Aşırı Şişmanlık Cerrahisinde Hemşirelik Bakımı*

Aşırı Şişmanlık Cerrahisinde Hemşirelik Bakımı*
*Eda DOLGUN**, Meryem YAVUZ***
ÖZET
Şişmanlık yaşam kalitesini ve süresini olumsuz yönde etkileyen kronik bir durum olup gelişen
dünyanın en önemli sağlık sorunlarından biridir. Gelişmiş ülkelerde olduğu kadar ülkemizde de
giderek artan bir sorun olarak karşımıza çıkmaktadır. Toplumda aşırı şişmanlık hızlı artış gösteren
durumlardan biridir.
Şişmanlık kozmetik sorunların yanında ciddi sağlık problemleri ile beraber ölümle sonuçlanabilecek
durumlara neden olur. Aşırı şişmanlık beden kitle indeksinin (BKĐ) 40 ve daha fazla olması veya
BKĐ’nin 35 ve buna eşlik eden hastalığının bulunması olarak tanımlanır.
Aşırı şişmanlık (Bariyatrik) cerrahisi aşırı şişmanlığın (morbid obezitenin) etkili tedavi
yöntemlerinden biridir. Aşırı şişmanlık ameliyatları teknik olarak üç farklı grupta toplanabilir.
Bunlar; sadece gıda alımını kısıtlayan ameliyatlar, emilim bozukluğu (malabsorpsiyon) yapan
ameliyatlar, hem malabsorpsiyon hem de gıda alımını kısıtlayan ameliyatlardır.
Aşırı şişmanlık cerrahisi ameliyat öncesi hasta hazırlığında multidisipliner katılımı gerektirir. Bu
ekibin içerisinde; ameliyat adaylarını belirlemek, ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası riskleri
azaltmak için, cerrah, psikiyatrist, beslenme uzmanı, hemşireler, fizyoterapist ve sağlığın diğer yan
dallarıyla uğraşan sağlık elemanları yer alır.
Bu derlemede aşırı şişmanlık cerrahisi geçirecek olan hastanın ameliyat öncesi hazırlığı ve ameliyat
sonrası bakımı literatür bilgileri ışığında irdelenecektir. Ameliyat sonrası rutin bakımın yanı sıra,
aşırı şişmanlık cerrahisi ve şişmanlık ile ilgili özel ihtiyaçlar da ele alınacaktır.
Anahtar Sözcük: Aşırı şişmanlık, ameliyat, hemşirelik bakımı
ABSTRACT
Nursing Care in Morbid Obesity Surgery
Obesity is a chronicle illness that negatively affects the life quality and duration and is also one of the
most important health problems in the developing world. It is a growing problem in our country as
well as in developed countries. In society, morbid obesity is one of the rapidly increasing problems.
In addition to being a cosmetic problem, obesity is a dangerous illness that can cause serious health
problems in various ways which may even cause death. Morbid obesity is defined as a Body Mass
Index (BMI) of 35 and having an illness related to that or a BMI greater than 40.
Bariatric surgery is one of the effective treatments of morbid obesity. Technically, morbid obesity
surgeries can be divided into three groups. Three broad categories of bariatric operations are done:
restrictive, malabsorptive and combined restrictive and malabsorptive.
Preoperative patient preparation for bariatric surgery requires multidisciplinary involvement. It
incorporates medical subspecialties, psychiatrist, dietician, nurses, physiotherapist and surgeon to
determine candidacy, identify and reduce peri and postoperative risks.
*Bu çalışma 3 - 6 Mayıs 2009, Kuşadası 6. Ulusal Türk Cerrahi Ve Ameliyathane Hemşireliği Kongresinde Poster Bildiri olarak
sunulmuştur.
** Öğretim Görevlisi Ege Üniversitesi Ödemiş Sağlık Yüksekokulu
** Doçent Doktor Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği AD.,ĐZMĐR
86 Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi, Cilt:3,Sayı:1.2010
In this study, peri operative preparation and postoperative treatment of morbid obesity patient will be
given. In addition to routine post operative care, special needs related to morbid obesity surgery and
obesity will be discussed.
Key Words: Morbid obesity, surgery, nursing care
GĐRĐŞ
Şişmanlık kişiler için kozmetik sorunlardan biridir. Bununla beraber kalp ve damar sistemi, solunum
sistemi, hormonal sistem, sindirim sistemi gibi sistemleri etkileyen ve birçok önemli rahatsızlığa ortam
hazırlayan bir durumdur (Coşkun 2009; Taşkın 2009).
Şişmanlık, gelişmiş ülkelerde olduğu kadar ülkemizde de giderek artan bir sorun olarak karşımıza
çıkmaktadır. BKĐ’nin 40 ve daha fazla olması veya beden kitle indeksinin (BKĐ) 35 ve buna eşlik eden
hastalığının (Tip 2 diyabet, kalp hastalıkları, hiperlipidemi, hipertansiyon, inme, tıkayıcı uyku apnesi,
astım, bazı kanserler (göğüs, endometrial, prostat ve kolon), safra kesesi hastalıkları, gastroösofageal
reflü, pulmoner hipertansiyon, psikolojik bozukluklar, osteoartrit) bulunması olarak tanımlanan aşırı
şişmanlık (morbid obezite) ise toplumda şişmanlıktan daha hızlı artış gösteren bir durumdur (Barth ve
Jenson 2006; Yorgancı ve Tırnaksız 2007).
AŞIRI ŞĐŞMANLIK (BARĐYATRĐK) CERRAHĐSĐ
Bariyatrik (Bariatrics) tıbbın şişmanlığın nedenleri, önlenmesi ve tedavisi ile ilgilenen alanına verilen
isimdir. Bariatrik terimi 1965 yılında kökü yunan kelimesi olan “baro”(“ağırlık” barometre gibi
(basınç ölçer)) eki olan –iatrics (“tıbbın bir dalı” örn pediatri gibi) kelimelerden üretilmiştir (Yavuz
2009).
Aşırı şişmanlık (Bariyatrik) cerrahisi aşırı, hastalık derecesinde şişmanlığın (morbid obezitenin) etkili
tedavi yöntemlerinden biridir (Taşkın 2009). Aşırı şişmanlık cerrahisi, şişmanlığa bağlı ortaya çıkan
diğer sorunların iyileşmesinde, tamamen düzelmesinde ve şişmanlığa bağlı yeni sorunların ortaya
çıkmasının önlenmesinde oldukça etkilidir (Yorgancı ve Tırnaksız 2007).
Aşırı şişmanlık ameliyatları teknik olarak üç farklı grupta toplanabilir. Bunlar; sadece gıda alımını
kısıtlayan ameliyatlar, malabsorpsiyon yapan ameliyatlar, hem malabsorpsiyon hem de gıda alımını
kısıtlayan ameliyatlardır (Yorgancı ve Tırnaksız 2007).
Cerrahi yöntemin başarısı; ameliyat öncesinde uygun hasta seçimine, yeterli hazırlık dönemine, aşırı
şişmanlık cerrahisi konusunda deneyimli ameliyat ekibine ve ameliyat sonrası bakıma bağlıdır
(Bozbora 2008 a).
Aşırı Şişmanlık Cerrahisinde Ameliyat Endikasyonları
Aşırı şişmanlık cerrahisinin yapılabilmesi için aşağıdaki kriterlere bakılmaktadır. Beden kitle indeksi
40'ın üzerinde olan veya 35 olup eşlik eden hastalık durumlarında,
18-50 yaş arasında olması
Şişmanlığın en az 5 yıldır var olması
Hormonal hastalıkların bulunmaması
Đlaç ve diyet tedavisine rağmen en az 1 yıldır kilo verilememesi
Alkol ve ilaç bağımlısı olmaması
Hastanın uygulanacak yöntemi anlaması ve ameliyattan sonra uyum sağlayabilecek
durumda olması
Ameliyat riski kabul edilebilir düzeyde olmasıdır (Bozbora 2008 a; Coşkun 2009).
Aşırı Şişmanlık Cerrahisinde Hemşirelik Bakımı 87
AMELĐYAT ÖNCESĐ HAZIRLIK
Bariyatrik cerrahi ameliyatlarında başarılı sonuçlar için ameliyat öncesi hasta hazırlığında cerrah,
psikiyatrist, beslenme uzmanı, hemşireler, fizyoterapist ve sağlığın diğer yan dallarıyla uğraşan sağlık
elemanlarını içeren multidisipliner yaklaşım gerekir.
Ameliyat öncesi değerlendirmenin hedefleri aşağıdadır;
Hastanın cerrahi tedavi için uygun bir aday olup olmadığını belirlemek,
Cerrahi riskleri artıran faktörleri belirlemek ve azaltmak,
Ameliyat sonrası dönemde başarılı kilo vermek için olası engelleri belirlemek ve düzeltmek
(Benotti 2007; Wright ve Bauer 2005).
Hasta Eğitimi ve Bilgilendirilmiş Onam
Şişmanlık nedeniyle ameliyat edilecek hastanın ameliyat öncesi, ameliyat, ameliyat sonrası hakkında
bilgilendirilmesi önemlidir (Bozbora 2008 a). Hastalar aşırı şişmanlık için cerrahi tedavinin
gerekçelerini anlamalıdırlar. Bunlar önemli sağlık sorunlarının azaltılması, aşırı şişmanlıkla ilgili
yaşam kalitesinin arttırılması ve anlamlı kilo vermenin sağlanmasıdır. Hastalara verilmesi gereken ek
bilgiler şunlardır:
Farklı cerrahi işlemlerin başarı ve başarısızlık oranları,
Ameliyat sonrası beklenen kilo kaybı,
Şişmanlık cerrahisinin yemek yeme davranışını değiştirmek için bir araç olduğu,
Ameliyat sonrası kilo verme ve yaşam kalitesi,
Kilo kaybına bağlı olarak enerji dengesinin düzenlenmesi,
Kilo kaybı sürecinde egzersizin önemi,
Şişmanlık cerrahisinin riskleri,
Şişmanlık cerrahisi sonrası geç komplikasyonlar,
Beslenmenin izlenmesinin önemidir (Benotti 2007).
Davranışsal Değerlendirme
Şişmanlık cerrahisi uygulanacak hastalarda ameliyat sonrası dönemde de hastaya beslenme
alışkanlıkları ile ilgili yine sorumluluklar düşeceği için bu hastaların bu yöndeki davranışsal
durumlarının ameliyat öncesinde değerlendirilmesi önerilmektedir. Bu hastaların davranışsal
değerlendirmeleri için geçerli bir rehber bulunmamaktadır. Rehber olmamasına rağmen, şişmanlık
cerrahisi uygulayan merkezlerin çoğunda ameliyat öncesinde hastalara ayrıntılı davranış
değerlendirmesi yapılır (Benotti 2007).
Şişmanlık cerrahisi hastalarının çoğunun öz saygıları düşüktür. Hastalar utanç, sıkıntı ve korku
içindedirler (Barth ve Jenson 2006).
Ameliyat sonrasındaki izlem protokollerine uyum sağlamakta zorluk çekeceği düşünülen (özellikle
psikolojik rahatsızlığı nedeniyle) hastalara bariyatrik cerrahi girişimler uygulanmamalıdır. Psikiyatri
tedavisi gören hastalarda bariyatrik cerrahi yapılıp yapılmaması hala tartışmalıdır. Birçok merkezde
bu hastalara ameliyat önerilmemektedir. Bu nedenle ameliyat öncesi hastaların psikolojik ve
davranışsal açıdan değerlendirilmesi üzerinde durulan önemli konulardan biridir (Bozbora 2008 a).
Fiziksel Değerlendirme
88 Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi, Cilt:3,Sayı:1.2010
Kalp- Damar Sistemi: Şişmanlık nedeniyle oluşan hastalık ve ölümlerin önemli bir nedeni
şişmanlığın kalp damar sisteminde oluşturduğu hastalıklara bağlıdır. Bu amaçla rutin olarak
elektrokardiografi, toraks grafisi, tansiyon ve nabız ölçümü yapılır. Ameliyat öncesi değerlendirmede
göğüs ağrısı, angina gibi semptomların saptanması ileri kardiyolojik tetkiklerin (ekokardiografi,
koroner anjiografi vs.) yapılmasını gerektirir. Ameliyat öncesi tansiyonun kontrol altına alınması
ameliyat sonrası sorunları önler. Hipertansiyon, kalp yetmezliği, koroner hastalıklar, tromboemboli
sıklıkla görülen sorunlardır. Bu nedenle ameliyat öncesi kalp ve damar sistemi titizlikle kontrol edilir.
Bariyatrik cerrahi işlemi geçirecek olan aşırı şişman hastalar tromboemboli riski yüksek hasta grubu
olarak değerlendirilir. Derin ven trombozu ve pulmoner emboli tüm bariyatrik cerrahi girişimlerinde
risk taşır. Bacaklarda ödem sıklıkla rastlanan bir bulgudur. Venöz dönüşümün zorlaşması, kalp
yetmezliği ve hareket kaybı bu semptoma neden olabilir. Ödemin derecesini saptamak ve etkene
yönelik tedavi gerekir. Hastalarda ameliyat sonrası erken mobilizasyon derin ven trombozu, pulmoner
embolinin önlenmesinde etkilidir (Bozbora 2008 b).
Solunum Sistemi: Ameliyat öncesinde solunum sistemi ile ilgili geçirilmiş akciğer hastalığının
sorgulanması, solunum fonksiyon testi, akciğer grafisi yapılır. Hastalara tıkayıcı uyku semptomu için
risk değerlendirmesi (Modifiye Mallampati Skorlaması) yapılır. Solunum fonksiyonlarında sorunu
olan hastalarda kan gazı testleri gerekir. Şişman hastalarda nefes darlığı, uyku apne sendromu, yan
ağrısı ve öksürük sık görülen semptomlar olup, ekspretuvar rezerv volümünde azalma, perfüzyon ve
ventilasyon bozuklukları görülür (Bozbora 2008 b, Gezer 2008).
Üriner Sistem: Aşırı pubik yağlanma sonucu idrar yolunun dıştan basıya uğraması ve yeterli hijyenik
koşulların sağlanamaması idrar enfeksiyon riskini artırır. Bu hastalarda idrar kültürü yapılmalı ve
gerekli durumlarda uygun antibiyotik ile ameliyat öncesinde tedavi edilmelidir. Đdrar yolu
enfeksiyonları, hipertansiyona bağlı renal fonksiyon bozuklukları, böbrek taşı ve üriner inkontinans
aşırı şişman hastalarda sık görülen şikayetlerdir. Ameliyat sonrasında kadın hastalarda üriner
inkontinans şikayetinin azalacağı ancak tamamen düzelmesinin zaman alacağı hastaya açıklanmalıdır.
Kadın hastalarda şüpheli durumlarda hamilelik testi yapılmalıdır. Hamilelik durumunda aşırı şişmanlık
cerrahi girişiminin doğum sonrasına bırakılması gerekir (Bozbora 2008 b).
Sindirim Sistemi: Bu ameliyatlarda hastaların hepsine safra kesesi ultrasonografisi yapılır. Sindirim
sistemi kanama hikayesi olan hastaların da endoskopik incelemelerinin yapılıp ameliyat için
hazırlanması uygun olur. Daha önce batın ameliyatı geçirmiş olan hastaların geçmiş ameliyat
protokolleri, patolojileri, komplikasyon gelişip gelişmediği araştırılmalıdır. Karaciğer fonksiyon
testleri, lipid elektroforezi, total protein ile albumin düzeyleri ölçülmelidir. Bu hastaların genellikle
sindirim sistemi ile ilgili şikayetleri vardır. Gastrit, özefagogastrit reflü semptomları, safra kesesi
şikayetleri, kabızlık sık görülen belirtilerdir. Safra kesesi taşlarının büyük çoğunluğu kolesterol taşıdır.
Kabızlık şikayeti olan hastalarda ameliyat öncesi barsak temizliği yapmak uygun olur. Duodenal ülser
saptanan hastaların ameliyat öncesinde etkin tedavi ile tedavi edilmeleri ve ülser iyileştikten sonra
ameliyat edilmeleri gerekir (Bozbora 2008 b).
Endokrin Sistem: Ameliyat öncesinde glukoz tolerans testi, açlık kan şekeri tayini yapılır.
Şişmanlığın etyolojisinde böbrek üstü bezlerinin etkisinin olup olmadığı araştırılmalıdır. Sabah açlık
kortizol miktarları ölçülmelidir. Cushing hastalığının ayırıcı tanısı mutlaka yapılmalıdır. Şişmanlık
insülin direnci ve hiperinsülinizm ile beraber seyreden bir hastalıktır. Genellikle şişman hastalarda
tiroid fonksiyonları normal bulunur(Bozbora 2008 b).
Hastanın Ameliyathaneye Gönderilmesi
Hasta ameliyathaneye gitmeden önce ameliyat gömleği giydirilir, kendisine uygun büyüklükte
sedyeye alınır, örtülür. Hastayla birlikte hastanın dosyası, hemşire gözlem kağıdı, röntgen filmleri,
hekim istemi varsa sıvı ve ilaçlar gönderilir (Erdil ve Özhan 2001; AORN 2009).
Aşırı Şişmanlık Cerrahisinde Hemşirelik Bakımı 89
AMELĐYAT SIRASI BAKIM
Tüm cerrahi girişimlerde olduğu gibi cerrahi asepsi koşullara uyulur.
Ameliyathanede hasta için ekstra geniş yatağa ihtiyaç varsa yan eklentilerle büyütülür. Hastanın
ameliyathane yatağına güvenli alınması sağlanır. Cilt bütünlüğünün ve dolaşımın korunması sağlanır.
Đki emniyet bağı kullanılır; biri hastanın uyluğundan diğeri alt ekstremiteler üzerinden karşıdan karşıya
bağlanır. Ameliyathanede hastaya emosyonel destek sağlanır. Gerektiğinde anestezi ekibine yardımcı
olur. Foley kateter takılır ve saatlik idrar izlenir. Hastanın kalça veya diğer uygun yerine elektrocerrahi
topraklama pedi yerleştirilir. Alt ekstremitelere sürekli basıncı sağlayan elastik basınçlı çorabın
giydirilip giydirilmediği kontrol edilir. Elastik basınçlı çorap sadece alt bacaklara uygulanmalıdır.
Çorap dolaşımı engellememelidir. Hastaya uygun pozisyon verilir. Hasta hekim tercihine göre mide
bölgesine kolay erişebilmek için ters Trendelenburg pozisyonunda yerleştirilmelidir. Ameliyat masası
pozisyonu Ters Trendelenburg pozisyonunda ayarlandığında, hastanın kaymasını önlemek için yatağın
ayaklarında ayakları dayayacak destek tahtasına pedler yerleştirilir. Kan dolaşımı için ekstremiteler
değerlendirilir. Hastanın ayak ve ayak bileklerinin normal anatomik pozisyonda olması ve ayak
dayama tahtasında güvenliği sağlanır. Hastanın kolları uygun kol tahtalarına yerleştirilir. Gerekirse ek
destek kullanılabilir. Bazı işlemlerde cerrahın pozisyonunu kolaylaştırmak için hastanın kollarının
yanlarda dikkatlice katlanmış olması gerekebilir. Hem erkek hem de kadın hastaların memelerinin
yaralanmalardan korunması için özellikle dikkat edilmelidir. Bütün basınç noktalarına destek malzeme
yerleştirilir. Ameliyat masasında hastaya pozisyon vermek için kullanılan gereçlerle hasta arasına
pedler yerleştirilir. Hastanın kendi vücut sıcaklığını korumak için sıcaklık düzenleyen battaniyeler
altına ve üstüne yerleştirilir (AORN 2009). Tüm ameliyatlarda olduğu gibi diğer hemşirelik girişimleri
sürdürülür.
AMELĐYAT SONRASI BAKIM
Hastanın ameliyat sonrası bakımı dikkat ve ekip çalışması gerektirir. Eğitimli sağlık çalışanları, özel
tasarlanmış fiziksel çevre ve uygun ölçüde donanım ve eşyalar işlemin başlangıç aşamalarıdır
(Camden 2009). Aşırı şişmanlık cerrahisi sonrası hastalar yoğun bakıma kabul edilir. Uyku apnesi,
ciddi astım, konjestif kalp yetmezliği gibi eşlik eden sorunları olan hastalar kardiyopulmoner
monitörizasyon için birkaç gün yoğun bakım ünitesinde kalabilirler. Yoğun bakım ünitesinde kalma
süreleri hastaların ameliyat öncesi-sırası ve sonrasına, sağlık öyküsüne, ameliyatlarının tipine,
anesteziye yanıtına ve diğer ilaçlara bağlı olarak belirlenebilir (Barth ve Jenson 2006).
Havayolu Yönetimi ve Pulmoner Bakım
Aşırı kilo nedeniyle akciğer ve göğüs duvarındaki genişlemede azalmalar kan dolaşımında
karbondioksitin artmasına neden olur. Tıkayıcı uyku apnesi ve hipoventilasyon sendromu şişman
hastalarda yaygın sorundur. Hastalar uykulu olabilirler veya sık uykuya dalabilirler ve apne periyotları
deneyimleyebilirler. Bunun sonucunda hipoksi olur. Anestetikler ve diğer ameliyat sırası ve sonrası
ilaçlar hipoksiyi şiddetlendirebilir ve aritmiler için önemli derecede riski artırabilir. Ayrıca sürekli
uyuklama durumu kapsamlı fiziksel değerlendirmeyi zorlaştırabilir. Endotrakeal entübasyona
gereksinim duyulursa karında fazla yağ dokusu olmasından dolayı vücut pozisyonu ayarlanırken
zorluklar olabilir. Hastalar entübasyon boyunca başın pelvisden daha yüksek olduğu ters trendelenburg
pozisyonunda yerleştirilebilir. Entübasyon sağlanır sağlanmaz tüp güvenli bir şekilde bağlanmalı veya
bantlanmalıdır. Tüpü korumak için seçilen bu yöntem yüz ve başın şekli, deri bütünlüğü, sıvı durumu
ve sedasyon düzeyi gibi birçok değişkene bağlı olarak değişir. Göğüs duvarı kalın yağ dokusu
tarafından kuşatıldığından standart pulmoner değerlendirmede sorun vardır. X ışınları kalın yağ
dokusuna nüfuz edemeyebilir. Đlk değerlendirme için alternatif metotlara ihtiyaç duyulabilir. Örneğin
kan basıncını izlemek için arteriyel kataterler, oksijenizasyon durumu için arteriyel kan gazı analizleri,
periferal nabız değerlendirmesi için dopler kayıtları, uyumu değerlendirmek için ventilatör basıncı
yorumlanır (Barth ve Jenson 2006). Diğer taraftan diyafragmadaki karıniçi basıncı (ödem ve
abdominal yağ dokusunun diyafragmaya yaptığı basınç) azaltmak ve tidal volümü düzeltmek için
yatağın başı 30°-45° yükseltilmelidir (Barth ve Jenson 2006; Camden 2009). Aşırı şişman hastaların
aspirasyon pnömonisi ve atelektazi olma riski yüksektir. Hastalar uyanır uyanmaz derin solunum ve
90 Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi, Cilt:3,Sayı:1.2010
öksürme, spirometri kullanmaları için teşvik edilmelidir. Erken ambulasyon için cesaretlendirilmeli,
sık pozisyonları değiştirilmelidir (Barth ve Jenson 2006; Camden 2009).
Kalp Damar Yönetimi
Aşırı şişman hastalarda kardiyak yükün artması yağlı dokulara kan akış gereksiniminin artması ile
direk ilişkilidir. Kalpteki yükün artmasından dolayı ameliyat sonrası gastrik bypass hastaları şiddetli
myokart iskemisi, kongestif kalp yetmezliği, aritmiler ve ani kalp durması açısından risk taşıdığından
bu konularda dikkatli olunmalıdır (Barth ve Jenson 2006).
Damaryolu
Anatomik olarak damarların belli olmaması ve doku derinliğinin değişmesi, aşırı şişman hastalarda
damaryoluna giriş sorunu yarattığı için santral venöz katater uygulamasına ihtiyaç duyulabilir.
Standart kalınlıktaki katater çok kısa gelebilir. Bu hastalara özel uygun kataterler kullanılmasına
dikkat edilmelidir (Barth ve Jenson 2006).
Derin Ven Trombozu
Venöz tromboembolizm için temel risk faktörlerinden birisi şişmanlıktır. Ameliyat sonrası dönemde
durumları kritik olan hastalar venöz troembolizm, daha sonra hareketsizliğe bağlı pulmoner embolizm
ve venöz staz ve nispeten hiperkoagülasyon durumu ile ilgili risk altındadırlar (Barth ve Jenson 2006).
Hemşireler derin ven trombozu belirti ve bulgularına yönelik uyanık olmalı, erken mobilizasyon ve
bacak egzersizleri konusunda hastayı cesaretlendirmelidir (Dirimeşe ve Yavuz 2009).
Đlaç Tedavisi
Aşırı şişman hastalarda bazı ilaçların farmokinetiğini hastaların vücut büyüklüğü nedeniyle tahmin
etmek zordur. Đlaç normal dozlarda uygun olmayabilir. Kullanılan ilaçların eliminasyonu,
metabolizma, dağıtım, absorbsiyon gibi faktörler göz önüne alınmalıdır. Genel olarak, ilaç dozajlarının
gereksinimlerinde yağlı dokunun ve yağsız vücut kitle miktarı genellikle baz alınır. Đlaç dozajı
hesaplama metotları çok tartışmalı olmasına rağmen, uygun ilaç dozları gerçek vücut ağırlığı esas
alınarak, ideal vücut ağırlığı ile hesaplanabilir. En uygun yöntem hakkında farklı ve karmaşık bakış
farklılıklarından dolayı uygun tedavi rejimlerini belirlemek için bir eczacıya danışılmalıdır (Barth ve
Jenson 2006).
Deri ve Yara Đyileşmesi
Aşırı şişman hastalarda yağ dokusunda damarlanmanın azalmasından dolayı yara iyileşmesinde
gecikme ve deri bütünlüğünde bozulma riski yüksektir. Hastalarda nemli deri katları arasında yüzeysel
iltihap (intertrigo) meydana gelir çünkü ciltteki kıvrımlar nem ve bakteri bulundurur. Bu alanların
enfeksiyon ve yara eğilimleri vardır. Hemşirelik bakımı günlük izlemle birlikte titiz deri bakımını ve
sık pozisyon değiştirmeyi içerir. Hassas alanlar göğüs, abdomen sırt ve perine bölgesindeki
kıvrımlardır. Deri kıvrımlarında pudranın kullanılması uygun değildir (Barth ve Jenson 2006). Çok
şişman hastalarda kemik çıkıntılar üzerindeki basınç hızla artar. Basınç yarası oluşma riskini
azaltmaya yardımcı olmak için bu noktalardaki basınç (Örn: her 30-60 dk’lık) aralıklarla
azaltılmalıdır. Hasta sık sık pozisyon değişiklikleri yapmak ve mümkün olduğunca yatakta hareket
etmek için cesaretlendirilir (Yavuz 2009).
Đdrar ve dışkı kaçırma bağırsak ve mesanede etkilendiği için sık görülür. Çok şişman hastalar uygun
perine bölgesi temizliği yapamayabilir. Bu da deri bütünlüğünün bozulmasına yardımcı olabilir.
Hemen ameliyat sonrası dönem boyunca üriner katater yerleştirmek perineal tuvalette yardımcı olmak
için gerekir (Barth ve Jenson 2006).
Beslenme
Sınırlayıcı ve malabsorpsiyon ameliyatları beslenme güçlüklerine neden olabilir. Başka bir görüşe
göre, aşırı şişman hastaların çoğu beslenme bozukluğuna sahiptir. Çoğu aşırı şişman kişilerde yağ
depolarını yeterince harekete geçiremediklerinden beslenme bozukluğu vardır.
Aşırı Şişmanlık Cerrahisinde Hemşirelik Bakımı 91
Anastomoz yerinden kaçak olmadığı anlaşılana kadar ameliyat sonrasında normal olarak ağızdan
herhangi bir şey verilmez. Bu test sıklıkla ameliyattan bir gün sonra yapılır. Hastaya genellikle 30 ml.
açık sıvı günde 6-10 kez verilir. Bundan sonra sıvı diyet protein içeren sulu gıdalara çevrilir. Dumping
sendromunu önlemek için diyet basamakları yüksek oranda doğal ve suni şeker içeren yiyeceklerden
uzak kalmayı, sık sık ve küçük öğünler yemeyi, yavaş yavaş yiyip içmeyi, yiyecekleri iyice çiğnemeyi,
öğün aralarında ve yemekten önce sıvı içmeyi ama yemekle birlikte içmemeyi ve yemekten sonra 30
dakika uzanır pozisyonda oturmayı içermektedir.
Diyetisyen kontrolünde beslenme ihtiyaçları belirlenmelidir. Genelde hastalar hastaneden çıkmadan
önce sade bir diyetle başlarlar ve operasyondan bir ay sonra yumuşak diyete geçebilirler. Beslenme
eksikliklerine engel olmak için gerekli vitamin ve mineraller verilmelidir.
Gastrik by-pass ameliyatlarından sonra en büyük kilo kaybı ilk 12–18 ay arası meydana gelmektedir.
Ameliyattan sonra kilo kaybına yol açan alışkanlıklar iki ara öğün ile üç ana öğünü, karbondioksitli
içecekleri elimine etmeyi, belirlenen vitaminleri almayı, belirlenen yeterli miktarda uykuyu, düzenli
egzersiz yapmayı ve kişisel bilinci elde etmeyi içerir. Eğer kilo verilemiyorsa bunun nedenleri
arasında diyete uyulmaması, dengesiz beslenmesi ve egzersiz yapılmama konuları incelenmelidir
(Barth ve Jenson 2006).
Hasta ve Sağlık Elemanının Güvenliği
Mesleğe bağlı yaralanmalarda 10 meslek arasında ikinci sırada olan hemşireler aşırı şişman hastalara
bakım verirken yaralanma riskleri daha fazla artmaktadır. Çok şişman hastalar hareket etmede,
pozisyon değişikliğinde, ayağa kalkma işlemini kendileri yapamayabilir bu işlemlerde yardıma
gereksinimleri olur. Bu hastalar kalp ve akciğer durumlarından dolayı sırt üstü rahat yatamayabilirler.
Bu hastaların bakımında sağlık bakım personelini ve hastaları yaralanmalardan koruyan pek çok ürün
geliştirilmiştir (Yavuz 2009). Hasta ve sağlık personelinin güvenliğini desteklemek için özel yataklar
(bariatrik yataklar), mekanik hasta asansörü, yataklarda trapezler ve diğer ekipmanların kullanımı
teşvik edilmelidir. Bariatrik yataklar yukarı pozisyona, oturma pozisyonuna, hasta taşınmasına ve
hastanın yataktan kaldırılmasına olanak sağlayacak düzenektedir. Personel güvenliği ve uygun
ergonomiler sağlık üyelerinin oryantasyonu ve eğitimi içine alınmalıdır (Barth ve Jenson 2006; Yavuz
2009).
Hastane ortamında aşırı şişman hastaların bakımı için ekipmanların uygun olması önemlidir.
Multidisipliner sağlık bakım ekibi 135-360 kg. ağırlığı taşıyabilecek güvenilir ameliyat masalarının
bulunmasını, cerrahi ekipmanları, transport arabalarını, tekerlekli sandalyeleri, klozet, yataklar,
basküller, sandalyeler ve işlemler için tanı görüntüleme ekipmanları örneğin bilgisayarlı tomografi,
manyetik rezonans, 135 kg. dan daha yüksek kiloya destekli radyografiyi temin etmelidir. Yapı
hizmetlerinde dikkat edilecekler kapı çerçevelerinin genişletilmesini, duvar monte tuvalet yerine taban
monte tuvalet, asansörü içerir (Barth ve Jenson 2006).
Psikososyal Destek
Ameliyat olan aşırı şişman hastalarda ameliyat sonrası dönemde duygusal ve davranışsal değişiklikler
olabilmektedir. Psikolojik desteğe ihtiyaçları olabilir. Psikolojik destekleyici bakım eğitim, davranış
terapisi ve danışmanlığı içerir. Bu yaklaşım ameliyat öncesi dönemde başlar ve ameliyat sonrası
dönemde de uzun süreli devam eder. Psikiyatrik sorunları olmamasına rağmen bu konuda hemşirelerin
hastaların duygusal durumları ile ilgili değişikliklere karşı dikkatli olması gerekir (Barth ve Jenson
2006).
SONUÇ
Bu derlemede aşırı şişmanlık cerrahisi olacak hastaların güvenli bakımını sağlamak için ameliyat
öncesi [hasta eğitimi ve bilgilendirilmiş onam, davranışsal değerlendirme, fiziksel değerlendirme
(kalp- damar sistemi, solunum sistemi, üriner sistem, sindirim sistemi, endokrin sistem), hastanın
ameliyathaneye gönderilmesi], ameliyat sırası ve ameliyat sonrası [havayolu yönetimi ve pulmoner
bakım, kalp damar yönetimi, damaryolu, derin ven trombozu, ilaç tedavisi, deri ve yara iyileşmesi,
92 Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi, Cilt:3,Sayı:1.2010
beslenme, hasta ve sağlık elemanının güvenliği, psikososyal destek] incelendi. Hızla artan bu ameliyat
türü uygulanan hastaların özel gereksinimlerinin bilinmesi ve sağlanması önemlidir. Tüm ameliyat
olan hastalarda olduğu gibi aşırı şişmanlık cerrahisi uygulanan hastalarda da hemşirelik bakımı
hastanın sağlığına kavuşturulmasında önemli etkenlerden biridir. Bu hastaların aldıkları hemşirelik
bakımı ameliyat öncesi ve sonrası sonuçlara etkili olacaktır.
KAYNAKLAR
AORN Bariatric Surgery Guideline (2009). Perioperative Standards and Recommended Practices.
Clinical Editor: Connar R, 2009 Edition, Denver, CO, 91-109.
Barth MM, Jenson CE (2006). Postoperatıve Nursıng Care Of Gastrıc Bypass Patıents. AMERICAN
JOURNAL OF CRITICAL CARE, July, 15(4): 378-388. http://ajcc.aacnjournals.org
Benotti PN (2007). Bariatric Surgery: The Preoperative Assesment. General Surgery News, Obesity
Care Special Edition, Summer, 35-41.
Bozbora A (2008 a). Obezite Cerrahisinde Hasta Seçimi. Obezite. 1. Baskı, Đstanbul Medikal
Yayıncılık Đstanbul Tıp Fakültesi, 361-369.
Bozbora A (2008 b). Preoperatif Hazırlık ve Risk Faktörleri. Obezite. 1. Baskı, Đstanbul Medikal
Yayıncılık Đstanbul Tıp Fakültesi, 371-376.
Camden SG (2009). Shedding health risks with bariatric weight loss surgery. Nursing 2009, Jan,
39(1): 34-41.
Coşkun H (2009). Obezite ve Tanımı. Erişim: 9.03.2009, http://www.obezitecerrahisi.com/
Dirimeşe E, Yavuz M (2009). Cerrahi Kliniklerde Venöztromboembolinin Önlenmesi: Kanıta Dayalı
Rehberlerin Önerileri. 6. Türk Cerrahi ve Ameliyathane Hemşireliği Kongresi (Kongre Kitabı). Meta
Basım, Đzmir, 245-248.
Erdil F, Özhan Elbaş N (2001). Cerrahi Hemşireliği. Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği. 4. Baskı,
Hacettepe Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu, Ankara, 97-137.
Gezer N (2008). Tıkayıcı Uyku Apne Sendromlu Hastalarda Hemşirelik Đzlem Standardının
Geliştirilmesi. Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği AD. Doktora Tezi, Ege Üniversitesi Sağlık Bilimleri
Enstitüsü. Đzmir.
Taşkın M (2009). Aşırı Şişmanlığın Cerrahi Tedavisi. Morbid Obez Hastanın El Kitabı. Erişim:
11.03.2009, Http://www.turkobesitysurgery.com
Wright K, Bauer C (2005). Meeting Bariatric Patient Care Needs. J WOCN, 32 (6): 402-406.
Yavuz M (2009). Hastanın Bariatrik Yatağa (Karyola) Yerleştirilmesi. 6. Türk Cerrahi ve
Ameliyathane Hemşireliği Kongresi (Kongre Kitabı). Meta Basım, Đzmir,381-383.
Yorgancı K, Tırnaksız MB (2007). Morbid Obezitenin Cerrahi Tedavisi. Hacettepe Tıp Dergisi, 38:
218-222.
Đletişim Adresi:
Eda DOLGUN, Öğretim Görevlisi Atatürk Cad. Atatürk Mah. No:1
E.Ü. Ödemiş Sağlık Yüksekokulu Ödemiş/Đzmir
Tel/Fax: 0 232 544 34 50
E-mail: [email protected]