Obezite, Kadının Koruyucu Sağlık Uygulamalarına Bir Engel mi?

DERLEME
Obezite, Kadının Koruyucu Sağlık Uygulamalarına
Bir Engel mi?
Anayit Margirit COŞKUN,a
Resmiye ÖZDİLEKb
a
Doğum, Kadın Sağlığı ve Hastalıkları
Hemşireliği AD,
Bezmiâlem Vakıf Üniversitesi
Sağlık Bilimleri Fakültesi, İstanbul
b
Ebelik Bölümü,
Kocaeli Üniversitesi
Kocaeli Sağlık Yüksekokulu,
Kocaeli
Yazışma Adresi/Correspondence:
Resmiye ÖZDİLEK
Kocaeli Üniversitesi
Kocaeli Sağlık Yüksekokulu,
Ebelik Bölümü,
Kocaeli, TÜRKİYE
[email protected]
ÖZET Obezite, tüm dünyada giderek artan oranı nedeniyle önemli bir halk sağlığı sorunu olarak
kabul edilmektedir. Obezitenin küresel bir epidemi haline geldiği ve yüzyılın en önemli sağlık sorunu olarak kalacağı bildirilmektedir. Pek çok sağlık sorunu ile ilişkilendirilen obezite kanser oluşumu ve tedavi sürecini de olumsuz etkilemektedir. Jinekolojik kanserlerde artan obezite riskine
rağmen, obez kadınların obez olmayanlara oranla azalan seviyelerde kanser taraması yaptırdığı literatür çalışmalarında bildirilmektedir. Kadınların koruyucu sağlık uygulamalarına katılımları;
sosyo-ekonomik, kültürel, sağlık güvencesi, ırk, öğrenim durumu, azınlık olma gibi değişkenlerden
etkilenmekle birlikte obezitenin başlı başına bir engel olduğu çalışmalarda ortaya konmuştur. Obez
kadınlar; sağlık personelinin damgalayıcı yaklaşımı, sağlık merkezlerinde obez kişiler için fiziksel
zorluklar, sağlık personelin kilo vermeye ilişkin etkisiz önerilerinin kendilerinde hoşnutsuzluk yarattığını bildirmektedir. Obez kadınların sağlık hizmetlerine ulaşabilirliklerini arttırmak için, engelleri anlamaya yönelik çalışmalara ihtiyaç vardır. Obez kadına, sadece kilo vermesi yönünde
tavsiye vermek yerine bütüncül sağlığa odaklanmaya ve kişiye uygun etkin stratejilere ihtiyaç olduğu fark edilmelidir.
Anahtar Kelimeler: Kadın sağlığı; kanserin erken tespiti; obezite; engeller
ABSTRACT Obesity is accepted as a major public health problem worldwide because of its increasing rate. Obesity is reported to become a global epidemic and will remain as the most important health problem of the century. Obesity, which is associated with many health problems, also
adversely affects the formation and treatment process of cancer. Despite the increased risk of gynecological cancers in obesity, it has been reported in the literatüre that obese women have lower
rates of cancer screening compared to non-obese women. Participation of women in preventive
health practices is affected by variables such as socio-economic status, culture, health insurance, race
and education level; in addition obesity has been demonstrated as a barrier itself in studies. Obese
women report that stigmatizing attitudes of health personnel, physical challenges for obese people
in health centers and ineffective suggestions of the health professionals for weight loss cause dissatisfaction among them. In order to increase the access of obese women to health services, there
is a need for studies to understand the barriers. Instead of focusing only giving advice for weight loss,
the need for focusing on holistic health and appropriate strategies for the individual should be recognized in obese women.
Key Words: Women's health; early detection of cancer; obesity; barriers
Turkiye Klinikleri J Obstet Womens Health Dis Nurs-Special Topics 2015;1(2):6-12
Copyright © 2015 by Türkiye Klinikleri
bezite, tüm dünyada giderek artan oranı nedeniyle önemli bir halk sağlığı
sorunu olarak kabul edilmektedir. Pek çok sağlık riski ile ilişkilendirilen
obezite, kadınlarda kanser oluşumunda önemli bir yere sahiptir. Kadının
kanserler ve jinekolojik sorunlar açısından koruyucu sağlık uygulamalarını içeren
Turkiye Klinikleri J Obstet Womens Health Dis Nurs-Special Topics 2015;1(2)
6
Anayit Margirit COŞKUN ve ark.
OBEZİTE, KADININ KORUYUCU SAĞLIK UYGULAMALARINA BİR ENGEL Mİ?
mamografi, Pap-smear, jinekolojik muayene, kolorektal
kanser taraması için gaitada giz kan bakılması gibi uygulamaları yaptırması erken tanı ve tedavi başarısı açısından önemlidir. Özellikle kadın kanserlerinde risk
faktörü olan obezitenin varlığı durumunda, sağlık uygulamalarının sıklığı ele alınması gereken bir konu olarak
karşımıza çıkmaktadır. Buna karşın literatürde Beden
Kitle İndeksi (BKI) ile bazı sağlık uygulamalarını yaptırma sıklığı arasında negatif ilişki bildiren çalışmalar
mevcuttur.1-8
göre; BKİ’si 25-29,9 arasında olanlar fazla kilolu, 30 üzerinde olanlar obez, 40 üzerinde olanlar ise morbid obez
kabul edilmektedir. BKİ’nin 27 kg/m2’nin üzerinde olması bazı kronik hastalıkların görülme riskini artırabilmektedir.10 Obezite çok faktörlü ve karmaşık bir
etiyolojiye sahiptir. Esasen kişinin aldığı enerji, sarf ettiği enerjiden daha fazla olduğu zaman vücut yağ miktarı
artmaktadır. Obezite gelişmesinde beslenme ve fiziksel
aktivite en önemli etmen olmakla birlikte genetik, metabolik, hormonal, hipotalamik, psikolojik, sosyo-ekonomik ve sosyo-kültürel etmenler de rol oynamaktadır.
Kadınlarda obezite sıklığının, ileri yaşlarda erkeklerden
daha fazla olduğu görülmektedir. Obezitenin, eğitim ve
gelir düzeyi düşük olan gruplarda, yüksek olanlara göre
daha fazla görüldüğü belirtilmektedir.12
Kadın sağlığı alanında çalışan hemşire/ebeler, tüm
kadınların sağlık bakım hizmetlerine eşit biçimde ulaşabilmesini sağlayacak, kanser tarama oranını ve hizmet
kalitesini artırabilecek potansiyele sahip önemli bir sağlık ekibi üyesidir. Bu hedeflere ulaşabilmek için hemşire/ebelerin obezite açısından yüksek riskli grupları
tanılayabilmesi ve sağlık bakım sisteminde karşılaşılabilecekleri güçlükleri öngörmesi gerekmektedir.
Obezitenin pek çok sağlık riski ile ilişkilendirildiği
bilinmektedir. Obezite, sağlık bakım harcamalarına yük
getiren, özellikle tip 2 diyabet, kardiyovasküler hastalıklar, kanser ve hipertansiyon insidansında artışa neden
olan ve daha pek çok sağlık sorunu ve komplikasyonlara
yol açan epidemik bir hastalık olarak kabul edilmektedir.9 Bu sorunlara, yağ hücrelerinden salınan ve yağ dokusundan uzakta etki gösteren mediatörlerin (adipokinler) zemin hazırladığı belirtilmektedir. Bunun yaygın bilinen örneği “insülin direnci”dir. Büyümüş stromal
kitleden salınan östrojenin “meme kanseri” için risk
oluşturduğu bilinmektedir. Yağ dokusundan sitokin salınımı diğer kanser türlerinin oluşumunda rol oynayabilir. Kadınlarda endometriyum, safra kesesi, özofagus
ve renal kanser görülme sıklığının obez bireylerde sırasıyla 1,59, 1,59, 1,51 ve 1,34 kat arttığı bildirilmektedir.9,13-15 Çalışmalar, obezitenin kanser gelişiminin yanı
sıra kanser ile yaşamda da, prognozu olumsuz yönde etkilediğini bildirmektedir.15-17
Bu derlemede, mamografi, Pap-smear, jinekolojik
muayene, kolorektal kanser taraması gibi kadına yönelik
koruyucu sağlık uygulamalarının BKİ ile ilişkisi değerlendirilecek ve sağlık bakımı almada obezitenin engel
oluşturma nedenleri ve sonuçları tartışılacaktır.
OBEZİTE VE SAĞLIK RİSKLERİ
Aşırı kilo ve obezite, tarih boyunca hemen tüm toplumlarda sağlık ve zenginlik belirtisi olarak algılanmıştır.
Günümüzde ise obezitenin küresel bir epidemi haline
geldiği ve 21. yüzyılın en önemli sağlık sorunu olarak
kalacağı bildirilmektedir.9 Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)
belirlemelerine göre; dünya genelinde obezite, 1980 yılından günümüze değin iki kat artmıştır. DSÖ’nün 2008
verileri, dünya genelinde 1,4 milyar erişkinin fazla kilolu ve erişkin nüfusun %10‘dan fazlasının obez olduğunu bildirmektedir. Bu sayının, 200 milyonundan
fazlasını erkekler, 300 milyona yakınını da kadınlar oluşturmaktadır.10 Ülkemizde 2010 yılında yapılan Obezite
Prevalans Çalışmasında (TURDEP II) Türkiye’de şişmanlık oranının %32, kadınlarımızda ise obezite sıklığının %44 olduğu bildirilmiştir. Obezite sıklığı açısından
kadınların yaş dağılımına bakıldığında; 30’lu yaşlarda
arttığı, 45-65 yaşları arasında da en yüksek seviyeye ulaştığı görülmüştür.11
KORUYUCU KADIN SAĞLIĞI HİZMETİ ALMADAKİ
ENGELLERİ
Kadın sağlığı açısından koruyucu sağlık uygulamaları
arasında büyük çoğunlukla; periyodik jinekolojik muayene, pap-smear testi, mamografi, klinik meme muayenesi, gaitada gizli kan testi (GGK) yer almaktadır.
Amerika Birleşik Devletleri’nde kadına yönelik koruyucu sağlık uygulamalarını etkileyen önemli faktörlerden birinin, sağlık güvence yetersizliği olduğu
belirtilmektedir. Düşük sosyoekonomik yapıya sahip ve
azınlık sayılan gruplardaki kadınların, sağlık güvencesi
kapsamındaki sınırlılık nedeniyle, koruyucu bakım merkezlerine ulaşım ve hizmet kullanımlarının yetersiz olduğu bildirilmektedir. Ayrıca siyah ırk, düşük öğrenim
DSÖ’ nün tanımına göre obezite, sağlığı bozacak ölçüde vücutta anormal veya aşırı derecede yağ birikmesidir. Obezitenin sınıflandırılmasında en sık kullanılan
ölçüm yöntemi, Beden Kitle İndeksine göre yapılmaktadır. BKİ; vücut ağırlığının (kg), boy uzunluğunun karesine (m2) bölünmesi ile elde edilen değerdir. DSÖ’ye
Turkiye Klinikleri J Obstet Womens Health Dis Nurs-Special Topics 2015;1(2)
7
Anayit Margirit COŞKUN ve ark.
OBEZİTE, KADININ KORUYUCU SAĞLIK UYGULAMALARINA BİR ENGEL Mİ?
ilişki olduğu saptanmıştır.5 Maruthur ve ark.nın yaptığı
meta analizde Pap-smear yaptırma ile BKİ arasındaki
ilişkiyi değerlendiren 11 çalışmada, obez kadınlarda
etnik kökenin ilişkisi incelenmiştir. Beyaz ve siyah kadınlar arasında istatistiksel olarak anlamlılık düzeyine
ulaşmasa da beyaz kadınların daha fazla Pap-smear testi
yaptırdıkları belirlenmiştir. Sonuç olarak araştırmalar,
obezitenin servikal kanser taramasında güçlü bir engel
oluşturduğunu göstermektedir.2
durumu, başka kronik hastalığa sahip olma gibi değişkenlerin de koruyucu sağlık uygulamalarından yararlanmayı olumsuz etkilediği saptanmıştır.1,18 Ülkemizde
yapılan çalışmalarda ise kadınların koruyucu sağlık uygulamaları yaptırmalarındaki engellerin en başında, tarama yaptırmanın gerekliliği hakkında bilgi ve bilinç
yetersizliğinin geldiği bildirilmektedir. Bu nedenle de
kadının kendini sağlıklı hissediyor olması, tarama yaptırmayı gereksiz görme algısını pekiştirmektedir. Çalışmaların ortaya koyduğu diğer engeller arasında;
jinekolojik muayeneden utanma, ekonomik yetersizlik
nedeniyle sağlık kuruluşuna başvuramama, kadın hekim
olmayan bir sağlık merkezinde muayene olmak istememe
gibi durumlar belirtilmektedir.19-21 Sonuç olarak kadınların, koruyucu sağlık hizmetlerinden ya da uygulamalarından yararlanmalarını etkileyen pek çok değişken
olduğu söylenebilir. Tüm bunların yanı sıra ya da bunlardan bağımsız olarak kadın sağlığına ilişkin tarama yaptırma davranışının, kadının beden kitle indeksinden
etkilendiğini saptayan çok fazla çalışma mevcuttur.1,4-7
Kadın sağlığı koruyucu uygulamalar arasında
önemli bir yer tutan mamografi ile ilgili çalışmalarda,
mamografi yaptırma sıklığının BKİ’den çok fazla etkilenmediği yönünde sonuçlar mevcuttur. Nitekim Ferrante ve ark.nın göçmen kadınların sağlık kayıtlarını
inceledikleri çalışmada (n.1809), obez kadınlarda Papsmear yaptırma oranının anlamlı şekilde düşük olduğu,
buna karşın mamografi yaptırma oranı ile bir ilişkisi bulunmadığı bildirilmiştir.3 Fontain ve ark. da çalışmaları
sonucunda, obez kadınların pelvik muayene ve Papsmear yaptırma sıklığının daha düşük olduğu yönünde
bulgular sunmuştur. Buna neden olarak da pelvik muayenenin özel ve bazen de ağrılı bir işlem olduğu, bu nedenle obezite varlığında zor olabileceği gösterilmiştir.
Buna karşın, 40 yaş üzeri 100.197 adet New Hampshire’lı kadınla gerçekleştirilen çalışma sonucunda farklı veriler elde edilmiştir. İlgili çalışmada son iki yıl içinde
mamografi çektirme sıklığı, düşük kilolu kadınlarda kilosu normal sınırlarda olanlara kıyasla daha düşük (OR=
0,57; %95 CI, 0,48-0,68); fazla kilolu, 1. ve 2. düzey obez
olan kadınların rutin taramaya katılımları ise daha yüksek bulunmuştur.22 Araştırmacılar, BKİ ile Pap-smear
arasındaki bu olumsuz ilişkinin mamografide söz konusu
olmama nedenini, son yıllarda meme kanseri ve erken
tanı için halka yönelik düzenlenen eğitim programları
ve kampanyalara, mamografi cihazlarındaki minimal rahatsızlık veren teknolojik gelişmelere bağlamaktadır.
Kadının BKİ’ye dayalı olarak mamografi tarama başlangıç yaşına ilişkin tek bir çalışma Colbert ve ark. tarafından gerçekleştirilmiştir. Elde edilen sonuçlarda, obez
kadınların mamografi taramasına normal kilodaki kadınlara göre 1,6 yıl geç başladıkları, ayrıca obezitenin ilk
mamografi çektirme yaşı üzerindeki etkisinin, ırk ve etnisiteden daha büyük olduğu bildirilmiştir.23
OBEZ KADINLARDA MEME VE
JİNEKOLOJİK KANSER TARAMA SIKLIĞI
Obezite, pek çok kanser türlerinde olduğu gibi jinekolojik kanserler açısından da risk faktörü oluşturmaktadır. Buna rağmen obez kadınların normal kilolu
kadınlara kıyasla jinekolojik muayene, Pap-smear, mamografi gibi taramaları yaptırma sıklığının daha düşük
olduğu bildirilmektedir. Aldrich ve Hackley’in sistematik review incelemesinde, obez kadınların serviks ve
meme kanseri taraması yaptırma durumlarını inceleyen
23 araştırmaya ulaşılmıştır. Çalışmaların yedi tanesi
Pap-smear testiyle, altısı mamografi ve on tanesi hem
serviks hem de meme kanseri taramasıyla obezite arasındaki ilişkiyi değerlendiren incelemelerdir. Serviks
kanser taraması ile obezite arasındaki ilişkiyi inceleyen
17 çalışmanın ikisi dışında tamamında obezitenin, Papsmear testi yaptırmada önemli bir engel oluşturduğu yönünde sonuç rapor edilmiştir. Buna ilişkin olarak BKİ
arttıkça Pap-smear yaptırma sıklığının anlamlı şekilde
azaldığı bildirilmiştir.1 Amy ve ark.nın, ABD’de 40 yaş
üzeri 498 obez kadının klinik meme muayenesi, Papsmear, mamografi ve pelvik muayene yaptırma durumları ile BKİ’yi karşılaştırdıkları çalışmada da BKİ arttıkça
ilgili taramaları yaptırma sıklığının anlamlı düzeyde
azaldığı belirtilmiştir.6 Benzer sonuçlar elde edilen bir
diğer çalışma ise, ABD’den ulusal sağlık kayıtlarına dayalı olarak bildirilmiş olup Pap-smear ve mamografi yaptırma durumuyla BKİ arasında ters yönde anlamlı bir
Obezitenin kolorektal kanser gelişme riskini ve
mortalite oranını arttırdığı bilinmektedir.2,16,24-27 ABD
dahil birçok gelişmiş ülkede kolon kanserinin sağlık taramasına yönelik gaitada gizli kan testinin (GGK), 50-75
yaş arasında her yıl yapılması önerilmektedir. Ülkemizde
de Sağlık Bakanlığının ulusal tarama standardı, iki yılda
Turkiye Klinikleri J Obstet Womens Health Dis Nurs-Special Topics 2015;1(2)
8
Anayit Margirit COŞKUN ve ark.
OBEZİTE, KADININ KORUYUCU SAĞLIK UYGULAMALARINA BİR ENGEL Mİ?
bir GGK, on yılda bir de kolonoskopi yaptırılması şeklindedir.28 Maruthur ve ark.nın obezite ve kolon kanseri
ilişkisini inceleyen 23 çalışmanın meta analizinde, BKİ
ile kolon kanseri tarama sıklığı arasında anlamlı ilişki bulunmadığı bildirilmiştir. Aynı çalışmanın alt gruplarındaki meta analizinde, beyaz kadınların 1., 2. ve 3. düzey
obezite varlığında sırasıyla, %13, %20, %27 oranında
daha az kolon kanser taramasına katıldığı belirtilmektedir. Araştırmacılar, obez kadınlarda tarama sıklığının
yetersiz olmasını, komorbid hastalık varlığına, sağlık
personelin damgalayıcı yaklaşımına ve endoskopik girişim öncesi sindirim sistemi hazırlığındaki zorluğa bağlamaktadır. Bununla birlikte erkeklere kıyasla kadınlarda
ve özellikle beyaz kadınlarda daha az sıklıkta tarama yaptırma nedeni ve etkili olan faktörler net bilinmemektedir.
Medyanın beyaz kadını, ‘zayıf olan güzel ve başarılıdır’
şeklindeki idealize etme yaklaşımı, etkenlerden biri olabilmektedir. Bu durumda obez kadın, ideal vücut ölçülerine sahip olmadığı kendisine hatırlatan uygulamalardan
kaçınmak isteyebilmektedir. Bunun yanı sıra hastaneye
başvuru nedeni obezite olmamasına rağmen sağlık personelin kilo vermesi yönündeki tavsiyeleri, sağlık kuruluşuna başvuruda direnç geliştirebilmektedir.2
Obezite ile ilişkilendirilen kronik hastalıklara sahip
olma ile Pap-smear, klinik meme muayenesi ve mamografi yaptırma arasında ters yönde bir ilişki olduğu gösterilmiştir.30 Bu durumda obez kadınlar, birden fazla
hekim/uzman takibinde olabilmekte ve her bir uzman
kendi alanıyla ilgili tedavi rejimi planlayabilmektedir. Bu
nedenle de rutin sağlık taramalarını içeren koruyucu sağlık uygulamalarını kendilerine hatırlatacak olan bir sağlık
profesyoneline ihtiyaçlar duyarlar. Ne yazık ki bu konuya
dikkat çeken çalışmalar ya da makaleler çok fazla değildir.
OBEZ KADINLARIN SAĞLIK TARAMASI
SIRASINDA KARŞILAŞTIKLARI SORUNLAR
Sağlık profesyonelleri arasında hem farkında olmadan
hem de açık bir şekilde obeziteye yönelik önyargı ve damgalayıcı yaklaşım söz konusu olabilmektedir. Puhl ve
Brownell’in, obez bireylerin kimler tarafından damgalayıcı yaklaşıma maruz kaldıklarını belirleyen çalışmasında,
sırasıyla en fazla arkadaş, daha sonra eş, aile üyeleri ve sağlık profesyonelleri tarafından damgalandıkları saptanmıştır.31 Obezitenin jinekolojik kanser taramasına etkisi ile
ilgili kadınların ve hekimlerinin bakış açılarını araştıran
az sayıda çalışma mevcuttur. Bunlardan biri olan Amy ve
ark.nın çalışmasında, mamografi ve servikal kanser taraması yaptıran obez kadınların duygu ve düşüncelerini belirlemek amacıyla yarı yapılandırılmış odak grup
tartışması ve derinlemesine görüşme yöntemlerinden yararlanılmıştır. Bu kapsamda kilolu kadınlar, sağlık çalışanlarının kendilerine nezaketsiz davrandıklarını
belirtmiş ve bazı uygulamalar sırasında kendilerine “fazla
ağır” olduklarını söylediklerini ifade etmiştir. Yine obez
kadınlar, sağlık taramasında kullanılan tıbbi gereçlerin
çok küçük olduğunu, hasta muayene önlüğü ve muayene
masalarının küçük olması nedeniyle muayenenin sıkıntılı ve ağrılı bir hale dönüştüğünü belirtmiştir. Bunun yanı
sıra kadınların hastaneyi ziyaret etme nedeni fazla kilolarıyla ilgili olmasa da sağlık personelin kendilerine kilo
vermeye ilişkin tavsiyelerde bulunduğundan söz ettikleri
görülmüş ve bundan büyük rahatsızlık duydukları ifade
edilmiştir. Ayrıca sağlık çalışanlarının hastalardaki çeşitli
sıkıntıları sadece onların fazla kilolarına bağlamaları da
obez kadınların, genel sağlık taraması için yapılan ziyaretten hoşnutsuz ayrılmalarına yol açmaktadır.6
Literatürde obez kadınların koruyucu sağlık uygulamalarını yaptırmadaki yetersizliği belirleyen pek çok
çalışma bulunmasına rağmen, nedenlerini ortaya çıkaran niteliksel verilerin sayısı oldukça sınırlıdır.
OBEZ KADINLARDA ARTAN HASTALIK YÜKÜKOMORBİDİTENİN SAĞLIK TARAMALARINA
ETKİSİ
Birçok araştırmacı, obez kadınların mevcut hastalık
yüklerinin onları koruyucu sağlık uygulamalarına katılımlarını engellediği görüşündedir. Obez bireylerin,
çoğu zaman birden fazla uzmana başvurması ve sağlık
bakımı için önemli ölçüde harcama yapması gerektiğine
dikkat çekilmektedir. Obezitenin, kardiyovasküler hastalıklar, osteoartrit, uyku apnesi, gebelik komplikasyonları ve menstrual düzensizlik, polikistik over sendromu
ve diğer endokrin patolojilerine zemin hazırladığı belirtilmektedir. Yaşları 50- 75 arasında değişen kadınlar
arasında yapılan retrospektif bir çalışmada, diyabetik
kadınların kontrollerinde gösterdikleri uyuma karşılık
önemli ölçüde düşük oranda mamografi yaptırdıkları
belirlenmiştir.29 Diyabet olmanın kadının yakın zamanda mamografi çektirme durumunu hemen hemen
yarıya düşürdüğünü (OR= 0,53; %95 CI, 0,29-0,97) bildiren Fontana ve ark.nın bulguları da bu sonucu desteklemektedir.18
Çalışmalarda obez kadınların koruyucu sağlık uygulamaları için sağlık merkezine başvurmayı etkileyen
faktörlere ilişkin elde edilen ortak sonuç, kadınların her
ziyarette tartılmaktan ve kilo verme konusunda kendilerine verilen yararsız önerilerden duydukları rahatsızlık
olmuştur.6,32 Aldrich ve Hackley’in sistematik derleme
Turkiye Klinikleri J Obstet Womens Health Dis Nurs-Special Topics 2015;1(2)
9
Anayit Margirit COŞKUN ve ark.
OBEZİTE, KADININ KORUYUCU SAĞLIK UYGULAMALARINA BİR ENGEL Mİ?
SAĞLIK PROFESYONELLERİNİN OBEZ KADINA
YÖNELİK TUTUM VE DAVRANIŞLARI
çalışmasında yer alan Olso ve ark. tarafından Wisconsin’daki bir hastanede gerçekleştirilen araştırmada Papsmear randevu iptalleri değerlendirilmiş ve iptallerin BKİ
değerleriyle ilişkili olduğu belirlenmiştir. Obez kadınların %25’i ve morbid obez kadınların %55’i randevularını
iptal etmelerinde ortak sebep olarak, utanma ve kiloları
hakkında kendilerine “ders verilmesi” ile ilgili duydukları hoşnutsuzluk olduğunu bildirmiştir.1 BKİ ile sağlık
kuruluşuna başvurmadan sakınma arasındaki ilişkiyi
araştıran başka bir çalışmada yine benzer sonuçlar bildirilmiştir. Obez kadınlar, herhangi bir sağlık kontrolü için
başvuruda bulunduklarında mutlaka kilolarının tartıldıklarını ve bir önceki ziyaretlerindeki kilolarıyla kıyaslanıp kilo aldıkları için sağlık profesyonelleri tarafından
sorumsuzlukla suçlandıklarını, bundan da büyük rahatsızlık duyduklarını bildirmişlerdir.32
Sağlık çalışanlarının davranışları, kadınların jinekolojik
muayene konusundaki algılarını etkilemektedir. Obez
kadınlara sağlık hizmeti sunarken hekim ve hemşirelerin bazı uygulamaları yapmada gönülsüz olduğu gösteren bulgular mevcuttur. Adams ve ark.nın 1316 hekim
ile yaptıkları çalışmada, hekimlerin %17’sinin obez kadınlarda pelvik muayene yapmaya karşı gönülsüz oldukları ve %83’ünün de Pap-smear yaptırma konusunda
isteksiz davranan obez kadınlara hizmet sunarken hoşnutsuzluk yaşadıkları, hatta genç hekimlerin gönülsüz
davrandıkları bulgulanmıştır.34 Hemşire, ebe ve hekimler ile yapılan bir başka çalışmada ise, cevap verenlerin
%85’i obez kadınlarda jinekolojik muayenenin daha zor
olduğunu belirtmiş ve yarısından fazlası, obez kadınlarda
jinekolojik muayene için özel bir eğitim almadıklarını,
böyle bir eğitim için istekli olduklarını belirttikleri görülmüştür. Obez kadınlara sağlık bakım hizmeti sunarken en çok neye ihtiyaçları olduğu ile ilgili açık uçlu
soruya verilen yanıtlar aşağıdaki gibi olmuştur;6
Obez kadınların sağlık bakımı alırken fazla kiloları
nedeniyle yaşadıkları olumsuz deneyimler, sağlık kontrollerini sürdürmelerini de olumsuz biçimde etkilemektedir. Sağlık kontrollerini yaptırmak için hastaneye
gitmeyi etkilen bir diğer faktör de hastanenin kendileri
için uygun olmayan fiziksel koşullarıdır. Sağlık hizmeti
alınan ortam, koltuk, muayene masası gibi araç-gereçler,
kullanılan tıbbi materyaller obez kişilere özgü dizayn edilmediğinden önemli ölçüde rahatsızlığa neden olabilmektedir. Bu konuya ilişkin yapılan bir araştırmada obez
kadınlar kendilerini şöyle ifade etmişlerdir; “Sağlık merkezleri ve muayene odalarını kullananlar fit olmak zorundadır, çünkü hastanede her şey fit insanlara göre
düzenlenmiştir”, “bekleme odasında koltuk küçükse ya da
koltuk ve sandalyelerin kenarlıkları varsa sığamazsınız”,
“kan basıncınız ölçülecekse kolunuza sığmayan manşon
hemşirede hoşnutsuzluk yaratabilir ve bu durum size yansıtılır”, “muayene masasına sığmazsınız ve düşmemek için
çaba sarf edersiniz”, “içine sığmadığınız muayene önlüğünden daha büyüğünü istemek için ricada bulunursunuz”, “sonuçta fazla kilolu iseniz sürekli bir şeyleri talep
eden kişi durumuna girdiğinizden fazlasıyla kibar ve “sevimli şişman” olmak durumunda kalabilirsiniz”. Sağlık kuruluşlarında obez kadınlara hissettirilen bir başka konu da
kimliğinin, kilolardan ibaret bir varlık olarak görülmesidir. Obez kadının yaşadığı bu duyguyu, aşağıdaki örnek
çok iyi ifade etmektedir. “Oğlumun doğumunda doktorun beni rahatlatmak için, ‘şimdi rahatla, nefes al ve kendini sahile vurmuş dev bir balina gibi hayal et…’ demesi
canımı çok yakmıştı, bana bakınca sadece kilolarımı görmesi beni çok yaralamıştı”.33 Bu ve benzeri sonuçlar, obez
kadınların koruyucu sağlık hizmeti almasındaki önemli
engelleri gözler önüne sermektedir.
Daha büyük spekulumlar
Pelvik muayene için daha büyük hasta önlüğü
Tansiyon aleti için büyük manşon
Büyük boy medikal malzemeler
Hekimlerin koruyucu sağlık davranışlarına ilişkin
kadınlara verdiği eğitim ve önerilerin obez olan ve olmayan kadınlar açısından farklılık göstermediği belirtilmektedir. Son 3 yıllık sağlık kayıtları incelenerek
gerçekleştirilen bir çalışmada, mamografi ve Pap-smear
yaptırmaya ilişkin hekim önerilerinin BKİ ile ilişkili olmadığı saptanmıştır.4,5,35
SAĞLIK PROFESYONELLERİNİN
YAPMASI GEREKENLER
Obezite, dünya çapında bir halk sağlığı sorunu olduğundan, hangi düzey sağlık hizmeti sunarsa sunsun tüm sağlık profesyonellerinin bu konuda sorumluluk ve
görevleri vardır. Yukarıda ayrıntılı olarak belirtilen araştırma sonuçları dikkate alındığında, obez beyaz kadınların, normal kiloya sahip olanlara kıyasla daha düşük
oranda koruyucu sağlık hizmeti aldıkları ve sağlık taraması yaptırdıkları kanıtlanmıştır.3,7,36-38 Bu saptamaya
ilave olarak, obezitenin, jinekolojik kanser riskini artırdığı dikkate alındığında konunun önemi çok daha açıktır. Kadınların periyodik jinekolojik kontrole gitme ve
mamografi çektirmeye ilişkin mevcut engelleri ve destekleyici/cesaretlendirici faktörleri araştıran pek çok
Turkiye Klinikleri J Obstet Womens Health Dis Nurs-Special Topics 2015;1(2)
10
Anayit Margirit COŞKUN ve ark.
OBEZİTE, KADININ KORUYUCU SAĞLIK UYGULAMALARINA BİR ENGEL Mİ?
siyete sahip olduğunu göstermiştir.35-37 Kendi kendine kullanılabilen bu testler, sağlık konusunda engellerle karşı
karşıya kalan popülasyonlar arasında serviks kanseri taraması için bir seçenek olabilir.
çalışma bulunduğu halde, vücut ağırlığının cesaret kırıcı
bir etmen olarak ele alan araştırma sayısı nadirdir. Bu
konunun irdelenmesi ve nedenlerinin araştırılması, sağlık personelinin obez kadınlara yaklaşımında yol gösterici olacaktır. Obez kadınların sağlık hizmetlerine
ulaşabilirliklerini arttırmak ve sağlığı koruyucu uygulamalar hakkında bilgilendirmek için, engelleri anlamaya
yönelik çalışmalara ihtiyaç vardır. Ne yazık ki ülkemizde
obez kadınlardaki kilo faktörünün sağlık hizmetlerine
katılımda engel olma durumunu araştıran bir çalışmaya
rastlanılmamıştır. Dolayısıyla obez kadın oranı giderek
artan ülkemiz için bu konuda kapsamlı çalışmalar planlanması ve sonuçların sağlık hizmetlerine yansıtılması,
temel bir gereksinim olarak görünmektedir.
Rutin sağlık taramalarını yaptırmak için kliniğe başvuran obez kadınlara, kilolarından söz etmek veya bu konuya dolaylı da olsa vurgu yapmak onları yıldırıp üzebilir.
Basitçe “kilo kaybetmesi gerektiğini” söylemek hiç etkili
olmayacağı gibi ters bir tepkiye de neden olabilir. Bu konudaki çalışmalarda kadınların, sağlık çalışanlarının faydasız sözlemlerinden ve önerilerden vazgeçmelerinin
daha uygun olacağını ifade ettikleri görülmüştür.32
Obezite ile mücadelede, kadının kendi görüşü ve
bu sorunla başa çıkma stratejilerini belirleyip bakım sürecine aktif katılımını sağlamak, katılımcı ve bütünsel
bir yaklaşımı da beraberinde getirecektir. Böylece kadın,
basit ve kısır döngülü bir kilo kaybı yerine geniş bir bakış
açısıyla bütünsel sağlık anlayışına odaklanmış olacaktır.
Hekim ve hemşirelerin, spontan olarak sergiledikleri olumsuz davranışlar, hastalık durumu olmaksızın
sağlık kuruluşuna tarama yaptırmak için başvuruda bulunan obez kadınlarda cesaret kırıcı olabilmektedir. Oysa
obez kadınların bakımında rol alacak olan sağlık profesyonellerinin, duyarlı ve etkili bir tutum geliştirebilmesi
için eğitilmesi ve ön yargılarından arındırılması önemlidir. Bu konuda sağlık kurumlarında somut bir takım değişikliklere gidilebilir. Örneğin, bekleme salonlarında
kolsuz sandalyelerin ya da daha büyük koltukların,
manşonu daha geniş tansiyon aletlerinin, daha uygun
büyüklükte muayene masalarının, daha büyük jinekolojik muayene önlüklerinin, büyük boy spekülumların bulundurulması, obez kadınların klinik ziyaretlerindeki
konforunu ve memnuniyetini artıracaktır. Kadınların
her muayenede kilosunu ölçmek yerine tartılma, bir seçenek olarak sunulabilir ya da kilo ölçme işlemi muayenenin sonunda gerçekleştirilebilir. Bu somut önlemler,
obez kadınların koruyucu sağlık taramalarına katılımını
cesaretlendirebilir ve memnuniyetlerini artırabilir. Ayrıca sağlık kurumlarında bu tür değişikliklerin yapılması,
obez hastaların sağlık bakımına katılımının etkilenmesine ilişkin kanıt temelli veriler sağlayacaktır.
SONUÇ VE ÖNERİLER
Obezite pek çok sağlık sorunu ile ilişkilendirilmektedir.
Kadınlarda giderek artan BKİ, kadın sağlığı sorunları ve
jinekolojik kanser ile de yakından ilişkili olduğu bildirilmektedir. Kadınların koruyucu sağlık uygulamalarına katılımları; sosyo-ekonomik, kültürel, sağlık güvencesi, ırk,
öğrenim durumu, azınlık olma gibi değişkenlerden etkilenmekle birlikte, fazla kiloya sahip olmanın başlı başına
bir engel olduğu araştırmalarla saptanmıştır. Kadının koruyucu sağlık uygulamaları arasında yer alan; Pap-smear,
mamografi, pelvik muayene, gaitada gizli kan taraması,
kolonoskopi yaptırma gibi uygulamaların BKİ arttıkça
yaptırılma sıklığının azaldığı yönünde çok fazla çalışma
mevcuttur. Çeşitli nedenlerle obez kadınların hasta olmaksızın koruyucu sağlık uygulamaları için sağlık kuruluşuna başvurmaktan kaçındıkları görülmektedir. Obez
kadınlar; sağlık personelinin damgalayıcı yaklaşımı, sağlık
merkezlerinde obez kişiler için fiziksel zorluklar, sağlık
personelinin kilo vermeye ilişkin etkisiz tavsiyelerinin
kendilerinde hoşnutsuzluk yarattığını ifade etmektedirler. Diğer yandan medyanın zayıf olmayı; sağlık, iyilik,
güzellik gibi pek çok olumlu durumla idealize eden yaklaşımı, obez kadını ideal vücut ölçülerine sahip olmadığını kendisine hatırlatan uygulamalardan kaçınmaya
zorlayabilmektedir. Bu arada obezitenin yol açtığı sağlık
sorunları nedeniyle birçok farklı uzmanlık alanındaki hekimler tarafından izlenen kadın, sağlık harcamaların fazlalılığı ve kontrollerin sıklığı nedeniyle rutin taramaları
içeren koruyucu sağlık uygulamalarını unutabilmektedir.
Obez kadınların sağlık hizmetlerine ulaşabilirliklerini art-
Bazı çalışmalar, obez kadınlarda yapılan mamografide adipoz doku nedeniyle mamografi sonucunun düşük
hassasiyet gösterme olasılığından söz etmektedirler.35
Bununla birlikte adipoz dokunun Pap-smear testi ve jinekolojik muayene gibi diğer koruyucu uygulamaların
sonuçlarını etkilemediği bilinmektedir. Adipoz dokunun
spekülum muayenesini zorlaştırmasına rağmen mevcut
büyük spekülumların aşırı obez kadınlarda görüntüleme
ve endoservikal örnek alma için yeterli olduğu belirtilmektedir. Ülkemizde henüz mevcut olmayan ancak
ABD’de ve pek çok Avrupa ülkesinde kullanımı giderek
yaygınlaşan kendi kendine servikal örnek toplama kitleri
ile ilgili çalışmalar, bu testlerin taramalarda yüksek hassa-
Turkiye Klinikleri J Obstet Womens Health Dis Nurs-Special Topics 2015;1(2)
11
Anayit Margirit COŞKUN ve ark.
OBEZİTE, KADININ KORUYUCU SAĞLIK UYGULAMALARINA BİR ENGEL Mİ?
tırmak için, engelleri anlamaya yönelik çalışmalara ihtiyaç
vardır. Ayrıca sağlık profesyonelinlerinin, obezite konusunda mezuniyet öncesi ve hizmet içi eğitimler kapsamında duyarlı bir tutum geliştirecek yönde eğitimlere
katılmaları gereklidir. Sağlık kuruluşlarında daha uygun
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Aldrich T, Hackley B. The impact of obesity on gynecologic cancer screening: an integrative
literature review. J Midwifery Womens Health
2010;55(4):344-56.
Maruthur NM, Bolen S, Gudzune K, Brancati FL,
Clark JM. Body mass index and colon cancer
screening: a systematic review and meta-analysis. Am Assoc Cancer Res 2012; 21(5): 737-46.
Ferrante JM, Chen PH, Jacobs A. Breast and cervical cancer screening in obese minority women.
J Womens Health (Larchmt) 2006; 15(5):53141.
Wee CC, Mecarthy EP, Davis RB, Phillips RS.
Screening for cervical and breast cancer: is obesity an unrecognized barrier to preventive care?
Ann Intern Med 2000;132(9):697-704.
Ferrante JM, Chen PH, Crabtree BF, Wartenberg
D. Cancer screening in women: body mass index
and adherence to physician recommendations.
Am J Prev Med 2007; 32(6):525-31.
Amy NK, Aalborg A, Lyons P, Keranen L. Barriers to routine gynecological cancer screening for
White and African-American obese women. Int J
Obes 2006;30(1):147-55.
Maruthur NM, Bolen SD, Brancati FL, Clark JM.
The association of obesity and cervical cancer
screening: a systematic review and meta-analysis. Obesity 2009;17(2):375-81.
Wee CC, Mccarthy EP, Davis RB, Phillips RS.
Obesity and Breast Cancer Screening. J Gen Intern Med 2004;19(4):324-31.
Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği.
Obezite Tanı ve Tedavi Kılavuzu. 1. Baskı. Ankara: Miki Matbaacılık San ve Tic Ltd. Şti; 2014.
p.1-75.
10. World Health Organization. Obesity and Overweight. WHO Fact Sheet No 311, Updated March
2013; 2013.
11. Satman I, Omer B, Tutuncu Y, Kalaca S,
Gedik S, Dinccag N, et al.; TURDEP-II Study
Group. Twelve-year trends in the prevalence and
risk factors of diabetes and prediabetes in Turkish
adults. Eur J Epidemiol 2013;28(2): 169-80.
12. Semin İ. Obezite fizyolojisi. Arch Clin Toxicol
2014;2(7):1-6.
13. Boyle PLB, Dinshaw K, Kasler M, Ngoma T, Ashton LP, Tuncer M, et al. World Cancer Report
2008. France, Lyon: International Agency for Research on Cancer; 2008.
14. Carmichael AR. Obesity as a risk factor for development and poor prognosis of breast cancer.
BJOG 2006;113(10):1160-6.
büyüklükte malzeme temini gibi alınacak somut önlemler
ile fiziksel rahatsızlıklar azaltılabilir. Obez kadına, sadece
kilo vermesi yönünde öneride bulunmak yerine, bütünsel
sağlığa odaklanmaya ve kişiye uygun etkin stratejiler geliştirmeye ihtiyaç olduğu bilinmelidir.
KAYNAKLAR
15. Canlorbe G, Bendifallah S, Raimond E, et al. Severe Obesity Impacts Recurrence-Free Survival
of Women with High-Risk Endometrial Cancer:
Results of a French Multicenter Study. Ann Surg
Oncol 2014;12(12).
16. Wu S, Liu J, Wang X, Li M, Gan Y, Tang Y. Association of obesity and overweight with overall
survival in colorectal cancer patients: a metaanalysis of 29 studies. Cancer Causes Control
2014;25(11):1489-502.
17. Frumovitz M, Jhingran A, Soliman PT, Klopp AH,
Schmeler KM, Eifel PJ. Morbid obesity as an independent risk factor for disease-specific mortality in women with cervical cancer. Obstet Gynecol
2014;124(6):1098-104.
18. Fontaine KR, Faith MS, Allison DB, Cheskin LJ. Body
weight and health care among women in the general
population. Arch Fam Med 1998; 7(4):381-4.
19. Açikgöz A, Çehrelli R, Dokuz HE. Kadınların kanser konusunda bilgi ve tutumları ile erken tanı yöntemlerine yönelik davranışları. DEU Tıp Fakültesi
Dergisi 2011;25(3):145-54.
20. Sönmez Y, Nayir T, Köse S, Gökçe B, Kişioğlu
AN. Bir sağlık ocağı bölgesinde 20 yaş ve üzeri
kadınların meme ve serviks kanseri erken tanısına
ilişkin davranışları. SDÜ Tıp Fak Dergisi
2012;19(4):124-30.
21. Turgut A, Sak ME. Jinekolojik kanserli olguların
retrospektif analizi: 11 yıllık deneyim. J Clin Exp
Invest 2012;3(2):209-13.
22. Berz D, Sikov W, Colvin G, Weitzen S. “Weighing
in” on screening mammography. Breast Cancer
Res Treat 2009;114(3):569-74.
23. Colbert JA, Kaine EM, Bigby J, Smith DN, Moore
RH, Rafferty E, et al. The age at which women
begin mammographic screening. Cancer
2004;101(8):1850-9.
24. Larsson SC, Wolk A. Obesity and colon and rectal cancer risk: a meta-analysis of prospective
studies. Am J Clin Nutr 2007;86(3):556-65.
25. Lee JY, Lee HS, Lee DC, Chu SH, Jeon JY, Kim
NK, et al. Visceral fat accumulation is associated
with colorectal cancer in postmenopausal women.
PLoS One 2014; 9(11):e110587.
26. Terry PD, Miller AB, Rohan TE. Obesity and
colorectal cancer risk in women. Gut 2002;51(2):
191-4.
27. Dai Z, Xu YC, Niu L. Obesity and colorectal cancer risk: a meta-analysis of cohort studies. World
J Gastroenterol 2007;13(31):4199-206.
28. Sağlık Bakanlığı Türkiye Halk Sağlığı Kurumu
Kanser Daire Başkanlığı Değerlendirme Rapor-
ları. Kolorektal Kanser Tarama Programları. Ankara; 1-31.
29. Beckman TJ, Cuddihy RM, Scheitel SM,
Naessens JM, Killian JM, Pankratz VS. Screening mammogram utilization in women with diabetes. Diabetes Care 2001;24(12): 2049-53.
30. Kiefe CI, Funkhouser E, Fouad MN, May DS.
Chronic disease as a barrier to breast and cervical cancer screening. J Gen Intern Med 1998;
13(6):357-65.
31. Puhl RM, Brownell KD. Psychosocial origins of
obesity stigma: toward changing a powerful and
pervasive bias. Obes Rev 2003;4(4):213-27.
32. Drury CA, Louis M. Exploring the association between body weight, stigma of obesity, and health
care avoidance. J Am Acad Nurse Pract 2002;
14(12):554-61.
33. Merrill E, Grassley J. Women’s stories of their experiences as overweight patients. J Adv Nurs
2008;64(2):139-46.
34. Adams CH, Smith NJ, Wilbur DC, Grady KE. The
relationship of obesity to the frequency of pelvic
examinations: do physician and patient attitudes
make a difference? Women Healt 1993;20(1):4557.
35. Ferrante JM, Fyffe DC, Vega ML, Piasecki AK,
Ohman-Strickland PA, Crabtree BF. Family physicians’ barriers to cancer screening in extremely
obese patients. Obesity (Silver Spring)
2010;18(6):1153-9.
36. Sarwer DB, Lavery M, Spitzer JC. A review of the
relationships between extreme obesity, quality of
life, and sexual function. Obes Surg.
2012;22(4):668-76.
37. Zhu K, Wu H, Jatoi I, Potter J, Shriver C. Body
mass index and use of mammography screening
in the United States. Prev Med (Baltim).
2006;42(5):381-5.
38. Elmore JG, Carney PA, Abraham LA, Barlow WE,
Egger JR, Fosse JS, et al. The association between obesity and screening mammography accuracy. Arch Intern Med 2004; 164(10):1140-7.
39. Lazcano-Ponce E, Lorincz AT, Cruz-Valdez A,
Salmerón J, Uribe P, Velasco-Mondragón E, et al.
Self-collection of vaginal specimens for human
papillomavirus testing in cervical cancer prevention (MARCH): a community-based randomised
controlled trial. Lancet 2011; 378(9806):1868-73.
40. Stenvall H, Wikström I, Wilander E. Human papilloma virus testing of vaginal smear obtained with
a novel self-sampling device. Acta Derm Venereol
2006;86(5):465-7.
Turkiye Klinikleri J Obstet Womens Health Dis Nurs-Special Topics 2015;1(2)
12