T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI DR. SİYAMİ ERSEK GÖĞÜS KALP ve
advertisement
T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI DR. SİYAMİ ERSEK GÖĞÜS KALP ve DAMAR CERRAHİSİ MERKEZİ KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ TİP 2 DİYABETTE VÜCUT KİTLE İNDEKSİ İLE MİYOKARD PERFORMANS İNDEKSİ İLİŞKİSİ Kardiyoloji Uzmanlık Tezi Tez Danışmanı: DOÇ. DR. KADİR GÜRKAN Dr. ABDULLAH ORÇUN ÖNER İSTANBUL-2009 1 TEŞEKKÜR Türkiye’de Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisinin kurulması ve gelişmesinde büyük emeği olan, hastanemizin kurucusu, merhum Prof. Dr. Siyami Ersek hocayı saygıyla anıyorum. Sayın Başhekimimiz Prof. Dr. İbrahim Yekeler’e; Tez çalışmamda desteğini benden esirgemeyen aritmi bölümü klinik şefim Doç.Dr. Kadir Gürkan’a başta olmak üzere ve ihtisas sürem boyunca birlikte çalıştığım kardiyoloji klinik şefleri; Dr. Tuna Tezel, Doç. Dr. Neşe Çam, Doç. Dr. Ahmet Narin, Doç. Dr. Kemal Yeşilçimen, Doç. Dr. Mehmet Eren, Doç. Dr. Gülşah Tayyareci, Doç. Dr. Osman Bolca, Doç.Dr. Nevzat Uslu ve Doç .Dr. Abdurrahman Eksik’e; Başta her konuda yardımlarını benden esirgemeyen değerli hocam Doç Dr. Ahmet Akyol olmak üzere, kardiyoloji şef yardımcılarımız; Doç.Dr. İzzet Erdinler, Dr. Hasan Sunay, Dr. Öner Engin, Dr. Recep Öztürk, Doç. Dr. Seden Çelik, Doç. Dr. Aydın Yıldırım, Doç. Dr. Nurten Sayar, Doç. Dr. Şennur Ünal’a; Kalp-damar cerrahisi, göğüs cerrahisi, anesteziyoloji ve reanimasyon şef ve şef yardımcılarına, başasistan, uzman ve asistanlarına; aritmi bölümü hemşire ve personeli başta olmak üzere tüm hastane hemşiresi ve personeline; Son iki yılımı geçirdiğim ve ikinci ailem olan aritmi bölümü doktorları; sayın Ahmet Taha Alper, Hakan Hasdemir, Nazmiye Çakmak, Barış Yaylak, Özgür Ordu, Alex Değirmencioğlu ve Şükrü Akyüz’e ; beş yılımı paylaştığım, çok değerli kardiyoloji kliniği arkadaşlarıma; Bugünlere gelmemde katkısı büyük olan aileme; Bana her zaman destek olan sevgili eşime; yoğun çalışma dönemim boyunca zaman zaman ayrı kaldığım ve canımdan çok sevdiğim oğlum’a; Teşekkürlerimi sunarım. 2 İÇİNDEKİLER GİRİŞ……………………………………………………………………………….................5 GENEL BİLGİLER…………………………………………………………………………...7 GEREÇ – YÖNTEM…………………………………………………………………………35 BULGULAR………………………………………………………………………………...37 TARTIŞMA………………………………………………………………………………….41 SONUÇ……………………………………………………………………………………...43 KAYNAKLAR……………………………………………………………………………...44 3 KISALTMALAR AGSÜ: Anormal Glikasyon Son Ürünleri ARB: Anjiyotensin Reseptör Blokeri ATP: Adenozin Trifosfat DM: Diyabetes Mellitus ET: Ejeksiyon Zamanı ICT: Izovolumetrik Kontraksiyon Zamanı IFG: Bozulmuş Açlık Glukozu IGT: Bozulmuş Glukoz Toleransı IVRT: İzovolumetrik Relaksasyon Zamanı IVSTD: Diastolde Ölçülen İnterventriküler Septal Kalınlık KAH: Korner Arter Hastalığı KKH: Koroner Kalp Hastalığı KKY: Konjestif Kalp Yetersizliği KMP: Kardiyomiyopati LV: Sol Ventrikül LVD: Sol Ventrikül Disfonksiyonu LVEDD: Sol Ventrikül Diastol Sonu Çapı MI: Miyokard Enfarktüsü MPI: Miyokardiyal Performans İndeksi OGTT: Oral Glukoz Tolerans Testi PVTD: Diastolde ölçülen posterior duvar kalınlığı SVK: Sol Ventrikül Kitlesi SVKİ: Sol Ventrikül Kitle İndeksi VKİ: Vücut Kitle İndeksi WHO: World Health Organzization (Dünya Sağlık Örgütü) 4 GİRİŞ Diyabetes mellitus (DM) sol ventrikül hipertrofisi ve kardiyak fonksiyon bozuklukları ile ilişkili bir endokrin bozukluktur. Diyabetiklerde; özellikle kadınlarda olmak üzere, diyabetik olmayanlara kıyasla daha yüksek kalp hızı, daha yüksek sol ventrikül duvar kalınlıkları ve daha yüksek sol ventrikül kitlesi bulunur(1). Diyabetes Mellitus’lu hastalar özellikle eşlik eden iskemi, hipertansiyon, valvüler kalp hastalığı ve sol ventrikül hipertrofisi varlığında sol ventrikül disfonksiyonu (LVD) açısından yüksek risk altındadırlar. Bununla beraber bahsedilen komorbiditeler olmadan da sol ventriküler disfonksiyon gelişebilmektedir. cDiyabetik vakaların çoğunda gelişebilecek olan LVD(2,3,4), aynı zamanda diyabetik kardiyomiyopatinin (KMP) ilk sunusu olabilir(5). Diyabetik KMP belirgin epikardiyal koroner stenozu olmayan ve/veya anjiografik olarak koroner ateroskleroz kanıtı olmayan diyabetik kalp yetersizlikli hastalarda tanımlanmış bir antitedir(6). Belirgin sistolik ve diastolik disfonksiyon konvansiyonel ekokardiyografik metodlar ile kolayca tanınabilir. Ancak konvansiyonel ekokardiyografi, subklinik diyabetik kardiyomiyopatiyi tanımakta yetersiz kalır. Doku dopler ekokardiyografi, bölgesel sistolik fonksiyonları ve diastolik fonksiyonları değerlendirmede daha duyarlıdır(7,8). Miyokard Performans İndeksi (MPI); kalp hızı, kan basıncı değişimlerinden ve sol ventrikül geometrisinden etkilenmeyen ve her iki ventrikül fonksiyonlarını değerlendirmede kullanılabilen, nisbeten yeni bir dopler parametresidir. Her iki ventrikülün sistolik ve diastolik fonksiyonlarının global olarak değerlendirilebilmesine olanak sağlar(9,10). Sol Ventrikül Kitlesi (SVK), Sol Ventrikül Kitle İndeksi (SVKİ); artmış sol ventrikül kitlesi, major kardiyovasküler olaylar ve mortalite, total mortalite ve ani kardiyak ölüm gibi sonlanımlar açısından bağımsız prognostik faktör olarak değerlendirilmektedir (11, 12, 13, 14, 5 15, 16, 17). Bununla beraber risk artışı, birçok fizyolojik değişken ile büyük oranda ilişkilidir. Levy ve arkadaşları sol ventrikül kitlesindeki artışın riskte progresif artış ile ilişkili olduğunu ve bunun sol ventrikül hipertrofisi olarak tanımlanan seviyeye gelmeden önce gerçekleştiğini göstermişlerdir. Kardiyovasküler hastalık ve ölüm oranları sol ventrikül kitle indeksindeki her 50 g/m²’lik artış başına 1.5 kat yükselmektedir(14). Biz bu çalışmada; bilinen kalp hastalığı olmayan tip 2 diyabetli hastalarda; bel çevresi, vücut kitle indeksi (VKİ) ile sol ventrikül kitle indeksi (SVKİ) ve myokardiyal performans indeks (MPI) arasındaki ilişkiyi araştırmayı amaçladık 6 GENEL BİLGİLER TANIMLAR Diyabetes Mellitus (DM): Diyabetes Mellitus, insülin eksikliği ya da insülin etkisindeki defektler nedeniyle organizmanın karbonhidrat, yağ ve proteinlerden yeterince yararlanmadığı, sürekli tıbbi bakım gerektiren, kronik bir metabolizma hastalığıdır. Kontrolsüz diyabetten kaynaklanan hiperglisemi akut komplikasyonlar ile ölüme yol açabilir, uzun dönemde gelişen kronik komplikasyonları ile de yaşam kalitesini bozar(18). DM tanısı klinik bulgular ve laboratuar bulgularına dayanır. Klinik bulgular: Kilo kaybı, poliüri, polidipsi, polifaji, kas güçsüzlüğü, yorgunluktur. Laboratuvar bulguları: hiperglisemi, glikozüri ve yüksek glikolize hemoglobin (HbA1c) dir. Laboratuvar testlerinden hiperglisemi ve glikozüri anlık değerleri gösterirken, HbA1c daha uzun (2-5hafta) bir periyottaki değişiklikleri ifade eder (19,20). Diyabetes Mellitus’un Tanı Kriterleri: Amerikan Diyabet Cemiyeti (American Diabetes Association,ADA) diyabet tanı kriterlerini 2006’da revize ederek yeniden yayınladı.Yeni ADA kriterlerinde eskisinden farklı olarak açlık plazma glukozu 140mg/dl’den 126 mg/dl’ye düşürülmüştür(21) (Tablo-1) 7 Tablo 1. Diyabetes Mellitus’un Tanı Kriterleri (ADA 2006) • Diyabet semptomları * ile birlikte rastgele plazma glukoz düzeyinin 200 mg/dl olması veya • Açlık plazma glukozunun >126 mg/dl olması veya • Oral glukoz tolerans testi esnasında 2.saat değerinin 200 mg/dl veya üzerinde bulunması *Diyabet semptomları arasında poliüri, polidipsi, glukozüri ve ketonüri ile birlikte açıklanamayan ağırlık kaybı sayılmaktadır. Diyabetes Mellitus Sınıflaması DM genetik özellikleri, patogenez, etyolojik faktörler ve klinik seyrine göre sınıflandırılmıştır. Günümüzde kabul edilen WHO (World Health Organization ) ve ADA (American Diabetes Association )’nın iki sınıflandırması mevcuttur (22). (Tablo-2) 8 Tablo 2.Diyabetes Mellitus Sınıflandırması (ADA 1998) Güncel Sınıflama Yeni Sınıflama 1.PRİMER DİYABETES MELLİTUS: A)Tip 1 Diyabetes Mellitus (Yaşam için A)Otoimmün (tip 1) DM insülin gerektiren DM) a)İnsüline bağımlı olmayan DM (geçici tip a)Otoimmün 1 NIDDM) b)İdiyopatik b)İnsüline bağımlı DM (tip 1 IDDM) B)Tip 2 Dyabetes Mellitus B)Otoimmün Olmayan (tip 2) DM a)Şişman olmayan (metabolik kontrol için a)İnsüline bağımlı (geçici tip 2) DM insülin gerektiren) b)İnsüline bağımlı olmayan DM (NIDDM) b)Şişman olan (metabolik kontrol için c)Gençlerin erişkin başlangıçlı diyabeti insülin gerektirmeyen) (MODY) C)Diğer Nedenler 2)SEKONDER DİYABETES MELLİTUS: (Pankreas hastalıkları, endokrin bozukluklar, A)Pankreas Hastalığı ilaç ve kimyasallara bağlı, insülinopatiler, B)Hormon Anormallikleri genetik sendromlar...) C)İlaçlar ve Kimyasal maddeler D)İnsülin Reseptör Anormallikleri E)Genetik Sendromlar F)Diğer Nedenler 9 Diyabetes Mellitus’un Komplikasyonları Hastalığın seyri sırasında gerek hastalığın temel özelliklerinden olan hiperglisemi ve birtakım kimyasal reaksiyonlar sonucu oluşan toksik maddelere, gerekse tedavinin yan etkilerine bağlı olarak akut ve kronik komplikasyonlar gelişmektedir(20). Akut Komplikasyonlar: • Ketotik hiperglisemik koma • Non-ketotik hiperglisemik koma • Hipoglisemi Kronik Komplikasyonlar: • Makroanjiopati a. Koroner arter hastalığı b. İnme c. Amputasyon • Mikroanjiopati a. Retinopati b. Nefropati c. Nöropati Bozulmuş Glikoz Toleransı (IGT ) ve Bozulmuş Açlık Glikozu (IFG ): IGT ve IFG normalin üstünde, ancak DM tanısı koyduracak düzeyin altındaki glikoz seviyelerini içeren metabolik evreyi tarif eden iki terimdir(23). IGT ve IFG olan kişiler yüksek DM riski taşırlar, ancak hepsinde DM gelişmez. Bazı IGT ‘li kişiler günlük hayatta normoglisemiktir ve glikozillenmiş hemoglobin değerleri normale yakındır(24). Diğerleri ise yıllarca IGT ile yaşamaya devam eder. DM gelişmedikçe bu kişilerde DM ‘ye spesifik 10 mikrovasküler komplikasyonlar görülmez(25). Fakat bir bölümünde normal kişilerden daha fazla makrovasküler komplikasyonlar görülebilir. Amerikan Diyabet Birliği ( ADA ) tarafından önerilen kriterlere göre açlık glikoz seviyeleri <110 mg ise normal, 110 mg ile 125 arasında ise bozulmuş açlık glikozu ( IFG ), >125 mg ise DM teşhisi konulabilir. Açlık kan şekeri düzeyleri 110 mg ile 125 mg arasında ve OGTT yapılmış ve 2. saat kan şekeri düzeyleri 140 mg ile 200 mg arasında ise bozulmuş glukoz toleransı ( IGT ) tanısı konulur. 2003 yılında ADA normal açlık kan şekeri düzeyini 100 mg/dl’ye düşürmüştür( 26). VÜCUT KİTLE İNDEKSİ(VKİ), BEL ÇEVRESİ VE OBEZİTE Obezitenin tanımı: Aşırı kilo ve obezite terimleri bilimsel literatürde ve günlük yazışmalarda genellikle birbirlerinın yerine kullanılsa da bu iki kavram farklıdır. Aşırı kilo boyuna ve yaşına göre standarttan daha kilolu olanları, obezite ise aşırı vücut yağını belirtir. Aşırı kilolu bireylerde vücut yağı depoları fazla olabilir, ama kas kitlesi fazla olan çok aktif insanlar vücut yağlarının düşük olmasına rağmen boylarına göre standartan biraz daha ağır olabilirler. Bu durumda aşırı kilolu olabilir ama aşırı yağlı değildir. Obezite geleneksel olarak yağ depolarına dayanarak sınıflandırılmıştır. Şimdilerde ise obezite yaşa ve boya göre olan standartlardan çok daha fazla kilolu olmak şeklinde tanımlanmaktadır(38). Obezite epidemiyolojisi: Gelişmiş ülkeler başta olmak üzere tüm dünyada obezite prevalansı artmaktadır. Dünya Sağlık Orgütü, 1995 yılından 2000 yılına kadar olan dönemde dünyada obezite prevalansının % 50 artarak 300 milyona ulaştığını bildirmiştir. Amerika Birleşik Devletlerin’de, etnik gruplarda ve yaş gruplarında farklı olmak üzere 1991 yılından 1999 yılına kadar obezite prevalansı %50-70 oranında artmıştır. Obezite görülme sıklığında başı çeken Amerika Birleşik Devletlerin’de artışın bu hızla devam etmesi durumunda 2025 11 yılında obezite prevalansının %50 artması beklemektedir. Diğer gelişmiş ülkeler de obezite rakamlarında Amerika Birleşik Devletlerini yakından izlemektedir. Ülkemizde obezite prevalansı gelişmiş ülkelerin rakamlarıyla yarışmakta olup önemli bir sağlık sorunu olarak karşımıza çıkmaktadır. Obezitenin global prevalansı %8,2 olarak hesaplanmaktadır, bu ise tüm dünyadaki zayıflık prevalansından (VKİ< 17 olanlar %5,8 ) daha yüksektir. Türkiye’de obezite prevalansı gelişmiş batılı ülkelerden geri kalmamakta, özellikle kadınlarda %30 gibi belirgin yüksek oranlara ulaşmaktadır. 24.788 kişinin tarandığı TURDEP çalışmasının sonuçları değerlendirildiğinde; kadınlarda %30, erkeklerde % 13, genelde ise %23,3 düzeylerinde obezite prevalansı tespit edilmiştir. (Şekil-1) Şekil-1 TOPLUMDA OBEZİTE PREVALANSI(TURDEP ÇALIŞMASI) 35 30 25 20 TOPLUMDA OBEZİTE PREVALANSI(TURDEP ÇALIŞMASI) 15 10 5 0 KADIN ERKEK GENEL TURDEP: Türkiye Diyabet, Obezite ve Hipertansiyon Epidemiyolojis 12 T TEKHARF ( (Türk Erişkkinlerinde Kalp K Hastalıığı ve Risk Faktörleri)) çalışmasın nda Onat ve ark. 1990’dan 2000 2 yılına kadar k olan dönemde d üllkemizde obbezite prevaalansının kaadınlarda e % 75 oraanında arttıığını, 2000 0 yılında obezite o preevalansının erişkin %36, erkeklerde kadınlarrda %43, erkeklerde e ise %21,1 olduğunu bildirmişleerdir. Türkiiye’de kadıınlardaki obezite prevalansınnın dünya ortalamasına o a göre yükssekliği şaşarrtıcıdır. Obeezite, toplum mda çok yaygın bir b hastalıkk sorunudur.. Dünya Sağğlık Örgütü ünün belirlem melerine gööre toplumu un %25’i obez, %25’i % fazlaa kilolu iken %25’i de normal kilolu anccak genetikk olarak obeziteye o eğilimliidir. (Şekil-22) Şekil-2 TO OPLUMD DA VÜCUT AĞIR RLIĞINA A GÖRE DAĞILIM M(WHO O VERİLEERİNE G GÖRE) 25 5% NORMAL KİLLOLU 2 25% FAZLA KİLOLU 25% 25% MORBİD OBEEZ VE OBEZ NORMAL KİLLOLU,OBEZİTEEYE GENETİK EĞİLİMLİ 13 Anlaşıldığı üzere toplumda ançak % 25’ i obeziteden soyutlanmış olarak yaşamını sürdürebilmektedir. İnsanları bu kadar yaygın etkileyen bir başka hastalık yoktur. Obezite, toplumdaki kanaatin aksine fazla kiloluluk ile eşdeğer değildir. Tam olarak tanımı, vücuttaki yağ miktarının normal oranların üzerine çıkmasıdır. Kilo artışı ise bu yağ artışının fizik yapıya yansımasıdır. Hastalığın oluşumunun genetik alt yapı ve çevresel faktörleri de içine alacak şekilde multifaktoriyel olması, hem önleme hem de tedavide büyük güçlüklere yol açmaktadır(39,40). Vücuttaki yağ oranının artışı, yaşlanmanın objektif olarak tespit edilebilen doğal bir göstergesidir. Obezitenin engellenmesi ve tedavisi bugün dünyada giderek yoğunlaşan antiaging yaklaşımının da önemli bir öğesidir. Normal vücut yapısında kadınlarda daha fazla olmak üzere belli oranda yağ dokusu vardır. Pratik olarak obezite, vücut yağ oranının ortalama erkekte %25, kadında ise %35’ in üzerine çıkması ile tanımlanır. Bu oranın yaşlanma ile beraber arttığı da unutulmamalıdır. Yağ hücrelerinin büyüklüğü de önemlidir. Hipertrofik obezitede yağ birikimi daha çok erişkin dönemde ortaya çıkar, santral yerleşimlidir ve başta insülin rezistansı olmak üzere komplikasyonlarla yakından ilişkilidir. Hipersellüler obezitede ise yağ hücre sayısı artmış ve genellikle periferik yerleşimlidir. Obezitenin toplumda çok yaygın bir halk sağlığı sorunu olduğu göz önüne alınırsa ucuz, kolay uygulanabilir ve doğruluk oranı yüksek bir yöntemin tanı ve takipte kullanılması ihtiyacı vardır. Vücut kitle indeksi (VKİ) bu anlamda en çok kullanılan ve vücut yağ dokusu miktarı ile iyi kolere olan bir parametredir. 14 Tablo-3 OBEZİTE SINIFLAMASI - VÜCUT KİTLE İNDEKSİ, BEL ÇEVRESİ İLE İLİŞKİLİ HASTALIK RİSKİ SINIFLAMASI Normalden az kilolu Kilo ve bel çevresi ile ilişkili hastalık riski* Erkek, ≤ 102 cm Erkek, ≥ 102 cm VKİ (kg/m²) Kadın, ≤ 88 cm Kadın, ≥ 88 cm < 18.5 ……………………. ……………………. Normal 18.5 - 24.9 Fazla kilolu 25 - 29.9 Artmış I 30 - 34.9 Yüksek II 35 - 39.9 III(aşırı obez) ≥ 40 ……………………. ……………………. Yüksek Obezite, Sınıf Çok Yüksek Çok Yüksek Çok Yüksek Aşırı derecede Yüksek Aşırı derecede Yüksek *Tip II Diyabet, Hipertansiyon, Kardiyovasküler hastalık. From Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults–The Evidence Report. National Institutes of Health. Obes Res. 1998;Suppl 2:51S–209S Dolaylı olarak vücut yağ miktarının bir göstergesi olup yağın dağılımı hakkında bilgi vermez. Direkt olarak yağ ölçümünü içermediği için kas geliştiren sporcularda, hamilelerde, büyüme çağındaki çocuklarda, ileri derecede yaşlılarda, konjestif kalp yetmezliği veya böbrek yetmezliği gibi ödeme yol açan hastalıklarda yanılgıya yol açabilir, bu sebeple bunlarda kullanılmamalıdır. Yapılan çalışmalar vücuttaki yağ dokusunun miktarı kadar dağılımı da önemli olduğunu göstermiştir.Bugün bilindiği kadarıyla insülin direnci; obezite ile yol açtığı tip 2 diyabet, hipertansiyon, dislipidemi koroner arter hastalığı arasındaki ilişkiyi sağlayan en önemli faktördür.Yağın abdominal bölgede ve iç organlarda toplanması insülin direncine yol 15 açmaktadır. Bu şekilde yağın abdominal bölgede toplandığı obezite tipine android tip obezite (erkek tipi veya elma tipi obezite) adı verilir. Daha çok kadınlarda gözlenen ve yağın ekstremitelerde, gluteofemoral bölgede toplandığı obezite tipine ise jinekoid tip obezite (kadın tipi veya armut tipi obezite) adı verilir. Obezite ile mücadelenin yaygınlaştığı son yıllarda, kolaylığı ve bel kalça oranı ile olan yüksek korelasyonu nedeniyle bel çevresinin tek başına ölçülmesi ile risk belirlenmesi yaygın olarak kullanılmaya başlamıştır. İliak kristaların üst seviyelerinden yere paralel olarak mezura ile karın çevresi ölçümü hem çok kolay, hem de visseral yağ dağılımını iyi yansıtan bir metoddur. Vücut yağının miktarını ve dağılımını değerlendirmek için kullanılan çeşitli yöntemler vardır ve bu yöntemler uygulanabilirlikleri, maliyeti ve doğruluk dereceleri yönünden birbirlerinden farklıdırlar. Bunlar içerisinde antropometrik ölçümler (VKİ , deri kıvrımları ölçümü, bel ve kalça çevresi ölçümü ) maliyetlerinin az olması ve kolay uygulanabildikleri yönünden en yaygın kullanılanlardır. Deri kıvrım kalınlığı triseps, biseps, subskapuler suprailiyak bölgelerde cilt altı yağ dokusu hakkında bilgi verir, ancak farklı kimseler tarafından ölçüldüğünde farklı değerler bulunabilmesi dezavantajıdır. Maliyeti yüksek olan görüntüleme yöntemleri pratikte kullanılmamakta, daha çok araştırmalar için kullanılmaktadırlar. Üç boyutlu ölçüm yaparak yağ miktarını değil, yağ kitlesini belirlerler. İntra abdominal yağ dokusu hem anatomik, hem de de fonksiyonel olarak subkutan yağ dokusundan farklıdır. Abdomendeki yağ dokusu büyük, insüline dirençli ve metabolik olarak aktif yağ hücreleri içerir. Bunlarda adrenerjik reseptör yoğunluğu da daha fazladır. Abdominal yağ dakusunda insüline bağımlı anti - lipolizde azalma ile katekolaminlere bağlı lipolizde artış, plazmada serbest yağ asitlerinin artmasına yol açar. Bu 16 değişiklikler hem metabolik, hem de kardiyovasküler komplikasyonların gelişmesine rol oynar. Obeziteye eşlik eden hastalıkların belirlemesinde vücuttaki toplam yağ miktarından çok, yağın dağılımı önem arz etmektedir.Yağın abdominal bölgede toplanması insülin direncinde artışa neden olmakta ve diyabet, dislipidemi, hipertansiyon ve ateroskleroz gibi yaygın morbidite ve mortalite sebebi olan hastalıklara yol açmaktadır.Bu sebeble başlıca diyabet ve ateroskleroz olmak üzere obeziteye bağlı risklerin belirlemesinde bel çevresinin ölçümü ön plana çıkmaktadır. Bu kadar yaygın bir hastalıkla doğru mücadele ancak koruyucu hekimlik yaklaşımı ile olur. Bu temel yaklaşım gerçekleştirildikten sonra mevcut obezlerin bireysel tedavisi anlam kazanır. Toplum içerisinde obezitesi olan grupta korener arter hastalığı, tip II diyabet, hiperkolesterolemi ve hipertansiyon gibi kronik hastalıkların görülme sıklığı belirgin olarak yüksektir. Obeziteyle ilgili sağlık sorunları genelde bu kronik hastalıklarla ilişkilidir. Must ve ark NHANES III çalışmasının verilerini değerlendirerek obezite ile ilişkili hastalıkları ortaya koymuşlardır.Vücut Kitle İndeksi yükseldikçe, VKİ normal olan (18,5-24.9 kg/ m2 ) bireylere göre özellikle tip II diyabet ve hipertansiyon sıklığı artmaktadır.Morbid obezlerde korener arter hastalığı 1,6 kat, tip II diyabet prevalansı 5,4 kat, hiperkolesterolemi prevalansı 1,3 kat , hipertansiyon prevalansı ise 2,6 kat fazla tespit edilmiştir. Aynı çalışmada artan vücut ağırlığı ile iki veya daha fazla sayıda hastalığın bir arada bulunma sıklığının arttığı da gösterilmiştir.(41,42) 17 DİYABET VE KALP: Diyabetli hastalar artmış ateroskleroz ve koroner kalp hastalığı (KKH) prevalansına sahiptir ve diyabeti olmayan hastalara göre akut koroner sendrom ya da miyokard enfarktüsü (MI) sonrasında daha yüksek mortalite ve morbidite yaşarlar. Diyabet, stabil olmayan angina ve MI’yı takiben sonlanımlar üzerine dramatik etkiye sahiptir. Organization to Assess Strategies for Ischemic Syndromes (OASIS) kayıtlarından toplanan veriler incelendiğinde Malmberg ve arkadaşları stabil olmayan angina ve Q dalgasız MI nedeni ile hastaneye yatırılan hastalarda diyabetin tüm nedenlerden mortaliteyi arttırdığını ve 2 yıllık bir takip süresi boyunca yeni MI, inme ve kalp yetersizliğini belirgin biçimde arttırdığını göstermiştir(43). Onaylanmış MI nedeniyle hastaneye yatırılan hastalarda yapılan benzer bir çalışmada, Mukamal ve arkadaşları diyabetin mortalite için ayarlanmış hazard oranının diyabeti olmayan ve daha önceden MI geçirmemiş hastalarla karşılaştırıldığında 1.7 (%95 güvenlik aralığı (confidence ınterval;CI) 1.2 ila 2.3) olduğunu bulmuşlardır. Genel olarak diyabet daha önce MI geçirmekten daha fazla risk oluşturmaktadır.(44) DM ayrıca kalp yetersizliği riskini de arttırır. DM’li hastalar, DM olmayan hastalara göre iki ila beş kat daha fazla kalp yetersizliği geliştirme riski altındadırlar(45) ve kalp yetersizliğinin gelişmesinden sonra diyabetik hastalar daha yüksek mortalite ve kalp yetersizliği ile ilişkili morbiditeye sahiptirler(46). Kalp yetersizliğinin temel noktaları diyabetik ve diyabetik olmayan hastalarda benzerdir: geçirilmiş MI ve bunun sonucu olarak kasılan miyokardın kaybı, çoğu kronik konjestif kalp yetersizliğinden (KKY) sorumludur. Diyabetik hastalarda kalp yetersizliğinin diğer nedenleri arasında hipertansiyon, sol ventrikül hipertrofisi ve kalp kapak hastalıkları yer alır. Her ne kadar diyabet KKY için önemli bir risk faktörü olsa da, tek başına bulunması nadirdir, gerçekte diğer faktörler ile sinerjistik çalışır. Hipertansiyon, dislipidemi, aşırı kilo ve obezite gibi geleneksel KKH risk faktörleri, 18 bozulmuş glukoz toleransı veya diyabetli olan hastalarda kümelenir. Fakat bu kümelenme söz konusu hastalardaki risk artışının tümünden sorumlu tutulamaz. KKH ve kalp yetesizliği ile ilişkili geleneksel risk faktörlerine ek olarak, bir dizi diyabete özgün risk faktörüde diyabetli KAH hastalarında artmış mortalite ve morbiditeye sebep olur. Örneğin, diyabetli hastalar diyabetli olmayan hastalarda bulunan plaklardan çok daha fazla hasas olan lipitten zengin aterosklerotik plaklara sahiptir(47). DM, akut koroner sendrom nedeni ile kateterizasyona alınan hastalarda, artmış reinfarktüs riskiyle ilişkili olması muhtemel olan birçok koroner hassas plak varlığı ile ilişkilidir. Diyabetli hastalardan alınan plateletler, artmış agregasyon ve yüksek derecede glikoprotein (GP) 2b/3a gibi trombüs oluşumunda rol oynayan aktivasyona bağlı adezyon molekülü eksprese etmektedir(48). Damarsal fonksiyonlardaki değişiklikler de diyabetteki kötü sonlanımlara zemin hazırlayabilir. İnfarktüsle ilişkili arterin başarılı perkütan rekanalizasyonu sonrasında akımın sağlanamaması (‘no-reflow’) diyabet ve/veya hiperglisemi varlığında daha sık gerçekleşmekte ve muhtemelen sol ventriküler disfonksiyonda rol oynamaktadır. Bu durumda ‘no-reflow’ muhtemelen mikrovasküler fonksiyonu bozan platelet-endotel etkileşiminden ve azalan miyokardiyal kan akımından kaynaklanmaktadır.(49,50). Miyokardiyal performansı bozarak onu iskemiye daha hassas ve daha zor toparlanabilir hale getiren diyabetik kardiyomiyopati ve sempatovagal dengesizliğe yol açan diyabetik otonomik nöropati gibi diğer diyabete özgü değişiklikler kardiyovasküler mortalite ile ilişkilidir. İleri glikasyon ürünlerinin bu diyabete özgü değişikliklerin çoğundan sorumlu olduğu düşünülmektedir(51). 19 KALP YETERSİZLİĞİ: Kalp yetersizliği, kalbin vücudun metabolik ihtiyaçlarını karşılayacak kardiyak çıktıyı sağlayamadığı patofizyolojik bir durumdur ve ilişkili olduğu mortalite ve morbiditesi gittikçe büyüyen bir problem olmaktadır. KKY ile ilişkili en sık risk faktörleri MI ve hipertansiyon olsada, diyabet de güçlü ve bağımsız risk faktörüdür. Framingham Kalp çalışmasında, diyabetli erkekler, diyabeti olmayan erkeklerle yaş ve risk faktörleri ayarlanarak karşılaştırıldığında KKY için hazard oranı 1.82 bulunmuştur (%95,CI=1.28 ila 2.58)(43). Diyabetik kadınlarda hazard oranı daha bile fazladır; 3.73(CI=1.49 ila 3.21). Diyabetli hastalar kalp yetersizliği nedeni ile hastane başvurularının %33’ünden fazlasını oluşturmuştur ve bu oran açık bir biçimde orantısız bir bölümdür(52). Diyabetik hastalar sadece KKY için yüksek risk altında değildir, aynı zamanda KKY gelişen diyabetik hastalar diyabetli olmayan hastalara göre daha kötü prognoza sahiptirler. Sol Ventriküler Disfonksiyon Çalışmalarında (SOLVD), asemptomatik veya semptomatik kalp yetersizliği olan diyabetik hastalar ya da asemptomatik sol ventrikül disfonksiyon, tüm nedenlerden mortaliteyi ve KKY nedeni ile hastane yatışını ortalama 37 aylık takip süresinde arttırmıştır(46). Artmış mortalite özellikle iskemik kardiyomiyopatili diyabetik hastalarda görülmüştür(53). DİYABETİK HASTALARDA ARTMIŞ KALP YETERSİZLİĞİ İNSİDANSINDAN SORUMLU OLAN FAKTÖRLER: Önceden belirtildiği gibi diyabet, akut MI için majör bir risk faktörüdür. Akut MI ‘yı takiben diyabet varlığı yeni KKY gelişim riskini arttırır(43). 8013 stabil olmayan angina pektorisli hastaya ait uzun dönem veri sağlayan OASİS çalışmasını kullanarak Malmberg ve arkadaşları stabil olmayan angina pektoris ya da Q dalgasız MI nedeni ile hastaneye yatıştan sonra yeni kalp yetersizliği gelişme riskinin diyabet varlığı ile %82 arttığını göstermişlerdir 20 (p<0.001)(43). Önceden KKY öyküsü olan diyabetik hastalarda risk belirgin biçimde daha yüksektir. Akut MI sonrası artan KKY riskinin nedenleri tam olarak anlaşılamamıştır, ancak pek çok faktör rol oynayabilir. Diyabetik hastalar MI sırasında azalmış ağrı farkındalığı ve atipik prezentasyonlara sahip olabilirler(54). Bu hastalar genellikle tedavi aramakta ve almakta gecikirler. Bu da, daha geniş ve ciddi iskemik miyokardiyal hasara yol açar. Bazı hastalar, tanınmayan ya da sessiz MI geçirirler ve KKY geliştirmek için predispoze olan bir miyokardiyal substrat yaratırlar. Ancak diyabetik hastalarda artmış kalp yetersizliği insidansı sadece daha geniş ve ciddi miyokardiyal infarktüslere mal edilemez. İnfarktüs boyutu ve temel risk faktörlerine göre veriler ayarlandığında, diyabetli hastalarda hala diyabeti olmayanlara göre daha fazla KKY oluşmaktadır(57). MI’yı takiben kalp, kontraktil fonksiyonun kaybına yanıt olarak diyabette iyice şiddetlenen kısa ve uzun dönemli bir adaptasyona girer. Akut MI sonrasında saatler içinde, diyabetik hastalar diyabetik olmayanlara göre infarktüs geçirmeyen segmentte daha az kompansatuvar kontraktilite artışı gösterir. Bu eksiklik zamanla sebat eder ve bu nedenle diyabetik kalp, diyabetik olmayana göre vurum hacminin kaybını kompanse edebilmekte daha az başarılı olur. Örneğin Solomon ve arkadaşları MI’yı takiben iki yıl içinde diyabetik hastalarda diyabetik olmayanlara göre sol ventrikül boyutunun daha az genişlediğini, bu farklılığın diyabetik kohortta iki kat daha fazla kalp yetersizliği ile ilişkili olduğunu göstermiştir(55). Diyabetik miyokardın uygun biçimde yeniden şekillenememesi muhtemelen bozulmuş kalp kası metabolizması, yetersiz glukoz desteği, endotelyal disfonksiyon ve miyokardiyal kan akımının bozulmuş kontrolu, dolumun bozulmasına yol açan sol ventriküler fibrozis ve diyabetik otonomik fonksiyonun içinde bulunduğu bir dizi faktörün kombinasyonuna bağlıdır(54,56). 21 DİYABETİK KARDİYOMiYOPATİ: Diyabetli hastalarda diyabetik olmayanlarla karşılaştırıldığında artmış KKY insidansı ve daha kötü prognoza, diyabetik hastada altta yatan, miyokardı iskemiye daha yatkın ve iskemik saldırıdan sonra toparlanmakta daha az başarılı kılan değişikliklerin neden olduğuna inanılmaktadır. Yıllardır iskemik hasardan ayrı biçimde özgün, gerçek bir diyabetik kardiyomiyopatinin varlığı hakkında hatırı sayılır bir çok kanıt birikmiştir. Kardiyak disfonksiyonun diyabete atfedilen gerçek prevalansı, doğası ve nedeni, diyabette sık olan hipertansiyon, koroner ateroskleroz ve mikrovasküler disfonksiyon gibi diğer faktörlerin miyokardiyal performansı bağımsız olarak bozabilmesi nedeniyle hayli tartışma yaratmıştır.(57) EPİDEMİYOLOJİK KANITLAR: Vaka kontrol analizlerini kullanan epidemiyolojik çalışmalar, erkek ve kadınlarda idiyopatik kardiyomiyopati ile diyabet arasında ilişkiyi onaylamış ve diyabet ile hipertansiyon arasında olası bir etkileşim olduğunu vurgulamıştır. Multiple Risc Factor İntervention Trial’daki kardiyomiyopatili erkeklerde diyabet mortalite için bir risk faktörü olmuştur. Orjinal Framingham çalışması kohortu ve Framingham Offspring çalışmasının kombinasyonu ile cinsiyete özgün lineer regresyon analizi, diyabet ve glukoz intoleransının yaşa göre ayarlanmış ekokardiyografik parametrelere etkisi 4500’den fazla erkek ve kadın hastada incelenmiştir(58). Başta kadınlar olmak üzere diyabetik hastalar, etkilenmemiş kişilere göre daha fazla sol ventriküler duvar kalınlığı ve daha büyük kardiyak kitleye sahip bulunmuştur. Framingham Offspring çalışmasındaki miyokard infarktüsü veya kalp yetersizliği öyküsü olmayan 2623 katılımcının yeniden yapılan bir incelemesinde, kötüleşen glukoz intoleransının artmış sol ventriküler kitlesi ile ilişkisi olduğu bulunmuştur (p<0.001), bu bulgu kadınlarda erkeklere göre daha anlamlıdır (p=0.054) (58). 22 PATOLOJİK BULGULAR: Kalp yetersizlikli diyabetik hastalarda yapılan otopsiler ve alınan biyopsi örnekleri, miyokardiyal hipertrofi, miyosit hipertrofisi, miyofibril birikimi, interstisyel fibrozis, artmış mikrovasküler bazal membran kalınlığı, arteriyoler duvarlarda artmış matriks ve bazal membran ve intramiyokardiyal mikroanjiyopati gibi bir dizi değişiklik ortaya koymuştur(59). Bu lezyonlardan hiçbiri diyabete özgün değildir, hepsi belirli seviyelerde diğer kardiyomiyopatilerde de bulunabilir. Ancak; diyabetle kardiyomiyopati için diğer risk faktörlerinin birarada bulunuşu patolojiyi belirginleştirebilir. Örneğin; diyabetli hastalardan alınan endomiyokardiyal biyopsi ya da otopsi örneklerinde, kapiller bazal membran kalınlaşması, interstisyel ve miyokardiyal fibrozis gibi ultrasütrüktürel değişiklikler, birlikte bulunan hipertansiyon ile daha baskın bir hal almıştır(60). Belirgin kalp hastalığı olmayan diyabetik hastalarda fibrozisin, kardiyomiyopatinin anahtar bir özelliği olduğu noninvazif metodlar ile onaylanmıştır. Tip 1 ve 2 diyabetli sol ventriküler diyastolik disfonksiyonu olan hastalarda kollajen seviyeleri artmış olarak tesbit edilmiştir(61). Sol ventriküler fonksiyondaki değişiklikler, iyi kontrollü tip 2 diyabetik hastalarda bile görülebilir. Sol ventriküler fonksiyonu magnetik rezonans kullanarak ölçen bir çalışmada; 12 asemptomatik, normotansif, yeni tanılı tip 2 diyabetik hasta, 12 normal ile karşılaştırılmıştır. Diyabetik hastaların normal sol ventriküler kitlesi ve sistolik fonksiyonu olmasına karşın tüm ventriküler diyastolik fonksiyon ölçümleri kontrol grubuna göre azalmış bulunmuştur(62). 23 DİYABETİK KARDİYOMİYOPATİ MEKANİZMALARI: İLERİ GLİKASYON SON ÜRÜNLERİ: Daha önceden tarif edilen lezyonlar diyabette beraber oluştuklarından, diyabetin metabolik bozuklukları, diyabetik kalpte görülen morfolojik değişikliklerden sorumlu tutulmaktadır. Hiperglisemiye maruz kalan dokuda anormal glikasyon son ürünleri (AGSÜ) birikir ve diyabetik kalpte oluşan morfolojik değişikliklerde rol oynar. AGSÜ’lerinin ekstrasellüler matrikste birikimi damar duvarının elastikiyetinin bozulması ile sonuçlanır ve miyokardiyal fonksiyonla da etkileşebilir. AGSÜ’lerinin serum seviyeleri tip 1 diyabette mirovasküler ve renal komplikasyonlar ile koreledir. Tip 1 diyabetli 52 hastada dopler ekokardiyografi ile değerlendirilen izovolümetrik relaksayon zamanının (İVRT) uzaması; yaş, diyabet süresi, renal fonksiyon, kan basıncı ve otonomik fonksiyon parametreleri için ayarlama yapıldıktan sonra bile serum AGSÜ seviyeleri ile orantılı bulunmuştur(63). Diyabetik köpeklerdeki deneysel çalışmalarda hipertrofi yokluğunda intramiyokardiyal kollajen birikiminin sol ventrikül kompliyansını azalttığı gösterilmiştir(64) .Bu veriler diyabetik hipertansiyon ya da artmış duvar kalınlığı olmadan diyastolik yetersizliğin bir sonucu olarak KKY’ye sahip olabileceği gözlemini açıklamaya yardımcı olmaktadır.(57) MİYOKARDİYAL KALSİYUM İŞLETİMİ: Miyokardiyal kalsiyum işletimindeki anormallikler diyabetik kalpteki anormal kardiyak mekaniklere katkıda bulunabilir. İnsüline bağımlı diyabet diyastolde sitoplazmada kalsiyum uzaklaştırma hızını ayarlayan sarkoplazmik retikulum kalsiyum aktivitesini bozabilir(65). Bu değişiklikler diyabetik kardiyomiyopatinin karakteristiği olan artmış diyastolik katılığa katkıda bulunabilir. İnce miyofilamentin kontraktil regülatuvar proteini olan Troponin T’de meydana gelen diyabetle ilişkili değişiklikler de, hem sistolik hem de diyastolik disfonksiyona neden olabilir.(57) 24 MİYOKARDİYAL METABOLİZMA: Hiperglisemi ve insülin rezistansının, miyokardiyal hücre metabolizmasına direkt etkileri; diyabette kronik sol ventiküler disfonksiyona (kardiyomiyopati) katkıda bulunabilir. Değişmiş enerji substrat sunumu ve işlenmesi, diyabetik kalpte görülen morfolojik değişikliklerin bazılarını açıklayabilir(66,67). Tip 2 diyabet, kalbin enerji metabolizmasında karmaşık etkilere sahiptir. Normalde kalp, normal iş yükü varlığında ve aerobik perfüzyon sırasında nonesterifiye (serbest) yağ asitlerini birinci enerji kaynağı olarak kullanır ve artmış iş yükü ya da iskemi periyotlarında, daha fazla glikoliz ve piruvat oksidasyonuna başvurur. Kardiyak miyositlerde azalmış glukoz transferi nedeniyle diyabetik kalp, iskemi sırasında glikoliz ile ATP üretiminde abartılı bir kısıtlılığa sahip olur. Biriken serbest yağ asitleri ve oksidasyon ürünleri miyokardiyal hücrelere doğrudan toksik olabilir ve bu şekilde diyabetik kardiyomiyopati gelişimine katkıda bulunabilir.(57) KORONER MİKROSİRKÜLASYON: Diyabetik hastalar sadece daha fazla KAH ile karşı karşıya değildirler(68). Aynı zamanda daha önce de belirtildiği gibi, koroner mikrosirkülasyonun yapı ve fonksiyonu da diyabette anormal olabilir ve bu sayede KKY gelişiminde rol oynayabilir. Potent vazodilatör nitrik oksitin azalmış biyosentezi ile karakterize endoteliyal disfonksiyon, sıklıkla diyabetik vaskülatürde oluşur ve kan akımının anormal kontrolüne yol açabilir. Endoteliyal disfonksiyona rağmen diyabetik kişilerde istirahat koroner kan akımı normal ya da hafifçe artmıştır(69). Ancak, diyabetik hastalar mikrosirkülasyonda azalmış dilatasyon kapasitesine sahiptir. Endotele bağlı olmayan bir koroner vazodilatör infüzyonu sırasında (örn:dipiridamol, papaverin, adenozin) maksimal koroner kan akımı ölçüldüğünde, diyabetik kişiler diyabetik olmayanlara göre daha az koroner kan göstermektedirler(66,70). 25 akımı artışı ya da koroner rezerv Diyabette ayrıca, iskemiye anjiyojenik cevap da azalmışa benzemektedir. 205 diyabetik ve 205 nondiyabetik hastanın koroner anjiyografiye alındığı bir çalışmada, Abaci ve arkadaşları(71) fonksiyonel kollateral damar oluşumunu araştırmışlardır. Diyabetik kohortta normal kişilere göre kollateral oluşumu belirgin biçimde daha az bulunmuş ve yazarlar bu gözlemin diyabetik hastaların miyokard infarktüsü sonrasındaki kötü prognozunu açıklayabileceğini ileri sürmüşlerdir. Diğer araştırmacılar da; MI geçiren diyabetik hastalarda, diyabetik olmayan MI’lı hastalar (daha önce MI ile birlikte ya da olmaksızın) ve geçirilmiş MI’ı olmayan diyabetiklere göre belirgin biçimde daha az kapiller yoğunluğu saptamışlardır(72). Diyabetik kalbin MI sonrası yeterli anjiyojenik cevabı sergileyememesi diyabetik kardiyomiyopatiye katkıda bulunabilir.(57) İSKEMİK ÖN KOŞULLANMA’NIN YETERSİZLİĞİ: İskemik ön koşullanma (preconditioning) geçici kısa iskemi periyotlarının daha sonraki uzun iskemik saldırılara karşı miyokardı koruduğu gözlemini tanımlamaktadır. Bu koruyucu etkiyi destekleyen kanıtlar, hayvan deneylerinde ve insan miyokardiyal biyopsi örneklerinde gösterilmiştir(73). Diyabet insan miyokardında bu koruyucu etkiyi elimine ediyormuş gibi görünmektedir(73,74). Miyokardiyal adenozin trifosfata(ATP) bağlı potasyum kanalları (KATP), iskemik ön koşullanmada esansiyel bir faktördür ve K-ATP kanallarının sülfonilüreler ile blokajı, tip 2 diyabetik hastalarda tartışma uyandırmıştır.(57) 26 DİYABETTE KALP YETERSİZLİĞİNİN AZALTILMASI GLİSEMİK KONTROL: Kötü glisemik kontrol, diyabette kalp yetersizliği gelişme riskini arttırır. İki çalışma açık biçimde diyabette glisemik kontrol ile kalp yetersizliği insidansı arasındaki ilişkiyi göstermiştir. Iribarren ve arkadaşları; Hb A1c ölçümünden sonra 2.2 yıllık bir ortalama periyotta önceden kalp yetersizliği olmayan 48.858 hastalık diyabetik bir grubu izlemişlerdir. Kalp yetersizliği nedeniyle hastaneye yatış ya da kalp yetersizliğine bağlı ölüm insidansı, diyabetik kohortta bazal Hb A1c düzeyi ile ilişkili bulunmuştur. İlişki; erkeklerde, kadınlardan daha güçlü bulunmuştur. Erkeklerde HbA1c’deki her %1 mutlak artış, anjiotensin converting enzim(ACE) inhibtörleri, beta blokerler ve takip periyodu boyunca MI gibi diğer faktörler için ayarlama yapıldıktan sonra bile, kalp yetersizliği insidansında %12 artış ile (CI=%7-18) ilişkilidir. Bayanlarda HbA1c’deki her %1 mutlak artış, kalp yetersizliğinde %4 yükselme (CI=2 ila 9) ile ilişkilidir(75). United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) çalışmasında tip 2 diyabetli 4.585 hastada benzer, ancak daha keskin bir ilişki bulunmuştur. 7.5 ila 12.5 yıllık bir takip süresinde; HbA1c’deki her mutlak %1’lik artış, kalp yetersizliğinde %16’lık bir artış ile ilişkili bulunmuştur(p=0.021)(76). Bu çalışmalar, sıkı glisemik kontrolün, kalp yetersizliği insidansını azaltabileceğini, ve bir eşik saptanmadığı için Hb A1c’nin mümkün olduğu kadar normale yakın tutulması gerektiğini göstermektedir.(57) KAN BASINCI KONTROLÜ: Diyabet ile hipertansiyon sıklıkla beraber olurlar ve bu kombinasyon, diyabetik kardiyomiyopatide görülen morfolojik değişiklikleri kuvvetlendirir. UKPDS çalışmasında; sistolik kan basıncı, ölümcül olmayan kalp yetersizliği insidansı ile güçlü bir etkileşimde bulunmuştur(77). Sistolik kan basıncında her 10 mmHg’lik yükselmenin kalp yetersizliği riskinde %12 artışa yol açtığı gözlenmiştir(p=0.0028). Çalışmanın tedavi fazında 1.148 tip 2 27 diyabetli hipertansif hasta sıkı kan basıncı kontrolu (hedef kan basıncı < 150/85 mmHg olacak şekilde birincil ilaç kaptopril veya atenolol olacak biçimde) ya da daha az sıkı kan basıncı kontrolü (hedef kan basıncı < 180/105 mmHg olacak şekilde ACE inhibitörleri ve beta blokerlerden kaçınarak) ile medyan olarak 8.4 yıl takip edilmiştir(78). İki tedavi grubunda ortalama kan basıncı, sıkı kontrol grubunda 144/82 mmHg, daha az sıkı kontrol grubunda 154/87 mmHg olmuştur. Ortalama kan basıncındaki bu ufak farklılık, kalp yetersizliği insidansında geniş bir aralık ile ilişkili olmuştur. Kalp yetersizliği; sıkı kan basıncı kontrolu grubunda, daha az sıkı kan basıncı kontrol grubuna göre %56 azalmıştır(%2.77’ye %6.15 ,p=0.0043). Sıkı kontrol grubunda kaptopril ve atenolol ile tedavi edilenler arasında kalp yetersizliği insidansı açısından farklılık bulunmamıştır(%3’e %2.52 ,p=0.66)(79). The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) çalışması; belli bir antihipertansif sınıfının, hipertansif diyabetik hastalarda kalp yetersizliği insidansını azaltmakta daha etkili olup olmadığı konusuna yönelmiştir(80). ALLHAT’da ilk basamak tedavi için; kalsiyum kanal blokeri (amlodipin) ya da bir ACE inhibitörü (lizinopril) veya tiyazid diüretik (klortalidon) tek başlarına, %26’sı diyabetik olan 33.357 hastada kardiyovasküler olayları önleyebilme yetisi açısından karşılaştırılmıştır. Ortalama 4.9 yıllık takipte diyabetik hastalarda yeni kalp yetersizliği insidansı, tiyazid grubunda diğer tedavi gruplarına göre belirgin biçimde daha az bulunmuştur. The Second Australian National Blood Pressure Study daha az diyabetik hasta almış ve kalp yetersizliğinde tedavi ile ilişkili farklılık göstermemiştir(81). 28 DİYABETİK HASTALARDA KALP YETMEZLİĞİNİN TEDAVİSİ ya da ÖNLENMESİ İÇİN MEDİKAL TEDAVİ: Diyabetik hastalarda sol ventriküler disfonksiyon ve kalp yetersizliği tedavisindeki hedefler diyabetik olmayan hastalardakiyle aynıdır. Pulmoner konjesyonu azaltmak, hastalığın ilerlemesini yavaşlatmak ve sağ kalımı uzatmak. Genel olarak ilaç tedavileri diyabetik hastalarda, diyabetik olmayanlara göre benzer, hatta belki de daha iyi etkinliğe sahiptir.(57) BETA BLOKERLER: Daha önce de belirtildiği gibi beta blokerler; diyabetik hastalarda MI sonrasında mortaliteyi ve reinfarktüsü azaltırlar. Bu faydalar, değişik ciddiyette kalp yetersizliği olan hastalara da uzanır(82,83). Kalp yetersizlikli hastalarda mortalite faydası, seçici olmayan beta-blokerlerle (örn:busindolol (82,83)), kardiyoselektif beta-blokerlerle (örn:metoprolol (84)) ve ayrıca alfa1-adrenerjik blokaj yapan seçici olmayan bir beta-blokerle (karvedilol (85,86)) gösterilmiştir. Pindolol gibi intrinsik sempatomimetik aktivitesi olan beta-blokerler, başta diyabetik hastalar olmak üzere kalp yetersizlikli hastalarda kontrendike olabilirler. Karvedilol periferik vazodilatör etkisi kadar insülin duyarlılığı ve plazma lipid profili üzerine olumlu etkileri nedeniyle diyabetik hastalarda ek yarar sağlayabilir. Carvedilol or Metoprolol European Trial (COMET) çalışmasında; fonksiyonel kapasitesi Newyork Heart Asccotiation’a ( NYHA) göre sınıf 2 ila 4 olan hastalar, rastlantısal olarak ortalama 5 yıllık metoprolol ya da karvedilol tedavisine ayrılmışlardır. Karvedilol grubunda, metoprolol grubuna göre tüm nedenlere bağlı mortalite oranı % 17 azalmıştır. Bazalde diyabetik olan hastalarda karvedilol'ün benzer bir faydası %24 azalma ile görülmüştür(86). 29 ANJİYOTENSİN DÖNÜŞTÜRÜCÜ ENZİM İNHİBİTÖRLERİ(ACE inhibitörleri): ACE inhibitörleri, açık ve ikna edici biçimde sol ventriküler disfonksiyon ile ilişkili mortalite ve morbiditeyi azaltırlar Fakat ilk çalışmalar, diyabet ve kalp yetersizliği olanlarda, ACE inhibitörlerinin mortalite ve morbiditeyi etkileyip etkilemeyeceğini ciddi biçimde sorgulayabilecek güçten yoksundurlar. Bu soruya yönelik son zamanlarda pek çok yeni çalışma, ACE inhibitörlerinin diyabetiklerde etkin olduğunu göstermiştir(57). GISSI-3 çalışmasında akut MI’ın ilk 24 saatinde başlanan lizinopril, diyabetik alt grupta 6 hafta ve 6 aylık mortaliteyi azaltmış, ancak sol ventriküler disfonksiyon ve kalp yetersizliği insidansını etkilememiştir(87). TRACE çalışmasında, enzim ile tanı konulan akut MI’ı ve MI’dan 2 ila 6 gün sonra başlayan sol ventriküler sistolik disfonksiyonu olan (sol ventrikül EF<= 30) hastalar, ACE inhibitörü trandolapril veya plasebo alacak şekilde eşleştirilmişlerdir. Diyabetik grupta trandolapril, ciddi kalp yetersizliğine ilerleyiş hızını %62 azaltmış (p<0.001), bu faydalı etki diyabetik olmayanlarda görülmemiştir.(57) ANJİYOTENSİN RESEPTÖR BLOKERLERİ(ARB’LER): Kronik kalp yetersizliği hastalarını içine alan üç major çalışmada; anjiyotensin 2 reseptör blokerleri, kalp yetersizliğinde ACE inhibitörlerine kabaca eşitlik göstermişlerdir(88,89). Ne var ki bu fayda; diyabetik kohortta daha az bulunmuştur(90,89). ARB’lerden olan losartan’ın iki çalışması, bu farmakolojik sınıfın tip 2 diyabette kalp yetersizliğini önleyebileceğini düşündürmüştür. Reduction in Endpoints in NIDDM with the Angiotensin 2 Antagonist Losartan (RENAAL) çalışmasında(91); nefropatili ve kalp yetersizliği olmayan tip 2 diyabetli hastalar, geleneksel antihipertansif tedaviye ek olarak losartan ya da plasebo almışlardır. Dört yıllık çalışma boyunca, böbrek yetersizliğinin ilerleyişinde azalmaya ek olarak kalp yetersizliğinde de losartan grubunda %32 azalma olmuştur(p=0.005). Losartan Intervention For Endpoint Reduction(LIFE) çalışmasında, 30 hipertansiyon ve sol ventriküler hipertrofili 1.195 diyabetik hasta rastalantısal olarak primer antihipertansif ajan olarak losartan ya da atenolol’e ayrılmış ve ortalama 4.7 yıl gözlenmiştir. Sadece primer bileşik sonlanım (kardiyovasküler ölüm,MI ya da inme) insidansı azalmamış, kalp yetersizliği için hastaneye yatış da %41 azalmıştır(p=0.013).(92) ARB’ler iyi tolere edilirler ve mükemmel bir güvenlik kaydına sahiptirler. ARB’ler ile ACE inhibitörlerinden farklı olarak, öksürük insidansı plasebodan farklı değildir ve anjioödem nadiren oluşur. Öte yandan bu avantajlara karşın sonuçlar kalp yetersizliğinde ACE inhibitörlerine karşı üstünlük ya da eşitliği net biçimde gösterene dek, ARB’ler muhtemelen ACE inhibisyonunu tolere edmeyen hastalara saklanmalıdır. Şu an için, sadece valsartan ve kandesartan bu endikasyon için onaylanmıştır.(57) ALDOSTERON ANTAGONİSTLERİ: Aldosteronun geleneksel olarak kalp yetersizliği patofizyolojisine sadece sodyum retansiyonunu ve potasyum ekskresyonunu arttırma etkisiyle katkıda bulunduğu öğretilirdi. Ancak aldosteron; direkt olarak inflamatuar mediyatörlerin üretimini stimüle edebilir, miyokardiyal fibrozise yol açabilir ve endoteliyal disfonksiyon ve vasküler sertleşmeye yolaçabilir(93,94). Aldosteron reseptörlerini bloke etmenin faydasına ait deliller, Eplerenone Post Acute Myocardial İnfarction Heart Failure Efficacy and Survival Study (EPHESUS) çalışmasında sunulmuştur(95). EPHESUS’ta; mineralokortikoid seçici aldosteron antagonisti eplerenon, yeni miyokard infarktüsü geçiren, dökümante sol ventriküler disfonksiyonu ve kalp yetersizliği semptomları olan hastalarda optimal tedaviye eklenmiştir (genellikle ACE inhibitörü %87,beta-bloker %75,diüretikler %60 ve aspirin %88). Bu tedavi ile, plaseboyla karşılaştırıldığında kardiyovasküler nedenlerden ölüm ve hastaneye yatış %13 azalmıştır(p=0.002). Bu fayda popülasyonun %32’si olan olan diyabetik hastalarda da benzerdir; ancak çalışma bu alt gruptaki etkiyi değerlendirecek güce sahip değildir(95). 31 MİYOKARDİYAL PERFORMANS INDEX (MPI) (TEI INDEKS): Pirimer diyabetik kardiyomiyopati; iskemik, valvüler ya da hipertansif kalp hastalığı gibi risk faktörlerinin yokluğunda diyabetiklerde gelişen kalp yetersizliği tablosudur(27,28). Diyabetik kardiyomiyopati erken dönemde sol ventriküler diastolik disfonksiyon, geç dönemde ise sol ventriküler sistolik disfonksiyon ile karakterizedir. Konvansiyonel ekokardiyografi ile diastolik disfonksiyon; bozulmuş glukoz toleransı(29) ve kısa süreli diyabetes mellitus’u(30) olan hastalarda gösterilmiştir. Esas amaç diayabetik hastalarda primer korumayı sağlayabilmek için sol ventrikül hasarının erken dönemde saptanabilmesidir. Tei ve arkadaşları(31) sol ventrikül sistolik ve diastolik fonksiyonlarını birarada değerlendirebilen ve bunun için birtakım dopler parametrelerini kullanan basit, tekrarlanabilir bir yöntem tanımlamışlardır ve bu yöntemi Miyokardiyal performans indeks (MPI) olarak adlandırmışlardır. MPI koroner arter hastalığı risk faktörleri olan ya da aşikar kalp hastalığı(32,33) ya da kalp yetersizliği(36,37) olan hastalarda prognostik değere sahiptir. Ayrıca miyokardiyal enfarktüs geçirimiş olan ya da kardiyak amiloidozu olanlarda da prognostik değeri vardır.(36) Ancak koroner arter hastalığı olmayan yeni başlangıçlı diyabet ile ilişkisi hakkında çok fazla bilgi yoktur. 32 Şekil-3 Şekil 3 Mitral kapak ve LV outflow akım dopler’i. (Paolo Pattoneri, Miyokardiyal involvement during the early course of type 2 diabetes mellitus: usefulness of Miyokardiyal Performans Index, Cardiovasculer Ultrasound 2008, 6:27’den alınmıştır.) Miyokardiyal performans indeks ölçümü: ‘a’ intervali mitral içe akım dalgası sonundan başlangıcına kadar olan zaman aralığını, ‘b’ intervali ise sol ventrikül çıkış yolu (LV outflow) 33 velosite trasesinin başlangıcından sonuna kadar olan zaman aralığını tanımlar.MPI (a-b)/b oranından hesaplanır (ICT+IRT/ET). Norma kabul edilen değer ≤ 0.40’tır. SOL VENTRİKÜL KİTLESİ VE KİTLE İNDEKSİ: Artmış sol ventrikül kitlesi, kardiyak mortalitede artış ile ilişkilidir ve ekokardiyografik olarak alınan birtakım ölçümler yardımı ile birkaç farklı formülden yararanılarak hesaplanabilir. Bu parametrelerden biri, bizim de çalışmamızda yararlandığımız Pennconvention formülüdür. Penn-convention formülü(37) aşağıda açıklandığı şekilde hesaplanabilir; LV mass(Penn) = 1.04 ([LVEDD + PWTD + IVSTD]3‐ [LVEDD]3) ‐13,6 g. LVEDD:Sol ventrikül diastolik çapı PWTD:Diastolde ölçülen posterior duvar kalınlığı IVSTD:Diastolde ölçülen interventriküler septum kalınlığı Sol ventrikül kitle indeksi ise bu formül ile hesaplanan değerin vücut yüzey alanına oranından hesaplanır. 34 GEREÇ YÖNTEM Hasta seçimi Hipertansiyonu yada koroner arter hastalık hikayesi olmayan bilinen tip 2 diyabetik hastalar çalışmaya alındı. Anamnezinde göğüs ağrısı, nefes darlığı gibi kardiyovasküler hastalık bulgusu olan hastalar değerlendirilmeye alınmadı. Fizik muayeneleri, kan basıncı ölçümleri ve 12 derivasyonlu elektrokardiyogramı normal saptanan hastalar çalışmaya dahil edildi. Tüm hastaların boy, kilo ve bel çevresi ölçüldü. Valvüler veya konjenital kalp hastalığı olanlar; konvansiyonel ekokardiyografide duvar hareket bozukluğu, %50' nin altında ejeksiyon fraksiyonu saptananlar, mikroalbuminürisi veya 1,5 mg/dl' nin üzerinde serum kreatinin seviyesi olan hastalar, pulmoner sistem hastalığı olanlar, DM dışında endokrin sistem hastalığı olanlar, diyabetik periferik nöropati ve retinopatisi olan hastalar, periferik vasküler veya serebrovasküler hastalık hikayesi olan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Ekokardiyografi Transtorasik ekokardiyografi değerlendirmesi; Acuson C256 ekokardiyografi sistemi ve 3-5MHz transducer prob ile yapılmıştır. Sol ventrikül kitle indeksi; sol ventrikül kitlesi Pennconvention formülü ile hesaplandıktan sonra çıkan değerin vücut yüzey alanına bölünmesi ile hesaplanmıştır. Mitral inflow; dopler sample volüm’ü mitral kapakların uç kısmına gelecek ve dopler ışını mitral anulusa dik düşecek şekilde yerleştirilerek, diastol süresince PW dopler ile apikal 4 boşluk görüntüsünden değerlendirildi. Sol ventriküler çıkış yolu akımı trasesi; apikal uzun eksen görüntüsünden, sample volüm aortik kapağın hemen öncesine konumlandırılarak değerlendirildi. MPI ölçümü için gerekli olan zaman intervalleri değerlendirildikten sonra MPI; (ICT+IRT)/ET formülü ile hesaplandı.(ICT: izovolümetrik kontraksiyon zamanı, IRT: izovolümetrik relaksasyon zamanı, ET: ejeksiyon zamanı) 35 Sol ventriküler ejeksiyon fraksiyonu; simpson metodu ile apikal 4 boşluk görüntülerde sol ventrikül end-sistolik ve end-diastolik volümü değerlendirilerek ölçüldü. İstatistiksel analiz Bu çalışmada istatistiksel analizler GraphPad Prisma V.3 paket programı ile yapılmıştır. Verilerin değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistiksel metodların ( ortalama, standart sapma, sıklık dağılımları) yanısıra ikili grupların karşılaştırılmasında bağımsız t testi, değişkenlerin birbileri ile ilişkilerini belirlemede Pearson korelasyon testi kullanılmıştır. Sonuçlar , anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirilmiştir. Çalışmaya katılan tüm hastalara çalışma hakkında bilgi verilerek onayları alındı. Çalışmamız hastanemiz yerel etik kurulu tarafından onaylandı. 36 B BULGULA AR Ç Çalışmaya 3 37-57 yaş arasında a olaan, bilinen tip 2 DM ‘lu 42 hastta alındı. Hastaların 17’si(% %40) erkeek, 48,81±66,08 idi. 25’i (%60) kadındı. Tüm h hastaların yaş orrtalaması Y Yaş, diyabet süresi ve v vücut kiitle indeksii açısından kadın ve erkekler arasındaa istatistiksel olarak annlamlı fark yoktu. Hasstaların cinsiyete göre oranları şeekil-4’te, klinik ve v demograffik özellikleeri tablo-4 de d özetlenmiiştir. Şekil-4 CİNSİYEET DAĞIILIMI 40% ERKEK:17 K KİŞİ 60% KADIN:25 K KİŞİ 37 Tablo-4: Hastaların klinik ve demografik özellikleri ( n: 42) Özellikler Yaş 48,81±6,08 Cinsiyet(E/K) 17/25 Vücut Kitle İndeksi (VKİ) 26,22±4,28 Bel Çevresi (cm) 90,48±12,06 Diyabetin Süresi (yıl) 7,06±5,79 Sigara Kullanımı(%) 31 Almakta Olduğu Diyabet Tedavisi (%) Oral antidiyabetik 71,4 İnsülin 28,6 Açlık Plazma glukozu (mg/dl) 206,64±89.83 Hemoglobin A1C (%) 8,7±2,2 Total Kolesterol (mg/dl) 195,1±44,97 Trigliseridler (mg/dl) 167,29±102,16 High density lipoprotein kolesterol(HDL,mg/dl) 50,33±13,76 Low density lipoprotein cholesterol (LDL, mg/dl) 110,93±35,77 Bütün hastalar incelendiğinde ; SVK hastaların % 64.3’ünde; SVKİ % 69’unda normal kabul edilen değerlerden yüksek bulunmuştur. Cinsiyete göre irdelendiğinde her iki cins arasında SVK ve SVKİ açısından anlamlı fark bulunmamıştır (Tablo-5) 42 hastadan 9 (%21.4)’unda MPI normalin üzerinde bulunmuştur. Bu hastaların 5’i kadın, 4’ü erkektir 38 Tablo-5 : Cinsiyete göre ekokardiyografik parametreler LVEDD IVS PW LVM LVMI Erkek Kadın Kadın <5,3 Erkek <5,9 17 100,00% 25 100,00% Kadın <0,90Erkek <1 9 52,90% 6 24,00% χ²:3,69 Kadın >0,9 Erkek >1 8 47,10% 19 76,00% P=0,055 Kadın <0,90Erkek <1 9 52,90% 6 24,00% χ²:3,69 Kadın >0,9 Erkek >1 8 47,10% 19 76,00% P=0,055 Kadın <150 Erkek <200 8 47,10% 7 28,00% χ²:1,60 Kadın >150 Erkek >200 9 52,90% 18 72,00% P=0,206 Kadın <88 Erkek <102 7 41,20% 6 24,00% χ²:1,39 Kadın >88 Erkek >102 10 58,80% 19 76,00% P=0,237 Tablo-6: Konvansiyonel ekokardiyografik ve doku doppler ekokardiyografi parametreleri Parametreler LVEDD(cm) 4,5±0,45 IVS (cm) 1,04±0,15 PW (cm) 1,02±0,13 LV EF(%) 61,64±5,69 LV Mass(gr) 189,03±56,82 LVMI( gr/m²) 106,28±27,14 MPI 0,37±0,07 LV= sol ventrikül, EDD= end-diastolik çap, IVS= interventriküler septum kalınlığıs, PW= posterior duvar kalınlığı, EF= Ejeksiyon fraksiyonu, MI= Kitle İndeksi, MPI=Miyokardiyal Performans İndeksi 39 Tablo-7: Yaş,VKİ, bel çevresi ve DM süresinin ekokardiyografik parametrelerle ilişkisi. YAŞ LVEDD RV IVS PW MPI LVMASS LVMI EF R -0,285 -0,199 0,167 0,184 0,097 -0,022 0,048 0,2 p 0,068 0,208 0,291 0,243 0,54 0,891 0,762 0,204 N 42 42 42 42 42 42 42 42 - BMI R 0,299 -0,058 0,387 0,395 0,082 0,456 0,353 0,058 p 0,055 0,714 0,011 0,01 0,604 0,002 0,022 0,713 N 42 42 42 42 42 42 42 42 R 0,509 -0,054 0,253 0,237 -0,083 0,463 0,28 0,022 p 0,001 0,735 0,105 0,131 0,6 0,002 0,073 0,89 42 42 42 42 42 42 42 42 R -0,132 0,095 0,126 0,199 0,125 0,05 0,058 0,05 p 0,406 0,549 0,425 0,207 0,431 0,753 0,717 0,752 42 42 42 42 42 42 42 42 bel çevresi N DM süresi N Bel çevresi ile SVK; VKİ ve SVK; VKİ veSVKİ arasında önemli derecede korelasyon saptandı.Sonuçlar cinsiyete göre incelendiğinde; kadınlarda, VKİ ile SVK (p:0, r:0.685), VKİ ve SVKİ (p:0.007, r:0.528) arasında anlamlı derecede ilişki saptandı.Bu parametreler erkeklerde ilişkisizdi, erkek hastalarda VKİ ile MPI arasında önemli negatif korelasyon saptandı. 40 TARTIŞMA İskemik kalp hastalığının seyri ile ilişkili olan obezite; kalp yetersizliği ve diyabet gelişimi için de bağımsız bir risk faktörü olarak kabul edilir(96,97). Obezite aynı zamanda genel populasyonda artmış mortalite ile de ilişkilidir(98,99). Bununla beraber, kalp yetersizliği olan hastalarda yapılan çalışmalarda, fazla kilolu ve obez insanların; sağ kalım ve hayat kalitesi açısından, zayıflara göre daha iyi sonuçlara sahip olduğu gözlenmiştir(100). Obezite paradoksu olarak tanımlanılan bu durumun nedeni bilinmemektedir. Düşük VKİ’ne sahip olan kişilere kıyasla obez veya fazla kilolu kişilerin kalp yetersizliğinin daha erken aşamalarında tanı almaları muhtemel nedenlereden biri olabilir(101,102). Çalışmamızda; hastaların %14,2’ si obez, % 33.3’ü aşırı kilolu , %52,5 ‘ i normal kiloluydu. Artmış VKİ hipertansiyonu, diyabeti veya koroner arter hastalığı olan hastalarda konjestif kalp yetersizliği gelişme riskini arttırır(103,104,105). VKİ’indeki her 1 birimlik artışın; konjestif kalp yetersizliği riskini; erkeklerde %5, kadınlarda %7 arttırdığı tahmin edilmektedir(106). Buna karşın; E.Zamora ve arkadaşları yaptıkları çalışmada VKİ’n deki her bir birimlik artışın tüm nedenlere bağlı mortalitede % 8 azalma ile ilişkili olduğunu gösteren bir sonuç bulmuştur(107). Yine VAL-HEFT çalışmasında VKİ’ndeki bir birimlik artışın mortalitede %4 azalma sağladığı bulunmuştur(108). Framingham çalışmasında; diyabetikler ve nondiyabetikler kıyaslandığında özellikle kadınlarda daha belirgin olmak üzere diyabetik kişilerde daha yüksek sol ventrikül duvar kalınlığı ve sol ventrikül kitlesi bulunmuştur(57). Aynı zamanda diyabet, hipertansiyon ve obezite gibi kardiyovasküler risk faktörlerinin; artmış SVKİ ile ilişkili olduğu bilinmektedir. Ancak bu risk faktörlerinin; klinik kardiyavasküler hastalığı olmayan özellikle diyabetik hastalardaki sol ventrikül sistolik fonksiyonlarıyla ilişkisi belirsizdir. Heckbert ve arkadaşlarının yaptığı; Multietnik ateroskleroz çalışmasında; modifiye edilebilir risk faktörleriyle,(sigara, obezite ,kolesterol düzeyi gibi), sol ventrikül geometrisi ve sistolik fonksiyonlarınaki subklinik değişimlerin ilişkili olduğu bulunmuştur(109). 41 Çalışmamızda SVK hastaların % 64.3’ünde; SVKİ % 69’unda normal kabul edilen değerlerden yüksek bulunmuştur. Literatürde SVK’ nin Tip 2 DM’de özellikle kadınlarda arttığı vurgulanmasına rağmen; çalışmamızda, kadın ve erkek hastalar arasında, SVK ve SVKİ artışı oranı açısından anlamlı fark yoktur. Tüm hastalar incelendiğinde VKİ’nin hem SVK hemde SVKİ ile ilişkli olduğu saptanmıştır. Cinsiyetlere göre bakıldığında; sadece kadınlarda VKİ; hem SVK(p:0,r:0.685) hemde SVKİ(p:0.007,r:0.528) ile ilişkli saptanmıştır. Erkeklerde bu parametreler ilişkisizdir. Çalışmamızdan elde edilen sonuçlara göre; Tip 2 diyabette, SVK ve SVKİ her iki cinste de artmasına rağmen; kadın hastalarda VKİ artışının yüksek SVK ve SVKİ için bir risk faktörü olduğu düşünülebilir. MPI; iskemik kalp hastalığı veya kardiyomiyopatisi olan hastalarda, hem sistolik hem diyastolik fonksiyonlarla korelasyon gösterir. Aynı zamanda bu hastalarda morbidite ve mortalite hakkında prognostik değere sahiptir(110,111,112). MPI normal ejeksiyon fraksiyonuna sahip diyabetik veya hipertansif hastalarda artmış olarak saptanmıştır(113). Ayrıca hipertansiyondan bağımsız erken evre tip 2 diyabetli hastalarda MPI sol ventrikül miyokardiyal performansındaki küçük değişikliklerin tesbitinde kullanılabilir(114). Çalışmamızda hastaların %21.4 ‘ünde MPI normalin üzerinde saptanmıştır. Ancak cinsiyete göre irdelendiğinde; kadınların % 20’sinde, erkeklerin % 23.5’inde MPI normalin değerlerin üzerindedir. Olguların tamamı incelendiğinde; hem VKİ ile MPI arasında, hem de diyabet süresi ve MPI arasında bir ilişki saptanmamasına rağmen; erkek diyabetiklerde VKİ ile MPI arasında negatif ilişki saptanmıştır (p:0.026,r: -0.537). diyabetik erkekleri; Bu sonuca göre; VKİ artışının diyabetik kardiyomiyopatiden koruduğu izlenimi doğmasına rağmen; gerek literatürde bu yönde bilgiye rastlanılmaması, gerekse çalışmamızdaki erkek hasta sayısının az olması nedeniyle bu yorumu yapmak güçtür. Bu konuda daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır. 42 SONUÇ Obezite ve VKİ’nin, kardiyovasküler hastalıklar ve diyabet için önemli bir risk faktörü olduğu bilinmeketedir. VKİ ne kadar yüksekse kalp yetersizliği riski o kadar yüksektir. Çalışmamızda VKİ’nin diyabetik kardiyomiyopati için bir risk faktörü olarak etkisini araştırmayı amaçladık. MPI tip 2 diyabette diyabetik kardiyomiyopatinin subklinik evrede tespiti için bir parametre olmakla beraber çalışmaızda VKİ ile ilişkisiz bulunmuştur. Sonuç olarak tip 2 diyabetik hastalarda VKİ’nin SVK ve SVKİ artışı için bir risk faktörü olabileceği söylenebilir. Ancak global kardiyak fonksiyonları gösteren MPI; klinik kardiyovasküler hastalığı olmayan tip 2 diyabetlilerde sınırlı öneme sahiptir. Çalışmamızda; KAH varlığı; semptom, elektrokardiyografi ve ekokardiyografi ile dışlanmıştır. Bu çalışmamızın sınırlayıcı noktalarındandır. Bu konuda daha fazla hastayla kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır. 43 KAYNAKLAR 1) Rutter MK, Praise H, Benjamin EJ, et al: Impact of glucuse ıntolerance and ınsulın resistance on cardiac structure and function: Sex-related differences in the Framingham Heart Study. Circulation 107: 448, 2003. 2) Kleinman JC, Donahue RP, Harris MI, et al. Mortality among diabetics in a national sample .AmJ Epidemiol 1988;128:389–401. 3) Shindler DM, Castelli WP: Diabetes mellitus, a predictor of morbidity and mortality in the Studies of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD) Trials and Registry. JAMA 1996;77:1017 1020. 4) Nichols GA, Gullion CM, Koro CE, et al: The incidence of congestive heart failure in type 2 diabetes: An update. Diabetes Care 2004;27:1879–1884. 5) Diamant M, Lamb HJ, Groeneveld Y, et al: Diastolic dysfunction is associated with altered Myocardial metabolism in asymptomatic normotensive patients with well-controlled type 2 diabetes mellitus. J Am Coll Cardiol 2003;42:328–335. 6) Flin F,Sonnenblick E:Diabetic cardiomyopathi.Cardiovasc Drugs Ther 8:65-73,1994 7) Bruch C, Schmermund A, Bartel T, et al: Tissu Doppler imaging: a new technique for assessment of pseudonormalization of the mitral inflow pattern. Echocardiography 2000;17:539–546. 8) Su HM, Lin TH, Voon WC, et al: Differentiation ofleft ventricular diastolic dysfunction, identification ofpseudonormal/restrictive mitral inflow pattern and determination of left ventricular filling pressure by Teiindex obtained from tissue Doppler echocardiography. Echocardiography 2006;23:287–294. 9) Chamoun AJ, Xie T, McCullough M, et al: Color M-mode flow propagation velocity and conventional doppler indices in the assessment of diastolic left ventricular function during isometric exercise. Echocardiography 2005;22:380–388. 10) Vinereanu D, Nicolaides E, Tweddel AC, et al: Subclinical left ventricular dysfunction in asymptomatic patients with Type II diabetes mellitus, related to serum lipids and glycated haemoglobin. Clin Sci 2003;105:591–599. 11) Zoccali C, Benedetto FA, Mallamaci F, Tripepi G, Giacone G, Cataliotti A, Seminara G, Stancanelli B, Malatino LS: Prognostic impact of the indexation of left ventricular mass in patients undergoing dialysis. J Am Soc Nephrol 2001, 12:2768-2774 12)Liao Y, Cooper RS, Durazo-Arvizu R, Mensah GA, Ghali JK: Prediction of mortality risk by different methods of indexation for left ventricular mass. J Am Coll Cardiol 1997, 29:641647 44 13)Shigematsu Y, Hamada M, Mukai M, Matsuoka H, Sumimoto T, Hiwada K: Clinical evidence for an association between left ventricular geometric adaptation and extracardiac target organ damage in essential hypertension. J Hypertens 1995, 13:155-160. 14)Levy D, Garrison RJ, Savage DD, Kannel WB, Castelli WP: Prognostic implications of echocardiographically determined left ventricular mass in the Framingham Heart Study. N Engl J Med 1990, 322:1561-1566. 15)Schillaci G, Verdecchia P, Porcellati C, Cuccurullo O, Cosco C, Perticone F: Continuous relation between left ventricular mass and cardiovascular risk in essential hypertension. Hypertension 2000, 35:580-586. 16)Verdecchia P, Carini G, Circo A, Dovellini E, Giovannini E, Lombardo M, Solinas P, Gorini M, Maggioni AP: Left ventricular mass and cardiovascular morbidity in essential hypertension: the MAVI study. J Am Coll Cardiol 2001, 38:1829-1835. 17)Haider AW, Larson MG, Benjamin EJ, Levy D: Increased left ventricular mass and hypertrophy are associated with increased risk for sudden death. J Am Coll Cardiol 1998, 32:1454-1459. 18)Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği; Komplikasyonlarının Tanı, Tedavi ve İzlem Kılavuzu 2008. Diabetes Mellitus ve 19)F Arnold Gries, Norman E Cameron, Phillip A Low. Diabetes Mellitus, Textbook of Diabetic Neuropathy, 2003:1-16 20) Gareth Williams, John C Pickup. Classsification of Diabetes, Handbook of Diabetes 2000:20 21)Neşe Özbey, Yusuf Orhan. Diabetes Mellitus, Türkiye 2003:2 22) Diabetes Care 2006;29(1):1-42 23)Khan C.R., Weir G.C.: Joslin’s diabetes Mellitüs, Pennsylvania A Waverly Company 1994;198 24)Haris MI,Flegal KM, Covie CC et al.Prevalance of diabetes,impaired fasting glucose tolerance in U.S. adults. Diabetes care Vol.21 No;4 p:518 25)Reaven GM: Role of İnsulin resistance in human disease Diabetes 37: 1595-607,1998 26) Diagnosis and classification of diabetes mellitus. By Diabetes Care 27: 5-10, 2004 27)Antoniucci D, Seccareccia F, Menotti A, Dovellini EV, Prati PL, Rovelli F, Fazzini PF: Prevalence and correlates of echocardiographic determined left ventricular hypertrophy in 2318 asymptomatic middle-aged men: the ECCIS project. Epidemiolgia e Clinica della Cardiopatia Ischemica Silente. G Ital Cardiol 1997, 27:363-369. 28)Vakili BA, Okin PM, Devereux RB: Prognostic implications of left ventricular hypertrophy. Am Heart J 2001, 141:334-341. 45 29)Gardin JM, Arnold A, Gottdiener JS, Wong ND, Fried LP, Klopfenstein HS, O'Leary DH, Tracy R, Kronmal R: Left ventricular mass in the elderly. The Cardiovascular Health Study. Hypertension 1997, 29:1095-1103. 30)Skelton TN, Andrew ME, Arnett DK, Burchfiel CM, Garrison RJ, Samdarshi TE, Taylor HA, Hutchinson RG: Echocardiographic left ventricular mass in African-Americans: the Jackson cohort of the Atherosclerosis Risk in Communities Study. Echocardiography 2003, 20:111-120. 31)Schiller NB, Shah PM, Crawford M, DeMaria A, Devereux R, Feigenbaum H, Gutgesell H, Reichek N, Sahn D, Schnittger I: Recommendations for quantitation of the left ventricle by two-dimensional echocardiography. American Society of Echocardiography Committee on Standards, Subcommittee on Quantitation of Two-Dimensional Echocardiograms. J Am Soc Echocardiogr 1989, 2:358-367. 32)Park SH, Shub C, Nobrega TP, Bailey KR, Seward JB: Two-dimensional echocardiographic calculation of left ventricular mass as recommended by the American Society of Echocardiography: correlation with autopsy and M-mode echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 1996, 9:119-128. 33)Paczek A, Gardin JM, Hardin JM, Anton-Culver H, Kurosaki T, Hsu C, Bild DE: Comparison of M-mode and two-dimensional echocardiographic algorithms used to estimate left ventricular mass: the Coronary Artery Risk Development in Young Adults Study. J Am Soc Echocardiogr 1995, 8:780-792. 34)Katsuki K, Nakatani S, Kanzaki H, Hanatani A, Tanaka N, Nakasone I, Masuda Y, Yamagishi M, Miyatake K: [Clinical validation of accuracy of anatomical M-mode measurements: effect of harmonic imaging]. J Cardiol 2001, 37:35-42. 35)Arnett DK, Skelton TN, Liebson PR, Benjamin E, Hutchinson RG: Comparison of mmode echocardiographic left ventricular mass measured using digital and strip chart readings: The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study. Cardiovasc Ultrasound 2003, 1:8. 36)Teichholz LE, Kreulen T, Herman MV, Gorlin R: Problems in echocardiographic volume determinations: echocardiographic-angiographic correlations in the presence of absence of asynergy. Am J Cardiol 1976, 37:7-11. 37)Devereux RB, Reichek N: Echocardiographic determination of left ventricular mass in man. Anatomic validation of the method. Circulation 1977, 55:613-618. 38)Doç.Dr. Rüştü SERTER .Obesite Atlası.(s8-15:17-25:37-45) 39)Huang Z. Willet W.C. Manson JE et al Body weight ,weight change and hypertension in women . Ann İnteern Med 1998 ;128 :81-88 risk for 40)Kaplan NM.Obesity ,insulin and hypertension .Cardiovasc Risk Factors 1994 ;4: 133-139. 41)Asherio A . Hennenkens C, Willet W C. et al . Prospective study of nutritional factors , blood pressure ,and hypertension amang US women . Hypertension 1996;27: 1065 -1075: 46 42)Hopkins PN Williams RR.İdentification and relative weight of cardiovascular risk factors .Cardiol Clin 1986:4:3-31 43)Malmberg K. Yusuf S, Gerstein HC. et al: Impact of diabetes on long-term prognosis in patients with unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction: Results of the OASIS (Organization to Assess Strategies for Ischemic Syndromes) Registry. Circulation 102:1014, 2000. 44)Mukamai KJ, Nesto RW, Cohen MC. et al: Impact of diabetes on long-term survival after acute myocardial infarction: Comparability of risk with prior myocardial infarction. Diabetes Care 24:1422, 2001. 45)Nichols GA, Hillier TA, Erbey JR, et al.* Congestive heart failure in type 2 diabetes: Prevalence, incidence, and risk factors. Diabetes Care 24:1614, 2001. 46)Shindler DM, Kostis JB, Yusuf S, et al: Diabetes mellitus, a predictor of morbidity and mortality in the Studies of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD) Trials and Registry. Am J Cardiol 77:1017,1996 47)Moreno PR, Murcia AM, Palacios IF, et al: Coronary composition and macrophage infiltration in atherectomy specimens from patients with diabetes mellitus. Circulation 102:2180, 2000. 48)Col well JA, Nesto RW: The platelet in diabetes: Focus on prevention of ischemic events. Diabetes Care 26:2181, 2003 49)Sobel BE, Woodcock-Mitchell J, Schneider DJ, et al: Increased plasminogen activator inhibitor type 1 in coronary artery atherectomy specimens from type 2 diabetic compared with nondiabetic patients: A potential factor predisposing to thrombosis and its persistence. Circulation 97:2213, 1998. 50)Pandolfi A, Cetrullo D, Polishuck R, et al: Plasminogen activator inhibitor type l is increased in the arterial wall of type II diabetic subjects. Arterioscler Thromb Vase Biol 21:1378. 2001. 51)Vrnik AL Maser RE. Mrtcheil BD. et al: Diabetic autonomic neuropathy. Diabetes Care 52)26:1553. 2003. Reis SE. Holubkov R, Edmundowicz D. et al: Treatment of patients admitted to the hospital with congestive heart failure: Specialty-related disparities in practice patterns and outcomes. J Am Coll Cardiol 30:733, 1997 53)Dries DL, Sweitzer NK, Drazner MH, et al: Prognostic impact of diabetes mellitus in patients with heart failure according to the etiology of left ventricular systolic dysfunction. J Am Coll Cardiol 38:421. 2001. 54)Nesto RW, Zarich S: Acute myocardial infarction in diabetes mellitus: Lessons learned from ACE inhibition. Circulation 97:12, 1998. 47 55)Solomon SD, St John Sutton M, Lamas GA, et al: Ventricular remodeling does not accompany the development of heart failure in diabetic patients after myocardial infarction. Circulation 106:1251 56)Standi E, Schnell 0: A new look at the heart in diabetes mellitus: From ailing to failing. Diabetologie 43:1455. 2000. 57)Braunwald Heart Disease A Textbook of Cardiovasculer Medicine 7th edition 1355-1366 58)Rutter MK. Parise H, Benjamin EJ. et al: Impact of glucose intolerance and insulinresistance on cardiac structure and function: Sex-related differences in the Framingham Heart Study. Circulation 107:448, 2003. 59)Zarich SW, Nesto RW: Diabetic cardiomyopathy. Am Heart J 118:1000, 1989 60)Kawaguchi M, Techigawara M, Ishihata T. et al: A comparison of ultrastructural changes on endomyocardial biopsy specimens obtained from patients with diabetesmellitus with and without hypertension. Heart Vessels 12:267,1997 61)Picano E: Diabetic cardiomyopathy. The importance of being earliest. J Am Coll Cardiol42:454, 2003. 62)Diamant M. Lamb HJ. Groeneveld Y, et al: Diastolic dysfunction is associated with altered myocardial metabolism in asymptomatic normotensive patients with wellcontrolled type 2 diabetes mellitus. J Am Coll Cardiol 42:328. 2003. 63)Berg TJ, Snorgaard O, Faber J. et al: Serum levels of advanced glycation end productsare associated with left ventricular diastolic function in patients with type 1 diabetes.Diabetes Care 22:1186, 1999 64)Avendano GF, Agarwal RK, Bashey RL et al: Effects of glucose intolerance on myocardial function and collagen-linked glycation. Diabetes 48:1443,1999 65)Pierce GN, Russell JC: Regulation of intracellular Ca2* in the heart during diabetes. Cardiovasc Res 34:41, 1997. 66)Taegtmeyer H, McNulty P, Young ME: Adaptation and maladaptation of the heart in diabetes: Part I. Circulation 105:1727,2002. 67)Young ME, McNulty P, Taegtmeyer H: Adaptation and maladaptation of the heart indiabetes: Part II. Circulation 105:1861, 2002. 68)Ledru F, Ducimetiere P, Battaglia S, et al: New diagnostic criteria for diabetes and coronary artery disease: Insights from an angiographic study. J Am Coil Cardiol 37:1543.2001 69)McDonagh PF, Hokama JY: Microvascular perfusion and transport in the diabetic heart.Microcirculation 7:163, 2000 70)Pitkanen OP, Nuutila P, Raitakari OT, et al: Coronary flow reserve is reduced in youngmen with IDDM. Diabetes 47:248,1998. 48 71)Abaci A, Oguzhan A, Kahraman S, et al: Effect of diabetes mellitus on formation of coronary collateral vessels. Circulation 99:2239,1999. 72)Yarom R, Zirkin H, Stammler G, et al: Human coronary microvessels in diabetes andischaemia. Morphometric study of autopsy material. J Pathol 166:265,1992. 73)Ghosh S, Standen NB, Galinianes M: Failure humanmyocardium. J Am Coll Cardiol 37:711, 2001. to precondition pathological 74)Ishihara M, Inoue I, Kawagoe T, et al: Diabetes mellitus prevents ischemic preconditioning in patients with a first acute anterior wall myocardial infarction. J Am CollCardiol 38:1007, 2001. 75)Iribarren C, Karter AJ, Go AS, et al: Glycemic control and heart failure among adult patients with diabetes. Circulation 103:2668. 2001. 76)Stratton IM, Adler AI, Neil HA, et al: Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): Prospective observational study. BMJ 321:405, 2000. 77)Adler AI, Stratton IM, Neil HA. et al: Association of systolic blood pressure with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 36): Prospective observational study. BMJ 321:412, 2000. 78)Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ 317:703, 1998. 79)Efficacy of atenolol and Captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 39. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ 317:713, 1998. 80)Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: The Antihypertensive and LipidLowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 288:2981. 2002 81)Wing LM, Reid CM, Ryan P, et al: A comparison of outcomes with angiotensinconverting-enzyme inhibitors and diuretics for hypertension in the elderly. N Engl J Med 348:583, 2003. 82)A trial of the beta-blocker bucindolol in patients with advanced chronic heart failure. N Engl J Med 344:1659. 2001. 83)Domanski M. Krause-Steinrauf H. Deedwania P. et al: The effect of diabetes on out-comes of patients with advanced heart failure in the BEST trial. J Am Coll Cardiol 42:914. 2003 84)Hjalmarson A, Goldstein S, Fagerberg B, et al: Effects of controlled-release metoprolol on total mortality, hospitalizations, and well-being in patients with heart failure: The Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in congestive heart failure (MERIT-HF). JAMA 283:1295. 2000 49 85)Packer M, Coats AJ. Fowler MB. et al: Effect of Carvedilol on survival in severe chronic heart failure. N Engl J Med 344:1651. 2001. 86)Poole-Wilson PA, Swedberg K. Cleland JG, et al: Comparison of Carvedilol and metoprolol on clinical outcomes in patients with chronic heart failure in the CarvedilolOr Metoprolol European Trial (COMET): Randomised controlled trial. Lancet 362:7, 2003 87)Zuanetti G, Latini R, Maggioni AP. et al: Effect of the ACE inhibitor lisinopril on mortality in diabetic patients with acute myocardial infarction: Data from the GISSI-3 study. Circulation 96:4239,199 88)Pitt B. Poole-Wilson PA. Segal R. et al: Effect of losarían compared with Captopril on mortality in patients with symptomatic heart failure: Randomised trial—The Losarían Heart Failure Survival Study ELITE II. Lancet 355:1582. 2000. 89)Pfeffer MA, Swedberg K, Granger CB, et al: Effects of candesartan on mortality andmorbidity in patients with chronic heart failure: The CHARM-Overall programme. Lancet 362:759, 2003 90)Cohn JN, Tognoni G: A randomized trial of the angiotensin-receptor blocker valsartanin chronic heart failure. N Engl) Med 345:1667, 2001 91)Brenner BM, Cooper ME. de Zeeuw D, et al: Effects of losarían on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 345:861, 2001 92)Lindholm LH, Ibsen H. Dahlof B. et al: Cardiovascular morbidity and mortality in patients with diabetes in the Losarían Intervention Por En d point reduction in hypertension study (LIFE): A randomised trial against atenolol. Lancet 359:1004, 2002. 93)Stier CT Jr. Chander PN, Rocha R: Aldosterone as a mediator in cardiovascular injury. Cardiol Rev 10:97, 2002 94)Weber KT: Aldosterone in congestive heart failure. N Engl J Med 345:1689. 2001. 95)Pitt B, Remme W, Zannad F, et al: Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl ) Med 348:1309, 2003 96) Barzizza F. Obesity and the heart. Minerva Gastroenterol Dietol. 2001;47:229-34. 97) Poirier P, Giles TD, Bray GA, Hong Y, Stern JS, Pi-Sunyer FX, et al. Obesity and cardiovascular disease: pathophysiology, evaluation, and effect of weight loss: an update of the 1997 American Heart Association Scientific Statement on Obesity and Heart Disease from the Obesity Committee of the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism. Circulation. 2006;113:898-918. 98) Calle EE, Thun MJ, Petrelli JM, Rodriquez C, Heath CW Jr. Body mass index andmortality in a prospective cohort of U.S. adults. N Engl J Med. 1999;341:1097-1105 50 99) Dunlap SH, Sueta CA, Tomasko L, Adams KF. Association of body mass, genderand race with heart failure primarily due to hypertension. J Am Coll Cardiol. 1999; 34:1602-1608. 100) The Obesity Paradox Jeptha P. Curtis, MD; Jared G. Selter, MD; Yongfei Wang, MS; Saif S. Rathore, MPH;Ion S. Jovin, MD; Farid Jadbabaie, MD; Mikhail Kosiborod, MD; Edward L. Portnay, MD;Seth I. Sokol, MD; Feras Bader, MD; Harlan M. Krumholz, MD, (REPRINTED) ARCH INTERN MED/VOL 165, JAN 10, 2005 101) Abbasi F, Brown BW Jr, Lamendola C, McLaughlin T, Reaven GM. Relationshipbetween obesity, insulin resistance, and coronary heart disease risk. J Am Coll Cardiol. 2002;40:937-943. 102) Brunner EJ, Hemingway H, Walker BR, et al. Adrenocortical, autonomic, and inflammatorycauses of the metabolic syndrome: nested case-control study.Circulation. 2002;106:2659-2665. 103) Kortelainen ML. Myocardial infarction and coronary pathology in severely obese people examined at autopsy. Int J Obes Relat Metab Disord. 2002;26:73–79. 104) He J, Ogden LG, Bazzano LA, Vupputuri S, Loria C, Whelton PK. Risk factors for congestive heart failure in US men and women: NHANES I epidemiologic follow-up study. Arch Intern Med. 2001;161:996 –1002. 105) Wilhelmsen L, Rosengren A, Eriksson H, Lappas G. Heart failure in the general population of men—morbidity, risk factors and prognosis. J Intern Med. 2001;249:253–261. 106) Kenchaiah S, Evans JC, Levy D, Wilson PW, Benjamin EJ, Larson MG, Kannel WB, Vasan RS. Obesity and the risk of heart failure. N Engl J Med. 2002;347:305–313. 107) Elisabet Zamoraa; Josep Lupóna; Agustín Urrutiaa; Beatriz Gonzáleza; Dolores Masa; Teresa Pascuala; Mar Domingoa; Vicente Vallea Rev Esp Cardiol. 2007;60:1127-34. 108) Cicoira M, Maggioni AP, Latini R, Barlera S, Carretta E, Janosi A, et al. Body mass index, prognosis and mode of death in chronic heart failure: Results from the Valsartan Heart Failure Trial. Eur J Heart Fail. 2007;9:397-402.[ 109) Heckbert SR, Post W, Pearson GD, et al:Traditional cardiovascular risk factors inrelation to left ventricular mass, volume, andsystolic function by cardiac magnetic resonance imaging: the Multiethnic Study ofAtherosclerosis. J Am Coll Cardiol 2006; 48: 2285– 2292. 110) Tei C, Nishimura RA, Seward JB, Tajik AJ. Noninvasive Doppler-derived myocardial performance index: corelation with simultaneous measurements of cardiac catheterization measurements. J Am Soc Echocardiogr 1997; 10(2): 169-178. 111) Poulsen SH, Jensen SE, Tei C, Seward JB, Egstrup K. Value of the doppler index of myocardial performance in the early phase of acute myocardial infaction.J Am Soc Ecocardiogr 2000; 13(8): 723-730. 51 112) Tei C, Dujardin KS, Hodge DO, Kyle RA, Tajik AJ, Seward JB. Doppler index combining sistolic and diastolic mmyocardial performance: clinical value in cardiac amyloidosis. J Am Coll Cardiol 1996; 28(3): 658-664. 113) N. H. Andersen, S. H. Poulsen, K Helberg, P. Ivarsen, S. T. Knudsen and C. E. Mogensen.Eur J Echocardiography (2003) 4, 306-312 114) Murilo Foppa , Bruce B Duncan and Luis EP Rohde Graduate Studies Program in Cardiology. School of Medicine. Federal University of Rio Grande do Sul. Porto Alegre – RS. Brazil Echocardiography-based left ventricular mass estimation. How should we define hypertrophy? Cardiovascular Ultrasound 2005, 3:17doi:10.1186/1476-7120-3-17 52
