pediyatrik kalp hastalarında kalp

advertisement
T.C.
ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON
ANABİLİM DALI
PEDİYATRİK KALP HASTALARINDA
KALP KATETERİZASYONUNDA
SEDOANALJEZİ İÇİN
KETAMİN+ MİDAZOLAM KULLANIMININ
FARKLI KOMBİNASYONLARININ KARŞILAŞTIRMASI
DR. EDİBE ÖZGÜR SİZER
UZMANLIK TEZİ
TEZ DANIŞMANI
PROF. DR. TAYFUN GÜLER
ADANA-2009
T.C.
ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON
ANABİLİM DALI
PEDİYATRİK KALP HASTALARINDA
KALP KATETERİZASYONUNDA
SEDOANALJEZİ İÇİN
KETAMİN+ MİDAZOLAM KULLANIMININ
FARKLI KOMBİNASYONLARININ KARŞILAŞTIRMASI
DR. EDİBE ÖZGÜR SİZER
UZMANLIK TEZİ
TEZ DANIŞMANI
PROF. DR. TAYFUN GÜLER
ADANA-2009
TEŞEKKÜR
Anestezi ve reanimasyon uzmanlığı eğitimim süresince katkılarını esirgemeyen
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Geylan Işık’a, tezimin
hazırlanmasında değerli yardım ve katkılarından dolayı saygıdeğer hocam ve tez
danışmanım Prof. Dr. Tayfun Güler’e ve diğer öğretim üyeleri hocalarım; Prof. Dr.
Dilek Özcengiz, Doç. Dr. Hayri Özbek, Doç. Dr. Yasemin Güneş, Doç. Dr. Mehmet
Özalevli ve Doç. Dr. Murat Gündüz’e teşekkürlerimi sunarım.
Tez çalışmalarım döneminde yardım ve bilgilerinden faydalandığım Prof. Dr.
Nazan Özbarlas ve tüm Pediyatrik Kardiyoloji Anabilim Dalı Öğretim Üyelerine,
çalışmamızda oluşan teknik problemlerde yardımını esirgemeyen Anjiyo Ünitesi
ekibine teşekkürlerimi sunarım.
Ayrıca birlikte uzunca bir süreyi paylaştığımız; başta araştırma görevlisi doktor
arkadaşlarım olmak üzere, Ameliyathane, Algoloji ve Reanimasyon Bilim Dalı
ekiplerine ve en önemlisi hayatımın her döneminde fedakarlık ve desteğini gördüğüm
canım aileme teşekkürlerimi sunarım
I
İÇİNDEKİLER
TEŞEKKÜR ................................................................................................................. I
İÇİNDEKİLER ............................................................................................................ II
TABLO LİSTESİ ........................................................................................................ IV
ŞEKİL LİSTESİ........................................................................................................... V
KISALTMALAR ........................................................................................................ VI
ÖZET........................................................................................................................ VII
ABSTRACT ............................................................................................................ VIII
1. GİRİŞ VE AMAÇ ..................................................................................................... 1
2. GENEL BİLGİLER................................................................................................... 2
2.1. Doğumsal Kalp Hastalıkları ................................................................................ 2
2.1.1. Fötal ve Neonatal Dolaşım ........................................................................... 2
2.1.2. Konjenital Kalp Hastalıklarının Sınıflandırılması ......................................... 4
2.1.3. Şant Lezyonları ............................................................................................ 4
2.1.3.1. Atriyal Septal Defekt............................................................................. 5
2.1.3.2. Ventriküler Septal Defekt (VSD) .......................................................... 6
2.1.3.3. Patent Duktus Arteriozus (PDA) ........................................................... 8
2.1.3.4. Fallot Tetralojisi .................................................................................... 9
2.2. Kardiyak Kateterizasyon ve Anjiyokardiyografi ............................................... 12
2.2.1. Normal Hemodinamik Değerler ................................................................. 12
2.2.2. Rutin Hemodinamik Hesaplamalar............................................................. 13
2.2.3. Selektif Anjiyokardiyografi........................................................................ 15
2.2.4. Hazırlık ve Monitörizasyon........................................................................ 16
2.2.5. Riskler ....................................................................................................... 16
2.2.6. Endikasyonlar ............................................................................................ 17
2.3. Sedasyon .......................................................................................................... 17
2.3.1. Ketamin ..................................................................................................... 18
2.3.1.1. Kimyasal Özellikleri ........................................................................... 18
2.3.1.2. Farmakokinetik Özellikleri.................................................................. 19
2.3.1.3. Etki Mekanizması ............................................................................... 19
2.3.1.4. Klinik Kullanımı ................................................................................. 19
2.3.1.5. Sistemlere Etkisi ................................................................................. 20
2.3.1.6. Kontrendikasyonları ............................................................................ 21
2.3.2. Midazolam................................................................................................. 21
2.3.2.1. Sistemlere Etkileri: .............................................................................. 22
2.3.2.2. Kullanımı ve doz ................................................................................. 22
3. GEREÇ VE YÖNTEM............................................................................................ 23
4. BULGULAR ........................................................................................................... 26
4.1. Demografik Bulgular ........................................................................................ 26
4.2. Operasyona ait bulgular .................................................................................... 26
4.2.1. Tanı ........................................................................................................... 26
4.2.2. Operasyon türü ve süreleri ......................................................................... 27
II
4.3. Anesteziye ait bulgular ..................................................................................... 27
4.3.1. Ek ketamin ihtiyacı ................................................................................... 27
4.3.2. Postoperatif göz açma ................................................................................ 27
4.4. Hemodinamik Değişiklikler .............................................................................. 28
4.4.1. Sistolik Arter Basıncı (SAB) ...................................................................... 28
4.4.2. Diyastolik Arter Basıncı (DAB) ................................................................. 29
4.4.3. Kalp Atım Hızı (KAH) .............................................................................. 30
4.5. Periferik oksijen satürasyonu (SpO2) ................................................................ 31
4.6. Sedasyon seviyesi ............................................................................................. 32
4.7. Komplikasyonlar .............................................................................................. 32
5.TARTIŞMA ............................................................................................................. 33
6. SONUÇ................................................................................................................... 40
KAYNAKLAR ........................................................................................................... 41
ÖZGEÇMİŞ ................................................................................................................ 49
III
TABLO LİSTESİ
Sayfa No
Tablo 1. Konjenital kalp hastalıklarının sınıflaması ........................................................................... 4
Tablo 2. Ramsay Sedasyon Skoru...................................................................................................... 24
Tablo 3. Steward Derlenme Skoru .................................................................................................... 25
Tablo 4. Demografik özellikler (ort±SS, ortanca (min-max)) ........................................................... 26
Tablo 5. Çalışmaya alınan hastalardaki konjenital kardiyak patolojiler ......................................... 26
Tablo 6. Olguların operasyon süresi, postoperatif göz açma, derlenme süreleri, taburcu
esnasındaki sedasyon seviyesi, ek ketamin ihtiyacı. (ort±SS, ortanca (min-max)) .................. 27
Tablo 7. Olguların ek ketamin ihtiyacı, postoperatif göz açma, derlenme süreleri ile taburcu
esnasındaki sedasyon seviyesi. (ort±SS, ortanca (min-max)) ................................................... 28
Tablo 8. Olguların sistolik arter basıncı değerleri (mmHg), (ort±SS, ortanca (min-max)) .............. 28
Tablo 9. Olguların diyastolik arter basıncı değerleri (mmHg) (ort±SS, ortanca (min-max))........... 29
Tablo 10. Olguların kalp atım hızı (vuru/dakika), (ort±SS, ortanca (min-max)) ............................. 30
Tablo 11. Olguların periferik oksijen satürasyonu değerleri (%), (ort±SS, ortanca (min-max)) ..... 31
Tablo 12. Olguların preoperatif, operasyon sırasında ve postoperatif sedasyon seviyesi ................. 32
IV
ŞEKİL LİSTESİ
Sayfa No
Şekil 1. Gebeliğin geç döneminde fötal sirkülasyon. Foramen ovale ve duktus arteriozus yoluyla
olan selektif kan akımına dikkat ediniz. ................................................................................. 2
Şekil 2. ASD ..................................................................................................................................... 5
Şekil 3. VSD ..................................................................................................................................... 6
Şekil 4. PDA ..................................................................................................................................... 8
Şekil 5. Fallot Tetralojisi ................................................................................................................ 10
V
KISALTMALAR
PDA :
Patent Duktus Arteriozus
VSD :
Ventriküler Septal Defekt
ASD :
Atriyal Septal Defekt
SAB
Sistolik Arteriyel Basınç
:
DAB :
Diyastolik Arteriyel Basınç
OAB :
Ortalama Arteriyel Basınç
KAH :
Kalp Atım Hızı
PVR :
Pulmoner Vasküler Rezistans
SVR :
Sistemik Vasküler Rezistans
KKY :
Konjestif Kalp Yetersizliği
PaO2 :
Parsiyel Arteriyel Oksijen Basıncı
PaCO2 :
Parsiyel Arteriyel Karbondioksit Basıncı
SpO2 :
Periferik Arteriyel Oksijen Satürasyonu
VI
ÖZET
Pediyatrik Kalp Hastalarında Kalp Kateterizasyonunda Sedoanaljezi İçin
Ketamin+ Midazolam Kullanımının Farklı Kombinasyonlarının Karşılaştırması
Amaç: Bu çalışmanın amacı, kardiyak kateterizasyon uygulanan pediatrik
konjenital kalp hastalarında, ketamin+midazolamın farklı kombinasyonlarının
hemodinami, sedasyon seviyesi ve derlenme süresi üzerine etkilerinin
karşılaştırılmasıdır.
Gereç ve Yöntem: Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu’nun ve
ebeveynlerin onayı ile kardiyak kateterizasyon uygulanacak, yaşları 3 ay-16 yaş, 68
hasta çalışma kapsamına alındı. Hastalarımız rastgele iki gruba ayrıldı. Dört hastaya
enfeksiyon nedeni ile anestezi verilemedi. Grup K’ya 30 hasta ve grup M’ye 34 hasta
alındı. Grup K’daki hastalara anestezi indüksiyonunda ketamin 2 mg/kg ve midazolam
0,05 mg/ kg iv verildi. Grup M’ye ise indüksiyonda ketamin 2 mg/kg ve midazolam
0,1mg/kg iv verildi. Anestezi idamesinde 0,05 mg/kg/st dozunda midazolam infüzyonu
uygulandı. Her iki grupta da hastanın uyanması, hareket etmesi, ağrı hissetmesi veya
yetersiz sedasyon olduğu düşünüldüğünde ek dozlar halinde 1mg/kg ketamin yapıldı.
Hemodinamik veriler, hemodinamik verilerdeki % 20 ve daha fazla değişimler,
sedasyon skorları, periferik oksijen satürasyonları, ketamin tüketimi işlem süresince ve
işlem sonrasında ise ek olarak sedasyon seviyesi, derlenme ve göz açma süresi
kaydedildi.
Bulgular: Grupların demografik özellikleri benzerdi (p>0,05). Sedasyon skoru
indüksiyondan 2 dakika sonra Grup K’de, işlem bitiminden hemen sonra Grup M’de
daha yüksekti, (p=0,003 ve p=0,021). Sistolik arteriyel basınçta (SAB) % 20 artış veya
düşüş kaydedilen olgu sayıları açısından iki grup arasında fark saptanmamasına karşın
Grup K’de daha fazla hastada % 20 artış ve/veya düşüş olmuştu. SAB’ta % 20’den daha
fazla değişiklik saptanan Grup M olgularında SAB tekrar bazal değere döndüğü halde
Grup K’da bazal değere dönmedi. Diğer izlenen parametrelerde gruplar arasında
istatistiksel fark saptanmadı (p>0,05).
Sonuç:
Kalp
kateterizasyonu
uygulanan
pediyatrik
hastalarda,
ketamin+midazolam kombinasyonu ile etkili ve güvenli bir sedoanaljezi sağlandığı,
ketamin+midazolam’ın infüzyon şeklinde kullanılması ile daha iyi bir hemodinamik
stabilite sağlandığı saptanmıştır.
Anahtar Sözcükler:
kateterizasyonu.
Ketamin,
midazolam,
VII
sedoanaljezi,
pediyatrik
kalp
ABSTRACT
The Comparison of Different Combinations of Ketamine+Midazolam for
Sedoanalgesia in Pediatric Patients Undergoing Cardiac Catheterization
Objective: The purpose of this study is to compare the effects of different
combinations of ketamine+midazolam on hemodynamics, sedation level, and the
recovery period in pediatric kongenital cardiac patients undergoing cardiac
catheterization.
Material and Method: After the approval of Çukurova University Medicine
Faculty Ethics Commitee and parents, 64 patients aged 3 mounth-16 years and
undergoing cardiac catheterization were taken in the study. Patients were randomly
divided in two groups. Four patients have not been given anesthesia due to enfection.
Group K includes 30 patients and Group M includes 34 patients. Ketamine+midazolam
group (Group K) has been given 2 mg/kg of ketamine and 0.05 mg/kg midazolam as a
bolus for induction. Ketamine+midazolam group (Group M) has been given 2 mg/kg
ketamine and 0.1 mg/kg midazolam as a bolus for induction. The infusion of 0.05
mg/kg/h of midazolam for maintenance has been applied on patients. Additional doses
of ketamine, 1 mg/kg, were administered when patients wake up, moved, feeling ache
or failure sedation in both groups.
Hemodynamic data, sedation scores, peripheral saturations of oxygen, ketamine
consumption were recorded during the procedure and then moreover, the score of
sedation, recovery and eye opening time were recorded after procedure.
Results: Demographic properties of two groups were similar (p>0.05). Recovery
score at the Group K was higher than Group M after two minutes of the induction, and
at the Group M was higher than Group K immediately afterwards procedures,
respectivelly(p=0.003) (p=0.021). In this study, we recorded ups and downs that is 20%
when compared to baseline and there hasn’t been any statistically different between the
goups (p>0.05). However, in Group K there have been ups and downs in more patients.
Furthermore although systolic arterial pressure has reached to the level of baseline in
Group M, in Group K it couldn’t reach the same point like in Group M. Taken look at
the other parameters have been no difference between the groups.
Conclusions: In our study, it was concluded that combined use of midazolam
and ketamine was resulted in a safe and efficient sedoanalgesia in pediatric patients
undergoing cardiac catheterization. Hemodynamic stability was better in the patients
received ketamin and midazolam infusion.
Key words:
catheterization.
Ketamine,
midazolam,
VIII
sedoanalgesia,
pediatric
cardiac
1. GİRİŞ VE AMAÇ
Son yıllarda kalp cerrahisinde meydana gelen büyük ilerlemeler, yaşam süresini
kısaltan veya vücudun fizyolojik fonksiyonunu kısıtlayan bir çok doğumsal kalp ve
damar hastalıklarının düzeltilmesine imkan vermiştir. Dolayısı ile bu hastalıkların
zamanında, vakit geçirilmeden tanınabilmesi son derece önemli hale gelmiştir.1
Kardiyak kateterizasyon ve anjiyokardiyografi genellikle pek çok kardiyak hasta için
kesin tanı yöntemidir. Bu işlem, çeşitli sedatifler kullanılarak genel sedasyon altında
yapılır. Yenidoğanlar ve hemodinamik olarak stabil olmayan çocuklar için genel
anestezi kullanılabilir.2
Kardiyak kateterizasyon yapılacak çocukların anestezi uygulamasında amaç;
kardiyak fonksiyon ve solunumun minimal depresyonu ile yeterli analjezi, sedasyon ve
immobiliteyi içerir.3 Bu hastalarda iyi bir intravasküler volüm ve yeterli sistemik
vasküler direnç sağlanmalı, yüksek pulmoner vasküler direnç, asidoz ve aşırı hava yolu
basınçlarından kaçınılmalıdır.4
Ketamin, konjenital kalp hastalıklı çocuklarda sıklıkla kullanılan bir anestezik
ajandır(5). Ketaminin potansiyel avantajları; kan basıncı ve kalp hızı ile sağlanan
sempatik stimülasyon, sedasyon ve analjezi, havayolu reflekslerinin ve spontan
solunumun sürdürülmesini içerir. Genellikle ketamin, kardiyak kateterizasyon için
“seçilmiş anestezik” olarak tanımlanır.6 Buna karşılık ketamine hızlı tolerans gelişimi,
uzun
derlenme
dönemi
ve
halüsinasyon
gibi
yan
etkileri
kullanımını
kısıtlayabilmektedir.7,8
Kısa etki süreli bir benzodiazepin olan midazolam ise intravenöz olarak verilen
düşük dozlarda sedasyon ve amnezi sağlamaktadır. Etkisinin kısa olması, erken
derlenme gibi avantajlar sağlayarak birlikte kullanıldığında subanestezik ketamin
dozunu da azaltmaktadır.9,10
Bu çalışmanın amacı; konjenital kalp hastalığı bulunan çocuklarda kardiyak
kardiyak kateterizasyon sırasında anestezi indüksiyonunda ketamin ve düşük doz
midazolam uygulanan ve işlem süresince gerektikçe ketamin uygulanan hastalar ile bu
yönteme midazolam infüzyonu ilavesinin ketamin tüketimi, hemodinami ve postoperatif
sedasyon ve derlenmeye etkilerinin karşılaştırılmasıdır.
1
2. GENEL BİLGİLER
2.1. Doğumsal Kalp Hastalıkları
2.1.1. Fötal ve Neonatal Dolaşım
Kongenital kalp hastalıklarının klinik ve anestetik özelliklerini anlamak için
fötal ve neonatal dolaşımı ve bunların yetişkin dolaşımından farkını kavramak gerekir.
İntrauterin hayatta kanın şantlaşmasına özellikle izin veren üç tane kanal mevcuttur:11
Ductus Venozus. Plasentadan gelen iyi oksijenlenmiş kan (oksijen parsiyel
basıncı 33 mmHg) umblikal venden geçerek karaciğere girer. Ductus venosus bu kanın
üçte birinin doğrudan vena kava inferiora şantlaşmasına neden olur.
Foramen Ovale. İnferor vena kavadan sağ atriuma giren kanın yaklaşık üçte biri
foramen ovaleden geçerek sol atriyuma girer. Buna karşılık vena kava superiordan
gelen, oksijen içeriği düşük kan primer olarak sağ ventriküle girer. Bu kanın yaklaşık %
2 veya % 3’ü foramen ovaleden geçer.
Ductus Arteriozus. Sağ ventrikül kanın büyük bir bölümü basıncın yüksek
olduğu pulmoner dolaşıma gideceğine, ductus arteriozus aracılığıyla desendan aortaya
yönelir.11
Şekil 1. Gebeliğin geç döneminde fötal sirkülasyon. Foramen ovale ve duktus arteriozus yoluyla
olan selektif kan akımına dikkat ediniz.
2
Normal yenidoğan ve bebekte kardiyovasküler sistemin bir özelliği de miyokard
rezervinin iyi olmamasıdır. Yenidoğan sol ventrikül fonksiyonu, beta adrenerjik
reseptör sayısının az olması, dolaşan katekolamin seviyesinin ise zaten yüksek olması,
kalsiyum transport sisteminin immatürlüğü ve diyastolik kompliansın iyi olmaması
nedeniyle sınırlıdır. Bununla birlikte beta adrenerjik blokaja hassasiyet erişkinlere göre
daha fazla, dobutamin ve isoproterenol gibi beta agonistlere yanıt ise daha düşüktür. Bu
nedenle yenidoğanların kalp debisinin korunması preloadtan ziyade kalp hızındaki artış
ile mümkün olabilmektedir.
Pulmoner dolaşımdaki bazı özellikler de bu yaş grubuna özgüdür. Pulmoner
dolaşımda da yaşamın ilk ayında da önemli değişiklikler oluşur. Pulmoner arterlerin
duvarındaki medyal düz kas tabakasındaki hipertrofinin gerilemesi, pulmoner vasküler
rezistansın (PVR) giderek düşmesini de beraberinde getirir. Ancak yenidoğan
döneminde hipoksemi ve asidoz gibi stres faktörleri PVR ve pulmoner arter
basınçlarının yeniden hızla yükselmesine neden olur. Sonuçta sağ ventrikül
hipertansiyonu gelişmesi, sağ ventrikül kompliansının azalmasına ve foramen ovale
yoluyla sağdan sola şantın başlamasına neden olabilecektir. PVR’ın sistemik vasküler
rezistansı (SVR) aşması durumunda ise bu kez PDA üzerinden sağdan sola şant
başlayacaktır. Her iki tablo da hipoksemiyi arttıracak, dokuya sunulan oksijen miktarı
da azalacağından laktik asidoz ile sonuçlanacaktır.
Bu tablonun aksine ventriküler septal defekt (VSD) gibi soldan sağa şant
durumlarında pulmoner vasküler yatakta intimal değişiklikler ve medyal musküler
hipertrofinin gerilemesinde gecikme görülecektir. Bu iki durum da PVR’de kalıcı artış
nedeni olacaktır.
3
2.1.2. Konjenital Kalp Hastalıklarının Sınıflandırılması
Tablo 1. Konjenital kalp hastalıklarının sınıflaması
Fizyolojik sınıflama
Pulmoner kan akımı
Özellik
Şantlar
Soldan sağa
- PDA
- VSD
↑
Ventrikülde volüm yüklenmesi
- ASD
KKY gelişimi
- AV kanal
Sağdan sola
- Fallot tetralojisi
Ventrikülde basınç yükü
- Pulmonary atrezi/VSD
↓
Siyanotik
Hipoksemi
- Eisenmenger kompleksi
Karışım oluşturan lezyonlar
- Transpozisyon/VSD
Genelde ↓
Basınç ve volüm yükünde değişkenlik
- Triküspit atrezisi
ancak Qp/Qs
Genellikle siyanotik
- Venöz dönüş anomalisi
değişken
- Tek ventrikül
Obstrüktif lezyonlar
- Aortik arkus devamsızlığı
- Kritik aort stenozu
Ventrikül disfonksiyonu
- Kritik pulmoner stenoz
Ventrikülde basınç yükü
- Hipoplastik sol kalp sendromu
Duktal bağımlılık
- Aorta koarktasyonu
- Mitral stenoz
Regürjitan lezyonlar
- Ebstein anomalisi
Ventrikülde volüm yükü
- Diğer ikincil nedenler
KKY gelişimi
ASD, atrial septal defekt; AV kanal, atrioventriküler kanal; KKY, konjestif kalp yetersizliği; PDA, patent
duktus arteriozus; Qp, pulmoner kan akımı; Qs, sistemik kan akımı; VSD, ventriküler septal defekt
2.1.3. Şant Lezyonları
Şantlar; kalp odacıkları arasında intrakardiyak ya da sistemik ve pulmoner
arterler arasında eksrakardiyak ilişki olmasıdır. Atrial septal defekt (ASD), ventriküler
septal defekt (VSD) ve patent duktus arteriosus (PDA) bu gruptaki lezyonlardır. Şant
yoluyla oluşan kan akımının yönünü şantın iki tarafındaki rezistansın miktarı ile şant
açıklığının çapı belirler. Nonrestriktif bir VSD ve ASD’de kan akımının yönünü
belirleyen başlıca faktör pulmoner ve sistemik vasküler yatak rezistansıdır. Atriyal
düzeydeki şantlarda şant akımının yönü ve miktarı, ventrikül kompliansı ile
atriyoventriküler kapak fonksiyonundan da etkilenir. Şantın kardiyovasküler sistem
üzerine olan etkisini ise şantın miktarı ve yönü belirler. Soldan sağa şantlar pulmoner
4
vasküler rezistans, sistemik vasküler rezistanstan düşük olduğunda gerçekleşir ve kan
doğrudan akciğerlere akarak pulmoner kan akımında artış ile sonuçlanır.12
2.1.3.1. Atriyal Septal Defekt
ASD’de soldan sağa şantın miktarı; defektin büyüklüğü, sağ ve sol ventrikülün
göreceli kompliansı tarafından belirlenir. Sağ ventrikülün kompliansı sol ventrikülün
kompliansından büyük olduğu için soldan sağa şant görülür. Şantın büyüklüğü kardiyak
genişlemenin derecesini yansıtır.
Şekil 2. ASD
Sağ atriyum, sağ ventrikül, ana pulmoner arter ve onun dalları dilatedir. Göğüs
filminde sağ atriyum, sağ ventrikül ve ana pulmoner arter genişlemiş olarak görülür. Sol
atriyum genişlememiştir. Sol atriyum genişlememiştir. Sol atriyuma gelen artmış
pulmoner venöz dönüş burada kalmaz, hemen sağ atriyuma geçer. Sol atriyal
genişlemenin olmaması VSD’i ASD’den ayırmak için X- ray işaretlerine de yardımcı
olur.
Dilate sağ ventrikül kavitesi, sağ ventrikülün depolarizasyonu için uzamış bir
zaman gerektirir. EKG’de sağ dal blok paterni (V1’de rsR’) meydana gelir. Sağ dal blok
5
paterni ASD’li çocuklarda sağda gerçek blok ile sonuçlanmaz. Hem sağ dal bloğu, hem
de sağ ventrikül hipertrofisi ASD’li çocukların EKG’sinde görülür.
Büyük bir soldan sağa şantın varlığında bile pulmoner arter basıncı çoğu yıllar
için normal kalır. Konjestif kalp yetmezliği ve pulmoner hipertansiyon yaşamın 3. ve 4.
dekadında eninde sonunda gelişir.13,14
2.1.3.2. Ventriküler Septal Defekt (VSD)
Asiyanotik VSD’de şantın yönü soldan sağadır. Şantın miktarı; defektin
büyüklüğü ve PVR seviyesi tarafından belirlenir. Küçük bir defekt ile soldan sağa şanta
büyük bir direnç defekti belirler ve şant PVR’ın düzeyine bağlı değildir. Büyük bir
VSD’de defekt nedeni ile olan direnç minimaldir ve soldan sağa şant PVR’ın seviyesine
bağlıdır. Düşük PVR soldan sağa şantın büyüklüğünü arttırır. Soldan sağa şantın bu tipi
“şanta bağımlı” olarak adlandırılır. Büyük bir VSD varlığında bile 6-8 haftaya kadar
PVR’da kritik seviyelere düşüş görülmez, böylece bu yaşa kadar konjestif kalp
yetmezliğinin başlangıcı ertelenir.
Şekil 3. VSD
VSD’de volüm aşırı yükü sağ ventrikülde değil sol ventriküldedir. Bu sol
ventrikülde genişleme ile sonuçlanır, sağ ventrikül genişlemez. VSD şantı özellikle sağ
ventrikül kontrakte olduğu zaman sistol sırasında görüldüğü için şanttaki kan sağ
6
ventrikül kavitesinde kalmak yerine direkt olarak pulmoner artere gider. Böylece sağ
ventriküle önemli miktarda volüm yüklenmesi olmaz ve sağ ventrikül göreceli olarak
normal büyüklükte kalır.
VSD ve ASD arasındaki farkta sol atriyum genişlemesinin varlığına dikkat
edilmelidir. Benzer şekilde VSD ve PDA arasında da sol atriyum ve sol ventrikül
genişliğinin varlığı önemsenmelidir.
Küçük bir VSD’de pulmoner vasküler konjesyonun derecesi ve kalp
boşluğundaki genişleme hem minimaldir, hem de göğüs X- ray filminde küçük bir
değişikliğe neden olur. EKG’de minimal sol ventrikül hipertrofi bulgusu vardır. Şantın
kendisi bir kalp murmuru oluşturur ve P2’nin şiddeti normaldir. Çünkü pulmoner arter
basıncı normaldir.
Orta büyüklükte bir VSD’de X-ray filminde kardiyomegali önemli miktardadır.
Sol ventrikül tarafından yapılan iş miktarı önemli boyutlardadır. Böylece EKG’de “
volüm aşırı yüklenmesi” tipinde sol ventrikül hipertrofisi olur. Şantın büyüklüğüne
rağmen sağ ventrikül kayda değer şekilde dilate değildir ve bu boşluktaki basınç
yalnızca az miktarda artmıştır. Diğer yandan ılımlı VSD’de sağ ventrikül önemli
miktarda volüm ve aşırı basınç altında değildir. Böylece sağ ventrikül hipertrofisinin
EKG bulgusu yoktur. Küçük VSD’deki gibi soldan sağa olan şant tarafından bir kalp
murmuru oluşturulur (sistolik tipte). Göreceli mitral stenoz apekste middiyastolik
murmur oluşturur. Pulmoner arter basıncı bir miktar artmıştır.
Büyük bir VSD’de kalbin büyüklüğü ılımlı VSD’de görülenden büyüktür, çünkü
çok büyük şant vardır. Sol ventrikül basıncı büyük defekt yoluyla sağ ventriküle direkt
olarak iletilir ve şant çok büyük miktardadır. Sağ ventrikül genişlemiş ve hipertrofik
hale gelmiştir. Böylece X-ray filminde biventriküler genişleme, sol atriyumda
genişleme ve büyük miktarda artmış pulmoner vaskülarite görülür. EKG kombine
ventrikül hipertrofiyi gösterir ve bazen sol atriyal hipertrofi görülür. Büyük bir VSD
genellikle KKY ile sonuçlanır.
Büyük bir VSD tedavi edilmeden bırakıldığı zaman pulmoner arteriyollerde
kalıcı değişiklikler olur. Pulmoner vasküler obstruktif hastalığın yıllar içerisinde yavaş
yavaş gelişimi ile kalbin büyüklüğünde, EKG’de ve klinik bulgularda göze çarpan
değişiklikler olur. Bu aşamada PVR yüksek olduğu için sistemik düzeye yaklaşarak
soldan sağa şantın miktarı azalır. Bu aşırı volümün sol ventrikülden atılması ile
7
sonuçlanır. Böylece sol ventrikülün boyutu ve kalbin tamamının boyutu azalır ve
EKG’de pulmoner hipertansiyonun kalıcı olması nedeni ile sol ventrikül hipertrofi
bulgusu görülmez.
Kalp büyüklüğü küçük olmasına rağmen ana pulmoner arter segmenti kalıcı
pulmoner hipertansiyon nedeni ile genişlemiş olarak kalır. Diğer yandan pulmoner
vasküler obstruktif hastalığın gelişmesi ile kalp büyüklüğü ana pulmoner arter
segmentinin büyük bölümü hariç normale döner ve EKG’de sadece sağ ventrikül
hipertrofisi görülür. İki yönlü şant siyanoza neden olur.5,13,15
2.1.3.3. Patent Duktus Arteriozus (PDA)
PDA’nın hemodinamiği VSD ile benzerdir. Soldan sağa şantın büyüklüğü,
duktus küçük olduğu zaman duktus tarafından sağlanan direnç tarafından, duktus büyük
olduğunda ise PVR seviyesi tarafından belirlenir. Böylece PDA’da KKY’nin başlaması
VSD ile benzerdir.
Şekil 4. PDA
Kalp odacıkları ve geniş damarlar, PDA’nın seviyesi ile genişlemiş aorta hariç
(genişlemiş assending aorta) VSD’dekilerle aynıdır. Böylelikle PDA’da göğüs X- ray
filminde sol atriyum ve sol ventrikülün genişlemesi, büyük assending aorta, ana
8
pulmoner arter ve pulmoner ven işaretlerinde artış görülür. Aorta genişlemiş olmasına
rağmen genellikle anormal kardiyak silüet oluşturmaz (aorta kardiyak silüette
olmadığından). Bu nedenle PDA’nın göğüs X-ray filmi VSD’den ayırt edilemez.
PDA’nın hemodinamik sonuçları VSD ile benzerdir. Küçük şantlı PDA’da EKG
ve göğüs X- ray bulguları yaklaşık olarak normaldir. Aorta ile pulmoner arter arasında
hem sistolde hem de diastolde önemli miktarda basınç gradiyenti olduğu için kardiyak
siklusa doğru soldan sağa şant görülür.
Ilımlı büyüklükte şant olan PDA’da kalbin büyüklüğü, artmış pulmoner kan
akımı ile orta derecede geniştir. Genişlemiş kalp boşlukları sol atriyum, sol ventrikül ve
ana pulmoner arter segmentidir. EKG’de ılımlı VSD’deki sol ventrikül hipertrofi
bulgusu görülür.
Geniş PDA’da belirgi kardiyomegali ve artmış pulmoner ven işareti görülür.
Fazla yüklenmiş volüm sol ventrikül ve sol atriyumdadır. EKG’de sol ventrikül
hipertrofisi, pulmoner hipertansiyon ve EKG’de sağ ventrikül hipertrofisi ile sonuçlanan
sağ ventrikül hipertansiyonu oluşturur. Böylece EKG’de (büyük VSD’de olduğu gibi)
kombine ventriküler hipertrofi ve sol atriyum hipertrofisi görülür.
Tedavi edilmemiş büyük PDA, duktal seviyede ikiyönlü şantla sonuçlanan
(sağdan sola ve soldan sağa) pulmoner vasküler obstruktif hastalığa neden olabilir. İki
yönlü şant yalnızca vücudun alt yarısında siyanoz oluşturur (diferansiyel siyanoz).
Eisenmenger sendromlu VSD’de olduğu gibi kalbin büyüklüğü şantın büyüklüğünde
azalma nedeni ile normale döner. Periferik pulmoner vaskülarite azalır, ama santral hiler
damarlar ve ana pulmoner arter segmenti şiddetli pulmoner hipertansiyon nedeni ile
büyük ölçüde dilatedir. EKG’de saf sağ ventrikül hipertrofisi görülür, çünkü sol
ventrikül aşırı volüm altında değildir.13
2.1.3.4. Fallot Tetralojisi
TOF, sağ ventrikül infundibulumun yetersiz gelişimi ve infundibuler septumun
yer değiştirmesinden kaynaklanan anatomik malformasyonlar kompleksidir. Dört
komponenti bulunur: (1) Sağ ventrikül çıkış yolunda obstruksiyon: genellikle
infundibuler ve/veya valvüler PS, (2) VSD; genellikle büyük, subaortik, perimembranöz
9
ve nonrestriktif, (3) Sağ ventrikül hipertrofisi: genellikle konsentrik tipte, (4) Aortanın
sağa deviasyonu.
Pulmoner valv, olguların % 75’inde stenotik, 2/3’ünde ise biküspittir. TOF’a
eşlik edebilen diğer anomaliler ASD, sağ aortik arkus, koroner arter anomalileri,
anomaliler içinde en önemlisi, sol anterior desenden arterin sağ koroner arterin
proksimalinden orjin alması ve sağ ventrikük çıkış yolunu çaprazlamasıdır.
RV çıkışındaki obstruksiyon, sistemik venöz kanın VSD yolu ile sağdan sola
şantına ve aortadan atılan kana karışarak desatürasyona neden olur. Semptomatik
bebeklerde ve çocuklarda infundibuler obstrüksiyon daha sıktır. Pek çok çocukta
obstrüksiyon, her iki seviyededir. Ciddi obstrüksiyon, pulmoner kan akımını önemli
ölçüde azaltır. Sağdan sola şantın miktarı çoğalır ve ciddi bir siyanoz oluşur. Aksine
pembe tetraloji olarak bilinen çocuklarda RV çıkışındaki obstrüksiyon minimaldir ve
şant soldan sağadır.12.
Şekil 5. Fallot Tetralojisi
Pulmoner kan akımı, sistemik kan akımından daha azdır. Sağdan sola şantın
miktarını, sağ ventrikül çıkışındaki obstrüksiyonun derecesi ile SVR düzeyi belirler.
Sistemik vazodilatasyon, infundibuler spazm ile birleştiğinde sağdan sola şantın miktarı
10
artar, hipoksemi ağırlaşır (hipoksemik spell). Bu hipersiyanotik atakların mekanizması
tam
olarak
bilinmemekte
ancak
sonuçları
yaşamı
tehdit
edecek
boyutlara
ulaşabilmektedir. Bu tür bir kriz, anestezi öncesinde de ortaya çıkabileceğinden
anestezistin bu tür probleme tanıdık olması gerekir. Siyanoz veya desatürasyon,
intrakardiyak sağdan sola şantın miktarındaki değişiklikler veya miks venöz oksijen
içeriğinin azalmasına bağlı olarak artabilir. Bu tip bir sorun aşağıdaki durumlarda
görülebilir.16-17
(1) Havayolu obstrüksiyonu, asidoz veya ağlamaya bağlı olarak PVR artışı,
(2) Periferik vazodilatasyon nedeniyle SVR düşmesi,
(3) Kan volümünün azalması veya dehidratasyona bağlı olarak kardiyak
outputun düşmesi,
(4) Enfeksiyona bağlı olarak oksijen gereksiniminin artması.
Ajite bir çocuğa yaklaşım, maske ile % 100 oksijen verilmesi ve diz göğüs
pozisyonu verilmesinden ibarettir. Hastayı sedatize etmek amacıyla morfin sülfat
verilmesi aynı zamanda katekolamin düzeyini de azaltarak dinamik infundibuler
spazmda da relaksasyon sağlar.
Eğer çocuk ciddi ölçüde siyanotik ve letarjik ise dolaşan kan volümünün
yeterliliğini sağlamak amacıyla bir iv kristaloid infüzyonu başlatılmalıdır. SVR
değerlendirilmeli ve örneğin fenilefrin infüzyonu ile yükseltilmelidir. SVR’ı
yükseltecek başka bir manevra da abdominal aortaya manuel eksternal kompresyon
uygulanmasıdır. İntravenöz esmolol ve fenilefrin uygulaması genellikle krizi
sonlandırır. Bu önlemelere rağmen kriz sürerse trakeal entübasyon ve halotan + oksijen
(%100) ile ventilasyon, miyokardı deprese edecek ve kalp hızını yavaşlatacaktır.
Halotan anestezisi kullanılırken SVR’ın ve prelodun düşmesine engel olunmalıdır.
Yüksek doz opioid anestezisi bir diğer alternatif olabilir. Kalp hızı ve katekolamin
düzeyini azaltabilirse de SVR ve kontraktilite üzerine etkisi minimaldir. Neden olacağı
histamin salınımı ile prelodu azaltabileceğinden morfinin yüksek dozlarından
kaçınılması uygun olur. Yineleyen hipersiyanotik spellerin morbiditesi ciddi
olduğundan pek çok merkezde bu durum (herhangi bir yaşta) operasyon için bir
endikasyon olarak kabul edilmektedir.12
11
2.2. Kardiyak Kateterizasyon ve Anjiyokardiyografi
İnsanda kalp kateterizasyonu ilk defa 1929’da Werner Forssman isimli cerrahi
asistanı tarafından gerçekleştirilmiştir. Sağ kalp kateterizasyonu daha sonra Klein
tarafından hastalara uygulanmıştır. Fakat Cournand ve Richards tarafından 1941’den
itibaren geniş bir şekilde kullanılmaya başlanmasından sonra dünyada yaygın olarak
uygulanan bir yöntem haline gelmiştir.2
Anjiyokardiyografi, basınçlı özel enjektörlerle istenilen kalp boşluğuna kontrast
madde enjekte edilerek sine anjiyograf veya biplan anjiyograf vasıtasıyla film
çekilmesidir.2
Kardiyak kateterizasyon ve anjiyokardiyografi genellikle pek çok kardiyak hasta
için kesin tanı yöntemidir. Bu işlem çeşitli sedatifler kullanılarak genel sedasyon altında
yapılır. Yenidoğanlar, siyanotik infant ve hemodinamik olarak stabil olmayan çocuklar
için endotrakeal entübasyonla beraber genel anestezi kullanılabilir. Bu işlemi gerektiren
çocuklarda intrakardiyak şant, kalp yetmezliği, aritmiler, paradoksal emboli riski
bulunabilir. Anestezi yönetimi seçiminde bu özelliklere ek olarak, cerrahi endikasyon,
işlemden elde edilecek hemodinamik ve oksijenasyona ilişkin sonuçlara göre
belirleneceğinden,
bu
sonuçların
anestetik
ilaçlardan
etkilenmemesine
özen
gösterilmelidir.18
Lokal anestezi altında ve cildin tam aseptik hazırlığından sonra kateterler
periferik damarlara (çok yaygın olarak femorale) yerleştirilir, kalbe ve santral damarlara
doğru, fluoroskopi altında görüntülenerek ilerletilir. Her lokalizasyonda basınç değerleri
ve kan oksijen satürasyonu ölçülür. Oksijen satürasyon verisi soldan sağa veya sağdan
sola şantın büyüklüğü ve yönü hakkında bilgi sağlar. Basınç, obstrüksiyonun şiddeti ve
yönü hakkında bilgi verir. Kardiyak debi, oksijen satürasyon bilgilerinden (örneğin Fick
prensibi ile) veya indikatör dilüsyon (örneğin indosiyanin yeşil boyama) veya
termodilüsyon (örneğin soğuk salin enjeksiyonu) tekniği ile elde edilebilir. Selektif
anjiyokardiyografi genellikle kateterizasyon işleminin bir parçası gibi yapılır.2
2.2.1. Normal Hemodinamik Değerler
Kalbin sağ tarafındaki normal oksijen satürasyon değerleri, kardiyak debiye
bağlı olarak % 65 ve % 80 arasındadır. Sol taraftaki satürasyonlar genellikle, oda
12
havasında % 95-98’dir. Yenidoğanlarda ve ağır sedatize çocuklarda oksijen satürasyonu
daha düşük olabilir. Basınçlar kalbin sağ tarafında, sol tarafından daha düşüktür (sağ
ventriküldeki ve pulmoner arterdeki sistolik basınçlar sol taraftakilerin % 20-30
kadarını oluşturur).2
2.2.2. Rutin Hemodinamik Hesaplamalar
Aşağıdaki hesaplamalar rutin olarak alınır: Sistemik, pulmoner siklus ve soldan
sağa veya sağdan sola şantlar için akım ve dirençler. Akım, Fick formülü kullanılarak
hesaplanır.
Pulmoner akım (Qp)=
Sistemik akım (Qs) =
VO 2
C PV − C PA
VO 2
C AO - C MV
Bu formülde kullanılan kısaltmalar ve birimleri aşağıdaki gibidir:
Akımlar = 1/ dk.
VO2 = Oksijen tüketimi ( ml/dk.)
C = Oksijen kontenti (ml/l).
PV = Pulmoner ven
PA = Pulmoner arter
AO = Aorta
MV = Sistemik miks venöz kan.2,19,20
Şant olmadığında normal sistemik veya pulmoner akım 3,1 ± 0.4 l/dk./m2 dir
(kardiyak indeks).
Oksijen kapasitesi oksijenin maksimum miktarıdır. Bu da hemoglobinin her bir
gramına bağlanabilen oksijendir [﴾hemoglobin gr/100ml) x 1,36 (ml O2 / gHb) x10].19
Oksijen tüketimi, Great Ormond Street Children’s Hospital Pediyatrik Kardiyak
Kateterizasyon
formunda
yer
alan
13
formül
ile
hesaplanabilir
[(1,39xBoy)+(0,84xAğırlık)–35,7]. Direkt olarak işlem sırasında ölçülebilir ya da
tablodan tahmin edilebilir.
Oksijen satürasyonu, hemoglobine bağlı oksijen miktarıdır ve yüzde olarak ifade
edilir.
Tam soldan sağa şant veya tam sağdan sola şant olduğu zaman şantın miktarı
aşağıdaki gibi hesaplanır:
Soldan sağa = Qp – Qs Sağdan sola = Qs– Qp
Akım verileri bazen büyük miktarda hatalı olabilir (oksijen tüketiminin tam
olarak ölçümündeki güçlükler veya pediatrik hastalarda hayali oksijen tüketiminin
kullanım sıklığı nedeni ile) (140–160 ml/m2/dk.). Böylece pulmoner/ sistemik akım
oranı (Qp/Qs) sıklıkla kullanılır. Çünkü bunun için oksijen tüketimi değeri gerekli
değildir. Oran şantın miktarı hakkında bilgi sağlar. 1/1 olan Qp/Qs oranı ya şant
olmadığını gösterir ya da eşit miktarda iki yönlü şant vardır. 2/1’lik oran sistemik kan
akımına eşit soldan sağa şant olduğunu gösterir. 0,8/1 oranı pulmoner kan akımının
sistemik kan akımından % 20 daha az olduğunu gösterir. (örneğin siyanotik hastalarda
görülen akım oranı varsa genellikle cerrahiye adaydır).2
Hidrolik direnç, Ohm yasasına benzer olarak bir tüp içinde akan sıvıda iki nokta
arasında ortalama basıncın akıma oranı olarak tanımlanır. Vasküler direnç, direnç
ünitesi (mmHg/l/dk.) veya mutlak ünite (din/san/m-5) ile ifade edilir. Buna göre
pulmoner vasküler direnç (PVR) ve sistemik vasküler direnç (SVR) aşağıdaki formüller
kullanılarak hesaplanır:
Ortalama pulmoner arter basıncı – Ortalama sol atrium basıncı
PVR=
Pulmoner kan akımı
Ortalama aortik basınç – Ortalama sağ atrium basıncı
SVR=
Sistemik kan akımı
Pulmoner arteriyel direnç, ana pulmoner arter ile pulmoner ven yatağı arasındaki
direnci ifade eder. Pulmoner venöz basınç, pulmoner arteriyel wedge basıncına
(pulmoner venöz kapiller basınca) eşittir. Eğer şant yoksa, pulmoner kan akımı sistemik
14
kan akımına eşittir. Arter basınç ortalaması kateterizasyon esnasında elektronik olarak
kaydedilir veya hesaplanır.
Normal SVR değerleri 15-30 ünite/m2 arasındadır. Normal PVR doğumda
yüksektir. Fakat 2-4 ay sonraki değerler erişkin değerlere yakındır. Çocuklarda ve
erişkinlerde normal değerler 1- 3 ünite / m2’dir. Açıktır ki PVR / SVR oranı 1/10-1/20
arasındadır. Eğer yukarıdaki formüllerde kullanılan pulmoner kan akımı ve sistemik kan
akımı 1/dk. Yerine 1/dk./m2 olarak (kardiyak indeks) yazılırsa direnç indeksleri elde
edilir. PVR’ın yüksek değerleri çoğu kongenital kardiyak defektler için düzeltici
cerrahinin riskini arttırır.2
2.2.3. Selektif Anjiyokardiyografi
Ekokardiyografiden elde edilen bilgi, oksijen satürasyonu ve kateterizasyondaki
basınçlar
kardiyovasküler
yapıları
tanımlamak
için
gerekli
olan
selektif
anjiyokardiyogramların sayı ve yerini belirlemeye yardım eder. Bir radyoopakt boya
belirli bir yer içinde hızlı bir şekilde enjekte edilir ve anjiyogramlar sıklıkla iki yönlü
görüntülerde her saniye 60 veya 90’lık hareketli resim filmlerine kaydedilir.
Çalışmadaki kardiyovasküler anomaliye bağlı olarak özel görümtüler hareketli
fluoroskopik kamera ile (veya istenen açıda hastaya pozisyon verilerek) elde edilir. Tam
anatomik teşhis sağlamak için sıklıkla çok sayıda enjeksiyon yeri gereklidir.
Anjiyokardiyografide kullanılan kontrast ajanlar suda çözünür, bir benzin
halkasına 3 iodin atomunun bağlı olduğu kompleks organik bileşiklerdir. Eski kontrast
ajanlar (örneğin; Renografın 76, Renovist, Hypaque M-75 ve Vascoray) yüksek
osmolaliteli iyonik ajanlardır (osmolalitesi 1690-2150 mOsm olan iyonik ajanlar, 275300mOsm olan serum osmolalitesinden çok daha yüksektir). Yüksek osmolaliteli
kontrastın enjeksiyonundan sonra sıvının
interstisyel ve intraselüler alandan
intravasküler alana hızlı bir geçişi vardır. Bu volüm genişlemesi nedeni ile hemotokritte
hafif bir düşme ve elektrolit konsantrasyonunda bir değişiklik olur. Bu değişiklikler
konjestif kalp yetmezliği olan yenidoğan ve infantları kötü bir şekilde etkiler. Düşük
osmolaliteli ajanlar daha az volüm şiftine neden olur ve daha güvenlidir, fakat daha
pahalıdır. Yüksek osmolaliteli ajanların diğer toksik etkileri, eritrositlerde hafifçe
azalma, viskozitede artma, osmolar diürez, proteinüri, hematüri ve renal yetmezliktir.2,19
15
2.2.4. Hazırlık ve Monitörizasyon
Kardiyak kateterizasyon uygulanacak pediatrik olgularda uygulama öncesi
hastanın yeterli hazırlığı ve uygulama sırasında dikkatli monitörizasyon mümkün olan
komplikasyonları ve invaziv işlemlerden kaynaklanabilecek ölüm riskini minimalize
edebilir.
Hazırlık ve monitörizasyonda önemli noktalar;
1) İnfantta çalışıldığında kardiyak kateterizasyon laboratuarında sıcaklık
arttırılmalıdır.
2) Rektal sıcaklık ölçücü ve hipotermiden koruma amacı ile kullanılan ısıtıcı
blanket bulunmalıdır.
3) Arteriyel kan gazı seviyeleri ve pH’ın kontrolü, asidemi ve hipokseminin
doğrulanması sağlanmalıdır.
4) Uygulamaya başlanmadan önce hipoglisemi veya hipokalsemi doğrulanmalı,
eğer hipoglisemi bulunmuşsa uygulama sırasında kan glukoz düzeyi yükselilmelidir.
5) Oksijen satürasyonunun monitörizasyonu sağlanmalı ve uygulama sırasında
eğer endikasyonu varsa oksijen uygulanmalıdır.
6) Solunum güçlüğü olan infantlar entübe edilmeli veya entübasyon için
hazırlık yapılmalıdır.
7) Acil ilaçlar (atropin, epinefrin, bikarbonat vb.) hazırlanmalıdır.
8) Duktusun varlığına bağlı olan siyanotik infantlarda prostoglandin infüzyonu
başlatılmalıdır.
9) Mümkünse tercihen
monitörizasyonu sağlanmalıdır.
bir
anestezist
tarafından
hastanın
nonkardiyak
2
2.2.5. Riskler
Kardiyak kateterizasyon ve anjiyokardiyografi ciddi komplikasyonlara ve
nadiren de ölüme neden olabilir. Kateter yerleştirilmesi ve manüplasyon ile ilgili
komplikasyonlar ciddi aritmileri, kalp bloğunu, kardiyak perforasyonu, hipoksik
atakları, arteriyel obstruksiyonu, kanama ve enfeksiyonu içerir. Kontrast enjeksiyonu ile
ilgili komplikasyonlar; kontrast maddeye reaksiyonu, intramiyokardiyal enjeksiyonu ve
renal komplikasyonları (hematüri, proteinüri, oligüri, anüri) içerir. Sedasyon ve
16
medikasyonlar ile ilgili komplikasyonlar; hipotermi, asidemi, hipoglisemi, konvülzyon,
hipotansiyon ve sıklıkla yenidoğanlarda görülen solunum depresyonunu içerir.
Kardiyak kateterizasyon ve anjiyokardiyografinin riski hastanın yaşı ve hastalığı,
lezyonun tipi, işlemi yapan doktorun deneyimi ile değişir.
2.2.6. Endikasyonlar
Bu invaziv için endikasyonlar hastaneden hastaneye ve kardiyologdan
kardiyoloğa göre değişir. Noninvaziv tekniklerin gelişmesi ile (iki boyutlu
ekokardiyografi ve renkli akım doppler çalışması) çoğu kardiyak problemlere yeterli bir
şekilde tanı konur ve invaziv çalışma olmadan kontrol edilir:
Aşağıdakiler çoğu kardiyolog tarafından dikkate alınan endikasyonlardır:
1) Siyanotik kalp hastalıklı yenidoğanlar. Bunlar, işlem sırasında palyatif
cerrahi veya balon atriyal septostomi gerektirebilen hastalardır.
2) Cerrahi gerektirecek kadar şiddetli lezyonu olan siyanotik konjenital kalp
hastalıklı çocuklar.
3) Kardiyak cerrahi geçirmiş, ancak başarı elde edilmemiş çocuklar.
4) Balon anjiyoplasti/valvüloplasti ile başarılı sonuçlar alınmış infant ve
çocuklar.
2.3. Sedasyon
Sedatiflerin birçoğu değişik vakalarda başarılı sonuçlar elde edilerek
kullanılmaktadır.
Yenidoğanda
sedasyon
kullanılmaz.
Sedasyon
amacıyla
kullanılabilecek seçenekler aşağıdaki gibidir.
1) 10 kg’ın altında olan infantlarda, kloralhidrat (75 mg/kg maksimum 2 gr) ve
difenhidramin (2 mg/kg maksimum 100 mg) kombinasyonunun oral verilmesi ile iyi
sonuçlar alınmaktadır.
2) Daha büyük çocuklarda 25 mg/ml’lik meperidin, 12,5 mg/ml’lik prometazin
ve 12,5 mg/ ml’lik klorpromazin sedatif kombinasyonu kullanılabilir. Demerol im
olarak
0,11mg/kg
dozunda
kullanılmaktadır.
Bazı
uygulamacılar
bu
sedatif
karışımından klorpromazini çıkarmaktadır. Siyanotik çocuklarda genellikle küçük doz
17
sedatif ajanlar kullanılır. Demerol siyanotiklerde 1/3 oranında azaltılmaktadır. Şiddetli
kalp yetmezliği olan çocuklarda ise demerol dozu yarıya indirilmektedir.
3) Meperidin, 1mg/kg ve hidroksizin, 1mg/kg olarak kullanılırken, fentanil 1,25
mcg/kg, maksimum 50 mcg ve droperidol 62,5 mcg/kg, maksimum 2500 mcg kombine
edilerek kullanılabilir. Her iki uygulama ile benzer sonuçlar alınmaktadır.
4) Ketamin 3 mg/kg im veya 1-2 mg/kg iv kullanılabilir. Ancak SVR ve kan
basıncını yükseltmesinden dolayı hemodinamik değerleri değiştirmesi sözkonusu
olabilir.
5) Morfin 0,1-0,2 mg/kg subkütan olarak hipoksik atakların önlenmesi veya
tedavisi için kullanılabilmektedir.
6) Eğer çalışma sırasında sedasyonun arttırılması isteniyorsa iv diazepam 0,1
mg/kg veya morfin 0,1 mg/kg kullanılmaktadır.2
2.3.1. Ketamin
Ketamin yapısal olarak fensiklidin analoğudur. Fensiklidinler fiziksel ve
kimyasal özellikleri ile, klinik etkileri bakımından diğer intravasküler anesteziklerden
oldukça farklı bir grup oluştururlar. Bu maddelerin etkisi ile gelişen katalepsi, hafif
sedasyon, amnezi ve analjezi ile karakterize tabloya dissosiyatif anestezi adı
verilmektedir. 1966’da ilk kez uygulanan ketamin bu grubun halen tek ve yaygın olarak
kullanılan ilacıdır.
2.3.1.1. Kimyasal Özellikleri
Kimyasal
formülü
2-(O-Klorofenil)-2-(metilamino)-siklohekzanon
hidroklorid’dir. pH: 3,5-5,5 pKa: 7,5’dur. Lipid çözünürlüğü oldukça yüksektir.
Ketamin genellikle rasemik karışım halindedir. S formunun R formuna göre etki gücü
daha fazla, yan etkileri ise daha azdır.21,22
18
2.3.1.2. Farmakokinetik Özellikleri
Ketaminin yağda erirliği yüksektir, bundan dolayı önce beyin ve kanlanması
fazla olan dokulara gider. Zarları kolaylıkla geçer, yayılımı dolaşım zamanına bağlı
olarak hızlıdır. Daha sonra diğer dokulara dağılır ve santral sinir sistemindeki etkileri bu
dağılım sonunda ortadan kalkar.23
Ketaminin proteine bağlanma oranı % 12’dir. Karaciğerde siklohekzanon
halkasının demetilasyon ve hidroksilasyona uğraması ile metabolize edilir. Metabolitleri
arasında norketamin farmakolojik aktiviteye sahiptir. İlacın yaklaşık olarak % 80’i
glukronid olarak renal yoldan, % 2,5’u ise değişmeden atılır. Eliminasyon yarı ömrü
yaklaşık
2,5
saattir.
Ketaminin
intramusküler
enjeksiyonundan
sonra
pik
konsantrasyonuna yaklaşık 20 dk sonra ulaşılır.21
2.3.1.3. Etki Mekanizması
Ketamin, medulla spinalisteki polisinaptik refleksleri, beynin bazı bölümlerinde
uyarıcı nörotransmitter etkilerini bloke eder. Retiküler formasyondan gelen duyusal
uyarıları beyin korteksine gönderen talamusu duyusal algılardan sorumlu limbik
korteksten ayırır. Bu olayda hasta gözlerini açabilir, yutkunabilir, kas kontraksiyonları
izlenebilir fakat duyusal uyarıları algılayamaz.21
Ketaminin anestezik ve analjezik etkisi eksitatuar nörotransmitter olan glutamat
ile uyarıları N-metil D-aspartat reseptörlerinin antagonizmasına, opioid mü reseptör
agonizmasına ve voltaja duyarlı sodyum kanallarıyla etkileşime bağlıdır.24 NMDA
reseotörleri lumbar spinal kordu da içeren santral sinir sisteminde boydan boya
bulunmaktadır. Bu etkileri nedeniyle intratekal veya epidural olarak da analjezik amaçlı
kullanılmaktadır.25,26
2.3.1.4. Klinik Kullanımı
Arteriyel kan basıncını düşürmemesi, analjezi sağlaması ve intramusküler
uygulama imkanı olması ketamini avantajlı bir ajan yapmaktadır. Anestezi
indüksiyonunda ve kısa cerrahi girişimlerde (yanık, pansuman, çocuklarda minör
cerrahi, girişim ve radyolojik girişimlerde) anestezinin idamesi için intravenöz veya
19
intramusküler yolla uygulanabilir. Doz aralığı intravenöz uygulama için 1-2 mg/kg,
intramusküler uygulama için ise 5-10 mg/kg’dır. İntravenöz uygulama etkisi 30-60 sn
içinde başlar ve 5-10 dk. sürer. İntramusküler uygulama ile 3-5 dk. içinde anestezi
sağlanır ve etkisi 10-20 dk. sürer. Nistagmus veya şaşılık, indüksiyonun yeterliliğini
gösterir. Gerektiğinde başlangıç dozunun 1/3-1/2’si kadar tekrarlanabilir. Ayrıca kısa
aralıklarla ve çok sayıda uygulandığı durumlarda da (radyoterapi, kemoterapi) kronik
tolerans gelişebilir. Ketamin analjezi amacıyla intratekal, epidural ve oral yollardan da
verilebilir.23,27
2.3.1.5. Sistemlere Etkisi
Kardiyovasküler Sistem: Kan basıncını, kalp debisini ve atım hızını arttırır.
İndirekt kardiyovasküler etkileri sempatik stimülasyona bağlıdır. Arteriyel basınç %
25’in üzerinde, kalp hızı ise % 20 kadar artar. Miyokardiyal oksijen tüketimini de
arttırır, bunun için koroner arter hastalarında kullanılmamalıdır. Aritmi yapmaz.21
Solunum Sistemi: Başlangıçta solunumda geçici ve hafif depresyon olur, ancak
havayolu açıktır. Öksürük, hıçkırık, laringospazm nadiren görülür. Yenidoğan ve 6
aylığa kadar olan bebeklerde solunum depresyonu görülebilir, doz azaltılmalıdır.
Koruyucu refleksler aktif kalır ve yutma devam eder. Laringeal refleksler de korunur.
Ancak
bu
özellikler
sedasyon
ve
opioid
premedikasyonu
ile
kaybolabilir.
Premedikasyon yapılmadığında, tükürük ve trakeal mukus salgılanması artar ve sorun
yaratabilir. Güçlü bir bronkodilatördür.23
Kas- İskelet Sistemi: Yüzeyel veya derin anestezi sırasında kas tonusunda artış,
istemsiz hareketler, ekstremitelerde tonik-klonik haraketler olabilir. Süksinilkolin, dtubokürarin ve pankuronyum etkisini potansiyalize eder. Serum potasyum düzeyini
düşürür.
Santral Sinir Sistemi: Serebral kan akımı, intrakraniyal basınç ve oksijen
tüketimi artar. Kafatası içinde yer işgal eden proçeslerde bu etkisi nedeniyle kaçınılır.
Subkortikal elektriksel aktivite ve miyokloni artar. İstenmeyen psikomimetik etkileri
(illüzyon, rüyalar ve deliryum) çocuklarda ve benzodiyazepin verilenlerde daha azdır.21
Diğer Sistemler: İmmün sistemi deprese etmez. Birçok olguda, gözyaşı
salgılanması ve terleme olur. Göz içi basıncında hafif yükselme olur ve postoperatif
20
devrede diplopi olabilir. Gastrointestinal sistemde sekresyonları arttırır. Kan şekerinde
1-15 dk.’da en yüksek olmak üzere 2 saat içinde düzelen bir yükselme olur. Böbrek ve
karaciğer fonksiyonları üzerine belirgin bir etkisi yoktur. Hastaların 1/15’inde
kendiliğinden
geçen
eritematöz
döküntü
yapabilir.
Yüksek
dozlarda
uterus
kontraksiyonlarının sıklığı ve gücünü arttırır.21
2.3.1.6. Kontrendikasyonları
İntrakraniyal kitleler ve kafa içi basıncı artmış hastalar, göz yaralanmaları,
iskemik kalp hastalıkları ve pulmoner hipertansiyon, katekolamin depoları tükenmiş
hastalar ve psikiyatrik bozukluğu olanlarda ketamin kullanılmasından kaçınılmalıdır.7,23
2.3.2. Midazolam
Midazolam, suda çözünürlüğü düşük olan lipofilik bir imidazobenzodiyazepin
grubu türevidir. İmidazobenzodiyazepin halkasının ikinci konumunda olan azot atomu
midazolamın asitlerle suda çözünebilen tuz oluşturmasını sağlar. Bu tuzlar dengeli ve
iyi tolere edilebilen enjeksiyon çözeltisi oluşturur. Bu nedenledir ki, enjeksiyonu diğer
benzodiyazepinler gibi ağrı ve irrigasyona yol açmaz.28
Etkisini, en çok kortekste olmak üzere SSS’nin pek çok yerinde ve medulla
spinaliste, sinir iletiminde bir mediatör olan GABA’nın etkisini potansiyalize ederek
gösterir.29,30
Hızla elimine olur ve metabolitleri aktif değildir. Sadece % 0,5’i değişmeden
idrarla atılırken geri kalanı tamamen karaciğerde metabolize olur. Büyük oranda (% 94)
albümine bağlanarak taşınır. Metabolitleri de idrarla atılır. Ana metaboliti alfa hidroksi
midazolamdır. Aslında bu metabolit aktiftir, ancak karaciğerde hızla konjüge
edildiğinden bunun klinik olarak bir önemi yoktur.28,31
Midazolamın intramusküler kullanımında emilimi hızlıdır. Maksimum plazma
konsantrasyonuna 30 dk.’da ulaşılır. Biyoyararlanımı % 90’dır. Eliminasyon yarı ömrü
1,5-2,5 saattir. Plazma klirensi 300-400 ml/dk düzeyindedir. Karaciğerde glukronik asit
ile konjüge edilerek elimine edilir. Yenidoğanlarda karaciğer matürasyonu tam
olmadığından eliminasyon yarı ömrü uzundur (3-12 saat). Ancak çocuklarda yüksek
klirense bağlı olarak eliminasyon yarı ömrü erişkinlerden daha kısadır. Ayrıca
21
eliminasyon yarı ömrü 60 yaş üzerindeki hastalarda, uzun süreli infüzyon yapılan yoğun
bakım hastalarında, kardiyak renal ve hepatik yetmezlik durumlarında da uzar.28,31,32
2.3.2.1. Sistemlere Etkileri:
Santral Sinir Sistemi: Doza bağlı olarak sedasyon, sersemlik, uyku ve anestezi
gelişir. Başlangıç etkileri limbik depresyonla gelişen anksiyetenin azalması ve
anterograd amnezidir. Küçük dozlarda bile inhalasyon anesteziklerinin MAC değerini
azaltırken yüksek dozlarda hipnoz ve bilinç kaybı yapar. Özellikle çocuklarda ajitasyon,
hiperaktivite, istemsiz hareketler gibi paradoksal reaksiyonlara yol açabilirler. Uzun
süreli infüzyonlardan sonra aniden kesilmesi istenmeyen etkilere yol açabilir.
Kardiyovasküler Sistem: Orta derecede depresyona yol açarak vasküler
rezistansta düşüş yapar, kalp hızını arttırır, kalbin ön ve son yükünü azaltır.
Solunum Sistemi: Hızlı enjeksiyonlarda solunum depresyonu ve apneye yol
açabilir. Ayrıca hava yolu obstruksiyonuna neden olabilir.
Gastrointestinal Sistem: Bulantı, kusma, konstipasyona yol açabilir.
Nöromusküler Sistem: Santral yolla kas gevşekliğine yol açar.
2.3.2.2. Kullanımı ve doz
Oral, rektal ve parenteral kullanılabilir. İntranasal yol da kullanılmakla birlikte
irritan olması nedeniyle pek tercih edilmez.28 Premedikasyon amacıyla intramusküler
0,07-0,15 mg/kg, im; sedasyon için intravenöz 0,01-0,1 mg/kg ve anestezi indüksiyonu
intravenöz 0,1-0,4 mg/kg dozları kullanılabilir.
22
3. GEREÇ VE YÖNTEM
Çalışmamız,
Çukurova
Üniversitesi
Tıp
Fakültesi
Anesteziyoloji
ve
Reanimasyon Anabilim Dalı ve Pediatrik Kardiyoloji Bilim Dalı tarafından Haziran
2008-Mayıs 2009 tarihleri arasında gerçekleştirildi.
Fakülte Etik Kurul ve ebeveyn onayı alınan, yaşları 3 ay-16 yaş arasında
değişen, ekokardiyografi ile konjenital kalp hastalığı tanısı olan, tanı ve tedavi amacı ile
kardiyak kateterizasyon yapılacak olan 68 hasta çalışma kapsamına alındı. Yenidoğan
bebekler, hemodinamisi bozuk olan hastalar, ketamin ve midazolam kullanımının
kontrendike olduğu hastalar çalışma kapsamına alınmadı.
Tüm hastalarımızda anestezi uygulaması öncesi en az 4 saat açlık sağlandı.
Hiçbir hastamızda farmakolojik premedikasyon uygulanmadı. Hastalarımızın el
sırtlarına anestezi uygulamasından en az 1 saat önce intraket ile damar yolu açılarak %
0,45 NaCl-% 5 Dekstroz solüsyonu infüzyonuna başlandı.
Hastaların yaş, cinsiyet, ağırlık, tanısı, işlemin tanı amaçlı mı yoksa tedavi
amaçlı mı yapılacağı ve işlem süresi kaydedildi.
Monitörizasyon ve hastanın izlenmesi: Kardiyak kateterizasyon yapılacak olan
odaya alınan hastalarımıza elektrokardiyogram, pulse oksimetre ve non invaziv kan
basıncı monitörizasyonu sağlandı.
İşlem süresince bir anestezi cihazı ve resüsitasyon gereçleri hazır bulundu. Her
iki gruptaki hastalar uygulama boyunca spontan solunumda oda havası soludu. Spontan
solunumun yetersiz olduğu durumlarda hasta önce havayolu açma manevraları ile
uyarıldı, düzelmediği takdirde anestezi cihazının solunum devresi, balon ve maske
kullanarak solunumları % 100 oksijen ile asiste edildi.
Hastada ketamine bağlı oluşabilecek hipersekresyon durumlarında atropin
(0,015 mg/kg, iv) yapılması planlandı.
Cerrahi işlem: Hastalarda girişim bölgesinin cerrahi sterilizasyonu cerrahi ekip
tarafından sağlandı. Kateterizasyon işlemi için femoral arter ve ven kullanıldı.
Kateterizasyondan önce herhangi bir lokal anestezik yapılmadı.
Çalışma protokolü: Hastalarımız rastgele iki gruba ayrıldı. Her iki gruba da
34’er hasta alınması planlandı. Enfeksiyon tespit edilen 4 hastanın çalışma dışı
bırakılması sonucu Grup K’ya 30 hasta ve grup M’ye 34 hasta alındı. Grup K’daki
23
(n=30) hastalara anestezi indüksiyonunda ketamin 2 mg/kg ve midazolam 0,05 mg/ kg
iv yolla verildi. Grup M’e (n=34) ise indüksiyonda ketamin 2 mg/kg ve midazolam 0,1
mg/kg iv verildi. Anestezi idamesinde 0.05 mg/kg/st dozunda midazolam infüzyonu
uygulandı. Her iki grupta da hastanın uyanması, hareket etmesi, ağrı hissettiği veya
yetersiz sedasyon olduğunun düşünüldüğü hastalara ek dozlar halinde 1 mg/kg ketamin
yapıldı
Hemodinamik verilerin kaydı: Grupların sistolik arteriyel basınç (SAB),
diyastolik arteriyel basınç (DAB), ortalama arteriyel basınç(OAB), kalp atım hızı
(KAH), periferik arteriyel oksijen satürasyonu (SpO2) değerleri; indüksiyon öncesi,
indüksiyondan sonra 2. dk, femoral vene ponksiyon yapılmasından sonra 1.dk ve 5.dk,
indüksiyondan sonra ise her 15 dakikada bir işlem süresince kaydedildi. Ayrıca her iki
grupta da SAB ve KAH’ında meydana gelen % 20 ve üzeri artış veya düşüşler
kaydedildi.
Sedasyon
seviyesi:
Hastaların
sedasyon seviyeleri
indüksiyon öncesi,
indüksiyondan sonra 2. dk, ponksiyondan sonra 1.dk ve 5.dk, indüksiyondan sonra her
15 dakikada bir işlem süresince ve işlem sonrası her 5 dakikada bir derleninceye dek
kaydedildi. Sedayon seviyeleri, Ramsay Sedasyon Skoruna32 göre değerlendirildi.
Tablo 2. Ramsay Sedasyon Skoru
Puan
Klinik durum
1
Sinirli, ajite ve/ veya huzursuz
2
Oryante ve koopere
3
Sadece sözlü uyarana yanıt var
4
Uyuyor, glabellaya vurunca ve yüksek sese canlı yanıt var
5
Uyuyor, glabellaya vurunca ve yüksek sese ağır yanıt var
6
Hiçbir yanıt yok
Derlenme süresi: Postoperatif derlenme süresi ise Steward Derlenme Skoru33
ile hesaplanarak kaydedildi. Derlenme skoru 6 ve üzeri olan hastaların transfer
edilmesine izin verildi.
24
Tablo 3. Steward Derlenme Skoru
Steward Derlenme Skoru:
Bilinç :
Uyanık
Sözlü uyarana yanıt var
Taktil(dokunma) uyarıya yanıt var
Yanıt vermiyor
Hava yolu :
Emirle veya öksürükle ağlama
Hava yolu açıklığı iyi, korunuyor
Hava yolu asiste edilmesi gerekiyor
Motor :
Anlamlı kol bacak hareketleri
Anlamsız kol bacak hareketleri
Hareketsiz
3
2
1
0
2
1
0
2
1
0
İstatistiksel değerlendirme: Verilerin istatistiksel analizinde SPSS 16,0 paket
programı kullanıldı. Sürekli ölçümler ise (yaş, operasyon süresi, sistolik basınç, gibi)
ortalama ve standart sapma (gerekli yerlerde ortanca ve minimum - maksimum) olarak
özetlendi. Gruplar arasında sürekli ölçümlerin (yaş, operasyon süresi, sistolik basınç
gibi) karşılaştırılmasında bağımsız gruplarda t testi istatistiği ve normal dağılım
göstermeyen değişkenlerde Mann Whitney U testi kullanıldı. Tüm testlerde istatistiksel
önem düzeyi 0,05 olarak alındı.
25
4. BULGULAR
4.1. Demografik Bulgular
Gruplar arasında yaş, ağırlık ve cinsiyet
yönünden istatistiksel fark
saptanmadı(p>0,05)( Tablo 4).
Tablo 4. Demografik özellikler (ort±SS, ortanca (min-max))
Grup K
Grup M
Yaş (ay)
Ağırlık(kg)
Cinsiyet(E/K)
56,4±57,4
36 (3-192)
18,2±14
12,5 (4-58)
15/15
49,2±43,9
36 (6-68)
15,6±9,7
14,5 (5-52)
15/19
p değeri
0,569
0,392
4.2. Operasyona ait bulgular
4.2.1. Tanı
Tablo 5. Çalışmaya alınan hastalardaki konjenital kardiyak patolojiler
Tanı
Grup K
Grup M
ASD
1
5
VSD
12
7
PDA
6
7
TOF
3
10
ASD+VSD
2
3
ASD+PDA
0
2
VSD+PDA
1
0
ASD+VSD+PDA
1
0
Aort Koarktasyonu
0
1
MVP
1
0
Aort Stenozu
1
0
Pulmoner Stenoz
2
0
Kısaltmalar:ASD, atriyal septal defekt; VSD, venriküler septal defekt; PDA, patent duktus arteriyozus;
TOF, fallot tetralojisi; MVP, mitral valv prolapsusu.
26
4.2.2. Operasyon türü ve süreleri
Grup K’da 30 hastanın 20’sinde tanı, 10’unda girişimsel amaçlı kateterizayon
yapılmıştır. Grup M’nin ise 34 hastanın 23’ünde tanı, 11’inde girişimsel amaçlı
kateterizasyon yapılmış olup, her iki grup arasında istatistiksel fark bulunmamaktadır
(p>0,05) (Tablo 6).
Operasyon süreleri, gruplar arasında farklılık göstermedi (Tablo 6).
Tablo 6. Olguların operasyon süresi, postoperatif göz açma, derlenme süreleri, taburcu esnasındaki
sedasyon seviyesi, ek ketamin ihtiyacı. (ort±SS, ortanca (min-max))
Grup K
Grup M
p değeri
Operasyon türü:
Tanı
20
23
Tedavi
10
11
Operasyon süresi (dk)
30,4±14,6
24,8±9,5
0,073
30 (7-75)
25 (10-42)
4.3. Anesteziye ait bulgular
4.3.1. Ek ketamin ihtiyacı
İşlem süresince Grup K’da ortalama 1,8; Grup M’de ortalama 1,59 kez ek
ketamin gereksinimi oldu. İki grup arasında istatistiksel fark tesbit edilmedi (Tablo 7).
4.3.2. Postoperatif göz açma
İşlem bitiminde Grup K’daki olgular ortalama 4,07 dk’da, Grup M’deki olgular
ise ortalama 4,79 dk’da gözlerini açtılar. İki grup arasında istatistiksel fark tespit
edilmedi (Tablo 7).
4.3.3. Derlenme süresi
İşlem bitiminde derlenme süreleri sırası ile Grup K’da ortalama 9,5 dk, Grup
M’de ise ortalama 10,3 dk idi. İki grup arasında istatistiksel fark tespit edilmedi
(Tablo 7).
27
Tablo 7. Olguların ek ketamin ihtiyacı, postoperatif göz açma, derlenme süreleri ile taburcu
esnasındaki sedasyon seviyesi. (ort±SS, ortanca (min-max))
Grup K
Grup M
p değeri
Ek ketamin ihtiyacı
1,8±1,42
1,59±1,5
0,459
1 (0-5)
1 (0-7)
Postoperatif gözaçma (dk)
4,07±5,8
4,79±3,4
0,539
1,5 (0-25)
4 (0-15)
Derlenme süresi (dk)
9,5±7,5
10,3±4,8
0,616
8 (0-30)
10 (2-20)
Taburcu esnasındaki sedasyon
1,6±0,6
1,79±1
0,549
seviyesi
2 (1-3)
2 (1-6)
4.4. Hemodinamik Değişiklikler
4.4.1. Sistolik Arter Basıncı (SAB)
Tablo 8. Olguların sistolik arter basıncı değerleri (mmHg), (ort±SS, ortanca (min-max))
Zaman
Grup K
Grup M
P değeri
İndüksiyon öncesi
İndüksiyon+2. dk
Ponksiyon+1. dk
Ponksiyon+5. dk
İndüksiyon+15. dk
İndüksiyon+30. dk
118±16,7
116 (86-160)
124,6±19,3
123 (78-183)
122,6±18,4
122 (86-164)
120,5±19,8
117,5 (82-170)
118,7±22,1
115 (80-166)
112,1±20,8
109 (78-144)
122,8±17,4
117 (93-175)
126,1±18,7
124,5 (102-190)
125,5±18,2
124 (100-187)
121,1±16,1
121 (94-178)
113,7±18,1
111 (92-175)
113,2±13,4
112 (88-138)
0,260
0,752
0,518
0,897
0,364
0,876
Gruplar arasında aynı dönemdeki ölçümler karşılaştırıldığında indüksiyon
öncesi, indüksiyondan 2 dakika sonra, ponksiyondan 1 dakika sonra, ponksiyondan 2
dakika sonra, indüksiyondan 15 dakika sonra ve her 15 dakikaya bir SAB değerlerinde
istatistiksel olarak fark bulunamamıştır (p>0,05) (Tablo8).
SAB’da meydana gelen %20 ve üzeri artış veya düşüşler incelendiğinde Grup
K’de 30 hastanın 6’sında yükselme, 3’ünde dönem dönem artış ve düşüşler, 3 hastada
da düşüş kaydedildi. Grup M’de ise 34 hastanın 6’sında yükselme, 4 hastada düşüş
kaydedildi. Bu grupta Grup K’de görülen SAB dalgalanması görülmedi. SAB’ında
tespit edilen bu oynamalar gruplar arasında istatistiksel fark göstermedi. Grup K’de
SAB’da % 20 artış ve düşüşün yaşanmadığı, hemodinamik stabilitenin korunduğu
28
hastaların oranı % 60’dı. Grup M’de ise bu oran % 70’di. Grup M’de SAB’daki
yükseklik ve düşüşler, en fazla indüksiyondan sonra 2. dk, ponksiyondan sonra 5. dk ve
indüksiyondan sonra 15.dk’da olmuştur. Bununla birlikte SAB’ın tekrar bazal seviyeye
döndüğü tespit edildi. Grup K’de SAB’daki yükseliş ve düşüşler, yine indüksiyondan
sonra 2. dk, ponksiyondan sonra 1. dk ve indüksiyondan sonra 15. dk’larda meydana
geldi. Ancak daha sonra genel olarak bazal değere dönmedi.
4.4.2. Diyastolik Arter Basıncı (DAB)
Tablo 9. Olguların diyastolik arter basıncı değerleri (mmHg) (ort±SS, ortanca (min-max))
Zaman
Grup K
Grup M
p değeri
İndüksiyon öncesi
76±15,4
78,8±14,1
0,444
77 (40-115)
76 (54-116)
İndüksiyon+2. dk
82±14,2
79,1±16
0,456
82 (40-114)
76 (53-117)
Ponksiyon+1.dk
80,2±15
83,1±16,4
0,469
81 (53-110)
80 (50-126)
Ponksiyon+5. dk
77,9±16,2
78,8±13,6
0,820
76,5 (44-118)
77,5 (62-115)
İndüksiyon+15. dk
77,6±16,3
73,2±20,8
0,384
75 (46-111)
69 (51-158)
İndüksiyon+30. dk
72,1±15,6
63±18,1
0,186
71 (42-95)
58 (42-99)
Gruplar arasında aynı dönemdeki ölçümler karşılaştırıldığında indüksiyon
öncesi, indüksiyondan 2 dakika sonra, ponksiyondan 1 dakika sonra, ponksiyondan 2
dakika sonra, indüksiyondan 15 dakika sonra ve her 15 dakikada DAB değerlerinde
istatistiksel olarak fark bulunamamıştır (p>0,05) (Tablo9).
29
4.4.3. Kalp Atım Hızı (KAH)
Tablo 10. Olguların kalp atım hızı (vuru/dakika), (ort±SS, ortanca (min-max))
Ölçüm zamanı
Grup K
Grup M
İndüksiyon öncesi
İndüksiyon+2.dk
Ponksiyon+1. dk
Ponksiyon+5. dk
İndüksiyon+15. dk
İndüksiyon+30. dk
121±25,1
118 (80-174)
127,8±26,9
128,5 (88-176)
129,4±29,3
132 (75-181)
131,7±28,8
135 (68-186)
129,7±27,5
133 (77-181)
130,2±30,6
130 (80-186)
129,2±20,6
129 (80-166)
123,6±18,9
123 (70-159)
126±21,5
127 (69-166)
126,7±19,8
130,5 (70-157)
128,6±20,7
127,5 (83-170)
119,7±18,3
120 (90-145)
p değeri
0,156
0,471
0,592
0,415
0,867
0,324
Gruplar arasında aynı dönemdeki ölçümler karşılaştırıldığında indüksiyon
öncesi, indüksiyondan 2 dakika sonra, ponksiyondan 1 dakika sonra, ponksiyondan 2
dakika sonra, indüksiyondan 15 dakika sonra ve her 15 dakikada bir KAH değerlerinde
istatistiksel olarak fark bulunamamıştır (p>0,05) (Tablo10).
KAH’ında % 20 ve üzerindeki artış ve düşüşler incelendiğinde Grup K’da
KAH’ında 30 hastadan 6’sında artış, 1’inde artış ve düşüş, 2’sinde düşüş kaydedilmiştir.
Grup M’de ise 34 hastanın 3’ünde artış, 1’inde artış ve düşüş, 1’inde düşüş
kaydedilmiştir. KAH’ında meydana gelen bu oynamalar gruplar arasında istatistiksel
fark göstermedi (p>0,05). KAH’ında % 20 artış veya düşüşün yaşanmadığı hastalar
Grup K’de % 70 ve Grup M’de % 85’di. KAH’ındaki oynamalar her iki grupta da
indüksiyondan sonra 2. dk, ponksiyondan sonra 1. dk ve indüksiyondan sonra 15.
dk’daydı. Her iki grupta da benzer şekilde düşüş ve yükselişten sonra KAH bazal
değere dönmedi.
30
4.5. Periferik oksijen satürasyonu (SpO2)
Tablo 11. Olguların periferik oksijen satürasyonu değerleri (%), (ort±SS, ortanca (min-max))
Ölçüm zamanı
Grup K
Grup M
p değeri
İndüksiyon öncesi
93,4±8,8
93,2±7,2
0,303
98 (68-100)
94 (62-100)
İndüksiyon+2. dk
95±7,1
93,7±6,8
0,248
98(72-100)
95 (70-100)
Ponksiyon+1. dk
95,7±7,8
93,7±7,8
0,124
98 (62-100)
97 (67-100)
Ponksiyon+5. dk
96,7±4,6
94,6±5,6
0,083
99 (82-100)
96,5 (79-100)
İndüksiyon+15. dk
96,5±5,6
93,1±8,7
0.048
99 (76-100)
96,5 (59-100)
İndüksiyon+30. dk
96,9±6
94,8±5,4
0,141
99 (80-100)
96,5 (85-100)
Gruplar arasında aynı dönemdeki ölçümler karşılaştırıldığında indüksiyon
öncesi, indüksiyondan 2 dakika sonra, ponksiyondan 1 dakika sonra, ponksiyondan 2
dakika sonra, indüksiyondan 15 dakika sonra ve her 15 dakikada bir SpO2 değerlerinde
istatistiksel olarak fark olmadığı saptanmıştır (p>0,05), (Tablo11).
31
4.6. Sedasyon seviyesi
Tablo 12. Olguların preoperatif, operasyon sırasında ve postoperatif sedasyon seviyesi
Ölçüm zamanı
Grup K
Grup M
İndüksiyon öncesi
1,1±0,3
1,1±0,3
1 (1-2)
1 (1-2)
İndüksiyon+2. dk
5,5±0,5
5±0,7
5,5 (5-6)
5 (2-6)
Ponksiyon+1. dk
5,4±0,4
5,2±0,5
5 (5-6)
5 (4-6)
Ponksiyon+5. dk
5±0,8
5,1±0,5
5 (2-6)
5 (4-6)
İndüksiyon+15. dk
5±0,8
5,1±0,6
5 (4-6)
5 (4-6)
İndüksiyon+30. dk
4,8±1,1
5,1±0,7
5 (2-6)
5 (4-6)
İşlem sonrası 0. dk
3,6±1,4
4,2±0,7
3 (1-6)
4 (3-6)
İşlem sonrası 5. dk
3±1,3
2,7±1,3
3 (1-5)
3 (1-6)
İşlem sonrası 10. dk
3,1±1,1
2,9±1,1
3 (2-5)
3 (1-6)
İşlem sonrası 15. dk
2,7±1,4
2,3±1,4
3 (1-5)
2 (1-6)
İşlem sonrası 20. dk
2,8±1,6
2,5±1,9
2 (1-5)
2 (1-5)
p değeri
0,573
0,003
0,162
0,642
0,521
0,427
0,021
0,435
0,628
0,423
0,706
Sedasyon skorunun indüksiyon sonrası 2. dakikada Grup K’da (p=0,003),
postoperatif 0. dakikada ise Grup M’de (p=0,021) istatistiksel olarak anlamlı düzeyde
daha yüksek olduğu tespit edildi (Tablo 12). Bunun dışında gruplar arasında sedasyon
skoru açısından istatistiksel olarak fark yoktu (p>0,05).
4.7. Komplikasyonlar
Olgularda uygulanan sedoanaljezi yöntemleri ile ilgili komplikasyon olmadı.
32
5.TARTIŞMA
Ağrılı girişim uygulanan pediyatrik hastaların yönetiminde ağrı ve anksiyetenin
ortadan kaldırılması temel unsurdur.
Bu amaçla uygulanan farmakolojik ajan ya da ajanların kombinasyonları kolay
uygulanabilme, hızlı başlangıç, etkili ve güvenli bir analjezi olanağı sağlayabilmeli,
havayolu ve kardiyovasküler komplikasyonlardan uzak olmalı, hızlı ve yumuşak
derlenme sağlamalıdır.58
Ne yazık ki kardiyak kateterizasyon yapılan hastalarda üzerinde fikir birliği
oluşmuş ideal bir anestezi tekniği yoktur. Bu hastalarda tercih edilecek anestezik
teknikler hastanın klinik durumu, kardiyak anomalisinin özellikleri ve kardiyoloğun
gereksinimlerine göre değişir.34,35 Anestezik tekniğe karar vermeden önce çocuğun
anamnez ve fizik muayenesi şarttır. Fizik muayenede havayolu, kalp, akciğer
problemlerine odaklanılmalıdır. Kardiyak anomalisi olan hastalarda anestezist diğer
sistemleri de muayene etmelidir. Zira konjenital kalp hastalıklı bebeklerin % 25’i diğer
anomalilerle birliktedir.36 Kardiyak kateterizasyon ve girişimsel kardiyolojik işlem
gerektiren çocuklarda intrakardiyak şant, kalp yetmezliği, aritmiler, paradoksal emboli
riski bulunabilir. Eşlik eden bu patolojiler, anestezi tekniğinin şekillendirilmesinde
önem taşır.
Anestezi yöntemi seçiminde bu özelliklere ek olarak, cerrahi endikasyon,
işlemden elde edilecek hemodinamik ve oksijenasyona ilişkin sonuçlara göre
belirleneceğinden,
bu
sonuçların
anestezik
ilaçlardan
etkilenmemesine
özen
gösterilmelidir.59 Bunun için dolaşımı deprese etmeyen ajan seçilmeli ve oda havası ile
spontan solunum korunmalıdır. Aksi takdirde intermittent positive pressure ventilation
(IPPV), buna bağlı PCO2 değişiklikleri, oksijenden zengin gaz karışımı verilmesi
pulmoner arter basıncı ve şant fraksiyonunu önemli derecede etkileyecektir. Bu nedenle
tanı amaçlı girişimler genellikle sedasyon altında yapılır. Genel anestezi ile yapılan
trakeal entübasyon veya kontrollü ventilasyon intravasküler ve intrakardiyak
basınçlarda oluşan farklılıklar nedeniyle pek kullanılmaz.6 Manners ve Codman38
kardiyak kateterizasyon yapılan hastalarda, kontrollü ventilasyon nedeniyle pulmoner
ve sistemik vasküler rezistansta düşüş, kardiyak autputta düşüş sonucu intrakardiyak
şantta artış kaydetmişlerdir.
33
Bununla birlikte kardiyak kateterizasyon uygulanan bazı hastalar genel anestezi
gerektirir. Koopere olunamayan çocuklarda, işlem boyunca hareketsiz kalınması
gereken yüksek riskli girişimlerde, çok küçük bebeklerde, konjestif kalp yetmezliği,
obstruktif valvüler lezyonu ve siyanotik spelli siyanotik kalp hastalığı bulunan
çocuklarda genel anestezi verilmesi gerekir. Böyle hastalarda genel anestezi ketamin,
propofol veya tiyopental ile başlatılır ve nondepolarizan kas gevşeticiler ile entübe
edilir. Anestezi, iv anestezikler veya inhalasyon anestezisi ile devam ettirilir.35
Ek olarak anestezistler ameliyathane dışında anestezi verilmesi gereken
durumlarda kendilerini daha az güvende hissederler. Kalp kateterizasyon laboratuarında
az ışık, hastanın etrafındaki fluoroskopi ekipmanı ve hareketli masadan dolayı hastaya
ulaşmak zordur. Anestezist, hastaya kolay yaklaşımı ve özellikle havayolu açıklığını
korumayı sağlamak zorundadır. Bu sebeple havayolunu rahatça koruyabileceği bir
anestezi yöntemi kullanmalıdır. Bu amaçla, aralarında ketamin, propofol, tiyopental,
opioidler, kısa etkili benzodiazepinler ve deksmedetomidin gibi anestezikler, ya tek
başlarına ya da değişik kombinasyonlar halinde denenmiştir.
Bu çalışmamızda ameliyathane dışında yüksek riskli işlemlere maruz kalan kalp
hastalıklı çocuklarda iki farklı sedasyon yöntemini inceledik. Gruplardan birisinde
ketamin ve midazolam indüksiyonu sonrasında ihtiyaç halinde ketamin ek dozları, diğer
gruba ise ketamin ve daha yüksek doz midazolam indüksiyonu sonrasında midazolam
infüzyonu kullandık.
Temel olarak kullandığımız anestezik olan ketamin bazı çalışmalarda diğer
anesteziklerle kombine edilmiş ve etkinliği araştırılmıştır. Bu çalışmalardan birisinde
Perioperatif dönemde intravenöz olarak uygulanan deksmedetomidinin doza bağlı
olarak sedasyon, hemodinamik stabilite ve analjezi sağladığı aynı zamanda anestezik
ihtiyacını da % 90’lara varan ölçüde azalttığı gösterilmiş52 olmasına karşın bir diğer
çalışmada Tosun ve arkadaşları, kardiyak kateterizasyon yapılan pediatrik olgularda
deksmedetomidin+ketamin
kombinasyonu
ile
propofol+ketamin
kombinasyonu
karşılaştırmış ve deksmedetomidin+ketamin kombinasyonunun yetersiz sedasyon ve
analjezi ile daha uzun derlenme süresine neden olduğunu rapor etmişlerdir.54 Benzer
şekilde Munro ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada opioidlerden bağımsız bir analjezi
oluşturduğu kabul edilen deksmedetomidinin
kardiyak kateterizasyon yapılan
çocukların % 60’ında ek bir anestezik ajana ihtiyaç olduğunu gösterilmiştir.53
34
Kardiyak kateterizasyon için uygulanan anestezide kullanılan anesteziklerden bir
diğeri de propofoldür. Ancak propofolün analjezik etkisi yoktur. Bu nedenle sık olarak
bir opioid ile kombine edilir. Bu amaçla fentanil (1 mcg/kg) veya morfin (0,1-0,2
mg/kg) kullanılabilir. Yine propofol hemodinamik bozukluğa neden olabilir. Williams
ve arkadaşlarının kardiyak kateterizasyon uygulanan pediyatrik olgularda yaptığı bir
çalışmada.45 propofol ile kan basıncında % 30 düşüş, SVR’da %.15 düşüş ve sağdan
sola şantta artış saptanmıştır. Kalp hızı, pulmoner arter basıncı ve PVR’ın ise
değişmediği gözlenmiştir. SVR’ın düşmesi şiddetli aort stenozu, siyanotik spelli
siyanotik kalp hastaları ve miyokart fonksiyon bozukluğu olan hastalarda zararlı
olabilir. Propofol siyanotik kalp hastalarında sağdan sola şantı arttırıp satürasyon
düşüşüne neden olabilir, bu durum asiyanotik kalp hastalarında daha iyi tolere edilebilir.
Propofol, ketamin ile de kombine edilerek bu hasta grubunda denenmiştir. Öklü
ve arkadaşlarının kardiyak kateterizasyon yapılan hastalarda yaptığı bir çalışmada
propofol ve ketamin anestezisi karşılaştırılmış ve propofolün sistemik vasküler
rezistansı azalttığı, intrakardiyak şantı arttırdığı, ketaminin böyle bir etkisinin olmadığı
bildirilmiştir.55 Bir başka çalışmada propofol, ketamin- midazolam kombinasyonu ile
karşılaştırılmıştır. Solunum ve kalp hızı her iki grupta da anlamlı düşüş, ortalama arter
basıncında ise propofol anestezisinde diğer gruba göre anlamlı bir düşüş gözlenmiştir.
Bu çalışmada Baysal ve arkadaşları, hemodinamik stabiliteyi korumak ve yüksek dozda
tek ajan kullanımı ile oluşabilecek yan etkileri önlemek maksadıyla düşük doz
propofol+ketamin
kombinasyonu
ve
ilave
edilen
midazolam
kullanımını
önermişlerdir.56 Yine Gayatri ve arkadaşları57 propofol+ketamin kombinasyonunun
güvenilir olduğunu, ketamin dozunun azaltılması ile hastalarda önceden tahmin
edilemeyen dönemlerde hareketlilik olduğunu belirtmişlerdir. Propofol+ketamin
kombinasyonunun ketamine üstünlüğü kısa derlenme süresi, tek propofole üstünlüğü ise
analjezik etkisinin olmasıdır. Bununla birlikte bu kombinasyonda SVR’da düşüş ile
sağdan sola şantı arttırabilir, yine propofolün analjezik etkisinin olmaması sebebiyle
hasta uyanabilir, solunum depresyonuna neden olabilir.
Opioidler
kardiyak
kateterizasyon
uygulanan
olgularda
genellikle
benzodiyazepinler veya propofolle birlikte kullanılırlar. Fentanil kısa etki başlangıcı,
kısa etki süresi ve daha iyi hemodinamik stabilite sağlaması nedeniyle morfine göre
daha yerinde bir seçim olabilir. SVR’daki düşüş genellikle anlamlı değildir.46 Fentanil,
35
2-5 mcg/kg dozunda kullanılır. Remifentanil47 ve alfentanil48,49, sedasyonda yeni yeni
denenen ajanlardır. Dönmez ve arkadaşlarının kardiyak kateterizasyon uygulanan
pediyatrik olgularda yaptığı bir çalışmada39 remifentanil infüzyonu ile 23 hastada
sedasyon seviyesi yeterliyken, 32 hastanın ek anestezik ajan gereksinimi olmuştur. Bu
çalışmada etkili bir ajan olmamakla birlikte alternatif olarak kullanılabileceği
kaydedilmiştir.
Ketamin, bu grup hastalarda hemodinamiyi öok etkilemeden kullanılabilecek
güvenli bir anestezik olarak kabul edilmektedir. Ketamin limbik sistem ile talamus
arasındaki fonksiyonel bağlantıyı ayırır ve disosiyatif anestezi oluşturur.35. 1968’de
Stanley ve arkadaşları, ketamini kardiyak kateterizasyonda kullanmışlar ve diğer
ajanlara göre üstün yönlerini ifade etmişlerdir. Ketamin hemodinamik stabilitenin
sürdürülmesinde güvenilirdir.41 Sempatik stimülasyon yaparak kan basıncı ve kalp
hızını destekler. Sedasyon ve analjezi yapıcı etkisi diğer ajanlara göre üstün
özelliklerindendir. Havayolu refleksleri ve spontan solunum korunur.42 Bu nedenle
ketamin çok popüler olmuş ve en çok kullanılan ajan haline gelmiştir.
Morray ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada, ketamin sistemik arteriyel basınçta
(SAB) değişikliğe neden olmamıştır.6 Bini ve arkadaşlarının yaptığı çalışma ise SAB’ı
arttırdığı yönündedir.68 Diğer incelenen çalışmalar da arttırdığı yönündedir.69,70 Green
ve Johnson yaptıkları çalışmada, ketamin uygulaması sonucu kardiyovasküler
komplikasyon veya mortalite tespit etmemişlerdir.71 Fragen ve arkadaşları ise kardiyak
kateterizasyon altındaki hastalara midazolam iv 0,05 mg/kg verdiklerinde herhangi bir
hemodinamik değişikliğe rastlamamışlardır.85
Aşırı sekresyon, anesteziden derlenme esnasında meydana gelen deliryum
tablosu43 ve uzun derlenme süresi44 ketaminin en önemli dezavantajlarındandır.
Ketamine bağlı sekresyon artışı glikopirolat ile kombine edilerek önlenebilir. Ayrıca
oksijenizasyonundaki hafif bir düşüş, ajanın ılımlı solunum depresyonu yapıcı
etkisinden kaynaklanıyor olabilir. Midazolam veya diazepam ile 0,1-0,2 mg/kg dozunda
kombine edilerek hem deliryum engellenebilir, hem de amnezi etkisinden faydalanılır.
Benzodiazepinlerin sadece ketaminden derlenme esnasında ortaya çıkan
deliryumu önleyici etkisinden değil aynı zamanda sedasyon ve amnezi etkisinden de
faydalanılır. Diazepam ve midazolamın hemodinamik etkileri benzer50 olduğu halde
hızlı başlangıcı, kısa etki süresi ve daha çabuk yıkıldığı51 için midazolam daha çok
36
tercih edilir. Ketaminin tek başına sedasyon yapıcı özelliği varken buna eklenen
midazolam ile daha kaliteli ve güvenli bir sedasyon elde edilir.72,73,74
Jobeir ve arkadaşları pediyatrik kardiyak kateterizasyonda tek başına ketaminin
veya ketamin+ midazolam kombinasyonunun kan basıncında anlamlı değişikliğe yol
açmadığını
bildirmişlerdir.86
Kayacan
ve
arkadaşlarının
çalışmasında,
midazolam+ketamin kombinasyonu ile midazolam+fentanil kombinasyonu kıyaslanmış,
fentanilli kombinasyonda arteriyel basınçta anlamlı düşüşe karşın ketamin+midazolam
kombinasyonunda bazal değerlerde seyretmiştir.40
Yoğun Bakım Üniteleri ile diğer tanı ve tedavi amaçlı girişimlerde de
ketamin+midazolam kombinasyonu oldukça güvenilir hemodinamik stabilite sağladığı
pek çok çalışmada bildirilmiştir.64-67 Bizim çalışmamızda da her iki grupta da
hemodinamik stabilitenin korunduğunu gözledik. Ancak işlem süresince midazolam
infüzyonu
uygulanan grupta
istatistiksel
farklılık
olmamakla
birlikte,
klinik
gözlemlerimizde çok daha iyi bir hemodinamik stabilite sağlandığını fark ettik.
Ketamin+midazolam kombinasyonu ile ilgili pekçok araştırma olmasına rağmen bunlar
ya indüksiyonda belli dozlarda kullanılıp ihtiyaç oldukça ek dozlar yapılmış, ya da
infüzyon başka bir ajanla kıyaslanmıştı. Bu sebeple bizim çalışmamızı destekleyecek
başka bir çalışma bulamadık. Bununla birlikte Reves’in iv anestezik ajanların infüzyon
şeklinde gönderilmesi konusundaki açıklamaları tezimizi destekler niteliktedir. Aralıklı
intravenöz bolus teknikte, kan ve beyinde belirgin olarak yüksek ve düşük düzeylere
ulaşılır. Kan seviyesinde bolus dozu takiben, anestezi derinliğinin çok artması ve bir
sonraki bolustan önce anestezinin çok yüzeyel olmasına neden olan büyük değişiklikler
olur. Kesintisiz sürekli uygulamada ise göreceli olarak sabit bir ilaç düzeyi sağlanır.28
Ketamin uygulaması ile ilgili kalp hızındaki artıştan sempatik stimülasyonun
sorumlu olduğuna inanılır.88 Morray ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada; konjenital
kalp hastalıklı çocuklarda kardiyak kateterizasyon sırasında uygulanan ketaminin, kalp
hızında istatistiksel olarak anlamlı artışa neden olduğu bildirilmiştir.6 Birçok çalışmada
ketamin uygulaması sonucu kalp hızında anlamlı artış olduğu gösterilmiştir.68,69,89
Hickey ve arkadaşları ise PVR’ı yüksek ve normal olan her iki grupta da kalp hızında
ketamin sonrası anlamlı bir değişiklik olmadığını göstermişlerdir.90
Bebeklerde ve konjenital kalp hastalıklı çocuklarda, kardiyovasküler fonksiyonu
desteklemek
için
ketaminin
iyi
bir
seçim
37
olduğun
düşünen
çalışmacılar
bulunmaktadır.6,91
Otonomik
kontrol
bulunmayan
hastalarda
ketamin
direkt
miyokardiyal depresan etkilere sahiptir.92,93 Ketaminin kardiyak ritm üzerine etkisi ise
tartışmalıdır. Ketaminin miyokardiyumu katekolaminlere karşı duyarlı kılabildiği ve
böylece epinefrinin aritmojenik etkisini arttırabildiğine dair kanıtlar vardır.94,95
Ketaminin kardiyostimülatör etkisi baroreseptör refleks aktivitenin depresyonuna
sekonder artmış norepinefrin salınımı ile artmış sempatik sinir sistemi aktivitesi nedeni
iledir.96 Sonraki çalışmalarda ise ketaminin deprese edici sinirlerin stimülasyonu ile
oluşan bradikardiyi bloke ettiği, ketamin ile ilişkili kardiyovasküler stimülasyonun
direkt baroreseptör sinir stimülasyonu tarafından değiştirilemediği gösterilmiştir.97
Bununla beraber aynı araştırıcılar ketaminin geçici, doz ilişkili antiaritmik etkisini
göstermişlerdir. Radnay ve arkadaşlarının pediyatrik kardiyak anestezide ketamin
uygulanması ile ilgili yaptıkları çalışmada kalp hızı anlamlı şekilde değişmediğini ifade
etmişlerdir.98 Bizim çalışmamızda ketamin uygulaması ile kalp atım hızında anlamlı bir
değişiklik saptanmadı.
Sedatif ajanlar kullanılırken solunum yolunun korunması ana hedeflerden biridir.
Hipersalivasyon ve solunum yan etkilerinde (laringospazm, bronkospazm, bulantı ve
kusma) artış riski nedeniyle ketaminin 3 ayın altındaki çocuklarda kullanılmaması
önerilir.
Spontan olarak oda havası soluyan hastalarda ketamin iv olarak 2 mg/kg hızlı
bolus olarak enjekte edildiğinde PaO2’da 5-10 dakika devam eden önemli azalmaya yol
açar.75 Bunun tersine, spontan oda havası soluyan, premedikasyon yapılmış (diazepam
10-15 mg, im) hastalarda 2 mg/kg ketamin yapıldığında PaO2 veya C (a-v) O2’de 60
saniyenin üzerinde anlamlı bir değişiklik görülmediği bildirilmiştir.77 Wathen ve
arkadaşlarının yaptığı çalışmada ise ketamin ile ketamin+midazolam karşılaştırılmış ve
midazolam eklenen grupta oksijen satürasyonunda daha fazla düşüklük tespit
edilmiştir.67 Benzer çalışmalar da bunu destekler sonuçlara sahiptir.65,66,68,78,79,80 Bunun
sebebi, muhtemelen bu ajanlardan ikisinin de solunum depresyonu yapıcı etkisinden
kaynaklanıyor olmasıdır. Fakat ketamin yine de diğer pek çok ajana göre oldukça
güvenilir hava yolu sağlar.56,57,76,81,82,83,87 Ayrıca ketaminin üst havayolu reflekslerini
koruyucu etkisi vardır. Bizim çalışmamızda periferik oksijen satürasyonunda (siyanotik
hastalar dahil) iki grup arasında farklılık yoktu ve anlamlı derecede SpO2 düşüklüğü
yaşanmadı. Solunum depresyonu olduğunda,
38
dışarıdan verilen hava yolu açma
manevraları ile oksijen ihtiyacı olmadan genel olarak düzeldi. Nadiren anestezi cihazı
yardımı ile %100 oksijen verilerek solunumu asiste etme gereği duyuldu ve kısa süre
sonra spontan oda havası solunumuna bırakıldı. Çalışmaya alınan hiç bir hastada
entübasyona ihtiyaç hissedilmedi. Fakat çalışmamızın eksik yönü oksijen verdiğimiz
hastaları kaydetmememizdi.
Ketamin+midazolam kombinasyonu farklı girişimler nedeniyle uygulansa da
incelenen tüm çalışmalarda etkili ve güvenli bir sedasyon ve birçok ajana göre daha kısa
kendine gelme zamanına sahip olduğu gösterilmiştir.35,37,56,60-67,84,86 Çalışmamızda tüm
hastalarda yeterli sedasyon seviyesine ulaşıldı. Kullandığımız ajanlar dışında farklı bir
anestezik ajan ihtiyacı duymadık. Çalışmamızda derlenme süreleri açısından gruplar
arasında fark yoktu.
39
6. SONUÇ
Kalp kateterizasyonu uygulanan pediyatrik hastalarda, ketamin+midazolam
kombinasyonu ile etkili ve güvenli bir sedoanaljezi sağlandığı, ketamin+midazolam’ın
infüzyon şeklinde kullanılması ile daha iyi bir hemodinamik stabilite sağlandığı
saptanmıştır.
40
KAYNAKLAR
1. Büyüköztürk K. Kalp kateterizasyonu, Anjiyokardiyografi ve Koroner Arteriyografi Özcan R. Kalp
Hastalıkları. İstanbul: Sanat Matbaacılık, 1983: 220-228.
2. Park MK. Pediatric Cardiology For Practitioners. 3nd Edition, Texas: Mosby, 1996: 83-89.
3. Williams GD, Jones TK, Hanson KA, Morray JP. The Hemodynamik Effects of Propofol in
Children with Kongenital Hearth Disease. Anesth Analg 1999; 89:1411-6.
4. Özcengiz D, Özbek H. Anestezi El Kitabı, 1. Baskı, Adana: Nobel Tıp Kitabevi Ltd.Şti, 1998.
5. Rothstein P. Congenital Hearth Disease. Thomas SS. ,Kramer JL. Manuel of Cardiac Anesthesia,
Second Edition, New York: 1993: 97-243.
6. Morrey JP, Lynn AM, Stamn SJ, Hendon PS, Kawabori I, Stevenson JG. Hemodynamic Effects of
Ketamine in Children with Congenital Hearth Disease. Anesth Analg.1984; 63:895-9.
7. Cederholm I, Bengtsson M, Bjorkman S. Long-term high dose morphine, ketamine and midazolam
infusion in a child with burn. Br J Clin Pharma, 1990; 30;901-905.
8. Demling RH, Ellerbee S, Jarrett F. Ketamine anesthesia for tangential excision of burn eschar a burn
unit procedür. J Trauma,1978; 18; 269-270,
9. Kayhan Z. Ameliyat öncesi değerlendirme ve hazırlık. Klinik Anestezi, Logos Yayıncılık Tic.
AŞ.1997: 26-29.
10. Calvey TN. Hypnotics, sedatives and antiemetics. In: Nimmo WS, Smith G(eds), Anesthesia,
Blackwell Sci Pub, Oxfort, 1989; 22-23.
11. Davies LK, Knauf DG. Anesthetic Management for Patients with Congenital Hearth Disease. In:
Hensley FA, Jr, Martin D, GravleeGP, eds. A Practical Approach to Cardiac Anesthesia. 3rd ed.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2003; P.360-424.
12. Güler T. lokman.cu.edu.tr/anestezi/tayfun guler/default.htm. Dr. Tayfun Guler’s Home PagePediyatrik Kalp Cerrahisinde Anestezi.
13. Park MK. Pediatric Cardiology For Practitioners. 3rd Edition, Texas: Mosby, 1996: 99-106.
41
14. Lock JE, Keane JF, Mandell VS, Perry SB. Cardiac Cateterisation. Fyler DC. Nadas’Pediatric
Cardiology Philedelphia; 1992:187-223.
15. Esener ZK. Pediatrik Anestezi, 1. Baskı, İstanbul: Feryal Matbaacılık Ltd Şti, 1995.
16. Bernstein D. Section 3- Congenital Hearth Disease. Behrman: Nelson Textbook of Pediatrics, 17th
ed., 2004; Saunders.
17. Castaneda AR, Jonas RA, Mayer JE, Hanley FL. Cardiac Surgery ofthe Neonate and İnfant. W.B.
Saunders Company. Philadelphia. 1994.
18. Malviya S, Burrows FA, Johnston AE, et sl. Anesthesic experience with pediatric interventional
cardiology. Can J Anesth,36:320, 1989.
19. Grossman W, Barry WH. Cardiac Cateterisation. Braunwald E. Hearth Disease, 4th Ed.,
Philadelphia Saunders W.B.; 1992: 180-203.
20. Büyüköztürk K. Hemodinamik Parametrelerin Ölçülmesi ve Hesaplanması. Özcan R. Kalp
Hastalıkları. İstanbul. Sanal Matbaacılık, 1983: 229-247.
21. Morgan GE, Mikail MS. Klinik Anesteziyoloji. Nobel Tıp kitabevi. 2004: 169-72..
22. Hager H, Marhofer P,Sitzwohl C, Caudal clonidine Prolongs Analgesia from Caudal S(+) Ketamin
in Children, Anesth Analg, 2002; 94:1169-1172.
23. Esener Z. Klinik Anestezi. 1. Baskı, Samsun: Logos Yayıncılık Tic. A.Ş, 1991.
24. Katzung BG. Basic and Clinical Pharmacology.7thEd. Stanford: A Simon and Shuester Company,
1998.
25. Findlow D, Aldridge LM, Doyle E. Comparison of caudal blok using bupivacain and ketamine
ilioinguinal nevre blok for orchiopeksy in chıldren, Anesthesia, 1997; 52:1990-1113.
26. Semple D, Findlow D, Fellow L, The Optimal Dose of Ketamine for Caudal Epidural Blockade in
Children. Anesthesia, 1996; 51:1170-1172.
27. İlkjaer S, Petresen KL, Brennum J, Effect or Systemic NMDA Receptor Antagonist (Ketamine ) on
Primary and Secondary Hyperalgesia in Humans. Br J Anesth, 1996; 76: 823-829.
28. Morgan GE, Michail MS. Nonvolatil anestezik ajanlar. Klinik Anesteziyoloji. Nobel Tıp Kitabevi,
2004: 160-63..
42
29. Virtanen R, Savola JM, Saano U Characterization of selektivity, spesifity and potency of
medetomidine as alpha- 2 adrenoceptor agonist. Eur J Pharmacol, 1988; 150: 9-14.
30. Bhana N, Goa KL, Mc Clellan KJ. Dexmedetomidine. Drugs, 2000; 59:263-268.
31. Stoelting RK. Pharmacology and Ed, Physiology in Anestetic Practice 2ndEd, Lipincott, Philadelphia,
PA, 1991.
32. Ramsay MA, Savage TM, Simpson BR: Controlled sedation with alphaxolone-alphadolone. BMJ
22:656-659, 1974.
33. Steward DJ: A simplitied scoring system for the postoperative recovery room. Can Anesth Soc J 22:
111-113: 1975.
34. Javorski JJ, Hansen DD, Laussen PC, Pediatric cardiac catheteriz:ation: Innovations. Can J
Anaesth 1995; 42:310-29.
35. Goel S, Tempe DK. Anaesthesia for procedures in cardiac catheterization laboratory. Annals of
cardiac anesthesia 2004; 7:32-39.
36. Greenwood RD, Rosenthal A, Parisi L, Fyler DC, Nadas AS. Extrakardiac abnormalities in infants
with congenital hearth disease. Pediatrics 1975; 55: 485-92.
37. Monk TG, Rater JM, White PF. Comparisan of alfentanil and ketamine infusions in combination
with midazolam for outpatient lithotripsy. Anesthesiology 1991; 74:1023-8.
38. Manners JM, Codman VA. General anesthesia for cardiac cateterization in children. The effects of
spontaneous and controlled ventilation. Anesthesia 1969; 24: 541-53.
39. Dönmez A, Kızılkan A,Berksun H, Varan B, Tokel K. One center’s experience with remifentanil
infusion for pediatric cardiac catheterization. Journal of cardiothoracic and vasculer anesthesia.
2001: 736-40.
40. Kayacan N, Karslı B, Bigat Z, Arıcı G, Akçurin G. Pediyatrik kardiyak kateterizasyon
girişimlerinde midazolam+ ketamin ve midazolam+fetanil sedasyonunun karşılaştırılması. MN
Kardiyoloji. 2004; 133-37.
41. Stanley V, Hunt J, Willis KW, Stephen CR. Cardiyovascular and respiratory function with CI-581.
Anesth Analg 1968; 47:760-8.
42. Singh A,Girotra S, Mehta Y, Radhakrishnan S, Shrivastva S.Total intravenous anesthesia with
ketamine for pediatric interventional cardiac procedures. J Cardiothorac Vasc Anesth 2000;
14:36-39.
43
43. Reich DL, Silray G. Ketamine: an update on the first 25 years of clinical experience. Can J Anaesth
1989; 36:186-97.
44. Coppel DL, Dundee JW. Ketamine anaesthesia for cardiac catheterisation. Anaesthesia 1972; 27:2531.
45. William GD, Jones KT, Hanson KA, Morray JP. The hemodynamic effects of propofol in children
with kongenital heart disease.Anesth Analg 1999; 89:1411-16.
46. Waller JL, Hug Cc jr, Nagle DM, Hemodynamic changes during fentanyl-oxygen anesthesia for
aortocoronary bypass operation. Anesthesiology 1981; 55:212-7.
47. Foubert L, Reyntjens K, De Wolf D, Suys B, Moerman A, Mortier E. Remifentanyl infusion for
cardiac catheterization in children with congenital heart disease. Acta Anaesthesiol Scand 2002;
46:355-60.
48. Meretoja OA, Rautiainen P. Alfentanyl and fentanyl sedation in infants and small children during
cardiac catheterization. Can J Anaesth 1991; 38:980-4.
49. Alfentanyl infusion for sedation in in infants and small children during cardiac catheterization. Can J
Anaesth 1991; 38:980-4.
50. Lepage JY, Blanloeil Y, Pinaud M, Hemodynamic effects of diazepam, flunitrazepam and
midazolam in patients with ischemic hearth disease: Assesment with a radyonuclide approach.
Anesthesiology 1986; 65: 678-83.
51. Reves JG, Fragen RJ, Vinik HR, Midazolam: Pharmacology and uses. Anesthiology 1985; 62:31024.
52. Cornehs JJG Bol, John PW, Jıan-pıng Tang Quantification of pharmacodynamic interactions
between deksmedetomidine and midazolam in the rat. Leiden Universitv. Leiden the
Netherlands; Accepted for publication, 2000.
53. Munro MH, Tirotta CF, Felix DE, Lagueruella RG, Madril DR, Zahn EM, Nykanen DG. Initial
experience with deksmedetomidine for diagnostic and interventional cardiac catheterization.
Presented in part at the Society for pediatric anesthesia winter meeting, 2006
54. Tosun Z, Akın A, Guler G, Esmaoğlu A, Boyacı A. Dexmedetomidine-ketamine and propofolketamine combination for anesthesia in spontaneously breathing pediatric patients undergoing
cardiac catheterization. Journal of cardiothoracic and vascular anesthesia, 2006; 515-519.
55. Öklü E, Bulutcu FS, Yalçın Y, Özbek U, Cakalı E, Bayındır O. Which anesthetic agent alters the
hemodynamic status during pediatric catheterization? Comparison of propofol versus ketamine.
Journal of cardiothoracic and vascular anesthesia. 2003: 686-690.
44
56. Baysal A, Polat TB, Yalçın Y, Çelebi A. The use of basic parameters for monitoring the
hemodynamic effects of midazolam and ketamine as opposed to propofol during cardiac
catheterization. Accepted for publication. 2007.
57. Gayatri P, F.R.C.A, F.F.A, Suneel PR, Sinha PK. Evaluation of propofol-ketamine anesthesia for
children undergoing cardiac catheterization. Indian Association of cardiothoracic vasculer
anesthesia society ; 2004
58. Mackenzie Ronald A, Southorn Peter A, Anesthesia at remote locations. İn: Miller RD (ed)
Anesthesia, Pennsylvania. Churchill Livingstone Co, 2000:2241-71.
59. Malviya S, Burrows FA, Johnston AE, Benston LN. Anesthetic experience with pediatric
interventional cardiology. Can J Anaesth. 1989; 36:320-4.
60. Moscona RA, Ramon I, Ben-David B, Isserles I. A comparison of sedation techniques for
outpatient, rhinoplasty: midazolam plus ketamine. Plast reconstr Surg 1995; 96:166-74.
61. Pruitt JW, Goldwasser MS, Sabol SR, Pristojevich SJ. İntramusculer ketamine, midazolam and
glycopyrolat for pediatrik sedation in the emergency department. J Oral Maxillofac Surg. 1995;
53:13-7.
62. Beebe DS, Belani KG, Chang PN, Effectivenessof preoperative sedation with rectal midazolam,
ketamin or their combination in young children. Anesth Analg. 1992; 75:880-4.
63. Bates BA, Schutzman SA, Fleısher GR. A comparison of intranasal sufentanyl and midazolam to
intramusculer meperidine , promethazine and chlorpromazine for conscious sedation in children.
Ann Emerg Med. 1994; 24:646-51.
64. Cheuc DK, Wong WH, Ma E, Lee TL, Ha SY, Lau YL, Chan GC. Use of midazolam and
ketamine as sedation for children undergoing minor operative procedures. Support Care Cancer.
2005; 13:1001-9.
65. Slonim AD, Ognibene FP.Sedation for pediatric procedures, using ketamin and midazolam,in a
primarily adult intensive care unit: a retrospektive evaluation. Crit Care Med 1998; 26:1900-4.
66. Parker RI, Mahan RA, Giugliano D, Parker MM. Efficacy and safety of intravenous midazolam
and ketamine assedation for therapeutik and diagnostic procedures in children.Pediatrics. 1997;
99:427-31.
67. Wathen JE, Roback MG, Mackenzie T, Bothner JP. Does midazolam alter the clinical effects of
intravenous ketamine sedation in children? An Emerg Med .2000; 36:579-88.
68. Bini M, Reves JG, Berry D, Samuelson PN, Bargeron Jr LM. Ejection fraction during ketamine
anesthezia in congenital heart diseased patients. Anest Analg. 1984; 63:175-284.
45
69. Coppel DL, Dundee JW. Ketamine anesthesia for cardiac catheterization.Anesthesia. 1972; 27:2531.
70. Singh A, Girotra S, Mehta Y, Radhakrishnan S, Shrivastava S. Total intravenous anesthesia with
ketamine for pediatric interventional cardiac procedures.J Cardiothorac Vasc Anesth 2000;
14:36-9.
71. Green SM,Johnson NE. Ketamine sedation for pediatric procedures. Review and implications.Ann
Emerg Med. 1990; 19:1033-1046.
72. Louon A, Reddy VG. Nasal midazolam and ketamine for pediatric sedation during computerised
tomography. Acta Anaesthesiol Scand. 1994; 38:259-61.
73. Faithfull NS, Haider R.Ketamine for cardiac catheterization; an evaluation of itsuse in children.
Anesthesia. 1971; 26: 318-23.
74. Green CA,Gilette PC, Fyfe DA. Frequency of respiratory compromise after ketamine sedation for
cardiac catheterization in patients< 21 years of age. Am J Cardiol 1991; 68:116-17.
75. Zsigmund EK, Matuski A, Kothary SP, Jallad M. Arterial hipoximia caused by intravenous
ketamine. Anesth Analg. 1976; 55:311-14.
76. Larsen R. İntravenoese anaesthesia.Anaesthesia. Urban and Schwarzenberg, Muenchen, 1985: pp
158-16
77. Maduska AL, Hajghassemali M. Arterial blood gases in mothers and infants during ketamine
anesthesia for surgical delivery. Anesth Analg. 1978; 57:121-3.
78. Badrinath S, Avramov MN, Shadrick M, Witt TR, IvankovichAD. The use of ketamine-propofol
combination during monitored anesthesia care. Anesth Analg. 2000; 90:858-62.
79. Schuttler J, Zsigmond EK, White PF. Ketamine and its isomers. In: White PF, ed. Textbook of
intravenous anesthesia.Baltimore: Williams and Wilkins. 1997: 171-188.
80. Morel DR, Forster A, Gemperle M. Noninvasive evaluation of breathing pattern and
thoracoabdominal motion following infusion of ketamine or droperidol in humans.
Anesthesiology, 1986; 65:392-8.
81. Domino EF, Chodoff P, Corssen G. Pharmacologic effects of Cl 581, a new dissociate anesthetic in
man. Clin Pharmacol Ther. 1965; 6:279-291.
82. Hickey PR, Hansen DD, Cramolini GM, Vincent RN, Lang P. Pulmonary and systemic
hemodynamic responses to ketamine in infants with normal and elevated pulmonary vascular
resistance. Anesthesiology. 1985; 62:287-93.
46
83. Reich DL, Silvay G. Ketamine an update on the first twenty five years of clinical experience. Can J
Anaesth. 1989; 36:186-97.
84. Lokken P, Baksad OJ, Fonnelop E, Conscious sedation by rectal administration of midazolam or
midazolam plus ketamine as alternatives to general anesthesia for dental treatment of un
kooperative children. Scand J Dent Res. 1994; 102:274-80.
85. Fragen RJ,Gahl F, Galdwell N,. A water solubl benzodiazepine RO21-3981, for indüktion of
anesthezia .Anestheziology. 1978; 49:41-43.
86. Jobeir A, Galal MO, Bulbul ZR, Solymar L, Darwish A, Schmaltz AA. Use of low dose ketamine
and/or midazolam for pediatric cardiac catheterization: Is an anestheziyologist needed? Pediatr
cardiol. 2003; 24:236-43.
87. Robert MK, Fran LP, Philip JM, David MJ.Comparison of fentanyl-midazolam with ketaminmidazolam for pediatric orthopedic emergencies. Pediatrics. 1998; 102:956-62.
88. White PF, Way WL, Trevor AJ. Ketamine its pharmacology and theropeutic uses Anesthesiology.
1982; 56:119
89. Friesen RH, Henry DB. Cardiovascular changes in preterm neonates receiving isoflurane, haothane,
fentanyl and ketamine. Anesthesiology 1986; 64:238-42.
90. Hickey PR, Hansen DD, Cramolini GM, Pulmonary and systemic hemodynamic responses tok
etamine in infants with normal and elevated pulmonary vascular resistance. Anesthesiology.
1985; 62:287.
91. Stanley V, Hunt J, Willis KW, Stephen CR. Cardiovascular and respiratory function with CI581.Anesth Analg. 1968: 47-76
92. Traber DL, Wilson RD.Different of the cardiovascular effects of CI-581.Anesth Ana l 1968; 47:76978.
93. Schwartz DA, Horwitz LD.Effects of ketamine on left ventricular performance.J. pharmacol Exp.
1975;194:410-14.
94. Hamilton JT, Bryson JS. The effects of ketamine on transmembrane potentials of purkinje fibers of
the pig heart. Br J Anesth. 1974; 46:636-42.
95. Koehntop DE, Liao J-C, Van Bergen FH, Effects of pharmacologic alterations of adrenergic
mechanisms by cocaine,tropolone, aminophylline and ketamine on epinephrine-induced
arrhythmias during halothane- nitrous oxide anesthesia. Anesthesiology. 1977; 46:89-93.
96. Dowdy EG, Kaya K. Studies of the mechanism of cardiovascular responses to CI581.Anesthesiology 1968; 29:931-43.
47
97. Slogoff S, Allen GV. The role of baroreseptors in the cardiovascular response to ketamine Anesth
Analg. 1974; 53:704.
98. Radnay PA, Hollinger I, Santi A, Nagashima H. Ketamine for pediatric cardiac
anesthesia.Anaesthesist. 1976; 25:259-65.
48
ÖZGEÇMİŞ
Adı –Soyadı
: Edibe Özgür SİZER
Doğum yeri ve tarihi : Osmaniye/01.06.1977
Medeni hali
: Bekar
Adres
: Namık Kemal Mah. 97. Sok. No:7 Ceyhan/ADANA
Telefon
: 0 322 613 30 42
E-mail
: [email protected]
Mezun olduğu Fakülte : Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi
Görev yaptığı yerler
: Afşin Altınelma Sağlık Ocağı/K.MARAŞ
Türkoğlu Fizik Tedavi Merkezi/K.MARAŞ
Karaisalı Sağlık Ocağı/ADANA
Özçelik Sağlık Ocağı/Ceyhan/ADANA
En son görev yeri
: Ç.Ü. Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon
ABD
Yabancı dil
: İngilizce
49
Download