissetmektir”
Ağrıyı Dindirmek
• XI yy. ait Divan ü Lügat-it Türk ‘de ‘ağrığ’ve
‘ağrığmak’ olarak yer almaktadır
• Hipokrat Divinum est opus sedare dolorum
“Ağrıyı dindirmek ilahi bir sanattır”
• “En kolay katlanılan ağrı, başkasının çektiği
ağrıdır”
• Shakespeare, “diş ağrısına katlanan,
katlanabilen filozof gelmedi hiç” diyor
İNFLAMASYON
NSAİİ Tercih Edildiği
Durumlar
• Dejeneratif ve inflamatuar romatizmal
hastalıklar
• Kas iskelet sistemi travmaları
• Yumuşak doku yangıları
• Cerrahi ve jinekolojik girişimler
• Baş ağrısı
• Diş ağrısı
• Renal kolik
• Dismenore
Akılcı NSAİİ Kullanımı
• Hastanın problemini tanımlamak
• Tanı hastanın algısından farklı olabilir
• Uygun tedavi seçimi bu kritik basamağa
dayanır
• Terapötik amaç belirlenmelidir
• İlacın uygunluğu değerlendirilmelidir
• Reçetenin yazılması
• Hastaya bilgi ve talimat
Akılcı NSAİİ Kullanımı
• Hastaların %50’si reçeteyi doğru
kullanmaz; düzensiz veya hiç almama
• İlacın etkileri
• İlacın yan etkileri
• Talimatlar
• Uyarılar
• Kontrol
• Her şey açık mı ?
Beğenelim beğenmeyelim, hekim olarak
günlük yaşamımıza girmişlerdir
Ünlü şair Abdülhak Hamid’in önce sevgilisi
sonra eşi olan Lüsyen hanım için
dediğine benzer
“Onlarla da onlar olmaksızın da yapamayız.”
Tarihçe
• 1897’de Bayer’in
kimyageri Felix
Hoffmann salisilik
asidi, asetik asit ile
birleştirmiş saf
asetilsalisilik asidi
bulmuştur
• Ağrı kesici ve ateş
düşürücü olan ASA
Tarihçe
• Bu buluş, Avrupa’da 1900’lü yıllarda
başlayan grip salgınında yoğun kullanılmış
ve ASA o noktadan sonra aspirin olarak
adlandırılmıştır
Tarihçe
• Aspirinin GİS toksisitesi (özellikle
dispepsi) nedeniyle fenilbutazon
geliştirilmiştir
• Fenilbutazon zayıf PG sentetaz
inhibitörüdür ve ürikozüriktir ; AS ve Gut
• Kemik iliği toksisitesi !
• İndometasin, 1960’larda fenilbutazon
yerine geliştirilen bir diğer indoleasetik
asit derivesidir
Tarihçe
• 1971’de Sir John R Vane
aspirinin metabolizmada ağrıyı nasıl
kestiğini çözdü; COX enzimi tanımlandı
Tarihçe
• Kanadalı Prof. Dr JM Barnett
serbrovasküler olaya bağlı ölüm riskini
aspirinin düşürdüğünü buldu
• 1985 yılından itibaren kalp krizi geçiren
kişilere aspirin önerilmeye başlandı
Tarihçe
• Belirli kanser türlerinde etkili olması sebebi
ile bir mucize ilaç olduğu kabul edildi
• Apoptozisin regülasyonu
• Alzheimer hastalığı
Farmakoloji
• Şu anda en az 20 farklı NSAİİ mevcuttur
• Kimyasal yapılarına göre başlıca 6 temel
sınıf vardır
• Doz, ilaç etkileşimleri ve yan etkileri
birbirinden farklıdır
COX Enzimleri
• COX-1 çoğu dokuda yapısal olarak
bulunur;‘HOUSEKEEPING’ enzimdir
• Bir çok normal fizyolojik olayda
düzenleyicidir
• Normal hücresel süreçleri düzenler;
gastrik sitoproteksiyon, vasküler
homesostazis, platelet agregasyonu ve
renal fonksiyonlar
Prostaglandinler
COX-2 Enzimleri
• 1991 yılında Daniel L Simmons
tanımlanan ,COX-2 inflamasyondan
sorumlu PG sentezini kontrol eder
• Genellikle çoğu dokuda saptanmaz
• Lökositler,damar düz kas hücreleri,
sinovyositler ve beyin hücrelerinde bulunur
COX-2 Enzimleri
• COX-2 ekpresyonu inflamasyon
esnasında artar;
• COX- 2'nin inhibisyonu NSAİİ'ların istenen
etkilerini sağlar
• NSAİİ’nin hangi izoformu inhibe edeceği
etkinlik, aktivite ve toksisitesini etkiler
COX İnhibisyonuna Göre …
• COX-1 spesifik ajanlar
• Düşük doz aspirin gibi, COX-2 inhibisyonu
yapmadan COX1 inhibisyonu yapanlar
• COX non-spesifik ajanlar
• Konvansiyonel NSAİİ'ler, her iki enzimi de
inhibe ederler
COX İnhibisyonuna Göre …
• COX-2 selektif ajanlar
• Klinik terapotik dozlarda insan ve
hayvanlarda COX-2 inhibisyonu yapar
• Artan dozlarda belirginleşen COX-1
inhibisyonuna neden olurlar
meloksikam, nabumetane, nimesulid vb
COX İnhibisyonuna Göre …
• COX-2 spesifik ajanlar
• Maksimum terapotik dozda dahi klinik
olarak anlamlı COX inhibisyonuna
neden olmayan ajanlar; selekoksib,
rofekoksib vb.
COX-2 / COX-1
İnhibisyon Oranları
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Piroksikam
Aspirin
İndometasin
İbuprofen
Diklofenak
Lornoksikam
Naproksen
Meloksikam
Nimesulid
Rofekoksib
Etodolak
Selekoksib
33-250
166
30-60
15-50
1.0
0.7-2.2
0.6
0.33
0.06
0.03
?
0.003
COX-2
selektiflik artışı
COX2’ler neden çekildi ?
-Vasküler endotel üzerine etki
-pıhtılaşma eğiliminde artma
NSAİ’lerin Trombosit ve Endotelyum üzerine etkisi
Endotel Hücre
Trombosit
COX-1
Nonselektif NSAİ/ASA
COX-1
COX-2 Ajanlar
COX-2
Tromboksan (TxA2)
Prostasiklin (PGI2)
Vazokonstriktör
Vazodilatasyon
Trombosit agregasyonu
Trombosit agregasyonunun inhibisyonu
Hemostaz
Tromboz
Mc Adam et al. Proc Nati Acam Sci USA 1999;95,272
NSAİİ'ların Etkilerinden Sorumlu
Diğer Olası Mekanizmalar
•
•
•
•
Nötrofil fonksiyonlarının inhibisyonu
Aktif oksijen radikallerinin bağlanması
Lizozomal membran stabilizasyonu
PG’lerin apopitozu (programlı hücre
ölümü) önleyici etkisini kaldırarak daha
normal hücre siklusu sağlama
• Aspirinin kolon kanserini önleyici etkisi
• COX-3 (2002) asetaminofen ilişkisi
Farmakokinetik
•
•
•
•
Çoğu GİS’den NSAİİ tümüyle emilir
Karaciğerden ilk geçiş etkisi önemsizdir
%90 plazma proteinlerine bağlanır
Hipoalbüminemide (siroz,aktif RA) ilacın
serbest serum konsantrasyonu daha
yüksektir
Farmakokinetik
• Aktif ilaç inflamasyonlu dokuda yüksek
konsantrasyonlara ulaşır
• Çoğu karaciğerde oksidasyon ve
konjugasyon ile inaktif metabolitler
şeklinde temel olarak idrarla atılırlar
• Antiplatelet etkileri reverzibldir
• Aspirinin antiplatelet etkisi irreverzibldir
Farmakokinetik
• Yarı ömürlerine göre
• Kısa etkili 6 saat > ibuprofen,diklofenak,
ketoprofen, indometasin
• Uzun etkili > 6 saat naproksen,
meloksikam,piroksikam,nabumeton,
selekoksib
• İlacın stabil plazma düzeyine ulaşması
için 5 yarı ömür kadar süre gerekir
Etki Mekanizması
• NSAİİ’lere yanıtlar farklıdır; bazı hastalar
bir ilaca daha iyi yanıt verir
• Her ilacın farklı farmakodinamiği klinik
yanıt ve etkinliği belirlemede çok önemlidir
• Farmakokinetik farklılıklar (absorbsiyon,
dağılım, metabolizm) yan etkiler açısından
da önemlidir
NSAİİ Seçimi
• Toksisite için hastaya özgül risk faktörleri
ve ilacın metabolizma yolu dikkate
alınmalıdır
• Yaşlılarda uzun etkili ilaçlarda uyum iyidir
• Aktif metabolitlerin belirgin enterohepatik
sirkülasyonu GİS toksisitesini
artırabilir
NSAİİ Seçimi
• Yaşlı ve güçsüz hastalarda kısa yarı
ömürlü ve enterohepatik sirkulasyonu
olmayan NSAİİ’ler en iyi seçenektir
• Aslında yaşlı ve güçsüz hastalarda genel
olarak NSAİİ’lerden kaçınılmalıdır
• Tüm ajanlar etkin olan en düşük dozda
kullanılmalıdır
Uzun Yarı Ömürlü NSAİİ'ler
• Günde bir-iki kez uygulanır.
• Stabil bir plazma konsantrasyonu için
ortalama üç gün-birkaç hafta gerekir
• Sonrasında doz aralarında oldukça stabil
seyreder
• Plazma ve sinovyal sıvı arasında ilacın
dengelenmesi için süre yeterlidir
• Sinovyal sıvıdaki serbest ilaç
konsantrasyonu plazma ile aynıdır
Kısa Yarı Ömürlü NSAİİ'ler
• Günde üç-dört dozda kullanılır
• 24-36 saatte stabil plazma düzeyine
ulaşılsa da plazma seviyelerinde
oynamalar görülebilir
• Sinovyal konsantrasyonları genellikle
plazmadakinden düşüktür
• Dezavantajları ortadan kaldırmak için
bazılarının "yavaş salınımlı" tabletleri
bulunmaktadır
NSAİİ Avantajları
•
•
•
•
•
İnflamatuar yanıtı azaltırlar
Periferik düzeyde ağrı iletimini durdururlar
Bağımlılık yapmazlar
Solunum depresyonu yapmazlar
Başka grup analjeziklerle sinerjik etki
yaparlar
NSAİİ Avantajları
•
•
•
•
•
Yoğun sedasyon yapmazlar
Uyku paternini bozmazlar
Psikolojik aktiviteyi baskılamazlar
Gastrik motiliteyi azaltmazlar
Üriner retansiyon yapmazlar
Dikkat Edilmesi Gerekenler
• NSAİİ’lerin kombine şekilde kullanılmaları
yan etki insidansını artıracağı için tek ilaçla
tedavi önerilir
• Mümkün olduğunca düşük dozlarda
tedaviye başlanmalıdır
• NSAİİ’ların analjezik etkileri düşük
dozlarda dahi ortaya çıkmaktadır
• Ancak antiinflamatuar etkileri, doz
aralıklarının en yüksek ucuna yakındır
Dikkat Edilmesi Gerekenler
• Akut olaylarda kısa, kronik olaylarda ise
uzun etkililer tercih edilmelidir
• Veriliş yolu, doz ve düzeni her hasta için
ayrı değerlendirilmelidir
• Düzenli aralıklarla kullanılmalıdır
• Yaşlı ve çocuklara uygun dozlar bilinmelidir
• İlaç kullanımı, alışkanlıkları ve komorbidite
sorgulanmalıdır
•
Ağrı Yönetimi
Ağrı Yönetimi
• Basamaklı ağrı tedavisi yaygınlaştırılmalıdır
• Parasetamolün öncelikli olarak kullanılması
• NSAİİ reçetesiz alınamamasının
sağlanması için denetimlerin artırılması
• NSAI ilaç kullanımı uygun olmayan
hastalara reçete yazılırken e-reçete
sisteminin uyarı vermesi gibi çözümler
planlanmalıdır
Ağrı Yönetimi
• Eczacılara yönelik eğitim faaliyetlerinin
organize edilmesi
• Halka ve hastalara yönelik kamu spotu ve
broşürlerin hazırlanması
• Uzun vadede NSAİİ’lere bağlı
komplikasyonların takibi
Ağrı Yönetimi
• Narkotik analjezik kullanımındaki
çekinceler
• Hekimin yeşil/kırmızı reçete
sorumluluğuna girmek istememesi
• NARKOFOBİ
• Wisconsin Üniversitesi Pain&Policy
Studies Group analizlerine göre ABD’de
kişi başına düşen opioid tüketimi 750 mg
iken ülkemizde bu değer 12 mg’dır
Ağrı Yönetimi
• WHO, orta-ağır şiddetli ağrıda esas tedavi
seçeneği olarak opioid analjezikleri
önermektedir
• Kronik ağrıda parasetamol fayda
vermezse opioid analjeziklere geçilmesi
• Nöropatik ağrı ilaçlarının endikasyon dışı
yaygın kullanımı
Akılcı İlaç Kullanımı
• Mutlaka tanı konulmalı, semptoma
yönelik tedaviden kaçınılmalı
• Tanı kesin değilse ilaç kesilmeli
• Uzun zamandır kullanılan ilaçların
probleme neden olmayacağı düşüncesi
yanlıştır
• Her muayenede ilaçlar düzenli olarak
gözden geçirilmeli
www.akilciilac.gov.tr
62
62