duyu muayenesi

DUYU MUAYENESİ
Dr. Cavit BOZ
KTÜ Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı, Trabzon, 2001
reseptörlerdir. İç organlardan yayılan ağrı,
Duyunun tanımı tam olarak zor olmakla
birilikte, özel reseptörlerin uyarılması ile
canlının çevresinden ve kendi iç ortamından
haberdar olması şeklinde tanımlanabilir.
Yüzeysel
duyu
(eksteroseptif):
Dış
tat ve özel reseptörlerle algınan ağrı, ısı ve
hafif dokunma duyusudur.
uçlarıdır. Krause reseptörü soğuğa, Ruffini
Meissner
ve
Merkel
cisimcikleri ile kıl hücreleri dokunmaya
duyarlı reseptörlerdir.
basınç duyusunu ve kas, ligament, kemik,
ve
duyusunu
eklemlerden
içerir.
alınan
Pacini
pozisyon
cisimciği
de
muhtemelen basınca duyarlı reseptörlerdir
3.
Visseral
damarları
duyu
ve
Bazen
gerçek
kaynağın
çok
uzağından
hissedilir. Bu da yansıyan ağrı olarak bilinir.
Örneğin: Kalp ağrısı; göğüs duvarı, sol koltuk
4. Kortikal Duyular: Objenin tanınması,
boyutlarının, kıvamının bilinmesi, uyarının
lokalize
edilmesi
gibi
yüksek
kortikal
fonksiyonları gerektiren duyular kombine
duyu olarak bilinmektedir. Parietal lob ile
2. Derin duyu (proprioseptif): Vibrasyonu,
tendon
Ancak arter duvarları, periton, plevra gibi
altı ve kolun iç tarafında duyulur.
Ağrının reseptörü muhtemelen çıplak sinir
sıcağa,
reseptörü bulunmaz.
kaynağı olur ve iyi lokalize edilemezler.
uyaranları olan reseptörlerdir. Görme, işitme,
reseptörü
parankiminde ağrı
yapılar gerilme gibi çeşitli durumlarda ağrı
Duyuları 4 grupta toplamak mümkündür.
1.
acıkma, bulantı gibi duyulardır. İç organların
(interopseptif):
visseral
ilgilidirler.
Kortikal
duyular
(kombine
duyular), hem yüzeyel hem de derin duyu
işlevlerinin tam olması ve bu yollarla gelen
impulsların
korteks
tarafından
değerlendirilmesi ile gerçekleşir. Örneğin:
Kan
topognozi, stereognozi vs.
dokulardaki
1
Yüzeysel duyu yolları
Duyusal nöronlar (bipolar hücreler) bilgileri spinal kordun dorsal kökünden girerek taşırlar.
Ağrı ve Isı
Spinotalamik yol
Basit dokunma
Kompleks (discriminating)
dokunma (kontur, şekil)
Dorsal kordon
Bilinçli derin duyu
Bilinçsiz derin duyu
Dorsal ve ventral spinoserebellar yol
Spinotalamik yol
Ağrı, ısı ve basit dokunma duyusu aynı
anatomik yapılarla iletilmektedir.
Ağrının reseptörü olan myelinsiz çıplak sinir
uçları bir çeşit kemoreseptör gibi görev
yapar.
Alınan uyarılar S-delta ve C lifleri ile
periferik
sinirler
içerisinde
taşınarak
omuriliğe arka kök ganglionunun lateral
kısmından girerler ve hemen yükselen ve
inen dallara ayrılarak posterolateral fasikülde
(Lissauer traktusu) uzunlamasına ilerler ve
bir
iki
segment
sonra
ayrılarak
arka
boynuzdaki ara nöron ve nöronlarla sinaps
yaparlar.
Arka
kök
ganglionundaki
uniporlar
hücrelerin ( I. duyusal nöron) santral kısmı
omuriliğe
girerken,
periferik
kısmı
reseptörlere kadar uzanmaktadır.
2
Arka boynuzdaki II. duyusal ara nöronlara ait
yükselerek fasikülus grasilisi (Goll demeti),
aksonlar, epandim kanalından geçerek çapraz
koldan gelen lifler daha dıştan gelerek
yapar ve yan kordonda ventral ve lateral
fasikülus kuneatusu (Burdach demeti)
spinotalamik yol olarak yukarıya doğru ilerler,
oluştururlar. Her iki fasikül yükselerek alt
talamusun
(VPL)
medullada nukleus grasilis (Goll nukleusu)
çekirdeklerine buradan da talamokortikal liflerle
ve nukleus kuneatusda (Burdach nukleusu)
paryetal
lobdaki
sonlanırlar. Bundan sonra çapraz yaparak
kortekse
(postsentral
ventralposterolateral
primer
girus
somatosensoryel
3,1,2
alanları)
medial
Lemniskus
olarak
yukarıya
ulaşırlar. Yüzün duyusu trigeminal sinir ve
(talamusa) çıkar ve VPL santral girusunda
Gasser ganglionu ile taşınarak beyin sapında V.
sonlanır.
sinirin spinal trigeminotalamik yolu olarak
talamusun
ventroposteromedial
çekirdeğine
yükselir
ve
(VPM)
buradan
da
somatosensoriyel korteksin lateral fissure yakın
olan kısmında sonlanır. Ani, keskin ve batıcı
ağrı A- delta lifleri ile taşınırken başlangıcı
yavaş ve yanıcı ağrı ise myelinsiz C lifleri ile
taşınırlar. Dokunma duyusu, kaba ve ince
dokunma duyusu olarak ikiye ayrılır. Kaba
dokunma duyusu (protopatik), yüzeyel duyu
yolları ile taşınırken, ince dokunma duyusu
(epikritik), derin duyu yolları ile taşınırlar.
Derin duyu yolları
Dorsal Kordon
Proprioseptif reseptörlerle alınan derin
duyular, büyük çaplı myelinli liflerle arka kök
aracılığıyla
omuriliğe
girdikten
sonra,
ön
boynuzda ara nöronlar ve motor nöronlarla, arka
boynuzda
spinoserebellar
nöronları ile
yolun
başlangıç
beyin sapında da dorsal kolon
nukleus nöronları ile sinaps yaparlar. Kas,
eklem ve tendonlardan gelen derin duyu ile
epikritik dokunma duyusunu taşıyan lifler arka
kökten omuriliğe girdikten sonra bacaktan gelen
lifler
dorsal
median
septumun
yanında
3
Dorsal spinoserabellar yol ganglionlardan
vücut parçalarının tanınması topognozi ve
yukarıya doğru devam eder, inferior serebellar
topestezi, sağını solunu ayırt etme gibi
pedünkül
yüksek serebral kortikal fonksiyonlar da
ile
serebelluma
girer.
Ventral
spinoserebellar yolların çaprazlaşmış ve çapraz
kortikal duyular içinde kabul edilirler.
yapmamış lifleri, superior serebellar pedünkül
Deri innervasyonu
aracılığı ile serebeluma girer. Buna şuursuz
Medulla spinalisin tek bir arka kökünden
derin duyu da denmektedir. Ayakta duruş ve
çıkan duyusal liflerin dağıldığı deri bölgesine
yürüyüşün düzenlenmesinde rol almaktadır.
dermatom denir. Örneğin: Ön kolun ön yüz
Duyu sistemi içerisinde talamusun önemli bir
dış kısmı C6, göbek hizası T10, diz çevresi
yeri vardır. Derin ve yüzeyel duyu, işitme ve
L3 gibi. Dermatomların dağılımı gövdede
görme yolları kortekse gitmeden talamusta
kuşak, ekstremitelerde vücut eksenine paralel
sinaps
yerleşim şeklindedir. Periferik sinir, birden
yapar.
Burada
uyarılar
toplanır,
değerlendirilir ve sentez edilir.
fazla arka köke ait duyusal lif içerdiğinden
daha geniş bir alanın duyusunu sağlar:
Örneğin median sinir elin ilk üç parmağının
iç yüzünün, n. femoralis uyluk ile bacağın iç
yan kısmının duyusunu, n. peroneus bacak ön
dış yüzü ve ayak sırtının duyusunu sağlar.
Duyu Muayenesi
Genel

Duyu muayenesini, muayenenin başında
hasta
Duyunun kortikal alanları:
yorgun
değilken
ve
dikkati
yerindeyken yapmalı ve kuşkulu bir
Paryetal lobda postsantral girus 3,1,2 alanı ve
durum varsa ya da belirsiz de olsa bir
sekonder projeksiyon alanlarıdır.
Bu yapılar
duyu bozukluğu bulunmuşsa, buna daha
duyuların son olarak algılandıkları yerlerdir.
sonra tekrar dönmeli, ikinci bir muayene
Kombine duyular adını alan bu duyu şeklinde,
sırasında
ele alınan bir cismin tanınmasına stereognozi,
saptanmalıdır.
tekrar
ağırlığının ve farklı ağırlıkların hissedilmesine

barognozi denir. İki nokta ayrımı, deri üzerine
 Hastanın gözlerini kapat
çizilen şekil ve rakamların tanınması grafestezi,
çift eş zamanlı uyarının tanınması, uzayda
bedenin çeşitli pozisyonlarının hissedilmesi,
sınanmalı
ve
Önce hastaya anlat

İki taraflı olarak değerlendir

Distal ve proksimali de değerlendir
4

Duyu kaybı olan alan varsa daha detaylı
Vibrasyon
değerlendir
muayene
Subjektif Basit dokunma
1. Parmaklarla
simetrik
olarak
deriye
için
256
Hz’lik
diapozon
kullanılabilir.
1.Diyapozon elin hipotenar kısmına veya
dokunulur
2. İki taraflı olarak birçok bölge test edilir.
muayene masasının bir kenarına vurularak
3. Hastaya taraflar arasında fark olup olmadığı
titreştirilir.
2. Diapozonun sapı distal interphalangeal
sorulur.
Derin duyu muayenesi eklem (pozisyon) ve
eklemlerin
vibrasyon ( pallesthesia) duyularına bakılarak
titreşimi hissedip hissetmediği sorulur. Sonra
yapılır
titreşimin, algılanmasının ne zaman kesildiği
Pozisyon Duyusu
hastaya sorularak sürenin taraflar arasında
1. Hastanın ayak baş parmağı yakalanır ve
değişip değişmediği anlaşılmaya çalışılır.
aşağı
ve
yukarı
hareketleri
3. Sonra hastanın gözleri kapattırılır, parmak
bu
denir. Vibrasyon duyusunun reseptörleri
daha derin dokularda bulunur.
aşağı-yukarı hareket ettirilir ve hastadan
Bozukluk
bunları bilmesi istenir.
değerlendirilir
4. Eğer pozisyon duyusu bozuk ise proksimal
eklemler de test edilir.
5. Benzer şekilde el parmakları, bilek ve dirsek
değerlendirilir.
hastaya
deride, derialtı dokusunda, kasta, periostta ve
gösterilir.
eklemlerinin
konarak
Vibrasyon duyusunun kaybına pallanesthesia
hafif yana çekilir.
2. Hastaya
üstüne
pozisyon
duyusu
varsa
proksimaller

Bilek

Dirsek

Medial malleoli

Patella

Anterior superior iliac spin

Spinos proces

Clavicula
de
Derin ağrı duyusu muayenesi için ön kol ve
baldır kaslarına başparmakla sertçe bastırılır
ve hastanın ağrı duyup duymadığına bakılır.
Kasları sıkıştırmanın yanı sıra , yüzeye yakın
olan sinirlere , tendonlara basılır, testisler
sıkıştırılır.
Dermatomal Testler
Eğer
vibrasyon,
pozisyon
duyusu,
ve
subjektif basit dokunma duyusu normal ise
5
diğer
duyularında
normal
olma
olasılığı
yüksektir.
hastanın her defasında söylemesi istenir.
Daha ince bir muayenede sıcak ve soğuk
stimuluslar arasındaki ısı farkı azaltılarak
bu stimulusların hasta tarafından ayırt
Ağrı
edilmesi istenir. Normal bir kişi 2-5
1. Toplu iğne gibi sivri uçlu cisimler kullanılır.
derecelik ısı farkını anlar. Dermatomlar
İğne basınç duyusu oluşturmamalı, ucu
değerlendirilir.
yeteri kadar sivri olmalıdır. Steriliteye önem
Basit dokunma
verilmelidir.
1. Bir pamuk parçası veya parmak ile
2. Seviye veren bir periferik sinir dağılımında
ya da segmenter dağılımda bozukluk olup
olmadığı
araştırılır.
Bedenin
simetrik
hastaya nazikçe dokunulur. Dermatomlar
değerlendirilir.
Diskriminasyon( İki nokta ayırımı)
kısımları uyarılarak iki tarafı aynı şekilde
Açılıp kapanan pergel kullanılır. Hastaya
hissedip hissetmediğine bakılır. Bacaklarla
dokunularak hastadan tek mi veya çift mi
kollar, ellerle ayaklar kıyaslanır. Aşağıdaki
hissettiği sorulur.
alanlar test edilir:
Hastanın ayırabildiği en küçük mesafe

Omuzlar (C4)
belirlenir.

Kolun iç ve dış yüzeyleri (C6 & T1)
Bu test dokunma ve pozisyon duyusuna bağlı

Baş parmak ve küçük parmaklar (C6 & C8)
olduğu için bu testler anormal ise iki nokta

Kalçanın her iki yüzeyi (L2)
ayrımı testini yapmaya gerek yoktur. (mesela

Bacak iç ve dış yüzeyi (L4 & L5)
parmakta 5 mm, bacakta 4 cm)

Küçük parmak (S1)
Isı
1. Ağrı duyusu normal ise sıklıkla ihmal edilir.
2. Sıcak ve soğuk su ile doldurulmuş iki ayrı
tüp kullanılarak hastadan ayrım yapması
istenir. Tüple muayenede, soğuk tüpün ısısı
Grafestezi
5-10 derce, sıcak tüpün ısısı ise 40-45
Hastanın gözleri kapatılır.
derece civarında olmalıdır. Bu ısıdan daha
1. Kalem ile hastanın eline sayı, rakam veya
düşük ve yüksek ısılar, ısı duyusunu
şekil çizilir.
uyaracaklarına ağrı duyusunu uyarırlar.
2. Hastadan bunu tanıması istenir.
Tüpler, gözü kapalı hastanın muayene
Stereognosis
edilecek deri alanlarına karışık bir sıra ile
1. Hastanın eline bildiği eşyalar konur ve
değdirilir ve hastaya değdirilen cismin sıcak
hastaya ne olduğu sorulur
mı yoksa soğuk mu
olduğu sorulur ve
6