Muazzez Garipağaoğlu

KBH’da Beslenme Önerileri
Prof. Dr. Muazzez Garipağaoğlu
İstanbul Medipol Üniversitesi
Beslenme ve Diyetetik Bölümü
KBH’da Beslenme Önerileri
Prof. Dr. Muazzez Garipağaoğlu
İstanbul Medipol Üniversitesi
Beslenme ve Diyetetik Bölümü
Konuşmanın akışı
• KBH’lı çocuklarda beslenmenin önemi
• Beslenme nasıl düzenlenir?
• Vaka örneği
• Sonuç ve öneriler
Beslenme Tedavisinin Amaçları
• Üremiyi kontrol etmek
• Mevcut/Rezidü böbrek fonksiyonlarını
korumak
• Optimal büyümeyi sağlamak !!!
• Kas kitlesini korumak
• Komplikasyonları önlemek
• İmmün sistemi desteklemek
Sabatino A et al. J Ren Nutr 2014;24(4):209 -218.
Kyle UG et al. Clin J Am Nephrol 2013;8:568-574.
Koletzko B (Ed) : Pediatric nutrition in practice. Basel Karger. 2008:236
KDOQI Clinical Practice Guideline for Nutrition in Children with CKD: 2008 Update, AJKD; 53:3, SUPPL 2
Kronik Böbrek Hastalığı olan çocuklar arasında
İştahsızlık ve yetersiz enerji alımı:
• Malnütrisyon
• Büyümede gecikme
• Beslenmeyle ilişkili metabolik sorunlar
(örneğin:obezite, kalp-damar hastalıkları)
Morbidite ve mortalite riskini artırır.
Beslenme Durumunun Değerlendirilmesi
• Beslenme öyküsü
Bir günlük tercihen 3 günlük besin tüketiminin alınması
• Antropometrik ölçümler
Yaşa göre boy persantili (boy uzama hızı)
Tahmini kuru ağırlık ya da
Yaşa göre ağırlık persantili
Boy yaşına uyan beden kitle endeksi
ZAMAN
KAYBI
≤ 3 yaş yaşa göre baş çevresi ???
• Serum albumin
BIA
Beslenmenin Planlanması / Tedavisi
• Beslenme öyküsü
• Yaş, kilo, boy
• Besin tercihleri, psikososyal durum, kültürel
farklılıklar, inançlar,
• Hastalığın evreleri,
KDOQI Clinical Practice Guideline for Nutrition in Children with CKD: 2008 Update, AJKD; 53:3, SUPPL 2
• Küçük çocuklarda sık izlemle, değişen,
büyüyen organizmaya uygun
modifikasyonlar
• Ekip çalışması önemli !!!
Nefrolog, diyetisyen, hemşire, psikolog
….
KBH ve REHBERLER
1. rehber 2000 yılı
2. ve güncel-kapsamlı rehber 2008
2008 REHBERİ İle
• Hastalık evreleri (2-5 ve transplantasyon)
sınıflandı
• Na, K, P, Ca ve Sıvı tanımlaması yapıldı
• Büyüme referans değerleri ve eğrileri kondu
• Beslenme önerileri (RDA) yapıldı.
Kronik Böbrek Hastalığında
Evrelerin sınıflandırılması
Evre
GFH mL/dakika
Böbrek hasarı
1
90-130
Fonksiyon kaybı yok-Artabilir
2
60-89
Fonksiyonda hafif azalma
3a
30-59
Fonksiyonda orta azalma
3b
30-44
Fonksiyonda orta-ciddi arası azalma
4
15-29
Fonksiyonda ciddi azalma
5
<5
Böbrek yetmezliği, TEDAVİ
Kidney International Supplements. 2013;(3):5–14
Beslenme tedavisi, evrelere göre yapılmaktadır.
Beslenme Tedavisi
Bireysel olarak planlanır.
•
•
•
•
Çocuğun yaşı
Gelişimi,
Böbrek fonksiyonları
Replasman tedavisine bağlı olarak,
sık sık modifiye edilir.
Düzenlenen beslenme programı,
Çoğunlukla ve oldukça kompleks bir programdır.
Çünkü
Sıklıkla bazı besin ögelerinin
SINIRLANDIRILMASINI gerektirmektedir.
SODYUM, POTASYUM, FOSFOR
Enerji, makro ve mikro besin ögeleri
gereksinimleri nedir?
Farklı yaş grupları için makrobesin önerileri
Makro besin
öğeleri (%)
1-3 yaş
4-18 yaş
Yetişkin
Karbonhidrat
45-65
45-65
45-65
Protein
5-20
10-30
10-35
Yağ
30-40
25-35
20-35
Dietary Rererences Intakes for macronutrients 2002/2005/2010/2015
Türkiye’ye Özgü Beslenme Rehberi. 2016, Baskıda
Enerji alımı
Kronik böbrek hastası olan çocukların
günlük önerilen enerjinin %80’inden daha
azını alabildikleri gösterilmiştir.
Ağırlık kaybı ve
Büyümede aksama !!!
Tüm evreler için ENERJİ gereksinimi
•
•
•
•
Kronolojik yaş
Vücut cüssesi
Fiziksel aktivite
BKİ’ne uygun
İZLE !
Büyüme ve gelişmesini destekliyor mu?
Kilo kazanımı oldu mu?
Enerji nasıl artırılır?
• Öncelikle doğal besinlerle. Besinleri
zenginleştirerek; Örneğin tost, dondurma ……
• Doğal besinlere yağ ekleyerek; Örneğin
makarnaya, pilava, çorbaya, salataya daha fazla
yağ ekleyerek …..…
• Doğal besinlere glikoz polimerleri, şeker ekleyerek:
Fantomalt, şeker, bal, ……………
• Böbrek dostu besinler ….. Kurabiyeler…..
şekerlemeler, ………………………Yaratıcılık …….
Enerji Enerji
nasıl artırılır?
Yeterli enerji
besinler ile
alınamadığında
FANTOMALT
1 ölçek:5 gram
(20 kalori)
YAĞ
1g:9 kalori
British J Ren Med 2013;18(2):15-18.
?
Enteral ürünü:Nepro
Diyaliz hastalarının enerji ve bazı besin öğeleri
gereksinimlerini karşılamak için özel olarak
üretilmiş bir üründür.
Protein
%14.0
CHO
%41.3
Yağ
%43.2
Diyet lifi
ve FOS
%1.5
100 ml: 200 kalori, 7 g protein, 9.6g yağ içerir.
Protein
Sodyum, Potasyum ve Fosforu
Osmolarite: 446 mOsm/l.
Destek olarak ya da ana besin
kaynağı olarak kullanılabilir.
Enerji
Oral yolla beslenme sağlanamağında
TÜPLE BESLENME
PARENTERAL BESLENME
Standart pediatrik enteral ürünler
• Pediasure
• Pediasure plus
Bebekler için enteral beslenme ürünü:Infantrini
Infantrini: Enteral beslenme ürünü
• Büyüme geriliği,
• Hastalığa bağlı yüksek enerji ve protein
gereksinimi,
• Sıvı kısıtlaması olan
• Bebeklerin tıbbi beslenme tedavisinde
kullanılır.
Bebekler için enteral beslenme ürünü:Similac High Erergy
Enerji (100ml)
Standart formülalarda : 67-70 kalori
Enteral formüla
: 100 kalori
Royal Marsdan
Hospital
Yetişkinler için
Transplantasyon
ünitesi mutfağı
Ağırlık Kontrolü !
Obesitenin
kontrol altına alınması,
tedavinin etkinliği
açısından göz önünde
bulundurulmalıdır.
Protein gereksinimi
• Büyüme ve gelişmenin sağlanması açısından
yaşa uygun düzeyde protein alınması,
Azotemi/üremi
• Aşırı protein alımından kaçınılması, Metabolik
asidoz
• Kaliteli protein kaynaklarına sık yer verilmesi,
• Fosfor yükünün göz önünde tutulması,
Önemlidir.
Sabatino A et al. J Ren Nutr 2014;24(4):209-218.
KDOQI Clinical Practice Guideline for Nutrition in Children with CKD: 2008 Update, AJKD; 53:3, SUPPL 2
Protein gereksinimi
Evre
Önerilen miktar
Evre 4-5
İdeal vücut ağırlığı için Önerilerin
%100-140
İdeal vücut ağırlığı için Önerilerin
%100-120
Evre 5
İdeal vücut ağırlığı için Önerilerin
%100 + Diyaliz kaybı
Evre 3
Protein kaynağı
Protein olarak et, tavuk, yumurta, süt, yoğurt,
peynir gibi hayvansal kaynaklı besinler tercih
edilmektedir.
Protein desteğine seyrek olarak ihtiyaç
duyulmaktadır !!!
Protifar
• Günlük beslenmeyle yeterli protein
alımının sağlanamadığı durumlarda
• 1 ölçek 2,2 g protein
• Enerjisi dikkate alınmaz.
Enerji ve protein yan yana yürüyen besin ögeleridir.
Proteinin biyoyararlılığı için enerjinin yeterliliği
önemlidir.
Enerjinin yetersiz alınması
• Protein
Enerji
• Üre
KDOQI Clinical Practice Guideline for Nutrition in Children with CKD: 2008 Update, AJKD; 53:3, SUPPL 2
Enerji ve besin ögeleri gereksinimleri
Yaş
Protein Protein
(g/gün) kg/gün
Sodyum
g/gün
Fosfor
mg/gün
Kalsiyum
mg/gün
Potasyum
g/gün
0-6 ay
7-12 ay
9.1
11
1.5
1.5
0.12
0.37
100
275
210
270
0.4
0.7
1-3
4-8
13
19
1.1
0.95
1
1.2
460
500
500
800
3
0.8
9-13
14-18
34
52
0.95
0.85
1.5
1.5
1250
1250
1300
1300
4.5
4.7
9-13
14-
34
46
0.95
0.85
1.5
1.5
1250
1250
1300
1300
4.5
4.7
%10-15 Enerji
Vitaminler ve mineraller yeterli olacak!!!
DEMİR
D VİTAMİNİ
KALSİYUM
Folik Asit, B grubu, A,C,E vitaminleri ……
Bazı besinlerin protein, fosfor içeriği (100g)
Besinler
Yumurta (1 adet)
Kırmızı et (1 köfte)
Süt
Peynir
Cheddar peyniri
Protein (g)
6
6
6
6
8.5
Fosfor (mg)
104
65
186
125
170
1 tatlı kaşığı
sofra tuzu
2300mg SODYUM
içerir.
Sodyum sınırlaması nasıl yapılır?
Önerilen
Na
Kullanım/
Tanımlama
Vücut
ağırlığı
Poliklinik
Hastası
Yatan hasta
(ciddi ödem)
2 gram/gün
1 gram/gün
< 20 kg
ile başla
ile başla
> 20 kg
3 gram/gün
2 gram/gün
ile başla
ile başla
Yemeklere tuz eklenir.
Tuzdan zengin besinler
3-4 g
(cips, pizza sınırlanır,
kaçınılır..
Yemeklere tuz
2 g
eklenmez.
Tuzdan zengin besinler
elimine edilir.
1 g
Yemeklerde tuz yok.
Sodyum içeriği düşük olan besinler tüketilir.
AAP, Pediatric Nutrition, 7th edition, 2014
Basit bir fast-food menüsü
Besin
Hamburger
Patates
Kızartması
(orta)
Enerji
(kcal)
270
280
Karbonhidrat
(g)
35
27
Protein
(g)
13
4
Yağ
(g)
9
15
Sodyum
(mg)
600
275
Barbekü
sos (30 g)
45
10
-
-
250
Koka kola
(330 ml)
145
35
-
-
5
Toplam
730
107
17
24
1030
Tüketme süresi 5-10 dakika !!!!
Değişim
2 dilim ekmek
1 köfte
1 tk yağ
2 dilim ekmek
4 tk yağ
2 tk şeker
5 tk şeker
4 dilim ekmek
1 köfte
4 tk yağ
7 tk şeker
Na:6 mg
Na:10mg
Na:10 mg
Na:127mg
Na:75mg
AAP, Pediatric Nutrition, 7th edition, 2014
Tuzu azaltmanın birincil ve en önemli yolu:
• HAZIR, İŞLENMİŞ, KIZARTILMIŞ
besinlerden uzak durup;
• Taze, evde hazırlanmış besinleri tercih
edilmesi gerekir.
AAP, Pediatric Nutrition, 7th edition, 2014
Potasyum sınırlaması nasıl yapılır?
Potasyumdan zengin besinleri sınırlayın!!
Potasyumdan zengin besinler: Patates, domates, muz,
ıspanak, kuru baklagiller, kuru yemişler, kuru meyveler.
Potasyumdan fakir besinler:
Elma, elma suyu, çilek, karnabahar, pirinç,
Yemek sularından uzak durun!!!
AAP, Pediatric Nutrition, 7th edition, 2014
Fosfor sınırlaması nasıl yapılır?
Önerilen Fosfor
Tüketim
Uygulama/Uyarı!
800 mg/gün
250ml süt ya da
eşdeğeri yoğurt, peynir,
dondurma vb
Fosfor sınırlaması,
otomatik olarak protein
ve potasyum alımını
sınırlar.
Kalsiyum da yetersiz
olabilir.
Gerekirse yemeklerle
birlikte fosfor
bağlayıcılar kullanılabilir.
600 mg/gün
Süt ve süt ürünleri, kuru
baklagiller, kuru
yemişler, çikolata vb
elimine edilir.
AAP, Pediatric Nutrition, 7th edition, 2014
Yağ
6 tatlı kaşığı
Şeker, reçel, bal, pekmez
1-2 yemek kaşığı
Süt: 1-2 su bardağı
Yoğurt: 1 kase
Peynir: 2 kibrit kutusu
Sebze
3 porsiyon
Et, tavuk, balık, yumurta
3 köfte kadar
Meyve
2 orta boy
Ekmek
6-8 dilim
8 yaş okul çocukları için sağlıklı beslenme piramidi
Örnek vaka
Selim 8 yaşında
Ağırlığı : 22 kg (10-25.persantil)
Boyu
: 125 cm (25-50.persantil)
KBH , iştahsızlık ve kabızlık var !!! 3. EVRE
Beslenme öyküsü /Besin tüketimi
Kahvaltı
: 3 yemek kaşığı makarna
½ dilim dil peyniri,
Yarım ceviz, 1 adet salatalık
Öğlen yemeği : 3-4 yemek kaşığı kuskus,
Akşam yemeği: 5 yemek kaşığı salçalı makarna
Yarım köfte ölçüsü hindi
1 adet havuç
Yarım orta boy elma
1 kase corn-flakes
Bir günlük enerji ve besin ögeleri tüketimi
Enerji ve besin
ögeleri
Enerji (kcal)
Karbonhidrat (%)
Protein (%)
Yağ (%)
Demir (µg)
Kalsiyum (mg)
Vitamin C (mg)
Vitamin A (µg)
Alınan
1180
73
15
12
6.2
376
31
300
Önerilen
1800
45-55
15-20
25-35
10
800
25-60
900-500
NASIL BİR BESLENME DESTEĞİ
YAPALIM????
3 tatlı
kaşığı
zeytinyağı
3 top
kaymaklı
dondurma
10 ölçek
fantomalt
Diyetisyen daha fazla ne yapabilir?
• Kritik hasta çocukların sorununu önemseyip,
daha çok ilgilenebilir.
•
Protein/Enerji yetersizliğinin, PEW ve
büyüme geriliğinin patogenezinde rol aldığını
bilebilir.
• Araştırma yapabilir.
Sonuç
Kronik Böbrek Hastalığı olan çocukların
beslenmesi oldukça komplekstir.
Beslenmenin optimal şekilde düzenlenmesi ve
uygulanmasının
Çocukların genel sağlığı ve yaşam kalitesi üzerine
olumlu etkilerinin/çıktılarının olduğu bilinmektedir.
Öneriler
• İşlenmiş besinlerden uzak durun,
Taze besinleri tercih edin !
• Yemekleri pişirirken tuz eklemeyin !
• Salamura, hazır paketli besinlerden uzak durun !
• Sert peynir ve süt tüketiminizi gözden
geçirin.