aydınlatılmış onam formu

PİLONİDAL SİNÜS (KIL DÖNMESİ) AYDINLATILMIŞ ONAM
FORMU
KODU: HD.RB.41
YAYIN TARİHİ: KASIM 2015
REVİZYON NO: 00
REVİZYON TARİHİ: --
HASTANIN
ADI VE SOYADI:
DOĞUM TARİHİ:
PROTOKOL NO :
YATIŞ TARİHİ :
SAYFA NO: 1/2
Bana yapılan muayene ve tetkikler sonucu pilonidal sinüs (kıl dönmesi) tanısı koyan doktorlarım
tedavim için ameliyat önerdiler. Aşağıda yazılı genel bilgileri verdiler:
GENEL BİLGİ: Kist dermoid sakral doğumsal olarak kuyruk sokumuna yakın derinin içe dönmesi
sonucu bir kese oluşturması ile olur. Sorun çıkarmadığında genellikle fark edilmez. Keseleşmiş
deri içinde büyüyen kıllar, buradaki derinin salgıların ve dökülen ölü deri tabakasının birikmesi
sonucu apseleşme olduğunda hastayı çok rahatsız eder ve doktora başvurmasını gerektirir. Bu
dönemde genellikle apse boşaltılması ile yetinilir ve durum sakinleşince ameliyat olması önerilir.
Ameliyat olunmaz ise sıklıkla er veya geç apseleşme tekrar eder. Tekrarladıkça ameliyatı
zorlaştığı gibi bazen kemiğe bulaşması sonucu osteomiyelit denen tedavisi zor kemik hastalığına
veya daha derinleşerek bağırsağa kadar ulaşabilir. Bunlar olmasa bile birkaç kere apseleşmesi
genişlemesine ve ameliyatının başarısını olumsuz etkilemeye neden olabilir
Bu ameliyat ile ilgili aşağıda belirtilen risk ve olası tehlikeler tarafıma anlatıldı:
1. Her ameliyatta olduğu gibi genel anestezinin komplikasyonları olabilir. Ameliyat sırasında
hastaya narkoz verilecek ve soluk borusuna bir tüp yerleştirilerek solunumu oradan
sağlanacaktır. Bu işlem sonrası tüpün çıkarılması gecikebilir ya da mümkün olmayabilir. Bu
durumda hasta yoğun bakımda tedavi edilir. Yine anesteziye bağlı komplikasyonlar sonucu
1000 de 1’den daha düşük oranlarda ölüm riski söz konusu olabilir. Ameliyat spinal veya
epidural anestezi ile, yani belden yapılan iğne ile yapıldığı takdirde yine çok düşük
oranlarda başağrısı, kanama ve enfeksiyon ile ilgili problemler olabilir. Anestezi ile ilgili
komplikasyonlar ile ilgili ayrıntılı bilgi anestezi ekibinden alınacaktır ve bu konulardaki
sorumluluk anestezi ekibine aittir.
2. Gereken tüm önlemlerin alınmasına rağmen ameliyatta ya da ameliyat sonrasında
damarlarda kan pıhtılaşması sonucu akciğer embolisi görülebilir. Bu çok ciddi bir durum
olup ölüm riski mevcuttur.
3. Ameliyat sonrası içeriye ya da dışarıya kanama olabilir. Buna bağlı olarak hastaya kan ve
kan ürünleri verilmesi gerekebilir. Bunların da kendilerine has komplikasyon ve ölüm
riskleri mevcuttur.
4. Ameliyat sonrası karın içinde, akciğerler ve solunum yollarında, idrar yollarında, yarada
iltihaplar gelişebilir. Bunlar bazı durumlarda tekrar ameliyat ya da küçük cerrahi
müdahaleler gerektirebilirler.
Ameliyatı bazı hastalarda hastalıklı alanın tamamen çıkarılması (eksizyonu) ve dikiş
ile (primer) kapama ( orta hatta düz yara iziz oluşturur) veya çoğu zaman geniş
eksizyon ve flep ile (yani yandan getirilen doku ile) kapama ( orta hatta ve bir veya
iki yanda “Z” gibi yara izi oluşturur) şeklinde olur. Bazen eksizyondan sonra açık
bırakılması ve uzun süreli pansuman gerekebilir. Primer kapatılan durumlarda ve
bazen flep ile kapatmalarda da infeksiyon nedeni ile dikişlerin açılması sonucu uzun
süreli pansuman gerekebilir.
5. Ameliyat sırasında oluşabilecek komplikasyonlar nedeniyle bağırsağın torbaya bağlanması
gerekebilir.
6. Ameliyat sonrasında bağırsaklar geç çalışabilir ve hastanın ağızdan beslenmeye başlaması
gecikebilir.
7. Ameliyattan sonra ameliyat bölgesinde istenmeyen yara izi ve kozmetik sonuçlar
oluşabilir.
8. Komplikasyon (olumsuz durum) gelişmesi halinde ek tedaviler veya cerrahi girişim
gerekebilir. Tıp ve cerrahide kesinlik yoktur. İyi sonuçlar beklense de, elde edilebilecek
sonuçlar hakkında hiçbir garanti veya teminat verilemez. Hidaradenitis supurativalı alan
ne kadar geniş çıkarılırsa çıkarılsın her şeye rağmen komşu dokularda tekrarlama olasılığı
vardır ve bu hastalar takipleri süresince başka ameliyatlara da aday olurlar
Hastalığım ve planlanan girişim hakkında tarafıma yukarıdaki ayrıntılı bilgi verildi, olası
komplikasyon ve riskler eksiksiz olarak anlatıldı.
Bunlar geliştiği takdirde ameliyat dahil tedaviler gerekebileceği ancak bazı durumlarda salah veya
tam şifaya ulaşılamayacağı bana bildirildi.
Yukarıda belirtilen girişimin ve girişim sırasında, tıbbi zorunluluk olarak gerekebilecek diğer ek
girişimlerin uygulanmasını kabul ediyorum.
Doktorum tıbbi durumumu ve önerilen cerrahi işlemi anlattı. Ameliyatın risklerini, bana özel
riskleri ve olası olumlu ve olumsuz durumları (komplikasyonları) anladım.
•
Doktorum diğer tedavi yöntemlerini, ilişkili riskleri, olası tıbbi seyrimi (prognozumu)
ve tedavi görmeme durumunda olabilecek riskleri anlattı.
Pilonidal sinüs cerrahisini gereklerini tam yapabilmek için ameliyat öncesi bulguların yanında
ve daha önemli olarak ameliyattaki bulgulara dayanarak ameliyat öncesi yazılı ve sözlü
olarak anlatılandan daha geniş cerrahi girişim yapılma zorunda kalınabileceği ve bende daha
fazla sekel kalabileceği belirtildi.
•
Tıbbi durumum, tedavi ve riskleri ile alternatif tedaviler hakkındaki sorularımı
tartışma fırsatım oldu. Sorularım ve düşüncelerim tatmin olacağım biçimde tartışıldı.
•
Ameliyat esnasında gerektiğinde kan verilmesini kabul ediyorum.
•
Ameliyat sırasında organ veya dokuların çıkarılabileceğini ve bunların belli bir süre
test amaçlı saklanma sonrasında hastane tarafından atılacağını biliyorum.
•
Doktorum, ameliyat sırasında hayatı tehdit edici olaylar olabileceğini anlattı.
Ameliyat sırasında fotoğraf ve video görüntülerinin alınabileceğini anladım. Bunlar daha
sonra sağlık çalışanlarının eğitimi için kullanılabilir.
•
Ameliyatın durumumu daha iyiye veya daha kötüye götürebileceğine dair hiçbir
garantinin olmadığını anladım.
•
Ameliyat sırasında veya sonrasında ya da anestezi sırasında önceden bilinemeyen
durumların ortaya çıkması halinde yukarıda anlatılanların dışında işlemlerin gerekebileceğini
anladım. Bu durumda yukarıda adı geçen doktor ve asistanlarının gerekebilecek
uygulamalara karar vermeleri ve yapmalarını ve ayrıca onların uygun göreceği ilgili dallardaki
uzmanların cerrahi girişime katılmalarını onaylıyorum.
Yukarıdaki bilgilerin hepsini okudum ve bu bilgilerden başka birçok sözlü bilgi verildi.
TARAFIMA YAPILAN SÖZLÜ VE YAZILI AÇIKLAMALARDAN TATMİN OLDUĞUMU
BELİRTİRİM. YAPILACAK OLAN TEDAVİ VEYA AMELİYATA, DAHA SONRA
ÇIKABİLECEK DURUMLARDA YAPILACAK TÜM TEDAVİLERE, YUKARIDA LİSTENENEN
MADDELERE VE AYNI ZAMANDA BANA YAPILAN SÖZLÜ ve YAZILI AÇIKLAMALARA
KENDİMDE OLARAK VE İRADEMLE ONAY VERİYORUM VE BEN BU TEDAVİYİ
İSTİYORUM.
Yukarıda geçen hastalığıma ve yapılan tedaviye özgü kabul edilebilir komplikasyonlar dışında
kalmamak şartıyla ameliyata bağlı gelişen komplikasyonlar nedeniyle hukuki yola başvurmayacağım.
HASTA ADI SOYADI İMZASI
HASTA YAKINI ADI SOYADI İMZASI
SAAT:
TARİH:…………………………………