yüksek gerilim elektrik yanıklarında fleplerin kullanım

T.C.
ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
PLASTİK, REKONSTRÜKTİF VE
ESTETİK CERRAHİ ANABİLİM DALI
YÜKSEK GERİLİM ELEKTRİK YANIKLARINDA
FLEPLERİN KULLANIM ALANLARI
Dr. Rauf KERİMOV
UZMANLIK TEZİ
TEZ DANIŞMANI
Doç. Dr. Erol KESİKTAŞ
ADANA 2010
TEŞEKKÜR
Uzmanlık eğitimin sırasında, yoğun temposu içinde özveriyle ve güncel
bilgileriyle yanımda olan, emeğini ve hoşgörüsünü esirgemeyen tez danışmanım Plastik
Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Doç. Dr. Erol
Kesiktaş’a,
Değerli vaktini, bilgilerini benimle paylaşan ve tıbbi bilgi ve becerilerime
katkıda bulunan Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı’nın, başta Prof.
Dr. Metin Yavuz’la olmak üzere, saygıdeğer tüm Öğretim Üyelerine,
Bilgi ve deneyimlerini paylaşan ve tezin hazırlanmasında tüm şartları sağlayan
Yanık Ünitesinin ve Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı klinik
hemşirelerine,
Tezimin yazım aşamasında da dahil asistanlığım boyunca kendileriyle pek çok
güzelliği paylaştığım asistan arkadaşlarıma,
Bana tıbbı sevdiren ve asistanlık eğitimim boyunca sevgisini ve desteğini her
zaman yanımda hissettiğim aileme sonsuz teşekkürleri bir borç bilirim.
I
İÇİNDEKİLER
TEŞEKKÜR………………………………………………………………………….……………………..I
TABLO LİSTESİ …………………………………………………………..…………… ………………III
ŞEKİL LİSTESİ …………………………………………………………….………………………….....IV
KISALTMALAR …………………………………………………………….…………..……………….VI
ÖZET ………………………………………………………………………....…………..……..………..VII
ABSTRACT ………………………………………………………………...………….………..…….......IX
1. GİRİŞ ………………………………………………………………….........…………………………....1
2. GENEL BİLGİLER ………………………………………………………………..…………….….......3
2.1. Elektrik fizyolojisi …………………………………………………………..…………….………...3
2.2. Elektrik fizyopatolojisi ……………………………………………….……..……………………...5
2.3. Yaralanma mekanizması ve sınıflandırma ………………………………..…………….………...6
2.4. Tedavi ………………………………………………………………………..…………….……….10
2.4.1. Muayene ve değerlendirme …………………………………….…………………………....10
2.4.2. Sıvı tedavisi ve monitörizasyon ………………………………..………………………….....12
2.4.3 Eşlik eden yaralanmalar ……………………………………….………………………….....13
2.4.4. İlk müdahale ………………………………………………………………………………….14
2.4.5. Fasyotomi ……………………………………………………….……..……………………...14
2.4.6. Cerrahi tedavi ve yara bakımı ………………………………..……..………………………15
2.4.7. Onarım ………………………………………………………………..………………………16
3. GEREÇ VE YÖNTEM ………………………………………………….……..………………………27
4. BULGULAR ……………………………………………………………..……..……………………....34
5. TARTIŞMA ……………………………………………………………..……………………………...60
6. SONUÇ VE ÖNERİLER ………………………………………………………..……………………..80
KAYNAKLAR ……………………………………………………………….……..……………………..83
ÖZGEÇMİŞ ………………………………………………………………….……..……………………..95
II
TABLO LİSTESİ
Tablo No
Tablo 1.
Tablo 2.
Tablo 3.
Tablo 4.
Tablo 5.
Sayfa No
Termal yanık hastalarında en sık kullanılan sıvı resüsitasyon formülleri……………………13
Skalp defektlerinin onarımında kullanılan flep çeşitleri ve sayısı. ……………………............38
Üst ekstremite onarımında kullanılan flep çeşitleri ve sayısı……………………......................44
Alt ekstremite onarımında kullanılan flep çeşitleri ve sayısı…………………….......................50
Penis rekonstrüksiyonu için kullanılan flep çeşitleri ve sayısı…………………........................55
III
ŞEKİL LİSTESİ
Şekil No
Sayfa No
Şekil 1.
Şekil 2.
Şekil 3.
Şekil 4.
Şekil 5.
Şekil 6.
Şekil 7.
Şekil 8.
Şekil 9.
Şekil 10.
Şekil 11.
Şekil 12.
Şekil 13.
Dokuların elektriğe karşı gösterdiği direncinin dokulara göre sıralanması ……………............4
Dokuzlar kuralına göre vücudun yüzdesine göre dağılımı……………...........…………………8
Lund – Browder şeması……………...........…………….....……………...........……………….9
SSİA trasesinin görününmü.. ………...........…………….....……………...........……………..17
Groin flebinin çizim sonrası preoperatif görünümü………...........…………….....…………....17
Pektoral flebin şematik görünümü…...........…………….....……………...........……………...18
Miyokutan pektoral flebin şematik görünümü………….....……………...........……………....19
LD kasının şematik görünümü ..........................................................................…………….....20
LD flebinin şematik görünümü...................................................................................................20
Sural flebin şematik görünümü (A, B) ……….....……………...........…………….………….22
Fibula osteokütan flep disseksiyonunun şematik görünümü (A,B) ……….....…………….....24
TADMF’in şematik görünümü...........…………….....……………...........…………….……...25
Kompartman sendromu olan ve fasyotomi uygulanmış sol üst ekstremitenin preoperatif (A)
ve peroperatif (B) görünümü.........…………….....……………...........……………………….28
Kompartman sendromu olan ve fasyotomi uygulanmış sol alt ekstremitenin preoperatif (A)
ve peroperatif (B) görünümü........…………….....……………...........……………………….29
Monitorize edilerek yapılan hasta takibi……….....……………...........……………………....30
Sedasyon eşliğinde yapılan pansuman……….....……………...........………………………...30
Alt ekstremite stabilizasyonu için uygulanan ÇAEF……….....……………...........………....32
Hastaların cinsiyete göre dağılımı……….....……………...........……………………………..34
Hastaların yaşına göre dağılımı……….....……………...........………………………………..34
Hastaların yanık yüzdeleri....……………...........……………………………………………...35
Hastalarda saptanan ek travmalar....……………...........………………………… …………...36
Fasyotomi uygulanan ve uygulanmayan hasta sayısı……….....……………...........…………36
Hastaların uygulanan ampütasyon seviyesine göre dağılımı. ……….....……………..............37
Hastaların yatış süreleri. ....……………...........………………………… …………………....37
Yüksek gerilim elektrik yanığı sonrası, kalvaryumu açıkta bırakan defektin skalp flebiyle
onarılmış preoperatif (A), peroperatif (B,C) ve 1 yıl sonraki postoperatif (D)görünümü…....39
Yüksek gerilim elektrik yanığı sonrası skalp flebiyle onarıma bağlı oluşan alopesik
alanın “tissue ekspander” ile yapılan rekonstrüksiyonun 1. (A) ve 2. (B)
eanslarının görünümü....……………...........………………………… …………………….....39
Kafa temaslı elektrik yanığı sonrası pediküllü miyokutan trapezius flebiyle onarılmış
defektin preoperatif (A, B), peroperatif (C, D, E) ve 1 yıl sonraki postoperatif (F)
görünümü.....……………...........………………………… …………………………………..40
Kafa temaslı elektrik yanığı sonrası serbest LD miyokutan flebiyle onarılmış
defektin preoperatif (A) ve postoperatif erken (B) ve 1 yıl sonraki postoperatif geç (C)
dönem görünümü.....……………...........……………………… ……………………………..41
Yüksek gerilim elektrik yanığı sonrası skalpteki serbest serratus flebiyle onarılmış
olan defektin preoperatif (A) ve postoperatif erken (B) ve 1,5 yıl sonraki postoperatif geç
(C) dönem görünümü......……………...........………………………… ……………………...41
Kafa temaslı elektrik yanığı sonrası serbest LD myokutan flebiyle onarılmış
defektin preoperatif (A), peroperatif (B, C, D) ve 1 yıl sonraki postoperatif (E, F)
geç görünümü......……………...........………………………… ……………………………..42
Yüksek gerilim elektrik yanığı sonrası sol el 3.parmaktaki TADMF ile onarılmış
defektin preoperatif (A),peroperatif (B, C) ve 1 yıl sonraki postoperatif (D)
geç görünümü………………… ………………………………………………………………44
Yüksek gerilim elektrik yanığı sonrası sol el bileğindeki adipofasyal “turn-over”
flebiyle onarılmış defektin peroperatif (A, B, C) görünümü…… ……………………………45
Yüksek gerilim elektrik yanığı sonrası sağ el bileğinde tendonları açıkta bırakan
pediküllü groin flebiyle onarılmış olan defektin preoperatif (A), peroperatif (B) ve
postoperatif pedikül kesilmeden önceki (C, D) ve 3 ay sonraki (E, F) görünümü…… ……...46
Yüksek gerilim elektrik yanığı sonrası, her iki el bileğinde kemiği açıkta bırakan,
Şekil 14.
Şekil 15.
Şekil 16.
Şekil 17.
Şekil 18.
Şekil 19.
Şekil 20.
Şekil 21.
Şekil 22.
Şekil 23.
Şekil 24.
Şekil 25.
Şekil 26.
Şekil 27.
Şekil 28.
Şekil 29.
Şekil 30.
Şekil 31.
Şekil 32.
Şekil 33.
Şekil 34.
IV
Şekil 35.
Şekil 36.
Şekil 37.
Şekil 38.
Şekil 39.
Şekil 40.
Şekil 41.
Şekil 42.
Şekil 43.
Şekil 44.
Şekil 45.
Şekil 46.
Şekil 47.
Şekil 48.
Şekil 49.
Şekil 50.
Şekil 51.
pediküllü miyokutan rektus abdominis flebiyle onarılmış defektin preoperatif (A, B),
peroperatif (C, D, E, F) ve 1 ay sonraki postoperatif (G, H) görünümü…… ……………......47
Yüksek gerilim elektrik yanığı sonrası, sağ üst ekstremitede tendonları ve brakial arteri
açıkta bırakan, ven greftiyle arter onarımı yapıldıktan sonra pediküllü miyokutan LD
flebiyle onarılmış geniş doku defektinin preoperatif (A), peroperatif (B, C, D) ve
postoperatif (E, F) görünümü......…...........……………………………………………………48
Yüksek gerilim elektrik yanığı sonrası sağ üst ekstremitenin, dirsek üstü ampütasyonu
sonrası, güdüğün korunması amaçlı yapılan pediküllü LD kas flebiyle defekt
onarımın preoperatif (A, B), peroperatif (C, D) ve 8 ay sonraki postoperatif (E, F)
görünümü.. ......…...........……………………… ……………………………………………..49
Yüksek gerilim elektrik yanığı sonrası sağ kruris anteriorunda distalde sural fleple
onarılmış olan defektin preoperatif (A) ve 2 ay sonraki postoperatif
(B) görünümü………….......…...........……………………… ………………………………..50
Yüksek gerilim elektrik yanığı sonrası sağ kruris distalindeki adipofasyal “turn-over”
flebiyle onarılmış defektin peroperatif (A, B, C) ve 3 ay sonraki postoperatif
(D) görünümü…………..…………………………………………………………………......51
Yüksek gerilim elektrik yanığı sonrası sağ kruris anteriorunda distalde karşı bacak
pediküllü sural flebiyle onarılmış olan defektin peroperatif (A, B), postoperatif
pedikül kesilmeden (C) ve kesildikten sonraki (D, E), ve 1 yıl sonraki (F) görünümü……..52
Yüksek gerilim yanık sonrası sol kruriste serbest LD kas flebiyle onarılmış geniş doku
defektinin preoperatif (A), erken dönem (B) ve 6 ay sonraki geç dönem (C)
postoperatif görünümü…………..…………………… ………………………………………53
Yüksek gerilim elektrik yanığı sonrası sağ kruris distalindeki serbest karşı bacak
LD kas flebiyle onarılmış defektin preoperatif (A), peroperatif (B, C, D) ve1
yıl sonraki postoperatif (E, F) görünümü…………………… ……………………………….54
Yüksek gerilim elektrik yanığı sonrası penis ampütasyonu olan hastada serbest
osteokutan fibula flebiyle yapılan penis rekonstrüksiyonunun preoperatif (A),
peroperatif (B, C) ve 1 yıl sonraki postoperatif (D,F) görünümü…………..………………...56
Yüksek gerilim elektrik yanığı sonrası penis ampütasyonu olan hastada serbest
radial fasyokutan flebiyle yapılan penis rekonstrüksiyonunun preoperatif (A, B),
peroperatif (C, D, E) ve 1 yıl sonraki postoperatif (F) görünümü…………… ………………57
Komplikasyonların flep sayısına göre dağılımı…………… …………………………………58
Elektrik yanığı sonrası sol ön kol ve el bileğindeki defekt onarımı için kullanılan
serbest LD flebinin nekroze olmuş görünümü…………… …………………………………..59
Elektrik yanığı sonrası skalpteki defektin onarımı için kullanılan pediküllü
miyokutan trapezius flebinde gelişmiş olan parsiyel
nekrozun görünümü……………………………………… ……………………………..……59
Parmak defektleri için oluşturulan cerrahi tedavi algoritması………………………………...69
El bilek defektleri için oluşturulan cerrahi tedavi algoritması………………………………...69
Kubital bölge için oluşturulan cerrahi tedavi algoritması……………………………………..70
Skalp defektleri için oluşturulan cerrahi tedavi algoritması…………………………………...73
Alt ekstremite defektleri için oluşturulan cerrahi tedavi algoritması………………………….76
V
KISALTMALAR
ABC
ÇAEF
LD
SEPA
SSİA
SSİV
TADMF
TRAM
: Airrway (Havayolu) Breathing (Solunum) Circulation (Dolaşım)
: Çok Amaçlı Eksternal Fiksatör
: Latissimus Dorsi
: Superfisial Eksternal Pudental Arter
: Superfisial Sirkumfleks İliak Arter
: Superfisial Sirkumfleks İliak Ven
: Ters Akımlı Dorsal Metakarpal Flep
: Transvers Rektus Abdominis Miyokutan
VI
ÖZET
Yüksek Gerilim Elektrik Yanıklarında Fleplerin Kullanım Alanları
Amaç
Bu çalışmanın amacı; yüksek gerilim elektrik yanığı sonrası oluşan geniş ve
vital dokuları açıkta olan defektlerin erken debridmanı ve olası en kısa sürede güvenilir,
kanlanması iyi bir fleple rekonstrüksiyonu, anatomik bölgelere göre flep seçiminde bir
algoritma oluşturmak ve hastada maksimum fonksiyonel kazanç elde edilmesidir. Bu
amaca hizmet edecek flebin seçimi istenilen hedefe ulaşmada önemli bir faktördür.
Gereç ve Yöntem
Retrospektif ve klinik olarak yapılan bu çalışmada,1988- 2008 yılları arasında
yüksek gerilim elektrik yanığına maruz kalan toplam 633 hastadan fleple onarımı
yapılan 103 hasta incelendi. Hastalar cinsiyet, yaş, yanık yüzdesi, ek travma, fasyotomi
sayısı, amputasyon seviyesi, yatış süresi, flep çeşitleri ve komplikasyon parametrelerine
göre incelendi. Yüz üç hastada toplam 138 fleple onarım yapıldı. Üst ekstremitede
defekti olan 88 hastadan 45’ine groin flep, 15’sına pediküllü kas veya kas-deri flebi,
15’ine lokal fasyokutan flep, 5’ine submammarial flep, 2’sine adipofasyal “turn-over”
flebi, 2’sine serbest latissimus dorsi (LD) flebi, 2’sine pediküllü ters akımlı dorsal
metakarpal arter (TADMF) flebi, 1’ine pediküllü superfisial eksternal pudental arter
(SEPA) flebi uygulandı, 1’ine pediküllü rektus abdominis miyokutan flep. Alt
ekstremite defekti olan 29 hastadan 9’una sural flep, 4’üne serbest LD flebi, 10’una
lokal fasyokutan flep, 3’üne adipofasyal “turn-over” flebi, 1’ine faysa flebi, 1’ine
fasyokutanöz ada flebi, 1’ine pediküllü gastroknemius kas flebi uygulandı. Skalp
defekti olan 19 hastadan 10’ una lokal skalp flebi, 3’ üne serbest LD kas veya kas-deri
flebi, 2’ne fasya flebi,1’ne serbest transvers rektus abdominis miyokutan (TRAM)
flebi,1’ine fasyokutanöz ada flebi, 1’ine serbest serratus kas flebi, 1’ine pediküllü
trapezius miyokutan flebi uygulandı. Penis yokluğu olan 2 hastadan 1’ ine serbest
fibula osteokutan, diğerine ise serbest radial önkol fasyokutan flebi uygulandı. Bu
onarımlar sonucunda anatomik bölgelere göre flep seçiminde bir algoritma oluşturuldu.
VII
Hastalar postoperatif 1, 3, 6, 12 aylık ve sonra da yıllık periyodlarla takip edildi. Bu
takipler sonucu gerekli hastalara fonksiyonel amaçlı girişimler uygulandı.
Bulgular
Hastalar ortalama 31 ay takip edildi. Bu süre içinde sekonder girişimleri yapılan
hastalarda flep adaptasyonunun iyi olduğu görüldü. Yüz otuz sekiz flepten 3 serbest LD
flebinde,1 pediküllü gastroknemius kas flebinde,1 groin flepte ve 2 lokal fasyokutan
flebinde tam ve 19 farklı flepte parsiyel nekroz gelişti. Bu fleplerin 6’sında enfeksiyon
ve 1’inde hematom olduğu görüldü.
Sonuç
Sonuç olarak; yüksek gerilim elektrik yanığı sonrası oluşan defektlerin erken
seri debridmanı ve debridman sonrası açıkta olan vital yapıların biran önce uygun bir
fleple
rekonstrüksiyonu
önemlidir.
Mevcut
defektlerin
rekonstrüksiyonu
için
oluşturulan algoritmaya uygun olarak; üst ekstremitedeki defektlerin groin flebiyle,
pediküllü LD kas veya kas-deri flebiyle veya defekt etrafında sağlam dokular mevcutsa
lokal fasyokutan fleplerle, alt ekstremite defektlerinde sural ve serbest LD kas flebiyle,
skalp defektlerinde skalp veya serbest fleplerle ve penis rekonstrüksiyonunda serbest
fleplerle onarım yapıldığı hastalarda rekonstrüksiyonun daha başarılı ve uygun olduğu
sonucuna varılmıştır.
Anahtar Sözcükler: Elektrik yanığı, rekonstrüksiyon, flep, algoritma
VIII
ABSTRACT
The Use of Flaps in High Voltage Electrical Burns
Purpose
The aim of this study is to obtain maximum functional gain in patients who
sufferd from high voltage electrical burns by early debridement and reconstruction of
wide defects in which vital organs are exposed, with safe, vigorous flaps and to
determine an algorithm in the choice of the flap according to the anatomical site. The
choice of these flaps is a very important factor in the achievement of this goal.
Materials and Methods
In this study, which was done retrospectively and clinically, among 633 patients
who suffered from electrical burn injury between the years of 1988-2008, 103 patients
were analyzed who were reconstructed with the use of flaps. The used parameters were
sex, age, burn percentage, additional traumas, number of fasciotomies, the level of
amputation, length of hospitalization, types of flaps and complications. In 103 patients,
total of 138 flaps were used for reconstruction. Among the 88 patients who suffered
from upper extremity defects 45 had groin flap, 15 had pedicled myocutaneous flap, 15
had local flap, 5 had submammarial flap, 2 had adipofascial turn-over flap, 2 had LD
flap, 2 had pedicled reverse dorsal metacarpal flap, 1 had pedicled superficial external
pudendal artery flap and 1 had pedicled rectus abdominis myocutaneous flap. Among
29 patients who suffered from lower extremity defects 9 had sural flap, 4 had free LD
flap, 10 had local flap, 3 had adipofascial turn- over flap, 1 had fascial flap, 1 had
fasciocutaneous island flap and 1 had pedicled gastrochinemius muscle flap. Among 19
patients who had scalp defects 10 had local scalp flap, 3 had free LD muscle or
myocutaneous flap, 2 fascial flap, 1 free transverse rectus abdominis myocutaneous
(TRAM) flap, 1 had free fasciocutaneous island flap, 1 had free serratus muscle flap, 1
had pedicled myocutaneous trapezius flap. Between two patients who suffered from
penile injury one was reconstructed with free fibular osteocutaneous flap and the other
was reconstructed with a free radial forearm fasciocutaneous flap. At the end of these
IX
reconstructions, an algorithm was determined in the choice of flap according to the
anatomical site. Patient follow ups were done on the 1st, 3rd, 6th, 12th months and yearly
afterwards. During these follow ups functional operations were performed in required
cases.
Results
Patients were followed up for an average of 31 months. It was seen that flap
adaptation was good in patients whom underwent secondary operations. Out of 138
flaps full necrosis was seen in 3 free LD flap, 1 gastrochinemius muscle flap, 1 groin
flap and 2 local fasciocutaneous flaps. On the other side partial necrosis was seen in 19
different flaps. In 6 flaps necrosis was due to infection and in 1 hematoma.
Conclusion
As a result, it is shown that early debridement and reconstruction of wide defects
in which vital organs are exposed, after high voltage electrical burns is very important.
According to the algorithm that is determined; upper extremity defects reconstruction is
more successful with groin flap, pedicled LD flap or if there is sufficient tissue local
flaps. In lower extremity defects, sural and free LD flap; in scalp defects scalp or free
flaps and in penis reconstruction free flaps must be considered in order to obtain
successful results.
Key words: electrical burn, reconstruction, flap, algorithm
X
1. GİRİŞ
Elektrik günümüzde rahat ve modern yaşamın vazgeçilmez parçasıdır. Günlük
hayatta elektriği çok amaçlı kullanmamız kazaların ve bu nedenle yaralanma ve ölüm
riskini arttırmaktadır.1879’da elektrik ile temas sonucu meydana gelen ilk ölüm olayı
yayınlanmıştır. Günümüzde bu tip yaralanmalar giderek artıyor ve en çok hasar verici
travmalar arasında yer alıyor.1-4
Elektrik yanıkları basit ve tedavi gerektirmeyen yaralanmalardan başlayıp,
ekstremite kaybına neden olan ve ölümle sonuçlanabilen yaralanmaları da içeren geniş
bir yelpazede incelenebilir. Elektrik akımı yüksek gerilim (1000 volt üstü) veya evlerde
kullanılan şebeke gerilim (220, 380 volt) şeklinde iletilmektedir. Elektrik yanıkları
arasında ölüm, sekel ve en fazla doku hasarı yüksek gerilim yoluyla olmaktadır.1-12
Elektrik yanıkları bölgemizde ve yurdumuzda sık görülen yanık çeşididir.
Özellikle ekstremitede olmak üzere vücudun etkilenen bölgelerinde geniş harabiyetler
yapar. Bu harabiyetler sonucunda fonksiyon bozuklukları, amputasyonlar ve yanığa
bağlı diğer sekonder komplikasyonlar oluşmaktadır. Bu açıdan elektrik yanıkları diğer
yanık çeşitlerinden farklılık gösterir ve erken dönemde rekonstrüksiyon özelliklerini arz
eder. Elektrik yanıkları derin yumuşak doku hasarı oluşturarak geniş ve seri
debridmanlar gerektirmektedir. Yapılan debridmanlar sonucu tendon, damar, sinir,
kemik veya eklem gibi önemli vital yapılar açığa çıkar. Bu yapıların fleple onarılması
çok önemlidir.4,13
Erken dönemde yanık sonucu oluşan travmanın boyutunu ortaya konulması,
erken dönemde müdahale ve yinede erken dönemde uygun ve güvenilir bir fleple
onarım gerekmektedir. Ayrıca bu flepler sekonder bir girişim için de kolaylık sağlar.
Fleple onarım yanık sonrası oluşan komplikasyonların azaltılması ve önlenmesinde
önemlidir.14-20
Bu çalışmada; bu düşünceyi kullanarak 1988-2008 yıllar arası Çukurova
Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı Yanık
Ünitesinde
yüksek gerilim
elektrik
yanığı
sebebiyle
yatarak fleple onarım
operasyonlarını geçiren 103 hastanın demografik özellikleri, ilk değerlendirme
bulguları, cerrahi müdahaleler, tedavi sonuçları ve morbidite açısından literatür ile
1
karşılaştırılarak, kompartman dekompresyonu amacıyla yapılan fasyotominin ve
vücudun anatomik bölgelerine göre flep seçiminin morbiditeye olan etkilerinin
saptanması amaçlanmıştır.
2
2. GENEL BİLGİLER
“Elektrik” terimi belli bir fiziksel niceliği belirtmez. Yunanca kehribar demek olan
elektron kelimesinden türetilmiştir. Hareketsiz yüklerin arasındaki kuvvetler ve bu
kuvvetlerden doğan enerji, elektrostatik kuvvet ve enerji olarak tanımlanır. Statik
elektriklenme eski cağlardan beri, 1800’lü yıllarda bilimsel anlamda tanımlandıktan
sonra, hızlı bir gelişme ile elektrik haberleşme, aydınlatma ve sanayide kullanılmaya
başlanmıştır.12 Elektrik 1849 yılından itibaren kullanılmaya başlanmıştır. 1879’da ise ilk
elektrik ile temas sonucu ölüm olayı Fransa’nın Lyons kentinde jeneratör üzerinde
çalışırken bir marangozun 250 Volt alternatif akımla temas sonucu meydana gelmiştir.
Bu hastada oluşan yaralanma paterni bir model oluşturarak günümüze kadar
gelmiştir.1-4,16
2. 1. Elektrik Fizyolojisi
Elektrik yanığı akımın veya elektronların doku içerisinden geçmesiyle oluşur.
Elektrik akımı, pozitiften negative, doğru akımda olduğu gibi veya gerilimin olduğu
fazdan nötre, alternatif akımda olduğu gibi veya toprağa doğru akma eğilimindedir.
Akım şiddeti (I) iki faktöre bağımlıdır; Direnç (R) ve Voltaj (V).
Ohm kanunu:
I=V/R
Voltaj elektronların arkasındaki elektromotif veya itici gücü temsil eder.
Depolanabilir enerji türü olmadığından iletken tel ve kablolardan oluşan bir dağıtım
şebekesi aracıyla kullanılır. Dağıtım şebekesinin özgül direnci sebebiyle dağıtım
sırasında çok fazla enerji kaybı meydana gelmektedir. Bu kaybı azaltabilmek için
sanayide ve evlerde kullanılan 220- 380 volt gerilim yerine trafolar yardımıyla, yüz
binlerce volt gerilimi ile çıkılarak, gerilim kademeli olarak düşürülür ve günlük hayatta
kullanılabilir seviyelere ulaşır. Uygun koşullarda uygulanırsa (40 volt) düşük voltajdaki
bir akımın bile ölüme yol açabileceği belirtilmektedir.1,4,16,21
Elektrik, akü ve pillerde olduğu gibi doğru akım şeklinde göreceli olarak
depolanabilir veya sanayide ve evlerde kullanılan alternatif akım şeklinde kullanılır.
3
Alternatif akım doğru akımdan faklı olarak daha tehlikelidir ve taşikardi ile ventriküler
fibrilasyonu indükleyerek arreste sebep olabilir. Evlerde mevcut olan 220 volt kardiyak
arreste yol açabilecek düzeydedir. Yüksek gerilim elektrik yanıklarında ise görülen
akım 1000 Volt veya daha fazladır. Akım şiddeti ve voltaj doğru orantılı olduğu için
(Ohm Kanunu), voltaj yükseldikçe elektrik yanıklarında sekel ve doku hasarı oranı da
yükselmektedir. Çok düşük voltajlı elektrik yanıklarında bile ani ölüm, akımın beyin
sapından geçerek indüklenen kardiyak aritmiler ve/veya solunum arresti sonrası
gelişebilir.1
Direnç, bir cismin elektron akışına karşı yaptığı direnme kalitesidir. Biyolojik
materyallerden farklı olarak gümüş ve bakır gibi uniform ve biyolojik olmayan
iletkenlerde, direnç sabit ve ölçülebilir bir faktördür. Oysa biyolojik materyallerde
direnç dokudan dokuya değişiklik gösterir ve nem, deri kalınlığı, vaskülarite,
temas tipi ve deri devamlılığında boşluklar gibi hastaya ait faktörlerden de
etkilenebilmektedir (Şekil 1). 13,16,22-30
En az
Doku direnci
En fazla
Sinir, damar, kas, deri, tendon, yağ, kemik
Şekil 1. Dokuların elektriğe karşı gösterdiği direnç.
Rölatif ve diğer faktörlerden dolayı kesin direnç değerlerini verebilmek
imkansızdır, ama tahmini değerler ile bir genelleme yapabiliriz. Elin direncinin yaklaşık
40.000 ohm/cm², derinin ise ortalama direncinin yaklaşık 4.000-5.000 ohm/cm² olduğu
belirtilmektedir. Kuru ve nasırlı el ile çalışan bir işçinin el direnci 1.000.000- 2.000.000
ohm/cm² kadar yüksektir.4,31-33 Ter veya nemin varlığında ise direnç 10 ile 12 kata kadar
azalabilmektedir. Buna göre kişinin elektrik yanığına maruz kalması sonucu, bulunduğu
ortam ve üzerindeki giysiler, dolaylı da olsa, karşılaşacağı küçük bir şok veya ölüme
neden olan bir travma ile ilişkilidir.16,32,34
4
Elektrik enerjisi gövdeyi, üst ekstremiteyi ve vücudun geri kalan kısmını,
elektrik akımı uygulandığında, bir iletken olarak görür. Elektrik akımı ekstremitenin
tümünde dağılarak yol alır. Akım yoğunluğunun bu esas fizyolojik konsepti amper/cm²
olarak
ölçülür
ve
elektrik
yanığında
hasarın
ve
ısı
üretimin
önemli
bir
belirleyicisidir.1,23-25,35,36
Elektrik akımının oluşturduğu hasar akımın oluşturduğu ısı tarafından mı, yoksa
direk etkisiyle mi meydana geldiği konusunda hala tartışmalı görüşler mevcuttur. Kesit
yüzeyi küçüldükçe aynı miktardaki elektrik akımı daha yoğun akarak daha fazla hasara
yol açar. Elektriğin giriş ve çıkış bölgelerinde akım yoğunluğu daha yüksektir. Bu
yüzden elektriğin bu bölgelerde yaptığı hasar daha fazladır. El, bilek ve ön koldan geçen
akım daha yüksek derecede yoğunluğa sahiptir ve buna göre hasar bu bölgelerde klinik
olarak daha fazladır. Bunun tersi, akım geniş kesit yüzeyli alanlardan geçerken,
gövdede olduğu gibi, yoğunluğu azaldığı için bu bölgelerde doku hasarı daha az
oluşmaktadır.
Daniel ve ark.36 yaptıkları çalışmada, ekstremitelerde elektrik akımının büyük bir
kısmının kas grupları içerisinden geçtiğini ve burada kesit yüzey bölgeleri azaldıkça
oluşan hasar miktarının arttığı belirtilmektedir. Bilek seviyesindeki yüksek ısı ölçümleri
nedeniyle bu bölge en yüksek potansiyel hasar bölgesi adını kazanmıştır.16,23
2. 2. Elektrik Fizyopatolojisi
Yapılan çalışmalar sonucu elektrik yanığındaki oluşan doku hasarını anlatan iki
teori geliştirmiştir. Birinci teoriye göre, hücre membranında değişikliklere sebep olan
elektron akışı hücre yaralanmasına ve ölümüne yol açar. İkinci teoriye göre de, elektrik
akımı geçtiği alanlardan oluşturduğu ısıya bağlı termal hasar şeklinde doku harabiyeti
oluşturmaktadır.
Joule kanununa göre ısı üretimi ile direnç ve akım şiddeti arasındaki bağlantı
aşağıda gösterildiği gibidir:
P = I² R ( P = ısı, R = direnç, I = akım şiddeti )
5
Hasar miktarı oluşacak ısı miktarına bağlı olarak artacaktır.4,16
Genel olarak bugün kabul gören görüşe göre doku hasarının elektrik
yanıklarında primer sebebi akımın doku içerisinden geçerken ürettiği ısı enerjisidir. Bu
enerji çıkışı Joule kanunu ile izah edilmektedir.1
2. 3. Yaralanma Mekanizması ve Sınıflandırma
Elektrik yanıkları, yaralanmanın ve geniş doku hasarının kompleks bir tabiatta
olması nedeniyle Artz32 tarafından ezilme (crush) tipi travmalarına benzetilmiştir.
Hunt25 ise bu travmaları çok yüksek ısı ile oluşan termal yaralanmalar sınıfına
sokmuştur.
Esses ve Peters16,37 tarafından elektrik yanıkları yaralanma mekanizmasına göre
üçe ayrılmıştır:
1. Termal yanıklar
2. Temas yanıkları
3. Ark yanıkları
Parshley ve ark. 16,13 ark ve alev yanıklarını aşağıdaki gibi tanımlamışlardır:
1. Temas olmayan yanıklar (ark, flaş)
2. Temas yanıkları
Escudero ve ark., Luce ve ark.16,38,39
ise elektrik yanıklarını iki grupta
tanımlamışlardır:
1. Flaş yanıkları
2. Gerçek yüksek gerilim yanıkları
Elektrik kaynağı ile temas edildiği zaman, ekstremiteden geçen akım,
oluşturduğu ısı etkisiyle doku harabiyetini indükler. Flaş yanıklarındaki mekanizma ise,
temas olmadan vücuda yakın mesafeden topraklanarak geçen elektrik akımın,
oluşturduğu ısı nedeniyle termal yaralanma olmasıdır. Elektrik arkının ateşlenmesi ile
(flaş) giysiler ateş alabilir ve bu da mevcut olan kompleks problemlere alev yanığını da
ekleyebilir.
Yüksek gerilim elektrik yanıklarında ark yoluyla sıçrayan bölgeler şeklinde
ortaya çıkan hasarlanma bir fenomen olarak gözlenmiştir. Böylece ekstremitede eklem
6
aralarında nispeten sağlam bölgeler bulunurken, kübital fossa ve bilek gibi bölgelerde
sirküler, yaygın ve tam tabaka nekrotik alanlar oluşturmaktadır.4,16
Özellikle ark yanıklarının çok hasar verici olabildiği düşünülmektedir. Ark
oluştuğunda 3.000 ºC ile 5.000 ºC arasında sıcaklıklar oluşabilmektedir.1 Daniel ve
ark.36 ise yaptıkları çalışmada gerilimi 5.000 volta kadar çıkardıkları halde bile ark olayı
ile karşılaşmadıklarını belirtmektedirler. Zelt ve ark. ise yaptıkları deneysel
çalışmalarında benzer sonuçla karşılaşmışlar ve akımın kübital fossa, bilek ve özel
bölgelerde gövdenin ve ekstremitenin kesit yüzey alanından nispeten daha küçük kesit
yüzey bölgelerden geçmek zorunda olduğunu ve bu bölgelerden geçerken çok daha
fazla hasar oluşturduğunu ve bu durumun da ark fenomeni ile benzer görüntüyü ortaya
koyduğunu belirtmişlerdir.16,23
Başlangıçta akım yoğunluğunun yüksek olmasından ve düşük kesit yüzeyleri
nedeniyle, elektrik giriş ve çıkış noktaları yıkıcı etkisinin en fazla olduğu bölgelerdir.
Aynı zamanda bu alanlarda hasar oluşup, dokularda mumlaşma (mummification)
ve/veya kömürleşme (charring) ortaya çıkarsa iletkenlik azalarak vücudun diğer kısmına
daha az akım geçmektedir. Bu yüzden elektrik giriş ve çıkış noktalarında klinik olarak
daha fazla hasar görülmektedir.1,2,7,16,24-26
Elektrik yanıklarının derinliğine göre derecelendirilmesi mevcut yanık
sınıflandırılmasından farklı değildir:
1. Iº yanık: Epidermis üst katmanlarında ödem ve eritem ile karakterizedir.
2. IIº yanık: Derin ve yüzeyel olarak ikiye ayrılır. Yüzeyel olan formunda sadece
dermisin üst kısımları tutulmaktadır, spontan olarak iyileşebilir ve ağrılı büllerle
karakterizedir. Derin formunda ise dermisin alt kısımları tutulmaktadır. Bu durumda
spontan epitelizasyon çok kısıtlı olup his duyusu da ortadan kalkmış olmaktadır.
3. IIIº yanık: Tam tabaka yanık olarak da bilinmektedir. Derinin tüm tabakaları
tutulmuştur ve ısının şiddetine göre daha alttaki tabakalar da tutulmuş olabilir. Spontan
epitelizasyon yoktur.
Yanık yüzdesi kabaca ve en kolay olarak dokuzlar kuralı ile saptanır. Buna göre
vücut bölgeleri (baş, boyun, gövde, ekstremiteler) 9 veya 9’un katları şeklinde
sınıflandırılmıştır. Baş ve boyun % 9, her bir üst ekstremite % 9, her bir alt
ekstremite, gövde ön ve arka yüzleri % 18, perineal bölge ise % 1 olarak
hesaplanmıştır (Şekil 2).16
7
Yetişkin
Çoçuk
Şekil 2. Dokuzlar kuralına göre vücudun yüzde dağılımı.
Fakat dokuzlar yöntemi ile çocuklarda yanık yüzdesini hesaplama ekstremite,
baş ve gövde oranlarının değişik olmasından dolayı yanlış sonuç vermektedir.
Çocuklarda ve yetişkinlerde kesin olarak yanık yüzdesi Lund-Browder şeması
kullanılarak hesaplanır (Şekil 3).
8
Yaş:
Cins:
Ağırlık:
Bölge
0-1
yaş
1-4
yaş
5-9
yaş
10-14
yaş
Baş
Boyun
Gövde ön yüz
Gövde arka yüz
Sağ kalça
Sol kalça
Genital
Sağ üst kol
Sol üst kol
Sağ ön kol
Sol ön kol
Sağ el
Sol el
Sağ uyluk
Sol uyluk
Sağ bacak
Sol bacak
Sağ ayak
Sol ayak
19
2
13
13
2½
2½
1
4
4
3
3
2½
2½
5½
5½
5
5
3½
3½
17
2
13
13
2½
2½
1
4
4
3
3
2½
2½
6½
6½
5
5
3½
3½
13
2
13
13
2½
2½
1
4
4
3
3
2½
2½
8
8
5½
5½
3½
3½
11
2
13
13
2½
2½
1
4
4
3
3
2½
2½
8½
8½
6
6
3½
3½
15
yaş
9
2
13
13
2½
2½
1
4
4
3
3
2½
2½
9
9
6½
6½
3½
3½
Toplam
Erişkin
Kısmi
kalınlıkta 2°
Tam
kalınlıkta 3°
Toplam
7
2
13
13
2½
2½
1
4
4
3
3
2½
2½
9½
9½
7
7
3½
3½
Şekil 3. Lund – Browder şeması.
Elektrik yanığının yaygınlığı, gerilim, akım tipi, akımın hastanın vücudundaki
geçiş yolu, temas süresi ve doku direnci gibi farklı ve çok sayıda faktöre bağımlıdır.1,16
Burke ve ark. ile Butler ve ark. göre ısı üretimi akım yoğunluğu ile doğru
orantılıdır. Genellikle gerilim arttıkça yaralanma yaygınlaşmaktadır.2,7
Elektriğin giriş ve çıkış noktalarında doku direnci çok önemlidir ve yaygınlığı
gösteren faktörlerden birisidir. Direnç, terleme ve nem ile büyük değişiklikler
gösterebilir.1,2,7
Hasar temas süresi arttıkça da artmaktadır. Temasın ne kadar sıkı yapıldığı da
çok önemlidir.
9
Temas yüzeyi küçüldükçe akım yoğunluğu yükselerek daha fazla hasar ortaya
çıkmaktadır.2,7
Zachary ve ark.29 göre ise, temas kısa ise nontermal etkiler öne çıkmakta, temas
uzadıkça da termal etki ile oluşan hasar çok daha yıkıcı olmaktadır.
Elektrik yanıklarındaki masif kas nekrozu, ezilme tipi yaralanmalardaki gibi,
açığa çıkan bol miktarda miyoglobinden dolayı ağır dereceli miyoglobinüri tablosuna
yol açabilmektedir. Aynı zamanda dehidratasyon da oluşmuşsa miyoglobinler böbrek
tübüllerinde birikerek hasara neden olmakta ve akut böbrek yetmezliğine yol
açmaktadır.1,2,9,13,16,22,39
Bütün bu kendine has fizyopatolojik değişiklikler ile aynı anda, elektrik
yanığında termal yanıkta mevcut olan, kapiller geçirgenliği yükselerek interselüller
aralığa sıvı kaçağı, derinin bariyer özelliğinin ortadan kalkması ve bunlara bağlı olarak
şokun gelişmesi gibi fizyopatolojik değişiklikler de meydana gelmektedir.1,16
Yüksek gerilim elektrik yanıklarında, % 70-80 gibi yüksek oranlarda, üst
ekstremiteler yaralanmaktadır.1,2,7,13,16,22,39,40
2.4. Tedavi
2.4.1. Muayene ve Değerlendirme
Elektrik yanıkları farklı mekanizmalar ile meydana gelebileceği için, ayrıntılı ve
geniş öykü alınmalıdır. Hastadan, ilk müdahaleyi yapan sağlık personelinden, ailesinden
veya olayın tanıklarından alınacak öykü aşağıdaki parametrelerin tümünü içermelidir:
1. Kaza zamanı
2. Temas noktası
3. Elektrik kaynağının cinsi
4. Gerilim miktarı
5. Nemli ortam varlığı
6. Temas süresi
7. Bilinç kaybı varlığı
8. Yüksekten düşme öyküsü
9. Kaza sonrası acil ve resüsitasyon amaçlı girişimler
10
Ayrıntılı fizik muayene yapılarak, kardiyak veya solunum arresti, ayrıca düşmeye
bağlı, abdominal künt travma, intrakranyal hemoraji, ekstremite ve vertebranın
kompresyon kırıkları ekarte edilmelidir.
Üst ekstremite elektrik yanıklarında ek olarak yapılan ayrıntılı lokal muayenede
aşağıdaki parametrelere bakılmalıdır.
1. Distal nabazanlar
2. Kapiller nabazan
3. Sensitif ve motor foksiyonlar
4. Siyanoz veya anemi
5. Ödem, deri gerginliği
6. Fikse kontraktürler
7. Kömürleşme
Ekstremite muayenesinde deri gerginliği, aktif veya pasif hareketlerde ağrı,
ödem gibi bulgular, kompartman sendromu olasılığını, distal nabazanlar palpabl olsa
bile, akla getirmeli ve buna göre hasta değerlendirilmelidir.2,13,16,39,41
Elektrik yanığının ilk klinik görüntüsü aldatıcı olup, genellikle bu tablonun
altında yatan geniş ve yaygın doku hasarı hakkında tam fikir veremeyebilir. Sağlam
görünen derinin altındaki tendon, kas ve sinir dokularda geniş nekrozlar meydana
gelebilmektedir.1,16
Lokalize ark ve temas yanıkları benzer özellikler göstermektedir. Bu yanıklarda
genişliği küçük alanlardan çok geniş alanlara kadar değişebilen, adeta gri-beyaz,
deprese bir nekrozlu bölge ile çevrili kömürleşmiş alanlar mevcuttur. Nekrozlu alanın
etrafında ise daha koyu koagülasyon nekrozu mevcuttur. Bu tür yanıklar, özellikle giriş
ve çıkış noktalarında, akımın yoğun etkisinin görüldüğü kübital bölgede, bilekte ve
aksillada ortaya çıkmaktadır. Üsteki giysilerin alevlenmesinden kaynaklanan yanıklar
ve flaş yanıkları termal yanık özelliklerini göstermektedir. Geniş alanları tutabilen bu
tür yanıklar, adeta ikinci, üçüncü derece olmakla birlikte yanış süresine ve ısı
yoğunluğuna bağlı olarak derinleşebilmektedir.2, 16
11
2.4.2 Sıvı Tedavisi ve Monitörizasyon
Gerek elektrik, gerekse termal yanıklarında erken dönemde görülen en büyük
problemlerden birisi de hasarlı deriden vazoaktif maddelerin salınımına bağlı
intersellüler aralığa geçen ve kaybedilen vücut sıvılarının oluşturduğu dehidratasyon ve
şok tablosudur.16,42
Tedaviye başlanmadan idrar ve kan biyokimyası ayrıntılı olarak tetkik edilmeli
akut böbrek yetmezliği, serum elektrolit imbalansı ve idrarda miyoglobin varlığı
araştırılmalıdır.4,42
Elektrik yaralanmalarında termal yanıklardan farklı olarak yanık yüzey alanının
tüm
vücut
yüzeyine
oranı
ile
sıvı
resüsitasyonu
arasında
fazla
bağlantı
yoktur.1-3,9,11,16,39 Bu tür yanıklarda aynı anda gelişen vasküler paroloji, doku hasarını,
derideki görülen tutulum sınırlarının ötesine taşımaktadır ve genelde yaygın kas yıkımı
ile karakterize olan ve ekstremitenin tümünü kapsayan bir tablo ortaya çıkmaktadır.
Elektrik yanıklarının, giysilerin alev almasından ve flaş yanıklarından
kaynaklanan yanıklar ile kombine olduğu durumda, sıvı replasmanının miktarını
standartize etmek çok zordur.
Hastaya, idrar çıkışının monitörizasyonu için, foley kateteri uygulanmalı,
1 ml/saat/kg (çocuk) veya 50-100 ml/saat (yetişkin) olacak şekilde sıvı replasmanı
yapılmalıdır. Hastanın verilecek miktarın fazlalığına ve kardiyak durumuna göre santral
venöz kateteri uygulanabilir ve santral venöz basıncı bu kateter yardımı ile monitörize
edilerek kalp yetmezliğinin oluşmasından kaçınılabilir. Özellikle miyoglobinüri
varlığında, idrarda pigment görülmeyene kadar yüksek miktarda idrar çıkışı devam
ettirilmelidir. Miyoglobinüri varlığında, idrarın forse edilmesi amacıyla 5-10 ml/saat
dozda mannitol (Kanfleks®) yararlı olabilmektedir. Kötü yaralanmış bir ekstremitede
6-8 litrelik sıvı tedavisi 24 saatte olağanüstü sayılmamalıdır. Sıvı resüsitasyon
döneminde böbrek fonksiyonları ve serum elektrolitleri sık sık ölçülerek monitörize
edilmelidir.1,2,11,13,16,22,26,38
Sıvı resüsitasyonunu standartize edebilmek için, yanık şoku tedavisinde vücut
ağırlığını ve yanık yüzey alanının vücut yüzeyine oranını baz alan çeşitli formüller
geliştirilmiştir (Tablo 1).
12
Tablo 1. Termal yanık hastalarında en sık kullanılan sıvı resüsitasyon formülleri1
Brooke
Evans
Parkland
1.Gün
Kolloid
0.5 ml kg % yanık
1 ml kg % yanık
Yok
Kristaloid
1.5 ml kg % yanık
1 ml kg % yanık
4 ml kg % yanık
Ringer laktat
Ringer laktat
Ringer laktat
%5 Dekstroz
Hız
Hacim hesabı
2
2000 ml/m
2
2000 ml/m
Yok
½ total ilk 8 saatte
½ total ilk 8 saatte
½ total ilk 8 saatte
½ total sonraki 16 saatte
½ total sonraki 16 saatte
½ total sonraki 16 saatte
%50 yanığa kadar total yanık
%50 yanığa kadar
alanı
total yanık alanı
%50 den fazla ise %50 kabul
%50 den fazla ise
edilir
%50 kabul edilir
0,25 ml kg %yanık
0.5 ml kg %yanık
Total yanık alanı
2.Gün
Kolloid
700-2000
ml
(yetişkin)
yeterli idrar için
Kristaloid
0,5 ml kg %yanık Ringer laktat
0,5 ml kg %yanık
Yok
Ringer laktat
%5 Dekstroz
1500-2000 ml
1500-2000 ml
Yeterli idrar çıkaracak kadar
Tedaviye başlanmadan idrar ve kan biyokimyası ayrıntılı olarak tetkik edilmeli
akut böbrek yetmezliği, serum elektrolit imbalansı ve idrarda miyoglobin varlığı
araştırılmalıdır.16
2.4.3. Eşlik Eden Yaralanmalar
Elektrikle temas sırasında hasta yüksekten düşebilir veya uzağa fırlatılabilir,
kırıklar, dislokasyonlar meydana görülebilir. Kafa travması, torakolumbar, servikal
vertebra yaralanmaları görülebilir. Alternatif akım kas üzerinde yaptığı tetani etkisi
kasılan kasları kitle haline getirerek ekstremitelerde kırıklara yol açabilir. Özellikle
bilinci kapalı hastalarda, servikal bölge, kafa ve vertebra ile kırık açısından ekstremite
grafileri incelenmeli, gereğinde intrakranyal kanamaların ekarte edilmesi için
tomografiler çekilmelidir.4,16
Kalp üzerinden geçen elektrik akımı, ventriküler fibrilasyon ve kardiyak arreste
neden olabilir. Elektrik yanığı sonrası ani ölümlerin en önemli sorumlusu ventriküler
13
fibrilasyondur. Bu tür yaralanmalarda elektrokardiyogram mutlaka çekilmeli ve gereken
durumlarda kardiyak monitörizasyon uygulanmalıdır. Hastaların yaklaşık olarak
% 40’ında ventriküler blok, ST-T düzensizlikleri, atriyal fibrilasyon ve supraventriküler
ekstrasistoliler gibi anomalilere rastlanmaktadır. Yaygın kas yıkımı sonrası dolaşıma
salınan büyük miktarlarda selüler enzimlerden dolayı, olası kardiyak patolojiyi
saptamada enzimatik çalışmaların önemli bir yardımı yoktur.1,16,42
Yüksekten düşme sonucu oluşan künt batın travması beraberinde, elektrik
yanıklarında, basit ileus tablosundan, stres ülseri veya intraabdominal organ
nekrozlarına varan çeşitli intraabdominal patolojiler ortaya çıkabilir. Abdominal
bölgenin ayrıntılı muayenesi, elektriğin giriş veya çıkış noktaları gibi bir patoloji
görülmediği durumda dahi mutlaka yapılmalıdır.1,2,9,16
2.4.4. İlk Müdahale
Bütün yaralanmalarda olduğu gibi yaygın doku yıkımı ile beraber, elektrik
yanıklarında da tetanoz profilaksisi yapılmalıdır. Antibiyotik profilaksisi konusunda
farklı düşünceler olsa bile az da olsa, anaerobik enfeksiyon riski göz önünde
bulundurulmalıdır. Dokuları sıkıştırarak ödeme neden olan yüzük, bilezik, giysi gibi
tüm eşyalar çıkarılmalıdır. Ekstremite değerlendirilmesi yapıldıktan sonra sıvı
resüsitasyon tedavisine başlanmalıdır.16,42
2.4.5. Fasyotomi
Yumuşak dokularda gelişen ödem ile beraber sirküler yanıklar, özellikle de
yaygın hasara yol açan elektrik yanıklarda, kompartman sendromu bulguları ortaya
çıkabilir. Kompartman sendromu varlığını düşündüren ilk klinik bulgular aşağıdaki
gibidir:
1. Ekstremitede gerginlik ve hassasiyet
2. Ağrı (Progressif ve ısrarlıdır. Pasif gerilimle indüklenir)
3. Duyu azalması, parestezi
4. Güçsüzlük ve /veya azalmış kas fonksiyonu
5. Distal nabazanların alınamaması
14
IIIº
termal
yanığında
eskaratomi
yeterli
olurken,
genellikle
ezilme
yaralanmalarında olduğu gibi, gergin, ödemli bir üst ekstremite elektrik yanığında derin
fasyotomi gerekli olmaktadır.4,16
2.4.6. Cerrahi Tedavi ve Yara Bakımı
Elektrik yanıklarında, sıvı resüsitasyonunu takiben, tedavi prensipleri aşağıdaki
şekilde özetlenebilir:
1. Uygun dekompresyon
2. Nekroze dokuların temizliği ve gereğinde amputasyon
3. Tendon, damar, sinir, kemik ve eklem gibi önemli dokuların korunması
4. Güvenli ve hızlı onarım
Her ne kadar da kompartman basıncı ölçümü fasyotomi endikasyonu olsa da,
şüphe ve klinik bulgular, fasyotomi kararının verilmesinde önemli belirleyicilerdir.
Fasyotominin ilk 6 saat içerisinde yapılması gerekmektedir. Gecikmiş olsa bile
fasyotomi, klinik bulgular bunu gerektiriyorsa, yapılmalıdır.1,2,6,13,16,22,26,28,43
Nekroze dokuların debridman zamanı konusunda halen net bir anlaşma
sağlanamamıştır. Geciktirilmiş tam debridman hattının oturmasını bekleyerek nekrozun
kendi kendine ayrılması gibi farklı yaklaşımlar mevcuttur. Özellikle elektriğin giriş ve
çıkış noktalarında bu kararı vermek çok daha zordur. Bu noktaların erken debridmanı
yaşayabilecek dokuların eksizyonu sonrası hayal kırıklığı ile sonuçlanabilirken;
enfeksiyon, skar kontraktürü ve gecikmiş iyileşme gibi istenmeyen sonuçlar da nekrotik
dokuların kendi kendine ayrılmaya bırakılması sonucu ortaya çıkabilmektedir.2,5,16,33
Hangi yöntemle tedavi olunursa olsun, debridman yapılırken tendon, damar,
sinir, kemik ve eklem gibi önemli fonksiyonlara sahip olan dokular korunmalı ve
debridman yapılırken açığa çıkarlarsa, uygun pansuman malzemeleri ile örtülerek en
kısa zamanda yumuşak doku ile kapatılmalıdır.1,2,16
Fasyotominin
ardından
seri
debridmanlar
uygulanmalıdır.
Sonrasında
ekstremitelere atel konularak antibiyotik emdirilmiş gazlı bezle pansuman yapılmalıdır.
Atel
uygulanırken,
eklemler
metakarpofalangeal
70º
fleksiyonda,
bilek
30º
ekstansiyonda, 1. parmak tam palmar abduksiyonda ve proksimal interfalangeal
eklemler ekstansiyonda olacak şekilde pozisyon verilmelidir. Tüm ligamentler bu
15
pozisyonda tam gerilimde olacağı için, iyileşme döneminde oluşabilecek kısalmalardan
mümkün olduğunca az etkilenecektir. İyileşmekte olan veya onarılan ekstremite
fizyoterapi programına alınarak, mevcut fonksiyonlar arttırılmalı ve korunmalıdır.1,16
Geniş debridman sonrası aynı seansta, ekspoze, nekroze veya tromboze olan
majör ekstremite damarları Wang ve ark.44 tarafından ven grefleri ile onarılmıştır. Shen
ve ark.45 ise palmar artere pediküllü omentum flebini anastomoze ederek ekstremite
kurtarılmasına çalışmışlardır.
2.4.7. Onarım
Elektrik yanıklarında bütün canlı dokular korunarak nekroze dokuların
debridmanı sonrası, tendon, damar, sinir, kemik ve eklem gibi önemli dokuların
örtülebilmesi için çeşitli fleplerle onarım gerekmektedir. Bu dokular dışında kalan
bölgelerde uygun zemin varsa, deri grefti ile onarılarak defekt küçültülmeli ve yara
sepsisi riski azaltılmalıdır. Gecikmiş iyileşmenin oluşturduğu fonksiyon kısıtlayıcı
etkileri minimuma indirebilmek için, mümkün olan en kısa sürede flep veya greft ile
onarım yapılmalıdır.1,2,4,17-20
Yakın veya lokal flepler, dijital sinir veya fleksör tendon gibi küçük, ama önemli
yapıların onarımlarında ideal seçenektir. Sınırlı ölçülerde lokal kas flepleri de
kullanılabilmektedir.
Elektrik yanıklarına bağlı oluşan defektlerde en sık kullanılan fleplerden bazıları
şunlardır:
Groin flep: daha büyük defektler için farklı flep seçenekleri mevcutsa da,
McGregor ve Jackson
16,46
tarafından ilk defa tanımlanmış olan kasık flebi, bunların
içinde en sık kullanılandır. Üst ekstremitenin farklı bölgelerinde yer alan ve değişik
ebatlarda olan defektlerde uygun örtü sağlayan, düşük donör alan morbiditesine sahip
olan bu flep, birkaç haftalık immobilizasyon zamanı gibi en büyük dezavantajı olmasına
karşın hala iyi bir seçenek olarak yerini korumaktadır.47,48 Flebin arteri ve veni
(superfisial sirkumfleks iliak arter ve ven (SSİA ve SSİV)) femoral arter ve inguinal
ligamanın kesiştiği noktanın 2 cm altından başlar ve inguinal ligamana paralel olarak
superior anterior iliak spine doğru uzanır (Şekil 4, 5).49
16
Superfisial epigastrik bölge
Superfisial
İnguinal ligaman
sirkumfleks iliak
arter
Femoral arter
Şekil 4. SSİA trasesinin görününmü.
Şekil 5. Groin flebinin çizim sonrası preoperatif görünümü.
Pektoral flep: pektoral kas üçgen şeklindedir. Yassı ve anatomik olarak
klaviküler, sternokostal ve abdominal parçalardan oluşan bu kasın beslenmesi, Tip 5
flep şeklinde ve dominant olarak torakoakromial artere dayalıdır. Ancak, kasın
anatomik segmentlerinin vasküler yapısındaki özellikler nedeniyle, sadece sternokostal
parçanın kullanılmasıyla ada muskulokutan flep oluşturulabilmesi olasıdır. Kasın
innervasyonu ise C5-T1 den gelen lateral ve medial pektoral sinirlerle olur. Kasa
17
duyusal sinirlerin girişinin pedikül trasesinden ayrı oluşu yüzünden, nörosensorial
olarak kaldırılabilmesi mümkün değildir.50 Pektoralis majör kas-deri flebi ilk kez
1968’de Hueston ve Mc Conchie, 51 daha sonra ise 1977’de Brown ve ark.
52
tarafından
tanımlanmıştır. Ancak, baş ve boyun kanserlerinin geniş eksizyonu sonrasında onarım
amacıyla Ariyan53 tarafından popülarize edilmiş, daha sonra da birçok yazar tarafından
bu flebin çeşitli kullanım ve uygulanış şekilleri geniş seriler halinde sunulmuştur. Luce
ve ark.38 elektrik yanığı sonucu üst ekstremitede oluşan defektlerin onarımı için
kullanılan pektoralis majör ada flebinde kasık flebine göre daha az ödem oluştuğunu
bildirmişlerdir (Şekil 6,7).
Pektoralis
minor kası
Pektoralis
major kası
Defekt
Şekil 6. Pektoral flebin şematik görünümü.
18
Torakoakromial arter
Defekt
Kas flebi
Deri adası
Pektoralis major kası
Şekil 7. Miyokutan pektoral flebin şematik görünümü.
Latissimus dorsi flebi: ilk defa tıp kitaplarında miyokutanöz flep olarak 1896
yılında Tansini54 tarafından mastektomi sonrası onarım amaçlı kullanılan latissimus
dorsi miyokutanöz flebi yayınlanmıştır.1979’da ise Watson ve ark.55 ilk serbest
latissimus dorsi kas flebi ile defekt onarımı yapmışlardır. Latissimus dorsi (LD) kası
medialde alt 6 torasik vertebraların spinous proçeslerinden başlayarak inferiora doğru
uzanır ve torakolumbar fasya şeklinde lumbar ve sakral vertebralara ve iliak kresten
origosunu alır ve daha sonra superiorda skapula inferiorundan geçerek humerusun
medialine yapışır. Bu kas kola ekstansiyon adduksiyon ve içe rotasyon hareketleri
yaptırır. Arteri, veni ve siniri torakodorsaldir. Kas flepleri sınıflandırılmasına göre Tip 5
kasıdır ve medialden ek olarak interkostal segmenter arterlerden de beslenmektedir.
Latissimus dorsi kasın kapatabileceği defekt alan genişliği 25 ile 40 cm arasında
değişmektedir.56 Elektrik yanıklarında geniş ve vaskülarize bir flep olarak, latissimus
dorsi kas flebi kötü vaskülerize zeminli doku defektlerin onarımında başarılı olmuştur.57
Ancak, aksiller bölgeyi de içeren defektlerde vasküler pedikülün olup olmadığı
araştırılmalıdır (Şekil 8, 9).
19
Şekil 8. LD kasının şematik görünümü.
Skapula
Torakodorsal arter ve ven
Latissimus dorsi kası
İliak krest
Şekil 9. LD flebinin şematik görünümü .
20
Sural flep: 1992 yılında Masquelet,58median yüzeysel sural arter ile peroneal
arterin en alt perforatör dalı arasındaki ilişkiden yararlanarak, distal pediküllü ters
akımlı sural arter flebini tanımlamıştır (Şekil 10). Fasyokutan olarak tanımlanan sural
arter flebi ayak bileği, ayağın yüklenme alanı ve topuk çevresi yumuşak doku
defektlerinin tamiri için uygundur.59 Le Fourn ve arkadaşları 60 ise, bacakta ve ayaktaki
derin doku defektlerinin rekonstrüksiyonunda kullanılabilecek, klasik sural arter
flebinin gastroknemius kasıyla beraber alındığı muskulokutan sural arter flebini
tanımlamıştır.
Sural flep, kruris posteriorundan hazırlanan fasyokutan fleptir. Sural arterden
beslenen bu flep, bacak posteriorunun ½ üst kısmından başlayarak Achilles tendonun
distaline kadar uzanır. Tip A fasyokutan flebidir ve sural sinir ile innerve olur. Flebin
dominant vasküler beslenmesi, distal popliteal fossadan gastroknemius kasın iki başı
arasından çıkan sural arterin direkt kutanöz dalı ve gastroknemius kasından çıkan minör
muskulokutanöz perforatörlerden sağlanır. Bu flebin drenajı küçük safen venden olur.
Flep, distal bazlı ters akımlı fasyal veya fasyokutan olarak kullanılır.
Flep hazırlanırken medial ve lateral gastroknemius kasının iki başı arasından
medial sural sinir ve ona eşlik eden arter bulunarak kesilir ve uygun şekilde bağlanır.
Flebin medial ve lateralinden, cilt cilt-altı ve fasyayı geçerek gastroknemius-soleus kas
aralığına kadar disseksiyona devam edilir. Flep lateral malleolun 5 cm proksimalinden
hazırlanarak defekt sahasına getirilir ve çevre dokulara uygun şekilde dikilir.61
21
Sural
arter, ven
ve sinir
Şekil 10. Sural flebin şematik görünümü ( A, B ).
Fibular flep: 1975 yılında Taylor ve ark.62 ilk defa vaskülarize fibula flebini açık
alt ekstremite fraktürlerinde başarıyla kullanmışlardır. Bu çalışmada, flebin posterior
yaklaşımla hazırlanması tanımlanmıştır. 1979’da Gilbert63 hala günümüzde kullanılan
lateral yaklaşımı tarif etmiştir. Chen ve Yan64,65 1983’te ilk defa osteokutan fibula flebin
transferini yayınlamış ve aynı yılda Yoshimura fibula üzerindeki cildi sirkülasyon
monitörü olarak kullanmıştır. Uzun süre uzun kemik defektlerinin onarımında
kullanılan fibula flebi, ilk defa 1989 yılında Hidalgo16 tarafından segmental
mandibulektomi sonrası oluşan defektlerin restorasyonunda kullanılmıştır. Diz ve ayak
bileği eklemlerinin bütünlüğünü sağlamak amaçlı proksimalden ve distalden 6-7 cm’lik
kemik bırakılarak yaklaşık 22-25 cm’lik fibula kemiği alınabilir. Fibula başı etrafından
geçen common peroneal sinirin bir kısmı proksimalde disseksiyonu ve kemik
eksizyonunu zorlaştırır.67
22
Fibula osseös veya osteokütanöz flep şeklinde hazırlanabilir. Flebin cilt kısmı
peroneal arter ve venden çıkan septokutanöz veya muskulokutanöz perforatörlerle
beslenir. Perforatörler posterior krural septum boyunca çıkarlar. Cilt genişliği donör
alanın primer kapatılacağı şekilde ayarlanmalı ve geniş cilt defekti mevcutsa, donör alan
deri grefti ile onarılabilir. Flebin vasküler pedikülü posterior tibial arter bifurkasyonuna
kadar uzanır. Hayden ve O’Leary68 tarafınca tarif edilmiş sensorial osteokutanöz fibula
flebi, bu donör alanın bir başka avantajını göstermektedir. Flebin cilt komponentindeki
his duyusunun korunması için disseksiyon sırasında lateral sural kutanöz sinir
korunarak getirilen alandaki uygun bir sinirle koapte edilir. Sadove ve ark.69 sensorial
osteokutanöz flebini tek seanslı penil rekonstrüksiyonunda kullanmışlar.
Peroneal arter ve ven fibula ostekutan flebin beslenmesini sağlamaktadır.
Popliteal arter anterior ve posterior tibial arterlere ayrıldıktan sonra sonuncu damardan
peroneal arter çıkıyor. Peroneal arter ve onu takip eden iki comitans ven bacak distaline
doğru inerek flexor hallucis longus ve tibialis posterior kasları arasından geçer. Fibula
flebinin vasküler anatomisini bilmek önemlidir. Çünkü ayağın çeşitli damarsal
beslenme varyasyonları mevcuttur. Bu varyasyonların preoperatif tespit edilmesi,
iskemi komplikasyonlarını önler. Daha önce söylenildiği gibi, bacağın lateral cilt
kısmının duyu hissi lateral sural kutanöz sinir tarafınca sağlanmaktadır. Bu sinir
popliteal fossanın içinden geçerek veya fossaya varmadan common peroneal sinirden
ayrılır. Fibular bölgeden yüzeyel geçen ikinci sinir peroneal communication siniridir.
Bu sinir common peroneal sinirden ayrılır ve medial sural kutanöz sinirle birleşerek
sural siniri oluşturur (Şekil 11).67
Dye-injektion tekniği ile yapılan araştırmalar sonucu peroneal arterin yaklaşık
21,4 cm uzunluğunda ve 9,9 cm genişliğindeki cilt adasını beslediği görülmüştür.67
23
Fleksor hallusis
longus kası
A
Peroneal arter
perforatörleri
Fibula
kemiğin
başı
Deri adası
Peroneus longus tendonu ve peroneus
brevis kası (lateral kompartman)
Posterior
krural septum
Soleus ve gastroknemius kasları
(posterior kompartman)
Deri perforatörleri
Soleus kası
B
Fleksor hallusis
longus kası
İntermuskuler
septum
Posterior
tibial arter
Şekil 11. Fibula osteokütan flep disseksiyonunun şematik görünümü (A, B).
Ters akımlı dorsal metakarpal flep: elektrik yanıkları sonrası extremitelerde,
özellikle el parmaklarında, amputasyon sonrası oluşan defekt onarımı çok zordur.
Kemiği açıkta bırakan parmak amputasyon güdüğün kapatılmasında en güzel
seçeneklerden biride ters akımlı dorsal metakarpal flep ile onarım tekniğidir. Dorsal
metakarpal ada flepleri el ve parmak sırtındaki defektlerinin kapatılmasında teknik
açıdan zorluk yaratmaması nedeniyle sıklıkla kullanılmaktadır. Ters akımlı dorsal
24
metakarpal flep, uygulanması kolay, elin major arteriyel sistemini bozmayan, uygun cilt
örtülmesi ve renk uyumunu sağlayan aynı zamanda kemik doku ve sinirin de
onarılmasına imkan veren, el dorsali yanında palmar bölgede de kullanabilecek iyi bir
flep tekniğidir.70
El sırtının ayrıntılı arteriel dolaşım şemasını ortaya koyan çalışmaların ardından,
Foucher 71 1979’da 1. dorsal interosseöz arter pediküllü duysal ada flebine “kite flep”
(uçurtma flebi) adını verdi. Bu bölgeye komşulukta olan 2.
metakarpal aralıktan
72
kaldırılan flebi ilk tasarlayan ise Early oldu. El palmar ve dorsalindeki damar ağlarının
web aralığında kurduğu bağlantının gösterilmesi,
bu flebi distal pediküllü olarak
kullanmaya olanak tanıdı. Özellikle Dautel ve ark.73,74 yaptıkları anatomik çalışmada,
ters akımlı dorsal metakarpal flebinin (TADMF) proksimal falanks ve proksimal
interfalangeal eklem düzeyindeki defektlerin kapatılmasında uygun bir yöntem
olduğunu ortaya koydu. Quaba ve Maruyama75,76 1990’da TADMF ile ilgili ilk klinik
çalışmaları yayınladıla. Zaman içinde, daha distal yerleşimli defektlerin örtülmesine
olanak tanıyan uzun pediküllü ve kemiği de içeren kompleks flepler de tasarlanmıştır
(Şekil 12).77
Ekstensor pollisis
longus tendonu
Dorsal radial arter
Dijital arter
Şekil 12. TADMF’in şematik görünümü.
25
Adipofasyal flep: defekt onarımında pediküllü flep seçeneklerden biride fasya
veya adipofasyal fleplerdir. Bu flepler hazırlanırken flep bölgesindeki cilt dermis
altından
(fasyoadipöz
fleplerde)
veya
faysa
üzerinden
(fasya
fleplerinde)
serbestleştirilerek kaldırılır ve flep hazırlandıktan sonra deri geri yerine sütüre edilir.
Böylece, flep donör alan morbititesi minimuma indirilmiş olur.78
Lai ve ark.79 1991 yılında ilk olarak ayak dorsalindeki defekt onarımları için
“turn-over” adipofasyal flep kullanmıştır. Brent ve ark.80 ise ilk defa 1985 yılında ayak
dorsali rekonstrüksiyonu için serbest temporopariyetal fasya flebini kullanmıştır.
Erken onarım amaçlı elektrik yanıklarında serbest doku nakilleri de
kullanılmaktadır.81,82 Ancak, sınırlı endikasyonları ve serbest flep açısından her hastada
kullanılabilir olmaması, bu fleplerin kullanılmasını kısıtlamaktadır.1
26
3. GEREÇ VE YÖNTEM
Bu çalışmada; Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Yanık Ünitesi’ne 1988-2008
yıllar arası yüksek gerilim elektrik yanığı nedeniyle yatırılan ve tendon, damar, sinir,
kemik, eklem gibi vital dokuları açıkta bırakan geniş doku defektleri olan 103 hasta
retrospektif olarak incelendi. Bu hastalara, açıkta olan vital dokuların üzerinin bir an
önce örtülerek canlılığının korunması ve ekstremite amputasyonundan korunma ile
beraber maksimum fonksiyonel kazanım amacıyla toplam 138 flep ile rekonstrüksiyon
yapıldı.
Yüksek gerilim elektrik yanığı nedeniyle yaralanan hastalar ilk önce başvurdukları
Çukurova Üniversitesi Acil Servisinde değerlendirildiler.
Hastalar acil serviste ilk önce ABC (Havayolu “ Airway ”, Solunum “Breathing”,
Dolaşım “ Circulation ”) kuralına göre değerlendirildi. Daha sonra yanık olmayan bir
alandan güvenli bir damar yolu açıldı, tercihan santral venöz kateterizasyon uygulandı.
Bu işlemi takiben idrar kateterizasyonu yapıldı. Bu arada kardiyak ritmin gözden
geçirilmesi amacıyla monitorizasyon uygulandı. Kardiyak ritimde patoloji saptanan
hastalarda acil kardiyoloji konsültasyonu istendi. Daha sonra ayrıntılı bir fizik muayene
yapıldı, sistemler dikkatli bir şekilde gözden geçirildi, özellikle yüksekten düşme
öyküsü araştırılıp olası ek travmalar yönünden araştırıldı. Bu amaçla; şuur muayenesi
yapıldı, ekstremite ve vertebra fraktürü araştırıldı, göğüs ve batın travmaları yönünden
incelendi. Bu muayenelerde patoloji saptanan hastalar için ilgili birimden acil
konsültasyon istendi; gerekli görülen ileri incelemeler (direk grafi, ultrasonografi,
bilgisayarlı tomografi vb.) yapıldı. Endikasyon konulan hastalara gerekli olan acil
müdahalenin yapılması sağlandı. Bu arada, hastadan tetkik amaçlı tam kan sayımı, rutin
biyokimyasal analiz, tam idrar tahlili için örnekler alındı ve akciğer grafisi çektirildi.
Hastaya tetanoz profilaksisi yapılıp, gerek görülen hastalara ağrı için 0,1-0,2 mg/kg
dozunda morfin yapıldı.
Yanık ünitesine yatış endikasyonu konulan hastalar acil servisteki ilk
değerlendirmeden sonra, ek travması olan ve acil müdahale gerekenler ise bu işlemden
sonra yanık ünitemize yatırıldı.
27
Yanık ünitemizde anamnez alınıp tekrar ayrıntılı bir fizik muayene yapıldı ve
bulgular hastanın dosyasına kaydedildi. Daha sonra hastanın yanık alanları dikkatli ve
ayrıntılı olarak incelendi. Özellikle ekstremite muayeneleri ayrıntılı olarak yapıldı,
kompartman sendromunun varlığı araştırıldı. Yanık alanları; derinlik ve genişlik
açısından değerlendirildi. Yanık yüzdesi Lund-Browder şemasına göre hesaplandı.
Kompartman sendromu için ekstremitelerdeki; gerginlik, hassasiyet, ağrı, duyu
azalması,
parestezi,
güçsüzlük
ve distal
nabazanlar
araştırıldı.
Kompartman
sendromunun varlığı veya şüphesinde acil fasyotomi veya eskaratomi uygulandı.
Fasyotomi, genel anestezi altında uygulandı. Üst ekstremitedeki fasyotomi hattı
aksiller bölgeden başlayarak kol medialinden ve ön kol volar yüzünden geçerek elin
palmar yüzüne kadar uzatıldı (Şekil 13). El bileği seviyesinde transvers karpal ligaman
kesilerek, karpal tünelden geçen median sinir serbestleştirildi. Parmaklarda midaksiyal
hat üzerinde yapılan insizyonlarla dekompresyon sağlandı. El dorsumu ve palmar
bölgeden
yapılan
insizyonlarla
dorsal,
tenar
ve
hipotenar
kompartmanlar
serbestleştirildi. Alt ekstremitede ise tibialis anterior ve posterior arter trasesi boyunca
longitudinal insizyonlar yapılarak kruristeki anterior, lateral, yüzeyel posterior ve derin
posterior kompartmanları serbestleştirmek amaçlı fasyotomi yapıldı. Ayrıca, metatarsal
kemik aralıklarına ve parmakların medial ve lateral yüzlerine yapılan insizyonlarla
dekompresyon uygulandı (Şekil 14). Operasyon sonunda yanık alanlarına gümüş
sülfadiazin uygulanarak ekstremiteler alçı atele alındı ve eleve edildi.
B
A
Şekil 13. Kompartman sendromu olan ve fasyotomi uygulanmış sol üst ekstremitenin preoperatif
(A) ve peroperatif (B) görünümü.
28
A
B
Şekil 14. Kompartman sendromu olan ve fasyotomi uygulanmış sol alt ekstremitenin preoperatif
(A) ve peroperatif (B) görünümü.
Yapılan ilk müdahalelerden sonra, hastalara oluşan sıvı kaybını ve hipovolemik
şoku önlemek amacıyla Parkland formülüne göre sıvı replasmanı yapıldı. Ancak, sıvı
replasmanı yapılırken idrar çıkışının 2-3 cc/ kg/ saat olmasına dikkat edildi.
Miyoglobinüri olan hastalarda, idrarda pigment görülmeyene kadar, yüksek miktarda
idrar çıkışı devam ettirildi. Buna rağmen, idrar rengi açılmıyor ise, idrarın forse
edilmesi amacıyla 5-10 ml/saat dozda mannitol (Kanfleks®) verildi. Ayrıca, idrarı
alkaliye çevirerek miyoglobin çözünülürlülüğünü artırmak amaçlı, tedaviye bikarbonat
eklendi.
Hastalar en az 48 saat süreyle kardiyak ritim açısından monitörize edildi. Nabız,
tansiyon, solunum ve idrar miktarı saatlik olarak takibe alındı. Oksijen satürasyonu
takibi yapıldı. Hastalara ağrı için 1-2 mg/kg/gün tramadol (Contramal®), stres ülseri için
1,5-2 mg/kg/gün ranitidin hidroklorür (Ulcuran®) ve yara iyleşmesini hızlandırmakta
destek amaçlı demir, çinko ve multivitamin preparatları verildi. Ayrıca, erişkinlere ağrı
için 2 mg/kg/gün dozunda diklofenak sodyum (Dikloran®) tablet formu ve çocuklara ise
10-20 mg/kg/gün dozunda ibuprofen (Dolven Pediyatrik®) şurup formu başlandı. Yanık
yaraları ilk günlerde steril kabul edildiği için hastalara üçüncü günden sonra ampirik
antibiyotik olarak 40 mg/kg/gün dozunda cefazolin (Cefamezin®) başlandı. Hastalara
günlük rutin hemogram, biokimya ve idrar tahlilleri yapıldı. Haftada 2 kez yanık
yaralarından kültür alındı (Şekil 15).
29
Şekil 15. Monitorize edilerek yapılan
hasta takibi.
Şekil 16. Sedasyon eşliğinde yapılan
pansuman.
Hastaların pansumanları anestezi doktoru tarafından yetişkinlere 1 mg/kg
ketamin (Ketalar®) , 0,5-1 mg/kg propofol (Propofol 1 % Fresenius®), 0,5-2 mcg/kg
fentanyl citrate (Fentanyl-Janssen®) ve çocuklara 0,5-1 mg/kg ketamin (Ketalar®) ,
1 mg/kg propofol (Propofol 1 % Fresenius®) ve 0,01-0,05 mg/kg midazolam
(Dormicum®) verilerek sedasyon altında yapıldı (Şekil 16). Üçüncü günden sonra erken
seri debridmanlara başlandı. Debridmanlar gün aşırı yapıldı. Direk klinik gözlem
yöntemi ile nekrotik dokular debride edildi. Debridmanda tendon, damar, sinir, kemik
ve eklem gibi vital yapılar maksimum korundu. Debridmanlar sonrası ekstremitede
canlılığın bozulduğu veya çok büyük oranda fonksiyonel kayıp gelişen hastalara
ortopedi
konsültasyonu
yapılarak
amputasyon
gerekliliğine
Amputasyonun gerekli olduğuna karar verilen hastalarda,
karar
verildi.
fonksiyonel kazanım
açısından mümkün olan en alt seviyeden işlemin yapılmasına özen gösterildi. Omuz
dezartikülasyonu önerilen hastalara omuz eklemini koruyarak daha alt seviyeden
amputasyon yapılması ve daha fazla fonksiyonel kazanım amacıyla 7-10 cm’lik
humerus korundu. Bu korunan humerusun canlılığını sağlamak amacıyla pediküllü
latissimus dorsi kas, kas-deri flebi hazırlandı ve humerus bu fleple sarıldı.
Amputasyon gerekmeyen hastaların tendon, damar, sinir, kemik ve eklem gibi
vital yapıların açıkta olduğu defektleri debridmanlar sonrası en kısa sürede uygun,
kanlanması iyi olan, güvenilir bir flep ile kapatıldı.
30
Flep uygulanan anatomik bölgeler 4 gruba ayrıldı ve her bir bölge için en uygun
flepler kullanıldı. Bu bölgeler:
1. GRUP: Skalp
2. GRUP: Üst ekstremite
3. GRUP: Alt ekstremite
4. GRUP: Perineal bölge
Skalp defektleri küçük ve orta boyutta ise ve diğer skalp bölgeleri sağlam ise
öncelikli olarak lokal skalp flebi tercih edildi. Defekt küçük-orta boyutta ancak lokal
olarak kullanılabilecek sağlam skalp dokusu yok ise trapezius gibi pediküllü çevresel
flepler tercih edildi. Skalp defekti orta veya büyük boyutta ancak lokal skalp ve
pediküllü çevresel fleplerin kullanılamadığı durumlarda latissimus dorsi ve serratus
anterior gibi kas, kas-deri serbest flepleri kullanıldı.
Üst ekstremite için; parmaklardaki lokalize defektler için öncelikle defekt
çevresinden kullanılabilecek lokal flepler tercih edildi. Bu amaçla TADMF özellikle
kullanıldı. Ancak, lokal fleplerin kullanılamadığı durumlarda kasık veya superfisial
eksternal pudental arter (SEPA) flebi gibi pediküllü uzak flepler tercih edildi. Bu
fleplerin pedikülü 3. hafta sonunda kesildi.
El bileğindeki defektler için; ön kolda yeterli doku mevcut ise lokal fasyokutan
veya “turn-over” adipofasyal flep ilk tercih olarak kullanıldı. Bu fleplerin
kullanılamadığı durumlarda, kasık bölgesi etkilenmemiş ise kasık flebi ilk tercih olarak,
kasık flebinin kullanılamadığı durumlarda ise submammarial flep kullanıldı. Bu
fleplerin pedikülü 3. hafta sonunda kesildi. Radial ve ulnar arterlerde yaralanma olan ve
el bilek defekti olan bir hastada ise latissimus dorsi “flow-through” flep kullanıldı.
Kubital bölge defektlerinde; brakial arter sağlam, kullanılabilecek uygun lokal
doku mevcut ve ön kol fleksionunu sağlayacak biseps kası mevcut ise lokal fasyokutan
flep ilk tercih olarak kullanıldı. Brakial arterin sağlam olduğu, ancak yaralanma geniş
olduğu için lokal fleplerin kullanılamadığı ve biseps kasında ön kol fleksiyonunu
sağlayamayacak boyutta defektin olduğu durumlarda pediküllü latissimus dorsi kas,
kas-deri flebi kullanıldı. Brakial arterde defektif yaralanmanın olduğu ve biseps kasında
ciddi kayıp olan hastalarda, damar devamlılığı safen ven grefti ile sağlanıp damar
31
greftinin korunması ve ön kol fleksiyonu için pediküllü latissimus dorsi kas, kas-deri
flebi kullanıldı.
Üst ekstremitenin tamamında nekrozun olduğu ve omuz dezartikülasyonu
yapılması gereken hastalarda ise, omuz eklemini koruyarak daha alt seviyeden
amputasyon yapıldı ve daha fazla fonksiyonel kazanım amacıyla 7-10 cm’lik humerus
bir protezin uygulanabileceği güdüğü oluşturmak için korundu. Bu korunan humerusun
canlılığını sağlamak amacıyla pediküllü latissimus dorsi kas, kas-deri flebi hazırlandı ve
humerus bu fleple sarıldı.
Alt ekstremite defektlerinde; aynı ekstremitede yeterli lokal doku mevcut ise
lokal fasyokutan, özellikle ters akımlı sural flep kullanıldı. Aynı bacakta
kullanılabilecek uygun, yeterli lokal doku yok ve defekt küçük-orta büyüklükte ise;
karşı bacaktan fasyokutan sural flep tercih edildi. Defektin boyutu büyük ve karşı
bacaktan da flep kullanılamayacak ise serbest flepler tercih edildi. Bu amaçla özellikle
latissimus dorsi flebi kullanıldı. İki hastada anastomozlar aynı bacaktaki damarlara
yapıldı. Bu hastalarda anastomoz hattının defektten uzak olmasına özen gösterildi. İki
hastada ise, aynı bacakta anastomoza uygun donör damarlar olmadığı için karşı
bacaktaki damarlara anastomoz uygulandı. Karşı bacağa anastomozun yapıldığı
hastalarda stabilizasyon sağlanması ve anastomoz hattında pozisyonel problemler
olmaması için her iki bacağı stabilize edecek şekilde çok amaçlı eksternal fiksatör
(ÇAEF) uygulandı (Resim 17) .
Şekil 17. Alt ekstremite stabilizasyonu için uygulanan ÇAEF.
32
Perineal bölgede yaralanması olan total penis kaybının olduğu 2 erkek hastada
debridman sonrası defektler deri grefti ile kapatıldı ve idrar kateterizasyonu yapıldı.
Akut dönemden sonra bir hastada penis serbest radial arter pediküllü fasyokutan
ön kol flebinin içine konulan iki adet silikon penil protez ile oluşturuldu. Diğer hastada
ise serbest osteokutan fibula flebi ile penis rekonstrüksiyonu sağlandı. Damar
anastomozları femoral artere uç-yan ve safen vene uç-yan yapıldı. Bu fleplere dahil
edilen kutanöz sinirler dorsal penil kutanöz sinirlere koapte edildi. Üretra ise 1 hastada
flebin deri adasından, 1 hastada ise deri grefti ile oluşturuldu.
Yüksek gerilim elektrik yanığı nedeniyle flep ile onarım yapılan 103 hasta;
cinsiyet, yaş, yanık genişliği, ek travmalar, fasyotomi uygulamaları, amputasyonlar,
hastanede yatış süreleri,
kullanılan flep çeşitleri ve komplikasyonlar açısından
incelendi. Bu inceleme sonucunda anatomik bölgelere göre uygulanabilecek flepler
açısından bir algoritma oluşturulmaya çalışıldı.
33
4. BULGULAR
Çalışmadaki 103 hastanın 96’sı erkek (% 93), 7’si ise kadın (% 7) idi (Şekil 18).
100
Hasta sayısı
80
60
40
20
0
ERKEK
KADIN
Cinsiyet
Şekil 18. Hastaların cinsiyete göre dağılımı.
Hastaların yaşları 5 ile 64 arasında değişmekte olup ortalama yaş 26,7 idi
(Şekil 19).
Hasta sayısı
40
30
20
10
0
0-10
yaş
10-20
yaş
20-30
yaş
30-40
yaş
Yaş oranı
Şekil 19. Hastaların yaşına göre dağılımı.
34
40-50
yaş
50-60
yaş
Hastaların yanıkları ikinci ve üçüncü derece olup oranları ise % 3 ile % 44
(ortalama % 15) arasında değişmekteydi (Şekil 20) .
Hasta sayısı
50
40
30
20
10
0
0-10
10.-20
20-30
30-40
40-50
Yanık yüzdesi (%)
Şekil 20. Hastaların yanık yüzdesi.
Hastalarımızda yüksekten düşme sonucu meydana gelen ek travmalar mevcuttu.
Hastalarımızın 8’inde kafa travması, 4’ünde vertebral travma ve 2’sinde ekstremite
fraktürleri saptandı. Kafa travması nedeniyle takip ettiğimiz hastaların 2’sine epidural
hematom, 4’üne kontüzyon, 1’ine beyin enfarktı ve 1’ine frontal kemik fraktürü tanısı
konuldu. Vertebral travma nedeniyle beyin cerrahi bölümüne konsülte edilen hastaların
2’sinde L4 posterior elemanlarında linear fraktür, 1’inde L5 seviyesinde, 1’inde de L4
seviyesinde anterior kesiminde çökme fraktürü saptandı. Her iki ekstremite fraktürü
olan hastada ortopedi tarafınca femur cisim fraktürü tanısı konularak uygun cerrahi
tedavi uygulandı (Şekil 21).
35
Kafa travması
Vertebral
travma
Hasta sayısı
8
6
4
2
0
Ekstremite
fraktürü
Ek travmalar
Şekil 21. Hastalarda saptanan ek travmalar.
Çalışmaya dahil 103 hastadan 69’ una (% 67) ekstremitelerde saptanan
kompartman sendromu nedeniyle acil fasyotomi uygulandı. Otuzdört hastada (% 33) ise
kompartman sendromu saptanmadığı için acil fasyotomi uygulanmadı (Şekil 22) .
Hasta sayısı
80
60
40
20
0
Yapıldı
Yapılmadı
Fasyotomi
Şekil 22. Fasyotomi uygulanan ve uygulanmayan hasta sayısı.
Yapılan seri debridmanlar sonrası meydana gelen hasarın geniş ve derin
olmasından dolayı ekstremitenin kurtarılamayacağı durumlarda çeşitli seviyelerde
amputasyonlar uygulandı. Amputasyon seviyeleri olarak; 29 parmak, 34 büyük eklem
altı veya üstü amputasyonu ve 7 dezartikülasyon uygulandı (Şekil 23).
36
Hasta sayısı
40
30
20
10
0
Parmak
Büyük eklem Dezartikülasyon
altı veya üstü
Amputasyon seviyesi
Şekil 23. Hastaların uygulanan amputasyon seviyesine göre dağılımı.
Hastaların hastanede yatış süresi 7 ile 110 gün arası değişmekte olup ortalama
59,3 gün olarak bulundu (Şekil 24).
50
Hasta sayısı
40
30
20
10
0
0-20
20-40
40-60
60-80
80-100 100-150
Yatış süresi ( gün )
Şekil 24. Hastaların yatış süreleri.
Hastalarımızda yüksek gerilim elektrik yanığının temas ve çıkış noktalarında önemli
defektler mevcuttu ve bu bölgelerdeki vital yapıları açıkta bırakan defektlere flep ile
rekonstrüksiyon sağlandı. Flep uygulanan anatomik bölgeler şu şekilde sınıflandırıldı:
37
1. Grup: Skalp
- 19
flep
2. Grup: Üst ekstremite -
88
flep
3. Grup: Alt ekstremite
-
29
flep
4. Grup: Perineal bölge
-
2
flep
GRUP I :
Yüksek gerilime kafa ile temas sonucu yaralanan ve kalvaryumu açıkta bırakan
geniş defekti olan 19 hastadan 10’una skalp flebi, 1’ine pediküllü trapezius miyokutan
flebi, 1’ine serbest serratus kas flebi, 3’üne serbest latissimus dorsi kas, kas-deri flebi,
1’ine serbest
transvers
rektus
abdominis
miyokutan (TRAM) flebi, 2’sine
temporopariyetal fasya flebi ve 1 fasyokutanöz ada flebi uygulandı. Lokal flep ile
onarılan defektler ortalama 89,45 cm², serbest flep ile onarılan defektler ortalama
193 cm² ve uzak flep ile onarılan defektler ise 143 cm² boyutundaydı (Tablo 2)
(Şekil 25-30).
Tablo 2. Skalp defektlerinin onarımında kullanılan flep çeşitleri ve sayısı
Flep sayısı
Uygulanan flepler
Skalp flebi
10
Serbest latissimus dorsi flebi
3
Temporopariyetal fasya flebi
2
Serbest TRAM flebi
1
Serbest serratus kas flebi
1
Fasyokutanöz ada flebi
1
Pediküllü trapezius miyokutan flebi
1
Toplam
19
38
A
B
D
C
Şekil 25. Yüksek gerilim elektrik yanığı sonrası, kalvaryumu açıkta bırakan defektin skalp flebiyle
onarılmış preoperatif (A), peroperatif (B, C) ve 1 yıl sonraki postoperatif (D) görünümü.
B
A
Şekil 26. Yüksek gerilim elektrik yanığı sonrası skalp flebiyle onarıma bağlı oluşan alopesik alanın
“tissue ekspander” ile yapılan rekonstrüksiyonun 1. (A) ve 2. (B) seanslarının görünümü.
39
A
B
C
D
F
E
Şekil 27. Kafa temaslı elektrik yanığı sonrası pediküllü trapezius miyokutan flebiyle onarılmış
defektin preoperatif (A, B), peroperatif (C, D, E) ve 1 yıl sonraki postoperatif (F)
görünümü.
40
A
C
B
Şekil 28. Kafa temaslı elektrik yanığı sonrası serbest LD miyokutan flebiyle onarılmış defektin
preoperatif (A) ve postoperatif erken (B) ve 1 yıl sonraki postoperatif geç (C) dönem
görünümü.
A
B
C
Şekil 29. Yüksek gerilim elektrik yanığı sonrası skalpteki serbest serratus flebiyle onarılmış olan
defektin preoperatif (A) ve postoperatif erken (B) ve 1,5 yıl sonraki postoperatif geç (C)
dönem görünümü.
41
A
B
C
D
E
F
Şekil 30. Kafa temaslı elektrik yanığı sonrası serbest LD miyokutan flebiyle onarılmış defektin
preoperatif (A), peroperatif (B, C, D) ve 1 yıl sonraki postoperatif (E, F) geç görünümü.
42
GRUP II:
Üst ekstremitede geniş doku defektleri olan 88 hastanın 45’ine groin flep,15’ine
pediküllü LD kas, kas-deri flebi, 15’ine lokal fasyokutanöz flep,5’ine submammarial
flep, 2’sine adipofasyal “turn-over” flep, 2’sine serbest LD flebi, 2’sine pediküllü
TADMF’i, 1’ne pediküllü rektus abdominis miyokutan flebi ve 1’ne SEPA flebi
uygulandı.
Bunların içinde 2 hastada TADMF’i küçük parmak defektleri için kullanıldı. Bir
hastanın baş parmağındaki geniş defekt için pediküllü SEPA flebi ile onarım yapıldı.
El bileğinde tendon, damar, sinir, kemik ve eklemi açıkta bırakan defektler için,
hastanın ön kol bölgesi etkilenmemiş ise lokal fasyokutaöz veya adipofasyal “turnover” flep kullanıldı. Hastanın ön kol bölgesi etkilenmiş ve ön koldan lokal veya
adipofasyal “turn-over” flep kullanılamayacak ve kasık bölgesi etkilenmemiş ise groin
flep, kasık bölgesi etkilenmiş ise submammarial flep kullanıldı. 1 hastada ulnar ve
radial arterlerde hasar olduğu için “flow-through” LD serbest flep, 1 hastada ise
bilateral el bilek defekti ile beraber kasık bölgesi de hasarlı olduğu için pediküllü rektus
abdominis miyokutan flep ile her iki el bilek defekti onarıldı.
Kubital bölgede geniş defekti olan ve brakial arterin açıkta olduğu 8 hastadan 2’
sine kubital bölge çevresinde yeterli sağlam doku olduğu için lokal fasyokutanöz flep
kullanıldı. Kubital bölge çevresinde yeterli sağlam dokusu olmayan, brakial arterin
açıkta olduğu ve biseps kasında ciddi kayıp olduğu için ön kol fleksiyonunu da
sağlaması açısından 4 hastaya pediküllü LD kas flebi uygulandı. Kubital bölge
çevresinde yeterli sağlam dokusu olmayan, brakial arterin defektif olarak yaralandığı ve
biseps kasında ciddi kayıp olan 2 hastaya, brakial artere safen ven grefti uygulandıktan
sonra damar greftinin üzerini örtecek ve ön kol fleksiyonunu da sağlayacak şekilde
pediküllü LD kas-deri flebi uygulandı.
Üst ekstremitenin tümünde nekroz olan ve omuz dezartikulasyonu gereken 9
hastaya ise, omuz eklemini korumak amaçlı, fonksiyonel bir protezin uygulanabileceği
güdüğü oluşturacak humerus parçası korundu. Etrafında bu humerus parçasını örtecek
yeterli doku olmadığı için kemiği örtecek şekilde pediküllü LD kas, kas-deri flebi
hazırlandı ve güdüğü oluşturacak humerus bu flep ile sarılarak kurtarıldı (Tablo 3)
(Şekil 31-36).
43
Tablo 3. Üst ekstremite onarımında kullanılan flep çeşitleri ve sayısı.
Flep sayısı
Uygulanan flepler
Groin flebi
45
Pediküllü LD kas, kas-deri flebi
15
Lokal fasyokutanöz flep
15
Submammarial flep
5
Adipofasyal “ turn-over ” flebi
2
Serbest LD flebi
2
Pediküllü TADMF
2
Pediküllü rektus abdominis kas-deri flebi
1
SEPA flebi
1
Toplam
88
A
B
C
D
Şekil 31. Yüksek gerilim elektrik yanığı sonrası sol el 3. parmaktaki TADMF ile onarılmış defektin
preoperatif (A), peroperatif (B, C) ve 1 yıl sonraki postoperatif (D) geç görünümü.
44
A
B
C
Şekil 32. Yüksek gerilim elektrik yanığı sonrası sol el bileğindeki adipofasyal “turn-over” flebiyle
onarılmış defektin peroperatif (A, B, C) görünümü.
45
A
B
C
D
E
F
Şekil 33. Yüksek gerilim elektrik yanığı sonrası sağ el bileğinde tendonları açıkta bırakan pediküllü
groin flebiyle onarılmış olan defektin preoperatif (A), peroperatif (B) ve postoperatif
pedikül kesilmeden önceki (C, D) ve 3 ay sonraki (E, F) görünümü.
46
A
B
C
D
E
F
G
H
Şekil 34. Yüksek gerilim elektrik yanığı sonrası, her iki el bileğinde kemiği açıkta bırakan,
pediküllü rektus abdominis miyokutan flebiyle onarılmış defektin preoperatif (A, B),
peroperatif (C, D, E, F) ve 3 ay sonraki postoperatif (G, H) görünümü.
47
A
B
C
D
E
F
Şekil 35. Yüksek gerilim elektrik yanığı sonrası, sağ üst ekstremitede tendonları ve brakial arteri
açıkta bırakan, ven greftiyle arter onarımı yapıldıktan sonra pediküllü LD miyokutan
flebiyle onarılmış geniş doku defektinin preoperatif (A), peroperatif (B, C, D) ve
postoperatif (E, F) görünümü.
48
A
B
C
D
E
F
Şekil 36. Yüksek gerilim elektrik yanığı sonrası sağ üst ekstremitenin, dirsek üstü amputasyonu
sonrası, güdüğün korunması amaçlı yapılan pediküllü LD kas flebiyle defekt onarımın
preoperatif (A, B), peroperatif (C, D) ve 8 ay sonraki postoperatif (E, F) görünümü.
49
GRUP III:
Alt ekstremite rekonstrüksiyonunda toplam 29 hastanın 9’na sural flep, 10’na
lokal fasyokutanöz flep, 4’ne serbest LD flebi, 3’ne adipofasyal “turn-over” flebi, 1’ne
fasya flebi, 1’ne fasyokutanöz ada flebi ve 1’ne pediküllü gastroknemius kas flebi
kullanıldı. Ayak ve kruristeki sinir, arter, tendon ve kemiği açıkta bırakan küçük
defektlerde, özellikle defekt etrafında yeterli doku mevcutsa lokal fasyokutanöz
fleplerle ve kruris posterioru sağlam vakalarda ise aynı taraftan veya karşı bacaktan
hazırlanan sural fleple veya adipofasyal “turn-over” fleple onarım yapıldı. Krurisin
büyük kısmını oluşturarak sirküler, zeminde önemli yapıları açıkta bırakan ve bazı
vakalarda ayak dorsaline kadar uzanım gösteren geniş defekti olan 4 hastaya serbest LD
kas flebi uygulandı (Tablo 4) (Şekil 37-41).
Tablo 4. Alt ekstremite onarımında kullanılan flep çeşitleri ve sayısı
Flep sayısı
Uygulanan flepler
Lokal fasyokutanöz flep
10
Sural flep
9
Serbest LD flebi
4
Adipofasyal “ turn-over ” flebi
3
Fasya flebi
1
Fasyokutanöz ada flebi
1
Pediküllü gastroknemius kas flebi
1
Toplam
29
A
B
Şekil 37. Yüksek gerilim elektrik yanığı sonrası sağ kruris anteriorunda aynı bacaktan hazırlanan
sural fleple onarılmış olan defektin preoperatif (A) ve 2 ay sonraki postoperatif (B)
görünümü.
50
A
B
C
D
Şekil 38. Yüksek gerilim elektrik yanığı sonrası sağ kruris distalindeki adipofasyal “turn-over”
flebiyle onarılmış defektin peroperatif (A, B, C) ve 3 ay sonraki postoperatif (D)
görünümü.
51
A
B
C
D
E
F
Şekil 39. Yüksek gerilim elektrik yanığı sonrası sağ kruris anteriorunda distalde karşı bacak
pediküllü sural flebiyle onarılmış olan defektin peroperatif (A, B), postoperatif pedikül
kesilmeden (C) ve kesildikten sonraki (D, E), ve 1 yıl sonraki (F) görünümü.
52
A
B
C
Şekil 40. Yüksek gerilim yanık sonrası sol kruriste serbest LD kas flebiyle onarılmış geniş doku
defektinin preoperatif (A), erken dönem (B) ve 6 ay sonraki geç dönem (C) postoperatif
görünümü.
53
A
B
C
D
E
F
Şekil 41. Yüksek gerilim elektrik yanığı sonrası sağ kruris distalindeki karşı bacağa anastomoz
yapılan serbest LD kas flebiyle onarılmış defektin preoperatif (A), peroperatif (B, C, D) ve
1 yıl sonraki postoperatif (E, F) görünümü.
54
GRUP IV:
Genital bölgede yaralanması olan 2 hastaya penis nekrozu nedeniyle penis
amputasyonu yapıldı. Daha sonra bu hastalardan birine serbest osteokutan fibula
flebiyle diğerine ise 2 adet silikon penis protezi kullanarak serbest radial fasyokutan
fleple penis rekonstrüksiyonu uygulandı (Tablo 5) (Şekil 42,43).
Tablo 5. Penis rekonstrüksiyonu için kullanılan flep çeşitleri ve sayısı
Flep sayısı
1
1
2
Uygulanan flepler
Serbest osteokutan fibula flebi
Serbest radial fasyokutan flep
Toplam
55
A
B
C
D
E
Şekil 42. Yüksek gerilim elektrik yanığı sonrası penis amputasyonu olan hastada serbest osteokutan
fibula flebiyle yapılan penis rekonstrüksiyonunun preoperatif (A), peroperatif (B, C,) ve 1
yıl sonraki postoperatif (D, E) görünümü.
56
A
B
C
D
E
F
Şekil 43. Yüksek gerilim elektrik yanığı sonrası penis amputasyonu olan hastada serbest radial
fasyokutan flebiyle yapılan penis rekonstrüksiyonunun preoperatif (A, B), peroperatif
(C, D, E) ve 1 yıl sonraki postoperatif (F) görünümü.
57
Yüksek gerilim elektrik yanığı nedeniyle oluşan geniş, derin ve tendon, damar,
sinir, kemik ve eklem gibi vital yapıları açıkta olan 103 hastada uygulanan 138 flepte
toplam 33 komplikasyon gelişmiştir. Komplikasyonlar incelenecek olursa; 7 total (% 5),
19 parsiyel flep kaybı (% 14), 6 enfeksiyon (% 4,3) ve 1(% 0.7) hematom görülmüştür.
Anastomoz hattında trombüs nedeniyle toplam 3 serbest LD flebi kaybedilmiştir.
Ayrıca, 1 pediküllü gastroknemius kas flebi,1 groin flebi ve 2 lokal fasyokutan flep
hastaya uygun pozisyon verilemediği için nekroze olmuşlardır. Sekiz groin flepte, 2
sural flepte, 2 fasya flebinde, 3 adipofasyal “turn-over” flepte, 2 lokal fasyokutanöz
flepte, 1 TRAM flepte ve 1 pediküllü trapezius miyokutan flepte marjinal nekroz
gözlenmiştir. Ayrıca, 6 flepte enfeksiyon ve 1 flepte hematom gelişmiştir. Yapılan
debridman ve flep ilerletilmesi operasyonları sonrası açıkta kalan defekt alanlar
onarılmıştır. Flep altında görülen enfeksiyonlar yapılan günaşırı debridmanlar ve alınan
yara kültürüne göre uygulanan lokal ve parenteral antibiyotik tedavisi sonrası
giderilmiştir (Şekil 44-46).
15
10
5
0
Nekroz
(tam)
Nekroz Enfeksiyon Hematom
(parsiyel)
Komplikasyonlar
Şekil 44. Komplikasyonların flep sayısına göre dağılımı.
58
Flep sayısı
20
Şekil 45. Elektrik yanığı sonrası sol ön kol ve
el bileğindeki defekt onarımı için kullanılan
serbest LD flebinin nekroze olmuş
görünümü.
Şekil 46. Elektrik yanığı sonrası skalpteki
defektin onarımı için kullanılan pediküllü
trapezius miyokutan flebinde gelişmiş olan
parsiyel nekrozun görünümü.
59
5. TARTIŞMA
Elektrik yanığı yurdumuzda ve bölgemizde sık görülen, ciddi oranda morbidite
oranına sahip olan,
hastanın uzun süre hastanede yatmasını gerektirip çok sayıda
operasyon geçirmesine neden olan bir travmadır. Özellikle yüksek gerilim elektrik
yanıkları, akımın temas noktası ve çıktığı alanlarda geniş doku defektlerinin
oluşmasına, morbiditeye ve mortaliteye neden olmaktadır.1,4
Yüksek gerilim elektrik yanığında (>1000 volt) oluşan hasarın boyutu akımın
temas ettiği bölgedeki doku direncine bağlıdır. Elektrik enerjisi vücuttan geçerken ısı
enerjisine dönüşmekte ve bu dönüşüm sonucu tendon, damar sinir, kemik, eklem gibi
dokularda harabiyete neden olmaktadır. Genelde yüksek gerilim elektrik akımının giriş
noktası el ve çıkış noktası ise ayak bölgesidir. Bu sebeple hasarın en sık görüldüğü
bölge üst ve alt ekstremitelerdir. Yüksek gerilim elektrik yaralanmaları sonucu yapılan
amputasyonlar ve oluşan fonksiyon kayıpları yüksek oran teşkil etmektedir. Özellikle,
yüksek derecede ısı üretimine neden olan ark yanıkları (>5000 ºC) geniş termal hasar
yapmaktadır. Ark yanıkları üst ekstremitede en sık el bileği ve antekubital fossada derin
defektler oluşturmaktadır. Üst ekstremitedeki fleksor kas grubunda yapılan araştırmalar
akımın ve yüksek ısının en fazla kesit yüzey bölgeleri az olan kaslarda hasar yaptığını
göstermektedir. Vital yapıların açıkta olduğu geniş defektler için ciddi rekonstrüktif
operasyonlara gereksinim vardır ve hastanın uzun süre hastanede yatarak tedavi
görmesine sebep olmaktadır.4
Elektrik yanığında tedavi ile ilgili çok fazla tartışmalı görüşler mevcuttur ve
farklı tedavi yöntemleri sunulmaktadır. Bazı yazarlar elektrik yanığı sonrası nihai
hasarın oluştuğunu ve klinik takiplerinde progresyonun olmadığını söylemektedirler. Bu
teoriyi savunanlara göre, erken agressiv debridman ve eş zamanlı serbest doku transferi
ile rekonstrüksiyonun yapılması elektrik yanıklarında en uygun tedavi yöntemidir.
Diğer bir grup yazar ise, elektrik yanıklarında hasarın iki aşamalı geliştiğini düşünerek
travma sonrası derin kas kompartmanlarına kadar yayılan progressiv doku nekrozların
geliştiğini söylemektedir. Bu teoriye göre, görülen nekrotik dokulara seri debridmanlar
yapılarak yaşayabilir görünümde olan dokular bir sonraki debridmana kadar yerinde
bırakılmalıdır. Defekt onarımı progressiv nekrozun oluşması sonrasında yapılmalıdır.
60
Yapılan çalışmalar sonucu, travmadan 10 gün sonrasına kadar progressiv nekrozun
devam ettiği hastalarda yapılan seri debridmanlar sonucu başarılı tedaviye
ulaşılmıştır.4,6,13
Seri debridmanlarda önemli problemlerden biri nekrotik dokuların identifiye
edilmesidir ki, operasyon sırasında enfeksiyonun olması nedeniyle bu çok zordur.
Debridman sırasında mevcut olan nekrotik dokuların tümü eksize edilmeli ve vital
dokular korunmalıdır.
Elektrik yanığı üzerinde yapılan çalışmalarda cinsiyet ile ilgili olarak Butler ve
ark.2 yayınladıkları 182 hastalık serilerinde erkek hasta oranının % 98,4 ve yaş
ortalamasının 36 olduğunu göstermişlerdir. Mann ve ark.6 elektrik yanığına maruz
kalmış 62 hasta üzerinde yaptıkları çalışmada hastaların % 96’sının, Hussman ve
ark.’nın
83
ise yaptıkları çalışmalarında hastaların % 85’nin erkek olduğunu
bildirmişlerdir. Saint-Cyr ve ark. 84 bütün hastaların erkek olduğunu yaş ortalamalarının
33 olduğunu ve yatış süresinin ortalama 47 gün olduğunu belirtmişlerdir. Koul ve ark.85
13 hastadan 1’nin kadın olduğunu (ortalama % 7,8), yaş ortalamasını 34,3 olduğunu ve
yatış süresinin 33 gün olduğunu göstermişlerdir.
Bizim çalışmamızdaki hastaların % 93’ü erkek hastalardan oluşmaktadır.
Hastaların yaş aralıkları 5 ile 64 yaş arasında değişmekte olup ortalama 26,7 idi.
Literatür ile kıyaslandığında çalışma grubumuzdaki hastaların cinsiyet dağılımı diğer
çalışmalarla paralellik göstermektedir. Ancak yaş ortalaması bizim hastalarımızda
literatüre göre daha düşüktür. Nitekim, hastalarımızın çoğu (% 67) 0-30 yaş grubunda
bulunmaktaydı ve bu hastaların % 50’si 0-20 yaş grubuna aitti. Serimizde çocuk
hastaların sayısı tüm hastaların yaklaşık 1/3’nü oluşturmaktaydı. Literatüre göre bizim
hasta serimizdeki çocuk hasta sayısının daha fazla olmasının ana sebebi; eğitimsizlik,
anne-babaların dikkatsizliği, sosyo-ekonomik şartların uygunsuzluğu nedeniyle kötü ev
ortamı, elektrikle ilgili evde güvenlik önlemlerinin alınmamasıdır.
Ayrıca, oyun
oynayan çocukların, kaçak yapılaşmadan dolayı evlerin yakınından veya damlarından
geçen yüksek gerilim hatlarına kolaylıkla temas ederek yaranmaları da sık gördüğümüz
bir yaralanma şekli olarak karşımıza çıkmaktadır.
Yanık Ünitemizde yüksek gerilim elektrik yanığı nedeni ile tedavi gören ve
çalışmaya dahil edilen hastalarımızın ortalama yatış süresi 59,3 gün olarak
hesaplanmıştır. Literatürle karşılaştırdığımızda bizim hastalarımızda hastanede kalım
61
süresinin daha uzun olduğu görülmektedir. Bunun sebebi, hastalarımızın çoğunun
Adana dışından özellikle Güneydoğu Anadolu bölgesinden gelmiş olmaları ve kalacak
yerlerinin olmaması nedeniyle tedavinin geri kalan kısmının ayaktan rahatlıkla
yapılabileceği durumlarda bile hastanın yatırılmak zorunda kalınmasıdır. Maalesef,
hastalarımızın pek çoğunun ulaşım imkanlarının da kısıtlı olmasından dolayı ve
ünitemizde yatarak tedavisine gerek olmayan geri kalan tedavinin de kendi bölgesinde
yapılamaması nedeniyle tam olarak defektler kapatılmadan hastalarımızı taburcu
edememekteyiz.
Koul ve ark.85 hastalarda total yanık alanlarının % 1- % 54 arasında değiştiğini
ve ortalama % 22,4 olduğunu belirtmişlerdir. Butler ve ark.2 yaptıkları çalışmada
hastaların total yanık alanlarının % 1- % 90 arasında değiştiğini ve yanık alan
ortalamasının % 17,3 olduğunu bildirmektedirler.
Çalışma grubumuzdaki hastaların yanık yüzdeleri % 3- % 44 arasında değişerek
ortalama % 15 olarak tespit edilmiştir. Bu değerler diğer çalışmalar ile kıyaslandığında
literatür ile uyumlu olduğu görülmektedir.
Mann ve ark.6 çalışmalarında, hastaların % 19,3’ünde kafa travması ve çeşitli
fraktürlerin olduğunu bildirmektedirler. Nafs ve ark.39 da, hastaların % 7’inde kafa
travmasını % 5’inde de ekstremite fraktürlerinin olduğunu bildirmektedirler. Butler ve
ark.2 serilerinde % 65, Divicenti ve ark.3 % 32,5, Mann ve ark.
6
% 45, Parshley ve
13
ark. da % 40 hastada amputasyon uygulandığını belirtmektedirler.
Hastalarımızın % 7,8’inde kafa travması, % 2’sinde ekstremite fraktürü ve
% 3,9’unda vertebra travması saptanmıştır. Bizim çalışmamızda yapılan büyük eklem
amputasyonunun ve dezartikülasyon oranlarının % 40 olması literatürle uyumlu
olduğunu göstermektedir.
Literatürde elektrik yanığı sonrası fasyotomi/eskaratomi oranı % 9,2 – 54 arası
değişmektedir.83,86,87 Önceki çalışmalarda acil dekompresyon önerilmiş olsa da değişken
fasyotomi/eskaratomi oranları bu durumun diğerleri tarafından sorgulandığını
göstermektedir.13,88 Mann ve ark.88
kompartman sendromu düşünülen hastalarda
selektif dekompresyonun faydalı olduğunu rapor etmişlerdir. Onların gösterdiği
algoritmaya göre, çok acil olmayan ve dekompresyon şüphesi olan hastalarda klinik
takip ve değerlendirmenin amputasyon ihtiyacını azalttığı gösterilmiştir. Fakat
kurtarılacak uzuvların erken tanısı enfeksiyöz komplikasyonları azaltmakta ve hasta
62
yaşam şansını artırmaktadır. Bu yüzden gösterdikleri erken eksplorasyon eşik değerleri
düşüktür;
çünkü,
eğer
yanlış
uygulanırsa
selektif
dekompresyon
gecikmiş
89
eskaratomi/fasyotomi anlamına gelir.
Bizim çalışmamıza dahil, flep yapılan 103 hastadaki fasyotomi/eskarotomi
oranı % 67,3’dür. Toplam Yanık Ünitemizde 1988 – 2008 yıllar arası tedavi gören 633
elektrik yanıklı hasta arasında fasyotomi/eskaratomi oranı % 54’tür. Yüz üç hastada
büyük eklem amputasyonu ve dezartikülasyon oranı ise % 40’tır. Görüleceği gibi bizim
çalışmamızdaki hastalarda fasyotomi/eskarotomi oranı literatüre göre daha çoktur.
Bunun nedeni, bizim düşüncemize göre; yüksek gerilim elektrik yanığında ekstermite
kaybının ve morbiditenin en önemli nedeni kompartman sendromudur. Bu sebeple en
küçük bir şüphede hastaya anında fasyotomi veya eskarotomi uygulanmalıdır. Bu
girişimin zamanında ve doğru bir şekilde yapılması sonucu hastanın kazancı fazladır.
Bunun tersi olarak, gerektiği zaman ve uygun zamanda yapılmadığı durumda ise
hastanın kaybı fazladır. Tam endikasyonu olmadığı halde yapılan fasyotomi/eskarotomi
sonucu hastada ekstra bir skar olabilecek iken, endikasyonu olduğu halde yapılmayan
hastalarda ise ciddi amputasyonlar ve fonksiyonel kayıplar olmaktadır.
Yüksek gerilim elektrik yanıklarında üst ekstremite yaralanmaları çok sık
görülmektedir ve genelde ekstremitenin kaybına veya ciddi fonksiyonel kayıplara yol
açmaktadır. Progressif nekrozlar yapılan seri debridmanlarla temizlenmelidir.
Debridmanlar sonucu oluşan defektler, genelde deri greftiyle onarım için uygun
değildir. Debridmanlar sonrası açıkta kalan tendon, damar, sinir, kemik ve eklem gibi
vital yapıların üzeri maksimal fonksiyonel kazanım için, lokal ve uzak fasyokutan,
pediküllü kas
veya serbest flepler gibi geniş ve kanlanması iyi olan dokularla
kapatılmalıdır. Bu defektlerin rekonstrüksiyonu için pek çok cerrahi teknik
bildirilmiştir. Erken dönemde yapılan uygun rekonstrüksiyonlar ile iyi fonksiyonel ve
estetik sonuçlar alınmaktadır.90-100
Çalışma grubumuzdaki hastalarda, erken dönemde 3.-5. günlerde debridmana
başlandı, klinik gözleme dayalı olarak debridmanlar gerçekleştirildi. Hastalara nekrozlar
tam olarak debride edilene kadar gün aşırı debridman uygulandı. Ancak, bu
debridmanlarda tendon, damar, sinir, kemik ve eklem gibi önemli yapıların maksimal
korunmasına dikkat edildi ve erken dönemde bu yapıların vasküler, güvenilir bir fleple
kapatılmasına özen gösterildi.
63
El veya el bileği yanıklarında tedavi şeklinin planlanmasında defektin genişliği
ve derinliği çok önemlidir. Yüzeyel el yanıkları, fonksiyon kaybına ve deformitelerin
oluşmasına yol açmaz. Derin dokuları etkileyen yanıklarda ise tendon, damar, sinir,
kemik ve eklem, gibi önemli yapılar açığa çıkar veya hasar görmüş olabilir. Böyle
yaralanmalar erken dönemde debride edilmeli ve açığa çıkan önemli yapıların üzeri
maksimal fonksiyonel kazanım elde etmek için uygun fleplerle erken dönemde
kapatılmalıdır. Lokal flepler küçük defektlerin onarılmasında kullanılabilir; fakat,
büyük defektlerde yeterli olmazlar.47,101
Ele yapılan serbest flep nakli tek aşamalı bir operasyondur, hastanın erken
mobilizasyonunu ve hastanede yatış süresinin azalmasını sağlar. Bu ameliyatın
gerçekleşmesi için alıcı damarların iyi olması, hastanın pre-op ayrıntılı bir şekilde
değerlendirilmiş olması ve cerrahın mikrocerrahi tecrübesinin olması gerekmektedir.
Ayrıca, bu ameliyat pediküllü flep operasyonuna göre çok daha uzundur, yüksek
komplikasyon oranına sahiptir ve her yanık ünitesinde rutin olarak uygulanmaz.102
El ve el bilek defektlerinin onarımında birçok uzak flep seçeneği mevcuttur ve
bunlar içinde en kullanışlı olanı groin flebtir. McGregor ve Jackson ilk defa bu flebi
1972’de yayınlamıştır.103,104
Groin flep; aksiyel bir fleptir ve beslenmesi flebin proksimalinden distaline
kadar uzanan süperfisial sirkumfleks iliak sistemden sağlanmaktadır. Groin flep aksiyel
paternli olduğu için, pedikül boyunca uzun ve geniş olarak hazırlanabilir.105,106
Derin el ve el bileği defektlerinde groin flebiyle erken onarımın 4 önemli
avantajı vardır: 1) tek bir operasyonla defektin tamamı kapatılabilinir, 2) erken post-op
dönemde hastanın mobilize olmasına ve eklem egzersizlerinin yapılabilmesine olanak
sağlar 3) flep distalindeki cilt kısmının kılsız olması elde kozmetik olarak ideal bir
rekonstrüksiyonu sağlar 4) flep donör alanı primer kapatılabilinir ve iç çamaşırı içinde
kalan düz bir skar şeklinde donör alan morbiditesine sahiptir.107
Defektin kapatılması için flebin uygun uzunlukta dizayn edilmesi çok önemlidir.
Anterior süperior iliak spin lateralindeki flep kısmı ince ve kılsız olduğu için el parmak
rekonstrüksiyonunda ideal bir seçenektir. Sütürasyon uygulanmadan önce, flebi
inceltmek amaçlı, bu bölgedeki yağ dokuları da eksize edilmelidir.47
Stranc108 flebin resipient alandan beslenmesini sağlamak için lokal anestezi
eşliğinde flep üzerinden süperfisial sirkumfleks iliak arterin ligatüre edilmesini
64
önermektedir. McGregor46 ise pedikülün 3 hafta sonra kesilmesini tavsiye etmektedir.
Pedikülün kesilmesi işlemi, flebin defekt alana iyice adapte olduğundan ve resipient
alandan beslenmesinin yeterli olduğundan emin olduktan sonra yapılmalıdır.
Stark ve Kernahan109 flep pedikülü kesilip ve sütüre edildikten sonra bazı
vakalarda marjinal nekrozun geliştiğini belirtmişlerdir. Wray ve ark.110 ise pedikülün
kesilmesi sonrası vakaların % 18’inde parsiyel nekrozun geliştiğini yayınlamışlardır.
El ve el bileği rekonstrüksiyonunda kullanılabilen diğer flep seçenekleri; random
paternli abdominal fasyokutan flepler, paraumbilikal perforatör flepler, defekte yakın
bölgeden hazırlanan adipofasyal “turn-over” fleplerdir. Rekonstrüksiyon tekniğinin
seçilmesi tamamen hastanın durumuna ve cerrahın tecrübesine göre yapılmalıdır.
Yuchuan ve ark.111 elektrik yanığı sonrası el, el bileğinde ve ön kolda oluşan geniş doku
defektlerine fasyokutan lateral interkostal perforatör fleple onarım yapmışlardır. Altı
hastada uygulanan bu fleplerin sadece birinde marginal nekroz gözlenmiştir. Bu flebin,
kısa ameliyat süresinin olması, abdominal kas yapılarının hasar görmemesi, perforatör
arterin kolay bulunması ve yoğun arterial ağ sistemine sahip olması gibi avantajları ve
abdomende uzun skar ve flebin kalın olması gibi dezavantajları mevcuttur.
Üst ekstremitede travma sonrası oluşan doku defektlerin adipofasyal fleplerle de
uygun rekonstrüksiyonu sağlanabilir. Bu flepler random flep olarak defekte yakın
bölgeden hazırlanır. Al-Qattan112 yayınladığı çalışmada, elektrik yanığına bağlı 7
hastada 4. el parmak dorsalinde tendonları açıkta bırakan defektlere el dorsalinden
hazırlanan adipofasyal “turn-over” fleple onarım yapmış ve 4 yıllık takip süresince
herhangi bir komplikasyonla karşılaşmadığını belirtmiştir.
Bu fleplerin tek seanslı
olması, kolayca hazırlanabilmesi, dijital arterin korunmuş olması ve donör alan
morbiditesinin minimuma indirilmiş olması gibi avantajları mevcuttur. Yang ve ark.113
da, 14 hastaya üst ekstremitede elektrik yanığına bağlı oluşan defektlerin kapatılması
için uyguladığı adipofasyal “turn-over” fleplerinde herhangi bir komplikasyonla
karşılaşmadığını ve bu hastalarda ikincil cerrahi rekonstrüksiyon uygulandığında
tendonların sağlam ve kayganlığının bozulmadığını belirtmiştir.
Üst ekstremitede defekt onarım için serbest veya pediküllü muskulokutan
flepler,
pektoralis major ada flebi, rektus abdominis, latissimus dorsi, skapuler,
paraskapuler, grasilis ve groin flepler kullanılabilir. Flep seçiminde defektin genişliği,
derinliği, lokalizasyonu ve flebin boyut ve kalınlığı önemlidir. Latissimus dorsi
65
fonksiyonel transfer için güvenilir bir flep seçeneğidir. Ön kol fleksiyonunu sağlayan
kas grubunda kaybın olduğu durumlarda LD kas veya kas-deri flebi dirsek
fleksiyonunun sağlanmasında kullanılabilir.13,91-96
Brakial arter yaralanması ile eşlik eden defektlerde, distal sirkülasyonu
sağlayarak ekstremiteyi amputasyondan kurtarmak için, fleple onarım yapılırken ven
greftiyle arter onarımın da eş zamanlı yapılması çok önemlidir. Damar etrafında sağlam
dokuların olmaması nedeniyle vasküler yapılar açıkta kalmakta, bunun sonucunda
media tabakasında nekrozlar, anevrizma ve rüptürler gelişebilmektedir.114
Defekt etrafında yeterince sağlam doku mevcut ise, bu defektlerin kapatılmasına
lokal doku transferleri ideal seçeneklerden biridir. Rekonstrüksiyon için bu bölgelerden
hazırlanan lokal fleplerle, özellikle lokal fasyokutan flepler ile onarım düşünülebilinir.
Eğer çevre dokularda defekt kapatılması için yeterli lokal doku yok ise, lokal
fasyokutan fleple onarım düşünülmemelidir. Bu durumdaki defektlerde genelde LD kas
veya kas-deri flepleri tercih edilmelidir.92
LD flebi; diseksiyonu kolay, geniş, rahatlıkla transpoze edilebilen ve az
komplikasyon oranına sahip bir fleptir. Bu flep büyük olduğundan bütün kubital fossayı
çok rahat doldurur ve kolaylıkla bu bölgeye çevrilebilinir. LD kas veya kas-deri flebi,
üst ekstremite defektlerinin onarımında iyi adapte olan ve ön kolun fleksiyon kaybının
restorasyonunu da sağlayabilen vazgeçilmez bir seçenektir.91,94,96,100,115
Pediküllü LD flebi, serbest fleplere göre başarı şansının yüksek ve ameliyat
süresinin kısa olması gibi avantajları mevcuttur. Serbest flep ile onarım yapılmadan
önce, resipient damarların ve defekt zemininin uygun olup olmadığı incelenmelidir.
Sistemik hastalıkların olması, sepsis ve hemodinamik dengesizlik serbest flep
yapılmasının kontrendikasyonlarındandır.116
Elektrik yanığı sonrası, kubital fossa onarımı için serbest flep kullanımı ile ilgili
literatürde çok fazla bilgiye rastlanmamaktadır.117 Serbest flepler özellikle alt
ekstremitedeki defektlerin rekonstrüksiyonunda başarıyla kullanılmaktadır.115 Nekrotik
dokuların debridmanla uzaklaştırılması sonrası defekt zemininde bırakılan sağlam
dokular üzerine serbest fleple onarım tekniği ile, tek aşamada iyi beslenmesi olan kalın
bir doku getirilerek,
başarılı fonksiyonel ve estetik sonuçlar alınmaktadır.92 Lokal
fasyokutanöz flep veya uzak pediküllü flerle onarımı yapılamayan kubital fossa
defektlerinde serbest flepler her zaman bir seçenek olarak düşünülmelidir.91,95
66
Kesiktaş ve ark.19 yüksek gerilim elektrik yanığına bağlı kubital bölgenin geniş
ve derin defektlerinin onarımı için bir algoritma geliştirmişlerdir. Buna göre; brakial
arter sağlam ve çevrede yeterli lokal doku mevcut ise defektin lokal fasyokutan flep ile
kapatılmasını önermişlerdir. Brakial arter sağlam fakat çevrede lokal olarak
kullanılabilecek yeterli doku yok veya biseps kasında ciddi kayıp var ise; defektin
pediküllü LD kas, kas-deri flebi ile kapatılmasını tavsiye etmektedirler. Brakial arterde
yaralanmanın olduğu geniş defektler için ise; arterin ven interpozisyonu ile onarımını
takiben damarın ve defektin pediküllü LD kas, kas-deri flebiyle kapatılmasını
sağlamışlardır. Biseps kasında ciddi kaybın olduğu ve dirsek fleksiyonunun
yapılamadığı durumlarda pediküllü LD kas, kas-deri flebi ön kol fleksiyonunu
sağlayarak fonksiyonel rekonstrüksiyon da sağlamaktadır.
Bizim çalışmamızda, üst ekstremitede yüksek gerilim elektrik yanığı sonrası
oluşan geniş doku defektleri seri debridmanlar sonrası lokal, uzak pediküllü veya
serbest fleplerle onarıldı. Debridman sırasında hasar görmemiş sinir, tendon ve damar
yapıları korundu. Bu bölgedeki enfeksiyon kontrol altına alınarak bölgeye ve defekt
genişliğine göre farklı fleplerle onarım yapıldı.
Üst ekstremitede geniş doku defektleri olan 88 hastanın 45’ine groin flep,15’ine
pediküllü LD kas, kas-deri flebi, 15’ine lokal fasyokutanöz flep, 5’ine submammarial
flep, 2’sine adipofasyal “turn-over” flep, 2’sine serbest LD flebi, 2’sine pediküllü ters
akımlı DMKA flebi, 1’sine pediküllü rektus abdominis kas-deri flebi ve 1’ne SEPA
flebi uygulandı.
İki hastada DMKA flebi küçük parmak defektleri için kullanıldı. Bir hastadaki
baş parmaktaki geniş defekt için pediküllü SEPA flep ile onarım yapıldı.
El bileğinde tendon, damar, sinir, kemik ve eklemi açıkta bırakan defektler için,
hastanın ön kol bölgesi etkilenmemiş ise lokal fasyokutanöz flep veya adipofasyal
“turn-over” flep kullanıldı. Hastanın ön kol bölgesi etkilenmiş ve ön koldan lokal veya
adipofasyal “turn-over” flep kullanılamayacak ve kasık bölgesi etkilenmemiş ise groin
flep; kasık bölgesi etkilenmiş ise submammarial flep kullanıldı. Bir hastada ulnar ve
radial arterlerde hasar olduğu için “flow-through” LD serbest flep, 1 hastada ise
bilateral el bilek defekti ile beraber kasık bölgesi de hasarlı olduğu için pediküllü rektus
abdominis miyokutan flep ile her iki el bilek defekti onarıldı.
67
Kubital bölgede geniş defekti olan ve brakial arterin açıkta olduğu 8 hastadan
2’sine kubital bölge çevresinde yeterli sağlam doku olduğu için lokal fasyokutanöz flep
kullanıldı. Kubital bölge çevresinde yeterli sağlam dokusu olmayan, brakial arterin
açıkta olduğu ve biseps kasında ciddi kayıp olduğu için ön kol fleksiyonunu da
sağlaması açısından 4 hastaya pediküllü LD kas flebi uygulandı. Kubital bölge
çevresinde yeterli sağlam dokusu olmayan, brakial arterin defektif olarak yaralandığı ve
biseps kasında ciddi kayıp olan 2 hastaya, brakial artere safen ven grefti uygulandıktan
sonra damar greftinin üzerini örtecek ve ön kol fleksiyonunu da sağlayacak şekilde
pediküllü LD miyokutan flebi uygulandı.
Üst ekstremitenin tümünde nekroz olan ve omuz dezartikülasyonu gereken 9
hastaya ise, omuz eklemini korumak amaçlı, fonksiyonel bir protezin uygulanabileceği
güdüğü oluşturacak humerus parçası korundu. Etrafında bu humerus parçasını örtecek
yeterli doku olmadığı için kemiği örtecek şekilde pediküllü LD kas, kas-deri flebi
hazırlandı ve güdüğü oluşturacak humerus bu flep ile sarılarak kurtarıldı.
El ve el bileğindeki defektlere en sık groin flebi kullandık. Çünkü bu flep kolay
hazırlanması, büyük, kılsız alan içermesi nedeniyle bu bölge için en uygun
fleplerdendir. Ayrıca, groin flebin postoperatif dönemde hastanın erken mobilize olması
ve erken eklem egzersizlerinin yapabilmesi, flep donör alanındaki izin iç çamaşırı
içinde saklanabilmesi gibi avantajları mevcuttur ve sekonder sinir veya tendon onarımı
yapılması içinde herhangi bir problem oluşturmamaktadır. El yaralanmalarında defektin
büyüklüğüne ve lokalizasyonuna göre groin, SEPA veya ters akımlı dorsal metakarpal
arter pediküllü flepler kullandık.
Ön kol yaralanmalarında en sık kullandığımız fleplerden biri de pediküllü LD
kas veya kas-deri flebi oldu. Bu flebi sadece defekt kapatılması için değil, aynı zamanda
enfeksiyonun oluşmasını engellemek, fonksiyon kaybının kısmen onarımı ve defekt
zemininde onarım yapılmış olan damarların korunması için kullandık. Bazı hastalarda
sadece defekt onarımı ve zeminde mevcut olan vital yapıların korunması için
submammarial veya etraf dokular sağlamsa, lokal fasyokutan fleplerle onarım yaptık.
Submammarial flebi sık kullanmama sebebimiz göğüs bölgesinde geniş ve estetik
olarak iyi görünümde olmayan izin kalmasıdır.
Kubital fossa bölgesindeki defektlerin kapatılması öncesi bu bölgedeki brakial
arterin durumu incelendi. Brakial arter rüptürü veya parsiyel nekrozu olan hastalarda
68
ven greftiyle arter onarımı ve anında lokal fasyokutanöz veya pediküllü LD dorsi kas,
kas-deri flebiyle onarım yapıldı.
Bu çalışma sonucunda üst ekstremitede yüksek gerilim elektrik yanığı nedeniyle
oluşan defetler için şöyle bir algoritma geliştirildi (Şekil 47, 48, 49):
Parmak defektleri
Yeterli lokal
doku yok
Yeterli lokal doku
var
DMKA veya
cross-finger flebi
Ön kol bölgesi
sağlam
Ön kol hasarlı
Ön koldan hazırlanan
fasyokutan flepler
Uzak flepler
(özellikle groin flep)
Şekil 47. Parmak defektleri için oluşturulan
cerrahi tedavi algoritması.
El bilek defektleri
Yeterli lokal
doku var
Yeterli lokal
doku yok
Lokal fasyokutan
veya adipofasyal
"turn-over" flebi
Uzak flepler
(groin, submammarial,
rektus abdominis veya
serbest flep)
Şekil 48. El bilek defektleri için oluşturulan
cerrahi tedavi algoritması.
69
Kubital bölge defektleri
Yeterli lokal
doku var ve
brakial arter
sağlam
Lokal
fasyokutan flep
Yeterli lokal doku
var ve brakial
arter yaralanmış
Yeterli lokal doku
yok,biseps kas defekti
mevcut ve brakial arter
sağlam
Yeterli lokal doku
yok,biseps kas defekti
mevcut ve brakial arter
yaralanmış
Pediküllü LD kas
veya kas-deri flebi
Arter için ven interpozisyonu
ve pediküllü LD kas veya
kas-deri flebi
Arter için ven
interpozisyonu ve
lokal fasyokutan flep
Şekil 49. Kubital bölge için oluşturulan cerrahi tedavi algoritması.
Çeşitli sebeplerden dolayı (büyük tümör eksizyonu, yanık veya enfeksiyon
sonrası yapılan geniş debridmanlar) skalpte ve kraniumda oluşan defektler iyi
vaskülerize bir fleple onarılmalıdır. Kalvarium defektleri genelde geniş tümör
eksizyonu ve kafa temaslı elektrik yaralanması sonrası gelişmektedir.118
Skalpte tam kat cilt defekti oluşturan kafa temaslı elektrik yanıkları çok sık
görülmez. Nadir olmasına rağmen, debridman sonrası periostu da içeren geniş
defektlerin deri grefti ile onarılması uygun değildir. Bu gibi durumlardaki kalvariumun
açıkta olduğu geniş skalp defektlerinde flep ile rekonstrüksiyon yapılması
gerekmektedir.119-126
Derin skalp defektlerin cerrahi tedavisinde uygun yaklaşım seçilmelidir. Lokal,
pediküllü veya serbest fleplerle onarımdan önce, kemik dokularını içeren nekrotik
dokuların acil debridmanı, en sık tercih edilen yaklaşımlardandır.121,122,126-132 Lutz. ve
ark.118’nın düşüncesine göre en iyi rekonstrüksiyon tekniğin seçimi yanığın etiyolojisine,
lokalizasyonuna ve tedavi zamanına bağlıdır.
0,5-1 cm² olan defektler epitelizasyonla iyileşebilirken, 1-3 cm arası olan
defektler ise primer sütüre edilerek onarılabilir.121,133,134 Basit yöntemlerle onarımı
yapılamayan geniş skalp defektleri için çok sayıda lokal veya serbest fleplerle onarım
teknikleri mevcuttur. Skalp defektlerin rekonstrüksiyonu için önce basit yöntemler
seçilmelidir.135,136
70
İleri yaş veya genel durumun kötü olması nedeniyle bazen hastaya serbest doku
transferin yapılması sakıncalıdır veya defekt etrafındaki dokular defekt onarımı için
yetersizdir. Bu durumlarda, geleneksel metod üzerinde ayarlamalar yapılarak deri
greftinin stabilizasyonunun sağlanması, ileri yaşlı hastalarda cerrahi prosedür ve
komplikasyonların minimalize edilmesi mümkündür.137
En sık kullanılan yöntem, nekrotik dokuların debridmanını takiben yapılan
trepanasyon sonrası granülasyon dokusunun gelişmesini beklemektir ve defekt alanı
deri greftiyle onarım için hazır hale geldikten sonra rekonstrüksiyonun yapılmasıdır.
Ancak, bu yöntem hastanın hastanede yatış süresini uzatarak ek komplikasyonların
oluşmasına sebep olmaktadır. Bu teknik, geniş defekt alanların uzun süre açıkta
kalmasından dolayı, enfeksiyon riskin artmasına neden olabilir. Estetik sonuç iyi
değildir. Kalvariumun her iki tabulasını içeren derin skalp defektlerinde deri grefti
beyin dokularının korunmasında yetersiz olabilir. Ayrıca, greft üzerinde ülser, ağrı,
ödem ve kötü skar gibi komplikasyonlar gelişebilir.121-123,126
Skalp defektlerinin rekonstrüksiyonunda skalp flebiyle deri greftinin beraber
uygulanması ve kemik içeren veya içermeyen serbest fleplerle yapılan onarımlar en iyi
seçeneklerden biridir. Bu teknikler tedavinin temel yapısını oluşturur. Ortadaki kemik
defektinin rejenerasyonunu maksimize etmek için kullanılan en sık yöntem etkilenen
kısmı vaskülarize dokuyla kapatmaktır. En başarılı sonuçlar saçsız alan onarımında
serbest flep ve saçlı alan onarımında ise lokal fleplerle onarım tekniklerini kullanarak
rekonstrüksiyonun yapılması sonrası elde edilebilir.118,124,125,133,134
Farklı büyüklükte olan skalp defektleri ilk defa Orticochea tarafınca
yayınlananan “banana peel” tekniğine göre çeşitli skalp flepleri ile onarılmıştır. Küçük
ve orta büyüklükte olan skalp defektlerin lokal fleplerle onarılması iyi bir çözümdür;
ama, teknik zorluğundan veya donör alan probleminden dolayı bu flepler
hazırlanamıyorsa o zaman serbest doku nakilleri ile onarım planlanmalıdır.135,136,138,139
Uzun zamandan beri serbest doku nakilleri tam kat skalp defektlerin
rekonstrüksiyonunda yaygın olarak kullanılmaktadır. Genelde bu flepler, defekt
etrafında lokal fleple onarılması için sağlam dokunun olmadığı geniş kalvarium veya
saçsız alanları içeren, defektlerin rekonstrüksiyonu için uygundur. Serbest flepler tek
seansta iyi vaskülarize dokuyla başarılı bir onarım sağlamaktadır. Bunun için LD,
paraskapular, omental, ön kol, serratus anterior gibi çeşitli serbest flepler kullanılabilir.
71
Serbest LD kas flebiyle deri greftinin beraber uygulanması bu yöntemlerden en sık
tercih edilendir. Omentum flebi intraabdominal operasyonun yapılmasını ve deri
greftinin alınmasını gerektirir. Groin flebin arter-ven çapı çok küçüktür. Serratus
anterior kasının disseksiyonu çok zordur ve kanat skapula deformitesine neden olabilir.
Ön kol flebi büyük defektler için yetersiz kalmaktadır ve flep donör alanında kozmetik
problemler oluşmaktadır.127,128,134,140
Dalay ve ark.20 yayınladığı makalede, tedavi ettikleri kafa temaslı elektrik yanığı
hastaların % 73,3’ü inşaat işçisi veya elektrik teknisyeni olduğunu belirtmişlerdir. Bu
çalışmada, 15 elektrik yanığına bağlı skalpte mevcut olan geniş doku defektler için 4
serbest flep, 1 pediküllü trapezius miyokutan flebi ve 10 lokal skalp flebi uygulanmıştır
ve herhangi bir major postoperatif komplikasyon görülmemiştir. Yine bu çalışmaya
göre, dikkatsizlik, koruyucu önlemlerin eksik olması ve elektrik kabloların çalışma
alanına yakın olması elektrik yaralanmaların oluşmasında esas faktörlerden biridir.
Yüksek voltaj hatlarıyla çalışırken aşırı dikkat ve kask gibi koruyucu malzemelerin
kullanılması alınması gereken önlemlerdendir. Alçağa kurulmuş elektrik hatları ve bu
hatların oturma alanlarına yakınlığı bu tarz yaralanmalara sebep olabilir. Düzgün şehir
planlanması, iyi kontrollü şehirleşme ve insanları bilgilendirme bu tarz vakaların
sayısını azaltabilir.
Yüksek gerilime kafa ile temas sonucu yaralanan ve kalvaryumu açıkta bırakan
geniş defekti olan 19 hastadan 10’una skalp flebi, 1’ine pediküllü trapezius miyokutan
flebi, 1’ine serbest serratus kas flebi, 3’üne serbest latissimus dorsi kas, kas-deri flebi,
1’ine serbest TRAM flebi, 2’sine temporopariyetal fasya flebi ve 1’ine fasyokutanöz
ada flebi uygulandı. Lokal flep ile onarılan defektler ortalama 89,45 cm², serbest flep ile
onarılan defektler ortalama 193 cm² ve uzak flep ile onarılan defekt ise 143 cm²
boyutundaydı.
Çalışmamızda; defekt küçük-orta boyutta ve skalbin geri kalan sağlam kısmında
yeterli lokal doku var ise skalp flebi veya temporopariyetal fasya flebi tercih edildi. Bu
tercihi yapmamızın nedeni; mükemmel renk ve doku uyumu olması ile aynı operasyon
sahasında çalışmanın mümkün olmasıdır. Ayrıca skalp ve temporopariyetal fasya flebi
kanlanması mükemmel olan güvenilir fleplerdir.
Defekt boyutu büyük veya lokal olarak kullanılacak skalp dokusu mevcut değil
ise serbest flepler tercih edildi. Kanlanması iyi olan geniş kas flepleri kullanıldı. Bunlar
72
içinde LD flebi ilk tercihimiz oldu. Geniş doku sağlaması, disseksiyonun kolay olması,
pedikül boyunun ve çapının anastomoz için uygun olması nedeniyle LD flebini ilk
seçenek olarak kullanıldı. Serbest fleplerimizde hiçbir kayıp olmadı.
Serbest flep ile onarım gereken ancak hamileliğinden dolayı kadın doğum
uzmanları tarafından uzun sürecek bir operasyon önerilmeyen bir hastaya ise pediküllü
trapezius miyokutan flebi kullanıldı. Ancak, bu flebin deri adasında marjinal nekroz
saptandı. Nekrotik dokular debride edilip primer sütürasyon uygulandı.
Bu çalışma sonucunda skalp defektleri için şöyle bir algoritma geliştirildi
(Şekil 50):
Skalp defektleri
Periost
sağlam
Periost hasarlı, defekt
küçük veya orta
boyutlu, yeterli lokal
doku var
Periost hasarlı, defekt
küçük veya orta
boyutlu, lokal doku
yeterli değil
Lokal skalp flebi, veya
temporopariyetal fasya
flebi
Çevresel veya
serbest flep
Periost hasarlı,defekt
büyük boyutlu
Deri grefti
Çevresel veya
serbest flep
Şekil 50. Skalp defektleri için oluşturulan cerrahi tedavi algoritması.
Bacak 1/3 alt kısmının ve ayak bölgesinin yumuşak doku onarımı, bu bölgede
ince cilt altında tendon, kas ve kemik yapılarının bir arada bulunmasından dolayı çok
zordur. Vücudun bu bölgesinde yumuşak doku yetersizliği olduğu için rekonstrüksiyonu
problem yaratmaktadır. Alt ekstremitenin bu bölgesindeki defekt onarımları için lokal
kutanöz flepler, fasyal flepler, distal veya proksimal pediküllü fasyokutanöz flepler,
adipofasyal flepler, distal pediküllü kas flepleri ve serbest flepler kullanılabilir. Distal
bazlı nörokutanöz flepler (sural flep, safen flep vb.) geniş rotasyon arkına sahip
olduklarından, güvenilir pedikülün olmasından ve major arter kullanmaksızın kolay ve
73
çabuk hazırlanabilmesinden dolayı 1990’lı yılların sonunda popularize olmuştur. Bu
fleplerin en büyük dezavantajı, superfisiyal safen ve sural sinirlerin feda edilmesidir.141
Yıldırım ve ark.141 yaptıkları çalışmalarında alt ekstremite yaralanması olan 14
elektrik yanıklı hastaya 9 sural ve 5 safen fleple onarım yapmışlardır. Fleplere 6 ile 9
gün arası delay prosedürü uygulandığı ve bir sural, bir safen flepte yüzeyel nekroz
görüldüğü rapor edilmiştir. Şenyuva ve ark.142 elektrik yanığına bağlı 1. ayak parmak
dorsalinde olan doku defektinin onarımında 1. dorsal metatarsal arter pediküllü
adipofasyal flebi kullanmışlardır ve bu flebin büyük defektlerde minimal donör alan
morbiditesi açısından başarıyla uygulanabileceğini vurgulamışlardır.
Çocukların cerrahi yönetimi anatomik, fizyolojik ve rehabilitatif
açıdan
yetişkinlerinkinden farklılık gösterir. Hudson ve ark.143 ile Smith ve ark.144 pediatrik alt
ekstremite travmalarında serbest çapraz bacak flebinin güvenilir bir alternatif olduğunu
bildirmişlerdir. Morris ve ark.145 165 fleplik serisindeki % 94 başarı oranı ve iyi uzun
dönem sonuçları alarak, alt ekstremite ve ayak defektlerini kapatmak için çapraz bacak
flebinin güvenilir bir işlem olduğunu onaylamaktadır. Mooney ve ark
146
serbest doku
naklinin optimal olmadığı ciddi bir pediatrik ayak defektinde, çapraz ekstremite
fleplerinin
yapılmasının
uygun
olduğunu
göstermiştir.
Serbest
flep
ile
rekonstrüksiyonun başarısı, alıcı bölgedeki sağlıklı damarların uygun kalibrasyonu ve
mikrovasküler anastomoz konusundaki cerrahi yetenek gibi birçok konuya bağlıdır.
Mikrovasküler anastomoz ile serbest doku nakli gün geçtikçe gelişmektedir. Devaraj ve
ark.147 çocuklarda serbest flep ile rekonstruksiyonun güvenli olduğunu ve yüksek başarı
oranı taşıdığını bildirmişlerdir.
Defektin ve alıcı arterlerin incelenmesi önemlidir. Biz, damarlar hakkında yeterli
bilgi veren ve noninvazif bir yöntem olan Doppler ultrasonik incelemeyi tercih ettik.
Ayrıca, vasküler yaralanmalarda ve elektrik yanığına maruz kalan çocuklarda dijital
substraction anjiogram da kullanılabilir.18
Latissimus dorsi miyokutan flebinin birçok avantajı vardır. Bunlardan en
önemlileri çok az anatomik varyasyon gösteren uzun bir pedikülünün olması ve serbest
flep rekonstruksiyonunun çok küçük bir çocukta dahi yapılabilmesidir. Elektrik
yaralanmalarının erken rekonstrüksiyonu esnasında, özellikle defekte yakın kısımlarda,
damarların intima hasarına bağlı trombüs oluşma riski ve ven greftine ihtiyaç olabilmesi
bir dezavantajdır.148 Karşı taraftaki bacağın alıcı damarlarına geçici anastomozun
74
yapılması 1979 yılında Taylor ve ark.149 tarafından tarif edilmiştir. Bacak
rekonstruksiyonunda serbest sirkümfleks iliak arter flebi kullanarak karşı bacağın
damarlarını alıcı damar olarak kullanmışlardır. Alt ekstremite travmalarında kurtarma
işlemi olarak çapraz bacak serbest flebi başarıyla uygulanmaktadır.18,150,151
Chen ve ark.150 kas flebinin pedikülünün 4 hafta sonra ayrılmasını önermektedir.
Büyük defektlerin rekonstruksiyonundan sonra sadece arteriyal değil venöz problemler
de beklenebilir. Kas fleplerinin geniş kemik defektlerinde neovaskülarizasyonu
sağlaması daha uzun zaman alır.18
Bizim çalışmamızda alt ekstremite rekonstrüksiyonu için 10 lokal fasyokutanöz
flep, 9 sural flep, 3 adipofasyal “turn-over” flebi, 4 serbest LD flebi ve 1 adet ampute
edilen çapraz bacaktan hazırlanan gastroknemius kas flebi kullanıldı. Defekt zemininde
vital yapıların açıkta olduğu fakat aynı bacakta defekt kapatılması için yeterli lokal
dokunun olduğu hastalarda fasyokutan, adipofasyal “turn-over” veya sural flep tercih
edildi. Bu flepler içinde, uygun ise, son zamanlarda özellikle sural flep kullanıldı.
Çünkü sural flebin; güvenilir ve sabit bir pedikülü vardır, yeterli miktarda doku sağlar
ve pedikülün rotasyon arkı oldukça fazladır.
Bu tip hastalarda ikinci tercih olarak sural flep kullanılamıyorsa lokal fasyokutan
flep kullanıldı. Adipofasyal “turn-over” flep ise büyük oranda parsiyel nekroz gelişmesi
açısından son tercih olarak kullanıldı.
Aynı bacakta lokal flep için yeterli doku yok ise; karşı bacak uygun ise karşı
bacaktan sural veya fasyokutan flep kullanıldı. Yine bu tip hastalarda sural flep ilk
tercih olarak kullanıldı. Sural flebin pedikülünün uzun olması hasta pozisyonu açısından
rahatlık sağlamaktadır.
Defektin çok geniş olduğu veya karşı bacakta flep olarak kullanılacak yeterli
doku mevcut değil ise hastada serbest flep kullanıldı. Serbest fleplerden ilk tercih olarak
LD flebi kullanıldı. LD flebinin ilk seçenek olarak kullanılmasının nedeni ise geniş bir
flep olmasıdır. Bu tip hastalarda damar anastomozunun defektten uzak bölgeye
yapılmasına özen gösterildi. Ancak 1 hastada total flep kaybı görüldü. Flep kaybında
alıcı damarların uygun olmaması sebep olarak düşünüldü. Defektin çok geniş olduğu ve
serbest flep için aynı bacakta uygun alıcı damarın olmadığı 2 hastada serbest flep karşı
bacağa anastomoze edildi. İki hastada da flep beslenmesinde bir problem görülmedi.
Bacakların stabilizasyonu ve pozisyonun korunması açısından her iki bacağı içeren
75
eksternal fiksatör uygulandı. Hastaların birisinde postoperatif 5. gün flep uygulanan
ayağın besleyen tek arter olan dorsalis pedis üzeri flep ile örtülü olmasına rağmen
perfore oldu ve flep yaşamasında bir problem olmamasına rağmen bacağa diz altı
amputasyon uygulandı. Diğer hastada ise bir problem olmadı ve pedikül 4. haftanın
sonunda kesildi. Ayrıca, bu fleplerden 2 sural flepte ve tüm fasyoadipöz fleplerde
marjinal nekroz görüldü ve debridman sonrası defekt onarımı yapıldı. Gastroknemius
kas flebi pozisyon korunamadığı için total nekroze oldu.
Alt ekstremite defektleri için şöyle bir algoritma geliştirildi (Şekil 51):
Alt ekstremite defektleri
Kemik açıkta
değil ve defekt
kalkanealde
değil
Deri
grefti
Kemik açıkta,defekt
kalkanealde ve lokal
fasyokutan flep için
aynı bacakta yeterli
doku var
Kemik açıkta,defekt
kalkanealde ve lokal
fasyokutan flep için
aynı bacakta yeterli
doku yok
Lokal fasyokutan
flep, adipofasyal
"turn-over" flebi veya
sural flep
Kemik açıkta,defekt
kalkanealde, lokal
fasyokutan flep için aynı
bacakta yeterli doku yok
ve serbest flep için aynı
bacakta uygun resipient
damarlar yok
Karşı bacak
fasyokutan flebi
veya serbest flep
Karşı bacak
anastomozlu serbest
flep
Şekil 51. Alt ekstremite defektleri için oluşturulan cerrahi tedavi algoritması.
Yüksek gerilim elektrik yanığı sonrası penis kaybı nadir görülen bir durumdur.
Yüksek gerilim elektrik yanıklarında penis sık karşılaşılan bir temas noktası değildir.153
Penis rekonstrüksiyonunda, son 65 yılda estetik olarak kabul edilebilir ve
fonksiyonel bir neofallus oluşturmak için bir çok değişik prosedür uygulanmıştır. Son
zamanlarda, ayakta miksiyon ve cinsel ilişkiye girmeyi mümkün kılacak miktarda
kitleyi sağlamak amacıyla donör alan defektleri minimal olan çeşitli mikrovasküler
teknikler geliştirilmiştir.17,153-155
Total penis kaybının rekonstrüksiyonu için çeşitli cerrahi teknikler denenmiştir.
Son zamanlarda cerrahi tekniklerin geliştirilmesinde büyük başarı elde edilmiştir. Bu
76
işlemler arasında, iyi bilinen avantajları ve dezavantajları ile serbest radial ve ulnar ön
kol flepleri, fibula flepleri, iliak flepler ve bu fleplerin modifikasyonları en popüler
olanlarıdır.17,153,154,156-161 Son zamanlarda bu fleplerin donör alan defektleri, kıllı üretra,
fistül, striktür gibi dezavantajlarından kaçınmak için yeni cerrahi işlemler uygulanmıştır
ve bu yeni tekniklerde penil protez, serbest tensor fasya lata flebi ve serbest
anteromedial uyluk flebi (Şengezer ve ark., 1998),158 İstanbul flebi (Mutaf, 2002)160
kullanılmıştır.
Ön kol flebiyle penis rekonstrüksiyonu ilk defa Song ve ark. tarafından
tasarlanmıştır ve 1981’de Biemer tarafından ön kol flebi his duyusu olan,
osseofasyokutanöz flep olarak kullanılarak modifiye edilmiştir. 1990’larda Sadove
neofallus konstrüksiyonu için bu yöntemi kullanarak mükemmel sonuçlar elde etmiştir.
İyi
vaskülarize
bir
cilt
ile
ayakta
miksiyonu
mümkün
kılan
neoüretra
oluşturulabilir.154,159
Penis yeterli ölçülerde olmalı, yeterli koruyucu ve erojen duyuya ve sertliğe
sahip olmalı, ayrıca üretranın glanstan fistül olmaksızın çıkması sağlanmalıdır. Tüp
içinde tüp (tube into tube) tekniği kullanılarak komplet bir üretra temin edilebilir, duyu
sinirlerin koaptasyonu ile his duyusu sağlanabilir, penil sertlik radius veya fibulanın
dahil edilmesiyle veya rijit, non-rijit protezlerle sağlanabilir.17,153,154,159
Sinir rekonstrüksiyonunun kullanılması, iyi hissetmeye seksüel aktiviteye olanak
sağlar ayrıca daha sonra oluşabilecek kemik ekstrüzyonu ve glans dekübitini engeller.153
Giriş bölgesinin penis olduğu yüksek gerilimli elektrik yanıklarındaki büyük
yumuşak doku defektleri, yanıklardaki en ciddi komplikasyonlar arasında yer alır ve
cerrahi ile başarılı bir şekilde rekonstrükte edilebilir. Fonksiyonu yerine koymaya ek
olarak, estetik olarak kabul edilebilir bir penis rekonstrükte etmek oldukça önemlidir.
Seksüel penetrasyonu mümkün kılan erektil yetenek ve sertleşmenin yerine konması
diğer gerekli şeylerdir.17
Penis yokluğu olan 1 hastamıza serbest radial fasyokutan ön kol flebi
ile
rekonstrüksiyon uygulandı. Deri adasının ince ve yeterli olması, deri adasından
üretranın da hazırlanabilmesi, pedikülün çap ve uzunluğunun yeterli olması ve duysal
flep olarak hazırlanabilmesinden dolayı tercih edildi. Penis sertliği için radius fraktür
riskinden dolayı kullanılmadı, bu amaçla 2 adet silikon penil protez kullanıldı.
Postoperatif dönemde üretrada striktür dışında problem olmadı ve bu striktür üroloji
77
tarafından açıldı, ancak üretrada kıl olması en büyük problem idi. Postoperatif 1 yıl
sonra penise yeterli his duyusu geldi ve hastanın 5 yıllık takibinde miksiyon ve seksüel
aktivitesinde hiçbir sorun olmadı.
İkinci hastamızda ise kliniğimizde son zamanlarda penis rekonstrüksiyonu
amacıyla kullandığımız serbest fibula osteokutan flep tercih edildi. Yeterli cilt adası
sağlaması, pedikülün yeterli olması, kemiğin penis sertliğini oluşturması, duysal
hazırlanabilmesi en önemli tercih nedeniydi. Bu hastada üretra kasıktan alınan tam kan
deri greftiyle oluşturuldu. Postoperatif dönemde herhangi bir sorun ile karşılaşılmadı.
Hastanın 2 yıllık takibinde miksiyonun iyi olduğu iyi olduğu gözlendi. Ancak, yanık
sırasında testisleri de debride edildiği için hastada seksüel fonksiyon kaybı mevcut idi.
Perineal bölgede defekti olan hasta sayımız az olduğu için cerrahi onarım
algoritmasını geliştiremedik. Çünkü, böyle hastalar literatürde de çok azdır. Ancak,
total penis kaybının olduğu durumlarda iyi bir rekonstrüksiyon için yapılması gereken
tek şeyin serbest flep ile rekonstrüksiyon olduğuna inanmaktayız.
Saint-Cyr ve ark.84 yaptıkları çalışmada 14 hastada yüksek gerilim elektrik
yanığı sonrası oluşan geniş doku defektlerine 15 serbest fleple onarım yapmışlardır. 14
hastanın 3’ünde flep nekrozu gözlenmiştir. Bunlardan birine defekti kapatmak amacıyla
yeniden serbest fleple onarım yapılmıştır, diğer 2 hastaya ise diz üstü amputasyonu
uygulanmıştır. Sonuçta % 80 oranında başarı elde edilmiştir. Ofer ve ark.162 26 elektrik
yanıklı hasta üzerinde yaptıkları flep rekonstrüksiyonu sonrası % 85 başarı oranını
kaydetmişlerdir. Ayrıca 2 (% 7,7) hastada kanama, 2 (% 7,7) parsiyel nekroz, 1 (% 3,8)
enfeksiyon ve 1 (% 3,8) hastada da fistül olduğunu bildirmişlerdir. Zhu ve ark.152 14 yıl
içinde 155 elektrik yanıklı hastaya toplam uyguladıkları 398 flepten 1’inde tam ve
2’sinde parsiyel nekrozun geliştiğini bildirmişlerdir. Bu da başarı oranının % 99,2
olduğunu göstermektedir.
Bizim hasta grubumuzdaki komplikasyon oranlarına bakacak olursak 103
hastadaki toplam 138 flebin 7’sinde (% 5) total ve 19’unda (% 14) parsiyel nekrozun
geliştiği gözlenmiştir. Ayrıca, 6 (% 4,3) flepte enfeksiyon ve 1 (% 0,7) flep altında da
hematom oluştuğu görülmüştür. Parsiyel nekrozu gelişen fleplere nekrotik bölgenin
debridmanı sonrası sekonder sütürasyon uygulandı. Böylece, herhangi bir diğer flep
yapılmadan bu bölgedeki defekt onarımı yapıldı. Bütün bu hesaplamalar sonrası 7 total
flep kaybımızı başarısız defekt onarımı olarak kabul edersek bu vaka serimizde % 95
78
başarı oranında sonuç elde etmiş olmaktayız. Bu oranları literatürde verilen oranlarla
karşılaştırdığımızda, flep başarı oranının diğer serilerle paralel olduğu ve sonuçların
başarılı olduğu görülmektedir.
79
SONUÇ ve ÖNERİLER
Elektrik yanıkları yurdumuzda ve bölgemizde sık görülen bir yanık şeklidir.
Etkilenen kişilerde, kardiyovasküler sistemde etkilenme ve özellikle yüksekten düşmeye
bağlı ek travmalar oluşabilmekte, bu travmalar ciddi boyutta olup hayatı tehdit
edebilmektedir. Bu nedenle hastanın ilk değerlendirilmesinde ayrıntılı bir sistemik
muayenenin yapılması, kardiyak monitorizasyon ve ek travmaların ortaya çıkarılarak ilk
müdahalenin yapılması önemlidir.
Özellikle yüksek gerilim elektrik yanıkları, temas ve çıkış noktalarında çok ciddi
harabiyetler oluşturabilir. Bu bölgeler genellikle üst ve alt ekstremitelerdir. Etkilenen
ekstremitelerde geniş ve derin yanıklar oluşabilmekte, ilk saatlerde kompartman
sendromu gelişebilmektedir. Kompartman sendromunun tespiti ve varsa acil
dekompresyon ekstremitenin kurtarılması açısından önemlidir. Yine bu hastalarda,
ekstremitelerdeki yanık zemininde bulunan tendon, damar, sinir, kemik ve eklem gibi
vital yapılar debridman sonrası açığa çıkabilmektedir. Bu vital yapıların canlılığını
koruyabilmesi ve bu sebeple ekstremitede maksimum fonksiyonel kazanç elde etmek
için erken dönemde vasküler bir flep ile üzerinin örtülmesi önemlidir.
Yine yüksek gerilim elektrik yanıklarında temas noktası olarak skalpte de geniş
ve derin yanıklar oluşabilmekte, genellikle periostun da etkilendiği kraniumu açıkta
bırakan defektler oluşabilmektedir. Açıkta olan kraniumun kurtarılması için de erken
dönemde vasküler bir fleple onarım çok önemlidir.
Nadir olarak erkek hastalarda perineal bölgede de temas olması sonucu
yaralanmalar olabilmekte, bu durumda genelde peniste total kayıplar gelişebilmektedir.
Bu durum erken dönemde miksiyon problemlerine, geç dönemde ise seksüel aktivite
sorunlarına yol açmaktadır.
Maksimal fonksiyonel kazanç ve komplikasyonları azaltmak için, erken
debridman ve debridman sonucu açığa çıkan vital yapıların üzerinin kanlanması iyi
olan, güvenilir, yeterli doku sağlayan ve donör alan morbiditesi az olan bir flep ile
kapatılması gerekmektedir. Flep seçiminde; defektin anatomik lokalizasyonu, genişliği,
derinliği ve donör alanların durumu göz önünde bulundurulmalıdır.
80
Bu değerlendirmeler sonucu, en sık etkilenmiş olan üst ekstremite için; mümkün
ise defektin yakınından hazırlanan flepler ilk tercih olarak düşünülmeli, bu mümkün
olamıyorsa uzak flepler kullanılmalıdır. Pratikte en sık görülen el bilek bölgesi
defektleri için, yeterli ve ince doku sağlanması, pozisyon kolaylığı, diseksiyonun kolay
olması, donör alan morbiditesinin az olması nedeniyle en uygun flep pediküllü groin
fleptir. Groin flebin kullanılamadığı durumlarda, pediküllü submammarial veya
pediküllü rektus abdominis flepleri ikinci tercih olarak kullanılabilinir. Üst ekstremitede
ikinci sıklıkla defekt gelişen kubital bölge için mümkün ise lokal flep, bu flep
kullanılamayacaksa pediküllü latissimus dorsi kas, kas-deri flebi tercih edilmelidir.
Omuz dezartikülasyonun gerektiği durumlarda ise, omuz ekleminin korunarak daha alt
seviyeden amputasyon yapılabilmesi amacıyla, protezin kullanılabileceği humerusun
korunması ve pediküllü latissimus dorsi kas, kas-deri flebiyle güdük olarak korunan
humerusun sarılması sağlanmalıdır.
Alt eksterimetede ise; mümkün ise aynı bacaktan hazırlanan lokal flepler ilk
tercih olmalıdır. Lokal flep olarak eğer donör alan etkilenmemişse pediküllü sural flep;
yeterli doku sağlaması, beslenmesinin iyi olması ve rotasyon arkının oldukça fazla
olması nedeniyle ilk düşünülmesi gereken flep olmalıdır. Aynı bacaktan lokal flep
kullanımı mümkün değil ise, karşı bacaktan flepler, tercihen sural flep düşünülmelidir.
Komplikasyon oranının yüksekliği nedeniyle serbest flepler son tercih olarak
düşünülmeli ve alıcı bölgede uygun damar yok ise karşı bacaktaki alıcı damarlara
anastomoz yapılmalıdır. Bu durumda anastomoz hattının ve pozisyon korunması
açısından eksternal fiksatör uygulanması düşünülmelidir.
Kraniumun açıkta olduğu defektlerde erken dönemde kraniumun kurtarılması
için vasküler bir flep ile onarım son derece önemlidir. Aksi takdirde kranium nekroze
olur ve buna bağlı komplikasyonlar gelişebilir. Bu amaçla, mümkün ise lokal skalp
flepleri ilk tercih olmalı, eğer bu mümkün olamıyor ise pediküllü çevresel flepler veya
özellikle çok geniş defektlerde serbest flepler tercih edilmelidir. Serbest flepler içinde;
kanlanması iyi, diseksiyonu kolay, büyük miktarda doku sağlayan, pedikülün uzunluk
ve çapının anastomoz için uygun olduğu latissimus dorsi kas, kas-deri flebi ilk sırada
düşünülmelidir.
Erkeklerde nadir görülen perineal temaslı elektrik yanıklarında total penis
nekrozları gelişebilir. Total penis rekonstrüksiyonu amacıyla serbest flepler tercih
81
edilmelidir. Bu amaçla; silikon protez destekli duyusal fasyokutanöz radial ön kol flebi
veya destek amaçlı fibula içeren duyusal osteokutanöz fibuler flep düşünülmelidir.
Sonuç olarak; yüksek gerilim elektrik yanığı nedeniyle gelişen, defekt zemininde
bulunan ve debridman sonrası açığa çıkan tendon, damar, sinir, kemik ve eklem gibi
önemli yapılar mümküm ise korunmalıdır. Bu yapıların canlılığını devam ettirebilmesi
için üzerlerinin erken dönemde vasküler bir flep ile kapatılması gerekmektedir. Flep
seçiminde; defektin anatomik lokalizasyonu, genişliği, derinliği ve donör alanların
durumu göz önünde bulundurulmalıdır. Bu girişim sonucu; maksimal fonksiyonel
kazanç elde edilir, komplikasyonlar ve hastanede yatış süresi azalır, fonksiyon
kazandırıcı sekonder girişimler kolaylaşır. Ancak yine de en önemli konu bu tip
yaralanmalardan korunmadır. Bunun için; eğitim, iş ve ev ortamında alınan tedbirler,
sosyo-ekonomik şartların iyileştirilmesi önem arz eder.
82
KAYNAKLAR
1.
Mc Carthy J. Plastic Surgery. 1st Ed. United States: W.B. Saunders Company, 1994.
2.
Butler ED, Gant TD. Electrical Injuries, with Special Reference to the Upper Extremities. Am
J Surg, 1977; 134:95.
3.
DiVincenti FC, Moncrief CA, Pruitt BA. Electrical injuries: a review of 65 cases. J Trauma,
1969; 9:497.
4.
Cemalettin E, Korhan T, Recep G, Mehmet K,. Trauma.
Yayıncılık, 2005: 594-601.
5.
Poticha CP, Bell JE, Mehn WH. Electrical injuries with special reference to the hand. Arch
Surg, 1962; 85:852.
6.
Mann R, Gibran N, Engrav L, Heimbach D. Is Immediate Decompression of High Voltage
Electrical Injuries to thr Upper Extremity Always Necessary? J Trauma, 1996; 40:584.
7.
Burke JF, Quinby CW, Bondoc C, McLaughlin E, Treistad RL. Patterns of High Tension
Electrical İnjury in Children and Adolescents and Their Management. Am J Surg,1997;
133:492.
8.
Grube BJ, Heimbach DM, Engrav LH, Copass MK. Neurologic Consequences of Electrical
Burns. J Trauma, 1990; 30:254.
9.
Baxter CR. Present concept in the management of major electrical injury. Surg Clin North Am,
1970; 30:1401.
1. Baskı. İstanbul Medikal
10. Skoog T. Electrical injuries . J Trauma, 1970; 10:816.
11. Rouse RG, Dimick AR. The treatment of electrical injury compared to burn injury : a review
of pathophysology and comparison of patient management protocols . J Traum, 1978; 18:43
12. Büyük Larousse. 1. Baskı, İstanbul. İnterpress Basın ve Yayıncılık A.Ş.,1986.
13. Parshley PH, Kilgore J, Pulito JF, Smiley PW, Miller SH. Agressive Approach to the
Extremity Damaged By Electric Current . Am J Surg, 1985; 150:78-82.
83
14. R. Anlatici, ÖR Özerdem, C Dalay, E Kesiktas, S Acarturk, G Seydaoglu. A retrospective
analysis of 1083 Turkish patients with serious burns. Burns, 2002; 28(3):231-7.
15.
R. Anlatici, ÖR Özerdem, C Dalay, E Kesiktas, S Acarturk, G Seydaoglu. A retrospective
analysis of 1083 Turkish patients with serious burns. Part 2: Burn care, survival and mortality.
Burns, 2002; 28(3):239-243.
16. Uslular S. Üst ekstremite yüksek gerilim elektrik yanıklarında fasyotominin morbiditeye etkisi.
ÇÜTF Plas Rekonstr Cer AD Uzmanlık Tezi, Adana, 2000.
17. Yavuz M, Dalay C, Kesiktas E, Ozerdem G, Kesiktas NN, Acarturk S. Contact high-tension
electrical burn to the penis: Reconstruction of the defect with free radial forearm
fasciocutaneous flap and silicon rod, a case report. Burns, 2006; 32(6):788-91.
18. Kesiktas E, Yavuz M, Gencel E, Dalay C, Acarturk S. Use of cross-leg latissimus dorsi free
flap for repair of extensive lower leg electrical injury in a child, a case report. Burns, 2006;
32(5):507-510.
19. Kesiktas E, Dalay C, Ozerdem G, Acarturk. Reconstruction of deep cubital fossa defects
with exposure of brachial artery due to high tension electrical burns and treatment algorithm.
Burns, 2005; 31(5):629-36.
20. Dalay C, Kesiktas E, Yavuz M, Ozerdem G, Acarturk S. Coverage of scalp defects
following contact electrical burns to the head: a clinical series. Burns, 2006; 32(2):201-7.
21. Jellineck S. Der Elektrische Unfall. 3rd Ed., Leipzig & Vienna, Franz Deuticke, 1931.
22. Engrav HL, Jourdan RG, Walkinshaw MD, Trumble TE, Grube BJ. Outcome and
treatment of Electrical İnjury with Immediate Median and Ulnar Nerve Palsy at the Wrist: A
Retrospective Review and a Survey of Members of the American Burns Association. Ann Plast
Surg, 1990; 25:166.
23. Rollin KD, Ballard PA, Heroux P, Zelt RG, Howard CR. High voltage electrical injury:
Acute Pathophysiology. J Hand Surg, 1988; 13A:44.
24. Lee RC, Kolodney MS. Electrical Injury Mechanisms: Dynamics of the Thermal Response.
PRS, 1987; 80:663.
25. Hunt JL, Mason AD, Masterson TS, Pruitt BA. The Pathophysiology of Acute Electric
Injuries. J. Trauma, 1976; 16:335.
26. Yakuboff KP, Kurtzman LC, Stern PJ. Acute management of thermal and electrical burns
of the upper extremity. Ortoph Clin, 1992; 23:161.
84
27. Koller J, Orsagh J. Delayed neurological sequelae of high-tension electrical burns. Burns,
1989; 15:175-178.
28. Georgaide GS, Georgaide GG, Riefkol R, Barwick WJ. Textbook of Plastic, Maxillofacial
and Recontructive Surgery. 2nd Ed., Baltimore: Williams & Wilkins, 1992.
29. Zachary LM, Lee RC, Gottlieb LJ. Evolving clinical and scientific concepts of upper
extremity electrical trauma. Hand Clin, 1990; 6:243-52.
30. Robson MC, Murphy RC, Heggers JP. A new explanation for progressive tissue loss in
electrical injuries. PRS, 1984; 73(3):431.
31. Chapuis P. Le danger des courants electriques industriels et domestiques de faible tension.
Paris Theses. 1919-1920.
32. Artz CP. Changing concepts of electrical injury. Am J Surg, 1974; 128:600.
33. Lewis GK.Electrical burns of the upper extremities. J Bone Joint Surg, 1958; 40A:27.
34. Sturim HS. The treatment of electrical injuries. J Trauma, 1971; 11:959.
35. Sances A, Myklebust JB, Larson SJ, Darin JC, Swiontek T and et al: Experimental
electrical injury studies. J Trauma, 1981; 21:589.
36. Zelt GR, Daniel RK, Ballard PA, Yves B, Heroux P.High-voltage electrical injury: Chronic
Wound Evolution. PRS, 1988; 82(6):1027.
37. Esses SI, Peters WJ: Electrical burns: pathophysiology and complications. Can J Surg, 1981;
24;11.
38. Luce EA, Dowden WL, Chi TS, Hoopes JE. High tension electrical injury of the upper
extremity. Surg Gyn Obs, 1978; 147:38.
39. Nafs FJE, Aromir FC, Carreira IS, Olaso PSC: High tension electrical burns. Eur J Plast
Surg, 1993; 16:84.
40. Solem L, Fischer RP, Strate RG. The natural history of electrical injury. J Trauma, 1977;
17:487.
41. Holliman CJ, Saffle JR, Kravitz M, Warden GD. Early surgical decompression in the
management of electrical injuries. Am J Surg, 1982; 144:733.
85
42. Charles HT, Robert WB, Sherrell JA, Scott PB, Geoffrey CG, Scott LS, editörler. Çeviri
editörü Serdar M.G. Grabb and Smith’s plastic surgery. 6. Baskı. Ankara: Güneş Tıp
Kitabevleri; 2010: 132-149.
43. Green TL. Operative Hand Surgery. 4th Ed. New York, 1996.
44. Wang X, Wei J, Sung Y, Ki Y, Wang N. Early vascular grafting to prevent upper extremity
necrosis after electrical burns. Burns, 1982; 8:303.
45. Shen ZY, Chang ZD, Wang NZ. Electrical injury of wrist: classification and treatment:
clinical analysis of 90 cases. Burns, 1990; 16(6): 449-56.
46. McGregor IA, Jackson IT. The groin flap. Br J Plast Surg, 1972; 25:3-16.
47. Hanumadass M, Kagan R, Matsuda T. Early coverage of deep hand burns with groin flaps. J
Trauma, 1987; 27(2):109.
48. Teot L, Giovannini UM, Ruello EV, Colonna MR. Treatment of high-voltage electric injuries
of the hand and forearm. Ann Ital Chir, 1998; 69:317.
49. Mathes SJ, Nahai F. Reconstructive surgery. Volume 2. USA: 1997; 1005-1020.
50. Urken ML, Cheney ML, Sullivan MJ, Biller HF. Atlas of regional and free flaps for head
and neck reconstruction. New York, 1995; 3-28.
51. Hueston J, McConchie İ. A compound pectoral flap. Aust N Z J Surg, 1968; 38:61-63.
52. Brown R, Fleming W, Jukiewicz M. An island flap of the pectoralis major muscle. Br J Plast
Surg, 1977; 30:161.
53. Ariyan S. The pectoralis major myocutaneous flap.A versatile flap for reconstruction in the
head and neck. Plast Reconstr Surg 1979; 63:73.
54. Tansini İ. Spora il mio nuovo processo di amputazione della mammaella per cancre. Riforma
Med ( Palermo,Napoli), 1896; 12:3.
55. Watson JS, Graig R, Orton C. The free latissimus dorsi myocutaneous flap. Plast Reconstr
Surg, 1979; 64:299.
56. Urken ML, Cheney ML, Sullivan MJ, Biller HF. Atlas of regional and free flaps for head
and neck reconstruction. New York, 1995; 237-259.
86
57. Lai MF, Milroy BC, Pennington DG. Shoulder defect cover with functional restoration using
the latissimus dorsi myocutaneous flap: a case report. Br J Plast Surg, 1982; 35:140.
58. Masquelet AC, Romana MC, Wolf G. Skin island flaps supplied by the vascular axis of the
sensitive superficial nerves: anatomic study and clinical experience in the leg. Plast Reconstr
Surg, 1992; 89(6):1115-1121.
59. Hollier L, Sharma S, Babigumira E, Klebuc M. Versatility of the sural fasciocutaneous flap
in the coverage of lower extremity wounds. Plast Reconstr Surg, 2002; 110:1673-1679.
60. Le Fourn B, Caye N, Pannier M. Distally based sural fasciomuscular flap: Anatomic study
and application for filling leg or foot defects. Plast Reconstr Surg, 2001; 107:67-72.
61. Mathes SJ, Nahai F. Reconstructive surgery. Volume 2. USA, 1997; 1489-1499.
62. Taylor Gİ, Miller DH, Ham FJ. The free vascularized bone graft: a clinical extension of
microvascular techniques. Plast Reconstr Surg, 1975; 55:533.
63. Gilbert A. Vascularized transfer of fibula shaft. Int J Microsurg,1979; 1:100.
64. Chen Z, Yan W. The study and clinical application of the osteocutaneous flap of fibula.
Microsurgery, 1983; 4:11-16.
65. Yoshimura M, Shimamura K, İwai Y, Yamauchi S, Ueno T. Free vascularized fibular
transplant. J Bone Joint Surg[Am], 1983; 65A:1295-1301.
66. Hidalgo D. Fibula free flap: a new method of mandible reconstruction. Plast Reconstr Surg,
1989; 84:71.
67. Urken ML, Cheney ML, Sullivan MJ, Biller HF. Atlas of regional and free flaps for head
and neck reconstruction. New York, 1995; 291-306.
68. Hayden R, O’Leary M. A neurosensory fibula flap: anatomical description and clinical
applications. Presented at the 94th Annual Meeting of the American Laryngological,
Rhinological and Otological Society Meeting in Hyatt Regency Waikoloa, Big Island of Hawaii,
Hawaii, May 8, 1991.
69. Sadove R, Sengenzer M, McRoberts J, Wells M. One stage total penile reconstruction with a
free sensate osteocutaneous fibula flap. Plast Reconstr Surg, 1993; 92:1314.
70. Yoon SW, Rebecca AM, Smith AA, Mazaheri MK, Casey WJ. Reverse sekond dorsal
metacarpal artery flap for reconstruction of fourth-degree burn wounds of the hand. J of Burn
Care & Research, 2007; 28(3):521-523.
87
71. Foucher G, Braun JB. A new island flaps transfer from the dorsum of the index to the thumb.
Plastic and Reconstructive Surg, 1979; 63:344-3499.
72. Early MJ, Milner RH. Dorsal Metacarpal flaps. Br J Plas Surg, 1987; 40:333-341.
73. Dautel G, Merle M. Dorsal metacarpal reverse flaps.
application. J Hand Surg [Br], 1991; 16:400-405.
Anatomical basis and clinical
74. Dautel G, Merle M. Direct and reverse dorsal metacarpal flaps. Br J Plast Surg, 1992; 45:125130.
75. Maruyama Y. The reverse dorsal metacarpal flap. Br J Plas Surg, 1990; 43:24-27.
76. Quaba AA, Davison PM. The distally-based dorsal hand flap. Br J Plas Surg, 1990; 43:28-39.
77. Santa-Comba A, Amarante J, Silva A, Rodrigues J. Reverse dorsal metacarpal
osteocutaneous flap. Br J Plast Surg, 1997; 50:555-558.
78. Mathes JS. Plastic surgery.2nd ed. Philadelphia: Elsevier Inc, 2006.
79. Lai, C. S., Lin, S. D., Yang, C. C., Chou, C. K. Adipofascial turn-over flap for reconstruction
of the dorsum of the foot. Br J Plast Surg, 1991; 44:170.
80. Brent, B., Upton, J., Acland, R. D. Experience with the temporoparietal fascial free flap. Plast
Reconstr Surg, 1985; 76:177.
81. Lai MF, Milroy BC, Pennington DG. Shoulder defect cover with functional restoration using
the latissimus dorsi myocutaneous flap: a case report. Br J Plast Surg, 1982; 35:140.
82. Asko-Seljavaara S, Pitkanen J, Sundell B. Microvascular free flaps in early reconstruction of
burns in the hand and forearm . Scand J Plast Reconstr Surg, 1982; 35:140.
83. Hussman J, Kucan JO, Russell RC, Bradley T, ZamboniWA.Electrical injuries-morbidity,
outcome and treatment rationale. Burns, 1995; 21:530–5.
84. Saint-Cyr M, Daigle JP. Early free tissue transfer for extremity reconstruction following highvoltage electrical burn injuries. J Reconstructive Microsurgery, 2008; 24(4):259-66.
85. Koul AR, Patil RK, Philip VK. Early use of microvascular free tissue transfer in the
management of electrical injuries. Burns, 2008; 34:681-7.
86. Koumbourlis AC. Electrical injuries. Crit Care Med, 2002; 30:424–30.
88
87. Lee RC, Zhang D, Hannig J. Biophysical injury mechanisms in electrical shock trauma. Annu
Rev Biomed Eng, 2000; 2:477–509.
88. Mann R, Gibran N, Engrav L, Heimbach D. Is immediate decompression of high voltage
electrical injuries to the upper extremity always necessary? J Trauma, 1996; 40:584–7.
89. Yowler CJ, Mozingo DW, Ryan JB, Pruitt B. Factors contributing to delayed extremity
amputation in burn patients.J Trauma, 1998; 45:522–6.
90. Stefanacci HA, Vandevender DK, Gamelli RL. The use of tissue transfers in acute thermal
and electrical extremity injuries. J Trauma, 2003; 55(4):707-12.
91. Hallock GG. The utility of both muscle and fascia flaps in severe upper extremity trauma. J
Trauma, 2002; 53(1):61-5.
92. Seljavaara SA, Pitkanen J, Sundell B. Microvascular free flaps in early reconstruction of
burns in the hand and forearm. Scand J Plast Reconstr Surg,1984; 18:139-44.
93. Luce EA, Gottlieb SF. The pectoralis major island flap for coverage in the upper extremity. J
Hand Surg, 1982; 7(2):156-60.
94. Sherman R. Soft-tissue coverage for the elbow. Hand Clin, 1997; 13(2):291-302.
95. Shen T, Sun Y, Cao D, Wang N. The use of free flaps in burn patients: experiences with 70
flaps in 65 patients. Plast Reconstr Surg, 1988; 18(3):352-7.
96. Germann G, Steinau HU. Functional soft-tissue coverage in skeletonizing injuries of the upper
extremity using the ipsilateral latissimus dorsi myocutaneous flap. Plast Reconstr Surg, 1995;
96(5):1130-5.
97. Grotting J, Walkinshaw M. The early use of flaps in burns. Ann Plast Surg, 1985; 15(2):127–
31.
98. Gordon LD, Buncke HJ, Alpert BS. Free latissimus dorsi muscle flap with spli-thickness skin
graft cover: a report of 16 cases. Plast Reconstr Surg, 1982; 70(2):173–8.
99. Iwahira Y, Maruyama Y. Medial arm fasciocutaneous island flap coverage of an electrical
burn of the upper extremity. Ann Plast Surg, 1988; 20(2):120–3.
100. Rogachefsky RA, Aly A, Brearley W. Latissimus dorsi pedicled flap for upper extremity softtissue reconstruction. Orthopedics, 2002; 25(4):403–8.
101. Levine NS, Salisbury RE. Early removal of the eschar in upper extremity burns. In Salisbury,
R.,Pruitt, BA: Burns of the Upper Extremity, vol.19. Philadelphia, Saunders, 1976: 3-71.
89
102. Wood MB, Irons GB. Upper extremity free skin transfer: Results and utility as compared
with conventional distant pedicle skin flaps. Ann. Plast. Surg, 1983; 11:523-52.
103. Chow JA, Bilos ZJ, Hui P, Hall RF, Seyfer AE, Smith AC. The groin flap in reparative
surgery of the hand. Plast Reconstr Surg, 1986; 77:421-426.
104. Lister GD, McGregor IA, Jackson IT. The groin flap in hand injuries. Injury, 1973; 4:229239.
105. Smith PJ. The vascular basis of axial pattern flaps. Br J Plast Surg, 1973; 26:150-157.
106. Smith PJ, Foley B, McGregor IA, Jackson IT. The anatomical basis of the groin flap. Plast
Reconstr Surg, 1972; 49:41-47.
107. McGregor IA. Flap reconstruction in hand surgery: The evaluation of presently used methods.
J Hand Surg, 1979; 4:1-10.
108. Stranc WE. The delay procedure and is effect on the blood flow in tubed pedicle flaps. In
Transactions of the Fourth International Congress of Plastic and Reconstructive Surgery.
Amsterdam, Excerpta Medica, 1967.
109. Stark RB, Kernahan DH. Reconstructive surgery of the leg and foot. Surg Clin No Amer,
1959; 39:469-477.
110. Wray RC, Wise DM, Yound VL, Weeks PM. The groin flap in severe hand injuries. Ann
Plast Surg, 1982; 9:459-462.
111. Yuchuan P, Jiaqin X, Sihuan C, Zunhong L. Use of the lateral intercostal perforator-based
pedicled abdominal flap for upper-limb wounds from severe electrical injury. Ann Plast Surg,
2006; 56(2):116-21.
112. Al-Qattan MM. The use of adipofascial turnover flaps for coverage of complex dorsal ring
finger defects caused by electric burns. Burns, 2005; 31:643-46.
113. Yang JY, Noordhoff MS. Early adipofascial flap coverage of deep electrical burn wounds of
upper extremities. Plast Reconstr Surg, 1993; 91(5):819-25.
114. Koumbourlis AC. Electrical injuries. Crit CareMed, 2002; 30(11):424–30.
115. Delay E, Foyatier JL, Kollali El R, Comparin JP, Weil E, Latarjet J. Salvage of
extensively burned upper limbs by a pedicled latissimus dorsi flap. Burns, 1995; 21(6):449–52.
90
116. Wang XW, Liu HC, Sang HH, Gai SL, Cheng XX. Early vascular grafting to prevent upper
extremity necrosis after electrical burns: II. Experience with wound infection management.
Burns, 1984; 10:179–83.
117. Chick LR, Lister GD, Sowder L. Early free-flap coverage of electrical and thermal burns.
Plast Reconstr Surg, 1992; 89(6):1013–9.
118. Lutz BS, Wei FC, Chen HC, Lin CH, Wei CY. Reconstruction of scalp defects with free flaps
in 30 cases. Br J Plast Surg, 1998; 51:186-90.
119. Stuckey JG. The surgical management of massive electrical burns of the scalp. Plast Reconstr
Surg, 1963; 32:538-43.
120. Srivastava JL, Biswas G, Narayan RP, Goel A. Chronically exposed calvarium following
electrical burns. Burns, 1993; 19(2):138-41.
121. Bizhko IP, Slesarenko SV. Operative treament of deep burns of the scalp and skull. Burns,
1992; 18(3):220-3.
122. Spies M, McCauley RL, Mudge BP, Herndon DN. Management of acute calvarial burns in
children. J Trauma, 2003; 54(4):765-9.
123. Hartford CE. Preservatıon of devitalized calvarium following high voltage electrical injury:
case reports. J Trauma, 1989; 29(3):391-4.
124. Wright HR, Drake DB, Gear AJL, Wheele JC, Edlieh RF. Industrial high-voltage burn of
the skull, a preventable injury. J Emerg Med,1997; 15(3):345-9.
125. Rosenberg MF, Tuchman I, Yardeni BHP, Sternberg N, Golan J. Electrical burn injury of
the scalp –bone regrowht following application of latissimus dorsi free flap to the area. Burns,
1991; 17(4):338-9.
126. Luce EA, Hoopes JE. Electrical burn of the scalp and skull. Plast Reconstr Surg, 1974; 54
(3):359-63.
127. Chicarilli ZN, Ariyan S, Cuono CB. Single-stage repair of complex scalp and cranial defects
with the free radial forearm flap. Plast Reconstr Surg, 1986; 77(4):577-85.
128. Ioannides C, Fossion E, McGrouther AD. Reconstruction of large defects of the scalp and
cranium. J Craniomaxillofae Surg,1999; 27:145-52
129. Pegg SP, Jenkins AM. Deep electrical burns to the scalp Burns, 1987; 13:62-5
91
130. Norkus T, Klebanovas J, Viksraitis S, Astrauskas T, Gelunas J, Rimkus R, Zobakas A.
Deep electrical burns of the calvarium: early or delayed reconstruction? Burns, 1998; 24:569-72.
131. Ruiz JB, Montilla PB, Monzonis AN, Bonanad E, Cavadas P. Severe electric burn of the
skull. Burns, 1994; 20:553-6.
132. Barret JP, Dziewulski P, McCauley RL, Herndon DN, Desai MH. Dural reconstruction of a
class IV calvarial burn with decellularized human dermis. Burns, 1999; 25:459-62.
133. Beasley NJP, Gilbert RW, Gullane PJ, Brown DH, Irish JC, Neligan PC. Scalp and
forehead reconstruction using free revascularized tissue transfer. Arch Facial Plast Surg, 2004;
6:16-20.
134. Newman MH, Hanasono MM, Disa JJ, Cordeiro PG, Mehrara BJ. Scalp reconstruction: a
15 year experience. Ann Flast Surg, 2004; 52(5):501-6.
135. Demir Z, Velidedeoğlu H, Celebioğlu S. V-Y-S plasty for scalp defects. Plast Reconstr Surg,
2003; 112(4):1054-8.
136. Lesavoy MA, Dubrow TJ, Schwartz RJ, Wackym PA, Eisenhauer DM, McGuire M.
Management of large scalp defects with local pedicle flaps. Plast Reconstr Surg, 1993; 91:78390.
137. Molnar JA, DeFranzo AJ, Marks MW. Single-stage approach to skin grafting the exposed
skull. Plast Reconstr Surg, 2000; 105(1):174-7.
138. Frodel JL, Ahlstrom K. Reconstruction of complex scalp defects. Arch Facial Plast Surg,
2004; 6:54-60.
139. Guerrissi JO. Reconstruction of large defects in the scalp with fasciocutaneous flaps. Scand J
Plast Hand Surg, 1999; 33:217-24.
140. Pennington DG, Stern HS, Lee KK. Free flap reconstruction of large defects of the scalp and
calvarium. Plast Reconstr Surg, 1989; 83(4):655-61.
141. Yildirim S, Akan M, Gideroğlu K, Aköz T. Distally-based neurofasciocutaneous flaps in
electrical burns. Burns, 2002; 28:379-85.
142. Senyuva C, Yucel A, Fassio E, Cetinkale O, Goda D. Reverse first dorsal metatarsal artery
adipofascial flap. Ann Plast Surg, 1996; 36(2):158-61.
143. Hudson DA, Millar K. The cross-leg flap: still a useful flap in children. Br J Plast Surg, 1992;
45:146-9.
92
144. Smith DJ, Loewenstein PW, Bennet JE. Surgical options in the repair of lower-extremity
soft-tissue wounds. J Trauma, 1982; 22:374-81.
145. Morris AM, Buchan AC. The place of the cross-leg flap in reconstructive surgery of the lower
leg and foot: a reviow of 165 cases. Br J Plast Surg, 1978; 31:138-42.
146. Mooney JF, DeFranzo A, Marks MW. Use of cross-extremity flaps stabilized with external
fixation in severe pediatric food and ankle trauma: an alternative to free tissue transfer. J
Pediatr Otrhop, 1998; 18:26-30.
147. Devaraj VS, Kay SP, Batchelor AG, Yates A. Microvascular surgery in children. Br J Plast
Surg, 1991; 44:276-80.
148. Banie A, Wulff K. Latissimus dorsi free flap for total repair of extensive lower leg injuries in
children. Plast Reconstr Surg, 1987; 79:769-75.
149. Taylor GI, Townsend P, Corlett R. Superiority of the deep circumflex iliac vessels as the
supply for free groin flaps. Plast Reconstr Surg, 1979; 64:745-59.
150. Chen HC, El-Gammal TA, Wei FC, Chen HH, Noordhoff MS, Tang YB. Cross-leg free
flaps for difficult cases of leg effects: indications, pitfalls, and long-term results. J Trauma,
1997; 43:486-91.
151. Yu ZJ, Zeng BF, Huang YC, He HG, Sui SP, Jiang PZ, Yu S. Application of the crossbridge microvascular anastomosis when no recipient vessels are available for anastomosis: 85
cases. Plast Reconstr Surg, 2004; 114:1099-107.
152. Zhu ZX, Xu XG, Li WP. Experience of 14 years of emergency reconstruction of electrical
injuries. Burns, 2003; 29:65-72.
153. Santanelli F, Paolini G. Glans, urethra and corporeal body reconstruction by free
osteocutaneous forearm flap transfer. Ann Plast Surg, 2003; 50:545-9.
154. Garcia De Alba A, De La Pena-Salcedo JA, Lopez-Monjardin H, Clifton JF, PalacioLopez E. Microsurgical penile reconstruction with a sensitive radial forearm free flap.
Microsurgery, 2000; 20:181-5.
155. Santanelli F, Scuderi N. Neophalloplasty i female-to male transsexuals with the island tensor
fasciae latae flap. Plast Reconstr Surg, 2000; 105 (6):1990-6.
156. Casoli V, Verolino P, Castede JC. One-stage complete phalloplasty with forearm free flap
after severe electrical burns. Plast Reconstr Surg, 2004; 113(1):313-6.
93
157. Mutaf M. Nonmicrosurgical use of the radial forearm flap for penile reconstruction. Plast
Reconstr Surg, 2001; 107(1):80-6.
158. Sengezer M, Öztürk S, Deveci M, Odabaşı Z. Long-term follow-up of total penile
reconstruction with sensate osteocutaneous free fibula flap in 18 biological male patients. Plast
Reconstr Surg, 2004; 114(2):439-50.
159. Papadopulos NA, Schaff J, Biemer E. Long-term fate of the body component in neophallus
construction with free osteofasciocutaneous forearm or fibula flap in 18 female-to-male
transsexuals. Plast Reconstr Surg, 2002; 109(3):1025-30.
160. Mutaf M. A new surgical procedure for phallic reconstruction: İstanbul flap. Plast Reconstr
Surg, 2000; 105(4):1361-9.
161. Kaftan B, Fisch M, Schreiter F. Surgery of the penis: reconstruction and prostheses. Curr
Opin Urol, 2001; 11:263-5.
162. Ofer N, Baumeister S, Megerle K, Germann G, Sauerbier M. Current concepts of
microvascular reconstruction for limb salvage in electrical burn injuries. J Plast Reconstr
Aesthet Surg, 2007; 60:724-30.
94
ÖZGEÇMİŞ
Adı Soyadı
: Rauf KERİMOV
Doğum Tarihi ve Yeri
: 28.09.1979 - Bakü
Medeni Durumu
: Bekar
Uyruğu
: Azeri
Adres
: Nakhiçevani mah. 6 Apt. 15
Bakü/Azerbaycan
Telefon
: (+99412) 462 04 77
E-Posta
: [email protected]
Mezun Olduğu Tıp Fakültesi : Azerbaycan Devlet Tıp Üniversitesi
Yabancı Diller
: Rusça, İngilizce
95