Ak ci ğer Kan se rin de Te da vi
advertisement
İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Güncel Klinik Onkoloji Sempozyum Dizisi No: 37 • Aralık 2003; s. 149-160 Akciğer Kanserinde Tedavi Prof. Dr. Kamil Kaynak GİRİŞ VE TARİHÇE Akciğer kanseri, 2001 yılında yayınlanan bir çalışmada dünya genelinde en sık görülen kanser olup tüm yeni olguların %12.3’ünü oluşturmaktadır. Ülkemiz-de de en sık görülen kanser, akciğer kanseridir ve %22.6 oranındadır Akciğer kanseri, tüm kanser ölümlerinin erkek ve kadında en sık nedenidir ve tüm kanserlerin %14’ünü ve kanser ölümlerinin %28’ini oluşturur. Akciğer kanseri insidansında ve ölüm oranındaki azalma muhtemelen 1970’ler sonrasında azalan sigara içimini yansıtmaktadır. 1 yıllık sağ kalım oranları 1973’den 1994’e %32’ den %41’ e gelişim göstermesine rağmen 5 yıllık sağ kalım oranı tüm evrelerde %14 olarak saptanmıştır. Lokalize hastalıkta 5 yıllık sağkalım %50’lere ulaşmaktadır (Evre 1 %60, Evre 2 %40). Bölgesel hastalık için %20 ve uzak hastalıkta %2 olmaktadır. Fakat hastalığın lokalize olduğu dönemde saptanan vaka sayısı çok azdır (%15). Radyoterapi ve kemoterapideki ilerlemelere rağmen, akciğer kanserinin tedavisi rezeksiyondur. Evarts Graham 1932 yılında akciğer kanseri sebebiyle, hilus ligasyonu tekniğiyle ilk başarılı pnömonektomi operasyonunu yapmış ve sonrasındaki 20 yıl pnömonektomi akciğer kanserinin tercih edilen cerrahi girişimi olmuştur. Blades lober hilus ligasyonu yöntemiyle lobektomiyi, Churchil ve Belsey segmentektomiyi göğüs cerrahisi içine soktular. İngiltere’de Price Thomas, Amerika Birleşik Devletlerinde Paulson ve Shaw5, Fransa’da Metras ilk bronşial rekonstrüktif girişimlerini yaklaşık olarak aynı zamanlarda bildirdiler. 1959 yılında Johnston ve Jones’un bronş kanserinde yapılan sleeve lobektomi operasyonlarının uzun dönem sonuçlarını değerlendirmeleriyle, bu cerrahi tekniğin güvenilir bir yöntem olduğu ve sonuçlarının konvansiyonel cerrahi yöntemlerle karşılaştırıldığında, daha kötü olmadığını gösterdiler. 149 • Kamil Kaynak ETYOLOJİ Sigara akciğer kanseri gelişiminde saptanan en önemli risk faktörüdür. Diğer çevresel faktörler; asbest, arsenik, krom veya nikel gibi endüstriyel maddeler; radon veya iatrojenik radyasyon maruziyeti; organik kimyasallar; hava kirliliği ve sigara içmeyenlerde pasif içicilik olarak sıralanabilir. PATOLOJİ Adenokarsinom En sık görülen tiptir ve tüm akciğer kanserlerinin %45’ini oluşturur. Bronş epitelinin mukus salgılayan hücrelerinden köken alır ve bu tümörün büyük bir çoğunluğu (%75) periferik yerleşimlidir. Squamöz hücreli akciğer kanserinden daha erken dönemde metastaz yapmaya eğilimlidir. Bronkoalveoler karsinom adenokarsinomun bir alt tipidir fakat daha az agresiftir. Squamöz tümörlerden daha çabuk büyürler ve vasküler yolla erken metastaz sıktır, genellikle beyine ve adrenallere metastaz yapar. Squamöz Hücreli Karsinom Akciğer kanserlerinin %30’unu kapsar. Çoğu santral lokalizasyonludur ve bronşa doğru büyüme eğilimindedirler. Bunun sonucunda dış basıya neden olurlar. Santral nekroz ve kavitasyon oluşturmaya eğilimlidirler. Geç metastaz yapar. Periferik tümörlerde metastaz yapmadan önce ileri derecede göğüs duvarı invazyonu izlenmektedir. Büyük Hücreli İndiferansiye Karsinom Akciğer kanserlerinin %10’unu kapsar. Periferik yerleşme eğiliminde olup nispeten erken metastaz yaparlar. Mikroskopik olarak bu tümörler bol sitoplazma içeren hiperkromatik veya veziküler nükleuslu pleomorfik ve anaplastik hücreler içerirler. Küçük Hücreli Karsinom Akciğer kanserlerinin %20’sini kapsar. %80’i santral yerleşimlidir ve bu tip çok agresif metastaz yapması ile karakterizedir. Genellikle proksimal bronşdan orijin almasından dolayı santral yerleşimlidir. Lenfatik ve hemotojen yayılım ve lokal invazyon ile yayılır. Cerrahi rezeksiyon yapılabilecek tek varyasyon, eşlik eden bir adenopati olmayan tek periferik tümördür. Cerrahi girişim bu tip için primer tedavi değildir. AKCİĞER KANSERİNİN TANISI Bronkojenik karsinom 50 yaş üstü hastalarda artan sıklıkla görülmektedir. Günümüzde akciğer kanseri 1.5/1 oranında erkekler yönündedir. Asempto- 150 Akciğer Kanserinde Cerrahi • matik hastalar genellikle hastalığın erken evresindedirler ve tedavi potansiyeli yüksektir. Klinik belirtiler; lokal hava yolu büyümesine bağlı (öksürük, hemoptizi, pnömoni) ve çevre dokulara doğru olan büyümeye bağlı semptomları (rekürren sinir tutulumuna bağlı ses kısıklığı, lokalize veya yayılan göğüs ağrısı, süperior vena cava tıkanıklığı, plevral effüzyona bağlı solunum sıkıntısı) içerir. İştah ve kilo kaybı kötü bulgulardır; böyle hastalar genellikle nonrezektabl bir tümöre veya sistemik metastaza sahiptirler. Sistemik yayılımı olmayan, ekstrapulmoner nonmetastatik manifestasyonları olan hastaların küçük bir yüzdesi, primer tümörün çıkartılması ile iyileşebilirler. Bunlar parmaklarda çomaklaşma ile seyreden pulmoner hipertrofik osteoartropati, hormon benzeri madde sekresyonu (adreonokortikotrofik hormon, antidiüretik hormon, serotonin, paratiroit hormon gibi) veya myastenia benzeri sendromdur. Akciğer kanserli hastalar genelde ileri evrelerde tipik semptomlar gösterirler. Pek çok hasta öksürük (%75), nefes darlığı (%60), göğüs ağrısı (%50) ve kanlı balgam gibi non spesifik bronkopulmoner belirtiler gösterirler. Diğer semptomlar olarak ses kısıklığı, süperior vena kava sendromu, göğüs ağrısı, yutma güçlüğü olarak sıralanabilir. AKCİĞER KANSERİNİN EVRELEMESİ Akciğer kanseri tanısı ile tetkik ve tedavi edilen bir hastada bu sürecin değişik aşamalarında birden fazla evreleme yapılır: 1. Klinik Evrelendirme (cTNM, cEvre): Primer tedavinin seçilmesinin temelini oluşturur. Klinik evreleme fizik muayene, radyolojik inceleme, bronkoskopi, biyopsi gerekli hallerde cerrahi eksplorasyonla elde edilen bulgularla yapılır. Doğru klinik evreleme doğru tedavi yönteminin seçilmesi anlamına geldiğinden özenle ve tüm akciğer kanserli hastalarda yapılması gereken bir evrelemedir (Tablo 1, 2). 2. Cerrahi-Patolojik evrelendirme (pTNM, pEvre): Klinik evreleme sonrası cerrahi tedavi endikasyonu konulan hastalarda ameliyat bulgularından yararlanılmakla birlikte rezeke edilen akciğerin patolojik incelenmesi sonuçlarına dayanan bir evrelemedir. Patolojik incelemede primer tümörün boyutları, komşu yapılarla ilişkisi ve bölgesel lenf nodlarında metastaz varlığı ayrıntılı olarak tanımlanmalıdır. Patolojik sınıflandırma primer tümör (T) ve bölgesel lenf nodları (N) hakkında ayrıntılı ve kesin bilgiler vermekle birlikte intrapulmoner metastaz varlığı dışında uzak metastaz (M) hakkında bilgi vermez. Patolojik evrelemeye göre adjuvan tedavi kararı, prognoz belirlenmesinde ve araştırma verileri ile klinik sonuçların karşılaştırılmasının temelini oluşturduğundan dikkatle yapılmalıdır. Patolojik inceleme sonucu çok önemli olmakla birlikte doğ- 151 • Kamil Kaynak ru sonuçlar için özenli bir intraoperatif değerlendirme, olgu hakkında gereken bilgilerle patoloğun bilgilendirilmesi ve bölgesel lenf nodlarının en azından sistematik örneklemesi gereklidir. 3. Tedavi Sonrası Yeniden Evrelendirme (rTNM, rEvre): Multimodal tedavilerde bir sonraki tedavi basamağının saptanmasında yapılan evrelemedir. Başlangıç tedavileri sonrasında hasta yeniden evrelenerek tekrar değerlendirilir. Bu değerlendirilme sonrasında hastanın cerrahi tedavi şansının olup olmamasına, tedavinin sonlandırılmasına ya da devamına karar verilir. 4. Otopsi Evrelendirmesi (aTNM, aEvre): Kanserli hastada ölüm sonrası yapılan evrelemedir. AKCİĞER KANSERİNDE EVRELER Evre IA Lenf nodu metastazı ve uzak metastaz olmayan, tümörün en geniş çapı 3 cm ya da küçük, akciğer ya da visseral plevra ile çevrili, lob bronşundan daha proksimale invazyon bulgusu olmayan tümörlerdir (T1N0M0). Akciğer kanserinde en iyi prognoza sahip gruptur. Bu hastalarda primer tedavi cerrahidir. Beş yıllık beklenen sağ kalım küçük hücreli dışı akciğer kanserinde (KHDAK) cEvre IA’da %61, pEvre IA’da %67’dir. Evre IB Tümörün ya en geniş çapı 3 cm’den daha büyük ya karinadan en az 2 cm uzaklıkta ana bronş tutulumu ya visseral plevra invazyonu ya da hiler bölgeye uzanan ancak tüm akciğeri kapsamayan atelektazi ya da obstroktif pnömonitis olan lenf bezi ve uzak metastaz olmayan akciğer kanserli olgulardır (T2N0M0). KHDAK olgularda 5 yıllık sağ kalım cEvre IB’de %38, pEvre IB’de %57’dir. Evre IIA Uzak metastaz olmayan tümörün en geniş çapı 3 cm ya da küçük, akciğer ya da visseral plevra ile çevrili, lob bronşundan daha proksimale invazyon bulgusu olmayan ve aynı taraf peribronşial ve/veya aynı taraf hiler lenf nodlarına metastaz ve primer tümörün doğrudan yayılması ile intrapulmoner nodların tutulumu söz konusu olduğu (T1N1M0) akciğer kanserli olgulardır. KHDAK olgularda 5 yıllık sağ kalım cEvre IIA’ da %37, pEvre IIA’da %55’dir. Evre IIB Uzak metastazı olmayan tümörün ya en geniş çapı 3 cm’den daha büyük ya karinadan en az 2 cm uzaklıkta ana bronş tutulumu ya visseral plevra invazyonu ya da hiler bölgeye uzanan ancak tüm akciğeri kapsamayan atelektazi 152 Akciğer Kanserinde Cerrahi • Tablo 1. Klinik evreleme Primer tümör büyüklüğü (T) Tx: Balgam yada bronş lavajında malign hücrelerin tespit edilip görüntüleme tetkikleri ya da bronkoskopi ile tümörün gösterilememesi T0: Primer tümör belirtisi yok Tis: Karsinoma in situ T1: En geniş çapı <3 cm, akciğer yada visseral plevra ile çevrili, bronkoskopide lob bronşundan daha proksimale invazyon göstermeyen, ana bronşun proksimaline uzanan bronşial duvara sınırlı invazyon gösteren herhangi bir büyüklükteki nadir yüzeyel tümör T2: Tümör aşağıdakilerden en az birine sahip olacak: En geniş çapı >3 cm Ana bronş invaze ancak karinaya uzaklık > 2 cm Visseral plevra invazyonu Hiler bölgeye ulaşan ancak tüm akciğeri kapsamayan atelektazi ya da obstrüktif pnömoni T3: Tümörün herhangi bir büyüklükte olup göğüs duvarı (süperior sulkus tümörleri dahil) diyafragma, mediastinal plevra, parietal plevra ve perikard gibi yapılardan herhangi birine direkt invazyon göstermesi; veya karinaya 2 cm’den daha yakın ancak karinayı tutmayan ana bronştaki tümör veya bütün bir akciğeri kapsayan atelektazi veya obstrüktif pnömoni ile birlikte olan tümör T4: Tümörün herhangi bir büyüklükte olup mediasten, kalp, büyük damarlar, trakea, özefagus, vertebral kolon, karina gibi yapılardan herhangi birini invaze etmesi veya malign plevral veya perikardial sıvı ile birlikte olan tümör; tümörle aynı lop içinde satellit tümör nodül ve nodülleri Bölgesel lenf nodu (N) Nx: Bölgesel lenf nodlarının değerlendirilememesi N0: Bölgesel lenf nodu metastazı yok N1: Aynı taraf peribronşial ve/veya aynı taraf hiler LN met ve primer tümörün direkt yayılması ile intrapulmoner bezlerin tutulması N2: Aynı taraf mediastinal ve/veya subkarinal lenf bezlerine metastaz N3: Karşı taraf mediastinal, hiler; aynı veya karşı taraf supraklavikular veya skalen lenf bezi metastazı Uzak metastaz (M) Mx: Uzak metastaz varlığının değerlendirilememesi M0: Uzak metastaz yok M1: Uzak metastaz var ve/veya tümörün olduğu lob dışındaki loblarda tümör varlığı ya da obstrüktif pnömonitis olan ve aynı taraf peribronşial ve/veya aynı taraf hiler lenf nodlarına metastaz ve primer tümörün doğrudan yayılması ile intrapulmoner nodların tutulumu sözkonusu olduğu (T2N1M0) ya da lenf nodu metastazı da olmayan tümörün herhangi bir büyüklükte olup göğüs duvarı (süperior sulkus tümörleri dahil), diafragma, mediastinal plevra, paryetal perikarddan herhangi birine doğrudan invazyon; ya da ana bronşta karinaya 153 • Kamil Kaynak Tablo 2. TNM sınıflaması Evre 0: Karsinoma in situ. Evre IA: (T1N0M0) en büyük çapı 3 cm veya altında, metastaz bulgusu olmayan. Evre IB: (T2N0M0) T2 primer tümörü olan, metastaz bulgusu olmayan hastalar. Evre IIA: (T1N1M0) T1 primer tümör ve akciğerde sınırlı metastaz içeren (hiler lenf nodları). Evre IIB: İki anatomik alt grub içerir: (T2N1M0) T2 primer tümör ve aynı taraf akciğere sınırlı hiler lenf nodu metastazı içeren ve (T3N1M0) T3 primer tümör ve metastaz bulgusu olmayan. Evre IIIA: 4 ayrı grupta incelenebilir: (T3N1M0) T3 primer tümör aynı taraf akciğere sınırlı hiler lenf nodlarını içeren metastaz . (T1N2M0, T2N2M0, ve T3N2M0) T1, T2, T3 primer tümörle birlikte subkarinal lenf nodu metastazı içeren alt gruplar. Ever IIIB: (T4 herhangi N, M0, Herhangi T N3M0) mediastene invaze olmuş yaygın tümör, karşı mediastinal, karşı hiler ve aynı taraf ve karşı taraf skalen/supraklaviküler lenf nodu metastazı. T4 primer tümör veya N3 lenf nodu metastazı olan fakat uzak metastaz olmayan durumlar. Evre IV: Metastatik hastalığı olan hastaları içerir (M1), bu metastazlar beyin, kemik, karaciğer, adrenal bez, karşı akciğer, pankreas ve diğer uzak organ metastazları ve axiller, abdominal ve inguinal lenf nodu metastazını içerir. Aynı taraf akciğerde primer tümörün olmadığı lobda metastaz da M1 ola- 2 cm’den daha yakın ama karinayı tutmayan tümör ya da tüm akciğerde atelektazi ya da obstrüktif pnö-moni ile birlikte olan (T3N0M0) akciğer kanserli olgulardır. Evre IIB’de 5 yıllık sağ kalım genel, T2N1M0 ve T3N0M0’da sırasıyla klinik evrelemede %24, %26 ve %21, patolojik evrelemede %39, %39 ve %38’dir. Evre IIIA: Uzak metastazı olmayan tümörün herhangi bir büyüklükte olup göğüs duvarı (süperior sulkus tümörleri dahil), diafragma, mediastinal plevra, paryetal perikardtan herhangi birine doğrudan invazyon; ya da ana bronşta karinaya 2 cm’den daha yakın karinayı tutmayan tümör; ya da tüm akciğerde atelektazi ya da obstrüktif pnömoni ile birlikte ve aynı taraf peribronşial ve/veya aynı taraf hiler lenf nodlarına metastaz ve primer tümörün doğrudan yayılması ile intrapulmoner nodların tutulumu söz konusu olduğu (T3N1M0) ya da T1-2-3 ile birlikte aynı taraf mediastinal ve/veya subkarinal lenf nodlarına metastazı olan (T1-2-3N2M0) akciğer kanserli olgulardır. Akciğer kanseri evrelemesinde tartışmaların en yoğun ya-pıldığı grup tartışmasız Evre IIIA’ dır. Evre IIIA’da 5 yıllık sağ kalım genel, T3N1M0 ve T1-23N2M0’da sırasıyla klinik evrelemede %13, %9 ve %13, patolojik evrelemede %23, %25 154 Akciğer Kanserinde Cerrahi • ve %23’dir. Evre IIIB Uzak metastaz olmaksızın tümörün herhangi bir büyüklükte olup: Mediasten, kalp, bü-yük damarlar, trakea, özofagus, vertebra cismi, karina gibi yapılardan herhangi birini invaze etmesi; ya da malign plevral ya da perikardial sıvı ile birlikte olan tümörler, ya da primer tümörle aynı lobda satellit nodül/ nodüller varlığı (T4) ile birlikte N0-1-2 olan ya da karşı taraf mediastinal, karşı taraf hiler, aynı ya da karşı taraf skalen ya da supraklavikuler lenf nodu metastazı (N3) ile birlikte T1-2-3 olan akciğer kanserli olgulardır. Evre IIIB’ de 5 yıllık sağ kalım genel, T4N0-1-2M0 ve T1-2-3N3M0’da sırasıyla klinik evrelemede %5, %7 ve %3’dür. Evre IV Primer tümöre (T) ya da lenf nodlarına (N) bakılmaksızın uzak organ metastazı ya da aynı akciğerde farklı lob metastazı olan olgulardır. Bu evrede tek beyin ya da surrenal metastazlı seçilmiş olgular dışında cerrahi tedavi endikasyonu yoktur. Klinik Evre IV’de 5 yıllık sağ kalım %1 altındadır. AMELİYAT ÖNCESİ EVRELENDİRME AMAÇLI İNCELEME YÖNTEMLERİ Bronkoskopi rezeksiyon öncesinde endobronşial anatomiyi ortaya koymak, sekonder endobronşial bir tümörü ekarte etmek ve planlanan operasyon ile tümörün tümünün çıkarılabileceğinden emin olmak amacı ile uygulanır. Transbronşial biyopsi özel 21 numara iğne ile fleksibl bronkoskop yardımı ile yapılır. Bu teknik mediastinal lenf nodları veya büyük bronşlara yakın akciğer kitlelerinin biyopsisi için de kullanılabilir. Transtorasik yoldan yapılacak bir ince iğne aspirasyon biyopsisi düşük cerrahi riski olan hastalarda %95 oranında doğru bir yöntemdir. Eğer hastada sert palpabl servikal veya supraklaviküler lenf nodu yoksa, İİAB metastatik bir komponenti (N3) kesin olarak ortaya koyar. Mediastinal lenf nodlarında 1 cm veya üzerinde bir büyüme mevcut ise mediastinoskopi veya mediastinotomi (Chamberlain prosedürü) yapılmalıdır. Büyümüş lenf nodları %70 üzerinde metastaz ile ilişkilendirilir. Fakat normal boyutlu nodlar(<1 cm) da bu durum %7-%15 arasında değişir. Mediastinoskopiye aday büyümüş lenf nodu olan (> 1 cm) hastaların seçiminde BT kullanılır çünkü normal mediasteni olan hastaların %90’ında mediastinoskopi ve patolojik inceleme sonrasında negatif N2 lenf nodları saptanmıştır. Pozitron-emisyon tomografisi (PET) mediastinal lenf nodu metastazı ve 155 • Kamil Kaynak diğer gizli metastazların saptanmasında mediastinoskopiye alternatif olması konusunda halen araştırılmaktadır. Transözefagial ultrasonografi (USG) klinisyene özefagus, kalp veya aortaya komşulukta akciğer tümörlerinin değerlendirilmesinde yardımcı olur. Transözefagial USG yardımlı biyopsi ile subkarinal veya posterior mediastinal lenf nodu örnekleri değerlendirilebilir. Operable akciğer kanseri olan hastalarda (Evre I ve II) eğer kemik ağrısı yoksa kemik görüntülemesi önerilmez. Kaburga yayılımı olan veya olmayan süperior sulkus tümörlerinde toraks MR, tümörün brakial pleksus, torasik giriş, büyük damarlara veya diğer mediastinal yapılara yayılımı hakkında geniş bilgi verebilir. AKCİĞER KANSERİNİN TEDAVİSİ Tedavi seçenekleri lokalize hastalıkta cerrahi, metastatik hastalıkta kemoterapi (KT) ve cerrahiyi kaldıramayacak hastalarda ve lokal kontrolü sağlamak amacı ile radyoterapi (RT) olarak sıralanabilir. İleri evre akciğer kanserlerinde kombine KT ve RT her ikisinin tek başına kullanımından daha yararlı bir seçenektir. Cerrahi küçük hücreli kanserde primer tedavi değildir ve sadece evre I için kullanılır. Kemoterapi ise hastalara bir sağkalım avantajı sağlar (Tedavi görenlerde 12 ay, edilmeyenlerde 6 ay). Küçük hücreli dışı akciğer kanseri 3 majör kategoride incelenebilir. 1. Evre I ve Evre II tümörler akciğer içinde sınırlıdır ve cerrahi olarak tamamen çıkartılabilir. 2. Rezektabl. Evre IIIa ve Evre IIIb tümörler aynı taraf mediastinal lenf nodlarına (N2 lenf nodları; evre IIIa) veya mediastinal yapıları içeren (T4 N0M0) metastaz yapan lokal olarak ilerlemiş tümörlerdir. 3. Evre IV ise metastatik bir komponent içerir ve cerrahi palyasyon gerektiren hastalar dışında cerrahi girişim tedavide tipik bir seçenek değildir. Cerrahi rezeksiyonun amacı tümörün ve varsa tutulmuş lenf düğümlerinin hepsinin çıkarılmasıdır. ERKEN EVRE AKCİĞER KANESRİ TEDAVİSİ (EVRE Ia, Ib, IIa, IIb VE ERKEN IIIa) Erken evre akciğer kanseri (I ve II) sadece cerrahi ile mükemmel olarak tedavi edilebilir ve pek çok hastada cerrahi uzun sağkalım oranlarına eşlik eder. Evre IA hastalıkta, %20’den daha az oranda cerrahi rezeksiyon sonrası nüks görülmektedir. Genellikle lobektomi gerekmektedir. Daha az alan rezek- 156 Akciğer Kanserinde Cerrahi • siyonlar, pulmoner fonksiyonları zayıf olan hastalara uygulanmaktadır fakat lokal nüks oranı yüksektir. Çoğu nüksler uzak bölgelerde olmaktadır. Randomize çalışmalar adjuvan kemoterapi ve radyasyoterapiden bir yarar görüp görmediğini göstermede yetersiz kalmışlardır. Komşu dokulara invaze olmuş tümör (T3) akciğer ve komşu doku ile birlikte enblok çıkarılabilir; bunlara göğüs duvarı,süperior sulkus ve merkezi hava yolları dahildir. Akciğerin, invaze olan göğüs duvarının en blok reseksiyonu ile birlikte mediastinal lenfadenektominin yapıldığı proseslerde 5 yıllık sağkalım oranı %40’lara ulaşmaktadır. Lenf nodu diseksiyonu içeren lobektomi tek akciğere sınırlı kanserde tercih edilen prosedürdür. Aynı taraf mediastinal lenf düğümü tutulumu olan tümörlerin tedavisi hala tartışmalıdır. İndüksiyon kemoterapisi veya kemoradioterapinin çok sayıda klinik çalışmalarda tedavi edilmiş hastaların %30’unda tam cerrahi rezeksiyonun imkanlı olduğunu kanıtlamıştır. Aynı sonuçlar sadece kemoradyoterapi ile de elde edilmektedir. Bu metodları karşılaştırmakta olan iki büyük randomize çalışma, bu yaklaşımların yaralı olduğunu göstermiştir. Evre IIIB hastalıkta cerrahi tedavi nadirdir. Küçük tedavi şansı olsa da en azından kontrol altına almak için hastalara kemoterapi ve radyoterapi uygulanmaktadır. Evre IV hastalıkta tedavi edilebilir primer tümörü ve soliter beyin metastazı olan hastalarda her iki lezyonun çıkarılması ile %10-15 tedavi sağlanabilir. Evre IIIa (N2), IIIb veya IV kanserlerde çoğunlukla tek başına cerrahi önerilmez çünkü cerrahinin riski çoğu zaman elde edilecek yarardan daha fazladır. KAÇAK HÜCRELİ DII AKCİĞER KANSERİNDE CERRAHİ SONUÇLAR Evre I Porrello ve arkadaşları 2002’de 296 olguda 5 yıllık sağ kalımı %69, on yıllık sağ kalımı %49 olarak buldular. Bu çalışmada Evre IA’nın Evre IB’ye göre daha iyi sağ kalımı olduğuda vurgulanmıştır. Hücre tipine göre de 5 yıllık sağ kalım epidermoid karsinomda %57, adenokarsinomda %67 ve bronkioloalveoler karsinornda %75 idi. 1988’de Naruke ve 1997’de Mountain çalışmalarında; Evre IA olguları için 5 yıllık sağ kalımı klinik olarak IA tümörlerinde %6165, patolojik lA’da (pT1N0) %67-76 olarak yayınladılar. Thomas ve arkadaşları 1990’da yayınlandığı gibi 1977-1988 yılları arasında opere edilen 907 pT1N0 olgusu için ortalama 8 yıllık sağ kalım tespit etmişlerdir. Pairolero ve arkadaşları 1984’de beş yılda rekürrens oranlarını T1N0 için %29 ve T2N0 için %40 157 • Kamil Kaynak olarak deneyimlerini yayınladılar. 1985’de Merlier ve arkadaşlarının belirttiği gibi visseral plevrayı direk invaze eden tümörlerin, invazyon yapmayanlara göre daha kötü prognozu olduğunu yayınladılar. Visseral plevraya invazyonu olan tümörlerde 5 yıllık sağ kalım %44, on yıllık %37, visseral tutulumu olmayanlarda 5 yıllık sağ kalım %67, on yıllık %62 olarak tespit edilmiştir. Gail ve arkadaşları da 1984 yılında visseral plevrayı tutan Evre I olgularda rekürrens oranlarında artma olduğunu tespit ettiler. Yamamoto ve ark’ları 2003’de Evre I’de 70 yaş üstü olgular ile genç olguların cerrahi sonuçlarını karşılaştırmışlar ve sağ kalım üzerine istatistiksel ola-rak anlamlı fark bildirmemişlerdir. Tespit edilen en anlamlı belirgin prognostik faktörün yaşlı olgularda tümör boyutu olduğu saptanmıştır. Evre II Klinik T1N1 evresinde az sayıdaki olgu grubu için 5 yıllık uzun sağ kalım sadece %34’dür, buna karşın patolojik T1N1 olgularında %53-55’dir (Naruke 1988, Mountain 1997). Akciğer kanseri çalışma gurubu (LCSG) 1987’de rezeke edilen T1N1 olgularında ortalama yaşam süresini 4.8 yıl, T2N1 için 2.3 yıl olarak sonuçlarını rapor ettiler. Holmes 1987’de özellikle yassı hücreli T1N1 lerde 5 yıllık sağ kalımın %75, buna karşın yassı hücreli dışı T1N1 ler için %52 olduğunu LCSG de açıkladı. 1995’de Ichinose ve arkadaşları da T1-2N1 karışık olgu grubunda ve aynı zamanda yassı hücreli akciğer kanserlerinde sonuçların daha iyi olduğunu rapor ettiler. Buna karşın yassı hücreli olguların diğer hücre tiplerine göre %8-10 mutlak avantajı olmasına rağmen 1992’de Martini ve 1994’de Yano ve arkları histolojik olarak belirgin bir fark bulamadılar. Aynı zamanda tümör çapına ilişkin veriler kısıtlıdır, fakat 1992’de Martini ve arkadaşları Evre II dahil 3 cm’den küçük tümörlerin 5 cm’den daha büyük tümörlere oranla daha uzun süreli sağ kalırnın olduğunu buldular. Evre II’de N1 lenfadenopatinin yapısı ile ilgili değişiklikler önemli olarak görülmektedir. Martini ve arkadaşları 1992’de tek malign lenf nodu tutulumu olanlarda 5 yıllık sağ kalımı %45, buna karşın multipl N1 metastazı olanlarda %31 olarak buldular. Van Velzen ve arkadaşları 1996’da uzun süreli sağ kalımı %46 olarak rapor ettiler ve aynı zamanda lober N1’in hiler N1’e göre daha iyi olduğunu vurguladılar (%57’ye karşın %23). Uzun süreli sağ kalım için en büyük prognostik faktör lenf nodu negatifliği ve komplet rezeksiyondur. Beş yıllık sağ kalım %29 ile 56 arasında, ortalama %19’dur. Metastaz N2 lenf nodlarına ulaştığı zaman sağ kalım kötüleşmektedir, maksimum sağkalım %16’yi geçmez. Inkomplet rezeksiyonda kuvvetli negatif bir faktördür. Hem lenf nodu tutulumunda hem de inkomplet rezeksiyonda sağ kalım süresi yoktur. T3N0 küçük hücreli dışı akciğer kanserlerinde komplet rezeksiyon, %25- 158 Akciğer Kanserinde Cerrahi • 60 arasında sağ kalım şansı vermesine karşın, esasında invaze ettiği yapıların önemi büyüktür. Adjuvan tedavinin yararlı 0olup olmayacağı halen bilinmemektedır. Sıklıkla postoperatif radyoterapi kullanılmaktadır. Evre IIIA Evre IIIA’nın T3N1 subgrubu olguların küçük bir kısmını oluşturur. Bu gruptaki sonuçlar tartışılmaktadır. N2 tutulumu ise bu evrenin büyük bir kısmını oluşturur. Shields’in 1996’da ve Goldstraw’ın 1992’de belirttiği gibi ameliyattan yarar sağlayan küçük hücreli dışı akciğer kanserli N2 olguların sayısı azdır. Pearson ve arkadaşlarıarı 1982’de mediastinoskopide pozitif lenf nodu bulunan ve adjuvan radyoterapi yapılan olgularda uzun sağ kalımı sadece %9 olarak buldular. Buna karşın mediastinoskopisi negatif ama patolojik olarak pozitif olan olgularda sağ kalımı %24 saptandı. Operasyon düşünülen klinik N2 olgularının sadece %64’ü opere edildi. Beş yıllık sağ kalım %15 idi. Inkomplet rezeksiyon yapılan %36 olguda beş yıllık sağ kalım yoktu. Uluslararası bir uzlaşma olmamasına rağmen N2 lenf nodunun anatomik yerleşimi cerrahi kürabiliteyi etkileyebilmektedir. Pearson 1982’de Regnard 1991’de ve Watanabe 1991‘de yayınladığı gibi subkarinal lenf noduna invazyon sıklıkla diğer tutulurnlara göre daha düşük sağ kalım sağlamaktadır. Yine N2 tutulumu inferior (7, 8 ve 9. istasyonlar) ve süperior mediastinal kategori olarak ikiye ayrıldığı zaman ilk gruptaki sağ kalım diğeriyle karşılaştırmalı olarak daha sınırlıdır. Maggi ve arkadaşlarının serisinde inferior ve süperior lokalizasyondaki N2 ler için sağ kalım oranını %25’e karşın %8 olarak belirtilmektedir. Sonuç olarak bu evrede sağ kalım %10 ile 40 arasında değişmektedir. Komplet rezeke edilen T3N1’li olgular belirgin olarak N2’li olgulardan daha iyi sağ kalıma sahiptirler. Hücre tipleri arasında sağ kalımı etkileyen bir fark gösterilernemiştir. Adjuvan tedavi alan Evre IIIA N2’li olgularda kısmen sağ kalımın daha iyi olduğu saptanmıştır. Evre IIIB Evre III B’de beş yıllık sağ kalım %10’nun altındadır. Seçilmiş T4N0 tümörlerde komplet rezeksiyonun olası sağ kalım avantajı vardır; ancak dene-yimler azdır ve cerrahi yüksek risklidir. Tedaviye kemoradyoterapi eklenmesi durumu iyi olan olgularda ortalama sağkalıma az da olsa katkıda bulunur. Evre IV Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanserlerinin yayılımı hemen hemen bütün sistemlere olabilmesine rağmen en sık yerleşim yerleri beyin, kemik, karaci- 159 • Kamil Kaynak ğer ve böbreküstü bezleridir. Tek soliter beyin metastazı olan akciğer kanserlerinde cerrahi tedavinin fayda sağladığı gösterilmiştir. Seçilmiş soliter beyin metastazlı rezektabl KHDAK olgularında cerrahi yaklaşım iyi sonuç vermektedir. Uzun sağ kalım %20 ve üzerinde gerçekleşebilir. Naruke ve ark’ları 1988’de M1’li olgularda 5 yıllık sağ kalımı %7 olarak bildirmesiyle beraber olguların yarısından fazlası pulmoner metastazlı M1olguları idi. Mountain 1997’deki serisinde M1 olguları için sağ kalımı %1 olarak bildirdi. Genelde Evre IV’de beş yıllık sağ kalım %5’in altındadır. 160
