Ailesel Akdeniz ateşi - İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

advertisement
KARIN AĞRISINA YAKLAŞIM
ROMATOLOG GÖZÜ İLE
Özgür Kasapçopur
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi,
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı,
Çocuk Romatoloji Bilim Dalı
Batuhan 10 yaşında erkek çocuğu
Yaklaşık bir haftadan bu yana süregelen el ve
ayak sırtında şişlik, ateş ve karın ağrısı yakınması
ile başvurdu. Başvurusunun bir gün öncesinde
bacaklarda belirgin olan purpurik döküntüler
ortaya çıkmıştı.
Yapılan laboratuvar araştırmalarında akut faz
yüksekliği ve dışkıda gizli kan olumluluğu dışında
patolojik özellik saptanmadı.
Hasta Henoch-Schonlein purpurası olarak
değerlendirilip uygun sıvı ile birlikte metil
prednisolon tedavisi başlandı.
Batuhan 10 yaşında erkek çocuğu
Uygulanan tedavi ile birlikte yerel ödemleri
gerileyen hastanın karın ağrısında gerileme
olmadı. Çocuk Cerrahi danışımında cerrahi sorun
düşünülmedi.
Çocuğun öyküsünde daha önceden 2-3 ay aralıklar
ile yineleyen 2-3 gün süreli ateş, karın ağrısı
atakları vardı. Ayrıca, kuzenleri ailesel Akdeniz
ateşi (AAA) tanısı ile bilim dalımız tarafından
izlenmekte idi.
Hastada M694V/M694V homozigot olarak bulunup,
kolşisin tedavisine başlandı.
Batuhan 10 yaşında erkek çocuğu
Hastaya uygulanan kolşisin ve steroid tedavisine
karşın karın ağrısı ve ishal yakınması sürmekte idi.
Gastroenteroloji danışımı sonrası hastaya
kolonoskopi planlandı. Yapılan kolonoskopi sonucu
yangısal barsak hastalığı ile uyumlu olarak
bulundu.
Hastada kullanılan bağışıklık sistemini baskılayıcı
tedavinin çeşitliliği ve dozu arttırıldı. Çocukta karın
ağrısı yakınması kayboldu.
Tanınız nedir?
Yangısal nedenli karın ağrıları
Çocukların yaklaşık % 20’si yaşamlarının belli bir
döneminde karın ağrısı nedeni ile hekime
başvurmakta
Karın ağrısı araştırılırken mutlaka;
– Akut,
– Süregen,
– Yineleme özelliği ortaya konulmalı
Yangısal nedenli karın ağrıları
Romatolojik hastalıklarla birlikte görülen
gastrointestinal yakınmaların üçlemesi:
 Karın ağrısı, ishal ve dışkıdan kan kaybıdır.
– İshal, barsak yangısına ve aşırı barsak hareketlerine bağlı
olarak ortaya çıkar.
– Karın ağrısı, bağımsız olarak oluşan yangısal bir yanıttır.
– Dışkıdan kan kaybı ise barsak yangısının ve yüzeyel
vaskülitin bir sonucudur.
Romatolojik hastalıklarda tanı
akışı
Ailesel Akdeniz ateşi
Vaskülitler





Henoch-Schonlein purpurası
Kawasaki hastalığı
Poliarteritis nodosa
Takayasu arteriti
Behçet hastalığı
Sistemik lupus eritematosus
Skleroderma
Jüvenil idyopatik artrit
AİLESEL AKDENİZ ATEŞİ
Ailesel Akdeniz ateşi (AAA, FMF), çoğu kez ateş ile
birlikte olan periton, sinovyum, plevra ve nadiren
de perikardın tutulduğu, 12 ila 96 saat süren,
kendi kendine iyileşen akut iltihap atakları ile
ortaya çıkan otosomal resesif geçişli ve etnik
kökenli bir hastalıktır.
Ailesel Akdeniz ateşi
Otosomal çekinik geçişli
hastalığın ateşten sonra en
sık görülen klinik tablosu
Karın ağrısının nedeni
aseptik nedenle oluşan
peritonittir.
Karın ağrısı düzensiz aralar
ile yineler ve ortalama 2-3
gün sürer. Nöbet aralarında
hasta tamamı ile rahattır.
Ailesel Akdeniz ateşi
(Medicine 2005;84:1-11)
100
90
80
70
60
50
AAA'lı olgu(n=2838)
40
30
20
10
0
Ateş
Peritonit
Artrit
Plörit
Cilt
bulgusu
Ailesel Akdeniz ateşi
Olguların yaklaşık % 40’ı apendektomi
geçirmektedir.
Seçimli apendektomi tartışmalıdır.
Hastalar atak sırasında çoğunlukla dışkılamamakta
ve atak sonrasında ishal ortaya çıkmaktadır.
Yineleyen ataklara bağlı olarak karın içi yapışıklıklar
oluşabilir.
Ailesel Akdeniz ateşi
Atak sonrasında saptanabilen dışkıda gizli kan pozitifliği önemli
bir bulgu
Bu belki de, hastalığın doğasında yer alan vaskülitin önemli bir
bulgusu
Poliarteritis nodosa ile birlikte olan AAA olgularında
görülebilecek ana bulgu perirenal hematomdur.
Ailesel Akdeniz ateşi, sürekli karın ağrısına yol açabilen yangısal
barsak hastalıkları ile birlikte olabilir.
Karın ağrısının ayırıcı tanısında porfiri unutulmamalı!
Otoenflamatuar hastalıklar
Çocukluk çağında yineleyen ateş, poliserözit,
döküntü atakları ile ortaya çıkan ülkemiz açısından
özgün hastalığın ailesel Akdeniz ateşi olduğu bir
grup hastalığa verilen ortak isimdir.
Bu grup hastalıklar içinde AAA’nın yanı sıra TRAPS
(TNF reseptörü ile ilişkili periyodik sendrom),
HIDS (hiperimmünglobülin D sendromu),
kriyopirin ilişkili hastalıklar (ailesel soğuk ürtiker,
Muckle-Wells sendromu, CINCA/NOMID
sendromu) ve PAPA (piyoderma gangrenosum,
akne) sendromu yer almaktadır.
Otoenflamatuar hastalıkların özellikleri
AAA
HIDS
TRAPS
PAPA
ASIS
MWS
CINCA
Etnik köken
Türk, Yahudi,
Arap, Ermeni
Hollandalılar
İrlandalılar
Yok
Kuzey Avrupa
Kuzey Avrupa
Yok
Kalıtım şekli
OR
OR
OD
OD
OD
OD
OD
Gen
MEFV
MVK
TNFRSF1A
PSTPIP1
CIAS1/NALP3
CIAS1/NALP3
CIAS1/NALP3
Klinik
bulgular
Yineleyen ateş
ve poliserözit
atakları
Yineleyen ateş,
karın ağrısı ve
servikal
lenfadenopati
Yineleyen
ateş, miyalji,
döküntü ve
karın ağrısı
Yineleyen
Piyojenik
artrit,
Piyederma
gangrenosum
Soğukla ilişkili
ürtiker
atakları
Ürtiker
atakları, artrit,
sensörinöral
işitme kaybı
Kronik menenjit,
artrit, döküntü,
zeka geriliği
Atak süresi
1-3 gün
3-7 gün
1 haftadan
uzun
Değişken
24 saatten
kısa
1-2 gün
Sürekli
Amiloidoz
Görülebilir
Çok nadir
Nadiren
Yok
Çok nadir
Görülebilir
Görülebilir
Tedavi
Kolşisin
Statinler,
steroidler, TNF
alfa karşıtları
steroidler,
TNF alfa
karşıtları
steroidler, TNF
ve IL-1 karşıtları
Soğuktan
korunma, IL1 karşıtları
steroidler, TNF
alfa karşıtları
steroidler, TNF
alfa karşıtları
•AAA: ailesel Akdeniz ateşi, HIDS: Hiperimmünglobülin D sendromu, TRAPS: Tümor nekrozis faktör reseptörü ilişkili periyodik sendrom,
•PAPA: Piyojenik artrit, piyoderma gangrenosum, akne ilişkili sendrom, ASIS:Ailesel soğuk ilşkili sendrom, MWS: Muckle-Wells sendromu,
•CINCA: Kronik infantil nörolojik kutanöz Artropati. OR: otosomal resesif, OD: otosomal dominan
Vaskülitler
Henoch-Schönlein
purpurası
Kawasaki hastalığı
Poliarteritis nodosa
Behçet hastalığı
Takayasu arteriti
Henoch-Schönlein purpurası
Çocukluk çağının ve ülkemizin en sık görülen
vasküliti
Ana klinik bulgularını döküntü, eklem bulguları,
gastrointestinal tutulum ve böbrek tutulumu
oluşturmaktadır.
Hastaların hemen hemen tamamında daha çok
saçlı deride belirgin olan yumuşak doku ödemi
görülebilir.
Henoch-Schönlein purpurası
Henoch-Schonlein
purpurası tanı ölçütleri
– Palpabl purpura
– 20 yaşın altında başlangıç
– Bağırsak koliği
– Biopside lökositoklastik
vaskülit görünümü
Henoch-Schönlein purpurası
Hastalığın akut döneminde
ortaya çıkan döküntü ve
eklem bulgusundan sonra
3. sıklıkta gözlenen klinik
bulgusu gastrointestinal
tutulumdur.
HSP’de klinik bulgular
250
220
200
164
166
150
HSP'li olgu sayısı
(n=220)
103
100
50
0
Döküntü
Gastrointestinal
tutulum
Henoch-Schönlein purpurası
HSP’deki gastrointestinal tutulum basit karın
ağrısından ağır invajinasyon ya da intussepsiyona
dek değişen durumlarda görülebilir.
Nedeni oluşan küçük damar vaskülitidir.
HSP’deki tek gerçek kortikosteroid kullanım
endikasyonudur.
Bazen döküntüden önce ortaya çıkabilir (%20).
Kawasaki Hastalığı
Ülkemizde Henoch-Schonlein purpurasından sonra
ikinci sıklıkta en sık görülen çocukluk çağı
vaskülitidir.
İlk olarak 1967 yılında Tomisaku Kawasaki
tarafından “Mukokütanöz lenf nodu sendromu” adı
ile tanımlanmıştır. Hastalık başlangıçta infantil
poliarteritis nodosa adı ile tanımlanmıştır.
Hastalık daha sık erken çocukluk çağında ortaya
çıkan akut ateşli bir tablo ile karakterizedir.
Kawasaki hastalığı tanı ölçütleri
– Ateş (5 günden uzun süren antibiyotiklere ve ateş
düşürücülere yanıtsız)
• İki taraflı konjunktival kanlanma (nonpürülan)
• Servikal lenfadenopati
• Ağız içi değişiklikleri
• El ve ayak değişiklikleri
• Kızamığı yansılayan, gövdeye yerleşen döküntü
– 5 ölçütten dördünün olması ile tanı konur.
Kawasaki hastalığı
Kawasaki hastalığında
%10’un altında oranlarda
gastrointestinal tulum
gözlenir.
Gastrointetsinal tutulumda
görülebilen bulgular ise
safra kesesi hidropsu ve
paralitik ileustur.
Kawasaki hastalığı Safra kesesi hidropsu
Poliarteritis nodosa
Zorunlu ölçüt:Anjiyografik bozukluklar ya da
biyopside orta ve küçük boy arterlerde nekrozun
gösterilmesi (ek olarak aşağıdaki 5 ölçütten
birisinin varlığı)
– Cilt tutulumu: Livedo retikülaris ya da nodül
– Miyalji ya da kas duyarlılığı
– Hipertansiyon
– Periferik nöropati
– Böbrek tutulumu
Poliarteritis nodosa
Hastalığın önemli
bulgularından birisi de karın
ağrısıdır.
Oluşum nedeni ise orta boy
damarlarda oluşan
anevrizmatik damar
genişlemeleridir.
Takayasu arteriti
Aortu ve büyük dallarını etkileyen nabızsızlık
hastalığıdır.
Klinik tablo hipertansiyonla birliktedir.
Akut faz yanıtı hafif artmıştır.
Tanı anjiografi ile olasıdır.
Takayasu arteriti tanı ölçütleri
Zorunlu ölçüt: Aorta ya da büyük dallarında
anjiyografik bozukluklar (ek olarak aşağıdaki 4
ölçütten biri)
– Periferik arter nabızlarında azalma ya da nabızsızlık
– Ekstremiteler arasında 10 mmHg’nın üzerinde kan basıncı
farkı
– Aorta ya da ana dallar üzerinde duyulan üfürüm
– Hipertansiyon
Takayasu arteriti
Aortada ve ana kollarındaki
anevrizmatik genişlemelere
bağlı olarak ortaya çıkan
hipertansif tabloya sıklıkla
karın ağrısı da eşlik
edebilir.
Karın ağrısı çoğunlukla
yineleyici özelliktedir.
Behçet Hastalığı
Behçet hastalığı(BH) vaskülitler içinde
sınıflandırılan daha çok venleri etkileyen, çok farklı
klinik bulgular ile ortaya çıkabilen bir sistemik
hastalık.
İlk kez 1937 yılında Hulusi Behçet tarafından
tanımlanmıştır.
Hastalık özellikle İpek yolu üzerinde yerleşen
toplumlarda görülmektedir.
Çocukluk çağında görülme oranı çok düşüktür.
Ortalama 7000 hastanın kayıtlı Cerrahpaşa Behçet
biriminde jüvenil başlangıçlı kayıtlı hasta sayısı
142 (%2)
Behçet Hastalığı
Aft
Genital ülserasyonlar
Üveit
Eritema nodosum
Eklem bulguları
Akneiform lezyonlar
Tromboflebit
Miyozit
Hemoptizi
Behçet H. Ağız ve tenasül uzuvlarında husule gelen aftöz tegayyürlerle aynı zamanda görünen
virutik olması muhtemel teşevvüşler üzerine mülahazalar ve mihraki intan hakkında şüpheler.
Deri Hast Frengi Kl Arş 1937;4(20): 1369-1378.
Behçet HastalığıGastrointestinal tutulum
Venöz tutuluma bağlı olarak çocuklarda karın
ağrısı görülebilir.,
Çocuklarda görülebilen tablolar olarak vena kava
trombozu ve Budd-Chiari sendromu
tanımlanmıştır.
Behçet hastalığı olan çocuklarda yangısal barsak
hastalığının ortaya çıkabileceği unutulmamalıdır.
Sistemik lupus eritematosus
Jüvenil SLE, çocukluk
çağında ortaya çıkan,
yinelemeler ile süren, kan
damarları ile birlikte tüm
bağ dokusunu tutabilen
multisistemik bir vaskülittir.
Hastalığın en önemli özelliği
antinükleer antikor yapımı
ile süren otoimmün bir
hastalık olmasıdır.
Sistemik lupus eritematosus
Hastaların bir kısmı
otoimmün hepatit kliniği ile
başvurabilir.
Karın ağrısının en sık
nedeni oluşan peritonittir.
Daha az sıklıkta mezenterik
lenfadenit, mezenterik
arterit ve kolon delinmeleri
görülebilir.
Jüvenil skleroderma
Derinin sertleşmesi ile birlikte
ortaya çıkan bir hastalıklar
toplamıdır.
Sistemik ve yerel olmak üzere
bu grup hastalıklar iki ana
başlık altında incelenir.
Skleroderma
Çocukluk çağı
sklerodermasının iç organ
tutulumu nadir olmasına
karşın motilite
bozukluklarına bağlı karın
ağrısı ve yutma güçlükleri
oluşabilir.
Jüvenil idyopatik artrit
Jüvenil idyopatik artrit
(JİA) çocukluk çağında
ortaya çıkan, süregen,
yangısal bir hastalıktır.
Hastalık kendisini
özellikle belirgin
periferik artrit ile
gösterir.
JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT
Sınıflama
Sistemik JİA
Oligoartiküler JİA
– Sürekli oligoartrit
– Uzamış oligoartrit
Seronegatif poliartiküler JİA
Seropozitif poliartiküler
JİA
Jüvenil psoriatik artrit
Entezit ile ilişkili artrit
Diğer
JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİTEntezitle ilişkili artrit(Tanı ölçütleri)
Artrit
Entesopati
– İkisi olursa tanı ya da bunlara
ek olarak
• Sakroilyak eklem
duyarlılığı
• Yangısal bel ağrısı
• HLA B 27 pozitifliği
• Pozitif aile öyküsü
• Ön üveit
Jüvenil idyopatik artrit
Hastalığın yalnız entesitle
ilişkili artrit alt grubunda
yangısal barsak
hastalıklarına benzer karın
ağrıları gözlenir.
İlaç kullanımına bağlı karın
ağrısı ortaya çıkabilir.
Download