Yaşlılarda Uygunsuz İlaç Kullanımının 2012 Beers Kriterleri ve
advertisement
T.C. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ İÇ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI Yaşlılarda Uygunsuz İlaç Kullanımının 2012 Beers Kriterleri ve Stopp Versiyon 2 Kriterleri ile Değerlendirilmesi Dr. İlker BAY (UZMANLIK TEZİ) Tez Danışmanı Doç. Dr. Gülistan BAHAT-ÖZTÜRK İstanbul, 2015 T.C. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ İÇ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI Yaşlılarda Uygunsuz İlaç Kullanımının 2012 Beers Kriterleri ve Stopp Versiyon 2 Kriterleri ile Değerlendirilmesi Dr. İlker BAY (UZMANLIK TEZİ) Tez Danışmanı Doç. Dr. Gülistan BAHAT-ÖZTÜRK İstanbul, 2015 TEŞEKKÜR Tez konusu seçiminde ve oluşturulmasında emeği geçen hiçbir sıkıntımı paylaşmaktan çekinmediğim değerli hocam Sayın Doç. Dr. Gülistan Bahat Öztürk’e uzmanlık eğitimime katkılarından dolayı İç Hastalıkları Anabilim Dalı Öğretim Üyeleri’ne, tüm İç Hastalıkları uzman, asistan, hemşire ve personeline, Bugünlere gelmemde maddi ve manevi olarak büyük emeği olan annem ve babama uzmanlık eğitimim sırasında ve tez çalışmalarım boyunca sürekli destek veren sevgili karıma Teşekkürlerimi sunuyorum... Dr. İlker Bay I İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR ................................................................................................................................................I İÇİNDEKİLER .......................................................................................................................................... II KISALTMALAR VE SİMGELER .......................................................................................................... III TABLOLAR…………………………………………………………………………… .......................... V 1.ÖZET ....................................................................................................................................................... 1 2.İNGİLİZCE ÖZET (ABSTRACT) ......................................................................................................... 3 3.GİRİŞ ...................................................................................................................................................... 5 4.GENEL BİLGİLER ................................................................................................................................. 6 4.1. YAŞLIDA İLAÇ KULLANIMI VE POLİFARMASİ.................................................................... 6 4.1.1. Polifarmasinin Nedenleri .......................................................................................................... 7 4.1.2. Yaşlılarda Polifarmasinin Sonuçları ......................................................................................... 9 4.1.3.Yaşlılarda Polifarmasi ve Uygunsuz İlaç Kullanımını Azaltmaya Yönelik Neler Yapılabilir 10 5. AMAÇ .................................................................................................................................................. 38 6. MATERYAL VE METOD .................................................................................................................. 38 7. İSTATİKSEL ANALİZ ....................................................................................................................... 39 8. BULGULAR ........................................................................................................................................ 40 8.1.ÇALIŞMA POPÜLASYONUN ÖZELLİKLERİ ......................................................................... 40 8.2.UYGUNSUZ İLAÇ KULLANIMINI TANIYAN ARAÇLARIN KARŞILAŞTI RILMASI ....... 42 8.2.1.Uygunsuz İlaç Kullanım Prevelansları .................................................................................... 42 8.2.2.Uygunsuz Kullanılan İlaç Profilleri......................................................................................... 43 8.2.3. Uygunsuz İlaç Kullanımına Eşlik Eden Faktörler .................................................................. 43 9.TARTIŞMA .......................................................................................................................................... 53 9.1.ÜLKEMİZDE UİK PREVELANSI VE DİĞER ÜLKELERLE KARŞILAŞTIRMA .................. 53 9.2.ÇALIŞMAMIZDA STOPP VERSİYON 2 İLE BEERS 2012 UİK KRİTERLERİNİN KARŞILAŞTIRMALARI .................................................................................................................... 55 9.2.1.Prevelans Karşılaştırması ........................................................................................................ 55 9.2.2.UİK Profili Karşılaştırması ..................................................................................................... 56 9.3.UYGUNSUZ İLAÇ KULLANIMINA EŞLİK EDEN FAKTÖRLER .......................................... 58 10. ÇALIŞMAMIZIN ÖNE ÇIKAN SONUÇLARI ................................................................................ 59 11.SONUÇ ............................................................................................................................................... 60 KAYNAKLAR......................................................................................................................................... 61 ÖZGEÇMİŞ ............................................................................................................................................. 65 II KISALTMALAR ve SİMGELER ABD : Amerika Birleşik Devletleri ACOVE : Assessing Care of Elders ACEİ : Anjiotensin Konverting Enzim İnhibitörleri AChEİ : Asetil Kolinesteraz İnhibitörleri AD : Alzheimer Demans AF : Atrial Fibrilasyon ARB : Anjiotensin Reseptör blokerleri Ca : Kalsiyum COX : Siklooksijenaz CrCl : Kreatinin klerensi CRIME : Crıteria to Assess Appropriate Medication Use Among Elderly Complex Patients DBI : Drug Burden Index DLB : Lewy Cisimcikli Demans DM : Diabetes Mellitus DMARD : Modifiye edici anti-romatizmal tedavi EGYA : Enstrümental Günlük Yaşam Aktiviteleri FEV1 : Zorlu Ekspiratuvar Volüm 1. saniye GDS : Geriatrik Depresyon Skalası GFR : Glomerüler Filtrasyon Hızı GİS : Gastro İntestinal Sistem GYA : Günlük Yaşam Aktiviteleri K : Potasyum KBY : Kronik Böbrek Yetersizliği KKB : Kalsiyum Kanal Blokerleri KOAH : Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı MNA : Mini Nutrisyonel Değerlendirme III NA : Sodyum NSAİİ : Nonsteroid Anti-inflamatuar İlaçlar NYHA : New York Kalp Cemiyeti OP : Osteoporoz PPI : Proton Pompa İnhibitörleri SNRI : Selektif Seratonin Noradrenalin Reuptake İnhibitörleri SPSS : Statistical Package for Social Sciences SSRI : Selektif Seratonin Reuptake İnhibitörleri START : Screening Tool to Alert doctor to Right Treatment STOPP : Screening Tool of Older Person’s Prescription TCA : Trisiklik Antidepresan UİK : Uygunsuz İlaç Kullanımı IV TABLOLAR Tablo 1. Polifarmasinin Nedenleri Tablo 2. Polifarmasinin Sonuçları Tablo 3. BEERS Kriterleri 2012 Tablo 3a. Yaşlı Hastalarda Potansiyel Olarak Uygun Olmayan İlaçlar Tablo 3b. İlaç-Hastalık Veya İlaç-Sendrom Etkileşimi Nedeniyle Potansiyel Olarak Uygun Olmayan İlaçlar Tablo 3c. Yaşlılarda Dikkatli Kullanılması Gereken Potansiyel Olarak Uygunsuz İlaçlar Tablo 4. Kuvvetli Antikolinerjik İlaçlar Tablo 5. Antipsikotik İlaçlar Tablo 6. STOPP Kriterleri Tablo 7. START Kriterleri Tablo 8. Çalışma Gurubunun Özellikleri Ve Cinsiyete Göre Dağılımları Tablo 9. BEERS ve STOPP Kriterlerine Göre Belirlenen Potansiyel Uygunsuz İlaç Tedavileri Alan Hasta Sayısı Tablo 10. Potansiyel Uygunsuz Kullanımlar Arasındaki En Sık Görülen İlaçlar Tablo 11. STOPP ve s Kriterlerinin Tespit Ettiği Uygunsuz İlaç Kullanım Durumunun Olgulara Göre Karşılaştırılması Tablo 12. STOPP Versiyon 2’ye Göre Çalışma Popülasyonunda Uik İle Bağımsız İlişkili Faktörler Tablo 13a. STOPP Kriterlerine Göre Uygunsuz İlaç Kullanımı Tablo 13b. Kanıta Dayalı Klinik Endikasyon Olmadan Herhangi Bir İlacın Kullanımı STOPP Ek Tablo 14. BEERS Kriterlerine Göre Uygunsuz İlaç Kullanımı Tablo 15. Çalışma Grubunda Uygunsuz İlaç Kullanımı Saptamayan STOPP Kriterleri Listesi V 1.ÖZET Giriş ve Amaç: Yaşlanmayla ilaç kullanım sıklığı, uygunsuz ilaç kullanımı (UİK) prevelansı ve ilaç yan etkilerinin olumsuz sonuçları artmaktadır. Bu nedenle yaşlılarda polifarmasi ve uygunsuz ilaç kullanımını azaltmaya yardımcı olmak için bir takım “uygunsuz ilaç kullanım kriterleri” oluşturulmuştur. Bunlar arasında en çok kullanılan kriterler Beers ve Screening Tool of Older Person’s Prescriptions (STOPP) kriterleridir. Ancak, henüz Türkiye’de yaşlı hastalar arasında uygunsuz ilaç kullanım sıklığını araştıran herhangi bir çalışma ve uluslararası literatürde 2012 Beers kriterleri ile STOPP versiyon 2 kriterlerini karşılaştıran bir çalışma bildirilmemiştir. Bu çalışmada fakültemiz geriatri bilim dalı polikliniğine başvuran hastaların başvuru aşamasında kullanmakta oldukları ilaçların, 2012 Beers kriterleri ve STOPP versiyon 2 kriterleri ile değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Materyal/Metod: İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Geriatri Bilim Dalı polikliniğine kayıtlı 65 yaş ve üzerindeki hastalar, kullanılan ilaçların uygunluk durumları açısından 2012 Beers kriterleri, STOPP versiyon 2 kriterleri ile randomize ve retrospektif olarak değerlendirildi. Uygunsuz ilaç kullanımı STOPP ve Beers kriterleri için ayrı ayrı, toplam çalışma popülasyonu içinde ilgili kritere göre UİK (-ları) olan “hasta sayısı (%)si” ve ayrıca toplam UİK “durum sayısı” olarak hesaplandı ve UİK kriterleri birbiri ile karşılaştırıldı. Sonuçlar: Çalışmaya 667 hasta dâhil edildi. Olguların % 63,1’i kadın, % 36,9’u erkekti Ortalama başvuru yaşı 77,6±6,3 yıl, ilaç sayısı 6,1±3,4 idi. Kullanılan ilaç sayısı cinsiyetler ve yaş grupları arasında farklı değildi (p>0,05). En sık kullanılan 5 ilaç sırasıyla aspirin (%40,9), proton pompa inhibitörleri (%29,5), beta blokerler (%29,4), anjiotensin reseptör blokerleri (%27,1) ve anjiotensin konverting enzim inhibitörleri (%27,0) idi. STOPP versiyon 2 ile tespit edilebilen UİK prevelansı durum sayısı Beers 2012 ile tespit edilebilenden daha fazlaydı (sırasıyla %39,1 vs %33,3; 452 vs 374). STOPP ve Beers kriterlerinin UİK durum sayıları karşılaştırmasında istatistiki olarak anlamlı fark vardı (p<0,001) (Z= -3,5). STOPP verisyon 2’ye göre en sık UİK profili sırasıyla “kanıta dayalı olmadan Vitamin B12 kullanımı”, “Aspirinin >160 mg/gün dozunda kullanımı”, “kanıta dayalı olmadan proton pompa inhibitörleri (PPI) ve Gingko biloba ekstresi kullanımı” idi. 1 Yorum: UİK prevelansımız yaklaşık 1/3 oran ile dünya geneli ile benzer ve üst sınırdadır. Çalışmamızın sonuçları STOPP versiyon 2’nin ülkemiz yaşlılarında UİK durumlarını tespit edebilmekte Beers 2012’den hafif daha başarılı olduğunu düşündürmektedir. Çalışmamızın sonuçları reçetesiz satılabilen “vitamin ve destek ilacı” olarak adlandırılan ilaçların kullanımının ülkemizdeki yaşlılarda UİK’den sorumlu major ilaç grubu olduğuna işaret etmektedir. Aspirin’in yüksek dozda ve PPI’ın uygunsuz endikasyonda kullanımı ise ülkemizdeki yaşlılarda UİK’ler arasında başı çeken diğer özgün ilaç/ ilaç grupları olarak öne çıkmıştır. Çalışmamızın sonuçlarının hem kendi toplumumuz için hem de diğer toplum çalışmaları için karşılaştırma ve yorumlamada önemli bir veri özelliğinde olduğunu düşünmekteyiz. 2 2. ABSTRACT Background/ Aim: Globally, drug use frequency, inappropriate drug use prevalence and adverse consequences of drug side effects increase by ageing. Hence, in an aim to decrease polypharmacy and inappropriate prescribing associated with ageing, some sets of inappropriate prescription criteria have been suggested. The most commonly used inappropriate prescription criteria ara Beers and Screening Tool of Older Person’s Prescriptions (STOPP) criteria. To our knowledge, there is not any study on inappropriate prescription prevalence in Turkey. Furthermore, there is not any international study comparing the Beers 2012 and STOPP version 2 criteria. In this study, we aimed to evaluate the prescriptions of the older people admitted to our geriatric outpatient clinic with Beers 2012 nad STOPP version 2 criteria. Material and Method: The older patients aged >= 65 years admitted to Istanbul University Istanbul Medical Faculty Geriatric outpatient clinic were randomly and retrospectively evaluated for inappropriate prescription with Beers 2012 and STOPP version 2 criteria. The inappropriate prescription was assessed individually in terms of “patient number and percentage” and “number of the state of inappropriate prescription” by each set of criteria and compared. Results: The study is composed of 667 older people (63.1% female, 36.9% male). Mean age was 77.6±6.3 years, mean number of drugs were 6.1±3.4. The number of drugs were not different in between the genders and age groups (p>0.05). The most common used drugs were aspirin (40.9%), proton pump inhibitors (PPIs) (29.5%), beta blockers (29.4%), angiotensin receptor blockers (27.1%) and angiotensin converting enzyme inhibitors (27%). Inappropriate prescription prevalence detected by STOPP version 2 was higher than the Beers 2012 (39.1% vs 33.3% and 452 vs 374, respectively; (p<0,001) (Z= -3,5). The most common inappropriate prescribing profiles detected by STOPP version 2 criteria were “Vitamin B12 use without clear evidence”, “>160 mg aspirin use” and “PPI and gingko biloba extract use without clear evidence”. Conclusion: Our inappropriate prescription prevalence of about 1/3 was similar to the global worldwide prevalence -yet at the upper end. STOPP version 2 was more succesful than Beers 2012 to detect inappropriate prescribing. The over the counter vitamin/supplement drugs were the major drug class accounting for the leading inappropriate prescription while high dose 3 aspirin use and PPI use without clear evidence were the other 2 common inappropriate prescription profiles. We suggest that these results shall have clinical impact for our population and represent a major data for worldwide comparison. 4 3.GİRİŞ Yaşlanmayla kronik hastalık sıklığı artmakta ve beraberinde ilaç kullanım sıklığı da artmaktadır 1,2 . “Çok sayıda ilaç kullanımı” uygunsuz ilaç kullanımı ve ilaç yan etkileri oluşması için bilinen bağımsız bir risk faktörüdür 3-5 gerekse olumsuz sonuçları yaşlılarda daha fazladır 6-11 . İlaç yan etkilerinin gerek prevelansı . Bu sebeple “ilaç değerlendirilmesi” kapsamlı geriatrik değerlendirmenin önemli ve temel bileşenlerinden biridir. Yaşlılarda polifarmasi ve uygunsuz ilaç kullanımının yaygınlığı ve olumsuz sonuçları uzun yıllardır bilinmesine rağmen, pek çok hassas yaşlıda uygun olmayan ilaç kullanımı, ilk basamak tedavide dahi devam etmektedir 12 . Reçete yazma sırasında, yaşlılarda olabilen farmakokinetik/farmakodinamik değişimlerin, organların fonksiyonel bozulmalarının ve olumsuz sonuçlarla en sık ilişkili ilaçların göz önünde bulundurulmasının yaşlılarda polifarmasi ve uygunsuz ilaç kullanımını azaltmaya yardımcı olabileceği, bu şekilde yaşlı sağlığının iyileştirilebileceği öne sürülmüştür. Bu bağlamda, yaşlılarda uygunsuz ilaç kullanım kriterleri olarak adlandırılan, gerek Amerika Birleşik Devletleri (ABD) kaynaklı gerekse Avrupa kaynaklı bazı kriterler toplulukları oluşturulmuştur. Bunlar arasında en çok kullanılan ve üzerinde çalışılan kriterler Beers ve STOPP/START kriterleridir 13. Uluslararası geriatri literatüründe STOPP ile Beers kriterlerini karşılaştıran çalışmalar, kriterlerin güncellendiği son dönemlerde özellikle ilgi çekmektedir. STOPP kılavuzunun yaşlı hastalarda ilaçların istenmeyen yan etkilerini predikte etme ve yatışı gerektirecek ciddi yan etkilerinden kaçınmada Beers kriterlerine üstün olduğunu öne süren yayınların yanı sıra 13-16 . Beers kriterlerinin istenmeyen yan etkileri predikte etmekte daha üstün olduğunu düşündüren yayınlar da mevcuttur 17,18 . Ancak, henüz Türkiye’de yaşlı hastalar arasında uygunsuz ilaç kullanım sıklığını araştıran herhangi bir çalışma ve uluslararası literatürde 2012 Beers kriterleri ile STOPP/START versiyon 2 kriterlerini karşılaştıran bir çalışma bildirilmemiştir. Bu çalışmada Türkiye’deki yaşlı hastalardaki uygunsuz ilaç kullanım sıklığını değerlendirmeye yardımcı olmak üzere, fakültemiz geriatri bilim dalı polikliniğine başvuran hastaların retrospektif olarak incelenmesi, hastaların başvuru aşamasında kullanmakta oldukları ilaçların, uluslararası literatürde uygunsuz ilaç kullanımını saptamaya yönelik en sık kullanılan ve en güncel 2 kriterler topluluğu ile değerlendirilmesi ve Türkiye’deki yaşlılarda uygunsuz ilaç kullanımını predikte etmedeki başarılarının karşılaştırılması amaçlanmıştır. 5 4.GENEL BİLGİLER Dünya genelinde, nüfusta yaşlanma gözlenmektedir. Altmış yaş ve üzeri yaşlıların dünya genelindeki payı 1990 yılında % 9,2 iken 2013 yılında % 11,7’ye yükselmiş olup 2050 yılında ise % 21,1’e ulaşması öngörülmektedir 19. Tüm dünyada 60 yaş ve üzeri yaşlı kişilerin sayısı 2013 yılında 841 milyon kişi iken 2050 yılında 2 milyardan daha fazla olması tahmin edilmektedir 19. Ülkemizde de genel nüfus sayımı sonuçlarına göre, 1990 yılında 65 yaş ve üzeri kişi sayısı 2.417.363 ile toplam nüfusun % 4,3’ü iken, 2014 yılında 6.192.962 kişi sayısı ile toplam nüfusun % 8’ine yükselmiştir 20. Doğumda beklenen yaşam süresi kadınlarda 79,4 yıl ve erkeklerde 73,7 yıl; 65 yaşında beklenen yaşam süresi ise sırasıyla 18,5 yıl ve 14,9 yıl tespit edilmiştir 20. Nüfus projeksiyonlarına göre yaşlı nüfus oranının 2023 yılında %10,2’ye, 2050 yılında %20,8’e ve 2075 yılında %27,7'ye yükseleceği tahmin edilmiştir 21. Bu veriler, 60 yaş üstü nüfusun toplumumuzda da gittikçe arttığını ve artacağını göstermektedir. 4.1. YAŞLIDA İLAÇ KULLANIMI VE POLİFARMASİ Yaşlanmayla kronik hastalık sıklığı artmakta ve beraberinde ilaç kullanım sıklığı da artmaktadır. Polifarmasi en az ≥ 4 veya 5 ilacın aynı anda kullanılması olarak tanımlanmaktadır 22-24 . Polifarmasi her zaman uygunsuz bir durum değildir çünkü bazen 4 veya daha fazla ilaç reçete etmek klinik olarak gerekli olabilir. Bununla birlikte “çok sayıda ilaç kullanımı” uygunsuz ilaç kullanımı ve ilaç yan etkileri oluşması için bilinen bağımsız bir risk faktörüdür 3-5. Polifarmasi görülme sıklığı ileri yaş ile artış göstermenin yanı sıra ülkeler arasında da değişiklikler göstermektedir. ABD’de 65 yaş üstü nüfus oranı 2002’de %13 iken toplam reçetelerin 1/3’ünün bu gruba ait olduğu; toplumda yaşayan 65 yaş üstü nüfusta, >5 ilaç kullanımının erkeklerde % 19, kadınlarda %23, 75-85 yaş arası >5 ilaç kullanımının ise %35-40 oranında olduğu bildirilmiştir 1,2 . Benzer şekilde İngiltere’de 60 yaş üstü nüfus oranı 2000 yılında %20 iken toplam reçetelerin >%50’sinin bu gruba ait olduğu bildirilmiş; 75 yaş üzerindeki bireylerin %36’sının ≥ 4 adet ilaç kullandığı gösterilmiştir 25 . Ülkemizde, üniversitemizden bildirilen çalışmalarda, geriatri polikliniğimize başvuran yaşlılar arasında başvuru değerlendirmesinde kullanılan ortalama ilaç sayısı erkeklerde 4,5; kadınlarda ise 4,8 olarak oldukça yüksek bildirilmiştir 26 . Bu çalışmalarda, 65 yaş ve üzerinde ≥ 4 adet ilaç 6 kullanım oranı kadınlarda %63,2 erkeklerde ise %55,3 ile yine oldukça yüksek tespit edilmiştir. Kendi poliklinik verilerimizin daha yüksek olması çalışmamızın randomize seçilmiş toplumda yaşayan bireylerde değil poliklinik başvurusu yapan bireylerde yapılmasından kaynaklanmış olabilir. Ancak bu veriler, yaşlılarda polifarmasinin ülkemizde de ciddi bir sorun olduğunu düşündürmektedir. Öte yandan kullanılan ilaç sayısı arttıkça ilaç yan etki sıklığı da artmaktadır 27 . Bu durum, ilaç kullanımının özellikle daha fazla oranlarda olduğu yaşlı nüfus için daha geçerli ve daha tehlikelidir. Kullanılan ilaç sayısındaki fazlalığının yanı sıra, yaşlı nüfus, gerek yaşlanmaya bağlı fizyolojik değişiklikler, gerek yaşla sıklığı artan ve değişik organ sistemlerinde bozulmalara yol açabilen kronik hastalıklara bağlı organ rezervlerinde azalma olması nedeniyle de ilaç yan etkilerine daha duyarlıdır. Uygun olmayan ilaç reçetelenmesi bakımevinde kalan hastalarda %12-40, toplumda yaşayan yaşlılarda ise %14-23,5 oranlarında bildirilmiştir 6,28 . İlaç yan etkileri, sadece sağlık çalışanları tarafından tanı konmuş ilaç yan etkileri göz önüne alındığında bile, en sık ölüm sebepleri arasında 5. sırada olarak bildirilmiştir 29,30 . Mortalite dışında, ilaç yan etkileri nedeniyle fonksiyonel ve bilişsel durumda zayıflama, hastaneye yatma oranında artış olmaktadır. İlaç yan etkilerinin yaşlılarda gerek prevelansının yüksek olması gerekse de olumsuz sonuçlarının daha fazla olması nedeniyle “ilaç değerlendirilmesi” kapsamlı geriatrik değerlendirmenin önemli ve temel bileşenlerinden biridir. 4.1.1. Polifarmasinin Nedenleri Yaşlılarda çoklu ilaç kullanımının birçok nedeni bulunmaktadır (Tablo 1). Bununla birlikte en önemli sebep çoklu komorbiditelerdir 22,31,32 . Yukarıda sözü edilen üniversitemizden bildirilen çalışmalarda, geriatri polikliniğimize başvuran yaşlılar arasında başvuru değerlendirmesinde kadın ve erkeklerin ortalama hastalık sayısı sırasıyla 2,8 ve 2,6 tespit edilmiştir 26,33 . Bu çalışmalarda kadınların %61,1’nin, erkeklerin ise %51,5’inin 3 ve daha fazla kronik hastalığının olduğu bildirilmiştir 26,33. Diğer bir önemli faktör çoklu hastalığı olan bireylerin farklı uzman hekimlere başvuruları sırasında hekimlerin birbirinden habersiz ilaç reçetelemeleridir. Bunun neticesinde birden fazla aynı içerikli muadil ilaçların kullanımı dahil çoklu ilaç kullanımı ortaya çıkmaktadır 31,32. 7 Verilen bir ilacın yan etkisini tedavi etmek için başka bir ilaç verilmesi ‘reçete kaskatı’ dır. Polifarmasinin diğer bir önemli nedenidir. Demans tedavisinde verilen kolinesteraz inhibitörlerinin neden olduğu üriner inkontinans için antikolinerjik etkili başka bir ilacın verilmesi demans hastasında kognitif yetersizliğe katkıda bulunabilir. Nöroleptik veya metaklopromid kullanımına bağlı ortaya çıkan ekstrapramidal semptomların idiyopatik Parkinson hastalığı olduğu düşünülerek anti-parkinson ilaç verilmesi ortostatik hipotansiyon ve deliryuma yol açabilir. Reçete kaskatına örnek olarak verilebilecek bu durumlar reçeteleme kaskatını devam ettirerek uygunsuz ek ilaç kullanımlarına zemin hazırlamaktadır 34-38. Doktorların, bazı durumlarda ilaçların etkileri ve ilaç etkileşimleri konusunda yeterli dikkati göstermemesi ve hekimin yetersiz bilgiye sahip olması fazla sayıda ve uygun olmayan şekilde ilaç reçetelemeleriyle sonuçlanıp polifarmasiye neden olmaktadır. Hastaların fazla ilaç beklentileri, yaşlılarda tanıdan ziyade semptomlara yönelik ilaç kullanılması, çok sayıda reçetesiz ilaç satılması, görme, işitme problemleri, depresyonda olmak, bilişsel disfonksiyonun olması, bakıcı yetersizliği, eğitim düzeyinin düşük olması polifarmasinin diğer önemli faktörleri olarak sıralanabilir 39. Ülkemizde yapılan bir çalışmada yaşlıların ilaç almalarında %52,6’sının doktor, %21,1’inin kendi isteği, %13,2’sinin arkadaş, %7,9’unun eczacı, %5,2’sinin komşu önerisi olduğunu bulmuşlardır. Bu çalışma ülkemizde doktor kontrolüne gitmeden ilaç kullanımının da sık olduğunu göstermektedir 40. Tablo 1. Polifarmasinin Nedenleri 22,31,32 Çoklu komorbidite Çoklu reçete Reçete kaskatı İlaç yan etkileri ve ilaç-ilaç etkileşimi konusunda hekimin yetersiz bilgiye sahip olması Hasta ve bakıcı ile ilgili faktörler: İleri yaş, bilişsel sorunlar, görme, işitme veya azalmış fonksiyonellik, huzurevinde yaşama, hastalıklar veya ilaçlar konusunda yetersiz eğitim ___________________________________________________________________________ 8 4.1.2. Yaşlılarda Polifarmasinin Sonuçları Yaşlılar ilaçların yan etkilerine karşı daha duyarlıdırlar. Kullanılan ilaçların sayısı ve yan etki geçmişi, ilaç yan etkilerinin ortaya çıkmasında en belirleyici iki faktördür 22 . İlaç yan etkileri toplumda yaşayan ve aynı anda birden fazla ilaç kullanan yaşlıların %35’ini etkilemektedir ve bu yan etkilerin %95’i öngörülebilir niteliktedir 11. İlaç yan etkisi nedeniyle hastaneye yatma ihtiyacı yaşlılarda daha fazladır. Yapılan bir metaanaliz genç yetişkinler ile karşılaştırıldığında, yaşlı yetişkinlerde ilacın yan etkileri nedeniyle hastaneye yatma oranında dört kat artış olduğunu belirlemiştir (%16,6’ya karşı %4,1). Bununla birlikte, hastanede yatma ihtiyacı ile sonuçlanan bir yan etkinin engellenebilirliği de gençlere oranla yaşlılarda daha fazladır 41. Polifarmasi, ilaç-ilaç etkileşimi, ilaç-hastalık etkileşimi, ilaç uyumsuzluğu, bakımevine yerleşme ihtimali ve ölüm riskinde de artışla ilişkilidir 6,7 . Ek olarak kilo kaybı, düşme, fonksiyonel ve bilişsel durumda zayıflama, kalça kırığı, üriner inkontinans gibi problemlerin görülme riskini de arttırır 8-10 . Tüm olumsuz sağlık sonuçlarının yanı sıra polifarmasi, bekleneceği üzere, artmış sağlık maliyeti ile de ilişkilidir. Polifarmasi ve uygunsuz ilaç kullanımının sonuçları Tablo 2’de özetlenmiştir. Tablo 2. Polifarmasinin Sonuçları 6-10,28,39,40 İlaç yan etkileri İlaç-ilaç etkileşimi İlaç-hastalık etkileşimi İlaç uyumsuzluğu Kalça kırığı Kilo kaybı Düşme Fonksiyonel ve bilişsel durumda kötüleşme Hastaneye yatışlarda artış Huzur evine yerleştirilmelerde artış Ölüm Maliyette artış ___________________________________________________________________________ 9 4.1.3.Yaşlılarda Polifarmasi ve Uygunsuz İlaç Kullanımını Azaltmaya Yönelik Neler Yapılabilir? Yaşlılarda ilaç kullanımında fizyolojik değişiklikler dikkate alınması gereken önemli faktörlerdendir. İlaçların birçoğunda emilim genellikle değişmese de 42, metabolizma, dağılım ve vücuttan atılım büyük oranda değişebilir. Yaşın ilerlemesiyle birlikte ilk geçiş metabolizmasında bir azalma yaşanır. Bunun nedeni muhtemelen karaciğer kütlesindeki azalma ve yüksek klerensli ilaçlar için de, kan akışında meydana gelen kayda değer azalmadır 43 . Sonuç olarak, yaygın ilk geçiş metabolizmasından geçen ilaçların biyo-yararlanımı önemli ölçüde artabilir 43 . Buna karşın, Anjiotensin konverting enzim inhibitörleri (ACEİ) (örn. enalapril ve perindopril) gibi bazı pro-ilaçların ilk geçiş aktivasyonu yavaşlayabilir veya azalabilir 44 . Yaşlanmayla birlikte vücuttaki yağ yüzdesi arttığı ve vücuttaki su yüzdesi azaldığı için, dağılımın artan veya azalan hacmi, verilen bir ilacın fiziksel özelliklerine göre sonuçlanabilir. Suda çözünebilen ilaçlar (örn; gentamisin, digoksin, lityum, teofilin) daha az dağılım hacmine sahiptirler ve bu durum daha yüksek serum seviyeleri ile sonuçlanır. Bu nedenle, digoksin, lityum zehirlenmeleri ve gentamisin ve teofilinin yan etkileri daha çok yaşlılarda görülür. Yağda çözünen ilaçlar ise (örn; benzodiazepinler, morfin, lidokain, amiodaron) daha büyük dağılım hacimlerine sahiptir ve bu artmış yarı ömür ile sonuçlanır 43. Bunun aksine, fentanil transdermal flaster, malnütre yaşlılarda, azalan lipit rezervi nedeniyle etkili olmayabilir 45 . Bazı ilaçların farmakodinamikleri de yaşlanmaya birlikte değişebilir. Bunun tipik örnekleri opioidler, benzodiazepin, antikolinerjik ve nöroleptiklere karşı artan duyarlılıktır 43,46,47. Warfarinin etkisine karşı artan duyarlılık önemlidir ve gençler için olağan olan dozlarda verildiği zaman toksisite ile sonuçlanabilir. Fakat bir ilaca karşı sadece artan duyarlılık değil aynı zamanda azalan duyarlılık da yaşlanmanın bir sonucu olabilir. Bu tür ilaçlara örnek olarak beta reseptör blokerlerinin azalan etkisi gösterilebilir. Öte yandan kronik hastalıklar, kullanılan ilaçlar ve/veya fizyolojik değişiklikler sonucu oluşabilen başta böbrek olmak üzere beyin, kalp, karaciğer vb. gibi organların fonksiyonel bozulmaları da, yaşlılara ilaç reçetelerken göz önüne alınmalıdır. Yaşlılar, antikolinerjik ve sedatif ilaçların olumsuz etkilerine özellikle duyarlıdır Bunlar fiziksel ve bilişsel performansı kolaylıkla zedeleyebilirler 50 48,49 . . Yan etkileri arasında hafızanın zayıflaması, konfüzyon, halüsinasyon, ağız kuruluğu, görmede bulanıklık, kabızlık, mide bulantısı, üriner retansiyon, terleme ve taşikardi gösterilebilir, ve bunlar yaşlılar için oldukça zarar verici olabilir 22 . Amitriptilin, atropin, klozapin, disiklomin, doksepin, l10 hyosinamin, tioridazin, ve tolterodin’in normal dozlarda kullanımlarında dahi antikolinerjik yan etki riski büyük oranda artar. Antikolinerjik etkiler ayrıca paroksetin, klorpromazin, difenhidramin, nortriptilin, olanzapin ve oksibutinin kullanımlarında da görülür. Normalde düşük ya da orta düzeyli antikolinerjik yan etkiye sahip bir ilacın yüksek dozlarda kullanımında belirgin antikolinerjik yan etkiler oluşabilmektedir 51 . Buna karşın altmış beş yaş ve üzeri hastaların yaklaşık %20-30 unun antikolinerjik, antihistaminikler, trisiklik antideprasanlar gibi yaşlıda kaçınılması gereken ilaçları kullandığı bildirilmiştir 52-54 . Digoksin, insülin ve warfarin yaşlılarda oldukça dikkatli bir şekilde kullanılması gereken diğer 3 gurup ilaçtır. Bu ilaçlar yaşlıların acil servise gitme oranının 1/3’ünden sorumlu görülmektedir 55. Yaşlılarda polifarmasi ve uygunsuz ilaç kullanımının yaygınlığı ve olumsuz sonuçları uzun yıllardır bilinmesine rağmen, pek çok hassas yaşlıda uygun olmayan ilaç kullanımı, ilk basamak tedavide dahi devam etmektedir başvuran yaşlının değerlendirilmesi 12 . Bununla birlikte, reçeteleme veya hekime sırasında, yaşlılarda olabilen farmakokinetik /farmakodinamik değişimlerin, organların fonksiyonel bozulmalarının ve olumsuz sonuçlarla en sık ilişkili ilaçların göz önünde bulundurulmasının yaşlılarda polifarmasi ve uygunsuz ilaç kullanımını azaltmaya yardımcı olabileceği, bu şekilde yaşlı sağlığının iyileştirilebileceği öne sürülmüştür. Bu bağlamda, yaşlılarda uygunsuz ilaç kullanım kriterleri olarak adlandırılan, gerek ABD menşeli gerekse Avrupa menşeli bazı kriterler toplulukları oluşturulmuştur. Bunlar arasında İlaç Yükü indeksi (Drug Burden Index-DBI) 48,49 . Yaşlı Bakımının Değerlendirilmesi ( Assessing Care of Elders-ACOVE), Yaşlı kompleks hastalarda uygun ilaç kullanımın değerlendirme Kriterleri (Crıteria to Assess Appropriate Medication Use Among Elderly Complex Patients- CRIME) 56,57. İlaç uygunluğu indexi ( medication Appropriateness Index), Beers krtiterleri, STOPP/START kriterleri sayılabilir 58. Bahsedilen kriterler arasında en çok kullanılan ve üzerinde çalışılan kriterler Beers ve STOPP/START kriterleridir 13. Beers kriterleri ilk olarak 1991 yılında Beers ve arkadaşlarından oluşan 13 kişilik uzman paneli tarafından bakım evinde kalan yaşlılar için oluşturulmuştur. Daha sonra 1997’de Beers ve arkadaşlarından oluşan 6 kişilik bir uzman paneli tarafından, “Tanıdan bağımsız olarak uygunsuz ilaçlar” ve “Belirli tıbbi durumlarda uygunsuz olan ilaçlar” olmak üzere 2 grup olarak belirlenmiş ve bakımevi dışında da kullanılabilecek şekilde genişletilmiştir. Ayrıca belirli ilaçlar için aşılmaması tavsiye edilen doz ve süreler de belirlenmiştir. Beers kriterleri 2003 yılında, Fick, Beers ve arkadaşlarından oluşan 12 kişilik 11 uzmanlar paneli tarafından yapılan güncelleme sonrasında en son 2012 yılında, Amerikan Geriatri Derneği ortaklığı ile geriatri ve farmakoterapi ile ilgili 11 uzmandan oluşan bir disiplinler arası panelin çalışması sonucunda revize edilmiştir (Tablo 3) 12,59-61 . Beers kriterleri 2012 güncellemesinde “Yaşlılarda kaçınılması gereken potansiyel olarak uygunsuz ilaçlar” (Tablo 3a), “Belirli hastalık veya sendromları olan yaşlılarda durumu alevlendirme riskleri nedeniyle kaçınılması gereken potansiyel olarak uygunsuz ilaçlar” (Tablo 3b) ve yeni bir kategori olan “Yaşlılarda dikkatli olarak kullanılması gereken ilaçlar -uygun hastalarda kullanılabilir ancak zarar verme ihtimali yüksek olduğundan reçete edilirken çok dikkatli olunmalı-” (Tablo 3c) olmak üzere 3 ayrı uygunsuz olabilecek ilaç kategorisi belirlenmiştir 12 . Tablo 3. BEERS KRİTERLERİ 2012 Tablo 3a. Yaşlı Hastalarda Potansiyel Olarak Uygun Olmayan İlaçlar ORGAN SİSTEM YA DA TEDAVİ KATEGORİSİ VEYA İLAÇ GEREKÇE/ AÇIKLAMA TAVSİYE KANITIN DERECESİ/ KALİTESİ TAVSİYE NİN GÜCÜ Güçlü antikolinerjik; klerensi yaş ile azalır hipnotik olarak kullanıldığı zaman toleransı gelişir. Toksisite ve Konfüzyon, ağız kuruluğu, kabızlık ve diğer antikolinerjik etkiler büyük risklerdir. Şiddetli alerjik reaksiyonların akut tedavisinde difenhidramin kullanımı uygun olabilir. Kaçınılması tavsiye edilmektedir. Hİdroksizin ve Prometazin: Yüksek Diğer ilaçlar: Orta Kuvvetli ANTİKOLİNERJİK İLAÇLAR (Trisiklik Antideprasanlar (TCA) hariç) Birinci kuşak antihistaminikler Bromfeniramin Karbinoksamin Klorfeniramin Klemastin Siproheptadin Deksbromfeniramin Deksklorfeniramin Difenhidramin (oral) Doksilamin Hidroksizin Prometazin Triprolidin 12 Antiparkinson ilaçlar Benzotropin (oral) Triheksifenidil Antipsikotikler ile ekstrapiramidal semptomların önlenmesi için tavsiye edilmez. Parkinson tedavisi için daha etkili uygun ajanlar var. Kaçınılması tavsiye edilmektedir. Orta Kuvvetli Antispazmotikler Belladonna alkaloidleri Klidinium-klordiazepoksid Disiklomin Hiyosiyamin Propantelin Skopolamin Güçlü antikolinerjik, etkinlik belirsiz. Kısa süreli oral sekresyonları azaltmak için kullanılabilir, bu kullanım dışında kaçınılması tavsiye edilmektedir. Orta Kuvvetli Ortostatik hipotansiyona yol açabilir daha etkili alternatifler mevcuttur. İntravenöz formu kardiyak stres testinde kullanılması kabul edilebilir. Kaçınılması tavsiye edilmektedir. Orta Kuvvetli Daha güvenli alternatifler var Kaçınılması tavsiye edilmektedir. Orta Kuvvetli Akciğer toksitesi, güvenli alternatifleri mevcut. Kreatinin klerensi <60 ml dk olan hastalarda idrarda ilaç konsantrasyonun yetersizliğine bağlı olarak etkinliği yoktur. Kreatinin klerensi <60 ml/dk olan hastalarda kaçınılması tavsiye edilmiştir. Uzun süreli süpresyonda kullanma. Orta Kuvvetli Ortastatik hipotansiyon riski yüksek. Hipertansiyon için rutin tedavide önerilmez. Risk/Yarar profili daha üstün alternatif ajanlar var Antihiperta sif olarak kullan maktan kaçınılması tavsiye edilir. Orta Kuvvetli ANTİTROMBOTİKLER Dipiridamol Oral kısa etkili (aspirin ile uzun süreli salınımlı kombinasyonu için geçerli değil.) Tiklopidin ANTİ-İNFEKTİF Nitrofurantoin KARDİYOVASKÜLER Alfa 1 blokerler Doksazosin Prazosin Terazosin 13 Santral alfa agonistler Klonidin Guanabenz Guanfasin Metildopa Reserpin (> 0.1 mg/d) Merkezi sinir sistemi yan etki riski yüksek. Bradikardi ve ortastatik hipertansiyona neden olabilir. Hipertansiyon için rutin tedavide önerilmez İlk seçenek antihiper tansif olarak klonidinden kaçınma tavsiye edilmektedir. Listedeki diğer ilaçlardan da kaçınmak tavsiye edilmektedir. Düşük Kuvvetli Anti aritmik ilaçlar (Sınıf Ia, Ic, III) Amiodaron Dofetilid Dronedaron Flekainid Ibutilid Prokainamid Propafenon Kinidin Sotalol Yaşlılarda ilaçların hız kontrolü ritim kontrolüne göre daha uygun. Amiodaron tiroid hastalığı, akciğer bozuklukları, QT- aralığı uzaması ve birçok toksisite ile ilişkilidir. Atrial fibrilasyonda ilk basamak tedavi olarak anti aritmik ilaçlardan kaçılması tavsiye edilmektedir Yüksek Kuvvetli Disopiramid Güçlü negatif inotrop bu nedenle yaşlı yetişkinlerde kalp yetersizliğine sebep olabilir. Güçlü bir antikolinerjik diğer anti aritmik ilaçlar tercih edilir. Kaçınılması tavsiye edilmektedir. Düşük Kuvvetli Dronedaron Dronedaron alan Permanent atrial fibrilasyon ve kalp yetmezliği olan hastalarda kötü sonuçlar bildirilmiştir. Kalp Yetersizliği ve permanent atrilal fibrilasyonu olan hastalarda kaçınılması tavsiye edilmektedir. Orta Kuvvetli Digoksin > 0.125 mg/d Kalp yetersizliğinde yüksek dozda kullanımın ek yararı yoktur. Toksisite riski artabilir. Kaçınılması tavsiye edilmektedir. Orta Kuvvetli 14 Düşük böbrek klerensi toksik etkiye yol açabilir. Nifedipin, (hızlı salınımlı) Hipotansiyon olasılığı var. Koroner iskemiyi tetikleyebilir. Kaçınılması tavsiye edilmektedir. Yüksek Spironolakton > 25 mg/d Kalp yetersizliğinde Yaşlılarda 25 mg günün üzerinde spironolakton alımı ya da beraberinde NSAİİ, ACEİ ,ARB ve potasyum takviyesi hiperkalemi riskini arttırır. Kalp yetersizliği ya da kreatinin klerensi < 30 mL/dk altında kaçınılması tavsiye edilmektedir. Orta Güçlü antikolinerjik sedasyon ve ortostatik hipotansiyon yapar. Düşük doz doksepin ( < 6mg ) altında güvenli. Kaçınılması tavsiye edilmektedir. Orta Kuvvetli Thioridazin Mesoridazin Güçlü antikolinerjik ve QT -interval uzama riski Kaçınılması tavsiye edilmektedir. Orta Kuvvetli Barbituratlar Amobarbital Butabarbital Butalbital Mefobarbital Pentobarbital Fenobarbital Sekobarbital Fiziksel bağımlılık riski var tolerans ve düşük dozlarda doz aşım riski Kaçınılması tavsiye edilmektedir. Yüksek Kuvvetli Antipisikotikler Birinci (konvansiyonel) Klorpromazin Flufenazin Haloperidol Loksapin Molindon Perfenazin Demanslı hastalarda serebrovasküler olay ve ölüm riskinde artış Hastanın kendine veya başkalarına tehdit oluşturan davranışsal sorunları ve Orta Kuvvetli SANTRAL SİNİR SİSTEMİ Tersiyer Trisiklik Antidepresanlar (tek başına ya da kombinasyon halinde) Amitriptilin Klordiazepoxid-amitriptilin Klomipramin Doksepin > 6 mg/d İmipramin Perfenazin-amitriptilin Trimipramin Kuvvetli Kuvvetli 15 Pimozid Promazin Thioridazin Tiotiksen Trifluoperazin Triflupromazin İkinci(atipik) kuşak Aripiprazol Asenapin Klozapin Iloperidon Lurasidon Olanzapin Paliperidon Ketiapin Risperidon Ziprasidon Kloralhidrat farmakolojik olmayan seçenekler başarısız olmadıkça demansın davranışsal sorunlarında kaçınılması tavsiye edilmektedir. Kolay tolerans 10 gün içinde gerçekleşir. Sadece üç kez tavsiye edilen doz ile doz aşımında riskler yararlardan daha fazladır. Kaçınılması tavsiye edilmektedir. Düşük Kuvvetli Meprobamat Fiziksel bağımlılık, güçlü sedatif etkili Kaçınılması tavsiye edilmektedir. Orta Kuvvetli Benzodiazepin dışı hipnotikler Eszopiklon Zolpidem Zaleplon Benzodiazepinler ile benzer yan etki profili, uyku iyileştirme etkileri zayıf Kronik kullanımı (>90 gün) tavsiye edil memektedir. Orta Kuvvetli Benzodiazepinler kısa ve orta etkili : Alprazolam Estazolam Lorazepam Oksazepam Temazepam Triazolam Uzun etkili: Klorazepat Klordiazepoksid Klordiazepoksid-amitriptilin Klidinium-Klordiazepoksid Klonazepam Diazepam Flurazepam Quazepam Yaşlılarda benzodiazepin duyarlılığı artar ve uzun etkili ilaçların metabolizması yavaşlar, genel olarak tüm benzodiazepinler yaşlılarda bilişsel bozukluk, deliryum, düşme, kırık ve trafik kaza riskini arttırır. İnsomni, ajitasyon ve deliryum tedavisinde kaçınılması tavsiye edilmektedir. Yüksek Kuvvetli 16 Ergot mesilatlar Izoksuprin Etkin değildir Kaçınılması tavsiye edilmektedir. Yüksek Kuvvetli Kardiyak yan etki riski ve prostat kanserinde kontrendikedir. Orta-ciddi hipo gonadizm olmadıkça kaçınılması tavsiye edilmektedir. Orta Zayıf Kurutulmuş tiroid ekstiresi Kardiyak etkileri hakkında endişeler var güvenli alternatifleri mevcut Kaçınılması tavsiye edilmektedir. Düşük Kuvvetli Progestinli ya da Progestinsiz Östrojen Kanserojenik potansiyeli mevcut (meme ve endometrium) yaşlı kadınlarda kalbi koruyucu ve bilişsel fonksiyonları koruma etkisi yok. Atrofik vajinitte (haftada iki kez <25mcg/gün) lokal form güvenli Oral ve topikal pach'lerden kaçınılması tavsiye edilmektedir. Topikal vajinal krem disparoni alt üriner sistem infeksiyonları ve diğer vajinal semptomlar da düşük doz intravajinal östrojen kullanılabilir. Oral ve pach'lerde: Yüksek topikal: Orta Oral ve pach'lerde :kuvvetli topikal: Zayıf Büyüme Hormonu Vücut kompozisyonu üzerindeki etkisi az. Ödem artralji, karpal tünel sendromu, jinekomasti bozulmuş açlık glukozu ile ilişkilidir. Hipofiz bezi çıkarıldıktan sonra replasman tedavisi dışında Kaçınılması tavsiye edilmektedir. Yüksek Kuvvetli Değişken skala insülin uygulaması Hiperglisemi kontrolünü sağlamamakta ve hipoglisemi riskini arttırmaktadır. Kaçınılması tavsiye edilmektedir. Orta Kuvvetli ENDOKRİN Androjenler Metiltestosteron Testosteron 17 Megestrol Etkinliği zayıf yaşlı yetişkinlerde trombotik olay riski ve ölüm riskini arttırmaktadır. Kaçınılması tavsiye edilmektedir. Orta Kuvvetli Uzun etkili Sulfanilüreler Klorpropamid Gliburid Klorpropamid: Yaşlılarda uzun yarılanma ömrüne sahip uzun hipoglisemi ve uygunsuz ADH salgılanmasına neden olur. Glibürit: Yaşlı erişkinlerde şiddetli uzamış hipoglisemi riski Kaçınılması tavsiye edilmektedir. Yüksek Kuvvetli Tardif diskinezi dahil ekstrapiramidal etkilere neden olabilir kırılgan yaşlılarda risk daha büyüktür. Gastroparezi dışında kaçınılması tavsiye edilmektedir. Orta Kuvvetli Oral mineral yağ Aspirasyon riski mevcut. Güvenli alternatifleri var. Kaçınılması tavsiye edilmektedir. Orta Kuvvetli Trimetobenzamid Antiemetik etkisi zayıf ekstrapiramidal yan etkileri mevcut. Kaçınılması tavsiye edilmektedir. Orta Kuvvetli >75 yaş üzeri oral ve paranteral kortikosteroid, antikoagülan ve antiplatelet ilaç alan yüksek riskli gruplarda peptik ülser hastalığı ve gastrointestinal kanama riskini arttırır. Proton pompa inhibitörü veya misoprostol kullanımı riski düşürür fakat ortadan kaldırmaz. Üst gastrointestinal ülser, büyük kanama ya da perforasyon NSAİİ ile 3-6 ay tedavi edilen hastaların yaklaşık %1'inde görülür. Bu risk NSAİİ'nin bir yıl kullanımı ile %2 -4'tür. Diğer alternatifler etkisiz olmadıkça ve gastro protektif ilaçlar (PPI ve Misoprostol) kullanılabilir değilse kronik kullanımdan kaçınılması tavsiye edilmektedir. Orta Kuvvetli GASTROİNTESTİNAL Metoklopramid AĞRI COX-selektif olmayan NSAİİ, oral Aspirin > 325 mg/d Diklofenak Diflunisal Etodolak Fenoprofen Ibuprofen Ketoprofen Meklofenamat Mefenamik asid Meloksikam Nabumeton Naproksen Oksaprozin Pirosikam Sulindak Tolmetin 18 Meperidin Yaygın olarak kullanılan dozlarda oral etkisi zayıf. Nörotoksite riski mevcut güvenli alternatifleri var. Kaçınılması tavsiye edilmektedir. Yüksek Kuvvetli İndometazin ketorolak, parenteral formları da içerir Yüksek riskli gruplarda peptik ülser hastalığı ve gastrointestinal kanama riskini arttırır.Tüm NSAİİ' lerde indometazin en fazla yan etkiye sahiptir. Kaçınılması tavsiye edilmektedir. İndome tazin: Orta Ketorolak: yüksek Kuvvetli Pentosizin Pentosizin Opioid analjezikler ve diğer narkotik ilaçlarda dahil olmak üzere merkezi sinir sisteminde konfüzyon halüsinasyon gibi yan etkilere daha yaygın sebeb olmaktadır. Güvenli alternatifleri mevcuttur. Kaçınılması tavsiye edilmektedir. Düşük Kuvvetli Kas gevşeticiler: Karisoprodol Klorzoksazon Siklobenzaprin Metaksalon Metokarbamol Orfenadrin Çoğu kas gevşeticilerin antikolinerjik yan etkileri yüzünden yaşlılarda tolerasyonu kötüdür. Sedasyon ve kırık riski mevcuttur. Yaşlılarda tolere dozlarda etkinliği zayıf. Kaçınılması tavsiye edilmektedir. Orta Kuvvetli NSAİİ: Nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar,ACEİ: Anjiotensin konverting enzim inhibitörleri, ARB: Anjiotensin reseptör blokerleri, 19 Tablo 3b. İLAÇ-HASTALIK VEYA İLAÇ-SENDROM ETKİLEŞİMİ NEDENİYLE POTANSİYEL OLARAK UYGUN OLMAYAN İLAÇLAR HASTALIK VEYA SENDROM İLAÇ GEREKÇE TAVSİYE KANITIN DERECESİ / KALİTESİ TAVSİYE GÜCÜ KARDİYOVASKÜLER Kalp Yetersizliği NSAİİ, COX-2 inhibitörleri Nondihidropiridin KKB (yalnız sistolik kalp yetersizliğinde kaçınılması): ..Diltiazem ..Verapamil Pioglitazon, rosiglitazon Silostazol Dronedaron Kalp Yetmezliğinin alevlenme riski Kullanılması tavsiye edilme mektedir NSAİİ : orta KKB : orta Tiazolidionl ar: yüksek silostazol: düşük Dronedaro n: orta Kuvvetli Senkop AChEİ Periferik alfa blokerler: Doksazosin Prazosin Terazosin Tersiyer trisiklik antidepresanlar Klorpromazin, tioridazin ve olanzapin Ortostatik hipotansiyon ve bradikardi riskini arttırır Kullanılması tavsiye edilme mektedir Alfa blokerler: Yüksek TCA AChEİ ve antipsikotik : orta AChEİ ve TCA: kuvvetli alfa blokerler ve anti psikotik :zayıf Bupropion Klorpromazin Klozapin Maprotilin Olanzapin Tioridazin Tiotiksen Tramadol Nöbet eşiğini düşürür. Kullanılması tavsiye edilme mektedir. Orta Kuvvetli Trisiklik antidepresanlar ve antikolinerjik lerin tümü (tüm liste için Tablo-4) Benzodiazepin ler, klorpromazin kortikosteroidler, Deliryum riski yüksek yaşlı yetişkinlerde deliryumu indükleme ya da kötüleştirme Kullanılması tavsiye edilme mektedir. Orta Kuvvetli MERKEZİ SİNİR SİSTEM Epilepsi Deliryum 20 H2-reseptör blokeri, Meperidin, Sedatif hipnotikler, Tiyoridazin Antikolinerjikler (tüm liste için Tablo 4) Benzodiazepin H2-reseptör blokerleri Zolpidem Antipsikotikler nedeniyle kaçınılması tavsiye edilmektedir Hasta kendisi ya da başkaları için bir tehdit ve İlaç dışı seçenekler başarısız olmadıkça demansın davranışsal problemleri antipsikotik ilaçların kullanılması tavsiye edilme mektedir. Kullanılması tavsiye edilme mektedir. Yüksek Kuvvetli Düşme veya Kırık hikâyesi Antikonvülzanlar, antipsikotikler, Benzodiazepinler, Nonbenzodiazepi n hipnotikler Eszopiklon Zaleplon Zolpidem TCA ve SSRI Ataksi, Bozulmuş psikomotor fonksiyon, senkop ve ek olarak düşmelere sebep olabilir. Kısa etkili benzodiaze pinler uzun etkililerden daha güvenli değildir. Güvenli alternatifler mevcutsa kullanılması tavsiye edilme mektedir. Yüksek Kuvvetli İnsomni Oral dekonjestanlar Psödoefedrin Fenilefrin Stimulanlar Anfetamin Metilfenidat Pemolin Teobrominler Teofilin Kafein MSS uyarıcı etkileri Kullanılması tavsiye edilme mektedir Orta Kuvvetli Demans ve Bilişsel bozukluk 21 Parkinson hastalığı GASTROINTESTINAL Mide ve Duodenal Ülser Hikayesi Kronik Kabızlık Antipsikotikler (tüm liste için Tablo 5) , Metoklopramid Proklorperazin Prometazin Dopamin reseptör antagonist leri parkinson belirtilerini kötüleştire bilme potansiyeline sahiptir. Ketiapin ve klozapinin Parkinson hastalığının kötüleşmesini hızlandırma olasılığı düşüktür. Kullanılması tavsiye edilme mektedir. Orta Aspirin >325 mg/gün, COX-2 selektif olmayan NSAİİ Mevcut ülser arttırabilir ya da yeni veya ek ülsere neden olabilir. Diğer alternatifler etkili oldukça kaçınılması tavsiye edilmektedir. Orta Üriner inkontinans için kullanılan oral antimuskarinikler: Darifenasin Fesoterodin Oksibutinin Solifenasin Tolterodin Trospium Nondihidropridin KKB: Diltiazem Verapamil Birinci kuşak antihistaminikler Antikolinerjikler, Antipsikotikler ve Antispazmotikler Belladona alkolidleri Klidinyum- Üriner inkontinans için ajanlar ile kabızlık kötüleşebilir; tüm antimuskarin ikler de konstipasyon sıklığı farklıdır; yanıt değişken kabızlık gelişirse alternatif ajan düşün Başka alternatifler varsa kullanılması tavsiye edilme mektedir. Üriner inkontinans için: Yüksek diğer tümü : düşükorta Kuvvetli Kuvvetli Zayıf 22 klordiazepoksit Disiklomin Hiyosiyamin Propantelin Skopolamin Tersiyer TCA (Güçlü antikolinerjik ilaçların tüm listesi için Tablo 4) BÖBREK VE ÜRİNER SİSTEM Kronik Böbrek Hastalığı Evre 4-5 NSAİİ Triamteren Böbrek hasarının riskini arttırabilir Kaçınılması tavsiye edilmektedir. NSAİİ: orta Triamteren : düşük NSAİİ: kuvvetli Triamte ren:zayıf Üriner İnkontinans Oral ve transdermal östrojen(intravajina l östrojen hariç) İnkontinans alevlenmesi Kadınlarda kaçınılması tavsiye edilmektedir Yüksek Kuvvetli Alt üriner sistem Semptomları, Prostat hiperplazisi İnhaler ve sistemik antikolinerjikler üriner inkontinans için kullanılan antimuskarnikler hariç (tüm liste için tablo-4) İdrar akımında azalma ve idrar retansiyonu na neden olabilir Erkeklerde kaçınılması tavsiye edilmektedir Orta İnhale ilaçlar: kuvvetli diğer tümü: zayıf Stres veya mikst üriner inkontinans Alfa blokerler Doxazosin Prazosin Terazosin İnkontinansı alevlendirir Kadınlarda kaçınılması tavsiye edilmektedir Orta Kuvvetli NSAİİ: Nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar, KKB: Kalsiyum kanal blokerleri, TCA: Trisiklik antideprasanlar, SSRI: Selektif seratonin-noradrenalin reuptake inhibitörleri, AChEİ: Asetil kolinesteraz inhibitörleri, COX : Siklooksijenaz 23 Tablo 3c. Yaşlılarda Dikkatli Kullanılması Gereken Potansiyel Olarak Uygunsuz İlaçlar İLAÇ GEREKÇE TAVSİYE Aspirin Yaşlı bireylerde 80 yaş üzerinde yeterli kanıt yok Dabigatran KANITIN DERECESİ/ KALİTESİ TAVSİYENİN GÜCÜ 80 yaş üzerinde hastalarda dikkatli kullanılması tavsiye edilmektedir Düşük Zayıf 75 yaş ve üzerinde kanama riski warfarine göre daha yüksek GFR<30 olanlarda etkinlik ve güvenlik için kanıt yetersiz. 75 yaş üzerinde veya CrCl<30ml/dk olanlarda dikkatli kullanılması tavsiye edilmektedir Orta Zayıf Prasugrel Yaşlı bireylerde kanama riski yüksek Orta Zayıf Antipsikotikler Karbamezapin Karboplatin Sisplatin Mirtazapin SNRI SSRI TCA Vinkristin Uygunsuz antidiüretik hormon salgılanma sendromuna veya hiponatremiye neden olabilir ya da şiddetlendirebilir. Yaşlılarda ilaca başlarken ve doz değiştirirken Sodyum düzeyi takibi gerektirir. 75 yaş üzerinde dikkatli kullanılması tavsiye edilmektedir Dikkatli kullanılması tavsiye edilmektedir. Orta Güçlü Vazodilatörler Senkop hikayesi olan bireylerde senkop ataklarını şiddetlendirebilir. Dikkatli kullanılması tavsiye edilmektedir. Orta Zayıf GFR: Glomerüler filltrasyon hızı, CrCl: Kreatinin klerensi , SNRI: Selektif seratonin-noradrenalin reuptake inhibitörleri, SSRI: selektif seratonin reuptake inhibitörleri, ,TCA: Trisiklik antideprasanlar 24 Tablo 4. Kuvvetli Antikolinerjik İlaçlar Antihistaminikler Bromfeniramin Karbinoksamin Klorfeniramin Klemastin Siproheptadin Dimenhidrinat Difenhidramin Hidroksizin Loratidin Meklizin Antidepresanlar Amitriptilin Amoksapin Klomipramin Desipramin Doksepin İmipramin Nortriptilin Paroksetin Protriptilin Trimipramin Antiparkinson ajanlar Benzopropin Triheksifenidil İskelet kas gevşeticiler Karisoprodol Siklobenzapin Orfenadrin Tizanidin Antipsikotikler Klorpromazin Klozapin Flufenazin Loksapin Olanzapin Perfenazin Pimozid Proklorperazin Prometazin Tiyoridazin Tiyotiksen Trifluperazin Antimuskarinikler Darifenasin Fesoterodin Flavoksat Oksibutinin Solifenasin Tolterodin Trospium Antispazmodikler Atropin içerenler Belladona alkaloidleri Disiklomin Homatropin Hyosiyanin içerenler Propantelin Skopolamin Tablo 5. Antipsikotik İlaçlar Birinci kuşak antipsikotikler (Konvansiyonel) Klorpromazin Flufenazin Haloperidol Loksapin Molindon Perfenazin Pimozid Promazin Thioridazin Tiotiksen Trifluoperazin Triflupromazin İkinci(Atipik) kuşak Aripiprazol Asenapin Klozapin Iloperidon Lurasidon Olanzapin Paliperidon Ketiapin Risperidon Ziprasidon 25 STOPP kriterleri ise ilk kez 2008 yılında yayınlanmıştır. Adından anlaşılacağı üzere STOPP kriterleri de uygunsuz ilaç kullanımını azaltmak için kullanılır. Multidisipliner takım tarafından ilaç-ilaç, ilaç-hastalık etkileşimi, yaşlıda düşmeye neden olma, aynı grup ilaçların ikilenmesi gibi kriterler dikkate alınarak hazırlanmıştır. Öte yandan yaşlı hastada uygunsuz olarak reçetelenen ilaçların yanı sıra, reçetelenmesi gereken fakat gözden kaçarak reçetelenmeyen ilaçlar da vardır. Yaşlılarda uygun endikasyonlarda ve kanıta dayalı olarak kullanımı önerilen ilaçların gözden kaçmaması ve hangi durumlarda kullanılacağına dair hekimi yönlendirmek için 2007-2008 yılında START ( Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment) kriterleri geliştirilmiştir.14,62. Söz konusu STOPP/START versiyon 1’de 65 STOPP ve 22 START kriteri öne sürülmüştür 14. STOPP ve START kriterleri online 2014 yılı sonlarında, basılı versiyon olarak ise Mart 2015’te yayınlanmak üzere revize edilmiştir 63 . STOPP yaşlıda en sık görülen ve tehlikeli uygunsuz reçete örnekleri içeren 81 kriter halinde; START ise yaşlılarda sıklıkla kullanılması gerekirken kullanılmayabilen 34 kriter halinde oluşturulmuştur. Tablo 6. STOPP Kriterleri ___________________________________________________________________________ Aşağıdaki maddelerdeki reçeteleme pratiklerinin 65 yaş ve üzerindeki yaşlılarda kullanılması potansiyel olarak uygusuzdur. BÖLÜM A: İLAÇ ENDİKASYONU KRİTERLERİ A1. Kanıta dayalı klinik endikasyon olmadan herhangi bir ilaç reçeteleme. A2. Tedavi süresi iyi tanımlanmış bir durumda tavsiye edilen süre ötesinde herhangi bir ilaç reçeteleme. A3. Aynı sınıf ilaçların beraber kullanımı (örn. eş zamanlı 2 NSAİİ, SSRI, loop diüretiği, ACEİ, antikoagülan kullanımı) (her bir sınıf ilaç için, yeni bir ajan kullanımı gündeme alınmadan önce, monoterapinin optimizasyonu gözlenmiş olmalıdır ) BÖLÜM B: KARDİOVASKÜLER SİSTEM KRİTERLERİ B1. Normal sistolik ventrikül fonksiyonlu kalp yetersizliği için Digoxin kullanımı (kesin yararı gösterilememiştir) 26 B2. New York Kalp Cemiyeti (NYHA) sınıflamasına göre sınıf 3-4 kalp yetersizliği olan hastada diltiazem veya verapamil kullanımı B3. Beta bloker ve verapamil /diltiazem kombinasyonu kullanımı (kalp bloğu riski) B4. Bradikardik (<50/dk), tip2 kalp bloğu veya tam kalp bloğu olanlarda beta bloker kullanımı (tam kalp bloku ve asistoli riski) B5. Supraventiküler taşaritmi tedavisinde ilk basamakta amiodaron kullanımı (beta bloker, digoxin, verapamil ve diltiazeme göre yan etki riski daha fazladır) B6. Hipertansiyon tedavisi için ilk basamakta loop diüretiğin kullanılması (daha güvenli ve etkin alternatifler vardır) B7. Kalp yetersizliği, karaciğer yetersizliği, nefrotik sendrom veya böbrek yetersizliğinin klinik, biyokimyasal veya radyolojik bulguları olmadan, sadece ayak bileği ödemi için loop diüretiği kullanımı (bacak elevasyonu ve kompresyon çorapları genellikle daha uygundur) B8. Belirgin hipokalemi (<3 mmol/l), hiponatremi (<130 mmol/l), hiperkalsemi (düzeltilmiş serum Ca> 2,65 mmol/l) veya gut hikayesi olanlarda tiazid diüretiklerinin kullanımı (tiazid diüretikleriyle hipokalemi, hiponatremi, hiperkalsemi ve gut presipite olabilir) B9. Üriner inkontinansı olanlarda hipertansiyon tedavisi için loop diüretiğinin kullanılması (inkontinansı arttırabilir) B10. Diğer sınıf antihipertansiflerin tolere edilemediği veya etkisiz kaldığı durumlar hariç santral etkili antihipertansiflerin (meltildopa, klonidin, moknosodin, rilmenidin, guanfazin) kullanımı (santral etkili antihipertansifler yaşlılada gençlere göre zor tolere edilebilir) B11. Hiperkalemi olanlarda ACE inhibitörü veya ARB kullanımı B12. Serum potasyum düzeyini izlemeden aldestoron antagonistlerinin (spironolakton, eplerenon) diğer potasyum tutucu ajanlarla (ACE inhibitörleri, ARB, amilorid, tiramteren) birlikte kullanımı (tehlikeli hiperkalemi. K> 6 mmol/l riski vardır. Serum potasyum düzeyleri düzenli olarak örn. en az altı ayda bir kontrol edilmeli) B13. Hipotansif (sistolik basınç<90 mmHg) ağır kalp yetersizliği olanlarda veya angina için nitrat tedavisi alanlarda fosfodiesteraz tip5 inhibitörlerinin (sildenafil, tadalafil, vardenafil) kullanımı. 27 BÖLÜM C: ANTİPLATELET/ANTİKOAGÜLAN İLAÇLAR C1. Aspirinin >160 mg / gün dozunda kullanımı (Kanıtlanmış ek fayda yok kanama riski artıyor) C2. Peptik ülser öyküsü olan hastaarda PPI verilmeden aspirin kullanımı (rekürren peptik ülser riski) C3. Eşlik eden anlamlı kanama riski olanlarda (Kontrolsüz ağır hipertansiyon, kanama diyatezi, yakın zamanda minör olmayan spontan kanama hikayesi) aspirin, klopidogrel, dipiridamol, vitamin K antagonistleri, direkt trombin inhibitörleri veya faktör Xa inhibitörleri kulanımı C4. Son 12 ay içinde koroner stent yerleştirilme, akut koroner sendrom veya semptomatik ileri karotis arter stenozu olan hastalar hariç olmak üzere sekonder inme profilaksisi için Aspirin ve klopidogrel'in beraber kullanımı (klopidogrel monoterapisine üstünlüğü kanıtlanmamıştır) C5. Kronik atrial fibrilasyonu olan hastalarda vitamin K antagonistleri, direkt trombin inhibitörü veya faktör Xa inhibitörü kullanımına ek olarak aspirin verilmesi (aspirinin ek yararı yok) C6. Stabil koroner, serebrovasküler veya periferik arter hastalığında antiplatelet tedavinin vitamin K antagonistleri, direkt trombin inhibitörü veya faktör Xa inhibitörü ile kullanımı ( ikili tedavinin ek faydası yok) C7. Tiklopidin kullanımı (klopidogrel veya prasugrel'in benzer etkinliği vardır, daha az yan etkileri ve daha güçlü kanıtları vardır) C8. İlk kez olan ve beraberinde düzeltilemeyen risk faktörü olmayan derin venöz trombozunda 6 aydan uzun süre ile vitamin K antagonistleri, direkt trombin inhibitörü veya faktör Xa inhibitörü kullanımı (kanıtlanmış ek faydası yok) C9. İlk kez olan ve beraberinde düzeltilemeyen risk faktörü olmayan pulmoner embolide 12 aydan uzun süre ile vitamin K antagonistleri, direkt trombin inhibitörü veya faktör Xa inhibitörü kullanımı (kanıtlanmış ek faydası yok) C10. NSAİİ ve vitamin K antagonistleri, direkt trombin inhibitörü veya faktör Xa inhibitörlerinin birlikte kullanımı (majör GİS kanama riski) 28 C11. PPI proflaksisi olmaksızın NSAİİ ve antiplatelet tedavinin beraber kullanımı (artmış peptik ülser riski) BÖLÜM D: SANTRAL SİNİR SİSTEMİ VE PSİKOTROP İLAÇLAR D1. Demans, dar açılı glokom, kardiak ileti anormalliği, prostatizm veya üriner retansiyon hikayesi olanlarda trisiklik antidepresan (TCA) kullanımı D2. Birinci basamak antidepresan tedavi olarak TCA kullanımı (Selektif serotonin gerialım inhibitörleri- SSRI ve serotonin / noradrenalin gerialım inhibitörlerine-SNRI kıyasla kötü yan etki profili vardır) D3. Üriner retansiyon ve prostatizm öyküsü olan hastalarda orta önemli düzeyde antikolinerjik/antimuskarinik etkili nöroleptiklerin (klorpromazin, klozapin, flupentiksol, flufenzin, promazin, pipotizin, zuklopentiksol) kullanımı D4. Yakın geçmişte veya halen mevcut anlamlı hiponatremisi (<130 mmol/l) olanlarda SSRI kullanımı (hiponatremiyi presipite edebilir veya ağırlaştırabilir) D5. Uzun süreli (> 4 hafta) benzodiazepin kullanımı (uzun süreli tedavi için endikasyon yoktur. Uzamış sedasyon, konfüzyon, denge bozukluğu, düşme, trafik kazaları riski vardır. 4 hafta ve üzeri süre boyunca kullanılan bütün benzodiazapinler, tedricen kesilmelidir. Ani kesilmeleri geri çekilme sendromuna yol açar). D6. Parkinsonizm veya Lewy cisimlikli demansı olanlarda antipsikotiklerin (ketiapin ve klozapin hariç) kullanımı (ağır ekstrapramidal semptom riski) D7. Nöroleptiklerin ekstrapramidal yan etkilerini tedavi etmek için antikolinerjik kullanımı (antikolinerjik toksisite riski) D8. Deliryum veya demansı olanlarda antikolinerjik/antimuskariniklerin kullanımı (bilişsel kötüleşme riski) D9. Demans hastalarında davranışsal ve psikolojik semptomların giderilmesinde nonfarmakolojik tedavilerin etkisiz kaldığı veya semptomların ciddi olduğu durumlar hariç nöroleptiklerin kullanılması (artmış inme riski) 29 D10. Psikoz veya demansa sekonder uyku bozuklukları dışında hipnotik olarak nöroleptiklerin kullanımı (artmış konfüzyon, hipotansiyon, ektrapramidal yan etkiler, düşme riski) D11. Persistan bradikardi (<60/dk), kalp bloğu veya açıklanamayan senkopu olan veya beta bloker, digoxin, diltiazem, verapamil gibi hız kısıtlayıcı tedavi alanlarda asetil kolinesteraz inhibitörü kullanımı (kalp iletim defekti, senkop, yaralanma riski) D12. Daha güvenli ve daha etkili diğer tedaviler varken birinci basamak tedavide fenotiazin kullanımı (yaşlılarda fenotiazinler sedatif etkilidir, belirgin antimuskarinik toksisiteye sahiptir) (palyatif bakım uygulamalarında bulantı/kusma/vertigo için proklorperazin, persistan hıçkırık için klorpromazin ve antiemetik olarak levomepromazin kullanımı hariç) D13. Benign esansiyel tremor tedavisi için levodopa veya dopamin agonistlerinin kullanımı (etkinliğe dair kanıt bulunmamaktadır) D14. Birinci kuşak antihistaminikler (difenhidramin, klorfeniramin, siklizin, prometazin) kullanımı (daha güvenli ve daha az toksik antihistaminikler mevcut) BÖLÜM E: RENAL SİSTEM KRİTERLERİ Aşağıdaki ilaçlar, akut veya kronik böbrek hastalığı olan yaşlılarda, belirtilmiş eGFR seviyelerinin altında, potansiyel olarak uygusuzdur (ürün özellikleri özeti belgelerine ve lokal formül kitapçıkları rehberlerine göre) E1. Glomerüler filtrasyon hızı (GFR)< 30 ml/dk/1,73 m2 olanlarda digoxin'in 125 µg/gün den yüksek dozda uzun süreli kullanımı (plazma digoxin düzeyi ölçülmezse artmış toksisite riski) (beers ile karşılaştır, ref’e bak) E2. Glomerüler filtrasyon hızı (GFR)<30 ml/dk/1,73 m2 olanlarda direkt trombin inhibitörlerinin (örn. dabigatran) kullanımı (kanama riski) E3. Glomerüler filtrasyon hızı (GFR)<15 ml/dk/1,73 m2 olanlarda faktör Xa inhibitörleri (örn. rivaroksaban, apiksaban) kullanımı (kanama riski) E4. Glomerüler filtrasyon hızı (GFR)<50 ml/dk/1,73 m2 olanlarda NSAİİ kullanımı (Renal fonksiyonlarda kötüleşme riski) 30 E5. Glomerüler filtrasyon hızı (GFR)<10 ml/dk/1,73 m2 olanlarda Kolşisin kullanımı (Kolşisin toksisitesi riski) E6. Glomerüler filtrasyon hızı (GFR)<30 ml/dk/1,73 m2 olanlarda Metformin kullanımı (laktik asidoz riski) BÖLÜM F: GASTROİNTESTİNAL SİSTEM KRİTERLERİ F1. Parkinsonizmi olanlarda proklorperazin veya metaklopramid kullanımı (Parkinson semptomlarında kötüleşme riski) F2. Komplike olmayan peptik ülser ve erozif peptik özofajit tedavisinde PPI'ların tam dozda 8 haftadan uzun süre kullanımı (doz azaltımı veya kesilmesi endikedir) F3. Kronik konstipe hastalarda, konstipasyona yol açmayan alternatiflerinin varlığında, konstipasyona meyil yapan ilaçların (antikolinerjik/antimuskarinik ilaçlar, oral demir preparatları, opioidler, verapamil, alüminyum antiasitler) kullanımı F4. Oral elementer demirin 200 mg/gün'den daha yüksek dozlarda kullanımı ( ferröz fumarat>600mg/gün, ferröz sülfat>600 mg /gün, ferröz glukonat>1800 mg/gün; bu dozlarda emilimin arttığını gösteren deliller yok) BÖLÜM G: SOLUNUM SİSTEMİ KRİTERLERİ G1. KOAH'da tek başına teofilin kullanımı (daha güvenli ve etkili alternatifler mevcut; terapotik aralığı dar olduğu için yan etki riski var) G2. Orta ağır KOAH'ta idame tedavisi için inhaler kortikosteroid yerine sistemik kortikosteroid kullanımı (sistemik kortikosteroidlerin uzun süreli yan etkilerine gereksiz maruziyet; etkin inhale terapiler vardır) G3. Dar açılı glokom veya üriner çıkış yolu obstrüksiyonu anamnezi olan hastalarda antimuskarinik bronkodilatör (örn. ipratropium, tiotropium) kullanımı G4. Tedavi gerektiren astım öyküsü olanlarda kardiyo selektif olmayan beta bloker kullanımı (hem oral hem de glokom için kullanılan topikal form dahil) G5. Akut veya kronik solunum yetersizliği olanlarda benzodiazepin kullanımı (pO2 < 8.0 kPa ± pCO2>6,5 kPa) (solunum yetmezliğinin kötüleşme riski) 31 BÖLÜM H: KAS İSKELET SİSTEMİ H1. Peptik ülser veya gastrointestinal kanama hikayesi olanlarda beraberinde PPI veya H2 reseptör antagonisti verilmeden, COX-2 selektif olmayan NSAİİ kullanımı H2. Ağır hipertansiyonu veya ağır kalp yetersizliği olanlarda NSAİİ kullanımı (hipertansiyon ve kalp yetersizliğinde kötüleşme riski) H3. Daha önce parasetamol denenmemiş osteoartrit ağrısı semptom tedavisinde 3 aydan uzun süreli NSAİİ kullanımı (basit analjezikler tercih edilir ve çoğu zaman ağrı için benzer etkinliktedir) H4. Romatoid artritte 3 aydan uzun süreli kortikosteroid tek başına kullanımı (sistemik kortikosteroid yan etkisi riski) H5. Osteoartritte sistemik steroid kullanımı (monoartiküler ağrı için periyodik intraartiküler steroid enjeksiyonu yapılabilir) (sistemik kortikosteroid yan etkisi riski) H6. Ksantin oksidaz inhibitörleri (örn. Allopurinol, febuksostat) kontrendikasyonu olmamasına rağmen Gut'un kronik tedavisi için uzun süreli (>3 ay) NSAİİ veya Kolşisin kullanımı (ksantin oksidaz inhibitörleri gut’ta ilk seçenek profilaktik ilaçlardır) H7. Eşlik eden kardiovasküler hastalık varlığında COX-2 selektif NSAİİ kullanımı (miyokard infarktüsü ve inme riski) H8. Kortikosteroid ve NSAİİ'in PPI verilmeden birlikte kullanımı (artmış peptik ülser riski) H9. Şu an veya öyküde üst GİS hastalığı ( disfaji, özofajit, gastrit, duodenit veya peptik ülser veya GİS kanama) olanlarda oral bifosfanat kullanımı (özofajit relapsı/kötüleşmesi riski, özofageal ülser, striktür riski) BÖLÜM I: ÜROGENİTAL SİSTEM KRİTERLERİ I1. Demanslılar, kronik kognitif bozukluk (konfüzyon ve ajitasyonda artış), dar açılı glokom, kronik prostatizmde (üriner retansiyon) antimuskariniklerin kullanımı I2. Semptomatik ortostatik hipotansiyonu veya miksiyon senkopu olanlarda selektif alfa 1 bloker kullanımı (rekürren senkop riski) 32 BÖLÜM J: ENDOKRİN SİSTEM KRİTERLERİ J1. Tip 2 DM hastalarında glibenklamid, glimepirid ve klorpropamid gibi uzun etkili sulfonilürelerin kullanımı (uzamış hipoglisemi riski) J2. Kalp yetersizliği olanlarda tiazolidinedionların (rosiglitazone, pioglitazone) kullanımı J3. Sık hipoglisemi atakları olan DM hastalarında beta bloker kullanımı (hipoglisemi semptomlarını maskeleme riski) J4. Meme kanseri veya venöz tromboemboli öyküsü olanlarda östrojen kullanımı J5. İntakt uterusu olanlarda östrojenin progestogen ile kombine verilmeden kullanımı (endometriyal kanser riski) J6. Primer veya sekonder hipogonadizm olmadan androjen (erkek seks hormonları) kullanımı (androjen toksisitesi riski; hipogonadizm endikasyonu dışında kanıtlanmış yararı yok) BÖLÜM K: YAŞLILARDA DÜŞME RİSKİNİ ARTIRAN İLAÇLAR K1. Benzodiazepinler (sedatif, algılamayı azaltabilir, dengeyi bozabilir) K2. Nöroleptik ilaçlar (yürüme dispraksisi, Parkinsonizm yapabilir) K3. Persistan postural hipotansiyonu (sistolik kan basıncında >20 mmHg düşüş) olanlarda vazodilatör ilaçların ( alfa 1 blokerler, kalsiyum kanal blokerleri, uzun etkili nitratlar, ACE inhibitörleri, ARB) kullanımı K4. Z tipi hipnotiklerin ( zopiklon, zolpidem, zalepron) kullanımı (uzamış sedasyon, ataksi riski) BÖLÜM L: ANALJEZİK İLAÇLAR L1. Hafif dereceli ağrı için, ilk basamakta uzun süreli, güçlü oral veya transdermal opiat kullanımı (morfin, fentanil, tramadol, petidin, pentazosin, oksikodon, diamorfin vb) (WHO analjezik merdivenine uygunsuz) L2. Eş zamanlı laksatif vermeden düzenli opioid kullanımı (ciddi konstipasyon riski) L3. Aralıklı gelen ağrılarda kısa etkili opioid kullanmadan uzun etkili opioidlerin kullanımı (devamlı şiddetli ağrı riski) 33 BÖLÜM N: ANTİMUSKARİNİK / ANTİKOLİNERJİK İLAÇ YÜKÜ M1. İki ya da daha fazla antikolinerjik/antimuskarinik etkili ilacın aynı anda kullanımı (örn. mesane antispazmotikleri, intestinal antispazmotikler, TCA, birinci kuşak antihistaminikler) (antikolinerrjik toksisite riski) Tablo 7. START Kriterleri ___________________________________________________________________________ Yaşlı bir hasta yaşam-sonu dönemde olup daha palyatif bir farmakoterapi için aday değilse, aşağıdaki ilaç terapileri, geçerli bir klinik sebeple durdurulmamışsa, gündeme alınmalıdır. Yaşlı bir hastaya herhangi bir ilaç tavsiye etmeden önce hekim, özgün ilaç için olabilecek tüm kontrendikasyonları göz önüne almalıdır. BÖLÜM A: KARDİOVASKÜLER SİSTEM KRİTERLERİ A1. Kronik atrial fibrilasyon (AF) varlığında vitamin K antagonistleri, direkt trombin inhibitörü veya faktör Xa inhibitörü tedavisi kullanımı A2.Kronik atrial fibrilasyon (AF) hastalarında vitamin K antagonistleri, direkt trombin inhibitörü veya faktör Xa inhibitörlerinin kontrendike ise aspirin kullanımı (75-160 mg/gün) A3. Dökümante aterosklerotik koroner, serebral veya periferal vasküler hastalığı olan hastalarda antiplatelet tedavi (aspirin, klopidogrel, prasugrel veya ticagrelor) kullanımı A4. Sistolik kan basıncı devamlı olarak >160 mmHg ve / veya diastolik kan basıncı devamlı olarak > 90 mmHg olanlarda antihipertansif tedavi kullanımı, sistolik kan basıncı devamlı olarak >140 mmHg ve / veya diastolik kan basıncı devamlı olarak > 90 mmHg olan diyabet hastalarında antihipertansif tedavi kullanımı A5. Hasta yaşam sonu dönemde veya > 85 yaş değilse, dökümante koroner, serebral veya periferal vasküler hastalık var ise statin tedavisi kullanımı A6. Sistolik kalp yetersizliği ve/veya dökümante koroner arter hastalığında ACE inhibitörü tedavisi kulanımı A7. İskemik kalp hastalığında beta bloker tedavisi kullanımı 34 A8. Stabil sistolik kalp yetersizliğinde uygun beta bloker kullanımı ( bisoprolol, nebivolol, metoprolol veya karvedilol) BÖLÜM B: SOLUNUM SİSTEMİ KRİTERLERİ B1. Hafif orta astım veya KOAH'ı olan hastalarda düzenli inhale beta 2 agonist veya antikolinerjik bronkodilatör (örn. ipratopium, tiotropium) kullanımı B2. FEV1<50 % olan ve oral steroid tedavisi gerektiren tekrarlayan alevlenmeleri olan orta ağır astım veya KOAH hastalarında düzenli inhale kotikosteroid tedavisi kullanımı B3. Dökümante kronik hipoksemii olanlarda ( pO2< 8,0 kPa veya pO2<60 mmHg kPa veya SO2 < % 89) evde sürekli oksijen tedavisi kullanımı BÖLÜM C: SANTRAL SİNİR SİSTEMİ VE GÖZ İLE İLGİLİ KRİTERLER C1. Fonksiyonel bozukluk ve dizabilitesi olan idiopatik Parkinson hastalarında L-DOPA veya dopamin agonisti tedavisi kullanımı C2. Persistan major depresif semptom varlığında TCA dışı antidepresan kullanımı C3. Erken-orta evre alzheimer demansında (AD) veya Lewy cisimcikli demansta (DLB) asetilkolinesteraz inhibitörleri ( AD için donepezil, rivasitigmin veya galantamin; DLB için rivasitigmin) kullanımı C4. Açık açılı glokom tedavisinde topikal protoglandin, prostamid veya beta bloker tedavisi kullanımı C5. Fonksiyonelliği etkileyen persistan ağır anksiyetede SSRI tedavisi ( veya SNRI veya SSRI kontrendike ise pregabalin) kullanımı C6. Demir eksikliği ve ileri kronik renal yetersizliğin dışlandığı huzursuz bacak sendromu olan hastalarda dopamin agonistlerinin kullanımı ( ropinirol veya pramipeksol veya rotigotin) BÖLÜM D: GASTROİNTESTİNAL SİSTEM KRİTERLERİ D1. Dilatasyon gerektiren peptik striktür varlığında veya ciddi gastroözofageal reflüde PPI tedavisi kullanımı D2. Konstipasyonla birlikte divertiküler hastalık varlığında fiber (örn.kepek, Psilyum, metilselüloz, sterculia ) kullanımı 35 BÖLÜM E: KAS İSKELET SİSTEM KRİTERLERİ E1. Aktif, dizabil romatoid hastalıkta hastalığı modifiye edici anti-romatizmal tedavi (DMARD) kullanımı E2. Sistemik uzun süre kortikosteroid kullananlara bifosfanat ve vitamin D ve kalsiyum tedavisi kullanımı E3. Bilinen osteoporozu ve /veya frajilite kırığı olanlarda ve/ veya çok sayıda bölgede kemik mineral dansitometre T skoru > - 2.5 olanlarda Ca ve vitamin D replasmanı kullanımı E4. Dökümante osteoporozu olanlarda (frajilite kırığı ve/veya çok sayıda bölgede kemik mineral dansitometresi T skoru > - 2.5), farmakolojik veya klinik olarak kontrendikasyon olmadığı sürece, anti-resorptif veya anabolik tedavi kullanımı (bifosfanat, stronsiyum ranelat, teriparatit, denosumab) E5. Eve bağımlı veya düşmeleri olan veya osteopenisi ( kemik mineral dansitometre T skoru > -1 fakat < -2.5) olanlarda vitamin D replasmanı kullanımı E6. Tekrarlayan gut atağı olanlarda ksantin oksidaz inhibitörleri kullanımı (allopürinol, febuksostat) E7. Metotreksat alan hastalarda folik asit takviyesi BÖLÜM F: ENDOKRİN SİSTEM KRİTERLERİ F1. Aşikar proteinüri veya mikroalbuminürisi ( > 30 mg/gün ) olan diabetik hastalarda, serumda biyokimyasal böbrek bozukluğu olsa da olmasa da, ACEİ veya ARB (ACE inhibitörü kontrendike ise) tedavisi kullanımı BÖLÜM G: ÜROGENİTAL SİSTEM KRİTERLERİ G1. Prostatektominin zorunlu olmadığı semptomatik prostatizmi olan hastalarda alfa 1 reseptör blokeri tedavisi kullanımı G2. Prostatektominin zorunlu olmadığı semptomatik prostatizmi olan hastalarda 5 alfa redüktaz inhibitörü tedavisi kullanımı G3. Semptomatik atrofik vajinitte topikal veya peser şeklinde vajinal östrojen tedavisi kullanımı 36 BÖLÜM H: ANALJEZİK İLAÇLAR H1. Orta-ağır ağrı tedavisinde parasetamol, NSAİİ veya hafif opioitlerin etkisiz olduğu veya uygun olmadığı durumda güçlü etkili opioit tedavisi kullanımı H2. Düzenli opioit alan hastalarda laksatif tedavisi kullanımı BÖLÜM I: AŞI KRİTERLERİ I1. Yıllık trivalan influensa aşısı yapılması I2. Pnömokok aşısı, ulusal rehberlere göre, 65 yaşından sonra en az birkez yapılması 37 5. AMAÇ STOPP kılavuzunun yaşlı hastalarda ilaçların istenmeyen yan etkilerini predikte etme ve yatışı gerektirecek ciddi yan etkilerinden kaçınmada Beers kriterlerine üstün olduğunu öne süren yayınların yanı sıra 13-16 . Beers kriterlerinin istenmeyen yan etkileri predikte etmekte daha üstün olduğunu düşündüren yayınlar da mevcuttur 17,18 . Öte yandan Türkiye’de yaşlı hastalar arasında uygunsuz ilaç kullanım sıklığını araştıran bir çalışma henüz bildirilmemiştir. Dahası, uluslararası literatürde de 2012 Beers kriterleri ile STOPP versiyon 2 kriterlerini karşılatıran bir çalışma da, henüz bildirilmemiştir. Bu çalışmada Türkiye’deki yaşlı hastalardaki uygunsuz ilaç kullanım sıklığını değerlendirmeye yardımcı olmak üzere, fakültemiz geriatri bilim dalı polikliniğine başvuran hastaların retrospektif olarak incelenmesi, hastaların başvuru aşamasında kullanmakta oldukları ilaçların, uluslararası literatürde uygunsuz ilaç kullanımını saptamaya yönelik en sık kullanılan ve en güncel 2 kriterler topluluğu ile değerlendirilmesi ve Türkiye’deki yaşlılarda uygunsuz ilaç kullanımını predikte etmedeki başarılarının karşılaştırılması amaçlanmıştır. 6. MATERYAL VE METOD Çalışma İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Geriatri Bilim Dalı polikliniğine kayıtlı 65 yaş ve üzerindeki hastaların randomize olarak retrospektif değerlendirilmesi ile gerçekleştirildi. Örneklem büyüklüğünün belirlenmesi için Dünya Sağlık Örgütünün (DSÖ) yayımladığı Sağlık Araştırmalarında Örneklem Büyüklüğünün Belirlenmesi için bir evren oranının belirlenen bir kesinlikle tahmini hesabına göre öngörülen evren oranı %30, güven düzeyi %95 ve belirlenen kesinlik düzeyinden sapma, %5 alındığında örneklem büyüklüğü 323 olarak hesaplandı. Randomizasyon için bilim dalı polikliniğimize 14 Haziran 2000 ile 11 Haziran 2014 tarihleri arasında başvuran hasta dosyaları 5’e 1 oranında değerlendirildi. Olguların genel özelliklerini ortaya koymak amacıyla dosyalarından başvuru yaşları, cinsiyetleri, başvurularındaki boy, kilo, beden kitle indeksleri, fonksiyonel durumları, depresyon skorları, hastalıkları, kullandıkları ilaçlar, toplam ilaç sayıları, toplam hastalık sayıları, kreatinin değerleri kaydedildi. Fonksiyonel kapasite ölçümü, 6 maddelik KATZ Günlük Yaşam Aktiviteleri Skalası (GYA) ve 8 maddelik LAWTON-BRODY Enstrümental Günlük Yaşam Aktiviteleri Skalası (EGYA) ile değerlendirildi. 64,65 Olgular ankette belirtilen maddelerden hiç yapamadığında 1 puan, yardımla yapabildiğinde 2 puan ve yardım almadan yapabildiklerinde 3 puan olarak puanlandı. GYA için 6 puan bağımlı, 7-12 puan yarı bağımlı, 13-18 puan bağımsız olarak değerlendirildi. EGYA için 8 puan bağımlı, 9-16 puan yarı 38 bağımlı ve 17-24 puan bağımsız olarak değerlendirildi66,67. Depresif duygu durumu Geriatrik Depresyon Skalası Kısa Formu (GDS-SF) ile değerlendirildi. Yesavage ve arkadaşlarının 30 soru olarak geliştirdiği Geriatrik Depresyon Ölçeği’nin daha sonraki yıllarda 15 sorudan oluşan kısa formu yayınlanmış ve geçerliliği yapılmıştır. 15 soruluk bu formda 0-4 puan normal, 5-8 puan hafif depresyon, 9-11 puan orta şiddette depresyon ve 12-15 puan ciddi depresyon olarak kaydedildi 68 . Beslenme durumu Mini Nütrisyonel Değerlendirme Kısa Formu(MNA-SF) ile değerlendirildi. Bu forma göre 0-7 puan malnütrisyon, 8-11 puan malnütrisyon riski ve 11 puan üstü normal beslenme durumu olarak değerlendirildi 69. Kronik böbrek yetersizliği tanısı Evre 3, 4, 5 böbrek yetersizliği düzeyinde, poliklinik kartlarından ilk poliklinik başvurusundaki kreatinin, yaş ve kilo değerlerine göre Cockcroft formülüne göre glomerüler filtrasyon hızı hesaplanarak GFR< 60 ml/dk/1.73 m2 altında olması olarak tanımlandı. Kullanılan ilaçların uygunluk durumları 2012 Beers kriterleri, STOPP versiyon 2 kriterleri ile değerlendirildi. Uygunsuz ilaç kullanımı STOPP ve Beers kriterleri için ayrı ayrı, toplam çalışma popülasyonu içinde ilgili kritere göre uygunsuz ilaç kullanımı (-ları) olan hasta sayısı (%si) ve ayrıca toplam uygunsuz ilaç kullanım durumu sayısı olarak hesaplandı. İlgili kritere göre en az 1 ilaç kullanımı uygunsuz olan hastalar, söz konusu kriter için uygunsuz ilaç kullanan hasta olarak değerlendirildi. 7. İSTATİKSEL ANALİZ Tüm çalışma verileri için tanımlayıcı istatistik verileri, devamlı (sayısal) değişkenler için ortalama, standart sapma ve/veya median, kategorik değişkenler için oran (frekans) olarak verildi. Verilerin parametrik ve non-parametrik olmasına göre niceliksel verilerin karşılaştırmasında Student T-testi veya Mann-Whithey U testi kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında Ki- kare veya Fisher’s Exact Ki kare testi kullanıldı. Uygunsuz ilaç kullanım durum sayıları Wilcoxon testi ile karşılaştırıldı. Ayrıca uygunsuz ilaç kullanımı olup olmadığı ki-kare testi ile karşılaştırıldı ve Kappa analizi ile iki kritere göre uygunsuz ilaç kullanımı arasındaki uyum incelendi. Kappa değeri için 0–0,20 arası zayıf, 0,21–0,40 arası kısmi, 0,41–0,60 orta derecede, 0,61–0,80 arası belirgin ve 0,81–1 arası yüksek derecede uyum olarak kabul edildi. UİK ile bağımsız ilişkili faktörlerin analizinde lojistik regresyon analizi yapıldı. Sonuçlar % 95’lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi. İstatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 21.0 programı kullanıldı. 39 8. BULGULAR 8.1.ÇALIŞMA POPÜLASYONUN ÖZELLİKLERİ (Tablo 8) Çalışma verileri İstanbul Tıp Fakültesi Geriatri Bilim Dalı polikliniğine 14 Haziran 2000 ile 11 Haziran 2014 tarihleri arasında başvuran toplam 3.335 hasta dosyası içinden 5’e 1 oranında seçilen 667 dosyanın ayrıntılı olarak incelenmesi ile elde edilmiştir. Olguların 421’i kadın (% 63,1) 246’sı erkek ( % 36,9 ) idi. Ortalama başvuru yaşı 77,6±6,3 yıl idi. Kadın hastaların başvuru yaş ortalaması 77,6±6,4 erkek hastaların başvuru yaş ortalaması 77,6±6,1 idi. Genel yaş Aralığı (65-99) ve hastaların yaş dağılımı 65-74 yaş arası 201 (%30,1), 75-84 yaş arası 382 (%57,3), > 85 yaş 84 (%12,6) 85-94 yaş arası 77 (%11,5), 95 ve üstü 7 (%1,0) idi ve cinsiyetler arasında anlamlı bir fark yoktu( p > 0,05). Olguların 655 (%98,2)’sine GYA ve EGYA uygulanmıştı. Bu olguların başvurularındaki ortalama GYA skoru 16,1±2,8 ve ortalama EGYA skoru 18,3±5,8 idi. GYA skor dağılımında 13-18 (bağımsız) olan hasta sayısı 583 (%89) ve tam puan alan hasta sayısı 346 (%52,8) idi. EGYA skor dağılımında 17-24 (bağımsız) olan hasta sayısı 406 (%62) ve tam puan alan hasta sayısı 236 (%36) olarak saptandı Olguların 584 (%87,6)’sına geriatrik depresyon ölçeği kısa form uygulanmıştı. Bu olguların ortalama puanı 3,7±3,6 tespit edildi. Geriatrik depresyon ölçeği skor dağılım grupları 0-4 (normal) 383 (%65,6) , 5-8 (hafif) 127 (%21,7), 9-11 (orta) 44 (%7,5), 12-15 (ciddi) 30 (%5,1) tespit edildi. Olguların 620 ( %93)’üne Mini nütrisyon değerlendirme kısa formu uygulanmıştı. Olguların ortalama puanı 10,6±3,3 tespit edildi. MNA kısa form skor dağılım grupları 0-7 (malnutrisyon) 107 (%17,3), 8-11 (malnutrisyon riski) 182 (%29,4), >11 ( normal) 331 (%53,4) tespit edildi. Olguların ortalama toplam hastalık sayısı 4,8±2,1, median hastalık sayısı 5 idi. Olgularda en sık görülen 5 adet kronik hastalığın sırasıyla dağılımı hipertansiyon 504 (%75,6), KBY 264 (%39,6) diyabet mellitus 205 (%30,7), depresyon 187 (%28,0), osteoporoz 183 (%27,4) oranında tespit edildi. 667 olgunun başvuruda toplam kullandıkları ilaç sayısı 4051 idi. Ortalama kullandıkları ilaç sayısı 6,1 ± 3,4 (0-17); medyan kullanılan ilaç sayısı 6 idi. Beş ve daha az sayıda (≤5) ilaç kullananların sayısı 317 (%47,5), 6-10 ilaç kullananların sayısı 278 (%41,7) idi. İleri düzey 40 polifarmasi (>10 ilaç) kullananların sayısı 72 (%10,8) saptandı. Kullanılan ilaç sayısı bakımından cinsiyetler arasında ve yaş grupları arasında istatistikî olarak anlamlı fark tespit edilmedi (p>0,05). Olgularda en sık kullanılan 5 ilaç dağılımı sırasıyla aspirin 273 (%40,9), proton pompa inhibitörleri 197 (%29,5), beta blokerler 196 (%29,4), anjiotensin reseptör blokerleri 181 (%27,1) ve anjiotensin konverting enzim inhibitörleri 180 (%27,0) olarak tespit edildi. Tablo 8. Çalışma gurubunun özellikleri ve cinsiyete göre dağılımları (n=667) Kadın Erkek Toplam 421 (%63,1) 246(%36,9) 667 77,6 ±6,4 123 (%29,2) 243 (%57,7) 51 (%12,1) 4 (%1,0) 77,6 ±6,1 78 (%31,7) 139 (%56,5) 26 (%10,6) 3 (%1,2) 77,6 ±6,3 201 (%30,1) 382 (%57,3) 77 (%11,5) 7 (%1,0) GYA (n=655) 0-6 (bağımlı) 7-12 (yarı bağımlı) 13-18 (bağımsız) Tam puan alan hastalar (18) 7 (%1,7) 42 (%10,2) 364 (%88,1) 200 (%48,4) 5 (%2,1) 18 (%7,4) 219 (%90,5) 146 (%60,3) 12 (%1,8) 60 (%9,2) 583 (%89) 346 (%52,8) EGYA (n=655) 0-8 (bağımlı) 9-16 (yarı bağımlı) 17-24 (bağımsız) Tam puan alan hastalar (24) 38 (%9,2) 134 (%32,4) 241 (%58,4) 134 (%32,4) 17 (%7) 60 (%24,8) 165 (%68,2) 102 (%42,1) 55 (%8,4) 194 (%29,6) 406 (%62) 236 (%36) Geriatrik Depresyon Skoru (n= 584) Ortalama GDS skoru 0-4 (normal) 5-8 (hafif) 9-11 (orta) 12-15 (ciddi) 223 (%60,9) 87 (%23,8) 33 (%9,0) 23 (%6,3) 160 (%73,4) 40 (%18,3) 11 (%5,0) 7 (%3,2) 383 (%65,6) 127 (%21,7) 44 (%7,5) 30 (%5,1) Mini Nütrisyon Skoru (n=620) Ortalama MNA Skoru 0-7 (malnutrisyon) 8-11 (malnutrisyon riski) >11 (normal) 73 (%18,4) 116 (%29,3) 207 (%52,3) 34 (%15,2) 66 (%29,5) 124 (%55,4) 107 (%17,3) 182 (%29,4) 331 (%53,4) Hasta sayısı Yaş dağılımı Ortalama Yaş 65-74 75-84 85-94 95 ve üstü 41 Hastalıklar Hipertansiyon KBY Diyabetes mellitus Depresyon Osteoporoz 335 (%79,6) 153 (%36,3) 128 (%30,4) 132 (%31,4) 153 (%36,3) 169 (%68,7) 111 (%45,1) 77 (%31,3) 55 (%22,4) 30 (%12,2) 504 (%75,6) 264 (%39,6) 205 (%30,7) 187 (%28,0) 183 (%27,4) İlaçlar Aspirin PPI Beta blokerler ARB ACEİ 161 (%38,2) 129 (%30,6) 124 (%29,5) 130 (%30,9) 118 (%28,0) 112 (%45,5) 68 (%27,6) 72 (%29,3) 51 (%20,7) 62 (%25,2) 273 (%40,9) 197 (%29,5) 196 (%29,4) 181 (%27,1) 180 (%27,0) 8.2.UYGUNSUZ İLAÇ KULLANIMLARINI TANIYAN ARAÇLARIN KARŞILAŞTI RILMASI (Tablo 9, 10, 12, 13) 8.2.1.Uygunsuz İlaç Kullanım Prevelansları STOPP kriterlerine göre olgular arasında kullanılan ilaçlardan toplam 452 uygunsuz kullanım durumu tespit edildi (Tablo 13a). STOPP kriterlerine göre hastaların 261 (%39,1) inde uygunsuz ilaç kullanımı vardı. Bir uygunsuz ilaç kullanımı 147 (%22), iki uygunsuz ilaç kullanımı 71 (10,7), üç uygunsuz ilaç kullanımı 23 (%3,5), dört uygunsuz ilaç kullanımı 14 (%2,1) olguda mevcuttu ( Tablo 9). Beers kriterleri ise olgular arasında kullanılan ilaçlardan toplam 374 uygunsuz kullanım tespit etti (Tablo 14). Beers kriterlerine göre hastaların 222 (%33,3)’sinde uygunsuz ilaç kullanımı vardı. Bir uygunsuz ilaç kullanımı 143 (%21,4), iki uygunsuz ilaç kullanımı 37 (%5,6), üç uygunsuz ilaç kullanımı 21 (%3,2), dört uygunsuz ilaç kullanımı 15 (%2,3) olguda mevcuttu (Tablo 9). Beers kriterleri ile STOPP kriterlerinin beraber tespit ettiği UİK durumu olgu sayısı 155 (% 23,2), sadece Beers kriterlerinin UİK durumu saptadığı olgu sayısı 67 (% 10,1), sadece STOPP kriterlerinin saptadığı UİK durumu olgu sayısı 106 (%15,9), Beers ve STOPP kriterlerinin her ikisinin de tespit etmediği UİK durumu olgu sayısı 339 (% 50,8) idi (tablo 11). Beers kriterlerinin saptadığı UİK durumu olgu sayısı ile STOPP kriterlerinin saptadığı UİK durumu olgu sayısı karşılaştırıldığında istatistiki olarak anlamlı fark vardı (P<0,001). Beers ve STOPP kriterlerinin tespit ettiği UİK durum sayıları birbiriyle Wilcoxon testi ile karşılaştırıldı. Olguların 158’inde STOPP kriterlerinin tespit ettiği UİK durum sayısı Beers kriterlerinin tespit ettiği UİK durum sayısından yüksekti. Olguların 103’ünde Beers UİK durum sayısı STOPP UİK durum sayısından yüksekti ve 406 42 kişinin STOPP UİK durum ve Beers UİK durum sayısı eşitti. STOPP ve Beers kriterlerinin UİK durum sayıları karşılaştırması arasında istatistiki olarak anlamlı fark vardı (p<0,001) (Z= -3,5). Kappa analizi ile iki kritere göre uygunsuz ilaç kullanım durumu arasındaki uyum incelendi istatistiki olarak orta derecede uyum tespit edildi (kappa değeri=(0,44), P<0,001). 8.2.2.Uygunsuz Kullanılan İlaç Profilleri STOPP kriterlerine göre 452 uygunsuz kullanım arasında en sık uygunsuz kullanılan ilaçlar aspirin 67 (%14,8), antipsikotikler 63 (%13,9), antikolinerjikler 59 (%13,0) idi (Tablo10). En sık uygunsuzluk tespit edilen kriterler “Aspirinin >160 mg/gün dozunda kullanımı” 53 (%7,9), “Üriner inkontinansta HT tedavisi için loop diüretik kullanımı” 38 (%5,7), “Düşme riski olanlarda antipsikotik kullanımı” 32 (%4,8) idi (Tablo 13a). Beers kriterlerine göre 374 uygunsuz kullanım arasında en sık uygunsuz kullanılan ilaçlar antipsikotikler 110 (%29,4), SSRI 54 (%14,4), NSAİİ 35 (%9,3) olarak tespit edildi (Tablo10). Beers kriterleri içinde en sık uygunsuzluk tespit edilen kriterler “düşme ve kırık öyküsü olanda SSRI kullanımı” 54 (%8,1), “demanslı ciddi davranış problemi olmayan hastalarda serebrovasküler olay ve ölüm riskinde artış nedeniyle antipsikotik kullanımı ve endikasyonsuz antipsikotik kullanımı ” 42 (% 6,3) ve “COX selektif olmayan NSAİİ oral ve paranteral kullanımı” 32 (% 4,8) idi (Tablo14). 8.2.3. Uygunsuz İlaç Kullanımına Eşlik Eden Faktörler Uygunsuz ilaç kullanımına eşlik eden faktörler, UİK’i daha fazla oranda öngören STOPP kriterleri için incelendi. STOPP kriterlerine göre uygunsuz ilaç kullanımı cinsiyetler arasında anlamlı farklılık göstermiyordu (421 kadından 162’sinde STOPP ihlal edilmişti; 246 erkekten 99’unda stop ihlal edilmişti. P=0,65). STOPP kriterlerine göre uygunsuz ilaç kullanan ve kullanmayan olguların yaşları arasında anlamlı fark yoktu. (STOPP ihlali (+) 261 olgunun ortalama yaşı: 77,6 (6,6) iken STOPP ihlali (-) 406 olgunun ortalama yaşı 77,6 (6) idi; p=0,997 ) STOPP kriterlerine göre uygunsuz ilaç kullanan ve kullanmayan olguların kullandıkları toplam ilaç sayıları karşılaştırıldığında, uygunsuz ilaç kullanımı olan hastaların kullandığı ilaç 43 sayısı anlamlı olarak daha fazlaydı (kullanılan ilaç sayısı sırasıyla ortalama 7,8 (3,1) vs 4,9 (3,1) p<0,001) kullanılan ilaç sayısı (median: 8 ve median: 5). STOPP kriterlerine göre uygunsuz ilaç kullanan ve kullanmayan olguların toplam hastalık sayıları karşılaştırıldığında, uygunsuz ilaç kullanımı olan hastaların toplam hastalık sayıları anlamlı olarak daha fazlaydı (toplam hastalık sayıları sırasıyla ortalama 5,6 (2,0) vs 4,3 (2,1) p<0,001) toplam hastalık sayıları (median: 6 ve median: 4). STOPP kriterlerine göre uygunsuz ilaç kullanan olgular, uygunsuz ilaç kullanmayan olgulara göre anlamlı olarak GYA’da daha bağımlıydı (p=0,049). STOPP kriterlerine göre uygunsuz ilaç kullanan olgular, uygunsuz ilaç kullanmayan olgulara göre anlamlı olarak EGYA’da daha bağımlıydı (p=0,003). STOPP kriterlerine göre uygunsuz ilaç kullanan olgular, uygunsuz ilaç kullanmayan olgulara göre anlamlı olarak daha düşük GYA skoru (15,5 (3,2) vs 16,5 (2,6)) (p<0,001); daha düşük EGYA skoru (16,9 (6) vs 19,1 (5,6)) (p<0,001); daha yüksek GDS skoru (4,2 (3,8) vs 3,4 (3,6) (p=0,009); daha düşük MNA skoru (10,2 (3,3) vs 11 (3,2) (p=0,002); daha düşük GFR (60,5 (23) vs 68 (25,3) (p=0,001) düzeylerine sahipti. Bivariat analizde anlamlı çıkanları regresyona (lojistik) koyduğumuzda (toplam ilaç sayısı, toplam hastalık sayısı, GYA, EGYA, MNA, GDS, GFR) STOPP uygunsuzluğu ile ilişkili bağımsız parametreler sadece toplam ilaç sayısı olarak saptandı (p<0,001; B=0,265, Exp(B)= 1,303). Yakın ilişkileri öngörülerek GYA ve EGYA’nın sadece birinin dahil edildiği regresyon analizinde de UİK ile ilişkili tek faktör toplam ilaç sayısı olarak tespit edildi. Bu analizlerde sadece GYA’nın regresyona dahil edildiği modelde GYA için p anlamlılık düzeyine yakındı ancak anlamlı değildi (p=0.058). Cins ve yaş anlamsızdı ama yine de mevcut literatür verileri göz önünde bulundurularak regresyona koyduğumuzda yine sadece toplam ilaç sayısı UİK ile ilişkili tek faktör olarak saptandı (p<0,001). Regresyona toplam hastalık, toplam ilaç, gds, mna, gya değişkenlerinin dahil edildiği ancak GFR’nin dahil edilmediği modelde, toplam ilaç sayısı (p<0,001, B=0,253)’ na ek olarak toplam hastalık sayısı (p=0,005, B=0,153) ve gya skoru (p=0,009, B= -0,105) UİK ile ilişkili 44 olarak öne çıktı (tablo 12). Bu modele EGYA eklendiğinde GYA’nın anlamlılığı kalmadı; toplam hastalık ve ilaç sayısı anlamlılığı devam etti. Her iki durumda da regresyona cinsiyet ve başvuru yaşının dahil edilmesi sonucu değiştirmedi (GYA tek başınayken toplam hastalık, GYA ve toplam ilaç sayısı; EGYA ile birlikteyken sadece toplam hastalık ve toplam ilaç sayısı ilişkili çıktı). Bu regresyon modeli, GFR ile ilişkili KBY’nin toplam hastalık saysısı içine dahil edilmiş olması ve GYA/EGYA değişkenlerinin yakın ilişkili olmaları nedeniyle en geçerli regresyon modeli olarak düşünüldü. Tablo 9. BEERS ve STOPP Kriterlerine Göre Belirlenen Potansiyel Uygunsuz İlaç Tedavileri Alan Hasta Sayısı İhlal edilen kriter sayısı 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Toplam STOPP (Vers. 2) 406 (%60,9) 147 (%22,0) 71 (%10,7) 23 (%3,5) 14 (%2,1) 2 (%0,3) 2 (%0,3) 1 (%0,1) 0 (%0,0) 1 (%0,1) 261 ( %39,1) BEERS 2012 445 (%66,7) 143 (%21,4) 37 (%5,6) 21 (%3,2) 15 (%2,3) 4 (%0,6) 1 (%0,1) 0 (%0,0) 1 (%0,1) 0 (%0,0) 222 (%33,3) Tablo 10. Potansiyel Uygunsuz Kullanımlar Arasındaki En Sık Görülen İlaçlar 1 2 3 4 5 STOPP Kriterleri Aspirin Antipsikotikler Antikolinerjikler Loop Diüretik Diltizem/Verapamil 67 (%14,8) 63 (%13,9) 59 (%13,0) 43 (%9,5) 19 (%4,2) 2012 Beers Kriterleri Antipsikotikler SSRI NSAİİ Alfa Blokerler Digoksin 110 (%29,4) 54 (%14,4) 35 (%9,3) 30 (%8,0) 20 (%5,3) 45 Tablo 11. STOPP ve Beers Kriterlerinin Tespit Ettiği Uygunsuz İlaç Kullanım durumunun olgulara göre karşılaştırılması Beers UİK durumu Yok Var TOPLAM olgu sayı Beers % Stopp % Toplam % olgu sayı Beers % Stopp % Toplam % olgu sayı Beers % Stopp % Toplam % Pearson Ki-kare STOPP UİK Durumu Yok Var 339 106 (%76,2) (% 23,8) (%83,5) (% 40,6) (% 50,8) (%15,9) 67 155 (%30,2) (% 69,8) (%16,5) (% 59,4) (%10,1) (% 23,2) 406 261 (% 60,9) (% 39,1) (% 100) (% 100) (% 60,9) (% 39,1) TOPLAM 445 (% 100) (% 66,7) (% 66,7) 222 (% 100) (% 33,3) (% 33,3) 667 (% 100) (% 100) (% 100) P< 0,001 Tablo 12. STOPP Versiyon 2’ye Göre Çalışma Popülasyonunda UİK İle Bağımsız İlişkili Faktörler P B Exp(B) Toplam hastalık 0,005 0,153 1,165 Toplam İlaç 0,000 0,253 1,288 GYA 0,009 0,105 0,901 MNA kısa form 0,264 0,039 0,962 GDS kısa form 0,524 0,170 1,017 Lojistik regresyon analizi, modele dahil edilen değişkenler: Toplam hastalık no, toplam ilaç no, gds, mna, gya skorları 46 Tablo 13a. STOPP Kriterlerine Göre Uygunsuz İlaç Kullanımı Uygunsuz ilaç kullanımı olan kriterler Kardiovasküler sistem Normal sistolik fonksiyonlu kalp yetersizliği digoxin kullanımı HT tedavisinde ilk basamakta loop diüretik kullanımı Üriner inkontinansta HT tedavisi için loop diüretik kullanımı Beta bloker ve verapamil /diltiazem kombinasyonu kullanımı NYHA sınıf 3-4 kalp yetersizliğinde diltiazem veya verapamil Kullanımı Bradikardi, tip 2 kalp bloğu veya tam kalp bloğunda beta bloker kullanımı Supraventiküler taşaritmi tedavisinde ilk basamakta amiodaron Kullanımı Hipokalemi hiponatremi hiperkalsemi veya gut hikayesi olanlarda tiazid .diüretik kullanımı Santral etkili antihipertansiflerin kullanımı Aldestoron ve diğer potasyum tutucu ajanların birlikte kullanımı Antiplatelet ve Antikoagülan ilaçlar Aspirinin >160 mg / gün dozunda kullanımı Kanama riski olanlarda aspirin, klopidogrel, dipiridamol vitamin.K antagonistleri, direkt trombin inhibitörleri veya faktör Xa inhibitörleri kulanımı Sekonder inme profilaksisi için Aspirin ve klopidogrel'in beraber kullanımı Atrial fibrilasyonu olan hastalarda vitamin K antagonistleri, direkt trombin ..inhibitörü veya faktör Xa inhibitörü kullanımına ek olarak aspirin verilmesi Stabil Koroner, serebrovasküler veya periferik arter hastalığında antiplatelet.tedavinin vitamin K antagonistleri, direkt trombin inhibitörü veya faktör Xa inhibitörü ile kullanımı Tiklopidin kullanımı NSAİİ ile vitamin K antagonistleri, direkt trombin inhibitörü veya faktör Xa inhibitörlerinin birlikte kullanımı PPI proflaksisi olmaksızın NSAİİ ve antiplatelet tedavinin beraber kullanımı Santral Sinir Sistemi Demanslı hastalarda Trisiklik antidepresan kullanımı Kalp iletim bozukluğunda TCA kullanımı Birinci basamak antidepresan tedavi olarak TCA kullanımı Üriner retansiyon veya prostatizm öyküsü olanlarda antikolinerjik etkili nöroleptiklerin kullanımı Uzun süreli ( > 1 ay ) benzodiazepin kullanımı Parkinsonizm veya lewy cisimlikli demansda antipsikotik kull. Kritere göre UİK N Toplam Hasta içinde UİK % Toplam UİK içinde UİK% 11 5 38 9 6 %1,6 %0,7 %5,7 %1,3 %0,9 %2,4 %1,1 %8,4 %2 %1,3 1 %0,1 %0,2 1 %0,1 %0,2 6 %0,9 %1,3 4 16 %0,6 %2,4 %0,8 %3,5 53 3 %7,9 %0,4 %11,7 %0,6 1 %0,1 %0,2 10 %1,5 %2,2 4 %0,6 %0,8 2 1 %0,3 %0,1 %0,4 %0,2 4 %0,6 %0,8 2 1 1 1 %0,3 %0,1 %0,1 %0,1 %0,4 %0,2 %0,2 %0,2 8 3 %1,2 %0,4 %1,7 %0,6 47 Deliryum veya demansı olanlarda antikolinerjik/ antimuskariniklerin kullanımı Demans hastalarında davranışsal ve psikolojik semptomların giderilmesinde.non-farmakolojik tedavilerin etkisiz kaldığı veya semptomların ciddi olduğu ..durumlar hariç nöroleptiklerin kullanılması Persistan bradikardi (<60/dk), kalp bloğu veya açıklanamayan senkopu olan ..veya beta bloker, digoxin, diltiazem, verapamil gibi hız kısıtlayıcı tedavi ..alanlarda Asetil kolinesteraz inhibitörü kullanımı Klinik olarak anlamlı hiponatremi(<130 mmmol/l) veya hikayesiolanlarda ..SSRI kullanımı Birinci kuşak antihistaminiklerin kullanımı Gastrointestinal Sistem Peptik ülser tedavisinde PPI'ların 8 haftadan uzun süre Kullanımı Kronik konstipe hastalarda antikolinerjik/antimuskarinik ilaçlar oral demir ..preparatları,opioidler, verapamil, aliminyum antiasitlerin kullanımı Oral demir preparatlarının 200 mg/gün'den daha yüksek dozlarda kullanımı Solunum Sistemi KOAH'da tek başına teofilin kullanımı Glokom veya üriner retansiyonda antimuskarinik inhaler Kullanımı Astım öyküsü olanlarda kardioselektif olmayan beta bloker Kullanımı Kas İskelet Sistemi Ağır Hipertansiyonu veya ağır kalp yetersizliği olanlarda NSAİİ kullanımı Warfarin ve NSAİİ'in PPI verilmeden birlikte kullanımı Romatoid artritte 3 aydan uzun süreli kortikosteroid tek başına Kullanımı Allopürinol kontrendikasyonu olmamasına rağmen GUT'un kronik tedavisi ..için uzun süreli NSAİİ veya Kolşisin kullanımı Şu an veya öyküde üst GİS hastalığı olanlarda oral bifosfanat Kullanımı Ürogenital Sistem Demanslılarda antimuskariniklerin kullanımı Kronik glokomlu hastalarda antimuskarinik kullanımı Kronik prostatizmde antimuskarinik kullanımı Semptomatik ortostatik hipotansiyonu veya miksiyonel senkopu olanlarda ..selektif alfa 1 bloker kullanımı Endokrin Sistem Tip 2 DM hastalarında glibenklamid, glimepirid ve klorpropamid gibi uzun ..etkili sulfonilürelerin kullanımı Düşme Riski olanlarda kullanılmaması Gereken İlaçlar Düşme riski olanlarda benzodiazepin kullanımı Düşme riski olanlarda nöroleptik kullanımı Düşme riski olanlarda birinci kuşak antihistaminikler kullanımı 27 %4,0 %5,9 29 %4,3 %6,4 15 %2,2 %3,3 2 %0,3 %0,4 12 %1,8 %2,6 11 %1,6 %2,4 21 %3,1 %4,6 1 %0,1 %0,2 2 6 %0,3 %0,9 %0,4 %1,3 2 %0,3 %0,4 4 %0,6 %0,8 1 1 %0,1 %0,1 %0,2 %0,2 2 %0,3 %0,4 4 %0,6 %0,8 11 3 8 2 %1,6 %0,4 %1,2 %0,3 %2,4 %0,6 %1,7 %0,4 8 %1,2 %1,7 4 32 5 %0,6 %4,8 %0,7 %0,8 %7 %1,1 48 Persistan postural hipotansiyonu olanlarda vazodilatör ilaçların Kullanımı Analjezik ilaçlar Hafif dereceli ağrı için ilk basamakta opioid kullanımı Ciddi konstipasyon riskinde laksatif ile birlikte verilmeden kronik opioid.kullanımı Renal Sistem Glomerüler filtrasyon hızı (GFR)< 30 ml digoxin'in kullanımı Glomerüler filtrasyon hızı (GFR)< 50 ml/dk NSAİİ kullanımı Glomerüler filtrasyon hızı (GFR)< 30 ml/dk Metformin kullanımı İki yada daha fazla antikolinerjik/antimuskarinik etkili ilacın aynı anda ..kullanımı Aynı sınıftan ilaçların ikilemesi 12 %1,8 %2,6 1 1 %0,1 %0,1 %0,2 %0,2 3 3 1 %0,4 %0,4 %0,1 %0,6 %0,6 %0,2 9 %1,3 %2 18 452 %2,7 %3,9 Tablo 13b.Kanıta Dayalı Klinik Endikasyon Olmadan Herhangi Bir İlacın Kullanımı STOPP Ek Kanıta dayalı klinik endikasyon olmadan herhangi bir ilacın kullanımı Vitamin B12 Proton pompa inhibitörleri Ginkgo biloba ekstresi Pirasetam Vitamin ilaçları Pentoksifilin Betahistin dihidroklorid Vitamin B kompleksi Domperidon Simetikon Antipsikotikler Trimetazidin Alverin Sitrat Trimebutin maleat Folat Daflon Asist Hiyosin N-butilbromür Dobesilat kalsiyum Mebeverin dihidroklorür Medazepam 54 42 39 33 27 23 15 14 13 12 12 12 6 5 5 5 5 4 3 2 2 %8,1 %6,3 %5,8 %4,9 %4,0 %3,4 %2,2 %2,1 %1,9 %1,8 %1,8 %1,8 %0,9 %0,7 %0,7 %0,7 %0,7 %0,6 %0,4 %0,3 %0,3 49 Tablo 14. Beers Kriterlerine Göre Uygunsuz İlaç Kullanımı Kriterler Tanıdan Bağımsız olarak potansiyel uygunsuz ilaç kullanımı UİK N Toplam hasta UİK% Antipsikotikler NSAİݹ Birinci kuşak antihistaminikler Benzodiazepinler Alfa Blokerler Dipiridamol TCAs² Amitiriptilin İmipramin Opipramol Digoksin Tiklopidin Hiyosin-n-butilbromür Meprobamat Amiodaron Propafenon Nitrofrantoin Nifedipin 42 32 11 7 30 16 %6,3 %4,8 %1,6 %1,0 %4,3 %2,4 Toplam UİK içinde UİK% %11,2 %8,5 %2,9 %1,9 %8,0 %4,2 5 1 3 20 2 4 1 1 1 1 2 %0,7 %0,1 %0,4 %3,0 %0,3 %0,6 %0,1 %0,1 %0,1 %0,1 %0,3 %1,3 %0,3 %0,8 %5,3 %0,5 %1,0 %0,3 %0,3 %0,3 %0,3 %0,5 5 2 %0,7 %0,3 %1,3 %0,5 1 %0,1 %0,3 29 19 4 %4,3 %2,8 %0,6 %7,8 %5,1 %1,1 54 33 5 4 4 %8,1 %4,9 %0,7 %0,6 %0,6 %14,4 %8,8 %1,3 %1,1 %1,1 6 %0,9 %1,6 9 7 %1,3 %1,0 %2,4 %1,9 Tanıya bağımlı olarak potansiyel uygunsuz ilaç kullanımı Kalp Yetersizliği KKB³ NSAİݹ Senkop TCAs² Demans Antipsikotikler Antikolinerjikler Benzodiazepinler Düşme/Kırık SSRI⁴ Antipsikotikler TCAs² Benzodiazepinler Antikonvülzanlar Parkinson Antipsikotik Kabızlık Antimuskarinikler Nondihidropridin KKB³ 50 Birinci kuşak antihistaminikler Antikolinerjikler Peptik ülser NSAİݹ Benign prostat hiperplazisi İnhaler ve sistemik antikolinerjikler İdrar inkontinansı Alfa blokerler 1 1 %0,1 %0,1 %0,3 %0,3 1 %0,1 %0,3 6 %0,9 %1,6 4 374 %0,6 %1,1 ¹Nonsteroid anti-inflamatuar ilaçlar, ²Trisiplikantidepresan ³ Kalsiyum kanal blokeri ⁴Selektif seratonin reuptake inhibitörleri Tablo 15.Çalışma Grubunda Uygunsuz İlaç Kullanımı Saptamayan STOPP Kriterleri Listesi Kalp yetersizliği, karaciğer yetersizliği, nefrotik sendrom veya böbrek yetersizliğinin klinik, biokimyasal veya radyolojik bulguları olmadan sadece ayak bileği ödemi için loop diüretiği kullanımı Hiperkalemi olanlarda ACE inhibitörü veya ARB kullanımı Hipotansif(sistolik basınç<90 mmHg) ağır kalp yetersizliği olanlarda veya angina için nitrat tedavisi alanlarda fosfodiesteraz tip5 inhibitörlerinin (sildanafil,tadalafil,vardenafil) kullanımı Peptik ülser öyküsü olan hastaarda PPI verilmeden aspirin kullanımı İlk kez olan ve beraberinde düzeltilemeyen risk faktörü olmayan pulmoner embolide 12 aydan uzun süre ile vitamin K antagonistleri, direkt trombin inhibitörü veya faktör Xa inhibitörü kullanımı İlk kez olan ve beraberinde düzeltilemeyen risk faktörü olmayan derin venöz trombozda 6 aydan uzun süre ile vitamin K antagonistleri, direkt trombin inhibitörü veya faktör Xa inhibitörü kullanımı Glokomda TCA kullanımı Üriner retansiyon veya prostatizmi olan hastalarda TCA kullanımı Psikozis veye demansa sekonder uyku bozuklukları dışında hipnotik olarak nöroleptiklerin kullanımı( Artmış konfüzyon, hipotansiyon,ektrapramidal yan etkiler, düşme riski) Daha güvenli ve daha etkili diğer tedaviler varken birinci basamak tedavide fenotiazin kullanımı ( yaşlılarda fenotiazinler sedatif etkilidir, belirgin antimuskarinik toksisiteye sahiptir) Benign esansiyel tremor tedavisi için Levodap veya dopamin agonistlerinin kullanımı ( etkinliğe dair kanıt bulunmamaktadır Nöroleptiklerin ekstrapramidal yan etkilerini tedavi etmek için antikolinerjik kullanımı Parkinsonizmi olanlarda prokloperazin veya metaklopromid kullanımı Orta ağır KOAH'ta idame tedavisi için inhaler kortikosteroid yerine sistemik kortikosteroid kullanım) Akut veya kronik solunum yetersizliği olanlarda benzodiazepin kullanımı (pO2 < 8.0 kPa pCO2>6,5 kPa) Daha önce parasetamol denenmemiş hafif osteoartriti olanlarda semptom gidermek amacıyla 3 aydan uzun süreli NSAİİ kullanımı Osteoartritte sistemik steroid kullanımı ( monoartiküler ağrı için periyodik intraartiküler 51 steroid enjeksiyonu yapılabilir) Peptik ülser veya gastrointestinal kanama hikayesi olanlarda berberinde PPI, H2 reseptör antagonisti veya misoprolol verilmeden NSAİİ kullanımı Eşlik eden kardiovasküler hastalık varlığında COX-2 selektif NSAİİ kullanımı ( Myokard enfarktüsü ve inme riski) Daha önce parasetamol denenmemiş hafif osteoartriti olanlarda semptom gidermek amacıyla 3 aydan uzun süreli NSAİİ kullanımı Kalp yetersizliği olanlarda tiazolidinedionların (rosiglitazone,pioglitazone) kullanımı Sık hipoglisemi atakları ( Ayda bir ya da daha fazla) olan DM hastalarında betabloker kullanımı Meme kanseri veya venöz tromboemboli öyküsü olanlarda östrojen kullanımı İntakt uterusu olanlarda östrojenin progeteron ile kombine verilmeden kullanımı Primer veya sekonder hipogonadizm olmadan androjen ( erkek sex hormonları ) kullanımı ( androjen toksisitesi riski) Z tipi hipnotiklerin ( zopiklon, zolpidem, zalepron) kullanımı ( sedasyon, ataksi riski) Hafif dereceli ağrı için, ilk basamakta uzun süreli, güçlü oral veya transdermal opiat kullanımı ( morfin, fentanil,tramadol,petidin,pentazosin,oksikodon,diamorfin vb) Glomerüler filtrasyon hızı (GFR)< 30 ml/dk 1.73 m2 olanlarda direkt trombin inhibitörleri ( dabigatran ) kullanımı ( kanama riski) Glomerüler filtrasyon hızı (GFR)< 15 ml/dk 1.73 m2 olanlarda faktör Xa inhibitörleri ( rivaroksaban, apiksaban) kullanımı ( kanama riski) Glomerüler filtrasyon hızı (GFR)< 10 ml/dk 1.73 m2 olanlarda Kolşisin kullanımı (Kolşisin toksisitesi riski) 52 9.TARTIŞMA Çalışmaya alınan hastalarımızın ortalama yaşı 77,6±6,3 yıl idi. 2014 verilerine göre ülkemizde doğumda beklenen yaşam süresinin kadınlarda 79,4 yıl ve erkeklerde 73,7 yıl olduğu göz önüne alındığında çalışma verilerimizin ülkemiz yaşlı nüfusu için önemli bir veri kaynağı olabileceğini düşünüyoruz. Benzer şekilde, hastaların yaş dağılımı göz önüne alındığında, çalışma popülasyonunun %30,1’i 65-74 yaş arası “genç yaşlı” olgular iken, 2/3’ünden fazlası 75 yaş ve üzeri yaşlılardan oluşmaktaydı. Özellikle ileri yaşlı olgularla ilgili hem genel dünya geriatri literatüründe hem de gelişmekte olan ülkelerde elimizde olan geriatri literatüründe elimizde sınırlı bilgi bulunmaktadır. Bu özelliğiyle de çalışmamızın önemli bir veri kaynağı olabileceğini düşünüyoruz. 9.1.ÜLKEMİZDE UİK PREVELANSI VE DİĞER ÜLKELERLE KARŞILAŞTIRMA Çalışmamızda UİK prevelansı STOPP kriterlerine göre %39,1, Beers 2012 kriterlerine göre ise %33,3 tespit edildi. Dünya genelinde, bu kriterler ile tespit edilen UİK prevelansı %13-35 dolaylarındadır 70 . Temmuz 2014’te İspanya’dan bildirilen bir çalışmada 17 . toplumda yaşayan ve birinci basamak sağlık merkezlerine başvuran 407 yaşlı hastada UİK prevelansı artan sırada Beers 2003 ile %24,3, STOPP 1 ile %35,4 ve Beers 2012 ile %44 oranlarında saptanmıştır. Ekim 2014’te Hindistan’dan bildirlen bir çalışmada 71 . Tersiyer sağlık merkezine başvuran ve yatırılan 676 yaşlıda (ortalama yaş: 72,7) Beers 2012 ile UİK %87,3 ile oldukça yüksek saptanmıştır. Mart 2015’te ABD’den ABD ulusunu temsil eden toplumda yaşayan 18.475 yaşlıyı bildirilen bir çalışmada Beers 2012 ile UİK prevelansı araştırılmış, 2006-2010 arasında Beers 2012 geniş (broad) tanımlama ile %42,6; kaliteli (qualified) tanımlama ile ise %30,9 saptanmıştır 72 . ((2009-2010 verilerine göre %40,8 UİK prevelansı saptanmıştır.)) ABD’de Beers 2012’ye göre en sık UİK saptanan ilaç ise NSAİ olarak bildirilmiştir (%10,9) 72. 2015 yılı içinde Hong Kong’dan tersiyer bir akut bakım hastanesine başvuran ve yatırılan yaşlılar arasında yapılan bir çalışmada UİK prevelansı STOPP versiyon 1 ve Beers 2012 ile sırasıyla %31,6 ve %38,6 saptanmıştır 73. Çok yeni (Nisan 2015’te) yayınlanan bir başka çalışmada ise Brezilya’da birinci basamak sağlık merkezlerine başvuran yaşlılarda uygunsuz ilaç kullanımı STOPP versiyon 1 ile %33,8, Beers2012 ile ise %51,8 UİK 53 prevelansı saptanmıştır 18 . Bu çalışmalardan Hong Kong çalışması yatış gerektiren yaşlılar arasında olup muhtemelen daha çok hastalığı olan ve daha çok ilaç kullanımı gerektiren yaşlılar arasında bir tersiyer sağlık merkezinde olan bir çalışmaydı ve çalışmamız ile ortak tek UİK kriteri olan Beers 2012 için UİK prevelansı hafif daha yüksekti (%33,3 vs %38,6). Brezilya’daki çalışma ise birinci basamak sağlık merkezinde yapılan bir çalışma olmasına rağmen yine ortak tek UİK kriteri olan Beers 2012 için UİK prevelansı belirgin daha yüksekti (%33,3 vs %51,8). Benzer şekilde İspanya çalışması da birinci basamak sağlık merkezinde yapılan bir çalışma olmasına rağmen ortak tek UİK kriteri olan Beers 2012 için UİK prevelansı belirgin daha yüksekti (%33,3 vs %44). Polikliniğimiz, hem hastaların doğrudan başvurabilecekleri primer sağlık merkezi hem de hekim yönlendirmeleri ile hasta değerlendiren sekonder ve tersiyer sağlık merkezi olarak çalışmaktadır. Buna göre çalışmamız ülkemiz yaşlıları arasında UİK prevelansının muhtemelen Brezilya ve İspanya’daki prevelanstan daha düşük olmakla birlikte, genel anlamda dünya geneli ile benzer ve üst sınırda olduğunu düşündürmektedir. Öte yandan bizim ülkemizde piyasada olmayan ilaçların Beers 2012 kriterleri içinde ağırlıklı bir yere sahip olması bizim çalışmamızda Beers ile saptanmış olan UİK’in görece az olmasına sebep olmuş olabilir. Bu nokta özellikle Beers 2003 kriterlerindeki ilaçların anlamlı bir kısmının Avrupa’da piyasada bulunmaması nedeniyle, geçmişte Beers 2003 ile STOPP versiyon 1’i karşılaştıran Avrupa çalışmalarında da dile getirilmiştir 16 Beers 2012 kriterlerinde, Beers’in Avrupa ülkelerinde UİK’leri görece az sayıda ön görmesi ile ilişkili olan bu problemin azaltımı için modifikasyonlar yapılmıştır 12 . Bu bilgi bize çalışmamızda Beers 2003’e yer verseydik, literatürdeki diğer ülke çalışmaları ile benzer şekilde, ülkemizde de Beers 2012 ile Beers 2003’ten daha fazla UİK saptanabileceğini düşündürmektedir. Uluslararası literatürde STOPP versiyon 2 ile ilgili, çalışmamız, literatürde bizim bilgimiz dahilindeki ilk veriyi oluşturmaktadır. Literatürde STOPP ile ilgili veriler STOPP versiyon 1 ile olmakla birlikte, çalışmamızdaki STOPP versiyon 2 ile olan UİK prevelansları, diğer ülkelerdeki STOPP UİK prevelansı çalışmalarıyla daha karşılaştırılabilir ve benzer düzeylerdeydi. Sırasıyla bizim çalışmamızda STOPP 2 ile %39,1 iken STOPP 1 ile İspanya’da birinci basamak sağlık merkezinde %35,4, Hong Kong’da tersiyer sağlık merkezinde %31,6, Brezilya’da birinci basamak sağlık merkezinde ise %33,8 idi. 54 9.2.ÇALIŞMAMIZDA STOPP VERSİYON 2 İLE BEERS 2012 UİK KRİTERLERİNİN KARŞILAŞTIRMALARI 9.2.1.Prevelans Karşılaştırması Dünya literatüründe uygunsuz ilaç kullanımı ile ilişkili en fazla yayınlanmış veri, en erken oluşturulmuş kriterler olan Beers kriterleri ile ilgilidir. Ancak Beers kriterleri ABD menşeili kriterler topluluğu olması nedeniyle, Avrupa’da kullanılmayan çok sayıda ilacı içermesi ve Avrupa’daki reçeteleme pratiğine yeterince yer vermemesiyle ilgili eleştirilere uğramaktadır 16 Bu nedenle söz konusu kriterler 2012 yılında Amerikan Geriatri Derneği öncülüğünde revize edilmiştir. Bu son revizyonda Avrupa’da uygulanan reçete pratiğinin de daha fazla göz önünde bulundurulduğu, bu nedenle Avrupa’da daha geçerli ve yaygın kullanılabilirliğe sahip olabileceği öne sürülmüştür 12. Çalışmamızda STOPP versiyon 2 ile tespit edilebilen uygunsuz ilaç kullanımı prevelansı ve uygunsuz ilaç kullanımı durumu sayısı Beers 2012 ile tespit edilebilen prevelans ve uygunsuz ilaç kullanımı durumu sayısından biraz daha fazlaydı (sırasıyla %39,1 vs %33,3; 452 vs 374) ve STOPP versyon 2’nin ülkemiz yaşlılarında UİK durumlarını tespit edebilmekte hafif daha başarılı olduğunu düşündürmekteydi. STOPP ve Beers kriterlerinin UİK durum sayıları karşılaştırması arasında istastistiki olarak anlamlı fark vardı (p<0,001) (Z= -3,5). Uluslararası literatürde STOPP versiyon 1 ile Beers 2003 ve/veya Beers 2012’yi karşılaştıran az sayıda ülkeden az sayıda çalışma mevcuttur. Söz konusu çalışmalar, kriterlerin güncellendiği son dönemlerde özellikle ilgi çekmektedir. Çalışmamız, bu bağlamda da, STOPP versiyon 2 kriterleri ile Beers 2012 kriterlerini karşılaştıran bizim bilgimiz dahilinde, dünya genelindeki ilk çalışmadır. Bu nedenle STOPP versiyon 2 ile Beers 2012 karşılaştırmasının farklı toplumlardaki sonuçları ile ilgili ileri yorum yapamamaktayız. Çalışmamızın sonuçlarının diğer toplum çalışmaları için karşılaştırma ve yorumlamada önemli bir veri özelliğinde olduğunu düşünmekteyiz. STOPP versiyon 1 ile Beers 2003 ve/veya Beers 2012’yi karşılaştıran çalışmaları gözden geçirdiğimizde literatürde STOPP kılavuzunun yaşlı hastalarda ilaçların istenmeyen yan etkilerini predikte etme ve yatışı gerektirecek ciddi yan etkilerinden kaçınmada Beers 2003 kriterlerine üstün olduğunu öne süren yayınların yanı sıra 13,15,16 . 2012 Beers kriterlerinin istenmeyen yan etkileri predikte etmekte daha üstün olduğunu düşündüren yayınlar da mevcuttur 17,18,73. Söz konusu çalışmalar 55 ayrıntılarıyla incelendiğinde Beers 2003 ile STOPP versiyon 1’i karşılaştıran çalışmalarda çelişkili sonuçlar vardır. STOPP daha iyi diyenlerin 13,15-17 . Tamamı Avrupa (İrlanda ve İspanya) menşeili çalışmalardır. Beers 2003 daha iyi saptayan tek çalışma vardır ve Asya (Hong Kong) çalışmasıdır 73 . Bununla birlikte Beers 2012 ile STOPP versiyon 1’i karşılaştıran çalışmaların hepsinde Beers 2012 daha başarılı bulunmuştur17,18,73. Beers 2012’yi daha başarılı bulan çalışmalar ise dünyanın muhtelif yerlerinden Avrupa (İspanya), Amerika (Brezilya) ve Asya (Hong Kong) bildirilmiştir. Çalışmamız ülkemizde STOPP verisyon 2’nin Beers 2012’ye göre UİK’leri daha iyi öngördüğünü düşündürmektedir. Çalışmalar arasında STOPP veya Beers kriterleri lehine olan farklı sonuçların sebebi muhtemelen ülkeler arasındaki reçeteleme pratiği özellikleri ve piyasada mevcut olan ilaç içerik-formlarıdır18,73. 9.2.2.UİK Profili Karşılaştırması Çalışmamızda STOPP kriterlerine göre 452 uygunsuz kullanım arasında en sık uygunsuz kullanılan ilaçlar aspirin 67 (%14,8), antipsikotikler 63 (%13,9), antikolinerjikler 59 (%13,0) idi. En sık uygunsuzluk tespit edilen kriterler “Aspirinin >160 mg/gün dozunda kullanımı” (%7,9), “Üriner inkontinansta HT tedavisi için loop diüretik kullanımı” (%5,7), “Düşme riski olanlarda antipsikotik kullanımı” (%4,8) idi. Beers kriterlerine göre 374 uygunsuz kullanım arasında en sık uygunsuz kullanılan ilaçlar antipsikotikler 110 (%29,4), SSRI 54 (%14,4), NSAİİ 35 (%9,3) olarak tespit edildi (Tablo 10) ve uygunsuz kullanım kriterleri içinde “düşme ve kırık öyküsü olanda SSRI kullanımı” 54 (%8,1), “demanslı ciddi davranış problemi olmayan hastalarda antipsikotik kullanımı (serebrovasküler olay ve ölüm riski) 42 (% 6,3) ve “COX selektif olmayan NSAİİ oral ve paranteral kullanımı” 32 (% 4,8) idi (Tablo14). STOPP Versiyon 2 kriterlerinin A Bölümünde genel ilaç reçeteleme pratiği ile ilgili, özgün ilaç adı verilmeden, “A1. Kanıta dayalı klinik endikasyon olmadan herhangi bir ilaç reçeteleme; A2. Tedavi süresi iyi tanımlanmış bir durumda tavsiye edilen süre ötesinde herhangi bir ilaç reçeteleme” olarak ek 2 adet genel UİK pratiğine yer verilmiştir. Bu kriterler genel ilaç kullanım kriterleri olması nedeniyle STOPP Beers prevelans ve ilaç profili karşılaştırma verilerine dahil edilmemiştir (Bu kriterlere ait veriler Tablo 12b’de ayrıntılarıyla verilmiştir). Buna göre ülkemizde ilk 5 sırada (azalan sırada) vitamin B12 (%8,1), PPI (%6.3), 56 Gingko biloba ekstresi (%5,8), pirasetam (%4,9) ve multi-vitamin ilaçlarının (%4) “kanıta dayalı klinik endikasyon olmadan” ve/veya “Tedavi süresi iyi tanımlanmış bir durumda tavsiye edilen süre ötesinde herhangi bir ilaç reçeteleme” kriterleri uyarınca anlamlı ve uygunsuz kullanımları saptanmıştır. Bu veriler göz önüne alındığında, ülkemizde STOPP verisyon 2’ye göre en sık UİK profili “kanıta dayalı olmadan Vitamin B12 (%8,1)”, “Aspirinin >160 mg/gün dozunda kullanımı” (%7,9), ““kanıta dayalı olmadan PPI (%6.3) ve Gingko biloba ekstresi (%5,8) kullanımıdır. Uygunsuz multivitamin kullanımı verileri Vitamin B12 kullanımına eklenecek olursa, uygunsuz vitamin kullanımının %12,1 ile ülkemizde en öne çıkan UİK profili olduğunu, diğer ülkelerde de anlamlı sıklıkta saptanmış olan aspirinin>160 mg dozunda kullanımına ek olarak, 3. Ve 4. sıralarda anlamlı sıklıkta uygunsuz kanıta dayalı olmadan PPI (%6.3) ve Gingko biloba ekstresi (%5,8) kullanımıdır. Bu veriler ülkemizde reçetesiz satılabilen “vitamin ve destek ilacı” olarak adlandırılan ilaçların kullanımının yaşlılar arasında UİK’den sorumlu major ilaç grubu olduğuna işaret etmektedir. Aspirin’in yüksek dozda ve PPI’ın uygunsuz endikasyonda kullanımı ise ülkemizdeki yaşlılarda UİK’ler arasında başı çeken diğer özgün ilaç/ ilaç grupları olarak öne çıkmıştır. 2011’de İrlanda’dan STOPP yazarları tarafından bildirilen çalışmada STOPP ile en sık UİK ilacı sırasıyla PPI (tam dozda), aspirin (endikasyon dışı), benzodiazepin (son 3 ayda düşme olan olguda) ve duplikat ilaç iken Beers 2003 ile saptanan en sık UİK ilacı kısa-orta etki süreli BSD ve TCA kullanımı (senkop veya düşme olanlarda), uzun etki süreli BZD veya sempatolitik kullanımı (depresyonu olanlarda) ve uzun etki süreli BZD kullanımı (endikasyondan bağımsız)ve doksazosin kullanımı idi 15. Brezilya çalışmasında Beers 2012’e göre en yaygın UİK kısa etkili nifedipin (%17,4) ve glibürid (%11,9) iken STOPP’a göre aspirin (%32,9), klonazepam (%10,1) ve diklofenak (%6,3) saptanmıştır18. Hindistan çalışmasında Beers 2012 ile UİK ilaçları en sık Metoklopramid (%54.3), alprazolam (%9), diazepam (%8), digoksin > 0.125 mg/g (%5), ve diklofenak (%3.7). En sık karşılaşılan ilaç-hastalık etkileşimi ise kalp ve böbrek yetersizliği hastalarında NSAİİ kullanımıydı 71. Görüldüğü üzere ülkeler ve çalışmalar arasında STOPP veya Beers kriterleri ile tespit edilen UİK ilaçlarından en sık sorumlu olan ilaçlar arasında anlamlı farklılıklar vardır ve muhtemelen ülkeler arasındaki reçeteleme pratiği farklılıklarını ve piyasada mevcut olan ilaç 57 içerik-formlarının farklılıkları ile ilişkilidir. Çalışmamızın ülkemiz yaşlılarındaki UİK profili hakkında fikir vermesi nedeniyle önemli veriler içerdiğini düşünmekteyiz. Çalışmamızda Beers 2012 kriterleri ile tespit edilen UİK’den en sık sorumlu olan ilaçlar antipsikotikler, SSRI ve NSAİİ’ler idi. Bu sonuçlar, İspanya çalışmasında da bildirildiği şekilde 17. STOPP ve Beers 2012 kriterleri arasında çakışmanın düşük düzeyde olduğu ve bu 2 kriterin birbirlerini tamamlayıcı olarak kullanılabileceğini düşündürmektedir. 9.3.UYGUNSUZ İLAÇ KULLANIMINA EŞLİK EDEN FAKTÖRLER Çalışmamızda uygunsuz ilaç kullanımına eşlik eden faktörler, UİK’i daha fazla oranda öngören STOPP kriterleri için incelenmiştir. Çoklu regresyon analizi ile toplam ilaç sayısının fazlalığı, UİK ile bağımsız ilişkili en önemli parametre olarak öne çıkmış (p<0.001, B=0.253), ek olarak toplam hastalık sayısının fazlalığı (p=0.005, B=0.153) ve GYA skorunun düşüklüğü (günlük yaşam aktivitelerinde bağımlılığın) (p=0.009, B= -0.105) UİK ile ilişkili diğer parametreler olarak belirlenmiştir. Çalışmamızda kullanılan ilaç sayısı ile UİK arasında saptanan pozitif ilişki, UİK konusunda yapılmış çok sayıdaki geçmiş ve güncel 13,17,18,73 çalışmada sabit olarak ifade edilmektedir. Çoklu hastalık varlığı ve dizabilitenin varlığı, yaşlının ilaç duyarlılığını ve hastalık-ilaç, dizabilite/geriatrik sendrom-ilaç etkileşimini artırma potansiyeline sahiptir. Çalışmamızın bulguları, özellikle fazla sayıda ilaç kullanan, fazla sayıda kronik hastalığı olan ve fonksiyonel bağımlılığı olan yaşlılarda UİK’nin özellikle aranması gerektiğini düşündürmektedir. 58 10. ÇALIŞMAMIZIN ÖNE ÇIKAN SONUÇLARI 1.Çalışmamızda, üniversite hastanemizin geriatri polikliniğine başvuran 65 yaş ve üzeri yaşlılarda UİK prevelansı yaklaşık 1/3 oranında oldukça yüksek oranda tespit edilmiştir. Bu prevelans düzeyi, genel anlamda dünya geneli ile benzer ve üst sınırdadır. 2. Çalışmamızda STOPP versiyon 2 ile tespit edilebilen uygunsuz ilaç kullanımı prevelansı ve uygunsuz ilaç kullanımı durumu sayısı Beers 2012 ile tespit edilebilen prevelans ve uygunsuz ilaç kullanımı durumu sayısından biraz daha fazlaydı. Bu sonuç STOPP versiyon 2’nin ülkemiz yaşlılarında UİK durumlarını tespit edebilmekte hafif daha başarılı olduğunu düşündürmektedir. 3a. STOPP verisyon 2’ye göre en sık UİK profili sırasıyla “kanıta dayalı olmadan Vitamin B12 kullanımı”, “Aspirinin >160 mg/gün dozunda kullanımı”, “kanıta dayalı olmadan PPI ve Gingko biloba ekstresi” kullanımıdır. Bu veriler ülkemizde reçetesiz satılabilen “vitamin ve destek ilacı” olarak adlandırılan ilaçların kullanımının yaşlılar arasında UİK’den sorumlu major ilaç grubu olduğuna işaret etmektedir. Aspirin’in yüksek dozda ve PPI’ın uygunsuz endikasyonda kullanımı ise ülkemizdeki yaşlılarda UİK’ler arasında başı çeken diğer özgün ilaç/ ilaç grupları olarak öne çıkmıştır. 3b. Beers 2012 kriterleri ile tespit edilen UİK’den en sık sorumlu olan ilaçlar ise antipsikotikler, SSRI ve NSAİİ’ler idi. 3c. STOPP versiyon 2 ve Beers 2012 kriterlerinin büyük oranda farklı ilaç gruplarının uygunsuz kullanımlarını tespit etmeleri, bu 2 kriterin toplumumuzda tamamlayıcı olarak kullanılabileceğini düşündürmektedir. 4. Çalışmamızda UİK ile ilişkili major faktörler başta toplam ilaç sayısının fazlalığı, toplam hastalık sayısının fazlalığı ve GYA skorunun düşüklüğü olarak belirlenmiştir. Çalışmamızın bulguları, özellikle fazla sayıda ilaç kullanan, fazla sayıda kronik hastalığı olan ve fonksiyonel bağımlılığı olan yaşlılarda UİK’nin özellikle aranması gerektiğini düşündürmektedir. 59 11.SONUÇ Yaşlılarda uygun/uygunsuz ilaç kullanımı global bir problemdir. Çalışmamızda yer verdiğimiz STOPP ve Beers kriterleri, klinik değerlendirmenin yerini tutmak değil, kolaylaştırmak için oluşturulmuşlardır ve tek başlarına uygun ilaç seçimi için yeterli değillerdir. Bu kriterlerin amacı yaşlılarda ilaç reçeteleme pratiği uygunluğu ve kalitesinin artırılmasıdır. Mevcut kriterler ülkemizde UİK saptamada etkindir. Ülkemizde UİK prevelansının ve ilişkili olumsuz sonuçlarının azaltılması için klinik kullanımlarının artırılmasının yararlı olacağını düşünüyoruz. Uluslararası geriatri literatürde STOPP ile Beers kriterlerini karşılaştıran çalışmalar, kriterlerin güncellendiği son dönemlerde özellikle ilgi çekmektedir. Türkiye’de yaşlı hastalar arasında uygunsuz ilaç kullanım sıklığını araştıran herhangi bir çalışma ve uluslararası literatürde 2012 Beers kriterleri ile STOPP versiyon 2 kriterlerini karşılatıran bir çalışma henüz bildirilmemiştir. Çalışmamız, bu bağlamda, STOPP versiyon 2 kriterleri ile UİK prevelansını veren ve Beers 2012 kriterleri ile karşılaştıran bizim bilgimiz dahilinde, dünya ve Türkiye genelindeki ilk çalışmadır. Çalışmamızın sonuçlarının hem kendi toplumumuz için hem de diğer toplum çalışmaları için karşılaştırma ve yorumlamada önemli bir veri özelliğinde olduğunu düşünmekteyiz. 60 KAYNAKLAR 1. Kaufman DW, Kelly JP, Rosenberg L, Anderson TE, Mitchell AA. Recent patterns of medication use in the ambulatory adult population of the United States: the Slone survey. Jama 2002; 287(3): 337-44. 2. Qato DM, Alexander GC, Conti RM, Johnson M, Schumm P, Lindau ST. Use of prescription and over-the-counter medications and dietary supplements among older adults in the United States. Jama 2008; 300(24): 2867-78. 3. Steinman MA, Hanlon JT. Managing medications in clinically complex elders: "There's got to be a happy medium". Jama 2010; 304(14): 1592-601. 4. Field TS, Gurwitz JH, Avorn J, et al. Risk factors for adverse drug events among nursing home residents. Arch Intern Med 2001; 161(13): 1629-34. 5. Wyles H, Rehman HU. Inappropriate polypharmacy in the elderly. European journal of internal medicine 2005; 16(5): 311-3. 6. Beers MH, Ouslander JG, Fingold SF, et al. Inappropriate medication prescribing in skilled-nursing facilities. Annals of internal medicine 1992; 117(8): 684-9. 7. Trygstad TK, Christensen D, Garmise J, Sullivan R, Wegner S. Pharmacist response to alerts generated from Medicaid pharmacy claims in a long-term care setting: results from the North Carolina polypharmacy initiative. Journal of managed care pharmacy : JMCP 2005; 11(7): 575-83. 8. Chrischilles E, Rubenstein L, Van Gilder R, Voelker M, Wright K, Wallace R. Risk factors for adverse drug events in older adults with mobility limitations in the community setting. Journal of the American Geriatrics Society 2007; 55(1): 29-34. 9. Field TS, Gurwitz JH, Harrold LR, et al. Risk factors for adverse drug events among older adults in the ambulatory setting. J Am Geriatr Soc 2004; 52(8): 1349-54. 10. Agostini JV, Han L, Tinetti ME. The relationship between number of medications and weight loss or impaired balance in older adults. J Am Geriatr Soc 2004; 52(10): 1719-23. 11. Hanlon JT, Schmader KE, Koronkowski MJ, et al. Adverse drug events in high risk older outpatients. J Am Geriatr Soc 1997; 45(8): 945-8. 12. American Geriatrics Society Beers Criteria Update Expert P. American Geriatrics Society updated Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc 2012; 60(4): 616-31. 13. San-Jose A, Agusti A, Vidal X, et al. Inappropriate prescribing to older patients admitted to hospital: a comparison of different tools of misprescribing and underprescribing. European journal of internal medicine 2014; 25(8): 710-6. 14. Gallagher P, Ryan C, Byrne S, Kennedy J, O'Mahony D. STOPP (Screening Tool of Older Person's Prescriptions) and START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment). Consensus validation. International journal of clinical pharmacology and therapeutics 2008; 46(2): 72-83. 15. Hamilton H, Gallagher P, Ryan C, Byrne S, O'Mahony D. Potentially inappropriate medications defined by STOPP criteria and the risk of adverse drug events in older hospitalized patients. Arch Intern Med 2011; 171(11): 1013-9. 16. Gallagher P, O'Mahony D. STOPP (Screening Tool of Older Persons' potentially inappropriate Prescriptions): application to acutely ill elderly patients and comparison with Beers' criteria. Age and ageing 2008; 37(6): 673-9. 17. Blanco-Reina E, Ariza-Zafra G, Ocana-Riola R, Leon-Ortiz M. 2012 American Geriatrics Society Beers criteria: enhanced applicability for detecting potentially inappropriate 61 medications in European older adults? A comparison with the Screening Tool of Older Person's Potentially Inappropriate Prescriptions. J Am Geriatr Soc 2014; 62(7): 1217-23. 18. Oliveira MG, Amorim WW, de Jesus SR, Heine JM, Coqueiro HL, Passos LC. A comparison of the Beers and STOPP criteria for identifying the use of potentially inappropriate medications among elderly patients in primary care. Journal of evaluation in clinical practice 2015; 21(2): 320-5. 19. World Population Ageing 2013. United Nations publication 2013 2013: 12. 20. http://www.tuik.gov.tr/UstMenu.do?metod=temelist. 21. www.tuik.gov.tr/PreHaberBultenleri.do?id=15844. 22. Rochon PA SK, Sokol HN. Drug prescribing for older adults. 2012. 23. Ferner RE, Aronson JK. Communicating information about drug safety. Bmj 2006; 333(7559): 143-5. 24. Medicines and older people: implementing medicines-related aspects of the NSF for older people. 25. Prescriptions dispensed in community statistics for 1989–1999: England. Statistical Bulletin. Availablefrom:URL:http://www.dh.gov.uk/prod_consum_dh/groups/dh_digitalassets/@dh/@ en/documents/digitalasset/dh_4021990.pdf. . 2007. 26. Bahat G, Tufan F, Bahat Z, et al. Assessments of functional status, comorbidities, polypharmacy, nutritional status and sarcopenia in Turkish community-dwelling male elderly. The aging male : the official journal of the International Society for the Study of the Aging Male 2013; 16(2): 67-72. 27. Cullinan S, O'Mahony D, Fleming A, Byrne S. A meta-synthesis of potentially inappropriate prescribing in older patients. Drugs & aging 2014; 31(8): 631-8. 28. Willcox SM, Himmelstein DU, Woolhandler S. Inappropriate drug prescribing for the community-dwelling elderly. Jama 1994; 272(4): 292-6. 29. de Vries EN, Ramrattan MA, Smorenburg SM, Gouma DJ, Boermeester MA. The incidence and nature of in-hospital adverse events: a systematic review. Quality & safety in health care 2008; 17(3): 216-23. 30. DP P. When medicine hurts instead of helps. Consultant Pharmacist. 1999; (14): 132630. 31. Green JL, Hawley JN, Rask KJ. Is the number of prescribing physicians an independent risk factor for adverse drug events in an elderly outpatient population? The American journal of geriatric pharmacotherapy 2007; 5(1): 31-9. 32. Lindley CM, Tully MP, Paramsothy V, Tallis RC. Inappropriate medication is a major cause of adverse drug reactions in elderly patients. Age and ageing 1992; 21(4): 294-300. 33. Bahat G, Tufan F, Bahat Z, et al. Comorbidities, polypharmacy, functionality and nutritional status in Turkish community-dwelling female elderly. Aging clinical and experimental research 2014; 26(3): 255-9. 34. Rochon PA, Schmader KE, Sokol HN. Drug prescribing for older adults. 35. Rochon PA, Gurwitz JH. Optimising drug treatment for elderly people: the prescribing cascade. Bmj 1997; 315(7115): 1096-9. 36. Gill SS, Mamdani M, Naglie G, et al. A prescribing cascade involving cholinesterase inhibitors and anticholinergic drugs. Arch Intern Med 2005; 165(7): 808-13. 37. Avorn J, Bohn RL, Mogun H, et al. Neuroleptic drug exposure and treatment of parkinsonism in the elderly: a case-control study. The American journal of medicine 1995; 99(1): 48-54. 38. Avorn J, Gurwitz JH, Bohn RL, Mogun H, Monane M, Walker A. Increased incidence of levodopa therapy following metoclopramide use. Jama 1995; 274(22): 1780-2. 62 39. A. A. Akılcı ilaç kullanımı ilkeleri doğrultusunda yaşlılarda reçete yazma ve Türkiye’de yaşlılarda ilaç kullanımının boyutları(Prescribing in elderly according to the principles of rational druguse and the dimentions of drug utilization in elderly in Turkey).Turk J Geriatr 2006; Özel Sayı: 19-27. 40. Arslan Ş AA, Gökçe-Kutsal Y. . Yaşlılarda ilaç tüketimi. Turkish Journal Of Geriatrics. 2000; 3: 56-60. 41. Beijer HJ, de Blaey CJ. Hospitalisations caused by adverse drug reactions (ADR): a meta-analysis of observational studies. Pharmacy world & science : PWS 2002; 24(2): 46-54. 42. Gainsborough N, Maskrey VL, Nelson ML, et al. The association of age with gastric emptying. Age and ageing 1993; 22(1): 37-40. 43. Mangoni A JP, Jackson S Clinical Pharmacology of Ageing. Prescribing for elderly patients (Jackson S, Jansen P, Mangoni A, editors) Chichester: Wiley-Blackwell 1-10. 2009. 44. Wilkinson GR. The effects of diet, aging and disease-states on presystemic elimination and oral drug bioavailability in humans. Advanced drug delivery reviews 1997; 27(2-3): 12959. 45. Patel RB. Polypharmacy and the elderly. Journal of infusion nursing : the official publication of the Infusion Nurses Society 2003; 26(3): 166-9. 46. Reidenberg MM, Levy M, Warner H, et al. Relationship between diazepam dose, plasma level, age, and central nervous system depression. Clinical pharmacology and therapeutics 1978; 23(4): 371-4. 47. Scott JC, Stanski DR. Decreased fentanyl and alfentanil dose requirements with age. A simultaneous pharmacokinetic and pharmacodynamic evaluation. The Journal of pharmacology and experimental therapeutics 1987; 240(1): 159-66. 48. Hilmer SN, Mager DE, Simonsick EM, et al. A drug burden index to define the functional burden of medications in older people. Arch Intern Med 2007; 167(8): 781-7. 49. Hilmer SN, Mager DE, Simonsick EM, et al. Drug burden index score and functional decline in older people. The American journal of medicine 2009; 122(12): 1142-9 e1-2. 50. Wilson NM, Hilmer SN, March LM, et al. Associations between drug burden index and falls in older people in residential aged care. J Am Geriatr Soc 2011; 59(5): 875-80. 51. Chew ML, Mulsant BH, Pollock BG, et al. Anticholinergic activity of 107 medications commonly used by older adults. J Am Geriatr Soc 2008; 56(7): 1333-41. 52. Ryan C, O'Mahony D, Kennedy J, Weedle P, Byrne S. Potentially inappropriate prescribing in an Irish elderly population in primary care. British journal of clinical pharmacology 2009; 68(6): 936-47. 53. Simon SR, Chan KA, Soumerai SB, et al. Potentially inappropriate medication use by elderly persons in U.S. Health Maintenance Organizations, 2000-2001. J Am Geriatr Soc 2005; 53(2): 227-32. 54. Pugh MJ, Hanlon JT, Zeber JE, Bierman A, Cornell J, Berlowitz DR. Assessing potentially inappropriate prescribing in the elderly Veterans Affairs population using the HEDIS 2006 quality measure. Journal of managed care pharmacy : JMCP 2006; 12(7): 53745. 55. Budnitz DS, Shehab N, Kegler SR, Richards CL. Medication use leading to emergency department visits for adverse drug events in older adults. Annals of internal medicine 2007; 147(11): 755-65. 56. Onder G, van der Cammen TJ, Petrovic M, Somers A, Rajkumar C. Strategies to reduce the risk of iatrogenic illness in complex older adults. Age and ageing 2013; 42(3): 284-91. 57. Onder G, Landi F, Fusco D, et al. Recommendations to prescribe in complex older adults: results of the CRIteria to assess appropriate Medication use among Elderly complex patients (CRIME) project. Drugs & aging 2014; 31(1): 33-45. 63 58. Hanlon JT, Schmader KE, Samsa GP, et al. A method for assessing drug therapy appropriateness. Journal of clinical epidemiology 1992; 45(10): 1045-51. 59. Beers MH, Ouslander JG, Rollingher I, Reuben DB, Brooks J, Beck JC. Explicit criteria for determining inappropriate medication use in nursing home residents. UCLA Division of Geriatric Medicine. Arch Intern Med 1991; 151(9): 1825-32. 60. Beers MH. Explicit criteria for determining potentially inappropriate medication use by the elderly. An update. Arch Intern Med 1997; 157(14): 1531-6. 61. Fick DM, Cooper JW, Wade WE, Waller JL, Maclean JR, Beers MH. Updating the Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults: results of a US consensus panel of experts. Arch Intern Med 2003; 163(22): 2716-24. 62. Barry PJ, Gallagher P, Ryan C, O'Mahony D. START (screening tool to alert doctors to the right treatment)--an evidence-based screening tool to detect prescribing omissions in elderly patients. Age and ageing 2007; 36(6): 632-8. 63. O'Mahony D, O'Sullivan D, Byrne S, O'Connor MN, Ryan C, Gallagher P. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 2. Age and ageing 2015; 44(2): 213-8. 64. Katz S, Ford AB, Moskowitz RW, Jackson BA, Jaffe MW. Studies of Illness in the Aged. The Index of Adl: A Standardized Measure of Biological and Psychosocial Function. Jama 1963; 185: 914-9. 65. Lawton MP, Brody EM. Assessment of older people: self-maintaining and instrumental activities of daily living. The Gerontologist 1969; 9(3): 179-86. 66. Şahbaz MvT, H. . Evde Yaşayan 65 Yaş ve Üzeri Bireylerin Günlük Yaşam Aktivitelerindeki Bağımlılık Durumu ile Ev Kazaları Arasındaki İlişkinin İncelenmesi. Turkish Journal of Geriatrics (2006); 9(2): 85-93. 67. Tel H, Tel, H. ve Sabancıoğulları, . Evde ve Kurumda Yaşayan 60 Yaş ve Üzeri Bireylerin Günlük Yaşam Aktivitelerini Sürdürme ve Yanlızlık Yaşama Durumu. . Turkish Journal of Geriatrics (2006). 9(1): 34-40. 68. Almeida OPvA, S.A, . Short Versions of The Geriatric Depression Scale: A Study of Their Validity for The Diagnosis of A Major Depressive Episode According to ICD-10 and DSM-IV. . International Journal of Geriatric Psychiatry (1999); 14: 858-65. 69. Kaiser MJ, Bauer JM, Ramsch C, et al. Validation of the Mini Nutritional Assessment short-form (MNA-SF): a practical tool for identification of nutritional status. The journal of nutrition, health & aging 2009; 13(9): 782-8. 70. Chen LL, Tangiisuran B, Shafie AA, Hassali MA. Evaluation of potentially inappropriate medications among older residents of Malaysian nursing homes. International journal of clinical pharmacy 2012; 34(4): 596-603. 71. Jhaveri BN, Patel TK, Barvaliya MJ, Tripathi C. Utilization of potentially inappropriate medications in elderly patients in a tertiary care teaching hospital in India. Perspectives in clinical research 2014; 5(4): 184-9. 72. Davidoff AJ, Miller GE, Sarpong EM, Yang E, Brandt N, Fick DM. Prevalence of potentially inappropriate medication use in older adults using the 2012 Beers criteria. J Am Geriatr Soc 2015; 63(3): 486-500. 73. Lam MP, Cheung BM, Wong IC. Prevalence of Potentially Inappropriate Prescribing Among Hong Kong Older Adults: A Comparison of the Beers 2003, Beers 2012, and Screening Tool of Older Person's Prescriptions and Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment Criteria. J Am Geriatr Soc 2015; 63(7): 1471-2. 64 ÖZGEÇMİŞ Dr. İlker BAY’ın Özgeçmişi Doğum Tarihi : 21.12.1983 Doğum Yeri : Giresun 1989-1997 : Aksu Seka İlköğretim Okulu 1997-2000 : Giresun Lisesi 2001-2008 : Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi 2009-2010 : Giresun Alucra Devlet Hastanesi – Pratisyen hekimlik 2010- : İstanbul Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı – Uzmanlık Öğrencisi E posta : [email protected] 65
