AKC ĞER KANSER EVRELEMES NDE BRONKOSKOP

AKCİĞER KANSERİ EVRELEMESİNDE
BRONKOSKOPİ
Dr. Serdar Erturan
İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fak.
Göğüs Hastalıkları AD. İstanbul
Bronkoskopi, akciğer kanser tanısında en önemli tanı yöntemidir. Santral tümörlerde
histopatolojik tanı oranı %79-98 iken bu değer periferik tümörlerde %48-80’e düşmektedir(1).
Bronkoskopi ile tümörün yaygınlığı hakkında da bilgi edinilir. Bronkoskop ile ulaşılabilen bronş içi
tümörlerde bronkoskopik evrelemenin doğruluğu %95’e kadar ulaşabilmektedir(2).
Bronkoskop ile TNM sınıflandırmasında şu bilgiler edinilebilir(2):
T1: Tümör endoskopik olarak görülmüyor ya da lop bronşunun proksimaline ulaşmamış.
T2: Ana bronş tutulmuş, ancak lezyon ana karinaya en az 2 cm uzaklıkta.
T3: Tümör ana karinaya 2 cm’den yakın, ancak ana karina tutulmamış ya da bir akciğerin
total atelektazisi.
T4: Ana karina tutulmuş ya da tümör trakeayı infiltre etmiş.
N1: İpsilateral peribronşiyal ve hiler lenf bezleri tutulmuş.
N2: İpsilateral mediastinal ve/veya subkarinal lenf bezleri tutulmuş.
N3: Kontrlateral hiler veya mediastinal lenf bezleri tutulmuş.
M1: İntrabronşiyal veya intrapulmoner metastaz ya da lenfanjitis karsinomatoza.
Bronkoskopist, bronş karsinomlarının görünümünü, yayılımının indirekt bulgularını
tanıyabilmelidir. Aynı zamanda cerrahi yöntemler hakkında da bilgi sahibi olmalıdır.
Mukoza biyopsileri:
Bronkojenik tümörler submukozal lenfatik damarlarla yayılabilir ve üzerindeki mukoza
normal görünebilir(3). Ana karinadan alınan kör biyopsilerin %13.7’sinde, tümör ile aynı taraf üst
lop karinasından alınanların ise %23.5’inde metastaz saptanmıştır(4). Bu nedenle radyolojik olarak
operabl olduğu düşünülen olgularda, bronkoskopik incelemenin bir parçası olarak ana karina ve
tümörle aynı taraf üst lop karinasından rutin kör biyopsiler alınması önerilmektedir.
Transbronşiyal iğne aspirasyonu(TBİA):
Trakeobronşiyal ağaca komşu hiler ve mediastinal lenf bezlerinden tanı ve evreleme
amacıyla bronkoskop aracılığıyla iğne aspirasyonları yapılabilir. Uygulamada trakeobronşiyal
ağacın anatomisinin, lenf bezlerinin ve havayollarına komşu büyük damarların yerlerinin bilinmesi
gereklidir(5). Akciğer kanseri tanı ve evrelemesinde minimal invazif girişim olmasına karşın
yaygın olarak uygulanmamaktadır. ABD’de göğüs hastalıkları hekimlerinin %10’unun rutin,
%40’ının ise nadiren bu yöntemi uyguladıkları bildirilmiştir(6).
Bronkoskopik olarak tanımlanmış dört yerden(ana karina, sağ üst lop bronşu, intermediyer
bronş ve sol üst lop ayrımı) yararlanarak 11 lenf bezi istasyonundan aspirasyon yapılabilir(7).
Bronkoskobun çalışma kanalında bulaşmayı önlemek için TBİA, bronş ağacının incelemesinden ve
diğer örneklerin alınmasından önce uygulanmalıdır.
TBİA’nun duyarlılığı bazı etkenlerle
değişmektedir:
1.
TBİA histoloji ve sitoloji iğneleri ile yapılabilir. Histoloji iğnesinin duyarlılığı
sitoloji iğnesinden daha yüksek bulunmuştur(%57’ye %41)(8).
2.
Sağ paratrakeal ve subkarinal lenf bezlerinden yapılan aspirasyonlar ile pozitif
sonuç, diğer bölgelerden alınanlardan daha fazladır(8).
3.
Lenf bezinin boyutu arttıkça duyarlılık da artmaktadır. Lenf bezinin dar çapı 10 mm
ve üzerinde ise duyarlılık %57’nin üzerinde, negatif prediktif değer %80-91 iken çap 15 mm ve
üzerindeyse duyarlılık %62’nin üzerine çıkmaktadır(8).
4.
TBİA’nun duyarlılığı aspirasyon sayısıyla doğru oranlıdır. İlk aspirasyon ile
metastaz saptama oranı %42 iken dört kere yapılan aspirasyon sonucunda duyarlılık %92’ye
ulaşmaktadır. Lenf bezinin dar çapı 2 cm ve üzerindeyse yapılan iki aspirasyon sonucunda ise tanı
oranı %92 bulunmuştur(9). Bu nedenle yeterli materyal elde edebilmek için her bir lenf bezi
istasyonundan en az dört kere aspirasyon yapılması önerilmektedir.
5.
Sitopatoloğun işlemin yapıldığı yerde bulunması, materyale hızlı boyama tekniği
ile bakması(rapid on site evaluation-ROSE) ve yeterli olduğunu bildirmesi tanı oranını arttırır.
ROSE ile TBİA’nun duyarlılığının %25’den %71’e yükseldiği gösterilmiştir(9).
EBUS ve EUS:
Mediasten ultrasonografi ile de görüntülenebilir. Bu özofagoskop ile
yapılabildiği (endoskopik ultrasonografi-EUS) gibi bronkoskop aracılığı ile de(endobronşiyal
ultrasonografi-EBUS) gerçekleştirilebilir. Bu yöntemlerle lenf bezleri görüntülenip iğne
aspirasyonları yapılabildiği gibi(10) büyük damar invazyonları görülebilir(11) ve erken evre bronş
kanserlerinde bronş duvarı invazyonun derinliği(12,13) saptanabilir.
EUS ile paraözofageal bölge, aortopulmoner pencere, subkarinal alan ve sol
atriuma komşu alanlar görüntülenebilir ve 4L, 5, 7, 8 ve 9 no’lu istasyonlardan US ile eş zamanlı
(EUS-controlled) aspirasyonlar yapılabilir(10, 14-16). Trakeadaki havadan dolayı sağ üst
mediastan yeterince değerlendirilemez. Ancak 2R, 4R, 2L ve 4L lenf bezi istasyonlarından, hatta
adrenal bezden aspirasyon sonuçları veren çalışmalar da vardır(17).
EBUS ile trakeobronşiyal ağaca komşu lenf bezleri görüntülenebilir. Ancak
iğne aspirasyonları US ile eş zamanlı yapılamamaktadır. EBUS ile aspirasyon yapılacak alan
saptanıp kıkırdak halkaların, karinaların yardımıyla oryantasyon sağlanarak iğne aspirasyonu
yapılabilir(EBUS-guided)(10, 18). Ancak lenf bezi evrelemesinde, toraks BT’de saptanan lenf bezi
istasyonlarından yapılan TBİA’na üstünlüğü sınırlıdır.
Sonuç olarak akciğer kanser ön tanısıyla tetkik edilen ve toraks BT ile
operabl olduğu düşünülen olgularda trakeobronşiyal ağaca komşu büyük lenf bezleri varsa, tanı
amaçlı bronkoskopi sırasında TBİA uygulanmalıdır. Posterior mediastenin değerlendirilmesinde
EUS’den yararlanılabilir. TBİA, EBUS, EUS, mediastinoskopi ve torakoskopi gibi yöntemler
birbirinin yerini tutan değil birbirlerini tamamlayan yöntemler olarak değerlendirmelidir(19).
Referanslar:
1. Mazzone P, Jain P, Arroliga AC, Matthay RA. Bronchoscopy and needle biopsy techniques for
diagnosis and staging of lung cancer. Clin Chest Med 2002; 23: 137-58.
2. Becker HD. Bronchoscopy for airway lesions. In: Wang KP, Mehta AC, Turner JF, eds.
Flexible bronchoscopy. 2nd ed. Oxford: Blackwell; 2004: 71-88.
3. Robbins HM, Morrison DA, Sweet ME, et al. Biopsy of the main carina. Staging lung cancer
with the fiberoptic bronchoscope. Chest 1979; 75: 484-6.
4. Günen H, Kızkın O, Tahaoğlu C, Aktaş O. Utility of blind forceps biopsy of the main carina
and upper-lobe carina in patients with non-small cell lung cancer. Chest 2001; 119: 632-7.
5. Dasgupta A, Mehta AC. Transbronchial needle aspiration. An underused diagnostic technique.
Clin Chest Med 1999; 20: 39-50.
6. Haponik EF, Shure D. Underutilization of transbronchial needle aspiration. Experiences of
current pulmonary fellows. Chest 1997; 112: 251-3.
7. Wang KP, Mehta A, Turner JF. Transbronchial needle aspiration for cytology and histology
specimens. In: Wang KP, Mehta AC, Turner JF, eds. Flexible bronchoscopy. 2nd ed. Oxford:
Blackwell; 2004: 117-37.
8. Harrow EM, Abi-Selah W, Blum J, et al. The utility of transbronchial needle aspiration in the
staging of bronchogenic carcinoma. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 601-7.
9. Chin R, McCain TW, Lucia MA, et al. Transbronchial needle aspiration in diagnosing and
staging lung cancer. How many aspirates are needed?.Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 37781.
10. Krasnik M. Endoscopic transesophageal and endoscopic transbronchial real-time ultrasoundguided biopsy. Respiration 2003; 70: 293-8.
11. Okamoto H, Watanabe K, Nagatomo A, et al. Endobronchial ultrasonography for mediastinal
and hilar lymph node metastases of lung cancer. Chest 2002; 121:1498-506.
12. Falcone F, Fois F, Grosso D. Endobronchial ultrasound. Respiration 2003; 70: 179-94.
13. Miyazu Y, Miyazawa T, Kurimoto N, et al. Endobronchial ultrasonography in the assessment
of centrally located early-stage lung cancer before photodynamic therapy. Am J Respir Crit Care
Med 2002; 165: 832-7.
14. Wallace MB, Silvestri GA, Sahai AV, et al. Endoscopic ultrasound-guided fine needle
aspiration for staging patients with carcinoma of the lung. Ann Thorac Surg 2001; 72: 1861-7.
15. Wiersema MJ, Vazquez-Sequeiros E, Wiersema LM. Evaluation of mediastinal
lymphadenopathy with endoscopic US-guided fine-needle aspiration biopsy. Radiology 2001; 219:
252-7.
16. Larsen SS, Krasnik M, Vilmann P, et al. Endoscopic ultrasound guided biopsy of mediastinal
lesions has a major impact on patient management. Thorax 2002; 57: 98-103.
17. Larsen SS, Vilmann P, Krasnik M, et al. Endoscopic ultrasound guided biopsy versus
mediastinoscopy for analysis of paratracheal and subcarinal lymph nodes in lung cancer staging.
Lung Cancer 2005; 48: 85-92.
18. HD, Herth F. Potential and limitations of endobronchial ultrasound(EBUS). In: Wang KP,
Mehta AC, Turner JF, eds. Flexible bronchoscopy. 2nd ed. Oxford: Blackwell; 2004: 146-54.
19. Annema JT, Veseliç M, Rabe KF. Analysis of subcarinal lymph nodes in (suspected) nonsmall-cell lung cancer after a negative transbronchial needle aspiration-What’s the next? A
preliminary report. Respiration 2004; 71: 630-4.