kongreden akılda kalanlar gastrointestinal kanserler

KONGREDEN AKILDA KALANLAR
GASTROİNTESTİNAL KANSERLER
Doç. Dr. Mehmet Bilici
Atatürk Üniversitesi Tıbbi Onkoloji
Mart 2014
GASTROİNTESTİNAL KANSERLER
•
19 Mayıs Çarşamba: KURSLAR
•
20 Mayıs Perşembe: SEÇİLMİŞ VAKA SUNUMLARI - Kanserde HIPEC’ in Yeri
Oturum Başkanları: Celalettin Camcı, Canfeza Sezgin
- Peritoneal Kanserlerde HIPEC Nasıl Yapılır? – Cumhur Yeğen
- Kolon Kanseri - Faysal Dane
- Mezotelyoma - Mehmet Emin Kalender
•
21 Mayıs Cuma: PANEL - Patoloji / Moleküler Genetik Raporunda Neler Olmalı?
Oturum Başkanları: Gökhan Kandemir, Coşkun Tecimer
- Mide Kanseri - Çiğdem Çelikel
- Malign Melanom - Beyhan Cengiz
- Akciğer Kanseri - Büge Öz
•
KARŞIT GÖRÜŞLER - Mide Kanseri KARŞIT GÖRÜŞLER - Mide Kanseri
Oturum Başkanları: Nezih Meydan, Osman Manavoğlu
- Lokal İleri Mide Kanserinde Neoadjuvan Tedavi Yapılmalı! - Faruk Aykan
- Lokal İleri Mide Kanserinde Önce Cerrahi Yapılmalı! - Sümer Yamaner
- Tartışma ve Oylama
•
SÖZEL BİLDİRİ OTURUMU - (GİS Tümörleri: Kolorektal ve Non-Kolorektal)
Oturum Başkanları: Faruk Aykan, Evin Büyükünal
- Sözel Bildiri Sunumları (S18, S15, S17, S16) Tartışmacı - Fikri İçli
- Sözel Bildiri Sunumları (S19, S26, S21, S25) Tartışmacı - Serdar Turhal
- Sözel Bildiri Sunumları (S24, S20, S23) Tartışmacı - Melek Erkişi
GASTROİNTESTİNAL KANSERLER
22 Mayıs Cumartesi:
• PANEL - Nöroendokrin Tümörler
Oturum Başkanları: Süleyman Büyükberber, Abdurrahman Işıkdoğan
- Patoloji Tedaviyi Nasıl Yönlendirir? - Yersu Kapran
- Nöroendokrin Tümörlerin Tanı ve Tedavisinde Değişen Paradigmalar - Sezer Sağlam
- Nöroendokrin Tümörlerde Lokal Tedaviler ve Hasta Seçimi - Erhan Hamaloğlu
•
UYDU SEMPOZYUMU
- Kolorektal kanser- Şuayp Yalçın
- Kolorektal Kanser – Gökhan Demir
•
KARŞIT GÖRÜŞLER : Oturum Başkanları: Mustafa Altınbaş, Halil Kavgacı
- Lokal İleri Pankreas Kanserinde Cerrahi Yapılmalı! Orhan Bilge
- Lokal İleri Pankreas Kanserinde Radyoterapi Yapılmalı! Esra Kaytan Sağlam
- Lokal İleri Pankreas Kanserinde Kemoterapi Yapılmalı! Metin Özkan
- Tartışma ve Oylama
GASTROİNTESTİNAL KANSERLER
HIPEC’in Yeri
HIPEC (Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy):
Tedavi yaklaşımının iki komponenti vardır
1- Sitoredüktif cerrahi
2- Peroperatif HIPEC veya erken postoperatif HIPEC
GASTROİNTESTİNAL KANSERLER
Sonuçlar (sağkalım analizi)
• K-M analizi; 96 hasta
*SRC/HIPEC group (Oxaliplatin)
daha uzun sağkalım vs.
*standard modern chemotx
(Oxaliplatin/Irinotekan)
• Median Survival
–
–
–
–
HIPEC 62.7 ay
Chemo 23.9 ay
p<0.05
5 yıllık SK % 51
Elias et al. JCO 2009. 27(5): 681-685
GASTROİNTESTİNAL KANSERLER
CRS/HIPEC komplikasyonlar
• HIPEC ve CRS ile ilişkili
- Morbidite 22.9%
- Mortality 4%
Glehen et al. JCO 2004. 22(16): 3284-3292
GASTROİNTESTİNAL KANSERLER
CRS/HIPEC
Çok iyi seçilmiş hastalarda oldukça yararlı;
1- Küratif amaçla uygulanıyor
2- Çok iyi bir sitoredüktif cerrahi
3- Peritona veya plevraya sınırlı hastalık
(tümör yükü ne kadar az o kadar iyi)
4- Uzak metastaz yok, çok sınırlı veya rezeke edilebilir
4- Performans durumu iyi hasta
GASTROİNTESTİNAL KANSERLER
•
21 Mayıs Cuma: PANEL - Patoloji / Moleküler Genetik Raporunda Neler Olmalı?
Oturum Başkanları: Gökhan Kandemir, Coşkun Tecimer
- Mide Kanseri
- Malign Melanom
- Akciğer Kanseri
•
KARŞIT GÖRÜŞLER - Mide Kanseri KARŞIT GÖRÜŞLER - Mide Kanseri
Oturum Başkanları: Nezih Meydan, Osman Manavoğlu
- Lokal İleri Mide Kanserinde Neoadjuvan Tedavi Yapılmalı!
- Lokal İleri Mide Kanserinde Önce Cerrahi Yapılmalı!
- Tartışma ve Oylama
•
SÖZEL BİLDİRİ OTURUMU - (GİS Tümörleri: Kolorektal ve Non-Kolorektal)
Oturum Başkanları: Faruk Aykan, Evin Büyükünal
- Sözel Bildiri Sunumları (S18, S15, S17, S16) Tartışmacı
- Sözel Bildiri Sunumları (S19, S26, S21, S25) Tartışmacı
- Sözel Bildiri Sunumları (S24, S20, S23) Tartışmacı
GASTROİNTESTİNAL KANSERLER-Mide Kanseri
PATOLOJİ / MOLEKÜLER GENETİK RAPORUNDA NELER OLMALI ?
Patoloji / Moleküler Genetik Raporu [CAP (College of American Pathologists)]
Morfolojik Değerlendirme:
Makroskopi:
• spesmen özellikleri
• tümör özellikleri (yerleşim, boyut, invazyon derinliği)
Mikroskopi :
• Histolojik Tip
• (Lauren ve DSÖ Sınıflaması)
• Tümör Farklılaşma Derecesi
• Lenfovasküler İnvazyon
• Perinöral İnvazyon
• Mikroskopik İnvazyon Derinliği
• Cerrahi Sınırlar
• Tedavi Etkisi
• Patolojik Evreleme(pTNM)
Moleküler / Genetik Değerlendirme:
* HER2 (HER2 amplifikasyonu % 7.7-% 27 oranında )
- İmmünhistokimya
- In Situ Hibridizasyon (FISH/CISH)
Diğer
GASTROİNTESTİNAL KANSERLER
•
KARŞIT GÖRÜŞLER - Mide Kanseri KARŞIT GÖRÜŞLER - Mide Kanseri
Oturum Başkanları: Nezih Meydan, Osman Manavoğlu
- Lokal İleri Mide Kanserinde Neoadjuvan Tedavi Yapılmalı!
- Lokal İleri Mide Kanserinde Önce Cerrahi Yapılmalı!
- Tartışma ve Oylama
•
SÖZEL BİLDİRİ OTURUMU - (GİS Tümörleri: Kolorektal ve Non-Kolorektal)
Oturum Başkanları: Faruk Aykan, Evin Büyükünal
- Sözel Bildiri Sunumları (S18, S15, S17, S16) Tartışmacı
- Sözel Bildiri Sunumları (S19, S26, S21, S25) Tartışmacı
- Sözel Bildiri Sunumları (S24, S20, S23) Tartışmacı
GASTROİNTESTİNAL KANSERLER
Mide Kanseri
Halen mide kanserinde;
Adjuvan tedavilerde ortak standart oluşmadı
Adjuvan KRT ABD’de,
Adjuvan KT ise Asya ülkelerinde,
kabul edilmiş standart bir tedavidir;
“lokal ileri mide kanserleri” esas olarak rezektabl olan fakat sadece cerrahi ile kür
elde etme oranı çok düşük bir alt grubu oluşturmaktadır.
• Pre-operatif KT’yi tamamlayanlar: 215/237
[% 90.7]
• Post-operatif KT’yi tamamlayanlar: 104/137
[% 75.9]
GASTROİNTESTİNAL KANSERLER
KARŞIT GÖRÜŞLER - Mide Kanseri
Neoadjuvan KT (KRT)
Birleşik krallık ve avrupanın birçoğunda MAGIC
çalışmasına dayanarak standart tdv
ECF rejimli perioperatif KT oldu.
Bu yaklaşım aynı zamanda ABD de kanıt 1 seviyesinde
T2 ve üzeri hastalıkta önerilmektedir.
Neo-Adjuvant Chemotherapy in
Gastric Cancer - Conclusions
GASTROİNTESTİNAL KANSERLER
KARŞIT GÖRÜŞLER - Mide Kanseri
Neoadjuvan tedavi: Sözel bildiri
NEOTAX faz II çalışma
NURİYE ÖZDEMİR1, HÜSEYİN ABALI2, MURAT VURAL3, ŞUAYİB YALÇIN4, BERNA ÖKSÜZOĞLU5,
BURAK CİVELEK1, DİLEK OGUZ6, BİROL BOSTANCİ7, BÜLENT YALÇIN8, NURULLAH ZENGİN1;
Neoadjuvan DCF lokal-ileri mide Adenokanser’de;
R0 rezeksiyon oranlarını belirlemek için
(Clinicaltrials.gov number is NCT00343239).
•
•
•
•
Median genel sağ kalım (GS) 19.1 ay (95% CI: 13•5-24•7),
Median hastalıksız sağ kalım 11.6 ay (95% CI: 5.9-17.4)
R0 rezeksiyon yapılanlarda (20.1 vs. 11.0 ay, p=0.03) daha iyi idi.
DCF ile %64.4 R0 rezeksiyon sağlanmıştır.
Lokal İleri Mide Ca
Sonuç
• Optimum cerrahi D2 disseksiyonu ile yapılan R0 rezeksiyondur.
• “Sadece Cerrahi” suboptimal bir tedavidir.
• “Önce optimum Cerrahi”, sonra Adjuvan KT (S1 veya XELOX ile
uygulanırsa) sadece Asya kökenli hastalarda kanıtlanmıştır.
• “Önce Cerrahi”, sonra Adjuvan KRT, eğer Cerrahi suboptimalse
(D0/D1) onu kompanse etmeye yarar.
• Perioperatif KT 2 büyük randomize çalışmada kanıtlanmıştır.
Optimum Cerrahi ile birlikte optimum tedavi seçeneğidir.
GASTROİNTESTİNAL KANSERLER
22 Mayıs Cumartesi:
• KARŞIT GÖRÜŞLER : Oturum Başkanları: Mustafa Altınbaş, Halil Kavgacı
- Lokal İleri Pankreas Kanserinde Cerrahi Yapılmalı!
- Lokal İleri Pankreas Kanserinde Radyoterapi Yapılmalı!
- Lokal İleri Pankreas Kanserinde Kemoterapi Yapılmalı!
•
UYDU SEMPOZYUMU
- Kolorektal Kanser
•
PANEL - Nöroendokrin Tümörler
Oturum Başkanları:
- Patoloji Tedaviyi Nasıl Yönlendirir?
- Nöroendokrin Tümörlerin Tanı ve Tedavisinde Değişen Paradigmalar
- Nöroendokrin Tümörlerde Lokal Tedaviler ve Hasta Seçimi
•
PANKREAS KANSERİ
KARŞIT GÖRÜŞLER- PANKREAS KANSERİ
Neoadjuvan Tedavi Modelleri
PANKREAS KANSERİ
KARŞIT GÖRÜŞLER- PANKREAS KANSERİ
Neoadjuvan Çalışmalar - unrezektabl
Borderline tümörlerde neoadjuvan tedavi
KT Çalışmaları
Çalışma
Sahora K, et al.
(18 BL, 15 LA)
Todd KE, et al.
(LA) (38 hasta)
Isacoff WH, et al.
(LA)
(50 hasta)
Protokol
NeoGemOx:
gemcitabine and
oxaliplatin (
5-fluorouracil,
mitomycin-C,
leucovorin, and
dipyridamole.
5-fluorouracil,
mitomycin-C,
leucovorin, and
dipyridamole.
Yanıt oranı
PR %27
SH %64
Rezektablite
Sağkalım
R0 %69
OS; 22 ay & 12
ay
PFS;10 ay
PR+CR %39 R0 %18
OS 28 ay &
15.5 ay (genel)
PR+CR %26 R0 %12
PFS 7.3 ay
Sahora K, et al. Surgery 2011;149(3):311e20.
Todd KE, et al. J Gastrointest Surg 1998;2(2):159e66.
Isacoff WH, et al. J Clin Oncol 2007;25(13):1665e9.
PANKREAS KANSERİ
KARŞIT GÖRÜŞLER-NEOADJUVAN TEDAVİ
Hangi hastaya neoadjuvan tedavi?
Bugün için neoadjuvan tedavi
rezeksiyon veya
rezeksiyon
neoadjuvan tedavi
iyi dizayn edilmiş randomize bir çalışma mevcut değil,
Yakın zamandaki bir meta-analizde;
Rezeke edilebilen hastalarda neoadjuvan ve adjuvan tedavinin rezektabilite ve sağkalıma
katkısı gösterilememiştir,
*Bu meta-analizdeki rezeke edilemeyen 1/3 hasta
özellikle kombinasyon tedavisi ile rezeke edilebilir olmuş ve
sağkalımları da baştan rezeke edilenlerle benzer bulundu (23.3 ay vs. 20.5 ay).
Bu sonuçlar diğer küçük meta-analizlerin sonuçları ile benzerdir.
Andriulli A, et al. Ann Surg Oncol 2012;19(5):1644e62.
FOLFIRINOX uygun bir yaklaşım mı?
PANKREAS KANSERİ
KARŞIT GÖRÜŞLER- PANKREAS KANSERİ
Sonuç
– Neoadjuvan tdv major yararı:
Borderline rezektabl veya unrezektabl tümörde evre
küçülterek R0 rezeksiyonları artırır.
– KT dirençli olabilecek hastalar tespit edilebilir.
• FOLFIRINOX kullanımı için prospektif çalışma
sonuçları beklenmelidir,
• Biyolojik ajanlar veya yeni kuşak KT ajanları (örn.
Nab-paklitaksel) ile kombinasyonlar daha etkin
tedavi seçenekleri oluşturulabilir.
PANKREAS KANSERİ
KARŞIT GÖRÜŞLER-SONUÇLAR
•
•
•
•
Eski ajanlarla tek başına neoadjuvan KT
sınırlı etki,
Gemsitabinli kombinasyonlar
veri yetersizdir,
Uzak nükslerin fazla
KT tedavinin bir parçası olmalıdır,
Neoadjuvan KT, adjuvan tdv göre daha uygulanabilir
GASTROİNTESTİNAL KANSERLER
•
UYDU SEMPOZYUMU
- Kolorektal Kanser
•
PANEL - Nöroendokrin Tümörler
Oturum Başkanları:
- Patoloji Tedaviyi Nasıl Yönlendirir?
- Nöroendokrin Tümörlerin Tanı ve Tedavisinde Değişen Paradigmalar
- Nöroendokrin Tümörlerde Lokal Tedaviler ve Hasta Seçimi
•
mKRK’de biyomarker olarak KRAS (exon 2)
CRYSTAL
Overall
patient population
1.0
Cetuximab + FOLFIRI (n=599)
FOLFIRI (n=599)
OS estimate
0.8
0.6
19.9
0.4
HR=0.878
p=0.0419
18.6
0.2
0.0
0
6
12
18
24
30
36
42
48
54
Months
KRAS wt (exon 2)
population
1.0
Cetuximab + FOLFIRI (n=316)
OS estimate
0.8
FOLFIRI (n=350)
0.6
23.5
HR=0.796
p=0.0093
20.0
0.4
0.2
0.0
0
6
12
18
24
30
36
42
48
54
Months
Van Cutsem E, et al. J Clin Oncol 2011;29:2011–2019
mKRK’de mutasyonların dağılımı:
Eski tanımlama
KRAS mt
~%40
KRAS wt
~%60
mKRK’de RAS mutasyonlarının dağılımı
‘yeni’
KRAS mutasyonları (ekson 3, 4)
mt RAS NRAS mutasyonları (ekson 2, 3, 4)
‘Yeni’
mt RAS
~%10*
‘Herhangi’ mt RAS :
‘Yeni’ mt RAS veya mt KRAS
(ekson 2)
mt KRAS
(ekson 2)
~%40
wt RAS
~%50
Stintzing S, et al. ECC 2013 (Abstract No. LBA17)
FIRE-3: 1. basamak mKRK’de bevasizumab + FOLFIRI ile
setuksimab + FOLFIRI’nin bire bir karşılaştırması1-3
Açık etiketli, randomize, çok merkezli Faz III
Tedavi edilmemiş wt
KRAS (ekson 2) mKRK’li
hastalar
n=592
n=297
Setuksimab + FOLFIRI
R
n=295
Bevasizumab + FOLFIRI
● Dahil edilme kriterleri
● Histolojik olarak mKRK tanısı teyit edilmiş ≥18 yaşında hastalar
● ECOG PS 0–2
● Eğer dahil edilmeden en az 6 ay önce tamamlanmışsa, adjuvan kemoterapi geçmişine izin verilir
● Ekim 2008’de yalnız wt KRAS (ekson 2) mKRK hasraları dahil ediilecek şekilde değiştirilmiştir
● Almanya ve Avusturya’da 150 aktif merkez
1. Heinemann V, et al. ASCO 2013 (Abstract No. LBA3506)
2. Modest D, et al. WCGC 2013 (Abstract No. O-0029)
3. Stintzing S, et al. ECC 2013 (Abstract No. LBA17)
FIRE-3 çalışma sonuçları
Overall
survival
28.7
ay
1.0
Bevacizumab + CT (FOLFIRI) (n=295)
25.0
ay
0.75
OS estimate
Cetuximab + CT (FOLFIRI) (n=297)
Δ = 3.7 ay
0.50
0.25
HR=0.77
p=0.017
0.0
12
Overall response rate
(primary endpoint not met)
Progression-free survival
48
36
24
Months since start of treatment
60
72
Cetuximab + CT
Bevacizumab + CT
p value
62%
58%
0.183
10.0 months
10.3 months
0.547
Heinemann V, et al. ASCO 2013 (Abstract No. LBA3506)
FIRE-3: OS (RAS* wt)
25.6
ay
1.0
Tahmini OS
0.75
Olaylar
n/N (%)
Medyan
(ay)
%95 GA
Setuksimab
+ FOLFIRI
91/171
(%53.2)
33.1
24.5–39.4
Bevasizumab
+ FOLFIRI
110/171
(%64.3)
25.6
22.7–28.6
33.1
ay
Δ = 7.5 ay
0.50
0.25
HR 0.70
(%95 GA: 0.53–0.92)
p=0.011
0.0
Riskli
sayı
0
12
171
171
128
127
48
36
24
Tedavinin başlangıcından itibaren ay
71
68
39
26
*KRAS ekson 2, 3 4 ve NRAS ekson 2, 3, 4’te wild tip
20
9
60
72
6
1
Stintzing S, et al. ECC 2013 (Abstract No. LBA17)
Greater selection of patients results in further
improvement in OS: FIRE-3 trial
Cetuximab + FOLFIRI (n=297)
1.0
Probability of survival
KRAS wt (exon 2)
population
Bevacizumab + FOLFIRI (n=295)
0.75
28.7
HR=0.77
p=0.017
0.50
25.0
Δ = 3.7
months
0.25
0.0
0
12
24
~85% of KRAS wt (exon 2)
population
Probability of survival
60
72
Months
1.0
RAS wt population
(KRAS and NRAS wt)
48
36
Cetuximab + FOLFIRI (n=171)
Bevacizumab + FOLFIRI (n=171)
0.75
33.1
0.50
25.6
HR=0.70
p=0.011
Δ = 7.5
months
0.25
0.0
0
12
24
36
48
60
72
Months
Heinemann V, et al. ASCO 2013 (Abstract No. LBA3506); Stintzing S, et al. ECC 2013 (Abstract No. LBA17)
1. Basamak tedavi seçenekleri
1. basamak
mKRK
RAS mut
(%50)
RAS wt
(%50)
1.KT+Anti-VEGF
1.KT+Anti-EGFR
2.KT+/-Anti-VEGF
2.KT+Anti-VEGF
3.Regorafenib/Diğer
3.Regorafenib/Diğer
GASTROİNTESTİNAL KANSERLER
•
•
PANEL - Nöroendokrin Tümörler
- Patoloji Tedaviyi Nasıl Yönlendirir?
- Nöroendokrin Tümörlerin Tanı ve Tedavisinde Değişen Paradigmalar
- Nöroendokrin Tümörlerde Lokal Tedaviler ve Hasta Seçimi
NET’lerde Akılda Kalacaklar

Non fonksiyonel ve Grade I ve Grade II için Lanreotide
Clarinet Çalışmamız var. PFS (ESMO 2013).
Cisplatin KT Ki-67≥ %55 için sınır değer (%55 altında
yararı yok).
Temozolamid ve Capecitabine pratik kullanılabilir ve
akıllı seçenek (Ki-67< %55).
Ssomatostatin analogları hemen terkedilmemelidir.
Somatostatin analogları ve Lutecium 177 ile radyonüklit
ablasyon beraber gidebilir.
Radyoloji takipte MR!!!!! Önemli

İlk çekim Galium Octerotide PET ile olmalıdır




