Obezite bir seçim mi yoksa hastalık mı?
advertisement
Obezite ve Yeme Alışkanlıklarının Psikolojik Temelleri Prof. Dr. Yıldız Akvardar Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri AD Neden besleniyoruz? Ruhsal gelişimde Oral Dönem (0-1 yaş) – Bebeğin doyurulması, temiz tutulması, sıcak tutulması, tehlikelerden korunması ve beş duyu organıyla dış dünyaya yöneltilmesi gereklidir – Bu bakım ve yönlendirmede uygun ölçü ve tutumla çocukta temel güven duygusunun oluşması sağlanabilir – Bu duygunun oluşmasında annenin çocuğa olan tutumu çok önemlidir – Önceleri annesini kendisiyle bir bütün olarak algılayan bebek, sonra giderek annenin ayrılığını kavrar – Anne-çocuk ilişkisi annenin hastalığı, kaybında yerine uygun yedek bir annenin bulunmadığı ya da çocuğun anne tarafından istenmediği durumlarda bozulur – Oral dönem bebeğin besinsel durumundan çok duygusal doyumunun ve zevk almasının önemini vurgular – Bu dönemde gerek zevk, gerekse objelere yönelmede ağız önemli bir rol oynar İnsanlar ve çoğu memeliler biyolojik olarak iç - dış tehlike ve kaygılardan koruyucu bir bağlanma sistemine sahiptirler ; bağlanma figürünün varlığında tehlikeden korunma algısı ve güven hissi gelişir. Erken ilişkiler ve bağlanma yaşantıları bireyin içsel dünyasını oluşturur. Primer bakıcı ilişkisi ve erken bağlanma yaşantılarından kaynaklanan temel güven duygusu ve duygusal regulasyonun gelişmemesi obezite gelişiminde önemli bir faktör Psikodinamik teoride gelişimsel ve reaktif obezite tanımlanmaktadır Gelişimsel obezite • • • • • • • • Beslenme işlevi bebeğin anne ile ilişkisiyle bağlantılı olarak yerleşmekte Bu ilişki çocuğun dış dünyaya yönelmesinde ve otonomi kazanmasında önemli Yeme bozukluğu olan hastaların anneleri erken anne-çocuk ilişkisinde bebeğin ihtiyaçlarına uygunsuz yanıtlar vermekte Bu dönemde anne bebeğin her türlü kaygısına onu besleyerek yanıt verir Bu beslenme sürecinde haz yaşanmaz ve yaşatılmaz, beslenme eylemi tümüyle mekaniktir Açlık ile tokluk ya da açlık ve diğer huzursuz eden durumlar arasındaki ayrımı yapamayan çocuk, bedensel duyumlarla duygusal yaşantılar arasındaki farkı tam olarak kuramaz Çocuk büyüdükçe aç ya da doymuş olduğunu ayırt edemeyecek ve herhangi bir uyarılma durumuna çok yiyerek yanıt verecektir Sonuç olarak erişkinliğe eriştiğinde açlık farkındalığında sorun olacak açlığı diğer bedensel gereksinimlerden ya da duygusal ajitasyondan ayıramayacaktır. • Açlık ve doygunluk regulasyonunun bozuk olmasının etkisi; • Bu bozuk regulasyona sıklıkla yemeğin/yiyeceğin ebeveynler tarafından ödül ya da ceza olarak kullanılması neden olur • Yiyecek teklif edilmesi sıklıkla ilginin yerine ve sorunları çözme stratejisi olarak kullanılır • Herhangi bir früstrasyon yemeyle giderilmeye çalışılır • Aile yapısının çocukluk çağında obezitenin gelişimindeki güçlü etkisi çalışmalarda gösterilmiştir. • Her tür gereksinimi için yiyecek sunulan çocukların başka yönlerde de uygun olmayan bir bakım yaşadıklarını öngörebiliriz. Bu tipik olarak güvensiz bağlanmaya yol açacaktır. • Uygun bakım gören ve açlığı diğer duygulardan ayırmayı öğrenen çocuklar güvenli bağlanma geliştirirler • Güvenli bağlanma stili olan obez kişilerde obezitenin gelişiminde diğer faktörler rol oynamaktadır Reaktif Obezite • Erişkinlerde travmatik yaşantılara yanıt olarak oluşur – Evden ayrılma – Sevilen birinin ölümü – Terkedilme ya da yalnızlık korkusu içeren diğer olaylar Duygusal yeme • • • • • • • • • • • • Birçok kişinin sıkıntı, anksiyete, öfkeye yeme ile karşılık vermesine karşın , Aşırı yemek daha çok hoşa giden ve çevrede kolayca ulaşılabilir yiyeceğin bulunmasıyla ilişkilidir Öfke, korku ya da anksiyete gibi duygusal durumlarda iştah kaybı sık görülür Bazen de duygusal uyarılma ya da stres aşırı yemeye neden olabilir ‘duygusal yeme’ Açlık ya da doygunluğun içsel işaretlerine yanıttan çok duygusal durumlara yanıt olarak yiyen bireylerde duygusal yeme görülür. Stres yaşayan bireyler güven ve rahatlık sağlamak için yemeye yönelirler. Duygusal yiyenler aşırı yemeyi psikolojik sorunlarla başetme yolu olarak kullanmayı öğrenmişlerdir. Mutsuzluk, kaygı aşırı yemeye neden olabilir. Sürekli aşırı yeme çözülmemiş duygusal problemlere bağlıdır ve diğer doyumların yedeğidir. Aşırı yeme duygusal çatışmalardan kaynaklanan anksiyeteye karşı savunma ve doyum elde etme girişimidir Sosyal anksiyete, kendine değer vermenin düşük olması, güvensizlik obeziteye neden olabilir. Kontrol edilemeyen anksiyete aşırı yemeye neden olmaktadır. Düşünceler Çevrede lezzetli yiyeceklerle birçok uyaran var Bazı kişiler bu uyaranlara çok duyarlı Görünüm, koku kışkırtıcı olabilmekte, yeme hazzı hakkında düşünceleri etkilemekte Yeme zevki amaç haline gelmekte Sosyo-ekonomik durum ve Obezite • Yoksulluk, düşük kazanç, tek ebeveyn olma, kötü sosyal çevre aileyi etkiler; strese yol açar • Ebeveynler ayrıldığında çocuklar iki ayrı evde yaşamak zorunda kalabilirler stres • Ailedeki çatışmalar nedeniyle çocuklarda iyi yeme alışkanlıkları geliştirilemez • Çocukların sevgi ve ilgi istekleri aç olmadıklarında yeme ya da aşırı yeme şeklinde uygun olmayan yeme nedeni olmaktadır • Sosyoekonomik ve aile sorunları yetersizlik duygularına ve obeziteye neden olabilmektedir • Düşük sosyoekonomik düzey früstrasyon ve depresyona, ardından obeziteye yol açtığı çalışmalarda gösterilmiştir. • Obez hastaların %80’inde aile öyküsünde obezite söz konusu – genetik faktörler – Ebeveynlerle özdeşim – Anksiyeteyle baş etmek üzere öğrenilmiş oral yöntemler Birlikte görülen psikiyatrik hastalıklar • • • • • • Aşırı kilolu olmak Stigmatizasyon Düşük kendilik saygısı Depresyon Anksiyete Aşırı yeme kısır döngüsü • Depresyon • Anksiyete bozuklukları • Yeme bozukluğu (Tıkınırcasına yeme bozukluğu ve bulimia nervoza) • Madde kullanım bozuklukları • Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu • Travma sonrası stres bozukluğu • Yapılan araştırmalarda gebelik, emzirme ve çocuk sahibi olmakla şişmanlık arasında ilişki olduğu gösterilerek, çocuk sayısı arttıkça, şişmanlık oranlarının arttığı, cinsiyetten bağımsız olarak, öğrenim düzeyi arttıkça şişmanlık düzeyinin azaldığı gösterilmiştir • Obezite artışıyla tıkınırcasına yeme arasında güçlü bir ilişki olduğu gösterilmiştir, obez yetişkinler arasında tıkınırcasına yeme yaygınlığı yüksektir. Yiyeceklerini normalden daha fazla kısıtlamaya ve yemeyi kontrol etmeye çalışan obez kişilerin bu çabaları tıkınırcasına yeme ile sonuçlanabilmektedir Yeme bağımlılığı??? • Sağlıklı beslenme ile ilgili bilgilerin yaygınlaşmasına rağmen ortalama kalori alımının ve aşırı yemenin artması ile ilgili olarak son yıllarda ilgi gören açıklayıcı modellerden biri yeme bağımlılığıdır. • Bu model, – özellikle işlenmiş ve hoşa giden, şeker, yağ, nişasta ve tuzdan zengin yiyeceklerin aşırı tüketilmesi ve – obez bireylerin yeme davranışlarının, bağımlılık hastalarının maddeye yönelik davranışlarına benzer özellik gösterdiğinin gözlenmesi üzerine geliştirilmiş, klinik ve laboratuvar araştırmalarla desteklenmiştir • Obez bireyler, yemeye aşırı bir motivasyonel dürtü ile yönelmekte, planladıklarından daha fazla yemekte ve sıklıkla aşırı yemeyi kontrol altına almaya çalışıp başarısız olmaktadır • Obeziteyi önleme ve geri döndürmeyi amaçlayan tedavilerin başarı oranlarının düşük olması, bu durumun yalnız metabolik değil, davranışsal bir bozukluk olduğu görüşünü desteklemektedir • Bu benzerlikten yola çıkılarak, 2009 yılında, DSM–IV madde bağımlılığı kriterlerinin, aşırı yeme davranışına uyarlanması ile yeme bağımlılığının değerlendirilebileceği bir ölçek (YFAS-Yale Food Addiction Scale- Yale Yeme Bağımlılığı Ölçeği) geliştirilmiştir • Klinik çalışmalarda obez bireylerde yeme bağımlılığı yaygınlığının %17’den %52’ye kadar çıkabildiği gösterilmiştir Yeme bağımlılığı? • Hoşa giden yiyecekler ve maddeler aynı reseptör sistemini etkilerler • Aşırı yiyecek tüketimi bağımlılık davranışı olabilir mi? • Nöro görüntüleme ve hayvan çalışmalarında aşırı yiyecek tüketiminin maddelerin oluşturdukları değişikliklere paralel olarak opiyat ve dopaminerjik sistemde nörobiyolojik değişikliklerle ilişkili olduğu gösterilmiştir • Alkol ve yüksek-yağlı, yüksek-şekerli yiyecekler arasında yakın bağlantılar gösterilmiştir • Yüksek yağlı-şekerli yiyecekler ve alkol sıklıkla duygularla başetmek için kullanılır • Yeme alışkanlıkları madde bağımlılığının kontrol kaybı, olumsuz sonuçlara karşın kullanımı/yemeyi sürdürme, yüksek kalorili yiyeceklerin kullanımını azaltamama kriterleriyle örtüşebilmektedir. • Aşırı yemek tüketimi ve madde bağımlılığındaki bağımlılık davranışları arasında fenomenolojik benzerliklerin yanında nörobiyolojik benzerlikler olduğu gösterilmiştir • Nörogörüntüleme çalışmaları, yeme bağımlılığı özellikleri gösteren bireylerde beyinde dopaminerjik iletim ve ödülle ilişkili beyin bölgelerinde aşırı aktivasyon olduğuna işaret etmektedir • Motivasyon ve bellekle ilgili nöral yolaklarda değişiklikler olduğu ve özellikle yemeye karşı inhibitör kontrolün azalmış olduğuna ve yeme davranışının kompulsif hale gelmesine yol açtığına dair bulgular mevcuttur Bu bulgular heterojen bir durum olan obezitedeki aşırı yemenin en azından bir bölümünün yeme bağımlılığı ile açıklanabileceğine işaret etmektedir. • Dopamin sisteminin ödül yolağıyla birlikte çeşitli fonksiyonları vardır ve ödül yolağının alkol-madde bağımlılığında olduğu gibi doğalpekiştireçlerle, yeme ve yemeyle ilgili davranışları açıklamadaki rolü dikkat çekmektedir • Antipsikotik ilaçlarla (D2 reseptör antagonistleri) tedavi edilen kişiler, D2 reseptör blokajı aracılığıyla, kilo alma ve obezite açısından yüksek risklidirler. • Obez ratlara dopamin agonistleri uygulandığında hiperfajileri normalleşmektedir. • Beyinde dopamin reseptör blokajı iştahın artmasına ve kilo alımına neden olmaktadır. • Aşırı yeme davranışı ile kişiler telafi edici olarak dopaminerjik bir artış sağlamaktadırlar. • Pozitron emisyon tomografisi (PET) ile dopamin reseptörleri değerlendirilmiş ve obez bireylerde striatal D2/D3 reseptör düzeylerinin daha düşük olduğu gösterilmiştir • • • • • • • Çalışmamızda bariatrik cerrahi için başvuran hastalar YFAS ile yeme bağımlılığı açısından değerlendirildiğinde hastaların %47.1’inde yeme bağımlılığı olduğu saptanmıştır. ‘yemeyi kesmek, azaltmak için sürekli istek ve boşa çıkan çabalar’ kriteri en fazla oranda (%97.9) saptanan kriter YFAS Türkçe versiyonunun bariatrik cerrahi hastalarındaki güvenilirlik çalışmasındada aynı kriter benzer oranda (%79) saptanmıştır (Sevinçer ve ark., 2015) Bu kriter madde bağımlılığında kontrol kaybını gösteren kriterlerden biridir. Yemek doğal bir ödüldür, ancak madde bağımlılığı hastalarında maddenin olduğu gibi, morbid obezite sorunu olan hastalarda yemek tüketimi kontrol edilemeyen bir hal almaktadır. DSM-5 madde kullanım bozukluğu kriterlerinden en sık görülen fiziksel/psikolojik sorunlara rağmen yemeyi sürdürmek (%72.9), çoğu kez planlanandan daha fazla veya daha uzun süre yeme (47.1) kriterleri de yine kontrol kaybıyla ilişkilidir. Yeme bağımlılığı ve madde kullanım bozukluğu beyinde yapısal ve nörokimyasal benzer özellikleri gösterirken fenomenolojik olarak da örtüşmektedir. Kontrol kaybı madde kullanım bozuklukları içinde önemli bir kriterdir. Bariatrik cerrahi için başvuran hastalarda yapılan araştırmalarda yaklaşık olarak her 10 hastanın 45’inde yeme bağımlılığının olabileceği sonucu bu hastalarda yeme bağımlılığı varlığının değerlendirilmesi nüksleri önleme açısından önemli olabilir.
