ÇOCUK ve ERGENLERDE ANKSİYETE BOZUKLUKLARI

ÇOCUK ve ERGENLERDE
ANKSĠYETE (KAYGI)
BOZUKLUKLARI
Doç. Dr. AyĢe KILINÇASLAN
ĠÜ. Ġstanbul Tıp Fak.
Çocuk ve Ergen Ruh Sağl. Ve Hast. AD.
Anksiyete (kaygı)

GeniĢ anlamda tehlike beklentisi ile birlikte olan
emosyonel huzursuzluk olarak tanımlanabilir.

Anksiyete sağlıklı bireylerde de yaĢam boyu
deneyimlenen ve bireylerin geliĢimi sırasında
koruyucu ve uyumsal iĢlevi olan normal bir
duygudur.

Geçici korku ve anksiyete normal çocuğun
geliĢiminin bir parçasıdır.
Anksiyete
Bazı korku ve kaygılar belli dönemlerde daha sıktır:
Bebekler hemen yakın çevresindeki korku veren
uyaranlardan, yüksek seslerden vb. korkarlar.
 8-10 aydan itibaren yabancılardan ve anneden
ayrılmadan korkarlar.
 Okul öncesi çocuklar yalnız kalmaktan,
karanlıktan, hayvanlardan ve hayali yaratıklardan
korkabilirler.
 Okul çağı çocukları doğa üstü güçlerden, sosyal
durumlardan, doğal afetlerden hastalık ve
kazalardan korkabilirler.

Anksiyete

Çocuklarda görülen normal korku ve kaygıyı
patolojik olandan ayırt etmek gerekir.

Ansiyete, çocuğun bulunduğu geliĢimsel döneme
uyumsuzsa,
Toplumsal, mesleki ve ailevi yaĢantısını
etkilemeye baĢlarsa,
Uzun bir zaman dilimine yayılırsa,
Günün büyükçe bir bölümünde karĢısına çıkarsa,
KiĢi bu duygusunu kontrol edemez ve
anksiyetesiyle baĢa çıkamaz hale gelirse
psikiyatrik bir sorun olma olasılığı yüksektir.




Etyoloji
Psikolojik varsayımlar
2. Biyolojik varsayımlar
1.
Psikolojik varsayımlar

Psikoanalitik varsayım:
 Anksiyete
temelde bir iç çatıĢmanın
(intrapsiĢik) ürünüdür. Buradaki çatıĢma
benlik (ego) ile altbenlik (id), ya da benlik
ile üstbenlik (superego) arasında oluĢabilir.
Psikolojik varsayımlar

DavranıĢçı varsayım:
Anksiyete öğrenilmiĢ bir süreçtir. Sosyal
öğrenme ile ailenin tepkileri model olarak
alınır.
Psikolojik varsayımlar

BiliĢsel (kognitif) varsayım:
Anksiyetenin nedeni olayın kendisi değil,
bu olayın kiĢi tarafından nasıl
yorumlandığı, nasıl algılandığıdır. Olayların
çarpıtılmıĢ düĢünce örüntüleriyle
algılanması sonucunda anksiyete ortaya
çıkar.
Biyolojik varsayımlar

Biyolojik varsayımlar:
Anksiyete bozukluklarında otonom sinir sisteminde
sempatik etkinliğin arttığı, buna bağlı olarak fizyolojik
belirtilerin ortaya çıktığı düĢünülmektedir.
Biyokimyasal çalıĢmalarda nörotransmiterler üzerinde
durulmakta, noradrenalin ve serotonin ile
iliĢkilendirilmektedir.
Ayrıca bazı nörokimyasal maddelerin (sodyum laktat gibi)
verilmesiyle yapay olarak panik nöbetleri ortaya
çıkarılabilmektedir.
Kalıtımsal bir yatkınlık da bilinmektedir.
KLİNİK ÖZELLİKLER
Temel olarak anksiyete bozukluklarında belirtiler benzerdir.
Genel anlamda anksiyetenin 4 temel klinik özelliği vardır:
1)
Bilişsel belirtiler: Gerçeklik duygusunda değiĢme,
çevrenin değiĢiyor gibi algılanması, dikkat dağınıklığı,
konsantrasyon güçlüğü, kontrolünü yitirme kaygısı,
fiziksel zarar göreceği endiĢesi
2) Affektif belirtiler: Korku,huzursuzluk, endiĢe,
çaresizlik, alarm duygusu, panik
3) Davranışsal belirtiler: Anksiyete yaratan durumlardan
kaçınma davranıĢı, dona kalma
4) Fizyolojik belirtiler
KLİNİK ÖZELLİKLER
Fizyolojik belirtiler:






Kardiovasküler sistem: Çarpıntı, kan basıncı
değiĢiklikleri, soluk renk ya da yüzde kızarma
Solunum sistemi : Nefes darlığı, hava açlığı, boğazda
düğümlenme, boğulma hissi
Gastrointestinal sistem : Yutma güçlügü, bulantı,
kusma, ishal, karın ağrısı
Genitoüriner sistem : Sık idrara çıkma, empotans,
cinsel isteksizlik
Cilt belirtileri : Terleme, kızarma, sıcak basması
Nörolojik : Tremor, parestezi, anestezi, baĢdönmesi,
bayılma hissi veya bayılmalar, kas gerginliği, motor
huzursuzluk
EPĠDEMĠYOLOJĠ





Anksiyete bozuklukları çocuk ve ergenlerde en
sık görülen bozukluklardan birisidir. Toplumda
yapılan çalıĢmalarda çocuklarda %5-18 görülür.
Çocuklarda en sık özgül fobiler, seperasyon
anksiyetesi bozukluğu (SAB) ve yaygın anksiyete
bozukluğu (YAB) görülür.
Klinik çalıĢmalarda K/E oranı eĢit gibidir.
DüĢük sosyo-ekonomik düzeyde (SED)
çocuklarda separasyon anksiyetesi ve fobiler,
orta ve yüksek SED çocuklarda yaygın AB daha
sıktır.
Ayrıca kültürler arasında da normal korkuların
geliĢiminde farklılıklar vardır.
SINIFLAMA
Yaygın Anksiyete Bozukluğu
Panik Bozukluk- Agorafobi
Özgül Fobi
Sosyal Fobi
Travma Sonrası Stres Bozukluğu
Akut Stres Bozukluğu
Genel Tıbbi Duruma Bağlı Anksiyete Bozukluğu
Madde Kullanımına Bağlı Anksiyete Bozukluğu
BaĢka Türlü Adlandırılamayan Anksiyete Bozukluğu
YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU

Yoğun ve kontrol edilemeyen kaygı ile karakterizedir.
Yoğun: söz konusu duruma verilen tepkinin aĢırı olması,
Kontrol edilemeyen: kaygı/endiĢe baĢlayınca kiĢinin bu
duygularını durduramaması
 GeliĢimsel olarak gözlenen kaygı/endiĢenden, YAB,
kaygının gerçekçi olmayan doğası ve uzun süre devam
etmesi ile ayırt edilir.
 Tanı için yoğun kaygı günlük iĢlevi bozmalıdır ve en az 6
ay sürmelidir.
 Yaygınlığı %2.7 ile %4.6 arasında değiĢmektedir.
 Çocukluk çağında E/K oranı eĢitken, ergenlikte kızlarda
daha sık gözlenir
YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU




Kaygı sıklıkla bir alana sınırlı değildir. YAB olan çocuk ve
ergenlerde en sık gözlenen kaygılar; yeterlilik, onay
görme ve eski davranıĢlarının uygunluğudur.
Gelecek ile ilgili olaylar, yeni ya da tanıdık olmayan
ortamlar diğer kaygı nedenleridir. Bir iĢi zamanında
yerine getirmeyle ilgili kaygılar görülebilir.
YAB olan çocuklar genellikle toplum kurallarına uyan ve
mükemmeliyetçi çocuklardır; yetiĢkinler tarafından inatçı
ya da katı olarak tanımlanabilirler.
YAB olan çocuk ve ergenlerin sıklıkla baĢkaları tarafından
yatıĢtırılması (reassurence) gerekir, ancak bu durum
kaygının azalmasında kısa süreli bir iyilik meydana getirir.
YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU
Motor gerginliğin artması ve aĢırı
uyarılmıĢlık (vigilance) hali gözlenebilir.
BaĢ ağrısı, karın ağrısı ve uyku güçlükleri
gibi somatik belirtilere sık rastlanır.
 Genel olarak gergin, sinirli ve heyecanlı
oldukları bildirilir. Özelikle çocuklarda kaygı
ne kadar fazla ise irritabilite o kadar
fazladır.

YAB Tanı Kriterleri
A. En az 6 ay süreyle hemen her gün ortaya çıkan, birçok olay ya da
etkinlik hakkında (iĢte ya da okulda baĢarı gibi) aĢırı anksiyete ve
üzüntü (endiĢeli beklentiler) duyma.
 B. KiĢi, üzüntüsünü kontrol etmede zorlanır.
 C. Anksiyete ve üzüntü aĢağıdaki 6 semptomdan üçüne (ya da daha
fazlasına) eĢlik eder (son 6 ay boyunca hemen her zaman en
azından bazı semptomlar bulunur). Not: Çocuklarda sadece bir
maddenin bulunması yeterlidir.
(1) huzursuzluk, aĢırı heyecan duyma ya da endiĢe
(2) kolay yorulma
(3) düĢüncelerini yoğunlaĢtırmakta zorluk çekme ya da zihnin durmuĢ
gibi olması
(4) irritabilite
(5) kas gerginliği
(6) uyku bozukluğu (uykuya dalmakta ya da sürdürmekte güçlük çekme
ya da huzursuz ve dinlendirmeyen uyku)

YAB-AYIRICI TANI VE KOMORBİDİTE

YAB, tıbbi hastalıklardan ayırt edilmelidir:

Özellikle otonomik belirtiler baskınsa olası tıbbi
nedenlerin araĢtırılması önemlidir.
Öykü ve fizik muayene ile gastrointestinal sorunlar,
hipertiroidizm, feokromostoma, hipoglisemi ve lupus ayırt
edilmeli gerekirse ileri tetkiklere gidilmelidir.
Özellikle ergenlerde aĢırı kafein kullanımı ya da diğer
stimulantların kullanımı sorgulanmalıdır.


YAB-AYIRICI TANI VE KOMORBİDİTE
YAB tanısı sadece eğer kaygı yaygın ise konulması
uygundur:









Sosyal fobide sadece sosyal ortamlarda bulunması, bir performans
sergilemesi gerektiğinde yoğun kaygı yaĢanır.
Panik atağında kaygı panik atak sırasında ya da panik atak yaĢama ile
ilgilidir.
OKB’da hastalık mirop bulaĢması gibi bir obsesyonla ilgilidir;
Ayrılma anksiyetesinde evden ya da bağlanma figüründen ayrı kalma ile ilgili
kaygı vardır;
Anoreksia nervozada kilo alma ile ilgili kaygı vardır,
Somatizasyon bozukluğunda bir çok fiziksel yakınma vardır;
Hipokondriasiste ciddi bir hastalığının olması ile ilgili kaygı vardır,
PTSB’da hatırlatıcılarla kaygı vardır.
Anksiyete özgül bir stresi izler Ģekilde ortaya çıkıyor, kısa süreli ve göreceli
olarak yoğunluğu hafif ise uyum bozukluğu tanısı daha uygundur.
YAB-AYIRICI TANI VE KOMORBİDİTE
YAB-dıĢı anksiyete bozuklukları
 Depresyon
 DEHB
 Psikotik tablolar

SEYĠR

YAB olan bir çok yetiĢkin anksiyetelerinin
çocukluk çağından beri var olduğunu ve
yaĢamlarının çoğunda mevcut olduğunu
bildirmektedir. Bu durum YAB’nun yapısal
(temperamental) bir özellik olduğunu
düĢündürmektedir. Bu görüĢ ile uyumlu olarak,
bir çok olguda YAB tipik olarak kronik ancak
dalgalanmalar gösteren bir seyir izler. Özellikle
belirtiler stres olduğunda daha da ağırlaĢır.
TEDAVİ



Bir çok olgu BiliĢsel DavranıĢçı Terapilerden faydalanır.
BDT, bireysel olarak, aile ile birlikte ya da grup Ģeklinde
uygulanabilir.
BDT anksiyöz biliĢi hedef alan biliĢsel yeniden
yapılandırma giriĢimlerini ve fiziksel uyarılmayı hedef
alan gevĢeme tekniklerini içerir. DavranıĢçı yöntemde
anksiyete meydana getiren uyarana in vivo maruz
bırakma ve kaçınma davranıĢının azaltılmasını kullanılır.
Tüm giriĢimler arzu edilen davranıĢın geliĢtirilmesi ve
kaçınma davranıĢının azaltılması için ödüllendirmeyi
(positive reinforcement) içerir.
SSRI’lar YAB’da ilk tercih edilecek ilaçlardır.
AYRILIK KAYGISI BOZUKLUĞU
Seperasyon anksiyetesi boz.)

Evden ya da birinci bağlanma figüründen ayrılmaya bağlı
olarak oluĢan aĢırı korku ve anksiyetedir.

Anksiyete çocuğun yaĢına ve geliĢimsel düzeyine göre
uygunsuz olmalı ve en az 4 hafta sürmelidir.

Anormal ayrılma kaygısını, 7 ay ile 6 yaĢ arasında
gözlenen yaĢa uygun fenomenden ayırt etmek önemlidir.

SAB %2.4 ile %5.4 arasında görülmektedir.
AYRILIK KAYGISI BOZUKLUĞU

SAB olan çocuklar ayrılma durumu ya da ayrılma
beklentisi olduğunda sıkıntıya girerler, ayrılma
durumlarından kaçınmak isterler.
YaĢadıkları sıkıntı “terör” Ģeklini ya da otonomik uyarılma
halini alabilir. SAB olan çocuklar, yapıĢarak, ağlayarak,
yalvararak ya da somatik yakınmalarda bulunarak
ayrılığa direnç gösterirler.
 Korkunun altında yatan, bağlanma figürüne ya da
kendisine zarar geleceği ve sürekli ayrı kalacağı
korkusudur.
 Okul reddi ve yoğun somatik Ģikayetler en sık tedavi
arama nedenleridir.

AYRILIK KAYGISI BOZUKLUĞU

GELİŞİMSEL PERSPEKTİF
SAB en sık ergenlik öncesi çocuklarda bulunur,
ancak herhangi bir yaĢta tanı konulabilir.
Sıkıntı ya da ayrılıkla ilgili iĢlevsel bozulma
geliĢimsel düzeye göre aĢırı olmalıdır.
Çocuğun yaĢına göre belirti sayısı ve belirtilerin
farklılığı değiĢmektedir, küçükler daha fazla
belirti gösterirler ve daha sıkıntılıdırlar.
SAD- AYIRICI TANI KOMORBİDİTE
OKB ve diğer anksiyete bozuklukları ayırıcı tanıda
düĢünülmelidir.
 SAB olan çocuklarda depresyon ve diğer anksiyete
bozuklukları sıktır.
 YAB ve özgül fobiler en sık görülen komorbid tanılardır.
 Depresyon özellikle ergenlik dönemindeki çocuklarda sık
görülür.
 SAB olan çocuklarda somatik Ģikayetler, arkadaĢları ile
vakit harcamada ve okul dıĢı etkinliklere katılmada
azalma görülebilir.
 Okula gitmeyi reddetme ve seperasyon düĢüncesi ile
sürekli uğraĢmaya bağlı olarak akademik baĢarıda düĢme
görülebilir.

SEYĠR
GidiĢi değiĢkendir, stres ve geçiĢlerin
olduğu durumlarda belirtilerde artmalar
olabilir. Özellikle küçük çocuklarda oluĢan
SAB tamamen iyileĢebilir. Ancak bazı
durumlarda rekkürens ve alevlenmelerle
kronik gidiĢ gözlenebilir.
 Çocukta SAB varlığı eriĢkinlikte agorofobi,
panik bozukluk, sosyal fobi ve depresyon
görülme olasılığını artırır.

SEYĠR
-Geç baĢlangıç
 -Diğer psikiyatrik bozukluklarla
komorbidite
 -Ailede psikopatoloji
 -Bir yıldan daha fazla okula devamsızlık

KRONĠK GĠDĠġ OLASILIĞINI ARTIRIR.
TEDAVĠ
Okul reddi için en etkili tedavi çocuğun okula
gitmesidir (exposure). UzamıĢ devamsızlıklardan
sonra okula baĢlamak çocuk için daha zorlaĢır.
 Küçük çocuklarda sistematik desensitizasyon ile
ödül sistemi, daha büyük çocuklarda biliĢsel
stratejiler) oldukça etkilidir. Çocuğun anne ve
babadan ayrılmasına tedrici olarak
cesaretlendirilir (ör, diğer odaya gitme, üst kata
çıkma, okula gitme gibi) ve baĢarılı çabaları
ödüllendirilir.

TEDAVĠ
Özgül tedavi yöntemleri Ģunlardır:
a) Maruz bırakma (tedrici maruz bırakma ve relaksasyonla birlikte
sistematik desensitizasyon)
b) Edimsel yöntemler (contingency management) (ödüllendirme,
Ģekillendirme (shaping), söndürme)
c) BiliĢsel stratejiler (problem çözme, baĢa çıkma düĢünceleri, kendi
kendine konuĢma)
d) Model olma (Uygun davranıĢın gösterilmesi)
e) Aile tedavisi (anne babaya anksiyetenin ele alınması öğretilir ve anne
baba koterapist gibi iĢlev görür).

Genellikle psikofarmakolojik yaklaĢımdan önce
psikoterapötik yaklaĢım uygulanır. Psikofarmakoloji
psikoterapötik yaklaĢıma yardımcı tedavi olarak
düĢünülmelidir.
SOSYAL FOBĠ

Tanımadık insanlarla karĢılaĢma, toplumsal ortamlarda
bulunma ya da baĢkalarının gözünün önünde bir eylemi
gerçekleĢtirirken belirgin ve sürekli korku duymadır.

Korkulan sosyal duruma maruz kalma anksiyete
meydana getirir, utanma ve rezil olma korkusu vardır.
Toplum önünde konuĢma, sosyal toplantılara katılma,
toplum içinde gösteri yapma, yabancılarla konuĢma ve
otorite figürüyle karĢılaĢma korku uyaran durumlardır.
Anksiyete oluĢturan durumlardan kaçınma görülebilir ve
bu durum süregen bir sıkıntıya yol açabilir.
Çocuk ve ergenler korkularının mantıksız ya da yoğun
olduğunun farkına varmayabilirler.



SOSYAL FOBĠ
Toplumda çocuk ve ergenlerde %1 görülür.
 YaĢça büyük olan kesimde daha sıktır ve eriĢkinlerde en
sık rastlanan anksiyete bozukluklarından birisidir.
 Çocuk ve ergenlerde sosyal fobinin tanınmadığı ve az
tanı konulduğu, daha çok bu çocukların “utangaç” olarak
geçiĢtirildiği bildirilmektedir (klinik örneklemde %14.9).
 Sosyal fobisi olan çocuk ve ergenler, baĢkalarının
kendilerini aptal, garip, itici bulacağından ya da
utanılacak aptalca bir Ģey yapacaklarından ya da
söyleyeceklerinden korkarlar.
 Somatik belirtiler sıktır; kalp hızında artma, terleme,
kızarma, titreme, gastrointestinal sıkıntı görülebilir.
 Sosyal fobisi olanlarda olumsuz biliĢ daha çok utanma,
olumsuz değerlendirilme ve reddedilmeye yönelik yoğun
kaygılara odaklanmıĢtır.

SEÇĠCĠ KONUġMAZLIK
Çocuğun konuĢma becerileri geliĢmiĢ olmasına karĢın,
konuĢması beklenen belli sosyal durumlarda
konuĢmamasıdır.
Bunun sosyal fobinin bir varyantı olduğu düĢünülmektedir.
Seçici konuĢmazlığı olan çocuklarda utangaçlık ve sosyal
çekilme sıklıkla görülür.
Daha önceki bildirimlerin tersine, bu çocukların çoğunda
erken dönemde belirgin bir travma görülmemiĢtir.
Çocuklarda ve ergenlerde görünüm farklı olabilir. Küçük
çocuklarda sıklıkla öfke nöbetleri ya da anne babaya
“yapıĢma” gözlenebilir. Okuldaki aktivitelere katılmayı
reddedebilirler. Büyük çocuklar aile ya da sosyal
toplantılarına katılmaktan uzak kalabilirler arkadaĢ
iliĢkilerine giremezler.
SEYĠR

Çocukluk çağı sosyal fobisi tanı konulup
tedavi edilmez ise önemli, uzun süreli
olumsuz etkileri olabilir.

Sosyal fobide okul reddi, eğitimin erken
sonlandırılması ve iĢ hayatına katılmama
gibi sonuçlar görülebilir.
AYIRICI TANI-KOMORBĠDĠTE
Sosyal fobide baĢkalarının önünde bir iĢi yerine
getirmekten ya da baĢkalarıyla etkileĢimden özgül olarak
korkma ana belirtidir.
 Panik bozukluğu olan kiĢilerde korku paniğin
tekrarlamasına yönelikken, sosyal fobisi olanlarda sosyal
durumlarla iliĢkilidir.
 YAB’da bir çok baĢka kaygı vardır.
 Özgül fobi, sosyal durumların dıĢındaki özgül durumlar ya
da nesnelerle iliĢkilidir.
 Sosyal fobi ile SAB arasında ayırıcı tanı bazen güç olabilir.
SAB’da birincil bağlanma figüründen ayrılma ile ilgili
sıkıntı varken, sosyal fobide diğer insanlar ile etkileĢime
girme ile ilgili sıkıntı vardır. Ancak okul reddi her ikisinde
de görülebilir ve ayırıcı tanıda güçlük olabilir.

AYIRICI TANI-KOMORBĠDĠTE

OKB’da bulaĢma korkusu, yada baĢkalarına
zarar verme ile ilgili korkular nedeniyle
sosyal kaçınma görülebilir.

Depresif mizaç, durumsal anksiyete ve
madde kullanımında artıĢlar gözlenebilir.
Sosyal fobisi olan çocukların, sosyal
becerileri daha zayıftır. Sosyal fobisi olan
çocukların bir çoğu, aktivitelere katılmayı
reddettiğinden davranıĢları karĢıt olmakarĢı gelme gibi algılanabilir.
TEDAVĠ
BiliĢsel DavranıĢçı Terapi (BDT) yöntemleri
sosyal fobide baĢarı ile
uygulanabilmektedir.
 Sosyal beceri geliĢtirme tekniklerinin BDT
ile kombine edilmesi önemlidir.
 Farmakoterapi sosyal fobisi olan çocukta
tek tedavi yöntemi olarak
düĢünülmemelidir. Özellikle BDT ile birlikte
çok yönlü tedavi programının bir parçası
olmalıdır.
 Farmakoterapide SSRI’lar ilk tercihtir.
