Olan Çocuklarda Fizik Aktivite Konusunda Öneriler
advertisement
Türk Kardiyol Dem Arş 2000; 28: 245-253 Kalp Hastalığı ve Ritm Bozukluğu Olan Çocuklarda Fizik Aktivite Konusunda Öneriler Uz. Dr. Ayşe GülerEroğlu İstanbul Üniversitesi Kardiyoloji Enstitüsü, Çocuk Kardiyoloji Bölümii, İstanbul ÖZET Bir çocuğun normal gelişmesi için fizik aktivite çok önemlidir. Kalp hastalığı olan çocuklarda egzersiz fonksiyonel kapasiteyi artırır ve myokardın oksijen ihtiyacını azaltır. Egzersiz sırasında ani ölüm riski olan çok az sayıda kalp hastalığı vardır. Kalp hastalığı olan çocuklarda egzersiz durumunun dikkatle değerlendirilmesi gereklidir. Kalp hastalığı olan çocuklarda hastafığlll ciddiyeti, hastanlll yapmak istediği fizik aktivitenin tipi, miktan ve süresi gibi faktörler temel almarak bireye özel öneride bulunmak gereklidir. Bu yazıda egzersizin kalp üzerine etkileri ve doğumsal kalp hastalıkları, edinsel kapak hastalıkları, sistemik hipertansiyon ve ritm bozukluğu olan çocuklarda egzersiz konusunda öneriler gözden geçirildi. Anahtar kelimeler: Fizik aktivite, egzersiz, spor, ani ölüm, ritm bozukluğu Bir çocuğun normal gelişmesi için fizik aktivite mutlaka gereklidir (1). Son 30 yıla kadar doğumsal veya edinsel kalp hastalığı olan çoc ukların fizik aktiviteleri doktorlar ve aileleri tarafından kısıtlanıyordu. Ancak fizik aktivitenin aşırı kı sıtlanmas ı fiziksel ve psikolojik problemlere yol açıyordu (2), Günümüzde doktorlar ve aileler kalp hastalığı olan çocuğu fizik aktiv ite konusunda cesaretlendirirken, fizik aktivitenin getireceği potansiyel tehlikeleri de göz önünde bulundurmaktadır. Hafif ve orta dereceli kalp hastalığı olan çocukları n büyük kısmında ani ölüm riski çok düşüktür ve fizik aktivitelerini kısıtlamamak veya çok az kısıtlamak gereklidir (3-5). Az sayıda kalp hastalığında ani ölüm riski vardır (6-12). En sık olanlar hipertrefik kardiyomyopati, doğumsal koroner arter anomalileri, Marfan sendromu ve myokardittir. Daha az s ıklıkta olanlaraort stenozu, Fallot tetralojisi, büyük damarların transpozisyonu, tek ventrikül gibi kompleks ha sta lıklar ve pulmoner hipertansiyondur. Yapılan çok merkezli bir ça lışmada ani ölümlerin sadece %1 O' unun egzersiz sırasında olduğu, %58'inin İstirah at halindeyken gerçekleştiği beAlındığı ıarih: 21 Aralık 1999, revizyon 22 Şu bal 200Q. Yazışma adresi: Uz. Dr. Ayşe Güler Eroğlu, Istanbul Universilesi Kardiyoloji Ensliiüsü Haseki cad. 2913 ı , Haseki 34304 l sıanbul Tlf: (0 21 2) 589 6268 Faks: (O 21 2) 529 4262 e-mail: iucinsıpedcard@ superonline. com lirlenmiştir (6). Kalp hastalığı olan çocuğun fizik aktivitelere katılımı nı ve fizik aktivitelerinin derecesini belirlemek için öykü, muayene, telegrafi, elektrokardiyografi (EKG) ve ekokardiyografi (eko) ile doğru bir tanı koymak ve kalp hastalığının derecesini saptamak gereklidir. Ay rıca risk zamanla artabileceği için h astanın düzenli izlenmesi şartt ı r. Ciddi kalp hastalığ ı olan çocuklar belirti -vermeyebilir veya belirtiler diğer hastalıklarla karışabili r. Bununla birlikte aniden kaybedilen çocukların yaklaş ı k %25'inde daha önceden geçirilmiş presenkop veya senkop öyküsü bulunmaktadır (6). Öyküde presenkop ve senkop atakları, göğüs ağrıs ı, çarpın tı ve kalp hastalı ğının önceki seyri sorulmalıdır. Hipertrefik kardiyomyopatide ve uzun QT sendromunda aile öyküsü önemlidir. Ayrıca potansiyel problemlere neden olabilmesi açısından daha önce geç i rmiş olduğu giriş imler ve operasyonlar sorulma lıdır. Klinik muayenede h as talığ ın derecesi, kapak ların darlık veya yetersizli k derecesindeki ilerleme belirlenmelidir. Telegrafide kalbin büyüklüğü ve akciğer alanlarının kanlanması değerlendirilebilir. EKG'de ventrikül hipertrofisi veya ritm bozuklukları saptanabilir. Anı­ bularuar EKG iziemi ritm bozuk l uklarının saptanmasında daha hassastır. eko kalp hastalığının ve ventrikül fonksiyonlarının durumunu belirlemede yarar lı­ dır. Egzersiz testi has tanın egzersize uyumunu belirleyen önemli bir testtir. Ayrıca egzersizle ortaya ç ı­ kan ritm bozuklukları ve iskemiyi belirlemede faydalıdı r. Egzersiz sı rasında kan basıncı ve kalp hızı­ nın egzersize cevabı değerlendirilir. Siyanotik hastalarda egzersiz sırasında arteryel oksijen saturasyonunun kayd ı yararlı olabilir. Gerekirse kalp kateterizasyonu ile kalp hastalıklarının derecesi ve kalp hastalı­ ğının neden olduğu fonksiyonel bozukluklar değer­ lendirilebilir. Ancak elektrofizyolojik çalışmalar ritm bozuklu klarına bağlı a ni öl üınierin önceden belirlenmesinde başarılı değildir (6). Kalp hastalığı olan çocuklarda fizik aktivitenin belirlenmesinde fizik egzersizin tip i de önemlidir (13). 245 Türk Kardiyol Dem Arş 2000; 28: 245-253 Çünkü farklı egzersizlerin kardiyevaskü ler sistem üzerine farklı hemodinamik etkisi vard ır. Egzersizler 2 ana gruba ayrıl abilir. Dinamik egzersiz kas uzunluğunda değişme ve eklem hareketleri ile gerçekle- . şir. Statik egzersiz ise kas uzunluğunda değişiklik ve eklem hareketleri olmaksızın kas gücü ile oluşur. Fizik aktivitelerin çoğu hem dinamik hem de statik özellikler içerir. Örneğin maraton ve futbol yüksek dinamik ve dü şük statik özellikte; ağırlık kaldırma ve güreş ise yüksek statik ve düşük dinamik özelliktedir (Tablo I ). Dinam ik egzersizde oksijen tüketiminde büyük bir artış söz konusudur. Kalp debisi, kalp hızı ve sistolik kan basıncı önemli oranda artarken; toplam periferik direnç ve diyastolik kan basın­ cı düşer; ortalama kan bas ıncı değişmez. Statik egzersiz oksijen tüketiminde küçük bir artışa yol açar. Bundan dolayı kalp debisinde ve kalp hızında deği­ şiklik olmaz. Ancak toplam periferik dirençde deği­ şiklik olmaksızın sistolik, diyastolik ve ortalama kan basıncında önemli artış olur. Böylece dinamik egzersiz sol ventrikülde volüm yüküne yol açarken, statik egzersiz kardiyevasküler sistem üzerinde basınç yüküne yol açar. Golf, atıcılık ve bilardo gibi sporlarda ise enerji gereksinimi çok azdır. Ancak beceri ve konsantrasyon gerektirir. Kalp debisinin ve basıncın kısıtlandığı çocuklarda bu sporlar önerilebilir. Egzersizin miktarının da belirlenınesi gerekir. Örneğin sırf eğlenme amacı ile yüzme bazal metabolizmanın yalnızca 2 katı kadar enerji gerektirirken, yüzme yarışında enerji gereksinimi bazal metabolizınanın 20 katına kadar çıkar. Maratoncularda ve uzun mesafe yüzücülerinde uzun süreli maksirnal performans gerekirken, basketbol ve tenis gibi sporlarda kısa peryodlar ile yüksek enerji ihtiyacı ve bu dönemler arasında bir dinlenme peryodu bulunur. Amerikan Kalp Birliği kalp hastalığ ı olan çocuklarda fizik aktivitelerin kısıtlanma derecesi konusunda önerilerde bulunmu ştur (Tablo 2) ( 14). Tablo 3'te çeş itli kalp has talıklarında önerilen aktiv ite kısıtlam a­ ları yer almaktadır. Ventriküler septal defekt: Fizik aktivite konusunda karar verdirici faktör pulmoner arter basıncı ve pulmoner damar direncidir (5,14, 15). Yüksek frekanslı üfürümü duyulan, kalpte büyümeye yol açınayan küçük defektierde fizik aktivite kı sıtlanma z. Bu hastalarda fizik aktivite ile pulmoner arter basıncı hafif yükselir ve yeterli kalp debisi sağlanır. Kalpte büyümeye yol açan orta-geniş defektierde kalp kateterizasyonu yapılıp pulmoner daınar direncinin ölçülmesi gerekebilir. Pulmoner daınar direnci hafif artm ı ş olan hastalarda hafif egzersizlere izin verilebilir. Pulmoner damar direnci sistemik dirence yakın veya eşit ise egzersiz pulmoner arter basıncının daha da yükselmesine ve sağdan sola şa nta neden o labilir. Bu hastalarda egzersize izin verilmez, ancak okula devam edebilir. Eisenmenger sendromu geli ş mi ş olanlarda çok hafif bir statik egzersiz bile sağdan so- Tablo ı. Sporların sınınandıniması I. Düşük statik A. Düşük dinamik B. Orta dinamik C. Yüksek dinamik Atıcı lı k Beyzbol Masa tenisi Tenis (çi fıler) Voleybol Futbol* Kayak Maraton Tenis (!ekler) Yürüme yarı şı Eskrim Kı sa mesafe koşu Figür yaparak paten* Senkronize yüzme• SörfU Uzun atlama Basketbol* Buz hokeyi* Orta mesafe koşu Yüzme• Hentbol Kızak*• Vücut geli şti rıne *• Jimnastiku Karete/Judo* Yelkenci lik Su kayağı* • Güreş* Boks* Bisiklet*• Dekation Kürek çekme Hı z pateni Bilardo Bowling Golf Kri ket Il. Orta statik III. Yüksek statik Okçuluk Otomobil yarışı * • Binicilik*• Motorsiklet*• Ağırlık ka ldırına u Rüzgar sörfüU * Çarpışnıaya neden olabilecek sporlar 246 • Senkoplo artmış risk A. G . Eroğlu: Kalp Hastalığı ve Ritm Bozukluğu Olan Çocuklarda Fizik Aktivite Konusunda Öneriler Tablo 2. Kalp h astalığı ola n çocuklarda fizik aktivitelerin Sın ı f Kısıtlama II Orta dereceli egzersiz lll Hafif egzersiz IV Orta dereceli V Önemli kısıtlama K ı sıılama Derecesi yok kısıtlama la şantı artırarak oksijen saturasyonunda yol açabilir. kıs ıtlanma Yapılabilen derecesi Aktiviteler Okullar aras ı atietik yarışmalar, çarpışmayaneden olabilecek sporlar Düzenli fizik egzersiz gerektiren sporlar (tenis gibi) Ağır o lmayan takım oyun l arı, eğ lence amacıyla Okula gidebilir fakat beden eğiti mi yüzme, koşma, hisikiete binme dersine katı l amaz Evin içinde veya tekerlekli iskemle ile hareket edebilir dü ş meye Ventriküler septal defektin kapatılm asından sonra ventrikül fonksiyonunda bozulma, ventriküler taşi­ kardİ gibi ritm bozukluk ları ve kalp bloku gelişebilir (16,17). Ameliyattan 6 ay sonra pulmoner arter basın­ cı normalse, ambulatuar EKG izleminde önemli ritm bozuk l uğu saptanm azsa, egzersiz testi nde önemli bozukluk yoksa, EKG'de hipertrofi yok veya hafif hipertrofi varsa fizik aktivite kısıtl anmaz (5,18). Pulmoner hipertansiyon veya önemli ritm bozuk l uk l a rı varsa pulmoner hipertansiyon veya ritm bozuklukları başlığı altında belirtilen önerilere uyul ur. Atriyal septal defekt: Çocukluk çağ ın daki atriyal septal defektierin büyük çoğunluğu belirti vermez ve genellikle küçük yaşta kapatılır. Kalpte büyümeye ve EKG'de bozukluğa yol açmayan küçük defektierde aktivite k ıs ıtlanmaz (14,15) . Sağ ventrikülde volüm yü küne ve pu lmone r arter basıncının artm asına yol açan büyük defektierde pulmoner arter ba sın c ın a göre aktivite kıs ıtl amas ı yapılı r. Atriyal septal defekt 3-5 yaşlarında kapatıldığı taktirde genellikle kalpte fonksiyon bozukl u ğuna yol açmaz ( 17-1 9). Ancak az sayıda hastada sağ ventrikül fonksiyon l arı nda bozulma, ritm bozuk lukl arı (özellikle atriyal fibrilasyon ve atriyal fiattır gibi supraventriküler ari tmi ler) veya nodal ritın görülebilir. Defekt kateter yolu ile veya cerrahi olarak kapatıl­ d ıktan 6 ay sonra ventrikül fonksiyonları normal , pulmoner arter bas ınc ı <20 mmHg ve ambulatuar EKG izleminde önemli ritın bozukluğu yoksa aktivite kı sıtl anmaz (5, 14). Pulmone r hipertans iyon veya önemli ri tm bozukluklan varsa pulmone r hipertansiyon veya ritm bozu k lukl arı ba ş lı ğı altında belirtilen önerilere uyulur. Patent d u k tus arteriosus: Belirti vermeyen ve kalpte büyümeye yol aç ın ayan küçük patent duktus arteriyosuslarda fizik aktivite kı sıtlanmaz (14, 15). Kalpte büyümeye yol açan daha büyük patent duktus arteriyosuslarda kateter yolu veya operasyon ile pate nt duktus arteriyosus ka patıl ana kadar pulmom::r arter basıncına göre aktivite kısıtlam ası yapılır. Patent duktus arteriyesus kateter yolu ile veya cerrahi olarak kapatıldıktan 3 ay sonra kalpte büyüme ve pulmoner hipertans iyon bulgusu yoksa aktivite k ı sıt­ lanmaz (14). Pulmoner darlığın derecesi klinik eko ile belirlenir. Sağ ventrikül ve pulmoner arter arasındaki <40 mmHg zirve sistolik gradyent genellikle hafif darlı ğı, 40-70 mmHg orta darl ı ğı ve >70 mmHg önemli da rlığı gösterir. Hafif pulmoner darlı ğı olan hastalarda aktivite lasıtlanmaz (14,23). Pulmoner darlık orta derecede ise hafif egzersizlere izin verilebilir. Önemli pulmoner darlığı olan hastalarda balon valvüloplasti veya ameliyat yapılana kadar egzers ize izin veril mez, ancak okula devam edebilirler. Pulmoner darlık : değer l e ndirmenin yanı s ıra Pulmoner d a r lı ğ ı yeterince g id eri l miş , ven trikül fonksiyonu normal olan hastalarda balon valvüloplastiden 1 ay, ameliyattan 3 ay sonra fizik aktiv ite k ı sıtlanmaz ( 14,23). Aort darlığı (valvü ler, subva lvüler , supravalvü ler): Aort darlığın ın derecesi klinik değe rlendirme­ nin yanı sı ra eko ile belirlenir. Kalp debisi normal olan hastalarda devamlı akım Doppleri ile ortalama aort darlığ ı gradyenti ~20 mmHg ise hafif, 21-39 mmHg ise orta, ~40 mmHg ise önemli aort darl ı ğ ı olarak s ınıfl andırı lır. Egzersiz s ı rasında halsizlik, baş dönmesi, sersemlik, göğ üs ağrısı, solukluk, senkop öyküsü olan hastalarda egzersiz testi ve kalp kateterizasyonu ile tam bir değerlen dirme yap ılır (6) . Aort darlı ğı zaman içinde artab il eceği nden dolayı periyodik değerl end irm e gereklidir. Ani ölüm genellikle önemli aort darlığı; önemli sol ventrikü l hipertrofisi; egzersize bağ lı senkop, göğ ü s ağ rı s ı veya dispne olan hastalarda görülür (6). Hafif aort darlığında eg247 Türk Kardiyo/ Denı Arş 2000; 28: 245-253 Tablo 3. Kalp h astalığı olan çocukla rda fi zik aktivitenin kısıtlanmas ı Hastahklar Kısıtlama Aort darlığı (opere olan-olmayan) Hafif Orta Önemli Kısıtlama yok Hafif egzersiz Orta dereceli kı sıtlama Aort koarktasyonu Opere, normal kan basınc ı Hipertııns if (opere olan-olmayan) Kı sıtlama yok Hafif egzersiz Aort yelersizi iği Hafif (kalp b üyük l üğü normal) Orta Önemli Kı sıtlama yok Hafif egzersiz Orta derecel i k ı sı tlama Atriyal septal defekt (opere olan-olmayan) Pulmoner vasküler obstrüksiyon yok Hafif-orta pulmoner vasküler obstrüksiyon Orta-önemli pulmoner vasküler obstrüksiyon K ı sıtl ama yok Hafif egzersiz Orta derecel i k ı sı tl ama Hipertansiyon (tedavide-tedavide olmayan) Hafif Orta-önemli K ı sıtlama yok Hafi f egzersiz der ecesi Kardiyomyopaıi Orta dereceli kı s ıt lama Hafif egzersiz Dilale Hipertrafik Mitral darlı ğı Hafif (kalp büyüklüğü normal, belirti yok) Orta (kalp hafif-orta büyük) Önemli (kalpte önemli büyüme ve/veya atriyal fibrilasyon) Orta dereceli egzersiz Orta dereceli k ı sıt lama Orta dereceli kı s ıt lama Mitral kapak prolapsusu Hafif, belirti yok K ı sıtlama Mitral yetersizlik Hafif (kalp büyüklüğü normal) Orta (kalp hafif-orta büyük) Önemli (ka Ipte önemli büyüme ve/veya atriyal fibrilasyon) K ı sıtl ama yok Orta dereceli egzersiz Orta dereceli k ı sıt lama Myokard it Aktif Kronik (3 aydan sonra) Önemli kı sı tlama Orta dereceli kısıtlama Patent duktus arıeriyesus (opere-opere olmayan) Pulmoner vasküler obstrüksiyon yok Hafif-orta pulmoner vasküler obstrüksiyon Orta-önemli pulmoner vasküler obstrüksiyon Kı sıtlama yok Hafif egzersiz Orta dereceli kısıtlama Pulmoner darlık (opere-opere olmayan) Hafif Orta Önemli K ı sıtlama yok Hafif egzersiz Orta dereceli kısıtlama Pulmoner hipertansiyon (idyopatik) Pulmoner arter basıncı < 0,50 sistemik Pulmoner arter basın cı 2: 0,50 sistemik Hafif egzersiz Orta dereceli kısıtlama Ventriküler septal defekı (opere-opere olmayan) Pulmoner vasküler obstrüksiyon yok Hafif-orta pulmoner vasküler obstrüksiyon O rta-önemli pulmoner vasküler obstrüksiyon K ı s ıtlama yok Hafif egzersiz Orta dereceli kı sıtl ama zersize bağlı göğüs ağrıs ı , senkop ve ritm bozukluğu yoksa; EKG'de sol ventrikül hipertrofisi yoksa veya hafif ise; egzersiz testi normalse egzersiz kı s ıtl a n­ maz. Önemli darlıklarda ameliyat veya balon valvüloplasti önerilir. Doğumsal aort kapak darlıklarında ise egzersiz daha fazla kı s ıtlanır. Zirve aort darlığı 248 yok gradyenti :QO mmHg ise egzersiz kıs ıtlanmaz, 2 1-49 mmHg ise hafif egzersizler önerilir, ~50 mmHg ise okula devam etmesine izin verilir, ancak egzersiz yasak lanır. Ameliyattan sonra aort darlığı kalabilir veya yetersizlik oluşabilir. Rezidüel aort darlığı için ameliyat A. G. Eroğlu: Kalp Hastalığı ve Ritm Bozukluğu Olan Çocuklarda Fizik Aktivite Konusımda Öneriler Tablo 4. Ri tm bozukluğu olan çocuklarda fizik aktivitenin kıs ıtlanması Riım bozuklukla rı Kıs ıtlama Kısı tl ama Atriyal erken vurular Pil takılınası derecesi yok Orta dereceli Supraventriküler taşikardi Kısı tlam a Tam kalp bloku Orta dereceli k ısıtlama yok kı sıtlama Ventriküler erken vurular Nonnal kalp Kısıtlama Doğumsal Hafif egzersiz veya edinsel kalp hastalığı (opere-opere olmayan) yok Ventriküler taşikardi Nomıal kalp Doğu msal veya edinsel kalp Orta dereceli egzersiz hastalığı(opere-opere Orta dereceli kısıtlama olmayan) Kı s ı tlama Wolff-Parkinson-White sendromu öncesi kriterler geçerlidir. Aort yetersizliği için aort yetersizliği başlığı altında belirtilen önerilere uyulur. Aort koarktasyonu: Aort koarktasyonunun ciddiyeti fizik muayene, kol-bacak sistolik kan basıncı gradyenti ve eko ile değerlendirilir. Hafif aort koarktasyonu d ışında bütün hastalar operasyona veya balon dilatasyona giderler. Hafif aort koarktasyenlu hastalarda istirahatte kol-bacak sistolik kan basıncı gradyenti <20 mmHg ve egzersizle oluşan zirve sistolik kan basıncı <230 mmHg ise fizik aktivite kıs ıtlan­ maz (23) . Aort koark tasyonu olan has taların büyük k ısmında çocukluk döneminde operasyon veya balon anjioplasti uygulanır. Ameliyattan sonra hafif darlık, ventrikül hipertrofisi, sistemik hipertansiyon kalabil ir (24,25). Balon anjioplasti yapı lanlarda anevrizmanın araştırılması için manyetik rezonans görüntüleme yararlı olabilir. Ameliyat veya balon anjioplastiden 6 ay sonra kol-bacak sistolik kan bas ın c ı gradiyenti <20 mmHg, istirahatte ve egzersiz sırasında zirve sistolik kan bas ın c ı normal ise ağırlık kaldırma, güreş, jimnastik, karete judo gibi yüksek statik özell iğ i olan sporlar dı ş ındaki sporlara izin verilebilir. Fallot tetralojisi: Fallot tetraloj ili hastalarda egzersiz kalp debisinin artmasına ve sistemik vazodilatasyona yol açacağından, buna karşı lı k pulmoner direnç sabit kalacağından sağdan sola şantı artırarak arteryel oksijen saturasyonunda düşmeye yol açar (5,15). Siyanozu olmayan hastalar veya sistemik-pulmoner şant yapılmış olan hastalarda dü şük dinamik ve düşük statik özelliği olan hafif sporlara izin verilebilir yok (5). Şant yapılm ış hastalardan egzersizle oksijen saturasyonu >%80 o lan , istirahatte veya egzersizle ritm bozukluğu o lmayan, kalbi normal büyüklükte veya hafif büyük olan az sayıda hastada eğlence amacı ile yüzme, masa tenisi gibi egzersizlere izin verilebilir. Cerrahi tekn iklerin gelişmesi ile hastalar genellikle erken çocukluk döneminde opere edilmektedir. Çoğu hastada pul moner darlık başarı ile giderilmekte, sadece hafif bir darlık ve hafif-orta pulmoner yetersizlik kalmaktadır. Tam düzeltme ameliyatı yapılmış olan hastalarda kalp kateterizasyonunda sağ ventrikül bas ıncı normal (sağ ventrikül zirve sistolik basıncı <40 mmHg, sağ ventrikül diyastol sonu b asıncı <8 mmHg), soldan sağa şant yok veya az (Qp/Qs <1,5), istirahatte veya egzersiz testi ile ventriküler aritmi yoksa, kalpte büyüme yok veya hafif büyüme varsa, sol ventrikül fonksiyonu normalse fizik aktivite kısıtlanmayabilir (20-22). Önemli pulmoner yetersizlik gelişe n, sağ ventrikül basıncındaki yüksek liği n devam etti ğ i (sağ ventrikül zirve sistolik basıncı ~%50 sistemik basınç) hastalarda ancak düşük dinamik ve düşük statik özelliği olan hafif sporlara izin verilebilir (5,23). Senkop öyküsü veya ventriküler aritınisi olanlarda ani ölüm riski vardır (6). Di ğer doğumsal siyanotik kalp hastalıkları : Dosiyanotik kalp hastalı ğı olan çoğu hastada egzersiz arteryel oksijen saturasyonunda azalmaya yol açar. Atriyal tamir olan büyük damarların transpozisyonunda hasta kendini klinik olarak iyi hissetmesine karşılık önemli hemodinamik bozukluklar vardır. Sistemik venöz dönüşde, pulmoner venöz döğu msal 249 Türk Kordiyat Dem A rş 2000; 28: 245-253 nüşde, sağ ventrikül fonksiyonunda bozukluklar, pulmoner stenoz veya pulmoner hipertansiyon, triküspit yetersizliği , önemli atriyal veya ventriküler aritmiler olabilir (26). Bu hastalarda egzersizle yüklenecek olan ventrikül sağ ventriküldür. Sağ ventrikülün rezervi sol ventrikülden daha azdır. Senkop öyküsü olmayan, telegrafide kalbinde önemli büyüme saptanmayan, atriyal fiatter veya ventriküler aritmi öyküsü olmayan, egzersiz testi normal olan hastalarda dü ş ük dinamik ve dü şük statik öze lliği olan hafif sporlara izin verilebilir (23). Arteryel switch ameliyatı yapılan büyük d am a rların transpozisyonu ola n hastalar büyümüş ve egzersiz yapacak yaşa gelmiş­ tir. Ancak bu grupta egzersizin etkisi ile ilgili veriler kı sıtlıdır. Az sayıda hastada ventrikül fonks iyon bozukluğu, ritm bozuklu ğu ve hemodinamik bozukluklar saptanabilmektedir. Ameliyattan 6 ay sonra bu bulguların saptanm adı ğı hastalarda (kan basıncını artırarak aort yeters izliğinin oluşmasına veya ilerlemesine yol açtığına inanılan) yüksek statik özelliği olan sporlar dış ındaki sporlara izin verilebilir (23). Fontan operasyonu tek ve ntrikülü olan veya iki ventriküllü tamire uygun olmayan hastalarda uzun süreli palyasyon sağ l ayan bir operasyondur. Fontan ameliyatından sonra çoğu hasta klinik olarak kendile rini iyi hissetse bile egzersiz ka pasiteleri s ınırlıdır (27}. A yrı ca ameliyat s onras ı ritm bozuklukl arı önemli hastalık ve ölüm nedenidir. İyi durumdaki hastalarda düşük dinamik ve düş ük statik özelliği olan hafif spor! ara izin verilebilir (23) . Marfan sendromu: Marfan sendromu araknodaktili, ekstremitelerin gövdeye oranla uzun olması, pektus ekskavatum, kifoskolyoz ve lens dislokasyonu ile karekterizedir. Kalp damar sistemi bulguları mitral kapak prolapsusu ve aortada dilatasyondur. Aort dilatasyonu olan hastalarda aort yete rs izliği ve aort diseksiyonu riski vardır. Marfan sendromu ani ölümlerin sebepleri arasındadır (6). Ailede ani ölüm öyküsü, aort dilatasyonu ve mitral yetersizliği olmayan hastalarda (vücudu çarpma riski olmayan) eğl ence a macı ile yüzme gibi ~afif egzersizlere izin verilebilir ( 10 ). Aort yetersizliği: Sol ventrikül geniş liği normal olan hafif aort yeters izl i ğ i olan hastal arda fizik aktivite kı sıtl anmaz (5, 14). Sol ventrikül geni şliğinin arttı ğı orta dereceli aort yeters i zliğinde eğle n ce amacı yla yüzme, bisikle te binme gibi hafif egzersizlere 250 izin verilebilir. Önemli aort yetersizliğinde egzersizle ventriküllerin diyastolik dolma peryodunda kısal­ ma, kalp hızında artma ve periferik damar dire ncinde azalma meydana gelir. Anjina pektoris, senkop, ventriküler aritmiler ve ani ölüm meydana gelebilir (28}. Mitral yetersizlik: Sol ventrikül büyüklü ğünün normal oldu ğ u hafif mitral ye ters i zl iği olan hastalarda fi zik aktivite kı sıtl anmaz (5, 14). Orta dereceli mitral ye ters i zli ğ inde tenis g ibi orta de receli egzersizlere izin verilebilir. Sol ve ntrikülün çok ge ni ş l edi ğ i ve/veya atriyal fibrilasyon ge lişen önemli mitral yetersizliğinde okul sporlarına katılamaz, ancak okula devam etmesine izin ve rilir. Özellikle statik egzersizler yetersizliği artırarak sol ventrikül basıncının yükselmesine ve uzun vadede miyokard kas ılmas ı ­ nın azalmas ına neden olurlar (28). Mitral darlığı: Mitral d arlığı olan hastalarda egzersiz kalp debisinin ve kalp hı zının artmas ına; mitral darlık nedeniyle zaten artmı ş bulunan sol atriyum ve pulmone r kapiller b as ı n c ın daha da artmas ın a yol açar (28). Bu nedenle belirti vermeyen ve kalp büy üklü ğ ünün normal ol du ğ u hafif mitral d arlı ğ ında bile yarı ş malı sporlara izin verilmez, tenis ve voleybol gibi sporlara izin verilebilir ( 14). Orta ve öne mli mitral darlı ğ ında okul sporların a k atılamaz, a ncak okula devam e tmesine izin verilebilir. Hipertrofik kardiyomiyopati: Hipertrafik kardiyomiyopati s ık olmayan bir kalp hastalığı olmakla birlikte en önemli öze lliği ani kardiyak ö lüınierin en sık sebebi olmasıdır (6) . Hipertrefik kardiyomiyopatili hastalarda genellikle önceden bir belirti yokken ani ölüm meydana gelmektedir. Ani ölüm riskini artıran faktörler henüz tam olarak bilinmemektedir. Bu hastalarda y arı ş m a lı sporlara izin verilmez. Y arı şm a lı olmayan takım oyunlarına, e ğl en ce amacıyla yüzme ve hisikiete binmeye izin verilebilir. Myokardit: Myokardit ani kardiyak ölüınierin s ık olmayan bir nedenidir (6). Aktif dönemde tüm egzersizler yasaklanır (14). Kalp büyüklüğü ve kalbin sistolik fonksiyonları normale döndükte n ve ambulatuar EKG iziemi ile önemli ritm b o zukluğu (tekrarlaya n ventriküler ektopik aktivite veya supraventriküler taş ikardi) olm adı ğı gösterildİkten sonra egzersize izin verilebilir. Sistemik hipertansiyon: Hafif siste mik hipertansi- A. G. Eroğlu: Kalp Hasraft ğı ve Ritm Bozukluğu Olan Çocuklarda Fizik Aktivite Konusunda Öneriler yonda fizik aktivi te kı s ıtlanmaz ( 14,29). B u hastalarda fizik aktivitenin h asta lık ve ölüme yol açtı ğ ına dair bulgu yoktur. Aksine erişkinlerde yapı l an bazı çalış­ malar düzenli fizik egzersizin sistemik tansiyonu düşürdüğünü göstermiştir (30). Orta ve önemli hipertansiyanda hasta hemen değerl endiri lir ve uygun tedavi b aş lanır. Yüksek tansiyonun böbrek, beyin ve kalp gibi organiara etkis inden dolayı yarış malı sporlar önerilmez; hafif egzersizler önerilir. Hasta antihipertansit tedavi a lı yorsa il aç l arını kullanıyorke n efor testi yapılır. Fizik aktiviteye karar verilirken hipertansiyonun nedeni de göz önünde bulu ndurulur. Renal hipe rtansiyon ise çarpış maya neden olabilecek sporlar yasaklanır. Ritm bozuklukları Belirli ritm bozuklukları belirti verirler ve hasta için tehlike oluştururlar (3). Bu ritm bozuklukları genellikle çok hı zlı veya çok yavaş kalp hız ına yol açarak kalp debisinin aza lma s ına , kan basıncının düşmesi­ ne, koroner ve serebral kan ak ımınının aza lmasına neden olurlar. Bunlar genellikle Wolf-Pa rkinsonWhite sendromu olan hastala rda görülen kalp hızının 200-300/dk çıktı ğı atriyal fibrilasyon ve flatter, hı zlı sustained ventriküler taşikardi ler, kalp hı z ının çok düştüğü atriyoventriküler blok veya sinüs nod fonksiyon bozukluğudur. Kronik supraventriküle r taşİ­ kardiler gibi deva mlı ritm bozuklukl arı kalp fonksiy onl arınd a bozulmaya yol açabilirler. Atriyoventriküler nod reentran taşikardi gibi diğer ritm bozuklukları belirti vermeyebilir. Sinüs nod fonksiyon bozukluğu : Yapısal kalp hastalığ ı olmayan, belirti vermeyen ve egzersizle kalp hızı yeterince artan hastalarda fizik aktivite kı sıtl an­ maz (3 1,32). Senkop ve presenkop gibi belirtileri olan hastalarda altta yatan neden saptanana ve tedavi edilene kadar egzers iz yasaklanır. Bu hastalar tedav i edildikten ve 3-6 aylık belirtisiz bir dönem geçirdikten sonra egzersiz kısıtl anmaz. Belirti veren taşikar­ di- bradikardi sendromu veya sinüs taşikardis i tedavi edilir ve 3-6 aylık belirtisiz bir dönem geçirdikte n sonra hafif eksersizler yapmasına izin verilebilir. Pil takılan hastalarda çarp ışma pil sistemine zarar verebileceği için çarpı şmaya neden olabilecek sporlara izin verilmez. Atriyal erken vurular: Atriyal e rken vurul arı olan hastalarda fizik aktivite kısıtlanmaz ( 14,3 ı ,32). Atriyal flatter: Yap ı sa l kalp hastalığ ı olmayan ve dijital gl ikozidi , beta bloker veya kalsiyum kanal blokeri alırken fizik aktiv ite sıras ınd a kalp hız ı yeterince a rtan hastalarda (hızlı 1: 1 geçiş olabileceğ i u yarısı yapılarak) düşük dinamik ve dü şük statik özelliğ i olan hafif sporlara izin verilebilir (32). Bu hastalar 3-6 ay fiattersiz bir dönem (tedavi ile veya tedav isiz) geçirdikten sonra fizik aktivite kısıtlan­ maz. Yapısal kalp hastalığı olan atriyal flatterli hastalarda ancak 6 ay lı k atriyal fiattersiz bir dönemden sonra düşü k dinamik ve düşük sta tik özelliği o lan hafif sporl ara izin verilebilir. Atriyal fibrilasyon: Yapısal kalp hasta lığı olmayan ve dijital glikozidi, beta bloker veya kalsiyum kanal blokeri ile tedavi a l tındayken veya tedavisiz egzersizle kalp hız ı yeterince artan hastala rda fizik aktivite kısıtlanmaz (32). Yapısal kalp hastalığı olan ve dijital glikozidi, beta bloker veya kalsiyum kanal blokeri ile tedavi altındayken veya tedavisiz egzersizle kalp hızı yeterince artan hastalarda yapısal kalp hasta lı ğ ına göre fizik aktivite belirlenir. Antikoagülasyon gereken hastalarda çarpışma tehlikesi olan sporlardan kaçını lı r. Supraventriküler taşikardi: İ laç tedav isi ile tekrarl amas ı önlenen ve belirti vermeyen supraventriküler taş İkardi li hastalarda fi zik akti vi te k ıs ıtlanmaz (32). Senkop, presenkop gibi belirtileri olan veya önemli yapısal kalp hastalığı olan hastalarda supraventriküle r taş ikardi ilaçla kontrol altına alındıktan ve 6 ay tekrarl amadıktan sonra düşük dinamik ve düşük statik özelliği olan hafif sporlara izin verilebilir. Kateter veya cerrahi abiasyanun başarıyla uygulandığı, belirtisi o lmayan, elektrofizyolojik test ile ritm bozukl uğu oluşmayan (veya 3-6 ay taşikardisi tekrarlanıayan) hastalarda fizik aktivite kısıtlanmaz. Ventriküler pre-eksitasyon (Wolff-ParkinsonWhite sendromu): Çarpıntı öyküsü ve yapısal kalp anamalisi olmayan 20 yaşın üzerindeki hastalarda fizik aktivite kısıtlanmaz (32). Ancak 20 yaşın altında­ ki hastalarda orta ve ağır yarışmalı sporlara karar verilirken daha ayrıntılı bir değerlendirme yapmak gereklidir. Atriyoventriküler "reciprocating" taşikardi varsa tedavi edilir. Ancak bu hastalarda h ızlı ventrikü l cevabı olan atriyal fibrilasyon atakları olabilir. Elektrofizyolojik ça lışma yapılarak a triyal fibrilasyon başiatılı p retraktör peryodun ölçülmesi önerilir. Refraktör peryod kısa ise abiasyon önerilir. Atriyal 251 Türk Kardiyol Dem Arş 2000; 28: 245-253 fibrilasyon veya fiatter atakları o lan hastalarda aksesuar yoldan iletim s ırasında istirahatte ventrikül kalp hızı ~240/dk ve senkop, presenkop öyküsü yoksa fizik aktivite kısıtl anmaz. Aksesuar yoldan iletim sıra­ sında istirahatte ventrikül hı z ı >240/dk veya senkop, presenkop öyküsü varsa abiasyon önerili r. Kateter veya cerrahi ablasyonun baş arıyla uygulandığı , belirtisi olmayan, atriyoventriküler iletisi normal olan ve elektrofizyolojik test ile ritm bozukluğu başl at ıla­ mayan (veya 3-6 ay taşikardi si tekrarlamayan) hastalarda fi zik aktivite kısıtlanmaz. kalp hastalığı olmayan, kalp fonks iyonları normal olan, senkop ve presenkop öyküsü olmayan, QRS kompleksi dar olan, istirahatte ventrikül hı zı >4050/dk olan , egzersizle ventriki.il hı zı artan ve ventriküler erken vurul arı olmayan veya tek tük olan hastalarda fizik aktivite kısıtlanmaz (32). Ventriküler erken vurular: Yapısal kalp hastalığı olmayan hastalarda egzersizle veya egzersiz testi ile ventriküler erken vurular artmıyor veya bilinç bulanık lığı , aş ırı yorulma veya nefes darlı ğ ına yol açmı­ yorsa fizik aktivite k ısı tl anmaz (32). Ventriküler erken vurular egzersiz veya egzersiz testi ile artıyor veya bilinç bulanıklığı, aşırı yorulma veya nefes darlığ ına yol açıyorsa dü ş ük dinamik ve düşük statik özelliği olan hafif sporlara izin verilebilir. Yapısal kalp hastalı ğı olan hastalarda sadece düşük dinamik ve düşük statik öze lliği olan hafif sporlara izin verilebilir. Tam sol dal blok: Çocuklarda sık olmayan bi r bulgudur. Altta yatan neden saptanana kadar egzersize izin verilmez (kardit, hipoksi, hipertrofik miyokard has talığı gibi) (3 ı ) . Ventriküler taşikardi : Yapısal kalp has talığı olmayan, nonsustained veya sustained ventriküler taşikar­ dili hastalarda yarışma lı sporlara izin verilmez, orta dereceli egzersizlere izin verilebilir (14). Yapısal kalp hastalı ğ ı ve ventriküler taşikardisi olan hastalar okula devam edebilir, ancak egzersize izin veril mez. Birinci derece atriyoventriküler blok: Yapı sal kalp has talı ğı olmayan, beli rti vermeyen ve egzersiz sırasında blok derecesi artmayan hastalarda fizik aktivite kıs ıtlanmaz (32). İkinci derece tip 1 atriyoventriküler blok (Wenckebach): Yapısal kalp hastalığı olmayan ve egzersizle blok derecesi artmayan hastalarda fizik aktivite kısıtlanmaz (32). Yapısal kalp h astalığı olan ancak egzersizle blok derecesi artmayan hastalarda yap ı sa l kalp h asta lı ğının izin verd i ği ölçüde fizik egzersiz yapabili r. Egzersizle atriyoventriküler blok derecesi artan hastalarda pil tak ılnı ası gerekebilir. İkinci derece tip 2 atriyoventriküler blok (Mobitz): Değerlendirilm es i ve tedavisi tam kalp bloku gibidir. Tam kalp bloku: Tanı kalp bloku o lan hastalarda orta dereceli egzersize izin verilebilir ( 14). Yapısal 252 Tam sağ dal blok: Ventriküler aritmile ri olmayan, egzersizle atriyoventriküler blok geli ş meye n ve belirtisi olmayan hastalarda fizik aktivite kısıtlanmaz (32). Uzun QT sendromu: Uzun QT sendromunda ani ö lüm riski olduğundan yarı şmalı sporlar yasaklanı r (32) KAYNAKLAR 1. Trippe H: Children and sport. BMJ 1996; 3ı2: ı99-200 2. Adams FH, Moss AJ: Phy s i caı activity of chi ldren w ith co nge nitaı hearı disease. Am J Cardioı ı 969; 24:605606 3. Kitchiner D: Physical activities in patients with congenital heart disease. Heart ı 996; 76:6-7 4. Maron BJ, Mitchell JH: 26 ıh Beıhesta conference: recommendations for d e ıe rmining eı igi bi ıiıy for co mpetiıi on in aıtıletes wiı h cardiovascular abnorma ı i ıi es. J Am Coll Cardiol 1994; 24:845-899 S. Fratellone PM, Steinfeld L, Coplan NL: Exercise and congenital heart disease. Am Heart J 1994; 127:1676-1 680 6. Lambert EC, Menon VA, Wagner HR, Vlad P: Sudden unexpected deaı lı from card iovascular disease in children. Am J Cardiol 1974; 34:89-96 7. Zehender M, Meinertz T, Keul J , Just H: ECG variants and cardiac arrhyıhmi as in aıhleıes: elinical retevance and prognostic iınporıance. Am Hearı J 1990; 119: 13781391 8. Winkler RB, Freed MD, Nadas AS: Exercise-induced ventricular ec ı opy in childre n and young adults wiı h complete lıeart bkock. Am Heart J 1980; 99:87-92 9. Doyle EF, Arumugham P, Lara E, Rutkowski MR, Kieıy B: Sudden deaılı in you ng patients with congenital aorıi c stenosis. Pediaırics ı 974; 53:481-489 10. Pyeritz RE, McKusick VA: The Marfan syndrome: diagnosis and management. N Engl J Med 1979; 300:772777 ll. Olguntürk R: Kalp Tıp has t alıklı çoc u ğun Dergisi 1989; 5: ı 74- 1 88 takibi. Yeni A. G. Eroğlu: Kalp Hastaltğı ve Ritm Bozukluğu Olan Çocuklarda Fizik Aktivite Konusunda Öneriler 12. Tunaoğlu FS: Kalp hastalığı olan Pediatri Dergisi 1996; 3:535-554 çoc uğun izlemi. ralogy of Fallot after intracardiac repair. J Thorac Cardiovasc Surg ı980; 80:582-593 13. Mitchell JH, Haskell WL, Raven PB : Classification of sports. J Am Co ll Cardiol ı994; 24:864-866 22. Rowe SA, Zahka KG, Manolio TA, Homeffer PJ, Kidd L : Lung function and pulmonary regurgitation limit exercise capacity in postoperative tetralogy of Fa lloı. J Am Coll Cardiol 199 1; 17:46ı-466 Katkı 14. Gutgesell HP, G essner IH, Vetter VL, Yabek SM, Norton JB: Recreational and occupational recommendations for young patients with heart disease. Circulation 1986; 74; 1195A-l 198A 15. Strauzenberg SE: Recommendations for physical activity and sports in children with heart disease. A statemenı by the Scientific Commission of the International Federation of Sportsmedicine (FIMS) approved by the executive commitlee of the FIMS. J Sports Med Phys Fitness ı 982; 22:40 ı -405 16. Moller JH, Patton C, Varco RL, Lillehei CW : Late results (30 to 35 years) after operative closure of isolated ventricular septal defect from 1954 to 1960. Am J Cardiol 1991; 68:1491-ı497 23. Graham TP, Srieker JT, James FW, Strong WB: Task Force ı :congenital heart disease. J Am Coll Cardiol ı 994; 24:867-873 24. Kappetein AP, Zwinderman AH, Bogers AJJC, Rohmer J, Huysmans HA: More than ıhirty-five years of coarctation repair. J Thorac Cardiovasc Surg 1994; ı07:87-95 25. Cohen M, Fuster V, Steele PM, Driscoll D, McGoon DC : Coarctation of the aorıa: long-term follow-up and prediction of outcome after surgical correction. Circulation ı 989; 80:840-845 26. Graham TP Jr: Hemodynamic residua and sequelae following intraatrial repair of transposition of the g reaı arıeries: areview. Pediatr Cardiol ı 980; 46: 1006- 1Oı2 17. Perrault H, Drblik SP, Montigny M et al: Comparison of cardiovascular adjustments to exercise in adolescents 8 to 15 years of age after correction of tetralogy of Fallot, ventricular septal defect or atrial septaı defect. Am J Cardiol 1989; 64:213-217 27. Driscoll DJ: Exercise responses in funcıional si ngle ventricle before and after Fontan operation. Prog Ped iaır Cardiol 1993; 2:44-49 18. Gürses HN, G ürses A, Arıkan H: Exercise testing in children with congenital heart disease before and after surgical treatment. Pediatr Cardiol 12; 12:20-23 28. Cheitlin MD, Douglas PS, Parmley WW: Task force 2: acquired va lvular heart disease. J Am Coll Cardiol ı994; 24:874-880 19. Horvat KA, Burke RP, Collins JJ, Cohn LH: Surgical treatment of adult atrial septal defect: early and longterm results. J Am Co ll Cardiol ı992; 20: ı 156-1 159 29. Strong WB: Hypertension and sports. Pediatrics 64:693-695 ı979; 30. Kaplan NM, Devereux RB, Miller HS: Task force 4: Systemic hypertension. J Am Coll Cardiol ı994; 24:885888 20. Carvalho JS, Shinebourne EA, Busst C, Rigby ML, Redington AN: Exercise capacity after complete repair of tetralogy of Fallot deleterious effects of residual pulmonary regurgitation. Br Heart J 1992; 67:470-473 31. Risser WL, Anderson SJ, Bolduc SP et al: Cardiac dysrhythmias and sports. Pediatrics ı995; 95:786-788 21. Wessel HU, Cunningham WJ, Paul MH, Bastanier CK, Muster AJ, ldriss FS: Exercise performance in tet- 32. Zipes DP, Garson A: Task force 6: Arrhythmias. J am Coll Cardiol ı994; 24:892-899 253
