Erkek Üretra Darlıkları ve Tedavi Stratejileri
advertisement
e-ISSN:2148-1547 Erkek Üretra Darlıkları ve Tedavi Stratejileriİ Male Urethral Stricture and Treatment Strategies Derleme Başvuru: 29.05.2015 Kabul: 15.07.2015 Yayın: 14.08.2015 Ali Furkan Batur1, Kerem Gencer Kutman1, Ekrem Akdeniz2, Mustafa Suat Bolat2 1 2 Sincan Devlet Hastanesi, Üroloji Kliniği Samsun Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği Özet Abstract Üretra darlığı; anterior üretrada gelişen, bazen korpus spongiozumun da dahil olabileceği fibrotik skar oluşumunun üretrada daralmaya neden olması, üretral hacmin azalması ve belirgin işeme disfonksiyonu yapmasıyla karakterize bir hastalıktır. Üretranın darlıkları hastalarda ciddi morbitelere neden olan önemli bir sağlık problemidir. Üretra darlıkları tedavi edilmezse akut üriner retansiyon, prostatit, epididimo-orşit, hidronefroz, periüretral apse, enfeksiyon, üretra veya mesane taşı, fistül, sepsis ve böbrek yetmezliğine sebep olabilir. Çalışmalar tedavi edilmemiş üretra darlığı hastalarında komplikasyon oranlarının çok yüksek olduğunu göstermektedir. Tanısında en etkin yöntem retrograt üretrografidir. Tedavi yöntemleri endoskopik ve açık cerrahi şeklinde ikiye ayrılmaktadır. Endoskopik tedavi yöntemleri arasında dilatasyon, soğuk bıçak ve lazerle internal üretratomi ve üretral stentlerin yerleştirilmesi bulunmaktadır. Bu yöntemlerden en çok uygulanılanları halen soğuk bıçak internal üretrotomidir. Endoskopik yöntemler hem uygulama kolaylığı hem de maliyet olarak başlangıçta daha avantajlı görünse de uzun süreli başarı oranlarının çok düşük olması ve tekrar cerrahi gereksinimi ihtimallerinin yüksek olması bu yöntemlerin hala sorgulanır durumda olmasına neden olmaktadır. Açık rekonstrüksiyon teknikleri ise yüksek maliyetli ve cerrahisi güç olarak görülse de deneyimli ellerde uzun süreli başarı oranları çok yüksektir. Buna karşın komplikasyon oranlarının endoskopik yöntemlere kıyasla çok daha düşük olması belirgin avantajlarıdır. Bu farklara rağmen üretra darlığı tedavisinde seçim yine de darlığın yeri, uzunluğu, spongiofibrozisin bulunması ve darlığın karakteri gibi faktörlerle belirlenmektedir. Urethral strictures are diseases that occurs in anterior urethra which charecterizes with fibrotic scars involving corpus spongiosum leads to narrowing of the urehra, decreases of the volume of the urethra, and thus causes prominent voiding dysfunction. Urethral strictures are important health problem with leading to serious comorbidities. They can cause morbidities such as acute urinary retention, prostatitis, epididymoorchitis, hydronephrosis, periurethral abcess, infection, urethra/bladder stones, fistulas, sepsis, and renal failure in case of non-treatment. Studies have shown high complication rates of untreated urethral stricture patients. The most effective method in the diagnosis is retrograde urethrography. Treatment strategies divide into endoscopic and open surgeries. Dilation, cold-knife and laser urethrotomy and placing of the urethral stents constitute the endoscopic treatment options. Cold-knife internal urethrotomy is the most chosen endoscopic treatment method. Endoscopic methods are still under debate due to low long-term success rates and high risks of re-operation requirements, although they seem favorable at the beginning with the aspects of application easiness and cost-effectiveness. Open reconstruction methods have excellent long-term success rates in experienced hands, although they seem disadvantaged with the aspects of high costs and difficult to apply relatively. Also open techniques have clear advantage with very low complication rates. However, although there are clear differences between two methods, the treatment choice of urethral strictures still depend on the location and length of the stricture, presence of spongiofibrosis, and character of the stricture. Anahtar kelimeler: Tedavi, Üretra, Üretral darlık Keywords: Treatment, Urethra, Urethral strictures Giriş Sorumlu Yazar: Ekrem Akdeniz, Samsun Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği Samsun Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği [email protected] The Cystoscope (279-287) Sayfa 279 e-ISSN:2148-1547 Giriş Üretra darlığı (ÜD) anterior üretrada gelişen, bazen korpus spongiozumun da dahil olabileceği fibrotik skar oluşumunun üretrada daralmaya neden olması, üretral hacmin azalması ve belirgin işeme disfonksiyonu yapmasıyla karakterize bir hastalıktır [1]. Dünya sağlık örgütü en son yaptığı tanımlamayla ÜD olarak sadece anterior üretradaki darlıkları dahil etmiş, posterior üretrada radikal prostatektomi veya travmaya bağlı olan darlıkları üretral kontraktür veya üretral stenoz olarak tanımlamıştır [2]. Erkek ÜD sadece Amerika Birleşik Devletleri’nde bile yıllık 5000 yatışlı hasta ve 1.5 milyon ayaktan poliklinik hastası olarak üroloji kliniklerinde yoğunluklu olarak yer almaktadır. ÜD, tedavi edilmezse akut üriner retansiyon, prostatit, epididimo-orşit, hidronefroz, periüretral apse, enfeksiyon, üretra veya mesane taşı, fistül, sepsis ve böbrek yetmezliğine sebep olabilir. Çalışmalar tedavi edilmemiş ÜD hastalarında komplikasyon oranlarının çok yüksek olduğunu göstermektedir. ÜD insidansının %0.2-1.2 gibi yüksek rakamlarda olduğu ve özellikle de 55 yaş üzeri erkeklerde bu hastalığın sıklığının çok belirgin olarak arttığı tespit edilmiştir [3]. Etiyoloji ve Patogenez Konjenital ÜD olarak tanımlanan darlıklar haricinde tüm darlıklar üretral epitelyum ve/veya korpus spongiozumun bir şekilde travmasından sonra oluşmaktadır. Konjenital ÜD herhangi bir travma hikayesi, enfeksiyon hikayesi ve/veya inflamatuar bir hadise hikayesi olmayan hastalarda üretranın küçük bir alanında olan darlıklar için tanımlanmaktadır ancak çok nadir görülmektedir [1]. Üretranın normal mukozasında yer alan psödostratifiye kolumnar epitelyum travma sonrası skuamöz metaplazi ile yer değiştirmektedir. Sonrasında bu epitelde bulunan küçük çatlaklardan içeri doğru sızan idrar, zaman içerisinde korpus spongiozumu da invaze edebilen fibrotik reaksiyona neden olmaktadır. Bu süreçten dolayı başlangıçta herhangi bir semptoma neden olmayan üretral travmalar ileride semptomatik obstrüktif işeme bozukluğuna dönüşebilmektedir [4]. ÜD patogenezinde genellikle üretral spongioz dokudaki ekstraselüler matrikste hücresel değişiklikler olmaktadır. Burada normal konnektif doku, fibroblastlarla döşeli yoğun liflerle yer değiştirmektedir. Burada özellikle kollajen tip 3’ün tip 1’e oranında azalma olduğu histopatolojik çalışmalar ile kanıtlanmıştır. Yine bu değişikliğe düz kasın kollajene oranının azalması ve darlık olan fibrotik bölgede nitrik oksit sentezinde belirgin artış olması eşlik eden diğer histopatolojik değişikliklerdir [5,6]. Posterior üretral kontraktürler/stenozlar, radikal prostatektomi ve/veya radyoterapi sonrası gelişebilir. Anterior ÜD’nın birçok nedeni bulunmaktadır. Bunlar arasında eyer tipi travmalar, pelvik kemik fraktürleri, iyatrojenik travmalar (kateterizasyon, enstrümentasyon, geçirilmiş hipospadias onarımı cerrahisi vb), inflamatuar hadiseler (gonore veya liken skleroza bağlı) ve konjenital-idiopatik durumlar yer almaktadır [7]. Tanı ve Değerlendirme Semptomatik ÜD olan erkek hastalar polikliniğe çoğunlukla idrar yaparken zorlanma, idrar kesesini tam boşaltamama, zayıf idrar akımı gibi obstrüktif işeme şikayetleri ile başvurmaktadırlar. Bunların yanında ÜD’ye bağlı gelişen komplikasyonlar olan tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu, prostatit, epididimit, orşit, hematüri ve/veya mesane taşıyla gelen hasta sayısı da oldukça fazladır. Fizik muayenede çok fazla bulgu olmamakla beraber fibrozisin fazla ve derin olduğu hastalarda anterior üretrada fibrotik doku palpasyonla tespit edilebilmektedir. Eğer bu muayenede tespit edilen bir fibrotik yapı varsa derinliğinin ve skar dokusunun yoğunluğunun değerlendirilmesi de gerekmektedir. Bu şikayetlerle başvuran, fizik muayenesi yapılan ve ÜD’den şüphelenilen hastalarda tanısal tetkik olarak idrar analizi ve üroflowmetri ile başlamak gerekmektedir. İdrar yolu enfeksiyonu varlığı veya yokluğu bize sonraki süreçte yapılacak tetkikler için de bilgi verir ve yol gösterir. Üroflowmetride hastanın obstrüktif paternde düşük debide ve uzun sürede idrar yaptığı görülecektir. Sonrasında yapılacak postvoid ultrasonografide rezidü idrar olması da tanısal açıdan yararlı bir göstergedir. Ultrasonografi The Cystoscope (279-287) Sayfa 280 e-ISSN:2148-1547 mesanede rezidü idrar varlığı yanında taş varlığını da bize gösteren ve üst üriner sistemi de değerlendirmemizi sağlayacak yararlı bir tetkiktir. Bir sonraki basamakta hastaya retrograt üretrografi ve voiding sistoüretrografi yapılır. Bu tetkikler ile darlığın yeri, uzunluğu ve ciddiyeti değerlendirilir. Tipik olarak darlık olan kısımda üretral lümenin daralmış olduğu ve darlığın proksimalinde dilatasyon olduğu izlenir. Eğer bu iki tetkikle hala ÜD hakkında fikir sahibi olunamamışsa hastaya sistoskopi yapılabilir ve darlığın bulunduğu yer ve ciddiyeti hakkında daha ayrıntılı bilgi sahibi olunabilir. Sistoskopi üretral meatustan girilerek yapılabileceği gibi suprapubik sistostomiden fleksible sistoskopla girilerek de değerlendirme yapılabilir. Penil yüzeyel ultrasonografi fibrozisin boyutu, yerleşimi ve ciddiyeti açısından preoperatif olarak kıymetli bilgiler verebilmektedir [8,9]. Ayrıca ultrasonografi durumun daha ciddi olduğu durumlarda üretradan ve suprapubik sistostomiden sıvı verilerek hidrodistansiyon oluşturularak da intraoperatif olarak da uygulanalabilir. Bu tetkikle darlık hakkında azami derecede bilgi sağlanmış olur ve buna göre tedavi yaklaşımı seçilebilir. Tüm bu tetkikler bize cerrahi öncesi darlık hakkında ayrıntılı bilgi verir ve cerrahi şekli buna göre seçilir. Cerrahi öncesi darlığın stabil kalması amacıyla 6-12 hafta öncesinden hastaya takılacak bir suprapubik sistostomi girişimin başarısını arttırır. Bu üriner diversiyon şekli üriner retansiyonda olan, sık üriner sistem enfeksiyonu geçiren, üretral apsesi veya fistülü olan hastalarda çok faydalı olmaktadır. Tercihen hastaya cerrahi öncesi 6 hafta üretral kateter takılmamış olması ve kendi kendine kataterizasyon uygulamamış olması gerekmektedir. Bu da üretranın stabil olmasını dolayısıyla da darlığın da stabil olmasını sağlamaktadır [4]. Tedavi yönetimleri Endoskopik tedavi yöntemleri Üretral dilatasyon Üretral dilatasyon, ÜD tedavisinde kullanılmakta olan en eski ve basit metoddur. Burada dilatasyon yaparak elde edilmesi gereken temel kazanım spongiofibrozun artmadan uzayarak incelmesidir [1]. Üretral dilatasyonun bir çok şekli ve metodu bulunmaktadır. Balon, filiform veya kendi kendine kateterle dilatasyon bunlardan bir kaçıdır. Son yıllarda yapılan çalışmalar üretral dilatasyon ve internal üretratomi arasında rekürrens ve komplikasyon oranları bakımından fark olmadığını ortaya koymuştur [10,11]. Ancak bu çalışmalarda randomize bir seçim yapılmadığını da belirtmek yerinde olacaktır. İnternal üretrotomi İnternal üretrotom üretradaki herhangi bir darlığın transüretral yoldan soğuk bıçakla üretrotom vasıtasıyla kesilmesi işlemidir. İnternal üretrotominin amacı darlığı keserek üretral lümenin genişlemesini sağlamaktır. İyileşme sonrası daha fazla kalibrede bir lümenle daha yüksek debili bir akımın oluşması temel amaçtır [1]. Ürologların büyük bir kısmı internal üretrotomiyi saat 12 hizasına yapılan tek bir insizyon şeklinde öğrenirler. Ancak bu lokasyon anterior duvarda korpus spongiozumla en yakın komşulukta ve en ince kesim olan saat 10 ile saat 2 arasına denk geldiği için günümüzde sorgulanmaktadır. Burada yapılacak derin bir insizyon hastada erektil disfonksiyona sebep olabilir. Mekanizma olarakta bu bölgedeki insizyonun, korpus kavernozum ve korpus spongiozum arasında fistül oluşturabileceği düşünülmektedir [1,12]. İnternal üretrotomi yararlığı yanında birçok komplikasyona da sebep olabilen ve yarar-zarar oranları iyice tartışılması değerlendirilmesi gereken bir ameliyattır. Başarı ve rekürrens oranları açısından çok geniş bir aralık verilmesi de bu denileni destekler niteliktedir. Geniş hasta serili birçok çalışma sonuçlarına göre internal üretrotominin %8-80 arasında değişen başarı oranları bulunmaktadır. Elbette burada hastaların doğru sınıflandırılması ve başarının ne olarak belirlendiğinin objektif bir parametre ile değerlendirilmesi gerekmektedir [13,14,15,16]. ÜD’nin internal üretrotomi ile tedavi sonrası rekürrensi belirlemede birkaç ayrı sınıflama üzerinden değerlendirme yapılmaktadır. Bunlar arasında darlığın uzunluğu, darlığın yeri, rekürrense kadar geçen süre, tekrarlayan internal The Cystoscope (279-287) Sayfa 281 e-ISSN:2148-1547 üretrotomilerin varlığı, işlem sonrası takılan üretral kateterin varlığı ve işlem sonrası düzenli aralıklarla kendi kendine temiz aralıklı kateterizasyonun varlığı en çok sınıflandırma yapılanlar olarak göze çarpmaktadır. Darlık olan segmentin <2cm, 2-4cm ve >4cm olarak belirlendiği önemli bir çalışmada 12 yıllık rekürrens riskleri sırasıyla %40, %50 ve %80 olarak tespit edilmiştir. Bunun yanında aynı çalışmada her 1cm darlık artışında rekürrens riskinin 1.22 (%95 CI,1.05-1.43) olarak arttığı tespit edilmiştir [10]. Bulbar, penil ve membranöz darlıkların ayrı ayrı değerlendirildikleri bir çalışmada rekürrens oranlarının sırasıyla %58, %84 ve %89 olarak bulunduğu belirtilmiştir [17]. Yine rekürrens riskini arttıran faktörler arasında rekürrensin ilk 6 ayda olup olmamasının önemli bir etken olduğu bulunmuştur. İlk 6 ayda rekürrens riskinin en yüksek seviyede olduğu bulunmuştur [10]. Tekrarlayan internal üretrotomilerin progresif olarak kötü sonuçlara neden olduğu bulunmuştur. Bu durum hastada tekrarlayan internal üretrotomiye ihtiyaç duyulmasının prognoz açısından kötü bir gösterge olduğu belirtilmiştir. Bununla ilgili yapılan çalışmalarda 2 yıllık bir süreçte 2. internal üretrotomi sonrası darlık olmama oranları %30-50 arasında, 4 yılda bu oranların %0-40 arasında olduğu bulunmuş ve eğer 3.internal üretrotomi yapılmışsa işlemi takiben 2 yıllık süreçte bu oranın %0 olduğu tespit edilmiştir [12,13,16,17]. Genel olarak gerekirse, ÜD’ler içerisinde internal üretrotominin en başarılı olduğu hasta grubu bulbar üretrada yer alan, 1.5cm’den küçük olan ve spongiofibrozisin eşlik etmediği olan hastalar olarak belirlenmiştir [12,17,18]. Diğer yandan bir ÜD’nin internal üretrotomi sonrası tekrar etmesi riskini arttıran faktörler arasında geçirilmiş internal üretrotomi öyküsünün, penil ve/veya membranöz üretrada olan darlıkların, 2cm’den daha uzun darlıkların, multipl darlıkların, işlem esnasında olan üriner enfeksiyonun ve yaygın spongiofibrozisin eşlik ettiği darlıkların bulunması yer almaktadır [12,17,19-22]. İnternal üretrotomilerin en yaygın ve en sık görülen komplikasyonları arasında rekürrens, perirenal hematoma, üretral hemoraji ve idrarın - işlem esnasında verilen sıvının (serum fizyolojik olması önerilir) perispongiozal dokulara sızması bulunmaktadır. Daha önce de ifade edildiği gibi,10 ile saat 2 arasında yapılacak derin insizyonlarla fistül ve sonrasında erektil disfonksiyon gelişim riski bulunmaktadır. Erektil disfonksiyon bu haliyle derin insizyonlardan sonra gelişebildiği için daha uzun ve yoğun darlıkların internal üretrotom ile tedavisinden sonra gelişme riskinin arttığı bilinen bir durumdur [23]. Komplikasyonları değerlendiren bir meta-analizde soğuk bıçak internal üretrotomilerin genel komplikasyon oranının %6.5 olduğu belirlenmiştir. Ayrıntıya girildiğinde ise erektil disfonksiyon %5, üriner inkontinans %4, ekstravazasyon %3, hematüri %2, üriner sistem enfeksiyonu %2, epididimit %0.5, üriner retansiyon %0.4 ve skrotal apse %0.3 oranlarında hesaplanmıştır [24]. Enjekte edilebilir maddeler ÜD’de yer alan fibrotik skar dokularının çözülmesi amacıyla içerisine bazı maddelerin enjekte edilmesi ve böylece internal üretrotomi sonrası rekürrens oranlarının azaltılması da hedeflenmiş ve bu amaçla çalışmalar yapılmıştır. Bu amaçla kullanılan ve en fazla ümit vadeden madde olarak ‘Mitomisin C’ öne çıkmıştır [25]. Bundan başka ‘Triamsinalon’ isimli madde enjeksiyonu sonuçları da olumlu olarak bulunmuştur. Ancak bu konudaki çalışmalar çok kısıtlı hasta sayısı ile yapılmıştır ve takip süreleri çok uzun değildir. Bu konuda yapılacak daha geniş hasta serili prospektif randomize çalışmalara ihtiyaç vardır [26,27]. Lazer üretrotomi Soğuk bıçakla yapılan işleme alternatif olarak çeşitli lazer teknolojilerinin kullanıldığı internal üretrotomi tedavileri de ÜD için araştırılmıştır ve hala araştırılmaktadır. ÜD hastalığında kullanılan lazer şekilleri arasında karbon dioksit, argon, potasyum titanil fosfat(KTP), neodmiyum-ytrium aluminyum garnet(Nd:Yag), holmiyum:Yag ve excimer bulunmaktadır. Tüm bu lazer teknolojilerinin değişik teknik özellikleri bulunmaktadır. Dokularda bu özellikler ile çeşitli seviyelerde yakma meydana getirmekte ve değişik derinliklerde doku penetrasyonuna neden olmaktadırlar [1,24,28,29]. Lazer tedavi yöntemlerinin her birisinin kendisine has avantajları ve dezavantajları bulunmaktadır. Bunlar The Cystoscope (279-287) Sayfa 282 e-ISSN:2148-1547 arasında önemlilerinden olan bir tanesi karbon dioksit lazerin sadece gaz sistoskopiyle kullanılma zorunluluğu olması ve bununla bağlantılı olarak da hastada gaz embolisi gelişimi riski olmasıdır [24]. KTP ve Holmiyum:Yag lazer ile yapılan internal üretrotomi tedavileri birbirlerine benzer etkilere neden olmaktadır. Özellikle Holmiyum:Yg lazerle alakalı olarak literatür gittikçe birikmektedir ve özellikle kısa ve çok derin olmayan darlıklarda olumlu sonuçları olabileceği bildirilmektedir [1]. Şu ana kadar yayımlanan kılavuzların hiçbirisinde belirgin olarak bir lazer internal üretrotomi şekli ve çeşidi önerilmemektedir. Ancak 2011 yılında ürologlar arasında yapılan bir anket çalışmasında bu verilere rağmen anterior ÜD tedavisinde ürologların %20 gibi yüksek oranlarda lazer tedavilerini tercih ettiğini belirtmesi bu konunun ileride de gündemde olacağı hipotezini desteklemektedir [30]. Lazer üretrotomilerinin değerlendirildiği bir meta-analizde genel komplikasyon oranları %12’lerde bulunmuş ve bu oran soğuk bıçak üretrotomi ile karşılaştırıldığında onun %6.5 oranına göre çok dezavantajlı olarak değerlendirilmiştir. Lazer üretrotomilerin sık görülen komplikasyonları arasında üriner sistem enfeksiyonu (%11), üriner retansiyon (%9), hematüri (%5), dizüri (%5), üriner ekstravazasyon (%3), inkontinans (%2) ve fistül (%1.5) bulunmaktadır [24]. Üretral stentler ÜD tedavisinde kullanılan üretral stentler geçici ve kalıcı olarak ikiye ayrılmaktadır. Bunlardan geçici olanlar arasından en yaygın olarak uygulanılanlardan bir tanesi Spanner®stent(SRS medical, USA) stenttir ve 3-12 ay arasında değişen sürelerde değiştirilmesi gerekmektedir. Erkeklerde özellikle posterior ÜD tedavisinde uygulanılır [31] . Kalıcı olarak en yaygın kullanılanlara örnek olarak Urolume® (Endo Health Solutions, USA) ve Memotherm® (Bard, Germany) verilebilir [32,33]. Ancak sonuçlarının çok olumlu olmaması ve yüksek oranlarda komplikasyon oranları nedeniyle üretral stentler günümüzde çok yaygın olarak kullanılmamaktadır. Açık cerrahi rekonstrüksiyon yöntemleri Üretroplastiler İnternal üretrotomiler ile üretroplastileri karşılaştıran bir çok çalışma mevcuttur. Bu çalışmalarda uzun dönem rekürrens oranları, komplikasyon oranları gibi tıbbi parametreler değerlendirildiği gibi bir yandan da maliyet etkinlik oranları değerlendirilmektedir. Bu çalışmaların hiçbirisi gerçek randomize kontrollü çalışma olmasa da çıkan sonuçlar hep üretroplastilerin çok daha olumlu sonuçlar verdiğine yöneliktir. Uzun dönem başarı oranları değerledirildiğinde üretroplastilerdeki %85-90 gibi çok yüksek başarı oranları karşısında üretrotomi yöntemlerinin %20-30 arasında değişen başarı oranları bu iki tedavi alternatifinin arasındaki durumu özetlemektedir [34,35]. Sonuç olarak, aslında üretroplastiler ÜD tedavisinde hala altın standart tedavi olarak kabul edilen tedavi seçenekleridir [34,36]. Ancak devreye maliyet etkinlik hesaplamaları girdiği için ilk basamakta tedavi yöntemi olarak çoğunlukla endoskopik tedavi yöntemleri seçilmektedir. Üretroplastiler ile ilgili akıldaki sorulardan bir tanesi de geçirilmiş internal üretrotomilerin açık cerrahiyi etkileyip etkilememesi meselesidir ki, çeşitli araştırmacılar etkilemediği yönünde bulgular bulmuşlardır [37]. Hatta geçirilmiş pelvik radyoterapi öyküsünün bile üretroplasti tedavilerinin başarısını etkilemediği yönünde bilgiler bulunmaktadır [38]. Üretroplasti yöntemleri çok çeşitlilik arz etmektedir. Bunlar arasında primer eksizyon ve uç uca anastomoz, onlay greftleme ve fleplerin kullanımı en yaygın uygulanılanlardır. Bu yöntemlerin birbirine üstünlüğü konusunda çelişkili sonuçlar bulunmaktadır [39,40]. Uç uca anastomoz üretroplastisi The Cystoscope (279-287) Sayfa 283 e-ISSN:2148-1547 Uç uca anastomoz üretroplastisi çoğunlukla bulbar üretradaki 2cm’den küçük darlıklar için uygulanılan bir tedavi yöntemidir. Birçok çalışmada %85-90 arasında belirtilen yüksek başarı oranları bulunmuştur [41,42]. Bazı klinisyenler bu tekniğin özellikle yüksek hasta uyumu nedeniyle genç erkeklerde daha başarılı olduğunu ve daha uzun segmentlerdeki darlıkların da bu tedavi yöntemi ile tedavi edilebileceğini belirtmektedirler [43]. Onlay serbest greft Greft üretroplastiler genellikle 2cm’den daha uzun segmetlerdeki ÜD tedavisinde anastomuzun oluşturacağı gerginliğin olmaması maksadıyla kullanılmaktadır. Greft materyali olarak birçok doku kullanılmıştır. Bunlar arasında oral mukoza (bukkal veya dil), prepisyum derisi, mesane mukozası ve rektal mukoza yer almaktadır. Oral mukoza greftleri elde edilme kolaylığı, kıl folikülü barındırmaması, düşük morbidite oranları, dayanıklılığı ve mükemmel başarı oranları bakımından en çok tercih edilen greftlerdir [44-46]. Onlay greftlerle ilgili belki de en önemli soru üretranın ventral veya dorsal yüzünden yerleştirilmesi meselesidir. Her iki yaklaşımın da kendine göre avantajları ve dezavantajları bulunmaktadır. Ancak ventral yoldan greftlemenin teknik olarak daha kolay olduğu ve üretranın disseksiyonu ile mobilizasyonunun daha az olduğu uzmanlarca belirtilmektedir. Bu durum da hastada daha az morbidite ve komplikasyon olmasına imkân vermektedir [47,48]. Ancak diğer yandan dorsal yoldan greftlemede divertikül oluşum riskinin daha az olduğu bulunmuş ve yeni dokuların kanlanmasına daha uygun bir yöntem olduğu ve daha geniş kalibrede bir üretraya sahip olunacağı öngörülmektedir [49]. Birçok çalışmada da aralarında çok da fark olmadığı belirtilmektedir [50,51]. Pediküllü flep Pediküllü flep ilk defa Orandi tarafından 1968'de cilt dokusunun ters döndürülerek yapılması şeklinde tanımlanmıştır [52]. Bundan sonra Quartey 1970'li yılların sonuna doğru distal penil veya prepisyum dokusunun üretroplasti amacıyla kullanılması tekniğini anlatmıştır [53]. McAninch bu tekniği daha da geliştirerek 1993 yılında sunmuştur. Bu yöntem Buck’s fasiyasının kanlanmasından faydalanmaktadır [54]. Ancak çalışmalar göstermiştir ki deneyimli cerrahların serbest greftleri ile pediküllü flepleri arasında uzun dönem başarı oranları bakımından çok ciddi farklar bulunmamaktadır [55]. Üretroplastilerin komplikasyonları Üretroplastilerin komplikasyonları nadir olmakla beraber bulunmaktadır. Bunlar arasında erektil ve ejakülatuvar disfonksiyon, kordi, yara yeri enfeksiyonu, üriner sistem enfeksiyonları, fistül gelişimi, nöropraksi ve inkontinans yer almaktadır. Üretroplasti yapılırken disseksiyon nedeniyle korporal kan akımına zarar vermemek olası değildir. Ancak bu kan akımı kollateral damarların 3-6 ayda gelişmesiyle düzelmektedir ve dolayısıyla erektil disfonksiyon da bu süreç içerisinde düzelmektedir. Yapılan bir çok çalışmada cerrahi rekonstrüksiyon sonrası birinci yılda hastanın erektil fonksiyonlarında bozulma saptanmamıştır [56,57]. Hatta hastaların büyük bir kısmında ejakülatuvar fonksiyonlarda belirgin düzelme olduğu da belirtilmiştir [56]. Yine de erektil disfonksiyon için risk faktörü olabilecek hasta grubu olarak posterior üretral stenozlu hastalar ve uç uca anastomoz yapılan hastalar belirtilmektedir [57]. Sonuçlar Üretranın darlıkları çok sayıda hastada görülen, ciddi ve sık morbiditelere yol açan ve sağlık sistemine maddi olarak da önemli miktarda yük ekleyen hastalık grubudur. Tanısı için uygulanılan etkin yöntem hala retrograt üretrografidir. Tedavi yöntemleri genel olarak endoskopik ve açık rekonstrüksiyon şeklinde ikiye ayrılmaktadır. Endoskopik tedavi yöntemleri olarak dilatasyon, soğuk bıçak ve lazerle internal üretrotomi ve üretral stentlerin yerleştirilmesi bulunmaktadır. Bu yöntemlerden en çok uygulanılanları halen soğuk bıçak internal üretrotomidir. Endoskopik yöntemler hem uygulama kolaylığı hem de maliyet olarak başlangıçta daha avantajlı görünse de uzun The Cystoscope (279-287) Sayfa 284 e-ISSN:2148-1547 süreli başarı oranlarının çok düşük olması ve tekrar cerrahi gereksinimi ihtimallerinin yüksek olması bu yöntemlerin hala sorgulanır durumda olmasına neden olmaktadır. Bu amaçla araştırmacılar en etkin ve başarılı endoskopik tedavi yöntemini araştırmaya devam etmektedirler. Açık rekonstrüksiyon teknikleri ise yüksek maliyetli ve göreli olarak zor cerrahiler olarak görülse de deneyimli ellerde uzun süreli başarı oranları çok yüksektir ve buna karşın komplikasyon oranlarının endoskopik yöntemlere kıyasla çok daha düşük olması belirgin avantajlarıdır. Belirgin farklara rağmen ÜD tedavisinde seçim yine de darlığın yeri, uzunluğu, spongiofibrozisin bulunması ve darlığın karakteri gibi faktörlerle belirlenmektedir. Kompleks ÜD tedavisinde halen etkin yöntemin ne olduğunun tam olarak bilinmemesi de bu konu ile ilgili eksik noktalardan bir tanesidir. Kaynaklar 1. Jordan GH, McCammon KA. Surgery of the penis and urethra.In: Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA, eds. Campbell- Walsh urology. 10th ed. Philadelphia:WB Saunders; 2012.p.956-1000. 2. Buccal mucosal urethroplasty: is it the new gold standard? Bhargava S,Chapple CR. BJU Int. 2004 Jun;93(9):1191-3. Review. 3. Santucci RA, Joyce GF, Wise M. Male urethral stricture disease. J. Urol. 2007; 177:1667–1674. 4. Male urethral strictures and their management Lindsay A. Hampson, Jack W. McAninch, and Benjamin N. BreyerNat Rev Urol. 2014 January ; 11(1): 43–50. 5. Baskin LS, et al. Biochemical characterization and quantitation of the collagenous components of urethral stricture tissue. J. Urol. 1993; 150:642–647. 6. Cavalcanti A, Yucel S, Deng DY, McAninch JW, Baskin LS. The distribution of neuronal and inducible nitric oxide synthase in urethral stricture formation. J. Urol. 2004; 171:1943–1947. 7. Lipsky H, Hubmer G. Direct vision urethrotomy in the management of urethral strictures. Br. J. Urol. 1977; 49:725–728. 8. Buckley JC, Wu AK, McAninch JW. Impact of urethral ultrasonography on decision-making in anterior urethroplasty. BJU Int. 2012; 109:438–442. 9. McAninch JW, Laing FC, Jeffrey RB. Sonourethrography in the evaluation of urethral strictures: a preliminary report. J. Urol. 1988; 139:294–297. 10. Steenkamp JW, Heyns CF, De Kock M. Internal urethrotomy versus dilation as treatment for male urethral strictures: a prospective, randomized comparison. J. Urol. 1997; 157:98–101. 11. Steenkamp JW, Heyns CF, De Kock M. Outpatient treatment for male urethral strictures—dilatation versus internal urethrotomy. S. Afr. J. Surg. 1997; 35:125–130. 12. Naude AM, Heyns CF. What is the place of internal urethrotomy in the treatment of urethral stricture disease? Nat. Clin. Pract. Urol. 2005; 2:538–545. 13. Heyns CF, Steenkamp JW, de Kock ML, Whitaker P. Treatment of male urethral strictures: is repeated dilation or internal urethrotomy useful? J. Urol. 1998; 160:356–358. 14. Sachse H. [Cystoscopic transurethral incision of urethral stricture with a sharp instrument (author’s transl)]. MMW Munch Med. Wochenschr. 1974; 116:2147–2150. 15. Hjortrup A, Sorensen C, Sanders S, Moesgaard F, Kirkegaard P. Strictures of the male urethra treated by the Otis method. J. Urol. 1983; 130:903–904. 16. Santucci R, Eisenberg L. Urethrotomy has a much lower success rate than previously reported. J.Urol. 2010; 183:1859–1862. 17. Pansadoro V, Emiliozzi P. Internal urethrotomy in the management of anterior urethral strictures:longterm followup. J. Urol. 1996; 156:73–75. 18. Dubey D. The current role of direct vision internal urethrotomy and self-catheterization for anterior urethral strictures. Indian J. Urol. 2011; 27:392. 19. Carlton FE, Scardino PL, Quattlebaum RB. Treatment of urethral strictures with internal urethrotomy and The Cystoscope (279-287) Sayfa 285 e-ISSN:2148-1547 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 6 weeks of silastic catheter drainage. J. Urol. 1974; 111:191–193. Albers P, Fichtner J, Bruhl P, Muller SC. Long-term results of internal urethrotomy. J. Urol. 1996; 156:1611–1614. Pain JA, Collier DG. Factors influencing recurrence of urethral strictures after endoscopic urethrotomy: the role of infection and peri-operative antibiotics. Br. J. Urol. 1984; 56:217–219. Stone AR, et al. Optical urethrotomy—a 3-year experience. Br. J. Urol. 1983; 55:701–704. McDermott DW, Bates RJ, Heney NM, Althausen A. Erectile impotence as complication of direct vision cold knife urethrotomy. Urology. 1981; 18:467–469. Jin T, Li H, Jiang L-H, Wang L, Wang K-J. Safety and efficacy of laser and cold knife urethrotomy for urethral stricture. Chin. Med. J. 2010; 123:1589–1595. Vanni AJ, Zinman LN, Buckley JC. Radial urethrotomy and intralesional mitomycin c for the management of recurrent bladder neck contractures. J. Urol. 2011; 186:156–160. Tavakkoli Tabassi K, Yarmohamadi A, Mohammadi S. Triamcinolone injection following internal urethrotomy for treatment of urethral stricture. Urol. J. 2011; 8:132–136. Mazdak H, et al. Internal urethrotomy and intraurethral submucosal injection of triamcinolone in short bulbar urethral strictures. Int. Urol. Nephrol. 2010; 42:565–568. Dutkiewicz SA, Wroblewski M. Comparison of treatment results between holmium laser endourethrotomy and optical internal urethrotomy for urethral stricture. Int. Urol. Nephrol. 2012; 44:717–724. Wang L, Wang Z, Yang B, Yang Q, Sun Y. Thulium laser urethrotomy for urethral stricture: A preliminary report. Lasers Surg. Med. 2010; 42:620–623. Ferguson GG, Bullock TL, Anderson RE, Blalock RE, Brandes SB. Minimally invasive methods for bulbar urethral strictures: a survey of members of the American Urological Association.Urology. 2011; 78:701–706. McKenzie P, Badlani G. Critical appraisal of the Spanner™ prostatic stent in the treatment of prostatic obstruction. Med. Devices (Auckl.). 2011; 4:27–33. Milroy E, Allen A. Long-term results of urolume urethral stent for recurrent urethral strictures. J.Urol. 1996; 155:904–908. Sertcelik MN, Bozkurt IH, Yalcinkaya F, Zengin K. Long-term results of permanent urethral stent Memotherm implantation in the management of recurrent bulbar urethral stenosis. BJU Int. 2011;108:1839–1842. Wong SSW, Narahari R, O’Riordan A, Pickard R. Simple urethral dilatation, endoscopic urethrotomy, and urethroplasty for urethral stricture disease in adult men. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2010:CD006934. Issue 1. Iversen Hansen R, Guldberg O, Moller I. Internal urethrotomy with the Sachse urethrotome. Scand.J. Urol. Nephrol. 1981; 15:189–191. Wright JL, Wessells H, Nathens AB, Hollingworth W. What is the most cost-effective treatment for 1 to 2-cm bulbar urethral strictures: Societal approach using decision analysis. Urology. 2006; 67:889–893. Barbagli G, Palminteri E, Lazzeri M, Guazzoni G, Turini D. Long-term outcome of urethroplasty after failed urethrotomy versus primary repair. J. Urol. 2001; 165:1918–1919. Koraitim MM. Failed posterior urethroplasty: lessons learned. Urology. 2003; 62:719–722. Wessells H, McAninch JW. Current controversies in anterior urethral stricture repair: free-graft versus paedicled skin-flap reconstruction. World J. Urol. 1998; 16:175–180. Park S, McAninch JW. Straddle injuries to the bulbar urethra: management and outcomes in 78 patients. J. Urol. 2004; 171:722–725. Eltahawy EA, Virasoro R, Schlossberg SM, McCammon KA, Jordan GH. Long-term followup for excision and primary anastomosis for anterior urethral strictures. J. Urol. 2007; 177:1803–1806. Cooperberg MR, McAninch JW, Alsikafi NF, Elliott SP. Urethral reconstruction for traumatic posterior urethral disruption: outcomes of a 25-year experience. J. Urol. 2007; 178:2006–2010. Morey AF, Kizer WS. Proximal bulbar urethroplasty via extended anastomotic approach—what are the limits? J. Urol. 2006; 175:2145–2149. The Cystoscope (279-287) Sayfa 286 e-ISSN:2148-1547 44. Maarouf, AM., et al. Buccal versus lingual mucosal graft urethroplasty for complex hypospadias repair. J. Paed. Urol. http://dx.doi.org/10.1016/j.jpurol.2012.08.013 45. Lumen N, Oosterlinck W, Hoebeke P. Urethral reconstruction using buccal mucosa or penile skin grafts: systematic review and meta-analysis. Urol. Int. 2012; 89:387–394. 46. Markiewicz MR, et al. The oral mucosa graft: a systematic review. J. Urol. 2007; 178:387–394. 47. Kellner DS, Fracchia JA, Armenaka NA. Ventral onlay buccal mucosal grafts for anterior urethral strictures: long-term followup. J. Urol. 2004; 171:726–729. 48. Wessells H. Ventral onlay graft techniques for urethroplasty. Urol. Clin. North Am. 2002; 29:381–387. 49. Barbagli G, Palminteri E, Guazzoni G, Cavalcanti A. Bulbar urethroplasty using the dorsal approach: current techniques. Int. Braz. J. Urol. 2003; 29:155–161. 50. Patterson JM, Chapple CR. Surgical techniques in substitution urethroplasty using buccal mucosa for the treatment of anterior urethral strictures. Eur. Urol. 2008; 53:1162–1171. 51. Barbagli G, Guazzoni G, Lazzeri M. One-stage bulbar urethroplasty: retrospective analysis of the results in 375 patients. Eur. Urol. 2008; 53:828–833. 52. Orandi A. One-stage urethroplasty. Br. J. Urol. 1968; 40:717–719. 53. Quartey JK. One-stage penile/preputial cutaneous island flap urethroplasty for urethral stricture: a preliminary report. J. Urol. 1983; 129:284–287. 54. McAninch JW. Reconstruction of extensive urethral strictures circular fasciocutaneous penile flap. J. Urol. 1993; 149:488–491. 55. Dubey D, et al. Dorsal onlay buccal mucosa versus penile skin flap urethroplasty for anterior urethral strictures: results from a randomized prospective trial. J. Urol. 2007; 178:2466–2469. 56. Erickson BA, Wysock JS, McVary KT, Gonzalez CM. Erectile function, sexual drive, and ejaculatory function after reconstructive surgery for anterior urethral stricture disease. BJU Int.2007; 99:607–611. 57. Xie H, et al. Evaluation of erectile function after urethral reconstruction: a prospective study.Asian J. Androl. 2009; 11:209–214. The Cystoscope (279-287) Powered by TCPDF (www.tcpdf.org) Sayfa 287
