koklear implant uygulanan hastalarda rezidüel işitmenin

T.C.
ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ
SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ
KULAK BURUN BOĞAZ ANABİLİM DALI
KOKLEAR İMPLANT UYGULANAN
HASTALARDA REZİDÜEL İŞİTMENİN
DEĞERLENDİRİLMESİ
YÜKSEK LİSANS TEZİ
DANIŞMANI
Prof. Dr. Mete KIROĞLU
Rasim ŞAHİN
ADANA - 2005
T.C.
ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ
SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ
KULAK BURUN BOĞAZ ANABİLİM DALI
KOKLEAR İMPLANT UYGULANAN
HASTALARDA REZİDÜEL İŞİTMENİN
DEĞERLENDİRİLMESİ
RASİM ŞAHİN
YÜKSEK LİSANS TEZİ
DANIŞMANI
Prof. Dr. METE KIROĞLU
Tez No:……
ADANA - 2005
i
TEŞEKKÜR
Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı Öğretim Üyelerine, tezin yürütülmesinde ve
yazımında büyük emeği geçen, bilimsel katkılarını esirgemeyen danışman hocam Prof.
Dr. Mete Kıroğlu’na, büyük sabır gösteren eşim ve aileme teşekkürü bir borç bilirim.
iii
İÇİNDEKİLER
KABUL VE ONAY
TEŞEKKÜR
İÇİNDEKİLER
ÇİZELGELER DİZİNİ
ÖZET
ABSTRACT
1. GİRİŞ
2. GENEL BİLGİLER
2.1. Temporal kemik ve işitme organının anatomisi
ii
iii
iv
v
vi
vii
1
3
3
2.1.1. Temporal kemik anatomisi
3
2.1.2.Dış kulak anatomisi
3
2.1.2.1. Kulak kepçesi (Auricula)
3
2.1.2.2. Dış kulak yolu
4
2.1.3. Kulak zarı anatomisi
4
2.1.4. Orta kulak anatomisi
5
2.1.4.1. Östaki borusu
5
2.1.4.2. Orta kulak kavitesi
5
2.1.4.3. Orta kulak kemikçikleri
6
2.1.5. İç kulak anatomisi
7
2.1.5.1. İşitme organı (Cochlea)
7
2.2. Kulak Fizyolojisi
10
2.2.1. Dış kulak fizyolojisi
10
2.2.2. Orta kulak fizyolojisi
11
2.2.3. İç kulak fizyolojisi
12
2.3. Koklear implantasyon
13
2.3.1. Koklear İmplantasyonun Tarihçesi
14
2.3.2. Koklear implantasyonda hasta seçimi
15
2.3.2.1. Medikal değerlendirme
15
2.3.2.2. Odyolojik değerlendirme
17
2.3.2.3. Dil değerlendirmesi
18
2.3.2.4. Psikolojik değerlendirme
19
2.3.2.5. Radyolojik değerlendirme
19
iv
2.3.3. Koklear implantın parçaları
20
2.3.4. Koklear implant cerrahisi
21
2.3.5. Komplikasyonlar
23
2.3.6. Postoperatif izlem
24
2.3.7.İmplantasyon sonrası rehabilitasyon
25
3. GEREÇ VE YÖNTEM
27
4. BULGULAR
30
5. TARTIŞMA
44
6. SONUÇLAR
51
7. KAYNAKLAR
52
ÖZGEÇMİŞ
56
v
ÇİZELGELER DİZİNİ
Çizelge1: Hastaların genel bilgileri
27
Çizelge1 Devam:Hastaların genel bilgileri devamı
28
Çizelge2: Hastaların frekanslara (Hz) göre işitme eşikleri (dB)
30
Çizelge2 Devam: Hastaların frekanslara (Hz) göre işitme eşikleri (dB)
31
Çizelge2 Devam: Hastaların frekanslara (Hz) göre işitme eşikleri (dB)
32
Çizelge2 Devam: Hastaların frekanslara (Hz) göre işitme eşikleri (dB)
33
Çizelge3:Operasyon öncesi işitme eşikleri (250 Hz)
34
Çizelge4:Operasyon öncesi işitme eşikleri (500 Hz)
34
Çizelge5:Operasyon öncesi işitme eşikleri (1000 Hz)
35
Çizelge6:Operasyon öncesi işitme eşikleri (2000 Hz)
35
Çizelge7:Operasyon öncesi işitme eşikleri (4000 Hz)
36
Çizelge8:Operasyon sonrası işitme eşikleri değişimi (250 Hz)
36
Çizelge9:Operasyon sonrası işitme eşikleri değişimi (500 Hz)
37
Çizelge10:Operasyon sonrası işitme eşikleri değişimi (1000 Hz)
37
Çizelge11:Operasyon sonrası işitme eşikleri değişimi (2000 Hz)
37
Çizelge12:Operasyon sonrası işitme eşikleri değişimi (4000 Hz)
38
Çizelge13:İmplantlı kulakta ortalama işitme eşikleri değişimi
39
Çizelge14:Operasyon sonrası karşı kulaktaki işitme eşikleri değişimi (250 Hz)
40
Çizelge15:Operasyon sonrası karşı kulaktaki işitme eşikleri değişimi (500 Hz)
40
Çizelge16:Operasyon sonrası karşı kulaktaki işitme eşikleri değişimi (1000 Hz)
41
Çizelge17:Operasyon sonrası karşı kulaktaki işitme eşikleri değişimi (2000 Hz)
41
Çizelge18:Operasyon sonrası karşı kulaktaki işitme eşikleri değişimi (4000 Hz)
41
Çizelge19:Karşı kulaktaki ortalama işitme eşikleri değişimi
42
Çizelge20: Araştırmalara göre rezidüel işitme sonuçları
47
vi
ÖZET
Koklear İmplant Uygulanan Hastalarda Rezidüel İşitmenin
Değerlendirilmesi
Bu çalışmada; Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB Anabilim
Dalı’nda 2000 ve 2004 yılları arasında koklear implant ameliyatı olan ve
Çukurova Üniversitesi Halil Avcı Duyma Engelliler Merkezi’nde takip edilen
37 hastanın koklear implantasyon öncesi ve sonrası yapılan implantlı ve
karşı kulak saf ses testlerinin sonuçları değerlendirilerek implantasyonun
rezidüel işitmeye etkisini araştırmak amaçlandı.
Çalışma kapsamındaki 37 hastaya operasyondan en az 1 ay önce ve
operasyondan 1 ay, 6 ay ve 1 yıl sonra olmak üzere saf ses testleri uygulandı.
Operasyon sonrası yapılan testlerin aritmetik ortalamaları alınarak
operasyon öncesi testlerle istatistiksel olarak karşılaştırıldı.
Operasyondan sonra implantlı kulakta 37 hastadan 250 Hz’ de 9’u
(%24,3), 500 Hz’ de 9’u (%24,3), 1000 Hz’ de 8’i (%21,6), 2000 Hz’ de 4’ü
(%10,8), ve 4000 Hz’de de 4’ü (%10,8), rezidüel işitmelerini kaybettiler.
Hastaların implantlı kulaklarındaki ortalama eşik ameliyat öncesi 112,02
dBHL’ den ameliyat sonrası 111,28 dBHL’e yükseldi. Ancak bu yükseliş
istatistiksel olarak anlamlı bulunamadı. Operasyon sonrası, ortalama işitme
eşikleri değerlendirildiğinde, 37 hastadan 8’inde 10 dB ve üzeri (%21,6)
işitme kalıntısı kaybı, 29 hastada (%78,4) ise işitmenin korunduğu saptandı.
Operasyondan sonra karşı kulakta 37 hastadan 250 Hz’ de 20’sinin
(%54), 500 Hz’ de 17’sinin (%45,9), 1000 Hz’ de 10’unun (%27), 2000 Hz’ de
8’inin (%21,6), ve 4000 Hz’ de de 7’sinin (%18,9), rezidüel işitmelerinin daha
iyi olduğu saptanmıştır. Hastaların implantlı olmayan kulaklarındaki
ortalama eşik, ameliyat öncesi 112,64 dBHL den ameliyat sonrası 110,20
dBHL’ e yükselmiştir. Değerler arasında istatistiksel analiz yapıldığında 250
Hz (p=0,002) ve 500 Hz (p=0,038) eşik değerlerindeki yükseliş istatistiksel
olarak anlamlı bulunmuştur. Operasyon sonrası 37 hastadan 4’ünün (%10,8)
vii
işitmelerinin iyileştiği, 33 hastanın ise (%89,2) 10 dB’in altında bir değişim
gösterdikleri saptanmıştır.
Çalışmamızın sonucunda implant uygulanan kulaklarda rezidüel
işitmenin %78,4 oranında korunduğu görülmüştür.
Anahtar sözcükler: Koklear implant, Rezidüel İşitme, Saf Ses Testi
viii
ABSTRACT
Evaluation of Residual Hearing in Cochlear İmplanted Patients
In this study, the effect of the cochlear implantation on residual hearing was
investigated by assessing pre and post-operative pure tone test scores in implanted
and contralateral ears of 37 patients who had cochlear implant operation at ENT
Department in Medikal Faculty of Çukurova Üniversity between 2000-2004 and
who are followed up at Çukurova Üniversity Halil Avcı Deaf Center.
Pure tone test were applied on 37 patiens who participated to the study at
least 1 month before the implantation, 1 month, 6 month and 1 year after the
implantation. Aritmetic means of post-operative tests were statistically compared
with pre- operative test scores.
After the operation, 9/37 (24,3%) patients at 250 Hz, 9/37 (24,3%) patients at
500 Hz, 8/37 (21,6%) patients at 1000 Hz, 4/37 (10,8%) patients at 2000 Hz, 4/37
(10,8%) patients at 4000 Hz, lost their residual hearing in implanted ears. Preoperative mean threshold of patients’ implanted ears was 112,02 dBHL and it
increased up to 111,28 dBHL after operation. However this increase could not be
considered as statistically meaningful. When the mean hearing thresholds were
assassed after operation, It was found that residual hearing was lost 10 dB and
higher than 10 dB in 8/37 patients (21,6%) while it was preserved in 29/37 patients
(78, 4%) after operation.
After the operation, a better residual hearing in the contralateral ears were
observed in 20/37 patients (54%) at 250 Hz, 17/37 (45,9%) patients at 500 Hz, 10/37
(27%) patients at 1000 Hz, 8/37 (21,6%) patients at 2000 Hz and 7/37 (18,9%)
patients at 4000 Hz. Pre-operative mean hearing threshold
of patients’
contralateral ears was 112,64 dBHL and it increased up to 110,20 dBHL. When the
scores were statistically analyzed, increase in the threshold scores at 250 Hz
(p=0,002) and 500 Hz (p= 0,038) was considered statistically meaningful. It was
found that higher level of hearing was maintained in 4/37 (10,8%) patients and a
change less than 10 dB was seen in 33/37 (89,2%) patients after the operation.
ix
In conclusion, it is observed that the residual hearing in the implanted ear
was conserved at a rate of 78.4%.
Key Words: Cochlear İmplantation, Residual Hearing, Pure Tone Tests
x
1.GİRİŞ
Koklear implant, ileri ve çok ileri derecede işitme kayıplı çocukların ve yetişkinlerin
rehabilitasyonunda çok önemli bir aşama kaydetmiştir. İmplant teknolojisinin gelişimiyle
birlikte implantlı hastaların dinleme ve konuşma becerilerinde dikkate değer bir şekilde
yükselmeler olmuştur. Son zamanlarda koklear implantlı hastaların önemli bir bölümünde
açık alan konuşmalarının anlaşılması koklear implant sonrasında gerçekçi bir beklenti
haline gelmiştir. Bu bulgular, işitme kalıntısı olan ve konvensiyonel işitme cihazlarından
marjinal ya da az fayda sağlamış hastalara da koklear implant uygulanabilirliğini
arttırmıştır. Günümüzde ameliyat endikasyonlarının genişletilmesi nedeniyle rezidüel
işitme önemli bir konu haline gelmeye başlamıştır.1, 2 ,3 ,4, 5
Koklear implant sonrası rezidüel işitme kaybı üzerine bir çok çalışma yapılmıştır.
Literatür incelendiğinde operasyon sonrası hastaların çoğunda implantlı kulaklarda rezidüel
işitmenin zarar gördüğü ya da daha kötüye gittiği rapor edilmektedir.6, 7, 8, 9
Brimacambe ve arkadaşları 50 hastada10, Rizer 7 hastada7, Hodges ve arkadaşları
da 40 hastanın yarısında (%50) anlamlı işitme kalıntısı kaybı rapor ettiler.11 Dye ve
arkadaşları 3M/House’nin 6mm’lik elektrotları kullanılan 20 hastanın 8’inde (%40) işitme
kalıntısının kaybolduğunu rapor etti.12 Lorens ve arkadaşları da benzer sonuçlar elde
ettiler.13
Koklear implant ameliyatında, elektrotları yerleştirme esnasında travmayı azaltarak
işitmeyi koruma girişimlerinde olumlu sonuçlar rapor edilmesine rağmen,14 derin elektrot
yerleştirme tekniği kullanılan geniş hasta gruplarında uzun süreli işitme korunumunun
sağlanıp sağlanmadığı yönünde bir sonuç yayınlanmadı.1 Dye ve arkadaşlarının yaptıkları
çalışmada 20 hastadan 12’sinde (%60) kısa elektrolar kullanılarak işitme korunumunun
sağlandığı rapor edildi.12
İmplantlı kulaklarda operasyon sonrası işitme kayıpları rapor edilmesine karşın,
karşı kulakta, Boggess ve arkadaşları anlamlı bir değişim olmadığını6, Kiefer ve arkadaşları
da çocuklarda anlamlı bir iyileşme olduğunu yetişkinlerde ise değişim olmadığını rapor
ettiler.1
1
Operasyon sonrası implant uygulanan kulakta ve karşı kulaktaki odyolojik
değişiklikler konusunda ilgili literatürde bir fikir birliğinin olmaması nedeniyle bu
araştırmada konuya açıklık getirilmeye çalışılmıştır.
Bu çalışmada; Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB Anabilim Dalı’nda 2000
ve 2004 yılları arasında koklear implant ameliyatı olan ve Çukurova Üniversitesi Halil
Avcı Duyma Engelliler Merkezi’nde takip edilen 37 hastanın koklear implantasyon öncesi
ve sonrası yapılan implantlı ve karşı kulak saf ses testlerinin sonuçları rapor edilmiş,
koklear implantın kalıntı işitmeyi etkileyip etkilemediği tartışılmıştır.
2
2. GENEL BİLGİLER
2.1. Temporal Kemik ve İşitme Organının Anatomisi
2.1.1. Temporal Kemik Anatomisi
İşitme ve dengenin periferik organı olan kulak, temporal kemiğin içine
yerleşmiştir. Temporal kemik, kafatasının yan ve alt duvarlarını oluşturur. Bu
nedenle temporal kemik kafa tabanının bir parçasıdır. Parietal, sfenoid ve oksipital
kemikler arasına yerleşmiştir. Temporal kemik dört ayrı parçanın birleşmesinden
oluşur.15
1. Skuamöz parça
2. Mastoid parça
3. Timpanik parça
4. Petröz parça
2.1.2.Dış Kulak Anatomisi
İki bölümden oluşmaktadır.
2.1.2.1. Kulak Kepçesi (Auricula)
Başın her iki yanında bulunan kulak kepçesi, düzensiz girinti ve
çıkıntılardan oluşur. Dış ve iç yüz olmak üzere iki yüzü vardır. İç yüzün en derin
yeri konka auricula ismini alan çukur bir bölgedir. Konka auricula derine doğru
dış kulak yolu ile devam etmektedir.
Kulak kepçesi; dışarıda deri ve içte elastik kartilajdan oluşmuştur. Elastik
kartilaj, kulak kepçesinin ve dış kulak yolu 1/3 dış kısmının iskeletini oluşturur.16
3
2.1.2.2. Dış Kulak Yolu
Kavum konka kısmından, timpan zarına kadar olan bölümdür. Erişkinlerde
yaklaşık 25 mm uzunluğundadır. Kartilaj ve kemik kısımlardan oluşur. Kıkırdak
parça 1/3 dış kısımdadır, 2/3 iç kısımda kemik kısım bulunur. Erişkinlerde kemik
kısım daha uzundur. Çocuklarda ise
timpan
kemik gelişimini henüz
tamamlamadığı için kartilaj segment daha uzundur. Kartilaj segmentte cilt
kalındır. Cilt altı dokusunda; yağ, serümen bezleri ve kıl follikülleri yer alır.
Kemik kısmında ise cilt altı dokusu giderek azalır ve timpan zara doğru tamamen
kaybolur. Cilt doğrudan periosta yapışıktır. Dış kulak yolunu örten cilt dokusu,
timpan zarı ile devam eder ve bunun dış yüzünü örter.
Dış kulak yolu düz bir boru şeklinde değildir, timpan zarı karşıdan bakılınca
görülmez. Kartilaj kısımda arkaya ve yukarıya doğru, kemik kısımda ise öne ve
aşağıya doğru hafifçe bir eğim gösteren ‘ S ‘ şeklindedir.15, 16
2.1.3. Kulak Zarı Anatomisi
Kulak zarı, dış kulak yolunun sonunda orta kulak boşluğunu, dış kulak
yolundan ayıran bir perdedir. Kalınlığı 0,1 mm, uzunluğu 10–11 mm ve genişliği
8-9 mm dir. Orta kulağın dış duvarının büyük bir kısmını yapar.16
Kulak zarı; sulcus tympanicus içinde fibröz bir halka ile çevrilidir; buna
annulus tympanicus adı verilir. Üst kısımda bu yapılar bulunmaz. Sulcus
tympanicus içinde kalan zar kısmı gergindir; bu bölüme pars tensa adı
verilmektedir. Üst kısım ise gevşektir; bu bölgeye pars flaccida adı verilir.
Kulak zarının ortasında yukarıdan aşağıya ve önden arkaya doğru uzanan
manibrium mallei izlenir. Malleus kemikçiğinin bu parçasının alt ucu her zaman
arkaya doğrudur. Üste manibriumun üzerinde bir çentik bulunur. Buradan öne ve
arkaya iki adet plika uzanır. Bu plikaların üst kısmında pars flaccida kısmı
bulunur. Altında ise pars tensa yer alır. Kulak zarı konkav bir disk gibidir. Kulak
zarının en çökük noktası manibrium malleinin alt ucundadır. Bu noktaya umbo adı
verilir.
4
Yapı olarak timpan zarı 3 ayrı tabakadan oluşmaktadır. En dışta, dış kulak
yolu cildi ile devam eden epitel tabakası, içte orta kulak mukozası ve ortada fibröz
tabaka. Fibröz tabaka sadece pars tensa kısmında bulunur ve zarın gerginliğini
sağlar. Sirküler ve radyal liflerden oluşmuştur. Sirküler lifler de: parabolik,
semisirküler ve transvers liflerden oluşur. Pars flaccida bölgesinde fibröz tabaka
bulunmamaktadır.16
2.1.4. Orta Kulak Anatomisi
Orta kulak, kulak zarı ile iç kulak arasında yerleşmiş havalı bir boşluktur.
Ses dalgalarının iç kulağa iletilmesinde görev almaktadır. Ön tarafta östaki borusu
vasıtası ile dış ortamla, arkada aditus ad antrum kısmı ile mastoid sellüleri ile
bağlantılıdır.16
2.1.4.1. Östaki Borusu
Östaki borusu erişkinde yaklaşık 3,5 cm uzunluğundadır. Nasofarenksten
orta kulak kavitesine doğru; yukarı, arkaya ve dışa doğru bir seyir izler. Üst 1/3
kısmı kemik, alt 2/3 kısmı kartilaj yapıdadır. Normalde kapalı olan östaki borusu:
çiğneme, yutkunma, esneme hareketleri ile açılarak, orta kulak hava basıncının,
dış atmosferik basınç ile dengelenmesini sağlar.15
2.1.4.2. Orta Kulak Kavitesi
Orta kulak düzensiz bir dikdörtgen prizma veya bikonkav bir disk
şeklindedir. Ön kısmı nispeten dardır. En önde orifisi ile en arkada antrum parçası
arasındaki mesafe 8–10 mm civarındadır. Orta kulak kemikçikleri ve kaslarını
içerir. Orta kulak prizma gibi 6 yüzey gösterir: Dış ve iç, üst ve alt, ön ve arka. Bu
duvarlar, orta kulak boşluğu düzenli bir yapı göstermediği için birbirlerine
karışmıştır. Timpanik kavitenin sınırlarını şu şekilde özetleyebiliriz:16
5
Tavan: Tegmen timpani adını alır ve orta fossa ile komşudur.
Taban: Bulbus vena jugularis ve vena jugularis ile komşudur. Ayrıca arka
kısımda stiloid çıkıntı ile komşuluğu vardır.
Arka duvar: Arka kısımda mastoid ile ilişkilidir. Arka kısımda ayrıca m.
stapedius ve tendonunun içinde yerleştiği eminantia pramidarum bulunur.
Ön duvar: Östaki borusu ve m. tensor timpani bulunur.
İç duvar: Promontoryumun yaptığı çıkıntı ile iç kulakla komşuluk gösterir.
Dış duvar: Yukarıdan aşağıya doğru skutum, kulak zarı ve hipotimpanum
diye üç kısma ayrılır.
2.1.4.3. Orta Kulak Kemikçikleri
Orta kulak boşluğunda kulak zarı ile iç kulak arasında yer alan üç tane
hareketli küçük kemikçik vardır. Malleus, inkus ve stapes. Bunlardan en dışta ve
büyük olanı malleus, en içte ve küçük olanı ise stapestir. Kemikçikler timpan
boşluğunun üst ve arka kısmında yerleşmişlerdir. Birbirleri ile az oynar eklemler
yaparlar ve bir zincir meydana getirirler. Bu zincir kulak zarı ile iç kulak arasında
ses titreşimlerini iletici bir rol oynarlar. Kemikçikler orta kulak boşluğuna
ligamantöz bağlarla tutunurlar. Kemikçikleri orta kulağa bağlayan 4 adet bağ ve 2
kas vardır. Bağlar, malleusun, ön, dış ve üst bağları ile inkusun lig. posterior
bağıdır. Kasları ise m. stapedius ve m. tensor tympani’ dir.
M. tesor tympani: Manibrium malleinin collum kısmına yapışarak, içe doğru
seyreder ve processus cochleariformis’ e varır. Buradan dik açı yaparak öne doğru
seyreder ve tuba eustachii’ nin üzerinde semicanalis m. tensor tympani adlı kanala
girer. Kanalı geçtikten sonra sfenoid kemiğin büyük kanadına yapışır. Ortalama
22 mm. uzunluğundadır, görevi: Manibriumu içe ve arkaya çekerek kulak zarını
tespit etmektir. 5. kafa çifti tarafından innerve olur.
M. stapedius: Eminentia pyramidarum’ un içinde bulunur. Tendon buradan
çıkar ve stapes boynuna yapışır. Fasial sinirin n. stapedius dalı tarafından innerve
edilir. Görevi: Stapesi arkaya çekerek, tabanı tespit etmektir. Bu şekilde yüksek
6
şiddetteki seslerin iç kulağa girmesi önlenmiş olur. Koruyucu görevi
önemlidir.15,16
2.1.5. İç Kulak Anatomisi
İç kulak petröz kemiğin derinliğine saklanmıştır. İşitme ve denge organını
barındırır. Yuvarlak ve oval pencereler yoluyla ile orta kulak ile koklear ve
vestibüler aquaduktuslar yolu ile de kafa içi ile bağlantılıdır. Kemik ve zar olmak
üzere iki kısımdan oluşur. Kemik kısmın çevresinde otik kapsül bulunur. Çok
değişik ve ince histopatolojik yapısı nedeni ile uzun süre inceleme dışı kalmıştır.
Kemik labirent vücudun en sert kemiğidir.15 Membranöz labirent, kemik
labirentin içinde bulunan içi sıvı ile dolu, çeşitli kanal ve boşluklardan
oluşmaktadır. Önde bulunan ve işitme organını içeren kısma ductus cochlearis adı
verilir. Denge organını içeren kısım ise semisürküler kanallar, utriculus ve
sacculus’ tan oluşmaktadır. 16
2.1.5.1. İşitme Organı (Cochlea)
Koklea, iç kulağın ön kısmında bulunan ve şekli salyangoza benzeyen bir
organdır. Ortasında koni şeklinde bir kemik bulunmaktadır; buna modiolus adı
verilir. Bu koninin etrafında ductus cochlearis sarılı bulunmaktadır. Yaklaşık 30
mm. uzunluğundadır. Ductus cochlearis, modiolus çevresinde 2 tam ve bir 3/4 tur
yapar. Bu şekilde oluşan turlar apikal, medial ve basal tur olarak adlandırılır.
Kokleanın ortasından dikey bir kesit yapılacak olur ise, modiolus’ tan bir
kemik lamina’ nın kanalın içine uzandığı izlenir. Kemik lamina kanalın yarısına
kadar uzanır; bunun bittiği yerden, kemiğin periostu fibroz bir tabaka ile devam
eder ve karşı duvara ulaşarak kanalı iki tam parçaya böler. Bu fibröz tabakaya
basiller membran adı verilmektedir. Basiller membran üzerinde kalan bölüme
scala vestibuli, altta kalan kısma ise scala tympani adı verilir. Apikal turda scala
vestibuli ve scala tympani birbirleri ile birleşirler. Scala vestibuli ve scala
7
tympani’nin içi perilenf adı verilen bir sıvı ile doludur. Scala tympani, orta kulak
ve yuvarlak pencere vasıtası ile scala vestibuli ise oval pencere vasıtası ile
ilişkidedir. Basiller membran, karşı tarafa yapışırken bir kalınlaşma yapar; buna
ligamentum spiralis ossea adı verilir. Bu ligamanın üstünden ince bir zar ayrılır ve
kanalın ortasına doğru inerek kemik lamina ile birleşir. Bu zara Reissner
membran’ı denir. Bu şekilde Reissner membranı, koklea kesitlerinde üçgen
şeklinde görülen ductus cochlearis’i oluşturur. Ductus cochlearis içinde endolenf
adı verilen bir sıvı vardır. Endolenf ve perilenf arasında, reissner membranı
vasıtası ile aktif transport mekanizması aracılığı ile iyon ve metabolit alışverişi
mevcuttur. Endolenf ve perilenf, kokleann metabolizmasında önemlidir.
Kokleada nörosensoriel hücreler basiller membran üzerinde yerleşmiştir. Bu
bölüme korti organı adı verilir. Korti organında; ses titreşimleri nöroepitelial
hücreler aracılığı ile elektriki potansiyeller şekline dönüşür.
Bassiler memran üzerinde iki tip sensorial hücre bulunmaktadır. İç saçlı
hücreler ve dış saçlı hücreler. Bunlar, üzerlerini örten tektorial membran ile
temastadır. Basiller membranın en çıkıntılı olduğu yere Corti tüneli adı verilir.
Bunun dış kısmında dış saçlı hücreler ve iç kısmında iç saçlı hücreler
bulunmaktadır.
Sayıları 5000 kadar olan iç saçlı hücreler tek sıralıdır, şiddetli uyaranlara
cevap verirler. Dış saçlı hücreler ise 3–4 sıralıdır. İç kulaktaki toplam saçlı hücre
sayısı 16000–20000 arasındadır. Saçlı hücrelerin üzerinde kalınlaşan yüzey olan
kütiküler plakta titrek tüyler (stereocilia) bulunmaktadır. Titrek tüyler kendi
aralarında bir düzen içinde sıralanmışlardır. İç saçlı hücrelerde bu düzen, ductus
cochlearise paralel, dış saçlı hücrelerde ise ‘W’ veya ‘V’ şeklindedir. Titrek tüyler
Tektorial membran ile temastadır. Tektorial membran kemik spiral laminadan
başlayarak dış saçlı hücrelerin üzerini örten ve jel kıvamında bir madde içeren
yapıdır. İç saçlı hücreler ise tektorial membran içine gömülü değildirler.
Kütiküllerin akustik enerji yolu ile hareketi, hücre içinde elektriki potansiyelleri
değiştirmekte ve stimülasyon olmaktadır. Sensoriel hücrelerin arasında destek
hücreleri bulunmaktadır. Bunlar; Dieters, Cladius, Hensen hücreleridir.
8
Sensoriel hücrelerin her birinin alt yüzünden sinir fibrilleri çıkar. Bu sinir
lifleri kümeler oluşturarak, Habenula perforata yolu ile kemik spiral laminaya
giderler ve modiolusta bulunan işitme ganglionunda sonlanırlar. Bu gangliona
Spiral ganglion ismi verilir. İç ve dış titrek tüylü hücreleri innerve eden sinir
lifleri, spiral ganglionda yerleşmişlerdir. Koklea üç türlü sinir lifi alır: Otonom
lifler, afferent ve effrent lifler. Beyine sensoriel bilgiyi ileten afferent lifler ile
beyin sapından kokleaya giden efferent lifler. Afferent liflerin %95’ i iç saçlı
hücreler ile temas halindedir. Otonom sinir sistemine ait liflerin koklea içinde
varlığı gösterilememiştir. Ancak bu tip liflerin kan damarları, modiolus ve spiral
laminada varlığı bilinmektedir.15,16
Spiral gangliondan çıkan sinir lifleri n. cochlearis’i oluştururlar. N.
cochlearis içindeki sinir liflerinin büyük bir çoğunluğu afferent fibriller
taşımaktadır. N. cochlearis; iç kulak yolunda, n. vestibularis ile birlikte 8. kafa
çiftini oluşturur. N. statoacusticus, ponsun alt kısmında beyin sapına girerek,
dorsal ve ventral koklear çekirdekler ile snaps yapar.
Sinir uçlarının, koklear nucleuslarda, kokleayı yansıtan bir düzende
sonlandıkları gösterilmiştir. Koklear nukleustan çıkan 2. nöranlar, orta hattı
çaprazlayarak karşı taraf superior olivary kompleks’te veya leminiscus laterale’de
sonlanır. Bir grup nöron da çaprazlaşmadan, aynı taraf superior olivary kompleks
ve leminiscus laterale’ye ulaşırlar. Lifler leminiscus lateraleden sonra; colliculus
inferior ve medial geniculate body’de sonlanır. Her iki colliculus inferior arasında
bağlantılar vardır. Medial geniculate body, primer işitme merkezi olarak
bilinmektedir. Kortekse doğru seyreden lifler, temporal lob Heschl Gyrusunda
sonlanır. Bir kısım lifler ise ipsilateral merkezlerde sonlanır.
Afferent liflere ilaveten, sayıları yaklaşık 1000 kadar olan efferent lifler de
mevcuttur. Bunlar superior olivary komplekste başlar ve olivokoklear demeti
oluşturur. Demetin büyük bir kısmı karşı taraf dış saçlı hücrelerde sonlanır.15,16
9
2.2. Kulak Fizyolojisi
Atmosferde
meydana
gelen
ses
dalgalarının
kulağımız
tarafından
toplanmasından beyindeki merkezlerde karakter ve anlam olarak algılanmasına
kadar olan süreç işitme olarak adlandırılır. İşitme sistemi geniş bir bölgeyi
ilgilendirir. Dış, orta, iç kulak ile merkezi işitme yolları ve işitme merkezi bu
sistemin parçalarıdır.16 İşitme sırasında üç fonksiyon yerine getirilmektedir: İlk
olarak orta kulakla ses titreşimleri iç kulak sıvılarına iletilmektedir. İkinci olarak
iç kulakta frekansların periferik analizi yapılmaktadır. (Basiller membran) Üçüncü
olarak da mekanik enerji, iç kulaktaki silialı hücreler tarafından elektrik enerjisine
dönüştürülmektedir. Sesin alınması ve işitmenin algılanması birkaç fazda
gelişmektedir: 16
1. Atmosferde oluşan ses dalgalarının korti organına kadar iletilmesi ses enerjisi
(akustik enerji) ile sağlanan mekanik bir hadisedir.
2. Korti organına ulaşan akustik enerji, nöroepitelial hücrelerde elektrik
potansiyelleri şekline dönüşür.
3. Sinir lifleri bu elektrik potansiyellerini daha yukarı merkezlere iletirler.
4. Koklear çekirdeklerden, temporal lobdaki işitme merkezine gelen uyarılar
birleştirilir ve analiz edilir.
2.2.1. Dış Kulak Fizyolojisi
Ses dalgasının korti organına iletilmesi sürecinde başın ve vücudun
engelleyici, kulak kepçesi, dış kulak yolu ve orta kulağın yönlendirici ve
şiddetlendirici etkileri vardır. Başın ses dalgalarına yaptığı engelleyici etki başın
genişliğine göre değişir. Her iki kulak arasındaki uzaklık interaural mesafe başın
engelleyici etkisini belirgin hale getiren önemli bir faktördür. Ses yakın kulağa
göre 0,6 msn’lik bir zaman farkı ile diğer kulağa ulaşabilir. Başın ses dalgalarının
alınmasına yaptığı diğer bir etki de gölge etkisidir. Başın genişliğinin ses
dalgalarının boyundan büyük veya küçük olması gölge etkisini ortaya çıkarır. Tiz
seslerin dalga boyu başın genişliğinden küçüktür. Bu yüzden tiz sesler uzak
10
kulağa daha güçlükle ulaşır. Buna karşın pes seslerin dalga boyu başın
genişliğinden büyüktür. Bunların yayılma doğrultusunun uzağında kalan kulağa
ulaşması sorun oluşturmaz. Bu yüzden tiz seslerin yönü, pes seslere göre daha
kolaylıkla saptanabilir.
Kulak kepçesi, konumu ve biçimi ile çevredeki sesleri toplamaya ve
yönlendirmeye yarar. Başın yönüne göre aşağı yukarı 135 derecelik bir yay
içindeki bütün sesleri toplar ve dış kulak yoluna yönlendirir. Boynuza benzeyen
konka ise bir megafon görevi yapar ve ses dalgalarını dış kulak yolunda
yoğunlaştırır. Bu şekilde ses dalgalarının şiddetini 6 dB artırdığı sanılmaktadır.
Dış kulak yolu ses dalgalarını sadece yönlendirmez aynı zamanda
şiddetlendirilir. Ses dalgalarının atmosferdeki yayılması ile dış kulak yolundaki
yayılması birleri ile karşılaştırıldığında normal yetişkin bir insanda sesin
şiddetinin arttığı ve bu artışın 1000- 8000 Hz frekansları arasında olduğu
saptanmıştır. Normal yetişkin bir insanda bu şiddet artması 3500–4000 Hz
frekansları çevresinde en yüksek değerine erişmektedir. 3500 frekansındaki bir ses
dalgası dış kulak yolunda yaklaşık olarak 15–20 dB kuvvetlenmektedir. Ancak bu
değerler sabit değildir; çünkü kişiden kişiye kanalın çapı ve biçimi değişmektedir.
Ayrıca sesin geliş açısı da değişiklik göstermektedir.16
2.2.2. Orta Kulak Fizyolojisi
Ses enerjisi, dış kulak yolu vasıtasıyla kulak zarına daha yoğunlaşarak gelir.
Ses dalgaları; timpan zarda titreşime yol açar. Bu titreşim, zara yapışık olan
manibrium mallei vasıtası ile malleus başına ve buradan inkus başına iletilir.
Malleus ve inkus linear bir aks üzerinde bir blok halinde birlikte hareket ederler.
Bu hareket aksı, inkusun kısa kolu ve gövdesi ile malleusun boynu arasından
geçer. Hareket bundan sonra, incudostapedial eklem vasıtası ile stapes ve oval
pencereye, buradan iç kulak sıvılarına iletilir. Ancak orta kulakta bu iletim
sırasında, atmosferden (gaz ortamdan), perilenfe (sıvı ortama) ses dalgalarının
iletimi söz konusudur. Ses dalgaları akustik resistansı çok düşük olan
11
atmosferden, akustik resistansı çok yüksek olan perilenfe geçinceye kadar bir
enerji kaybına uğramaktadır. Ses dalgalarının ancak 1/1000’i perilenfe
geçebilmektedir. Bu ortam değişikliği sırasında 30dB işitme kaybı ortaya
çıkmaktadır. Ancak; orta kulak ve kemikçikler, kendisine gelen akustik enerjiyi
yaklaşık 30 dB kadar yükselterek perilenfe aktarmaktadır. Bu şekilde ortam
değişikliği sırasında ortaya çıkan enerji kaybı telafi edilmektedir. Bunu da şu
mekanizmalar sayesinde yapmaktadır.
Malleus ve inkus, ses iletimi sırasında bir manivela gibi hareket ederler ve
sesi 1: 1/3 oranında yükseltirler. Bu artış yaklaşık 2,5 dB’ dir.
Orta kulağın asıl yükseltici etkisi, kulak zarı ile stapes arasındaki yüzey
farkından doğmaktadır. Aralarındaki oran 55: 3,2=17’dir. Yani akustik enerji
timpan zarından oval pencereye, yüzey farkından dolayı 17 kat yükselerek geçer;
bu yaklaşık 25 dB’lik kazancı gösterir. Kemikçiklerin manivela etkisi de hesaba
katıldığında, yaklaşık 27,5 dB işitme kazancı oluşmaktadır.
Timpan zarı titreştiği zaman ses titreşimleri pencerelere iki şekilde ulaşır.
Kemikçikler yoluyla oval pencereye ve hava yoluyla yuvarlak pencereye ulaşır.
Bu şekilde pencerelere ulaşan ses dalgaları arasında iletim hızının farklı
olmasından dolayı faz farkı ortaya çıkar. Ses dalgaları farklı fazlarda iletildiği
zaman, koklear potansiyellerin optimum seviyede olduğu tesit edilmiştir.
Ses titreşimlerinin basiller membrana ulaşabilmesi için, perilenfin hareket
etmesi gereklidir. Ancak stapes tabanı, titreşimi iletmek için perilenfe doğru
hareket ettiği zaman, perilenfin harekete geçebilmesi için ikinci bir pencereye
gerek vardır. Yuvarlak pencere membranı, stapes hareketi sırasında orta kulağa
doğru bombeleşerek, perilenfe hareket imkânı sağlar.16
2.2.3. İç Kulak Fizyolojisi
Stapes hareketi ile başlayan ve perilenf ile iletilen mekanik dalga, basiller
membranı tabandan apekse doğru hareketlendirir. Bu dalganın özelliği,
amplitüdün giderek artması ve titreşimlerin belli bir bölgede maksimum
12
amplitüde ulaştıktan sonra birden sönmesidir. Titreşimler enine ve boyuna olmak
üzere yayılırlar. İletim dalgası basiller membran üzerinde stimulusun taşıdığı
frekansa tekabül eden bölgede maksimum amplitüde ulaşır ve bu bölgeyi hareket
ettirerek fibrilleri uyarır.
Kokleadaki basiller membranın tabana yakın yeri ince, kısa ve gergindir.
Apekse yakın yeri ise kalın, uzun ve gevşektir. Bu nedenle basiller membranın en
alt kısmı en yüksek frekanslarda; en üst kısmı ise en alçak frekanslarda uyarılır.
Basiller membran titreşirken, üstündeki silialı hücreler tektoriel membrana çarpıp
ayrılırlar ve sonuçta uyarılan koklea kısmında ses dalgalarının mekanik enerjisi
Elektro-kimyasal enerjiye dönüşür. Bu enerji de sinir impulsları doğurarak sesin
8. sinir lifleri ile merkeze iletilmesine sebep olur. Ses uyaranları taşıdıkları
frekanslara göre beyindeki değişik yerlerde sonlanırlar. İşitme merkezinde de pes
ve tiz seslerin alındığı yerler ayrımlaşmıştır. Yani işitme merkezi tıpkı koklea gibi
özel bir tonotopisite
göstermektedir. Yüksek tonlar işitme
merkezinin
derinliklerinde ve düşük tonlar ise yüzeylerinde sonlanır. Sesler kortekse geçtiği
zaman orada önceki ses deneyimlerine göre tanınırlar. İki kulakla beyin arasındaki
bağlantı çift kanallı bir sinir sistemi ile yapılır. Karışık bir yol izleyen sinirler
birçok noktada koklear çekirdek, süperior oliva, colliculus inferior ve medial
geniculate body’ den geçerler.15,16
2.3. Koklear İmplantasyon
Koklear implant, mekanik ses enerjisini, elektrik sinyallerine dönüştüren ve
bunu doğrudan kokleaya aktararak, seslerin aktarılmasını sağlayan elektronik bir
cihazdır. Bu cihazlar bileteral, çok ileri derecede sensorinöral işitme kaybı olan ve
konvensiyonel işitme cihazlarından çok az yararlanan veya hiç yarar
sağlayamayan hastalara uygulanmaktadır.17
13
2.3.1. Koklear İmplantın Tarihçesi
İşitme sinirinin direk stimülasyonun ilk tanımlanması 1957 yılında
Fransa’da Djourno ve Eyries tarafından yapılmıştır.18 Bu ilk çalışmayı, 1961
yılında ilk kez implante edilen koklear implantın ortaya çıkması için William
House teşvik etmiştir. Koklear implantın gelişmesindeki diğer öncüler Simmons,
Michaelson, Banfai, Chouard, Clark, Eddington ve Hochmairs’dir. İlk
kullanılabilen implant House tarafından geliştirilmiş tek elektrodlu, tek kanallı
cihazdır ve 1973 yılında hastada kullanılmıştır. Bu cihazda elektrod 6 mm
uzunluğundadır ve yuvarlak pencere yoluyla skala timpaniye yerleştirilmiştir. Bu
cihaz kullanılarak 1000’den fazla implantasyon yapılmıştır. Bu tek elektrodun
daha sonraki versiyonu Amerika Birleşik Devletleri Gıda ve İlaç Dairesi (FDA)
tarafından 1984 yılında erişkinler için onaylanmıştır. Bu implanta okul öncesi
yaştaki ilk çocuk 1981 yılında implante edilmiştir.19
Clark, 1978 yılında ilk çok elektrodlu, çok kanallı implantı kullanarak
implantasyon yapmış ve bu cihazın yaygın klinik kullanımı, Nucleus Çok Kanallı
Koklear İmplant olarak 1985 yılında başlamıştır. FDA bu cihazın kullanımını
erişkinler için 1987 yılında, 2 yaş üstü çocuklar için 1990 yılında onaylamıştır.
Yıllar içinde 30 dan fazla farklı implant dizaynı denenmiştir. Bu dizaynlar,
Transkutanöz (sağlam deri yoluyla) veya perkütanöz (deriden protrüde edilmiş
direk konnektör yoluyla) iletimi, tek veya multipl elektrodları , bu elektrodların
ekstrakoklear veya intrakoklear yerleşimini ve değişik konuşma işlemleme
şemalarını içermektedir. Şu anda tüm dünya üzerinde 30.000’den fazla implante
edilmiş hasta vardır. Halen Amerika Birleşik Devletleri’nde ya ticari olarak
kullanılan ya da halen klinik deneme halinde olan 3 büyük çok kanallı koklear
implant üreticisi vardır (Nucleus, Clarion, Med-El). Ayrıca halen FDA onayı için
klinik deneme çalışmaları devam etmekte olan tek elektrodlu bir implantın üretici
firması vardır (AllHear).
Koklear implantasyon yanında, elektrodlar nörofibromatozis tip 2 (NF2)
olan hastalarda direkt beyin sapında koklear nukleuslar üzerine yerleştirilebilir.20
İlk hastada tek elektrodlu sistem beyin sapına implante edilmiş, daha sonra 8
14
elektrodlu sistem kullanılmıştır.21 Son teknoloji koklear nukleuslar üzerine
yerleştirilen 21 elektrodu içermektedir.
2.3.2. Koklear İmplantasyonda Hasta Seçimi
Koklear implantasyon uygulaması bir ekip işidir. Bu ekipte; tıbbi
değerlendirme ve koklear implant cerrahisi için kulak burun boğaz uzmanı,
ameliyat öncesi odyolojik değerlendirme, ameliyat sırasında monitörizasyon,
ameliyat sonrası koklear implantın programlanması ve izlenmesi için uzman
odyolog, ameliyat öncesi ve sonrası bireysel eğitim, aile eğitimi ve dil gelişimin
değerlendirilmesi için eğitim odyoloğu, hastaların ve ailelerinin psikolojik
durumunun incelenmesi ve psikolojik destek için psikolog, hastaların nörolojik
değerlendirmesi için nöroloji uzmanı ve temporal kemik radyolojisinde deneyimli
bir radyoloji uzmanı gerekmektedir.
Hastalar koklear implant için seçilirken; medikal, odyolojik, dil gelişimi,
psikolojik ve radyolojik olarak değerlendirilmektedir.22
2.3.2.1. Medikal Değerlendirme
Hastalardan ayrıntılı bir öykü alınmalıdır. Hastalarda işitme siniri yokluğu
olmadığı sürece işitme kaybına neden olan etyolojik faktörler genelde
implantasyon için hasta seçiminde çok önemli değildir. Hastalardaki bileteral
işitme kaybının nedenlerinden; doğum öncesi annenin geçirdiği enfeksiyonlar,
kullandığı ilaçlar, doğum esnasındaki malformasyonlar, doğum sorası geçirilen
viral enfeksiyonlar, ototoksik ilaç kullanımı, menenjit, kafa travması, progresif
sensorinöral işitme kayıpları ve meniere hastalığı, sensorinöral işitme kaybına yol
açan kronik otit enfeksiyonları ve otosklerozda da koklear implantasyon
gerekebilir. Retrokoklear patolojiler koklear implantasyona kontraendikasyon
oluşturur.22 Hastalığın ne zaman başladığı da bilinmelidir. İşitme kaybı doğuştan
ortaya çıkabileceği gibi sonradan da meydana gelebilir.23 Hastalar işitme kaybının
15
meydana geldiği zamana göre; prelingual, perilingual ve postlingual olmak üzere
üç gruba ayrılırlar. İşitme kaybı doğuştan ya da iki üç yaş içerisinde meydana
gelmiş daha henüz dili öğrenememiş hastalar prelingual gruba, iki altı yaş
arasında dil öğrenilirken işitmelerini kaybeden hastalar perilingual gruba, altı
yaşından büyük ve dili tamamen öğrenmiş çocuk ve yetişkin hastalar da
postlingual gruba girerler. İşitme kaybı dil öğrenildikten sonra oluştuğu için en iyi
sonuçlar postlingual hasta grubundan alınmaktadır.22
Koklear implanttan alınacak sonuçlarının başarılı olmasındaki nedenlerin
başında hastaların işitme kaybından sonraki geçirdikleri süre çok önemlidir. Bu
süre aynı zamanda koklear implant kullananların dil gelişiminde ve konuşmayı
anlama becerilerindeki başarılarında önemli faktörlerdendir. İşitmeden yoksun
olarak geçirilmiş uzun bir süre koklear implanttan sağlanacak yararı kısıtlayıcı bir
etkendir. Prelingual hastalarda en iyi sonuçlar tanı konulduktan sonra ilk 4–5 yaş
içerisinde yapılacak ameliyatla alınacağı kabul edilmektedir. Bu süreden sonra hiç
işitme cihazı kullanmamış prelingual bir hasta, beyin plastisitesi tam olarak
gelişmediği için koklear implantasyondan yeterince yararlanamayacaktır. Aradan
uzun zaman geçmiş postlingual hastalarda, özellikle santral sinir sisteminde
oluşan uzun süre işitmemeye bağlı deprivasyon sonucu alınacak yarar
düşmektedir.
Özellikle çocuk hastalarda koklear implant öncesi en az 6 ay işitme cihazı
kullanımı yararlıdır. Bu dönemde eğitimci yoğun olarak çocuk ve ailesini bireysel
terapilere alır. Bu dönem; çocuğun ve ailesinin implanta hazırlanması ve çocuğun
işitme cihazlarından faydalanıp faydalanmadığının görülmesi açısından önemlidir.
Ancak menenjit geçiren hastalarda iç kulakta osifikasyon başlarsa bu 6 aylık süre
beklenmeden cerrahi yapılmalıdır.22
Koklear implant uygulanacak hastalarda dış kulak yolu ve orta kulakta
herhangi bir enfeksiyon olmamasına dikkat edilmelidir. Sekretuar otitis media
olan hastalarda implant öncesi hastalığı tedavi yoluna gidilmelidir. Medikal
tedaviye yanıt alınamazsa ventilasyon tüpü takılmalıdır. Bu tür vakalarda tüp
çıkarılıp zardaki perforasyonun kapanmasından sonra implant yerleştirilebilir
16
ancak tüp varlığında implantasyon yapılmasının mahsurlu olmayacağını
savunanlar da mevcuttur. Kronik otit olgularında implantasyon öncesinde
yapılacak timpanomastoid cerrahiyle sağlıklı bir orta kulak ve timpanik membran
elde edilmelidir.22 Geçirilmiş mastoidektomi konusunda değişik görüşler vardır.24
Bazı yazarlar iki seansta yapılmasını savunmaktadır. İlk seansta kavitedeki epiteli
temizleyip, batından alınan yağla kavite obliterasyonu yapılır ve dış kulak yolu
kapatılır; ikinci seansta koklear implant yerleştirilir. Diğer görüşe göre enfeksiyon
yoksa, implantasyonla aynı seansta dış kulak yolu ve kavite obliterasyonu
yapılarak implant takılır.
2.3.2.2. Odyolojik Değerlendirme
Koklear implanta aday tüm hastalar, özellikle de çocuklar dikkatlice
değerlendirilmelidir. Değerlendirme yapılırken öncelikli olarak şu konulara dikkat
edilmelidir: Koklear implant, hastalara işitme cihazından daha fazla fayda
sağlayabilecek mi? Hasta implantla sesleri ayırt etmeyi ve anlamayı öğrenebilecek
mi? Sadece işiterek yeterli iletişim kurabilecek mi?
Koklear implant rezidüel işitmeye zarar verebileceği için hastanın koklear
implant ile, uygun olarak seçilmiş işitme cihazından daha iyi performans
göstereceğinin belirlenmesi zorunludur.
Değerlendirmenin aşamaları ise şu şekildedir:23,25
1.
İşitme cihazı olmaksızın işitme eşiklerinin belirlenmesi,
2.
İşitme cihazıyla işitme eşiklerinin belirlenmesi,
3.
İşitme cihazıyla konuşma testlerinin yapılması (yaşına uygun test
bataryasıyla)
4.
İmpedansmatik değerlendirme,
5.
Otoakustik emisyon ve BERA (özellikle beş yaşından küçük çocuklarda)
6.
Özellikle çocuklarda 6 ay süreyle işitme cihazı ile deneyim kazandırılması,
7.
Promontoryum stimülasyon testi özellikle 10 yaşının üzerindeki hastalarda,
8. kraniyal sinirin etkinliği düşünülen durumlarda uygulanabilir.
17
Yapılan değerlendirmelerde erişkin ve çocuk hastalar için farkı kriterler
aranmaktadır.22 Erişkin adaylar için kriterler:
Bileteral çok ileri derecede sensorinöral işitme kaybı (500, 1000, 2000 Hz işitme
eşik ortalaması 95 dB HL ve daha fazla) olması, bu kriter zaman geçtikçe daha
yukarılara çıkmıştır.6, 7, 8, 9
1.
İşitme cihazıyla yapılan testte özellikle 2000 ve 4000 Hz’ de 55 SPL’ nin
üzerinde işitme eşiği saptanması,
3.
Bilateral işitme cihazı kullanarak 65 dB SPL’ de yapılan konuşmayı ayırt
etme testinde % 30 ve altında bir skora sahip olmak.
Çocuklar için kriterler:
1.
Bilateral ileri veya çok ileri derecede sensorinöral işitme kaybı,
2.
Bir çok cihaz için hastanın 12 aydan büyük olması,
3.
Hastanın işitme cihazıyla ses deneyiminin olması,
4.
İşitme cihazından çok az ya da hiç yararlanamaması,
5.
Ailenin motivasyonunun ve beklentilerinin uygun olması,
6.
Ailenin ameliyat öncesi ve sonrası eğitim programını izleyebilecek yapıda
olması,
7.
İşitme cihazıyla yapılan uygun konuşma testlerinde ve eğitiminde yeterli
performans gösterememesi,
8.
Medikal kontraendikasyonu olmaması
2.3.2.3. Dil Değerlendirmesi
Bu değerlendirme; çocuğun implantasyona uygun olup olmadığına karar
vermede
ve
implantasyon
sonrası
rehabilitasyon
programlarının
şekillendirilmesinde önemli rol oynar. Çocuğun dil becerileri değerlendirilirken,
dil gelişim testleri uygulanır. Dil gelişim testleri de alıcı dil ve ifade edici dil
olmak üzere iki boyutta incelemeye yönelik olarak oluşturulmuştur. Bunlar kendi
içinde farklı gelişim alanları içerir.26 Dil gelişim testi ve içerdiği gelişim alanları
şunlardır: Alıcı dilde; dikkat, kelime hazinesi, nicelik, nitelik, uzaysal, zaman
18
sıralama, morfoloji, söz dizimi, bütünleyici düşünme becerileri yer alır. İfade edici
iletişim becerisinde; vokal gelişim, sosyal gelişim, kelime hazinesi, nicelik,
nitelik, uzaysal, zaman sıralama, morfoloji, söz dizimi, bütünleyici düşünme
becerileri yer alır.
Uygulanan dil gelişim testinde çocuğun kronolojik yaşı dil yaşına eşitse ve
normal bir formal lisan gelişimini yansıtıyorsa implantasyondan oldukça
yararlanacak bir aday olduğu düşünülebilir. Eğer kronolojik yaşı ve dil-konuşma
yaşı arasındaki fark 1–3 yıl arasında ise, formal dil sisteminde sorun vardır. Böyle
olgular implantasyon sonrası alacakları rehabilitasyonla dil gelişimindeki açığı
kapatabilirler. Kronolojik ve dil-konuşma süresi arasında 3 yıl veya daha fazla
fark varsa ve formal dil gelişmemişse implantasyon kararı risklidir. Bu çocuklar,
ortamdaki sesleri fark etme veya konuşma seslerinin yapılarını algılama becerisi
kazanabilir, ancak daha üst seviyede işitsel algı ve formal dili kullanma becerisi
kazanamaz.22,27 Koklear implantasyon için mutlaka değerlendirilmesi gereken bir
gelişim alanı da zekâdır. Genel ve sosyal zekâ, seçim kriterleri için önemlidir;
çünkü dil tek başına bir anlam ifada etmez. Dünya hakkında bildiklerimizi içeren
kodlardan oluşur. Dil kişiler arası ilişkiyi sağlar. Dil oluşturulduğunda dünya ve
sosyal yaşamın anlamının temeli oluşturulmuş olur.
2.3.2.4. Psikolojik Değerlendirme
Koklear implanta aday gösterilen hastanın ve ailesinin koklear implanttan
beklentisinin gerçekçi bir şekilde ortaya konulması gerekir. Hastanın psikolojik
olarak stabil olması ve koklear implant için istekli olması gerekir.
2.3.2.5. Radyolojik Değerlendirme
Radyolojik inceleme, kontraendikasyon bulunan olguları ve ameliyat
sırasında karşılaşılabilecek patolojileri saptamak amacıyla kullanılmaktadır.
Ayrıca hangi kulağın tercih edileceğine karar vermede rol alır. Esas inceleme
19
yöntemi bilgisayarlı tomogrofidir.28 Bazı ekoller tek başına manyetik rezonans
görüntüleme,29 bazıları da her iki yöntemi birlikte kullanmaktadır.30
Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı temporal kemik tomogrofisi kemik
yapılarla ilgili bilgiler vermektedir. Kokleanın yapısı, osifikasyon veya doğumsal
malformasyonların varlığı, internal akustik kanalın boyutları, modiolusta defekt
olup olmadığı görülebilir. Ameliyat sırasında cerrahın karşılaşabileceği patolojiler
bu incelemeyle değerlendirilebilir.
Manyetik rezonans görüntüleme iç kulak sıvıları ve internal akustik
kanaldaki sinirlerle ilgili çok ayrıntılı bilgiler vermekte, ancak kemik yapılar
açısından yetersiz kalmaktadır.22
2.3.3. Koklear İmplantın Parçaları
Koklear implant dış ve iç parçalar olmak üzere iki kısmından
oluşmaktadır.31
Dış parçalar:
1. Mikrofon. Akustik bilgileri alarak elektriksel sinyallere dönüştürür ve işlemciye
aktarır.
2. Konuşma işlemcisi. Sinyali kodlayıp amplifiye ederek, iç kulak stimulasyonu
için uygun hale getirir. Elektriksel uyarı daha sonra dış antene iletilir.
3. Dış anten. Gelen elektriksel uyarıyı deriden iç antene aktarır.
İç parçalar:
1.İç anten. Elektrik akımını alıcı- uyarıcıya iletir.
2.Alıcı-Uyarıcı. Gelen sinyale göre ilgili elektrotların uyarılmasını sağlar.
3.Elektrot demeti. Elektriksel uyarıyı iç kulağa aktarır ve koklea içinde ilgili
lokalizasyonun uyarılmasını sağlar.
20
2.3.4. Koklear İmplant Cerrahisi
İlk olarak implantın hangi kulağa takılacağı belirlenmelidir. Önceleri kötü
kulak tercih edilirken, sonuçların değerlendirilmesi, işitme açısından iyi kulağın
tercih edilmesi gerektiğini göstermiş ve bu günümüzde kabul edilen görüş
olmuştur.17
İki tarafta da eşit özellikler varsa ve işitme kaybı farklı zamanlarda
oluşmuşsa, daha kısa süreli kayıp olan kulak tercih edilmelidir.
İşitme kaybı etyolojileri ve süreleri eşit olan bir hastada tek kulakta işitme
cihazı kullanılmışsa hastayla birlikte karar vererek, cihaz kullanan kulağın tercih
edilmesi daha uygun olacaktır.22
Ameliyat öncesinde kulak bölgesindeki akut ve kronik enfeksiyonlar kontrol
altına alınmalıdır. Saçlar aurikulanın 5–6 cm üst ve arkasına kadar tıraş edilir.
Ameliyat sahası eter ve batikon ile sterilize edilir.
Koklear implant cerrahisinde değişik inzisyonlar kullanılmaktadır.23,31
Bunlar: Postauriküler C şeklinde inzisyon, uzatılmış endaural insizyon,
postauriküler insizyon ve postairüküler ters U şeklindeki inzisyondur. İnzisyonu
planlarken dikkat edilecek nokta, inzisyon ve implant arasında 1,5–2 cm’lik bir
güvenlik bırakılmasıdır. İnzisyonu planlarken her implant için mevcut modeller
kullanılarak implant yatağının yeri yaklaşık olarak belirlenir. Günümüzde
yaygınlaşan kulak arkası implant modelleri nedeniyle implant ön sınırı ile dış
kulak kanalı arasında 4 cm’lik bir mesafe bırakmak gerekmektedir.
Temporal kemik korteksi açığa çıkarıldıktan sonra mastoidektomi evresine
geçilir. Küçük bir mastoidektomi kavitesi oluşturulur. Kavitenin kenarları dik
olacak şekilde bırakılır. Dış kulak kanalı arka duvarı inceltilmelidir. Bu işlem
sırasında dış kulak kanalına açılma olursa mutlaka fasya veya kıkırdak yardımıyla
onarılmalıdır. Lateral semisürküler kanal ve inkus kısa kolu bulunarak fasiyal
resesin açılması için gerekli işaret noktaları ortaya konur.
Her koklear implant için farklı modeller kullanılarak kemik üzerinde
implanta uygun yatak hazırlanır. Yatağın ön sınırı dış kulak kanalından yaklaşık 4
21
cm geride olacak şekilde planlanır. Ancak mastoid emisser venin varlığı pozisyon
değiştirilmesine neden olabilir.
Tespit için gerekli sütür delikleri küçük bir elmas tur yardımıyla açılır.
İmplantın yatağına tespiti oldukça önemlidir. İyi tespit edilmezse implant hareket
edebilir ve elektrotlar zedelenebilir. İmplantın mastoid kaviteye gireceği oluk ve
mastoid kavite içerisindeki tespit delikleri açılır.
Fasiyal reses üste inkus kısa kolu, medialde fasiyal sinir, lateralde korda
timpani arasında üçgen şeklinde bir boşluktur. Burası tur yardımıyla açılarak orta
kulak boşluğuna erişilir. Fasiyal reses, inkusun lentiküler çıkıntısı, stapes ve
stapedius tendonu, daha altta yuvarlak pencere nişinin kenarı görülecek şekilde
hazırlanmalıdır.
Kokleaya girmek için iki yol vardır. Giriş, yuvarlak pencereden ya da
yuvarlak pencerenin önünden promontoryuma yapılacak kokleostomiyle olabilir.
Yuvarlak pencereden girişte elektrot daha kıvrımlı bir yol izlediği için tercih
edilmemektedir. Çok ince elmas uçlu turla delik açıldıktan sonra, skala timpaniye
hyaluronate enjekte edip implantı kayganlaştırarak, daha az travmatik şekilde
içeriye girmesi sağlanır. Daha sonra elektrot skala timpaniye itilir. Elektrot
yerleştirildikten sonra, kokleostomi düzeyinde implant etrafındaki açıklık
temporal kastan alınan dokuyla tamamen kapatılır. Daha sonra implant yatağına,
elektrot da mastoid kavite içine tespit edilir.
Ameliyat sırasında mönitörizasyonda koklear implant bilgisayar sistemine
bağlanarak tek tek her elektrot için empedans, stapes refleksi ve ‘neural response
telemetry (NRT) değerlendirilir.
Elektrot empedans telemetre aktif elektrotlarda voltajın ölçülmesiyle elektrot
anormalliklerini göstermektedir. Kompliyans telemetre ise çevre dokunun
empedansını değerlendirir. Bu iki telemetri yöntemiyle elektrot fonksiyonları
hakkında bilgi edinilir. Ameliyat sırasında yapılan değerlendirmede elde edilen
NRT bilgisi, özellikle çocuk hastalarda ameliyattan sonra programlama sırasında
eşiğin belirlenmesi için yararlı bilgiler sağlar. Stapes refleksi ise her elektrot için
22
bakılarak 8–7 refleks arkını kontrol eder. Bu ark tamamlandığı zaman
mikroskoptan stapedius kasının kontraksiyonları gözlenebilir.
Testlerden sonra başlangıç inzisyonu fasya, temporal kas, derialtı ve deri
usulüne uygun olarak kapatılır. Ameliyat sonrasında bir hafta süreyle antibiyotik
verilmeli, bir Stenvers grafisiyle elektrotun intrakoklear lokalizasyonu kontrol
edilmelidir. 22
2.3.5. Komplikasyonlar
Komplikasyonlar ameliyat sırasında ve sonrasında olmak üzere iki grupta
incelenir.17, 22, 31
Ameliyat sırasında
Posterior timpanotomi sırasında korda timpani veya fasiyal sinir
zedelenmesi olabilir. Fasiyal sinir zedelenmesini önlemek için anatomik işaret
noktalarına dikkat edilmesi ve özellikle fasiyal reses ve kokleostomi aşamalarında
tur şaftının kemiği aşırı ısıtmasını önlemek için bol irigasyon kullanılması
gerekmektedir.
Kokleostomi açılınca beyin omurilik sıvısının fazla miktarda gelişi
görülebilir. Bu daha çok doğumsal malformasyonu olan hastalarda görülen bir
durumdur. Burada elektrot etrafı iyi kapatılmalı beyin omurilik sıvısı basıncını
düşürmek için gerekli önlemler alınmalıdır.
Ameliyat sonrasında
Bu devrede hematom, enfeksiyon, inzisyonun açılması, deri flebinde nekroz
ve elektrotun migrasyonu gibi komplikasyonlarla karşılaşılabilir. Kanama
kontrolü iyi yapıldığında ve antisepsiye uyulduğunda ilk iki komplikasyon
oldukça az görülmektedir.
Ameliyat sonrasında alınan Stenvers grafisinde elektrotun hipotimpanik
hava hücreleri içinde veya kendi üzerine kıvrılmış olduğu görülebilir. Bu durumda
en kısa süre içerisinde hasta yeniden ameliyata alınmalı ve implant uygun şekilde
yerleştirilmelidir.
23
Vertigo oldukça nadir görülür.
Fasiyal sinirde anormal uyarım özellikle otoskleroz olgularında görülebilir.
İlgili elektrotun kapatılmasıyla sorun giderilebilir.
2.3.6. Postoperatif İzlem
Koklear implant cerrahisinden sonra; 2–4 hafta arası iyileşme süreci için
geçirilir. Daha sonra konuşma işlemcisi takılır. Belli aralıklarla hasta rutin olarak
izlenir ve aynı zamanda rehabilitasyonuna devam edilir.
Konuşma işlemcinin ilk programlaması yani ‘fitting’ genelde ameliyattan 4–
5 hafta sonra yapılır. Fitting için, odyolog konuşma işlemciyi bilgisayara
bağlayarak değişik elektrotlardan kokleaya sinyaller gönderir. Bu sinyaller farklı
perdede ve şiddette sesler oluşturur. Hastadan duyduğu bu sesleri en az duyduğu
ile en rahat duyduğu arasında sıralaması istenir. Fitting sonunda değişik sinyaller
ile bunların meydana getirdiği seslerin şiddeti arasında korelasyon konuşma
işlemciye yüklenir. Bu bilgi ileride işlemci ve implant tarafından günlük seslerin,
rahat ve yararlı işitmeyi sağlayacak, sinyallere dönüştürülebilmesi için
kullanılacaktır. Hastalar fitting seansını kendilerinin de aktif olarak katıldığı bir
çalışma olarak görmeye özendirilmelidir. Hastanın duyduğu ses hakkında verdiği
en küçük bir ipucu en uygun ayarın yapılabilmesi için çok önemlidir.32 Her
bireyin farklı kokleası, implant pozisyonu, işitme siniri ve işitsel algı yeteneği
olduğu için konuşma işlemcisi hastanın en rahat duyabileceği pozisyona göre
ayarlanmalıdır. Programlamayla; konuşmanın anlaşılması, çevre seslerinin
algılanması, fısıltı sesinin duyulması, yüksek seslerin tolere edilebilmesi, doğal
ses kalitesinin sağlanması amaçlanır.
Program odyolog tarafından yapılır. Programlamada her elektrot için en
uygun dinamik aralığın belirlenmesidir. Bu dinamik aralık T ve MC seviyeleri
arasında yer alır. Burada T eşik düzeyi ifade eder ve işitme duyarlılığı oluşturan
en düşük akım miktarıdır. En rahat dinlenebilen maksimum düzey de MC’dir.
Program aşamaları şöyledir:
24
1.
T ve MC seviyelerini belirlenmesi,
2.
Sweep,
3.
Balance
4.
Canlı sese tepkinin değerlendirilmesi.
Sweep bir tarama testi olup, özellikle C seviyesi için yapılmalı ve değişik
yüzdeler kullanılmalıdır. Elektrotlar apikalden bazale veya bazalden apikale doğru
sırayla uyarılır. Kullanıcıdan uyarı şiddetini her elektrot için karşılaştırması
istenir. Rahatsız edici uyarıya sahip olan elektrot belirlenerek diğerleriyle
eşitlenir.
Balans
testi
iki
elektrotun
MC
düzeyinde
uyarı
şiddetinin
karşılaştırılmasıdır. Referans elektrot ile test elektrotu arasında yapılır.
Bu aşamalar sonucunda oluşturulan program üzerinde kullanıcının
isteklerine göre değişiklikler yapılabilir.22
2.3.7. İmplantasyon Sonrası Rehabilitasyon
İmplantasyon sonrası hastaların özellikle de çocuk hastalar ve ailelerinin
yoğun bir şekilde, uzman kişiler tarafından eğitim almaları gerekmektedir. Verilen
eğitimlerle, hastalarda koklear implant cihazına adaptasyon, yeni ses uyaranlarını
dinlemeyi öğrenme, bu uyaranları anlamlaştırabilme ve bunları konuşma gelişimine
aktarabilme becerileri geliştirilmektedir.
Çocuklar implantasyon öncesi dil ve konuşma gelişimlerine göre farklı
gruplara ayrılmıştır:33
1. Konuşma öncesi dönemde olanlar: Konuşma diline ait iletişim becerilerinden
tamamen yoksundurlar. Bu çocuklarla implantasyon sonrası göz kontağı kurma,
sıra alma davranışı, işitsel anlama ve anlamlı ses çıkarma çalışmaları yapılır.
2. Geçiş döneminde olanlar: İletişimde sesleri anlamlaştırma becerisini kazanmaya
başlamışlardır. İmplantasyon sonrası sesi ayırt etme çalışmaları yapılır. Bu
çalışmalar çevresel ses uyaranları, müzikal aletler ve konuşma sesleri
kullanılarak uygulanır.
25
3. Fonksiyonel konuşma diline sahip olanlar: Günlük konuşmada, konuşma dilini
kullanmaya başlamışlardır. İmplantasyon sonrası karşılıklı konuşmayı başlatma,
yorum yapabilme, sorulara uygun yanıtlar verebilme, soru yöneltme, bir fikre
karşı çıkma becerileri geliştirilir.
Yetişkinler için oluşturulmuş rehabilitasyon programı konuşmayı anlama
eğitimini, yardımcı cihazlar hakkında bilgilendirmeyi, dinleme eğitimini, yeni
stratejiler geliştirmeyi ve rehabilitasyona aile bireylerinin de katılmasını içerir.
Hastanın konuşmayı tanıma stratejilerini geliştirilmesine
yönelik çalışılır.
Konuşmayı anlamayı geliştirici stratejiler de şunlardır34: Tekrarlama, basitleştirme,
ifadeyi yeniden oluşturma, anahtar kelime, ayrıntı verme, sınır koyma, bilinenden
yola çıkma, geri iletim almadır.
Rehabilitasyon süresince, belli dönemlerde yetişkinlere ve çocuklara işitsel
algı testleri uygulanarak gelişimleri değerlendirilmelidir.
26
3. GEREÇ VE YÖNTEM
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB Anabilim Dalı’nda 2000 ve 2004
yılları arasında koklear implant ameliyatı olan ve Çukurova Üniversitesi Halil
Avcı Duyma Engelliler Merkezi’nde takip edilen 37 hastanın koklear
implantasyon öncesi ve sonrası saf ses işitme eşikleri araştırılmıştır.
Hasta grubunun ameliyat oldukları yaş ortalaması 6 yaş 4 ay (3 yaş 7 ay–15
yaş) olup 15’i erkek 22’si kadındı. Otuz yedi hastanın ikisine (%5,4) Nucleus 24
Contour model diğer 35 hastaya ise (%94,6) Medel COMBİ–40+ model koklear
implant sistemi takıldı. Koklear implant 28 hastanın (%75,7) sağ kulağına, 9
hastanın (%24.3) da sol kulağına uygulandı. Olguların tümünü prelingual hastalar
oluşturmaktaydı.
Hastaların kullandıkları implant ve implantın modeli, hastaların cinsiyeti ve
operasyon yaşları Çizelge 1’de gösterildi.
Çizelge1: Hastaların genel bilgileri
Hasta no
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
İsim
A.K
A.D
A.K
A.B
B.G
E.Ö
E.U
E.A
E.K
E.D
F.Ç
F.B
H.Ö
K.Ç
L.Ş
İmplant ve modeli
Medel COMBİ–40+
Medel COMBİ–40+
Medel COMBİ–40+
Medel COMBİ–40+
Medel COMBİ–40+
Medel COMBİ–40+
Medel COMBİ–40+
Medel COMBİ–40+
Medel COMBİ–40+
Medel COMBİ–40+
Medel COMBİ–40+
Medel COMBİ–40+
Medel COMBİ–40+
Medel COMBİ–40+
Medel COMBİ–40+
27
Kulak
Sağ
Sağ
Sol
Sağ
Sağ
Sağ
Sağ
Sağ
Sol
Sağ
Sol
Sağ
Sağ
Sağ
Sol
Cinsiyet
E
E
E
K
E
K
K
K
E
K
E
K
K
K
K
Opr. Yaşı
5y 3ay
6y
8y 4ay
9y 8ay
5y 10ay
3y 9ay
4y 2ay
4y
8y 7ay
5y 4ay
4y 10ay
6y
4y 8ay
5y
9y 9ay
Çizelge1 Devam: Hastaların genel bilgileri
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
M.Ç
M.A
M.K
M.Y
M.D
O.B
P.H
İ.Ş
Ş.G
S.M
S.K
S.T
Y.Y
Y.Ü
Ö.D
S.Ç
M.K
K.A
R.Y
B.D
H.K
H.B
Medel COMBİ–40+
Medel COMBİ–40+
Medel COMBİ–40+
Medel COMBİ–40+
Medel COMBİ–40+
Medel COMBİ–40+
Medel COMBİ–40+
Medel COMBİ–40+
Medel COMBİ–40+
Medel COMBİ–40+
Medel COMBİ–40+
Medel COMBİ–40+
Medel COMBİ–40+
Medel COMBİ–40+
Medel COMBİ–40+
Nucleus 24 Contour
Medel COMBİ–40+
Medel COMBİ–40+
Medel COMBİ–40+
Medel COMBİ–40+
Nucleus 24 Contour
Medel COMBİ–40+
Sağ
Sağ
Sol
Sağ
Sağ
Sağ
Sol
Sağ
Sağ
Sağ
Sağ
Sağ
Sağ
Sağ
Sol
Sağ
Sağ
Sağ
Sol
Sağ
Sol
Sağ
E
K
E
K
E
E
K
E
K
K
K
K
K
E
K
K
K
E
E
K
K
E
5y 3ay
3y 10ay
9y 10ay
5y
7y 1ay
5y 5ay
4y 11ay
6y 3ay
6y 9ay
6y
3y 7ay
5y
5y 9ay
4y 3ay
7y 5ay
15y
13y 4ay
5y 6ay
4y
6y
9y 8ay
5y
Opr.: Operasyon
Koklear implant ameliyatı öncesi saf ses testleri; operasyondan en az 1 ay
önce hastaların her iki kulağı için yapıldı. Operasyon sonrası saf ses testleri ise 1.
ay, 6. ay ve 1. yılda olmak üzere koklear implantın dış parçalarının kulaktan
çıkarılmasını takiben ameliyat öncesiyle aynı ortamda hastaların her iki kulağı
için tekrarlandı. Operasyon sonrası yapılan testlerin değerlendirmeye alınan tüm
frekanslardaki genel aritmetik ortalamaları alınarak operasyon öncesi testlerle
istatistiksel olarak karşılaştırıldı.
Saf ses testleri ses geçirmez bir kabinde kalibre edilmiş AC–40 odyometrisi
(Manufactured by interacoustics AS DK-5610 Assens Denmark) ile TDH–39
standartlarındaki kulaklıklar kullanılarak uygulandı.
28
Hastaların 250–4000 Hz frekansları arasında hava yolu eşik değerleri
saptandı. Özellikle küçük yaştaki hastaların daha kolay koşullanabilmeleri için
testler, eğiticilerle beraber oyuncaklar kullanılarak yapıldı. Odyometrenin
maksimum seviyesinde hiçbir cevap elde edilememişse 125 dBnHL hesaplama
aşaması için eşik kabul edildi. Hastanın titreşim yanıtları ise işitme kalıntısı için
‘yanıt yok’ olarak değerlendirildi.
Tüm hastalara posterior timpanotomi yaklaşımı ile implant uygulandı ve
kokleostomi deliği dairesel bir fasiya ile tıkandı. Operasyon sırasında minimal
invaziv cerrahi teknik kullanıldı. Bu teknikte minimal kokleostomi, perilenfin
aspire edilmemesi ve kokleostomi açıklığından Healon ( Pharmacia, Columbus,
Ohio, USA ) uygulanmasına dikkat edildi.
Verilerin istatistiksel analizinde tekrarlı ölçümler analizi kullanıldı.
İmplantlı kulak ve karşı kulak saf ses değerleri alınarak verilerin analizi yapıldı.
İstatistiksel anlamlılık düzeyi 0,05 alındı. Verilerin analizinde SPSS 13 paket
programı kullanıldı.35
29
4. BULGULAR
Değerlendirilmeye alınan hastaların frekanslara göre (250-500-1000-20004000 Hz) operasyon öncesi ve operasyon sonrası (1.ay, 6.ay, 1. yıl) işitme eşikleri
Çizelge 2’de gösterildi.
Çizelge 2 : Hastaların frekanslara (Hz) göre işitme eşikleri (dB)
Hasta
No
İsim
1
A.K
2
A.D
3
A.K
4
A.B
5
B.G
6
E.Ö
7
E.U
E.A
8
Sağ
Önce
1 Ay
6 Ay
1 Yıl
Önce
1 Ay
6 Ay
1 Yıl
Önce
1 Ay
6 Ay
1 Yıl
Önce
1 Ay
6 Ay
1 Yıl
Önce
1 Ay
6 Ay
1 Yıl
Önce
1 Ay
6 Ay
1 Yıl
Önce
1 Ay
6 Ay
1 Yıl
Önce
1 Ay
6 Ay
1 Yıl
250
100
90
90
90
105
NR
NR
NR
95
100
100
100
NR
NR
NR
NR
90
105
105
105
NR
110
110
110
95
95
95
95
95
100
100
100
500
110
115
115
115
105
NR
NR
NR
105
95
95
95
NR
NR
NR
NR
105
105
105
105
110
110
110
110
105
100
100
100
105
110
110
110
1000
115
115
115
115
115
NR
NR
NR
120
95
95
95
NR
NR
NR
NR
115
120
115
120
105
105
105
105
NR
115
115
115
120
NR
NR
NR
Sol
2000
115
120
120
120
NR
NR
NR
NR
105
105
105
105
NR
NR
NR
NR
NR
120
120
120
100
100
100
100
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
30
4000
115
115
115
115
NR
NR
NR
NR
100
100
100
100
NR
NR
NR
NR
NR
120
120
120
NR
NR
120
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
250
100
105
100
105
110
105
105
105
90
100
100
100
NR
110
110
110
100
85
85
85
NR
110
110
110
95
90
90
90
95
95
95
95
500
110
110
110
110
115
100
105
100
115
115
115
115
NR
115
115
115
105
105
105
100
110
110
110
110
110
105
105
105
105
105
105
105
1000
115
120
115
120
110
110
110
110
NR
110
110
110
NR
120
120
120
115
110
110
110
110
105
105
105
115
110
110
110
120
120
120
120
2000
115
115
115
115
NR
120
120
120
115
110
110
110
NR
120
120
120
NR
115
115
115
105
110
100
100
NR
120
120
120
NR
NR
NR
NR
4000
115
115
115
115
NR
115
115
115
115
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
115
115
115
NR
115
115
115
115
115
115
115
NR
NR
NR
NR
Çizelge 2 Devam : Hastaların frekanslara (Hz) göre işitme eşikleri (dB)
Hasta
No
İsim
9
E.K
10
E.D
11
F.T
F.B
12
13
H.Ö
14
K.Ç
15
L.Ş
16
M.Ç
17
M.A
18
M.K
19
M.Y
Sağ
Önce
1 Ay
6 Ay
1 Yıl
Önce
1 Ay
6 Ay
1 Yıl
Önce
1 Ay
6 Ay
1 Yıl
Önce
1 Ay
6 Ay
1 Yıl
Önce
1 Ay
6 Ay
1 Yıl
Önce
1 Ay
6 Ay
1 Yıl
Önce
1 Ay
6 Ay
1 Yıl
Önce
1 Ay
6 Ay
1 Yıl
Önce
1 Ay
6 Ay
1 Yıl
Önce
1 Ay
6 Ay
1 Yıl
Önce
1 Ay
6 Ay
1 Yıl
250
95
90
90
90
95
90
90
90
100
80
80
80
90
95
95
95
105
NR
NR
NR
NR
110
110
110
95
90
90
90
95
85
85
85
110
105
105
100
70
60
60
60
85
80
80
80
500
95
90
90
90
105
105
105
105
105
105
100
105
110
105
105
105
105
NR
NR
NR
115
110
110
110
95
95
95
90
105
105
105
105
120
115
115
115
105
95
95
90
110
100
100
100
1000
100
100
95
100
NR
NR
120
NR
115
115
115
115
115
115
115
115
105
NR
NR
NR
115
115
110
115
105
100
100
100
115
NR
NR
NR
NR
110
110
110
115
105
105
105
115
115
115
115
Sol
2000
110
105
105
100
NR
NR
NR
NR
110
115
115
115
120
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
120
120
115
120
NR
115
115
110
120
NR
NR
NR
NR
120
115
120
110
105
105
100
120
120
120
120
31
4000
115
120
120
115
NR
NR
NR
NR
105
110
105
110
115
115
110
NR
NR
NR
NR
NR
120
120
120
120
NR
115
115
110
NR
NR
NR
NR
NR
NR
120
NR
110
110
110
110
105
110
110
105
250
90
NR
NR
NR
NR
105
105
105
100
100
100
100
90
90
90
90
110
110
110
110
NR
100
100
100
100
100
110
110
110
110
110
110
90
80
80
80
110
105
105
105
85
85
85
85
500
95
120
115
120
NR
115
115
115
110
110
110
110
110
110
110
110
120
115
115
115
120
110
105
110
90
105
105
105
105
105
105
105
115
110
110
110
NR
115
115
110
115
115
115
115
1000
100
120
115
120
NR
120
120
120
NR
NR
NR
NR
115
120
115
120
NR
120
120
120
120
110
110
110
105
115
115
110
115
115
115
115
NR
120
120
120
NR
120
120
120
120
120
120
120
2000
110
110
105
110
NR
NR
NR
NR
115
115
115
115
120
120
120
120
NR
120
120
120
NR
115
120
115
NR
120
120
120
120
120
120
120
NR
120
120
120
110
115
115
115
110
115
110
115
4000
120
120
120
120
NR
NR
NR
NR
115
NR
120
NR
115
115
115
115
NR
120
120
120
NR
NR
120
NR
110
120
120
115
NR
NR
NR
NR
NR
120
120
120
110
110
110
110
105
110
105
110
Çizelge 2 Devam : Hastaların frekanslara (Hz) göre işitme eşikleri (dB)
Hasta
No
İsim
M.D
20
21
O.B
22
P.H
23
İ.Ş
24
Ş.G
25
S.G
26
S.K
27
S.T
28
Y.Y
29
Y.Ü
30
Ö.D
Sağ
Önce
1 Ay
6 Ay
1 Yıl
Önce
1 Ay
6 Ay
1 Yıl
Önce
1 Ay
6 Ay
1 Yıl
Önce
1 Ay
6 Ay
1 Yıl
Önce
1 Ay
6 Ay
1 Yıl
Önce
1 Ay
6 Ay
1 Yıl
Önce
1 Ay
6 Ay
1 Yıl
Önce
1 Ay
6 Ay
1 Yıl
Önce
1 Ay
6 Ay
1 Yıl
Önce
1 Ay
6 Ay
1 Yıl
Önce
1 Ay
6 Ay
1 Yıl
250
100
105
105
105
10
90
90
90
105
105
105
105
75
100
100
100
105
NR
NR
NR
90
100
95
100
110
105
105
105
90
95
95
95
80
80
80
80
100
90
90
90
NR
110
110
110
500
115
115
115
115
105
105
105
105
115
115
115
115
90
105
105
105
115
NR
NR
NR
105
95
95
95
115
115
115
115
110
105
105
105
105
105
105
105
110
110
110
110
110
115
110
115
1000
NR
NR
NR
NR
120
NR
NR
NR
120
120
120
120
100
110
100
100
120
NR
NR
NR
110
105
105
105
120
115
115
115
NR
120
120
120
115
NR
NR
120
110
110
110
110
105
105
105
105
Sol
2000
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
100
115
115
115
NR
NR
NR
NR
NR
115
115
115
NR
NR
NR
NR
NR
115
115
115
115
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
110
110
110
32
4000
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
110
115
110
120
NR
120
NR
NR
NR
NR
NR
NR
115
115
115
250
90
85
80
85
100
100
120
100
105
105
105
105
90
75
75
75
NR
105
105
105
90
90
85
90
NR
110
110
110
85
60
60
60
90
80
80
80
110
105
105
100
NR
NR
NR
NR
500
110
100
100
100
105
110
105
110
115
115
115
115
90
80
80
80
110
100
100
100
105
95
95
95
NR
115
115
115
90
75
75
70
NR
105
105
105
110
105
100
105
105
NR
NR
NR
1000
NR
115
115
115
120
120
120
NR
120
NR
NR
NR
105
95
95
95
120
110
110
105
105
110
105
110
NR
120
120
120
110
100
100
100
NR
115
115
115
115
115
115
115
105
NR
NR
NR
2000
NR
120
120
120
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
100
105
105
100
115
100
100
100
110
115
110
115
NR
NR
NR
NR
115
105
105
105
NR
115
115
115
NR
NR
120
NR
NR
NR
NR
NR
4000
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
110
110
110
110
105
105
105
105
110
115
115
110
NR
NR
NR
NR
115
110
110
110
NR
120
120
120
NR
NR
120
120
NR
NR
NR
NR
Çizelge 2 Devam: Hastaların frekanslara (Hz) göre işitme eşikleri (dB)
Hasta
No
İsim
31
S.Ç
32
M.K
33
K.A
34
R.Y
35
B.D
36
H.T
37
H.B
Sağ
Önce
1 Ay
6 Ay
1 Yıl
Önce
1 Ay
6 Ay
1 Yıl
Önce
1 Ay
6 Ay
1 Yıl
Önce
1 Ay
6 Ay
1 Yıl
Önce
1 Ay
6 Ay
1 Yıl
Önce
1 Ay
6 Ay
1 Yıl
Önce
1 Ay
6 Ay
1 Yıl
250
80
100
95
95
105
100
100
100
80
75
75
75
110
90
90
90
NR
100
100
100
90
80
80
80
110
105
105
105
500
90
105
105
100
110
110
110
110
90
80
80
80
NR
110
110
110
110
105
105
105
95
90
95
90
110
100
100
100
1000
105
NR
120
NR
105
115
110
110
95
90
90
90
NR
NR
NR
NR
105
NR
NR
NR
110
105
105
105
NR
NR
NR
NR
Sol
2000
NR
NR
NR
NR
110
115
110
110
100
105
105
105
NR
NR
NR
NR
105
NR
NR
NR
110
110
110
110
NR
NR
NR
NR
NR: yanıt yok
33
4000
NR
NR
NR
NR
115
120
115
115
95
100
100
100
NR
NR
NR
NR
95
NR
NR
NR
105
110
100
100
NR
NR
NR
NR
250
75
60
60
65
100
80
80
80
80
80
80
80
NR
NR
NR
NR
95
90
90
90
90
110
110
110
110
85
85
85
500
90
80
75
80
100
90
90
90
105
90
90
90
NR
NR
NR
NR
115
105
105
105
95
120
120
120
100
95
95
95
1000
105
95
90
100
110
100
100
100
105
95
95
95
NR
NR
NR
NR
115
115
115
115
105
120
120
120
110
105
105
105
2000
NR
110
105
115
115
100
100
100
110
100
100
100
NR
NR
NR
NR
105
105
105
105
110
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
4000
NR
115
110
NR
120
115
115
115
110
95
95
95
NR
NR
NR
NR
115
120
120
120
110
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
Hastaların operasyon öncesi frekanslara göre (250–500–1000–2000–4000
Hz) saf ses eşikleri Çizelge 3,4,5,6,7’de gösterildi.
Çizelge 3: Operasyon öncesi işitme eşikleri (250Hz)
140
120
100
80
60
40
20
0
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37
Çizelge 4: Operasyon öncesi işitme eşikleri (500Hz)
140
120
100
80
60
40
20
0
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37
34
Çizelge5: Operasyon öncesi işitme eşikleri (1000Hz)
140
120
100
80
60
40
20
0
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37
Çizelge 6: Operasyon öncesi işitme eşikleri (2000Hz)
140
120
100
80
60
40
20
0
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37
35
Çizelge 7: Operasyon öncesi işitme eşikleri (4000Hz)
140
120
100
80
60
40
20
0
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37
Hastaların ameliyat öncesi koklear implant uygulanacak kulaklarındaki ortalama
işitme kayıpları 250 Hz için 98,92 dB, 500 Hz için 106,89 dB, 1000 Hz için 114,59 dB,
2000 Hz için 119,19 dB ve 4000 Hz için 120,54 dB bulundu. Tüm frekanslar için aritmetik
ortalamanın ise 112,02 dB olduğu saptandı.
Çizelge 8,9,10,11,12’de ise hastaların ameliyat sonrası koklear implant uygulanan
kulaklarındaki işitme eşikleri değişimi gösterildi.
kayıp
kazanç
Çizelge 8: Operasyon sonrası işitme eşikleri değişimi (250Hz)
30
20
10
0
-10
-20
-30
-40
-50
1
3
5
7
9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37
36
kayıp
kazanç
Çizelge 9: Operasyon sonrası işitme eşikleri değişimi (500Hz)
30
20
10
0
-10
-20
-30
-40
-50
1
3
5
7
9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37
kayıp
kazanç
Çizelge 10: Operasyon sonrası işitme eşikleri değişimi (1000Hz)
30
20
10
0
-10
-20
-30
-40
-50
1
3
5
7
9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37
kayıp
kazanç
Çizege 11: Operasyon sonrası işitme eşikleri değişimi (2000Hz)
30
20
10
0
-10
-20
-30
-40
-50
1
3
5
7
9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37
37
kayıp
kazanç
Çizelge 12: Operasyon sonrası işitme eşikleri değişimi (4000Hz)
30
20
10
0
-10
-20
-30
-40
-50
1
4
7
10
13
16
19
22
25
28
31
34
37
American National Standart İndeksi’nde (ANSI) tolere edilebilen ses basınç
düzeyleri +,-3 dB ile +,-5 dB arasında olduğundan, standart hata payı
dinleyicilerin gerçek fizyolojik duyarlılığına bağlı olarak +,-10dB ile +,-15dB
arasına genişletilebilir.36 Bu nedenle, bu çalışmada negatif eşik farkı 10 dB den
daha fazla olan hastaların koklear implantasyondan sonra belli derecede işitme
kaybına uğradıkları kabul edilmiştir. 10dB’ in altındaki kayıp ve kazançlar ise
anlamlı kabul edilmemiştir.
Bu çalışmada; 37 hastadan 250 Hz’ de 9’u ( %24,3 ), 500 Hz’ de 9’u
( %24,3), 1000 Hz’ de 8’i ( %21,6 ), 2000 Hz’ de 4’ü ( %10,8 ), ve 4000 Hz’de de
4’ü ( %10,8 ), rezidüel işitmelerini kaybettiler. 31 ve 36 nolu hastalara Nucleus
24 Contour model, diğer hastalara ise Medel COMBİ- 40+ elektrot sistemi takıldı.
Nucleus 24 Contour model elektrot sistemi takılan 2 hasta ve Medel COMBİ–40+
elektrot sistemi takılan 2 hastanın ( 9, 23, nolu hastalar) değerlendirilmeye alınan
tüm frekanslarda rezidüel işitmeleri kötüleşti. Medel COMBİ–40+ elektrot sistemi
kullanan 4 hasta (2, 13, 24, 30 nolu hastalar) ise değerlendirilmeye alınan tüm
frekanslarda rezidüel işitmelerini tamamen kaybettiler.
ANSI standartları dikkate alınarak negatif eşik farkı 10 dB den daha fazla
olan hastaların koklear implantasyondan sonra rezidüel işitmelerini kaybettikleri
kabul edilmiştir. Buna göre operasyon sonrası 37 hastadan 8’inde (% 21,6) işitme
kalıntısı kaybı, 29 hastada (%78,4) ise işitmenin korunduğu saptanmıştır.
38
İmplantasyon sonrası implantlı kulaktaki ortalama işitme eşikleri değişimi çizelge
13’de gösterilmiştir.
kayıp
kazanç
Çizelge 13:İmplantlı kulakta ortalama işitme eşikleri değişimi
30
20
10
0
-10
-20
-30
-40
-50
1
3
5
7
9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37
Hastaların implantlı kulaklarındaki 250 Hz, 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz,
4000 Hz’deki ortalama eşik ameliyat öncesi 112,02 dBHL’ den ameliyat sonrası
111,28 dBHL’e yükselmiştir. Ancak bu yükseliş istatistiksel olarak anlamlı
bulunamamıştır.
Hastaların implantlı kulaklarındaki operasyon sonrası 1. ay saf ses eşik
ortalaması 111,48 dBHL, 6.ay saf ses ortalaması 111,20dBHL ve 12.ay saf ses
ortalaması da 111,37 dBHL olarak bulunmuştur. Ancak operasyondan sonra 1. 6.
ve 12. aylarda yapılan saf ses testlerinin ortalamaları arasında istatistiksel olarak
anlamlı bir değişim saptanamamıştır.
Değerlendirilmeye alınan hastaların koklear implant olmayan kulaklarındaki
frekanslara göre (250–500–1000–2000–4000 Hz) işitme eşikleri değişimi Çizelge
14, 15, 16, 17,18’de gösterilmiştir.
39
kayıp
kazanç
Çizelge 14: Operasyon sonrası karşı kulaktaki
işitme eşikleri değişimi (250Hz)
30
20
10
0
-10
-20
-30
-40
-50
1
3
5
7
9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37
kayıp
kazanç
Çizelge 15: Operasyon sonrası karşı kulaktaki
işitme eşikleri değişimi (500Hz)
30
20
10
0
-10
-20
-30
-40
-50
1
3
5
7
9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37
40
kayıp
kazanç
Çizelge 16: Operasyon sonrası karşı kulaktaki
işitme eşikleri değişimi (1000Hz)
30
20
10
0
-10
-20
-30
-40
-50
1
3
5
7
9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37
kayıp
kazanç
Çizelge 17: Operasyon sonrası karşı kulaktaki
işitme eşikleri değişimi (2000Hz)
30
20
10
0
-10
-20
-30
-40
-50
1
3
5
7
9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37
kayıp
kazanç
Çizelge 18: Operasyon sonrası karşı kulaktaki
işitme eşikleri değişimi (4000Hz)
30
20
10
0
-10
-20
-30
-40
-50
1
3
5
7
9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37
41
ANSI standartları dikkate alınarak pozitif eşik farkı 10 dB den daha fazla
olan hastaların koklear implantasyondan sonra rezidüel işitmelerini iyileştirdikleri
kabul edilmiştir. Buna göre 37 hastadan 250 Hz’ de 20’sinin ( %54 ), 500 Hz’ de
17’sinin ( %45,9 ), 1000 Hz’ de 10’unun ( %27), 2000 Hz’ de 8’inin (%21,6), ve
4000 Hz’ de de 7’sinin ( %18,9 ), rezidüel işitmelerinin daha iyi olduğu
saptanmıştır. Aynı zamanda, hastaların implantlı olmayan kulaklarındaki 250 Hz,
500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz, 4000 Hz’deki ortalama eşiğin, ameliyat öncesi 112,64
dBHL den ameliyat sonrası 110,20 dBHL’e yükseldiği saptanmıştır.
Ancak
değerler arasında istatistiksel analiz yapıldığında 250 Hz (p=0,002) ve 500 Hz
(p=0,038) eşik değerlerindeki yükseliş istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur.
ANSI standartları dikkate alınarak değerlendirilen 37 hastadan 4’ünün
(%10,8) işitmelerini iyileştirdikleri, 33 hastanın ise (%89,2) 10 dB’in altında bir
değişim gösterdikleri saptanmıştır. İmplantasyon sonrası karşı kulaktaki ortalama
işitme eşikleri değişimi çizelge 19’da gösterilmiştir.
kayıp
kazanç
Çizelge 19:Karşı kulaktaki ortalama işitme eşikleri değişimi
30
20
10
0
-10
-20
-30
-40
-50
1
3
5
7
9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37
Hastaların karşı kulaklarındaki operasyon sonrası 1. ay saf ses eşik
ortalaması 110,46 dBHL, 6.ay saf ses ortalaması 110,20dBHL ve 12.ay saf ses
ortalaması da 110,21 dBHL idi. Operasyondan sonra 1. 6. ve 12. aylarda yapılan
42
karşı kulak saf ses testlerinin ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir
değişim saptanmadı.
43
5. TARTIŞMA
İmplant teknolojisinin gelişimiyle birlikte günlük yaşantıdaki konuşmaların
anlaşılması bugünlerde implantlı hastaların önemli bir bölümünde gerçekçi bir beklenti
haline gelmiştir. Bu bulgular, işitme kalıntısı olan ve konvensiyonel işitme cihazlarından
marjinal ya da daha az fayda sağlamış hastalara da koklear implant uygulanabilirliğini
arttırmıştır. Koklear implantın ilk günlerinde; 100 dB ve üzeri işitme eşiği olan ve
konvensiyonel işitme cihazlarından faydalanamayanlar operasyon için uygun görülürken,
son zamanlarda koklear implant ameliyatı için aranan kriterler düşürülmüş, 100 dB’den
daha düşük işitme kaybı olan ve konvensiyonel işitme cihazlarından fayda sağlayabilen
hastalar için de uygulanabilir hale gelmiştir. Bu durum implant hastalarında rezidüel işitme
ve işitmenin korunmasını önemli bir konu haline getirmiştir.1, 2, 3, 4, 5
Koklear implantasyonun rezidüel işitmeye etkisi üzerine bir çok çalışma yapılmıştır.
Literatürde operasyon sonrası hastaların çoğunda implantlı kulaklarda rezidüel işitmenin
zarar gördüğü ya da daha kötüye gittiği rapor edilmektedir.6, 7, 8, 9 Hodges ve arkadaşları11
1997 yılında yaptıkları çalışmada; ameliyat sonrası implantlı kulakta 40 hastanın yarısında
(%50), Brimacombe ve ark.10 1994 yılında yaptıkları çalışmada; 50 hastada, Rizer7 1998
yılında yaptığı çalışmada; 7 hastada anlamlı işitme kalıntısı kaybı ve Clark’ın
37
1995
yılında yaptığı çalışmada; 219 hastanın %64’ünde 10dB’den daha az işitme kalıntısı kaybı
rapor edilmiştir.
Koklear implantasyon sonrası rezidüel işitme kaybı üzerine 1989 yılında yapılan bir
çalışmada; intrakoklear çok kanallı elektrot implantasyonu ve sonraki elektriksel uyarımın
kalıntı işitme üzerindeki etkisi değerlendirilmiştir. Bu çalışmada 40 hastaya çok kanallı
koklear implant sistemi uygulanmış, hastalar implant sonrası 2. ve 24. aylarda odyolojik
olarak test edilmiştir. Çalışma sonucunda implantlı kulakta saf ses işitme eşiklerinin
anlamlı bir şekilde düştüğü rapor edilmiştir.6
Dye ve ark.12 1987 yılında yaptıkları çalışmada; 3M/House’nin 6mm’lik elektrotları
kullanılan 20 hastanın 8’inde (%40) işitme kalıntısının kaybolduğunu rapor etmişlerdir.
Lorens ve arkadaşları13 da 2000 yılında yaptıkları çalışmada; benzer sonuçlar
44
bildirmişlerdir. Koklear implantasyon için
kısa elektrot kullanmanın işitme kalıntısını
koruduğu rapor edilmiş,6,12 uzun elektrotlarla işitmenin korunmasının mümkün olmadığı
bildirilmiştir.7,12
Koklear implantasyon sonrası çocuklarda ve sonradan işitme kayıplı olmuş kişilerde
işitme kalıntısının korunmasına yönelik 2002 yılında yapılmış bir çalışmada; 26 hastadan
16’sının (%62) işitme kalıntısının 5 dBHL’e kadar korunduğu, 5 hastanın (%19) işitmesini
tamamen kaybettiği ve atravmatik ameliyat tekniği kullanılarak Medel Combi 40 ya da 40+
elektrotlarla (yerleştirme derinliği >26,4 mm) işitme korunumunun mümkün olabileceği
rapor edilmiştir.3 Lehnhardt38 1996 yılında yaptığı çalışmada da atravmatik ameliyat
yaklaşımı uygulanmış hastaların yarısında (%50) işitme korunumunun sağlandığını
bildirmiştir.
Düşük frekans işitmesini korumak amaçlı 2004 yılında yapılan bir çalışmada;
atravmatik ameliyat tekniğiyle Medel Combi 40+ implantasyonu 21 hastaya uygulandı. Bu
çalışmanın sonucunda 21 hastadan 3’ünde (%14,3) implantasyon sonrası düşük frekans
işitme kalıntısı kaybı, 18 hastada (%85,7) ise işitme korunumu rapor edildi. İşitme
korunumu olan hastaların 13’ünde (%72,2) işitmenin tamamen, 5 hasta (%27,8) da ise
kısmen korunduğu bildirildi.14
Kiefer ve ark.1 1998 yılında yaptıkları çalışmada; yetişkin ve çocuklardaki implant
sonrası kalıntı işitmeyi değerlendirdiler. Hastalara Nucleus-22-Mini (7 yetişkin, 3 çocuk),
Nucleus CI 24m (2 yetişkin), Medel Combi 40 (5 yetişkin, 9 çocuk) ve Combi 40+ (3
yetişkin, 4 çocuk) koklear implant sistemleri takıldı. Nucleus marka takılan hastalarda
ortalama elektrot yerleştirme derinliği 20,7 mm, Medel marka takılanlarda ise 25,9 mm idi.
Çalışma sonucunda yetişkinlerde implantasyon sonrası implantlı kulakta Medel Combi 40
ve 40+ takılan birer hasta, Nucleus CI 24m takılan iki hasta dışındaki hastalar (%76,5)
işitmelerini kaybettiler. Çocuklarda ise implantasyon sonrası implantlı kulakta, Nucleus22-Mini takılan 2 hasta, Combi 40+ takılan 4 hasta ve Combi 40 takılan 7 hastada (%76,4)
işitme korundu. Bu çalışmada; yetişkinlerde implant sonrası zamanın ortalaması ve
medyanı çocuklara göre daha uzun olduğu için, implantlı kulaktaki rezidüel işitme
kaybının, daha uzun süreli dejenerasyon sürecinden, implant sonrası görülen fibroz doku ya
da kemik oluşumundan kaynaklanmış olabileceğini düşündüler. Çocuklardaki yetişkinlere
45
göre rezidüel işitme korunumunun ise daha kısa süreli dejenerasyon sürecinden, implant
sistemlerinin gelişmesinden, elektrot dizayn şekli ve atravmatik ameliyat yaklaşımından
kaynaklanmış olabileceğini savundular.
Bizim çalışmamızda 2000 ve 2004 yılları arasında koklear implant ameliyatı olan
37 hastanın operasyon öncesi ve operasyon sonrası implantlı ve karşı kulak saf ses işitme
eşikleri değerlendirilmiştir. Çalışmamızda iki hastaya Nucleus 24 Contour model
(yerleştirme derinliği 17 mm), diğer hastalara ise Medel COMBİ- 40+ (yerleştirme derinliği
26,4 mm) elektrot sistemi takıldı. Hastalara farklı iki model koklear implant sistemi
kullanılmasına rağmen Nucleus 24 Contour kullanıcı sayısı (2 hasta) ile Medel COMBİ–
40+ (35 hasta) kullanıcı sayısı arasındaki fark çok fazla olduğu için iki implant sistemi
arasında istatistiksel bir karşılaştırma yapılamadı.
Hastaların implantlı kulaklarındaki 250 Hz, 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz, 4000
Hz’deki ortalama eşik ameliyat öncesi 112,02 dBHL’ den ameliyat sonrası 111,28 dBHL’e
yükseldi. Ancak bu yükseliş istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı. Operasyon sonrası 37
hastadan 8’inde (%21,6) işitme kalıntısı kaybı, 29 hastada (%78,4) ise işitme kalıntısının
korunduğu saptandı. Yani operasyon sonrası implantlı kulakta işitme büyük ölçüde
korunmuş oldu. Bizim sonuçlarımız bir çok çocuğun ameliyat sonrası işitme kalıntısını
koruyabildiğini bulan Kiefer,1 Lehnhard, 38 Skarzynski,3 Hodges’in11 yaptığı çalışmalarla
ve implantasyon sonrası kalıntı işitmenin korunmasında yapılan ameliyatın, koklear
implant uygulamasının implantlı kulağı kötü bir şekilde etkilemediğini savunan Rizer’in
7
çalışmasıyla da uyumluluk göstermiştir. Test sonuçlarımız kısa elektrotlar kullanılarak 20
hastadan 12’sinde (%60) işitme korunumunun sağlandığı Dye ve ark.12 çalışmasıyla
kıyaslandığında; işitme kalıntısının bir çok durumda uzun elektrotlar kullanılarak da
korunabileceğini göstermiştir.
Çizelge 20’de Bu çalışmadaki implantasyon sonrası implantlı kulaklardaki rezidüel
işitme korunma oranları, literatürle karşılaştırılmıştır.
46
Çizelge20: Araştırmalara göre rezidüel işitme sonuçları
Araştırmacı
Elektrot yerleştirme
derinliği
Healon
Korunma oranı
kullanımı %
Kiefer (2004)
(19-24 mm)
+
86
Skarzynski (2002)
(> 26,4 mm)
+
62
Dye (1987)
(3m House 6mm)
Gstoettner (2004)
(16-24mm)
Kiefer (1998)
Nucleus- (20,7 mm)
Medel- (25,9 mm)
60
+
Yetişkin 23,5
Çocuk 76,4
Hodges (1997)
50
Lehnhardt (1993)
Bizim çalışmamız
85,7
Nucleus- (17 mm)
Medel- (26,4 mm)
+
50
+
78,4
Yukardaki çizelgede atravmatik ameliyat tekniğinin kullanıldığı çalışmalarda
rezidüel işitmenin büyük ölçüde korunduğu görülmektedir. Bu teknikte operasyon sırasında
koklea içindeki kompartımanlardan skala timpani ya da skala vestibulinin aspire
edilmemesi, tersine bu kompartımanlardan birine yer kaplayıcı ve kayganlaştırıcı bir
maddenin (Healon) yerleştirilmesi her iki kompartımandaki basınç değişikliğini engellediği
için korti organının zarar görmesi önlenmiş olabilir. Stapes operasyonları sırasında oval
pencerenin aspire edilmesi Reissner membran rüptürüne bağlı işitme kaybına yol
açabilmektedir. Aynı durumun kokleostomi açıklığının aspirasyonu ile de oluşabileceğini
kabul etmek gerekir. Çizelge 20’deki rezidüel işitmenin korunduğu çalışmalarda healon
kullanımı görülmektedir. Bu durum sadece Healon’un kayganlaştırıcı etkisiyle açıklanamaz
büyük olasılıkla perilenfatik boşluğun Healon’la dolması diğer boşluklardaki göreceli
hidropsu
önleyerek
Reissner
membranı
ve
korti
organındaki
dejenerasyonu
engellemektedir. Sekiya ve ark.39 2001 yılında yaptığı çalışmada; ameliyat esnasında skala
timpaniye koruyucu ve kokleanın yapısındaki apoptasis riskini azaltan ilaç (steroid)
uygulamasının işitmenin korunmasında etkili olabileceği rapor edilmiştir. Bu nedenlerle
47
hastalarımızın rezidüel işitmelerinin korunmasında kokleostomi açıklığından Healon
( Pharmacia, Columbus, Ohio, USA ) uygulanmasının da etkili olabileceği düşünüldü.
Kronik elektriksel uyarımın işitme sistemi üzerine etkisinin araştırıldığı 1999
yılında yapılmış araştırmaya göre kronik elektriksel uyarımın Spiral Gangliyonda sinirsel
yapının canlı kalmasını sağladığı rapor edilmesine rağmen40, hayvanlarla yapılan
çalışmalarda yaşayabilecek nöral elementlerin hem mekanik (elektrot yerleştirme) hem de
uzun süreli elektrik uyarımından dolayı kaybolduğu gözlenmiştir. Boggess’in çalışmasında
intrakoklear çok kanallı elektrot dizelerinin implantasyonu ve elektriksel uyarımın rezidüel
işitme üzerindeki etkisi değerlendirilmiş ve implantasyondan 2 yıl sonra implantlı
kulaklarda anlamlı bir düşüş rapor edilmiştir.6 Yine Kiefer’in çalışmasında dejenerasyon
sürecinin
rezidüel
işitmeyi
olumsuz
etkileyebileceği
rapor
edilmiştir1.
Koklear
implantasyon sonrası kokleadaki olan değişiklikler üzerine yapılan çalışmalarda; koklear
implantasyondan sonra elektrotun çevresinde oluşan yara dokusunun rezidüel işitmede
düşüşe sebep olduğu
ve doku çevrelenmesinin deneklerde
farklılık gösterdiği
bildirilmiştir.41,42,43 Yapılan araştırmalar rezidüel işitme kaybında tek başına bir nedenin
olmadığını, mekanik nedenlerin, operasyon sonrası kokleada oluşan fibroz doku, kemik
oluşumu ve elektriksel uyarımın rezidüel işitmeyi olumsuz etkileyebileceğini ortaya
koymaktadır. Bizim çalışmamızda implantasyonun kokleaya uzun süreli etkisi üzerinde
durulmamıştır. Ancak bir yıla kadar olan takiplerde %78,4 oranında korunan rezidüel
işitmenin devam eden ölçümlerde daha kötüye gitmediği görülmüştür.
Kiefer ve ark.44 2004 yılında yaptıkları çalışmada; atravmatik bir ameliyat tekniği
kullanılarak düşük frekans işitmeyi koruma olasılığını incelediler. Bu çalışma modelinde
125-500 Hz frekans aralığında 20-60 dB işitmeleri olan ve işitme cihazıyla tek heceli
kelimeleri anlama sonuçları %35’in altında olan ve yeteri düzeyde, konuşmaları
anlayamayan 14 hasta (Medel Combi-40+) koklear implant sistemi kullanılarak implante
edildi. Kokleanın düşük frekans bölgesindeki kaybı önlemek için yerleştirme derinliği 1924 mm ile sınırlandı. Araştırmanın sonucunda 14 hastadan 9’unda (%64,28) 0-10 dB,
3’ünde (%21,4) 11-20 dB arasında işitme korundu, 2 hastada ise (%15,8) işitme tamamen
kayboldu. Sonuç olarak 14 hastadan 12’sinde (%86) işitme korunmuş oldu. Bu çalışmanın
48
sonuçları, atarvmatik ameliyat tekniği uygulanan, 37 hastanın 29 unda (%78,37) işitmenin
korunduğunu ortaya koyan bizim çalışmamızla da örtüşmektedir.
Bizim çalışmamızda hastaların implantlı kulaklarındaki operasyon sonrası 1. ay
saf ses eşik ortalaması 111,48 dBHL, 6.ay saf ses ortalaması 111,20dBHL ve 12.ay saf ses
ortalaması da 111,37 dBHL idi. Operasyondan sonra 1. 6. ve 12. aylarda yapılan saf ses
testlerinin ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir değişim saptanamadı. Bizim
sonuçlarımız implant sonrası zamanla işitmenin korunması arasında anlamlı bir korelasyon
olmadığını savunan Kiefer1 ve arkadaşlarının çalışmasıyla örtüşmektedir. Fakat;
implantasyondan iki yıl sonra rezidüel işitmenin kaybolduğunu rapor eden Bugges’ın
çalışmasını desteklememektedir.
Hastalarımızın ameliyat oldukları yaş ortalaması 6 yaş 4 ay idi ve ameliyat olan
en küçük hastamız ise 3 yaş 7 aylıktı. Hastalarımızın çoğunluğunu çocuklar oluşturduğu
için testlerden doğru sonuçları alabilmenin zor olduğu düşünülebilir. Ancak tüm hastalar
implant öncesi en az 6 ay eğitim alan ve koşullanmış çocuklardı. Çalışmanın sonucunda
cinsiyet, operasyon uygulanan kulak ve sağırlık süresi gibi değişkenlerin ameliyat sonrası
işitme kalıntısının korunumu üzerinde herhangi bir etkisinin olmadığı görülmüştür.
Hastaların implantlı olmayan kulaklarındaki 250 Hz, 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz,
4000 Hz’deki ortalama eşiğin, ameliyat öncesi 112,64 dBHL den ameliyat sonrası 110,20
dBHL’ e yükseldiği saptanmıştır. Ancak değerler arasında istatistiksel analiz yapıldığında
250 Hz (p=0,002) ve 500 Hz (p=0,038) eşik değerlerindeki düşüş istatistiksel olarak
anlamlı bulunmuştur. ANSI standartları dikkate alınarak değerlendirilen 37 hastadan
4’ünün (%10,8) karşı kulaklarında işitmelerini iyileştirdikleri, 33 hastanın ise (%89,2) 10
dB’in altında bir değişim gösterdikleri saptanmıştır. Çalışmamızda implantasyon sonrası
karşı kulakta 250 Hz ve 500 Hz de anlamlı bir değişim olmasına rağmen ortalamada
odyolojik olarak çok anlamlı olmayan yaklaşık 2dB’lik bir iyileşme olmuş, hastalarımızın
%89,2’sinde 10dB’in altında bir değişme görülmüştür. Karşı kulaktaki özellikle 250 Hz ve
500 Hz de olan anlamlı değişimin genel motor gelişiminde olduğu gibi duyu deneyiminden
kaynaklanan işitme yollarının olgunlaşmasından kaynaklanmış olabileceği düşünüldü.
Karşı kulaktaki eşik düşüşü; hastaların test yeteneklerindeki gelişmeye neden olan daha
güvenilir ve geçerli test sonuçları veren hareketsel seviyedeki genel gelişmelerle de
49
açıklanabilir. Bunlara ilaveten kortikal seviyedeki duyu deneyimi işitsel olayların kortikal
temsilini yükseltebilir. Hayvan deneylerinde de bu, işitme duyusunda daha fazla farkında
olmaya sebep olduğu için karşı kulaktaki iyileşme buna da bağlanabilir.45 Ancak
hastalarımızın operasyon sonrası karşı kulaklarındaki test sonuçlarının 1. ay, 6. ay ve
12.aya kadar değişiklik göstermemesi, artışın olmaması duyu deneyimiyle işitmenin
iyileşmesi düşüncesini desteklememektedir.
Tekrarlı ölçümler analizi hastaların implantlı ve implantlı olmayan kulakları için
rezidüel işitmelerini kaybetmelerinde operasyon yaşının, cinsiyetin ve sağırlık sürelerinin
baskın bir değişken olmadığını ortaya koymuştur.
Son yıllarda koklear implant için aranan kriterlerin azaltılması, koklear implantın
işitme cihazlarından fayda sağlayabilen, işitmesi olan olgulara da uygulanıyor olması,
rezidüel işitme korunumunu önemli hale getirmiştir. Bu çalışma; koklear implantasyon
sonrası atravmatik ameliyat tekniği kullanılarak hastaların çoğunluğunda rezidüel işitmeyi
korumanın mümkün olabileceğini göstermektedir.
50
6. SONUÇLAR
1. Koklear implantasyon uygulanan kulakta implantasyon öncesi 250 Hz, 500 Hz,
1000 Hz, 2000 Hz, 4000 Hz’deki ortalama rezidüel işitmenin 112,02 dBHL’ den
implantasyon sonrası 111,28 dBHL’e yükseldi. Ancak bu yükseliş istatistiksel
olarak anlamlı bulunmadı. Operasyon sonrası 37 hastadan 8’inde (% 21,6) işitme
kalıntısı kaybı, 29 hastada (%78,4) ise işitme korunumu saptandı.
2. Atravmatik ameliyat yaklaşımı uygulanan hastalarda uzun elektrotlar kullanılsa dahi
işitmenin korunabileceği görüldü.
3. Hastaların implantlı olmayan kulaklarındaki 250 Hz, 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz,
4000 Hz’deki ortalama eşik, ameliyat öncesi 112,64 dBHL den ameliyat sonrası
110,20 dBHL’ e yükseldi. İstatistiksel analiz yapıldığında 250 Hz (p=0,002) ve 500
Hz (p=0,038) eşik değerlerindeki yükseliş istatistiksel olarak anlamlı bulundu.
Operasyon sonrası karşı kulakta 37 hastadan 4’ünün 10 dB’in üzerinde (%10,8)
işitmelerinde iyileşme olduğu, 33 hastanın ise (%89,2) işitme eşiklerinde 10 dB’in
altında bir değişim gösterdikleri saptandı.
4. Hem implant uygulanan hem de karşı kulakta işitmenin korunması ya da
iyileşmesiyle implantasyon sonrası geçen süre (1 yıla kadar) arasında anlamlı bir
korelasyon bulunamadı. Ayrıca implantasyon sonrası 1., 6. ve 12. aylarda yapılan
testler arasında da anlamlı bir değişim yoktu.
5. Tekrarlı ölçümler analizi hastaların implantlı ve implantlı olmayan kulakları için
rezidüel işitmelerini kaybetmelerinde operasyon yaşının, cinsiyetin ve sağırlık
sürelerinin baskın bir değişken olmadığını ortaya koymuştur.
51
7. KAYNAKLAR
1.
Kiefer J, Von Ilberg C, Reimer B, et al. Results of cochlear implantation in patients with severe to
profound hearing loss – implications for patient selection. Audiology, 1998; 37: 382-395.
2.
Choi CH, Oghalai JS. Predicting the effect of post-implant cochlear fibrosis on residual hearing,
Hearing Research, 2005; 193-200.
3.
Skarzynski H, Lorens A, D’Haese P, Walkowaiak A, Piotrowska A, Sliwa L, Anderson I.
Preservation of Residual Hearing in Children and Post-Lingually Deafened Adults after Cochlear
Implantation: An Initial Study. ORL J.Otorhinolaryngol, 2002; 64: 247-253.
4.
Snik AF, Vermeulen AM, Brokx JP, et al. Long-term speech perception in children with
cochlears compared with children with conventional hearing aids. Am. J. Otol, 1997; 18:129-130.
5.
Kiefer J, Gall V, Desloovre C, at al. A follow-up study of long-term results after cochlear
implantation in children and adolescents. Eur Arch Otorhinolaryngol, 1996; 253:158-166.
6.
Boggess WJ, Baker JE, Balkany TJ. Loss of residual hearing after cochlear implantation.
Laryngoscope, 1989; 99: 203-206.
7.
Rizer FM. Post-operative audiometric evaluation of cochlear implant patients. Otolaryngol Head
Neck Surg, 1998; 98: 203-206.
8.
Gomaa N.A, Rubinstein JT, Lowder MW, Tyler RS, Gant. Residual speech perception and
cochlear implant performance in postlingually deafened adults. Ear Hear, 2003; 24: 39-544.
9.
Rubinstein JT, Parkinson WS, Tyler RS, Gantz BJ. Residual speech recognition and cochlear
implant performance: effects of implantation criteria. Am.J. Otol., 1999; 20: 445-452.
10. Brimacombe JA, Arndt PE, Staller SJ, et al. Multichannel cochlear implantation in adults with
severe to profound sensori-neural hearing loss;in Hochmair-Desoyer I, Hochmair E (eds):Cochlear
implants. Wien, Manz, 1994; pp 387-392.
11. Hodges AV, Schloffman J, Balkany T. Conservation of residual hearing with cochlear
implantation. Am. J. Otol., 1997; 18: 179-183.
52
12. Dye L, House WF, O’Connor C. Measurable residual hearing following cochlear implantation.
Resented at the American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Chicago, 1987.
13. Lorens A, Geremek A, Walkowiak A, Skarzynski H. Residual acoustic hearingin the ear before
and after cochlear implantation, İn Jahnke K, Fischer M (eds): +th European Congress of OtoRhino-Laryngology Head and Neck Surgery, Bologna, Monduzzi, 2000; vol.1,pp 135-138.
14. Gstoettner W, Kıefer J, Baumgartner WD, Pok S, Peters S, Adunka O. Hearing Preservation in
Cochlear Implantation for Electric Acoustic Stimulation. Acta Otolaryngol, 2004; 124: 348-352.
15. Akyıldız N. Kulak Hastalıkları ve Mikrocerrahisi. Ankara: Bilimsel tıp yayınevi, 1998; 22–61, 77–
101.
16. Esmer N, Akıner M.N, Karasalihoğlu A.R, Saatçi M.R. Klinik Odyoloji. Özışık Matbaacılık,
1995; 17–43.
17. Luxford WM. Surgery for Cochlear İmplantation. İn:Brackmann DE, Shelton C, Arriaga MA, eds,
otologic Surgery, Philadelphia:WB. Saunders Campany, 1994: 426–36.
18. Brackman DE. The cochlear implant: basic principles. Laryngoscope, 1976; 86:373-386.
19. Luxford WM, Brackman DE. The history of cochlear implants. In Grap RF,ed Cochlear Implants,
London, Croom Helm, 1985;p 1-26.
20. Brackman DE, Hitselberger WE, Nelson RA, et al. Auditory brainstem implant I.Issues in
surgical implantation. Otolaryngol Head Neck Surg, 1993; 108:624-633.
21. Otto SR, Shannon RV, Brackman DE, et al. The multichannel auditory brainstem implant:
performance in twelve patients. Otolaryngol Head Neck Surg, 1998; 118:291-303.
22. Sennaroğlu L, Sennaroğlu G, Yücel Esra. Koklear İmplantasyon. Çelik O. Kulak Burun Boğaz
Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. İstanbul: Turgut Yayıncılık, 2002: 326-338.
23. Clark GM Cowan RSC, Dowel RC. Coclear İmplantation for İnfants and Children. San Diego:
Singular Publishing Group inc., 1997.
24. Gray RF, Irvıng RM. Cochlear implants in chronic supperative otitis media. Am J Otol, 1995;
5:682-6.
53
25. Mueller HG, Hall JW. Audiologists’ Desk Reference. San Diego: Singular Publishing Group İnc.
1998; 561-94.
26. Zimmerman IL, stenier VG, Pond RE. Preschool Language Scale-3 (UK).United kingdom: The
Psychological Corp. Haccourt Brace Campany, Pub. UK. 1997; 2-10.
27. Newins ME, Chute PM. Children with Cochlear İmplants in Educational Settings. San Diego:
Singular Publishing Group inc., 1996; 45-58.
28. Lo WW. İmaging of cochlear and auditory brain stem implantation. AJNR Am.J.Neuraradial, 1998;
19:11 47-54.
29. Maxwell AP, Mason SM, O’Donghue GM. Cochlear nerveaplasia: Its importance in cochlear
implantation. Am.J. otol., 1999; 20 : 335-7.
30. Arriaga MA, Carrier D. MRI and clinical decision in cochlear implantation. Am J.Otol, 1996; 17:
547-53.
31. Webb RL, Pyman BC, Franz BKH, et al. The surgery of cochlear implantation. İn: clarck GM,
Tang YC, Patric JF, eds. Cochlear Prosthesis. London: Churchill Livingstone, 1990; 153-79.
32. Med-el implant klavuzu. Koklear implant sistemi. Koklear implantı tanıyalım. Austria.
33. Archbold S, Tait M. Rehabilitation: a practical approach. İn: Mc Cormick B,Archbold S, Sheppard
M, Sheppard S, eds. Cochlear Implants for Young Children. London: Whurr Pub. Ltd., 1994.
34. De flippo CL, Scott BL. A method for training and evaluating the reception of on going speech. J
Acoustic Soc Am, 1978; 63: 11 86–92.
35. SPSS Inc. SPSS for Windows .Version 13.0 Chicago:SPSS Inc.
36. Harris JD. Proem to a quantum leap in audiometric data collection and management. J Aud Res,
1978; 18: 1-29.
37. Clark GM. Cochlear implants: future research directions. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol, 1995;
(Suppl .166), 22-27.
38. Lehnhardt E. Inracochlear placement of cochlear implant electrodes in soft surgery technique.
HNO, 1993; 41: 356-359.
54
39. Sekiya T, Shimamura N, Suzuki S, Hatayama T. Methylprdnisolone ameliorates cochlear nerve
degen-eration following mechanical injury. Hear Res., 2001; 151:125-32.
40. Leake PA, Hradek GT, Snyder RL. Chronic electrical stimulation by a cochlear implant promotes
survival of spiral ganglion neurons after neonatal deafness. J Comp Neurol., 1999; 412: 54341. Alexiades G, Ronald Jr. JT, Fishman AJ, Shapiro W, Waltzmann SB, Cohen NL. Cochlear
reimplantation:Surgial techniques and functional results. Laryngoscope, 2001; 111: 1608-1613.
42. Araki S, Kawano A, Seldon HL, Shepherd RK, Funasaka S, Clark GM. Effect of intracochlear
factors on spiral ganglion cells and auditory brain stem response after long-term electrical
stimulation in deafened kittens. Otolaryngol. Head Neck Surg.2000; 122: 425-433.
43. Miyamoto RT, Svirsky MA, Myres WA, Kirk KI, Schult J. Cochlear implant reimplantation.
Am. J. Otol. 1997; 18:60-61.
44. Kiefer J,Gstoettner W, Baumgartner W, Pok MS, Tılleın J,Ye Q, Ilberg VC. Conservation of
Low-freqency Hearing in Cochlear Implantation. Acta Otolaryngol, 2004; 124: 272-280.
45. Klinke R, Kral A, Heid S, Hartmann R. Chronic cochlear implantasyon in the deaf white cat.
ARO Midwinter Meeting, 1998; Abstract 870.
55
ÖZGEÇMİŞ
1976 Yılında Adana’da doğdu.
İlk ve orta öğrenimini Adana’da tamamlayarak 1993 yılında Adana Erkek
Lisesinden mezun oldu.
1999 yılında Anadolu Üniversitesi Eğitim Fakültesi İşitme Engellilerin
Eğitimi Anabilim dalını bölüm birincisi olarak bitirdi.
2000 yılında Ç.Ü. Halil Avcı Duyma Engelliler Merkezi’nde uzman olarak
çalışmaya başladı ve halen aynı yerde görevine devam etmektedir.
2002 yılında Ç.Ü. Sağlık Bilimleri Enstitüsü KBB Anabilim dalı Odyoloji
programında yüksek lisans eğitimine başladı.
Evli ve bir çocuğu vardır.
56