İnsanlarda asbest patojenezi Asbestos

Bu makale, 2008. Uluslararası Katılımlı Tıbbi Jeoloji Sempozyumu Kitabı (Editör: Dr.
Eşref Atabey), ISBN: 978-975-7946-33-5, Sayfa: 31-33 yayımlanmıştır.
İnsanlarda asbest patojenezi
Asbestos pathogenesis in humans
Serpil DİZBAY SAK
Ankara Ü. Tıp Fak. Patoloji ABD
Malign Mezotelyoma nedir?
Etyoloji, Patogenez, Klinikopatolojik özellikler
Mezotelyoma 19. yüzyılın ikinci yarısından beri bilinen bir hastalıktır ve seröz
membranların yani plevra, periton ve perikardın yüzeyini döşeyen mezotel hücrelerinin malign
(kötü huylu) tümörüdür. 1960 yılında Wagner asbest işçilerinde bu tümörün sık olarak
görüldüğüne dikkat çekmiş ve bundan itibaren mezotelyomanın etyolojisi üzerinde çok sayıda
yayın ortaya çıkmıştır. Selikoff ve arkadaşları 17800 asbest işçisi üzerinde yaptıkları çalışmalarında
2271 biribirini izleyen ölümün 175’inin mezotelyoma nedeniyle olduğunu ayrıca bu popülasyonda
izlenen ölümlerin % 44’ünden çeşitli kanser tiplerinin sorumlu olduğunu tespit etmişlerdir.
Asbest maruziyeti ve bununla ilişkili kanserler maden ve taşocağı işçilerinde; ısı ve elektrik
yalıtımında, borularda ve pek çok yerde kullanılan asbest ürünlerini döşeyen, onaran ya da söken
işçilerde; daha az olarak da bu işçiler ile aynı yaşam alanını paylaşan kişilerde ve bu işlerin
yapıldığı alanların yakınında yaşayanlarda meydana gelebilir. 1960 yılından sonra yayınlanan
mezotelyoma olgularında, asbestin endüstriyel kullanımında 20. yüzyılın ilk yarısında izlenen
artışa paralel belirgin bir artış yaşanmıştır. Asbest maruziyeti ile hastalığın ortaya çıkması
arasında 20-40 yıllık bir period bulunduğundan bu artış trendi günümüze kadar devam etmiştir.
Asbestin ticari ve endüstriel kullanımındaki azalmaya paralel olarak, içinde bulunduğumuz 21.
yüzyılın erken dönemlerinde mezotelyoma insidansında azalma beklenmektedir.
Asbest lifleri serpantin ve amfibol olarak iki grupta yer almaktadır:
1- Serpantin
a. Krisotil (beyaz asbestoz)
2- Amfibol
a. Krokidolit (mavi asbestoz)
b. Amosit
c. Antofillit
d. Tremolit
e. Aktinolit
Çeşitli çalışmalar bu lifler ile ilişkili malignite riskinin birbirinden farklı olduğunu
göstermiştir. Sırasıyla krokidolit, amosit ve tremolit en rikli asbest türleridir. Kanser oluşturma
yeteneği bir ölçüde lifin fiziksel biçimi ile bağlantılıdır. Malignite ile daha çok ilişkilendirilen
türler dik ve sivri biçimliyken, malignite açısından riski düşük olan türler, örneğin krisotil,
kıvrıntılı biçimlidir. Asbest liflerinin boyutu da karsinogen özelliğin belirlenmesinde rol oynar:
0.25 mikrometreden daha küçük çaplı ve 8 mikrometreden daha uzun lifler kısa ve kalın liflerden
daha tehlikelidir. İnhalasyondan sonra lifler plevraya geçerler, barsak duvarından peritona da
geçebildikleri gösterilmiştir. Ayrıca liflerin biyopersistansı ve aktif oksijen radikalleri oluşturma
yetenekleri arttıkça bunların tümör oluşturma yeteneklerinin de arttığı gösterilmiştir.
Dünyada yayınlanan mezotelyoma olgularının büyük bir kısmı asbest ile ilişkili olmakla
birlikte asbest mezotelyomanın tek nedeni değildir. İç Anadolu’da özellikle Kapadokya
bölgesinde toprakta erionit adı verilen asbest dışı fibrilin bulunması nedeniyle ülkemizde çok
sayıda mezotelyoma olgusu bulunmaktadır. Üstelik bu olgular coğrafi bir maruziyet ile ortaya
çıktığından asbest maruziyetini engellemekte kullanılan ve batı ülkelerinde
endüstriel kısıtlama ve yasaklar ülkemizde işe yaramamaktadır.
başarıya
ulaşan
Ayrıca 1955- 1962 yılları arasında kullanılan bazı polio (çocuk felci) aşılarının içerisinde
üretimden kaynaklanan bir bulaşma ile yer alan Simian virus 40 adlı virusun da mezotelyoma
olgularının bir bölümünden sorumlu olduğu öne sürülmüştür. Ayrıca tedavi amacıyla radyasyon
alanlarda da mezotelyoma sıklığı artmaktadır. Mezotelyomanın aynı ailenin birçok üyesinde
görülebilmesi, mezotelyoma etiyolojisinde genetik bir komponenentin de
rol alabileceğini
düşündürmektedir.
Solunum ile alınan asbestoz liflerinin büyük kısmı akciğer dokusu içerisinde kalır.
Bunlardan bir kısmı monositlerin birikimine neden olur ve multinükleer makrofajlar tarafından
sarılır. Bu sırada lifler hemoglobin kaynaklı demir ile çevrelenir ve ferruginöz cisimler ortaya
çıkar. Liflerin büyük kısmı belirgin bir doku reaksiyonuna sebep olmadan çıplak olarak kalır. Bu
liflerin tümör oluşumundan sorumlu olduğu düşünülmektedir.
Mezotelyoma bir erişkin yaş tümörüdür. Genellikle 50 yaş üzerini etkiler. Ancak
ülkemizdeki coğrafi erionit maruziyetine bağlı olgularda hastalık genç erişkinleri de
etkilemektedir. 3. 4. dekatta hatta az da olsa hatta çocuk yaşta olgular bildirilmiştir. Hastalığın
serozal yüzeyleri döşeyen mezotelyal hücrelerden köken aldığı genel olarak kabul edilmekle
birlikte, deneysel çalışmalar değişik yönlerde farklılaşma yetenekleri olan submezotelyal
hücrelerin de bu tümörün kökeninde yer alabileceğini göstermiştir. Malign mezotelyoma plevrada
peritona kıyasla 5 kat daha sıktır. Primer olarak perikardiyumu yada tunika vaginalisi tutan bir
tümör olarak da ortaya çıkabilirse de bu olguların oranı tüm mezotelyomalar içerisinde %5’i
geçmez.
Mezotelyomanın en sık başlangıç belirtisi plevra yaprakları arasında toplanan sıvıya
(plevral effüzyon) bağlı olarak ortaya çıkan nefes darlığı (dispne) ve göğüs duvarında ağrıdır.
Kilo kaybı, güçsüzlük, titreme, terleme, iştahsızlık gibi daha genel bulgular da eşlik edebilir.
Erken evrelerde pariatel ve bazen de visseral plevra üzerinde çok sayıda küçük nodüller
izlenir. Tümörün ilerlemesi ile bu nodüller birleşir, plevra kalın ve akciğeri saran ve her solukta
genişlemesini engelleyen bir zırh halini alır. Plevranın akciğer lobları arasına uzanan girintileri
boyunca ilerler ve akciğeri de infiltre eder. Diğer taraftan göğüs duvarına, göğüs ve karın
boşluklarını ayıran diafragmaya, mediastene ve komşu akciğere yayılır.
Mezotelyoma tanısı çoğu kez videotorakoskopi (VATS) ile alınan plevral biyopsiler ile
konur. Sitolojik sıvı örnekleri yada kör olarak yapılan transtorakal biyopsiler ile tanı koymak da
mümkün ise de bu yolla alınan biyopsiler çoğu kez ayırıcı tanı için gerekli olan patolojik
çalışmalar için yeterli doku örneği sağlamadığından patologlar tarafından tercih edilmezler.
Mezotelyoma mikroskopik olarak çok çeşitli varyantlar gösterebilmekle birlikte temel olarak
epiteloid (%70), sarkomatoid (%20) ve mikst (bifazik) (%10) paternler izlenir.
 Epiteloid patern adenokarsinomaya benzeyen bez yapıları, papiller çıkıntılar ve tübüler
yapılar oluşturan epitel benzeri hücrelerden oluşur. İmmünhistokimyasal olarak saptanabilen
antijenik (kalretinin, WT-1 ve CK5/6 pozitifliği) ve ultrastrüktürel özellikler (uzun, ince
mikrovilluslar) adenokarsinomlardan (MOC-31 ve BG-8 pozitifliği,
kısa ve kalın
mikrovilluslar) ayırımı sağlar.
 Sarkomatoid patern fibrosarkomaya benzeyen malign iğsi biçimli hücrelerden oluşur.
Sarkomatoid alt grup içerisinde yer alan özel bir tip olan desmoplastik mezotelyomada
maligniteye ait histolojik kriterler belirgin olmadığından tanıya ulaşmak zor ve zaman alıcı
olabilir.
 Bifazik patern her iki paternin birlikte görüldüğü durumdur.
Histopatolog açısından mezotelyoma immünhistokimyasal yöntemlerin kullanılması ve klinik
korelasyon ile birlikte, günümüzde eskisine oranla daha kolay tanı alan bir tümör haline gelmiş
olmakla birlikte potansiyel olarak pek çok başka tümörle karışma riski taşır. Bunlar kısaca şöyle
sıralanabilir:
1- Plevraya metastaz yapan tümörler:
a. Karsinomlar
b. Sarkomlar
2-
345-
c. Lenfoma
d. Malign melanoma
Plevral sarkomlar:
a. Anjiyosarkoma
b. Epiteloid hemanjiyoendotelyoma
c. Snovyal sarkoma
Timus kökenli tümörler
Desmoplastik küçük yuvarlak hücreli tumor ve Ewing sarkomu ailesi
Lokalize primer plevral tümörler
Günümüzde erken olgularda bir taraf akciğerin plevrayla birlikte total olarak çıkartılması
(pleura-pnomonektomi), çeşitli kemotrapi ajanları ve radyoterapiyi içeren üçlü tedavi
seçeneklerine karşın, malign mezotelyomada henüz yüz güldürücü sonuçlar elde edilememektedir.
Yapılan çalışmaların çoğu epiteloid mezotelyomanın en uzun yaşam beklentisi gösterdiğini,
sarkomatoid tipin ise en kötü prognoza sahip olduğunu göstermiştir. Yoğun bir tedaviye karşın
sarkomatoid mezotelyomalı hastaların tümü 5 yıl içerisinde kaybedilir. Bifazik tip ise yaşam
beklentisi açısından diğer iki tipin arasında yer almaktadır.
Kaynaklar
Churg A, Roggli V, Galateu-Salle F et al . Tumours of the pleura In: Pathology and Genetics
Tumours of the Lung, Pleura, Thymus and Heart. World Health Organization classification of
Tumours. Eds. Travis WD, Brambilla E, Müller-Hermelink K, Harris CC IARC Press Lyon,
2004.
Battifora H, McCaughey E. Tumors of the Serosal Membranes, Atlas of Tumor Pathology AFIP
Third Series Fascicle 15, 1995.
Weiss SW, Goldblum JR. Mesothelioma in Enzinger and Weiss’s Soft Tissue Tumors Eds. Weiss
SW, Goldblum JR Mosby 2001.