SİNİR SİSTEMİ ENFEKSİYONLARI

KEAH ACİL TIP KLİNİĞİ
DR. ERKMAN SANRI
 HIV ile enfekte kişiler acil servislere; tüm
organ/sistemleri ilgilendirebilen çok geniş
spektrumlu klinik tablolar ile
başvurmaktadırlar.
 İhbarı mecburidir. Ancak kimliklerin gizli
tutulması ve ihbarların 1994 yılındaki Sağlık
Bakanlığı genelgesinde belirtildiği gibi
kodlama sistemine göre yapılması gerekir.
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
2
 Epidemiyoloji:
 Aralık 2007 itibari ile 25 milyon kişi HIV ilişkili





enfeksiyonlardan öldü
33.2 milyon kişi HIV+/AİDS yaşıyor
Daha çok fakir ülkelerde; hastalığı önlemede kaynak
azlığı, tedaviye ulaşım zorluğu..
Prevelans en çok sahara altı/orta ve güney afrika: 22.5
milyon
Epideminin en hızlı büyüdüğü yer: orta asya, batı
avrupa; 1995te 30.000 2004te ise 1.4 milyon
2010 da enfeksiyondan ölen hastaların >%35inden HIV
sorumlu olacak(The Joint United Nations Programme
on AIDS) DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
3
 Epidemiyoloji:
 Amerika’da CDC(Centers for Disease Control and
Prevention) nin çalışmalarına göre;
 1.1 milyon yaşayan HIV+
 Her yıl 56000 yeni HIV+
 1996-1999 arasında hastalığın mortalitesi >%70 azalmış
olmasına rağmen, son yıllarda bu azalma hızında
gerileme gözükmekte
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
4
 Epidemiyoloji:
 Risk faktörleri:
 Homoseksüellik ve biseksüellik
 Uyuşturucu(enjeksiyon)
 Heterosexuel ilişki
 1985ten önce kan tx almış olmak
 Maternal HIV enfeksiyonu
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
5
 Epidemiyoloji:
 Homoseksüel ve biseksüel erkeklerde edinilmiş HIV
enfeksiyonu 2004-2007 arasında %26 artış göstermiş
 Aynı periodda yeni tanı HIV erkeklerde %9, kadınlarda
%14 artış gösterdi.
 Son yıllarda en çok artış; kadınlarda, zencilerde, ve
güney eyalet vatandaşlarında gözlenmiştir.
 2005 te 25-44 yaş aralığındaki zenci erkekelerin en sık 4.
ve zenci kadınların en sık 3. ölüm sebebi: HIV/AİDS
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
6
 HIV ile enfekte kişilerin acil servisleri kullanımı artmıştır. :
 Demografik dağılım
 HIV ile ilişkili enfeksiyonlar
 2003 te yapılan bir çalışmada amerikada şehir içi acil
servise başvuran hastalarda rastgele yapılan testlerde
hastalığın seroprevelansı; %2-14.
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
7
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
8
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
9
 Epidemiyoloji:
Türkiye’ de yeterli eğitimin olmaması ve eğitim
programlarının yeterli etkinlikte olmaması nedenleri
ile AIDS büyük bir sorun olmaya başlamıştır.
 Haziran 2000 T.C. Sağlık Bakanlığı verilerine göre
1067 kişi AIDS ‘li olarak bildirilmiştir.( Gerçek
rakamların daha fazla olduğu düşünülüyor)
 En sık 15-49 yaş arasında bildirilmiştir.

DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
10
 Epidemiyoloji:
 Turizm sektörünün gelişmesi, yurtdışında çalışan Türk
vatandaşların çokluğu,damar içi madde kullanımının
giderek artması vakalarda artmanın nedenleri
arasındadı.
 Türkiye’de % 71,5 erkek, % 28,5 kadın olduğu
gözlenmektedir.
 En fazla İstanbul, Ankara ve İzmir’de bildirilmektedir.
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
11
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
12
 Geçiş yolları:
 Cinsel yolla
 Kan ve kan ürünleri ile
 Anneden bebeğe
 Sağlık personeline
 Enjektör ve diğer aletlerle bulaş
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
13
 Cinsel yolla bulaş en önemlisidir.Semen veya kanla
temasa neden olabilecek her türlü cinsel temasta
bulaş riski bulunmaktadır.
 Korunmasız cinsel temasta virüsün enfekte
erkekten kadına bulaş riski enfekte kadından
erkeğe riskinden fazladır.
 Anal ilişki ve mukozal bütünlüğü bozan genital
ülserlerle seyreden diğer hastalıklar riski artırır.
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
14
 AIDS, kişilerarası normal temaslarla, kapı
kollarından, yatak çarşaflarından, havlulardan,
paradan, sabundan, ortak kullanılan banyo, sauna,
kaplıcalar ve plajlardan bulaşmaz.
 AIDS ter, idrar ve dışkı ile yayılmaz
 Sivrisinekler, AIDS bulaştırmaz.
 AIDS virüsü taşıyan bir kimsenin kullandığı
iğnenin, herhangi bir nedenle paylaşılması virüsü
bulaştırır.
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
15
 Cinsel ilişki sırasında doğru prezervatif kullanımı,
AIDS’in bulaşmasını önlemede önemli !...
 Gebelikte AIDS virüsü taşıyan bir anneden,
bebeğine virüs bulaşması olasılığı vardır.
 Hastalık belirtileri görülmeden, yıllar süren virüs
bulaştırma devri vardır. AIDS virüsü taşıdığından
şüphelenilen kişinin, hastalık belirtileri çıkmasını
beklemeden test yaptırması gerekir.
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
16
o
Hastalığın vajinal yolla erkekten kadına bulaşma riski
% 20, kadından erkeğe bulaşma riski % 12 dir.
Anal ilişki riski çok arttırır. Erkek erkeğe anal ilişkide
risk pasif kişide % 27,aktif olanda % 5
Bulaşma riski olan kişide başka bir cinsel hastalığın
olması riski 100 misli arttırır.
ABD de vakaların % 3 ünü kan nakli yapılanlar
oluşturur.
AIDS bebeğe diğer mikroorganizmaların aksine bebek
anne karnındaykende geçebilir. Süt emzirmede % 14-30
oranında bulaş nedenidir.
n
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
17
 Patofizyoloji:







HIV;
Lentivirus ailesinden, sitopatik retrovirus.
Enfekte hücreyi öldürür
ssRNA taşır
CD4 T lenfositlere saldırır
Reverse transkriptaz (RNA’dan DNA)
HIV proteaz (Viral proteinlerden fonksiyonel enzim)
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
18
 HIV virion;
 Santral RNA
 Reverse transkriptaz
 Core protein
 Lipid çift katmanlı zarf
 Transmembran proteinleri gp41 ve gp120 ile T lenfositleri
tanır ve bağlanır
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
19
 Oldukça labil ve kolay nötrolize olur;
 %50 etanol
 %35 izopropil alkol
 %0.3 hidrojen peroksid
 1/10 sulandırılmış çamaşırsuyu.
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
20
 Patofizyoloji:
 HIV-1 ve HIV-2 adlı sitopatik retroviruslar etkendir.
Dünya üzerinde yaygın olarak bulunan tip HIV-1’dir.
 HIV-2 de aynı immun sendromu yapar ama sadece
batı afrika ve nadiren amerikada var.
 Branch ve ekibinin çalışmaları sonucu tespit edilen,
VPAC1 adı verilen proteine, HIV taşıyan hücrelerin
tamamının yüzeyinde rastlandı ve hücreye virüsün
bulaşmasına bu proteinin yardımcı olduğu ortaya çıktı.
Uzmanlar, VPAC1 proteinin az bulunduğu hücrelerde
HIV’e rastlanmadığını bildirdiler.
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
21
 Patofizyoloji:
 HIV virion’u; santral RNA molekülü ve etrafı protein ve
lipidle kaplı bir zar ile çevrili revers transkriptaz’dan
oluşur
 Daha çok immun sistem hücrelerine saldırır
 CD4 T hücreleri en sık
 Viral RNA RT kullanarak konak DNAsına kendi
genomunu yazdırır ve artık bu konağın/enfekte
hücrenin kalıcı genomudur
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
22
 Hangi sıvılarda bulunur?
Tükürük, idrar, BOS, göz yaşı, alveolar sıvı, sinovial
sıvı, amniotik sıvı..
 Hangi sıvılar ile bulaşır?
 Semen, vajinal sekresyon, kan/kan ürünleri, anne
sütü..
 Şu ana kadar sıradan temas ile bulaş sadece 1 kez
tanımlanmış. Florida da 1 diş hekimi 6 hastasına
bulaştırmış.

DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
23







Risk grupları:
Kondom kullanımının olmayışı
Çok eşlilik
Homoseksüellik.
Kan hastaları.
İlaç bağımılıları
Anneden bulaş.
Sağlık çalışanları.
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
24
Evre
CD4 #
Klinik manifestasyonları
Akut Enfeksiyon/
Akut retroviral snd
Normal EM-benzeri sendrom
Asemptomatik
Enfeksiyon
>500
Asemptomatik veya persistan jeneralize
LAP, aseptik menenjit, miyopati,
Guillain-Barré sendromu
Erken Semptomatik
200500
Pamukçuk, kandida özofajiti, bakterial
pnömoni, herpes zoster, oral saçlı
lökoplaki, B-hücre lenfoması, Hodgkin
Hastalığı, ITP, Kaposi sarkomu, TBC
Geç Semptomatik
Enfeksiyon (AIDS)
<200
Oportunistik enfeksiyon ve maligniteler
Dissemine CMV veya M. avium
kompleksi
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
Son dönem hastalık
<50
25
 Nezleden ayırt edilemez
 Farkedilmesi zor %75 atlanır
 Hastaların %50-90’ı bu evreden geçer
 Temas ile semptom başlangıcı arası = 2-4 hafta
 Ateş,
 Boğaz ağrısı,
 Yorgunluk,
 Miyaljiler,
 Kilo kaybı.
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
26
 Antiretroviral Tx’ye başlamak için en uygun zaman
 HIV Ab serolojik testleri genellikle (-)
 HIV RNA kantitatif ölçümü gerekir
 Yüksek HIV RNA viremisi ve CD4 hücre
sayısında belirgin düşüş ile tanı konabilir
 Akut semptomlar 2 hafta sürer
 Klinik düzelme ile beraber HIV RNA düzeyleri
geriler, CD4 hücre sayısı normale döner
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
27
 HIV’e belirgin Ab cevabı ve serokonversiyon 3-8
haftada olur
 11 ay kadar uzamış olgu bildirilmiş
 Persistan jeneralize LAP dışında normal FM
 LAP : inguinal nodlar dışında birbirini takip
etmeyen en az iki bölgede
 Tedavi almayan(HAART) erişkinde temas-AIDS
ortalama süresi: 8.23 yıl, <5 yaş: 1.97 yıl
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
28
 Hastalık evresinin en değerli belirteçleri
 Viral yük
En önemlileri
 CD4 sayısı
 B2 mikroglobulin konsantrasyonları
 HIV Ab düşük titreleri
 Düşük Hb değerleri
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
29
 HIV enfeksiyonuyla beraber bulunma
olasılığı daha fazla olan ancak AIDS belirteç
durumlarından olmayan kliniği içerir
 Pamukçuk
 Persistan vulvovajinal kandidiyazis
 Periferal nöropati
 Rekürren herpes zoster
 ITP
 CD4 hücre sayısı <500
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
30
 CDC nin tanımına göre: CD4 hücre sayısı <200 veya
Belirteç durumlardan birinin bulunması
 AIDS tanısından sonra sağkalım süresi = 16-24 ay
 Antiretroviral Tx, opp enf Tx sağkalımı uzatır
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
31
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
32
 CD4 hücre sayısı <50
 Dissemine CMV
 Dissemine M. avium kompleksi
 Ortalama sağkalım = 12-18 ay
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
33
 HIV tanısında kullanılan testler;
 ELİSA (Enzyme-linked immunosorbent assay) (spes %99, sens
%98.5)
 Western Blot (sens ve spec %100)
 Direk HIV tespit testleri
 P24 Antijen tayin testleri (%100)
 PCR (>%99)
 Virus tip 1 RNA tayini (%95)
 Virus kültürü (%95-100)
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
34
HIV Testi Endikasyonları:
 HIV enfeksiyonu için risk grubuna girenler
 Homoseksüel erkekler
 Damar içi uyuşturucu kullananlar
 HIV risk grubunda cinsel partneri olanlar
 hayat kadınları ve erkekleri
 HIV enfeksiyonu bulguları olanlar
 1978-1985 yılları arasında kan ve kan ürünleri alanlar
 Diğer cinsel temasla bulaşan hastalığı olanlar
 HIV risk grubunda yer alan doğurganlık çağındaki kadınlar
 HIV ile temas riski olan sağlık çalışanları

HIV(+) ve yüksek riskli anneden doğan bebekler
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
35
 Laboratuvar Bulguları
 Lökosit azlığı
 Lenfosit azlığı
 Trombosit azlığı,Anemi
 Hızlı sedimentasyon
 Yardımcı / baskılayıcı (T4/T8) lenfosit oranında azalma (normal
değer 2/1)
 T- yardımcı lenfositlerin mutlak sayısında azalma (<400/mm3)
 Serumda immünoglobülin artışı
 Deri testlerinde negatif veya zayıf cevap (trikofiton, candida,
kabakulak, tetanoz, tüberkülin deri testlerine)
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
36
 HIV infeksiyonlarının tedavisinde
 Antiretroviral tedavi
 Fırsatçı hastalıkların tedavisi
antiretroviral tedavi kararı CD4 T-cell
sayısı , HIV-1 RNA düzeyine göre karar verilir.
 HIV Enfeksiyonunda
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
37
Durum 1: CD4 sayısı< 500/mm3 veya Viral yük > 5.000-10.000
kopya/ml . Tedavi edilir.
Durum 2: CD4 sayısı< 500/mm3 .Viral yük > 50-<5000 kopya/ml
Tedavi önerilir
Durum 3: CD4 sayısı> 500/mm3 , Viral yük > 50-<5000 kopya/ml
Tedavi önerilir
Durum 4: CD4 sayısı> 500/mm3 , Viral yük tespit edilemiyor
Tedavi önerilmez, takip önerilir
Durum 5: Akut enfeksiyon aşaması, Minimum 2 yıl süreyle tedavi
önerilir
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
38
 Nükleozid revers transkriptaz inhibitörleri
(NRTI'lar, nükleozid analoglar olarak da
adlandırılmaktadır) NRTI'lar, HIV'in kendisini kopyalamak
için kullandığı maddelerden biri olan revers transkriptaz
işlemiyle karışarak HIV virüsünün yeniden oluşmasını
önler.
 Zidovudine(AZT)
 Lamivudine(3TC)
 Zidovudine+Lamivudine(AZT+3TC)
 Abacavir
 Zalsitabin(ddC)
 Stavudin(d4T)
 Didanozin(ddl)
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
39
 Nükleozid olmayan revers transkriptaz inhibitörleri
(NNRTI)
 NRTI'lar da olduğu gibi, NNRTI'lar da revers transkriptaza
etki eder
 Amprenavir
 nevirapin
 delavirdin
 efavirenz
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
40
Proteaz inhibitörleri (PI)
 Proteaz inhibitörleri, HIV'in kendisini kopyalamak ve
enzim üretmek için kullandığı proteazı inhibe ederek etki
eder
 sakinavir,
 ritonavir,
 İndinavir
 nelfinavir
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
41
Daha önce tedavi almamış hastalarda önerilen
tedavi rejimleri
İlaç Rejimi
İlacın Sınıfı
Doz ve Veriliş Şekli
1.İndinavir
800 mg 8saatte
+Zidovudine+Lamuvid PI NRTI
bir300+150 mg 12
ine
saatte bir
2.Nelfinavir+Zidovudi
5x250 mg300+150
PI NRTI
ne+Llamuvidine
mg 12 saatte bir
3.Efavirenz ilaveten
3x200 mg2x200
Didanosine +
Stavudine
NNRT
mg40 mg300+150
mg 12 saatte bir
veyaZidovudine+Llam
uvidine
Didanosine +
NRTI
2x200 mg
Stavudine veya
NRTI
40 mg
Zidovudine+Llamuvidi NRTI
300+150 mg 12
42
ne
saatte
bir
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU
04.10.2011
Tablo III.Tedavi başarısızlığında kullanılabilecek rejimler:
İlaç Rejimi
İlacın Sınıfı
Doz ve Veriliş Şekli
1.Birinci tabloda belirtilen rejimlerden birinde 2 yeni NRTI
değiştirilmesi
2. Ritonavir
PI
400 mg 12 saatte bir
+
PI
Saquinavir
2x200 mg
+
2 yeni NRTI
3. Ritonavir
PI
100 veya 200 mg 12
+
PI
saatte bir
İndinavir
+
2x400 mg
2 yeni NRTI
4.Amprenavir
PI
1200 12 saatte bir
+
NNRTI
Efavirenz
200 8saatte bir
+
43
2 yeni NRTI
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
FUZEON T-20
(roche)
•Antiretroviral
•‘Enfuvirtide’
•füzyon inhibitorü
•Mart 2003te FDA onayı aldı
•Piyasadaki diğer antivirallerin aksine,
HIV’in hücreye girişini önlüyor
Hasta başınına yıllık ilaç maliyeti :
>20.000 dollar
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
44
 Nabız oksimetresi
 AKG
 Balgam kültürü
 Gram boyama
 Aside rezistan boyama
 Kan kültürü
 PAAC grafisi
 Pulmoner radyolojik bulgular etkeni belirlemede
özellikle önemli
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
45
 HIV hastalarının en sık AS başvuru nedenleri
 Öksürük, hemoptizi, nefes darlığı, göğüs
ağrısı gibi non-spesifik
En sık etkenler;







Toplum kökenli pnömoniler
PCP
Mycobacterium tuberculosis (MTB)
CMV
Cryptococcus neoformans
Histoplasma capsulatum
Neoplaziler
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
46
 Yeni başlangıçlı hastalık ve hipoksi varsa yatış verilir
 Bilinen pulmoner tutulumu olanlarda ise hasta
durumu ve takibe gelip gelmeyeceğine göre karar
verilir
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
47
 AIDS hastalarında en sık görülen opportünistik
enfeksiyon PCP
 Aids’lerin tanısı konabilen en sık ölüm nedeni
 HIV ile enfekte hastaların %70’i hastalığın bir
döneminde PCP geçirir
 PCP sıklıkla AIDS tanısını koyduran enfeksiyondur
 Ateş
 Öksürük-nonprodüktif
 Nefes darlığı
 PAAC
 Diffüz interstisyel infiltratlar %80 (+)
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
48
 LDH artmış
 AKG
 Hipoksemi
 P(A-a) artmış
 Başka şekilde açıklanamayan hipoksi varlığında
PCP düşünülmeli
 Yatırılmalı
 BAL(bronkoalveoler lavaj), balgamın monoklonal
antikorlar ile immünfloresan tetkiki
 Biyopsi, Kültür
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
49
 Genel populasyonun 200-500 katı daha sıktır
 PCP CD4#<200 olmadan görülmezken,
 MTB CD4# 200-500 arasındayken bile görülebilir
 Hemoptizili öksürük
 Gece terlemeleri
 Uzamış geçmeyen ateş
 Kilo kaybı
 İştahsızlık
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
50
 Klasik üst lob tutulumu ve kaviter lezyonlar nadirdir
 AIDS hastalarında PPD (-)’liği sık görülür
 Gerçek tanı için balgam boyaması ve kültürü ile
konulsa da bazen bronkoskopi ve biyopsi gerekebilir
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
51
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
52
 HIV-enfekte hastalardaki en sık pulmoner
enfeksiyon bakteriyal pnömonilerdir
 En sık etkenler;
 Streptococcus pneumoniae
 Haemophilus influenzae
 Staphylococcus aureus
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
53
 Bulgular;
 Prodüktif öksürük
 Lökositoz
 PAAC grf’de fokal infiltrat varlığı
 Tedavi ampirik olarak yapılır
 Gram boyama ve kültür ile tanı konur
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
54
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
55
 AİDSli hastaların%90ında gelişir
 AS’e sık geliş sebepleri;
 Nöbet
 Bilinç bulanıklığı
 Başağrısı
 Meningismus
 Fokal nörolojik defisit
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
56
 AS’de ilk yapılması gerekenler
 Tam NM
 Kraniyal BT-> (-) ise kontrast BT/MRI
 Lomber Ponksiyon – LP (açılış-kapanış basınçları,
hücre sayısı, glukoz, protein, gram boyama, hint boyası
ile boyama, bakterial fungal ve viral kültür, tokzoplazma
ve kriptokok antijeni, koksidioidomikoz titresi)
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
57
 Nörolojik durum değişikliği olan tüm hastalar AS
değerlendirme sonucu ne olursa olsun
YATIRILMALIDIR
 Nörolojik semptomların en sık sebepleri;
 AIDS demansı
 Tokzoplazma
 Kriptokokkus neoformans
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
58
 Aids li hastaların %10-15
 BBT:kortikal atrofi ve ventriküler genişleme
 %50-70 vakada BOSta protein artmış
 Progresif, Belli belirsiz son dönem hafıza kayıpları, Algı
defektleri
 Şunlarla karışabilir;
 Depresyon
 Anksiyete
 Madde bağımlılığı
 Giderek bilinç değişiklikleri artar, afazi ve motor
problemler oluşur
 AIDS demans hastası AS her geldiğinde diğer SSS
hastalıkları DR.
ekarte
edilmelidir
ERKMAN SANRI
- KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
59
 AIDS hastalarında fokal ensefalitin en sık
sebebi tokzoplazma.





Başağrısı
Ateş
Fokal nörolojik defisitler
Bilinç bulanıklığı
Nöbet
 Tanıyı koyma yada ekarte etmede T. Gondii kan
serolojisi yararlı değil
 BOS serolojisi daha iyi, ancak yanlış (-) 
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
60
 (1) Kontrastsız BT – AS’de ilk yapılacak tetkik
 Bazal ganglia’larda olma eğiliminde multpl
subkortikal lezyonlar
 Şüpheli ise
 (2) Kontrastlı BT
Ödem ile çevrili halka şeklinde yapılar
 (3) MRI daha sens ancak AS’de endikasyonu yok
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
61
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
62
 Kontrastlı BT’de halka şekli;
 Lenfoma
 Fungal enfeksiyonlar
 Serebral TBC
 Tokzoplazma
!!! AS’de bunların ayırıcı tanısı mümkün
değildir !!!
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
63
 Tokzoplazma şüphesi olan hastalar
 Yatırılmalı
 Primetamin
 Sülfadiyazin
 Folinik asit - hematolojik toksisiteyi azaltmak
 Steroidler – ödemi azaltmak için
 Tedaviye yanıt yoksa Beyin Biyopsisi yapılır
 Profilakside TMP-SMX çift doz
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
64
 AIDS hastalarının %10’unda görülür
 Fokal serebral lezyonlar
 Diffüz meningoensefalit yapabilir
En sık başvuru şikayetleri
 Ateş
 Başağrısı
 Bulantı
 Bilinç bulanıklığı
 Fokal nörolojik defisitler
 Menegismus nadir
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
65
Tanı’da
 görüntüleme genelde normal
 BOS’da kriptokokkal antijen ile organizmanın
tesbiti (%100)
 açılış basıncı >25cm H2O ise çıkış/kapanış
basıncı <20cm H2O ve açılış basıncının %50si
kadar geriletilmeli
 Kültür (%95-100)
 Hint boyasıyla boyama (%60-80)
 Serum kriptokokkal antijen
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
66
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
67
 Diğer nadir SSS enfeksiyonları
 Bakteriyal menenjit
 Histoplazmozis
 CMV
 Progresif multifokal lökoensefalopati
 HSV
 Nörosifiliz
 SSS lenfoması
 SVO
 Metabolik ensefalopatiler
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
68
 Ensık görülen periferik sinir sistemi hastalığı:
 HIV nöropatisi –
 Ayaklarda ağrı
 Nortriptilin(TCA) gibi ağrı düzenleyici ajanlar HIV
demansı olan hastada deliryuma yol açabilir
 Ağır vakalarda narkotik analjezikler
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
69
 AİDSli hastaların %5 inde
 En sık retina mikrovasküleritesi ve retinada ‘cotton
wool spot’ görüntüsü (HT,DM): sinir hasarı göstergesi
 Aids li hastada en sık ve en ciddi oftalmolojik fırsatçı
enfeksiyon CMV
 CMV : görme alanında azalma, skotom, kırmızı
göz, gözde ağrı, fotofobi..
 Oftalmoskop ile bakı: iç kısmında hemoraji olan beyaz
perivasküler lezyonlar
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
70
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
71
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
72
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
73
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
74
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
75
 Hastaların %50’si hastalıklarının
bir döneminde GIS semptomlarla
gelirler
 En sık;
 Diyare
 Odinofaji
 Karın ağrısı
 Kanama
görülür.
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
76
Diyare
 AIDS hastalarının %50-%90’ında
 Enterik patojenler ve daha az virülan suşlar
ile
 AS değerlendirmesinde;
 Gaytanın lökosit, yumurta ve parazit için
mikroskopik olarak incelenmesi
 Asit-fast olarak boyanması(İsospora,
Crptosporidium, Cyclospora)
 Gayta kültürü
yapılır
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
77
AIDS’de sık diyare etkenleri
 Şigella
 Salmonella
 EAEC
 Kampilobakter
 Parazitler
 Giardia
 Kriptosporidyum
 İzospora belli
 CMV
 MAI kompleksi
 DR.
Antibiyotik
tedavisi
ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
78
AS’de
 Sıvı ve elektrolit replasmanı
 Toksik görünümde olmayan ve oral sıvı alabilen
hastalar ayaktan plk. takibine gelebilirler
 Antibiyotik gerektirmeyen, ancak ağır ishali
olanlarda
 Kaopektin
 Psyllium(karnıyarık otu)
 Difenoksilat HCl + Atropin (Lomotil)
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
79
Oral lezyonlar sık görülür ve genellikle
malnütrisyona işaret ederler
 Oral kandida (pamukçuk)







Özellikle dil ve bukkal mukozada.
Eritemli zeminden kolayca kaldırılabilen plaklar.
FM ile saçlı lökoplakiden ayrımı zor.
KCl ile mikroskopisi kesin tanı.
Çoğu lezyon ayaktan tedavi edilebilir.
Klotrimazol ve nistatin süsp günde 5 kez yeterli.
Ağır ve rezistan vakalarda oral flukanazol.
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
80
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
81
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
82
 Oral saçlı lökoplaki – yapışkan, beyaz, kalın, dilin yan
duvarlarında genellikle
 Tedavisi; Asiklovir
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
83
Herpes simpleks – veziküler lezyonlar
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
84
 Özofagus tutulumu yapan etkenler
 Kandida
 CMV
 HSV
 Özofajit – pamukçuk olan ve CD4 < 100 olanlarda
 Odinofaji
 Disfaji
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
85
 Kserozis
 Seboreik egzema
Yumuşatıcılar
Topikal steroidler
 Kaşıntı
 Büllöz impetigo
 Ektima
 Follikülit
S. aureus,
standart Tx
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
86
Kaposi sarkomu
 Homoseksüel erkeklerde daha sık
 Ağrısız, tabandan yüksek, birleşme eğilimi
göstermeyen siyah-mor papul veya nodüller
 Yüz, göğüs, genitaller, oral kavite de sık
 İç organlarda dahi görülebilir
 Mortalite ve morbiditesi düşük
 Lokal lezyonlara kryoterapi ve radyasyon
 Yaygın hastalığa KT (vinkristin, vinblastin,
doksorubisin)
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
87
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
88
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
89
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
90
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
91
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
92
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
93
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
94
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
95
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
96
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
97
Basiller anjiomatosis; İlk kez
1983 yılında Stoler ve arkadaşları
tarafından tanımlanan,
genellikle HIV pozitif
hastalarda görülen bartonella
grubu mikroorganizmaların
etken olduğu, bakteriyel bir
enfeksiyondur. Hastalık sadece
deriye lokalize kalabildiği gibi
mukozaları, lenf bezlerini,
karaciğer ve dalak gibi iç
organları etkileyerek sistemik
bulgulara neden olabilmektedir.
Bu enfeksiyon her ne kadar
sıklıkla HIV pozitif hastalarda
görülürse de kronik lenfositik
lösemi, kemoterapötik ajan veya
sistemik steroid kullanımı gibi
immün sistemin baskılandığı
durumlarda ve nadir olarak
immün sistemi normal kişilerde
de görülebilmektedir.
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
98
DR. ERKMAN SANRI - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011
99