yenidoğan sıçanlarda tekrarlayan ketamin uygulamasının öğrenme
advertisement
T.C. DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON ANABİLİM DALI YENİDOĞAN SIÇANLARDA TEKRARLAYAN KETAMİN UYGULAMASININ ÖĞRENME VE BELLEĞE ETKİLERİ DR. ZEHRA KADAM UZMANLIK TEZİ İZMİR - 2013 1 T.C. DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON ANABİLİM DALI YENİDOĞAN SIÇANLARDA TEKRARLAYAN KETAMİN UYGULAMASININ ÖĞRENME VE BELLEĞE ETKİLERİ DR. ZEHRA KADAM UZMANLIK TEZİ TEZ DANIŞMANI PROF. DR. SERMİN ÖZTEKİN 2 TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım ve anesteziyolojinin temel ilkelerini öğrendiğim hocalarım; Prof.Dr.Atalay Arkan, Prof.Dr.Ali Günerli, Prof.Dr.Zahide Elar, Prof.Dr.Erol Gökel, Prof.Dr.Ali Necati Gökmen, Prof.Dr.Semih Küçükgüçlü, , Prof.Dr.Bahar Kuvaki Balkan, Prof.Dr.Deniz Özzeybek, Prof.Dr.Leyla İyilikçi, Prof.Dr.Hasan Hepağuşlar, Doç.Dr.Ayşe Karcı, Doç.Dr.Uğur Koca, Doç.Dr.Fikret Maltepe, Doç.Dr.Çimen Olguner, Doç.Dr.Ferim Günenç, Doç.Dr.Volkan Hancı, Doç.Dr.Serhan Yurtlu, Yrd.Doç.Dr.Mert Akan, Yrd.Doç.Dr.Yüksel Erkin, Yrd.Doç.Dr.Aydın Taşdöğen’e; Tez çalışmamın her aşamasında desteğini ve anlayışını esirgemeyen, değerli vaktini cömertçe paylaşan, çok kıymetli danışman hocam Prof.Dr.Sermin Öztekin’e; Tezimde emeği geçen Prof.Dr.Nazan Uysal Harzadin, Uzm Dr.Ayşegül Taş, Uzm.Dr.Şule Özbilgin, Arş. Gör. Caner Çetinkaya ve Uzm. Dr. Efsun Kolatan’a ; Uzmanlık eğitimim boyunca, beraber çalıştığımız öğretim üyelerine, uzmanlara ve asistan arkadaşlarıma, anestezi teknikerleri, ameliyathane, yoğun bakım, ağrı ünitesi, derlenme, gündüz hastanesi hemşire ve personeline; Sevgisini ve desteğini hep hissettiren canım aileme ve eşim Koray’a; Sonsuz Teşekkürler... Dr. Zehra KADAM i İÇİNDEKİLER: Sayfa No TEŞEKKÜR ......................................................................................................................i ŞEKİL LİSTESİ .............................................................................................................iv RESİM LİSTESİ .............................................................................................................v KISALTMALAR ............................................................................................................vi ÖZET ................................................................................................................................ 1 SUMMARY ...................................................................................................................... 2 GİRİŞ ................................................................................................................................ 3 AMAÇ .............................................................................................................................. 4 GENEL BİLGİLER ........................................................................................................5 Ketamin ......................................................................................................................... 5 Fiziksel özellikleri ....................................................................................................5 Etki mekanizması .....................................................................................................6 Farmakokinetik ........................................................................................................7 Farmakodinamik ......................................................................................................8 Santral Sinir Sistemi ............................................................................................ 8 Solunum Sistemi..................................................................................................8 Kardiyovasküler Sistem ...................................................................................... 9 Öğrenme ve Belleğin Değerlendirilmesi ......................................................................9 Sıçanların Bilişsel ve Lökomotor Yetilerinin Değerlendirilmesi............................. 9 Hayvan Deneylerinde Kullanılan Davranış Testleri ..............................................10 Morris Su Tankı Testi ............................................................................................ 11 ii GEREÇ VE YÖNTEM .................................................................................................13 Çalışma Grupları .........................................................................................................14 Bakım Yeri ve Koşulları ............................................................................................. 14 Öğrenme ve Belleğin Değerlendirilmesi ....................................................................14 Morris Su Tankı Testi .................................................................................................14 İSTATİSTİKSEL YÖNTEM ....................................................................................... 16 BULGULAR ..................................................................................................................17 TARTIŞMA.................................................................................................................... 24 SONUÇ VE ÖNERİLER......................................................................................30 KAYNAKLAR ...............................................................................................................31 EKLER ........................................................................................................................... 37 Ek 1: Etik Kurul İzin Belgesi ...................................................................................... 37 iii ŞEKİL LİSTESİ: Sayfa No Şekil 1. Ketaminin kimyasal yapısı ...................................................................................5 Şekil 2. Platformu bulma süresi ..................................................................................... 17 Şekil 3. Platformu bulma sürecinde katedilen mesafe ................................................... 18 Şekil 4. Yüzme hızı ........................................................................................................19 Şekil 5. Grupların thigmotaksis zamanı .........................................................................20 Şekil 6. Probe trialde kadranlarda geçirilen süre ........................................................... 21 Şekil 7. Probe trialde katedilen mesafe .........................................................................22 Şekil 8. Probe trialde grupların yüzme hızı ...................................................................22 Şekil 9. Probe trialde thigmotaksis zamanı ...................................................................23 iv RESİM LİSTESİ : Sayfa No Resim 1. Postnatal 7. günde olan ratlar ......................................................................... 13 Resim 2. Morris Su Tankı ............................................................................................... 16 v KISALTMALAR SSS ........... : Santral Sinir Sistemi NMDA ...... : N-Metil-D-Aspartat GABA....... : Gama Amino Bütirik Asit Ca+2 .......... : Kalsiyum N2O .......... : Azot Protoksit EAA .......... : Eksitatör Aminoasitler EPSP ........ : Eksite Edici Post Sinaptik Potansiyel LTP .......... : LongTime Potentiation NO ............ : Nitrik Oksit cGMP ....... : Siklik Guanozin Monofosfat Na+ ............ : Sodyum K+.............. : Potasyum IV .............. : İntravenöz IM ............. : İntramusküler FRK .......... : Fonksiyonel Rezidüel Kapasite HDD ......... : Hayvan Davranış Deneyi MST ......... : Morris Su Tankı SK ............. : Subkutan mRNA ...... : Ribonükleid Asit MAK ........ : Minimum Alveolar Konsantrasyon SPSS ......... : Statistical Package for the Social Sciences vi ÖZET: YENİDOĞAN SIÇANLARDA TEKRARLAYAN KETAMİN UYGULAMASININ ÖĞRENME VE BELLEĞE ETKİLERİ Zehra Kadam, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, İZMİR Amaç: N-metil-D-aspartat reseptör blokerlerinin immatür sıçan beyninde doz bağımlı olarak apoptotik nörodejenerasyona yol açtıkları gösterilmiştir. Bu çalışmanın amacı yenidoğan (yedi günlük) sıçanlarda tekrarlayan ketamin uygulamasının öğrenme ve bellek üzerine olası etkisini araştırmaktır. Gereç ve Yöntem: Postnatal 7. günde olan sıçanlar; ikişer saatlik aralıklarla altı kez subkutan 10 mg/kg ketamin uygulanan Grup 1 (G1, n=7), altı kez subkutan 20 mg/kg ketamin uygulanan Grup 2 (G2, n=7) ve altı kez subkutan 10 µcL/gr %0,9 NaCl uygulanan kontrol grubu (GK, n=7) olmak üzere üç gruba bölündü. Tüm sıçanlar ketamin ve %0,9 NaCl uygulamasından sonra iki hafta süre ile Deney Hayvanları Laboratuvarı’ nda standart koşullarda izlendikten sonra, öğrenme ve bellek testlerinin yapılacağı Fizyoloji Laboratuvarı’ na taşındı ve bir hafta süre ile standart koşullarda izlendi. Morris Su Tankı testi ile üç hafta sonunda öğrenme ve bellek testleri uygulandı. Sonuçlar: Öğrenme ve bellek deneylerinin sonuçları değerlendirildiğinde, ilk dört gün uygulanan öğrenme testlerinde tüm gruplar arasında platformu bulma süreleri benzer bulundu (p>0.05). Beşinci gün uygulanan probe trialde hedef kadranda kalış süreleri üç grup arasında benzer bulundu. Ancak, G1 grubunda aksiyete düzeyini gösteren thigmotaxis davranışı GK grubuna kıyasla daha fazla idi (p<0.002). Tartışma ve Sonuç: Postnatal 7. günde olan sıçanlarda ikişer saat aralıklarla ve altışar kez subkutan olarak 10 mg/kg ve 20 mg/kg dozunda ketamin uygulamasının öğrenme ve bellek testlerinde bozulmaya yol açmadığı saptandı. Anahtar Kelimeler: Ketamin, sıçan, öğrenme ve bellek, Morris Su Tankı Testi 1 SUMMARY: EFFECTS OF REPETITIVE KETAMINE ADMINISTRATION ON LEARNING AND MEMORY SKILLS OF NEWBORN RATS Zehra Kadam, Dokuz Eylul University, Faculty of Medicine, Department of Anesthesiology and Reanimation, IZMIR Aim: N-methyl-D-aspartate receptor blockers results in a dose related increase in apoptotic neurodegeneration in the developing rat brain. The aim of this study is to investigate the effects of ketamine on learning and memory of newborn (7 days old) rats. Material and methods: Seven days old rats were administered 10 mg/kg ketamine Group 1 (G1, n=7) , 20 mg/kg ketamine Group 2 (G2, n=7) and 10 µcL/gr %0,9 NaCl Group control (GK, n=7) using six injections subcutaneously at two hour intervals and divided into three groups in the study. The rats in all groups were looked after in standardized conditions in the Animal Experimental Laboratory for two weeks. Then they were transported to the Phphysiology Laboratory and looked after in standardized conditions. Learning and memory tests were carried out using Morris Water Maze test at the end of the third week of the drug injections. Results: When we evaluated the results of learning and memory tests, we found that platform finding times were similar in all groups in the learning tests performed on the first four days (p>0.05). In probe trial which was performed at the fifth day, target quadrant staying times were also similar in all groups. However, thigmotaxis behaviour which determines anxiety levels of rats was more significant in G1 than GK (p<0.002). Conclusion: Ketamine does not effect memory and learning tests in newborn rats when administered six times subcutaneously with two hour intervals repetetively via doses of 10 mg/kg or 20 mg/kg. Key Words:Ketamine, rat, learning and memory, Morris Water Maze test 2 GİRİŞ: Günümüzde pediyatrik ve obstetrik cerrahi alanlardaki gelişmeler bu hasta gruplarına uygulanan anestezi prosedürlerinde de süre, sayı ve çeşitlilik açısından artışa yol açmıştır (1). Bu durumda riskleri en aza indirgemenin yolu, anestezik ajanların immatür sinir sistemi üzerine olan etkilerini anlamaktan geçmektedir. Genç ve yavru hayvan modelleriyle yapılan çalışmalarda sedasyon ve genel anestezi uygulamalarında kullanılan bazı ilaçların, santral sinir sistemi (SSS)’ nde histopatolojik değişikliklere neden olduğu gibi, öğrenme ve bellek fonksiyonlarını da olumsuz etkilediği gösterilmiştir (1,2). Pediyatrik anestezide kullanılan anestezik ajanların gelişmekte olan SSS’ ne etkileri halen en sık tartışılan konular arasında yer almaktadır (1). Gelişmekte olan beynin sinaptogenez sırasında N-metil-D-aspartat (NMDA) glutamat reseptörü bloke edici veya Gama amino bütirik asit tip A (GABA ) reseptörlerini A potansiyalize edici ajanlara maruz kalması ile, yaygın apoptotik nörodejenerasyonun tetiklenebileceği gösterilmiştir. Günümüzde kullanılmakta olan anestezik ilaçlar, anestezik etkilerini NMDA reseptör blokajıyla (ketamin, azot protoksit [N2O], ksenon, kloralhidrat) veya GABA reseptör potansiyalizasyonuyla (benzodiyazepinler, barbitüratlar, propofol, A etomidat, izofluran, desfluran, sevofluran, enfluran ve halotan) gösterirler (1,3). Son zamanlarda yapılan deneysel araştırmalardan elde edilen veriler, genel anesteziklerin infantil dönemde kullanılmaları ile, normal beyin gelişimine etkileri konusuna dikkat çekmiş olup anestezistler ve sinir bilimciler arasında bazı şüphelerin doğmasına yol açmıştır (4). İmmatür hayvan modelleri ile yapılan birçok çalışmada genel anestezi uygulaması sonrasında sinir hücrelerinin apoptozise uğradığı görülmüştür (5-7). N-metil-D-aspartat reseptör blokerlerinin immatür sıçan beyninde apoptotik nörodejenerasyona yol açtığını ilk kez gösteren Ikonomidou ve ark. (7), bu amaçla 7 günlük sıçanlarda bir NMDA reseptör blokeri olan MK801’ in tekrarlayan dozlarını uygulamışlardır. Sıçan ön beyninin hızlı gelişim aşamasına denk gelen postnatal 7. gündeki deneklerin, NMDA reseptör antagonistlerinin etkilerine en duyarlı dönemde olduklarını ileri süren çalışmacılar, beynin hipokampus, lateradorsal talamus, pariyetal, frontal ve 3 singulat korteksin ikinci tabakalarını içeren bölümlerinde, kontrol grubuna kıyasla anlamlı derecede fazla apoptotik hücre artışı tespit etmişlerdir (7). Hipokampal lezyonların, ciddi uzaysal hafıza kusurlarına neden olduğunu ve bu kusurların genç erişkin ve erişkin dönemde de devam ettiğini ileri süren araştırmacılar bu sonuca, infant sıçanlarda tek taraflı karotis arter ligasyonu ile hipoksi oluşturarak varmışlardır (8,9). İntravenöz anesteziklerden ketamin pediyatrik anestezi uygulamalarında yaygın olarak kullanılmaktadır (10,11). Ancak, ketaminin immatür sıçan beyninde doz bağımlı olarak apoptotik nörodejenerasyona yol açabildiğinin gösterilmesi nedeniyle (7), ketaminin immatür sıçan beynindeki toksik etkileri kapsamlı olarak araştırılmaya başlanmıştır. Gelişmekte olan SSS’ nin matür beyne oranla nörotoksik travmalara daha fazla duyarlı olduğu hipotezi üzerinde durulmaktadır. Sıçanlardaki gelişim süresi boyunca ketaminin toksik etkilerinin hızlı sinaptogenez periyoduna sınırlı olduğu ileri sürülmektedir. Kemirgenlerde ve primatlarda beynin gelişim aşamasında, nöronal hücrelerin ketamin ile aşırı derecede baskılanmasının nöronlarda apoptozis gelişimine yol açtığı gösterilmiştir (1,12,13). Yaşamın erken dönemlerinde sık kullanılan anestezik ajanlara bağlı uzun dönemde davranışsal değişikliklerin olduğu hipotezini ileri süren Palasinamy ve ark. (14), gebe sıçanlarda yaptıkları bir çalışmada gestasyonel 14. günde %1.4 izofluran uygulanması sonucunda doğumdan sonraki 8. haftada in utero izoflurana maruz kalmış sıçanlarda uzaysal hafıza kusurlarının oluştuğunu göstermişlerdir (14). AMAÇ Bu çalışmada, sıçan beyninin hızlı gelişim aşamasında, NMDA reseptör antagonistlerinin eksitotoksik etkilerine en duyarlı bulunduğu dönem olan postnatal 7. günde tekrarlayan ketamin uygulamalarının öğrenme ve bellek üzerine etkilerinin incelenmesi amaçlanmıştır. 4 GENEL BİLGİLER KETAMİN: Ketamin, 2 – ( O-klorofenil) – 2 (metilamine) sikloheksanon, bir fensiklidin ve siklohekzamin derivesi olarak 1962’ de Dr. Calvin Stevens tarafından sentez edilmiştir (15). İnsanlarda ilk olarak 1965’ de Corssen ve Domino tarafından kullanılmıştır. Analjezi, amnezi ve immobiliteyi sağlama noktasında tek anestezik ajan olarak piyasaya sürülmüş olmakla birlikte, yan etkileri nedeniyle öngörülen popülarite gerçekleşmemiştir (16). Şekil 1. Ketaminin kimyasal yapısı Fiziksel Özellikleri Ketaminin moleküler ağırlığı 238 gram/mol’ dur. Kısmen suda çözünebilir. Berrak ve renksiz bir solüsyondur. Asit iyonizasyon katsayısı 7,5’ dir. Ketamin hafif asidik (pH=3,5– 5,5) solüsyon olarak hazırlanır. Her bir mililitre sodyum klorid solüsyonu 10, 50, 100 mg ketamin içerir. Koruyucu olarak benzethonium klorid bulunmaktadır. Ketamin iki optik izomer üreten (spiral) bir merkeze sahiptir. S (+) izomeri, rasemik karışım veya R (-) izomeri ile aynı farmakokinetik ve farmakodinamik özelliklere sahip olmasına karşın, daha potent anestezik ve analjezik özelliklere sahiptir (17). 5 Etki mekanizması Talamus ile yakın ilişki içinde olan limbik sistem, bir uyarıya karşı gösterilen duyusal tepkiyi kontrol etmektedir. Duyusal girdiyi talamus ve beyin üzerinden alarak daha önceden işlenmiş olan duyusal girdi ile birleştiren bir sistem olarak görev yapar. Direkt olarak düzenleyici merkezler aracılığı ile viseral motor yanıtları kontrol ederken, otonom sinir sistemi, somatik motor sistem ve endokrin sistem bu yanıtlara aracılık eder. Kısa ve uzun süreli hafıza oluşumunda da kritik bir rol oynayan limbik sistem komponentlerinin, korteksin duyusal assosiasyon alanlarının ve talamusun ketamin ile direkt olarak deprese olduğu bilinmektedir (18). Sonuç olarak, ketamin uygulanması ile daha yüksek merkezler duyusal girdiyi alıp işleyemez ve duyusal girdinin önemi anlaşılamaz (17). Birçok etkisini NMDA reseptörleri ile olan etkileşimi yoluyla gösteren ketamin, NMDA reseptöründe nonkompetetif bir antagonist olarak işlev yapmaktadır (3,16,18). Memeli SSS’ nin ana nörotransmitterleri olan “Glutamat ve aspartat” gibi eksitatör aminoasitler (EAA), beyinde oldukça yüksek konsantrasyonda bulunmaktadırlar (19). Söz konusu nörotransmitterler, sinir terminalindeki sinaptik geçişi yönlendirmekte ve nöron içine iyon geçişini kontrol etmektedirler. Ayrıca, nöronal yaşam, sinaptogenezis, nöronal plastisite, öğrenme ve hafıza üzerine de etkileri bulunmaktadır. Glutamat ve aspartat post sinaptik hücre düzeyindeki etkilerini belirli reseptörlerle etkileşime girerek oluştururlar. Bu reseptörler iyonotropik ve metabotropik olarak ikiye ayrılırlar. İyonotropik reseptörler uyarıldıklarında hücre membranından hücre içine iyon geçişini doğrudan etkileyen reseptörlerdir. Sodyum (Na+), potasyum (K+) ve kalsiyuma (Ca+2) olan farklı geçirgenlikleri nedeniyle NMDA, AMPA ve kainat olmak üzere üçe ayrılırlar (20,21). Diğer iyonotropik reseptörlere kıyasla Ca+2’ a karşı en az beş kez daha fazla geçirgen oldukları gösterilen NMDA reseptörleri hipokampus, striatum, talamus, serebral ve serebellar kortekste yüksek dansitede bulunurlar (21,22). Eksitatör aminoasitlerin reseptörlerine bağlanmasıyla hücre içinde artan Na+ yoğunluğu sonucunda oluşan eksite edici post sinaptik potansiyel (EPSP), aksiyon potansiyeli oluşumuna ve sinir iletisinin sürmesine yol açar (23). Sinaptik plastisite denilen olayda EAA ilişkili yolaklar da rol oynamaktadır. Bir nöronun belirli bir sinaptik girdi sayesinde harekete geçirilebilirliğindeki artış, bu girdinin yüksek frekansta tekrarlaması ile oluşturulur ve uzun süreli potansiyalizasyon [long time (LTP)] denilen durum ortaya çıkar. 6 Sinaptik geçişin pekiştirilmesi bu yolla olur (24). Uzun süreli potansiyalizasyonun günler hatta haftalar boyunca sürdüğü gösterilmiştir. Uzun süreli potansiyalizasyonun, NMDA reseptörlerinin çalışma mekanizmasının basit fizyolojik bir süreci olduğu; nöropatik ağrı, nörotoksisite, epileptik nöbetler, limbik sistem fonksiyonları, hipokampal öğrenme ve bellek ile ilgili olaylarda rol oynadığı düşünülmektedir (18). Ketamin aynı zamanda NMDA olmayan glutamat reseptörleri ile de etkileşime girmektedir. Son zamanlarda yapılan hayvan çalışmalarında ketaminin bu reseptörler üzerinde de inhibitör etkisinin olduğu gösterilmiştir (16,25). Reseptör etkisinin glutamat, nitrik oksit (NO), siklik guanozin monofosfat (cGMP) sistemi üzerinden ortaya çıktığı düşünülmektedir. Nitrik oksit sentezi sadece NMDA reseptör aktivasyonu yolu ile değil, NMDA olmayan reseptörlerin aktivasyonu ile de uyarılabilmektedir. Ketamin ilişkili NO sentetaz inhibisyonu ketaminin analjezik etkisinde rol oynamaktadır (16,26). Ketamin opioid reseptörler üzerinde agonistik etki gösterir. Analjezik etkilerinin bir kısmı bu yol ile oluşur (27). Muskarinik ve nikotinik kolinerjik reseptörler de ketaminle etkileşime girerler. N-metil-D-aspartat reseptör ilişkili asetilkolin salınımını inhibe eder (28). Farmakokinetik Ketamin suda çözünebilir olması nedeniyle intravenöz (IV), intramusküler (IM), oral, nazal ve rektal yol ile uygulanabilir (29-33). Tiyopentale kıyasla 10 kat daha fazla lipid çözünürlüğü olması nedeni ile kan beyin bariyerini hızla geçer (18). Ketaminin biyotransformasyonu başlıca karaciğerde gerçekleşir. Birden fazla metaboliti tanımlanmış olsa da en önemlisi sitokrom p-450 sistemi ile N-demetilasyon sonucu oluşan norketamindir. Norketaminin potensi ketaminin 1/3’ i oranındadır (16). Norketamin suda çözünen bir bileşiğe hidroksile ve konjuge edildikten sonra idrar ve feçes ile atılıma uğrar. Pediyatrik grupta IM enjeksiyonu takiben ilacın absorbsiyonu ve hepatik dönüşümü daha hızlıdır. Bu nedenle bu yaş grubunda daha yüksek norketamin konsantrasyonları ölçülmüştür. Oral ve rektal uygulamada yüksek oranda ilk geçiş etkisine maruz kalması nedeni ile daha yüksek dozlarda uygulanması gerekir (34). 7 Ketamin indüksiyon aşamasında IV yoldan 1-2 mg/kg, IM yoldan ise 3-5 mg/kg dozunda kullanılabilir (35). Farmakodinamik Santral sinir sistemi: Ketamin talamoneokortikal ve limbik sistemler arasında fonksiyonel ve elektrofizyolojik dissosiyasyon yaratır. Bu hal dissosiyatif anestezik durum olarak adlandırılır. Hastalarda doz bağımlı olarak derin analjezi ve amnezi bilinç kaybı olmaksızın oluşabilir. Hasta uyuyor gibi görünmese de çevresinin farkında değildir. Fiziksel situmülasyonlara ve ağrılı uyaranlara amaçlı cevap veremez. Anesteziden uyanma sırasında görülen psikomimetrik etkiler %5 ile %30 oranında değişen derecelerde görülmektedir. Bu etkiler yüzme hissi, seksüel içerikli rüyalar, halüsinasyonlar ve deliryum olarak tanımlanmaktadırlar. Onaltı yaş üzerindeki hastalarda, kadınlarda ve kısa süren girişimlerde daha fazla görülmektedir. Doz ve veriliş hızıyla da ilişkili olduğu düşünülmektedir. Ketamin uygulaması sırasında benzodiyazepinlerin kullanımı ile bu yan etkilerin azaltılabileceği belirtilmektedir (36,37). Ketamin serebral damarlarda vazodilatasyon yaparak serebral kan akımında ve kafa içi basıncında artışa yol açar (38). Bilinen nöbet öyküsü olan hastalarda ketamin epileptik odakları tetikleyebilse de antikonvülzan özelliğe de sahiptir (36). Solunum sistemi: Ilımlı derecede solunumsal depresyon etkisi vardır. Spontan solunumu olan hastalarda diğer anestezik ajanların uygulanması ile fonksiyonel rezidüel kapasitede (FRK) azalma meydana gelir ve arteriyoalveolar oksijen gradiyenti [P(A-a)O2] artar. Ekspiryum sonu alveoler kollapsa yatkınlık meydana gelir. Ketamin ise diğer anestezik ajanlardan farklı olarak anestezi indüksiyonunda FRK’ nın korunmasını sağlayarak intraoperatif hipoksemik değişikliklerin ortaya çıkışını azaltır (39). Akciğer kompliyansını arttırır ve havayolu rezistansını azaltır. Potent bir bronkodilatatör olduğundan astımlı hastalarda iyi bir indüksiyon ajanıdır (40). Ketamin kullanımı ile bildirilen pulmoner aspirasyon vakaları olsa da laringeal tonus ve refleksler iyi korunmaktadır (41). Tükürük ve trakeobronşiyal sekresyonlarda artışa yol açar. Hastalarda oluşabilecek öksürük, aspirasyon ve laringospazmın engellenmesi için glikopirolat ya da atropin ile premedikasyon yapılması önerilmektedir (42). 8 Kardiyovasküler sistem: Ketamin diğer anestezik ajanlardan kardiyak sistem üzerine olan etkileri ile de ayrılır. Kardiyovasküler sistem üzerinde kalp atım hızı, kardiyak debi ve sistemik arter basıncında artışa yol açan stimülan etkileri mevcuttur (43). Sempatomimetik etkiler miyokardiyal oksijen tüketiminde artışa yol açtığı için, ciddi iskemik kalp hastalığı olan hasta grubunda kullanımı kontrendikedir . Aynı zamanda kan basıncında artışa neden olması, istenmeyen ciddi hipertansif atak ya da serebrovasküler olay öyküsü bulunan hastalarda da kontrendike olmasına yol açmaktadır. Buna karşın, sistemik arter basıncını koruduğu için, siyanotik kalp hastalığı bulunan genç hasta popülasyonunda, hipovolemik şoktaki hastalarda ve kardiyojenik şoktaki hastalarda kullanımı önerilmektedir (44). Öğrenme ve Belleğin Değerlendirilmesi Davranışsal süreç ve mekanizmaların araştırılması, sadece hayvan ve insan beyninin nasıl çalıştığının anlaşılması için değil, aynı zamanda insandaki davranış bozukluklarına çözüm getirilmesi açısından da çok önemlidir. Karşılaştırmalı nörobiyolojik çalışmalar farklı memeli gruplarında beynin temel morfolojik ve işlevsel yapılarının benzer olduğunu göstermektedir. Aynı zamanda davranış seviyesinde de yakın benzerlikler bulunmaktadır. Bu nedenle hayvan çalışmalarından elde edilen birçok bilginin insanlar için de geçerli olduğu savunulmaktadır (45). Laboratuvar ortamında yapılan nörobiyolojik ve davranışsal çalışmalarda en yaygın kullanılan deney hayvanı sıçan ve maymundur. Dünyada çok az araştırma merkezinde maymunlar denek olarak kullanılmaktadır. Sıçanların üretimi ve bakımı oldukça kolay ve ekonomik olduğu için günümüzde bilimsel araştırmalarda en çok kullanılan hayvanlardır (45). Sıçanların Bilişsel ve Lökomotor Yetilerinin Değerlendirilmesi Sıçanların bilişsel ve lökomotor yetilerinin değerlendirilmesinde bugüne dek tanımlanmış pek çok hayvan davranış deneyi (HDD) modeli mevcuttur. Sıçanlarda, HDD’ leri ile anksiyete, otonom fonksiyonlar, öğrenme, hafıza ve lökomotor aktivite gibi pek çok özelliğin değerlendirilmesi yapılmaktadır. Bilimsel yeterlilik ölçütlerinin tümüne aynı anda 9 sahip olan bir HDD modeli yoktur ve bu modellerin çoğu %100 kesinlikte sonuç sağlayamamaktadır. Ancak, bilimsel teknolojideki gelişmelerle birlikte HDD’ leri giderek daha ideal ölçütlerde yapılabilmektedir. Tüm HDD’ lerinin 23±1ºC oda sıcaklığında, 12 saatlik gece-gündüz ritminin sağlandığı bir odada ses, ışık, sıcaklık ve bekleme koşullarının standardize edildiği ortamlarda yapılması önerilmektedir. Bu standardizasyonun sağlanabilmesi için tüm hayvan gruplarının deney alanına deney gününden birkaç gün önce getirilmesinin gerekli olduğu belirtilmektedir. Deney hayvanlarının tümünün standart yem ile beslenmesi gibi temel koşulların sağlanması önerilmektedir. Ayrıca daha önce yavru doğurmuş, yavrularına zarar vermediği bilinen annelerin yavrularının seçilmesi ile deneye alınacak sıçanların anne tarafından reddedilme ya da yenmesini önleme amaçlanmaktadır. Sıçanların her zaman aynı araştırmacı tarafından, aynı yöntemle düzeneklere konması, araştırmacının odada her zaman aynı yerde durması ve aynı renk kıyafet giymesi önerilmektedir (46-48). Hayvan Deneylerinde Kullanılan Davranış Testleri Anksiyete Modelleri: i. Yükseltilmiş Artı Labirent Testi ii. Yükseltilmiş T Labirent Testi iii. Açık Alan Testi iv. Merdiven Testi v. Sosyal İzolasyon Testi vi. Delikli Kutu Testi vii. Yabancı Kokuya Maruz Bırakma Testi Öğrenme ve Bellek Modelleri: i. Pasif Sakınma Testi ii. Aktif Sakınma Testi iii. Morris Su Tankı Testi iv. Labirentler ( T-maze, Y-maze, Radial arm maze ) 10 Morris Su Tankı Testi Laboratuvar hayvanlarında hipokampus temelli uzaysal öğrenme ve belleğin değerlendirilmesinde en sık kullanılan test protokolü Morris Su Tankı (MST) testidir. Bu yöntem 1980–1982 yıllarında Prof. Richard Morris adlı araştırmacı tarafından geliştirilmiştir (47,49). Morris Su Tankı testi ile uzak hafıza, yakın hafıza ve öğrenme değerlendirilebilmektedir (46). Morris Su Tankı, içerisinde gizlenmiş 10 cm çapında bir platform bulunan ve 50 cm’ ye kadar 26o C (±2oC) suyla doldurulmuş; çapı 140 cm, derinliği ve yerden yüksekliği 75 cm olan, ışığı yansıtmayan malzemeden yapılmış yuvarlak bir havuzdan oluşmaktadır. Havuzun su seviyesi deneğin kuyruğunun havuz dibine değmeyeceği yükseklikte olmalıdır. Aksi halde denek kuyruğunu su içindeki ip uçlarından yararlanarak yön bulma işleminde kullanabilmektedir ve bu istenilen bir durum değildir. Havuzun bulunduğu odanın duvarlarına deneğin görebileceği şekilde, yön bulmalarında ipucu olarak kullanabilecekleri saat, tablo, renkli ve ışıklı pano gibi işaretler yerleştirilmektedir. Sıçanların bu işaretleri ipucu olarak kullanarak yönlerini belirlemeleri ve sudan kurtularak platformu bulmaları sağlanmaktadır. Testte sıçanların suya bırakılmalarından platforma ulaşmalarına kadar geçen süre, bu süre içinde katettikleri yol ve sergiledikleri davranışlar; tankın merkezinden ortalama iki metre yükseklikte kurulan bir video kamera sistemi ile izlenerek kaydedilmektedir (46-48). Esas eğitimin günde beş deneme ile dört – altı gün sürdüğü bu testte, günlük beş denemede sıçanlar yüzleri havuzun duvarına bakacak şekilde havuzun çevresinde rastgele seçilmiş beş farklı ama tüm denekler için aynı noktalardan havuza bırakılmaktadırlar. Denek suya bırakıldıktan sonra platformu bulana dek veya 60 sn suda kalır. Sıçanlar su tankına her atıldığında, yüzmelerine izin verilen süreler eşit tutulmakta olup, bu süre çeşitli araştırmalarda 60-80 sn arasında değişmektedir (49,50). Platforma çıktıktan sonra yükselti üzerinde bekletilme süreleri 10–15 sn olup, üç saniye (51) ile 15 saniye (47) arasında değişmektedir. Genellikle gruptaki tüm sıçanlar birinci denemeden geçirildikten sonra ikinci deneme başlatılır. Öğrenmenin derecesini ölçmek için eğitimin bitiminde kaldırılmış platform ile yer tercihi testi uygulanmaktadır (probe trial). Bu test genellikle öğrenme eğitiminden bir gün sonra yapılır. Bu testte hayvanın 60 sn içinde daha önce platformun bulunduğu bölgede diğer bölgelere nazaran ne kadar yüzdüğü kaydedilmektedir (47). 11 Sıçanlarda postnatal 21-34. günler arası prepuberte dönem olarak kabul edilmektedir (52). Dişi cinsiyet hormonları olan östrojen ve progesteron, davranışsal farklılıklar yaratan duygusal ve kognitif fonksiyonlarda değişikliğe yol açmaktadır. Dişiler östrojen siklusuna bağlı olarak, strese erkek sıçanlardan farklı yanıt verirler. MST testinde erkek sıçanların dişi sıçanlara oranla daha iyi performans gösterdiği yapılan çalışmalarda gösterilmiştir (53). Postnatal iki haftalıktan daha küçük sıçan yavrularında testisler skrotuma henüz inmemiştir. Bu özelliğin dışında postnatal 7. gün sonunda, hayvanların boyutlarının çok küçük olması nedeniyle eşey organlarına bakılarak cinsiyet tepsiti yapılması güçlük arz etmektedir (54). 12 GEREÇ VE YÖNTEM Bu çalışmada, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi (DEÜTF) Hayvan Deneyleri Yerel Etik Kurulu izni alındıktan sonra, ilaç uygulaması DEÜTF Multidisipliner Deney Hayvanları Laboratuvarı’ nda, öğrenme ve bellek testleri Fizyoloji Laboratuvarı’ nda MST testi kullanılarak yapılmıştır. Çalışmaya postnatal 7. günde olan, Wistar cinsi, ağırlıkları 911 gr arasında değişen, 21 adet yavru sıçan alınmıştır. Yavru sıçanlar doğumlarından itibaren standart laboratuvar koşullarında (12 saat gündüz- 12 saat gece olacak şekilde ışıklandırma, 20-22 °C oda ısısı, % 50-60 nem) izlenmiştir. Yavru sıçanlar 21. güne kadar standart yem ve su ile beslenen annenin sütü ile beslenmiştir. Annelerinin yavru sıçanları emzirdikleri göz önüne alınarak, annelerinin yavrularını yemesini (kanibalizm) önlemek amacıyla, sıçanlara mümkün olduğu kadar dokunulmamaya çalışılmıştır ve eğer dokunulacaksa pamuk ile dokunulmuştur. Yirmibirinci günden sonra annelerinin yanından ayrılarak adaptasyon için Fizyoloji Laboratuvarı’ na taşınan sıçanlar, standart koşullarda bakılmış ve standart yem ve su ile beslenmişlerdir. Postnatal 28. günde öğrenme testlerine başlanmıştır. Resim 1: Postnatal 7. gündeki sıçanlar 13 Çalışmamızda postnatal 7. günde ketamin uygulanacak olan sıçanlarda cinsiyet belirleme imkanı bulunmadığından öğrenme ve bellek testleri puberte başlangıcı olan 34. günden önce tamamlanacak şekilde yapılmıştır (52,54). Sıçanlara ilaç uygulaması 26 Gauge (G) insülin enjektörü (Ayset, U-100 insülin, 1 ml) kullanılarak subkutan (SK) yol ile yapılmıştır (55). Subkutan uygulama için her iki omuz başı arası kullanılmıştır. Çalışma grupları; Grup 1 (G1, n=7): Sıçanlara 10 mg/kg dozunda ketamin ( Ketalar, Pfizer Pharma GMBH, Germany) ikişer saatlik aralıklar ile altı kez SK yolla uygulanmıştır. Grup 2 (G2, n=7): Sıçanlara 20 mg/kg dozunda ketamin ikişer saatlik aralıklar ile altı kez SK yolla uygulanmıştır Kontrol grubu (GK, n=7): Sıçanlara ikişer saatlik aralıklar ile altı kez SK yolla 10 µcL/gr %0,9 NaCl uygulanmıştır. Bakım yeri ve koşulları: Sıçanlar MST testi uygulanana dek iki hafta süre ile Multidisipliner Deney Hayvanları Laboratuvarı’ nda standart koşullarda izlenmiştir. Sıçanlar öğrenme testleri başlamadan bir hafta önce adaptasyon için Fizyoloji Laboratuvarı’ na taşınmış ve bir hafta süre ile standart koşullarda bakılmışlardır. Öğrenme ve Belleğin Değerlendirilmesi Morris Su Tankı Testi Öğrenme testleri için tankın içine sıçanın çevresel ipuçlarından faydalanarak bulabileceği 10 cm çapında gizli bir platform konulmuştur. Platform kadranlardan birisinin ortasına, suyun 3-4 mm kadar altında olacak şekilde sabitlenmiştir. Suyun sıcaklığı 26±2 °C olacak şekilde ayarlanmıştır. Platform lifli yapıda bir kumaş ile kaplanarak sıçanın bu bölgede düşme tehlikesi yaşamadan, kendini güvende hissetmesi sağlanmıştır. Testin 14 yapıldığı odanın duvarlarına hayvanın su içinden de görebileceği şekilde renkli geometrik şekiller ya da resimler asılmıştır. Deneyin başından sonuna kadar odada hiçbir şeyin yeri (dolap, perde, ışık vs.) değiştirilmemiştir. Hatta deney hep aynı kişi tarafından ve yönteme uygun olarak, kıyafet değişikliği olmadan yapılmıştır. Sıçanın çevre ipuçlarını kullanarak çevre ve platform arasında ilişki kurması ve platformun yerini bulması sağlanmıştır. Su tankı, birbirini havuzun tam merkezinde, bir artı (+) şekli oluşturacak biçimde dik kesen iki çizgi ile dört eşit kadrana bölünmüştür. Artı şeklinin havuzun kenarlarını kestiği noktalar kuzey, güney, doğu ve batı yönü olarak işaretlenmiştir. Platform güney-batı kadranının ortasına su yüzeyinin altında kalacak şekilde yerleştirilerek deney süresince yeri değiştirilmemiştir. Sıçanlar hergün farklı bir noktadan olmak üzere, sırasıyla güney, batı, kuzey ve doğu yönlerinden yüzleri tankın duvarına dönük olacak şekilde suya bırakılmıştır. Suya bırakıldıktan sonra sıçanın 60 sn içinde platformu bulması beklenmiştir. Sıçanın platfromu bulamadığı durumda ise, sıçan platformun üzerine konularak çevreyi tanıması için 10 sn beklenmiş ve ardından kafesine alınmıştır. Bu şekilde günde beş ardışık deney yaptırılan sıçanlar dört günde toplam 20 deney yapmıştır. Öğrenme deneyleri bittikten 24 saat sonra yani beşinci günde her bir sıçana hatırlama deneyi (probe trial) yapılmıştır. Probe trialde platform havuzdan kaldırılarak sıçanın 60 sn serbestçe yüzmesine izin verilmiş ve platformun daha önce bulunduğu kadranda geçirdiği süre kaydedilmiştir. Davranışsal veriler, Noldus Ethovision image video tracking sistemi aracılığı ile değerlendirilmiştir. Bu değerlendirmede platformu bulma süresi, katedilen yol, yüzme hızı, hedef kadranda geçirilen süre ve MST testindeki anksiyete göstergesi olan thigmotaxis (deneğin tank duvarını öpmesi, tank içinde çepeçevre dolaşması) davranışı ölçülmüştür. 15 İSTATİSTİKSEL YÖNTEM İstatistik analiz SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) for Windows istatistik programının 15.0 versiyonu kullanılarak yapılmıştır. Sonuçlar ortalama ± standart hata biçiminde verilmiştir. Öğrenme testlerinde günler arasındaki farklılığı saptamak için repeated measures ANOVA ve gruplar arasındaki farklılığı saptamak için one way ANOVA testi ve bunu izleyen post hoc Sheffe testi yapılmıştır. p<0.05 düzeyi anlamlı kabul edilmiştir. Resim 2- Morris Su Tankı 16 BULGULAR Çalışmaya toplam 21 yavru sıçan alınmıştır. Her bir grupta yedi denek olmak üzere tüm gruplarda yer alan (G1, G2 ve GK) hayvanlar çalışma sürecini tamamlamıştır. Öğrenme Denemeleri (Learning Trial) Platformu Bulma Süresi Dört günlük öğrenme sürecinin sonunda tüm grupların platformu bulma süreleri giderek kısalmıştır (p<0.0001). Öğrenme sürecinde gruplar arasında platformu bulma süreleri açısından dört ayrı günde anlamlı bir fark olmadığı görülmüştür (p>0.05, p>0.05, p>0.05, p>0.05) Şekil 2. Şekil 2. Grupların platformu bulma süresi (p>0.05) 17 Platformu Bulma Sürecinde Katedilen Mesafe Öğrenme denemelerinin birinci gün gruplar arası katettikleri yol ortalamaları karşılaştırıldığında G1’ in yol ortalaması GK’ un yol ortalamasına göre anlamlı fazla bulunmuştur (p<0.006). İkinci ve üçüncü gün gruplar arası katedilen yol ortalamaları karşılaştırıldığında; gruplar arasında anlamlı fark saptanmamıştır (p>0.05). Dördüncü gün gruplar arası yol ortalamaları karşılaştırıldığında G1’ nin katettiği yol ortalaması G2 ve GK’ e kıyasla anlamlı olarak daha fazla bulunmuştur (sırası ile p<0.033 ve p<0.001) Şekil 3. Şekil 3. Grupların platformu bulma sürecinde katettiği mesafe (G1 ile GK karşılaştırıldığında *p<0.006, G1 ile G2 karşılaştırıldığında †p<0.033, G1 ile GK karşılaştırıldığında ‡p<0.001) 18 Yüzme Hızı Öğrenme denemelerinin birinci gün gruplar arası yüzme hızı ortalamaları karşılaştırıldığında G1’ in yüzme hızı ortalaması diğer grupların yüzme hızı ortalamasına göre anlamlı fazla bulunmuştur (p<0.001, p<0.001). İkinci ve üçüncü gün gruplar arası yüzme hızı ortalamaları karşılaştırıldığında; gruplar arasında anlamlı fark saptanmamıştır (p>0.05). Dördüncü gün gruplar arası yüzme hızı ortalamaları karşılaştırıldığında G1’ in yüzme hızı ortalaması GK’ un yüzme hızı ortalamasına göre anlamlı fazla bulunmuştur (p<0.01) Şekil 4. Şekil 4. Grupların yüzme hızları yönünden anlamlılık düzeyleri (G1 ile G2 karşılaştırıldığında *p<0.001, G1 ile GK karşılaştırıldığında †p<0.001, G1 ile GK karşılaştırıldığında ‡p<0.01) 19 Thigmotaxis Öğrenme denemelerinin birinci gün gruplar arası thigmotaxis davranışı ortalamaları karşılaştırıldığında G1’ in thigmotaxis davranışı ortalaması G2 ve GK’ e göre anlamlı uzun bulunmuştur (sırasıyla p<0.006, p<0.006). İkinci gün gruplar arası thigmotaxis davranışı ortalamaları karşılaştırıldığında; gruplar arasında anlamlı fark saptanmamıştır. Üçüncü gün gruplar arası thigmotaxis davranışı ortalamaları karşılaştırıldığında G1’ in thigmotaxis davranışı ortalaması GK’ e göre anlamlı uzun bulunmuştur (p<0.043). Dördüncü gün gruplar arası thigmotaxis davranışı ortalamaları karşılaştırıldığında G1’ in thigmotaxis davranışı ortalaması G2’ ye ve GK’ e göre anlamlı uzun bulunmuştur (sırasıyla p<0.001, p<0.016) Şekil 5. Şekil 5. Grupların thigmotaxis davranışı zamanları (G1 ile G2 karşılaştırıldığında *p<0.006 , G1 ile GK karşılaştırıldığında †p<0.006, G1 ile GK karşılaştırıldığında ‡p <0.043 , G1 ile G2 karşılaştırıldığında §p<0.001, G1 ile GK karşılaştırıldığında ‖p<0.016 ) 20 Hatırlama Deneyleri (Probe Trial) Probe Trialde Kadranlarda Geçirdikleri Süre Bellek değerlendirilmesi olan beşinci günde (probe trial) hedef kadran ve karşı kadranda geçirilen sürelerin ortalaması karşılaştırıldığında her üç grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (p>0.05) Şekil 6. Şekil 6. Probe trialde kadranlarda geçirilen süreler (p>0.05) 21 Katedilen Mesafe Probe trialde katedilen mesafe karşılaştırıldığında gruplar arasında anlamı bir fark bulunamamıştır (p>0.05) Şekil 7. Şekil 7: Probe trialde katedilen mesafe (p>0.05) Yüzme Hızı Probe trialde gruplar arası yüzme hızları karşılaştırıldığında gruplar arasında anlamlı fark saptanmamıştır (p>0.05) Şekil 8. Şekil 8. Probe trialde yüzme hızları (p>0.05) 22 Thigmotaxis Probe trialde thigmotaxis davranışı ortalaması karşılaştırıldığında; G1’ in thigmotaxis davranışı ortalamasının GK’ e göre daha uzun olduğu saptandı (p<0.002) .G1 ile G2 arasında anlamlı fark bulunmadı (p>0.05) Şekil 9. Şekil 9: Probe trialde thigmotaxis davranışı (G1 ile GK karşılaştırıldığında *p<0.002) 23 TARTIŞMA: Apoptozis terimi ilk kez 1972’ de J.F.R. Kerr (56) tarafından fizyolojik hücre ölümünü ifade etmek üzere, nekrozdan farklı olarak gerçekleşen diğer bir ölüm şekli için kullanılmıştır. Hücre proliferasyonu ve hücre ölümü normal dokularda denge halinde olup, yetişkin dokularında bu denge hali doku hacminin devamlılığını sağlamaktadır. Hücre ölümü embriyoda organogenez sırasında ve yetişkinlerde hücre devri ve diferansiyasyonu sırasında fizyolojik olarak gerçekleşirken, çeşitli hasarlanmalara yanıt şeklinde patolojik işlem olarak da gerçekleşmektedir (57). Apoptozis organize, enerji bağımlı bir olaydır ve membran fragmanları içinde hücrenin parçalanmasıyla karakterlidir. Beyin gelişiminde önemli bir rol oynayan bu süreç sonunda, gelişen beyinde hücrelerin %50’ si apoptozis sonucu ölmekte ve immatür hücrelerin matür hücrelere kıyasla apoptozise daha duyarlı olduğu bilinmektedir (58). Birçok çalışmada apoptozisin periferik ve SSS’ nde önemli bir rol oynadığı; fizyolojik, gelişimsel ve patolojik hücre ölümünü düzenlediği görülmüştür. Santral sinir sistemi gelişimi sırasında sinaptogenez evresinin herhangi bir aşamasında meydana gelen patoloji, apoptotik kaskadta hayatla bağdaşmayan şiddetli migrasyonel defektlere neden olabilmektedir. İnsan beyninin gelişim sürecinin gebeliğin altıncı ayında başladığı ve doğumdan sonra üç yaşına kadar devam ettiği dikkate alındığında, nöral gelişim evresinde meydana gelen geçici değişikliklerin bile, gelişen milyonlarca beyin hücresinde, apoptotik dejenerasyonu tetikleyebileceği endişesi doğmaktadır. İmmatür memeli beyninde nöronal apoptozisin, sinaptogenez periyodunda NMDA reseptörlerinin geçici blokajıyla veya GABAA reseptörlerinin aşırı uyarımıyla tetiklenebileceği ileri sürülmektedir (2). Sedasyon ve anestezi uygulamalarında kullanılan ilaçların juvenil rodentlerde SSS’ nde davranışsal bozukluklara sebep olan bazı histopatolojik değişikliklere yol açtığı bilinmektedir (1). Hayvan deneylerinden elde edilen verilerin klinik pratiğe uyarlanabilirliği belirsizliğini korumakta ise de, nöroapoptozisin anestezi ile indüklenme olasılığı, neonatallerde ve infantlarda anestezi uygulamalarının güvenli olup olmadığına ilişkin şüphelerin doğmasına yol açmıştır (59). Anesteziyle indüklenen nöroapopitozis çalışmalarında ve davranış testlerinde denek olarak sıklıkla sıçan kullanıldığı için çalışmamızda, gelişmekte olan memeli beyninde 24 anesteziyle indüklenen nörotoksisite ve nörokognitif bozukluğu araştırmak üzere Wistar türü sıçanlar kullanılmıştır. Anestezinin indüklediği uzun dönem nörokognitif bozuklukların saptanması için uzaysal referans hafızasını değerlendiren, MST ve radyal arm maze (radiyal kol labirent) testleri uygulanmaktadır (1,60). Kemirgenlerde uzaysal bellek hipokampal lezyonlardan etkilendiği için genellikle bu testler hipokampal bağımlı olarak kabul edilmektedir (61). Hipoksiye bağlı hipokampal lezyonların, ciddi uzaysal hafıza kusurlarına neden olduğu ve bu kusurların genç erişkin ve erişkin dönemde de devam ettiği, infant sıçanlarda tek taraflı karotis arter ligasyonu yöntemi ile ortaya konmuştur (8,9). Bu testlerden üniversitemiz Fizyoloji Laboratuvarı’ nda mevcut olan MST testi kullanılmıştır. Yapılan literatür araştırmasında, yenidoğan döneminde kullanılan anestezik ajanların tetikleyebileceği nörokognitif bozukluğun saptanması için MST testlerinin yapılma zamanı ile ilgili görüş birliği olmadığı dikkati çekmektedir. Literatürde MST testlerinin yenidoğan sıçanlara anestezi uygulamasından dört, altı ve sekiz (61-63) hafta sonra uygulandığı görülmektedir. Öte yandan, dişi cinsiyet hormonları olan östrojen ve progesteronun duygusal ve kognitif fonksiyonlarda değişikliğe yol açıyor olması nedeniyle, dişilerin östrojen siklusuna bağlı olarak strese erkek sıçanlardan farklı yanıt verdikleri gözlenmektedir. Morris Su Tankı testinde erkek sıçanların dişi sıçanlara kıyasla daha iyi bir performans gösterdiği de yapılan çalışmalarda ortaya konulmuştur (53). Çalışmamızda öğrenme ve bellek testlerinin cinsiyet farklılığından etkilenmemesi için, puberte başlangıcı olan 34. günün öncesinde kalmak üzere anestezi uygulamasından sonraki üçüncü hafta seçilmiştir. Bu testte performansın artmasında tekrarlamaların önemli olduğu ve deneme sayısı arttıkça hayvanın ipuçlarını daha iyi değerlendirip hafızasına kaydettiği ve özel haritalar oluşturarak daha sonraki denemelerde platformun yerini daha kolay bulduğu belirtilmektedir. Morris Su Tankı testi uygulanan hayvanlarda öğrenme performansının bozulması her zaman uzaysal öğrenmenin bozulduğunu göstermemekte, hayvanın bulunduğu ortamdan rahatsız olması veya korkması da öğrenme performansını etkileyebilmektedir (64,65). Çalışmamızda bu bilgilerin ışığında ortam değişikliğinden kaçınılmasına özen gösterilmiştir. 25 N-metil-D-aspartat reseptör blokerlerinin immatür sıçan beyninde SSS gelişim aşamasında nörotoksik olduğunu ilk kez saptayan Ikonomidou ve ark. (7), yenidoğan sıçanlarda MK801 ile yaptıkları araştırmada postnatal 0. ve 14. günler arasında MK801’ in SSS’ nde apoptozisi tetiklediğini göstermişlerdir. En fazla apoptozis postnatal 7. günde görülmüştür. Postnatal 7. gün sıçan ön beyninin hızlı gelişim aşamasında, NMDA reseptör antagonistlerinin eksitotoksik etkilerine en duyarlı olduğu dönemdir. Bu nedenle çalışmamızda postnatal 7. günde olan sıçanlar kullanılmıştır. Postnatal 7. günde ketamin uygulanması ile sıçan ön beyninde ortaya çıkan nörotoksisitenin NMDA reseptörlerinin disregülasyonu sonucu oluştuğu düşünülmektedir (55). Yapılan çalışmalarda nörodejenerasyon ile NMDA reseptör blokajı arasında bir bağlantı olduğuna ilişkin kanıtlar var olsa da, altta yatan mekanizma henüz tam olarak aydınlatılamamıştır. Genel olarak kabul edilen görüş devamlı ketamine maruz kalan sıçan beyninde NMDA subünitelerinde meydana gelen bir kompansatuvar up-regülasyon sonucunda selektif hücre ölümünün gerçekleştiği yönündedir (66). Reseptör upregülasyonuna bağlı olarak hücre içinde Ca+2 salınımı artmakta ve mitokondri kaynaklı serbest O2 radikallerinin salınımında artış olmaktadır (66,67). Hayashi ve ark.(68), postnatal 7. gündeki tüm sıçanlara 25, 50 ve 75 mg/kg dozlarında ketamini intraperitoneal olarak bir kez ve bir gruba 25 mg/kg dozunda ketamini 90 dakikalık aralıklarla yedi kez ardışık olarak uygulamışlardır. Çalışmacılar, yaptıkları histopatolojik incelemelerde ilaç uygulamasından 24 saat sonra bir kez ketamin verilen gruplarda anlamlı nöroapoptozis saptamazken, yedi kez ketamin uygulanan grupta apoptotik hücrelerde belirgin artış görüldüğünü bildirmişlerdir. Bu veriler ışığında, çalışmacılar ketamine maruziyet süresi ile nöronal dejenerasyon arasında ilişki olduğu sonucuna varmışlardır. Zou ve ark. (55) postnatal 7. gündeki sıçan yavrularına 5, 10 ve 20 mg/kg dozunda ketamini tek ya da iki saatlik aralıklarla birden fazla (üç ya da altı) olacak şekilde SK olarak uygulamışlar ve olası nörotoksik etkileri son enjeksiyondan altı saat sonra incelemişlerdir. Çalışmacılar bir, üç ya da altı kez 5 mg/kg ve 10 mg/kg dozunda ketamin uygulanan gruplarda anlamlı düzeyde nörotoksik etki saptamamışlar, altı kez 20 mg/kg dozunda SK ketamin uygulanan grupta ise, kaspaz-3 ve Fluoro-Jade C pozitif nöronal hücre sayısında artış olduğunu gözlemişlerdir. Elektron mikroskobuyla yapılan 26 incelemelerde de apoptozisin göstergeleri olan tipik nükleer kondansasyon ve fragmantasyon tespit edilmiştir. İn situ hibridizasyon yöntemi ile NMDA NR1 subüniteleri için mRNA (ribonükleid asit) sinyalinde belirgin bir artış saptanmıştır. Bu bilgiler eşliğinde SSS gelişimi süresince ketamin uygulamasının doz ilişkili ve maruziyet zamanına bağımlı olarak nöroapoptozisi arttırdığı ileri sürülmüştür (55). Biz de çalışmamızda ketamin ile oluşan nörotoksisitenin öğrenme ve bellek üzerine etkilerini değerlendirmek için apoptozise yol açtığı gösterilen 20 mg/kg ve apoptozise yol açmadığı gösterilen 10 mg/kg dozunda ketamini sıçanlara ikişer saatlik aralıklarla ve SK yol ile altı kez uyguladık. Bu çalışmanın hedefleri apoptozise yol açan ve açmayan dozlarda öğrenme ve bellek performanslarını ölçmekti. Elde edilen verilerin istatistiksel sonuçları dikkate alındığında, postnatal 7. gündeki sıçanlarda ikişer saatlik aralıklarla ve altışar kez SK olarak uygulanan 10 mg/kg ve 20 mg/kg doz ketaminin kontrol grubuna kıyasla MST’ deki öğrenme ve bellek performanslarını yani nörokognitif fonksiyonlarını anlamlı şekilde etkilemediği bulunmuştur. Platforma ulaşma süreleri (öğrenme denemeleri) karşılaştırıldığında ise, gruplar arası anlamlı fark olmamasına karşın, hem ketamin gruplarının hem de kontrol grubunun platforma ulaşma süreleri giderek kısalmıştır. Kontrol grubu ile benzer sürede platformu bulma ve bu sürelerin günler arasında anlamlı olarak kısalması ketamin gruplarındaki sıçanların öğrenme fonksiyonlarının etkilenmediğini göstermektedir. Bellek performansının değerlendirildiği beşinci günde yapılan hatırlama (probe trial) deneyinde de platformun yerini öğrenme (hedef kadranda geçirilen süre) açısından gruplar arasında anlamlı bir fark bulunamamıştır. Platformun yerini iyi öğrenmiş bir sıçan veya fareden harcadığı zamanın/yolun en az %50’sini platform bölgesinde (hedef kadranda) geçirmesi beklenmektedir (48). Çalışmamızda, gruplardan elde edilen (G1 %55, G2 %56,GK %68) veriler dikkate alındığında, ketamin uygulamasının platformlu alanı (hedef kadran) tanıma (bellek) performansını etkilemediği gözlenmektedir. Bizim çalışmamıza benzer şekilde aynı yaş grubunda araştırma yapan Lining ve ark. (62), postnatal 7. gündeki sıçanlara 25, 50, 75 mg/kg ketamini intraperitoneal olarak ardışık üç gün birer kez uygulamışlar ve 24 saat sonrasında histopatolojik inceleme yapmışlardır. Bu incelemeler sonucunda, 75 mg/kg ketamin verilen grupta daha fazla olmak üzere, tüm gruplarda hipokampus ve dentat girusta apoptotik hücre varlığı 27 gösterilmiştir. Postnatal 60. günde tüm gruplarda öğrenme ve bellek testlerinin uygulandığı bu çalışmada, kontrol grubuna kıyasla 25 mg/kg ketamin verilen grupta öğrenme ve bellek testlerinde bozulma saptanmazken, 50 mg/kg ketamin verilen grup daha kötü bir performans sergilemiş; ancak, değerler istatiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Diğer gruplardan daha fazla apoptozis görülen 75 mg/kg grubunda ise, kontrol grubuna kıyasla hem öğrenme hem de bellek testlerinde anlamlı olarak daha kötü bir performans saptanmıştır (62). Bu çalışmada uygulanan dozlar bizim çalışmamızda kullanılan dozlardan yüksek olmakla birlikte, biz de 20 mg/kg kullandığımız grupta benzer şekilde, öğrenme ve bellek testlerinde bozulma saptamadık. Çalışmamızda kullandığımız 20 mg/kg ketamin ile apoptotik nörodejenerasyon varlığı gösterilmiş olsa da (55) öğrenme ve bellek testlerinde bozulma olmaması Strattman ve ark.(59)’ nın yaptıkları çalışmanın sonuçları ile de benzerlik göstermektedir. Söz konusu çalışmada, postnatal 7. günde olan sıçanlara bir, iki ve dört saat süresince 1 MAK izofluran uygulanmış; beyindeki hücre ölümü anesteziden 12 saat sonra ve kognitif değerlendirme anesteziden sekiz hafta sonra yapılmıştır. Bu çalışmanın verilerine göre, bir saat izofluran uygulanan grupta beyinde apoptotik hücre sayısında artış olmamıştır. Ayrıca, çalışmacılar iki veya dört saat izofluran uygulamasının belirgin hücre ölümüne neden olduğunu saptamışlar ve iki saat 1 MAK izofluran uygulaması ile beyinde hücre ölümlerinin ortaya çıkacağı sonucuna varmışlardır. Söz konusu çalışmada, anesteziden sekiz hafta sonra nörokognitif fonksiyon değerlendirildiğinde, sadece dört saatlik izofluran uygulamasının özellikle uzaysalayrımsal bellek ve uzaysal working memory tasklarında nörokognitif bozukluğa neden olduğu belirlenmiştir. Önemli derecede anesteziyle indüklenen hücre ölümü olmasına karşın, iki saat izofluran uygulanan grupta ise, bu tasklarla bir nörolojik bozukluk saptanmamıştır. Bu nedenle anestezinin indüklediği hücre ölümünün daha önceden sanıldığı gibi, anestezinin indüklediği nörokognitif bozuklukla sıkı sıkıya bağlı olmadığı şeklinde yorumlanmıştır (59). Çalışmamızda öğrenme deneylerinin ilk ve dördüncü günlerinde, 10 mg/kg ketamin kullanılan G1 grubunun yüzme hızı, katettiği mesafe ve thigmotaxis davranışlarında G2 ve GK’e kıyasla anlamlı artış olduğu görülmüştür. Gruplar arasında günler içinde platformu bulma sürelerinde anlamlı bir fark olmamasına karşın, G1 grubunda yüzme hızı ve katedilen mesafelerde diğer gruplara kıyasla fark oluşması, G1 grubunda anksiyete seviyesinin yüksek olmasıyla ilişkilendirilmiştir. Hatırlama deneyi olan beşinci günde 28 (probe trial) ise hedef kadranda geçirilen süre, yüzme hızı ve katedilen mesafe ölçümleri açısından gruplar arasında fark saptanmazken, G1’ in thigmotaxis davranışı GK’ e göre anlamlı olarak fazla bulunmuştur. Zou ve ark.’ nın (55) yaptıkları çalışmada, 10 mg/kg ketamin ile apoptotik nörodejenerasyon varlığı gösterilememiş olduğundan bizim de çalışmamızda apoptozis ve anksiyete arasında bir ilişki kurulamamıştır. Grubun anksiyete seviyesinin yüksek olmasından sorumlu faktörlerin olası nedenleri arasında sıçanların bulunduğu ortamdan rahatsız olması ya da korkması yer alabilir. Literatür araştırmasında ise, ketamin uygulanan sıçanlarda uzun dönemde artmış anksiyete ile ilişkili bir çalışmaya rastlanmamıştır. Literatürde anksiyete çalışmalarında kullanılması en uygun olan testin elevated plus maze olduğu bildirilmektedir (63). Açık alan taskı veya MST gibi stresli bir ortamda bırakılan sıçanlarda ise thigmotaxis genel anksiyeteyi ölçmek için kullanılmaktadır (69). Çalışmamızda primer olarak anksiyete araştırılması planlanmadığı için elevated plus maze testi değil öğrenme ve bellek değerlendirilmelerinde kullanılan MST testi tercih edilmiştir. Ketamin uygulanan yenidoğan sıçanların çok küçük boyutlarda olması, hemodinamik ve solunumsal monitörizasyonların teknik olarak uygulanmasına imkan vermemiştir. Literatürde kullandığımız dozlarla yapılan bir çalışmada (55) histopatolojik veri olması nedeniyle, bu değerlendirmenin tekrarlanmasının gerekli olmadığını düşünerek, çalışmamızı ağırlıklı olarak öğrenme ve bellek değerlendirmeleri üzerine planladık. 29 SONUÇ VE ÖNERİLER Sonuç olarak; bu çalışmada postnatal 7. günde olan sıçanlarda ikişer saat aralıklarla ve altışar kez SK olarak 10 mg/kg ve 20 mg/kg dozunda ketamin uygulamasının öğrenme ve bellek testlerinde bozulmaya yol açmadığı saptanmıştır. Sıçanlarda ketamin uygulaması ile apoptozize yol açtığı gösterilen farklı dozlarla yapılacak olan ve sıçanların anksiyete düzeylerinin apoptozis ile ilişkisinin araştırılmasında elevated plus maze gibi anksiyete ölçüm testlerinin kullanıldığı daha ileri çalışmalara ihtiyaç vardır. 30 KAYNAKLAR 1. Jevtovic-Todorovic V, Hartman RE, Izumi Y ve ark. Early exposure to common anesthetic agents causes widespread neurodegeneration in the developing rat brain and persistent learning deficits. J Neurosci 2003;23:876–82. 2. Ikonomidou C, Bittgau P, Koch C ve ark. Neurotransmitters and apoptosis in the developing brain. Biochem Pharmacol 2001;62:401–5. 3. Anis NA, Berry SC, Burton R. The dissociative anaesthetics, ketamine and phencyclidine, selectively reduce excitation of central mammalian neurones by Nmethyl-aspartate. Br J Pharmacol 1983 Jun;79(2):565-75. 4. Soriano SG, Anand KJ, Rovnaghi CR. Of mice and men: should we extrapolate rodent experimental data to the care of human neonates? Anesthesiology 2005;102:866–8. 5. Olney JW, Young C, Wozniak DF. Do pediatric drugs cause developing neurons to commit suicide? Trends Pharmacol Sci 2004;25:135–9.5. 6. Todd MM. Anesthetic neurotoxicity: the collision between laboratory neuroscience and clinical medicine. Anesthesiology 2004;101:272–3 7. Ikonomidou, C., Bosch, C., Miksa. Blockade of NMDA receptors and apoptotic neurodegeneration in the developing brain. Science 1999;283:70–74. 8. Almli CR, Levy TJ, Han BH. BDNF protects against spatial memory deficits following neonatal hypoxia-ischemia. Exp Neurol. 2000; 166: 99–114. 9. Chou IC, Trakht T, Signori C, et al: Behavioral/environmental intervention improves learning after cerebral hypoxia-ischemia in rats. Stroke 2001; 32: 2192–97. 10. A. Mızrakcı, İ. Erbağcı, T. Arıcı. Ketamine versus propofol for strabismus surgery in children. Clin Ophthalmol 2010; 19;4:673-9. 11. Norambuena C, Yañez J, Flores V. Oral ketamine and midazolam for pediatric burn patients: A prospective, randomized, double-blind study. J Ped. Surg. 2013;48:629-4. 12. Olney J.W., Wozniak D.F., Jevtovic-Totorovic. Drug-induced apoptotic neurodegeneration in the developing brain. Brain Pathol. 2002;12: 488–498. 31 13. Slikker W., Zou X., Hotchkiss. Ketamine-induced neurodegeneration in the perinatal rhesus monkey. Toxicol. Sci.2007; 98: 145–158. 14. Palanisamy A, Baxter G. Mark. Rats exposed to isoflurane in utero during early gestation are behaviorally abnormal as adults. Anesthesiology 2011; 114:521– 8. 15. Domino EF, Chodoff P, Corssen G. Pharmacologic effects of CI-581, a new dissociative anesthetic in man. Clin Pharmacol Ther. 1965;6:279-291. 16. Rainer Kohrs, MD.Ketamine:Teaching an old drug new tricks.Anesth Analg. 1998;87:1186 -93 17. White PF, Way WL, Trevor AJ. Ketamine-its pharmacology and therapeutic uses. Anesthesiology. 1982;56:119-136. 18. Stewart A. Bergman. Ketamine:Review of Its Pharmacology and Its Use in Pediatric Anesthesia. Anesth Prog 1999;46:10-20. 19. Rodney J., Koefner F. Excitatory amino acid neurotransmission. J. of Medicinal Chemistry 1988;31:2056-2066. 20. Mayer M., Westbrook G. Permetion and block of N-Methy-D-Aspartic Acid receptor channels by divalent cations in mouse cultered neurons. J. Phsysiol. 1987;394:501527. 21. Görgülü A, Kırı T. Eksitatör aminoasidler ve eksitotoksisite: Türk Nöroşirürji Dergisi, 2005;15-1:33-38. 22. Schneggenburger R, Zhou Z, Konnerth A, Neher E. Fractional contribution of calcium to the cation current through glutamate receptor channels. Neuron 1993;11: 133-143 23. Herrling P., Morris R., Salt T. Effects of excitatory amino acids and their antagonists on membrane and action potentials of cat caudate neurons. J. Phsysiol 1983;339:207222. 24. Bashir ZI., Alford S., Davies SN. Long term potention of NMDA receptor mediated synaptic transmission in the hippocampus. Nature 1991;349:56-58. 25. Gonzales JM,Loeb AL,Reichard PS.Ketamine inhibits glutamate-, N-methyl-Daspartate- and quisqualate-stimulated cGMP production in cultured cerebral neurons.Anesthesiology 1995;82:205-13. 32 26. Gordh T, Karlsten R, Kristensen J. Intervention with spinal NMDA, adenosine and NO systems for pain modulation. Ann Med 1995;27:229-34. 27. Finck D., Ngai S.H. Opiate receptor mediation of ketamine analgesia. Anesthesiolgy 1982;56:291-297. 28. Durieux M. Inhibition by ketamine of muscarinic acetylcholine receptor function. Anesth. Analg. 1995;81:57-62. 29. Cotsen MR, Donaldson JS, Uejima T. Efficacy of ketamine hydrochloride sedation in children for interventional radiologic procedures. Am J Roentgenol. 1997;169:1019-22. 30. S. Green, S. Rothrock, E. Lynch. Intramuscular Ketamine for Pediatric Sedation in the Emergency Department: Safety Profile in 1,022 Cases. Annals of E.M. 1998;31:6 31. Alderson PJ, Lerman J. Oral premedication for paediatric ambulatory anaesthesia: a comparison of midazolam and ketamine. Can J Anaesth. 1994;41:221-26. 32. Louon A, Reddy VG. Nasal midazolam and ketamine for paediatric sedation during computerised tomography. Acta Anaesthesiol Scand. 1994;38:259-61. 33. Lokken P, Bakstad OJ, Fonnelop E. Conscious sedation by rectal administration of midazolam or midazolam plus ketamine as alternatives to general anesthesia for dental treatment of uncooperative children. Scand J Dent Res.1994; 102:274-80.2. 34. Grant IS, Nimmo WS, McNicol LR.Ketamine disposition in children and adults.Br J Anaesth. 1983;55:1107-1111. 35. Morgan E.G, Mikhail M.S. Clinical Anesthesiolgy Lange Medical Book Fifth Edition Chapter II Nonvolatile Anesthesic Agents P:143. 36. Daniel A. Haas, David G. Harper.Ketamine: A Review of Its Pharmacologic Properties and Use in Ambulatory Anesthesia. Anesth Prog 1992;39:61-68. 37. Bovills J., Clarke R. Clinical studies of induction agents XXXVIII: Effect of premedicants and supplements on ketamine anesthesia. British J.A. 1971;43:600608. 38. Dawson B, Michenfelder JD, Theye A: Effects of ketamine on canine cerebral blood flow and metabolism:modification by prior administration of thiopental. Anesth Analg 971;50:443-447. 33 39. Gooding M, Dimick A.R., Tavakoli M. A Physiologic analysis of cardiopulmonary responses to ketamine anesthesia in noncardiac patients. Anesth Analg 1977;56 :813816. 40. Corsenn G, Gutierr’iez. Ketamine in the Anesthetic Management of Asthmatic Patients Anesthesia and Analgesia 1972;51:588-594. 41. Penrose BH: Aspiration pneumonitis following ketamine induction for general anesthesia. Anesth Analg 1972;51:41-43. 42. Mogensen F, Mueller D,Valentin N: Glycopyrrolate during ketamine/diazepam anesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 1986;30:332-336. 43. Tweed W.A., Minuck M., Mymin D. Circulatory responses to ketamine anesthesia. Anesthesiolgy 1972;37:613-619. 44. Greeley WJ, Bushman GA, Davis DP, Reves JG. Com parative effects of halothane and ketamine on systemic arterial oxygen saturation in children with cyanotic heart disease. Anesthesiology 1986;65:666-668. 45. Kesner RP, Hopkins RO. Mnemonic functions of the hippocampus: A comparison between animals and humans. Biol Psychol 2006;73:3-18. 46. Morris R. Developments of a water-maze procedure for studying spatial learning in the rat. Journal of Neuroscience Methods, 1984;11:47-60. 47. Vorhees CV, Williams MT. Morris water maze: procedures for assessing spatial and related forms of learning and memory. Nat Protoc. 2006;1(2):848-58. 48. Hooge R., Deyn P. Application of Morris water maze in the study of learning anf memory. Brain Research Rewievs 2001;36:60-90. 49. Groen T, Kadish I, Wyss JM. Old rats remember old tricks; memories of the water maze persist for 12 months. Behavioural Brain Research 2002; 136:247-255. 50. Yun YJ, Lee B, Hahm DH. Neuroprotective effect of palmulchongmyeong-tang and ischemia-induced learning and memory deficits in the rat. Biol Pharm Bull 2007;30:337-42. 34 51. Lieben CK.J, Oorsouw KV, Deutz NEP. Acute tryptophan depletion induced by a gelatin-based mixture impairs object memory but not affective behavior and spatial learning in the rat. Behav Brain Res 2004;151:53-64. 52. Tirelli E, Laviola G, Adriani W. Ontogenesis of behavioral sensitization and conditioned place preference induced by psychostimulants in laboratory rodents. Neurosci Biobehav Rev 2003; 27: 163-78. 53. J. P. ter Horst, E. R. de Kloet, H. Scha Chinger. Relevance of Stress and Female Sex Hormones for Emotion and Cognition. Cell Mol Neurobiol 2012; 32:725–735 54. Sadettin Mehmet Soylu. Rat Fizyolojisi. Küçük Deney Hayvanlarından Rat. Mayıs 2012 (1. Baskı) S:22-25. 55. Xiaoju Zou, Tucker A. Patterson. Potential Neurotoxicity of Ketamine in the Developing Rat Brain. Toxicological Sciences 2009; 108:(1): 149–58. 56. Kerr JF, Wyllie AH, Currie AR. Apoptosis: a basic biological phenomenon with wide- ranging implications in tissue kinetics. Br J Cancer 1972;26:239-57. 57. Cinel İ, Oral U. SIRS, Sepsis, MODS patofizyolojisinde apopitoz. Türk Anest Rean Cem Mecmuası 2001;29:52-8. 58. Van de Berg WD, Schmitz C, Steinbusch HW. Perinatal asphyxia induced neuronal loss by apoptosis in the neonatal rat striatum: a combined TUNEL and stereological study. Exp Neurol. 2002 Mar;174(1):29-36. 59. Stratmann G, May LD, Sall JW, Alvi RS et al. Effect of hypercarbia and isoflurane on brain cell death and neurocognitive dysfunction in 7-day old rats. Anesthesiology 2009;110:849–61 60. Fredriksson A, Archer T, Alm H. Neurofunctional deficits and potentiated apoptosis by neonatal NMDA antagonist administration. Behav Brain Res 2004;153:367–76. 61. Feng X, Liu JJ, Zhou X .Single sevoflurane exposure decreases neuronal nitric oxide synthase levels in the hippocampus of developing rats. Br J Anaesth. 2012;109(2):225-33 62. Lining Huang, Ya Liu, Wei Jin. Ketamine potentiates hippocampal neurodegeneration and persistent learning and memory impairment through the 35 PKCγ–ERK signaling pathway in the developing brain. Brain research 2012;1476:164-71. 63. Özer M, Barış S, Karakaya D. Behavioural effects of chronic exposure to subanesthetic concentrations of halothane, sevoflurane and desflurane in rats. Can J Anesth 2006:53(7) 653–58. 64. İşgüven D. Desfluran’ ın yenidoğan ratlarda nörotoksisitesi, öğrenme ve bellek üzerine etkisinin incelenmesi. Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Uzmanlık Tezi, 2010. 65. Hölscher C. Stress impairs performance in spatial water maze learning tasks. Behav Brain Res 1999;100:225-35 66. Johnson K. M., Phillips M. Chronic phencyclidine induces behavioral sensitization and apoptotic cell death in the olfactory and piriform cortex. J. Neurosci. Res. 1998; 52: 709–22. 67. Slikker W. Jr., Xu Z., and Wang C. Application of a systems biology approach to Developmental neurotoxicology. Reprod. Toxicol. 2005; 19: 305–19. 68. Hayashi H, Pieter D, Sulpicio G. Repeated administration of ketamine may lead to neuronal degeneration in the developing rat brain. Paediatric Anaesthesia 2002 12: 770–774. 69. Miller BH, Schultz LE, Gulati A. Phenotypic characterization of a genetically diverse panel of mice for behavioral despair and anxiety. PLoS One. 2010; 29;5(12):144-58. 36 EKLER 37
