1 rekto-sıgmoid`i ınfiltre eden derin endometriozis: tedavi öncesi

REKTO-SIGMOİD’İ INFİLTRE EDEN DERİN ENDOMETRİOZİS: TEDAVİ ÖNCESİ
KRİTİK FAKTÖRLERİN GÖZ ÖNÜNDE BULUNDURULMASI
Geçmiş: Bağırsak tutulumu gösteren derin endometriozis, jinekolog için büyük
bir meydan okumadır. İlaveten bağırsak tutulumu gösteren derin endometriozis
cerrahasi’nin yüksek morbiditesi, cerrah için bir ikilemdir. Bağırsak tutulumu
gösteren derin endometriozis, endometriozis olgularının % 8-12 sini oluşturur.
Preoperatif planlama, optimal terapotik strateji belirlemek için temeldir.
Metodlar: Pubmed ve Cochrane de bulunan İngilizce, Fransızca ve İtalyanca
yayınlanmış orijinal ve derleme makaleleri; Derin endometriozis, cerrahi ve
klinik yaklaşım, bağırsak hastalığı, hayat kalitesi, derin endometriozis tedavisi,
kelimeleri girilerek araştırılmıştır.
Sonuçlar: Cerrahi, derin endometriozisi olan her hastada endike değildir ama
cerrahi seçilirse, hastanın iyiliği için, en uygun cerrahi ekip ile tam bir
rezeksiyon gereklidir.
Sonuç: Derin endometriozis olan kadınlarda, cerrahi, semptomatik hastalarda,
medikal tedaviye cevap vermeyen derin lezyonlar için bir seçenektir.
1
Giriş
Bağırsak tutulumu gösteren derin endometriozis, jinekolog için büyük bir
meydan okumadır. İlaveten bağırsak tutulumu gösteren derin endometriozis
cerrahasinin yüksek morbiditesi, cerrah için bir ikilemdir. Bağırsak tutulumu
gösteren derin endometriozis, endometriozis olgularının % 8-12 sini oluşturur
ve bu vakaların da %90’ı kolo-rektal bölgededir.
Bağırsağın, kas tabakasının endometriozis ile tutulumu, derin endometriozis
olarak tariflenir. Bağırsak serozasının dense adhezyonları ve veya endometriozis
ile tutulumu 5mm den az ise derin endometriozis olarak değerlendirilmez.
Bu derleme, derin endometriozisi bulunan hastalar için en iyi tedavi
seçeneklerini değerlendiren ve kanıta dayalı tıp ışığında, gerektiğinde cerrahi
için seçim sunan bir algoritma ortaya sunmaktadır.
Metodlar
Bu derleme için 2014 yılına kadar Pubmed ve Cochrane de bulunan İngilizce,
Fransızca ve İtalyanca yayınlanmış orijinal ve derleme makaleleri; Derin
endometriozis, cerrahi ve klinik yaklaşım, bağırsak hastalığı, kelimeleri girilerek
araştırılmıştır.
İlk
sonuçlar
291
makaleyi
ortaya
çıkarmıştır.
Son
endometriozis
ile
değerlendirmeler sonrası bu sayı 122 ye düşmüştür.
Klinik semptomlar ve co-morbiditeler
Peritoneal
ve
overyan
endometriozis,
derin
karşılaştırıldığında, daha sık dismenore, disparaneu, non siklık pelvik ağrı ve
infertilite ve aynı zamanda siklik bağırsak değişikliği, diskezia ve rektal kanama
semptomları ile ilişkilidir.
Semptomlar irritable bağırsak sendromu ve hatta kolon adenocarsinomuna
benzerdir. Semptomların şiddeti, lezyonun büyüklüğü ile paralel olmayabilir.
2
Geniş bir rekto sigmoid endometriozis
tutulumu tamamen asemptomatik
olabilirken küçük bir lezyon ciddi ağrı oluşturabilir.
Birçok hastada derin endometriozis, endometriozisin diğer formlarıyla
birliktelik
gösterir.
Sadece
rektosigmoid
lezyonları
olan
hastalar
değerlendirildiğinde sırasıyla, %48 ve 84 orannında overyan endometrioma ve
rektocervical lezyonlar ile birliktelik gösterir. Süperfasial peritoneal ve overyan
endometrioma çeşitli oranlarda derin endometriozis ile birlikte bulunabilir. Kısa
önceki çalışmalar, adenomyozisli vakaların %70 inden fazlasının derin
endometriozis ile ilişkili olduğunu göstermiştir.
Derin endometriozis ve infertilite ilişkisi tartışmalıdır. Cerrahi aşağıdaki
durumlarda endikedir:
i hayat kalitesini önemli ölçüde değiştiren şiddetli ağrısı olanlar ,dispareneu ve
diskezia gibi (VAS>7) , ii bağırsak obstrüksiyonu belirtileri olan hastalar, iii
başarısız IVF siklusları olan hastalar.
Kinik değerlendirmeler ve veya radyolojik bulgular ile lezyonları tespit edilen
asemptomatik hastalar sistematik olarak cerrahiyi garantilemez. Asemptomatik
bağırsak lezyonu bulunan, infertil hastaların en iyi tedavi yaklaşımı hala
tartışmalıdır. Cerrahinin, gebelik oranlarını arttırdığına dair yeterli kanıt
olmadığı için, iki başarısız
IVF denemesinden sonra bağırsak cerrahisi
düşünülmelidir. Ağrı şikayeti bulunan infertil vakalarda ise hem cerrahi hem de
YÜT seçenekleri, gebelik şansı için tatmin edici sonuçlar göstermiştir.
Kolorektal
endometriozisli
hastalarda,
adenomyozis
varılığı
ICSI-IVF
sonuçlarını negatif etkilediği bildirilmektedir.
Asemptomatik ve ağrının şiddetli olmadığı hastalarda, YÜT infertilite hastaları
için ilk tedavi seçeneği olmalıdır.
3
Preoperatif derin endometriozis teşhisi için yöntemler
Derin endometriozis nodülü içeren rektocervikal bölge, uterosacral ligamentler,
vagina ve rektosigmoid preopertif düzgün bir şekilde değerlendirilmelidir.
Cerrahi planlama için ENZIAN skorlaması da faydalı olabilir. Birçok yayında
bağırsak temizliği sonrası transvaginal ultrasonografinin, derin endometriozis
saptanmasındaki sensitivitesini (%75-98), MRG, transrectal ultrasonografi, BT
ve klinik muayeneden üstün bulmuştur.
Bazı otörler, kolonoskopi ve MRG nin preopertif değerlendirmede olması
gerektiğini tavsiye ederler.
Teşhis sonrası, hasta ile birlikte preoperatif planlama ,optimal tedavi stratejisi
ve cerrahi endikasyonu varlığında multidisipliner cerrahi ekibin gerekliliğini,
belirlemek temeldir.
Anatomik ve histolojik özellikler
Endometriotik lezyonlar rektosigmoid serozadan, bağırsak lümenine doğru ve
sonuç olarakta, rektal duvarı tamamen tutar. Intestinal endometriozis
vakalarında, lezyonun yaklaşık %80 ini fibrotik komponent oluşturur ve bu
yüzden cerrahi tedavi daha zor olur.
İntestinal Derin Endometriozis (DE) lezyonlarının sayısı
Özellikle intestinal tract tutulumu varlığında, multifokalite DE’ in en önemli
özelliklerinden biridir. DE rekto sigmoid’i tututuğunda, vakaların %40 ve
üzerinde multifokal bağırsak lezyonları gözlenir. Bir başka makalede, rektal
endometriozis vakalarının sırasıyla %62 ve 38 inde multifokal (ana lezyonun
2cm çevresinde derin lezyonların bulunması) ve multisentrik ( ana lezyonun
2cm
ötesinde,
uydu
derin
nodüllerin
bulunması)
tutulum
olduğu
söylenmektedir.
4
İntestinal DE lezyonlarının büyüklüğü
3cm den geniş çaplı lezyonların tedavisinde, bağırsak aksinde önemli
distorsiyon ve takibinde striktür oluşumunu engellemek için, segmenter
rezeksiyon yapmak gerekir. Fibrotik doku, bağırsak endometriozis lezyonunun
bir parçası olarak düşünülmeli, zira kanıtlar estrogen ve progesteron
reseptörlerinin varlığının sadece gland ve stromada değil aynı zamanda,
etrafındaki kas ve fibröz lezyonlarda da mevcut olduğunu gösterir. Rekürrensi
önlemek adına, cerrahi sırasında çevre fibrotik dokuyla birlikte tam olarak
alınması tavsiye edilir. Discoid rezeksiyon sadece 3cm den küçük nodüller
varlığında düşünülebilir.
Bağırsak çevresinin tutulumunun uzantısı
Bağırsak çevresinin tutulumunun uzantısı, endometriotik nodülün derinliğinin,
bağırsak duvarına invazyonu ile doğru orantılıdır. Rektum çevresinin %40 ından
fazlasının tutulumunda, diskin çıkartılması bağırsak stenozu açısından hastayı
riske sokar.
Lezyonun derinliği
Aynı zamanda, bağırsak duvarının, endometriotik lezyonla ne kadar infiltre
olduğu da önemlidir. Seroza lezyonlarının, muskularis tabakasını infiltre
etmeyenleri süperfisialdir ve spesifik bağırsak cerrahi işlemi gerektirmez.
Anal verge ‘e (orifise) olan uzaklık
Aşağı rektal lezyonların (anal verge’ e 5-6cm den daha yakın olanlar) cerrahi
tedavisi, postoperatif anastomotik kaçaklar ve geçici nörojenik mesane
disfonksiyonu için yüksek risk taşır.
Histolojik patern klasifikasyonu
5
Endometriozis ile ilişkili histolojik paternler: iyi differansiye glandular, pure
stromal, glandular veya mixed differansiye veya pure undifferansiye glandular
dir.
Lenfatik yayılım
Lenfatik nodul tutulumu, bağırsak lezyonunun büyüklüğü, lezyonun bağırsak
duvarının tutulum yüzdesi ile ilişkilidir ve lenfovasküler invazyon varlığı post
operatif rekürrens oluşumuna katkıda bulunabilir.
Cerrahi için değerlendirilecek parametreler
Bağırsak endometriotik lezyonun, tamamının çıkartılması rekürrensleri
önlemenin en etkili yöntemidir ama bu bazı parametrelere bağlıdır bunlar:
intestinal nodülün sayısı, büyüklüğü ve derinliği, beraberindeki fibrosiz,
bağırsak çevresinin tutulumu, lenf nodunun
tutulumu ve anal verge’ den
uzaklığıdır.
Cerrahi, komplikasyonlar ve rekürrensler
Endometriotik lezyonların hepsinin tam olarak çıkartılması hem laparoskopik
hem de laparatomik cerrahinin ana hedefidir, bu multidisipliner yaklaşım ve
becerikli cerrahlar gerektirir.
Rektosigmoid endometriozis için 3 cerrahi tedavi seçeneği mevcuttur :i
tıraşlama tekniği ii noduler rezeksiyon iii segmenter rezeksiyon, uç uca
anastomoz ile Şekil 2 ve 3.
Bağırsak tutulumu gösteren DE cerrahi eksizyonu sonrası hem majör hem de
minör komplikasyonlar bildirilmiştir. Bunlar fistül (%0-14), hemoraji (%1-11),
6
enfeksiyon (%1-3),laparokonversiyon (%12 ye kadar) ve bağırsak (%1-15) ve
mesane (%1-71) disfonksiyonudur .
Yeni bir derlemede, DE cerrahi tedavisi çok iyi sonuçlar vermektedir, %85 in
üzerinde semptomların tümünde düzelme ve %5 in altında rekürrens yüzdeleri
vardır. İkinci bir cerrahinin endikasyonları çok iyi değerlendirilmelidir. Kırk
yasından büyükler ve gebe kalmak istemeyenler için definitif tedavi
histerektomi ve bilateral salpingoooferektomidir. Alternatif olarak, rekürrens
DE olgularında, hormonal ve non hormonal medikal tedaviler iyi sonuçlar
sağlayabilir.
Fertilite amacı olan hastalar için, ikinci bir cerrahi yerine çok açık kanıtlanmıştır
ki YÜT daha iyi sonuçlar vermiştir.
Bağırsak endometriozisin modern tedavisi ve hayat kalitesi
Bağırsağı tutan derin endometriozis tedavi algoritması kişiselleştirilmelidir
(Şekil 4). Hastanın yaşı, ağrı şiddeti (VAS>7), bağırsak obstrüksiyon riski ve
çocuk istemi gibi kritik klinik faktörler göz önünde bulundurulmalı.
Asemptomatik hastalar için cerrahi endikasyon: bağırsak obstrüksiyon riski ve
başarısız IVF sonrası ile sınırlıdır. Hamilelik istemeyenler için medikal tedavi ilk
seçenek olmalıdır. Cerrahi, medikal tedaviye cevap vermeyen, pelvik ağrısı
olanlar için endikedir.
DE post operatif tedavisine ilişkin spesifik bir data olmamasına rağmen,
endometrioma için kistektomi sonrası hormonal tedavi hem rekürrensi önlemek
hem de pelvik ağrı için etkilidir.
İntestinal endometriozis, kronik pelvik ağrı, dismenore, dispareneu, ve siklik
bağırsak değişiklikler nedeni ile hastaların hayat kalitesini önemli ölçüde
etkilemektedir. Bassi ve arka.
SF-36
kullanarak rektumda segmenter
7
rezeksiyon yapılan hastaların hayat kalitesini değerlendirmişlerdir. Bu
sorgulamadaki bütün değerler; rektosigmoid semptomların düzelmesi ve sonuç
olarak hastaların yaşam kalitesinin iyileşmesi açısından, önemli ölçüde cerrahi
tedavinin yararına bulunmuştur.
Aynı zamanda
rektal endometriozis için yapılan radikal ve konservatif
cerrahiye ilişkin postoperatif gastrointestinal semptomların değerlendirildiği
ilk sonuçlar Roman ve ark tarafından sunulmuştur. Sorgulamadan elde edilen
sonuçlar konservatif cerrahi geçirenlerin, hayat kalitesinin önemli ölçüde
iyileştiğini göstermiştir.
Sonuçlar
Derin endometriozisi olan bütün hastalar için cerrahi endikasyon olmamasına
rağmen, cerrahi seçildiğinde, ameliyat sonrası durumu da hedef alan , en uygun
cerrahi ekip ile tüm endometriozis odaklarının çıkarılması sağlanmalıdır.
8
Şekil 1 Rektumun muskularis tabakasını tutan, endometriozisi düşündüren
transvaginal ultrasonografinin gösterdiği hipoekoik lezyon
Şekil 2 Sirküler stapler ile kesilmiş, longitudinal çapı 3cm den küçük
endometriozis lezyonu.
9
Şekil 3 Multifokal endometriozis için segmenter rektum rezeksiyonu.
10
Klinik muayene ve transvaginal ultrasonografi ile izlenen rektumu tutan
endometriozis
Ağrı
Ağrı
VAS≥7
VAS≤6
Lezyon ve veya ağrı artarsa cerrahi
Muskularis tabakasının
Muskularis tabakasının dışının tutulumu
Medikal tedavi
İçkısmının veya
daha derinlerinin tutulumu
Multiple nodul
tek nodul
klinik ve görüntüleme
ile kontrol
Stabil
Büyük nodul
(≥3cm)
Segmenter rezeksiyon
tıraşlama
küçük nodul
(<3cm)
nodul rezeksiyonu
İzlem
Şekil 4 Bağırsağı tutan derin endometriozis’te tedavi algoritması.
11