Üretra Divertikülleri

Kadın ve İşlevsel Üroloji Dergisi 2014;1:35-8
DOI:10.4274/kiud.05
Üretra Divertikülleri
Ömer Gökhan Doluoğlu, Emre Huri
Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği, Ankara, Türkiye
ÖZET
Üretral divertikül üretranın nadir görülen sakküler genişlemesidir. Klasik
semptom triadı idrarda yanma, ağrılı cinsel ilişki ve idrar sonrası damlama
olarak bilinmesine rağmen hastaların 1/4’ünden azı bu şikayetlere sahiptir.
Hastalar değişik şikayetler ile doktora başvurabildiklerinden özellikle üretral
divertiküle sebep olabilecek hikayesi olan hastalara yüksek şüphe ile
yaklaşmak tanı oranını arttıracaktır. Tedavi konservatif ve açık cerrahi olarak
iki ana başlıkta toplanabilir. Semptomatik, geniş divertiküler yapı, üriner
staz, enfeksiyon ve taş varsa divertiküle cerrahi müdahele gerekecektir.
Divertikülektomi ve sonrasında üretranın devamlılığını sağlamak için
yapılan rekonstrüksiyon cerrahinin temel presibini oluşturmaktadır.
Giriş
Etiyoloji
Üretra divertikülü (ÜD) gerçek üretral lümenden dışarıya
doğru olan sakküler tarzdaki genişlemeye verilen isimdir.
ÜD nadirdir. İlk kez 1805 yılında William Hey tarafından tarif
edilmiştir1. Gerçek insidansı bilinmemekle birlikte %1,4%5 arasında olduğu tahmin edilmektedir2,3. En sık 30-60
yaşları arasında tanı konulmaktadır2. Divertikül ile gerçek
üretra lümeni arasındaki bağlantı dar bir boyun şeklinde
olabileceği gibi geniş bir yapıda da olabilir.
Bayanlarda ÜD görülme sıklığı düşük olmasına rağmen
kötü anatomik destek, daha sık periüretral apse insidansı
ve doğum komplikasyonları nedeni ile erkeklere göre
daha sık görülmektedir4. İngiltere’de 2005 ve 2006
yılları arasında 139 vaka rapor edilmiştir5. ÜD primer ve
sekonder olarak sınıflandırılabileceği gibi günümüzde
en sık kullanılan sınıflandırma ÜD’leri konjenital ve akkiz
olarak iki ana başlık altında toplamaktadır6. Konjenital
ÜD’de divertikül üretral duvarın tüm katlarını içermektedir.
Akkiz ÜD’de ise divertikül duvarı düz kas hücrelerini
içermemektedir7.
ÜD’lerin %67-%90’nı akkiz olarak görülürken yaklaşık
1/3’ünün konjenital olduğu tahmin edilmektedir8. Akkiz
ÜD’ler daha çok darlık, enfeksiyon ya da travma sonrasında
görülmektedir9. Cerrahi implantlar üretral duvarı eroze edip
sonrasında tıkanıklığa yol açarak potansiyel ÜD oluşum
nedenidir. ÜD ayrıca kalıcı üretral kateterizasyon ya da
geçirilmiş cerrahi sonucu da oluşabilmektedir10. Üroloji
pratiğinde sık yapılan transüretral prostat ve mesane
ameliyatları, üretral darlık operasyonları, hipospadias
onarımları ve yapay üretral sfinkter operasyonları
sonrasında da akkiz ÜD görülebilmektedir.
Üretral glandların tekrarlayan enfeksiyonları da akkiz ÜD
etiyolojisinde rol oynayan bir başka sebeptir. Enfekte
periüretral gland önce dilate olmakta, sonrasında ise lümen
içerisine rüptüre olarak divertikül şeklini almaktadır11,12.
Üretral glandlar üretranın distal 2/3’lük kısmı boyunca
medial ve posterolaterale lokalize tübüloalveolar
yapıdadırlar. Bu bezler üretranın distal 1/3’üne drene olur.
Bu glandlar enfekte ve obstrükte olduğu zaman rüptüre
olurlar. En sık rastlanan mikroorganizmalar: Klamidya,
35
Kadın ve İşlevsel Üroloji Dergisi 2014;1:35-8
gonokok ve koliformlardır13,14. Periüretral glandlar
periüretral fasya içerisinde lokalizedir. Bu fasya divertikül
onarımında önemli bir yapıdır.
Konjenital ÜD’ler için de birkaç teori ileri sürülmektedir.
Bunlar; üretral duplikasyonun yetersiz olması, periüretral
kistlerin intralüminal rüptürü, anterior üretral valvler ya
da üretral segmentin hatalı birleşmesi sonucu oluşan
obstrüksiyondur15,16. En çok tutulan teori ise korpus
spongiosumda segmental gelişim defekti sonucu
oluşan ventral dilatasyondur. Bu defekt destek zayıflığı
oluşturmaktadır17.
Klinik
ÜD’ün klasik semptomları 3D (disüri, dribbling ve
dispareunia) olarak tanımlanmaktadır. Bununla birlikte
hastaların çoğu göreceli olarak asemptomatiktir ve stres
inkontinans gibi diğer yakınmaların değerlendirilmesi
sırasında tesadüfen saptanır. İdrar yapma sıklığı, acil idrar
etme isteği ve idrarda yanma en sık görülen semptomlardır.
Hastaların yaklaşık yarısında görülür. Hastaların hemen
hemen %50’sinde enfeksiyon rapor edilmiştir. Hematüri,
şişlik ve anterior vaginal duvar ağrısı da sık görülen
yakınmalardır18. Dikkatli bir fizik muayene ile olguların
%63’üne tanı konabileceği söylenmiştir19. Anterior vaginal
duvarda bir kitle ya da dolgunluk sıklıkla görülür. Burası
sıkıldığında üretradan pürülan akıntı ya da kan gelebilir.
Akkiz ÜD’ler konjenital olanlara göre kliniği daha belirgin
olan divertiküllerdir. Bu hastaların hikayelerinde çoğu zaman
enfeksiyon, üretra darlığı, uzamış üretral kateterizasyon
hikayesi, kaza ya da iyatrojenik travma bulunmaktadır.
ÜD’nin yetersiz drenajı sonrasında burada üriner staz
gelişir. Tekrarlayan üriner sistem enfeksiyonları, taş
oluşumu, ÜD boyutunun artışı, idrar kaçırma ve palpable
penoskrotal kitle görülebilir.
İngiltere’de yapılan retrospektif bir çalışmada ÜD’li 30
bayan hasta değerlendirilmiştir. Bu hastaların yalnızca
7’sinde (%23) klasik triadı (disüri, dribbling ve dispareunia)
içeren semptomlar görülürken %23 hastada ise bu
şikayetler izlenmemiştir20.
Hindistan’da yapılan retrospektif bir çalışmada akkiz ve
konjenital ÜD semptomları benzer olarak bulunmuştur. En
yaygın semptom obstrüktif üriner sistem semptomları, işeme
sonrası damlama, tekrarlayan üriner sistem enfeksiyonları
ve perineal şişlik olarak kaydedilmiştir. Bu çalışmada hiçbir
hastada hematüri görülmemiştir. Her iki gruptan 3’er hasta
ise üriner retansiyon şikayeti ile başvurmuştur. On iki hasta
36
ise palpable perineal şişlik ile başvurmuştur. Yazarlara göre
hem akkiz grupta hem de konjenital grupta en sık tutulan
bölgenin penoskrotal bölge olduğu belirtilmiştir21. Yazarlar
akkiz ÜD’nin penoskrotal bölgede sık görülme sebebini
uzun süreli üretral kateterizasyonun penoskrotal açıya
yaptığı travmaya bağlamışlardır.
Yakın zamanda yapılmış başka bir çalışmada 22 erkek ÜD
hastası retrospektif olarak değerlendirilmiş; damlama ve
idrar kaçırma 8 hastada, tekrarlayan üriner enfeksiyon 7
hastada, idrar yapma güçlüğü 6 hastada ve penoskrotal kitle
5 hastada doktora başvuru nedeni olarak kaydedilmiştir.
Aynı çalışmada ÜD’lerin %55’i bulber üretrada, %41’i
pendülöz üretrada izlenmiştir. ÜD’lerin çoğu ventralden
gelişmiştir22.
ÜD’li hastaları tanıda atlamamamız için obstrüktif üriner
sistem semptomları ile gelen ve akkiz divertikül risk
faktörlerini taşıyan genç hastalarda ayrıcı tanıda her zaman
ÜD’yi akılda tutmalıyız.
Tanı
Tanıda tıbbın her alanında olduğu gibi yapılması gereken
ilk şey detaylı bir anamnez ve düzgün bir fizik muayenedir.
ÜD tanısında kullanılan başlıca görüntüleme yöntemleri;
üretral basınç profilometrisi, asendan üretrografi, işeme
sistoüretrografisi (VCUG), sistoüretrografi, USG, MRI’dır.
Son zamanlarda divertikül teşhisinde artış görülmektedir.
Bunun nedeni klinisyenlerin artık bu konuyu daha iyi
bilmeleri ve radyolojik görüntüleme yöntemlerindeki
iyileşmelerdir. Üretral basınç profilometrisinde klasik bifazik
eğri görülmektedir.
Eksiksiz yapılmış bir fizik muayeneden sonra ÜD’nin
teşhisinde en iyi yöntem sistoüretroskopidir23. Üretroskopi
ile üretral divertikül orifisi görülebilir. ÜD büyüklüğü
gösterilebilir. Divertikül orifisi lokalizasyonun saptanmasının
güç olduğu durumlarda anterior vaginal duvar sıkıştırılarak
divertikül içeriğinin dışarı doğru çıkması sağlanabilir.
Böylece ÜD lokalizasyonunun bulunması kolaylaşabilir.
Bazı yazarlar üretrografinin olguların %95’inde diagnostik
olduğunu söylemektedirler18. Bu yöntem ile divertikül
içinde dolma defekti oluşturan patolojiler de görülebilir.
VCUG çok kullanışlı bir tanı aracıdır. Yapılan bir çalışmada
15 hastanın 14’üne tanı VCUG ile başarılı bir şekilde
konulmuştur24. Başka bir çalışmada VCUG ile divertikül
saptama oranı %95,2 olarak bulunmuştur18.
USG ile anterior vaginal duvar patolojilerini de göstermek
mümkündür25. Transvaginal USG ve VCUG divertikül
Kadın ve İşlevsel Üroloji Dergisi 2014;1:35-8
yerini, sayısını, çoğu vakada gösterebilirken, divertikülün
periüretral fasia ile ilişkisini göstermede ve üretra ile
anatomik ilişkisini göstermede yetersiz kalabilmektedir.
Ayrıca operatör bağımlı olması dezavantajıdır. Bu nedenle
bazı yazarlar tarafından rutin olarak önerilmemektedir5. Bu
gibi durumlarda MRI daha başarılıdır20.
Retrograd pozitif basınçlı üretrografinin olguların %90’nında
tanı koydurucu bir yöntem olduğu bildirilmektedir25,26.
Fakat bu yöntem ağrılı olduğu ve öğrenilmesi zor olduğu
için günümüzde sık kullanılmamaktadır.
Endoluminal MRI divertikülü ve divertikülün çevre
dokular ile ilişkisini göstermede oldukça başarılıdır27,28.
Ancak dinamik mesane fonksiyonları hakkında bilgi
verememektedir. Böyle hastalarda VCUG önerilmektedir.
Tedavi
Hangi sınıflandırma sistemi kullanılırsa kullanılsın ÜD
tedavisi divertikülün yeri, boyutu dikkate alınarak hastalara
göre özel olarak planlanmalıdır. Tedavide ana seçenekler
şunlardır. Konservatif tedavi (non-operatif), endoskopik
unroofing, üretral divertikülektomi ve rekonstrüksiyon,
üriner diversiyon.
Bayanlarda önerilen cerrahi yaklaşım şekli transvaginal
yaklaşımdır. Bu metodla üretra ve divertikül arası doku
planı ayrımında zorlanılmasına rağmen tedavi başarısızlığını
belirleyen en önemli faktörler daha önce geçirilen
enfeksiyonlar, atnalı şeklindeki divertiküler yapılardır.
Endoskopik unroofing teknik olarak kolay bir yöntem
olmasına rağmen bazı yazarlar bu yöntemden sonra
üretral fistül olasılığının arttığını söylemektedirler29. Ayrıca
çevre destek dokusu zayıfsa, divertikül kavitesi yeterli
drene olamayacak kadar büyükse ve divertikül duvarı
insize edilemeyecek kadar kalınsa bu işlem tavsiye
edilmemektedir.
Erkeklerde penoskrotal kitle ile başvuranlarda eğer elle
kompresyon yapınca divertikül içeriği başarılı bir şekilde
boşalıyorsa bu hastalarda non-operatif tedavi uygulanabilir.
Üretral obstrüksiyonu olmayan ancak sık tekrarlayan idrar
yolu enfeksiyonu olan hastalar profilaktik antibiyotiklerle
başarılı bir şekilde tedavi edilebilirler.
Antibiyotik tedavisine rağmen tekrarlayan enfeksiyonlarda,
obstrüktif işeme paterninin varlığında ve taş varlığında
üretral divertikülektomi ve ardından rekonstrüksiyon diğer
bir tedavi seçeneğidir. Eğer divertikül 3cm’den küçük ise
ÜD eksizyonu yaptıktan sonra uç uca anastomoz yapılabilir.
Daha büyük divertiküllerde divertikül çıkarıldıktan sonra
defekte yakın yerden alınan bir üretral flep kullanılabilir.
Lokal üretral (Martius flebi) ve penil greftler (erkeklerde)
tercih sebebi iken daha büyük defektlerde ekstragenital
greftler de kullanılabilir30-32. Burada önemli bir nokta
anastomozun gerilimsiz olması, çok tabakalı bir kapatma
şekli benimsenmesi ve sütür kenarlarının biribiri üstüne
gelmemesine dikkat edilmesidir.
Nörojenik mesane nedeni ile staz ve enfeksiyon riski yüksek
olan hastalarda, temiz aralıklı kateterizasyon ihtiyacı
olanlarda, multiple cerrahi öyküsü olanlarda, anatomik
anormallikler ve yaygın fibrozis varlığında, prostatik ve
pelvik radyasyon nedeni ile rekonstrüksiyonun olanaksız
olduğu hastalarda ileal konduit gibi üriner diversiyon
seçenekleri düşünülebilir.
Başarılı bir cerrahi ile hastaların çoğu düzelirken üretral fistül,
divertikülün tekrarlaması, üriner enfeksiyon, epididimoorşit,
görülebilen komplikasyonlardır. Komplikasyonlar özellikle
akkiz divertiküllerde görülmektedir. Çünkü bu grupta
cerrahinin daha kompleks olması, beraberinde üretral
darlık bulunma olasılığının yüksek olması, kronik enfeksiyon
öyküsü olması, komplikasyon olasılığını arttırmaktadır.
Bayanlarda bu komplikasyonlara ilaveten stres üriner
inkontinans, üretral ağrı, görülen diğer komplikasyonlardır.
Sonuç
ÜD değişik semptomlarla karşımıza çıkabilen nadir bir
durumdur. Bu nedenle tanı çoğu kez atlanmaktadır.
Hikayesinde ÜD gelişim risk faktörü olan hastalara yüksek
şüphe ile yaklaşırsak ve tam bir fizik muayene yaparsak bu
hastalığı yakalamamız daha kolay olacaktır. MRI’nın doğru
tanı oranı neredeyse %100’dür. Mesane, üretra ve sfinkter
fonksiyonunu değerlendirmede VCUG oldukça başarılıdır.
Akkiz grupta daha az başarılı olmasına rağmen açık cerrahi
onarımın başarı oranı tatminkardır.
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
Hey W; Practical Observations in Surgery. Philadelphia: James
Humphreys, 1805:303.
Aldridge CW Jr, Beaton JH, Nanzig RP; A review of office
urethroscopy and cystometry. Am J Obstet Gynec 1978;131:432-7.
Robertson JR; Urethral diverticula. In Ostergard DR ed. Gynecologic
Urology and Urodynamics: Theory and Practice. 2nd edn. Chapt
27. Baltimore:Williams Et Wilkins, 1985:329-38.
Mohan V, Gupta SK, Cherian J, Tripathi VN, Sharma BB;
Urethral diverticulum in male subjects: report of 5 cases. J Urol
1980;123:592-4.
Department of Health, UK. Hospital Episode Statistics. Deparment
of Health, UK. Available at:http://www.hesonline.nhs.uk. Accessed
February 2008
37
Kadın ve İşlevsel Üroloji Dergisi 2014;1:35-8
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
38
Mandler JI, and Pool TL; Primary diverticulum of the male urethra. J
Urol 1966;96:336-8.
Wickman MB, and Engel RME; Case of anterior urethral diverticulum
in male quadraplegic. J Urol 1976;116:118-9.
Mayra SK, Kumar S, Singh S; Acquired male urethral diverticulum.
J Urol 1977;118:765-6.
Ho C, Yu H, and Huang K; Scrotal mass with bladder outlet
obstruction. Urology 2008;72:66-7.
Stephan-Carlier A, Facione J, Gervaise A, Chapus JJ, Laqauche
D; A 24 year old patient with paraplegia and acquired urethral
diverticulum: a case report. Ann Phys Rehabil Med 2011;54:48-52.
Routh A; Urethral diverticulum. BMJ 1890;1:361.
Huffman AB; The detailed anatomy of the paraurethral duels in the
adult human female. Am J Obstet Gynecol 1948;55:86-101.
Peters WH, Vaughan ED Jr; Urethral diverticulum in the female.
Obstet Gynecol 1976;47:549-52.
Ganabathi K, Sirls L, Zimmern PE, Leach GE; Operative
management of female urethral diverticulum. In McGuire E (ed):
Advances in Urology. St. Louis, CV Mosby, 1994b, pp 199-228.
Jones EA, Freedman AL, and Ehrlich RM; Megalourethra and
urethral diverticula. Urol Clin North Am 2002;29:341-8.
Boissonnat P, Duhamel B; Congenital diverticulum of the anterior
urethra associated with aplasia of the abdominal muscles in a male
infant. Br J Urol 1962;34:59-69.
Firlit CF; Urethral anomalies. Urol Clin North Am 1978;5:31-55.
Ganabathi K, Leach GE, Zimmem PE, Dmochowski RR; Experience
with the management of urethral diverticulum in 63 women. J Urol
1994;152:1445-52.
Davis HJ, TeLinde RW; Urethral diverticula: An assay of 121 cases.
J Urol 1958;80:34-9.
Ockrim JL, Allen DJ, Shah PJ, Greenwell TJ; A tertiary experience
of urethral diverticulectomy: diagnosis, imaging and surgical
outcomes. BJU Int 2009;103:1550-4.
21. Allen D, Mishra V, Pepper W, Shah S, Motlwala H; A single-center
experience of symptomatic male urethral diverticula. Urology
2007;70:650-3.
22. Cinman NM, McAninch JW, Glass AS, Zaid UB, Breyer BN. Acqured
male urethral diverticula: Presentation, diagnosis and management.
J Urol 2012;188:1204-8.
23. Redman J; Female urologic techniques. Urol Clin North Am
1990;17:5-8.
24. Rufford J, Cardozo L; Urethral diverticula: a diagnostic dilemma.
BJU Int 2004;94:1044-7.
25. Davis HJ, Cian LG; Positive pressure urethrography: A new
diagnostic method. J Urol 1956;75:753-7.
26. Anderson MTF; The incidence of diverticula in the female. J Urol
1967;98:96-8.
27. Neitlich JD, Foster HE Jr, Glickman MG, Smith RC; Detection of
urethral diverticula in women: comparison of a high resolution fast
spin echo technique with double balloon urethrography. J Urol
1998;159:408-10.
28. Blander DS, Rovner ES, Schnall MD, Ramchandani P, Banner
MP, Broderick GA, Wein AJ; Endoluminal magnetic resonance
imaging in the evaluation of urethral diverticula in women. Urology
2001;57:660-5.
29. Ortlip SA, Gonzalez R, Williams RD; Diverticula of the male urethra.
J Urol 1980;124:350-5.
30. Alphs HH, Meeks JJ, Casey JT, Gonzalez CM; Surgical reconstruction
of the male urethral diverticulum. Urology 2010;76:471-5.
31. Jang TL, Blunt LW, Yap RL, Brannigan RE, Gonzalez CM; Large
urethral diverticulum presenting as a scrotal mass: urethral
reconstruction with ventral onlay buccal mucosa 2004;171:351-2.
32. Karanth KS, Yeluri SV, Desai RM, Shah SC; Congenital anterior
urethral diverticulum with stone: a unique presentation. Urology
2003;61:837.